mrt 2003

Monitor

Jaargang 32 • nr. 1 • feb/mrt 2003

Nucleaire geneeskunde: bunkerverhalen

MRSA-gevaar

Focus: Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis

KINDEREN in sophia

FOCUS: kinderen Snel beter worden “Wat gebeurt er met een kind dat wordt opgenomen in Erasmus MC-Sophia? Het verliest de controle over z'n leven," zegt prof. Hans Büller, hoogleraar Kinder­genees­ kunde. "Kinderen willen dat niet. Zij hebben een drang naar 'het normale'. Ze willen zich dóórontwikkelen, en de ziekte zit daarbij in de weg. Die moet zo snel mogelijk over zijn. Dat is een verschil met volwassenen. Een volwassene die beter is, gaat op safari naar Afrika. En een kind? Dat wil snel terug naar school. Doorontwik­ kelen zit op hun 'harde schijf'." "Kijk eens hoe het hier vroeger toeging: vaste tijden voor bed opmaken, voor eten, voor bezoek. Alles met een ijzeren regelmaat, het kon niet anders. Dacht men. Nu kunnen ouders doorlopend op bezoek ko­men en zelfs blijven slapen. Kinde­ren hebben menukeuze. Ze kunnen televisie kijken en internetten. Of eerder naar huis, dankzij geleende medische apparatuur. Kinderen mogen zelf hun morfinepomp bedienen. Maken ze daar misbruik van? Welnee. De indruk is juist dat ze minder nemen, puur omdat ze weer controle over hun leven hebben." "Hoe maken we het hier 'normaal'? Hoe halen we de 'buitenwereld' binnen? Pubers willen vrijdagavond naar de disco. Soms kan dat niet omdat ze te ziek zijn. De ziekte, die ontkennen we niet. De toon van 'even een klein spuitje', hou toch op. Maar waarom zouden wij geen dansclub in huis halen? Waar pubers hun vrienden uitnodigen en keiharde muziek kunnen draaien. Natuurlijk, er moet een balans zijn, sigaretten, breezers, partypillen, dat kan niet in een kinderziekenhuis. Maar een disco, wel. En een bios­ coop trouwens ook, waarbij een kinderraad de films selecteert. We hopen zelfs toestemming van Feyenoord te krijgen voor een directe lijn. Als dat lukt! De doelpunten in De Kuip, exclusief te zien in het Sophia! Kinderen moeten hier terug willen komen. Wij kunnen de wijsheid van De Bijenkorf aan de Coolsingel overnemen, die werkt met Gouden Klantenkaarten. We willen de kinderen zo tevreden mogelijk maken, zonder de ernst van hun ziekte te ontkennen. Onze sleutel daarbij is: geef ze de regie over hun leven terug." 2

februari/maart 2003

Monitor

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Sarah Wong

Monitor

FOCUS: kinderen

Jaargang 32 ･ nr. 1 ･ februari/maart 2003 Pag. 2: Snel beter worden Over grip op je leven Pag. 13: Sterk, moedig, krachtig Over Jolanda Pag. 14,15: Het leven zelf Beelden van de werkvloer Pag. 16: Een eigen lamp Over Ciry Pag. 17: Komt Onur thuis? Over Onur Pag. 18: Kijken in de ziel Over Jorrit Pag. 19: Een goed gesprek Over Kim

Verhalen uit de bestralingsbunker De heer Jaap Villerius over zijn ervaringen met de afdeling Nucleaire Geneeskunde. 'Zuster Jopie' meet hier of zijn radioactieve straling al genoeg is gezakt om weer naar huis te gaan. Pag. 24, 25

Ook heel boeiend... 4 Stents: metalen buisjes als beste getest 5 Stethoscoop: medische ruis en wijsheid 6 MRSA: gevaar van gure Britse gast 9 SpoedEisende Hulp: scherpstellen 10 Vaccinaties: argumenten doorgeprikt 12 Taakspel: nooit meer 'niet doen!' 20 Forensische Pathologie: medi-misdaad 22 Nucleaire Geneeskunde: made in Petten 26 Maag, Darm, Lever: derde mening 28 Verpleegkunde: dertig jaar ervaring 30 Reageerbuis: prof. Elaine Dzierzak, Ontwikkelingsbiologie 31 Agenda: promoties, congressen, oraties e.d. Erasmus MC

'Zwakke tobbertjes' 2400 eieren ontving het Sophia Kinderziekenhuis ruim honderd jaar geleden, tijdens een liefdadigheidsactie. Een ook dozen bananen, oud speelgoed, afgedankte kleding en - van de rijke burgerij - grote giften als een echte koelkast. Het Sophia was als eerste kinderziekenhuis in Nederland afhankelijk van liefdadigheid. Daarbij toonden de Rotterdamse burgerij en het zakenleven zich guller dan het gemeentebestuur. Zo heeft een stomerij jarenlang gratis al het beddengoed gereinigd. Het afgedankte speelgoed veranderde na verloop van tijd in luxueuze artikelen, zoals een hobbelpaard, toverlantaarn en croquetspel. De gemeente Rotterdam vond het kinderziekenhuis wel nuttig. Maar ervoor betalen? Auteur M. van Lieburg onthult in het boek Het Sophia Kinderziekenhuis 1863-1975 hoe burgemeester Hendrik Willem de Monchy hier destijds over dacht. De Monchy wordt aangeduid als een 'vergrijsde kindervriend' - en dat lijkt spottend bedoeld. Burgemeester De Monchy, die zelf ooit was gepromoveerd op 'de verlamming der handen', zei in een toespraak tot de Nederlandsche Vereeniging voor Paediatrie, in 1892: "Zeker, de gemeente kan afzonderlijke zalen voor kinderen doen inrichten, groote kinderkamers met bloemen en speelgoed. Zij kan goede verpleegsters opleiden, misschien wel met geruststellende vooruitzichten voor den oude dag. Zij kan onderwijzers en onderwijzeressen aanstellen op flink honorarium, maar de vraag is niet wat de gemeente kàn, de groote vraag is deze: is de gemeente wel verplicht om de kinderverpleging geheel voor hare rekening te nemen? Ik geloof het niet!" Waarom wilde Rotterdam het kinderziekenhuis niet financieren? Omdat het 'voor de Gemeente uit een oeconomisch oogpunt zelfs voordeelig zou zijn als die arme zwakke tobbertjes zoo spoedig mogelijk van het wereldtoneel verdwenen.' 'Het staat er letterlijk,' schrijft Van Lieburg onthutst. De bestuurders van het Sophia schrokken zozeer van deze mentaliteit dat ze zich bij fondsenwerving voortaan vooral wendden tot 'meergegoeden' (kooplieden) en 'mingegoeden' (arbeiders). Hun appél was nooit vergeefs. Acties leverden tot FL 16.000,- op. Koningin Sophia verscheen op liefdadigheidsgala's en werd al bij aankomst op straat luid toegejuicht. Ook de volgende koninginnen, onder wie Emma, Wilhelmina en Juliana, staken het armlastige Sophia een hart onder de riem. Toch heeft onze 'vergrijsde kindervriend' De Monchy zich veertig jaar lang, tot zijn dood toe, hartstochtelijk ingezet voor het Sophia. De groei en het succes van het kinderziekenhuis zijn grotendeels aan hem en zijn vriendenkring te danken. Kooplieden als suikerfabrikant Pieter van Oordt en bankier Gregorius Mees droegen jarenlang de financiële lasten. Maar dat ene zinnetje over 'de arme tobbertjes' blijft bewaard. Als blijk van hoe bestuurders een eeuw geleden dachten over zieke kinderen: als kostenposten. Hoe kijken wij anno 2003 aan tegen het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis? Dat wordt in deze Monitor getoond. De patiëntjes en patiënten blijken niet langer zielige of meelijwekkende gevallen, maar jonge, zelfbewuste mensen. Fotograaf Sarah Wong liet ze zelf hun verhaal vertellen. En liet ze kiezen hoe ze op de foto wilden. Haar werk is te bewonderen vanaf pagina 13 - óók voor gemeentebestuurders. Joop van de Leemput

[email protected]

De volgende Monitor verschijnt rond 5 april

Monitor

februari/maart 2003

3

interventie cardiologie

stents

Tekst: Kees Vermeer Beeld: vakblad Circulation

Als beste getest Stents met medicijnlaagje verdienen voorkeur

Het plaatsen van een metalen buisje (stent) in een vernauwde krans­ slagader is de stan­ daardmethode om de vernauwing op te heffen. Maar ook de stent kan verstopt raken, doordat er bloedvatcellen in gaan groeien. Wat dan?

ervan zijn in twee grote studies aan­ getoond, maar het is nog maar de vraag of het gebruik van deze specia­ le stents een grote vlucht zal nemen. Ze zijn namelijk erg duur: rond de 2.000 euro per stuk. Hieraan danken ze ook hun bijnaam: Rolls Roycestent. In Rotterdam worden tien tot vijftien van deze exclusieve stents per dag geplaatst. Prijs zal dalen

D

r. Evelyn Regar, van de afdeling Interventie Cardiologie van Erasmus MC, onderzocht drie nieu­ we methoden om het opnieuw verstopt raken van bloed­ vaten te behandelen. Stents met een laagje medicijn kwamen veruit als beste aanpak uit de bus. Restenose is het gevolg van een natuurlijke plaatselijke reactie op beschadiging van een bloedvat, die wordt veroorzaakt door het plaatsen van de stent. De vaatcellen gaan zich sneller delen en verstoppen het inge­ brachte metalen buisje. Het dicht­ groeien van de stent is de belangrijk­ ste beperking voor het gebruik ervan. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij kleine bloedvaten, is het plaatsen van een stent niet mogelijk vanwege het hoge risico op verstopping door litte­ kenweefsel. Het dichtgroeien van een stent is te voorkomen door de groei van cellen in het buisje te remmen. Dat kan op drie manieren: • met radioactieve straling, brachytherapie • met ultrasoon geluid, sonotherapie • of met een chemische stof, een laagje medicijnen In haar promotieonderzoek bekeek de van oorsprong Duitse promoven­ da alle drie de methoden. Wisselende resultaten

Brachytherapie, een soort bestraling van zeer dichtbij (vaak inwendig) 4

februari/maart 2003

Monitor

Links: vernauwd bloedvat met stent op een ballon Midden: ballon wordt opgeblazen, stent opent en drukt tegen wand Rechts: ballon is verwijderd, stent zit op z'n plaats, bloedvat is weer open

kan met beta- of gammastraling. De radioactieve bron wordt via een lies­ ader in de stent gebracht, waar de straling de groei van cellen tegengaat. Deze methode had echter wisselende resultaten en veroorzaakte soms com­ plicaties zes tot twaalf maanden na de behandeling. Sonotherapie gebeurt met een geluidsbron, die eveneens in de stent wordt gebracht. Deze methode is in Erasmus MC op kleine schaal onder­ zocht, met zo’n dertig patiënten. Complicaties deden zich niet voor, maar de behandeling liet ook niet direct een gunstig effect zien. Dr. Regar denkt daarom dat grotere stu­ dies de waarde van sonotherapie beter kunnen vaststellen. De methode met de beste resultaten is het gebruik van een stent waarin een laagje van een medicijn is aange­ bracht. Deze wordt in de dichtge­ groeide stent geplaatst. Het medicijn is rapamycine, een antibioticum dat de groei van cellen remt en voor­

komt dat de stent opnieuw verstopt raakt. "Medicijnen worden al langer gebruikt om restenose te voorko­ men," verklaart Regar. "Maar ze wer­ ken niet zo goed als ze oraal worden ingenomen. Het voordeel van deze nieuwe methode is dat het medicijn precies op de juiste plaats wordt afgeleverd. Je kunt bovendien de hoogst mogelijke dosering gebrui­ ken, zonder dat het medicijn andere weefsels in het lichaam schaadt." Het medicijn in het metalen buisje werkt zo’n zes weken; dat is de peri­ ode met de grootste kans op het dichtgroeien van de stent. Omdat de goede werking van deze nieuwe stents al eerder was aangetoond, worden ze in Erasmus MC al sinds april 2002 gebruikt bij alle patiënten met een bloedvatvernauwing. Grote vlucht

Erasmus MC is tot nu toe de enige medisch centrum in Nederland waar stents met een medicijnlaagje wor­ den gebruikt. De gunstige effecten

De verwachting is dat de prijs op termijn zal dalen. Verschillende far­ maceutische bedrijven zijn namelijk de werking van stents met verschil­ lende medicijnen aan het onderzoe­ ken. Als er meer op de markt komen, zullen de stents door de concurrentie beter betaalbaar wor­ den. Bovendien is de prijs van de stents niet allesbepalend: de speciale buisjes kunnen ook kosten besparen als de patiënt niet meer vanwege nieuwe klachten opnieuw naar het ziekenhuis hoeft.

In Rotterdam worden 10 tot 15 'Rolls Royce-stents' per dag geplaatst

Voor dr. Evelyn Regar zijn de goede resultaten reden om door te gaan met haar onderzoek. Zij richt zich daarbij op kosteneffectiviteit, op het langdurig volgen van patiënten en op stents met andere medicijnen. "Of wellicht met een combinátie van medicijnen," denkt Regar. "Bijvoorbeeld voor speciale groepen patiënten, zoals mensen met diabetes of mensen die een hartaanval hebben gehad. Er zijn veel mogelijkheden. We weten nu in ieder geval dat het principe werkt." ■

stethoscoop Verzameld door: Joop van de Leemput

Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg, uit academische ziekenhuizen en medische faculteiten.

Kop uit De Volkskrant boven een artikel over IVF. In de VS worden vrouwen tot wel 63 jaar kunstmatig bevrucht. In Nederland is IVF na de menopauze omstreden en na het 41-ste levensjaar 'niet zinvol', aldus een richtlijn van de Nederlandse gynaecologenvereniging. Deze grens is onlangs opgerekt tot 44 jaar, 'maar verder gaan we niet,' zegt prof. Bart Fauser van Erasmus MC in het arti­ kel. Een argument om grenzen te stellen, licht prof. Fauser toe, is dat oudere moeders en vaders meer kans lopen te overlijden als hun kind nog klein is. ■ Wachtlijsten "Als patiënt stel je helemaal niets voor. Je bent een nummer op de lijst en als je stil afwacht, schuif je een plaatsje naar ach­ teren." ■ Medische machthebbers "Wie z'n macht wil behouden, moet haar niet tonen."

Medisch Vandaag citeert Lao-tse in de reportage: 'De Top-100 van de Medische Macht'. Omdat het kabi­ net Balkenende op de peildatum was gevallen, staat de minister van Volksgezondheid niet op nummer 1. De machtigste man is prof. H. Kingma van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meer dan 10% van de 'machthebbers' blijkt werk­ zaam in Erasmus MC of aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Enkele hoogleraren, onder wie prof. dr. Pauline Meurs, prof. dr. Betty Meijboom-de Jong en prof. dr. Inez de Beaufort wordt méér invloed toe­ gedicht dan prof. Rien Meijerink, voorzitter van de Raad van Bestuur van Erasmus MC. ■ In-vitrofertilisatie

■ Oogheelkunde "Een andere attractie in het Oogziekenhuis is het toilet."

■ Onder professoren "Het blijft tobben met vrouwen."

Kop boven artikel in Erasmus Magazine. Het wil maar niet luk­ ken om een evenwichtige verdeling te krijgen van mannen en vrouwen in leidinggevende functies aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, meldt het blad. Nog geen 4% van de hoogleraren daar is vrouw.

ruis en wijsheid

"Nieuwe eitjes in oude vrouwen."

■ Voortplantingskunde “In de Peniszaal toont het Natuurmuseum eindelijk in volle glorie de onlangs ver­ worven collectie zoogdier­ penissen en penisbotjes."

Het Natuurmuseum Rotterdam vraagt aandacht voor de tentoon­ stelling Plant je voort!, over seks. Onder meer parende vliegen, mug­ gen en slakken komen daar aan bod. Verder zijn te zien penissen en penisbotjes van de eekhoorn tot het nijlpaard en van de leeuw tot de baviaan, met of zonder teelballen, op sterk water of droog. Onge­­slach­ telijk voorplanten en klonen wordt uitgelegd in de fuch-fuch-fuchsia kwekerij. Plant je voort!, waaraan wetenschappers van Erasmus MC meewerken, is te bezichtigen tot en met 14 juni 2003. Het Natuur­museum, Museumpark, Westzeedijk 345, Rotterdam, www. nmr.nl

Beeld: Levien Willemse

Het Rotterdams Dagblad bericht over de eerste groep senioren uit Zeeland die vanuit Goes per 'oogbus' naar Rotterdam komt om daar te worden geholpen wegens staar. De operatie zelf is de eerste 'attractie', het blauwe licht op de wc's de tweede. De Zeeuwen menen dat dit licht blauw is 'omdat dat zacht is voor de ogen'. Iemand legt hen uit dat het blauw echter bedoeld is tegen drugs injecteren. Door het blauwe licht kunnen binnengedrongen verslaafden hun aderen niet goed vinden.

