mrt 2004

MONITOR

Jaargang 33 • nr. 1 • febr/mrt 2004

Neuro-navigatie in de hersenen

Voorgoed verlost van huidkanker

Focus: Verpleegkunde

´ WITTE CARRIERES

MONITOR FOCUS: VERPLEEGKUNDE

EMPATHEIA Het is letterlijk ‘even slikken’ voor patiënten die een kijkbehandeling ondergaan aan hun slokdarm, maag of darmen. Zij krijgen een flexibele slang met onder meer een camera en lampje ingebracht via de mond of anus. Een verpleegkundige loodst hen door dit ongemakkelijke proces. Op de foto staat verpleegkundige Annelies van den Bergh. Zij is actief in de zogeheten functiekamer van Erasmus MCDaniel den Hoed, waar dit soort maag- en darmonderzoek plaatsvindt. Verpleegkundigen worden vaak beschouwd als bondgenoten van patiënten. Terwijl artsen verdoven, snijden, bestralen of hechten, ‘trekken’ verpleegkundigen de patiënt door alle medische handelingen heen. Empathie is daarbij een sleutelwoord; een begrip dat is afgeleid van het Griekse ‘hartstocht’. Zich kunnen inleven in de gevoelens van een ander mens, daar draait het bij hen om. Verpleegkundige Annelies was uitgenodigd om te vertellen over haar werkzaamheden in de functiekamer van ‘de Daniel’. Maar ze is iets te laat. Toevallig vóór de ingang van de kliniek blijkt een werkman die daar bezig was met wegwerkzaamheden onwel te zijn geworden in zijn auto. Annelies en collega-verpleegkundige Elles rennen naar buiten en proberen de man te reanimeren, maar deze overlijdt even later. Geraakt door wat zich onder haar handen heeft afgespeeld, keert Annelies terug. Ze is al 35 jaar verpleegkundige in Erasmus MC-Daniel den Hoed, maar nog steeds treffen zulke gebeurtenissen haar diep. Toch is ze bereid om na dit voorval te praten over haar werk. Ze vertelt: “Patiënten zijn bij binnenkomst zenuwachtig, je ziet de spanning in hun ogen. Niemand vindt het leuk om zo’n slang door te moeten slikken. Je probeert op de spanning in te spelen door tijdens de uitleg oogcontact te maken en de patiënt bij de knieën vast te houden. Eerst moet er rust zijn, dan is het halve werk al gedaan. Ik leg bijvoorbeeld ook uit wat de patiënten zelf kunnen doen. De patiënt kan de slang makkelijker doorslikken door rustig adem te halen. Soms verzeker ik: ‘U bent de baas, u mag stoppen, het is uw lichaam.’ Ik behandel mensen zoals ik zelf wil worden behandeld. Empathie is daarbij misschien wel het belangrijkste, zeker als je werkt met mensen met kanker die al zoveel hebben meegemaakt.” Annelies van den Bergh gaat dit voorjaar met pensioen. Meer over haar ervaringen op pagina 21. ■ 2

febr/mrt 2004

MONITOR

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

INHOUD FOCUS: VERPLEEGKUNDE

Jaargang 33 • nr. 1 • febr/mrt 2004

Welkom Penelope? Hoe ziet Erasmus MC er in 2010 uit? Daarover konden de medewerkers een essay schrijven; een niet te korte, voor een ruim publiek bestemde, subjectief gekleurde verhandeling. Verpleegkundige Marianne Kerpel beschreef de denkbeeldige lotgevallen van de 75jarige gepensioneerde verpleegkundige Grietje Jansens, die een knobbeltje in haar hals ontdekt en per monorail afreist naar Erasmus MC, waar ze ooit zelf werkte. Het is 2010, dus mensen met overgewicht moeten alles zelf betalen als ze ‘suiker’ krijgen, of last van hun gewrichten. In Erasmus MC blijkt van alles geautomatiseerd. Robots maken deels de dienst uit. Er bestaan geen wachtlijsten meer en de inschrijfbalie is opgeheven. In plaats daarvan vraagt een metalige stem naar de identiteit van de patiënt. Een robot prikt bloed, een andere robot verricht een punctie. Het essay van Marianne kent een onverwacht einde als Grietje na het vernemen van de diagnose geen sociaal verpleegkundige krijgt te spreken, maar alweer een robot, genaamd ‘Soveepee’ (sociaal verpleegkundige). Die hoort volautomatisch haar zorgen aan. Ontstemd door dit gebrek aan menselijkheid werkt Grietje de robot tegen de grond. Vlak nadat Marianne Kerpel haar essay had ingeleverd, verscheen een artikel in de New York Times over ‘Penelope’. Penelope is een verpleegkundige die nooit ziek is, altijd naar de arts luistert, geen OV-jaarkaart nodig heeft en nooit op vakantie gaat. Penelope is een robot die verpleegkundigen in de operatiekamer van het Colombia-Presbyterian Center te Manhattan vervangt. Zij reikt de chirurg de instrumenten aan. Penelope is ontworpen in reactie op het voortdurend tekort aan verpleegkundigen. 2010 is blijkbaar dichter bij dan we denken. Ook Nederland kent een tekort aan, vooral gespecialiseerde, verpleegkundigen. Dit zal doorgroeien tot zo’n vierduizend verpleegkundigen in 2007. Waarom eigenlijk? Sommige verpleegkundigen stellen dat hun beroep geen goed imago heeft. Leken zouden het associëren met billen wassen, in plaats van werken met hoogwaardige medische apparatuur en zorgen voor patiënten van alle standen, leeftijden en kleuren. Dat in de verpleegkunde geen carrière mogelijk zou zijn (‘eens verpleegkundige, altijd verpleegkundige’) doet het imago evenmin goed. Er zijn echter binnen de verpleegkunde allerlei functies beschikbaar. Omdat de zorg tegenwoordig zo complex is, is een vergaande mate van specialisatie mogelijk. Om dit te illustreren komt in deze Monitor een reeks verpleegkundigen aan het woord. De jongste zit nog op school, de oudste gaat bijna met pensioen. Verpleegkundigen van diverse vakgebieden doen hun verhaal, vanaf pagina 16. Penelope is daar (nog) niet bij. Zodra zij actief wordt in de OK, zullen wij erover berichten.

Pag. 2: Empatheia In de functiekamer Pag. 13: 500 gram IC-verpleegkunde Pag. 14, 15: Waardering Beelden van de werkvloer Pag. 16: Laatstejaars student hbo-V Annemieke Figee (21) Pag. 17: Net gestart in Erasmus MCDaniel den Hoed Marscha de Wijs (27) Pag. 18: Teamoudste in Erasmus MC-Sophia Nathalie Kool (31) Pag. 19: Specialisme: SpoedEisende Hulp Peter Roedoe (41) Pag. 20: Aankomend nurse practitioner Rene Vermunt (40) Pag. 21: Bijna met pensioen… Annelies van den Bergh (59)

Huidkanker voorgoed weg ‘Mohsen’ is een nieuwe aanpak van de afdeling Dermatologie van Erasmus MC die vrijwel garandeert dat huidkanker niet terugkeert. Patiënten worden zo verlost van een leven lang de dermatoloog bezoeken. Mevr. Cobi Brunings (45) uit Ridderkerk ging als een der eersten ‘onder het mes’. Pagina 28

OOK HEEL BOEIEND… 4 5 6 9 10 12 22 24 26 30 31

Stethoscoop: ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg Gynaecologie: toch nog zwanger met trachelectomie Medische Ethiek: over doden uit mededogen Huisartsgeneeskunde: tai-chi voor vallende senioren Neurochirurgie: hersentumor in kaart brengen Radiologie: ’s Werelds snelste CT-scanner Urologie: Vier urologische vondsten Genetica: ‘ERF’, Groeten uit Sprundel Genetica: ‘ERF’, Ons eigen IJsland Reageerbuis: dr. Claire Wyman over DNA-reparatie Agenda: promoties, congressen, symposia Erasmus MC

Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt rond 5 april 2004

MONITOR

febr/mrt 2004

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ■ IMMUNOLOGIE "Als al het andere faalt, moet je de suggestie van je baas eens proberen.”

Stelling in proefschrift van WaiKwan Lam-Tse, die pasgeleden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde op: ‘De rol van monocyten en van monocyten afkomstige dendritische cellen in type 1 diabetes mellitus en auto-immuun schildklierenziekten.’ Wai-Kwan bestudeerde hoe ons afweersysteem zich tegen onze eigen cellen of lichaamseigen stoffen kan keren. ■ VOLKSGEZONDHEID "Nederland is een gedoogland, met vrijheid en blijheid voor iedereen. Tegelijkertijd ontstaat zo wel een volksgezondheidsbom.”

Prof. Hans Brug, hoogleraar Determinanten van de Volksgezondheid aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, laakt de passieve rol van de overheid op het gebied van de volksgezondheid. Nederlanders leven ongezonder dan mensen in andere Europese landen, uitgezonderd het voormalige Oostblok. We worden te dik en lijden in toenemende mate aan suikerziekte. Creatieve spotjes uitzenden via Postbus 512 is volgens prof. Brug onvoldoende. De overheid kan gezond leven actief bevorderen met bijvoorbeeld belastingmaatregelen in het voordeel van groente en fruit en in het nadeel van frisdranken en snacks. Afschaffing van sportsubsidies, zoals pasgeleden is besloten, is volgens prof. Brug geen goed idee. Uit: Het Parool

4

febr/mrt 2004

MONITOR

Verzameld door: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

■ STUDENTEN "Stonden we laatst in een museum bij een schilderij waarop twee naakte mensen, bedekt met vijgenbladeren, een appel en een slang stonden afgebeeld. Niemand had ook maar een flauw benul wie dat voorstelden.”

De nieuwe lichting studenten aan de Erasmus Universiteit Rotterdam heeft op de middelbare school het zogeheten Studiehuis doorlopen. Dat programma legt het zwaartepunt op competentie, in plaats van kennis. Het gevolg is dat de studenten Adam en Eva niet meer herkennen. Uit: EM, Erasmus Magazine, waarin aandacht wordt besteed aan de ‘McDonaldisering van het academische onderwijs.’ Kenmerken hiervan zijn: kennis in hapklare brokken, vooral geen moeite doen voor extra taken en focus op het halen van het papiertje, in plaats van zelfontwikkeling. ■ GENEESKUNST "Ik zeg tegen artsen: raak je patiënten aan, zoek hun nabijheid en als je de keuze hebt tussen een tablet en een spuit, geef dan een spuit. Ook al doe je er water in. Daar krijg ik hele felle reacties op. Maar het is toch de bedoeling om iemand zich beter te laten voelen?”

Pater Joop Visser was lang actief als missionaris in Afrika, maar keerde wegens oogproblemen terug naar Nederland. Daar ziet hij zijn katholieke parochie in Rotterdam langzaam zwart worden. Zijn ervaring is dat sommige Surinamers, Antillianen, Haïtianen en Ghanezen belang hechten aan voor Nederlanders onbegrijpelijke zaken: voodoo, winti’s, sjamanen, ritualisten. Donkere patiënten hebben veelal weinig op met de reguliere zorg in Nederland, die te afstandelijk is en los staat van religie. Ze begrijpen niet dat doktoren naar een computerscherm staren en met een pilletje alles menen op te kunnen lossen. Pater Visser probeert artsen van Erasmus MC te overtuigen van een tweeledige aanpak: geef deze allochtone patiënten medicijnen tegen klachten, maar schrijf bijvoorbeeld ook een ritueel kruidenbad voor. Uit: Algemeen Dagblad.

■ SPOEDEISENDE HULP

■ FONDSENWERVING

"Met oud en nieuw altijd last van aambeien.”

"Je moet tegenwoordig het subsidiegeld met je nagels van de straat krabben.”

Kop boven artikel in Algemeen Dagblad waarin de turbulente gang van zaken wordt geschetst tijdens oud en nieuw op de afdeling SpoedEisende Hulp van Erasmus MC. Slachtoffers van vuurwerk, val- en steekpartijen, dronken feestgangers en jongeren die drugs hebben gebruikt zorgen voor commotie. Een stel vraagt om een abortus ter plekke en toont zich onthutst als dat niet mogelijk is. Ook duikt een vrouw op die voor de derde keer tijdens een jaarwisseling last krijgt van aambeien. Voor problemen zorgen groepen jongeren die onder invloed zijn en acuut hulp eisen. Deze toestanden zijn eerder regel dan uitzondering, bevestigt Piet Machielse, die nacht waarnemend hoofd. ■ VAATCHIRURGIE "Wie blijft roken wordt niet geholpen.”

Prof. Hero van Urk, hoogleraar Vaatchirurgie in Erasmus MC, trekt onorthodoxe maatregelen uit de kast om patiënten te bewegen te stoppen met roken. Van patiënten die een moeilijke en kostbare operatie aan de vaten ondergaan mag je volgens hem best eisen dat ze van alles doen om de effecten van die behandeling optimaal te laten zijn. Overigens controleert prof. Van Urk niet of zijn patiënten echt zijn gestopt, al is dat makkelijk mogelijk met bloedonderzoek: “Wij zijn geen politieagent, maar willen de patiënt juist helpen” Uit: EM, Erasmus Magazine.

Stamcelonderzoeker dr. Rob Ploemacher neemt afscheid als universitair hoofddocent van de afdeling Hematologie (bloedkunde) van Erasmus MC. Hij blikt terug op de jaren zeventig, toen wetenschappers in relatieve rust en bescherming hun werk konden doen. Tegenwoordig wordt het steeds moeilijker om subsidie binnen te halen. Uit: Scanner. ■ MAAG, DARM, LEVER "Omdat zijn vrouw nogal wat last had van winderigheid, ontwikkelde hij luchtdicht ondergoed met een ingebouwde koolstoffilter die de geurtjes wegneemt nog voordat ze de omgeving kunnen verpesten.”

Vrij Nederland haalt een bericht aan uit de Vlaamse krant Het Volk dat handelt over een bioloog uit Colorado (VS) die met z’n ondergoed de Ig Nobelprijs voor de biologie won ‘voor de manier waarop hij de biologische en sociale contacten tussen zijn medemensen bevordert,’ aldus het juryrapport. ■ MAAG, DARM, LEVER "Blijdorp wil weten: laten haringen scheten?”

De Rotterdamse diergaarde Blijdorp heeft sinds kort een school haringen (250 stuks) rondzwemmen in het Oceanium. De verzorger ervan heet G. Visser. Blijdorp is vooral benieuwd of haringen geluid maken. Een Canadees heeft namelijk vastgesteld dat ze ‘praten’ door een kleine hoeveelheid lucht of gas uit hun zwemblaas te persen; ‘een soort scheten laten, dus’, verduidelijkt M. Laterveer, marinebioloog bij Blijdorp, in het Rotterdams Dagblad.

BAARMOEDERHALSKANKER Tekst: Suzanne Odijk

GYNAECOLOGIE

Beeld: Levien Willemse

Toch nog zwanger jaar. Er is een trend dat de ziekte zich voordoet bij jonge vrouwen die veelal een uitgesproken kinderwens hebben. Tot een paar jaar geleden konden we hen weinig bieden - behalve de ‘gewone’ behandeling met bestraling en/of het verwijderen van de hele baarmoeder (de zogeheten WertheimMeigsmethode). Met trachelectomie kunnen we nu iets voor ze doen, al gaat het voorlopig om een kleine groep die we zo kunnen helpen. In Rotterdam hebben we de afgelopen anderhalf jaar drie vrouwen geholpen. Landelijk gaat het om twaalf patiënten; bij tien van hen is de kanker niet teruggekomen.” Idee uit Frankrijk - Het principe van de voor Nederland nieuwe methode is zo’n vijftien jaar geleden ontwikkeld door de Franse arts prof. Dargent uit Lyon. Ook in Engeland, Canada en de Verenigde Staten wordt deze ingreep tegenwoordig uitgevoerd. Prof. Burger: “Tot nu toe zijn wereldwijd pas vierhonderd vrouwen op deze wijze geopereerd, van wie honderdvijftig patiënten zijn beschreven in de medische vakliteratuur. Duidelijk is dat deze techniek niet geschikt is voor vrouwen van boven de 32 à 35 jaar. De vruchtbaarheid neemt vanaf die leeftijd snel af. Ook moet de tumor klein zijn. De kans op recidief is anders te groot. We zijn nu in Nederland zover dat we ‘bij elkaar’ opereren in de kankercentra in Rotterdam, Groningen, Nijmegen en Amsterdam (VUMC) om onze expertise samen te vergroten.”

Jonge vrouwen met een kinderwens bij wie baarmoederhalskanker is geconstateerd, vinden baat bij een nieuwe techniek: trachelectomie. Die spaart een deel van de baarmoeder, waardoor zwanger worden mogelijk blijft. rouwen die dertig worden, krijgen voor het eerst een oproep voor screening op baarmoederhalskanker, door middel van een uitstrijkje. Deze controle wordt om de vijf jaar herhaald. Prof. Curt Burger, hoofd Gynaecologie/

V

Oncologische Gynaecologie in Erasmus MC, licht toe: “Met deze periodieke controle brengen we vrijwel alle gevallen van baarmoederhalskanker in kaart. Deze aandoening treft vrouwen van alle leeftijden, maar komt het vaakst voor bij vrouwen tussen de 45 en 55

Niet gevalideerd - Prof. Burger: benadrukt: “Trachelectomie is een wetenschappelijk niet-gevalideerde methode. Om deze ingreep te valideren zou je zo’n tweehonderd jonge vrouwen die deze operatie hebben ondergaan moeten vergelijken met een even grote groep vrouwen die volgens de klassieke aanpak is behandeld. Bovendien moeten alle vrouwen van dezelfde leeftijd zijn en een tumor van gelijke grootte hebben. Aan deze voorwaarden kan niet worden voldaan, daarvoor zijn simpelweg te weinig

patiënten.” Dat trachelectomie een innovatieve, maar experimentele techniek betreft spreekt prof. Burger aan: “We voeren de ingreep gecombineerd laproscopisch, via sneetjes of gaatjes in de buikwand, en vaginaal uit. Het is werk op maat gesneden: individueel toegepast en minder agressief. De patiënte ligt vier tot zes uur op de operatietafel.” Ook nadelen - Hét grote voordeel van deze kijkoperatie is dat de patiënte nog in verwachting kan raken. Inmiddels is bekend dat sommige behandelde vrouwen een kind hebben gekregen. Maar er kleven ook nadelen aan deze ingreep. Door bindweefselvorming rond de verbinding tussen vagina en baarmoeder kan de opening vernauwen. Dit levert problemen op bij de menstruatie. Ook is de kans op een spontane abortus of vroeggeboorte groter dan normaal. Dit alles moet de patiënt afwegen tegen de klassieke methode, die beproefd is en bovendien minder risicovol (met twee procent kans op een gat in de blaas of een fistel in de vagina). Een patiënte die trachelectomie ondergaat, moet van tevoren een zogenaamde ‘informed consent’ tekenen, een formulier voor instemming. ■ TRACHELECTOMIE Trachelectomie is een chirurgische ingreep bij baarmoederhalskanker waarbij eerst de lymfeklieren in de lies worden verwijderd. Dit dient om vast te stellen of er geen kankercellen in zitten. Vervolgens wordt het kwaadaardig gezwel aan de baarmoedermond weggehaald. Tot slot hecht de chirurg het begindeel van de baarmoedermond aan de vagina vast, waarbij een kleine opening overblijft. Het geheel wordt bestendigd met een soort bandje, een zogeheten Shirodkar. Deze operatie is alleen geschikt voor jonge vrouwen, niet ouder dan 32 tot 35 jaar, met een duidelijke kinderwens, bij wie de tumor niet groter is dan twee centimeter. Voor grotere gezwellen is de kans op terugkeer van de kanker namelijk te groot. Bij hen worden daarom de baarmoeder en het bovenste deel van de vagina veelal verwijderd.

