Personen met een verstandelijke beperking

Resp.nr.:

1

2

3

4

5

6

INSTNR

Personen met een verstandelijke beperking Aan: Familie met thuiswonende personen met verstandelijke beperking Ft (6)

Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 11 (Ft)

7

PERSNR

8

1

RELATIE TOT PERSOON MET VERSTANDELIJKE BEPERKING 0.

Welke relatie heeft u met betrokkene? Ik ben zijn/haar: ....................................................................................................... RE00 Natuurlijke ouder................................................. -01 Stiefouder, adoptief ouder of pleegouder ........... -02 Zuster of broer (incl. stief-, adoptief- of pleeg-) .. -03 Overige familie .................................................... -04 Anders, nl.: ............................................... -10 ………………………………………………………..

9706-Gehandicapten Ft Versie 11 (4-2000)

2

WOONVORM 1.

Waar woont betrokkene? WO01

Bij biologische ouders ............................................ 1 Bij familie (niet de biologische ouders) of pleegfamilie ....................................................... -2


3

HUISHOUDSAMENSTELLING Ik wil graag van u weten met wie betrokkene een huishouden deelt. * *

1.

TIJDELIJK AFWEZIGE PERSONEN (VAKANTIE, ZIEKENHUISOPNAME) OOK VERMELDEN. TIJDELIJK AANWEZIGE PERSONEN (GASTEN, LOGÉ’S) NIET MEETELLEN.

Allereerst wil ik weten uit hoeveel personen, inclusief betrokkene, het huishouden bestaat. HH01

personen 2.

Wat is het geslacht van betrokkene? HH02

Vrouw .................................................................... -1 Man ....................................................................... -2

3.

Wat is het geboortejaar van betrokkene? HH03

WILT U VOOR ALLE HUISGENOTEN VAN BETROKKENE (DUS OOK UZELF) DE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN EN INVULLEN IN HET SCHEMA.

4.

In welke relatie staat hij/zij tot betrokkene?

5.

Wat is het geslacht?

6.

Wat is het geboortejaar?

7.

Kunt u nu voor iedere huisgenoot aangeven of hij/zij ook verstandelijke handicaps heeft? PERSOON HUISHOUDSCHEMA

1

VRAAG 4: RELATIE TOT BETROKKENE Ouder van betrokkene (incl. stief-, adoptief-, of pleeg-) Broer/zus van betrokkene (incl. stief-, adoptief- of pleeg-)

-2 -3

Vaste partner van betrokkene

-4

Kind van betrokkene

-5

Overige familie van betrokkene

-6

Overig

-8

VRAAG 5: GESLACHT

HH0501

Man

-1

Vrouw

-2

VRAAG 6: GEBOORTEJAAR

1 9 . . VRAAG 7: VERSTANDELIJK GEHANDICAPT

HH0601

. .

3

4

5

6

7

8

9

-1

Nee

-2

10 HH0410

2 3 -4 -5 -6 8

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-3

-3

-3

-3

-3

-3

-4

-4

-4

-4

-4

-4

-5

-5

-5

-5

-5

-5

-6

-6

-6

-6

-6

-6

-8

-8

-8

-8

-8

-8

2

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-2

-2

-2

-2

-2

-2

.

. .

. .

. .

. .

. .

. .

2 3 -4 -5 -6 8 2

.

HH0701

Ja


2

HH0401

-2 -3 -4 -5 -6 -8 HH0510

-1 -2 HH0610

. . HH0710

2

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-2

-2

-2

-2

-2

-2

2

-1 -2

4

ACHTERGRONDKENMERKEN BETROKKENE 1.

Tot welke kerk of groepering op levensbeschouwelijke grondslag kan betrokkene worden gerekend? AB01

Nederlands Hervormd............................................ 1 Gereformeerd........................................................ -2 Rooms Katholiek ................................................... -3 Humanistisch......................................................... -4 Islamitisch ............................................................. -5 Joods..................................................................... -6 Andere kerk of groepering op levensbeschouwelijke grondslag .......................... -7

2a.

In welk land is betrokkene geboren? AB02A

Nederland............................................................ -01 Turkije ................................................................. -02 Marokko .............................................................. -03 Suriname............................................................. -04 Antillen/Aruba...................................................... -05 Molukse eilanden ................................................ -06 Voormalig Nederlands Indië................................ -07 Oost-Europa........................................................ -08 Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië).................. -09 Overig Europa ..................................................... -10 Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië................................ -11 Ander land........................................................... -12

2b.

Wat is het geboorteland van de vader van de betrokkene? Hier wordt de biologische vader bedoeld. AB02B



5

2c.

Wat is het geboorteland van de moeder van de betrokkene? Hier wordt de biologische moeder bedoeld. AB02C


3.

Welke opleiding heeft betrokkene gevolgd? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK

Geen enkele opleiding ........................................... A

AB0301

Basisonderwijs op ZMLK school............................ B Basisonderwijs op speciale basisschool of school voor buitengewoon onderwijs (MLK-school, LOM-school)....................C Basisonderwijs op tyltyl- of mytylschool.................D Basisonderwijs op “gewone” lagere school ........... E Voortgezet ZMLK-onderwijs (ZMLK-vso)............... F Speciale school voor voortgezet onderwijs (vso-LOM of vso-MLK; buitengewoon voortgezet onderwijs).............................................G Voortgezet onderwijs op tyltyl- of mytylschool ............................................................H Overig, nl.: ................................................... I …………………………………………geen antwoord


AB0309 AB0310

6

ONDERSTEUNINGSBEHOEFTE 1a.