Erik Rozendaal (35) vertelt in NRC Handelsblad over zijn ontstellende ervaringen met de Nederlandse gezondheidszorg. Hij moest ruim vijf maanden wachten op een hersenope­ ratie van een brughoektumor. In die periode bleek hij door een fout hele­ maal niet op de wachtlijst te staan. Blijf bellen en aandringen, is zijn motto. Maar ook: geen ruzie maken met de mensen die je uiteindelijk gaan helpen. "Je beseft heel goed hoe afhankelijk je bent van de welwil­ lendheid van je behandelaar." Zelf patiënt zijn - Rozendaal is arts van beroep - heeft zijn kijk op de zorg sterk beïnvloed: "Het wachten is een hel. Dat begrijp je pas echt als je het zelf aan den lijve hebt ondervonden."

■ Geestelijke gezondheidszorg "Mijn vrouw zegt dat ik nooit luister…. Tenminste, ik denk dat ze dat gezegd heeft."

Columnist Klaas Hidding schrijft in Eleoscript, een uitgave voor de gereformeerde geestelijke gezond­ heidszorg, over 'seksespecifieke hulpverlening'. Hij constateert dat de woordenschat van vrouwen twee keer zo groot schijnt te zijn als die van mannen. Ook zou de hersenac­ tiviteit bij mannen 's avonds sneller afnemen. Mogelijk verklaren deze verschillen dat mannen in bed in slaap vallen als hun vrouw gaat pra­ ten, meent Hidding. "Voordringen loont. In elk geval voor tweelingen."

Zo begint een artikel in het vakblad Medisch Contact, waarin een Schots onderzoek wordt samenge­ vat. Dat stelt dat het tweede kind veel meer kans heeft om te overlij­ den aan complicaties die aan de geboorte vooraf gaan dan het eerste. De auteurs menen dat ouders hier­ van op de hoogte moeten worden gesteld. Ouders moet worden ver­ teld dat een keizerssnede kan be­schermen tegen perinatale sterfte.

■ Verpleegkunde "Misschien is het in Nederland nog te vroeg voor de humor­ mobiel, maar geef patiënten af en toe de kans om te lachen."

Marcellino Bogers, verpleegkundige en tevens cabaretier, pleit ervoor dat verpleegkundigen 'lol' als instru­ ment bij de behandeling tegen pijn gaan zien, maar wel op een nietgeforceerde manier. In de VS maakt personeel in ziekenhuizen gebruik van karretjes met daarop 'lach-attri­ buten': van films en toeters tot clowspakken. Bogers eerste ervaring met humor was toen hij een oude dame moest begeleiden bij het ster­ ven. Hij raakte daarvan zo overstuur dat zij hém moest ondersteunen. De vrouw raadde Bogers aan een 'wees­ gegroetje' te bidden en de twee kre­ gen een onbedaarlijke lachbui. Uit: Rotterdams Dagblad. ■ Verloskunde

Monitor

februari/maart 2003

5

6

februari/maart 2003

Monitor

Microbiologie & Infectieziekten Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Helen van Vliet

mrsa-bacterie

Gure Britse gast Preventie, bestrijding MRSA in Erasmus MC Terwijl overal ter wereld ziekenhuizen berusten in de schijnbaar onuitroeibare MRSA-bacterie, blijven Nederlandse medische centra zich inzetten om 'het beest' buiten de deur te houden. Vooral een resistente Engelse stam trappelt om hier binnen te komen.

Z

oek en vernietig. Deze drie woorden vatten het Nederlandse beleid samen om MRSA-bacteriën ten koste van alles buiten de deuren te houden van ziekenhuizen, verpleeginrichtingen en verzorgingstehuizen. Preventie en aanpak is sinds midden jaren zestig wettelijk verplicht en, net als in Scandinavië, tot nu toe succesvol. Direct over de grens, in België en Duitsland, komen MRSA-besmettingen veel vaker voor dan bij ons. In Zuid-Europa, Turkije, Marokko, de Verenigde Staten en Japan is de aanwezigheid van MRSA in ziekenhuizen geen uitzondering, maar regel. Binnen Europa is de situatie het slechtst in Engeland. Het aantal besmettingen loopt daar jaarlijks tegen de 100.000. In 1998 zijn 546 Britten aan MRSA-infectie gestorven, recentere cijfers zijn er niet. Onderschat gevaar

"Dat wij vechten tegen de bierkaai, is een fout beeld," benadrukt hygiënist Gerard Parlevliet. "De Nederlandse ziekenhuizen zijn juist al veertig jaar succesvol in hun bestrijding. Besmettingen komen hier weinig voor, een handvol per jaar. Overlijden aan MRSA is gelukkig een zeldzaamheid in Nederland."

Erasmus MC krijgt, net als andere ziekenhuizen, geregeld met MRSA te maken via patiënten die deze bacterie ongemerkt meenemen uit een buitenlands ziekenhuis. Patiënten moeten in Nederland daarom altijd tijdelijk in 'de isoleer' totdat duidelijk is dat ze vrij zijn van de gevreesde bacterie. Het gevreesde zit hem vooral in de eerste twee letters: Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus. Het betreft hier een moeilijk te behandelen variant van een veelvoorkomende bacterie die 1 op de 3 mensen bij zich draagt op de huid en in de neus en keel. Antibiotica die er vroeger tegen hielpen, sorteren geen effect meer. Personeel naar huis

Ook voor medisch personeel gelden strenge eisen. Verpleegkundigen bijvoorbeeld, die veel lichamelijk contact hebben met patiënten en elke dag in allerlei ruimtes komen, worden onverbiddelijk naar huis gestuurd als ze besmet zijn met MRSA. Zij krijgen dan medicatie en speciale ontsmettende zeep mee. Medewerkers gaan pas weer aan de slag als een test uit het lab zekerheid verschaft dat zij de bacterie kwijt zijn. Vaak duurt dit twee weken. Meestal verdwijnt de MRSA binnen enkele maanden vanzelf, als iemands wonden volledig geheeld zijn. Maar wie bijvoorbeeld Monitor

februari/maart 2003

▲

"Soms lijkt het of artsen het gevaar onderschatten juist omdat ze zo weinig ernstige infecties door MRSA meemaken," voegt collega Ard Horst, ook hygiënist, toe. "Gelukkig leiden de meeste besmettingen niet tot zulke infecties. De besmetting begint in de neus. Soms verspreidt MRSA zich via de bloedbaan. Het kan dan overal

abcessen veroorzaken, bijvoorbeeld in de longen en lever. De kans op zo'n ernstige infectie is het grootst bij kwetsbare patiënten, bijvoorbeeld mensen op de afdeling Intensive Care. Een longontsteking door MRSA is nauwelijks te bestrijden en loopt vaak dodelijk af."

7

Microbiologie & Infectieziekten

mrsa-bacterie

permanent een buisje in de keel heeft voor beademing, vanwege een dwarslaesie, heeft op die plek altijd een wond en raakt de bacterie dus niet kwijt. Deze patiënten blijven afgezonderd van andere patiënten, desnoods jarenlang.

Honing smeren Dat honing op de wond smeren helpt tegen MRSA, is onjuist. MRSA zit in de neus en verspreidt zich via de keel en de huid. Die plekken kunnen niet met honing worden behandeld. Zelfs óp de wond zelf helpt honing niet afdoende als de bacteriën dieper in de wond zitten, wat vaak het geval is. Los hiervan kan honing stoffen bevatten die de wond verergeren, in plaats van helen. Wel is het juist dat honing op de buitenkant van een wond bacteriën minder kans geeft. Dit komt door het hoge suikergehalte van honing.

8

februari/maart 2003

Een agressieve Engelse MRSA-stam heeft aan de overkant van Het Kanaal enorm huisgehouden. Binnen enkele maanden waren tientallen Britse ziekenhuizen besmet met de bacterie (bekend als 'EMRSA type 16'). Na een jaar was er in Engeland geen medisch centrum meer te vinden waar deze stam niet tierde. Het RIVM in Bilthoven houdt van alle MRSA's in Nederland bij waar de stammen vandaan komen. Bijzonder aan de Engelse bacteriestam is dat deze moeilijk valt te ontdekken in het lab. In 2001 en 2002 kreeg Rotterdam te maken met nog een andere stam die problemen veroorzaakte, de 'Rijn­ mond­stam'. Achteraf is gebleken dat Erasmus MC deze stam kreeg via een patiënt uit een locatie van het MCRZ, voorheen 'Clara' geheten. Ook ziekenhuizen in Amsterdam, Gouda, Utrecht, Leiden en Groningen raakten zo besmet. Zó snel, het leek wel een bom die barstte, zeggen de hygiënisten. Gerard Parlevliet: "Nederland kan de zaak alleen onder controle houden als ziekenhuizen elkaar direct en volledig informeren. Toen vorig jaar duidelijk werd dat het MCRZ en Erasmus MC

Monitor

dezelfde problemen hadden, hebben ze elkaar goed op de hoogte gehouden. Dankzij deze informatieuitwisseling konden wij snel en met grote nauwkeurigheid vaststellen wanneer de Rijnmondstam de Maas overstak en migreerde van Rotterdam-Zuid naar Rotterdam-Noord. Ook weten wie via welke patiënt dit is gebeurd. De Engelse stam is ons in 2002 bespaard gebleven en dat willen we graag zo houden." Afdelingen tijdelijk dicht

Ard Horst: "Wordt een besmetting op een afdeling vastgesteld door onze afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, dan heeft dat grote gevolgen. Mogelijk besmette patiënten moeten naar isolatiekamers worden verhuisd. Personeelsleden en andere patiënten dienen te worden gecontroleerd. Besmette spullen worden vernietigd. Soms gaan complete afdelingen dicht om ze van boven tot onder te reinigen." Parlevliet: "Niet iedereen begrijpt de noodzaak van zo'n drastische optreden. Soms krijgen wij te horen: 'Ach, vroeger of later raken we toch wel besmet.' Wij proberen dan duidelijk te maken wat de gevolgen zijn. Sinds kort halen we daarbij een Amerikaanse studie aan waarin twee afdelingen voor pasgeborenen zijn vergeleken: één met nauwelijks en één met veel MRSA. Op de afdeling die de besmetting moeilijk onder controle kreeg, vielen binnen enkele maanden veertien doden! Bovendien waren bijna tachtig infecties daar gerelateerd aan MRSA. Pas na 51 maanden was de besmetting daar onder controle. Dit kostte 1,3 miljoen dollar." Hij vervolgt: "De andere kinderafdeling had maar vier gerelateerde infecties en was binnen 10 maanden vrij van de bacterie. Dit kostte zo'n 58.000 dollar. Geen enkel kind is daar overleden aan MRSA." Horst: "Als medici stellen dat bestrijding van MRSA veel geld kost, hebben ze deels ongelijk. Wie de zaak niet onder controle heeft, is namelijk uiteindelijk vijf keer zoveel budget kwijt. Die extra kosten zijn vooral toe te schrijven aan de langere ligduur van geïnfecteerde patiënten en dure medicijnen die via een infuus worden toegediend. Toezicht van een arts of specialist is hierbij vereist, omdat de medicatiespiegels in hun bloed nauwkeurig luisteren. Bijwerkingen en complicaties van de behandeling kunnen namelijk ernstig zijn. Zo kan schade aan de nieren optreden."

Parlevliet: "Extra alertheid is de komende jaren zeker op z'n plaats. Er bestaan al stammen die resistent zijn tegen vancomycine. Dat was het laatste middel dat hielp. Deze gevreesde stammen noemt men VRSA. Er bestaat dus risico voor een nieuwe pandemie van VRSA." Half december bevestigde de BBC dat VRSA was gesignaleerd, ditmaal in Schotland. Een patiënte kwam de infectie niet te boven. De weduwnaar zei op het Engelse Journaal: "Mijn vrouw is overleden aan iets waarvan ik nog nooit had gehoord." ■

besmettingen in erasmus mc, 2002 34 0 12 0 22.748 5.325

Aantal besmette patiënten: Aantal overleden patiënten: Aantal besmette medewerkers: Aantal overleden medewerkers: Totaal aantal kweken MRSA in 2002: Totaal aantal kweken MRSA in 2001:

Besmettingen in Europa, 2001 Onderstaande percentages betreffen het aantal bloedkweken in ziekenhuizen waarin besmetting met MRSA werd geconstateerd. In Engeland blijkt bijna de helft van de mensen die - om wat voor reden dan ook - bloed moest afstaan, besmet met MRSA, in Nederland maar 1 op de 200 patiënten. IJsland

0

%

Finland Nederland Duitsland

0,4 % 0,5 % 18 %

België Spanje Frankrijk

22 23 33

% % %

Griekenland

39

%

Italië

41

%

Engeland

45

%

traumatologie Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Traumacentrum Zuid West Nederland

werkevaluatie

Scherpstellen Traumatologie: foto's, filmopnamen ter lering Waarom (para)medici foto's maken van verkeersslachtoffers en autowrakken. En waarom artsen op de afdeling SpoedEisende Hulp zichzelf laten filmen tijdens hun hectische werk.

J

“

e gelooft af en toe écht niet wat je ziet," zegt chirurgtraumatoloog Inger Schipper, over de volkomen verkreukelde autowrakken die zij en haar collega's bij verkeersongelukken aantreffen. En vooral over de automobilisten en passagiers die daar soms - wonder boven wonder zonder ernstig letsel uit worden gezaagd. Van de aangetroffen autowrakken worden ter plekke foto's gemaakt door leden van het Mobiel Medisch Team (MMT). Die beelden kunnen artsen op de afdeling Spoedeisende

Hulp van ziekenhuizen te zien krijgen, wanneer de slachtoffers, als 'nette pakketjes' strak op een brancard, compleet met spalk, infusen en zuurstofslangen, worden afgeleverd. De reden om de plek des onheils te fotograferen? Soms ziet een binnengebracht slachtoffer er nog redelijk patent uit, sommige automobilisten zijn zelfs in staat om op eigen kracht te lopen. De foto's moeten artsen onder meer duidelijk maken in welke bedreigende toestand het slachtoffer heeft verkeerd. Dit dient om hun alertheid te verhogen op bijvoorbeeld een gescheurde nier en andere onverwachte complicaties, zoals bloedingen uit andere inwendige buikorganen; bloedingen waarop aan de buitenkant niet direct verdenking zou bestaan. Een arts van het Mobiel Medisch Team kan weliswaar uitleggen dat hij of zij een Peugeot of Nissan aantrof die eruitzag als een platgetrapt sardineblikje, een beeld daarvan zegt meer dan duizend woorden.

De afdeling SpoedEisende Hulp werkt sinds 1 januari 2003 ook met een camera, die registreert wat er op de afdeling gebeurt. Of, preciezer gezegd: die vastlegt wie wat doet in welke volgorde. Deze camera brengt binnengekomen slachtoffers onherkenbaar in beeld. Vervolgens wordt vastgelegd welke arts welke handelingen verricht, maar ook hoe een groep medici als team samenwerkt. Van seconde tot seconde komt op de band te staan welke handelingen in welke volgorde worden verricht en hoeveel tijd alles in beslag neemt. Spijkers met koppen

Typisch 'SEH' (SpoedEisende Hulp) is dat direct na de registratie spijkers met koppen worden geslagen. Het doel van de videoregistratie is betere zorg aan de traumapatiënt. Een panel specialisten bekijkt en beoordeelt binnen 24 uur de opname: wat ging goed? Waar is ruimte voor verbetering? De film wordt besproken met de artsen en verpleegkundigen die het binnengebrachte slachtoffer hebben geholpen. De betrokken artsen kunnen meteen reageren en leren van de evaluatie. Zo houdt SEH zichzelf een spiegel voor. Na enige tijd zal het panel van specialisten opnieuw een aantal video’s beoordelen. Bepaald wordt dan of dankzij de ‘videotraining’ een verbetering in de kwaliteit van zorg is bereikt. Het ‘gouden uur’

Het van seconde-tot-seconde registreren wat artsen individueel en als groep doen, is geen overbodige luxe. Stelregel bij slachtoffers met ernstige letsel is dat hun toestand binnen één uur zo goed mogelijk gestabiliseerd moet zijn. Duurt het langer, dan neemt hun kans om een ongeluk te overleven drastisch af. Vitale functies en organen, zoals ademhaling en bloedcirculatie en de hersenen, lopen na dat uur steeds meer gevaar op onherstelbare beschadiging.

Het eerste uur na een ongeluk, ook wel 'het gouden uur' genoemd, is in het ziekenhuis in werkelijkheid gemiddeld maar dertig minuten. Er is immers al tijd verloren gegaan met het ongeluk zelf, de oproep van de ambulance, het bereiken van de plek van het ongeluk, het bevrijden van het slachtoffer, de eerste geboden hulp, het inladen van het slachtoffer, het vervoer naar het ziekenhuis en weer uitladen van het slachtoffer. De camera die sinds 1 januari op de afdeling SEH hangt, registreert dus hoe de artsen en verpleegkundigen in Erasmus MC de laatste dertig minuten van 'het gouden uur' benutten. ■ Elke dag raak De afdeling SpoedEisende Hulp van Erasmus MC behandelt jaarlijks zo'n duizend mensen die betrokken zijn geweest bij een ernstig ongeval. Sommigen zijn verkeersslachtoffers, anderen kregen een ongeluk op hun werk, onder meer in de bouw, havens en transport, of waren het slachtoffer van schiet- of steekpartijen. Een kwart van de binnengebrachte slachtoffers is ernstig tot zeer ernstig gewond. De afdeling SEH is 24 uur per dag 365 dagen per jaar open en bestrijkt een verzorgingsgebied van 2,5 miljoen mensen in de provincies Zuid-Holland, NoordBrabant, Zeeland en Utrecht. Voor ongeveer hetzelfde gebied is een paraat Mobiel Medisch Team beschikbaar, dat de ambulance kan assisteren bij ernstige ongevallen en aandoeningen in de fase vóórdat de patiënt in het ziekenhuis is. Dit Mobiel Medisch Team reist per helikopter het 'gouden uur' (zie artikel) is immers zo om. De traumaheli wordt zevenhonderd tot achthonderd keer per jaar ingezet, vanaf Rotterdam-Airport (Zestienhoven) De heli maakt samen met het Mobiel Medisch Team deel uit van het Trauma Centrum Zuid West Nederland.