MONITOR

febr/mrt 2004

5

6

febr/mrt 2004

MONITOR

OPINIE Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Helen van Vliet

MEDISCHE ETHIEK

DODEN UIT MEDEDOGEN Als na een langdurig en zorgvuldig proces van afwegen blijkt dat een pasgeboren kind dood beter af is, blijkt het voor medici uiterst moeilijk om die stap te zetten. “Soms gebeurt er niets - en dat is afschuwelijk.”

E

r woedt op dit moment volop discussie over kinderen die zó ernstig ziek en zó zwaar gehandicapt zijn dat hun ouders en de behandelende medici eensgezind vinden dat het leven van deze pasgeborenen niet leefbaar is. Deze uitzonderlijke situatie geldt maar voor een paar kinderen per jaar. Zij liggen meestal in een van de academische kinderziekenhuizen, waaronder Erasmus MCSophia. Geen enkel levensplezier

Reactie van de ouders

“Ouders reageren verschillend als hun baby in zo’n situatie van uitzichtloos, ondragelijk lijden op de wereld komt. Ze moeten eerst herstellen van de schok en van alle gebeurtenissen die over hen heen rollen. Daarna zeggen sommige ouders: ‘Ons kind heeft wel het recht om te leven, maar niet de plicht.’ Ze zien hoe ernstig de conditie is en besluiten: ‘Dit leven is zó zwaar, dat kunnen we ons kind niet aandoen.’ Als ouders vragen om actieve levensbeëindiging, is dat tegen het lijden gericht - en nooit tegen hun kind zelf. Er zijn echter ook ouders die zich aan elke strohalm vastklampen, ook als die er niet is. Het is in Erasmus MC-Sophia voorgekomen dat zo’n zeer zwaar gehandicapt kind mee naar huis is gegaan omdat de ouders dit per se wilden, terwijl de behandelaars het gevoel hadden dat dit eigenlijk niet kon. Dat kind had volgens het team totaal geen leven. Maar omdat de ouders erop stonden dat hun kind mee naar huis ging, gebeurde dat inderdaad. Ouders hebben altijd een zware stem in het geheel.” “De situatie van de kinderen over wie we hier praten is zo moeilijk dat soms zelfs ICverpleegkundigen de verzorging niet meer kunnen opbrengen, en die zijn toch wel wat gewend. Zij ervaren dat een kind het bij-

MONITOR

febr/mrt 2004

▲

Suzanne van de Vathorst is arts en docent medische ethiek in Erasmus MC. Ze heeft daar zitting in de commissie Levenseinde, die sinds afgelopen zomer elk geval van actieve levensbeëindiging bij kinderen toetst. Dr. Van de Vathorst is terughoudend met het geven van een voorbeeld welke kinderen het betreft. “Als je bijvoorbeeld spreekt over een pasgeborene met een waterhoofd, kunnen mensen veronderstellen dat je in het algemeen op deze kinderen doelt. Maar er is altijd véél meer aan de hand. Deze kinderen hebben bijvoorbeeld een waterhoofd waarvan de druk zo groot is dat de hersenen niet meer functioneren. Ze kunnen op geen enkele wijze communiceren met hun ouders. Vaak hebben ze een hele reeks aandoeningen. Soms zijn wel vijftien tot twintig operaties noodzakelijk, zonder dat die perspectief bieden op een goede gezondheid. Veel van deze kinderen worden kunstmatig beademd en gevoed. Sommigen lijden erg, zelfs verschonen of

aanraken kan al enorme pijn doen. Ze hebben geen enkel positief gevoel of zichtbaar plezier in hun leven. En ook geen perspectief op enige vorm van zelfstandigheid.”

7

OPINIE MEDISCHE ETHIEK

“NIETS DOEN, DÁT IS WREED” De discussie over actieve levensbeëindiging en zinloos leven is niet van gisteren. Al in 1969 schreef de Leidse zenuwarts prof. Van den Berg: “Ik geloof niet dat het mogelijk zal zijn op papier, dat is in het algemeen, te bepalen wat zinloos is en wat zinvol in het kader van het menselijk leven. Het lijkt mij tijdverspilling daaraan veel aandacht te besteden. Het is ook niet eerlijk, ten aanzien van de zieken en van de stervenden, daarover in theorie te krakelen. Er moet gehandeld worden.” Prof. Van den Berg vervolgt met de stelling dat het menselijk leven door een arts mag worden beëindigd, passief (het medisch behandelen staken) of actief (bijvoorbeeld beademing ontkoppelen of een injectie toedienen). “In het tweede geval is de arts actief,” schrijft hij. “Hij doodt de patiënt. Het staat er zo wreed: dat de arts de patiënt doodt. Het klinkt ongewoon. Het lijkt ongepast. Maar ongepast is het volstrekt onbekwamen, lang verslagenen, stervenden en reeds gestorvenen voort te doen vegeteren. Dat moest ongewoon zijn. Dat is in ieder geval wreed.” Uit: Medische macht en medische ethiek, uitgeverij G. F. Gallenbach, Nijkerk, 1969.

8

febr/mrt 2004

MONITOR

voorbeeld uitschreeuwt van pijn elke keer als ze het aanraken.” Beademing ontkoppeld

Ouders, artsen en verpleegkundigen staan voor een dilemma als een kind ondanks al z’n aandoeningen en lijden niet uit zichzelf sterft. En dat komt voor. Het risico bestaat dan ook nog dat de pasgeborene infecties oploopt die z’n leven nog verder aantasten. Sommige kinderen worden kunstmatig beademd. Als de beademing wordt afgekoppeld kunnen deze kinderen slechts met de grootste moeite en krachtinspanning zelf ademhalen, maar ze sterven niet. Letterlijk genomen zijn ze ‘levensvatbaar’, want ze leven immers. Maar wat is dat, ‘levensvatbaar’? Dr. Van de Vathorst: “Ook binnen ons kinderziekenhuis lopen de meningen hierover uiteen. Ik ben zelf niet religieus en vind het leven voortzetten om het leven zelf niet zinvol. Een kind dat zo’n marginale kwaliteit van leven heeft, of eigenlijk helemaal geen kwaliteit, moet dat per se blijven leven? Het leven zelf is voor mij niet heilig. Leven heeft zin als je enige vorm van liefde of geluk of welbevinden of plezier kunt ervaren. Zijn die permanent afwezig en zullen die later ook niet komen, moet je dan verplicht doorgaan met leven? Dat lijden louterend werkt, vind ik een verschrikkelijke gedachte. Als het leven van een pasgeboren kind uitsluitend uit lijden bestaat en zal blijven bestaan, dan is het met een actieve, zachte dood beter af, vind ik. Maar er zijn ook mensen die elke vorm van leven beter vinden dan de dood.” Afwachten is afschuwelijk

Als ouders en artsen gezamenlijk vinden dat een zachte dood de beste keuze voor een kind is, maar die dood komt niet vanzelf, kan het sterven worden opgeroepen, bijvoorbeeld met GEEN ‘EUTHANASIE’ Op dit moment wordt in Nederland buiten het ziekenhuis niet ethisch getoetst of het actief laten overlijden van een kind correct is verlopen. Wel geschiedt zo’n toetsing strafrechtelijk. Dat wil zeggen dat de lijkschouwer zulke gevallen altijd meldt aan de Officier van Justitie. Die beslist of de arts in kwestie zal worden vervolgd. Bovenstaande vorm van doding is geen ‘euthanasie’. Euthanasie betekent namelijk dat de patiënt hier zelf voor heeft gekozen. Daarvoor moet de patiënt wilsbekwaam zijn. Kleine kinderen, en bijvoorbeeld ook sommige verstandelijk gehandicapten, zijn niet wilsbekwaam. Daarom zijn de regels voor euthanasie hier niet van toepassing.

Het tijdschrift Medisch Contact heeft een veertigtal artikelen over palliatieve zorg en euthanasie op internet geplaatst, ook ingezonden brieven hierover. Zie: www.medischcontact.artsenet.nl, ga naar ‘dossiers’, klik op ‘Euthanasie/palliatieve zorg’

een injectie. Medici hebben hier echter grote moeite mee. Niet alleen zijn zij jarenlang getraind in het genezen van mensen, ook vrezen ze voor de juridische gevolgen. Een proces kan lange tijd voortslepen. “Maar,” tekent dr. Van de Vathorst aan, “in de discussie die nu wordt gevoerd is veel aandacht voor de juridische regels, die in de weg staan. Waar het echt om gaat is: heeft dit kind enige vorm van toekomst? Bij enkele kinderen per jaar is dat niet het geval en blijft de dood uit. Soms is geen enkele arts bereid om de gewenste dood te bewerkstelligen. Dan gebeurt er niets - en dat is afschuwelijk. Kun je je voorstellen wat het voor ouders betekent om wekenlang in een ziekenhuis te moeten verblijven in de hoop dat hun kind uit zichzelf overlijdt? Ook de eventuele overige kinderen uit het een gezin hebben hier heel erg onder te lijden. En de verpleging en artsen zijn ook ten einde raad. Wie dit van dichtbij heeft meegemaakt, weet hoe onbarmhartig zo’n beloop kan zijn - juist ook voor het kind. Iedereen zit te wachten totdat het is afgelopen. We willen allemaal het liefst dat zo’n baby rustig overlijdt bij moeder op schoot. Afwachten en de toestand van het kind nog verder laten verslechteren is wreed. Voor deze zeer zwaar gehandicapte kinderen is de dood de beste

optie. Het leven beëindigen is voor hen een daad van barmhartigheid. Maar iemand moet dat wel durven doen. Daarvoor heeft een arts heel veel lef en moed nodig.” ■ COMMISSIE LEVENSEINDE Een enkele keer per jaar besluiten kinderartsen van Erasmus MC-Sophia om het leven van een patiëntje actief te beëindigen. Dit gaat steeds in overleg met ‘buitenstaanders’: deskundigen van buiten de afdeling, die niet betrokken zijn geweest bij de behandeling van het desbetreffende patiëntje. Zij hebben zitting in de commissie Levenseinde. Onder meer een verpleegkundige, geestelijk verzorger, ethicus en jurist nemen met het behandelend team alle genomen stappen nog eens door. Aandacht is er onder meer voor de visie van de ouder(s) en de eventuele mogelijke alternatieven. De commissie Levenseinde brengt vervolgens een advies uit. Dit is geen stempel van goed- of afkeuring. Tot nu toe lagen de adviezen in lijn met de visie van het behandelend team. Echter, de kinderartsen blijven verantwoordelijk voor de genomen beslissing. Zij kunnen dus afwijken van het ingewonnen advies. Raadpleging van de commissie Levenseinde bij actieve levensbeëindiging van kinderen is sinds afgelopen zomer verplicht in Erasmus MC. Overigens gingen de medici ook daarvóór al bij elkaar ten rade, maar bestond nog geen formele verplichting hiertoe.

VALPREVENTIE Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

HUISARTSGENEESKUNDE

Tai-chi, val nie Helpt de Aziatische bewegingsleer tai-chi tegen vallen? Dat onderzoekt de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC, samen met 270 zelfstandige wonende senioren uit de regio Dordrecht.

T

egen de grond - Massa’s senioren gaan geregeld tegen de grond: zo’n 30 tot 50% van de mannen en vrouwen boven de 65 jaar valt elk jaar. Een deel van hen heeft medische hulp nodig en lang niet iedereen wordt weer ‘de oude’. Sommige senioren raken na de operatie in de versukkeling, kunnen niet langer zelfstandig wonen, zijn minder mobiel en krijgen last van depressie. Helpende hand - De vraag is: hoe reiken we de vallende natie een helpende hand? Er zijn allerlei oefenmethodes onderzocht, tai-chi (ook wel ‘tai-ji’ genoemd) lijkt daarvan het meest belovend. Wat tai-chi precies is, daarover zijn de meningen verdeeld. De een ziet het als een bewegingsleer, de ander als een basis voor vecht- en verdedi-

gingssporten, met elementen van meditatie en yoga. Beoefenaars van tai-chi maken langzame, sierlijke bewegingen, die fraaie namen hebben, zoals De Zwaan. In verzorgingstehuizen - Dr. Arianne Verhagen van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC: “Tai-chi is in Nederland populair aan het worden, veel verzorgingstehuizen hebben het al op hun programma staan. Maar is er nog amper onderzoek verricht naar de effectiviteit ervan. In de Verenigde Staten is één studie geweest die uitwees dat tai-chi effectiever lijkt te zijn tegen vallen dan andere oefenmethoden. Geschat werd daar dat de kans om te vallen na het volgen van de lessen vrijwel is gehalveerd.” Via de huisarts - De Nederlandse tai-chi-studie, die Erasmus MC sa-

men uitvoert met de Universiteit van Maastricht en het VU Medisch Centrum Amsterdam, is afgelopen januari van start gegaan met de eerste lessen. De senioren die meedoen, wonen zelfstandig, maar hebben een hoog risico op vallen. Zij zijn uitgenodigd via hun huisarts en komen allemaal uit de regio Dordrecht. De deelnemers zijn zowel mannen als vrouwen, hun leeftijd is 70 jaar of ouder. Iedereen volgt twee keer per week een uur tai-chi. Naast deze groep, is er een controlegroep die geen tai-chi volgt, maar wel adviezen tegen vallen krijgt. Iedereen houdt een ‘valkalender’ bij. De studie wordt gefinancierd door ZonMw. Nadruk op balans - Dr. Verhagen: “Er bestaan ongelofelijk veel visies op wat tai-chi is, zelfs binnen Nederland, maar het accent bij onze studie ligt op de balans. In hoeverre tai-chi daadwerkelijk helpt tegen vallen, weten we definitief in 2005.” Valpoli’s zijn duur - Ze besluit: “Valpreventie wordt steeds belang-

rijker. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) zal in het jaar 2050 bijna een kwart van de Nederlandse bevolking ouder zijn dan 65 jaar. Er bestaan nu al ‘valpoli’s’, maar die zijn erg duur omdat er zoveel medische specialismen bij zijn betrokken. Preventie is veel goedkoper en daarnaast ook gunstiger voor de deelnemers, want het doel van oefenprogramma’s als tai-chi is juist om vallen te voorkómen.” ■ ZILVEREN GOLF In 2010 zal Nederland naar verwachting 4,6 miljoen ‘senioren’ tellen (bedoeld wordt hier: 55+) en daarmee een van de meest vergrijsde en ‘verzilverde’ landen van Europa zijn. Op dit moment telt ons land al 3,9 miljoen ouderen op de 16,2 miljoen inwoners. Val niet thuis De stichting Consument en Veiligheid (tel. 020-511.45.67) heeft speciaal voor senioren de brochure ‘Val niet thuis’ uitgebracht. Deze bevat onder meer een controlelijst voor thuis (55 punten van risico), een productenlijst (onder meer antislip, handgrepen, snoergoot, stoelverhoger, badbeugel, kousenaantrekker) en enkele handige adressen. Bestellen? Maak twee euro over op Postbankrekening 38.88.33, onder vermelding van BR 152 en BR 153.

MONITOR

febr/mrt 2004

9

Neuro-navigatie Plaatsbepaling hersentumor met StealthStation Met neuro-navigatie kan de plaats waar een hersentumor zit tot op de millimeter worden bepaald. Dit maakt nauwkeurig snijden mogelijk. Resteert het vraagstuk van guerrillacellen waaraan de terugkeer van de tumor is te wijten. Hoe schakel je die uit? e naam is bekend uit de militaire luchtvaart: Stealth. Dit zijn futuristische, voor de radar vrijwel onzichtbare, verkenningsvliegtuigen die onbekende terreinen voor het leger in kaart brengen. Erasmus MC gebruikt sinds enige tijd een zogeheten StealthStation, maar dan om veelal diepliggende en dus verborgen hersentumoren driedimensionaal in beeld te krijgen.