Heeft betrokkene visuele beperkingen? ON05A

Nee (ziet goed met of zonder bril) ........................ -1 Ja, in lichte mate (ziet niet zo goed, met of zonder bril) ................................................. -2 Ja, in ernstige mate (ziet weinig (zelfs met bril) of is blind) ...................................... -3 Onbekend.............................................................. -4

1b.

Heeft betrokkene auditieve beperkingen?

ON05B

Nee (hoort goed met of zonder hoorapparaat) ..... -1 Ja, in lichte mate (hoort niet zo goed, met of zonder hoorapparaat) ................................ -2 Ja, in ernstige mate (hoort weinig (zelfs met hoorapparaat) of is doof ....................... -3 Onbekend.............................................................. -4

2.

In hoeverre kan betrokkene de volgende activiteiten zelfstandig uitvoeren?

2a.

WC-bezoek

ON0801

Zelfstandig............................................................. -1 Met aansporing of toezicht.................................... -2 Met enige hulp....................................................... -3 Met veel hulp......................................................... -4 Helemaal niet ........................................................ -5

2b.

Aan/uitkleden

ON0802

Zelfstandig............................................................-1 Met aansporing of toezicht...................................-2 Met enige hulp......................................................-3 Met veel hulp........................................................-4 Helemaal niet .......................................................-5

2c.

Wassen/douchen/baden

ON0803


2d.

Eten en drinken Zelfstandig............................................................. -1 Met aansporing of toezicht.................................... -2 Met enige hulp....................................................... -3 Met veel hulp......................................................... -4 Helemaal niet ........................................................ -5


ON0804

7

3.

In hoeverre kan betrokkene de volgende activiteiten zelfstandig uitvoeren?

3a.

Afwassen

ON0901


3b.

Eigen kamer netjes houden

ON0902


3c.

Broodmaaltijd verzorgen

ON0903


3d.

Eenvoudige warme maaltijd verzorgen

ON0904


4a.

Hoe maakt betrokkene duidelijk wat hij/zij wil? Spreekt in hele zinnen en is voor iedereen te begrijpen ..............................................................-1 Praat in korte zinnen of met enkele woorden, maar is ook voor onbekenden te begrijpen .........-2 Heeft wat problemen met praten of praat onduidelijk, alleen bekende mensen begrijpen hem/haar ..............................................-3 Spreekt (vrijwel)niet, gebruikt gebaren of maakt geluid om aandacht te krijgen ...................-4

4b.

ON10A

VERDER MET VRAAG 5a

Kan betrokkene wel met plaatjes, pictogrammen, foto’s of gebarentaal duidelijk maken wat hij/zij wil? ON10B Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

5a.

Gaat betrokkene zelfstandig op pad binnen de woonwijk (lopen, fietsen, met de rolstoel)? ON11A

Betrokkene doet dit ............................................... -1 Betrokkene doet dit niet, maar zou het wel kunnen .................................................................. -2 Betrokkene kan dit niet ......................................... -3


8

5b.

Maakt betrokkene zelfstandig gebruik van het openbaar vervoer (bus, tram, metro, trein)? HIER WORDT NIET HET SPECIAAL GEHANDICAPTENVERVOER BEDOELD. ON11B


5c.

Doet betrokkene zelfstandig een eenvoudige boodschap? ON11C


5d.

Doet betrokkene zelfstandig dagelijkse boodschappen (eventueel met ondersteuning bij het maken van een boodschappenlijst)? ON11D


5e.

Kan betrokkene zijn/haar zakgeld of huishoudgeld zelfstandig beheren? ON11E



9

KENMERKEN WOONOMGEVING 1.

Heeft betrokkene motorische beperkingen (bijv. moeite met verplaatsen), waardoor er aanpassingen in de woning nodig zijn/waren? KW01

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2a.

➜ VERDER MET “SOCIAALECONOMISCHE STATUS GEZIN”

Zijn er in de woning bouwkundige aanpassingen voor betrokkene? KW02A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2b.

➜ VERDER MET “SOCIAALECONOMISCHE STATUS GEZIN”

Welke aanpassingen zijn dit? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Bouwkundige aanpassingen aan douche, bad, badkamer ....................................................... A Douchezitje, douchestoel, badzitje ........................ B Aanpassingen aan toilet (zoals verhoogde toiletpot).....................................C Toiletverhoger, toiletstoel of po-stoel.....................D Aanpassingen om de woning toegankelijker te maken (verbrede deuren, drempels verwijderd, hellingbaan, traplift) ............................. E Aangepaste keuken (verlaagd/verhoogd aanrecht) ................................................................ F Aangepast meubilair, aangepast bed ....................G Overige aanpassingen ...........................................H

2c.

KW02B01

KW02B08

Geen antwoord KW02B09 Heeft u het idee dat betrokkene zou moeten verhuizen naar een andere woning of andere woonvorm als deze aanpassingen er niet zouden zijn? KW02C

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2


10

SOCIAAL-ECONOMISCHE STATUS GEZIN 1.