Monitor

februari/maart 2003

9

Doorgeprikt Sinds de jaren vijftig worden kinderen in Nederland gevaccineerd tegen ernstige ziekten. Die ziekten zijn daardoor zo goed als verdwenen. Op internet zwerft echter 'ongenuanceerde onzin' tegen vaccinaties rond. Sommige ouders twijfelen daardoor aan het nut en de veiligheid ervan. Ten onrechte, vindt dr. Hans Rümke.

U

it onderzoek blijkt dat het vertrouwen in vaccinaties aan het afkalven is. Ouders vragen zich steeds meer af of de inentingen wel veilig zijn voor hun kind en of kinderen zo veel prikken op jonge leeftijd wel aankunnen. In ons land is sinds 1994 de Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken actief. Deze vereniging wil onder meer informatie geven over de gevolgen van vaccinaties, zoeken naar alternatieven voor vaccinaties en

10

februari/maart 2003

Monitor

mensen steunen die ervoor kiezen hun kinderen niet of gedeeltelijk te laten vaccineren. Maar de informatie die de vereniging geeft, onder meer via de website, www.nvkp.nl, is "redelijk ogend, maar ongenuanceerde onzin," stelt dr. Hans Rümke. "De vereniging, die ik overigens helemaal niet kritisch vind, zuigt ongefundeerd aan het vaccinatieprogramma, dat ik als een groot goed beschouw. De ziekten waartegen het

programma bedoeld is, zie je niet meer. Ook de nieuwe vaccins tegen pneumokokken en meningokokken zullen veel ziekte voorkomen. Zonder vaccinaties zouden we een grote golf van ziekten over ons heen krijgen." Golf kinkhoestgevallen

Dat laatste is niet alleen maar theorie, maar in de praktijk gebleken. In Engeland bestond halverwege de jaren zeventig het idee dat vaccinaties tegen kinkhoest kunnen leiden tot hersenbeschadiging. Veel mensen lieten toen hun kinderen niet meer inenten. "Met als gevolg," vertelt Rümke, "dat Engeland te maken kreeg met een golf van kinkhoestgevallen. Veel kinderen werden ernstig ziek en er waren ook sterfgevallen. Het is alweer lang geleden, maar als les blijft het een duidelijk voorbeeld." Dr. Rümke weet waarover hij praat. Met zijn huidige bedrijfje Vaxi­nostics, dat is gevestigd in het faculteitsge-

bouw van Erasmus MC, onderzoekt hij vaccins bij kinderen, maar dat deed hij ook al bij het RIVM, waar hij jarenlang heeft gewerkt aan de veiligheidsbewaking van het nationale vaccinatieprogramma. Hij heeft met veel ouders gesproken en weet uit eerste hand welke vragen en twijfels die hebben. Mazelen zijn dodelijk

Die twijfels van ouders zijn gebaseerd op verschillende argumenten. Een ervan is dat de ziekten waartegen gevaccineerd wordt niet ernstig zouden zijn. Rümke weerspreekt dat: "Wereldwijd overlijden jaarlijks een miljoen kinderen aan de mazelen. In Nederland was er in 1999 nog een epidemie van mazelen onder vaccinatieweigeraars. De Inspectie voor de Volksgezondheid kreeg toen drieduizend meldingen, maar waarschijnlijk waren het er veel meer omdat lang niet alle gevallen worden gemeld. Drie kinderen zijn toen overleden, er

Vaccinaties Tekst: Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse

waren tweeënzeventig ziekenhuisopnames en honderden kinderen hadden complicaties, zoals luchtwegproblemen en oorontsteking. Zonder vaccinatie kan de ziekte dus nog steeds de kop opsteken, met soms ernstige gevolgen."

me tot gevolg kan hebben. Dat leidde in Engeland tot een daling van BMRvaccinaties met meer dan vijftig procent. De theorie van Wakefield is echter nooit bevestigd. Maar hij blijft bij zijn standpunt, dat anderen al vele malen hebben weerlegd."

Rümke noemt kinkhoest als ander voorbeeld. "Dat is een beroerde ziekte, vooral voor kinderen. Er zijn homeopatische druppeltjes in de handel, maar de ziekte heeft grote kans op complicaties. Eén op de duizend patiënten overlijdt eraan. Uit dit soort feiten blijkt wel dat de ziekten wel degelijk ernstig zijn."

Complottheorie

Geen risico nemen

Een ander argument tegen vaccinaties is dat het nuttig is om ziekten te doorstaan. Vooral antroposofen verkondigen deze gedachte. Het kind zou ‘beter in zijn lijf groeien’ en heeft uiteindelijk een lichaam dat ‘beter bij hem past’. In Engeland worden zelfs nu en dan ‘contactpartijtjes’ gehouden, georganiseerd rond een ziek kind en bedoeld om andere kinderen bloot te stellen aan de ziekte. "Erg gevaarlijk," vindt Rümke. Bovendien zou het kind tijdens de ziekte meer troost en aandacht krijgen, wat goed is voor de sociale ontwikkeling. "Een mooie gedachte," oordeelt Rümke, "maar met dodelijke ziekten zou ik toch geen risico nemen. Natuurlijk, mijn moeder zat vroeger ook met een kopje thee naast me als ik ziek was. Dat heeft zéker leuke kanten. Maar ik gun toch niemand het risico op complicaties door de ziekte. Die extra aandacht van moeder kan met nog genoeg andere ziekten." Nóg een argument: vaccins zijn gevaarlijk voor kinderen. Rümke: "De Britse arts Wakefield publiceerde vier jaar geleden in het vaktijdschrift The Lancet dat de BMR-vaccinatie (tegen bof, mazelen en rode hond) chronische darmontsteking en autis-

Rümke hoort af en toe zelfs een soort complottheorie over de vaccinaties: het vaccinatieprogramma zou een groot bolwerk zijn, bedoeld om geld te verdienen. En natuurlijk is er nog het religieuze argument: ziekte is de wil van God, en die mag je niet tegengaan. Hoewel nadelen van vaccinaties feitelijk nooit zijn aangetoond, blijven sommige ouders huiverig voor inentingen. Rümke kan dat voor een deel wel verklaren: "De leeftijd van vaccinaties valt samen met het moment waarop zich mogelijke erfelijke ziekten en ontwikkelingsachterstand bij kinderen openbaren. Als ouders een ziekte bij hun kind ontdekken, zoeken ze natuurlijk naar een oorzaak. Vaak leggen ze daarbij een verband met de toegediende vaccinaties, die hier vanaf de leeftijd van twee maanden worden gegeven. Maar het is belangrijk om ‘na’ en ‘door’ vaccinatie uit elkaar te houden. Vorige week heb ik de griepprik gehad. Als ik morgen van m’n fiets val, gebeurt dat ná de vaccinatie, maar niet per se dóór de vaccinatie. Als bij kinderen de vaccinaties op een latere leeftijd worden gegeven, zoals elders wel is gebeurd, zie je het optreden van chronische ziekten niet meeverschuiven. Die ziekten komen dus niet dóór de vaccinaties." Verband met wiegendood

Ook wiegendood zou geassocieerd zijn met vaccinaties. Ook tegen dat idee heeft Rümke een argument: "In 1988 kwam wiegendood 220 keer voor, nu nog maar 30 keer per jaar. Terwijl er in die tijd vaccins zijn bijgekomen. Die daling komt doordat

we nu de échte risicofactoren voor wiegendood beter kennen, die te maken hebben met de ligging van de baby, matrasjes, dekbedjes en roken in huis." Uit ervaring weet dr. Rümke wel dat ouders steeds meer behoefte hebben aan goede informatie over vaccins. Men wil in toenemende mate zelf een keuze kunnen maken, gebaseerd op goede voorlichting. Dat is ook gebleken uit een kleinschalig TNOonderzoek van enkele jaren geleden. Vijfhonderd ouders werd gevraagd wat zij wilden weten over vaccinaties. Dat was vooral: werkt het vaccin?, en: is het veilig? "Het antwoord op beide vragen luidt wat mij betreft ja," zegt Rümke. "Maar het is wel zaak om nu meer voorlichting te gaan geven. Dat gebeurt onder meer via een website en met een brochure met 44 vragen en antwoorden. Opvallend vind ik wel dat het vaccinatieprogramma tientallen jaren heeft gedraaid zonder dat die voorlichting noodzakelijk was. Kennelijk is het maatschappelijke klimaat nu anders dan vroeger. De informatiebehoefte is groter. Ouders luisteren niet meer als vanzelfsprekend naar een autoriteit. Ze willen meer weten en zeggen: ‘Laat maar zien die getallen’.’ Groepen vergelijken

Eigenlijk zou alleen een vergelijkend onderzoek alle misverstanden die steeds weer opduiken uit de weg kunnen ruimen: kinderen die wél zijn ingeënt vergelijken met kinderen die niet zijn ingeënt. Helaas is dat niet zo eenvoudig, denkt Rümke. "Ouders die vaccinaties weigeren, hebben vaak een heel andere leefstijl. Je kunt de groepen dus niet zo maar met elkaar vergelijken, want eventuele verschillen zou je dan ook kunnen wijten aan de andere manier van leven. De beschermende werking van de vaccins is natuurlijk wel in de jaren vijftig onderzocht, voordat ze in gebruik werden genomen. We zijn nu vijftig jaar bezig met DKTPvaccinaties en ik zie dat Nederlandse

kinderen

kinderen erg gezond zijn. Mijn standpunt is daarom: laat je kind altijd vaccineren." ■ Meer info?

www.vaccinatie.minvws.nl www.entadministratie.nl www.rivm.nl

3200 wattenstaafjes Zo'n 3200 Zuidhollandse kinderen hebben deelgenomen aan een onderzoek tijdens de inentingscam­ pagne tegen meningokokken C, die dit jaar in het hele land is uitgevoerd. In Ahoy is bij de kinderen tijdens de vaccinatieronden een monster uit de neusholte genomen, met een watten­ staafje. De zo verzamelde monsters wil het bedrijf Vaxinostics, samen met het Laboratorium Kindergeneeskunde en de afdeling Medische Micro­ biologie, gebruiken om vast te stellen hoe vaak meningokokken en andere bacteri創 voorkomen bij gezonde men­ sen. "Het was nu de laatste kans om dat te meten bij kinderen die niet zijn inge創t. Die kans hebben we met beide handen aangegrepen," vertelt Hans R殞ke van Vaxinostics. "Een tweede doel was het verzamelen van veel bacteriestammen van gezonde mensen. Daarvan hebben we er nog niet zo veel. We kunnen deze stam­ men gebruiken om basaal onderzoek mee te doen.ﾓ Het was een hele operatie om het onderzoek op te zetten, vertelt R殞ke. "We hebben het op korte termijn georganiseerd, samen met de GGD Rotterdam. Vijftien tot twintig men­ sen, onder meer studenten en artsassistenten, hebben er in Ahoy aan meegewerkt. Hier in de medische faculteit hadden we veel ruimte nodig om de vijf- tot zevenhonderd kweken per dag in te zetten. Ge­lukkig had de afdeling Immuno­logie net acht nieu­ we kweekstoven gekregen die wij konden gebruiken." De analyse van de neusbacteri創 is inmiddels klaar. Bij kinderen tot vijf jaar zijn vooral pneumokokken gevonden. Die kunnen ziekten als bronchitis en middenoorontsteking veroorzaken, maar ook ernstiger ziekten zoals longontsteking en her­ senvlies ontsteking. Oudere kinderen dragen met name stafylokokken bij zich. Meningokokken komen in alle leeftijdsgroepen relatief weinig voor.

Monitor

februari/maart 2003

11

jeugdpsychiatrie

kinderen

Tekst: Suzanne Odijk Beeld: Levien Willemse

Nooit meer 'niet doen!'

Taakspel: grip op kinderen met gedragsproblemen Overspoeld worden ze er­mee, in het basisonderwijs: projecten om probleem­gedrag van leerlingen in goede banen te leiden. En of het nou echt allemaal werkt? Toch waagden ­dertien proefscholen zich aan het Taakspel.

heen valt en geen extra tijd kost. Van Lier: “Extra begeleiding bij het leren, in de omgang met andere kinderen en het intensiever aanpakken van gedragsproblemen kan voor leerlingen een oplossing zijn. Daarnaast kun je denken aan eerder ingrijpen, bijvoorbeeld al op de peuterschoolleeftijd of met begeleiding van de moeder vanaf de zwangerschap.” Ministerie van Justitie

Van Liers onderzoek maakt deel uit van een brede preventieve aanpak die de afdeling Kinder- en Jeugdpsychia­ trie van Sophia ontwikkelt onder leiding van dr. Alfons Crijnen. Met het oog op de eerdere buitenlandse resultaten, komt de werkzaamheid van het Taakspel niet als een complete verrassing. Wat Van Liers studie bijzonder maakt, is de methode om het effect van deze aanpak op langere termijn vast te stellen. “Waarom werkt iets en hoe meet je dat? Pas als je dat weet kun je verder,” stelt Van Lier. Geen overbodige luxe, gezien de uiteenlopende behandel- en interventieprogramma’s rond probleemgedrag die ons land kent.

Het Taakspel op zich is niet nieuw. Als Good Behavior Game werd het eind jaren tachtig in de Verenigde Staten ontwikkeld. Daar en in Noorwegen is inmiddels gebleken dat het een goed middel is om gedragsproblemen bij basisschoolkinderen te verminderen. Gezondheidswetenschapper Pol van Lier, verbonden aan de afdeling Kinder- & Jeugdpsychiatrie van Erasmus MC-Sophia, ging met de Nederlandse versie van het Taakspel de boer op. Hij wist dertien basisscholen in en rond Amsterdam en Rotterdam over te halen mee te doen. Voor het onderzoek volgde hij 650 kinderen, en hun ouders en leerkrachten, van groep 3 tot het eind van groep 5. Afgelopen december promoveerde hij cum laude met het proefschrift Preventing Disruptive Behavior in Early Elementary Schoolchildren aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Het ministerie van Justitie heeft intussen besloten dat het onderzoek model staat voor komende effect­ evaluaties; een wetenschappelijke basis voor nieuw beleid. ■ Goed gedrag belonen

2 x 5 is geen 11

Dr. Van Lier beaamt dat het zo simpel is als het klinkt: belonen werkt beter dan straffen. “Leerkrachten wéten dat natuurlijk wel, maar in praktijk blijkt dat kinderen met probleemgedrag in een klas vooral negatief benaderd worden. Net als thuis, krijgen ze van de docent voortdurend te horen dat iets NIET mag. Vergelijk het met iemand die alleen maar zegt: ‘2 keer 5 is geen 11’, zonder uit te leggen wat het dan wel is.” Daar komt bij dat klasgenootjes liever uit de buurt van agressieve leerlingen blijven, wat de problemen alleen maar versterkt. De gevolgen van deze negatieve spiraal moeten niet onder12

februari/maart 2003

Monitor

schat worden, meent Van Lier. “Kinderen die al jong gedragsproblemen vertonen lopen een grotere kans later in moeilijkheden te komen. Ze maken hun school niet af, gaan drugs of alcohol gebruiken of belanden in de criminaliteit. Met alle maatschappelijke gevolgen van dien. Kinderen, en vooral jongetjes, die zelf agressieve ouders hebben, uit een gebroken gezin komen of al jong met ziekte of een sterfgeval van een naaste te maken hebben, lopen het meeste risico.”

Het Taakspel richt zich op basisschoolleerlingen en werkt vooral bij kinderen die regelmatig gedragsproblemen vertonen (26 procent). De constant moeilijke groep (14 procent), is weliswaar minder agressief, maar blijft onrustig, druk en snel afgeleid. Klasgenoten die zich ‘gewoon’ gedragen, met 60 procent nog altijd het grootste deel, hebben er baat bij dat de sfeer in de klas door het spel veiliger en positiever is. Het Taakspel blijkt effectief en omdat het over het gewone lesprogramma

Verdeeld in groepjes, doet de hele klas aan het Taakspel mee. Aan de muur hangen tekeningen van de gedragsregels waar ze zich aan moeten houden. Duidelijk en positief, zoals: ‘Je bent stil’ of ‘Je blijft op je stoel zitten’. Elk team krijgt een aantal speelkaarten. Zodra een leerling zich niet aan een regel houdt, haalt de leerkracht een kaart van de stapel weg, zonder verder iets te zeggen. Als aan het eind van het spel nog één kaart over is, wacht een beloning: schrijven met een gouden pen, video kijken. Of dingen waar de kinderen zelf mee komen, zoals de auto van de leraar wassen.

