MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Elektronický podpis - 30.5.2014 Certifikát autora podpisu :

Jméno : Mgr. Martin Mátl Vydal : PostSignum Qualified C... Platnost do : 13.4.2015

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY

Vyvěšeno dne: 30. 5. 2014 V Praze dne 30. 5. 2014 č. j.: MZDR17656/2013 sp. zn. FAR: L93/2013 k sp. zn.: SUKLS183305/2010

ROZHODNUTÍ Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen „odvolací orgán“ nebo „ministerstvo“) jako příslušný správní orgán dle ustanovení § 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“), a dále ve spojení s ustanovením § 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o léčivech“), v řízení, jehož účastníky jsou:  Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234  Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4, IČ: 47114321  Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava, IČ: 47673036  Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975  Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182  Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304 všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: 25. 6. 1965, bytem: Polní 331, Hostouň  Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518

Ministerstvo zdravotnictví Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 2 tel./fax: +420 224 972 611 / +420 224 916 002, e-mail: [email protected], www.mzcr.cz Úřední osoba: Mgr. et Mgr. Eva Gajdošová, e-mail: [email protected], tel.: 224 972 392

1

 SHIRE PHARMACEUTICAL CONTRACTS LTD., se sídlem Hampshire International Business Park, RG24 8EP Hampshire, Velká Británie zastoupena: Pharma-EU s.r.o., Malostranské Náměstí 37/23, 119 00 Praha 1, IČ: 27614280  GENZYME EUROPE B.V., se sídlem Gooimer 10, 1411 DD Naarden, Nizozemí zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200

rozhodlo o odvolání účastníků řízení společností  SHIRE PHARMACEUTICAL CONTRACTS LTD., se sídlem Hampshire International Business Park, RG24 8EP Hampshire, Velká Británie, zastoupena: Pharma-EU s.r.o., Malostranské Náměstí 37/23, 119 00 Praha 1, IČ: 27614280, (dále jen „odvolatel SHIRE“)  GENZYME EUROPE B.V., se sídlem Gooimer 10, 1411 DD Naarden, Nizozemí, zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200, (dále jen „odvolatel GENZYME“ či „účastník řízení GENZYME“) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ze dne 28. 3. 2013, sp. zn. SUKLS183305/2010 (dále také jen „napadené rozhodnutí“), ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 106/1 - léčiva k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie (dále jen „referenční skupina č. 106/1“) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška o seznamu referenčních skupin“), tj. kód Ústavu

název léčivého přípravku

doplněk názvu

0018841

FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY

POR TBL MND 90X1000MG

0018817



0018829



0027278

RENAGEL 800MG

POR TBL FLM 180X800MG

(dále také jen „předmětné léčivé přípravky“) t a k t o:


2

I. odvolání odvolatele GENZYME se v souladu s ustanovením § 92 odst. 1 správního řádu zamítá, neboť bylo podáno opožděně, II. odvolání odvolatele SHIRE se v části napadající výrok č. 5 v souladu s ustanovením § 92 odst. 1 správního řádu zamítá, neboť bylo shledáno jako nepřípustné, III. v souladu s ustanovením § 90 odst. 4 správního řádu se napadené rozhodnutí v části výroku č. 4 ruší a řízení se v této části zastavuje, IV. v souladu s ustanovením § 90 odst. 1 písm. b) správního řádu se napadené rozhodnutí ve zbylé části ruší a věc se vrací Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání.

Odůvodnění: Dne 7. 10. 2010 zahájil Ústav z moci úřední pod sp. zn. SUKLS183305/2010 podle ustanovení § 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) a ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění v rámci pravidelné revize systému úhrad správní řízení o změně výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků. Dne 20. 12. 2011 vydal Ústav rozhodnutí sp. zn. SUKLS183305/2010. Toto rozhodnutí bylo na základě odvolání účastníka řízení společnosti SHIRE rozhodnutím ministerstva č. j. MZDR4733/2012 ze dne 17. 9. 2012, které nabylo právní moci dne 22. 9. 2012, zrušeno a věc byla vrácena Ústavu k novému projednání. Po novém projednání věci Ústav sp. zn. SUKLS183305/2010, kde ve výroku:

vydal

dne

28. 3. 2013

rozhodnutí

1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 106/1 - léčiva používaná k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie základní úhradu ve výši 220,9873 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen „ODTD“). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími.


3

2. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód Ústavu

název přípravku

doplněk názvu

0018841



do referenční skupiny č. 106/1 (léčiva používaná k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie) dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6629,62 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 3 a ustanovením § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady“) tak, že je stanovuje takto: E/NEF, J7 P: Nekalciové vazače fosfátů jsou předepisovány u spolupracujících dialyzovaných pacientů, u kterých se při prokázané dietě s omezením fosforu do 1200 mg/d, adekvátní dialyzační léčbě - Kt/V dle Daugirdase II více než 1,2 a terapii kalciovými vazači fosfátů nepodařilo: - snížit fosfatémii pod horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l) - nebo u nich nastal vzestup kalcémie nad 2,38 mmol/l ve dvou měřeních po sobě - nebo u nich přetrvává iPHT nižší než 150 pg/ml po dobu více než 3 měsíce Podávání nekalciových vazačů fosfátů je ukončeno, pokud fosfatémie klesne pod dolní referenční mez (orientačně méně než 1,1 mmol/l) nebo pokud je dvakrát po sobě v měsíčních laboratorních kontrolách v dolní polovině referenčního rozmezí (orientačně méně než 1,4 mmol/l). Pokud se fosfatémie zvýší nad horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l), je léčba znovu zahájena, za podmínek uvedených výše. Podávání je ukončeno při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti dialyzační léčby, či jiných okolnostech, které vedou k opakované hyperfosfatémii vyšší než 3 mmol/l; po vyřešení důvodu je možné opětné pokračování léčby. 3. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód Ústavu

název přípravku

doplněk názvu

0018817




4

do referenční skupiny č. 106/1 (léčiva používaná k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie) dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4972,34 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 3 a ustanovením § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto: E/NEF, J7 P: Nekalciové vazače fosfátů jsou předepisovány u spolupracujících dialyzovaných pacientů, u kterých se při prokázané dietě s omezením fosforu do 1200 mg/d, adekvátní dialyzační léčbě - Kt/V dle Daugirdase II více než 1,2 a terapii kalciovými vazači fosfátů nepodařilo: - snížit fosfatémii pod horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l) - nebo u nich nastal vzestup kalcémie nad 2,38 mmol/l ve dvou měřeních po sobě - nebo u nich přetrvává iPHT nižší než 150 pg/ml po dobu více než 3 měsíce Podávání nekalciových vazačů fosfátů je ukončeno, pokud fosfatémie klesne pod dolní referenční mez (orientačně méně než 1,1 mmol/l) nebo pokud je dvakrát po sobě v měsíčních laboratorních kontrolách v dolní polovině referenčního rozmezí (orientačně méně než 1,4 mmol/l). Pokud se fosfatémie zvýší nad horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l), je léčba znovu zahájena, za podmínek uvedených výše. Podávání je ukončeno při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti dialyzační léčby, či jiných okolnostech, které vedou k opakované hyperfosfatémii vyšší než 3 mmol/l; po vyřešení důvodu je možné opětné pokračování léčby. 4. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód Ústavu

název přípravku

doplněk názvu

0018829



do referenční skupiny č. 106/1 (léčiva používaná k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie) dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5883,54 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 3 a ustanovením § 25


5

odst. 1 a 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto: E/NEF, J7 P: Nekalciové vazače fosfátů jsou předepisovány u spolupracujících dialyzovaných pacientů, u kterých se při prokázané dietě s omezením fosforu do 1200 mg/d, adekvátní dialyzační léčbě - Kt/V dle Daugirdase II více než 1,2 a terapii kalciovými vazači fosfátů nepodařilo: - snížit fosfatémii pod horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l) - nebo u nich nastal vzestup kalcémie nad 2,38 mmol/l ve dvou měřeních po sobě - nebo u nich přetrvává iPHT nižší než 150 pg/ml po dobu více než 3 měsíce Podávání nekalciových vazačů fosfátů je ukončeno, pokud fosfatémie klesne pod dolní referenční mez (orientačně méně než 1,1 mmol/l) nebo pokud je dvakrát po sobě v měsíčních laboratorních kontrolách v dolní polovině referenčního rozmezí (orientačně méně než 1,4 mmol/l). Pokud se fosfatémie zvýší nad horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l), je léčba znovu zahájena, za podmínek uvedených výše. Podávání je ukončeno při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti dialyzační léčby, či jiných okolnostech, které vedou k opakované hyperfosfatémii vyšší než 3 mmol/l; po vyřešení důvodu je možné opětné pokračování léčby. 5. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód Ústavu

název přípravku

doplněk názvu

0027278

RENAGEL 800MG

POR TBL FLM 180X800MG

do referenční skupiny č. 106/1 (léčiva používaná k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie) dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6819,21 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 3 a ustanovením § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady tak, že je stanovuje takto: E/NEF, J7 P: Nekalciové vazače fosfátů jsou předepisovány u spolupracujících dialyzovaných pacientů, u kterých se při prokázané dietě s omezením fosforu do 1200 mg/d, adekvátní dialyzační léčbě - Kt/V dle Daugirdase II více než 1,2 a terapii kalciovými vazači fosfátů nepodařilo: - snížit fosfatémii pod horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l) - nebo u nich nastal vzestup kalcémie nad 2,38 mmol/l ve dvou měřeních po sobě - nebo u nich přetrvává iPHT nižší než 150 pg/ml po dobu více než 3 měsíce


6

Podávání nekalciových vazačů fosfátů je ukončeno, pokud fosfatémie klesne pod dolní referenční mez (orientačně méně než 1,1 mmol/l) nebo pokud je dvakrát po sobě v měsíčních laboratorních kontrolách v dolní polovině referenčního rozmezí (orientačně méně než 1,4 mmol/l). Pokud se fosfatémie zvýší nad horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l), je léčba znovu zahájena, za podmínek uvedených výše. Podávání je ukončeno při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti dialyzační léčby, či jiných okolnostech, které vedou k opakované hyperfosfatémii vyšší než 3 mmol/l; po vyřešení důvodu je možné opětné pokračování léčby.