Wat is de hoogste opleiding die u OF uw eventuele partner heeft voltooid? SE01

Geen onderwijs ..................................................... -1 Lager onderwijs, VGLO, speciaal onderwijs......... -2 Lager beroepsonderwijs (LBO), zoals LTS (ambachtschool), LAO, LEAO............................... -3 MAVO, (M)ULO, 3-jarige HBS .............................. -4 HAVO, MMS.......................................................... -5 Middelbaar beroepsonderwijs (MBO), zoals MTS (UTS), MEAO, MSPO................................... -6 HBS, VWO, Atheneum, Gymnasium .................... -7 Hoger beroepsonderwijs (HBO), zoals HTS, HEAO, Sociale Academie ..................................... -8 Universitair onderwijs, zoals universiteit, TH, LH . -9 2. Zou u aan de hand van deze kaart kunnen zeggen hoe hoog uw NETTO gezinsinkomen per maand is? Wij bedoelen het netto inkomen van uzelf en uw eventuele partner. Het inkomen van kinderen (indien van toepassing) en kinderbijslag hoeft u hierbij dus niet mee te rekenen. SE02

Minder dan 1.500 gulden ...................................... -1 1.500 – 1.799 gulden ............................................ -2 1.800 – 2.099 gulden ............................................ -3 2.100 tot 2.999 gulden .......................................... -4 3.000 tot 4.499 gulden .......................................... -5 4.500 gulden of meer ............................................ -6

3a.

Verrichten u en uw partner momenteel betaald werk? SE03A

Ja, beiden werken................................................-1 Ja, één van beiden werkt .....................................-2 Nee, geen van beiden werken .............................-3

3b.

➜ VERDER MET “HUIDIGE BELASTING IN HET GEZIN”

Hoeveel uur werken u en uw partner samen? SE03B

uur per week


11

HUIDIGE BELASTING IN HET GEZIN 1.

Kost de verzorging en opvoeding van betrokkene uw gezin extra lichamelijke inspanningen (die de verzorging van andere huisgenoten niet kost)? HB01

Ja, veel.................................................................. -1 Ja, weinig .............................................................. -2 Nee........................................................................ -3

2.

Kost het thuis verzorgen van betrokkene uw gezin extra geld (die de verzorging van andere huisgenoten niet kost)? HB02

Ja, veel.................................................................-1 Ja, weinig .............................................................-2 Nee.......................................................................-3

3.

➜ VERDER MET VRAAG 4

Komt uw gezin hierdoor in de financiële problemen? HB03

Ja, beslist .............................................................. -1 Ja, net ................................................................... -2 Nee........................................................................ -3

4.

Krijgt uw gezin hulp van anderen bij het verzorgen van betrokkene? HB04

Ja, voldoende........................................................ -1 Ja, maar onvoldoende .......................................... -2 Nee........................................................................ -3

5.

Hoeveel tijd besteedt uw gezin gemiddeld per week ongeveer aan de verzorging, begeleiding en het bezighouden van betrokkene? HB05

Geen ..................................................................... -1 1 - 4 uur................................................................. -2 5 - 14 uur, dit is 1 - 2 uur per dag ......................... -3 15 - 30 uur, dit is 3 - 4 uur per dag ....................... -4 31 - 60 uur, dit is 5 - 8 uur per dag ....................... -5 Meer dan 60 uur, dit is meer dan 8 uur per dag ... -6

6.

Hoeveel mensen in uw gezin zijn betrokken bij de dagelijkse verzorging en begeleiding van betrokkene? HB06

Eén persoon.......................................................... -1 Twee personen ..................................................... -2 Meer dan twee personen ...................................... -3


12

WACHTLIJST WOONVOORZIENING 1.

Staat betrokkene op de wachtlijst voor een woonvoorziening? WW01

Ja .........................................................................-1


Nee.......................................................................-2

2.

Heeft u wel concrete plannen gemaakt over de plaats waar betrokkene in de toekomst gaat wonen? WW02

Er zijn nog geen concrete plannen ......................-1

➜ VERDER MET “DAGBESTEDING - globaal”

Betrokkene is aangemeld voor woonvoorziening, maar heeft nog geen indicatie .........-2 Er zijn afspraken met familie of pleeggezin bij wie betrokkene gaat wonen ............................-3

3.


Voor wat voor soort woonvoorziening of woonniveau is betrokkene aangemeld? WILT U OF VRAAG 3a OF VRAAG 3b BEANTWOORDEN.

3a.

WW03

Woonvoorziening (Begeleid) zelfstandig wonen................................ -1 Gezinsvervangend tehuis (GVT) .......................... -2 Dependance gezinsvervangend tehuis................. -3 Sociowoning.......................................................... -4 Intramurale instelling (internaat) ........................... -5

3b.

Woonniveau Niveau 1 (verzorgd verblijf gericht op verpleging, verzorging) ......................................... -1 Niveau 2 (wonen met accent op beschutting, met verpleging, verzorging en begeleiding).......... -2 Niveau 3 (wonen met intensieve begeleiding en in geringe mate verzorging) .................................. -3 Niveau 4 (wonen met in geringe mate begeleiding en verzorging).................................... -4 Niveau 5 (wonen met begeleiding, geen verzorging) ................................................... -5 Niveau 6 (kort verblijf opvang of crisisopvang) ..... -6

3c.