Focus: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Sarah Wong

KINDEREN

Karakters “Denk maar niet dat wij hier de hele dag rondsloffen in pyjama’s. Vanavond trek ik een avondjurk aan.”

Die pittige waarschuwing kreeg fotograaf Sarah Wong te horen vóórdat zij goed en wel aan haar opdracht kon beginnen om een serie persoonlijke portretten te maken van kinderen in het Erasmus MC-Sophia Kinder­ ziekenhuis. Met andere woorden: wij zijn niet zielig. En wij willen niet zielig op de foto. Het was Jolanda die dit zei, een zelfbewuste jonge vrouw met cystische fibrose (taaislijmziekte) en met uitgesproken ideeën over hoe zij op de foto moest. Het resultaat staat links. Op Jolanda’s arm zijn de Chinese karakters ‘sterk’, ‘moedig’ en ‘krachtig’ getatoeëerd. Ook de andere kinderen, zelfs de allerjongsten, bleken een duidelijk beeld te hebben van hoe ze geportretteerd wilden worden. Alle kinderen in het Sophia willen ‘normaal zijn.’ Niet zielig of meelijwekkend, maar gewoon Inge, Donata, Arno, Gillord, Sanderijn, Jean-Paul of Rachel. Normaal zijn is het summum van kindergeluk. Dat er slangen uit hun hoofd steken, een gaatje in hun hart zit, hun longen afsterven, dat is bijzaak. Of zou bijzaak moeten zijn. Boven alles willen deze kinderen en jongeren ‘normaal’ zijn, beseft Sarah Wong inmiddels. Maar Ciry erkent: “Iedereen doet alsof het normaal is, terwijl iedereen ook wel weet dat het niet normaal is.” Ciry heeft ook cystische fibrose, ze wacht op nieuwe (donor)longen en loopt met infusen rond. De jongeren op Sarah's foto’s dragen stola’s, hoeden, tatoeages en sierraden. En bijna altijd infusen. Longziekte of niet, als ze oud genoeg zijn gaan ze naar de disco, waar ze door de sigarettenrook amper adem kunnen halen. Dansen in discotheek Alcazar, of naar de Mega Music Dance Experience, dát is pas leven. De dag erna zijn ze kapot. Jongeren met taaislijmziekte merken dat hun longen van jaar tot jaar achteruit gaan. Ze moeten na het dansen een week bijkomen of zelfs terug naar het ziekenhuis. Maar deze tol is niet te hoog voor een nacht stappen: “Daar leef je op dat moment even voor.” Kinderen in Erasmus MC-Sophia hebben hun eigen taal. Zo gilt Kim opgewonden in de gang: “Ik mag naar huis! Ik ben helemaal infuusloos!” Omgekeerd is het een klap als ze – tegen de verwachting in – niet naar huis mogen. Valt dit slechte nieuws op hun verjaardag, dan is het een ramp. Je verjaardag wil je immers ‘normaal’ thuis vieren. ■ Monitor

februari/maart 2003

13

Het leven zelf Twee jaar lang bezocht fotograaf Sarah Wong wekelijks de kinderen van Erasmus MC-Sophia. Zij heeft zelf als kind nooit in een ziekenhuis gelegen. En is als volwassene nooit ernstig ziek geweest. Wong was een buitenstaander, die naar eigen zeggen ‘helemaal blanco’ naar Rotterdam kwam en daar ‘een prachtige, nieuwe wereld binnenstapte, een wereld waar intens verdriet samengaat met groot geluk’. Dat haar opa een bekende huisarts was in Roermond, ontdekte ze pas later. En haar oom Frans Wong bleek arts te zijn geweest in – nota bene – het Sophia Kinderziekenhuis. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan. De door Wong gefotografeerde zieke kinderen en jongeren hebben veel meer levenservaring dan hun gezonde leeftijdgenoten. “Door al hun ervaringen zijn ze op sommige momenten meer volwassen dan ik,” zegt Wong (39 jaar). Jolanda (foto vorige pagina) bijvoorbeeld sprak met vrienden weemoedig over de leuke dingen die ze samen hebben gedaan, en zei daarover: “Normaal kijk je niet op je twintigste al terug op je leven.” Ze voegde daaraan toe: “Mensen die bang zijn voor ouderdom, dat vind ik een beetje onzin. Ze moeten blij zijn dat ze het leven hebben, dat ze zo oud kunnen worden, en dat ze in die tijd alles hebben kunnen doen wat ze wilden.” Het triviale dat de buitenwereld kenmerkt, valt in het Sophia weg. Zo blikte Jolanda tevreden terug op haar deeltijdbaan in een kinderdagverblijf: “Ik wilde heel graag werken, dat wilde ik nog meegemaakt hebben.” Omdat ze aan het einde van de dag helemaal kapot was, moest ze ermee stoppen. Jolanda is inmiddels overleden. Een buitenstaander suggereerde om ook overleden kinderen te fotograferen. En begrafenissen van patiëntjes. Daar ging Wong niet op in. Ook de kinderen wezen het idee resoluut af. Het gaat om het leven zélf. Om de baby, het kind of de tiener als individu, als unieke persoon. Die jonge mensen mochten worden vastgelegd op de foto. Voor in een boek dat eeuwen zal blijven bestaan. Sommige pubers tellen de jaren af: “Het enige wat ik op mijn vijftiende kon denken, was: ik zit op de helft van mijn leven. Die vijftien jaar gingen al zo snel, en dan heb ik nog maar vijftien jaar.” Wat gezonde kinderen weinig bijzonder vinden, en soms zelfs vervelend, zoals dagelijks naar school gaan, dat is voor de kinderen van Erasmus MC-Sophia iets om naar te verlangen, iets om naar uit te kijken. Op school zijn, ‘want daar ben je niet ziek’. Tegen een voetbal trappen. Roddelen met vriendinnen. Een lesje kung-fu. Samen in een klas zitten. Klasgenoten begrijpen dit niet altijd. Die roepen: ‘Ga lekker leuke dingen doen.’ ‘Leuk’ is voor Tony bijvoorbeeld een keer Sushi eten, of desnoods crackers, in plaats van sondevoeding uit een draagzak op z’n rug. 14

februari/maart 2003

Monitor

Focus: Beeld: Sarah Wong

Monitor

KINDEREN

februari/maart 2003

15

Een eigen lamp Als puber overwoog fotograaf Sarah Wong om geneeskunde te gaan studeren, net als haar opa en vader. Maar toen Sarah getuige was van een ernstig verkeersongeluk, zag ze van dit plan af. “Twee jongetjes waren achter een voetbal aangered, de snelweg op. Ik hoorde de klap. Een jongetje was meteen overleden, van de ander lag een been helemaal verdraaid. Als je vijftien jaar bent, maakt zo'n ongeluk enorme indruk. Ik kon er niet tegen.” Ook haar idealistische plan om als oorlogscorrespondent ‘de waarheid vast te leggen’, liet ze varen. Het lot bracht haar naar een Rotterdams kinderziekenhuis, om daar ‘het leven zelf’ vast te leggen. Als ze na een dag fotograferen thuiskwam in Am­ster­dam en 16

februari/maart 2003

Monitor

op haar bovenwoning aan de He­rengracht de beelden zag die ze had gemaakt, ‘moest de zakdoek erbij’. Wat zag ze op haar eigen foto’s? Chronisch zieke kinderen, kinderen met een levensbedreigende aandoening, kinderen die inmiddels zijn overleden, kinderen die het hebben gered, kinderen die weer thuis zijn. Meiden met make-up. Jongens die stoer kijken. Een vrolijke dreumes in een rolstoel, zwaaiend met een zwaard. De jongeren staan er ‘naturel’ op, zoals ze echt zijn. Soms staan de kinderen op de foto zoals ze later herinnerd willen worden, want ook daarmee zijn sommigen bezig. Zo vertelt Ciry (foto boven) dat ze na

een studie Industriële Vormgeving samen met andere studenten een bedrijfje wil beginnen: “Ik wil mijn eigen lampen ontwerpen. Zodat mensen later nog een lamp hebben van het merk Ciry.” Ciry wil iets bereiken in haar leven: “Stel dat ik overleden ben, dat mensen dan aan me terugdenken: die Ciry, dat was toch wel…” Sarah vertelt over Ciry: “Ciry is een jonge vrouw die enorm door haar ouders wordt gesupporterd en bijgestaan. Ondanks dat ze cystische fibrose heeft, is ze sportief en speelt ze hockey op zondagochtend. Zij leeft een 'normaal' leven, voor zover je van normaal kunt spreken in deze omstandigheden. Eigenlijk is Ciry een rolmo-

del, zowel voor artsen en verpleegkundigen die haar behandelen als voor nieuwe patiënten met taaislijmziekte: altijd blij, veel grappen maken. Ze laat anderen zien hoe je met zo'n aandoening kunt leven.” Voor iemand die nooit in een kinderziekenhuis komt, waren alle opgedane indrukken groots en overweldigend. Sarah Wong : “Als ik na een dag werken thuis kwam, zat m’n hoofd helemaal vol met die impressies van die kinderen. Maar die sloot ik dan niet af, want daarmee doe je ook je hart op slot. Meditatie, yoga, hardlopen in het Vondelpark, dat soort activiteiten hielp mij om alle indrukken een plaats te geven.” ■

Focus: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Sarah Wong

KINDEREN

Komt Onur thuis? Wong: “In het begin trok ik me erg aan wat ik hoorde en zag in het Sophia. Bij­voorbeeld als een jong meisje vertelde dat ze twijfelt over wanneer ze tegen haar nieuwe vriendje moest zeggen dat ze ongeneeslijk ziek is. Op­merkingen die door merg en been gaan. Een jong meisje dat met make-up op de foto wilde worden gezet ‘voor als ik er niet meer ben.’ Ik heb moeten wennen aan de onrechtvaardigheid die deze kinderen ondergaan. Het was soms te heftig. Kinderen die afscheid van het leven willen nemen en ouders die hun zoon of dochter niet kunnen laten gaan. Kinderen die verdriet niet uiten om hun vader en moeder verdriet te besparen. Kin­deren die de rol van volwassenen over­nemen. Ik heb het als buitenstaander gezien, meegemaakt, inclusief de onmacht dat ik niets kon

doen tegen hun pijn en verdriet. Dan besef je: de verpleegkundigen en pedagogen die in het Sophia rondlopen, zijn hun gewicht drie keer in goud waard. Daarnaast heb ik ontdekt hoe leuk ik kinderen kan vinden. En dat kinderen mij ook leuk vinden. Dat was voor mij een nieuwe ervaring, ik heb zelf bewust nog geen kinderen gekregen.” De broers en zusjes van de patiëntjes krijgen net zo goed met de ziekte te maken. Onur werd in Turkije, in zijn geboortedorp Giresun aan de Zwarte Zee, aangereden door een taxi. De zomerzon scheen verblindend en de taxi reed met een noodgang over het asfalt. Onur werd geschept. Hij kan sindsdien alleen zijn ogen bewegen. Met z’n lippen kan hij een paar woorden vormen. Onur ligt verlamd in bed en -

vanwege de MRSA-bacterie - ook nog geïsoleerd. Zijn parkiet Boncuk houdt hem gezelschap, fladdert rond en gaat soms op z’n voorhoofd zitten. Zijn zusje Seray vraagt: ‘Wanneer kom Onur nou thuis?’ Dan legt zijn jonge broertje Mustafa uit: ‘Onur is heel lang ziek.’ Mustafa begrijpt dat Onur niet meer thuis komt. Sarah vertelt over Onur: “Onur was een van de eerste kinderen die ik ontmoette. En dat maakte een indruk! Een kamer vol medische apparatuur en zo'n jong iemand die daar afgesloten van de buitenwereld ligt. Ik voelde meteen een enorme compassie. Maar dat veranderde snel. Ik werd aan Onur geïntroduceerd door een verpleegkundige, die daarbij een letterplaat gebruikte. Toen Onur op mij reageerde door met z'n ogen letters aan te wijzen, begrepen wij hem niet meteen. Wat

bedoelde hij nou? Hij grapte: "D.A.T. K.O.M.T. O.M.D.A.T J.E B.L.O.N.D B.E.N.T.” Vanaf toen was Onur geen 'patiënt' meer, maar een jongen van twaalf jaar." Verhalen over de wachtlijsten in de gezondheidszorg domineren de krant. Dat een verpleegkundige Onur honderden pagina’s Harry Potter heeft voorgelezen en dat Onur al knipperend met z’n ogen de Cito-toets heeft gehaald, dat staat niet in de krant. Hij haalde havo-niveau. Het is geen nieuws, behalve voor Onur zelf. Als Annerieke Goudappel, die de teksten voor het fotoboek schreef, aan Onur vraagt wat hij van zijn situatie vindt, wijst de jongen met z’n ogen letter voor letter aan: H.E.T I.S N.I.E.T L.E.U.K A.L.S A.L.L.E.S V.O.O.R… je gedaan wordt? Onur knippert ter bevestiging met z’n ogen. De kinderen zijn ziek, hun ouders moeten zich daarin schikken. “Ze kunnen alleen maar toekijken. Meer kunnen ze niet doen. Ze zouden graag wel wat kunnen doen, maar dat gaat niet,” vertelt Landy, die ook cystische fibrose heeft. “Mijn moeder zou het graag van mij overnemen, heeft ze altijd gezegd.” De moeder van Kim maakt zich zorgen over haar dochters gedrag. Die gaf nooit een krimp. “Ik was bang dat ze alles aan het opkroppen was. Ik zei wel eens tegen haar: mopper nu eens een keer. Zeg eens een keer dat je boos bent, huil eens een keer.” Maar Kim antwoordde: “Het is toch niet anders.” Psychologen stelden de moeder na gesprekken met Kim gerust: Kim weet goed wat haar overkomt en heeft alles geaccepteerd, het ligt niet in haar karakter om hierover boos te worden, dus: waar doen we moeilijk over? Kim voegt toe: “Als ik niet naar de disco mag, dán word ik pas boos.” Dezelfde ouders hebben oog voor geluk dat andere mensen niet zien. De ouders van de kleine Dennis bijvoorbeeld vertellen dat ze zelfs genieten van zijn huilen. Hun eerste zoon, Corné, heeft nog geen minuut geleefd. Vader Eric: “Wij genieten van alles, ook van het schreeuwen, want dat hebben we van Corné nooit gehoord.” ■ Monitor

februari/maart 2003

17

Kijken in de ziel juist goed. Hij zou binnenkort een kunstoor krijgen en was hier opgetogen over. Sarah vertelt over Jorrit: “Jorrit riep tegen mij: 'Ze hebben me hier een oor aangenaaid' - en moest daar enorm om lachen. De foto is eenmalig moment. We ontmoetten elkaar toevallig op de gang. Jorrit stond op het punt om naar huis te gaan en wilde best op de foto. Hij bood aan een hoge kung-fu sprong te maken. Dat zou hem als student van de CIOS (sportacademie) best lukken, hij ziet er sportief uit. Zijn aanbod was voor mij een contradictie: een patiënt loopt over de gang met een enge slang uit z'n hoofd waar bloed uit komt, en het eerste wat zo'n jongen aanbiedt is om een reuzensprong in de lucht te maken. Dit is trouwens een van de weinige foto's waarop wat bloed te zien is; een bewuste keuze. Bloed is zo voor de hand liggend, zo sensationeel, zo makkelijk om aandacht mee te trekken. Sommige fotografen takelen modellen helemaal toe, met prikkeldraad, touwen en nepbloed. Dat komt op mij over als effectbejag. Ik wil met mijn foto's de kinderen en jongeren laten zien.” ■

“Bij het maken van een portret,” vertelt fotograaf Sarah Wong, “kijk je recht door de lens in iemands ziel. Dat zeggen de Indianen. En zo zie ik het ook. De foto’s die ik heb gemaakt, tonen de ziel van de kinderen, maar 18

februari/maart 2003

Monitor

samen ook de ziel van het Erasmus MC-Sophia. Wat tijdens het werken snel tot haar doordrong, was geen voorbarige conclusies te trekken uit wat ze zag.

