Oproep tot samenwerking in de mondzorg

Soepel combinatiespel mondhygiënist, tandarts en tandprotheticus

Oproep tot samenwerking in de mondzorg Hoe kan de mondzorg kwalitatief goed én betaalbaar blijven? Door te komen tot soepel combinatiespel tussen mondhygiënist, tandarts en tandprotheticus. Samenwerkende Mondzorgkoepels (SMK) breekt een lans voor dergelijke samenwerking. Dit samenwerkingsverband van de Organisatie van Nederlandse Tandprothetici (ONT), Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM-mondhygiënisten) en Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorgverzorging (NVIJ) nodigt de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) en de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) van harte uit ook deze weg te bewandelen. Geen soloacties, maar teamwerk. Niet langer redeneren vanuit eigen domeinen, maar denken, handelen én eventueel verwijzen met de specifieke patiëntvraag voor ogen. Niet meer het accent plaatsen op het regievoeringvraagstuk, maar stilstaan bij de noodzaak van betaalbare integrale zorg. Hiervoor pleit SMK in het Beleidsplan 2015-2020. Deze omslag is essentieel met het oog op de mondzorg voor kwetsbare patiëntgroepen. Voorbeelden: kwetsbare ouderen die veel langer dan voorheen in de thuissituatie blijven wonen en jongeren met een lage sociaaleconomische status (‘lage SES’). Gemeenten handschoen oppakken Steeds meer ouderen zijn niet meer in staat mondzorgverleners te bezoeken. Zij lopen daarmee een groter risico op verslechtering van hun algemene gezondheid, omdat bijvoorbeeld een goed kauwvermogen leidt tot een gezonder leven. Verleners van mondzorg staan dan ook voor de uitdaging meer aan integrale gezondheidspreventie te doen en intensiever samen te werken in teams. Niet alleen de spelers binnen de mondzorg hebben een verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede en duurzame dienstverlening, ook gemeenten dienen de handschoen op te pakken. Dat zegt Raoul Trentelman. Als algemeen directeur van zowel de Stichting Mondzorg voor Ouderen als JTV Mondzorg voor kids was hij nauw betrokken bij de totstandkoming van het beleidsplan. Kwetsbare ouderen Trentelman zegt: “Voor (kwetsbare) thuiswonende ouderen is het noodzakelijk dat gemeenten participeren, dat de juiste randvoorwaarden worden gecreëerd. Dat geldt ook voor kinderen met een lage SES. Denk vooral aan vervoer naar en van de praktijk. De Stichting Mondzorg voor Ouderen wordt regelmatig gebeld door kwetsbare ouderen. Ik wil graag naar de praktijk komen, maar kan helaas zelf geen vervoer organiseren. Als we deze nog thuiswonende groep in de kou laten staan, zal de nu al omvangrijke

