Personen met een verstandelijke beperking

Resp.nr.:

1

2

3

4

INSTNR

Personen met een verstandelijke beperking Aan: Begeleider (begeleid) zelfstandig wonen Bz-BZW (3)

Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 11 (Bz-BZW)

5

6

7

PERSNR

8

1

RELATIE TOT PERSOON MET VERSTANDELIJKE BEPERKING 0.

Welke relatie heeft u met betrokkene? Ik ben zijn/haar:.............................................................................. RL00 (Persoonlijk) begeleider bij SPD ......................... -05 (Persoonlijk) begeleider in dagverblijf................. -06 (Persoonlijk) begeleider in werkvoorziening ....... -07 Anders, nl.: …. ............................................. -10 ……………………………………………………… Betrokkene zelf ................................................... -11

9706-Gehandicapten Bz-BZW Versie 11 (4-2000)

2

WOONVORM 1.

Waar woont betrokkene? Zelfstandig........................................................... -03 Begeleid zelfstandig............................................ -04 Intensief begeleid zelfstandig.............................. -05


WV01

3

HUISHOUDSAMENSTELLING Ik wil graag van u weten of en met wie betrokkene een huishouden deelt. * *

1.

TIJDELIJK AFWEZIGE PERSONEN (VAKANTIE, ZIEKENHUISOPNAME) OOK VERMELDEN. TIJDELIJK AANWEZIGE PERSONEN (BEGELEIDERS, GASTEN, LOGÉ’S) NIET MEETELLEN.

Allereerst wil ik weten uit hoeveel personen, inclusief betrokkene, het huishouden bestaat. HH01

personen 2.

Wat is het geslacht van betrokkene? HH02

Vrouw .................................................................... -1 Man ....................................................................... -2

3.

Wat is het geboortejaar van betrokkene? HH03

1 9 WILT U VOOR ALLE HUISGENOTEN DE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN EN INVULLEN IN HET SCHEMA.

4.

Wat is het geslacht?

5.

Wat is het geboortejaar?

6.

Kunt u nu voor iedere huisgenoot aangeven of hij/zij ook verstandelijke handicaps heeft?

PERSOON HUISHOUDSCHEMA

1

VRAAG 4: GESLACHT

2

3

4

5

6

7

8

9

HH0501

HH0510

Man

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1

Vrouw

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-2

VRAAG 5: GEBOORTEJAAR

1 9 . . VRAAG 6: VERSTANDELIJKE BEPERKING

HH0601

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

2

.

HH0701

-1 -2 HH0610

. . HH0710

Ja

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1

Nee

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-2


10

2

-1 -2

4

ONDERSTEUNINGSBEHOEFTE 1a.

Heeft betrokkene visuele beperkingen? ON05A

Nee (ziet goed met of zonder bril) ........................ -1 Ja, in lichte mate (ziet niet zo goed, met of zonder bril) ................................................. -2 Ja, in ernstige mate (ziet weinig (zelfs met bril) of is blind) ...................................... -3 Onbekend.............................................................. -4

1b.

Heeft betrokkene auditieve beperkingen?

ON05B

Nee (hoort goed met of zonder hoorapparaat) ..... -1 Ja, in lichte mate (hoort niet zo goed, met of zonder hoorapparaat) ................................ -2 Ja, in ernstige mate (hoort weinig (zelfs met hoorapparaat) of is doof ....................... -3 Onbekend.............................................................. -4

2.

In hoeverre kan betrokkene de volgende activiteiten zelfstandig uitvoeren?

2a.

WC-bezoek

ON0801

Zelfstandig............................................................. -1 Met aansporing of toezicht.................................... -2 Met enige hulp....................................................... -3 Met veel hulp......................................................... -4 Helemaal niet ........................................................ -5

2b.

Aan/uitkleden

ON0802

Zelfstandig............................................................-1 Met aansporing of toezicht...................................-2 Met enige hulp......................................................-3 Met veel hulp........................................................-4 Helemaal niet .......................................................-5

2c.

Wassen/douchen/baden

ON0803


2d.