Odvolatel SHIRE podal dne 15. 4. 2013 elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel SHIRE ve svém odvolání neuvádí, v jakém rozsahu napadá rozhodnutí Ústavu, proto jej odvolací orgán v souladu s ustanovením § 82 odst. 2 správního řádu posoudil jako odvolání proti celému napadenému rozhodnutí. Odvolatel SHIRE uvádí následující námitky: 1. Odvolatel SHIRE nesouhlasí se stanovením ODTD lanthankarbonátu ve výši 3000 mg dle ustanovení § 15 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „prováděcí vyhláška“) a uvádí, že výše ODTD by měla vycházet z ustanovení § 15 odst. 2 písm. a) prováděcí vyhlášky. Doporučená dávka lanthankarbonátu je dle souhrnu údajů o přípravku (dále jen „SPC“) v rozmezí 1500 mg až 3000 mg. Údaje uvedené ve vyjádření České nefrologické společnosti (dále jen „ČNFS“) jsou pouze informativní. Odvolatel SHIRE dále namítá, že Ústavem stanovené výše ODTD pro lanthankarbonát a sevelamer nejsou ekvipotentní. ODTD lanthankarbonátu by měla být stanovena ve výši 2250 mg a nikoli 3000 mg. Stanovená výše ODTD sevelameru 7000 mg je v souladu s SPC, ale výše ODTD lanthankarbonátu 3000 mg odpovídá okraji dávkovacího rozmezí uvedeného v SPC. V klinické studii „Hutchison AJ et al, on behalf of the SPD405-309 Lanthanum Study Group. Long-term efficacy and safety profile of lanthanum carbonate: results for up to 6 years of treatment. Nephron Clin Pract. 2008a;110:c15-c23“ byl pacientům podáván lanthankarbonát v průměrné denní dávce 2250 mg nebo 3000 mg. Dávky pod 3000 mg (tj. 2250 mg a 1500 mg) byly obvykle dostatečné pro kontrolu hladiny fosfátů a vyšší podíl pacientů byl léčen dávkami pod 3000 mg lanthankarbonátu. Proto stanovená výše ODTD 3000 mg adekvátně neodráží účinnost lanthankarbonátu. 2. Odvolatel SHIRE nesouhlasí se stanovenou výší úhrady léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG a uvádí, že počet užívaných tablet může ovlivnit compliance pacienta. ODTD sevelameru ve výši 7000 mg odpovídá podání více než osmi 800mg


7

tablet denně, zatímco lanthankarbonátu bývá obvykle podáváno 1500 mg až 3000 mg denně, a to v 500mg nebo 1000mg tabletách (tj. 3 tablety denně). Odvolatel SHIRE dále porovnává orientační ceny pro konečného spotřebitele léčivých přípravků RENVELA (sevelamer) a FOSRENOL (lanthankarbonát) a uvádí, že prodejní cena léčivého přípravku RENVELA POR TBL FLM 180X800MG je 5488,48 Kč, takže 6400 mg sevelameru (odpovídá definované denní dávce dle WHO) stojí 243,93 Kč. Zatímco prodejní cena léčivého přípravku FOSRENOL POR TBL MND 90X1000MG je 6936,58 Kč, takže 2250 mg lanthankarbonátu (odpovídá definované denní dávce dle WHO) stojí pouze 173,41 Kč. Odvolatel SHIRE dále uvádí, že je nežádoucí rozdíl v úhradě léčivého přípravku FOSRENOL o síle 500 mg a 1000 mg. Odvolatel SHIRE nesouhlasí s výší úhrady léčivého přípravku FOSRENOL o síle 1000 mg a uvádí, že tento léčivý přípravek by měl být ze zdravotního pojištění plně hrazen. Dle názoru odvolatele SHIRE existují důvody pro bonifikaci léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG podle ustanovení § 29 a § 31 prováděcí vyhlášky, jelikož léčba tímto přípravkem snižuje zátěž pacienta, co se týká počtu užitých tablet denně, a rovněž snižuje náklady léčby. Cena léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG je 6936,58 Kč, zatímco cena léčivého přípravku FOSRENOL 90X500MG je 4325,84 Kč, jestliže tedy pacient užívá 500mg tablety, pak je jeho léčba o 25 % nákladnější než při užívání shodné dávky ve formě 1000mg tablet (2 x 4325,84 Kč = 8651,68 Kč). Odvolatel SHIRE se domáhá zrušení napadeného rozhodnutí a vrácení řízení Ústavu k novému projednání.

Odvolatel GENZYME podal dne 25. 4. 2013 elekronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolatel GENZYME napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 1 a 5 a uvádí následující námitky: 1. Dle názoru odvolatele GENZYME je posouzení vlastností jednotlivých léčivých látek, resp. léčivých přípravků, výše ODTD, výše základní úhrady, jakož i výše úhrady léčivého přípravku RENAGEL nesprávná a v rozporu se zákonnými hledisky uvedenými v ustanovení § 39b a § 39c zákona o veřejném zdravotním pojištění. 2. Odvolatel GENZYME odkazuje na své námitky, které opakovaně uváděl v průběhu předmětného řízení a uvádí, že Ústav se s nimi v napadeném rozhodnutí vypořádal zcela nesprávně a nedostatečně.


8

3. Odvolatel GENZYME podotýká, že Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil chybnou výši ODTD. Při stanovení výše ODTD Ústav chybně vyložil údaje uvedené v platných SPC, údaje o obvyklém dávkování v běžné klinické praxi, i údaje ČNFS. Z nejčastěji používaných dávek v klinické praxi v České republice i z doporučeného běžného dávkování přípravku uvedeného v SPC vyplývá, že ODTD sevelameru je stanovena zcela nesprávně. Ústav postupoval ve zřejmém rozporu s ustanovením § 18 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, neboť pro léčivou látku sevelamer stanovil výši ODTD podle léčivého přípravku RENAGEL, který již není uváděn na trh v ČR a navíc podle výše dávky, která není údajem o doporučeném běžném dávkování léčivého přípravku, ale informací, jaké průměrné dávky byly podávány v jedné klinické studii. Je proto zřejmé, že nejde o doporučené běžné dávkování přípravku uvedené v SPC. Dávka 7000 mg sevelameru nepředstavuje doporučené běžné dávkování přípravku uvedené v SPC léčivého přípravku RENAGEL, ale toliko informaci o klinické studii, a také vůbec neodpovídá údajům v platném SPC léčivého přípravku RENVELA. SPC léčivého přípravku RENVELA, tj. jediného léčivého přípravku s obsahem léčivé látky sevelamer, který je uváděn na trh, nedává žádný podklad pro dávku 7000 mg. Odvolatel GENZYME dále uvádí, že v řadě případů (např. ve správním řízení sp. zn. SUKLS6033/2009) byly ODTD stanoveny ve výši nižší než je definovaná denní dávka (dále jen „DDD“) stanovená Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Pokud je na základě řádného odůvodnění možné podle ustanovení § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady stanovit ODTD nižší než je DDD, musí toto platit i pro stanovení ODTD podle obvyklého dávkování v běžné klinické praxi, stejně jako podle doporučeného běžného dávkování uvedeného v SPC. Jestliže je převažující část pacientů (> 80 %) léčených sevelamerem v podmínkách běžné klinické praxe léčena dávkou 4800 mg nebo méně, pak stanovení ODTD ve výši 7000 mg postrádá smysl zejména za situace, kdy je touto nebo vyšší dávkou léčeno významně méně než 20 % pacientů. Je ve zřejmém rozporu s logikou zákona i s ustanovením § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, pokud je jako ODTD stanovena dávka, která je v běžné klinické praxi používána jen ve velmi malém počtu případů a nikoliv obvykle, zatímco obvykle jsou používány dávky významně nižší a tyto nižší dávky vyplývají rovněž z doporučeného běžného dávkování přípravku uvedeného v SPC. Argumentace Ústavu dávkováním v klinické studii je zcela nerozhodná, neboť takové kritérium právní předpis vůbec neuvádí. Napadené rozhodnutí je založeno na nesprávné interpretaci rozhodných skutečností, neboť ze samotných údajů uvedených v SPC vyplývá, že údaj o dávce v jedné klinické studii, který Ústav v napadeném rozhodnutí používá k odůvodnění stanovené ODTD, není vůbec údajem o dávkování v běžné klinické praxi a nemůže svědčit pro podporu závěrů Ústavu.


9

K ODTD lanthankarbonátu odvolatel GENZYME uvádí, že lze souhlasit se závěry Ústavu, že dávku 3000 mg lanthankarbonátu užívá více než polovina pacientů léčených touto léčivou látkou. Není však pravdou, že Ústav použil dávku na horní hranici dávkování, neboť podle platného SPC je horní hranicí dávky dávka maximální, která v případě lanthankarbonátu činí 3750 mg. Navíc v podmínkách běžné klinické praxe malá část pacientů (12,7 %) užívá dávky vyšší než 3000 mg. Odvolatel GENZYME dále poukazuje na vyjádření ČNFS ohledně dávek sevelameru a lanthankarbonátu, které jsou používány v klinické praxi v ČR, a v němž jsou uvedeny průměrné dávky získané z Registru dialyzovaných pacientů. Dle názoru odvolatele GENZYME je zřejmé, že výše ODTD je stanovena nejen v rozporu s logikou zákona i s ustanovením § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, ale rovněž v rozporu s údaji poskytnutými ČNFS. 4. Ústav v napadeném rozhodnutí neprovedl řádné posouzení jednotlivých léčivých přípravků z hlediska posouzení zákonných kritérií uvedených v ustanovení § 39b odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. terapeutické účinnosti a bezpečnosti. Odvolatel GENZYME v průběhu předmětného správního řízení upozorňoval na to, že existují značné rozdíly mezi jednotlivými vazači fosfátů v prospěchu léčby pro pacienty a doložil, že v prosinci 2012 byla publikována mortalitní studie „Iimori S et al: Effects of sevelamer hydrochloride on mortality, lipid abnormality and arterial stiffness in hemodialyzed patients: a propensity-matched observational study. Cllin Exp Nephrol 2012; 16: 930-937“, ve které bylo prokázáno, že podávání sevelameru statisticky významně snižuje celkovou i kardiovaskulární mortalitu pacientů s chronickým selháním funkce ledvin. Výsledky této studie dokládají značné rozdíly ve vlastnostech jednotlivých léčivých přípravků zejména s ohledem na zákonná kritéria uvedená v ustanovení § 39b odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav se v předmětném správním řízení vlivem na celkovou a kardiovaskulární mortalitu pacientů s chronickým selháním funkce ledvin nezabýval. Napadené rozhodnutí v tomto ohledu vychází z nedostatečně zjištěného skutkového stavu s ohledem na zákonná kritéria uvedená v ustanovení § 39b odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolatel GENZYME se domáhá zrušení napadeného rozhodnutí a vrácení řízení Ústavu k novému projednání.