Wat is de belangrijkste reden waarom u heeft gekozen voor dit type woonvoorziening? WW03C Er viel niets te kiezen ............................................ -1 Ik wilde graag dat betrokkene op een beschut terrein zou wonen.................................... -2 Ik wilde graag dat betrokkene zoveel mogelijk in gewone woning/wijk zou wonen........................ -3 Ik wilde graag dat betrokkene met andere gehandicapten zou samenwonen ......................... -4 Ik wilde graag dat betrokkene voortdurend begeleiding zou krijgen ......................................... -5 Anders, nl.: .................................................... -6 ………………………………………………………………………


13

ALS BETROKKENE WEL IS AANGEMELD VOOR EEN WOONVOORZIENING, MAAR NOG GEEN INDICATIE HEEFT, DAN KUNT U VERDER GAAN MET VRAAG 5.

3d.

Sinds wanneer staat betrokkene al op de wachtlijst?

WW03D

Sinds : 4.

In welke urgentiecategorie is hij/zij ingedeeld?

WW04

Urgentie 1 (realisatie < 6 maanden gewenst)....... -1 Urgentie 1 (realisatie 7 < 12 maanden gewenst).. -2 Urgentie 2 (realisatie 13 < 24 maanden gewenst)................................................................ -3 Urgentie 3 (realisatie > 25 maanden gewenst)..... -4 Onbekend.............................................................. -5 Nog geen indicatie ................................................ -7

5.

Op welke termijn denkt u dat betrokkene ergens anders woont?

WW05

Zo spoedig mogelijk (binnen een halfjaar)............ -1 Over een half tot twee jaar.................................... -2 Over twee tot vijf jaar ............................................ -3 Over meer dan vijf jaar.......................................... -4 Nooit...................................................................... -5

5.

Wat is voor u de BELANGRIJKSTE reden om voor betrokkene een andere woonruimte te WW06 kiezen? SLECHTS ÉÉN ANTWOORD AANGEVEN. Betrokkene wilde dit zelf ..................................... -01 De verzorging werd lichamelijk te belastend............................................................. -02 De verzorging werd financieel te belastend............................................................. -03 Er was onvoldoende hulp van familie/vrienden/kennissen.................................. -04 Er was onvoldoende hulp van SPD/thuiszorg ..................................................... -05 Er was onvoldoende dagbesteding..................... -06 Er waren onvoldoende opvangmogelijkheden (weekendopvang, logeermogelijkheden) ............ -07 Betrokkene had de leeftijd dat mensen op zichzelf gaan wonen ...................................... -08 Andere kinderen in het gezin kwamen aandacht te kort .................................................. -09 De verzorger kwam er alleen voor te staan (door overlijden of echtscheiding partners) ........ -10 Het werd te gevaarlijk (voor betrokkene/het gezin) ................................ -11 Wat mij betreft, was het niet nodig, maar anderen (huisarts/vrienden) vonden het beter.... -12 Betrokkene moet zich kunnen redden als ouders ouder worden en (straks) niet meer voor betrokkene kunnen zorgen ......................... -13 De woning liet het niet toe/er waren te veel aanpassingen nodig............................................ -14 Anders, nl.: .................................................. -15 …………………………………………………………


14

DAGBESTEDING-globaal 1.

Waar brengt betrokkene de dag door? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Is de hele dag thuis................................................ A

DA0101

Bezoekt een school................................................ B Bezoekt een dagverblijf..........................................C Wordt opgevangen in woonvoorziening (dagopvang/dagverpleging) ...................................D Werkt (in sociale werkvoorziening/bedrijf/ overheidsinstelling) ................................................ E Verricht vrijwilligerswerk (zonder loon) .................. F Anders, nl.: .....................................................G ………………………geen antwoord.........................

DA0107 DA0108

ALS U BIJ VRAAG 1 SLECHTS 1 ANTWOORD HEEFT AANGEGEVEN, KUNT U DOORGAAN MET VRAAG 2b.

2a.

Wat is de voornaamste vorm van dagbesteding?

DA02A

Is de hele dag thuis............................................... -1 Bezoekt een school............................................... -2 Bezoekt een dagverblijf......................................... -3 Wordt opgevangen in woonvoorziening (dagopvang/dagverpleging) .................................. -4 Werkt (in sociale werkvoorziening/bedrijf/ overheidsinstelling) ............................................... -5 Verricht vrijwilligerswerk (zonder loon) ................. -6 Anders, nl.: .................................................... -7 ……………………………………………………………………………………..

ALS BETROKKENE GÉÉN DAGBESTEDING / WERK HEEFT, DAN KUNT U DOORGAAN MET VRAAG 3a.

2b.

Gaat betrokkene met plezier naar de dagbesteding/het werk?

DA02B

Ja, meestal wel ..................................................... -1 Wisselend.............................................................. -2 Nee, meestal niet .................................................. -3 Kan het niet inschatten ......................................... -4

3a.

Staat betrokkene op de wachtlijst voor een (andere) dagbesteding/werkvoorziening? DA03A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

3b.

Sinds wanneer staat betrokkene al op de wachtlijst? Sinds :


1 9

➜ VERDER MET ‘VRIJETIJDSBESTEDING’

DA03B

15

4.

Voor wat voor soort dagbesteding/werk staat betrokkene op de wachtlijst? DA04

Dagbesteding met verzorging en verpleging, eenvoudige activiteiten ......................................... -1 Dagbesteding met training/arbeidsmatige activiteiten ............................................................. -2 Sociale werkvoorziening ....................................... -3 Bedrijfsleven/overheidsdienst, al dan niet met begeleiding/jobcoach ..................................... -4 Vrijwilligerswerk, stage.......................................... -5

5.

