Mondzorg bij de neurologische patiënt. Adviesnota vervolgopleiding tot gespecialiseerd neurologie verpleegkundige

Mondzorg bij de neurologische patiënt Adviesnota vervolgopleiding tot gespecialiseerd neurologie verpleegkundige

Adviesnota afdeling Neurologie

Amsterdam, oktober 2013

Ayla Verhoeven, 101970

Pagina | 1


Mondzorg bij de neurologische patiënt Adviesnota vervolgopleiding tot gespecialiseerd neurologie verpleegkundige

Ayla Arinda Anna Verhoeven Studentnummer 101970 Klas 3-NEU-A11 Vervolgopleiding tot gespecialiseerd neurologie verpleegkundige [email protected] 06-23742937 of 020-7529325 VU medisch centrum Afdeling neurologie, 2B Opdrachtgever: Peter Tabak [email protected] 020-4442220 of *986922 Amstel Academie Afstudeerbegeleidster: Rosanna Könst [email protected] 020-4444285



Pagina | 2




Pagina | 3


Voorwoord In het kader van het afronden voor mijn vervolgstudie tot gespecialiseerd neurologie verpleegkundige aan de Amstel Academie te Amsterdam, heb ik deze adviesnota geschreven. Ik schrijf de nota in opdracht van de afdeling neurologie van het VU medisch centrum. Het onderwerp, mondzorg bij een bepaalde categorie neurologische patiënten, werd voorgedragen tijdens een gesprek met mijn opdrachtgever Peter Tabak, tevens teamleider van de afdeling. Na overleg zijn we tot de volgende onderzoeksvraag gekomen: Op welke wijze kan mondzorg aan neurologische patiënten in het VUmc met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren, het beste verleend worden door verpleegkundigen. Er is voor gekozen om deze onderzoeksvraag op te splitsen in micro-, meso- en macro deelvragen. Zo kon er gerichter gezocht worden naar antwoorden, voornamelijk in de literatuur. Er zijn twee mensen in het bijzonder die ik voor hun hulp, steun en (engelen)geduld wil bedanken. Dit zijn Peter Tabak, teamleider van de afdeling, die mij bleef motiveren (zelfs met een fles champagne!) en steunen, ook in minder goede tijden, en Rosanna Könst, trajectbegeleider en motivator tot op het bot. Rosanna heeft mij tijdens het schrijven van mijn voorstel, werkplan en deze adviesnota met raad en daad ter zijde gestaan. Tot slot wil ik ook al mijn collega’s van de afdeling neurologie bedanken voor hun steun.



Pagina | 4




Pagina | 5


Samenvatting Op de afdeling neurologie van het VU medisch centrum wordt mondzorg verleend aan neurologische patiënten. In deze adviesnota staan patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en sondevoeding centraal. Op dit moment wordt er mondzorg verleend op basis van “Best Practice”. Er wordt geen gebruik gemaakt van een protocol voor neurologische patiënten, omdat deze niet bestaat. Voor mondzorg wordt er gebruik gemaakt van een mondverzorgingsset: Toothette® Oral Care “Suction Swab System”. Er wordt geen verschil gemaakt in mondzorg bij patiënten met sondevoeding, dysfagie of een veranderde mondmotoriek. Het onderwerp, mondzorg bij een bepaalde categorie neurologische patiënten, kwam naar voren tijdens een gesprek met de teamleider. Er lijkt op dit moment nauwelijks aandacht besteed te worden aan mondzorg, terwijl dit tot de ADL behoort en noodzakelijk is, om complicaties als een aspiratiepneumonie, sepsis of respiratoire problemen te voorkomen. Uiteindelijk is de onderzoeksvraag als volgt geformuleerd: Op welke wijze kan mondzorg aan neurologische patiënten in het VUmc met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren, het beste verleend worden door verpleegkundigen. Er is voor gekozen om deze onderzoeksvraag op te splitsen in micro-, meso- en macro deelvragen. Zo kon er gerichter gezocht worden naar antwoorden, voornamelijk in de literatuur. Antwoord op de onderzoeksvraag: Er kan op een andere manier mondzorg verleend worden aan patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding. Om mondzorg te verlenen op de EBP manier, moeten de volgende stappen gemaakt worden: À 4 uur mondzorg geven én na elke maaltijd, ook aan patiënten met een gebitsprothese. Tanden, tandvlees en tong poetsen met een zachte, kleine tandenborstel met passende tandpasta, bijvoorbeeld tandpasta met CHX. Alle voedingsresten, speeksel, plaque en andere secretie moeten verwijderd worden. Foam swabs moeten alleen nog gebruikt worden om de mond mee te bevochtigen. Patiënten met een gebitsprothese moeten deze de hele dag inhouden, hij moet regelmatig schoongemaakt worden en er moet gecontroleerd worden of de prothese nog goed past en zo nodig laten aanpassen. Patiënten met dysfagie en/of een fascialisparese, die wel in staat zijn voeding per os tot zich te nemen, moeten worden geholpen met mondzorg na elke maaltijd. Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de correcte wijze van het uitvoeren van mondzorg met de juiste materialen. Daarnaast moeten verpleegkundigen de noodzaak van goede mondzorg inzien en hierin jaarlijks (bij)geschoold worden. Hierdoor is de kans op een aspiratiepneumonie, sepsis en andere complicaties minder groot. De opnameduur kan worden verkort, een kostenbesparing oplevert. Er is literatuuronderzoek gedaan. In medische databases is gezocht naar reviews over mondzorg. Voor het literatuuronderzoek zijn er een viertal deelvragen op macroniveau opgesteld, waar de literatuur antwoord op moest geven. Voor het praktijkonderzoek is gekeken naar de protocollen van de afdeling neurologie, de IC, de MC, hematologie en oncologie van het VUmc. Daarnaast is er contact geweest met alle neurologie afdelingen van academische ziekenhuizen in Nederland, om op deze manier zoveel mogelijk aspecten van evidence based practice (EBP) te kunnen bekijken. Voor dit gedeelte van het onderzoek zijn er deelvragen op micro- en mesoniveau opgesteld. Ook zijn er een aantal deelvragen, nu op mesoniveau, van toepassing op de mondzorgprotocollen van de andere academische ziekenhuizen. In de aanbeveling zijn er een aantal punten beschreven, waarvan gedacht wordt dat ze kunnen bijdragen aan de verbetering van mondzorg bij deze specifieke patiëntencategorie. Door onder andere een mondzorgprotocol te ontwerpen in samenwerking met de mondhygiëniste, klinische lessen te organiseren voor en door Amsterdam, oktober 2013


Pagina | 6


verpleegkundigen en een werkgroep te starten, moeten verpleegkundigen enthousiast gemaakt worden voor verandering. Er moet een mondzorg scorelijst ontworpen worden, die bewaard wordt in de verpleegkundige status en het moet duidelijk zijn wanneer de mondhygiëniste in consult gevraagd moet worden. Tot slot is het advies om een ander mondverzorgingssetje aan te schaffen. Deze is van dezelfde leverancier als die nu gebruikt wordt, maar lijkt meer van toepassing te zijn op de neurologie.

NB

Waar hij staat, kan ook zij worden gelezen. Dit, om verwarring te voorkomen.



Pagina | 7


Inhoudsopgave

Pagina

Voorwoord

4

Samenvatting

6

Inleiding

9

Hoofdstuk 1: Situatiebeschrijving

10

 § 1.1 Originele probleemomschrijving  § 1.2 PI(C)O-vraagstelling  § 1.3 Doelstelling

Hoofdstuk 2: Literatuuronderzoek    

12

§ 2.1 Vraagstelling § 2.2 Methode § 2.3 Criteria § 2.4 Antwoord macroniveau

12 12 12 12

Hoofdstuk 3: Praktijkonderzoek  

14

§ 3.1 Contact andere specialismen en academische ziekenhuizen § 3.2 Antwoorden mirco- en mesoniveau en conclusie

Hoofdstuk 4: Conclusies en aanbevelingen   

10 10 11

§ 4.1 Conclusies § 4.2 Wenselijke situatie § 4.3 Aanbevelingen

14 14

17 17 18 18

Bronvermelding

20

Bijlagen:

21

1. 2.