Dne 7. 5. 2013 bylo Ústavu elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem doručeno vyjádření odvolatele SHIRE k odvolání odvolatele GENZYME. Odvolatel SHIRE se vyjadřuje ke stanovení výše ODTD léčivé látky sevelamer. Nejprve cituje údaje o dávkování uvedené v SPC léčivých přípravků RENAGEL a RENVELA, dále pak podotýká, že v řadě klinických studií byla u pacientů s chronickým selháním ledvin použita denní dávka sevelameru 7 g nebo


10

vyšší. Odvolatel SHIRE je toho názoru, že jako základ pro výpočet úhrady by měl být využit ekvipotentní poměr dávek lanthankarbonátu a sevelameru dle WHO. Na podporu svých tvrzení odvolatel SHIRE spolu se svým vyjádřením předložil znění SPC léčivých přípravků RENAGEL a RENVELA, abstrakt článku „Copley et al. Dose-relativity of Lanthanum Carbonate and Sevelamer Hydrochloride in the Treatment of Hyperphosphatemia: a Realworld Study, Hemodialysis International, Vol. 17 No. 1, 2013“ a dále podklady:  „Vemuri et al. Conversion to lanthanum carbonate monotherapy effectively controls serum phosphorus with a reduced tablet burden: a multicenter openlabel study. BMC Nephrol. 2011 Sep 30;12:49.  Qunibi et al. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study. Am J Kidney Dis. 2008 Jun;51(6):952-65.  Suki et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients: results of a randomized clinical trial. J Ren Nutr. 2008 Jan;18(1):91-8.  Arsenas et al. A comparative study of 2 new phosphate binders (sevelamer and lanthanum carbonate) in routine clinical practice. J Nephrol. 2010 Nov-Dec;26(6):68392.“ K nově předloženým podkladům odvolací orgán konstatuje, že je povinen řídit se zásadou koncentrace správního řízení vyjádřenou ustanovením § 82 odst. 4 správního řádu. Z uvedeného ustanovení vyplývá, že správní orgán není povinen přihlížet v odvolacím řízení ke skutečnostem, které mohly a měly být uplatněny již v řízení před první instancí, tedy v rámci vyjádření účastníků správního řízení k podkladům pro vydání rozhodnutí. Odvolací orgán je však povinen zohlednit nové skutečnosti a námitky správnosti v odvolacím řízení, které předkládají účastníci řízení, pouze za podmínky, že tyto skutečnosti nemohly být uplatněny již dříve v rámci prvoinstančního řízení. V této souvislosti odvolací orgán konstatuje, že dle jeho názoru nelze tuto situaci podřadit pod výše uvedené ustanovení § 82 odst. 4 správního řádu, a to vzhledem ke skutečnosti, že odvolatelem SHIRE předložený abstrakt byl publikován dne 17. 1. 2013, ostatní předložené články byly publikovány v letech 2008 – 2011. Tyto podklady proto mohl odvolatel SHIRE uplatnit již dříve, tedy ne až po vydání napadeného rozhodnutí v rámci vyjádření k odvolání odvolatele GENZYME proti napadenému rozhodnutí. Odvolací orgán se nedomnívá, že by odvolatel SHIRE těmito dokumenty nedisponoval již dříve, před vydáním napadeného rozhodnutí. Odvolatel SHIRE tak mohl uplatnit tyto nové skutečnosti, které byly způsobilé ovlivnit podobu napadeného rozhodnutí, již dříve – v průběhu prvoinstančního řízení, přesto tak neučinil.


11

Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením § 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení § 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení § 6 odst. 1 správního řádu, které vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení dopustil pochybení, které způsobilo nezákonnost napadeného rozhodnutí. K tomuto pochybení se odvolací orgán blíže vyjadřuje v bodech VI. a VII. odůvodnění tohoto rozhodnutí. II. Odvolací orgán nejprve považuje za nutné vyjádřit se k podání společnosti GENZYME EUROPE B.V., se sídlem Gooimer 10, 1411 DD Naarden, Nizozemí, zastoupené společností sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200 (dále jen „účastník řízení GENZYME“) ze dne 17. 4. 2013. Dne 17. 4. 2013 bylo Ústavu elektronicky bez zaručeného elektronického podpisu doručeno podání účastníka řízení GENZYME nazvané „Odvolání proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv sp. zn. SUKLS183305/2010 ze dne 28. 3. 2013, ve správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými


12

přípravky náležejícími do referenční skupiny 106/1 – léčiva používaná k terapii hyperkalcémie a hyperfosfatémie“. V této souvislosti odvolací orgán poukazuje na ustanovení § 37 odst. 4 správního řádu, které uvádí: „Podání je možno učinit písemně nebo ústně do protokolu anebo v elektronické podobě podepsané zaručeným elektronickým podpisem. Za podmínky, že podání je do 5 dnů potvrzeno, popřípadě doplněno způsobem uvedeným ve větě první, je možno je učinit pomocí jiných technických prostředků, zejména prostřednictvím dálnopisu, telefaxu nebo veřejné datové sítě bez použití zaručeného elektronického podpisu.“ Citované ustanovení upravuje možné (technické) způsoby, jimiž lze podání vůči správnímu orgánu učinit tak, aby s tímto úkonem byly spojeny právní účinky. Z tohoto ustanovení vyplývá, že podání je možné učinit použitím veřejné datové sítě bez použití elektronického podpisu (tj. e-mail bez zaručeného elektronického podpisu) za podmínky, že takto učiněné podání je do 5 dnů u správního orgánu potvrzeno, popřípadě doplněno písemně nebo ústně do protokolu anebo v elektronické podobě podepsané zaručeným elektronickým podpisem. Takové potvrzení má význam pro zachování lhůty, neboť teprve pokud je podání tímto způsobem v zákonné lhůtě doplněno, je perfektní. V případě předpokládaném v ustanovení § 37 odst. 4 větě druhé správního řádu je podání učiněno až jeho doplněním písemně nebo ústně do protokolu anebo v elektronické podobě podepsané zaručeným elektronickým podpisem v pětidenní lhůtě, byť se zpětnou platností. Po přezkoumání předmětné spisové dokumentace odvolací orgán konstatuje, že podání účastníka řízení GENZYME doručené Ústavu dne 17. 4. 2013 elektronicky bez zaručeného elektronického podpisu nebylo v zákonné pětidenní lhůtě (tj. do 22. 4. 2013) potvrzeno popřípadě doplněno písemně, ústně do protokolu nebo elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem. Podání společnosti GENZYME bylo elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem potvrzeno až 25. 4. 2013, tj. již po uplynutí zákonné pětidenní lhůty. Odvolací orgán dále upozorňuje, že v rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 9 As 90/2008 – 70 se uvádí: „je zřejmé, že pro to, aby elektronická komunikace účastníka řízení se správním orgánem měla předpokládané procesní účinky, je nutno používat elektronický podpis splňující požadavky ve smyslu zákona o elektronickém podpisu, případně dané elektronické podání doplnit způsobem předpokládaným ve správním řádu (§ 37 odst. 4). Takové podání je pak postaveno naroveň klasickému podání v písemné podobě či ústnímu podání do protokolu. Pokud by stěžovatelka učinila podání, které by bylo opatřeno zaručeným elektronickým podpisem, ale postrádalo by některou z předepsaných obsahových náležitostí, bylo by povinností správního orgánu v souladu s § 37 odst. 3 správního řádu stěžovatelku vyzvat k jejich doplnění. Pokud však stěžovatelka neučinila podání v zákonem stanovené formě, bylo třeba postupovat podle ustanovení § 37 odst. 4 správního řádu, tj. podání do 5 dnů písemně nebo ústně do protokolu potvrdit či opatřit elektronickým podpisem. Nepostupovala-li stěžovatelka dle ustanovení § 37 odst. 4 správního řádu, pak její podání