mondzorgproblematiek in zorginstellingen alleen maar toenemen. En dan heb ik het niet eens over de negatieve effecten van bijvoorbeeld parodontitis op de algemene gezondheid, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, Parkinson en dementie, en de sociale aspecten die samenhangen met smaak, kauwen en geur.” Meer aandacht Hij vervolgt: “Mede met het oog op dergelijke ongewenste ontwikkelingen zou het ook nuttig zijn dat de landelijke overheid kijkt naar de bekostiging van de mondzorg voor kwetsbare ouderen. Deze zou evenals de mondzorg voor kinderen tot achttien jaar onder de basisverzekering kunnen vallen. Minstens zou er een regeling of tarief voor vervoer moeten worden gecreëerd binnen de Wmo. Kwetsbare ouderen hebben nu eenmaal meer aandacht van de mondzorgverlener nodig. Dat zien we nu al bij de mondzorgprofessionals die deze senioren bezoeken. Zij zijn niet alleen tijd kwijt aan reizen, ook het contact met de cliënt zelf gaat logischerwijs met meer minuten gepaard dan je ziet bij het gemiddelde consult. Overleg met huisarts en apotheker kost eveneens tijd. Gezien de Werkgroep Infectie Preventie (WIP)-richtlijnen verdient het de voorkeur te behandelen in de (algemene) praktijk, maar bij kwetsbare ouderen is dat nu nog nauwelijks mogelijk.” Registratie kwaliteit Het SMK-beleidsplan rust op drie pijlers. De eerste: kwalitatief hoogstaande mondzorg. De initiatiefnemers stellen dat moet worden gewerkt aan eenduidige richtlijnen op basis van verifieerbare kwantificeerbare en reproduceerbare normen. In het verlengde daarvan bevinden zich kwaliteitsregistratie en accreditatie van behandelaars en praktijken. Preventie in plaats van curatie De ambitie ‘kwalitatief hoogstaande mondzorg’ sluit ook naadloos aan bij het standpunt van de overheid dat voorkomen beter is dan genezen; niet alleen om belasting van de patiënt te vermijden, maar ook om de gezondheidszorg op den duur betaalbaar te houden. ‘Preventie waar mogelijk, curatie waar nodig’, staat in het beleidsplan. Vanuit dat streven is het belangrijk dat de zorgvraag bepaalt wie de behandelaar is en dat de regierol voortvloeit uit de inhoud van het zorg(plan). Dit aspect komt ook terug in de tweede pijler van het beleidsplan: deskundig mondzorgteam. Een van de aldaar geformuleerde ambities: het mondzorgteam werkt op basis van gelijkwaardigheid, recht doend aan ieders professionele autonomie. Bedreiging SMK spreekt de hoop uit dat tandartsen deze zienswijze niet langer beschouwen als een bedreiging van hun autonomie en status. Manon van Splunter is voorzitter van NVMmondhygiënisten. Zij zegt: “Het dient voor alle beroepsgroepen en hun brancheorganisaties helder te worden over welke gebieden in de mondzorg we het precies hebben. Ik ben ervan overtuigd dat zo’n dialoog tot de breed gedeelde conclusie leidt dat er nauwelijks overlap is tussen beroepsgroepen. Bekijk het eens zó: vanwege de vergrijzing zal de zorgvraag stijgen, terwijl het aantal zorgverleners - vooral tandartsen - eerder af- dan toeneemt. Kortom, er zal werk genoeg blijven. Tegelijkertijd wil de maatschappij de zorgkosten onder controle houden. Dan is het toch verstandig je voordeel te doen met beroepsgroepen die zich hebben toegelegd op preventie en die eraan kunnen bijdragen dat de kosten op de lange duur niet stijgen? Voorkomen is beter - en op den duur ook goedkóper - dan genezen.”

Vermijden kosten achteraf Mondhygiënisten hebben geenszins de pretentie werkzaamheden van tandartsen over te nemen. ONT-voorzitter Bart Kerdijk, als tandprotheticus bekend met het werk van mondhygiënisten, legt uit: “De behandeling van primaire cariës is een van de drie voorbehouden handelingen die mogen worden verricht door de mondhygiënist. Daarbij gaat het erom het bedreigde gebied in de mond te verkleinen, zo schade te voorkomen en dus te vermijden dat achteraf kosten moeten worden gemaakt. Menige tandarts ziet dit als een bedreiging van zijn positie. Die verkeert in de veronderstelling dat mondhygiënisten vervolgens ook het meer gecompliceerde werk willen verrichten, zoals drievlak-vullingen, en laat daarom de behandeling van primaire cariës liever doen in zijn eigen praktijk, bijvoorbeeld door ondersteunend personeel. De vrees van tandartsen is ongegrond. Mondhygiënisten willen helemaal geen drievlaks-vullingen doen, want daar zijn ze niet voor opgeleid.” Erkenning specialisme Mondhygiënisten zijn vier jaar lang opgeleid om de patiënt te kunnen bedienen op preventief vlak. Kerdijk: “Zij willen graag dat tandartsen hun specifieke aandeel in de mondzorg erkennen, zoals mondhygiënisten en tandprothetici al jaren hún gebied erkennen - volkomen terecht overigens, want daar zijn tandartsen voor opgeleid en daar zijn ze goed in.” Kerdijk schetst een ontwikkeling die met het oog op kostenefficiency ongewenst is. “Een tandarts kan op twee manieren taken overdragen aan andere mondzorgverleners. We zien dat taakherschikking - dus overdragen aan een andere zelfstandige zorgverlener - minimaal plaatsvindt, behoudens bij instellingen voor jeugdtandverzorging. Tegelijkertijd barst de taakdelegatie bijna uit de voegen, het proces dus waarbij de tandarts een bevoegde niet-zelfstandige verzoekt een handeling te verrichten.”