D

Snijroute uittekenen

Het StealthStation van de afdeling Neurochirurgie staat in een operatiekamer. Daar wordt het via intranet gevoed met beelden uit de MRI. Van alle hersenafbeeldingen die het station ontvangt, maakt het een driedimensionaal model van het hoofd van de patiënt. Dit hoofd verschijnt op een beeldscherm. De chirurg kan het model via tiptoetsen en een computermuis alle kanten opdraaien. Zo wordt op het beeldscherm zichtbaar wat altijd verborgen is gebleven: de exacte locatie van de hersentumor. De afbeelding van het hoofd is via infrarood verbonden met de apparatuur van de chirurg. Op het beeldscherm ziet de neurochirurg precies wáár in de hersenen hij is met z’n instrumenten. Het driedimensionale model van het hoofd helpt neurochirurgen in de ope10

febr/mrt 2004

MONITOR

Tijdens het werken kijkt neurochirurg John Wolbers op het StealthStation om te zien waar hij met z’n instrumenten is

ratiekamer bij het nauwkeurig verwijderen van de hersentumor. De chirurgen kunnen bijvoorbeeld de opening in de schedel die nodig is voor de operatie een stuk kleiner maken dan voorheen. Ze weten immers precies waar de tumor zich bevindt. Bovendien kunnen ze al vóór de operatie de snijroute uittekenen. De chirurgen weten welke kwetsbare weefselstructuren op hun pad zullen liggen. Zoals een leger z’n opmars uitstippelt na de verkenning van vreemd terrein door de Stealth, zo tekent de neurochirurg de route van snijden in na raadpleging van het StealthStation. Gevreesde terugkeer

Enige terughoudendheid bij het beschrijven van zo’n medische innovatie is wel op z’n plaats. Bij de aanpak van kwaadaardige hersentumoren is 98 of zelfs 99% verwijdering van het schadelijke weefsel namelijk onvoldoende. Dit betekent immers dat er kwaadaardige cellen zijn achtergebleven. Die laatste paar verborgen cellen

kunnen opnieuw uitgroeien tot een tumor. Dat gebeurt ook bijna altijd bij agressieve hersentumoren. De overlevingskansen van patiënten met een agressief glioom zijn dan ook beperkt. Langer dan twee jaar na de diagnose nog in leven zijn, dat komt niet zo vaak voor (bij 5% van de patiënten, met name jonge mensen). Patiënten met een glioom van een lage graad daarentegen, dat wil zeggen een hersentumor die langzaam groeit, kunnen vele jaren leven met de restanten van de tumor, zonder terugkeer van de ziekte. Uitzaaien doet een hersentumor bijna nooit. Als het gezwel terugkeert, is dat op vrijwel dezelfde plek. Omringend weefsel

Kwaadaardige hersentumoren keren dus makkelijk terug. Dat maakt het voor chirurgen noodzakelijk om zicht te krijgen op het omringende weefsel. Daar houden de ‘guerrillacellen’ zich namelijk schuil. Ruimhartig alle weefsel wegsnijden rondom de tumor, is

geen optie. Hoe meer hersenweefsel wordt weggehaald, des te groter de kans op een ernstige handicap, zoals een gedeeltelijke verlamming of verlies van het spraakvermogen. Net als in de auto

Hoe legt neurochirurg dr. John Wolbers het idee van neuro-navigatie uit aan zijn patiënten? “Neuro-navigatie is te vergelijken met het navigatiesysteem in auto’s,” vertelt hij. “Door middel van zenden en ontvangen via satellieten wordt duidelijk waar op aarde de auto zich bevindt. Bij neuronavigatie is net zo goed sprake van de weg zoeken en vinden. Alleen gaat het daar om de locatie van een tumor. Het driedimensionale model van iemands hersenen zit in het StealthStation opgeslagen. Deze gegevens zijn aangeleverd vanuit de MRI: Magnetic Resonance Imaging. Nadat een luikje in de schedel is gemaakt en de hersenen open zijn gelegd, kan de chirurg op een beeldscherm controleren of hij met z’n instrumenten goed zit. Tijdens

HERSENTUMOREN Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

het werken zijn de ogen van de chirurg op de hersenen gericht, maar af en toe kijkt hij naar het beeldscherm van het StealthStation om te controleren of hij nog steeds op de juiste plek werkt.”

GLIOOM Niet elke tumor in de hersenen is een tumor van de hersenen. Vaak is sprake van een uitzaaiing (metastase), bijvoorbeeld van kanker in de longen of borsten. Is de kanker wel in de hersenen ontstaan, dan heet dit een primaire hersentumor. Het meest voorkomende type is een glioom. De mate van kwaadaardigheid wordt uitgedrukt in gradaties. Uitleg over hersentumoren is te vinden in de gelijknamige folder van de Nederlandse kankerbestrijding / Koningin Wilhelminafonds. Zie www.kankerbestrijding.nl of bel de gratis Hulp- en Informatielijn tel. 0800-022 66 22.

Het navigatiesysteem zal dit jaar verder verbeterd worden: de Stealth-beelden kunnen dan ook direct in de lens van de operatiemicroscoop worden geprojecteerd, dus in het blikveld van de chirurg. Tastzin gebruiken

Neuro-navigatie is een relatief nieuwe techniek, die nog voortdurend wordt bijgesteld en verbeterd. Voorheen werkten neurochirurgen op hun gevoel. Omdat een tumor lang niet altijd met het oog herkenbaar is als afwijkend weefsel, gebruikten ze hun tastzin. Een tumor voelt namelijk vaak vaster of juist weker aan dan gezond hersenweefsel. De klassieke manier om een tumor te ontdekken is met een vinger (in een steriele handschoen) er zacht op drukken. Ter controle wordt dit met een stompe naald herhaald. Bij een juiste lokalisatie is wat weerstand voelbaar. Hoofd vast aan tafel

Om nauwkeurig te kunnen opereren, moet het hoofd van de patiënt tijdens de operatie zo stil mogelijk liggen. Een geringe beweging van de hersenen betekent al dat de chirurg verkeerd kan zitten. Daarom is het nodig dat het hoofd stevig wordt vastgezet. Dit gebeurt met een metalen beugel, aan de tafel. Drie pinnetjes gaan in de schedel. De patiënt is tijdens dit vastzetten al onder anesthesie (foto rechtsonder). Een enkele keer blijft de patiënt wakker tijdens de operatie, om de neurochirurgen te helpen. Meer hierover in Monitor nr. 6, 2002, zie www.erasmusmc.nl, klik op ‘Actueel’ en daarna op ‘Monitor’. EERSTE TEKENEN De eerste tekenen van een hersentumor zijn bijvoorbeeld een aanval van epilepsie door ‘kortsluiting’ in de hersenen, een lichte verlamming, spraakproblemen, evenwichtsstoornissen, gedragsveranderingen, dubbel zien en hoofdpijn (door verhoogde druk in de schedel). Welke klachten iemand krijgt, hangt af van de plek van het gezwel. De grootte van de tumor zegt weinig over de ernst van de klachten, het zijn vooral de plaats en de groeisnelheid die bepalen in hoeverre tekenen van uitval ontstaan.

NEUROCHIRURGIE

De hersentumor zit op de plek waar de rode lijnen kruisen

Ook bij bovenstaande, nieuwe aanpak van hersentumoren doemen enkele valkuilen op. Dr. Wolbers: “De hersenen vormen een bewegelijke massa. Na het openen van de schedel en het wegtrekken van het luikje loopt hersenvocht af. De tumor verschuift daardoor. Juist omdat we de tumor niet met het oog kunnen herkennen, is dat gevaarlijk. Het StealthStation biedt weliswaar informatie over de lokatie , maar die is op dat moment verouderd. De beelden dateren immers van vóór de operatie. Je kunt er dus naast snijden.” Omweggetjes maken

“Tumoren die aan het hersenvlies of in de schedelbasis vastzitten, zijn makkelijker af te bakenen dan tumoren die in het hersenweefsel zelf liggen. Verder geldt: hoe dieper de tumor in de hersenen, des te moeilijker de operatie. Soms moet je omweggetjes maken om het gezwel te bereiken, bijvoorbeeld om een bundel zenuwbanen of bloedvaten niet te beschadigen.” “Waar we in de toekomst met de nieuwbouw van Erasmus MC het liefst naar toe willen,” vertelt dr. Wolbers, “is dat de MRI in de operatiekamer komt te staan. Dan kunnen we het StealthStation permanent voeden met verse beelden en ‘live’ controles uitvoeren. Bij de nieuwbouw moet daar dan al rekening mee worden gehouden. Een MRI is niet alleen zeer duur en kolossaal groot, maar ook heel zwaar. De vloer van de operatiekamers dient dus op het enorme gewicht te zijn berekend.” Een groot probleem dat nog steeds niet is opgelost, is de terugkeer (reci-

dive) van de hersentumor. Dat is altijd te wijten aan het achterblijven van guerrillacellen. Een gemiddelde hersentumor weegt ongeveer vijftig gram. Blijft daarvan na een operatie 0,0001 gram achter, dan zijn dat toch nog 100.000 kwaadaardige cellen die nieuwe problemen kunnen veroorzaken. Drenken met bacterietoxine

In Erasmus MC loopt nu een experimentele behandeling (trial) voor de aanpak van deze achtergebleven tumorcellen. Ook hierbij wordt neuronavigatie ingezet. Het idee is om na het wegsnijden van de tumor het omringende weefsel te doordrenken met een bepaalde bacterietoxine die zich aan de kankercellen bindt. Dit bacterie-eiwit is zodanig in het laboratorium bewerkt dat het alleen de kankercellen aangrijpt De toxine dringt door het membraam (‘jasje’) van de cel heen, blokkeert de eiwitproductie in de cel en brengt zo de kankercel om zeep. Deze aanvalsbacterie heet voluit: pseudomonas exotoxin A. De aanvalsbacterie wordt toegediend via implanteerbare katheters. Die worden met behulp van neuro-navigatie op de juiste plekken in de hersenen geplant. De toxine wordt met micropompjes heel langzaam ingedruppeld. De katheters worden na vier dagen uit het hoofd verwijderd. Hiervoor is geen nieuwe operatie nodig.

rillacellen doodt, maar wetenschappelijk bewijs via vergelijkend klinisch onderzoek ontbreekt nog. Hooggespannen verwachtingen

Wat mag van de aanvalsbacterie worden verwacht? In het verleden hebben sommige innovaties op het gebied van hersentumoren de hooggespannen verwachtingen niet waargemaakt. Hierdoor wijs geworden stellen veel neurochirurgen zich gereserveerd op ten opzichte van nieuwe therapieën die claimen een ‘doorbraak’ te zijn. Toch durft dr. Wolbers wel wat optimisme te tonen: “We moeten ook weer niet al te somber zijn. Wij kunnen mensen met een hersentumor weliswaar niet met één behandeling genezen, maar misschien wordt het mogelijk om hen na een ingreep vijf jaar levensverlenging te bezorgen. Na die periode is een nieuwe operatie nodig, die bijvoorbeeld weer vijf jaar verlenging geeft. Ik hoop dat agressieve hersentumoren ooit een chronische ziekte zullen worden, net als diabetes. Suikerziekte was lang geleden ook dodelijk, maar is nu goed behandelbaar.” ■

Effect nog onbewezen

Bovenstaande aanpak met aanvalsbacteriën heet in vakjargon ‘CED’, Convection Enhanced Delivery, en is experimenteel van aard. Er bestaan wel prille aanwijzingen dat de bacterietoxine z’n werk uitvoert en de guer-

Het hoofd van de patiënt wordt met een stalen beugel en pinnetjes aan de operatietafel vastgezet

MONITOR

febr/mrt 2004

11

COMPUTERTOMOGRAFIE RADIOLOGIE

Tekst: Kees Vermeer

’s Werelds snelste CT-scanner De nieuwe supersnelle CT-scanner is in staat om beelden van het pompend hart te maken. Dit zijn de bekende ‘plakjes’ (dwarsdoorsneden). Voorheen waren deze opnamen met computertomografie onmogelijk. Radiologen kunnen met alle gemaakte CT-scans ook een driedimensionaal totaalbeeld van het hart componeren, zoals hiernaast. Zo’n totaalplaat geeft namelijk een helder overzicht wáár de vernauwingen in iemands kransslagaders zitten

De Straton CT-scanner, de jongste aanwinst van de afdeling Radiologie van Erasmus MC, trekt nieuwsgierige topmedici uit de hele wereld. Het apparaat is sneller dan alle andere en kan zelfs röntgenopnamen van het hart maken.

F

abrikant Siemens koos voor z’n Straton wereldwijd twee medische centra om het apparaat te testen: die in München en Rotterdam. De reden om Erasmus MC te selecteren als proeflocatie was de hechte samenwerking daar tussen de afdelingen Radiologie en Cardiologie. De Straton wordt gebruikt voor computer-tomografie, oftewel CT-scans. Daarbij worden met röntgenstralen foto’s gemaakt van het inwendige van het lichaam. Draait om de tafel - Hoe gaat het in z’n werk? De patiënt ligt op een

12

febr/mrt 2004

MONITOR

tafel waar de scanner omheen beweegt. De buis kan in nog geen halve seconde rond, waardoor uiterst snelle opnamen mogelijk zijn. De stralen komen uit een stralingsbron, gaan door het lichaam en worden aan de andere kant van de tafel opgevangen door een detector. De huidige scanners hebben 16 detectoren en maken dus 16 opnamen tegelijk. Daardoor zijn ze vele malen sneller dan oudere modellen. Warmte direct weg - Tot nu toe hadden CT-scanners echter een beperking: door hun werking worden ze warm en kunnen ze oververhit raken. Daarom moeten ze regelmatig vijf tot tien minuten afkoelen voordat ze nieuwe opnamen kunnen maken. De Straton heeft daar geen last van. Die wordt zodanig met olie gekoeld dat de warmte meteen wordt afgevoerd. Hij is dus altijd ‘stand-by’ om CT-scans te maken. Bijkomend voordeel is dat de röntgenbuis langer meegaat. In andere CT-scanners is de buis ieder half jaar aan vervanging toe, wat ongeveer 20.000 euro kost. De Straton levert

dus uiteindelijk een flinke besparing op. Ook voor het hart En hij heeft nòg een groot pluspunt, vertelt hoofd Radiologie prof. Gabriel Krestin: “De buis kan weer iets sneller om de patiënt heen draaien. Dat lijkt een kleine winst, maar in feite is de winst heel groot. Want nu zijn de opnamen zo snel dat we ook CTscans kunnen maken van het hart. Dat ging tot nu toe niet, omdat het hart altijd in beweging is. De opnamesnelheid was niet hoog genoeg om een stilstaand beeld van het hart te verkrijgen. Met de Straton lukt dat wel. We kunnen nu bijvoorbeeld nauwkeurig de kransvaten van het hart afbeelden. De Straton kan ook andere delen van het lichaam scannen, maar is bij uitstek geschikt voor onderzoek aan het hart.” Voorspellende waarde - Artsonderzoeker Nico Mollet geeft een voorbeeld van wat daarmee mogelijk is. “Er kwam een vrouw in Erasmus MC met onduidelijke klachten. Ze was vooral erg moe. Hoewel ze geen pijn in de borst had, hebben we met de Straton CT-scans gemaakt van haar hart. Daarop konden we duidelijk zien dat zij een grote vernauwing had in een kransslagader. Bij die vrouw is nog diezelfde dag een stent geplaatst, waarmee je de vernauwing weer openmaakt. Zonder het CT-onderzoek had zij vrijwel zeker op korte termijn een hartinfarct gehad. Nu is die kans veel kleiner.” Zicht op vaatwanden - Op de scans van de Straton is te zien wat

zich ìn de vaatwanden afspeelt. Dat was tot nu toe alleen mogelijk met echografie. De twee methoden worden nu met elkaar vergeleken, vertelt Mollet. “Op de CT-scans zien we meer dan op de echobeelden. We weten nog niet precies wat we daarmee kunnen, maar we denken dat de CT-scans veel voorspellende waarde hebben. Als dat zo is, kunnen we hart- en vaatziekten in een eerder stadium behandelen.” Hechte samenwerking - De Straton is in april 2003 geplaatst. Sindsdien zijn meer dan driehonderd patiënten gescand. Dat was mogelijk dankzij de unieke samenwerking tussen Radiologie en Cardiologie. Er zijn verschillende onderzoeksprogramma’s opgezet en prof. Pim de Feyter staat aan het hoofd van het samenwerkingsverband. “Voor Siemens is dit een unieke omgeving om hun apparaat uit te testen,” zegt prof. Krestin. “Aan de ene kant de technologie van Radiologie, aan de andere kant de patiënten van Cardiologie. Zo kunnen wij in korte tijd veel ervaring opdoen. Ik denk dat geen ander centrum ter wereld het apparaat zo uitgebreid kan testen als wij.” Bezoek van buiten - Erasmus MC heeft inmiddels zoveel ervaring met de Straton opgebouwd dat cardiologen en radiologen uit de hele wereld naar Rotterdam komen. In 2003 waren er drie cursussen met deelnemers uit onder meer India, Saoudi-Arabië en de Verenigde Staten. “Er was ook een professor uit New York,” meldt prof. Krestin. “Normaal gaan wij voor iets nieuws naar Amerika, nu komen zij naar ons.” En de ontwikkeling staat niet stil: er is een CT-scanner in de maak die geen 16, maar 64 opnamen tegelijk kan maken. Ook daarvoor is het Erasmus MC aangemerkt als testcentrum. ■

FOCUS: Tekst Joop van de Leemput

Beeld Levien Willemse

VERPLEEGKUNDE

500 gram De verpleegkundige zorg voor te vroeg geboren kinderen, van wie sommigen bij de geboorte nog geen 500 gram wegen, is sterk veranderd. Op de foto staat verpleegkundige Rene Vermunt. Hij is aankomend nurse practitioner, een vrij nieuwe functie. De ‘NP’ (door leken ook wel ‘Big Broeder’ of ‘Superzuster’ genoemd) mag handelingen uitvoeren die tot nu toe aan artsen zijn voorbehouden. Zijn collega drs. Toos Langeveld werkt ook in Erasmus MC-Sophia, als High Care-verpleegkundige. Ze is een vrouw van de praktijk: volgend jaar zit ze veertig jaar in het vak. “Op onze afdeling verblijven pasgeborenen met aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld kinderen met verkeerd aangelegde darmen, met een afgesloten slokdarm of met een breuk in het middenrif, waardoor de buikorganen in de borstkas liggen,” vertelt ze. “Daarnaast behandelen wij kinderen met hersenletsel en andere verwondingen als gevolg van een verkeersongeluk. Er is inderdaad veel veranderd voor verpleegkundigen. Lange tijd had de arts het voor het zeggen. Hij stippelde de behandeling uit en dat-was-dat. Tegenwoordig vindt er veel meer overleg plaats. De hele maatschappij is mondiger geworden. Ouders bijvoorbeeld hebben vaak allerlei informatie over een aandoening opgezocht op internet. Sommigen bouwen zelfs een website of houden op internet een dagboek bij. Verpleegkundigen voeren met ouders gesprekken over hun ervaringen, over wat er allemaal met hun kind gebeurt. Van verpleegkundigen wordt verwacht dat ze goed kunnen luisteren, argumenteren en presenteren, richting ouders maar zeker ook richting artsen.” De trend dat verpleegkundigen meer meedenken en meer medische handelingen mogen uitvoeren, zal in de toekomst doorzetten. Er zijn namelijk diverse functies met extra bevoegdheden bijgekomen, zoals de eerder genoemde nurse practitioner. Die mag bijvoorbeeld een infuus in de navel van een pasgeborene aanbrengen, de aderen aanprikken en de nazorg van de arts overnemen, als een uit het ziekenhuis ontslagen kind terugkeert op controle. Verpleegkundige bevoegdheden verschuiven zowel naar boven (taken van artsen overnemen) als naar beneden (taken afstoten aan b.v. verzorgenden). Nog niet alle verpleegkundigen zijn gewend aan hun nieuwe rol, zeker niet in het overleg met de artsen. “Ik vind het jammer dat de hiërarchie arts-verpleegkundige nog steeds bestaat hier in Erasmus MC. Als verpleegkundige observeer en interpreteer je de effecten van de ingestelde behandeling en het is juist prima als de verpleegkundige tegen de arts zegt: ‘Ik signaleer dit-en-dat en daar moeten we wat mee.’ Misschien is die hiërarchie wel een erfenis uit de jaren tachtig. Toen was het hier in Rotterdam altijd hard rennen, altijd hard werken. Er was nooit eens tijd om over je vak na te denken,” aldus drs. Langeveld. “Dat de verpleegkundigen tegenwoordig wel meedenken en meebeslissen, vind ik een enorme vooruitgang. In Erasmus MC-Sophia werken ze met de meest kwetsbare patiëntjes. Verpleegkundigen móéten zich bij alles wat ze doen wel afvragen: ‘Heeft dit voorgeschreven medicijn het gewenste resultaat? Klopt deze handeling wel?” ■ MONITOR