13

nebylo způsobilé zahájit předmětné správní řízení a nelze k němu vůbec přihlížet, a ani odstraňovat jeho případné obsahové vady. Správní orgán vždy přihlíží k podáním učiněným zákonem předepsanou formou, podání učiněná jinou formou se stanou v řízení relevantní pouze za předpokladu jejich následného doplnění (do 5 dnů) některou z uvedených kvalifikovaných forem podání.“ Vzhledem k výše uvedenému odvolací orgán nesouhlasí s postupem Ústavu, který dne 24. 4. 2013 vyzval účastníka řízení GENZYME k odstranění nedostatku podání ze dne 17. 4. 2013 tím, že podání opatří zaručeným elektronickým podpisem. Z výše uvedeného judikátu Nejvyššího správního soudu vyplývá, že pokud nebylo podání doručené elektronicky bez zaručeného elektronického podpisu v zákonné 5 denní lhůtě potvrzeno písemně či ústně do protokolu nebo opatřeno zaručeným elektronickým podpisem, nelze k němu přihlížet a tedy ani odstraňovat jeho případné obsahové vady. Na základě výše uvedeného odvolací orgán konstatuje, že podání účastníka řízení GENZYME doručené Ústavu dne 17. 4. 2013 elektronicky bez zaručeného elektronického podpisu nebylo v zákonné pětidenní lhůtě řádně potvrzeno nebo doplněno, a proto k němu nelze přihlížet, jelikož nebylo učiněno zákonem předepsanou formou. Dále odvolací orgán posoudil podání účastníka řízení GENZYME doručené elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem dne 25. 4. 2013. Toto podání nelze dle názoru odvolacího orgánu považovat za řádné doplnění podání účastníka řízení GENZYME ze dne 17. 4. 2013, neboť bylo učiněno až po uplynutí zákonné pětidenní lhůty určené k potvrzení nebo doplnění podání učiněného elektronicky bez zaručeného elektronického podpisu. Vzhledem k tomu, že k podání účastníka řízení GENZYME ze dne 17. 4. 2013 nelze vůbec přihlížet, jelikož nebylo učiněno zákonem předepsanou formou, je nutno až podání účastníka řízení GENZYME ze dne 25. 4. 2013 doručené Ústavu elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem považovat za odvolání odvolatele GENZYME proti napadenému rozhodnutí, jelikož toto již bylo zákonem předepsanou formou učiněno. K tomu odvolací orgán shrnuje, že napadené rozhodnutí bylo vydáno a vyvěšeno na úřední desce Ústavu dne 28. 3. 2013. V souladu s ustanovením § 39o zákona o veřejném zdravotním pojištění se považuje písemnost za doručenou pátým dnem po vyvěšení na úřední desce. Napadené rozhodnutí tedy bylo doručeno všem účastníkům řízení dne 2. 4. 2013. Dle ustanovení § 83 správního řádu a s ohledem na ustanovení § 40 správního řádu byla posledním dnem pro podání odvolání středa 17. 4. 2013. S ohledem na výše uvedené odvolací orgán konstatuje, že odvolání odvolatele GENZYME bylo podáno opožděně. III. Dále považuje odvolací orgán za nutné vyjádřit se k problematice účastníků revizního řízení a k otázce, proti jakým výrokům může účastník řízení podat odvolání.


14

Ustanovení § 39g odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění vymezuje účastníky řízení takto: „Účastníkem řízení o stanovení maximální ceny a řízení o stanovení výše a podmínek úhrady jsou osoby, které podaly žádost, zdravotní pojišťovny, nejsou-li osobami, které podaly žádost, držitel registrace, jde-li o registrovaný léčivý přípravek, dovozce nebo tuzemský výrobce, jde-li o neregistrovaný léčivý přípravek používaný ve schváleném specifickém léčebném programu, nebo o potravinu pro zvláštní lékařské účely.“ Ustanovení § 39f odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje, které osoby mohou podat žádost: „Žádost o stanovení výše a podmínek úhrady mohou podat a) držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, je-li léčivý přípravek registrován, a dovozce nebo tuzemský výrobce potraviny pro zvláštní lékařské účely, b) dovozce nebo tuzemský výrobce léčivého přípravku, je-li jím dovážený nebo vyráběný léčivý přípravek používán na území České republiky v rámci specifického léčebného programu nebo jiný předkladatel specifického léčebného programu, c) zdravotní pojišťovna.“ Z výše uvedených ustanovení (pomineme-li specifické léčebné programy a potraviny pro zvláštní lékařské účely) vyplývá, že účastníky řízení o stanovení/změně výše a podmínek úhrady jsou v zásadě držitelé rozhodnutí o registraci a zdravotní pojišťovny. Probíhá-li v souladu s ustanovením § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění společné řízení pro všechny v zásadě terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky (tzv. revizní řízení), jsou jeho účastníky držitelé registrace všech léčivých přípravků do revizního řízení zařazených a zdravotní pojišťovny. Rozhodnutí v revizním řízení má vždy standardně takovou podobu, že obsahuje výrok o stanovení základní úhrady za obvyklou denní terapeutickou dávku, který je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům v rozhodnutí, které se týkají konkrétní výše a podmínek úhrad jednotlivých léčivých přípravků (navazující výroky). Dle ustanovení § 81 odst. 1 správního řádu může odvolání proti rozhodnutí podat účastník řízení. Z toho by se mohlo zdát, že jakýkoli účastník společného revizního řízení může podat odvolání proti jakémukoli výroku. Ovšem s přihlédnutím k ustanovení § 140 odst. 6 správního řádu, který stanoví, že „Otázka, kdo je účastníkem, se pro účely uplatnění § 27 odst. 1 [ve spojení s ustanovením § 27 odst. 3 správního řádu mají držitelé rozhodnutí o registraci a zdravotní pojišťovny postavení účastníků podle odst. 1, tedy jsou účastníci dle zvláštního zákona – zákon o veřejném zdravotním pojištění, ale mají postavení jako účastníci dle


15

ustanovení § 27 odst. 1 správního řádu, tzv. hlavní účastníci, protože rozhodnutí jim má založit, změnit nebo zrušit právo anebo povinnost] ve společném řízení posuzuje tak, jako kdyby řízení probíhala samostatně.“, už takový závěr neobstojí. Pokud by totiž probíhala jednotlivá individuální řízení samostatně namísto společného správního řízení, byl by účastníkem řízení jen příslušný držitel rozhodnutí o registraci (a zdravotní pojišťovny). Navazující výrok se navíc přímo týká pouze práv a povinností konkrétního držitele rozhodnutí o registraci (má právo být hrazen z veřejného zdravotního pojištění) a z logického výkladu plyne, že s tímto právem nemohou disponovat držitelé rozhodnutí o registraci jiných léčivých přípravků. Z výše uvedeného dle názoru odvolacího orgánu vyplývá, že odvolání proti navazujícímu výroku, který se týká konkrétního léčivého přípravku, může podat pouze ta osoba, která je držitelem rozhodnutí o jeho registraci (a samozřejmě také zdravotní pojišťovny, které jsou účastníkem vždy bez ohledu na to, zda se jedná o řízení individuální nebo revizní). Pokud se proti navazujícímu výroku o léčivém přípravku odvolá osoba, která není držitelem rozhodnutí o jeho registraci ani zdravotní pojišťovnou, je třeba takové odvolání zamítnout jako nepřípustné dle ustanovení § 92 odst. 1 správního řádu. Určité problémy by ale mohly vznikat v případě, kdy by Ústav v revizním řízení porušil ustanovení § 2 odst. 4 správního řádu takovým způsobem, že by vznikly nedůvodné rozdíly mezi jednotlivými navazujícími výroky. Všichni účastníci revizního řízení ale mají právo podat odvolání proti výroku podmiňujícímu, protože tento výrok by v zásadě obsahovalo i rozhodnutí v řízení individuálním a týká se práv i povinností všech účastníků. Držitelé registrace tak vždy mají možnost podat odvolání proti podmiňujícímu výroku a nepřímo tak napadnout všechny ostatní výroky. Ve výroku č. 5 napadeného rozhodnutí Ústav změnil výši a podmínky úhrady léčivého přípravku RENAGEL 800MG, POR TBL FLM 180X800MG, kód Ústavu 0027278 držitele rozhodnutí o registraci GENZYME EUROPE B.V., se sídlem Gooimer 10, 1411 DD Naarden, Nizozemí. Na základě výše uvedeného shledává odvolací orgán nepřípustnou tu část odvolání odvolatele SHIRE směřující vůči výroku č. 5 napadeného rozhodnutí, který se týká léčivého přípravku, u něhož není odvolatel držitelem rozhodnutí o registraci, a tuto část odvolání dle ustanovení § 92 odst. 1 správního řádu zamítá jako nepřípustnou. IV. Odvolací orgán se dále vyjádří k výroku č. III tohoto rozhodnutí, tj. k výroku č. 4 napadeného rozhodnutí.


16

Ve výroku č. 4 napadeného rozhodnutí Ústav změnil výši a podmínky úhrady léčivého přípravku FOSRENOL 750 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X750MG, kód Ústavu 0018829. Vlastním šetřením odvolací orgán zjistil, že ke dni 31. 3. 2013 zanikla registrace tohoto léčivého přípravku z důvodu aplikace pravidla sunset clause. Dle ustanovení § 39j odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění zanikají u registrovaných léčivých přípravků výše a podmínky úhrady dnem, kdy byla zrušena nebo zanikla registrace léčivého přípravku nebo rozhodnutí o registraci léčivého přípravku pozbylo platnosti. Ke dni 31. 3. 2013 proto zanikla úhrada uvedeného léčivého přípravku. Vzhledem k tomu, že uvedený léčivý přípravek již nemá stanovenou výši a podmínky úhrady, nelze dále vést správní řízení o její změně. Na základě výše uvedeného tedy odvolací orgán ve výroku č. III tohoto rozhodnutí část napadeného rozhodnutí, konkrétně výrok č. 4, podle ustanovení § 90 odst. 4 správního řádu zrušuje a správní řízení v této části zastavuje. V. Odvolací orgán považuje za vhodné popsat postup Ústavu v předmětném správním řízení. Předmětné správní řízení vedené pod sp. zn. SUKLS183305/2010 zahájil Ústav z moci úřední v rámci pravidelné revize systému úhrad dne 7. 10. 2010. Dne 20. 12. 2011 vydal Ústav rozhodnutí sp. zn. SUKLS183305/2010. Toto rozhodnutí bylo na základě odvolání účastníka řízení společnosti SHIRE rozhodnutím ministerstva č. j. MZDR4733/2012 ze dne 17. 9. 2012, které nabylo právní moci dne 22. 9. 2012, zrušeno z důvodu nepřezkoumatelného postupu při stanovení výše ODTD a věc byla vrácena Ústavu k novému projednání. Po novém projednání věci Ústav vydal dne 28. 3. 2013 napadené rozhodnutí sp. zn. SUKLS183305/2010. Ústav v napadeném rozhodnutí předmětné léčivé přípravky s obsahem léčivých látek sevelamer (V03AE02) a lanthankarbonát (V03AE03) posoudil jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné a zařadil je do referenční skupiny č. 106/1 (léčiva k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie, p.o.) dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin. Odvolací orgán na tomto místě upozorňuje, že název referenční skupiny č. 106/1 uvedený ve vyhlášce o seznamu referenčních skupin je „léčiva k terapii hyperkalemie a hyperfosfatemie, p.o.“ a nikoli „léčiva k terapii hyperkalcémie a hyperfosfatémie“ jak nesprávně uvádí Ústav v napadeném rozhodnutí.