‘Alles moet draaien om het patiëntbelang en duurzame integrale zorg’

Gezamenlijk doel De boodschap van SMK: ga binnen de mondzorg het gesprek aan. Uiteindelijk zijn er niet zoveel verschillen tussen de beroepsgroepen. Er is vooral een gezamenlijk doel: de beste zorg voor de patiënt. Kerdijk: “Als de verschillende professies goed op elkaar aansluiten en iedereen doet waarin hij het best is, zal bovendien iedere individuele zorgverlener meer bevrediging van zijn werk hebben en ontstaat betere en meer doelmatige zorg.” Spijt Tot haar spijt heeft SMK in de afgelopen periode moeten waarnemen hoe tandartsen via de KNMT en ANT het monopolie hebben geclaimd én verworven op het Kwaliteitsinstituut Mondzorg (KiMo). Het doel van het KiMo is richtlijnen te ontwikkelen voor de mondzorg volgens de EBRO-criteria: evidence- based richtlijnontwikkeling. Een belangrijke ambitie, want de Nederlandse mondzorg kent niet of nauwelijks goede richtlijnen en kwaliteitsindicatoren.

Trentelman: “Wij pleiten ervoor dat het KiMo breed wordt gedragen; het is wenselijk dat alle wetenschappelijke verenigingen, koepels en beroepsverenigingen in de mondzorg helpen richtlijnen te mee-ontwikkelen en zich er dus uiteindelijk ook allemaal in kunnen vinden. Helaas is daar nu geen sprake van, en dat vergroot niet de kans op totstandkoming van goede, onderbouwde en geaccepteerde richtlijnen vanuit het belang van de patiënt.” Geen keuzevrijheid patiënt Van Splunter: “Tandartsen eisen een soort poortwachtersfunctie en regierol op in de mondzorg. Dat kan ertoe leiden dat de patiënt niet zijn eigen keuzen kan maken. SMK zegt: een goede zorgverlener kent zijn grenzen en verwijst als het nodig is. Daarbij is niet de status van de zorgverlener leidend, maar de toestand van iemands gebit. En in de praktijk zal dan meestal blijken dat het nog altijd de tandarts is naar wie het meest wordt verwezen.” Aansluitende competenties Tandartsen, tandprothetici en mondhygiënisten bewijzen dagelijks hoe waardevol het is dat competenties op elkaar aansluiten. Dit vermindert de belasting van de patiënt én de kans op kosten voor curatie. Van Splunter: “Denk aan de cliënt die partieel eigen tanden en kiezen heeft. Naast het werk van de tandarts hierbij, zorgt de tandprotheticus voor een goede vervanging van de ontbrekende elementen en de mondhygiënist dat bestaande elementen behouden blijven. Als deze beroepsbeoefenaren elkaar niet goed weten te vinden, kunnen verwaarlozing en schade optreden, met alle gevolgen van dien.” Andere doelen binnen het thema ‘deskundig mondzorgteam’? SMK streeft ernaar dat de opleiding tot tandprotheticus regulier hbo-onderwijs wordt en dat ‘kennis over preventieve mondzorg’ deel gaat uitmaken van het curriculum van toekomstige verzorgenden 3 en 4 binnen de thuiszorg. Zij zouden dan bijvoorbeeld kunnen leren hoe een gebitsprothese wordt gereinigd en hoe de overgebleven tanden en kiezen worden gepoetst van een kwetsbare oudere die zelf niet meer in staat is de tandenborstel goed te hanteren. Beter inzetbaar Oók belangrijk: mondhygiënisten en tandprothetici zouden niet meer moeten vallen onder Wet BIG-artikel 34, maar onder BIG-artikel 3. Dit artikel dient zodanig te worden aangepast, dat het recht doet aan de zelfstandige bevoegdheden en de vaste positie in het mondzorgteam van deze twee beroepsgroepen. VWS-minister Schippers heeft begin juni de Tweede Kamer op de hoogte gebracht van haar voornemen tot deze wetswijziging. Als een Kamermeerderheid vóór is, mag de mondhygiënist straks zonder opdracht van de tandarts beginnende gaatjes (primaire cariës) behandelen. Mondhygiënisten vóeren deze werkzaamheden al tien jaar uit, maar dan na opdracht door een tandarts. Kerdijk: “SMK vindt dit een positieve ontwikkeling. Als ik kijk naar de mondhygiënisten, die vaak nauw samenwerken met tandprothetici, moet ik concluderen dat hun preventieve rol niet optimaal tot zijn recht komt in de huidige wetgeving. Hun preventieve kennis en kunde zouden beter kunnen worden benut, zij zouden beter inzetbaar kunnen zijn, zoals bij de behandeling van primaire cariës.” Indicaties beroerte SMK beoogt niet alleen preventie in de mondzorg, maar in de gehele gezondheidszorg. Pijler drie onder het beleidsplan heet grens-overstijgende integrale (mond)zorg. Mondzorgverleners dienen logische gesprekspartners te zijn voor onder meer huisartsen,