21 24

Samenvattingen literatuur Samenvatting praktijkonderzoek



Pagina | 8


Inleiding In het kader van het afronden van de neurologie opleiding aan de Amstel Academie te Amsterdam, heb ik deze adviesnota geschreven. Ik schrijf deze nota in opdracht van de afdeling neurologie van het VUmc. Deze opdracht is tevens de laatste opdracht, hierna is de opleiding afgerond. Het onderwerp, patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, werd voorgedragen tijdens een gesprek met de teamleider, Peter Tabak. Na overleg zijn we tot de volgende onderzoeksvraag gekomen: Op welke wijze kan mondzorg aan neurologische patiënten in het VUmc met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren, het beste verleend worden door verpleegkundigen. Er is in de literatuur veel geschreven over mondzorg bij deze patiëntencategorie. In de meest recente artikelen worden richtlijnen beschreven, welke zeer goed bruikbaar zijn als handvatten voor het ontwerpen van een nieuw protocol. In deze adviesnota wordt onderzocht, of de huidige manier van mondzorg verlenen de juiste is en of er andere en/of betere manieren zijn waarop mondzorg bij patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding geleverd moet worden. Het document is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 1 wordt de huidige situatie in kaart gebracht met de probleemomschrijving. In hoofdstuk 2 wordt het literatuuronderzoek uitgewerkt en wordt er antwoord gegeven op de deelvragen op macroniveau. In hoofdstuk 3 komt het praktijkonderzoek aan de orde en worden de vragen op micro- en mesoniveau beantwoord. In hoofdstuk 4 worden er conclusies getrokken en er wordt een aanbeveling gedaan. De adviesnota eindigt met de bronvermelding en bijlagen.



Pagina | 9


Hoofdstuk 1: Situatiebeschrijving § 1.1 Originele probleemomschrijving Op dit moment wordt er mondzorg gegeven aan de betreffende patiëntencategorie, maar niet op een gestructureerde en eenduidige manier. Er is een “Suction Swab System” aanwezig met twee foam swabs, die aangesloten kunnen worden op een uitzuigsysteem. Er zijn meerdere protocollen aanwezig op Kwaliteitsnet van het VUmc, maar deze is niet van toepassing op alle neurologische patiënten. Deze zijn van de IC/MC, oncologie en hematologie. In deze protocollen wordt voornamelijk geschreven over oncologische patiënten met chemokuren. Onder verpleegkundigen bestaat er verschil van mening over het gebruik van foam swabs, gazen, tandenborstels, tandpasta, mondspoelmiddelen en de manier waarop schoongemaakt moet worden. De frequentie van mondzorg is niet bekend. In overleg met de teamleider, Peter Tabak, is ervoor gekozen om de manieren waarop mondzorg wordt verleend breed te onderzoeken en hieruit conclusies te trekken. Dit houdt in: Er is een literatuuronderzoek gedaan, er is contact geweest met alle academische ziekenhuizen, er is contact geweest met de mondhygiënist en de logopedist van het VUmc en de protocollen van de afdelingen neurologie, IC/MC, oncologie en hematologie zijn bekeken en vergeleken. Aan de hand van deze conclusies is er een adviesrapport geschreven. Afbeelding 1 laat een diagram zien, met de mogelijk beïnvloedende factoren van dit probleem.

Afbeelding 1: Ishikawa visgraat diagram

§ 1.2 PI(C)O-vraagstelling Op welke wijze kan mondzorg aan neurologische patiënten in het VUmc met slikproblemen (dysfagie), een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren, het beste verleend worden door verpleegkundigen. De deelvragen zijn opgesplitst in micro-, meso- en macroniveau deelvragen: Micro niveau:  Hoe moet mondzorg op dit moment verleend worden aan deze patiëntencategorie op de afdeling neurologie?  Welke protocollen worden op dit moment gebruikt?  Kan het protocol mondzorg (andere academische ziekenhuizen, VUMC IC/MC) ook gebruikt worden voor de genoemde andere patiëntcategorieën?  Hoe werkt de normale mondmotoriek/- mondbevochtiging?  Welke factoren spelen een rol bij de mondzorg voor deze patiëntcategorie?  Waarom is mondzorg voor deze doelgroep belangrijk?  Zijn er verschillen/overeenkomsten voor de gekozen doelgroep?  Hoe kunnen verpleegkundigen een rol spelen in het optimaliseren van de mondzorg?  Hoe moet een adviesrapportage opgebouwd worden?



Pagina | 10


Mesoniveau:  Welke protocollen worden er binnen het VUmc gebruikt bij niets per os (NPO) patiënten op andere afdelingen? Wat zijn hierin de verschillen / overeenkomsten, kunnen hier conclusies uit getrokken worden?  Welke rol vervullen/ kunnen vervullen de mondhygiëniste en logopediste in deze zorg specifiek voor de doelgroep? Macroniveau:  Bestaan er landelijke richtlijnen/ protocollen gericht op mondzorg voor deze doelgroep?  Wat staat er in de wetenschappelijke literatuur beschreven m.b.t. mondzorg bij patiënten met sondevoeding?  Wat staat er in de wetenschappelijke literatuur beschreven m.b.t. mondzorg bij patiënten met dysfagie?  Wat staat er in de wetenschappelijke literatuur beschreven m.b.t. mondzorg bij patiënten met een veranderde mondmotoriek? Verderop in dit adviesrapport worden de deelvragen beantwoord. De 2e, 3e en 4e deelvraag op macroniveau zijn in een antwoord samengevoegd, omdat deze drie patiëntencategorieën vaak in een zin genoemd worden.

§ 1.3 Doelstelling Eind oktober 2013 breng ik aan afdeling Neurologie van het VUmc schriftelijk een advies uit, over de wijze waarop mondzorg aan patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren het beste verleend kan worden door verpleegkundigen.



Pagina | 11


Hoofdstuk 2: Literatuuronderzoek § 2.1 Vraagstelling De vraag waar de literatuur en praktijk uiteindelijk antwoord op moet geven, is de PICO vraagstelling: Op welke wijze kan mondzorg aan neurologische patiënten in het VUmc met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren, het beste verleend worden door verpleegkundigen.

§ 2.2 Methode Er is onderzocht wat er in de literatuur bekend was over mondzorg bij neurologische patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en patiënten met sondevoeding. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd, door te zoeken in de volgende databases: PubMed, Cochrane en Cinahl. De zoektermen hierbij waren: oral care, mouth care, dental care, oral hygiene, dental management, oral management, CVA, stroke, nasogastric tube, nasal feeding, dysphagia. Deze termen zijn in verschillende combinaties gebruikt. In de literatuur zijn veel artikelen te vinden over mondzorg bij neurologische patiënten. Daarom is ervoor gekozen om alleen literatuur te gebruiken, die niet ouder dan vijf jaar was. Uiteindelijk zijn er drie systematic review artikelen overgebleven die gebruikt zijn voor deze adviesnota. Naast bovengenoemde databases is er ook gebruik gemaakt van het boek “Evidence-based practice (EBP) voor verpleegkundigen” van Cox et al. 2005 en “Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs” van De Jong et al. 2008.

§ 2.3 Criteria literatuur Op de gevonden literatuur zijn de volgende inclusie-/exclusiecriteria toegepast:  Geeft de literatuur antwoord op de vragen?  Heeft de literatuur het hoogst beschikbare niveau van bewijs (Cox. et al., 2005)?  Is de literatuur in leesbare taal (Nederlands of Engels)?  Is de literatuur recent (vanaf 2008)?  Is de literatuur te verkrijgen (via de medische bibliotheek van het VUmc of AMC)? Van elk artikel is een samenvatting en een beoordeling gemaakt. Een overzicht hiervan is terug te vinden in bijlage 1.