Eten en drinken Zelfstandig............................................................. -1 Met aansporing of toezicht.................................... -2 Met enige hulp....................................................... -3 Met veel hulp......................................................... -4 Helemaal niet ........................................................ -5


ON0804

5

3.

In hoeverre kan betrokkene de volgende activiteiten zelfstandig uitvoeren?

3a.

Afwassen

ON0901


3b.

Eigen kamer netjes houden

ON0902


3c.

Broodmaaltijd verzorgen

ON0903


3d.

Eenvoudige warme maaltijd verzorgen

ON0904


4a.

Hoe maakt betrokkene duidelijk wat hij/zij wil? ON10A

Spreekt in hele zinnen en is voor iederen te begrijpen ..............................................................-1 Praat in korte zinnen of met enkele woorden, maar is ook voor onbekenden te begrijpen .........-2 Heeft wat problemen met praten of praat onduidelijk, alleen bekende mensen begrijpen hem/haar ..............................................-3 Spreekt (vrijwel)niet, gebruikt gebaren of maakt geluid om aandacht te krijgen ...................-4

4b.

VERDER MET VRAAG 5a

Kan betrokkene wel met plaatjes, pictogrammen, foto’s of gebarentaal duidelijk maken wat hij/zij wil? ON10B Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

5a.

Gaat betrokkene zelfstandig op pad binnen de woonwijk (lopen, fietsen, met de rolstoel)? ON11A

Betrokkene doet dit ............................................... -1 Betrokkene doet dit niet, maar zou het wel kunnen .................................................................. -2 Betrokkene kan dit niet ......................................... -3


6

5b.

Maakt betrokkene zelfstandig gebruik van het openbaar vervoer (bus, tram, metro, trein)? HIER WORDT NIET HET SPECIAAL GEHANDICAPTENVERVOER BEDOELD. ON11B


5c.

Doet betrokkene zelfstandig een eenvoudige boodschap? ON11C


5d.

Doet betrokkene zelfstandig dagelijkse boodschappen (eventueel met ondersteuning bij het maken van een boodschappenlijst)? ON11D


5e.

Kan betrokkene zijn/haar zakgeld of huishoudgeld zelfstandig beheren? ON11E



7

KENMERKEN WOONOMGEVING 1.

Heeft betrokkene motorische beperkingen (bijv. moeite met verplaatsen) waardoor er aanpassingen in de woning nodig zijn/waren? KW01

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2a.

➜ VERDER MET VRAAG 3a

Zijn er in de woning aanpassingen voor gehandicapten aanwezig? KW02A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2b.


Welke aanpassingen zijn dit? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Bouwkundige aanpassingen aan douche, bad, badkamer ....................................................... A Douchezitje, douchestoel, badzitje ........................ B Aanpassingen aan toilet (zoals verhoogde toiletpot).....................................C Toiletverhoger, toiletstoel of po-stoel.....................D Aanpassingen om de woning toegankelijker te maken (verbrede deuren, drempels verwijderd, hellingbaan, traplift) ............................. E Aangepaste keuken (verlaagd/verhoogd aanrecht) ................................................................ F Aangepast meubilair, aangepast bed ....................G Overige aanpassingen ...........................................H

KW02B01

KW02B08 KW02B09

Geen antwoord

2c.

Heeft u het idee dat betrokkene zou moeten verhuizen naar een andere woning of andere woonvorm als deze aanpassingen er niet zouden zijn? KW02C

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2 VRAAG NIET STELLEN; WEL VASTLEGGEN !

3.

Hoe ligt de woonvoorziening/het huis waar betrokkene woont? KW03

Op een afgebakend (beschut) terrein ................... -1 Op een woonerf .................................................... -2 In een gewone straat ............................................ -3

4a.

Betaalt betrokkene of iemand namens betrokkene huur voor deze woning? KW04A Nee, woning is AWBZ-gefinancierd .....................-1 Nee, woning is door ouders aangekocht .............-2 Nee, woning is door betrokkene (evt. met anderen samen) gekocht .....................................-3 Ja .........................................................................-4


➜ VERDER MET “DAGBESTEDINGglobaal” VERDER MET VRAAG 4c

8

4b.