Zo zag Wong een jongen door de gang lopen met een drain uit z’n hoofd. Die slang eindigde in een zakje aan zijn middel. “Een hersentumor,” vermoedde ze. Maar met de jongen, Jorrit, ging het

Meer foto's staan gepubliceerd op www.sarahwong.com. Titel boek: “Sophia’s Childeren”. Nederlandsen Engelstalig. 102 pagina’s. Fotografie Sarah Wong, tekst Annerieke Goudappel. Prijs 49,50 euro. Uitgeverij Duo/Duo, R’dam. Tel. en fax (010) 477 85 29. www. xs4all.nl/~duoduo

Focus: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Sarah Wong

KINDEREN

dat veel toeschouwers een favoriete foto hebben, en een favoriet kind. Voor sommige mensen springt Kim eruit. Komt dat door de blik in haar ogen? Of doordat Kim meteen een kleurige veer pakte uit mijn 'toverkoffer' vol attributen? Kim kan wuiven als een koningin. Zij komt heel volwassen over. Kim is veel in het ziekenhuis geweest en dat merk je. Door alle ervaringen is ze snel volwassen geworden in haar hoofd. De aandoening die ze heeft, omschrijft ze met: 'Ik heb korte armen en benen.' Omdat Kim klein van stuk is, ligt ze soms bij jongere kinderen op de kamer. Toen gevraagd werd wat haar grootste wens was, weet je wat ze toen zei? Geen arts zou dat kunnen raden: 'Ik wil naar Goede Tijden, Slechte Tijden kunnen kijken.' Dat bleek niet mogelijk omdat de televisie om 19.00 uur op de kamer uit moest vanwege de jonge kinderen.” "Kim komt niet meer uit de rolstoel. Leven in een rolstoel, dat is onderdeel van haar toekomst. Ik heb zelf een vriend die ook in een rolstoel terecht is gekomen en kan me voorstellen hoe ingrijpend dat moet zijn. Als wij met een groep vrienden uit eten gaan en het restaurant weigert om plaats te maken voor hem - ja, werkelijk, dat komt voor - dan verlaten wij massaal en demonstratief die gelegenheid."

Een goed gesprek De kinderen van Erasmus MC-Sophia kunnen ook onweerstaanbaar grappig zijn, zonder dat te beseffen. Zo reageert iemand ge­schrok­ken op het menu: “Chili con car­ne? Bah, dat zet je kinderen toch niet voor!” En Kim (foto boven, een andere Kim

dan van pagina 17) die ‘s avonds na haar eerste dag op de Mytylschool doodongelukkig thuiskomt, zegt: “Mam, iedereen zit daar in een rolstoel. “Ja, jij toch ook?” “Ja, ik.” De leerlingen zouden op school eten gaan koken en Kim dacht: leuk, pizza

bakken of zuurkool bereiden. Maar ze moesten een tosti maken en mochten hem niet eens zelf opwarmen. Bovendien: “Ze leggen alles twintig keer uit en zeggen: kom maar, dat doe het wel voor jou.’ Kim vond de Mytylschool maar niks. Sarah vertelt over Kim: “Bij het presenteren van mijn fotoboek, merk ik

Hoewel de kinderen in Erasmus MC-Sophia zelf ziek zijn, zijn ze daardoor niet minder gefascineerd over andermans aandoeningen. Zo ziet Alana (die afgebeeld staat op pagina 14, samen met een cliniclown) op een dag Monique, wiens been deels is afgezet. Ze legt haar handje op het halve been. Alana lacht naar Monique en draait zich om naar een verpleegkundige. Die reageert: “Vraag het maar aan Monique, hoor.” Alana: “Waarom is jouw been eraf?” Monique: “Ik was ziek en toen moest hij eraf.” Alana: “Oh.” Ze plukt aan Moniques pyjama. “Ik mag het zeker niet zien?” Monique: “Nee.” Alana draait zich om en loopt weg, maar komt later terug en vraagt: “Je been groeit toch wel weer aan, hé?” Monique vindt deze belangstelling niet erg. “Sommige kinderen proberen in mijn broekspijp te gluren. Dat is pas stom.” Monique siert als turnmodel de voor­ kant van het boek Sophia’s Childeren, een afbeelding daarvan staat op de pagina links. ■ Monitor

februari/maart 2003

19

Medi-misdaad Rol moleculaire biologie bij bestrijding criminaliteit

Erasmus MC en het Nederlands Forensisch Instituut onderzoeken of uit achtergebleven lichaams­ma­teriaal van de dader zijn signalement kan worden ge­destilleerd. Het doel: de recherche snel voor­­­­­ zien van een ‘ge­ne­ tische’ pasfoto van de mis­drijfpleger: oogkleur, haar, lichaamsbouw, etnische afkomst.

B

ij een zeden- of geweldsmisdrijf wordt van bloed, haren, speeksel, sperma of huidschilfers van zowel dader als slachtoffer een DNA-profiel gemaakt. Wat valt uit dit DNA op te maken? Nu nog niet veel, zo blijkt. “Het enige uiterlijke kenmerk dat we op dit moment kunnen waarnemen, is of iemand man of vrouw is. En daar houdt het wel zo’n beetje op,” zegt dr. Ate Kloosterman, wetenschappelijk onderzoeker bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) in Rijswijk. Als het aan het NFI en Erasmus MC ligt, wordt het in de toekomst mogelijk om méér informatie uit DNA te halen. Beide organisaties gaan onderzoeken of uit achtergebleven biologische sporen een signalement van een onbekende dader is samen te stellen; een soort ‘genetische pasfoto’. Afgelopen december werd hiertoe de samenwerking beklonken. De nieuwe afdeling Forensisch Moleculaire Biologie van Erasmus MC gaat het werk uitvoeren. Kloosterman: “Waar we naar toe willen, is dat wij opsporingsinstanties kunnen voorzien van betrouwbare 20

februari/maart 2003

Monitor

Moord aan de Smeetlandschedijk, R’dam, 1933

en bruikbare uiterlijke persoonskenmerken van de onbekende dader.” Databank vol DNA

Het Nederlands Forensisch Instituut beschikt over een databank waarin 2400 DNA-profielen van verdachten, veroordeelden en overleden slachtoffers liggen opgeslagen, evenals 3600 DNA-profielen van biologische sporen die de Technische Recherche heeft aangetroffen op de plaats van het delict. Tot nu toe wordt DNA uitsluitend gebruikt als

vergelijkingsmateriaal. Gekeken wordt of DNA van het gevonden materiaal overeenkomt met dat van het slachtoffer of de verdachte. Komt daar niets uit, dan blijft het DNAprofiel bewaard in de databank. In de hoop dat het vroeg of laat een ‘hit’ oplevert. Rode haarkleur

De Forensic Science Service in Engeland beschikt al over een test waarbij in acht van de tien gevallen een rode haarkleur kan worden

voorspeld. Of dit uiterlijke kenmerk ook voor de opsporing in Nederland effectief is, betwijfelt Kloosterman. “Hoeveel mensen in Nederland zijn roodharig?” vraagt hij zich af. “Het heeft denk ik, weinig zin een signalement te maken van iemand met rood haar. Verft hij het zwart of blond, dan vind je hem niet.” Meer effect verwacht Kloosterman van 'overerfbare' uiterlijke kenmerken, dus waarbij het DNA van ouder op kind wordt doorgegeven.

Forensisch moleculaire biologie Tekst: Pia Kleijwegt Beeld: Boek 'Moord in Rotterdam'

“Lichaamsbouw bijvoorbeeld, of etnische afkomst. Ook de kleur van de ogen kan interessant zijn. Zodra de politie weet dat de mogelijke dader een blanke of een donkere huidskleur heeft, Aziatische of Indiaanse voorouders, kan zij gerichter gaan zoeken. En op voorhand een heleboel potentiële verdachten uitsluiten. Op welke lichamelijke karakteristieken wij ons eerst concentreren, daar zijn we nog niet uit.” Het is nu al mogelijk om met DNA iemands etnische achtergrond te voorspellen met een grote mate van betrouwbaarheid. Het Nederlands Forensisch Instituut heeft DNA-monsters genomen van 250 Antilliaanse politiemensen. Dr. Kloosterman: “Met de standaard forensische DNA-test kon heel duidelijk een zwart Antilliaans profiel worden onderscheiden van een blank Nederlands profiel. In de praktijk hebben we daar niet zo veel aan, omdat er veel meer bevolkingsgroepen in Nederland wonen. Om goed te kunnen vergelijken hebben we referentiemonsters nodig van zoveel mogelijk bevolkingsgroepen, maar daar kunnen wij moeilijk aan komen. Daarom is de samenwerking met Erasmus MC in Rotterdam goed voor ons. Wij krijgen zo gemakkelijker toegang tot andere bevolkingsgroepen. Uiteraard wordt altijd toestemming van de betrokkenen gevraagd.” Lijkstijfheid

De nieuwe afdeling gaat ook biologisch materiaal van het slachtoffer analyseren, zodat de politie doodsoorzaak en tijdstip van overlijden nauwkeuriger kan vaststellen. Nu doen rechercheurs dat nog op basis van ruwe pathologische parameters,

zoals bijvoorbeeld lijkstijfheid. “We gaan kijken naar de expressie­ profielen van cellen in weefsels van het slachtoffer,” legt prof. dr. Wolter Oosterhuis, hoofd afdeling Pathologie van Erasmus MC, uit. “Is aan de snelheid in het verval van de RNA-profielen in weefsels te zien wanneer het slachtoffer is overleden, vragen wij ons af. Verder willen we meer te weten komen over de specifieke omstandigheden waaronder iemand is overleden. Of iemand heel angstig is geweest, kunnen we aflezen aan bepaalde stresseiwitten in het bloed. Moderne eiwitanalyse, ofwel proteomics komt daarbij goed van pas.” Informatie uit nagelvuil

Een belangrijk onderdeel van het werk van het Nederlands Forensisch Instituut is het vinden van sporen. Eén lichaamscel van de verdachte is al genoeg om een compleet DNA-profiel te maken. Maar in de praktijk is het vaak lastig om juist die ene lichaamscel te vinden. “Op de plek van de moord ligt meestal veel bloed,” legt Kloosterman uit. “Het is niet eenvoudig om tussen al die bloedsporen van het slachtoffer het DNA van de dader te vinden. We kunnen niet alle bloedsporen onderzoeken, dus moet je goed nadenken op welke plaatsen dat DNA zou kunnen zitten. Ook seksuele lustmoorden zijn heel moeilijk. Daarbij zou je veel sporenmateriaal verwachten, zoals sperma. Dat valt doorgaans tegen. Dus moeten we achter subtieEerst genen vinden Er is nog een lange weg te gaan voordat het genetisch daderprofiel er ligt. Hoofd Pathologie van Erasmus MC, prof. Wolter Oosterhuis, waarschuwt voor te hooggespannen verwachtingen. ﾒEr moet nog zo verschrikkelijk veel gebeuren,ﾓ benadrukt hij. ﾒWij weten nog niet eens w四ke genen uiteindelijk bepalen of iemand een wipneus, dunne lippen of een spleetje tussen de tanden heeft. Pas als we die genen paraat hebben, komen we verder.ﾓ Dat neemt niet weg dat prof. Oosterhuis is ingenomen met de samenwerking met het NFI. ﾒDit biedt een unieke mogelijkheid om samen verder te komen met iets wat maatschappelijk gezien enorm relevant is, namelijk forensisch moleculair onderzoek.ﾓ

lere sporen aan: een wurgspoor of vuil onder de nagels van het slachtoffer. In dat vuil zit niet alleen celmateriaal van het slachtoffer, maar dikwijls ook van mensen die niets met het misdrijf te maken hebben. Die DNA-testen zijn zó gevoelig, die pikken alles op. Je dus ontzettend uitkijken met het trekken van conclusies. Soms moeten wij meer dan honderd sporen onderzoeken vóórdat we het DNA-profiel van een dader gevonden hebben.” De technieken om zogeheten microsporen te vinden, worden steeds gevoeliger. De kunst is om meer informatie uit minder sporenmateriaal te halen. Het Nederlands Forensisch Instituut slaagt er met nieuwe technieken tegenwoordig beter in om van moeilijke plekken, zoals deurknoppen of deurbellen, DNA te isoleren. “Twee jaar geleden waren dat voor ons nog onmogelijke sporen," merkt Kloosterman op. “Net als tie-wraps, die dunne plastic bandjes waarmee slachtoffers worden gekneveld. Aan de uiteinden daarvan bevindt zich meestal celmateriaal van de vingers van de dader. Op goed geluk poetsen we dat eraf. In sommige gevallen konden we daar inderdaad een profiel uit destilleren. Kijk, die DNA-test is standaard voor ons, maar in het zoeken naar de juiste sporen valt nog een heleboel winst te boeken.” Zuinig op bewijsmateriaal

Dr. Kloosterman en prof. Oosterhuis voorzien dat moleculair biologische technieken in de toekomst een steeds belangrijkere rol gaan spelen bij het oplossen van geweldsmisdrijven. Aan onderzoeksmateriaal heerst geen gebrek. Het NFI heeft zich in 2001 met zo’n 1800 zaken beziggehouden. “Van elke zaak krijgen we gemiddeld tien tot twintig monsters,” aldus Kloosterman. “Op jaarbasis zijn dat zo’n 20.000 tests. In de toekomst worden dat er nóg meer. Dat betekent dat we moeten investeren in het robotiseren en standaardiseren van onderzoeken. Alles wat in het nieuwe lab ontwikkeld wordt, heeft meteen impact op oude onopgeloste zaken. Als we er straks in slagen een methode te vinden om, ik noem maar wat, de oogkleur te bepalen, dan gaan meteen de oude dossiers van onopgeloste zaken open. En duiken we de vriezers in om het resterende sporenmateriaal op te zoeken. We zijn altijd heel zuinig geweest op ons sporenmateriaal.” ■

sporen zoeken

moord in rotterdam Bij de Rotterdamse politie zijn in de jaren negentig 236 opbergdozen ontdekt met historische foto's. Daarop staan allerlei 'plekken des onheils' zorgvuldig in beeld gebracht, zoals op de foto links. Het gaat om een reeks zwart-wit foto's waarop slachtoffers van moord staan, bijvoorbeeld roofmoord, kindermoord of 'crime passionel'. Soms tonen de foto's mensen die zelfdoding hebben gepleegd. Het historische beeldmateriaal van de politie maakt duidelijk dat Rotterdam ook v覧r de oorlog al een ruige havenstad was. De foto's tonen onder meer een lijk in een koffer, een gedode ontvoerde, een lichaam in een duivenhok en bejaarden die het slachtoffer waren van roofmoord. In honderd jaar tijd blijkt het karakter van de stad amper veranderd. In de deftige wijken Kralingen en Dijkzigt treffen rechercheurs dames van stand aan, die zelfdoding in bed hebben gepleegd. Zij hebben een fraaie jurk aangetrokken of hun dekens zorgvuldig teruggeslagen, zodat ze in een waardige positie zouden worden aangetroffen. Op de beruchte Kruiskade vonden toen al afrekeningen plaats. En ook lang geleden gooiden de daders hun slachtoffers al in de Maas, Rotte of in een van de havens De politiefoto's dienden ooit om antwoorden te vinden op de zeven belangrijkste recherchevragen: Wie? Wat? Waar? Waarmee? Waarom? Hoe? Wanneer? De beelden tonen de sporen waarmee de politie aan de slag kon gaan: een mes in de gang, een revolver met een want, een bril vol bloed en een gedekte tafel met onaangeroerd avondeten. De foto's waren bestemd voor rechercheurs, officieren van Justitie en rechters. De beelden waren niet bestemd voor het publiek. Nu inmiddels veel tijd is verstreken, beschouwen sommige rechercheurs de beelden als 'stillevens'. De foto's zijn gepubliceerd in het boek: Moord in Rotterdam, diverse photografieën 1905-1967, uitgeverij Duo/Duo. Dit boek is inmiddels uitverkocht. Voor zover familieleden en betrokkenen konden worden achterhaald, hebben zij toestemming gegeven voor publicatie van de fotoﾕs.

Monitor

februari/maart 2003

21

Duizenden patiënten worden elk jaar in Erasmus MC behandeld met behulp van nucleaire stoffen, veelal afkomstig uit Petten. Sinds kort is de discussie over de kernreactor daar weer opgeladen. Moet Petten dicht? Absoluut niet, sluiting zou 'een ramp voor patiënten' zijn, stelt prof. Eric Krenning.

