Resp.nr.:
1
2
3
INSTNR
4
5
6
7
PERSNR
Personen met een verstandelijke beperking Aan: Begeleider dagbesteding of sociale werkvoorziening Bd (5)
Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 07 (Bd)
8
1
RELATIE TOT PERSOON MET VERSTANDELIJKE BEPERKING
0.
Welke relatie heeft u met betrokkene? Ik ben zijn/haar: RL00
(Persoonlijk) begeleider in dagverblijf................. -06 (Persoonlijk) begeleider in werkvoorziening ....... -07 Anders, nl.: …. ............................................. -10 ……………………………………………………………………………………….
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
2
WOONVORM 1.
Waar woont betrokkene? WV01
Bij biologische ouders ........................................... 1 Bij familie (niet de biologische ouders) of pleegfamilie ......................................................-2 Zelfstandig............................................................-3 Begeleid zelfstandig.............................................-4 Intensief begeleid zelfstandig...............................-5
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
3
ONDERSTEUNINGSBEHOEFTE 1a.
Wat is de mate van de verstandelijke beperking van betrokkene? WILT U ZO NODIG EEN INSCHATTING MAKEN. ON01A
Normaal begaafd (IQ > 85) ..................................-1 Zwak begaafd (IQ 70-85) .....................................-2 Licht verstandelijk gehandicapt (IQ 50-69) ..........-3 Matig verstandelijk gehandicapt (IQ 35-49) .........-4 Ernstig verstandelijk gehandicapt (IQ 20-34) ......-5 Zeer ernstig verstandelijk gehandicapt (IQ lager dan 20) ..................................................-6 Onbekend.............................................................-7
1b.
➜ VERDER MET VRAAG 2a
Is de mate van verstandelijke handicap via een test vastgesteld? (Bijv. op school of dagverblijf) ON01B
Ja ...........................................................................-1 Nee.........................................................................-2
2a.
Is van betrokkene een zelfredzaamheidsscore (SRZ-score) bekend? (DEZE IS VAAK BEKEND UIT DE INDICATIEPAPIEREN) ON02A
Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2
2b.
➜ VERDER MET VRAAG 3a
Met welke SRZ-schaal is dit vastgesteld? ON02B
SRZ ......................................................................-1 SRZ-p...................................................................-2
2c.
Wat is de SRZ- of de SRZ-p-score? SRZ-score
3a.
ON02C
SRZ-p score
Is bij betrokkene sprake van gedragsproblematiek? ON03A
Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
➜ VERDER MET VRAAG 4a
4
3b.
Indien sprake is van gedragsproblemen, van welk gedrag is hier dan sprake en hoe vaak komt dit voor? Dagelijks Zelfverwondend gedrag (bonken, zichzelf slaan, zichzelf krabben) Aandacht vragend gedrag (drammen, weglopen, jengelen, gillen) Contactstoornis (in zichzelf gekeerd, geen contact) Verslavingsgedrag (overmatig eten, alcoholgebruik, gokken) Verbale agressie tegen personen (schelden, dreigen) Lichamelijke agressie tegen personen (schoppen, slaan, krabben) Afwijkend seksueel gedrag (naaktlopen, ontuchtige handelingen) Schadelijk gedrag (kapot maken, brand stichten, stelen) Afwijkend gedrag bij eten of drinken Anders, nl.: ……………………………………………. …………………………………………………………..
4a.
ON03B01
Wekelijks -2
Maandelijks -3
Nooit -4
-1
-2
-3
-4
-1 -1
-2 -2
-3 -3
-4 -4
-1
-2
-3
-4
-1
-2
-3
-4
-1
-2
-3
-4
-1
-2
-3
-4
-1
-2 -2
-3 -3
-4 -4
ON003B10
Is betrokkene spastisch?
ON04A
Nee........................................................................ -1 Gering (niet van invloed op persoonlijke verzorging/mobiliteit)............................................. -2 Matig (leidend tot problemen met persoonlijke verzorging/mobiliteit)............................................. -3 Ernstig (leidend tot volledige afhankelijkheid bij persoonlijke verzorging/mobiliteit).................... -4
4b.
Heeft betrokkene motorische beperkingen?
ON04B
Nee........................................................................ -1 Ja, in lichte mate ................................................... -2 Ja, in ernstige mate............................................... -3
5a.
Heeft betrokkene epilepsie (toevallen) ON06A
Nee........................................................................ -1 Ja, maar heeft niet vaker dan eens per maand een toeval (met of zonder medicijnen) ..... -2 Ja, en heeft vaker dan eens per maand een toeval (met of zonder medicijnen).................. -3
5b.