Hoeveel betaalt betrokkene of iemand namens betrokkene aan huur (het gaat hier om de kale huur, dus exclusief kosten voor water, verwarming, elektriciteit, cai, kabelaansluiting of overige servicekosten) ALS BETROKKENE HUURSUBSIDIE ONTVANGT, WILT U DAT DAN VAN DE HUUR AFTREKKEN. KW04B

gulden per maand

4c.

➜ VERDER MET “DAGBESTEDINGglobaal”

Hoeveel betaalt betrokkene of iemand namens betrokkene netto aan hypotheek (rente en aflossing)? KW04C

gulden per maand


9

DAGBESTEDING-globaal 1.

Waar brengt betrokkene de dag door? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Is de hele dag thuis................................................ A

DA0101

Bezoekt een school................................................ B Bezoekt een dagverblijf..........................................C Wordt opgevangen in woonvoorziening (dagopvang/dagverpleging) ...................................D Werkt (in sociale werkvoorziening/bedrijf/ overheidsinstelling) ................................................ E Verricht rijwilligerswerk (zonder loon) .................... F Anders, nl.: .....................................................G ………………………………geen antwoord…

DA0107 DA0108

ALS U BIJ VRAAG 1 SLECHTS 1 ANTWOORD HEEFT AANGEGEVEN, KUNT U DOORGAAN MET VRAAG 2b.

2a.

Wat is de voornaamste vorm van dagbesteding? DA02A

Is de hele dag thuis............................................... -1 Bezoekt een school............................................... -2 Bezoekt een dagverblijf......................................... -3 Wordt opgevangen in woonvoorziening (dagopvang/dagverpleging) .................................. -4 Werkt (in sociale werkvoorziening/bedrijf/ overheidsinstelling) ............................................... -5 Verricht vrijwilligerswerk (zonder loon) ................. -6 Anders, nl.: .................................................... -7 …………………………………………………………

ALS BETROKKENE GÉÉN DAGBESTEDING / WERK HEEFT, DAN KUNT U DOORGAAN MET “VRIJETIJDSBESTEDING”.

2b.

Gaat betrokkene met plezier naar de dagbesteding/het werk? DA02B

Ja, meestal wel ..................................................... -1 Wisselend.............................................................. -2 Nee, meestal niet .................................................. -3 Kan het niet inschatten ......................................... -4


10

VRIJETIJDSBESTEDING 1.

Heeft betrokkene op dit moment enige vorm van vrijetijdsbesteding in verenigingsverband? VR01

2a.

Ja .........................................................................-1 Nee, geen behoefte aan ......................................-2


Nee, maar wel behoefte aan................................-3

➜ VERDER MET VRAAG 3b

Welke vorm van vrijetijdsbesteding in verenigingsverband heeft betrokkene? HIER WORDEN NIET DE ACTIVITEITEN BEDOELD DIE DOOR DE WOONVOORZIENING WORDEN GEORGANISEERD. MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Vormings- en ontspanningsclub, speciaal voor gehandicapten (bijv. toneel, handwerken, kooklessen, fotoclub) ....... VR02A01 A Muziekvereniging, speciaal voor gehandicapten... B

VERDER MET VRAAG 3a

Sportvereniging, speciaal voor gehandicapten......C Vormings- en ontspanningsclub, niet speciaal voor gehandicapten ..........................D Muziekvereniging, niet speciaal voor gehandicapten ............................................... E Sportvereniging, niet speciaal voor gehandicapten (bijv. in gehandicaptenteam) ......... F Anders, nl. ......................................VR02A07 G ………geen antwoord ............................. VR02A08…

2b.


Heeft betrokkene hier vooral contact met verstandelijk gehandicapten of ook met mensen die niet verstandelijk gehandicapt zijn? VR02B

Vooral mensen met een verstandelijke handicap................................................................ -1 Vooral mensen zonder verstandelijke handicap................................................................ -2 Evenveel mensen met als zonder verstandelijke handicap ........................................ -3

3a.

Heeft betrokkene behoefte aan meer/andere vrijetijdsbesteding? VR03A

Ja ......................................................................... -1 Nee ...................................................................... -2 Kan het niet inschatten........................................ -3

3b.