In welke urgentiecategorie is hij/zij ingedeeld? Urgentie 1 (realisatie < 6 maanden gewenst)....... -1 Urgentie 1 (realisatie 7 < 12 maanden gewenst).. -2 Urgentie 2 (realisatie 13 < 24 maanden gewenst)................................................................ -3 Urgentie 3 (realisatie > 25 maanden gewenst)..... -4 Onbekend.............................................................. -5


DA05

16

VRIJETIJDSBESTEDING 1.

Heeft betrokkene op dit moment enige vorm van vrijetijdsbesteding in verenigingsverband? VR01

2a.

Ja .........................................................................-1 Nee, geen behoefte aan ......................................-2

➜ VERDER MET VRAAG 4a

Nee, maar wel behoefte aan................................-3

➜ VERDER MET VRAAG 3b

Welke vorm van vrijetijdsbesteding in verenigingsverband heeft betrokkene? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Vormings- en ontspanningsclub, speciaal ............. voor gehandicapten (bijv. toneel, handwerken, kooklessen, fotoclub) VR02A01A Muziekvereniging, speciaal voor gehandicapten..B

VERDER MET VRAAG 3a

Sportvereniging, speciaal voor gehandicapten.... C Vormings- en ontspanningsclub, niet speciaal voor gehandicapten ........................ D Muziekvereniging, niet speciaal voor gehandicapten ..............................................E Sportvereniging, niet speciaal voor gehandicapten (bijv. in gehandicaptenteam) ........F Anders, nl. ................................... VR02A07 G …………………………geen antwoord VR02A08

2b.


Heeft betrokkene hier vooral contact met verstandelijk gehandicapten of ook met mensen die niet verstandelijk gehandicapt zijn. VR02B

Vooral mensen met verstandelijke handicap ................................................................-1 Vooral mensen zonder verstandelijke handicap ................................................................-2 Evenveel mensen met als zonder verstandelijke handicap ................................................................-3

3a.

Heeft betrokkene behoefte aan meer/andere vrijetijdsbesteding? Ja ......................................................................... -1 Nee ...................................................................... -2 Kan het niet inschatten........................................ -3

3b.

VR03A

VERDER MET VRAAG 4a

Aan wat voor soort vrijetijdsactiviteiten heeft betrokkene vooral (meer) behoefte? VR03B Vormings- en ontspanningsclub, speciaal voor gehandicapten (bijv. toneel, handwerken, kooklessen, fotoclub) ............................................ -1 Muziekvereniging, speciaal voor gehandicapten.. -2 Sportvereniging, speciaal voor gehandicapten..... -3 Vormings- en ontspanningsclub, niet speciaal voor gehandicapten .............................................. -4 Muziekvereniging, niet speciaal voor gehandicapten ...................................................... -5 Sportvereniging, niet speciaal voor gehandicapten (bijv. in g-team) ............................ -6 Anders, nl. .................................................... -7 …………………………………………………………………………………….


17

VRAAG 3c UITSLUITEND BEANTWOORDEN ALS BETROKKENE GEEN VRIJETIJDSBESTEDING HEEFT, MAAR ER WEL BEHOEFTE AAN HEEFT (VRAAG 1b = 3)

3c.

Waarom heeft betrokkene geen vrijetijdsbesteding in verenigingsverband? VR03C

Gewenste vereniging/club voor gehandicapten niet aanwezig ........................................................ -1 Wil niet op gehandicaptenvereniging/club, maar voelt zich/wordt bij reguliere vereniging/ club niet geaccepteerd.......................................... -2 Te duur.................................................................. -3 Het vervoer is een probleem/vereniging is te ver weg .......................................................... -4 De mate van de beperkingen laten dit niet toe ..... -5 Anders, nl.: .................................................... -6 …………………………………………………………………………………….

4a.

Gaat betrokkene wel eens naar een bioscoop, concert, theater of museum? VR04A

1x per maand .......................................................-1 4 tot 11x per jaar ..................................................-2 2 à 3x per jaar ......................................................-3 1x per jaar ............................................................-4 Minder dan 1x per jaar .........................................-5

4b.

➜ VERDER MET VRAAG 4c

Met wie bezoekt betrokkene meestal een bioscoop, concert, theater of museum? VR04B

Alleen .................................................................... -1 Met ouders/familie................................................. -2 Met vrienden, ook verstandelijk gehandicapten ... -3 Met niet verstandelijk gehandicapte vrienden ...... -4

4c.

Zou betrokkene vaker uit willen naar een bioscoop, concert, theater of museum? VR04C

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2 Kan het niet inschatten ........................................-3

4d.

VERDER MET VRAAG 5a

Waarom gaat betrokkene niet vaker naar een bioscoop, concert, theater of museum? VR04D

Handicaps laten dat niet toe ................................. -1 Financiële reden ................................................... -2 Betrokkene voelt zich/wordt dan niet geaccepteerd ........................................................ -3 Anders, nl.: ................................................. -4 …………………………………………………………………………………..

5a.