§ 2.4 Antwoord deelvragen macroniveau De literatuur heeft antwoord kunnen geven op de deel vragen op macroniveau, welke hieronder zijn uitgewerkt. Deelvragen op macroniveau: Bestaan er landelijke richtlijnen/ protocollen gericht op mondzorg voor deze doelgroep? Er bestaat een richtlijn1 “Mondzorg & de rol van verzorgenden en verpleegkundigen” uit september 2007. Deze richtlijn is bedoeld voor verzorgenden en verpleegkundigen die mondzorg bieden aan patiënten in een verpleeghuis. De richtlijn is gelezen, maar helaas werd er niet geschreven over patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek of sondevoeding. Er is wel een kopje “Als tanden poetsen niet meer lukt”. Daarin wordt beschreven dat de mond gereinigd moet worden met een gaasje met chloorhexidine(gel) 0.12%. Wat staat er in de wetenschappelijke literatuur beschreven m.b.t. mondzorg bij patiënten met sondevoeding, dysfagie en een veranderde mondmorotiek? In de literatuur2 is veel geschreven over mondzorg bij deze patiëntencategorieën. Bij 51%-73% van de acute patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding is er sprake van een mate van dysfagie. Patiënten met dysfagie en een veranderde mondmorotiek hebben extra mondzorg nodig ter preventie van een (aspiratie) pneumonie. Dysfagie, een veranderde mondmotoriek en sondevoeding worden vaak in een zin genoemd. In het eerste artikel staat een ander protocol beschreven om de kans op een (aspiratie) pneumonie te verkleinen: elke 2-4 uur mond bevochtigen, 2x per dag tanden tandvlees poetsen (i.v.m. kans op plaque), spoelen met chloorhexidine (CHX) mondspoeling, lippen invetten met een water oplosbare substantie, de hoofdsteun 60 1 2

http://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Mondzorg/Mondzorg%20en%20de%20rol%20van%20verpl.pdf Zie bijlage 1: samenvattingen artikelen 1, 2 en 3



Pagina | 12


graden omhoog tot een half uur na eten. Bij patiënten met sondevoeding is dit 45 graden tijdens het inlopen van de sondevoeding en 30 minuten na de sondevoeding. In artikel 2 en 3 wordt verwezen naar een mondzorgprotocol uit Groot-Brittannië, ontworpen door de “Intercollegiate Stroke Working Party” uit 20083. Dit protocol is gericht op patiënten met sondevoeding, dysfagie en een veranderde mondmotoriek: Alle patiënten met dysfagie, sondevoeding en een veranderde mondmotoriek moeten, (het liefst) elke 4 uur mondzorg ontvangen én na elke maaltijd. Dat houdt in:  Tanden en tandvlees poetsen met passende tandpasta, bijvoorbeeld tandpasta met CHX;  Alle voedingsresten, speeksel, plaque en andere secretie moeten verwijderd worden; Voor patiënten met een gebitsprothese geldt het volgende:  Hele dag prothese inhouden;  Regelmatig schoonmaken van de prothese;  Controleren of de prothese nog goed past en zo niet, dit laten aanpassen; Voor patiënten met slikproblemen en/of een fascialisparese, die wel in staat zijn voeding per os tot zich te nemen, geldt het volgende:  Patiënten moeten geholpen worden met mondzorg na elke maaltijd  Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de correcte wijze van het uitvoeren van mondzorg;  Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de juiste materialen om mondzorg mee uit te voeren;  Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de slikklachten en de mogelijke complicaties hiervan. Er is uitgebreid beschreven wat er gebeurt als patiënten slechte- of geen mondzorg krijgen. De kans op gingivitis en/of periodontitis is dan zeer groot. Hierdoor kunnen er bacteriën in de bloedbaan terecht komen, wat kan leiden tot een sepsis, endocarditis, hartinfarct, respiratoire problemen of een recidief herseninfarct. Ook een (aspiratie) pneumonie en orale candida zijn hierbij niet zelden geziene complicaties. Gevolg hiervan, is dat de opnameduur verlengd wordt, wat meer kosten met zich meebrengt. In twee artikelen4 wordt de link gelegd tussen medicatie en xerostomie (een droge mond). Ruim 400 soorten medicatie kunnen dit veroorzaken. Medicatie als Lisonopril®, Atenolol®, Amlodipine®, Oxybutinine®, Hydrochloorthiazide® en Furosemide® zorgen voor een verminderde speekselaanmaak en veroorzaken daardoor xerostomie, droge lippen en verkleinen de kans op het afbreken van plaque in de mond. In alle drie de artikelen werd duidelijk, dat volgens verpleegkundigen mondzorg bij de ADL hoort en belangrijk vinden, maar het toch een lage prioriteit geven. Veel verpleegkundigen gaven ook aan dat ze het onprettig en vies werk vonden. Scholing over mondzorg tijdens de opleiding is belangrijk en regelmatig bijscholing krijgen over de noodzaak van mondzorg als gediplomeerd verpleegkundige, kan een positief effect hebben. Waarmee moet er mondzorg verleend worden: GOED: Zachte (wegwerp) (kinder) tandenborstels, een uitzuigsysteem en tandpasta (met CHX) zijn de beste materialen om plaque te verwijderen/voorkomen. Al het materiaal moet 1x per 24 uur vervangen worden om tot het beste resultaat te komen. NIET GOED: Foam swabs, ze worden bij voorkeur NIET gebruikt, ze worden afgeraden. Ze kunnen gebruikt worden voor de mondbevochtiging. Mogelijke reden waarom er toch nog steeds foam swabs gebruikt worden, is dat verpleegkundigen bang zijn dat ze de patiënten pijn doen met een tandenborstel. Hierdoor wordt er teruggegrepen naar foam swabs en/of de handschoen met gaas gedrenkt in water, waarvan bewezen is dat dit niet werkt5.

3

Bijlage 1: Samenvatting artikelen 2 en 3 Bijlage 1: Samenvatting artikelen 1 en 2 5 Bijlage 1: Samenvatting artikel 2 4



Pagina | 13


Hoofdstuk 3: Praktijkonderzoek § 3.1 Contact andere specialismen en academische ziekenhuizen Voor dit deel van het onderzoek is geprobeerd om contact te leggen met alle academische ziekenhuizen in Nederland. Er is gekozen voor academische ziekenhuizen, omdat deze ziekenhuizen ook een stroke-unit hebben en de betreffende patiëntencategorie veelvuldig verzorgen. Er is contact geweest door middel van e-mail en telefonisch contact. De ziekenhuizen en specialisten die uiteindelijk hun medewerking hebben verleend zijn:  Academisch Medisch Centrum (AMC). Zij gebruiken geen mondzorgprotocol.  Erasmus MC: Universitair Medisch Centrum Rotterdam: Zij hebben een mondzorgprotocol gericht op neurologische patiënten;  Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Zij hebben een mondzorgprotocol gericht op neurologische patiënten;  VU Medisch Centrum (VUmc). Heeft geen mondzorgprotocol gericht op neurologische patiënten.   

Antoinette Keulen, logopediste en spraak-taalpatholoog van het VUmc Manon Meester, mondhygiëniste van het VUmc IC/MC van het VUmc

Het Universitair Medisch Centrum Groningen heeft wel gereageerd op de e-mail en zou een protocol mailen. Na meerdere e-mails te hebben verstuurd, met het verzoek om het protocol te sturen, is er niks meer vernomen. Het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM), het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) hebben na meerdere e-mails én telefonisch contact helaas geen gehoor gegeven. Nadat er een week gewacht was met het sturen van een herinneringsemail, is ervoor gekozen om die ziekenhuizen, die niet reageerden, niet op te nemen in het onderzoek. Op Kwaliteitsnet zijn er wel protocollen te vinden van de oncologie en hematologie van het VUmc, maar deze zijn gericht op patiënten met chemoradiatie en chemo- of immunotherapeutische behandelingen. Deze protocollen zijn gelezen, maar zijn niet geïncludeerd in het onderzoek, omdat ze alleen gaan over patiënten met de hierboven genoemde kuren. In bijlage 2 vindt u de samenvatting van alle ontvangen mondzorgprotocollen.

§ 3.2 Antwoord micro- en mesoniveau Om de vragen op micro- en mesoniveau te beantwoorden, zijn de protocollen van andere ziekenhuizen gelezen en de belangrijkste punten uitgehaald, zie bijlage 2. Ook de antwoorden en handvatten van de logopediste en mondhygiëniste van het VUmc zijn in de antwoorden verwerkt. Deelvragen op microniveau: Hoe moet mondzorg op dit moment verleend worden aan deze patiëntencategorie op de afdeling neurologie? Op dit moment wordt er mondzorg verleend, echter zonder gebruik van een richtlijn of protocol. Er bestaat ook geen protocol, wat bedoeld is voor neurologische patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek of sondevoeding. Verpleegkundigen gebruiken de Toothette Oral Care “Suction Swab System”. Dit zijn foam swabs, welke niet geschikt zijn om tanden mee te poetsen of om volledige mondzorg mee te geven. Ook wordt er gebruik gemaakt van in water gedrenkte gazen, waarmee geprobeerd wordt de tanden schoon te maken. Geen van deze acties zijn EBP en/of staan in een protocol. Welke protocollen worden op dit moment gebruikt? Op dit moment wordt er op de afdeling neurologie van het VUmc, geen gebruik gemaakt van een mondzorgprotocol voor de desbetreffende patiëntencategorie.