VERDER MET VRAAG 4a

Aan wat voor soort vrijetijdsactiviteiten heeft betrokkene vooral (meer) behoefte? VR03B Vormings- en ontspanningsclub, speciaal voor gehandicapten (bijv. toneel, handwerken, kooklessen, fotoclub) ............................................ -1 Muziekvereniging, speciaal voor gehandicapten.. -2 Sportvereniging, speciaal voor gehandicapten..... -3 Vormings- en ontspanningsclub, niet speciaal voor gehandicapten .............................................. -4 Muziekvereniging, niet speciaal voor gehandicapten ...................................................... -5 Sportvereniging, niet speciaal voor gehandicapten (bijv. in gehandicaptenteam) ........ -6 Anders, nl. .................................................... -7 …………………………………………………………


11

VRAAG 3c UITSLUITEND BEANTWOORDEN ALS BETROKKENE GÉÉN VRIJETIJDSBESTEDING HEEFT, MAAR ER WEL BEHOEFTE AAN HEEFT (VRAAG 1 = 3)

3c.

Waarom heeft betrokkene geen vrijetijdsbesteding in verenigingsverband? VR03C

Gewenste vereniging/club voor gehandicapten niet aanwezig ........................................................ -1 Wil niet op gehandicaptenvereniging/club, maar voelt zich/wordt bij reguliere vereniging/ club niet geaccepteerd.......................................... -2 Te duur.................................................................. -3 Het vervoer is een probleem/vereniging is te ver weg .......................................................... -4 De mate van de beperkingen laten dit niet toe ..... -5 Anders, nl.: .................................................... -6 …………………………………………………………

4a.

Gaat betrokkene wel eens naar een bioscoop, concert, theater of museum? VR04A

1x per maand of vaker .........................................-1 4 tot 11x per jaar ..................................................-2 2 à 3x per jaar ......................................................-3 1x per jaar ............................................................-4 Minder dan 1x per jaar .........................................-5

4b.

➜ VERDER MET VRAAG 4c

Met wie bezoekt betrokkene meestal een bioscoop, concert, theater of museum? VR04B

Alleen .................................................................... -1 Met ouders/familie................................................. -2 Met vrienden, ook verstandelijk gehandicapten ... -3 Met niet verstandelijk gehandicapte vrienden ...... -4 Met begeleider vanuit woonvorm (en evt. andere gehandicapten)............................ -5

4c.

Zou betrokkene vaker uit willen naar een bioscoop, concert, theater of museum? VR04C

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2 Kan het niet inschatten ........................................-3

4d.

VERDER MET VRAAG 5a

Waarom gaat betrokkene niet vaker naar een bioscoop, concert, theater of museum? VR04D

Handicaps laten dat niet toe ................................. -1 Financiële reden ................................................... -2 Betrokkene voelt zich/wordt dan niet geaccepteerd ........................................................ -3 Anders, nl.: ................................................. -4 …………………………………………………………


12

5a.

Gaat betrokkene wel eens naar een restaurant, café of soos (buiten de woonvoorziening)? VR05A

Minstens eens per week ......................................-1 1x per maand of vaker (maar niet wekelijks) .......-2 Een paar keer per jaar .........................................-3 Nooit of minder dan 1x per jaar............................-4

5b.

➜ VERDER MET VRAAG 5d

Is dit een restaurant, café of soos voor verstandelijk gehandicapten of komen hier ook andere mensen? VR05B

Er komen vooral verstandelijk gehandicapten...... -1 Er komen zowel verstandelijk gehandicapten als anderen ........................................................... -2 Er komen bijna nooit verstandelijk gehandicapten ...................................................... -3

5c.

Met wie gaat betrokkene wel eens naar een restaurant,café of soos? VR05C

Alleen .................................................................... -1 Met ouders/familie................................................. -2 Met vrienden, ook verstandelijk gehandicapten ... -3 Met niet verstandelijk gehandicapte vrienden ...... -4 Met begeleider vanuit woonvorm (en evt. andere gehandicapten)............................ -5

5d.

Zou betrokkene vaker uit willen naar een restaurant, café of soos? VR05D

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2 Kan het niet inschatten ........................................-3

5e.