Gaat betrokkene wel eens naar een restaurant, café of soos (buiten de woonvoorziening)? VR05A

Minstens eens per week ......................................-1 1x per maand of vaker (maar niet wekelijks) .......-2 Een paar keer per jaar .........................................-3 Nooit of minder dan 1x per jaar............................-4


➜ VERDER MET VRAAG 5d

18

5b.

Is dit een restaurant, café of soos voor verstandelijk gehandicapten of komen hier ook andere mensen? VR05B

Er komen vooral verstandelijk gehandicapten...... -1 Er komen zowel verstandelijk gehandicapten als anderen ........................................................... -2 Er komen bijna nooit verstandelijk gehandicapten ...................................................... -3

5c.

Met wie gaat betrokkene wel eens naar een restaurant,café of soos? VR05C

Alleen .................................................................... -1 Met ouders/familie................................................. -2 Met vrienden, ook verstandelijk gehandicapten ... -3 Met niet verstandelijk gehandicapte vrienden ...... -4

5d.

Zou betrokkene vaker uit willen naar een restaurant, café of soos? VR05D

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2 Kan het niet inschatten ........................................-3

5e.

VERDER MET VRAAG 6

Waarom gaat betrokkene niet vaker naar een restaurant, café of soos? VR05E

Handicaps laten dat niet toe ................................. -1 Financiële reden ................................................... -2 Betrokkene voelt zich/wordt dan niet geaccepteerd ........................................................ -3 Anders, nl.: ................................................. -4 …………………………………………………………………………………..

6.

Gaat betrokkene wel eens winkelen (buiten de woonvoorziening)? VR06

Minstens eens per week ......................................-1 1x per maand of vaker (maar niet wekelijks) .......-2 Een paar keer per jaar .........................................-3 Nooit of minder dan 1x per jaar............................-4

7.

Hoe gaat betrokkene naar zijn/haar vrijetijdsbesteding? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Lopend

-A

VR0701

Met de fiets/snorfiets/bromfiets .............................-B Met de auto (gebracht/gehaald door ouder/verzorger) ...................................................-C Met speciaal vervoer (taxibus, rolstoeltaxi)...........-D Met openbaar vervoer (bus/tram)

-E VR0705

Niet van toepassing (heeft geen vrijetijdsbesteding buiten de instelling Anders, nl.: ……………………………geen antwoord

-F VR0707 -G VR0706


VR0708

19

8.

Heeft betrokkene voldoende financiële middelen voor het ondernemen van vrijetijdsactiviteiten, zoals café- of bioscoopbezoek? VR08

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

9a.

Is betrokkene de afgelopen TWAALF maanden met vakantie geweest? WE SPREKEN HIER VAN “VAKANTIE” ALS HET GAAT OM MEER DAN DRIE OVERNACHTINGEN ELDERS, OOK ALS HET GAAT OM LOGEREN BIJ FAMILIE/VRIENDEN. VR09A

Ja ......................................................................... -1 Nee ...................................................................... -2

9b.

➜ VERDER MET “SOCIAAL NETWERK”

Hoeveel keer? VR09B

keer 9c.

Wat voor een soort vakantie is dit geweest? ALS BETROKKENE VAKER OP VAKANTIE IS GEWEEST, WILT U DEZE VRAAG DAN BEANTWOORDEN VOOR LANGSTE VAKANTIE VR09C

Minstens enkele dagen bij familie of vrienden gelogeerd. .............................................. -1 Vakantie in hotel, vakantiehuisje, boot, etc. met familie/vrienden ....................................... -2 Anders, nl.: .................................................... -6 ……………………………………………………………………………..……


20

SOCIAAL NETWERK 1.

Heeft betrokkene een vaste partner?

SN01A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2a.

Heeft betrokkene vrienden? VRIENDEN VIA DE DAGBESTEDING/HET WERK EVENTUEEL WEL MEETELLEN. SN03B

Ja, alleen verstandelijk gehandicapte vrienden ...............................................................-1 Ja, ook niet-verstandelijk gehandicapte vrienden ...............................................................-2 Nee.......................................................................-3

2b.


Hoe vaak ontvangt betrokkene bezoek van vrienden? SN03C

Een paar keer per week........................................ -1 Iedere week, ongeveer eens per week................. -2 Iedere maand, maar niet iedere week .................. -3 Een paar keer per jaar .......................................... -4 Minder dan 1x per jaar .......................................... -5

2c.

Hoe vaak gaat betrokkene zelf op bezoek bij vrienden? SN03D

Een paar keer per week........................................ -1 Iedere week, ongeveer eens per week................. -2 Iedere maand, maar niet iedere week .................. -3 Een paar keer per jaar .......................................... -4 Minder dan 1x per jaar .......................................... -5

3.

AIs u zich een gewone maand voorstelt, hoeveel verschillende mensen komen dan bij betrokkene op bezoek (bezoek voor eventuele huisgenoten niet meetellen)? PROFESSIONELE HULPVERLENERS NIET MEETELLEN. SN05

Geen ..................................................................... -1 1 ............................................................................ -2 2-3 ......................................................................... -3 4-5 ......................................................................... -4 Meer dan 5 ............................................................ -5

4.

Heeft u het idee dat betrokkene meer contacten zou willen hebben? SN08

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2


21

GEZONDHEID EN GEBRUIK MEDISCHE VOORZIENINGEN 1a.

Hoeveel dagen heeft betrokkene in de afgelopen 14 dagen ziek op bed gelegen? GM01A

dagen 1b.