17

Odvolací orgán dále upřesňuje, že léčivou látku sevelamer obsahuje předmětný léčivý přípravek RENAGEL a léčivou látku lanthankarbonát obsahují předmětné léčivé přípravky FOSRENOL. Jako referenční indikaci léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 106/1 Ústav zvolil kontrolu hyperfosfatémie u dospělých pacientů s chronickým selháním ledvin léčených hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Odvolací orgán k tomu dodává, že hyperfosfatémie je zvýšená koncentrace fosfátů v krvi. V napadeném rozhodnutí Ústav stanovil ODTD ve výši 3000 mg pro lanthankarbonát a 7000 mg pro sevelamer. Na straně 32 odůvodnění napadeného rozhodnutí Ústav uvádí, že léčivé látky sevelamer a lanthankarbonát nejsou zařazeny do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ve výroku č. 1 napadeného rozhodnutí Ústav stanovil základní úhradu pro referenční skupinu č. 106/1 ve výši 220,9873 Kč za ODTD postupem podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav v tzv. vnější cenové referenci nalezl léčivý přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG obchodovaný ve Francii. Následně Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu podle ustanovení § 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem uvedené v ustanovení § 13 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady nejsou splněny, proto základní úhradu nenavýšil ve veřejném zájmu. Základní úhrada tak vychází z výše ceny pro konečného spotřebitele referenčního přípravku FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG obchodovaného ve Francii. Na základě stanovené výše úhrady předmětným léčivým přípravkům zařazeným do referenční skupiny č. 106/1 odhadl Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění jako úsporu úhrady o cca 4,4 mil. Kč ročně. Předmětným léčivým přípravkům stanovil Ústav v napadeném rozhodnutí podmínky úhrady ve znění: „E/NEF, J7 P: Nekalciové vazače fosfátů jsou předepisovány u spolupracujících dialyzovaných pacientů, u kterých se při prokázané dietě s omezením fosforu do 1200 mg/d, adekvátní dialyzační léčbě – Kt/V dle Daugirdase II více než 1,2 a terapii kalciovými vazači fosfátů nepodařilo: - snížit fosfatémii pod horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l)


18

- nebo u nich nastal vzestup kalcémie nad 2,38 mmol/l ve dvou měřeních po sobě - nebo u nich přetrvává iPHT nižší než 150 pg/ml po dobu více než 3 měsíce Podávání nekalciových vazačů fosfátů je ukončeno, pokud fosfatémie klesne pod dolní referenční mez (orientačně méně než 1,1 mmol/l) nebo pokud je dvakrát po sobě v měsíčních laboratorních kontrolách v dolní polovině referenčního rozmezí (orientačně méně než 1,4 mmol/l). Pokud se fosfatémie zvýší nad horní referenční mez (orientačně 1,7 mmol/l), je léčba znovu zahájena, za podmínek uvedených výše. Podávání je ukončeno při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti dialyzační léčby, či jiných okolnostech, které vedou k opakované hyperfosfatémii vyšší než 3 mmol/l; po vyřešení důvodu je možné opětné pokračování léčby.“ V odůvodnění napadeného rozhodnutí Ústav uvádí, že stávající podmínky úhrady předmětných léčivých přípravků byly: „P: Sevelamer a lanthankarbonát předepisuje nefrolog u spolupracujících dialyzovaných pacientů, u kterých se nepodařilo při prokázané dietě s omezením fosforu do 1200 mg/d, adekvátní dialyzační léčbě – Kt/V dle Daugirdase II více než 1,2 a terapii kalciovými vazači fosfátů snížit fosfatémii pod 2,0mmol/l. Kontroly účinnosti podávání jsou prováděny nejméně jednou za 3 měsíce léčby. Podávání je ukončeno pokud je při kontrole zjištěna hyperfosfatemie vyšší než 2,5mmol/l.“ VI. K námitce odvolatele SHIRE, že nesouhlasí se stanovením ODTD lanthankarbonátu (léčivý přípravek FOSRENOL) ve výši 3000 mg, uvádí odvolací orgán následující. Stanovení výše ODTD pro léčivou látku lanthankarbonát je na straně 28 napadeného rozhodnutí popsáno následujícím způsobem: „Léčivý přípravek Fosrenol má být užíván s jídlem nebo ihned po jídle, přičemž denní dávka se rozdělí mezi jednotlivá jídla. Pacienti by měli dodržovat doporučenou dietu, určenou ke kontrole příjmu fosfátů a tekutin. Hladina fosfátu v séru by se měla sledovat a dávka Fosrenolu přizpůsobit každé 2-3 týdny tak, aby bylo dosaženo přijatelné koncentrace fosfátu v séru; poté je třeba pravidelně koncentraci sledovat. Regulace hladiny fosfátu v séru bylo dosaženo při dávkách začínajících od 750 mg denně. Maximální dávka studovaná v klinických studiích na omezeném počtu pacientů byla 3750 mg. Pacienti, kteří odpovídali na terapii lanthanem, obvykle dosáhli přijatelné hladiny fosfátu v séru při dávkách 1500 – 3000 mg lanthanu na den1. Definovaná denní dávka (DDD) dle WHO je 2250mg (vyjádřeno jako lanthan) 2. Obvyklou denní terapeutickou dávku léčivé látky lanthankarbonát Ústav stanovuje ve výši 3000 mg. ODTD Ústav stanovil v souladu s dávkami uvedenými v SPC na horní hranici dávkování. ODTD lanthankarbonátu 3000 mg odpovídá nejčastěji používané denní dávce lanthankarbonátu v klinické praxi v České republice. Nefrologická společnost ve svém vyjádření ze dne 8.11.2012 uvádí, že je důležité grafické znázornění, které ukazuje, že pro lantankarbonát lze určit jednu střední („typickou“, reprezentativní“) dávku (kterou užívá více než polovina léčených) - 3000 mg.“


19

Obdobnou námitku jako v odvolání uplatnil odvolatel SHIRE i ve svém vyjádření ze dne 26. 2. 2013. Odvolatel SHIRE ve svém odvolání konkrétně namítá, že nesouhlasí se stanovením ODTD lanthankarbonátu ve výši 3000 mg dle ustanovení § 15 odst. 2 písm. c) prováděcí vyhlášky a uvádí, že výše jeho ODTD by měla vycházet z ustanovení § 15 odst. 2 písm. a) prováděcí vyhlášky. K tomu odvolací orgán upřesňuje, že dle ustanovení § 15 odst. 2 prováděcí vyhlášky se ODTD stanoví „a) podle definované denní dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací, není-li dále stanoveno jinak, b) podle doporučeného dávkování uvedeného v souhrnu údajů o přípravku, je-li odlišné od dávkování uvedeného v písmenu a), c) podle ve správním řízení prokázaného obvyklého dávkování v běžné klinické praxi, je-li odlišné od dávkování uvedeného v písmenech a) a b).“ Odvolací orgán dále zdůrazňuje, že dle čl. II. bodu 5 přechodných ustanovení zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (dále jen „zákon č. 298/2011 Sb.“) se řízení zahájená podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném do 30. 11. 2011 dokončí postupem podle dosavadních právních předpisů, kromě výjimek v tomto ustanovení uvedených. Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne 7. 10. 2010, tj. před nabytím účinnosti zákona č. 298/2011 Sb. Odvolací orgán zdůrazňuje, že stanovení výše ODTD dle právní úpravy před proběhlou novelizací nezakládá, na rozdíl např. od zařazení léčivých přípravků do neexistující referenční skupiny či skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, samo o sobě nemožnost existence takto stanovené výše úhrady. Proto Ústav v předmětném správním řízení správně postupoval v souladu s čl. II. bodem 5 přechodných ustanovení zákona č. 298/2011 Sb. a stanovil ODTD dle právní úpravy před novelizací, tj. dle vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Ústav tedy v napadeném rozhodnutí při stanovení ODTD nemohl a neměl postupovat dle odvolatelem SHIRE namítané prováděcí vyhlášky účinné od 7. 12. 2011, jelikož předmětné správní řízení bylo zahájeno již 7. 10. 2010. Odvolací orgán dodává, že způsob stanovení ODTD postupem dle prováděcí vyhlášky a postupem dle vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady není identický. Postup při stanovení výše ODTD upravuje § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady následovně: „(1) Pro stanovení výše úhrady se vychází z definované denní dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací, není-li dále stanoveno jinak.