VERDER MET VRAAG 6

Waarom gaat betrokkene niet vaker naar een restaurant, café of soos? VR05E

Handicaps laten dat niet toe ................................. -1 Financiële reden ................................................... -2 Betrokkene voelt zich/wordt dan niet geaccepteerd ........................................................ -3 Anders, nl.: ................................................. -4 …………………………………………………………

6.

Hoe gaat betrokkene meestal naar zijn/haar vrijetijdsbesteding? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Lopend ...................................................... VR0701-A Met de fiets/snorfiets/bromfiets .............................-B Met de auto (gebracht/gehaald door ouder/verzorger) ...................................................-C Met speciaal vervoer (taxibus, rolstoeltaxi)...........-D Met openbaar vervoer (bus/tram) ............. VR0705-E Niet van toepassing (heeft geen vrijetijdsbesteding buiten de instelling) ..... VR0707-F Anders, nl.: ........................................ VR0706-G …………………geen antwoord… ……… VR0708


13

7.

Heeft betrokkene voldoende financiële middelen voor het ondernemen van vrijetijdsactiviteiten, zoals café- of bioscoopbezoek? VR08

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

8a.

Is betrokkene de afgelopen TWAALF maanden met vakantie geweest? WE SPREKEN HIER VAN “VAKANTIE” ALS HET GAAT OM MEER DAN DRIE OVERNACHTINGEN ELDERS, OOK ALS HET GAAT OM LOGEREN BIJ FAMILIE/VRIENDEN. VR09A

Ja ......................................................................... -1 Nee ...................................................................... -2

8b.

➜ VERDER MET “SOCIAAL NETWERK”

Hoeveel keer? VR09B

keer 8c.

Wat voor een soort vakantie is dit geweest? ALS BETROKKENE VAKER OP VAKANTIE IS GEWEEST, WILT U DAN DE VRAGEN BEANTWOORDEN VOOR DE LANGSTE VAKANTIE VR09C

Minstens enkele dagen bij familie of vrienden gelogeerd. .............................................. -1 Vakantie in hotel, vakantiehuisje, boot, etc. met familie/vrienden van buiten de woonvoorziening ................................................... -2 Reis, georganiseerd door de woonvoorziening .... -3 Anders, nl.: .................................................... -6 …………………………………………………………


14

SOCIAAL NETWERK 1a.

Heeft betrokkene een vaste partner? SN01A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

1b.


Woont betrokkene samen met de vaste partner (in eigen woning of woonvoorziening)? SN01B

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

2a.

Heeft betrokkene ouders (inclusief pleegouders, stiefouders of adoptie-ouders) die nog in leven zijn? SN02A

Ja, minimaal één ouder leeft nog.......................... -1 Nee, beide ouders overleden................................ -2

2b.

Heeft betrokkene broers of zussen (inclusief pleeg- of stiefbroers/zussen) die nog in leven zijn? SN02B

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

2c.

Hoe vaak ontvangt betrokkene bezoek van familie? DIT KAN OOK ANDERE FAMILIE ZIJN, ZOALS GROOTOUDERS OF NICHTEN/NEVEN. SN02C

Een paar keer per week........................................ -1 Iedere week, ongeveer eens per week................. -2 Iedere maand, maar niet iedere week .................. -3 Een paar keer per jaar .......................................... -4 Minder dan 1x per jaar .......................................... -5

2d.

Hoe vaak gaat betrokkene zelf op bezoek bij ouders of andere familieleden? SN02D


3a.

Waar woont dichtstbijzijnde naaste familie van betrokkene? NAAST FAMILIE IS BIJVOORBEELD OUDER, BROER OF ZUS MAAR MAG OOK ANDERE FAMILIE ZIJN (BIJV. OOM OF TANTE) ALS DEZE VAAK OP BEZOEK KOMT. SN03A

In de gemeente waar betrokkene woont............... -1 In een andere gemeente,nl. ............................. -2 …………………………………………………………. In het buitenland.................................................... -3 Heeft geen naaste familie ..................................... -4

3b.