febr/mrt 2004

13

Waardering

1

Sinds mensenheugenis heerst er een tekort aan verpleegkundigen, ook in Erasmus MC. Vooral aan gespecialiseerde verpleegkundigen bestaat een chronisch gebrek. Misschien niet zo verwonderlijk als je bedenkt dat die in totaal zo’n zeven jaar moeten studeren. Naast een baan en eventueel gezin betekent dat ploeteren boven de boeken ’s avonds laat of op zondagochtend. De belangenorganisatie LEVV en onderzoeksinstituut NIVEL kwamen afgelopen jaar op het idee om aan panel verpleegkundigen zélf te vragen wat er nou schort aan hun vak. Hoe kan hun beroep aantrekkelijker worden gemaakt? Enkele suggesties van het panel waren wel voorspelbaar (maar daarom niet minder waardevol): ‘Verlaging werkdruk’, ‘meer na- en bijscholing’, ‘duidelijker loopbaanperspectief’, ‘meer ondersteuning leiding’ en ‘meer zelfstandigheid.’ Maar suggestie nummer één is nogal verrassend. Suggestie nummer één is ontstellend in z’n eenvoud en leeft bij bijna alle verpleegkundigen en verzorgenden: ‘Meer waardering’. Vier van de vijf verpleegkundigen en verzorgenden stellen dat hun beroep aantrekkelijker wordt als managers hen meer waarderen. Verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen vinden dit zelfs nog vaker: 91% deelt deze mening. Verpleegkundigen in academische ziekenhuizen zijn helaas niet apart ondervraagd. Het Tijdschrift voor Verpleegkundigen besteedde afgelopen jaar aandacht aan bovengenoemde onderzoeksresultaten. Het blad merkte op dat ‘waardering’ niet in een CAO kan worden geregeld: “Wat vooral belangrijk lijkt, is dat directieleden en andere managers zich meer bewust worden van de noodzaak om verpleegkundigen en verzorgenden duidelijke blijken van waardering te geven. Het gaat hierbij niet alleen om financiële waardering, maar zeker ook om medemenselijke en professionele waardering. De manier waarop managers met en over verpleegkundigen en verzorgenden praten, de ‘klop op de schouder’ en dergelijke zijn daarbij essentieel.’ Waardering, ‘daar doe je het allemaal voor’, zeggen de verpleegkundigen in de portretten op de pagina’s hierna. Patiënten zijn vaak wel in staat om hun waardering uit te spreken, leidinggevenden blijkbaar niet. Dit onvermogen heeft enorme gevolgen. Het onderzoeksinstituut NIVEL meldt: “Juist verplegenden en verzorgenden die de zorg definitief verlaten, geven aan niet het gevoel te hebben gehad gewaardeerd te worden door de leidinggevende of door de werkgever.” Daar is geen woord Frans bij. Verpleegkundigen vormen nog altijd de grootste beroepsgroep in Erasmus MC: zo’n 2500 personeelsleden op de ongeveer 10.000 werknemers in alle locaties samen. Vandaar: spotlicht op de verpleegkundigen. Zowel op hun opleiding (foto 1, Hogeschool Rotterdam) als op hun dagelijkse werk in bijvoorbeeld Erasmus MC-Daniel den Hoed (2,5) en Erasmus MC-Sophia (4). ■ 14

febr/mrt 2004

MONITOR

2

3

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

VERPLEEGKUNDE

5

4 MONITOR

febr/mrt 2004

15

nnemieke Figee (21), laatstejaars student op de opleiding hbo-V aan de Hogeschool Rotterdam: “Ik was zo’n kind dat haar teddybeer en poppen verbanden en pleisters gaf. Op vakanties stond ik er als eerste met m’n neus bovenop als iemand een splinter in zijn voet had en toen mijn oma slokdarmkanker kreeg - ik was een jaar of vijftien was ik daar heel erg mee bezig; ik probeerde haar gerust te stellen en keek mijn ogen uit in het ziekenhuis. Een snuffelstage in drie mavo gaf de doorslag om voor de opleiding hbo-V te kiezen. Ik moest met meervoudig gehandicapte kinderen werken die maar drie jaar jonger waren dan ik. Dat ging me goed af, ik had direct een sterke band met die kinderen.”

A

“Toch vond ik het eerste jaar van de opleiding hbo-V best moeilijk. De toetsen waren zwaar en de lesstof staat ver van je bed. Ik vond het lastig om me al die medische theorie te verbeelden. De eerste praktijkervaring die je opdoet, bestaat voor alle leerlingen uit vier weken werken in een verpleegtehuis. Daar leer je de allereerste basiszorg; mensen uit bed halen, op de wc zetten, wassen, aankleden, voeden. Ik vond het aanvankelijk best een beetje gênant, dat ik als ukkie van achttien een meneer of mevrouw van zeventig moest wassen. In het begin kreeg ik braakneigingen als ik de geur van ontlasting rook, maar je raakt er snel aan gewend. Inmiddels krijg ik het voor mekaar om gewoon door te praten met die geur in mijn neus.” “In de vakanties en weekeinden ging ik ondertussen aan de slag als zorgverlener bij Fokus, een stichting die zelfstandig wonen mogelijk maakt voor lichamelijk gehandicapten van alle leeftijden. Ik werkte voor een vestiging in Bergen op Zoom. Omdat deze mensen mentaal prima in orde zijn, zijn ze vaak allergisch voor betutteling. Het is niet aan mij om te zeggen wat ze nodig hebben, dat geven ze zelf aan. Als zij een drukwond hebben kan ik daar wel iets van zeggen, maar als ze daar zelf niets aan willen doen, houdt het op. Dat is erg

Annemieke Figee (21), laatstejaars student op de opleiding hbo-V aan de Hogeschool Rotterdam:

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

leerzaam. Langzamerhand begon ik de theorie te koppelen aan de werkelijkheid.” “Halverwege het tweede jaar van de opleiding hbo-V liep ik tien weken stage op de centrumlocatie van Erasmus MC, op de afdeling Gynaecologie/Vrouwenziekten. Je begint met eenvoudige taken als bloeddruk opmeten en temperatuur opnemen, maar ik moest ook al gelijk maagsondes inbrengen. Dat is best heftig om te doen bij mensen die chemotherapie krijgen, want dat inbrengen brengt een kokhalsreflex teweeg en die mensen zijn al zo ziek. Toch

stelden ze mij gerust, en reageerden ze heel lief als het gelukt was, zo van: ‘Goed gedaan hoor, meid’. Ik werd ook direct geconfronteerd met stervende mensen. Gek genoeg kon ik hun lijden vanaf het begin goed een plaats geven. Ik kon en kan het thuis van me af praten met mijn kamergenoten, die Geneeskunde studeren. En juist van de hele zieke mensen kreeg ik de meeste waardering. Als stagiaire had ik de tijd om even bij hen te zitten voor een gesprek. Zo sprak ik een vrouw die erg leed onder haar faecaal braken; het opbraken van een deel van de inhoud van de darmen. Zij vertelde me hoe slecht ze zich voelde

en dat ze graag thuis wilde sterven. Ik heb haar wens doorgegeven en die werd ingewilligd. Wat een voldoening gaf dat…” “Mijn volgende stage was bij ASVZ Zuidwest, een organisatie die woningen en dagbehandeling biedt voor verstandelijk en lichamelijk gehandicapten. Ik liep stage in een woning in Rotterdam-Lombardijen voor meervoudig gehandicapte kinderen. Zij zijn tussen de zeven en veertien jaar, maar functioneren veelal op babyniveau. Sommigen konden zelfs niet zelfstandig ademhalen en slikken tegelijk en kregen alleen sondevoeding. Vooral de eerste week vond ik emotioneel zwaar, zeker toen ik de achtergronden hoorde; kinderen die van de ene op de andere dag door een ongeluk of een fout van een arts meervoudig gehandicapt zijn geraakt, terwijl ze tot hun tiende of twaalfde heel gezond en gewoon waren. Die verhalen hakten er bij mij in. De eerste twee weken voelde ik me totaal leeggezogen. Maar daarna zag ik dat deze kinderen óók lol konden trappen, en kon ik hun leven beter accepteren. Ik kon ze goed op hun gemak stellen door ze op schoot te nemen, samen liedjes te zingen en met ze te knuffelen in de snoezelruimte. Hoe weinig deze kinderen ook zelf konden, we lieten ze zoveel mogelijk zelf keuzes maken. Bij het aankleden hielden we bijvoorbeeld beurtelings twee verschillende kledingsetjes omhoog, dan konden de kinderen door te knipperen met hun ogen aangeven welke ze wilden aantrekken.” “Ik heb net gehoord dat ik mijn afstudeeronderzoek mag gaan doen in Erasmus MC-Sophia. Precies wat ik wilde! Ik ga onderzoeken hoe het pubers vergaat nadat ze uit het ziekenhuis zijn ontslagen, en naar volwassenenzorg zijn gegaan of weer beter zijn verklaard.” “In de toekomst wil ik me specialiseren en mijn kinderaantekening halen en wie weet ga ik ooit nog eens Verpleegwetenschappen studeren. Maar eerst die eindstage in het Sophia!” ■

“DE ZIEKSTE MENSEN GEVEN JE DE MEESTE WAARDERING” Annemieke Figee (21), laatstejaars student hbo-V 16

febr/mrt 2004

MONITOR

FOCUS: Teksten: Manja Gruson

arscha de Wijs (27), sinds vier maanden werkzaam als oncologie-verpleegkundige in Erasmus MC-Daniel den Hoed: “‘Die wordt zuster,’ zei mijn moeder al over me toen ik klein was. Maar dan riep ik: ‘Dacht van niet!’ Ik was inderdaad zo’n zorgzaam type, paste altijd op mijn kleine broertjes. Maar ik wilde geen verpleegkundige worden, ik wilde met moeilijk opvoedbare kinderen werken en koos daarom voor de studie Sociaal Pedagogische Hulpverlening. Dat werd een teleurstelling. Die pubers en die geitenwollen sokken-hulpverleners… niks voor mij. Ik wilde bij nader inzien toch meer de medische kant op. De opleiding hbo-V was appeltje-eitje voor mij, ik fietste er doorheen. Maar zo geweldig als ik het vond in het Amsterdamse AMC - waar ik de opleiding en stages volgde - zo vreselijk vond ik het in het Haagse ziekenhuis Westeinde, waar ik vervolgens ging werken. Geregeld trof ik daar ’s ochtends patiënten huilend aan, die een rotnacht hadden gehad omdat ze pijn hadden en ook nog eens rot waren behandeld door de nachtverpleegkundigen. Ik weet best dat nachtdiensten zwaar kunnen zijn, maar hier hing wel een erg negatieve sfeer. Toen ik er iets over waagde te zeggen was ’t natuurlijk van: ‘Wie ben jij om daar iets over te zeggen, je begint net.’ Om afstand te nemen, en ook om te bedenken of mijn hart echt in de verpleging lag, volgde ik een cursus Office Management en ging aan de slag als ambtelijk secretaris bij de firma Hoekloos. Maar toen ik na een tijd gevraagd werd om in de weekeinden in de particuliere thuiszorg te komen werken, ontdekte ik weer hoe bevredigend het is om voor iemand te zorgen. Ik voelde mij nutteloos bij Hoekloos. Zo kwam ik via een omweg terug in de verpleging.”

M

“In het Behandelcentrum van het Erasmus MC-Daniel den Hoed komen patiënten voor een polikli-

Beeld: Levien Willemse

Marscha de Wijs (27), sinds vier maanden werkzaam als oncologie-verpleegkundige in Erasmus MC-Daniel den Hoed:

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

nische behandeling, zoals een chemokuur of een bloedtransfusie. Die kan tien minuten duren of zes uur, maar allemaal gaan ze dezelfde dag nog naar huis. Sommigen komen iedere dag, anderen iedere week of maand. Een belangrijk onderdeel van mijn werk is de psychosociale begeleiding, iets wat je in je opleiding eigenlijk niet leert. Misschien valt het ook niet te leren; je hebt het in je of niet. Mijn fout was dat ik alles wilde oplossen voor patiënten, op iedere vraag een antwoord wilde geven. De realiteit is dat er vaak gewoon geen antwoord is. Vragen als: ‘Is dit het begin van het

einde, zuster?’, ‘Zal ik beter worden van deze chemokuur?’ of ‘Van die bijwerkingen zal ik toch geen last krijgen?’, kan ik alleen maar beantwoorden met: ‘Dat weet ik niet’. Het is belangrijk om dicht bij jezelf te blijven en eerlijk te antwoorden. Meestal komt medische informatie trouwens toch niet aan bij patiënten. Ze zijn angstig of verdrietig en willen eigenlijk alleen maar dat je er voor ze bent. Ik luister, sla een arm om hun schouder, geef ze een bekertje water of een zakdoekje, laat ze hun verhaal doen. Veel mensen zijn bang dat ze doodziek wor-

VERPLEEGKUNDE den van de chemotherapie, dat hun leven tijdelijk ophoudt omdat ze de hele dag zullen spugen. Hen kan ik gelukkig wel geruststellen. Tegenwoordig bestaan er goede medicijnen tegen de misselijkheid. Verder is het belangrijk om zoveel mogelijk de dingen te blijven doen die je altijd doet.” “Terminaal zieke mensen hebben, in tegenstelling tot wat je zou verwachten, de minste psychische steun nodig. Zij weten dat het einde daar is, zijn door de ontkenningsfase heen. Zij zien een behandeling vaak als: ‘Ik kan er straks weer een week mee door, en van die week ga ik genieten.’ Ik vind het vaak ongelooflijk dat ernstig zieke patiënten nog zo’n gevoel voor humor hebben. En dat ze, hoe ziek ze ook zijn, ook nog interesse hebben in andere mensen. Dat ze mij bijvoorbeeld na mijn trouwdag vroegen hoe het was, wat voor jurk ik aan had, hoe de trouwzaal eruitzag.” “Wat ik wel eens moeilijk vind, is dat we door gebrek aan tijd niet altijd van tevoren het dossier van de patiënt in kunnen zien. Dan weet je niets van de medische status en sociale achtergrond en moet je nare vragen stellen, terwijl mensen toch al huilerig en labiel zijn. Het is dan de kunst om subtiel te peilen hoe de situatie is. En dan maak je wel eens blunders, ja. Ik kon bijvoorbeeld wel door de grond zakken toen ik een patiënt veel ouder inschatte dan hij was chemokuren hebben dat effect - en z’n vrouw en dochter aanzag voor zijn dochter en kleindochter. Toen ik vroeg of hij hulp had thuis, iemand van de thuiszorg bijvoorbeeld, antwoordde hij dat hij de beste hulpen had die je maar kon bedenken, namelijk zijn vrouw en dochter. Later bood ik zijn vrouw mijn excuses aan, maar die leek ze niet eens te horen. Zij vertelde me ontroerd dat ze zo vreselijk blij was om voor het eerst sinds tijden weer eens iets positiefs uit de mond van haar man gehoord te hebben…” ■

“IK HEB GEEN OPLOSSINGEN, DAT HOEFT OOK NIET” Marscha de Wijs (27), net begonnen MONITOR

febr/mrt 2004

17

atalie Kool (31), actief als teamoudste in Erasmus MC-Sophia: “Ik kan ’s ochtends nog zo chagrijnig zijn, maar als ik om 7.30 uur de afdeling op loop, en er komt zo’n guppie op een fietsje aangereden met een infuuspaal achter zich aan, dan ben ik alweer vrolijk. Kinderen zijn zo puur. Twee dagen na een open hartoperatie springen ze al uit bed om te gaan spelen. Als volwassene blijf je na zo’n operatie het liefst minstens drie weken angstvallig plat liggen.”

N

“Ik werk drie dagen in de week als teamoudste op de afdeling peuters en kleuters. We behandelen daar kinderen met allerlei ziektebeelden, maar ons specialisme is oncologie; negen van de achttien bedden worden bezet door patiëntjes met kanker. Ik heb altijd geweten dat ik me wilde specialiseren in de Kindergeneeskunde. Mensen zeggen vaak: ‘Knap hoor, dat je dat kan, werken met heel zieke en terminale patiëntjes.’ Dan antwoord ik altijd: ‘Ik zou geen worsten kunnen verkopen in de Hema, dáár heb ik nou geen geduld voor.’ Het zit in mijn karakter dat ik dit kan, maar ik heb wel moeten leren wat dit werk met mij doet, hoe ik het moet plaatsen, hoe ik er mee om moet gaan. Ik vertel thuis bijvoorbeeld veel over wat ik meemaak op m’n werk, zodat m’n partner begrijpt waarom ik onze kinderen plotseling steviger vastpak dan anders, of waarom ik vreselijk zit te huilen bij een stomme ‘woensdagavond waargebeurd-film’.” “Wie werkt met kleine kinderen moet op veel factoren kunnen inspelen. De basale basiszorg - de handelingen die je als verpleegkundige mag verrichten als je net begint en nog niet gespecialiseerd bent - betekent op onze afdeling dat je, bijvoorbeeld, een kindje moet wassen dat een tumor in zijn buik heeft, kaal is, voor de derde keer een kuur krijgt, kotsmisselijk is, een slechte prognose heeft en

meer toebedeeld. Alleen als het nodig is, spring ik nog in, ook om feeling te houden met het vak, de ontwikkelingen in de praktijk te volgen en om het team te laten zien dat mijn hart nog steeds ligt bij de zorg voor de kinderen. De overige zestig procent van de tijd besteed ik aan administratieve en organisatorische klussen.”