Gebruikt betrokkene momenteel medicijnen? GM01B

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

1c.


Zitten daar ook middelen bij in verband met gedragsproblemen? GM01C

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

2a.

Heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden een HUISARTS geraadpleegd? Het gaat hierbij om bezoeken op het spreekuur, visites van de huisarts en telefonische consulten. GM02A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2b.


Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden een HUISARTS geraadpleegd? GM02B

keer 3a.

Heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden contact gehad met een SPECIALIST? Het gaat hierbij niet om contacten tijdens een ziekenhuisopname. Wel tellen mee het laten maken van foto’s zonder dat betrokkene in een ziekenhuis lag, contacten voor de eerste hulp of poliklinische behandeling. GM03A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

3b.


Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden een SPECIALIST geraadpleegd? GM03B

keer 4a.

Heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden contact gehad met een FYSIOTHERAPEUT? GM04A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

4b.


Hoe vaak is betrokkene de afgelopen DRIE maanden bij een FYSIOTHERAPEUT geweest? GM04B

keer


22

5a.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden in een ziekenhuis of kliniek gelegen? GM05A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

5b.


Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden in een ziekenhuis of kliniek gelegen? GM05B keer

6.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden een psychiater, psycholoog, een orthopedagoog of een andere deskundige op het gebied van gedragsproblemen of psychische klachten geraadpleegd? GM06 Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

7.

Hoe is betrokkene verzekerd tegen ziektekosten? GM07

Ziekenfonds........................................................... -1 Particuliere ziektekostenverzekering .................... -2 Op een andere wijze ............................................. -3 Niet........................................................................ -4


23

GEBRUIK ZORGVERLENING 1a.

Krijgt u bij de verzorging van betrokkene hulp van buren, kennissen of familieleden (buiten het gezin)? GZ01A

Ja, regelmatig.......................................................-1 Ja, een enkele keer..............................................-2 Nee.......................................................................-3

1b.

VERDER MET VRAAG 2a

Hoeveel uur per week krijgt u bij de verzorging van betrokkene hulp van buren, kennissen of familieleden? GZ01B

uur per week 2a.

Krijgt uw gezin hulp van thuiszorg in verband met de verzorging van betrokkene? Hier wordt niet de hulp van de SPD of het GVT bedoeld, maar van een thuiszorginstelling. GZ02A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2b.

Hoeveel uur per week helpt de thuiszorg?

➜ VERDER MET VRAAG 3 GZ02B

uur per week (geen hulp = 0 uur) 2c.

Bij welke taken helpt de thuiszorg?

GZ02C

Sociale of agogische begeleiding van betrokkene ....................................................-1 Persoonlijke verzorging of verpleging van betrokkene ....................................................-2 Huishoudelijke werkzaamheden ..........................-3

3.

Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden gebruik gemaakt van de volgende opvangmogelijkheden?

3a.

Weekendopvang (hiermee wordt geen kort verblijf logeeropvang bedoeld) GZ0301 keer (nooit = 0 keer)

3b.

Midweekopvang

GZ0302

keer (nooit = 0 keer) 3c.

Vakantieopvang

GZ0303

keer (nooit = 0 keer) 3d.

Kort verblijf logeeropvang keer (nooit = 0 keer)


GZ0304

24

3e.

Crisisopvang

GZ0305

keer (nooit = 0 keer) 4a.

Vindt u dat u voldoende gebruik kunt maken van de verschillende opvangmogelijkheden? GZ04A

Ja .........................................................................-1


Nee.......................................................................-2

4b.

Hoe komt dat? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Er zijn wachtlijsten ................................................. A De eigen bijdragen zijn te hoog ............................. B Te ver weg .............................................................C Betrokkene vindt het daar niet prettig, daarom doe ik het liever niet..................................D Betrokkene heeft teveel beperkingen, past daar niet ......................................................... E Anders, nl.: ..................................................... F …………………………………geen antwoord .......... .......................................................

4c.

GZ04B01

GZ04B06 GZ04B07

Wat is de BELANGRIJKSTE reden? SLECHTS ÉÉN ANTWOORD MOGELIJK. GZ04C

Er zijn wachtlijsten ................................................ -1 De eigen bijdragen zijn te hoog ............................ -2 Te ver weg ............................................................ -3 Betrokkene vindt het daar niet prettig, daarom doe ik het liever niet................................. -4 Betrokkene heeft teveel beperkingen, past daar niet ........................................................ -5 Anders (zie vraag 4b.)........................................... -6

5a.

Maakt u thuis wel eens gebruik van een betaalde oppas voor betrokkene? GZ05A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

5b.


Hoeveel keer per maand maakt u gebruik van zo’n oppas? GZ05B

keer per maand 6a.

Krijgt uw gezin begeleiding of praktische thuishulp van de SPD, een GVT of een Algemene Instelling voor Verstandelijk Gehandicapten (AIVG)? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Ja, vanuit SPD ...................................... GZ06A01-A Ja, vanuit GVT .................................................... -B Ja, vanuit AIVG ................................................... -C Nee........................................................ GZ06A04-D Geen antwoord

6b.


GZ06A05

Hoeveel uur per week krijgt uw gezin hulp van de SPD, GVT of Algemene Instelling voor Verstandelijk Gehandicapten (AIVG)? GZ06B1


uur per week van de SPD

GZ06B2

uur per week van het GVT of AIVG

25

6c.