Pagina | 14


Kan het protocol mondzorg (van andere academische ziekenhuizen, VUMC IC/MC) ook gebruikt worden voor de genoemde andere patiëntcategorieën? De protocollen van de IC/MC van het VUmc, het UMC St. Radboud en Erasmus MC lijken geschikt te zijn voor neurologische patiënten. Met enige aanpassing hier en daar en in overleg met de mondhygiëniste zou er een goed protocol uit kunnen voortvloeien. Hoe werkt de normale mondmotoriek/- mondbevochtiging? Normale mondmotoriek6: Een normaal ontwikkelde mondmotoriek is van essentieel belang voor de spraak- en taalontwikkeling en de mondfuncties, zoals zuigen, slikken, bijten en kauwen. Een normale tonus en sensibiliteit zijn voorwaarden voor een normale mondfunctie. Normale mondbevochtiging7/8: Voedsel wordt in de mondholte vermengd met speeksel, dit heeft verschillende functies. Het bevat enzymen, die het begin vormen van de spijsvertering. Amylase helpt bij het afbreken van zetmeel. Speeksel maakt voeding glad en sappig. Daardoor kan het gemakkelijk worden doorgeslikt. Speeksel wordt geproduceerd door speekselklieren. In de mondholte zitten veel kleine speekselklieren en drie grote: 1. De glandula parotis (2x), deze liggen vlak voor het oor; 2. De glandula submandibularis (2x), deze liggen aan de binnenkant van de onderkaak; 3. De glandula sublingualis (2x), die liggen onder de tong. Speekselklieren produceren speeksel. Speekselklieren kunnen beginnen met de productie van speeksel als er alleen nog maar aan voeding gedacht wordt. Per dag wordt ruim een liter speeksel geproduceerd. De samenstelling van het speeksel is wisselend. Afhankelijk van het soort voedsel dat we eten, verandert de samenstelling van speeksel. De speekselklieren produceren een grote hoeveelheid waterig speeksel als er droog, koolhydraatrijk voedsel genuttigd wordt. Dit waterige speeksel bevat enzymen dat meteen met de vertering van koolhydraten begint. Welke factoren spelen een rol bij de mondzorg voor deze patiëntcategorie? Er spelen een aantal factoren een rol:  De verpleegkundigen moeten mondzorg op een goede manier uitvoeren;  De verpleegkundigen moeten weten waarom goede mondzorg belangrijk is;  De verpleegkundigen moeten de juiste materialen gebruiken. Waarom is mondzorg voor deze doelgroep belangrijk? Mondzorg voor deze doelgroep is zo belangrijk, omdat door goede mondzorg te verlenen de kans op een (aspiratie)pneumonie, hartinfarct, sepsis en endocarditis9 kan worden gereduceerd of zelfs kan worden voorkomen. Zijn er verschillen/overeenkomsten voor de gekozen doelgroep? De gekozen doelgroep wordt vaak in één zin met elkaar genoemd. In de literatuur werd tussen deze groepen en handelingen in de mondzorg, geen verschillen gemaakt. In de protocollen van de andere ziekenhuizen was ook geen duidelijke verdeling te zien bij de doelgroepen. Hoe kunnen verpleegkundigen een rol spelen in het optimaliseren van de mondzorg? In eerste instantie moeten de verpleegkundigen mondzorg zien als een noodzakelijk iets, waarvoor tijd ingepland moet worden tijdens de ADL. Ten tweede zouden verpleegkundigen bijgeschoold moeten worden in het uitvoeren van mondzorg. Ten derde moeten er goede materialen aanwezig zijn. Alleen met goed materiaal kan er goede mondzorg geleverd worden. Hoe moet een adviesrapportage opgebouwd worden? Er is gezocht op internet, hoe een goed adviesrapport eruit moet zien10. De opbouw van dit rapport ziet er als volgt uit: omslag, titelpagina, voorwoord, samenvatting, inhoudsopgave, inleiding, middengedeelte, slot, bronvermelding en bijlagen. 6

http://books.google.nl/books?id=P0s5ysVYrgwC&pg=PA56&dq=normale+mondmotoriek&hl=nl&sa=X&ei=365SUoDYAeSU0AW574CI Cg&ved=0CDQQ6AEwAA#v=onepage&q=normale%20mondmotoriek&f=false 7 http://www.spijsvertering.info/over-spijsvertering/mond/ 8 http://www.jeroenboschziekenhuis.nl/Publicaties/115150/Aandoeningen-KNO-Oorspeekselklier-(glandula-parotis) 9 Bijlage 1: Samenvatting artikelen 1 en 2 10 http://www.carrieretijger.nl/functioneren/communiceren/schriftelijk/modellen/rapport, http://business-management.plazilla.com/hetopstellen-van-een-adviesrapport-aanpak-opbouw-en-voorbeeld



Pagina | 15


Deelvragen op mesoniveau: Welke protocollen worden er binnen het VUmc gebruikt bij niets per os (NPO) patiënten op andere afdelingen? Wat zijn hierin de verschillen / overeenkomsten, kunnen hier conclusies uit getrokken worden? Op de afdelingen hematologie en oncologie zijn er wel protocollen over mondzorg, maar deze zijn gericht op patiënten met chemoradiatie en chemo- of immunotherapeutische behandelingen. Er staat duidelijk in het protocol: Mondzorg bij patiënten met orale mucositis ten gevolge van een behandeling met chemo- of immunotherapie of chemoradiatie. De mond is door deze therapieën aangedaan en heeft daardoor op een andere manier mondzorg nodig dan bij neurologische patiënten. Om het onderwerp niet te breed te trekken, is daarom besloten om deze protocollen verder niet te includeren in het onderzoek. De IC en MC maken allebei gebruik van hetzelfde mondzorgprotocol. Dit protocol is uitgewerkt 11. Welke rol vervullen de mondhygiëniste en logopediste in deze zorg specifiek voor de doelgroep? Mondhygiëniste De mondhygiënist kan advies geven over de manier waarop mondzorg bij deze patiëntencategorie uitgevoerd moet worden. Om erachter te komen, wat de mondhygiënist kan betekenen voor de afdeling neurologie, is er contact geweest met Manon Meester, de mondhygiëniste van het VUmc. Er is geen criterium voor een consult aan de mondhygiëniste. De mondhygiëniste komt niet om de mondverzorging uit te voeren, maar om inzicht in het probleem van de mondgezondheid te geven. Ze geeft daarbij adviezen en instructies om adequate mondzorg te bieden. Bij deze specifieke neurologische patiëntencategorie, is het probleem vaak xerostomie en het indrogen van slijm, speeksel en andere overblijfselen die achterblijven in de mond. Volgens de mondhygiëniste bestaan er geen landelijke protocollen. De protocollen die op Kwaliteitsnet van het VUmc te vinden zijn, zijn niet up to date. Het advies van de mondhygiëniste: Samen een protocol ontwikkelen voor deze specifieke neurologische patiëntencategorie en op zeer korte termijn samenwerken. Logopediste en spraak-taalpatholoog De logopedist kan patiënten met dysfagie en een veranderde mondmorotiek op meerdere manieren ondersteunen12:  Door middel van het uitvoeren van een specifiek dysfagie-onderzoek;  Door het aanbieden van specifieke behandelingen om het functioneren van de patiënt te optimaliseren.  Aanpassing van vocht en voeding;  Hulp bij inname van vocht en voeding;  Indirecte aanpassing van de slik;  Aanpassing van de fysiologie van het slikmechanisme tijdens het slikken;  Aanpassen van de houding van de patiënt tijdens het slikken;  Verbeteren van de orale hygiëne;  De verpleegkundigen in staat stellen om de optimale omgeving voor de patiënt met eet en drinkproblemen aan te bieden;  Onderzoeken van het vermogen van de patiënt om behandeling en/of zorg te ontvangen; Bij patiënten met sondevoeding13: De logopedist kan met een slikonderzoek de oorzaak van de slikstoornis opsporen en vaststellen in welke fase van het slikproces de stoornis zich bevindt. Dit onderzoek kan worden uitgebreid met een onderzoek door een KNO-arts en/of een radioloog. Er is contact geweest met Antoinette Keulen, logopediste en spraak-taalpatholoog van het VUmc. Volgens haar is er ook geen protocol voor deze specifieke patiëntencategorie. Ze verwees naar een protocol uit 2007, waar in paragraaf 2.4 naar verwezen is. De logopediste was wel zeer enthousiast over het feit dat het mondzorg protocol weer opgepakt werd en is bereid om haar kennis en kunde te delen.