Heeft betrokkene vrienden? NIET BEDOELD WORDEN VRIENDEN VIA DE WOONVOORZIENING; VRIENDEN VIA DE DAGBESTEDING/HET WERK EVENTUEEL WEL MEETELLEN. SN03B

Ja, alleen verstandelijk gehandicapte vrienden ...............................................................-1 Ja, ook niet-verstandelijk gehandicapte vrienden ...............................................................-2 Nee.......................................................................-3



15

3c.

Hoe vaak ontvangt betrokkene bezoek van vrienden? SN03C


3d.

Hoe vaak gaat betrokkene zelf op bezoek bij vrienden? SN03D


4a.

Heeft betrokkene nog andere mensen dan familie of vrienden die wel eens op bezoek komen of waar betrokkene wel eens naar toe gaat (denk bijvoorbeeld aan een bezoekouder, vrijwilliger, mentor die geen familie is)? SN04A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

4b.

➜ VERDER MET VRAAG 5

Hoe vaak komen deze andere mensen dan familie of vrienden op bezoek of gaat betrokkene daar op bezoek? SN04B

Iedere week........................................................... -1 Iedere maand, maar niet iedere week .................. -2 Een paar keer per jaar .......................................... -3 Minder dan 1x per jaar .......................................... -4

5.

Als u zich een gewone maand voorstelt, hoeveel verschillende mensen komen dan bij betrokkene op bezoek (bezoek voor eventuele huisgenoten niet meetellen)? PROFESSIONELE HULPVERLENERS EN MEDEBEWONERS NIET MEETELLEN. SN05

Geen ..................................................................... -1 1 ............................................................................ -2 2-3 ......................................................................... -3 4-5 ......................................................................... -4 Meer dan 5 ............................................................ -5

6.

Hoe vaak gaat betrokkene op bezoek bij buren of komen buren op bezoek bij betrokkene? Met buren worden huidige buren van buiten de instelling bedoeld. SN07

Een paar keer per week ........................................-1 Iedere week, ongeveer eens per week .................-2 Iedere maand, maar niet iedere week...................-3 Een paar keer per jaar...........................................-4 Minder dan 1x per jaar...........................................-5

7.

Heeft u het idee dat betrokkene meer contacten zou willen hebben? SN08

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2


16

GEZONDHEID EN GEBRUIK MEDISCHE VOORZIENINGEN 1a.

Hoeveel dagen heeft betrokkene in de afgelopen 14 dagen ziek op bed gelegen? GM01A

dagen 1b.

Gebruikt betrokkene momenteel medicijnen? GM01B

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

1c.


Zitten daar ook middelen bij in verband met gedragsproblemen? GM01C

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

2a.

Heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden een HUISARTS geraadpleegd? Het gaat hierbij om bezoeken op het spreekuur, visites van de huisarts en telefonische consulten. GM02A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

2b.


Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden een HUISARTS geraadpleegd? GM02B

keer 3a.

Heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden contact gehad met een SPECIALIST? Het gaat hierbij niet om contacten tijdens een ziekenhuisopname. Wel tellen mee het laten maken van foto’s zonder dat betrokkene in een ziekenhuis lag, contacten voor de eerste hulp of poliklinische behandeling. GM03A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

3b.


Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden een SPECIALIST geraadpleegd? GM03B

keer 4a.

Heeft betrokkene de afgelopen DRIE maanden contact gehad met een FYSIOTHERAPEUT? GM04A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

4b.


Hoe vaak is betrokkene de afgelopen DRIE maanden bij een FYSIOTHERAPEUT geweest? GM04B

keer


17

5a.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden in een ziekenhuis of kliniek gelegen? GM05A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

5b.

➜ VERDER MET VRAAG 6

Hoe vaak heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden in een ziekenhuis of kliniek gelegen? GM05B keer

6.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden een psychiater, psycholoog, een orthopedagoog of een andere deskundige op het gebied van gedragsproblemen of psychische klachten geraadpleegd? GM06

Ja .......................................................................... -1 Nee........................................................................ -2

7.

Hoe is betrokkene verzekerd tegen ziektekosten? GM07

Ziekenfonds........................................................... -1 Particuliere ziektekostenverzekering .................... -2 Op een andere wijze ............................................. -3 Niet........................................................................ -4


18

GEBRUIK ZORGVERLENING bij (I)BZW 1a.