Waar helpt de begeleider van de SPD, GVT of AIVG bij? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Begeleiding bij arbeid.............................................C Vrijetijdsbesteding organiseren..............................D Opbouwen sociaal netwerk.................................... E Anders, nl.: .....................................................G ……… Geen antwoord.............................

7a.

GZ06C03 GZ06C05 GZ06C07 GZ06C08

Heeft u voor betrokkene de afgelopen TWAALF maanden onkosten gemaakt in verband met het gebruik van thuiszorg of andere vormen van zorg (denk bijvoorbeeld aan eigen bijdragen)? GZ07A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

7b.

➜ VERDER MET VRAAG 7c

Hoeveel extra kosten heeft u de afgelopen TWAALF maanden hiervoor gemaakt? GZ07B gulden

7c.

Heeft u voor betrokkene de afgelopen TWAALF maanden extra onkosten gemaakt in verband met diëten, extra kosten voor kleding (dus kosten die mensen zonder beperking niet maken)? GZ07C

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

7d.

➜ VERDER MET VRAAG 7e

Hoeveel extra kosten heeft u de afgelopen TWAALF maanden hiervoor gemaakt? GZ07D

gulden 7e.

Heeft u voor betrokkene de afgelopen TWAALF maanden onkosten gemaakt in verband met hulpmiddelen of woningaanpassingen? GZ07E

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

7f.

➜ VERDER MET VRAAG 7g

Hoeveel extra kosten heeft u de afgelopen TWAALF maanden hiervoor gemaakt? GZ07F

gulden 7g.

Heeft u voor betrokkene ook een vergoeding voor een deel van deze onkosten voor bijvoorbeeld zorg, dieet, hulpmiddelen of woningaanpassingen gekregen? GZ07G

Ja .........................................................................-1 Nee, kwam daar niet voor in aanmerking ............-2 Nee, want wist niet van het bestaan van een vergoedingenregeling ...................................-3 Nee, vanwege andere redenen, nl.:

VERDER MET “PERSOONSGEBONDEN BUDGET”

……………………………………….. ..................-4

7h.

Hoeveel vergoeding heeft u de afgelopen TWAALF maanden hiervoor in totaal ongeveer ontvangen (bijvoorbeeld via de WVG, de bijzondere bijstand, de belastingteruggave of de verzekering? GZ07H

gulden


26

PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) 1.

Ontvangt betrokkene een PGB (persoonsgebonden budget of persoonsvolgend budget)? PB01

Ja, persoonsgebonden budget ............................-1 Ja, persoonsvolgend budget................................-2 Nee.......................................................................-3

2.


Wat is de omvang van het PGB dat jaarlijks wordt uitgekeerd? PB02

gulden 3.

➜ VERDER MET “INKOMEN”

Waarom maakt betrokkene geen gebruik van PGB? PB03

Betrokkene wil geen PGB ..................................... -1 Niet voldoende bekend wat PGB is/ waar het kan worden aangevraagd ...................... -2 PGB is veel te veel (financiële) romslomp ............ -3 Betrokkene komt niet in aanmerking .................... -4 Staat nog op wachtlijst .......................................... -5 Anders, nl.: .................................................... -6 ……………………………………………………………………………..


27

INKOMEN Er is weinig bekend over de financiële positie van mensen met een verstandelijke beperking. Daarom willen wij u hier een en ander over vragen. 1.

Heeft betrokkene een WAJONG-uitkering (vroeger AAW-uitkering)? IN01

Ja, een volledige uitkering ...................................-1 Ja, een gedeeltelijke uitkering .............................-2 Nee.......................................................................-3

2.

Heeft betrokkene andere inkomsten dan een WAJONG-uitkering? Denk hierbij bijvoorbeeld aan loon uit arbeid (al dan niet via sociale werkvoorziening). IN02

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

3.

Hoe hoog is het totale NETTO inkomen van betrokkene per maand? Het gaat om het netto inkomen zonder incidentele inkomsten zoals vakantiegeld of rente-inkomsten. IN03

Geen inkomen....................................................... -1 Wel inkomen, maar minder dan 1.100 gulden ...... -2 1.100 – 1.199 gulden ............................................ -3 1.200 – 1.299 gulden ............................................ -4 1.300 – 1.499 gulden ............................................ -5 1.500 – 1.799 gulden ............................................ -6 1.800 – 2.499 gulden ............................................ -7 2.500 – 2.999 gulden ............................................ -8 3.000 gulden of meer ............................................ -9 Weet niet ............................................................. -10

4.

Mensen kunnen ook incidentele inkomsten hebben, bijvoorbeeld in de vorm van rente of dividend. Heeft betrokkene in 1999 dergelijke inkomsten ontvangen? IN04

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

5.

➜ EINDE VRAGENLIJST

Hoeveel was in 1999 het bedrag van deze inkomsten? We bedoelen het bruto bedrag, dat wil zeggen het bedrag zonder aftrek van belasting. IN05

Minder dan ƒ 1.000,--............................................ -1 ƒ 1.000,-- tot ƒ 2.000,-- ......................................... -2 ƒ 2.000,-- tot ƒ 5.000,-- ......................................... -3 ƒ 5.000,-- of meer ................................................. -4 HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!


Personen met een verstandelijke beperking

Recommend Documents