11

Bijlage 2: Samenvatting praktijkonderzoek, protocollen IC/MC van VUmc http://www.logopedie.nl/bestanden/nvlf/documentatiecentrum/publicaties/literatuurstudies/literatuurstudie_slikproblemen_bij_verpleeghui sbewoners.pdf 13 http://www.logopedie.nl/site/slikstoornissen_bij_volwassenen 12



Pagina | 16


Hoofdstuk 4: Conclusie en aanbevelingen § 4.1 Conclusie Allereerst een herhaling van de onderzoeksvraag: Op welke wijze kan mondzorg aan neurologische patiënten in het VUmc met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding, die niet in staat zijn om dit zelf uit te voeren, het beste verleend worden door verpleegkundigen. Uit de literatuur kwam een aantal punten veelvuldig naar voren wat betreft goede mondzorg bij deze patiëntencategorie. In alle drie de artikelen werd de nadruk gelegd op deze punten:  Er werden richtlijnen aangereikt met betrekking tot goede mondzorg (ook bij protheses);  De frequentie van mondzorg;  Het gebruik van een zachte, kleine wegwerptandenborstel;  Het gebruik van tandpasta;  Het gebruik van CHX spoeling/spray;  De foam swabs en waarom deze niet gebruikt moet worden;  De manier waarop goede mondzorg verleend wordt;  De noodzaak van goede mondzorg;  De complicaties van niet (goed) uitgevoerde mondzorg;  Bijwerkingen van medicatie op de mondflora;  (Bij)scholing van verpleegkundigen. Na onderzoek onder een aantal academische ziekenhuizen en de IC en MC van het VUmc kan er het volgende geconcludeerd worden: Er bestaat geen eenduidig protocol voor deze patiëntencategorie. Er zijn ziekenhuizen, waarbij er helemaal géén mondzorgprotocol bestaat. Zij voeren mondzorg uit volgens hun eigen “best practice” methode. Een aantal ziekenhuizen hanteert wel een mondzorgprotocol, maar deze is niet gericht op de onderzoeksgroep. Er is slechts één ziekenhuis, dat wel een mondzorgprotocol heeft dat gericht is op neurologische patiënten. Dit protocol bestaat uit 7 onderdelen. Elk onderdeel gaat uit van patiënten met neurologische afwijkingen. Op de IC en MC van het VUmc wordt een protocol gehanteerd, wat voor elke IC en MC patiënt geldt. Er wordt geen onderscheid gemaakt in patiëntencategorieën. Toch is dit protocol een goed mondzorgprotocol en zou, met enige aanpassing en met het advies van de mondhygiëniste en logopediste, gebruikt kunnen worden op de afdeling neurologie. Antwoord op de onderzoeksvraag luidt als volgt: Er kan op een andere manier mondzorg verleend worden aan patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding. Om mondzorg te verlenen op de EBP manier, moeten de volgende stappen gemaakt worden: À 4 uur mondzorg geven én na elke maaltijd, ook aan patiënten met een gebitsprothese. Tanden, tandvlees en tong poetsen met een zachte, kleine tandenborstel met passende tandpasta, bijvoorbeeld tandpasta met CHX. Alle voedingsresten, speeksel, plaque en andere secretie moeten verwijderd worden. Foam swabs moeten alleen nog gebruikt worden om de mond mee te bevochtigen. Patiënten met een gebitsprothese moeten deze de hele dag inhouden, hij moet regelmatig schoongemaakt worden en er moet gecontroleerd worden of de prothese nog goed past en zo nodig laten aanpassen. Patiënten met dysfagie en/of een fascialisparese, die wel in staat zijn voeding per os tot zich te nemen, moeten worden geholpen met mondzorg na elke maaltijd. Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de correcte wijze van het uitvoeren van mondzorg met de juiste materialen. Daarnaast moeten verpleegkundigen de noodzaak van goede mondzorg inzien en hierin jaarlijks (bij)geschoold worden. Hierdoor is de kans op een aspiratiepneumonie, sepsis en andere complicaties minder groot. De opnameduur kan worden verkort, een kostenbesparing oplevert.



Pagina | 17


§ 4.2 Wenselijke situatie In de ideale situatie zou elke verpleegkundige, zonder protest, mondzorg à 4 uur geven bij patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en sondevoeding. De foam swabs worden alleen nog gebruikt om de mond mee te bevochtigen. Mondzorg wordt bij de ADL gerekend en heeft een hoge prioriteit. Het protocol wat hierbij gehanteerd moet worden, is het protocol wat uit Groot-Brittannië14 komt: Alle patiënten met dysfagie, sondevoeding en een veranderde mondmotoriek moeten, (het liefst) elke 4 uur mondzorg ontvangen én na elke maaltijd. Dat houdt in:  Tanden en tandvlees poetsen met passende tandpasta, bijvoorbeeld tandpasta met CHX;  Alle voedingsresten, speeksel, plaque en andere secretie moeten verwijderd worden; Voor patiënten met een gebitsprothese geldt het volgende:  Mondzorg à 4 uur en na elke maaltijd;  Hele dag prothese inhouden;  Regelmatig schoonmaken van de prothese;  Controleren of de prothese nog goed past en zo niet, dit laten aanpassen. Daarnaast zouden alle verpleegkundigen minimaal één keer per jaar bijscholing moeten krijgen over de noodzaak van mondzorg. Een aspiratiepneumonie, sepsis en andere complicaties komen minder voor en de opnameduur wordt hierdoor verkort.

§ 4.3 Aanbevelingen Hieronder volgen de aanbevelingen die betrekking hebben op de onderzoeksvraag. Mondzorg moet à 4 uur gegeven worden én na elke maaltijd om het beste resultaat te behalen, dit geldt ook voor patiënten met een gebitsprothese; Tijdens mondzorg de patiënt rechtop zetten, of in zijligging leggen; Mondzorg moet uitgevoerd worden met een zachte, kleine wegwerp tandenborstel; Er moet passende tandpasta gebruikt worden, bijvoorbeeld tandpasta met CHX; Er moet een spray met CHX 0.12% (Aquafresh®) worden gebruikt na de mondzorg; Er zou gebruik gemaakt kunnen worden van SDD-pasta- of drank; De lippen dienen ingevet te worden met een patiëntgebonden steriele vaseline®, mits er geen O2 gegeven wordt via de mondkap; Verpleegkundigen moeten (bij)geschoold worden over de noodzaak van goede mondzorg; Verpleegkundigen moeten op de hoogte zijn van de mogelijke complicaties van (slecht/niet) uitgevoerde mondzorg; Er moet een werkgroep op de afdeling komen, die zich gaat bezighouden met mondzorg; De werkgroep organiseert minimaal één keer per jaar een klinische les voor leerlingen en verpleegkundigen; Verpleegkundigen moeten weten wanneer ze de mondhygiëniste in consult kunnen vragen; De mondhygiëniste moet laagdrempelig in consult gevraagd kunnen worden; Er moet een mondstatus scorelijst ingevoerd worden, welke bewaard gaat worden in de verpleegkundige status. De zorg die is uitgevoerd dient hierop genoteerd en gescoord te worden; In samenwerking met de mondhygiëniste en logopediste moet er een protocol ontworpen worden voor deze patiëntencategorie; Tot slot: Het Toothette® Oral Care Single Use Suction Swab System (zie afbeelding 1) zou vervangen moeten worden door het Toothette® Oral Care Single Use Suction Toothbrush and Swab System (zie afbeelding 2). Dit is van dezelfde fabrikant, alleen is er op de Oral Care Single Use Suction Toothbrush and Swab System een tandenborstel bevestigd mét een uitzuigsysteem. De voordelen zijn, dat er daadwerkelijk tanden worden gepoetst en tijdens het tanden poetsen speeksel e.d. meteen afgezogen kan worden. Dit verkleint de kans op een aspiratiepneumonie.