Krijgt betrokkene hulp van buren, kennissen of familieleden? GZ01A

Ja, regelmatig.......................................................-1 Ja, een enkele keer..............................................-2 Nee.......................................................................-3

1b.

VERDER MET VRAAG 2a

Hoeveel uur per week krijgt betrokkene hulp van buren, kennissen of familieleden? GZ01B

uur per week 2a.

Krijgt betrokkene op dit moment hulp van de thuiszorg? Hier wordt niet de hulp van de SPD of het GVT bedoeld, maar van een thuiszorginstelling. GZ02A

Ja ...........................................................................-1 Nee.........................................................................-2

2b.


Hoeveel uur per week helpt de thuiszorg? GZ02B

uur per week 2c.

Bij welke taken helpt de thuiszorg? GZ02C

Sociale of agogische begeleiding ........................-1 Persoonlijke verzorging of verpleging..................-2 Huishoudelijke werkzaamheden ..........................-3

3a.

Krijgt betrokkene hulp begeleiding van de SPD, een GVT of een Algemene Instelling voor Verstandelijk Gehandicapten (AIVG). MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Ja, vanuit SPD ...................................... GZ06A01-A Ja, vanuit GVT .................................................... -B Ja, vanuit AIVG ................................................... -C Nee........................................................ GZ06A04-D Geen antwoord

3b.

Hoeveel uur per week krijgt betrokkene begeleiding of praktische thuishulp van de SPD, GVT of Algemene Instelling voor Verstandelijk Gehandicapten? GZ06B1

3c.


GZ06A05

uur per week van de SPD

GZ06B2

uur per week van het GVT of AIVG

Waar helpt de begeleider van de SPD, het GVT of AIVG bij? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Financiën/behandelen van de post........................ A Organiseren huishouden/maken boodschappenlijst .................................................. B Begeleiding bij arbeid.............................................C Vrijetijdsbesteding organiseren..............................D Opbouwen sociaal netwerk.................................... E Praktische thuishulp (schoonmaakwerkzaamheden of persoonlijke verzorging/verpleging)........ F Anders, nl.: .....................................................G ……………………geen antwoord ............................


GZ06C01

GZ06C07 GZ06C08

19

4a.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden onkosten gemaakt in verband met het gebruik van thuiszorg of andere vormen van zorg (denk bijvoorbeeld aan eigen bijdragen). GZ07A

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

4b.

➜ VERDER MET VRAAG 4c

Hoeveel extra kosten heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden hiervoor in totaal gemaakt? GZ07B

gulden 4c.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden extra onkosten gemaakt in verband met diëten, extra kosten voor kleding (dus kosten die mensen zonder beperkingen niet maken)? GZ07C

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

4d.

➜ VERDER MET VRAAG 4e

Hoeveel extra kosten heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden hiervoor in totaal gemaakt? GZ07D

gulden 4e.

Heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden onkosten gemaakt in verband met hulpmiddelen of woningaanpassingen? GZ07E

Ja .........................................................................-1 Nee.......................................................................-2

4f.

➜ VERDER MET VRAAG 4g

Hoeveel extra kosten heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden hiervoor in totaal gemaakt? GZ07F

gulden 4g.

Heeft betrokkene ook een vergoeding voor een deel van deze onkosten voor bijvoorbeeld zorg, dieet, hulpmiddelen of woningaanpassingen gekregen? GZ07G

Ja .........................................................................-1 Nee, kwam daar niet voor in aanmerking ............-2 Nee, want wist niet van het bestaan van een vergoedingenregeling ...................................-3 Nee, vanwege andere redenen, nl.: ...............-4

EINDE VRAGENLIJST

………………………………………………………..

4h.

Hoeveel vergoeding heeft betrokkene de afgelopen TWAALF maanden hiervoor ongeveer ontvangen (bijvoorbeeld via de WVG, de bijzondere bijstand, de belastingteruggave of de verzekering)? GZ07H

gulden

HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!


Personen met een verstandelijke beperking

Recommend Documents