specialisten ouderengeneeskunde en apothekers. Het uitgangspunt: de mondzorgverlener ziet niet alleen de patiënt, maar ook de mens. Tegelijkertijd kent hij zijn beperkingen en zal hij niet doen wat hij niet kan en niet mag. Wat hij in noodzakelijke gevallen wél doet, is verwijzen naar de juiste zorgverlener. Een recent voorbeeld is de tandprotheticus die tijdens een reguliere controle van een patiënt kanker in de mond vermoedde en onmiddellijk contact zocht met de huisarts om te attenderen op de zorgwekkende situatie. Laatstgenoemde zette direct de noodzakelijke stappen in de zorgketen in gang. Voorzitter Van Splunter van NVMmondhygiënisten: “De tandprotheticus is laagdrempelig. Hij ziet veel mensen in hun praktijk, en dankzij het recall-systeem ziet hij het merendeel ook regelmatig. Dat stelt deze beroepsgroep in staat aan preventie te doen op een breder terrein dan mondzorg alleen. Het gaat dus niet alleen om bijvoorbeeld reguliere controle van mensen met een gedeeltelijke gebitsprothese om te voorkomen dat zij een volledige prothese nodig hebben. Nee, ze hebben de taak ook buiten hun vakgebied te denken. Hetzelfde geldt voor de andere beroepsgroepen in de mondzorg.”

‘Voorkomen is beter - en op den duur ook goedkóper - dan genezen’

