METODE Desain dan Waktu Penelitian Desain penelitian adalah randomized control trial (RCT). Penelitian ini terdiri dari tiga perlakukan, dan alokasi sampel ke dalam kelompok perlakuan tersebut dilakukan secara acak (random assignment). Ketiga kapsul perlakuan untuk suplementasi mempunyai bentuk, ukuran, dan warna yang sama, sehingga masing-masing sampel
tidak mengetahui jenis perlakuan yang dikenakan
terhadap dirinya. Demikian pula di dalam pelaksanaan intervensi, baik petugas distribusi, asisten peneliti, dan tenaga laboran tidak mengetahui komposisi dari masing-masing label kapsul, serta kode sampel darah yang dianalisis. Protokol pelaksanaan studi ini sudah mendapatkan ethical clearance dari Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Departemen Kesehatan) No: KS.02.01.2.1.2744 (Lampiran 1). Subyek penelitian adalah remaja wanita (late adolescent) yang berusia 1720 tahun dan bersedia mengikuti studi (informed consent). Sampel dikelompokkan secara acak kedalam tiga kelompok perlakuan. Kelompok perlakuan suplemen terdiri dari kontrol (plasebo), kapsul besi-folat (B-F), dan kapsul besimultivitamin (B-MV), dengan komposisi zat gizi disajikan Tabel 2. Kelompok kontrol diberikan kapsul plasebo berupa selulosa (avizel). Kelompok B-F diberikan kapsul standar (besi-folat) berisi 60 mg elemental besi (ferro sulfat) dan 250 ug asam folat. Kelompok B-MV diberikan kapsul besi-multi vitamin (B-MV) berupa zat besi elemental 60 mg, asam folat 800 ug, vitamin A (retinyl acetate) 4200 ug, vitamin B12 (cyanocobalamin) 16,8 ug, dan vitamin C (ascorbic acid) 500 mg. Tabel 2. Rancangan kelompok perlakuan dan jenis suplemen Perlakuan
Jenis suplemen
Kontrol
Plasebo
Besi-folat (B-F)
Zat besi 60 mg dan asam folat 250 ug
Besi-multi vitamin (B-MV) Zat besi 60 mg, asam folat 800 ug, vitamin A 4200 ug, vitamin C 500 mg, vitamin B12 16,8 ug
46
Studi ini didalam pelaksanaannya terintegrasi dengan kegiatan pemberian makanan tambahan (feeding program) pada mahasiswa IPB oleh SEAFAST Centre IPB. Selain masalah gizi mikro, kelompok remaja juga sering mengalami kekurangan energi dan protein. Angka prevalensi gizi kurang (stunted) yang sangat tinggi di Asia diantaranya akibat kekurangan zat gizi makro yang kronis (World Bank 2003; UNS-SCN 2004). Di Indonesia prevalensi gizi kurang (kurus) pada remaja sebesar 17,4 % (Permaesih dan Herman 2005). Studi pendahuluan yang dilakukan terhadap mahasiswi IPB, rata-rata mengalami defisit energi sebesar 250-400 kkal (Fitri 2005). Hal tersebut dapat terjadi karena keterbatasan uang saku untuk belanja pangan atau perilaku makan yang tidak tepat. Pada studi ini kepada seluruh sampel diberikan makanan tambahan (PMT) berupa snack dan minuman yang sama untuk menambah kekurangan energi. Tujuan utama PMT adalah untuk menambahkan energi sebesar 250-400 kkal per hari, maka setiap sampel memperoleh 2-3 porsi (serving size) per hari, misalnya dalam bentuk kombinasi biskuit dan susu, roti dan juice dan lainnya. Estimasi kandungan energi dan zat gizi dari PMT yang diberikan kepada sampel disajikan pada Lampiran 2. Berkaitan dengan desain studi ini, pemberian makanan tambahan tersebut dianggap sebagai homogenisasi sampel agar terjadi optimalisasi metabolisme zat besi. Proses metabolisme zat besi di dalam tubuh mulai dari absorpsi, transportasi, dan mobilisasi simpanannya tidak terlepas dari keberadaan penyediaan energi dan protein tubuh (Beard et al. 1996). Keseluruhan kegiatan penelitian mulai dari persiapan sampai dengan pengumpulan data akhir dilaksanakan bulan September 2005 sampai Mei 2006. Periode