14

Bijlage 1: Samenvatting artikelen 2 en 3



Pagina | 18


Afbeelding 2:

Toothette® Oral Care Single Use Suction Swab System with Perox-A-Mint Solution

Per 100 verpakkingen $136.00/€100,19. Per stuk €1,-

Afbeelding 3:

Toothette® Oral Care Single Use Suction Toothbrush and Swab System with Perox-A-Mint Solution

Per 100 verpakkingen $186.00/€137,03. Per stuk €1,37



Pagina | 19


Bronvermelding Boeken en handleidingen: 

Cox. et al. 2005, “Evidence-based practice voor verpleegkundigen.” Lemma, Utrecht.



Gelmers, H.J., “Neurologie voor verpleegkundigen”. Koninklijke Van Gorcum, 2010, 133-134.



Hijdra, A. et al., “Neurologie”. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2003, 69-70.



Jong, A. de et al., “Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor gezondheidszorg-onderwijs”. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2008, 150-174 en 306-311.

Internet:          

http://books.google.nl/books?id=P0s5ysVYrgwC&pg=PA56&dq=normale+mondmotoriek&hl=nl&sa= X&ei=365SUoDYAeSU0AW574CIg&ved=0CDQQ6AEwAA#v=onepage&q=normale%20mondmotor iek&f=false http://business-management.plazilla.com/het-opstellen-van-een-adviesrapport-aanpak-opbouw-envoorbeeld http://www.carrieretijger.nl/functioneren/communiceren/schriftelijk/modellen/rapport http://www.frontierscriticalcare.nl/presentaties/Winkel,%20Toepassing%20van%20SDD%20in%20Ned erland.pdf http://www.hematologiegroningen.nl/patienten/content/2SDD.htm#PID_d1e14 http://www.jeroenboschziekenhuis.nl/Publicaties/115150/Aandoeningen-KNO-Oorspeekselklier(glandula-parotis) http://www.logopedie.nl/bestanden/nvlf/documentatiecentrum/publicaties/literatuurstudies/literatuurstu die_slikproblemen_bij_verpleeghuisbewoners.pdf http://www.logopedie.nl/site/slikstoornissen_bij_volwassenen http://www.spijsvertering.info/over-spijsvertering/mond/ http://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Mondzorg/Mondzorg%20en%20de%20rol%20van% 20verpl.pdf

Artikelen:   

Clayton, B. “Stroke, Dysphagia and Oral Care. What is best practice?”, Alberta Registered Nurses, Spring 2012 Volume 68 No 1. Dickinson, H. “Maintaining oral health after stroke”, Nursing Standard. 26, 49, 35-39, Date of acceptance: June 6 2012. Kelly, T. et al., “Review of the evidence to support oral hygiene in stroke patients”, Nursing Standard, 24, 37, 35-38. Date of acceptance: March 16 2010.



Pagina | 20


Bijlage 1: Samenvattingen EBP literatuur Hieronder volgen de samenvattingen en beoordelingen van de drie wetenschappelijke artikelen, welke gevonden zijn via PubMed en Cochrane. Deze staan in alfabetische volgorde van de namen van de eerste auteur. Voor de beoordelingen is het boek van Cox et al. (2005) geraadpleegd. Ook is een systeem, dat de beschikbare evidence ordent naar validiteit van het toegepaste onderzoekstype, gebruikt. De hiërarchie van evidence kent vijf niveaus: 1. Systematische review of meta-analyse van (kwalitatief goede) RCT’s; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde trials (Randomised Controlled Trial of RCT); 3. Gecontroleerde klinische trial (Clinical Controlled Trial of CCT); 4. Niet-experimentele (kwalitatieve, beschrijvende) studies; 5. Meningen van deskundigen of “algemeen aanvaard” handelen (Offringa et al., 2000; Taylor, 200; Grag&Gray, 2002) 1. Clayton, B. “Stroke, Dysphagia and Oral Care. What is best practice?”, Alberta Registered Nurses, Spring 2012 Volume 68 No 1. Samenvatting: In dit artikel is beschreven hoe, wanneer en waarmee er het beste mondzorg verleend kan worden aan patiënten met dysfagie en sondevoeding. Patiënten met functionele dysfagie in de bovenste delen van de oesophagus hebben weinig of geen bescherming voor de trachea tijdens het slikken. Dysfagie heeft invloed op het wegslikken van eigen speeksel. Bij 51%-73% van de acute patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding is er sprake van een mate van dysfagie. Dysfagie op zich veroorzaakt geen (aspiratie) pneumonie, hiervoor zijn meerdere factoren nodig, bijvoorbeeld sondevoeding, roken, mondzorg (voor en tijdens de opname), afhankelijkheid van voeding en soorten medicatie. Als patiënten slechte- of geen mondzorg krijgen, is de kans op gingivitis en/of periodontitis zeer groot. Als het tandvlees gaat bloeden tijdens verzorging (tandvlees is een gesloten en steriele omgeving), is er een grote kans dat gekoloniseerde bacteriën in de bloedbaan terecht komen. Deze gekoloniseerde bacteriën hechten zich aan de arteriewanden en vormen plaques. De kans op een sepsis, endocarditis, hartinfarct of een recidief herseninfarct zijn hierbij een niet zelden geziene complicatie. Een ander veel voorkomend probleem bij het uitblijven van mondzorg is xerostomie (droge mond/tong). Dit komt veel voor bij patiënten met een NPO beleid, een verlaagd bewustzijn, mondademhaling, O2 toediening en door meer dan 400 soorten medicatie. Het speeksel wordt dik en plakkerig, waardoor micro-organismen floreren en de kans op tandbederf en verlies van smaak kunnen optreden. In dit artikel wordt geadviseerd om bij elke aanvang van dienst (dag- avond- nachtdienst) een aantal punten te controleren bij de patiënt: de conditie van de lippen, de tong, het tandvlees, het speeksel, de mondgeur. Dit wordt genoteerd op een lijst die in de verpleegkundige map zit. Educatie/bijscholingen/trainingen zijn essentieel om de ernst en noodzaak van goede mondzorg in te zien en te kunnen verlenen. Om de kans op een (aspiratie) pneumonie te verkleinen, is een protocol opgesteld: elke 2-4 uur mond bevochtigen, 2x per dag tanden tandvlees poetsen (i.v.m. kans op plaque), spoelen met chloorhexidine (CHX) mondspoeling, lippen invetten met een water oplosbare substantie, de hoofdsteun 60 graden omhoog tot een half uur na eten, bij patiënten met SV is dit 45 graden tijdens het inlopen van de SV en 30 minuten na de SV. Foam swabs worden bij voorkeur NIET gebruikt, eigenlijk afgeraden. Er wordt beschreven dat een zachte (wegwerp) (kinder) tandenborstel met uitzuigsysteem en tandpasta het beste werken om plaque te voorkomen. Foam swabs alleen gebruiken als het echt niet anders kan. Alles moet 1x per 24 uur vervangen worden om tot het beste resultaat te komen. Beoordeling: Dit is een zeer bruikbaar en duidelijk artikel. Hierin wordt uitgelegd wat de risico’s van het slecht of niet verlenen van mondzorg zijn met de kans op een pneumonie. Het artikel komt uit Canada, het was goed te lezen en te begrijpen in het Engels. Het artikel heeft goede verwijzingen naar andere artikelen. Het artikel is een systematic review, een kwalitatief goede studie. Het kan helpen bij antwoord geven op de vragen op macroniveau.