Made in P

Discussie over kernreactor, visie Nuclea

I

n Erasmus MC worden jaarlijks maar liefst 10.000 mensen uit Nederland en het buitenland behandeld met middelen waarvan radioactieve stoffen een onmisbaar bestanddeel vormen. Bij veruit de meeste patiënten gaat het om de diagnose. Bij hen worden kleine hoeveelheden radioactief materiaal ingespoten om bijvoorbeeld de grootte, vorm en locatie van hun tumor te bepalen. Na de injecties brengen gammacamera's de aangetaste plekken in hun lichaam duidelijk in beeld. Deze locaties lichten op. Ook eventuele uitzaaiingen worden zo zichtbaar gemaakt. Het gebruikte preparaat is zwak radioactief en snel uitgewerkt. Er bestaan weliswaar ook andere manieren om kanker in beeld te brengen, maar de nucleaire aanpak werkt het beste bij bepaalde typen tumoren. Naalden en schildjes

Ook bij de behándeling van tumoren worden medische isotopen uit Petten en andere kernreactors aangewend. Het gaat daarbij onder meer om mensen met hersentumoren, lymfeklierkanker, prostaatkanker en eierstokkanker. De ene keer steken radiotherapeuten dunne naalden met een radioactief preparaat in de tumor of brengen ze een radioactief schildje vlakbij de tumor in (brachytherapie). De ander keer belagen nucleair geneeskundigen de tumorcellen met een soort radioactieve 'sleutel', een gemanipuleerd eiwit dat de kankercellen opent om het radioactieve 22

februari/maart 2003

Monitor

bestanddeel binnen te laten en het DNA daar te vernietigen. Zo zijn bijvoorbeeld sinds 1992 meer dan duizend patiënten met tumoren die ongevoelig zijn voor uitwendige bestraling met succes behandeld met deze 'sleutels', radioactieve peptiden. Radioactieve bestanddelen kunnen in allerlei vormen worden toegediend, onder meer als drankje, als gas (inademen), per infuus, via injecties of door middel van pillen. De stoffen die Petten levert, zijn van belang om tumoren, zoals agressieve en snel groeiende, uit te schakelen of af te remmen. Maar oncologen en nucleair geneeskundigen gebruiken ze ook voor leedverzachting. Honderden mensen met kanker in het bot ontvangen jaarlijks ter pijnverlichting

een zogeheten palliatieve therapie waarbij radioactieve stoffen worden ingezet. Kop van Noord-Holland

Erasmus MC koopt radioactieve grondstoffen van onder andere de kernreactor Petten, in de kop van Noord-Holland. Ook duizenden andere medische centra zijn indirect (via de tussenhandel) klant bij de 42 jaar oude reactor daar, die eigendom is van de Europese Commissie. Petten produceert halffabrikaten waarmee nucleaire medicatie wordt gemaakt. Energie wordt er niet opgewekt, het is een onderzoeksreactor. De bedrijfsvoering is in handen van nucleaire deskundigen van NRG, de

Nuclear Research and consultancy Group. De belangrijkste klant van Petten is de Amerikaanse firma Mallinckrodt Medical, een producent van farmaceutische tussen- en eindproducten. Deze onderneming vormt onderdeel van Tyco Healthcare. De stoffen die Erasmus MC van Mallinckrodt Medical inkoopt, gaan per snelweg in schok- en brandwerende containers naar Rotterdam. Eenmaal daar aangekomen, houden technisch stralingsdeskundigen toezicht op de veiligheid. Zij beheren bijvoorbeeld de zogeheten persoonsdosimeters. Dit zijn kleine meet­ instrumenten die artsen en onderzoekers dragen tijdens werkzaamheden waarbij straling vrijkomt. Ook zorgen

nucleaire geneeskunde Tekst: Joop van de Leemput

Petten

aire Geneeskunde

um. Gewoon omdat-ie de beste is. Niet voor niets ontvangen wij patiënten van overal, onder meer de Verenigde Staten, Australië en ZuidAmerika. Zij moeten er een hoop voor doen. Omdat de patiënten na de behandeling tijdelijk radio-actief zijn, mogen ze niet vliegen en verblijven ze de hele week hier. De meeste patiënten komen echter uit Nederland. Sluiting van Petten zou een ramp zijn. Er bestaan géén goede behandelingsalternatieven voor neuro-endocriene tumoren. Als wij in Erasmus MC onze medische isotopen niet binnenkrijgen, of te laat, moeten wij mensen met kanker onverrichter zake naar huis sturen." Vier keer goed fout

ze ervoor dat het radioactieve afval correct wordt opgeslagen. Vanuit Australië

Over de kernreactor in Petten duiken zo nu en dan berichten op dat deze onveilig zou zijn. Deze zijn afkomstig van (ex-)werknemers. Het International Atomic Energy Agency heeft tijdens een controle begin 2002 geen onrechtmatigheden ontdekt. Wel achtte het IAEA de deskundigheid van het bedieningspersoneel onvoldoende. De Kernfysische Dienst stelde onlangs dat de veiligheid niet in gevaar was. Deze dienst plaatste kanttekeningen bij de veiligheidscultuur die er heerst. Prof. dr. Eric Krenning volgt de

steeds terugkerende discussie over de noodzaak van Petten scherp. Hij benadrukt dat de behandeling met bijvoorbeeld lutetium uit Petten niet 'zomaar' een therapie is: "Praat je over bepaalde typen kanker, dan is Erasmus MC het enige ziekenhuis ter wereld dat behandelingen uitvoert met het relatief nieuwe lutetium-177. De resultaten ermee zijn goed. Sinds anderhalf jaar kan deze stof in z'n zuiverste vorm in Nederland worden gemaakt. Voorheen kochten we dit bestanddeel in de Verenigde Staten, maar door de grote afstand was de kwaliteit bij aankomst in Rotterdam verminderd. Had ik zelf een neuroendocriene tumor met uitzaaiingen, dan zou ik zonder enige twijfel kiezen voor een behandeling met luteti-

tumoren

Beeld: Levien Willemse

De suggestie dat Erasmus MC z'n radioactieve bestanddelen 'voortaan maar elders moet kopen', is vier keer fout, stelt prof. Krenning. Om te beginnen worden sommige stoffen (lutetium-177) bijna nergens te wereld in zulke zuivere vorm gemaakt. De productie van andere stoffen (rhenium-96 en iridium-192) kan wel worden overgenomen door andere Europese reactoren, maar dat vergt tijd, technische aanpassingen en is bovendien afhankelijk van bestralingscycli en -posities. Ten tweede is het vervoer vanuit de weinige andere locaties (Zuid-Afrika en Canada) omslachtig en kostbaar. Ten derde is stoffen inkopen in het buitenland gevoelig voor vertraging; '11 september', een staking of een faillissement van een luchtvaartmaatschappij gooien gelijk roet in het eten. Bovendien zijn ook 'normale' vertragingen aan de orde van de dag en kunnen medische producten op de verkeerde luchthaven arriveren, net als koffers. Ten vierde gooit Nederland kostbare nucleaire expertise weg als Petten wordt gesloten. Die nucleaire kennis zou juist uitgebouwd moeten worden, in plaats van afgebouwd. De kwetsbaarheid van 'inkopen over de grens' is al gebleken toen de KLM acuut stopte met het vervoer van radioactieve stoffen nadat een pakketje een licht verhoogd stralingsniveau afgaf. Het besluit om voortaan af te zien van transport werd vooral ingegeven door de ontstane commotie, niet zozeer door de onveiligheid. Vanuit de KLM gezien is zo'n beslissing wel te begrijpen, dit soort incidenten ligt immers uiterst gevoelig bij het publiek. Tweede sleutel eraan

ven', is voor de afdeling Nucleaire Geneeskunde van Erasmus MC helemaal geen vraag. Sterker nog: om toekomstige therapieën voor meerdere soorten kanker te kunnen ontwikkelen waarbij radioactieve stoffen nodig zijn, denk ook aan een combinatie met gentherapie, is tijdige planning van nieuwbouw van de reactor gewenst. In aantocht zijn al behandelingen met peptiden waaraan nog een andere stof is gekoppeld (behalve een radioactieve); een tweede stof die in de kankercel belandt door gebruik te maken van dezelfde sleutel (peptide) en die daar naar verwachting een bijzondere vorm van celdood kan veroorzaken. Vóór zo'n nieuwe kernreactor staat en draait, is Nederland misschien wel vijf tot tien jaar verder. Niet alleen het ontwerp en de bouw vergen immers tijd, de politieke beslissing en alle procedures kosten ook jaren. Nieuwbouw is nodig

De discussie over nieuwbouw van de kernreactor kan wat Erasmus MC betreft worden geopend. Het Europese standpunt is positief: Petten en het Belgische Mol (als achtervanger) blijven voortbestaan als nucleaire centra voor medische toepassingen. Hoewel met technische aanpassingen nog veel kan worden bereikt, is Petten rond 2015 toe aan sluiting. Daarom mag de stap tot nieuwbouw wat Erasmus MC betreft snel worden gezet. ■ Patiënt in kernreactor Een bepaalde vorm van kwaadaardige hersentumoren, glioblastoom, wordt op dit moment bij wijze van proef op het terrein van de kernreactor zelf behandeld. De patiënt moet hiervoor dus naar Petten reizen. Aan het reactorgebouw is een klein ziekenhuisje gemaakt, waar de patiënt de stof boron krijgt ingespoten. Die stof nestelt zich vervolgens in het tumorweefsel, en niet of amper in gezond weefsel. Daarna neemt de patiënt plaats op een behandeltafel. Rechtsreeks uit de reactor komt een stralingsbundel. De gefilterde neutronen reageren op het ingespoten boron, waardoor het tumorweefsel wordt vernietigd. Op dit moment wordt nog gezocht naar de optimale dosis straling bij deze behandeling. De dosis wordt steeds iets verhoogd. Doel is maximale schade toebrengen aan de tumor en minimale schade veroorzaken aan gezond weefsel. Bovengenoemde therapie op het terrein van de kernreactor bevindt zich nog in de experimentele fase. Ze behoort dus nog niet tot de reguliere behandeling van hersentumoren.

De vraag 'of Petten open moet blijMonitor

februari/maart 2003

23

Japie en Jopie Patiëntenervaring in bestralingsbunker

De heer Jaap Villerius uit Rotterdam kreeg na de diagnose leverkanker te horen dat hij in aanmerking kwam voor een nucleaire behandeling. Die is inmiddels achter de rug. Wat maakte de meeste indruk op hem? “De andere patiënten in de bestralingsbunker.”

24

februari/maart 2003

Monitor

H

ij krijgt nog steeds een onbedaarlijke lachbui als hij eraan terugdenkt. Staat daar stralend een medewerker voor hem die haar hand uitsteekt en zegt: ”Ik ben zuster Jo­pie.” “Nou, en ik ben Japie,” antwoordt hij olijk. Sindsdien kunnen zijn bezoeken aan Erasmus MC niet meer stuk. Hij neemt thuis de metro, stapt veertien haltes later uit bij het ziekenhuis, en zien de twee elkaar daar lopen, ook al

is het aan het eind van een lange gang, dan roept Jopie: “Japie!”en Japie: “Jopie!” – wat bij patiënten en bezoekers de nodige hilariteit wekt. Indische lekkernijen

De reden dat de paden van de ‘zuster’, die analist is, en de patiënt elkaar kruisten, eind 2001, was minder luchtig. Japie, oftewel de heer Jaap Villerius (71 jaar) uit Rotterdam-Ommoord: “Ik was op een verjaardagsfeest bij Cor, een kennis vlakbij, en zijn

nucleaire geneeskunde

Tekst: : Joop van de Leemput

“Ik ben meteen aan de infusen gelegd en ze lieten doorschemeren dat het niet goed was.”

Indische vrouw had allerlei lekkere dingen klaargemaakt. Zulke ver­­jaardagen worden niet een uurt j e ge­voerd, ze duren een hele middag. Tijdens het feest word ik misselijk, zó erg dat ik me moest excuseren en naar huis ben vertrokken. Daar moest ik heftig overgeven. Ik was flink be­roerd, maar na een week trok het weg.” Te hard gewerkt?

Toch was er iets mis. Hij kreeg last van hevige koortsaanvallen en felle steken in de z’n linkerzij. Was het de tol van hard werken? Als zoon van een bootwerker was hij eerst marinier geworden en daarna in de burgermaatschappij opgeklommen tot directeur Rot­terdam-Zuid van de Verenigde Spaar­bank. 22 filialen, onder zich, ‘met 120 mensen voor 97 stoelen, want sommigen werkten parttime.’ Daarnaast had hij zich ook een slag in de rondte gewerkt bij de boksvereniging Huizenaar, het district ZuidHolland en de Nationale Bond. Ook had hij zich ingezet voor postduivenclub van zijn vader. Hij stak in dat alles zoveel tijd dat vrienden hem plagend vroegen: “Werk je nou bij de Spaarbank of bij de Boksclub?” Ook de duiven eisten hun tijd op, onder meer moest de ‘Duiven Olympiade’ in de Utrechtse Jaarbeurs van de grond worden getild. De controle van de financiën van de nationale organisatie ‘deed hij erbij’, 25 jaar lang. Trots: “Aan die Olympiade hielden we een ton over.” Maar, voegt hij toe: “Eigenlijk was het egoïstisch, zo’n druk leven. Mijn vrouw zat altijd alleen thuis. Gelukkig kon zij daar tegen.” In de medische molen

Toen hij moe en futloos bij z’n huisarts verscheen, reageerde deze geschrokken: “Man, je bent hartstikke ziek.” De arts dacht aan galblaasontsteking. Jaap ging door naar het IJsellandziekenhuis – en kon gelijk blijven.

De medische molen ging op volle toeren draaien: vragenlijsten invullen, bloedonderzoeken, leverpunctie, behandeling tegen longontsteking, bestrijding van zweetaanvallen. “Ik zweette zo erg in het ziekenhuis, dat ik de zuster ’s nachts niet durfde te bellen. Drie pyjama’s per nacht. Uiteindelijk hebben ze dubbele lakens onder me gelegd, maar die werden zelfs tot de buitenste laag drijfnat.” Dat er ‘iets met de lever en pancreas was’, dat was hem inmiddels wel duidelijk, maar wat hem echt dwars zat was de helse pijn, uitgerekend op een plek waar de artsen niets konden vinden. Z’n humor leed er niet onder, schaterend vertelt hij ‘hoe twee dokters kwamen aanzetten met een soort kurkentrekker en die in mijn borst staken om beenmerg af te tappen. Als ik het vertel, geloven mensen me niet, maar ze kunnen zó een kurkentrekker in je steken en er weer uithalen. En je voelt niets!” ‘Jaap, vechten mot je’

Intussen moest hij zichzelf drie keer per dag een injectie toedienen tegen de zweetaanvallen. Uiteindelijk kwam het hoge woord eruit: een tumor van vier centimeter in de lever, met enkele satellieten en daarbij met een verdikking in de staart van de pancreas. “Die mededeling kwam heel hard aan, bovenin, tussen m’n oren. Ik heb m’n leven lang geen sigaret gerookt. Achteraf kan ik zeggen: van de behandelingen heb ik amper last gehad, ook bijwerkingen waren er niet, geen misselijkheid, geen haaruitval, maar de klap van de diagnose trof mij het hardst.” Toen kwamen ‘de jongens van de boksclub’ in actie. Zij gingen er hard tegen aan. Ze trokken hem door de zwaarste periode heen. “Véchten mot je, Jaap!” riepen ze. “Ook mijn vrouw heeft mij enorm gesteund. Mensen vergeten wel eens dat de partner van een zieke eigenlijk ook een beetje ziek is.” Inmiddels had een groep Rotterdamse artsen, onder wie specialisten uit Erasmus MC-Daniel den Hoed en artsen van de hoofdlocatie Erasmus

Beeld: Levien Willemse

MC, besloten dat de heer Villerius in aanmerking kwam voor een nucleaire behandeling. “Dat zei me helemaal niets. Dokter Kwekkeboom en z’n collega’s hebben keurig uitgelegd wat het inhield en ook eerlijk de nadelen, voetangels en mogelijke bijwerkingen opgesomd. Ik had helemaal niet het idee dat zij de behandeling opdrongen. Maar veel keuze had ik niet. Als ik niets zou doen, ging ik het niet redden, dat was wel duidelijk.” Tot uit Brazilië

En zo kruisten de paden van Jopie en Japie elkaar. Jaap ontmoette ook patiënten uit de Verenigde Staten, Brazilië, Frankrijk en Luxemburg, die allemaal thuis waren ‘uitbehandeld’. Zij kwamen voor de nucleaire behandeling naar Rotterdam, het enige ziekenhuis ter wereld dat bepaalde typen tumoren aanpakt met de radioactieve stof lutetium, gekocht in Petten (zie artikel vorige pagina). De heer Villerius kon met de meeste buitenlandse patiënten wel communiceren in het Engels, Duits of Frans, ‘behalve met een Brabander, die kwam van achter Roosendaal. Van hem verstond je door z'n snelle praten en z'n dialect bijna niets.’ Eigenlijk zou Jaap Villerius vooral over zijn nucleaire behandeling in Monitor vertellen, maar zo bijzonder was die niet, vindt hij. Je gaat in een bunker onder de grond, krijgt infusen en ze druppelen de vloeibare medicatie drie tot vier uur lang in. Personeel mag er tijdelijk niet bij. De tijd dood je met puzzelen of tv kijken. Patiënten moeten na de behandeling in het ziekenhuis overnachten omdat ze licht radioactief zijn. Komische leefregels

Wat hem verbaasde, waren de leefregels die hij voor een bepaalde periode mee naar huis kreeg. Schaterend somt hij ze op: “Niet bij kleine kinderen en zwangere vrouwen komen. In een taxi rechtsachter de chauffeur gaan zitten. In de bios elk uur van plaats verwisselen! Zie je het voor je?! En je mag liever niet naast je vrouw slapen, maar seksuele omgang is weer wel toegestaan!” Had hij zuster Jopie niet ontmoet, dan vond hij de leefregels misschien wel het meest bizarre van alles. Of was het misschien die Brabander, die de aanbevolen drie liter water per dag achterover sloeg als was het slechts een bekertje. “Dan hield hij trots z’n