suplementasi kapsul dilakukan bulan November 2005 – Mei 2006. Formula Kapsul Suplemen Penggunaan dosis suplemen besi-folat atau disebut kapsul standar berdasarkan rekomendasi Departemen Kesehatan RI (2003), yaitu dosis 60 mg (besi elemental) dan 250 ug asam folat. Kapsul ini didalam bahasa program disebut tablet tambah darah (TTD) yang digunakan untuk program perbaikan gizi besi pada WUS, ibu hamil dan ibu nifas. Penggunaan ferrous sulfate (Fe2SO4) sebagai suplemen dengan dosis 60 mg, dengan penyerapan 3% diperkirakan akan mensuplai zat besi terabsorpsi sekitar 1,8 mg (Lotfi et al. 1996). Kapsul standar
47
ini (B-F) digunakan sebagai pembanding efikasinya terhadap kapsul kontrol dan besi-multivitamin (B-MV). Formulasi kapsul besi-multivitamin dimaksudkan untuk lebih meningkatkan efektifitas metabolisme zat besi dan proses eritropoiesis. Dosis zat besi ditetapkan sama sebesar 60 mg, karena review berbagai studi dari tahun 1970-1990 dengan dosis 60 mg mampu meningkatkan kadar Hb pada ibu hamil secara signifikan sekitar 10 g/l (Ekstrom 2001) atau 7,7 g/l (Suharno & Muhilal 1996). Didalam perkembangannya sejak tahun 1968, penggunaan dosis zat besi tersebut tetap dipertahankan oleh INACG/WHO/UNICEF pada rekomendasinya yang terbaru tahun 1998. Asam folat berperan didalam perbaikan anemia gizi besi, meskipun tidak ada rekomendasi yang spesifik untuk dosis penggunaannya (Ekstrom 2001). Stoltzfus dan Dreyfuss (1998) merekomendasikan penambahan asam folat sebesar 400 ug per hari untuk program suplementasi kelompok wanita usia subur. Studi Angeles-Agdeppa et al. (1999) menggunakan tambahan asam folat 500 ug per minggu. Belum terdapat studi tentang bioavalibilitas asam folat pada suplemen, namun bioavalibilitas pada konsumsi pangan harian umumnya kurang dari 50% (Gregory 2001). Hasil evaluasi terhadap asupan asam folat sintetis (SFA) dari fortifikasi dan suplementasi di USA pada kelompok WUS, bioavailibilitas bervariasi antara 68-87% (Lewis et al. 1999), sehingga dosis asam folat pada ujicoba suplemen ini ditetapkan sebesar 800 ug atau dua kali AKG (Setiawan & Rahayuningsih 2004). Berbagai studi menunjukkan bahwa vitamin A berperan didalam perbaikan anemia gizi besi (Semba & Bloem 2002). Penggunaan dosis vitamin A ditetapkan sebesar 7 (tujuh) kali AKG (Muhilal & Sulaeman 2004), sehingga diperoleh dosis 4200 ug. Efek suplementasi vitamin A dapat meningkatkan kadar Hb sebesar 3,7 g/l (Suharno & Muhilal 1996). Studi pada remaja dengan penambahan vitamin A pada suplemen besi-folat pernah dilakukan oleh Angeles-Agdeppa et al. (1999) dengan dosis 6000 ug/minggu, sedangkan Ahmed et al. (2001) dan Dillon (2005) dengan dosis 2424 ug/minggu. Vitamin C berperan didalam proses penyerapan zat besi di dalam intestin. Pada studi ini penambahan dosis vitamin C dilakukan sebesar 7 (tujuh) kali AKG
48
(Setiawan & Rahayuningsih 2004), sehingga diperoleh dosis 500 mg. Penambahan vitamin C untuk kapsul besi-folat berturut-turut sebesar 60 mg dan 100 mg per minggu pernah dilakukan berturut-turut oleh Angeles-Agdeppa et al. (1999) serta Jayatissa dan Piyasena (1999). Vitamin B12 terutama berperan didalam produksi sel-sel darah merah (eritropoiesis). Tidak terdapat informasi global tentang prevalensi defisit vitamin B12, dan belum banyak informasi tentang peranan vitamin B12 didalam meningkatkan efikasi besi-folat (Allen 2002). Studi penambahan vitamin B12 sebesar 2,6 ug sebagai salah satu komponen suplemen multi-micro nutrient (MMN) pada remaja wanita pernah dilakukan oleh Ahmed et al. (2005), pada ibu hamil oleh Sunawang (2005) dan