20

(2) Je-li doporučené běžné dávkování přípravku uvedené v souhrnu údajů o přípravku vyšší než dávkování uvedené v odstavci 1, použije se pro stanovení výše úhrady toto dávkování. (3) Pokud je obvyklé dávkování v běžné klinické praxi vyšší než dávkování uvedené v odstavcích 1 a 2, použije se pro stanovení úhrady toto obvyklé dávkování.“ ODTD lanthankarbonátu by měla být dle názoru odvolatele SHIRE stanovena ve výši 2250 mg (tj. ve výši DDD) a nikoli 3000 mg. Odvolatel SHIRE přitom zdůrazňuje, že doporučená dávka lanthankarbonátu je dle SPC v rozmezí 1500 mg až 3000 mg a střed odvolatelem SHIRE uvedeného rozmezí dávek odpovídá právě jím požadované ODTD lanthankarbonátu ([1500 mg + 3000mg] / 2 = 2250 mg). Stanovená výše ODTD sevelameru 7000 mg je dle odvolatele SHIRE v souladu s SPC, ale výše ODTD lanthankarbonátu 3000 mg je krajní hodnotou rozmezí registrovaných dávek uvedených v SPC. Odvolací orgán k tomu upřesňuje, že dle SPC předmětných léčivých přípravků FOSRENOL s obsahem léčivé látky lanthankarbonát pacienti, kteří odpovídali na léčbu, obvykle dosáhli přijatelné hladiny fosfátu v séru při dávkách lanthankarbonátu v rozmezí 1500 až 3000 mg/den. Tyto dávky však nejsou limitními registrovanými dávkami předmětných léčivých přípravků FOSRENOL. V SPC těchto léčivých přípravků je totiž zároveň uvedeno, že regulace hladiny fosfátu v séru bylo dosaženo při dávkách 750 mg/den a maximální denní dávka studovaná v klinických studiích na omezeném počtu pacientů byla 3750 mg/den. Předmětné léčivé přípravky FOSRENOL jsou tak registrované pro podání v rozmezí 750 mg/den až 3750 mg/den. Tímto rozmezím registrovaných dávek předmětných léčivých přípravků FOSRENOL se Ústav zabývá například na straně 28 napadeného rozhodnutí, kde uvádí: „Regulace hladiny fosfátu v séru bylo dosaženo při dávkách začínajících od 750 mg denně. Maximální dávka studovaná v klinických studiích na omezeném počtu pacientů byla 3750 mg. Pacienti, kteří odpovídali na terapii lanthanem, obvykle dosáhli přijatelné hladiny fosfátu v séru při dávkách 1500 – 3000 mg lanthanu na den1.“ K registrovanému dávkování předmětného léčivého přípravku RENAGEL (s obsahem léčivé látky sevelamer) odvolací orgán uvádí, že tento léčivý přípravek má být podáván třikrát denně při jídle a na jedno dílčí podání může být spotřebováno 800 mg až 4000 mg sevelameru. Předmětný léčivý přípravek RENAGEL je tak registrován pro podání v rozmezí 2400 mg/den (800 mg x 3 = 2400 mg) až 12000 mg/den (5 x 800 mg x 3 = 12000 mg). Toto rozmezí registrovaného dávkování předmětného léčivého přípravku RENAGEL Ústav komentuje na straně 28 napadeného rozhodnutí následujícím způsobem: „Dávkování může kolísat mezi 1 a 5 800 mg tabletami při jednom jídle.“ Z výše uvedeného je zřejmé, že dávka lanthankarbonátu ve výši 3000 mg není jeho nejvyšší registrovanou dávkou a dávka 2250 mg lanthankarbonátu není středem rozmezí jeho registrovaných dávek. Denní dávka lanthankarbonátu ve výši 3000 mg či 2250 mg a denní dávka sevelameru ve výši 7000 mg je tak jednou z řady možností registrovaného dávkování předmětných léčivých přípravků.


21

Odvolací orgán konstatuje, že na základě posouzení rozsahu registrovaného dávkování předmětných léčivých přípravků nelze v předmětném správním řízení stanovit konkrétní výše ODTD pro lanthankarbonát a sevelamer. Kromě registrovaného dávkování předmětných léčivých přípravků totiž byly Ústavem v průběhu správního řízení shromážděny i podklady o specifickém způsobu dávkování předmětných léčivých přípravků v běžné klinické praxi (viz dále uvedené stanovisko odborné společnosti a registr dialyzovaných pacientů). S odkazem na studii „Hutchison AJ et al, on behalf of the SPD405-309 Lanthanum Study Group. Long-term efficacy and safety profile of lanthanum carbonate: results for up to 6 years of treatment. Nephron Clin Pract. 2008a;110:c15-c23“ (dále také jako „Hutchinson 2008“) odvolatel SHIRE konstatuje, že většina pacientů byla v této studii adekvátně kompenzována na dávce nižší než 3000 mg lanthankarbonátu. Proto stanovená výše ODTD 3000 mg adekvátně neodráží účinnost lanthankarbonátu. Odvolatel SHIRE s ohledem na studii Hutchinson 2008 v odvolání dále uvádí, že Ústavem stanovené výše ODTD pro lanthankarbonát a sevelamer nejsou ekvipotentní, a doporučuje při stanovení výší ODTD zohlednit dle jeho názoru ekvipotentní poměr dávek 2,84, který vychází z poměru: DDD pro sevelamer 6400 mg / DDD pro lanthankarbonát 2250 mg. Tento požadavek uplatnil odvolatel SHIRE i ve svém vyjádření ze dne 26. 2. 2013 a Ústav k tomu na stranách 20 a 21 napadeného rozhodnutí uvedl následující: „Ústav uvádí, že účastník řízení nepředložil žádné důkazy, ze kterých by plynulo, že DDD obou léčivých látek jsou stanoveny v ekvipotentním poměru. Ústav nestanovil ODTD na základě DDD, neboť dávky lanthankarbonátu uvedené v SPC přípravku Fosrenol a které jsou v souladu s klinickou praxí ČR, jsou vyšší, než DDD (2250 mg).“ K předložené studii Hutchinson 2008 odvolací orgán uvádí, že v té bylo mimo jiné sledováno i dávkování lanthankarbonátu (nikoliv však sevelameru) u pacientů z USA či Evropy. Ústavu se však podařilo získat data o dávkování lanthankarbonátu z České republiky (viz dále uvedený registr dialyzovaných pacientů a vyjádření odborné společnosti) a Ústav data z České republiky upřednostnil. Odvolací orgán s upřednostněním dat z České republiky obecně souhlasí, protože stanovované úhrady léčivých přípravků se uplatňují právě v tuzemských podmínkách běžné klinické praxe. K problematice ekvipotence odvolací orgán konstatuje, že ustanovení § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady neukládá Ústavu povinnost stanovit výši ODTD tak, aby zohledňovala ekvipotenci (identický účinek). Ekvipotentně je stanovována ODTD především v těch případech, kdy existují dostatečné odborné důkazy srovnávající účinnost jednotlivých sil léčivých přípravků napříč léčivými látkami v dané skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků (takové důkazy však mnohdy reálně vůbec


22

neexistují). Odvolací orgán zastává stanovisko, že zohlednění ekvipotence je při stanovení výše ODTD možné pouze za předpokladu doložení relevantních pokladů, to se však v průběhu předmětného správního řízení v prvním stupni nestalo, a to ani v případě podkladů předložených během prvostupňového řízení odvolatelem SHIRE. Odvolací orgán navíc dodává, že Ústav při stanovení výší ODTD v rámci jedné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků běžně zohledňuje fakt, že v zásadě terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky mají mít v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění alespoň blízkou účinnost (nikoliv jen identickou účinnost jako v případě zohlednění ekvipotentního poměru dávkování). Odvolací orgán tak souhlasí s Ústavem, že ODTD lanthankarbonátu a sevelameru nelze na základě posouzení předmětné spisové dokumentace (tj. včetně posouzení spisového podkladu Hutchinson 2008, který však nesledoval dávkování sevelameru) stanovit v ekvipotentním poměru dávkování, a tak ani stanovené výše DDD pro lanthankarbonát a sevelamer nelze bez dalšího označit za ekvipotentní. Odvolací orgán však nesouhlasí s tvrzením Ústavu, že ODTD nelze stanovit ve výši DDD z důvodu, že dávky lanthankarbonátu uvedené v SPC přípravku FOSRENOL, které jsou v souladu s klinickou praxí v ČR, jsou vyšší než jeho DDD. Odvolací orgán opakuje, že lanthankarbonát má stanovenu DDD ve výši 2250 mg, tato dávka náleží do rozmezí registrovaného dávkování uvedeného v SPC předmětných léčivých přípravků FOSRENOL a ani není jeho dávkou nejnižší (viz výše) a i dle údajů z běžné klinické praxe (viz dále uvedený registr dialyzovaných pacientů) jsou v běžné klinické praxi, byť v menší míře, podávány i dávky sevelameru menší než 2250 mg/den, čili i dávka 2250 mg náleží do rozmezí klinického dávkování léčivých přípravků s obsahem lanthankarbonátu v běžné klinické praxi. Odvolatel SHIRE Ústavu vytýká, že nevzal v potaz doporučení ČNFS, aby při stanovení výší ODTD nevycházel z poskytnutého souhrnného dávkování z registru pacientů obsahujícího observační data, nýbrž aby vycházel z dávkování uplatněného v klinických studiích – ČNFS konkrétně uvedla jako příklad studii „Sprague SM, Ross EA, Nath SD, Zhang P, Pratt RD, Krause R. Lanthanum carbonate vs. sevelamer hydrochloride for the reduction of serum phosphorus in hemodialysis patients: a crossover study. Clin Nephrol. 2009 Oct;72(4):252-8.“ (dále také jako „Sprague 2009“). S odkazem na „The Diagnosis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)“ prospektivní observační studii, v níž bylo v různých státech dosahováno různých výsledků léčby, odvolatel SHIRE poukazuje na nevhodnost používání národních dat při stanovení ekvipotentního dávkování. Na doporučení ČNFS a nevhodnost používání národních dat odvolatel SHIRE poukázal i ve svém vyjádření ze dne 26. 2. 2013