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

wiens ouders naast je staan te huilen. Ik herinner me een meisje van zeven jaar dat met haar moeder naar Nederland was gevlucht vanuit Afrika, waar ze in verschillende kampen misbruikt was. Toen ze bij ons kwam, bleek zij kanker in een vergevorderd stadium te hebben. Niet lang daarna is ze overleden. Dat haar moeder nog de kracht had zich staande te houden en door te gaan, daarvan stond ik echt perplex. En dan zitten wij in ons leuke koophuisje met onze dikke lease-auto voor de deur te zeuren over een ingegroeide teennagel!” “In het begin vroeg ik me bij elk

kind af: ‘Waarom juist dit kind?’ Het heeft geen zin om daarover je hoofd te breken; je krijgt er toch geen antwoord op. Dat probeer ik ook altijd uit te leggen aan ouders.” “Ik weet niet of ik het geestelijk nog aan zou kunnen om voltijds, de hele werkweek, aan ’t bed te staan. Vier jaar geleden heb ik gesolliciteerd naar deze baan als teamoudste en sindsdien sta ik nog maar voor veertig procent ‘in het wit op de vloer’, en dan vooral als aanspreekpunt voor het personeel. In principe krijg ik geen patiëntjes

“Als teamoudste heb je het totaalbeeld van de afdeling; welke patiëntjes liggen er, hoe is hun situatie, zijn er nog bedden vrij, hoe is de bezetting, wie heeft het te druk, wie kan er nog inspringen? Ik ben een echt organisatietype en vind het leuk om allerlei dingen te regelen. Ik zie mezelf als een soort coach, ik probeer iedereen zoveel mogelijk aan te spreken op zijn of haar goede kwaliteiten. Mijn hart ligt nog altijd bij de kinderen, maar ik kan er net zo goed van genieten om te puzzelen aan de dienstlijst. De combinatie maakt mijn werk juist zo leuk. Minder leuk is dat je op een andere manier deel uitmaakt van het team; je bent toch degene die het dienstrooster maakt. Mensen zien niet altijd waar jij achter de schermen allemaal voor knokt. Aan de andere kant krijg ik veel terug van de kinderen. Laatst heb ik twee uur lang op mijn knieën alle kinderliedjes gezongen die ik ken voor een vierjarig meisje dat tijdens een onderzoek wakker was geschrokken uit de lichte verdoving. Op haar moeder had ze boos gereageerd - ook kinderen uiten hun gevoelens nu eenmaal het sterkst tegen degene van wie ze het meest houden maar ik kreeg haar weer in slaap. Na afloop kwam haar moeder mij bedanken. Ze vertelde me dat haar dochtertje die middag weer had moeten huilen, waarop ze had voorgesteld wat liedjes te zingen. ‘Nee, dat moet de zuster doen!’, had het meisje boos geroepen. Die directe waardering, daar doe je het voor. Als je die krijgt, ga je aan het einde van de dag met een tevreden gevoel naar huis, en denk je: ‘Wat ben ik hier toch op mijn plek’.” ■

“WAAROM NOU JUIST DIT KIND, VRAAG JE JE AF” Natalie Kool (31), teamoudste 18

febr/mrt 2004

MONITOR

FOCUS: VERPLEEGKUNDE eter Roedoe (41), gespecialiseerd verpleegkundige op de afdeling SpoedEisende Hulp (SEH) in Erasmus MC: “Verkeersongelukken, messteken, drugsoverdoses, valpartijen… toen ik hier begon, stond ik wel even te tollen op m’n benen van alles wat ik op een dag voorbij zag komen. Terwijl ik toch al heel wat gewend was van de afdeling Intensive Care Neurochirurgie, waar ik daarvoor had gewerkt en ook het nodige had gezien op de traumakamer. Televisieseries als ER, waar midden in de wachtkamer gewonden gereanimeerd worden, het personeel voortdurend rondrent en de bloedende ledematen door het beeld vliegen, zijn onzin - als het zo zou zijn, zou niemand het hier lang volhouden maar we hebben wel absoluut tijden van ongelooflijke drukte, waarbij de wachttijd nog wel eens oploopt tot drie uur. Nu, zeven jaar later en een aantal cursussen en opleidingen verder, ben ik gewend aan de snelheid waarmee alles op de afdeling SEH gebeurt. Hoewel ik het nog steeds wel eens moeilijk vind dat je de patiënten niet meer volgt nadat ze behandeld zijn. Soms, als ik weet naar welke afdeling een patiënt is gegaan, zoek ik zo iemand nog eens op, voor mezelf, om te weten of het goed gaat.”

P

“Waar ik wel eens moe van word, zijn de uitgaansgasten die compleet dronken binnenvallen en de boel onderkotsen. Dat is zo onnodig, er zijn patiënten die mijn hulp meer verdiend hebben, denk ik dan. Vaak zijn ze ook nog agressief. Het gebeurt ook wel dat er twee mensen afzonderlijk van elkaar binnenkomen die kort daarvoor met elkaar hebben gevochten. Dan zien ze elkaar per ongeluk in de gang en vliegen ze elkaar weer in de haren met mij of een collega er tussenin. Maar ja, dat hoort nu eenmaal bij de grote stad. Agressie aan de balie komt een stuk minder voor dan vroeger omdat het verplegend personeel niet meer zelf achter de balie

Peter Roedoe (41), gespecialiseerd verpleegkundige op de afdeling SpoedEisende Hulp (SEH) in Erasmus MC:

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

zit. Voorheen werd je nog wel eens uitgescholden als je in het wit achter de balie stond: ‘Wat sta je daar nou achter die computer te klooien, ik sta te bloeden en ik moet nu geholpen worden’. Als mensen echt heel agressief worden en vinden dat ze absoluut ter plekke als eerste geholpen moeten worden, dan doen we dat heel soms ook maar, ook al zijn ze niet in levensgevaar. Gewoon om snel van hen af te zijn en daarna meer tijd te kunnen besteden aan de patiënten die dat wel nodig hebben. Vaak snap ik de frustraties wel. Ouders die de bezorgdheid om hun gewonde kind

niet meer aan kunnen, uiten dat dan bijvoorbeeld in agressie. Maar als ik zelf een slechte dag achter de rug heb, moet ik wel eens een collega vragen om het over te nemen. Op zo’n moment wordt het namelijk toch te moeilijk om je in te houden en de agressie niet persoonlijk op te vatten. Dat hebben we allemaal wel eens. Gelukkig hangen er in alle kamers tegenwoordig camera’s, zodat we achteraf altijd kunnen evalueren wat er precies is gebeurd, en of we juist hebben gehandeld.” “Mijn vrouw, die ook verpleegkundige is, zegt wel eens dat ik te wei-

nig praat over mijn werk. Maar ik heb geen behoefte aan zulke gesprekken. Natuurlijk vraag ik me na afloop van een drukke dag soms af of ik de goeie beslissingen heb genomen, maar ik blijf er nooit mee rondlopen. Ik word nooit ziek en droom ook nooit over mijn werk. Ik droom helemaal niet, eigenlijk. Ik ontspan me met m’n hobby; op de computer foto’s bewerken. Vooral nu ik een klein dochtertje heb, ben ik veel met fotograferen bezig.” “Uiteraard zijn er gebeurtenissen op je werk die je altijd zullen bijblijven. Zoals het meisje van twintig dat, een aantal jaar geleden, verongelukte met haar auto. Ze werd uit de wagen geslingerd en kwam met haar onderlijf onder de achterwielen van een remmende vrachtwagen terecht. Je kunt je voorstellen wat er gebeurde: alles onder haar middel was verbrijzeld, het lag helemaal open. Toch was zij nog bij bewustzijn toen ze bij SpoedEisende Hulp binnenkwam, ze praatte zelfs nog. We hebben alles voor haar gedaan wat we konden, maar het mocht niet baten. Op zo’n moment besef je hoe kwetsbaar een mens is, en tegelijk hoe sterk. Ongelooflijk, dat haar onderlijf totaal kapot was, en ze toch nog steeds alles meemaakte; een gruwelijke dood. Dat beeld zal altijd bij me blijven. Ook vreselijk zijn de baby’s die niet goed zaten vastgegordeld in de auto. Dat er na een ongeluk onder de voorstoel een kind te voorschijn komt, helemaal gaaf en ongeschonden op het eerste oog, maar stil als een pop. Als zo’n kindje toch dood blijkt te zijn, kun je het gewoon niet geloven. Nu ik een dochtertje heb, maken dat soort ongelukken nog meer indruk op me dan voorheen. In het verkeer ben ik héél voorzichtig. Ik heb ogen in mijn achterhoofd, rij precies zo hard als voorgeschreven en laat me nooit opjagen. Vooral ’s avonds en ’s nachts rij ik extra rustig, omdat ik weet dat het dan spitsuur is op onze afdeling SpoedEisende Hulp, haha.” ■

“SOMMIGE GEBEURTENISSEN BLIJVEN JE ALTIJD BIJ” Peter Roedoe (41), halverwege carrière MONITOR

febr/mrt 2004

19

ene Vermunt (40), sinds drie jaar werkzaam op de afdeling neonatologie van Erasmus MC-Sophia en in opleiding tot nurse practitioner: “Als je als verpleegkundige eenmaal een paar jaar op een bepaalde afdeling hebt gewerkt en je helemaal hebt gespecialiseerd in een leeftijdscategorie of ziektebeeld, dan stap je niet zo snel over naar een andere afdeling. Ik zie mezelf niet naar bijvoorbeeld een afdeling met geriatrisch patiënten overgaan. Aan de andere kant wil ik evenmin zestig jaar in deze zelfde functie werken. En omdat je als verpleegkundige weinig doorgroeimogelijkheden hebt, was ik direct geïnteresseerd toen ik voor het eerst hoorde van de nieuwe functie nurse practitioner.”

R

“Deze functie is overgewaaid uit de Angelsaksische landen; daar ontstond door een tekort aan artsen behoefte aan verpleegkundigen die ook medische handelingen konden verrichten. Als ‘np’ ben je geen minidokter of superverpleegkundige; het is een zelfstandige functie. Behalve dat je bepaalde handelingen mag verrichten die voorheen aan artsen voorbehouden waren, ben je ook het aanspreekpunt voor andere verpleegkundigen. Je kunt innovaties introduceren op je afdeling, lessen verzorgen en meedoen aan wetenschappelijk onderzoek. Dat laatste bestaat vooral uit het aangeven van onderzoeksvragen uit de praktijk. De ‘artsen’-handelingen die je mag verrichten zijn bijvoorbeeld intuberen, behandelplannen opstellen en recepten uitschrijven. Zowel de plannen als de recepten moeten nog wel ondertekend en daarmee geldig verklaard worden door een arts.” “Het is prettig en tijdsbesparend dat de np in sommige gevallen het soort medicijn, de dosering en de doseringsvorm mag voorschrijven. Bijvoorbeeld als het gaat om veelgebruikte medicijnen waarvan iedere verpleegkundige weet dat die nodig zijn. Zo krijgen bijna alle te vroeg geboren kindjes coffeïne toegediend

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

vond ik zelf ook. Eenmaal begonnen aan de A-opleiding Verpleegkunde wist ik van begin af aan dat ik op de afdeling Neonatologie wilde werken. Heel gek, ik kan nog steeds niet echt verklaren waarom ik dat wist; ik had geen ervaring met pasgeborenen. Vooral de combinatie van de technisch-medische handelingen en de emotionele begeleiding van de ouders trok me aan. De begeleiding bestaat onder meer uit het helpen bij de dagelijkse zorg voor het kindje. We proberen om de ouders zoveel mogelijk contact te laten maken met hun kind; het op schoot te nemen en aan te raken. Voor veel ouders is er alleen al een barrière om hun kindje aan te raken omdat het er zo kwetsbaar uit ziet. De kleinste kindjes bij ons wegen maar 500 gram.” “Ik had aanvankelijk een soort ideaalbeeld over de begeleiding van ouders, maar in de praktijk blijkt dat je door het personeelsgebrek minder aandacht aan hen kan besteden dan je altijd had gehoopt. Vooral de psychische begeleiding schiet er nog wel eens bij in. Het moeilijkst vind ik het nog altijd om adequaat te reageren als ouders agressief worden wanneer ze horen dat de artsen besloten hebben om de behandeling te staken. Omdat ze niet kunnen accepteren dat ze hun kindje zullen verliezen, proberen ze een schuldige aan te wijzen.”

om hun nog niet volledig ontwikkelde ademhalingssysteem te stimuleren. Wellicht dat de np in de toekomst de recepten ook mag ondertekenen, daar wordt op dit moment druk voor gelobbyd.” “Wat ik een prettig idee vind, is dat ik situaties straks veel meer met een helicopterblik kan beoordelen; niet alleen vanuit mijn functie als verpleegkundige, maar ook vanuit mijn medisch-technische kennis als np. Zo is er geregeld tweespalt tussen verpleegkundigen en artsen over het staken van een behandeling. Vaak zijn de verpleegkundigen het niet

eens met de beslissing om het op te geven, waarschijnlijk omdat ze veel meer emotioneel betrokken zijn bij de ouders en het kind. Wellicht kan ik in de toekomst bij dit soort kwesties als een soort intermediair optreden, omdat ik de zaak van verschillende kanten kan bekijken.” “Verpleegkundige worden was geen kinderdroom van mij. Ik heb Duits en muziekwetenschappen gestudeerd. Toen ik in 1988 in militaire dienst moest, kwam ik op de medische afdeling terecht. Daar zeiden de militaire artsen dat ze verpleegkunde echt iets voor mij vonden en dat

“Wat ik ook nog altijd moeilijk te bevatten vind, zijn de voldragen baby’s met een aangeboren afwijking, zoals een blijvende handicap die ontstaan is door zuurstofgebrek tijdens een zware bevalling. Ze zien er zo groot en gezond uit vergeleken met de te vroeg geborenen, je weet dat er de hele zwangerschap niets aan de hand was, en dan op het laatste moment gaat het toch nog mis.” “De mooiste momenten zijn voor mij die waarop ouders bij ons terugkeren na een geslaagde behandeling. Dan komen ze trots en dankbaar hun kind laten zien. Daar doe je het uiteindelijk allemaal voor.” ■

“MOOISTE MOMENTEN ZIJN ALS OUDERS TERUGKEREN” Rene Vermunt (40), aankomend nurse practitioner 20

febr/mrt 2004

MONITOR

FOCUS: VERPLEEGKUNDE nnelies van den Bergh (59), sinds 35 jaar verpleegkundige in Erasmus MC-Daniel den Hoed: “Ik heb de afgelopen jaren een hoop zien veranderen. Ik herinner me een voorval dat nu tot een rechtszaak geleid zou hebben, maar dat destijds zonder consequenties bleef. De vrouwelijke arts die ik assisteerde, was een kundige, maar ongeduldige vrouw met weinig inlevingsvermogen. Ze had bovendien een onleesbaar handschrift. Dus gebeurde het dat een collega in de status van een patiënt meende te lezen ‘terugkomen over drie maanden’, terwijl er in werkelijkheid ‘drie weken’ stond. Het gevolg was dat we de patiënt drie maanden later terugzagen met uitzaaiingen in de longen. Artsen waren destijds autoriteiten. Patiënten zagen tegen hen op en waren lang niet zo mondig als nu. Daarom bleef dit voorval zonder gevolgen. Maar ik besloot dat ik de arts hier toch echt op wilde aanspreken, ook al was dat in die tijd eigenlijk niet gebruikelijk dat je als verplegend personeel kritiek uitte. Gelukkig nam zij mijn dwingende raad ter harte om aan haar handschrift en ongeduld te werken.”

A

“Er was ook een arts die mijn weekeinde al verpestte als ik wist dat ik ‘s maandags spreekuur met hem liep. Hij gebruikte mij als een soort uitsmijter; ik moest zien te voorkomen dat de familie van de patiënt mee naar binnen kwam, ‘want dat leverde maar emotionele onrust en stagnatie op.’ Vaak nam ik die familie dan toch even apart in de achtergang om ze op de hoogte te brengen en gerust te stellen. Die arts bedankte me trouwens altijd wel na het spreekuur. Hij liet me zijn waardering voelen en daarmee was hij een van de weinigen. Functioneringsgesprekken had je toen namelijk ook nog niet.” “De afgelopen 35 jaar zijn vooral voor mijzelf een persoonlijk groeiproces geweest. In 1986 werd ik aan een myoom (vleesboom) geopereerd, en raakte daarna in een depressie. Ik

de loop der tijd steeds gelijkwaardiger zijn geworden.” “Artsen leggen tegenwoordig bij iedere handeling aan de patiënt uit wat ze doen. Logisch, want het gaat om ménsen, het zijn geen zakken suiker die ze onderzoeken. Bovendien hebben ze zo een proces aan hun broek als er iets misgaat. Artsen die zich na een onderzoek omdraaien en weglopen zonder uitleg te geven, daar zeg ik wel iets van. Ik heb zo langzamerhand een leeftijd bereikt waardoor het van mij geaccepteerd wordt als ik opbouwende kritiek geef.”

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

had me zo lang een roepende in de woestijn gevoeld; ik wilde niet langer als een zombie handelingen uitvoeren, ik wilde vanuit mijn hart handelen terwijl daar geen tijd en ruimte voor was, maar ik was nooit sterk genoeg geweest om dat te zeggen. Dat gezwel zag ik als een waarschuwing, dat ik niet leefde zoals het van binnen voelde. Er waren tijden dat ik iedere dag huilend naar huis ging. In de reguliere geneeskunde had ik geen vertrouwen wat betreft de behandeling van depressies destijds ik had zo langzamerhand genoeg gezien - daarom zocht ik een ayurvedisch genezer op. Die had mij er

binnen vijf weken bovenop. Ik leerde hoe ik mij beter kon afschermen voor alle indrukken en het persoonlijk leed van patiënten, zonder mijn mededogen te verliezen. Bijvoorbeeld door - niet lachen - bij thuiskomst eerst rustig op de bank te gaan liggen en een cd te draaien met het geluid van klankschalen. Daarmee leerde ik alle indrukken van het werk langzaam los te laten. Later had ik die cd niet meer nodig en kon ik het zelf. Het scheelde ook aanzienlijk dat ik terug ging naar drie dagen per week werken, dat de bezetting op de afdeling beter werd en dat verpleegkundigen en artsen in

“Nieuwe medewerkers probeer ik mee te geven dat ze zich inleven in de patiënten. Ik kijk hoe ze omgaan met de mensen en geef zonodig wat adviezen, op een zo vriendelijk mogelijke manier, in de trant van: ‘We doen dat hier meestal zo.’ Zelf kijk ik vooral naar de houding van patiënten, en naar hun ogen. In de ogen kun je veel emoties aflezen. Veel patiënten zijn nerveus of ronduit angstig als ze hier, in de functiekamer, komen voor een blaas-, maagdarm- of luchtwegenonderzoek, waarbij een flexibel kijkertje via de lichaamsopeningen ingebracht wordt. Ik probeer ze door het onderzoek heen te praten, houd hun knie vast of leg een hand op hun borstkas om de ademhaling rustig te krijgen. En ik probeer mensen de boodschap mee te geven dat ze zich niet door angst moeten laten beheersen, en alle dingen kunnen doen die ze leuk vinden, want waarom zou je daarmee wachten? Als mensen genezen van kanker weet ik al hoe dat komt vóórdat ze het me vertellen; die mensen hebben knopen doorgehakt, soms relaties verbroken, zijn gestopt met bezigheden waaraan ze geen plezier beleefden en doen alleen nog maar wat ze altijd al wilden doen, wat ze écht leuk vinden.” “Als ik mijn loopbaan over kon doen, zou ik het precies hetzelfde doen. Ik heb als verpleegkundige altijd alles met mijn hart gedaan. Maar nu ga ik genieten van mijn pensioen…” ■