Pagina | 21


2. Dickinson, H. “Maintaining oral health after stroke”, Nursing Standard. 26, 49, 35-39, Date of acceptance: June 6 2012. Samenvatting: Goede mondzorg is essentieel voor het herstel van een patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding. Slechte mondzorg bij afhankelijke neurologische patiënten kan leiden tot een aspiratiepneumonie, respiratoire problemen, slechte voedingsintake en een langere opnameduur in het ziekenhuis. Veel patiënten hebben tijdens de opname te maken met cognitieve stoornissen, dysfagie en communicatieproblemen. Ook is er vaak sprake van toediening van O2, medicatie, dehydratie, dysfagie en een (sterk) verminderde afweer. Veel verpleegkundigen vinden mondzorg belangrijk, maar dit schiet er heel vaak bij in, meestal door tijdgebrek. Er wordt geschreven dat verpleegkundigen het een zeer onaangename taak vinden. Ook de kennis over de noodzaak van mondzorg is niet aanwezig. Patiënten met dysfagie hebben extra mondzorg nodig ter preventie van een (aspiratie) pneumonie. Als deze patiëntencategorie weinig tot geen mondzorg ontvangt, is de kans op gingivitis en periodontitis zeer groot. Als deze complicatie onbehandeld blijft, is er een grote kans op een aspiratiepneumonie of respiratoire problemen. Tandvlees is een gesloten en steriele omgeving. Bloedend tandvlees is een porte d'entrée voor bacteriën. De bacteriën gaan aan de arteriewanden zitten en kunnen een sepsis, endocarditis en hartinfarct tot gevolg hebben. In het artikel wordt geschreven over de best practice voor mondzorg op dat moment: een zachte kleine tandenborstel met tandpasta. Toch wordt deze manier van mondzorg verlenen niet gedaan, omdat de verpleegkundigen bang zijn om de patiënten pijn te doen met de tandenborstel. Daardoor wordt er ook weer teruggegrepen op de foam swabs en/of de handschoen met gaas gedrenkt in water, waarvan bewezen is dat dit niet werkt. In dit artikel wordt ook weer de medicatie aangehaald. Veel voorkomende medicatie als Lisonopril®, Atenolol®, Amlodipine®, Oxybutinine®, Hydrochloorthiazide® en Furosemide® zorgen voor een verminderde speekselaanmaak en veroorzaken daardoor xerostomie, droge lippen en verkleinen de kans op het afbreken van plaque in de mond. Wederom wordt goede training/bijscholing als conclusie beschreven, waarin benadrukt wordt, hoe belangrijk mondzorg bij deze patiëntencategorie is. Seniorverpleegkundigen moeten verpleegkundigen op de werkvloer aansporen om trainingen te volgen. De mondzorg moet ‘sochtends bij de ADL ingepland worden. Ook zou een betere samenwerking met de mondhygiënist gewenst zijn. In het protocol zou bijvoorbeeld opgenomen kunnen worden, wat er gedaan moet worden bij gingivitis, periodontitis en wanneer een mondhygiënist in consult gevraagd kan worden. Een mogelijk protocol voor patiënten met dysfagie, een veranderde mondmotoriek en sondevoeding voor een optimale mondflora:  Mondzorg à 4 uur uitvoeren: tanden/ protheses poetsen, tandvlees poetsen, verwijderen van voedselresten, speeksel en andere secretie  Patiënten met een gebitsprothese: prothese de hele dag in, regelmatig schoonmaken. Voor de nacht uitdoen en in een schoonmaakmiddel zetten, speciaal voor protheses;  Mondzorg na elke maaltijd, ook voor patiënten met gebitsprotheses;  Poetsen met een zachte, kleine tandenborstel met tandpasta;  Eventueel spoelen met CHX spoeling. Beoordeling: Dit is een zeer bruikbaar artikel uit Groot-Brittannië. Er is in dit artikel gebruikt gemaakt van 34 andere EBP artikelen. Dit artikel is een systematic review en daarom zeer geschikt om de deelvragen op macroniveau te beantwoorden.

X Kelly, T. et al., “Review of the evidence to support oral hygiene in stroke patients”, Nursing Standard, 24, 37, 35-38. Date of acceptance: March 16 2010. Samenvatting: Goede mondzorg bij neurologische patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding is zeer belangrijk voor het herstelproces. In deze systematische review wordt de mondzorg in het ziekenhuis onder de loep genomen. Het is snel duidelijk dat maar weinig patiënten mondzorg ontvangt. Deze review toont aan dat er weinig bewijs is voor de manier waarop nu mondzorg verleend wordt. In heel veel literatuur is de noodzaak van goede mondzorg 3.



Pagina | 22


aangetoond, maar dit wordt in de praktijk niet toegepast. Het Britse “Department of Health” heeft zelfs vier standaarden ontworpen met betrekking tot orale zorg/mondzorg: 1. Mondzorg moet uitgevoerd worden met een daarvoor ontworpen product; 2. De mondzorg moet geleverd worden door middel van “best practice”; 3. De mate van mondzorg moet per patiënt individueel bekeken worden; 4. Patiënten en familie moeten geïnformeerd worden over goede mondzorg en wat de consequenties van niet goed verleende mondzorg kunnen zijn. Voor patiënten met een hersenbloeding of herseninfarct moet er extra aandacht besteed worden aan mondzorg. Bij deze patiëntencategorie is regelmatig sprake van cognitieve stoornissen, de rompbalans is verstoord en fascialisparese in het gezicht kunnen aanwezig zijn. De mondmotoriek verandert, waardoor gisten en bacteriën vrij spel krijgen is er een grote kans is op een aspiratiepneumonie en orale candida. Wederom wordt in deze review aangetoond dat verpleegkundigen de mondzorg wél belangrijk vinden, maar het toch een lage prioriteit geven, vaak door tijden kennisgebrek. Ook wordt er vermeld, dat verpleegkundigen mondzorg als “vies” en “onprettig” ervaren. Goede (bij)scholing over mondzorg, al tijdens de opleiding, maar ook als gediplomeerd verpleegkundige, is erg belangrijk. De review concludeert, dat er een aantal punten steeds weer naar voren komen in de talloze EBP artikelen die er over mondzorg gepubliceerd zijn. De belangrijkste punten:  Veel verpleegkundigen ervaren mondzorg als “vies” en “onprettig”;  Mondzorg heeft een lage prioriteit;  Niet-gediplomeerde verpleegkundigen gaven patiënten mondzorg en ook nog op de verkeerde manier;  De spullen die voor mondzorg gebruikt worden, zijn vaak niet goed, ondanks dat de evidence er wel voor is, zoals kleine tandenborstels in plaats van foam swabs;  Er is te weinig (bij)scholing voor verpleegkundigen over mondzorg. Tot slot wordt hier ook een mogelijk protocol weergegeven, wat volgens de “Intercollegiate Stroke Working Party” uit 2008 het best kan worden gevolgd bij mondzorg: Alle patiënten met dysfagie, sondevoeding en een veranderde mondmotoriek moeten, (het liefst) elke 4 uur mondzorg ontvangen én na elke maaltijd. Dat houdt in:  Tanden en tandvlees poetsen met passende tandpasta, bijvoorbeeld tandpasta met CHX;  Alle voedingsresten, speeksel, plaque en andere secretie moeten verwijderd worden; Voor patiënten met een gebitsprothese geldt het volgende:  Hele dag prothese inhouden;  Regelmatig schoonmaken van de prothese;  Controleren of de prothese nog goed past en zo niet, dit laten aanpassen; Voor patiënten met dysfagie en/of een fascialisparese, die wel in staat zijn voeding per os tot zich te nemen, geldt het volgende:  Patiënten moeten geholpen worden met mondzorg na elke maaltijd;  Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de correcte wijze van het uitvoeren van mondzorg;  Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de juiste materialen om mondzorg mee uit te voeren;  Patiënten en familieleden moeten geïnformeerd worden over de slikklachten en de mogelijke complicaties hiervan. Beoordeling: Dit is wederom een zeer bruikbaar artikel, omdat dit ook een systematic review is. In totaal zijn er 24 EBP artikelen gebruikt om tot deze review te komen. Dit artikel helpt antwoord te geven op de deelvragen op macroniveau.