23

K odkazovanému doporučení ČNFS upřesňuje odvolací orgán, že dne 12. 11. 2012 bylo Ústavu doručeno stanovisko ČNFS ze dne 8. 11. 2012. V tomto stanovisku odborná společnost k dávkám sevelameru a lanthankarbonátu používaným v klinické praxi v ČR uvádí: „Východiskem pro tuto odpověď jsou průřezová data získaná z Registru dialyzovaných pacientů (k 6/2011 a nově k 6/2012). V RDP je nyní sledováno zhruba 55% všech dialyzovaných nemocných (přes 3000 pacientů), přičemž údaje jsou k dispozici u 1118 nemocných léčených sevelamerem a u 397 nemocných lanthankarbnátem (sic).“ a dále „…… je však důležité i grafické znázornění, které ukazuje, že pro lanthankarbonát lze určit jednu střední („typickou“, reprezentativní“) dávku (kterou užívá více než polovina léčených) a od této střední dávky (3000 mg) se část pacientů odchyluje směrem nahoru, a větší část směrem dolů. Dávkování sevelameru však má rozložení jiné, komplikovanější. Z grafu je patrné, že neexistuje jedna „typická, reprezentativní“ dávka. Takovéto charakteristické dávky jsou dvě: 2400 mg a 4800 mg, dohromady zahrnují necelé dvě třetiny pacientů, třetina pacientů má dávky jiné. Rozdíl mezi dávkami u jednotlivých pacientů je u obou léků velký.“ Odborná společnost ale také uvádí: „Celkově lze konstatovat, že v publikovaných studiích a u DDD je poměr sevelamer : lantankarbonátu vyšší, než je poměr dávek běžně podávaných v České republice. Vysvětlením může být skutečnost, že potřeba podávaných dávek v klinické praxi se odlišuje od dávek podávaných v registračních studiích (viz např. práce japonských autorů)“ a „ČNS sice disponuje určitými údaji z RDP (Registr dialyzovaných nemocných) o používaných dávkách obou léků (viz data v odpovědi na otázku č. 2), ale výsledný sledovaný parametr – fosfatémie – je zásadním způsobem ovlivňován i dalšími parametry jako je dieta (strava) a dialyzační eliminace. Protože tyto dvě modifikující skutečnosti jsou rozdílné u různých nemocných, je nejasnost i v ekvipotenci přípravků resp. nejednotnost používaných či reportovaných dávek v RDP pochopitelná.“ Závěrem svého vyjádření ČNFS konstatuje, že „ODTD běžně používané v klinické praxi v ČR nekoresponduje s DDD dle WHO a to zejména u sevelameru (dávky nižší) a dle dostupných dat z ČR by poměr dávek sevelamer/lanthankarbonát měl být nižší, než odpovídá poměru DDD. Vzhledem k retrospektivnímu a observačnímu charakteru našich dat a velkému rozptylu dávek lze data z RDP ale považovat pouze za informativní a proto se spíše přikláníme k tomu, že pro stanovení ODTD by měly být použity dávky jiné, např. dle studie Sprague et al., které uvedl SÚKL ve své první FHZ.“ ČNFS tedy ve svém stanovisku sama deklaruje nejednotnost prezentovaných dávek z registru z důvodu ovlivnění fosfatémie různými terapeutickými přístupy. Fosfatémie je v praxi kromě aplikace předmětných léčivých přípravků ovlivňována i dietou, konkomitantní medikací či dialyzačními technikami. ČNFS rovněž uvádí, že potřeba podávaných dávek v klinické praxi se odlišuje od dávek podávaných v registračních studiích, na druhou stranu však doporučuje přihlédnout např. ke studii Sprague 2009.


24

Ústav v napadeném rozhodnutí při stanovení výší ODTD k datům z registru pacientů přihlédl. Způsobem, jakým Ústav využil data z registru při stanovení výší ODTD, se odvolací orgán zabývá níže. Odvolací orgán obecně souhlasí s tím, když Ústav zohledňuje při stanovování výší ODTD data z českého registru pacientů, a opakuje, že stanovované úhrady léčivých přípravků se uplatňují právě v tuzemských podmínkách běžné klinické praxe, a proto jsou recentní data (rok 2011 a 2012) z českého registru nadřazená datům z klinických studií (např. studie Sprague 2009 publikovaná v roce 2009). Odvolací orgán po přezkoumání spisové dokumentace uvádí, že Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil ODTD ve výši 3000 mg pro lanthankarbonát a 7000 mg pro sevelamer postupem dle ustanovení § 18 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, tj. dle výše doporučeného běžného dávkování uvedeného v SPC předmětných léčivých přípravků. Při stanovení výší ODTD Ústav kromě SPC předmětných léčivých přípravků přihlížel i k údajům o dávkování v běžné klinické praxi uvedeným ve vyjádření ČNFS ze dne 8. 11. 2012, konkrétně k souhrnným údajům z registru dialyzovaných pacientů o dávkování předmětných léčivých přípravků. Postup Ústavu při stanovení ODTD je popsán zejména na stranách 27 až 32 napadeného rozhodnutí. ODTD ve výši 3000 mg pro lanthankarbonát byla stanovena v souladu s nejčastěji používanou dávkou lanthankarbonátu u dialyzovaných pacientů dle registru. Na straně 32 napadeného rozhodnutí k tomu Ústav uvádí: „Při stanovení ODTD bylo zohledněno vyjádření Nefrologické společnosti. ODTD lanthankarbonátu Ústav stanovil dle SPC a která je také ve výši typické dávky v České republice – 3000 mg.“ ODTD ve výši 7000 mg pro sevelamer vychází z SPC léčivého přípravku RENAGEL, kde je tato dávka uvedena jako průměrná skutečná denní dávka použitá během chronické fáze jednoleté klinické studie, konkrétně je v SPC uvedeno: „Dávkování může kolísat mezi 1 a 5 800mg tabletami při jednom jídle. Průměrná skutečná denní dávka použitá během chronické fáze jednoleté klinické studie byla 7 gramů sevelameru.“ S ohledem na data o dávkování sevelameru z registru pacientů uvedl Ústav ke stanovené výši ODTD 7000 mg na straně 32 napadeného rozhodnutí následující: „Tato dávka se stále slučuje s klinickou praxí, neboť existuje dostatečně významná skupina pacientů, u kterých je průměrná denní dávka 7000 mg (viz. graf týkající se dávek).“ DDD sevelameru je 6400 mg, DDD lanthankarbonátu je 2250 mg (vyjádřeno jako lanthan). Na stranách 20 až 21 napadeného rozhodnutí Ústav k odůvodnění svého postupu při stanovení ODTD uvádí: „Ústav nestanovil ODTD na základě DDD WHO, neboť dávky lanthankarbonátu uvedené v SPC přípravku Fosrenol a které jsou v souladu s klinickou praxí


25

ČR, jsou vyšší, než DDD (2250 mg). Současně však nebylo možné stanovit ODTD ani výlučně na základě klinické praxe, neboť z poskytnutých důkazů (registr pacientů v ČR) nelze jasně stanovit jednu typickou dávku pro léčivou látku sevelamer. Medián nebo průměr je, jak již Ústav uvedl výše, nižší než DDD.“ Odvolací orgán k tomu doplňuje, že data z registru poskytují informaci o nejčastější dávce lanthankarbonátu 3000 mg. U sevelameru vyplývá z registru průměrná dávka 4019 mg a medián 4000 mg, charakteristické nejčastěji podávané dávky sevelameru jsou dvě: 2400 mg a 4800 mg (tj. nižší než stanovená výše ODTD sevelameru 7000 mg). Odvolací orgán souhlasí s Ústavem v tom, že pro léčivou látku sevelamer nelze na základě poskytnutých údajů z registru na rozdíl od lanthankarbonátu určit jednu typickou nejčastější dávku a že obě nejčastěji používané denní dávky sevelameru nedosahují jeho výše DDD. Pokud by i sevelamer na základě dat z registru vykazoval jednu typickou nejčastější dávku (což však nevykazuje), potom by správný postup stanovení ODTD sevelameru spočíval v jejím stanovení na takové typické nejčastější dávce sevelameru (uplatnění principu rovného přístupu). Dále odvolací orgán opakuje, že při stanovení ODTD pro lanthankarbonát ve výši 3000 mg Ústav přihlédl k výši typické dávky lanthankarbonátu v ČR dle údajů získaných z registru pacientů. ODTD sevelameru 7000 mg byla stanovena především na základě údaje z SPC léčivého přípravku RENAGEL vypovídajícího o výši průměrné skutečné denní dávky použité během chronické fáze jednoleté klinické studie. Ke stanovené výši ODTD 7000 mg sevelameru Ústav v napadeném rozhodnutí s odkazem na registr rovněž uvádí, že „i když nezahrnuje největší skupinu pacientů s nižším dávkováním sevelameru, není dle Ústavu v rozporu s klinickou praxí v ČR, neboť i tato dávka je v ČR používána.“ Dle názoru Ústavu existuje dostatečně významná skupina pacientů, kterým je sevelamer v této dávce v ČR podáván. Odvolací orgán k postupu Ústavu při stanovení ODTD konstatuje, že Ústav by měl stanovovat výše ODTD jednotlivým léčivým látkám v rámci referenční skupiny rovným přístupem. Tím, že však Ústav u lanthankarbonátu zvolil při stanovení výše jeho ODTD nejčastější dávku z registru a u sevelameru jeho průměrnou dávku z jedné studie uvedené v jeho SPC, tento princip rovného přístupu porušil a tím zapříčinil nepřezkoumatelnost stanovených výší ODTD. Rovný přístup při stanovení výší ODTD lanthankarbonátu 3000 mg a sevelameru 7000 mg nelze vysledovat ani při selektivním porovnání dat z registru pacientů či SPC předmětných léčivých přípravků. Dávka 3000 mg lanthankarbonátu i dávka 7000 mg sevelameru sice obě překračují výši DDD, dávka 3000 mg lanthankarbonátu je však na rozdíl od dávky 7000 mg sevelameru typickou nejčastější dávkou. Dle SPC předmětných léčivých přípravků FOSRENOL (lanthankarbonát) je dávka 3000 mg jeho horní hranicí obvyklé dávky pro dosažení přijatelné hladiny fosfatémie (spodní hranice této dávky je 1500 mg) a dle SPC