“IN DE OGEN KUN JE VEEL EMOTIES AFLEZEN” Annelies van den Bergh (59), sluit loopbaan af MONITOR

febr/mrt 2004

21

Urologische vondsten “Een veredelde slagersvakschool om de groeiende oudere bevolking van dokters te voorzien.” Prof. Chris Bangma, hoofd Urologie in Erasmus MC, loopt geregeld tegen dit vooroordeel over zijn vakgebied aan. Natuurlijk hebben senioren vaker last van urologische problemen. Maar ook baby’s, kinderen en jonge volwassenen krijgen problemen met blaas, nieren of geslachtsdelen. Vier projecten als voorbeeld. Speuren naar oorzaak van slecht zaad

A

ndrologie brengt de voortplanting van de man in kaart. Hoewel dit vakgebied valt onder de afdeling Urologie, is het eigenlijk een apart vakgebied, dat voornamelijk interdisciplinair werkt. Niet alleen met Urologie, maar ook met Interne Geneeskunde, Gynaecologie en Heelkunde. “De kennis over de man loopt een jaar of dertig achter bij die over de vrouw,” vertelt dr. Weber, androloog. “Ik denk dat het ‘machogedrag’ van mannen ertoe bijdraagt dat zij vaak weigeren mee te werken aan onderzoek. Bovendien is de kennis over de man ook nog eens verspreid over diverse vakgebieden: Geriatrie, Urologie, Interne Geneeskunde en Gynaecologie. Daarom is Andrologie als zelfstandig vakgebied zo belangrijk. We hebben een grote inhaalslag te maken.” Een van de onderzoeken die ook in Nederland is achtergebleven, is het klassieke zaadonderzoek. Zaadcellen tellen, vorm controleren, beweeglijkheid meten; het blijkt allemaal niet toereikend te zijn om iets te weten te komen over de normale fysiologie van spermaproductie of over het bevruchtend vermogen van zaadcel-

Zijn mannen te macho voor spermaonderzoek? 22

febr/mrt 2004

MONITOR

len. “Wat wij ook willen weten is hoe het genetisch materiaal in de zaadcel er uitziet,” legt dr. Weber uit. “Zo kunnen we beter begrijpen waarom zaadcellen niet kunnen bevruchten en wat de oorzaak is van het slechte zaad. Daar is nog onvoldoende naar gekeken en met de klassieke methode is dat eigenlijk nauwelijks mogelijk.” Vaak wordt het zaad getest bij mannen voordat ze beginnen met een IVF- of ICSI-behandeling. In Vitro Fertilisatie (IVF) is het bevruchten van eicellen buiten het lichaam (‘in vitro’ is letterlijk ‘in glas’, ‘fertilisatie’ betekent bevruchting). ICSI staat voor Intracytoplasmatische Sperma Injectie. In tegenstelling tot ‘klassieke IVF’, waarbij een eicel in contact wordt gebracht met meerdere zaadcellen, wordt bij ICSI een zaadcel rechtstreeks in de eicel zelf ingespoten. De voorbereidingen bij de vrouw om eicellen te verkrijgen zijn voor IVF en ICSI vergelijkbaar. “Door meer te kijken naar de oorzaken kom je er misschien wel achter dat je helemaal niet moet beginnen aan een IVF- of ICSI-behandeling,” stelt dr. Weber. “Behalve dat er misschien helemaal geen bevruchting kan plaatsvinden is er ook nog eens kans dat de vrucht later problemen krijgt, door die genetische afwijkingen. Daarvoor hebben we nu uit eigen middelen een apparaat gekocht dat kan bepalen of er schade aan het genetisch materiaal bestaat. We zijn daarmee de eerste in Nederland om aan patiënten aan te bieden.” ■

Zijn nierstenen een ontsteking?

M

ensen produceren geconcentreerde urine waardoor slecht oplosbare zouten kunnen kristalliseren in de nier. Bij de meeste mensen verlaten deze kristallen het lichaam ongehinderd via de urine. Maar bij één op de tien blijven kristallen stelselmatig achter in de nier, waardoor ze kunnen ophopen en stenen vormen. In 2001 meldden we in Monitor al dat onderzoekers van Erasmus MC vermoedden dat het molecuul hyaluronan (hyaluronzuur) hierbij een belangrijke rol speelt. Hyaluronzuur verschijnt aan het oppervlak van beschadigingen van de nierbuisjes en speelt een rol in de reparatie. Aangezien hyaluronan nogal kleverig is, kunnen passerende kristallen eraan hechten waardoor in een later stadium mogelijk nierstenen ontstaan. Het mechanisme van kristalhechting werd in 2001 aangetoond bij gekweekte niercellen van een hond. “Na die tijd heeft onderzoek bij gekweekte menselijke niercellen, in dieren en in patiëntenmateriaal dit vermoeden bevestigd,” vertelt onderzoeker Carl Verkoelen. “Ook is gebleken dat ontstekingsremmers de productie van hyaluronzuur remmen waardoor kristallen zich niet meer kunnen hechten. Dit zijn sterke aanwijzingen dat we niersteenlijden vooral moeten zien als een ontstekingsziekte. Wij zijn de eersten ter wereld die dit concept naar voren brengen.” Tot op de dag van vandaag worden nierstenen vooral gezien als een kristallisatieprobleem dat bestreden moet worden met veel drinken en aanpassingen in het voedingspatroon. “Volgens onze theorie wordt de ziekte hierdoor wel vertraagd, maar niet voorkomen,” stelt Carl Verkoelen. “We moeten ons dus gaan richten op de oorzaak van de celschade. Waarschijnlijk staan de cellen in nieren van steenpatiënten onder een bepaalde stress waardoor de aanmaak van hyaluronzuur wordt gestimuleerd. Vooralsnog is de aard van deze ‘stressors’ onbekend.” Om

hier achter te komen manipuleert Verkoelen gekweekte niercellen en ratten momenteel met biochemische, metabole en mechanische stressors om daarmee de betrokken celbiologische processen te achterhalen. “Uiteindelijk hopen we hiermee achter de oorzaak te komen en kunnen we op grond daarvan de juiste preventieve behandeling vinden.” ■

Eerste gentherapie tegen prostaatkanker

P

rostaatkanker is na longkanker de meest voorkomende soort kanker bij mannen. Per jaar wordt deze diagnose gesteld bij 6500 mannen. Het onderzoek naar de verbetering van de behandeling van prostaatkanker heeft zich de afgelopen jaren gericht op de diverse methoden van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie. Erasmus MC was de eerste in Europa die vorig jaar gentherapie introduceerde voor prostaatkanker. Bij gentherapie worden in dit geval, eenvoudig gezegd, virussen ingebracht om kankercellen te doden. Het moeilijke bij gentherapie is dat het virus precies op de goede plek moet worden afgeleverd, anders kan het (onschuldige) cellen in andere lichaamsdelen aantasten. Bij prostaatkanker is daarom gezocht naar antigenen die alleen in de prostaat voorkomen, zoals het prostaatspecifiek membraan-antigeen. Virussen voor gentherapie kunnen zó worden aangepast, dat ze die antigenen herkennen. Op die manier wordt het celdodende virus op de goede plek afgeleverd: in de prostaatkankercel. De eerste trial met gentherapie is inmiddels afgerond. Het was ‘een opstapje’ volgens prof. Bangma: “De uitkomst van deze trial bij acht patiënten is dat geen van de proefpersonen ernstige bijwerkingen hebben gekregen van de dosis die werd ingespoten.” Ook is gebleken dat het virus geen schade aanricht in de omgeving. “Het virus kan gewoon op de polikliniek worden toegediend, er is geen infectiegevaar voor derden,” vertelt prof. Bangma. Een nevendoel was om te kijken naar de effecten in

INNOVATIES Tekst: Cindy Juinen

de prostaat na operatieve verwijdering. “De virussen geven aanleiding tot een sterke immunologische reactie. De volgende stap is om te onderzoeken waardoor deze reactie wordt veroorzaakt.” Daartoe krijgen vier patiënten de komende tijd een hogere dosis van dezelfde, celdodende vector (drager). Een andere groep moet te zijner tijd nog een stap verder gaan. Zij krijgt een andere vector, een vector die een stof produceert in de kankercel, waar het immuunsysteem door wordt geactiveerd. Zo hopen we het immuunsysteem aan te wakkeren om de kankercellen aan te vallen.” ■

Dit implantaat tegen incontinentie weegt maar 0,75 gram

Zittend op een kussen je continentie regelen

E

rasmus MC implanteert een zenuwstimulator ter grootte van een halve lucifer bij mensen die incontinent zijn ten gevolge van een overactieve blaas. Dit implantaat geeft remmende impulsen af waardoor vrouwen hun urine weer kunnen ophouden. Uroloog prof. Ruud Bosch heeft als eerste ter wereld die zenuwstimulator geïmplanteerd en leidt nu artsen overal in Europa op. Half november plaatste Bosch zijn zevende implantaat. “Die operatie zendden we uit in een onderwijsruimte in Erasmus MC. Vijftien chirurgen uit verschillende Europese landen hebben hiernaar gekeken.” Het 28 bij 3 millimeter kleine implantaat is ontwikkeld in de VS en bestaat uit een elektrode, een batterij en software. Via een snede van 2 mil-

Beeld: Levien Willemse

UROLOGIE

limeter wordt het ingebracht tussen het zitbeen en de vagina in. “We kunnen de ingreep doen onder plaatselijke verdoving, waardoor we maximale feedback krijgen van de patiënt. Bovendien is de ingreep zo klein, dat we dat in principe in dagbehandeling kunnen doen. Een grote vooruitgang op de grote implantaten die we voorheen gebruikten.”

December 2002 is het eerste implantaat ter wereld ingebracht. Inmiddels hebben zes mensen zo’n nieuw implantaat. De resultaten zijn bemoedigend. “Pas over een jaar kunnen we met zekerheid zeggen of het een succes is, want dan is voor de meeste patiënten duidelijk wat de resultaten op de langere termijn zijn.”

Mensen kunnen met een afstandbediening het implantaat uitzetten, mocht dat nodig zijn, de intensiteit van de impulsen bepalen en zien hoe vol de batterij is. Omdat het implantaat zo klein is, moet de batterij elke dag worden opgeladen. Daarvoor moet de patiënt op een speciaal kussen gaan zitten, dat is aangesloten op het stopcontact. Dit kussen zendt dan signalen naar het implantaat waardoor de batterij wordt opgeladen. “Hoe lang dat duurt? Ik zeg altijd, net zolang als GTST duurt, een half uurtje dus ongeveer.”

Het implantaat is ontwikkeld voor vrouwen en mannen met een overactieve blaas. In Duitsland heeft Bosch echter ook de eerste patiënt met ontlastingsincontinentie behandeld: “Een jonge bergbeklimmer was naar beneden gestort en had rond zijn bekken zo’n beetje alles verbrijzeld wat maar mogelijk is. Bij hem dachten we: laten we het maar proberen. En met succes. Blijkbaar werkt de anale sluitspier nu voldoende als gevolg van de zenuwstimulatie aan de enige kant die nog intact was na het ongeval.” ■ MONITOR

febr/mrt 2004

23

t i u l n e e d t n e o ru r G Sp Sprundel is voor Erasmus MC een soort genetische goudmijn. Daar zijn al meer dan duizend verwante Brabanders onderzocht die allemaal afstammen van zo’n honderd stellen uit de periode 1850-1900.

W

aar ligt Sprundel? In West-Brabant, tussen Breda en Roosendaal, ten zuiden van Etten-Leur.

Wat is zo bijzonder aan Sprundel? Daar, en in het nabij gelegen Rucphen en Sint-Willebrord, wonen duizenden mensen die allemaal afstammen van zo’n honderd koppels uit de periode 1850-1900. Dit is gebleken uit stamboomonderzoek en bevestigd door DNA-onderzoek. Deze bevolking leent zich uitstekend voor erfelijkheidsonderzoek. Afgesloten gemeenschappen zijn steeds moeilijk te vinden omdat moderne mensen mobieler zijn

24

febr/mrt 2004

MONITOR

dan hun voorouders. Overigens realiseren niet alle Brabantse deelnemers zich dat ze ver weg bloedverwanten zijn. Hoe is Sprundel ‘gevonden’? Prof. Ben Oostra (Klinische Genetica, Erasmus MC) kwam lang geleden in contact met Pieter Snijders, die al meer dan 21 jaar huisarts is in SintWillebrord. Deze heeft grote belangstelling voor de erfelijke gevolgen van ziekten. “Als huisarts merk je dat sommige ziekten soms veel vaker in bepaalde families voorkomen dan andere,” zegt hij. “Ik vind het belangrijk dat de gevoeligheid voor deze ziekten wordt onderzocht. Hierdoor kan je de diagnose vaak beter stellen en mensen de prognose vertellen.” Dankzij huisarts Snijders konden de contacten met de inwoners worden gelegd. Wat doet Erasmus MC in Sprundel? Erasmus MC heeft er een filiaal geopend en zal in totaal 2500 verwante

mensen uitnodigen om deel te nemen aan ‘ERF’: Erasmus Rucphen Familieonderzoek. Deze studie is in juni 2002 van start gegaan. Inmiddels zijn al meer dan duizend Brabanders zijn uitgebreid onderzocht. ERF is een van de grootste familieonderzoeken ter wereld. Waarom doen mensen mee aan zo’n studie? Mevr. Ros vertelde in de ERF-nieuwsbrief: “Ons Annie vertelde van het onderzoek en ik wilde ook wel meedoen. Ik kom gelukkig nooit bij de huisarts, maar het is goed om helemaal nagekeken te worden.” Haar dochter Annie Ossenblok-Ros vertelde: “Mijn man werd gevraagd voor het onderzoek en toen dacht ik: daar wil ik ook wel aan meedoen. Iemand kwam toen bij ons langs om na te gaan of onze familie in aanmerking kwam. Ik wilde mijn bloeddruk, cholesterol en suiker wel eens weten. Gewoon mezelf eens helemaal laten controleren.”

ERFELIJKHEIDSONDERZOEK Tekst: Joop van de Leemput

Wie mogen meedoen? Mensen die afstammen van oorspronkelijke bevolking die tussen 1850 en 1900 in Rucphen woonde. De leeftijd van de deelnemers varieert van 18 jaar tot hoogbejaard. Het gaat steeds om drie generaties in één familie: opa en oma, kinderen en kleinkinderen. Grootouders zijn welkom omdat veel ziekten, zoals staar en dementie, zich doorgaans pas op latere leeftijd voordoen. Ouders en kinderen zijn welkom omdat zij de eerste tekenen van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en stofwisselingsziekten (zoals suikerziekte) vertonen.

naar school ben geweest. Onze generatie werd alleen voorbereid om zo snel mogelijk te gaan werken. Mijn kinderen hebben gelukkig meer mogelijkheden.”

Hoe verlopen de aanmeldingen? Kan niet beter. Verrassend voor de onderzoekers is dat de deelnemers graag meedoen en zichzelf telefonisch aanmelden. Er bestaat voor ERF zelfs al een wachtlijst. Mensen die niet in aanmerking komen reageren teleurgesteld over hun afwijzing.

Hoe erfelijk is bijvoorbeeld lichaamslengte? De eerste duizend onderzochte deelnemers laten zien dat bij 74% van hen de lengte erfelijk is. Andere factoren, zoals voeding en ziekten, verklaren slechts een klein deel van de lichaamslengte.

Wat is het doel van ERF? Het uiteindelijke doel van deze studie is om aandoeningen in het prilste stadium te herkennen en aan te pakken, dus nog vóórdat ze klachten veroorzaken. Daarbij wordt gekeken welke rol erfelijke en niet-erfelijke factoren spelen. De aandoeningen die in ERF centraal staan zijn hart- en vaatziekten, depressie, geheugenstoornissen, oogproblemen, botaandoeningen en stofwisselingsziekten. Waar vindt het onderzoek plaats? In de pastorie van Sprundel, aan de Sint Jansstraat, waar het onderzoekscentrum is gevestigd. Wat vindt de koster ervan? De koster van de parochie, Wim van Oorschot, doet zelf aan het onderzoek mee. Hij was nieuwsgierig geworden door alle activiteiten in zijn pastorie. Zijn zus en nog een familielid hadden zich al op de eerste dag aangemeld voor ERF. Toen bleek dat de hele familie Van Oorschot al was geselecteerd door de onderzoekers. Iedere Van Oorschot ontving vervolgens een uitnodiging tot deelname. Over z’n deelname vertelt de koster: “Ik heb het als prettig ervaren, er zijn ook helemaal geen schokkende dingen uitgekomen. Daar was ik ook helemaal niet bang voor. Zo’n onderzoek zou je iedere vijf jaar moeten krijgen. Wat mij het meest is bijgebleven is de moderne apparatuur. Vooral bij het oogonderzoek, dat heel uitgebreid is. Wat is lastig vond, waren de test voor het geheugen en de test met blokken en cijfers. Het is al zo lang geleden dat ik

Hoe erfelijk zijn ziekten? Dat verschilt sterk per aandoening. Botontkalking (osteoporose) zit vaak ‘in de familie’. Zo’n 70% hiervan kan door de erfelijke factor worden verklaard. Dat wil overigens niet wil zeggen dat alle dochters van moeders met zwakke botten ook zwakke botten zullen hebben. Bij andere aandoeningen, zoals bepaalde oogziekten, is de erfelijke invloed veel minder sterk.