Contact met huisarts Vele tandprothetici zien de gemiddelde leeftijd van hun cliënten dalen. Zij worden bijvoorbeeld geconfronteerd met werkloze dertigers die een ernstig verwaarloosd gebit hebben, omdat ze jarenlang geen tandartskosten wilden maken. Van Splunter: “De tandprotheticus kijkt niet alleen in hun mond, maar ook naar hun gedrag. Sommigen hebben een angststoornis of een alcohol- of drugsverslaving. Dikwijls praten zij daarover met de mondzorgverlener in plaats van met hun huisarts. Dan is het zaak dat de mondzorgverlener contact zoekt met de huisarts om ergere problemen te voorkomen en de eerste stap richting een oplossing te zetten. Kortom, goede mondgezondheid draagt bij aan een goede algehele gezondheid. Door cliënten aan prima functionerende mondvoorzieningen te helpen, zorgen tandprothetici er onder meer voor dat zij goed kunnen kauwen en minder snel maag- en darmklachten krijgen.” Kinderen met lage sociaaleconomische status SMK wil inzetten op betere mondzorg voor kwetsbare groepen. Zoals gezegd gaat het daarbij onder meer om kwetsbare ouderen die vanwege immobiliteit in hun thuissituatie - of verblijf in een verzorgingshuis - uit beeld raken van de mondzorg; hun ‘huistandarts’ bijvoorbeeld. Een chronische ziekte, zoals dementie, kan de oorzaak zijn. Mede als gevolg van deze ontwikkelingen komen steeds meer ouderen terecht in een verpleeg- of verzorgingshuis op een moment dat hun gebitssituatie niet meer te herstellen valt. Een ander kwetsbare groep wordt gevormd door kinderen met een lage SES. Trentelman laat een waarschuwing horen ten aanzien van deze jongens en meisjes. Het Ivoren Kruis, de Nederlandse Vereniging voor Mondgezondheid, maakt al een tijd goede sier met de preventiemethode ‘Gewoon Gaaf’. Het thema van deze aanpak: wie gewoon zijn best doet, op de juiste manier zijn tanden poetst en een gezond voedingspatroon heeft, houdt zijn gebit gewoon gaaf. Trentelman: “Hoe lovenswaardig de filosofie ook is, SMK huldigt de mening dat het succes te gemakkelijk wordt opgeëist. ‘Gewoon Gaaf’ richt zich op

een doelgroep die ontvankelijk is voor de boodschap, terwijl de hogere nood van een ander gezelschap - lage SES-kinderen - over het hoofd wordt gezien.” Geen stralende lach Hij legt uit: “We zien dat ‘Gewoon Gaaf’ zich, gechargeerd gezegd, richt op ouders en kinderen uit welvarende gemeenten als Aerdenhout en Wassenaar. Maar dáár is nauwelijks winst te behalen met preventie, dáár is doorgaans voldoende kennis over mondzorg en de financiering ervan. Instellingen voor jeugdtandverzorging maken zich vooral zorgen om lage SES-kinderen. Met het vermarkten van ‘Gewoon Gaaf’ zal het Ivoren Kruis geen stralende lach en prachtig gebit bezorgen aan deze groep. Voor deze kinderen geldt helaas dat de focus nog op noodzakelijke curatie ligt. Verandering van mondzorggedrag bij deze kinderen en hun omgeving vereist nog een forse investering. Het Ivoren Kruis gaat daar nu geheel aan voorbij. ‘Gewoon Gaaf’ wordt als zaligmakend gepresenteerd voor iedereen; de positie, naam, faam en wellicht subsidies staan voorop. Maar het mag niet zo zijn, dat door deze tendens de specifieke behoeften van lage SES-kinderen ondergesneeuwd raken.” Mondzorg ontsluiten Trentelman: “Met het oog op deze doelgroep pleit SMK voor een actieve samenwerking tussen mondzorgverleners en basisscholen, kinderopvang, GGD en consultatiebureaus in gemeenten waar veel van dergelijke kinderen wonen. De ouders van deze jongens en meisjes weten vaak de mondzorg niet te vinden of zijn niet op de hoogte van het belang van frequent bezoek. Het is zaak de mondzorg voor hen te ontsluiten. Gemeenten doen er verstandig aan weer medewerking te verlenen aan versturing van de zogeheten 4jarigenbrief. Dit is een effectief middel om kinderen op controle te krijgen binnen een instelling voor jeugdtandzorg. Het is essentieel ouders er bijvoorbeeld van te doordringen dat een bezoek van hun kind aan de tandarts en mondhygiënist behoort tot de basiszorg. Helaas neemt de bereidheid tot versturing van de brief eerder af dan toe. Dat leidt uiteindelijk tot extra zorginspanningen en -kosten.” Juni 2016 Voor meer informatie over de Samenwerkende Mondzorgkoepels kunt u contact opnemen met NVM-mondhygiënisten via 030-6571013 of [email protected] U kunt de NVIJ bereiken via www.nvij.nl De ONT is bereikbaar via 023-7200444 of [email protected]