26

předmětného léčivého přípravku RENAGEL je dávka 7000 mg jeho průměrnou skutečnou denní dávkou použitou během chronické fáze jednoleté klinické studie a nikoliv horní hranicí obvyklé dávky pro dosažení přijatelné hladiny fosfatémie. Vzhledem k jasné informaci uvedené ve stanovisku ČNFS ze dne 8. 11. 2012 o potřebě dávkovat předmětné léčivé přípravky v klinické praxi jiným způsobem než v klinických studiích, zejména s ohledem na využití řady dalších individuálních terapeutických postupů při kontrole fosfatémie a nemožnosti určit jednu typickou nejčastější dávku sevelameru v běžné klinické praxi, nelze z předložených klinických studií ani z dat z registru pacientů jasně identifikovat dvě konkrétní výše ODTD pro lanthankarbonát a sevelamer, které by nejlépe vyhovovaly podmínkám běžné klinické praxe. V takovém případě může Ústav pro zachování rovného přístupu při stanovení výší ODTD klást důraz i na další dostupná data, kterými mohou být např. i odvolatelem SHIRE zmiňované výše DDD. Odvolací orgán opakuje, že stanovené výše DDD lanthankarbonátu a sevelameru odpovídají rozsahu jejich registrovaného dávkování v SPC předmětných léčivých přípravků a i rozsahu jejich reálného dávkování v běžné klinické praxi (viz údaje z registru pacientů), nelze tak souhlasit s argumentací Ústavu, že ODTD nelze stanovit ve výši jejich DDD. Stanovení výší ODTD na jejich DDD by v tomto případě neodporovalo ustanovení § 18 prováděcí vyhlášky, přičemž by garantovalo zachování rovného přístupu při stanovení výší ODTD. Na základě výše uvedeného shledává odvolací orgán postup Ústavu při stanovení výší ODTD nepřezkoumatelný. VII. K námitce odvolatele SHIRE, že nesouhlasí se stanovenou výší úhrady léčivého přípravku FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG (dále jen „FOSRENOL 90X1000MG“), uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel SHIRE namítá, že nesouhlasí se stanovenou výší úhrady léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG a uvádí, že počet užívaných tablet může ovlivnit compliance pacienta. ODTD sevelameru ve výši 7000 mg odpovídá podání více než osmi 800mg tablet denně (tj. více než osm osmsetmiligramových tablet předmětného léčivého přípravku RENAGEL), zatímco lanthankarbonátu (léčivý přípravek FOSRENOL) bývá obvykle podáváno 1500 mg až 3000 mg denně, a to v 500mg nebo 1000mg tabletách (tj. 3 tablety denně). Odvolatel SHIRE dále porovnává orientační prodejní ceny nepředmětného léčivého přípravku RENVELA 800 MG, POR TBL FLM 180X800MG (sevelamer) a předmětného léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG (lanthankarbonát) a uvádí, že 6400 mg sevelameru (odpovídá jeho DDD) stojí 243,93 Kč (tj. orientační prodejní cena v Kč/počet DDD v jeho balení), zatímco 2250 mg lanthankarbonátu (odpovídá jeho DDD) stojí pouze 173,41 Kč


27

(tj. orientační prodejní cena v Kč/počet DDD v jeho balení). Použití ceny nepředmětného léčivého přípravku RENVELA, který má stejnou sílu a počet tablet s obsahem sevelameru jako předmětný léčivý přípravek RENAGEL, odvolatel SHIRE zdůvodňuje vyřazením předmětného léčivého přípravku RENAGEL z cenového porovnání v rámci vnější cenové reference z důvodu ukončení jeho dodávek na trh v ČR. K tomu odvolací orgán dodává, že nepředmětný léčivý přípravek RENVELA byl do cenového srovnání v rámci vnější cenové reference zahrnut jako zástupce léčivých přípravků s obsahem sevelameru. Odvolací orgán dále uvádí, že v praxi se orientační prodejní ceny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků za jejich DDD běžně liší. Orientační prodejní ceny léčivých přípravků se odvíjejí od maximálních cen výrobce léčivých přípravků, které jsou dle zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovovány odlišným způsobem než úhrady ze zdravotního pojištění. Proto nemusí být léčivé přípravky ve skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků obchodovány za stejnou cenu vztaženou k příslušným DDD. Odvolatel SHIRE dále uvádí, že je nežádoucí rozdíl v úhradě léčivého přípravku FOSRENOL o síle 500 mg a 1000 mg a s využitím jejich různých orientačních prodejních cen (4325,84 Kč za balení léčivého přípravku FOSRENOL 90X500MG a 6936,58 Kč za balení léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG) modeluje situaci, kdy stejný pacient (při shodném denním dávkování 3 x denně 1000 mg) užívá buď léčivý přípravek FOSRENOL 90X500MG (celkem 2 x 4325,84 Kč = 8651,68 Kč) nebo léčivý přípravek FOSRENOL 90X1000MG (celkem 1 x 6936,58 Kč). Odvolatel SHIRE nesouhlasí s výší úhrady léčivého přípravku FOSRENOL o síle 1000 mg a uvádí, že tento léčivý přípravek by měl být ze zdravotního pojištění plně hrazen. Dle názoru odvolatele SHIRE existují důvody pro bonifikaci léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG podle ustanovení § 29 (bonifikace s ohledem na součinnost) a § 31 (bonifikace ve veřejném zájmu) prováděcí vyhlášky, jelikož léčba tímto přípravkem snižuje zátěž pacienta, co se týká počtu užitých tablet denně, a rovněž snižuje náklady léčby. Obdobnou námitku uplatnil odvolatel SHIRE i ve svém vyjádření ze dne 26. 2. 2013. K tomu odvolací orgán nejprve opakuje, že dle čl. II. bodu 5 přechodných ustanovení zákona č. 298/2011 Sb. se řízení zahájená podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném do 30. 11. 2011 dokončí postupem podle dosavadních právních předpisů, kromě výjimek v tomto ustanovení uvedených. Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne 7. 10. 2010, tj. před nabytím účinnosti zákona č. 298/2011 Sb. Odvolací orgán zdůrazňuje, že při případné bonifikaci úhrady by bylo nutné v předmětném správním řízení postupovat podle ustanovení vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady a nikoli podle namítané prováděcí vyhlášky, která nabyla účinnosti dne 7. 12. 2011 (tj. v době po zahájení předmětného správního řízení). Odvolací orgán upřesňuje, že možnost zvýšení úhrady ve veřejném zájmu je upravena v ustanovení § 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady a možnost zvýšení


28

úhrady za vyšší součinnost pacienta je upravena v ustanovení § 8 a 10 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Odvolací orgán dále uvádí, že základní úhrada byla v napadeném rozhodnutí stanovena postupem dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. na základě tzv. vnější cenové reference. V cenovém srovnání byl vybrán léčivý přípravek s nejnižší cenou připadající na ODTD – referenční přípravek, kterým je léčivý přípravek FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG obchodovaný ve Francii. Základní úhrada proto vychází z ceny pro konečného spotřebitele léčivého přípravku FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG obchodovaného ve Francii. Přepočet úhrady na jednotlivé síly lanthankarbonátu je uveden na straně 34 napadeného rozhodnutí: „Základní úhrada za jednotku lékové formy – lanthan-karbonát (ODTD 3000 mg) Frekvence dávkování: 3 x denně 3000 mg ODTD 220,9873 Kč (6629,62 Kč/30,0000) 1000 mg výchozí pro ODTD 73,6624 Kč (220,9873 Kč/3) reálná síla 750 mg 65,3727 Kč (73,6624 Kč*0,887) koeficient dle vyhlášky = (750/1000)0,415 500 mg 55,2482 Kč (73,6624 Kč*0,750) koeficient dle vyhlášky = (500/1000)0,415“ Z výše uvedeného je zřejmé, že pro stanovení výše úhrady za jednotku lékové formy o síle 500 mg lanthankarbonátu byl v souladu s ustanovením § 16 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady využit přepočet koeficientem. K námitce odvolatele SHIRE, že zatímco léčivý přípravek FOSRENOL 90X500MG bude na základě napadeného rozhodnutí plně hrazen, léčivý přípravek FOSRENOL 90X1000MG plně hrazen nebude, uvádí Ústav na straně 21 napadeného rozhodnutí, že „tento rozdíl je způsoben použitím koeficientu, kdy při výpočtu podle referenčního přípravku FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG dochází ke zvýhodnění balení s obsahem 500 mg tablet. Referenčním přípravkem je FOSRENOL 1000 MG ŽVÝKACÍ TABLETY, POR TBL MND 90X1000MG obchodovaný ve Francii. Vzhledem k tomu, že je zajištěna plná úhrada alespoň jednoho léčivého přípravku (FOSRENOL 500 MG ŽVÝKACÍ TABLETY) Ústav dále již úhradu nenavyšoval.“ Odvolací orgán konstatuje, že neshledal obecně v principu postupu Ústavu při přepočtu výše úhrady pro jednotku lékové formy o síle 500 mg a 1000 mg lanthankarbonátu žádné pochybení. Vzhledem k tomu, že stanovením úhrady na základě ceny přípravku s nejnižší cenou připadající na ODTD v EU byla zajištěna plná úhrada léčivého přípravku FOSRENOL


29

90X500MG souhlasí obecně odvolací orgán s tím, že nebyl dán důvod k dalšímu navyšování úhrady dle ustanovení § 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady (zvýšení úhrady ve veřejném zájmu). Odvolací orgán dále dodává, že v napadeném rozhodnutí nebylo možné ani bonifikovat úhradu léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG, jelikož základní úhrada stanovená postupem dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění vychází z ceny tohoto léčivého přípravku. Poslední věta ustanovení § 7 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady přitom uvádí, že „Zvýšit úhradu podle ustanovení § 8 až 10 nelze u přípravku, jehož cena uvedená v § 39c odst. 2 zákona byla použita pro stanovení výše základní úhrady“. Vzhledem k tomu, že pro stanovení výše základní úhrady byla v napadeném rozhodnutí použita právě cena léčivého přípravku FOSRENOL 90X1000MG, nelze provést bonifikaci tohoto léčivého přípravku. Závěrem odvolací orgán konstatuje, že jak je již uvedeno v bodě VI. odůvodnění tohoto rozhodnutí, stanovil Ústav výše ODTD v napadeném rozhodnutí nepřezkoumatelným způsobem. Z toho důvodu je nutno shledat nepřezkoumatelnou také stanovenou výši základní úhrady a z ní přepočítané konkrétní výše úhrad za jednotlivé síly předmětných léčivých přípravků.

Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí.

Poučení Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení § 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat.

OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA

Mgr. Martin Mátl, v. r. ředitel odboru farmacie


30

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Recommend Documents