Welke tests ondergaan de deelnemers? Ze moeten ‘s morgens nuchter verschijnen. Eerst wordt bloed afgenomen, om risicofactoren voor ziekten te bepalen, zoals het suikergehalte en vetgehalte. Daarna krijgen de deelnemers een ontbijt geserveerd. Vervolgens wordt de bloeddruk gemeten, de mate van aderverkalking vastgesteld (uitwendig), de dikte van de vaatwand bepaald, een hartfilmpje gemaakt en de stroomsnelheid van het bloed gemeten. Dan is het tijd voor het inmiddels beruchte neuropsychologisch onderzoek: testjes van het geheugen en het concentratievermogen, denk aan: noem zoveel mogelijk dieren die beginnen met een ‘k’ en ruimtelijke spelletjes met blokken. Dit is voor veel deelnemers het spannendste en ook moeilijkste onderdeel. Vervolgens wordt de gezichtsscherpte en oogdruk gemeten. De ogen worden verder onderzocht op netvliesslijtage, staar en verhoogde oogdruk. Verder worden de botten gescand om de aanwezigheid van beginnende of gevorderde botontkalking vast te stellen. De lichaamssamenstelling, het vetpercentage en bot- en spierweefsel, wordt in kaart gebracht. De hoeveelheid botweefsel is van belang voor het ont-

Zo’n geheugentest met blokken en cijfers is lastig, vindt de koster

Beeld: Levien Willemse

staan van botbreuken. Afsluitend is er een gesprek met een arts-onderzoeker. Heeft gezonde jongeren onderzoeken wel zin? Ja. Neem hart- en vaatziekten. Een hartaanval lijkt plots op te treden, maar is het einde van een langdurig proces. Voordat de aanval geschiedt, zijn al voortekenen zichtbaar en meetbaar. Aderverkalking en plaques vormen zich al op jonge leeftijd. Hetzelfde geldt voor dementie: bij de geboorte functioneren de hersenen prima, daarna ontstaan in de loop der jaren ongemerkt de eerste cognitieve problemen en pas aan het einde van het proces is sprake van bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer. Wat valt op in de tests? Een voorbeeld: veel vrouwen hebben inderdaad moeite met een spel waarin het ruimtelijk inzicht wordt getoetst met behulp van blokken, zoals ook uit ander onderzoek is gebleken. Mannen presteren hier beter. Vrouwen daarentegen zijn in staat om zich langer te concentreren op een onderwerp. Zoals verwacht vormen hart- en vaatziekten ook in Rucphen een van de grootste problemen. Hebben individuele deelnemers er baat bij? Sommigen wel. Zo is er een familie ontdekt waarvan de leden last hebben van een extreem hoge ijzerstapeling in het bloed (hemochromatose). In het laboratorium van Erasmus MC is het gen gevonden dat dit veroorzaakte. Verder is bijvoorbeeld bij drie verwante deelnemers een afwijkende, milde vorm van de ziekte van Parkinson geconstateerd. Als er een afwijking wordt gevonden, wil dat niet per se zeggen dat die kan worden weggenomen. De ijzerstapelingsziekte bijvoorbeeld is makkelijk behandelen, door middel van aderlating, maar Parkinson nog niet. Heeft het dorp hier baat bij? De oude pastorie van Sprundel, die zou worden gesloopt, doet tegenwoordig dienst als onderzoekscentrum. Veel inwoners bewaren goede jeugdherinneringen aan de pastorie en zijn blij dat het karakteristieke pand behouden is gebleven. Heeft de wetenschap hier baat bij? Door nieuwe mutaties in genen op te sporen krijgen wetenschappers meer vat op het ontstaan van ziekten. Een belangrijke vraag daarbij is of een aandoening kan worden voorkomen door een tussenstap in het ziekteproces te

GENETICA onderbreken. De locaties van de verschillende genen die verantwoordelijk zijn voor diabetes type 2 (suikerziekte) en de ziekte van Parkinson zijn nu bekend. Maar de specifieke genen die deze aandoeningen veroorzaken moeten voor de meeste patiënten nog worden geïdentificeerd. Dat vergt veel laboratoriumwerk, een taak van moleculair biologen. Verwerking van de massa gegevens die worden verzameld, is het werk van statistische genetici. Hoe kun je erfelijkheid onderzoeken? Prof. Cock van Duijn (Genetische Epidemiologie, Erasmus MC): “Via twee paden. Je kunt beginnen bij familieleden die dezelfde aandoening hebben en dan terugzoeken naar de genen die de ziekte veroorzaken. Dat hebben we in het verleden met succes gedaan. Maar sinds het menselijk genoom in kaart is gebracht, kun je ook de omgekeerde weg volgen: starten bij de verdachte genen en uitzoeken of die iets van doen hebben met de ziekten. Wie voeren ERF uit? Een wel héél internationaal gezelschap, en dat zegt veel over het belang dat aan dit erfelijkheidsonderzoek wordt gehecht. De betrokken artsen en onderzoekers komen uit Nederland, België, Oostenrijk, Spanje, Rusland, Iran, China, Filippijnen, Verenigde Staten, Mexico, Cuba, Colombia, Peru en Kameroen. Vanuit Erasmus MC participeren de volgende afdelingen: Epidemiologie & Biostatistiek, Klinische Genetica, Inwendige Geneeskunde, Neurologie en Oogheelkunde. Wanneer is dit onderzoek klaar? Het onderzoeken van de deelnemers is naar verwachting begin 2005 gereed. Maar binnen Erasmus MC zal de studie nog jaren kunnen doorlopen dankzij alle vergaarde gegevens. Wie betaalt dit alles? Het grootste deel van de financiering komt van NWO: de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Dit is een organisatie die namens de overheid jaarlijks zo’n 400 miljoen euro mag besteden aan ‘wetenschappelijk onderzoek van topkwaliteit’. Daarnaast draagt ook het Centrum voor Medische Systeem Biologie bij aan ERF. Waar is meer info te krijgen? Op internet: www.erf-onderzoek.nl en via telefoonnummer 0165-350 633. ■ MONITOR

febr/mrt 2004

25

Ons eigen IJsland ERF, Erasmus Rucphen Familie-onderzoek Bericht uit de pastorie van Sprundel, van waaruit een groot erfelijkheidsonderzoek wordt gecoördineerd: “Een beetje eng is zo’n onderzoek wel. Je weet maar nooit wat eruit komt.” ns eigen IJsland’ wordt het erfelijkheidsonderzoek in het West-Brabantse Spundel ook wel genoemd, intern bij Erasmus MC. In IJsland loopt het grootste genetische onderzoek ter wereld, vandaar. In die aanduiding zit wel wat trots. Weinig wetenschappelijke centra slagen erin zo’n omvangrijke erfelijkheidsstudie van de grond te tillen. Niet alleen wordt het steeds moeilijker om verwante bevolkingsgroepen te vinden waarvan de betrokkenen dicht bij elkaar wonen, de vraag is vooral: willen de bewoners wel meedoen? Gratis controle gezondheid - Artsonderzoeker Dominiek Despriet komt uit Vlaanderen. Ze wil zich specialiseren in de Oogheelkunde en hoopt in 2007 te promoveren op de erfelijke factoren van Macula Degeneratie, een ziekte van de gele vlek van het oog (het deel van het netvlies waarmee men scherp ziet). Haar ‘werkveld’ ligt in Sprundel. Dominiek vindt het niet echt verrassend dat zoveel West-Brabanders uit Sprundel en omgeving graag bereid zijn om mee te doen aan ERF: “Het is voor de mensen een ideaal moment om een medische check-up te laten doen. Normaal krijg je die niet als er geen klachten zijn, en zeker geen volledig onderzoek, met onder meer een complete botmeting en een uitgebreide oogcontrole. De apparatuur die wij hebben staan, komt uit Erasmus MC en het Oogziekenhuis Rotterdam. Een deel ervan is zo geavanceerd dat veel ziekenhuizen er niet eens over beschikken.”

O

26

febr/mrt 2004

MONITOR

Gesprek van de dag - Deelnemers aan het familie-onderzoek zijn wel wat zenuwachtig als ze bij Dominiek komen voor de oogtests: “Er wordt thuis volop over gepraat, onder meer over de druppeltjes die vooraf worden toegediend om de pupillen te vergroten. Achteraf valt het de deelnemers erg mee. Als er iets niet goed blijkt te zijn aan de ogen, zeggen we dat meteen. Een aandoening behandelen doen we niet hier, maar als het nodig is maken wij direct een afspraak met een oogarts. Trouwens, ook als het goed is of als mensen een nieuwe bril nodig hebben, krijgen ze dat direct te horen.” Gemengde gevoelens - Moniek de Bruijn uit Breda, moeder van Phebe (13) en Dion (9), hoefde geen moment na te denken over haar deelname aan het familie-onderzoek. “Ik ben ervoor uitgenodigd via de familie van mijn moeder. Bij ons in de familie doen veel mensen mee: ooms, tantes, neven, nichten. Ik vind zo’n erfelijkheidsonderzoek heel belangrijk, ook voor m’n kinderen. Aan mijn moederskant zit astma en bronchitis in de familie, aan m’n vaderskant heerst veel suikerziekte. Ik wil best weten in hoeverre zulke aandoeningen erfelijk zijn en wat je er preventief tegen kunt doen.” Moniek doet graag mee, maar vindt het onderzoek ook wat eng. “Je weet maar nooit wat er uit komt. Een beetje eng is het daarom wel. Aan de ene kant ben ik heel nieuwsgierig, aan de andere kant wil ik het misschien allemaal niet weten. Maar eigenlijk ook weer wel…” Bang voor ‘iets ergs’ - Arts-onderzoeker Anna Schut hoopt, net als Dominiek Despriet, te promoveren met de gegevens van het familieonderzoek. Zij wil zich specialiseren in de Inwendige Geneeskunde en onderzoekt de erfelijke factoren in het ontstaan van een hoge bloeddruk. Anna heeft gemerkt dat de deelnemers nogal verschillend tegen de erfelijkheidsstudie aankijken: “De ene groep doet graag mee, wil alles weten en bedankt ons na afloop uitbundig. Zij nemen ook hun tantes, ooms of zussen mee, wat voor ons makkelijk is, want lang niet alle familieleden zijn

ERFELIJKHEIDSONDERZOEK Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Deelnemer Moniek de Bruijn op de ‘botscanner’

goed te traceren. Veel mensen staan bijvoorbeeld niet in de telefoongids. Dan heb je de andere groep, die weliswaar vrijwillig deelneemt, maar de studie toch eng vindt en behoorlijk zenuwachtig is. Zij zijn vaak opgelucht als het onderzoek klaar is. Ze zijn bang dat wij ‘iets ergs’ vinden, bijvoorbeeld kanker in de buik of iets verkeerds in hun hoofd.” Voorspellende geneeskunde - Anna meent dat deelname aan het familieonderzoek minstens het overwegen waard is: “Geregeld komt het voor dat iemand z’n bloeddruk te hoog is. Deze deelnemers zijn verbaasd, want ze hebben daar nooit iets van gemerkt. Hoge bloeddruk is ook verraderlijk, het is geen ziekte die klachten veroorzaakt, maar een risicofactor. Vroege ontdekking ervan is belangrijk, omdat dan een behandeling kan worden gestart waarmee de kans op een hartinfarct of beroerte een flink stuk daalt. Met dit onderzoek sporen we dus afwijkingen op die anders onopgemerkt zouden zijn gebleven, met alle gevolgen van dien.” Wat in de pastorie van Sprundel gebeurt, is een teken van wat komen gaat voor heel Nederland: de voorspellende of preventieve geneeskunde. Die onderneemt actie vóórdat er klachten zijn. En voorkomt zo latere schade die onherstelbaar is. Brabantse vriendelijkheid - Over de Brabantse warmte en vriendelijk-

heid staat Anna (‘Ik ben echt een Hollander’) versteld: “De mensen hier zijn zó gastvrij. Ik heb eerder in deze regio onderzoek verricht en kwam toen veel bij mensen over de vloer. Ik heb nog nooit in m’n leven zoveel koffie gedronken en koekjes gegeten. Er werd heel wat afgebabbeld, ook nadat alle vragen allang waren beantwoord. Het begon eigelijk al aan de telefoon, dat ze zeiden: ‘Kom maar achterom.’ Dan denk je als Hollander: achterom?! Inderdaad, je kunt hier zo via de achterdeur bij de mensen binnenstappen.” Botdichtheid scannen - Arts-onderzoeker Fernando Rivadeneira komt uit Colombia. Hij is, net als Anna, genetisch epidemioloog en concentreert zich op inwendige ziekten. Terwijl Dominiek speurt naar oogaandoeningen en Anna zich richt op de hoge bloeddruk, concentreert Fernando zich op botontkalking (osteoporose). Fernando: “Osteoporose wordt hier in de pastorie gemeten met de Dexa: Dual Energy X-ray Absorptiometry. Dit is een apparaat dat werkt met lage röntgenstraling. De deelnemer gaat erop liggen en daarna maken we enkele botscans: van de heupen, wervelkolom en het hele lichaam.” “Wat zie je op de foto’s als iemand botontkalking heeft, vlekjes of zo?” vraagt deelnemer Moniek de Bruijn. Fernando: “Nee, geen vlekjes.

Iemands botdichtheid wordt uitgedrukt in een getal, een waarde. Net als de bloeddruk. Een waarde van -2,5 standaarddeviatie onder het gemiddelde voor jongvolwassenen wordt beschouwd als osteoporose.” Achter de schermen - Omdat Fernando Rivadeneira geen Nederlands spreekt, is hij een van de onderzoekers ‘achter de schermen’. De Colombiaan controleert de verzamelde gegevens en ziet erop toe dat er geen fouten worden gemaakt bij de invoer in de computer en de verwerking ervan. Alleen onderzoekers die vloeiend Nederlands spreken, hebben contact met de deelnemers, van wie de meesten overigens dialect spreken. Zelfs onderzoekers die ook uit Brabant komen, kunnen moeite hebben om de Sprundelaren, Rucphenaren en Sint-Willebrorders goed te verstaan. Dat er zoveel buitenlandse onderzoekers actief zijn in Sprundel, is niet verwonderlijk. Deze mensen zijn afkomstig uit het NIHES, een epidemiologisch onderzoeksinstituut verbonden aan Erasmus MC dat studenten uit de hele wereld trekt. Uitslag niet willen weten - Enkele deelnemers aan ERF hebben gezegd wel aan het onderzoek te willen meedoen, maar de uitslagen ervan niet te willen weten. Die wens wordt gehonoreerd. Het gevolg is wel dat hun huisarts de uitslagen evenmin krijgt.

GENETICA

Maar wat nu als zo iemand een torenhoge bloeddruk heeft, of ernstige botontkalking of een dreigende oogaandoening? Fernando: “Deelnemers die ervoor hebben gekozen om niet te worden geïnformeerd, krijgen de uitslagen niet te horen, ook als er iets wordt gevonden dat je graag zou willen meedelen. De privacy van de deelnemers is beschermd. Zelfs als men vannacht mijn computer in de pastorie zou stelen, loopt de privacy van de deelnemers geen bezwaar. Alle ingetypte gegevens zijn gekoppeld aan een anoniem deelnemersnummer, in plaats van een naam en adres.” Van mening veranderd - Anna Schut: “Soms merk je dat mensen het anders bedoeld hebben. Dan zeggen ze bijvoorbeeld: “Ik hoef de uitslagen niet te weten, maar als er een afwijking is dan wel.” Als achteraf blijkt dat mensen de uitslagen toch willen weten, is dat geen probleem. Alle deelnemers kunnen tijdens het onderzoek van mening veranderen en alsnog op de hoogte worden gebracht van de bevindingen.” Fascinatie voor het oog - Artsonderzoeker Dominiek Despriet heeft zichtbaar plezier in het familie-onderzoek. “Je hebt hier heel veel contact met mensen, jong en oud, en je werkt met de meest moderne techniek. Het oog zelf is klein, maar je kunt er van alles uit afleiden, niet alleen uiteraard oogaandoeningen, maar ook tekenen van bijvoorbeeld diabetes, afwijkingen van de hersenen, hoge bloeddruk en reuma. Als kind was ik al geïnteresseerd in de fysica van het oog. Ik heb gestudeerd aan de Universiteit van Gent en wilde m’n specialisatie in Rotterdam doen. In België is de opleiding theoretisch heel goed, maar het praktische deel, zoals de oogchirurgie en het laseren, is in Nederland beter, althans dat is mijn indruk. Daarbij komt dat Rotterdam op het gebied van onderzoek een superziekenhuis heeft. Er valt in de oogheelkunde nog veel te ontdekken, want naar de erfelijke factoren van macula degeneratie en andere aandoeningen is nog amper onderzoek verricht. Dat begint nu pas een beetje op gang te komen.”

De onderzoekers staan versteld van de Brabantse vriendelijkheid MONITOR

febr/mrt 2004

27

Mohs, Mohste, Gemohst Patiëntenervaring: nieuwe aanpak huidkanker in het gezicht

28

febr/mrt 2004

MONITOR

HUIDKANKER Tekst: Joop van de Leemput

Dermatologen in Rotterdam, Groningen en Maastricht gaan huidkanker in het gezicht te lijf met de Mohs methode. Mevr. Cobi Brunings uit Ridderkerk over haar ervaringen hiermee: “Ik durfde na de operatie amper in de spiegel te kijevr. Cobi Brunings (45) uit Ridderkerk kan niet worden verweten dat zij waarschuwingen tegen huidkanker naast zich neerlegt. Om te beginnen is ze gestopt met roken, wat anderhalf pakje per dag en soms een hele slof per week scheelt. Geregeld controleert ze haar huid op verdachte vlekjes. En gaat ze ’s zomers naar het strand, dan trekt ze bedekkende kleding aan en smeert ze zich in met factor 60. “Vrienden zijn er inmiddels helemaal aan gewend,” vertelt ze. “Als ik op bezoek kom en het is mooi weer, dan weet iedereen: Co moet onder de parasol.”