Patiëntenervaring fles omhoog en gebaarde hij plagend: de mijne is al leeg.” Niet de nucleaire behandeling, maar de andere patiënten in de bunker hebben hem het meest getroffen. “Mensen van allerlei pluimage, tot personeel van de Verenigde Naties toe. Hun vrouwen verbleven in het Bilderberg-Parkhotel in Rotterdam. De behandeling kostte hen al met al een lieve duit.” Met de Franse puber uit een dorpje bij Nice, die een paar tumoren had en voor wie thuis een inzamelingsactie was gehouden om alle kosten te kunnen betalen, heeft Jaap contact proberen te leggen. Dat lukte niet; de jongen luisterde de hele dag op bed naar muziek. Volgens dokter Kwekke­­boom hoefde Jaap zich dit niet aan te trekken: “Zie het maar als puberaal ge­drag.” Met de Franse jongen gaat het nu goed. Voor een Nederlandse moeder met jonge kinderen nam Jaap het op toen een overbezorgde andere patiënte haar steeds eten en drinken opdrong. “Dat was goed bedoeld van die vrouw uit Breda, maar als iemand doodziek is, heeft ze rust nodig. Dat zag ik aan haar hulpeloze blik. Toen die Brabantse ook nog voor dokter ging spelen, heb ik er wat van gezegd.” Een Amerikaan uit Orlando vroeg hem het hemd van het lijf over wat hem te wachten stond: “Vragen, vragen, vragen. Zoveel vragen heb ik nog nooit gehad.” Gein in de bunker was er voortdurend. Tikte een verpleegkundige op de deur om het eetservies op te halen, dan maakte Jaap de Amerikaan wijs: “Money! You have to pay your food.” Aan het aquarellen

En nu? De heer Villerius: “Ik ben radicaal met alles gestopt, ook met de duiven en de boksbond. Het is voorbij: dag en nacht werken, vrijwilligerswerk, vergaderingen, financiën regelen, chauffeur spelen voor anderen. Ik vind dat het nu redelijk goed gaat. De tumor is gestopt met groeien en die bobbel op de pancreas is weg. Ik ga geregeld op controle. En dan zie ik zuster Jopie weer, zo’n hartstikke leuk mens. Dan roept zij: ‘Japie!’ en ik: ‘Jopie!’ ■

“De jongens van de boksclub sleepten mij er doorheen” Monitor

februari/maart 2003

25

Derde mening Twee van de drie patiënten komen op de afdeling Maag, Darm, Lever van Erasmus MC terecht via hun specialist. Ze zijn doorverwezen voor een third opinion. Drie voorbeelden van zo'n derde mening, over kwaal en aanpak. Voorbeeld 1:

Ziekte van Crohn Aanvrager: MDL-arts Rotterdams ziekenhuis. Patiënt: 22-jarige vrouw uit Baren­drecht. Reden: therapie­ resistentie ziekte van Crohn Haar klacht In 1995, als ze zeventien jaar oud is, krijgt Agnes Bakker te horen dat ze lijdt aan de ziekte van Crohn, een chronische ontsteking van zowel de dunne als de dikke darm. Door de ontsteking heeft ze constant diarree, soms wel zes keer per dag. Daar komt bij dat een vernauwing in de darm de stoelgang pijnlijk maakt. En haar darmwand neemt sommige voedingsstoffen niet goed op. Bloed­ armoede, vitaminegebrek en ge­wrichts­klachten zijn het gevolg.

26

februari/maart 2003

Monitor

Agnes’ gewicht schommelt rond de 42 kilo, ongeveer dertien kilo onder het normale ge­wicht van iemand van haar lengte (1.61 meter). Ze is chro­ nisch moe, heeft haaruitval en wordt niet meer ongesteld. Haar sociale leven heeft eronder te lijden. Door de pijn en diarree durft ze nauwelijks meer de straat op. Uiteindelijk is ze gestopt met de opleiding aan de kunstacademie en zit ze al maanden thuis, bij haar ouders. De behandeling Een jaar na de diagnose in '95 ligt Agnes op de OK in een algemeen Rotterdams ziekenhuis voor een ileocoecaal resectie: vijftig centimeter van het uiteinde van de dunne darm wordt verwijderd. Het gaat een tijd goed, maar in 1998 steekt weer een ontsteking de kop op rond de nieuwe verbindingsplaats tussen dikke en dunne darm. Deze anastomosale colitis wordt met medicijnen te lijf gegaan. Toch blijkt in 2000 een volg­ de operatie nodig, vanwege een ver­ nauwing in het ‘nieuwe’ einde van de

dunne darm. Nog eens dertig centi­ meter extra gaat eraf. Helaas is het datzelfde jaar weer raak, de Crohn vlamt op en Agnes wordt in ver­ zwakte toestand in het ziekenhuis opgenomen, nog maar 40 kilo zwaar. Omdat geen van de gebruikelijke behandelingen meer lijkt te werken, plaatst haar MDL-arts Agnes over naar Erasmus MC. Weten zij nog een intensieve aanpak?

weer meer eetlust en komt ziender­ ogen aan, ook dankzij de elementaire voeding. De bijwerkingen van alle medicijnen (dubbelzien, hoofdpijn) neemt de jonge vrouw voor lief, als ze na drie weken weer aanzienlijk opgeknapt naar huis gaat. Als onder­ houdsdosis krijgt Agnes nu elke twee maanden op de polikliniek een infliximab-infuus.

Derde mening De MDL-artsen in Erasmus MC schrijven Agnes infliximab voor, een immunotherapie die alleen in zieken­ huizen wordt toegediend en die onder een afwijkende vergoedingsre­ geling valt. De stof neutraliseert de Tumor Necrose Factor (TNF) in het bloed, die bij patiënten met de ziekte van Crohn meer voorkomt en die de ontsteking van het darmslijmvlies in stand houdt. Om tegelijk het afweer­ systeem te onderdrukken, krijgt ze methotrexaat voorgeschreven. Deze combinatietherapie slaat bij Agnes wonderbaarlijk goed aan. Ze krijgt

Bij elkaar te rade In de gezondheidszorg is de ‘second opinion’ allang ingeburgerd. Patiënten die twijfelen aan de diagnose of behandeling van hun specialist, hebben het recht een consult aan te vragen bij een onafhankelijke (tweede) arts. Maar de zogenaamde third opion (huisarts, specialist, specialist) komt veel vaker voor: deskundigen die bij elkaar te rade gaan, voor advies over een patiënt. En dat doen ze continue: bij vakgenoten ‘in huis’, of elders. Bijvoorbeeld in een academisch medisch centrum, waar de ervaring met een zeldzame of chronische aandoening vaak groter is.

Tekst: Suzanne Odijk

maag, darm, lever Beeld: Levien Willemse

specialistenadvies

Voorbeeld 3:

Leverkanker Aanvrager: internist Utrechts streek­ziekenhuis. Patiënt: 55-jarige man uit Ermelo. Reden: verdenking hepatocellulair carcinoom

Voorbeeld 2:

Darmpoliepen Aanvrager: MDL-arts Brabants streekziekenhuis. Patiënt: 45-jarige man uit Tilburg. Reden: adenomateuze colonpoliepen, mogelijk erfelijke aandoening Zijn klacht Zestien jaar geleden is Redouane Azough uit Marokko naar Nederland gekomen. Hij werkt in een slagerij en is nooit ziek. Allergisch voor melk en melkproducten, dat is eigenlijk het enige waar hij last van heeft. Tot hij, nu een jaar geleden, buikklachten krijgt. Soms moet hij wel vijf keer op een dag naar het toilet; de ontlasting is brijig, maar zonder bloed. De huis­ arts stuurt de heer Azough naar een specialist. De behandeling Een MDL-arts van een Brabantse streekziekenhuis voert een coloscopie uit om te zien wat de oorzaak van de klachten is. Via de anus brengt hij een flexibele slang met minicamera bij de patiënt naar binnen. De beel­ den zijn direct, 'live', op een monitor te zien. De arts constateert dat er rectaal en sigmoïd, dus in de endel­ darm en het laatste deel van de dikke darm, veel poliepen zitten: paddes­ toelachtige vormsels in het darm­ slijmvlies. De meeste haalt hij gelijk met een soort snoeisnaartje weg, maar bij de gesteelde reuzenpoliep op zo’n dertig centimeter van de anus lukt dat niet. De toestand baart hem zorgen. Zou het hier gaan om een Familiaire Adeno­mateuze Polyposis (FAP)? Dat is een erfelijke aandoe­

ning, waarbij soms vele honderden poliepen in de dikke darm groeien en de kans op het ontstaan van darm­ kanker vrijwel honderd procent is. De specialist vreest voor een colectomie, waarbij de dikke darm er geheel of gedeeltelijk uit moet en wellicht een stoma nodig is. ‘Gezien de beperkte expertise mijnerzijds en van onze chirurgen met dit ziektebeeld en deze operatie, lijk het mij alleszins geïndiceerd deze beslissing aan het hoogste echelon over te laten en uit te voeren,’ schrijft de Brabantse arts in de verwijsbrief naar Erasmus MC. Derde mening In Rotterdam weten ze de superpo­ liep bij de heer Azough broksgewijs te verwijderen. Laboratorium­on­ derzoek laat zien dat er sprake is van focale dysplasie: plaatselijk zijn er celveranderingen die kunnen wijzen op een voorstadium van kwaadaar­ digheid. De steel is echter ‘vrij’. Dat is gunstig en biedt wat speelruimte om te beoordelen of het werkelijk om een erfelijke aandoening gaat. Daarom besluit het team de uitslag van het DNA-onderzoek af te wach­ ten alvorens verdere stappen te ondernemen. Dan blijkt de heer Azough inderdaad geen drager van het FAP-gen te zijn. Wel heeft hij een andere zeldzame genmutatie, die vooral bij Askhenazische joden in verband wordt gebracht met darm­ kanker. Omdat de ziekte echter niet bij de heer Azough in de familie zit, verkiezen de specialisten controle boven operatieve verwijdering van de dikke darm. De heer Azough zal jaarlijks een coloscopie ondergaan. Tot zijn grote opluchting kan hij voorlopig nog mét dikke darm door het leven.

Zijn klacht Met zijn 130 kilo kan niemand om garagehouder de heer Leo Koole heen. Al bijna veertig jaar lang drinkt hij tien biertjes per dag en rookt hij stevig. Hij voelt zich prima, tot hij op een dag een flinke beenwond op­loopt. De huisarts schrijft hem een antibio­ ticum voor. Dan krijgt hij toch last van koorts, hoofdpijn en ziet zijn oogwit er gelig uit. Hij wordt opge­ nomen in een streekziekenhuis in een nabijgelegen gemeente. De behandeling Met de beenwond valt het wel mee. Nader onderzoek brengt onrustba­ render zaken aan het licht. De heer Koole blijkt een longontsteking te hebben en hepatitis (ontsteking van de lever) als gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een echo van de bovenbuik toont bovendien een afwijking die zou kunnen duiden op een hepatocellulair carcinoom (lever­ celkanker). Het gezwel is bijna zeven centimeter groot. Helaas lukt het de radioloog niet om een aanvullende CT-scan te maken: de heer Koole is te dik om in de buis van het apparaat te schuiven. Ondertussen knapt hij dankzij de antibiotica tegen de long­ ontsteking goed op; de koorts zakt en het hepatitisbeeld verbetert, ook omdat hij tijdens zijn twaalfdaagse ziekenhuisverblijf ‘droog’ staat. Als

hij later voor controle op de polikli­ niek verschijnt, toont de leverecho dezelfde verdachte haard. Zijn speci­ alist verwijst hem door en op afde­ ling Hepatologie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) in Utrecht stellen ze vast dat het wel degelijk om een zeer groot hepatocellulair carci­ noom gaat. Derde mening De specialisten van UMC Utrecht hebben het met de heer Koole be­sproken: er is weinig hoop. Het ge­zwel is te groot voor een operatie en de kans dat chemotherapie helpt is zeer klein. De heer Koole zegt zelf eigenlijk nergens last van te hebben, geen pijn, gele huidskleur, moeheid of jeuk. Hij heeft het alleen iets snel­ ler koud dan vroeger. Maar hij drinkt de laatste weken geen druppel meer. ‘De patiënt heeft thans nog een opti­ male kwaliteit van leven,’ melden de UMC-specialisten dan ook in de brief waarmee ze hem terugverwijzen naar de oorspronkelijke behandelaar. Voor een tweede ‘third opinion’ (of eigen­ lijk vierde mening) stuurt die vervol­ gens het dossier door naar Erasmus MC. Momenteel bekijkt het MDLteam hier samen met onder anderen een kankerexpert, een chirurg en een patholoog of het wijs is alsnog een operatie uit te voeren. Bijvoorbeeld om toch het gezwel of een deel van zieke lever te verwijderen. Het advies moet nog volgen. ■ Bijna hetzelfde Als in Monitor patiënten aan het woord komen, is dat bijna altijd onder vermelding van hun voornaam, achternaam, woonplaats en leeftijd. Dit artikel wijkt daarvan af. De informatie in dit artikel is namelijk niet afkomstig van de patiënten, maar van de artsen. Bij wijze van uitzondering zijn daarom de persoonlijke gegevens van de patienten enigszins veranderd. Er is wel gekozen voor een identiteit en persoonlijke beschrijving die sterk lijkt op de echte. De drie voorbeelden die worden geschetst, geven dus een reëel beeld van de werkelijkheid.

Monitor

februari/maart 2003

27

28

februari/maart 2003

Monitor

maag, darm, lever

loopbaan

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Verpleegkundige forever

Verpleegkundige zorg Maag-, Darm-, Leverpatiënten Bijna dertig jaar werkt ze in de zorg, verpleegkundig teamleider Gertud Spaans. En het vak blijft boeien: "Patiënten komen hier soms zó vreselijk ziek binnen dat je denkt: 'Tjonge, dat wordt niets meer.' Zes weken later gaan ze opgeknapt naar huis. Dat geeft nog steeds enorme voldoening."

T

oen ze twaalf jaar was, besloot de in Duitsland geboren Gertud Spaans verpleegkundige te worden. Ze belandde in Nederland vanwege haar man. Inmiddels heeft ze zich in Erasmus MC gespecialiseerd in 'MDL', Maag, Darm, Lever. Ze begeleidt onder meer mensen met de ziekte van Crohn en patiënten die wachten op een levertransplantatie. Spijt heeft ze nooit gehad van haar beroepskeuze, in tegendeel: "Ik blijf dit doen zolang ik kan werken."

Aan huis gekluisterd

Gertrud Spaans (45): "Patiënten met de ziekte van Crohn blijven hun leven lang patiënt. Hun ziekte kenmerkt zich door verval en herstel. In slechte perioden moeten ze wel twintig tot dertig keer per dag naar het toilet. Chronische diarree heeft enorme gevolgen voor hun sociale leven, zeker als ze jong zijn. Ze zijn aan huis gekluisterd. Buiten heerst altijd de angst: haal ik de wc wel? Vakantie vieren, uitgaan, roken en drinken, verkering krijgen, dat ligt allemaal heel moeilijk. Wij proberen hen hier een 'thuis' te bieden. Uiteraard is dit geen 'thuis', maar voor patiënten is het wel

prettig om naar een bekende plek terug te keren en daar de verpleegkundigen te herkennen. Als ze na de behandeling weggaan, zeggen we altijd: 'Tot ziens.' Dat menen we ook." "Opeens kan er een nieuw medicijn zijn. Zo zit de wetenschap in elkaar: allerlei geneesmiddelen worden in laboratoria ontwikkeld zonder dat we het weten en plotseling is iets nieuws beschikbaar, zoals Remicade. Bepaalde mensen met de ziekte van Crohn hebben hier heel veel baat bij. Dat middel is peperduur, maar wordt vergoed. Zo'n innovatie is ook voor ons, de verpleegkundigen, fantastisch om mee te maken." Wachten op een lever

"Je zet je uiteraard voor alle patiënten in, maar mijn hart ligt vooral bij mensen die wachten op een nieuwe lever. Als bijvoorbeeld een jongere wordt opgeroepen om gereed te worden gemaakt voor de transplantatie, valt er een steen van mij af. Deze jongeren zijn erg bezig met de dood. De tijd dringt voor hen. Soms liggen ze al maanden op onze afdeling. Hun toestand is te riskant om thuis te zijn. Ze kunnen bijvoorbeeld spontane bloedingen krijgen aan spataderen in hun slokdarm. Het ammoniakgehalte in de hersenen kan sterk oplopen, waardoor ze beneveld raken. Dat kan een levercoma veroorzaken." "MDL-verpleegkundigen bereiden deze jongeren, en ook ouderen, voor op hun orgaantransplantatie. Op dat moment is overigens nog niet zeker of de beschikbare lever wel bruikbaar is. Dat blijkt pas na het uitnemen. Pasgeleden hadden we een meisje van 23 jaar dat al tweemaal was opgeroepen. Beide keren kon de transplantatie helaas niet doorgaan omdat de lever niet geschikt bleek te zijn. Maar de derde keer lukte het wel. Al één dag na de transplantatie trok de gele kleur weg uit haar ogen. Haar geel-groene huid werd normaal. Opeens zag ze eruit als een gezond mens."