Pagina | 23


Bijlage 2: Samenvatting parktijkonderzoek Academisch Medisch Centrum (AMC) Er is contact geweest met de Brain Care Unit. Er is gesproken met een gespecialiseerd neurologie verpleegkundige. Er werd verteld, dat de Brain Care Unit géén gebruik maakt van een mondzorg protocol bij neurologische patiënten. Er zou, volgens de verpleegkundige, überhaupt geen mondzorg protocol zijn. Bij navraag, hoe mondzorg dan gegeven werd, werd het volgende verteld: “Mondzorg wordt gegeven door middel van droge sponzen (foam swabs) met kraanwater, soms wordt er een tandenborstel met tandpasta gebruikt. Er zijn verpleegkundigen die een tongschraper gebruiken om plaque mee te verwijderen. Als men het nodig acht, wordt er gespoeld met Perio-Aid® mondspoelmiddel. Een mondhygiënist wordt niet in consult gevraagd”. Erasmus MC: Universitair Medisch Centrum Rotterdam Het Erasmus MC heeft wel een mondzorgprotocol, wat de mondverzorging bij de volwassen zorgvrager die niet (of weinig) eet/drinkt beschrijft. Dit protocol is niet bedoeld voor patiënten die behandeld worden met radiotherapie en/of chemotherapie. Het ziekenhuis maakt naast het protocol ook gebruik van een “mondstatus lijst”. Hierin worden de status van de lippen, linker wang, rechter wang, tong, mondbodem, gehemelte en tandvlees gescoord aan de hand van een scorelijst. Hierbij geldt, dat als bij de mondinspectie alle criteria een 0 of 1 scoren, alleen mondverzorging uitvoeren voldoende is. Als bij één van de criteria een 2 of 3 gescoord wordt, moet dit doorgegeven worden aan de arts. Hij zal hier dan specifiek beleid voor afspreken. Er wordt niet geschreven over patiënten met sondevoeding of dysfagie. Volgens het algemene mondzorg protocol moet:  4x per dag de mond verzorgd worden;  1x per dag mondinspectie uitgevoerd worden met behulp van de mondstatus scorelijst;  Een tongspatel met kraanwater bevochtigd worden om verklevingen met mondslijmvlies te voorkomen;  Mondinspectie met tongspatel en lampje uitgevoerd worden en bevindingen genoteerd;  2x per dag mond gepoetst worden met fluoride tandpasta (niet poetsen indien er hechtingen aanwezig zijn);  Bij hechtingen in de mond: Oral swabs van “Toothette®” gebruiken met NaCl0.9% en voorzichtig schoongemaakt worden;  1x per dag tong gepoetst worden, te beginnen bij de tongpunt en zo verder naar het achterste gedeelte van de tong (oppassen op braakreflex);  4x per dag mond gespoeld met NaCl0.9%;  Zo nodig 4x per dag de mondholte uitgezogen worden;  Tot slot de lippen verzorgd worden met water oplosbare- of steriele vaseline. Universitair Medisch Centrum St. Radboud: Het St. Radboud is het enige ziekenhuis, dat werkt met speciaal ontworpen protocollen voor neurologische patiënten met een neglect, een verlaagd EMV/coma, sensibiliteitsstoornis in het mondgebied, slikstoornis, kaakklem, facialisparese, apraxie en sensomotorische stoornissen van de arm/hand. Vooral het protocol met betrekking tot de sensibiliteitsstoornis, de slikstoornis en de facialisparese zijn voor dit onderzoek interessant: Sensibiliteitsstoornis  Mond voor iedere maaltijd met behulp van gazen gedrenkt in (koude) NaCl0.9% om de mond te stimuleren;  Patiënt aanleren om tijdens de maaltijd de wangzakken te controleren met de tong en achtergebleven voeding te verwijderen;  Mond laten spoelen na iedere maaltijd met (ijskoud) water. Slikstoornis  De patiënt moet goed rechtop zitten met het hoofd iets naar voren, of de patiënt moet op zijn zijde gelegd worden, zodat de tandpasta, speeksel of NaCl0.9% niet de keel in kan lopen;  Bij ernstig verslikken géén tandpasta gebruiken;  Tanden poetsen en mond verzorgen volgens het protocol. Amsterdam, oktober 2013


Pagina | 24




Mond spoelen met een monojectspuitje met NaCl0.9% en de vloeistof wegzuigen met uitzuigapparatuur of een yankauer. Facialisparese  Mond controleren (van voren en opzij) tijdens het poetsen;  Mond controleren (van voren en opzij) tijdens het spoelen;  Leer patiënt zelf controle van zijn lipsluiting toe te passen tijdens het poetsen en spoelen;  Patiënt zijn mond laten afdeppen in plaats van afvegen. VU Medisch Centrum: De afdeling neurologie van het VUmc heeft geen speciaal protocol voor patiënten met slikproblemen (dysfagie), een veranderde mondmotoriek en bij patiënten met sondevoeding. Op Kwaliteitsnet zijn er wel protocollen te vinden van de oncologie en hematologie, maar die zijn gericht op patiënten met chemoradiatie, chemo- of immunotherapeutische behandelingen. Deze protocollen zijn gelezen, maar zijn niet geïncludeerd in het onderzoek, omdat ze alleen gaan over patiënten met bovengenoemde kuren. Mondhygiëniste VUmc Manon Meester Er is contact geweest met de mondhygiëniste van het VUmc. Van tevoren waren er vragen via de e-mail gestuurd, welke beantwoord zijn. Samenvattend: Er is geen criterium voor een consult aan de mondhygiëniste. De mondhygiëniste komt niet om de mondverzorging uit te voeren, maar om inzicht in het probleem van de mondgezondheid te geven. Zij geeft daarbij adviezen en instructies om adequate mondzorg te kunnen bieden. Bij de specifieke patiëntencategorie die voor dit onderzoek beschreven is, is het probleem vaak een droge mond en het indrogen van slijm, speeksel en andere overblijfselen die achterblijven in de mond. Het vochtig houden van de mond door middel van regelmatig sprayen met NaCl 0,9% en het reinigen van de orale slijmvliezen met behulp van vochtige gazen/swabs is hiervoor de beste aanpak. Cosmetische middelen als Odol® en mondwater worden afgeraden. Daar zit alcohol in en dat droogt de mond juist uit. Chloorhexidine kan worden ingezet als de patiënt nog eigen tanden/kiezen heeft, maar er niet goed gepoetst kan worden. Dit is het moment om de mondhygiëniste in te schakelen. Er bestaan geen landelijke protocollen. De protocollen die op Kwaliteitsnet te vinden zijn, zijn niet up to date is. Het advies van de mondhygiëniste: Samen een protocol ontwikkelen voor deze specifieke neurologische patiëntencategorie en op zeer korte termijn samenwerken. Antoinette Keulen, logopediste en spraak-taalpatholoog van het VUmc Er is geen protocol voor deze patiëntencategorie. De logopedist kon alleen het protocol toesturen, waar in paragraaf 2.4 naar verwezen is. De logopediste was wel erg enthousiast over het feit dat het mondzorg protocol weer opgepakt werd en is bereid om haar kennis en kunde te delen. IC/MC VUmc De IC en de MC maken gebruik van hetzelfde mondzorg protocol. Er is een mondzorgprotocol, dat van toepassing is op alle IC/MC patiënten, die langer dan 12 uur op de IC/MC zijn opgenomen en op indicatie. Het protocol mag niet uitgevoerd worden bij patiënten met lage trombocyten en/of een ernstige bloedingsneiging: de mond mag dan alleen gereinigd worden met NaCl0.9% en CHX 0.12% (Aquafresh®). De mond mag niet gespoeld worden bij een ongecuffte tube of een lekkende cuff. Het mondzorg protocol:  4 keer per dag mond en neus verzorgen, waarna er *SDD pasta15/16 aangebracht wordt;  Indien mogelijk het hoofd van de patiënt in zijligging draaien of de patiënt rechtop zetten;  Mond uitzuigen met yankauer;  Tanden poetsen met tandpasta;  Slijmvliezen van de kaak en gehemelte masseren/borstelen;

15 16

http://www.frontierscriticalcare.nl/presentaties/Winkel,%20Toepassing%20van%20SDD%20in%20Nederland.pdf http://www.hematologiegroningen.nl/patienten/content/2SDD.htm#PID_d1e14



Pagina | 25


      

Indien er geen slijmvliesdefecten zijn, tong reinigen met behulp van de afgespoelde tandenborstel; Mond en neus spoelen met NaCl0.9%; Overtollig vocht wegzuigen met yankauer of uitzuigslang; Spray CHX 0.12% (Aquafresh®) langs de tandvleesrand. Alle slijmvliezen moeten goed bevochtigd worden met de spray; Smeer een hoeveelheid SDD-pasta, ter grootte van een erwt, uit over het tandvlees en in beide wangzakken; Vet de lippen in; Gooi de tandenborstel weg.

*SDD-pasta: Selectieve Darm Decontaminatie



Pagina | 26

Mondzorg bij de neurologische patiënt. Adviesnota vervolgopleiding tot gespecialiseerd neurologie verpleegkundige

Recommend Documents