M

Dol op zonnen

Als kind was ze dol op zon. Ze herinnert zich op jonge leeftijd een paar keer flink te zijn verbrand. Mevr. Brunings heeft een erg blanke teint en naar eigen zeggen een moeilijke huid, maar ja, wat las je in de jaren vijftig en zestig nou over het gevaar van overmatig zonnebaden en het risico op huidkanker? “Het begon met een knobbeltje onder ‘BLANKE’ ZIEKTE Huidkanker is een typisch ‘blanke’ ziekte. Mensen met een gekleurde huid, onder wie negers, Chinezen en Indiërs, zijn van nature beter beschermd en krijgen zelden deze aandoening. Bij blanken lopen vooral ouderen die hun leven lang in de zon hebben gewerkt (‘boeren’ en ‘buitenlui’) veel risico. Ook ‘Shell-kinderen’, dat wil zeggen kinderen van zakenlieden en diplomaten die hun jeugd hebben doorbracht in de tropen, lopen een bovengemiddeld gevaar op huidkanker.

m’n wenkbrauw,” blikt ze terug. “Het was net een schilfertje. Haalde je het weg, dan kwam het weer terug. Ik heb eerder een melanoom op m’n been gehad en was dus alert op huidkanker. Toen het knobbeltje groter werd en onder de wenkbrauw vandaan kwam, heb ik een afspraak gemaakt met de huidarts in Capelle aan den IJssel. Die vermoedde meteen dat het niet goed was, nam een biopt, zette die in de kweek en bevestigde later dat het knobbeltje inderdaad een basaalcelcarcinoom was, een veelvoorkomende soort huidkanker.” Spin met poten

Wat nu? Haar eerste reactie was: ik laat niet snijden in m’n gezicht. Deze afweer was ingegeven door iemand die zij kent en bij wie de ingreep in het gelaat mislukt is, zodat de vrouw in kwestie rondloopt met een deuk in haar gezicht, die gevuld lijkt met dood weefsel. “Bij haar is het zo lelijk gedaan dat je ervan schrikt. Je ziet het meteen. Maar de dermatoloog waarschuwde mij dat bij niet-ingrijpen de tumor boven m’n oog verder zou groeien. Er bestond weliswaar vrijwel geen risico op uitzaaiing naar andere delen van het lichaam, maar plaatselijk kan zo’n tumor uitgroeien in de vorm van een spin met lange poten. De tumor lijkt ogenschijnlijk klein, maar onder de huid zit meer dan erop. Door lokaal door te woekeren kon mijn oog worden aangetast. Het ging ook nog om m’n beste oog: het rechter.” Dus toch maar gekozen voor ‘snijden in het gezicht’. Achteraf moet ze lachen om de horrorbeelden van mislukte operaties die ze voor zich zag. Haar doemdenken was de dermatologen niet ontgaan. Toen ze zich ’s morgens meldde bij Erasmus MC wisten de artsen haar op d’r gemak te stellen. De spanning verminderde en haar zenuwen werden getemperd met een grap: ‘Dit is nou het vrouwtje dat meent dat we haar zullen verminken tot een monster.’ Snijden in rondes

De voorbereiding, ingreep en nabehandeling aan haar gezicht duurde van 8.15 uur tot 17.00 uur, maar het overgrote deel daarvan bestond uit wachttijd. Bij de Mohs methode werken dermatologen in rondes. Steeds nemen ze een laagje verdacht weefsel weg. Dit gaat direct naar het lab, waar het wordt ingevroren en bestudeerd onder de microscoop. De dermatoloog controleert minutieus of in de snijranden nog huidkanker aanwezig

Beeld: Levien Willemse

DRIE GROEIWIJZEN Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker. In Nederland krijgen elk jaar meer dan 30.000 mensen te horen dat ze zo’n carcinoom hebben. Anders gezegd: één op de zes mensen krijgt ooit in zijn of haar leven deze huidaandoening. Vooral mensen met rood haar en blauwe ogen en patiënten die na een orgaantransplantatie afweeronderdrukkende medicijnen moeten slikken lopen gevaar. Dit type tumor groeit heel langzaam en zaait vrijwel nooit uit. Het groeit op drie verschillende wijzen: oppervlakkig (superficieel), als een knobbel (nodulair) en spinvormig (met sprieten). De laatste vorm komt in aanmerking voor Mohs, de eerste twee voor bijvoorbeeld wegsnijden, bevriezen of wegbranden.

is. Vervolgens volgt eventueel ronde twee en drie, net zo lang totdat de tumor helemaal weg is. Met bovengenoemde laag-na-laagmethode kan huidkanker volledig worden verwijderd zonder onnodig gezond weefsel op te offeren. Het snijden geschiedt onder plaatselijke verdoving. Deze aanpak, die ook wel Mohs micrografische chirurgie wordt genoemd, is vooralsnog gereserveerd voor het gezicht. Dat is immers het deel van het lichaam waar mensen het meeste last zullen ondervinden van verminking en littekens. Tot wel acht snijronden

Het is nu nog onmogelijk om alle patiënten met basaalcelcarcinoom te ‘Mohsen’. Mohs is namelijk zeer arbeidsintensief. Een enkele keer zijn wel acht snijronden vereist om de tumor volledig te verwijderen. Bij de ingreep zijn niet alleen dermatologen, maar ook laboranten en verpleegkundigen betrokken. Soms moet huid uit andere delen van het lichaam worden gehaald om de wondranden in het gelaat weer aan elkaar te hechten. Bij mevrouw Brunings was bijvoorbeeld een reconstructie van de wenkbrauw nodig, en ook een nabehandeling aan het linkeroog, om het geheel weer symmetrisch te maken. In VS ingeburgerd

Cobi Brunings: “Als ik bekenden uitleg dat ik ben behandeld volgens de Mohs methode, reageert iedereen: Moons? Maar vrienden van ons die in Connecticut wonen, bij New York, wisten meteen waar ik het over had. Zij zeiden door de telefoon: ‘Als het mislukt, kom dan naar hier, wij ken-

DERMATOLOGIE

nen hele goede cosmetische chirurgen.’ In de VS is Mohs ingeburgerd.” De Mohs methode is in de jaren dertig bedacht door Frederic Mohs, een professor in de Heelkunde aan de universiteit van Wisconsin. Later is de aanpak verder ontwikkeld en verbeterd. In het zonrijke en lichaamsbewuste Californië is de Mohs methode erg bekend. Daar zijn klinieken gevestigd die niets anders doen dan ‘Mohsen’. In Nederland wordt dit type dermatologische operatie aangeboden door de academische ziekenhuizen in Maastricht (AZM), Rotterdam (Erasmus MC) en Groningen (AZG). Mevr. Brunings omschrijft het eindresultaat als ‘perfect’. Inderdaad is zelfs van dichtbij vrijwel niet te zien waar precies is gesneden. “Je kunt je niet voorstellen dat het hele operatiegebied boven mijn rechteroog open heeft gelegen. En ik heb toch al zo’n moeilijke huid om te genezen.” Wenkbrauw bijtekenen

Cobi Brunings: “De artsen hebben mij tevoren wel gewaarschuwd dat de wond er direct na de operatie slecht uit zou zien. O jongens, wat was ik bang toen het verband eraf ging, ik durfde amper in de spiegel te kijken. Een litteken op je been of arm, dat valt wel mee, maar een verminking van je gezicht… De wond was inderdaad blauw en vol vocht opgezwollen, maar dat trok allemaal snel weg. Nu is er bijna niets meer van te zien. Alleen een klein stukje wenkbrauw moet ik met een potloodje iets bijwerken. Dat is alles. Valt best mee, ik ben ook geen 18 meer, haha.” ■ TIJDROVEND MAAR TREFZEKER ‘Mohsen’ is een tijdrovende, maar trefzekere manier om een basaalcelcarcinoom (de meest voorkomende vorm van huidkanker) aan te pakken. Dankzij secuur snijden wordt gezond huidweefsel gespaard. De aanpak wordt vooral in het gezicht toegepast. In Erasmus MC kunnen gezien de tijdsdruk vooralsnog maar twee patiënten per dag worden geholpen. Hoewel Mohs tijdrovend en dus duur is, is het nog maar de vraag of de kosten ervan uiteindelijk echt zo hoog zijn. Bij andere methoden keren patiënten namelijk vaak terug met recidives van huidkanker. Reeksen operaties zijn dan het gevolg, en het gezicht kan verworden tot een lappendeken. Bij Mohs daarentegen kan met zekerheid worden vastgesteld of de huidkanker helemaal is geëlimineerd.

MONITOR

febr/mrt 2004

29

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Dr. Claire Wyman

Dr. Claire Wyman (45 jaar, geboren te Washington DC, Verenigde Staten) is werkzaam op de afdeling Radiobiologie van Erasmus MC. In het Josephine Nefkens Instituut brengt zij schade aan DNA in beeld en bestudeert ze hoe defecten en breuken in chromosomen worden gerepareerd door proteïnen-metlange-armen.

zo aandoeningen als leukemie en huidkanker ontstaan.” Wat betreurt u en waarom?

“In mijn huidige baan is de tijd om ‘te spelen met de microscoop’ beperkt, helaas, want dat blijft toch het leukste om te doen. Ik begeleid nu onderzoekers in het lab bij het uitvoeren van hun experimenten en het interpreteren van de informatie die dit oplevert.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop zetten?

Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

“Toen ik aan de universiteit van Maryland in de Verenigde Staten studeerde, had ik een bijbaantje in een laboratorium. Ik mocht daar een beetje helpen en had destijds nog geen idee wat ik wilde worden. Aanvankelijk dacht ik aan verpleegkunde, maar dat bleek niets voor mij. De universitaire opleiding in de Verenigde Staten is breder dan in Nederland, dus je kunt daar op de universiteit nog alle kanten op. Hoewel ik geen idee had van wat research was, vond ik het werken in het lab erg leuk. Ik ben ermee doorgegaan en vind het nog steeds a lot of fun - en je krijgt er nog voor betaald ook.” Waar ligt uw focus?

“Wij maken in het laboratorium met een zogeheten scanning force microscoop afbeeldingen van moleculen en proberen uit te vinden wat die precies doen in de cellen. Tegenwoordig is het mogelijk ongelofelijk fraaie beelden van deze moleculen te produceren. We bestuderen schade en breu30

febr/mrt 2004

MONITOR

ken in DNA en welke herstelwerkzaamheden plaatsvinden. Om dat in kaart te brengen, moet je eerst de proteïnen identificeren die de defecten repareren. Dat is een proces dat voortdurend doorgaat, we vinden nog steeds nieuwe proteïnen. We hebben ontdekt dat één van deze proteïnen hele lange, beweeglijke armen heeft. Daarmee worden gebroken DNA-strengen weer bij elkaar gebracht. Dit reparatieproces verloopt ontzettend handig en beweeglijk, we spreken ook wel van ‘DNA-turnen’. Het onderzoek in het laboratorium geschiedt in reageerbuizen, we doen alles ‘in vitro’, in glas. Daarbij werken we samen met andere afdelingen, bijvoorbeeld Celbiologie en Genetica, waar collega’s met levende cellen werken en dierproeven verrichten.” “DNA kan op allerlei manieren beschadigd raken. Als de breuken en defecten niet of slecht worden gerepareerd, sterft de cel af of raakt het functioneren van de cel ernstig verstoord. Dit laatste leidt tot genetische veranderingen - en mogelijk tot ongeremde celdeling. Bij mensen en dieren kunnen

“In de nabije toekomst zal het mogelijk worden om af te dalen tot het meest elementaire niveau: we kunnen dan het DNA-reparatieproces volgen op moleculair niveau in levende cellen. We zijn in staat om de molecuul in beeld brengen en zien wat voor een werkzaamheden hij verricht. Het wordt mogelijk één enkele molecuul te manipuleren, dus te veranderen en dan zien wat er vervolgens binnen de cel gebeurt. Waartoe dit soort onderzoek zal leiden, is onmogelijk vooraf te zeggen. De weg van fundamenteel onderzoek tot de praktijk in het ziekenhuis is erg lang. Er zitten enorm veel stappen tussen. Maar als je met dit soort fundamenteel onderzoek zou stoppen, komt er geen nieuwe kennis meer beschikbaar. Daarmee lopen ook de nieuwe wegen die de geneeskunde kan inslaan dood. Soms leveren experimenten verrassende, onverwachte resultaten op. Ik heb bijvoorbeeld ooit, samen met collega’s, de uiteinden van de chromosomen van een pantoffeldiertje bestudeerd. Dit is een heel klein organisme. Als je destijds aan mijn begeleider had gevraagd waartoe dat onderzoek zou leiden, zou zij dat net zo min als ik en m’n collega’s hebben geweten. Maar later bleek deze kennis belangrijk in de studies naar veroudering en kanker. Je weet dus nooit wat fundamenteel onderzoek zal opleveren.” ■

“Als fundamenteel onderzoek verdwijnt, lopen de nieuwe wegen die de geneeskunde kan inslaan dood”

Door: Evelien Ikking, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 11.000 exemplaren. Abonnementen: (kosteloos voor relaties Erasmus MC) [email protected] Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Manja Gruson (pag. 16 t/m 21), Cindy Juinen, Hennie Koeken, Connie Meilof, Suzanne Odijk, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: zie ook www.erasmusmc.nl, klik op ‘actueel’, ‘agenda’. Promoties vinden plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, gebouw faculteit, ingang Dr. Molewaterplein 50, Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld.

25 FEBRUARI ■ Promotie mw. M. Barends. Titel proefschrift: ‘Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Asthma’ Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie B. van den Hoogen. Titel proefschrift: ‘Human Metapneumovirus.’ Tijdstip: 15.45 uur.

10 FEBRUARI ■ Molecular Medicine Postgraduate School organiseert lezing: ‘Spotfire, gene Ontology, go mapper.’ Spreker: Michael Moorhouse van Bio-Informatics, Pim French van Neuro-Oncology en Tobias Fandriks van Spotfire. Tijdstip: 11.00-12.00 uur. Locatie: Be-425 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Meer Informatie: [email protected]

1 MAART ■ De afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: ‘The stability of long-term memory: why using your memory might sometimes be risky’. Spreker: Yadin Dudai. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie Colloquiumzaak K, faculteitsgebouw, Dr.Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie: www.eur.nl/fgg/neuro

12 FEBRUARI ■ De afdeling Endocrinologie organiseert lezing: ‘Involvement of the ActinCytoskeleton in Male Genital Tract Develepmont: seen from a Proteomic Perspective.’ Spreker: Arzu Umar, Erasmus MC. Tijdstip:16.00 uur. Locatie: Ee-579 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie dr. A.O. Brinkmann, tel. 010- 408 79 66. 13 FEBRUARI ■ Promotie A. den Boer. Titel proefschrift: ‘Radiation Safety during Interventional Procedures’. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: aula van de universiteit, Woudestein. 16 FEBRUARI ■ De afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Chromatin Modifiers in the Balance between Cell Proliferation and Differentiation.’ Spreker: Annick HarelBellan, Institut André Lwoff, Villejuif Frankrijk. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. 18 februari ■ Promotie mw. M. B. Hemker. Titel proefschrift: ‘A Study on Weak D and the Function of the Rh Complex in Red Blood Cells.’ Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie J. H. J. Kamphoven. Titel proefschrift: ‘Pompe’s disease. The mouse as model in the development of enzyme replacement therapy.’ Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie O. Soepenberg. Titel proefschrift: ‘Prolonging the exposure to anti-cancer agents.’ Tijdstip: 15.45 uur. 19 FEBRUARI ■ Promotie mw. T. E. Lans. Titel proefschrift: ‘Understanding and improving TNFbased cancer therapy.’ Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: senaatszaal van de universiteit, Woudestein. 20 FEBRUARI ■ Josephine Nefkens Instituut organiseert lezing: ‘The potential of Cancer Vaccines and Gene Therapy in the Treatment of Cancer.’ Spreker: Gus Dalgleish, St. Georges Hospital Medical School, Division of Oncology, Engeland. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Informatie: dr. G. J. van Steenbrugge, tel. 408 83 64 of [email protected] of dr. Trapman, tel. 010-408 79 33, [email protected]

8 MAART ■ De PrOV groep van Erasmus MC-Sophia organiseert symposium voor verpleegkundigen: Groot-groter-grootst: de zorg voor adolescenten. Aandacht voor acute opvang van adolescenten, chronisch ziek zijn, scoliose, ziekte en school, invriezen van sperma bij jongeren met een maligne ziekte, CliniClowns, transitie. Tijdstip: 9.0016.00 uur, locatie: Erasmus MC-Sophia, Dr. Molewaterplein 60, Rotterdam. Meer info: mw. A. van der Lee, tel. 010-463 70 09, [email protected] 9 MAART ■ Molecular Medicine Postgraduate School organiseert lezing: ‘Ensemble’. Spreker: Xose Fernandez, Ensemble Engeland. Tijdstip: 11.00-12.00 uur. Locatie: Be-425 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Informatie: [email protected] 11 MAART ■ De afdeling Endocrinologie organiseert lezing: ‘Bone Development in Thyroid Hormone Receptor mutant Mice.’ Spreker: Graham Williams, Londen, Engeland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee-579 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Info: dr. A. O. Brinkmann, tel. 010-408 79 66. 12 MAART ■ De afdeling Epidemiologie en Biostatistiek organiseert een seminar: ‘Breast feeding and Infectious Diseases in early life: the GenerationR study.’ Spreker: Liesbeth Duijts, GenerationR, Erasmus MC. Tijdstip: 16:00 - 17:00 uur. Locatie: Ee21-69 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Informatie: 010-408 74 88. 15 MAART ■ De afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘The Developmental Origins and Programming of Blood Cells.’ Spreker: Roger Patient, University of Nottingham, Nottingham, Engeland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Informatie: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. 16 MAART ■ Het Congresbureau organiseert: ‘Basiscursus Microchirurgie’. Datum: 16, 17, 18 maart. Doelgroep: alle snijdende specialismen & OK-verpleegkundigen. Kosten: 900 euro. Informatie: R. Schrijver, tel. 408 78 79 of [email protected].

18 MAART ■ De afdelingen Kinderheelkunde en Kindergeneeskunde van Erasmus MCSophia organiseren in samenwerking met het Pijnkenniscentrum Rotterdam het symposium: ‘Pijnbestrijding bij pasgeborene; een continue zorg.’ Dit gaat vooraf aan de openbare verdediging van het proefschrift van S. H. P. Simons (om 16.00 uur): ‘Morphine more fine? Its effects in critically ill newborns.’ Doelgroep: professionals die werken met pasgeborenen. Tijdstip: 9.30-15.30 uur. Locatie: Tokyozaal, M-gebouw, Woudestein. Info: M. van Dijk, 010-463 60 66, [email protected] 19 MAART ■ Josephine Nefkens Instituut organiseert lezing: ‘Genetics and Molecular Biology of Fanconi Anemia.’ Spreker: Hans Joenje, Vrije Universiteit, Amsterdam. Tijdstip: 12.0013.00 uur. Locatie: Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Info: dr. G. J. van Steenbrugge, tel. 408 83 64 of [email protected] ■ Oratie van prof. dr. D. J. G. M. Duncker. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula van de universiteit, Woudestein. ■ Het Congresbureau organiseert: ‘Cursus Zenuwreconstructie.’ Doelgroep: alle snijdende specialismen, traumatologen & OK-verpleegkundigen. Kosten: 300 euro. Info: R. Schrijver, tel. 408 78 79, [email protected]. 24 MAART ■ Promotie N. Prins. Titel proefschrift: ‘A prospective population-based MRI study.’ Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie S. B. Koekkoek. Titel proefschrift: ‘Molecular mechanisms underlying associative motor learning.’ Om 15.45 uur. 25 MAART ■ Het Congresbureau organiseert de derde Erasmus Geriatrie Symposium ‘Metabole Problemen bij Ouderen.’ Locatie: Erasmus Expo- en Congrescentrum, Rotterdam. Doelgroepen: o.a. internisten, klinisch geriaters, verpleeghuisartsen, assistenten in opleiding voor deze specialismen. Kosten: 130 euro. Informatie: M. de Haan, tel. 408 75 84 of [email protected] 31 MAART ■ Promotie W. J. C. Rombouts. Titel proefschrift: ‘Internal tandem duplications in the Flt13-gene in human acute myeloid leukemia.’ Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. S. M. van der Plas. Titel proefschrift: ‘Health related quality of life of chronic liver patients. A population based study.’ Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie M. Becker. Titel proefschrift: ‘Experimental and clinical studies on invasive pulmonary aspergillosis: pathophysiology, diagnosis and management.’ Tijdstip: 15.45 uur. 2 APRIL ■ De afdeling Klinische Chemie organiseert met enkele andere afdelingen van Erasmus MC lezing: ‘Farmacogenetica in de psychiatrische praktijk.’ Spreker: Dr. Jan van der Weide, hoofd Afd. Klinische Chemie Ziekenhuis St. Jansdal in Harderwijk. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Collegezaal Erasmus MC- Sophia (derde etage). Zie ook: www.erasmusmc.nl, ‘actueel’, ‘agenda’

MONITOR

febr/mrt 2004

31

Hand in hand

www.erasmusmc.nl

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.