"Na de transplantatie gaan deze leverpatiënten naar de afdeling Intensive Care. Wij zoeken ze op, ook al werken we daar niet. Zij waarderen de belangstelling en wij vinden het heerlijk om te zien dat het steeds beter met hen gaat." Woede uiten

"We kunnen niet alle ziekten genezen. De dood wacht op iedereen. Voor familieleden is dat soms moeilijk te accepteren, vooral als iemand onverwacht sterft. Zij hebben niet de tijd gehad om aan het proces te wennen. Hun woede wordt dan op ons geuit, soms met scheldpartijen. Dat soort gedrag maakte ik vroeger nooit mee, patiënten en hun familieleden zijn inderdaad veel mondiger geworden. Ze eisen bijvoorbeeld 's nachts à la minute een arts aan hun bed. Het is dan belangrijk om als verpleegkundige rustig te blijven. En te beseffen: ik doe mijn best." "Als ik een jonge verpleegkundige zie, vers van de opleiding, denk ik: 'Goh, zo was ik vroeger ook.' Hun theorie is in orde, maar de praktijk van het ziekenhuis, dat is toch een ander verhaal. Voor mij heeft het jaren geduurd voordat ik moeilijk gesprekken kon voeren, voordat ik patiënten durfde te stimuleren persoonlijke dingen te vertellen. Voor patiënten met chronische darmproblemen is het prettig om te praten met iemand die verder van ze af staat. Zij willen hun partner niet belasten met hun zorgen en verdriet. Natuurlijk volg je tijdens de opleiding Verpleegkunde wel training in gesprekstechniek, maar een gesprek kan toch helemaal misgaan." Groot litteken

Gertrud Spaans heeft in haar loopbaan vele duizenden patiënten met maag-, darm- en leverkwalen geholpen, maar uiteindelijk is iedere patiënt een individu: "Zoals een jongen die in Erasmus MC een nieuwe lever had gekregen. Hij durfde dat niet aan z'n vriendin te vertellen. Als je jong bent, is het

moeilijk om uit te leggen dat je chronisch ziek bent, dat je permanent medicijnen tegen afstoting moet nemen. Maar die twee wilden op een gegeven moment toch met elkaar naar bed. Die jongen had een groot litteken; uiteindelijk móést hij het wel vertellen. Het kwam toch goed. Zulke dingen hoor je ook, als verpleegkundige." "Waar ik na al die jaren nog kippenvel van krijg, is als familie van een overleden patiënt ons persoonlijk komt bedanken. Vaak gebeurt dat in de koffiekamer. Als mensen voor je staan en je oprecht en ontroerd de hand schudden, dan besef je hoe belangrijk de aandacht voor hen is geweest." ■ ZIEKTE VAN CROHN Een grote groep patiënten op de afdeling MDL zijn mensen met de ziekte van Crohn. Deze aandoening kenmerkt zich door een voortdurende ontsteking van de darmwand, meestal alle lagen ervan. Doorgaans zit de ontsteking in het onderste deel van de dunne darm, soms echter overal in het spijsverteringkanaal - van mond tot anus. De ziekte van Crohn treft veelal jonge mensen, in de puberleeftijd en in de twintig. De ziekte uit zich in chronische diarree, buikpijn met kramp, koorts, geen eetlust en gewichtverlies. Fistels en abcessen kunnen zich vormen. Ook mogelijk is een acute afsluiting van het darmkanaal, gepaard gaande met pijnlijke spasmen, opzwellingen in de buik, obstipatie en braken. Vooral dankzij inspanningen van de patiëntenvereniging wordt sinds kort het dure middel Remicade tegen de ziekte van Crohn vergoed.

“Het heeft voor mij jaren geduurd voordat ik moeilijke gesprekken kon voeren” Monitor

februari/maart 2003

29

reageerbuis Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Prof. dr. Elaine Dzierzak

Prof. dr. Elaine Dzierzak (49, geboren in Chicago) is als hoog­ leraar Ontwikkelings­ biologie gespeciali­ seerd in stamcellen die uitgroeien tot bloedcel­ len. Zij werkte eerst voor Yale University in New Haven en het MIT in Boston, allebei in de Verenigde Staten. Daarna werd ze actief in Europa, eerst in Londen en sinds zes jaar in Rotterdam. Prof. Dzierzak ontving afgelopen januari een prestigieuze Vicisubsidie van 1,25 mil­ joen euro.

U bent gespecialiseerd in 'de geboorte van bloed'?

"Ja, zo kun je dat omschrijven. In Rotterdam wordt veel gewerkt met mui­ zenembryo's. Tussen de bevruchting van een muis en de geboorte zitten drie weken. Ja, héél snel, daarom moet je altijd alert zijn als je een muis in huis ziet; voordat je het weet, heb je er twin­ tig. Wij weten sinds kort dat op de tien­ de dag, dus halverwege de muizenzwan­ gerschap, het bloedsysteem ontstaat. Bij de mensen vindt dit proces véél eerder plaats: al in de eerste maand van de zwangerschap. In Rotterdam hebben we als eersten vastgesteld op welke exacte locatie de bloedstamcellen geboren wor­ den in het muizenembryo." Wat probeert u te achterhalen, als fundamenteel onderzoeker?

U bent Amerikaans, Pools en/of Rotterdams?

"Mijn grootouders van moederskant waren beiden van Poolse komaf. Ze zijn per schip naar Amerika geëmigreerd, mogelijk via Rotterdam. M'n vader is in Polen geboren en is, na gevochten te hebben in de Free Polish Army gedurende de Tweede Wereldoorlog, ook geëmi­ greerd naar de VS. Ik voel mij volledig Amerikaans, maar ontdekte in de VS wel dat al mijn vrienden Europeanen bleken te zijn! Ik voel mij thuis in de Europese cultuur, al ben ik in Chicago geboren. Bovendien ben ik getrouwd met een Nederlandse man. Mijn dochter spreekt zowel Engels als Nederlands. Wij wonen in Kralingen." Hoe bent u in uw vakgebied ver­ zeild geraakt?

"In het begin verrichtte ik immunolo­ gisch bloedonderzoek aan de Yale Universiteit. De focus lag daar op de cel. Daarna werd ik actief voor het Massachusets Institute of Technology, bij 30

februari/maart 2003

Monitor

Boston. Hier verdiepte ik me in het bloedsysteem en DNA. Op dat moment kwamen de stamcellen in zicht. Stamcellen kunnen tot van alles uitgroei­ en: hartweefsel, hersenen, lever en ook bloed. Elke embryo heeft maar heel wei­ nig van zulke specifieke stamcellen. Ze zijn onder de microscoop als zodanig niet herkenbaar. Dankzij een soort mar­ kering waar een fluoriscerend vlaggetje aanhangt, kunnen we de cellen tegen­ woordig isoleren en wel zichtbaar maken onder de microscoop." Krijgen we ooit 'medische boerderij­ en', waar stamcellen worden opge­ kweekt tot harten, levers, longen en ook bloedcellen?

"Het concept van groeifarms is te sim­ plistisch. Het gaat niet alleen om de stamcellen zelf, maar om de hele natuur­ lijke omgeving waarin zij verkeren. Alles wat er omheen gebeurt, kan van belang zijn. Allerlei factoren spelen een rol, zowel bevorderende als verstorende. Nee, ik zie dit niet snel gebeuren."

Het gaat mij om 'the first time things are made'. Mensen hebben maar weinig bloedstamcellen en deze kunnen zich bovendien niet vermeerderen. Daarom is het van belang om vast te stellen op welk moment deze specifieke cellen ontstaan. En vooral: hóé? Het is nu al mogelijk om het 'bloedsysteem' uit een muizenembryo over te plaatsen naar een levende, vol­ wassen muis. En wat gebeurt er dan? Dat systeem gaat op eigen kracht bloed pro­ duceren in de volwassen muis. Voor patiënten met bloedziekten, zoals bepaal­ de vormen van leukemie, kan dit soort kennis van belang worden. Al moet ik benadrukken: het is nog lang niet moge­ lijk - en evenmin toegestaan - om van een mensenembryo het bloedsysteem over te plaatsen naar een patiënt met een levensbedreigende bloedziekte." "Dankzij een NWO-subsidie kunnen wij ons verdiepen in de moleculaire pro­ grammering van stamcellen die later bloed gaan produceren. Hoe snel patien­ ten met ernstige bloedziekten daar iets aan hebben, is moeilijk te zeggen. In Europa en de Verenigde Staten zijn al wel stappen ondernomen om bloedstam­ cellen uit de navelstreng te halen. Die cellen zijn getransplanteerd naar kinde­ ren met bepaalde bloedziekten." ■

Gespecialiseerd in bloedstamcellen en de ‘geboorte van bloed’

agenda

congressen • oraties • promoties • seminars

Door: Margot van Aart

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 10.000 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Dr. Molewaterplein 40, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Tel 010 - 463 32 89, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Abonnementen: [email protected]

Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Herald van Gerner, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt,­ Connie Meilof, ­Suzanne Odijk, Helen van Vliet, Kees Vermeer. Redactiecommissie: Dr. Clemens Festen (Hoofd Onderzoek en Onderwijs), dr. Peter Harteloh (arts iBMG), dr. Jacques Philipsen (universitair hoofddocent Celbiologie en Genetica), drs. Joke Polet (verpleegkundige) prof. dr. Huib Pols (Afdelingshoofd Interne Geneeskunde) Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Marco Oosten Lilian Dapaah (vormgeving) Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

Promoties, oraties, lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van de Erasmus Universiteit Rotter­ dam, www.eur.nl. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van Erasmus MC - faculteitsgebouw, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 12 FEBRUARI ■ Promotie mw. M.H. Mossink. Titel proefschrift: ‘Cracking the Vault’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. I.I.L. Berk-Planken. Titel proefschrift: ‘Statin Therapy in Diabetic Dyslipidemia’. Tijdstip: 15.45 uur. ■ Consultatiecentrum Pati創tgebonden Onderzoek (CPO) organiseert een research seminar: methodological focus ﾔPrediction Ruleﾕ. Klinische toepassing: ‘A Prediction Rule and its Validation for Renal Artery Stenosis’. Sprekers: drs. Pieta Krijnen en dr. Ton van den Meiracker. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Collegezaal C-113, centrumlocatie Erasmus MC. 13 FEBRUARI ■ Studium Generale organiseert in de serie SG dossier een lezing: ‘DNA en misdaad’. Spreker: prof. dr. Wolter Oosterhuis, afdeling Pathologie. Tijdstip: 17.00-18.15 uur. Locatie: collegezaal 4, faculteitsgebouw. Meer info: Fedde Spoel, tel. 010-408 11 44, of www.­eur. nl/studium. Zie ook artikel op pag. 20, 21. 14 FEBRUARI ■ Het Josephine Nefkens Instituut van Erasmus MC organiseert in de cyclus JNI Oncology Lectures een lezing met de titel: ‘Urokinase System in Cancer: from the Bench to the Clinic’. Spreker: Manfred Schmitt, Frauenklinik, Technische Universitaet M殤chen, Duitsland. Tijdstip: 12.00ﾐ13.00 uur. Locatie: Vergaderzaal Be-425, JNI. Informatie: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010-408 83 64, [email protected], of dr. J. Trapman, tel. 010-408 79 33, trapman@path. fgg.eur.nl ■ Studium Generale organiseert een symposium met de titel: ‘Psychotherapie en nondualiteit’ Spreker: drs. Kosse Jonker, prof. dr. Ria Kloppenborg, drs. Norbert Scheepers, dr. Douwe Tiemersma en dr. Adeline van Waning. Tijdstip: 13.00-17.00 uur. Locatie: LB-97, Woudestein. Meer info: Fedde Spoel, tel. 010408 11 44, of www.eur.nl/studium. 17 FEBRUARI ■ De afdeling Hematologie organiseert de lezing: 'Characterization and Functions of Hematopoietic Stroma'. Spreker: Pierre Charbord, Facult de M仕icine, Tours, Frankrijk. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: kamer Ee 1318, Erasmus MC, faculteitsgebouw. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. 18 FEBRUARI ■ De afdeling Anesthesiologie organiseert een refereeravond. Gespreksonderwerp: ‘COX-2-remmers in anesthesiologisch per­ spectief’. Locatie: NH Capelle Hotel, Barbizonlaan, Capelle a/d IJssel. Inhoudelijke informatie: dr. M. Klimek, tel. 010-463 37 13. Algemene informatie: Cisca Maatje, CO2 congres & projectmanagement, e-mail: info@

co-2.nl 19 FEBRUARI ■ Promotie J. Hess. Titel proefschrift: ‘Epidemiology of Asthma in the Netherlands with special Reference to Childhood’. Tijdstip: 13.45 uur.

Denemarken. Tijdstip: 12.00ﾐ13.00 uur. Locatie: Vergaderzaal Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Meer info: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010- 408 83 64, [email protected] of dr. J. Trapman, tel. 010-408 79 33, [email protected]

■ Promotie R. van Balen. Titel proefschrift: ‘Hip Fracture in the Elderly’. Tijdstip: 15.45 uur.

17 MAART ■ De afdeling Hematologie organiseert een lezing: 'Mitochondrial Medicine for Cancer Therapy'. Spreker: Finbarr Cotter, Barts and the London School of Medicine, Londen, Engeland. Locatie: kamer Ee 1318, Erasmus MC - faculteitsgebouw. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Mer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43.

21 FEBRUARI ■ Promotie F.J. Berends. Titel proefschrift: ‘Endoscopic Surgery of Solid Abdominal Organs’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. 24 FEBRUARI ■ De afdeling Epidemiologie organiseert seminar: 'Genetic Screening for Common Mutations: Lessons from Hereditary Hemochromatosis'. Spreker: prof. C.M. van Duijn. Tijdstip: 16.00-17.00 uur. Locatie: Ee 21-69 faculteitsgebouw. 3 MAART ■ De afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: 'Dendritic Coincidence Detention of EPSPs and Action Potentials'. Spreker: Greg Stuart. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K, faculteitsgebouw. Voor meer info: www.eur.nl/fgg/neuro. 5 MAART ■ Promotie E.P. de Kluiver. Titel proefschrift: 'Effecten van vrije toegang van de huisarts tot niet-invasief cardiaal functie-onder­ zoek'. Tijdstip: 13.45 uur 6 MAART ■ Congres van de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie. Voor programma zie: www.nvec.nl. Locatie: WTCBeursgebouw te Rotterdam. Doelgroep: medisch specialisten, ingenieurs, medisch specialisten in opleiding, operatieassistenten. Meer info: secretariaat Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie, telefoon 010-463 50 58.

19 MAART ■ Promotie mw. R. Vliegenthart. Titel proefschrift:’Coronary Calcification and Risk of Cardiovascular Disease. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. W.W. Vrijland. Titel proefschrift: ﾔMesh Repair of Hernias of the Abdominal Wallﾕ. Tijdstip: 15.45 uur. 20 MAART ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert ter gelegenheid van 10 jaar Babylon (afdeling voor infant psychiatrie, dagbehandeling voor ouders met zeer jonge kinderen) een middagsymposium: 'It takes two' - het belang van de ouder-kind dyade bij diagnostiek en behandeling van hechtingsstoornissen en andere ontwikkelingsproblemen bij kinderen van 0 - 4 jaar. Doelgroep: professionals die werkzaam zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling van het zeer jonge kind. Locatie: World Trade Center te Rotterdam. Meer info: mw. MarieLouise Bot, tel. 010-408 78 81 of www.eur.nl/ fgg/emco ■ Geplande promotie mw. J. Kramer. Titel proefschrift: ‘Immunological and Genetic Aspects of Resistance to Salmonella in Broilers’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam.

12 MAART ■ Consultatiecentrum Pati創tgebonden Onderzoek (CPO) organiseert een research seminar: methodological focus: ‘Reproducibility’. Klinische toepassing: ‘Variability of Measurement of the Distal Tibiofibular Syndemosis. Ankle Radiography is of very Limited useﾕ. Sprekers: drs. Annechien Beumer en dr. Paul Mulder. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Collegezaal C-113, Erasmus MC, centrumlocatie.

21 MAART ■ Geplande promotie H.W. Tiemeier. Titel proefschrift: ﾔBiological Factors in Late Life Depression’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam.

■ Promotie E.W.J. van den Bosch. Titel proefschrift: ‘Sacroiliac Screw Fixation’.Tijdstip: 15.45 uur

26 MAART ■ Geplande promotie M.J.C. Nuijten. Titel proefschrift: ‘In Search of More Confidence in Health Economic Modelling’. Tijdstip: 13.45 uur.

14 MAART ■ Geplande promotie J.J. van den Dobbelsteen. Titel proefschrift: ‘The Ability to Align Vision and Kinaesthesia’. Tijdstip: 13.30 uur. ■ Het Josephine Nefkens Instituut van Erasmus MC organiseert een lezingencyclus: JNI Oncology Lectures. Titel lezing: Cell Cycle Checkpoints and Cancer. Spreker: Jiri Bartek, Danish Cancer Society, Kopenhagen,

■ Oratie van prof. dr. T.A.W. Splinter. Titel rede: ‘Van bevoegd tot bekwaam’. Locatie: Aula van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam.

■ Geplande promotie mw. S.M. Rosso. Titel proefschrift: ‘Frontotemporal Dementia in the Netherlands. Tijdstip: 15.45 uur. 28 MAART ■ Oratie van prof. dr. H. Hooijkaas. Titel rede: ‘Het weidse perspectief van de Medische Immunologie’. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie:

Monitor

februari/maart 2003

31

Hand in hand

www.erasmusmc.nl

Het Erasmus MC vormt samen met Erasmus MC-Sophia

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

en Erasmus MC-Daniel den Hoed het grootste universi-

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

tair medisch centrum van Nederland.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg zijn

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

samengebracht. Waar gewerkt wordt in de geest van

daar, wordt iedereen beter van.

samen denken en vooral: samen doen.