Is betrokkene autistisch?
ON06B
Nee........................................................................ -1 Ja, in lichte mate ................................................... -2 Ja, in ernstige mate............................................... -3
5c.
Heeft betrokkene problemen die op dementie wijzen? ON06C
Nee........................................................................ -1 Ja, in lichte mate ................................................... -2 Ja, in ernstige mate............................................... -3
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
5
6.
In welke mate kan betrokkene zichzelf voortbewegen, eventueel met het gebruik van hulpmiddelen? ON07
Geheel zelfstandig (ambulant) .............................. -1 Geheel zelfstandig, indien gelijkvloers.................. -2 Gedeeltelijk zelfstandig (betrokkene kan zich met hulpmiddelen zoals krukken voortbewegen) . -3 Niet zelfstandig (niet ambulant), zit in rolstoel of ander mobiel voertuig ....................................... -4 Niet zelfstandig (niet ambulant), is bedlegerig...... -5
DE ONDERSTAANDE VRAGEN NIET STELLEN ALS BETROKKENE IN SOCIALE WERKVOORZIENING WERKT.
7.
Er wordt wel onderscheid gemaakt tussen mensen met een verpleegbehoefte, mensen met een verzorgingsbehoefte en mensen met een begeleidingsbehoefte. Kunt u aangeven wat van toepassing is op betrokkene?
7a.
Verpleegbehoefte
ON12A
Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2
7b.
Verzorgingsbehoefte
ON12B
Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2
7c.
Begeleidingsbehoefte Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
ON12C
6
DAGBESTEDING/WERK - details 1a.
Wij willen nu wat meer weten over wat betrokkene doet. Hoe brengt betrokkene het grootste deel van de dag door? DW01A
Dagbesteding met verzorging en verpleging, eenvoudige activiteiten (type 1) .........................-01 Dagbesteding met vormende en/of trainingsactiviteiten (type 3) ...............................-02 Dagbesteding met arbeidsmatige activiteiten (type 4) ...............................................................-03 Dagbesteding met accent op arbeidsinspanning, training (type 5)/ onbetaald werk (arbeidstoeleiding, vrijwilligerswerk, stage) ......................................-04 Betaald werk in sociale werkplaats....................-05 Betaald werk in bedrijfsleven/overheidsdienst met begeleiding/jobcoach (eventueel gedetacheerd vanuit sociale werkplaats) ..........-06 Betaald werk in bedrijfsleven/overheidsdienst zonder speciale begeleiding ..............................-07
1b.
➜ VERDER MET VRAAG 2
Wie begeleidt betrokkene bij de dagbesteding/het werk? DW01B
Dagbesteding via de woonvoorziening ................. -1 Dagvoorziening voor ouderen............................... -2 Sociaal-pedagogische dienst................................ -3 Sociale werkvoorziening ....................................... -4
2.
Hoeveel dagdelen of uren per week gaat betrokkene naar de dagbesteding of de werkvoorziening? DW02A
Uren per week of
DW02B
3.
dagdelen per week
Hoe gaat betrokkene meestal naar zijn/haar dagbesteding of werk? DW03
Lopend .................................................................. -1 Met de fiets/snorfiets/bromfiets ............................. -2 Met de auto (gebracht/gehaald door ouder/verzorger) ................................................... -3 Met speciaal vervoer (taxibus, rolstoeltaxi)........... -4 Met openbaar vervoer (bus/tram) ......................... -5 Anders, nl.: .................................................... -6 ………………………………………………………………………
4.
Hoeveel reistijd heeft betrokkene vanaf zijn/haar woning naar de dagbesteding/werk per dag (heenreis en terugreis bij elkaar optellen)? DW04
Minuten
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
7
5a.
Hoe is het aantal uur dagbesteding/werk voor betrokkene? DW05A
Te veel .................................................................. -1 Goed ..................................................................... -2 Te weinig............................................................... -3 Kan het niet inschatten ......................................... -4
5b.
Hoe is de druk om te presteren voor de betrokkene? DW05B
Te hoog ................................................................. -1 Goed ..................................................................... -2 Te laag .................................................................. -3 Kan het niet inschatten ......................................... -4
5c.
Wat vindt betrokkene van de afstand van de werkplek/dagcentrum tot de woning? DW05C
Te ver .................................................................... -1 Goed ..................................................................... -2 Te dichtbij.............................................................. -3 Kan het niet inschatten ......................................... -4
6.
Heeft betrokkene een persoonlijk begeleider op de dagbesteding/het werk? DW07A
Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2
HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!
9706-Gehandicapten Bd Versie 07 (4-2000)