Ramakrishnan et al. (2005). Pada studi ini, penambahan dosis vitamin B12 ditetapkan 7 (tujuh) kali AKG (Setiawan & Rahayuningsih 2004), sehingga diperoleh dosis 16,8 ug. Dosis zat gizi pada kapsul besi-multivitamin yang ditetapkan tersebut di atas masih berada pada batas aman (safe level intake). Menurut IOM (2001) nilai UL (upper limit) untuk asam folat 1000 ug, vitamin C 2000 mg, dan vitamin B12 1-5 mg. Dosis safe range intake untuk vitamin A menurut Lachance (1998) adalah 800 - 5000 ug. Formulasi zat gizi pada ketiga kelompok perlakuan tersebut berupa serbuk berwarna putih kekuningan yang dikemas di dalam satu butir kapsul warna hitammerah dengan ukuran 0 (sedang). Sebagai filler untuk kapsul plasebo, B-F dan BMV digunakan selulosa (avizel). Seluruh suplemen untuk penelitian tersebut diproduksi oleh PT Kimia Farma di Bandung. Hasil pengujian oleh Lab Analisis Kimia Farma dengan melakukan pemeriksaan bentuk, warna, isi, waktu hancur, dan kadar zat gizi, disimpulkan formula tersebut telah memenuhi persyaratan seperti yang diinginkan. Cara Penentuan Sampel Populasi penelitian adalah remaja wanita (17-20 tahun), berasal dari mahasiswi TPB-IPB yang mengikuti kegiatan pemberian makanan tambahan di Asrama IPB pada tahun ajaran 2005/2006.
Kebijakan IPB bahwa seluruh
mahasiswa TPB-IPB (tingkat satu) wajib tinggal di Asrama selama satu tahun
49
ajaran.
Keseluruhan mahasiswa tersebut sudah menempati Asrama TPB-IPB
sejak bulan Juli 2005 (USMI) dan bulan Agustus 2005 (SPMB). Jumlah minimal sampel yang ditetapkan untuk penelitian ini menggunakan asumsi bahwa α=5% (Zα=1,96); power of test=90% (Zß=1,28); Sd (Hb)=10,6 g/l; d (∆Hb)=7,1 g/l (Angeles-Agdeppa et al. 1997; Dillon 2005).
Rumus yang
digunakan adalah sebagai berikut: n ≥ 2 (Sd)2 (Z ß + Zα)2 d2 sehingga diperoleh jumlah minimum sampel 47 orang per perlakuan. Dengan asumsi peserta drop-out dari penelitian sebesar 10-15%, maka jumlah sampel minimal adalah 52-54 orang. Untuk tiga kelompok perlakuan diperlukan jumlah minimum sampel 156-162. Daftar keseluruhan mahasiswa tingkat satu (TPB-IPB) yang diperoleh dari Direktorat Kemahasiswaan IPB sebanyak 2743 orang (1525 wanita dan 1218 putra).
Untuk kegiatan pemberian makanan tambahan, serangkaian seleksi
dilakukan untuk memperoleh mahasiswa dengan persyaratan berasal dari keluarga yang sosial ekonominya rendah dan nilai IMT <25,0 kg/m2. Akhirnya diperoleh sebanyak 497 mahasiswa (298 wanita dan 199 pria) yang memperoleh bantuan snack/minuman dari IPB selama enam bulan. Jumlah subyek yang bersedia untuk mengikuti penelitian ini sebanyak 298 mahasiswi, yang ditunjukkan oleh pengisian informed consent (Lampiran 3. Untuk menghindari bias perlakuan, maka semua peserta harus menerima kapsul suplementasi yang sama. Tiga jenis perlakuan yang didesain untuk penelitian ini memerlukan 224 sampel (kontrol 75, B-F 75, dan B-MV 74), sedangkan sisanya sebanyak 74 mahasiswi digunakan untuk keperluan studi lainnya. Penempatan sampel untuk ketiga jenis perlakuan yang berbeda dilakukan secara acak. Khusus untuk analisis STfR dan SF masing-masing kelompok dipilih 55 sampel per perlakuan yang mempunyai tingkat compliance tinggi, tidak ikut donor darah, tidak sedang hamil, tidak mempunyai penyakit kronis, dan tidak sedang sakit saat pengambilan sampel darah.
50
Pelaksanaan Suplementasi Keseluruhan kapsul diproduksi pada waktu yang bersamaan oleh PT Kimia Farma Bandung. Setiap jenis kapsul plasebo dan perlakuan diproduksi sebanyak 2250 butir yang dibungkus dalam plastik tertutup sebanyak 5 (lima) buah dengan diberi label A, B dan C. Keseluruhan kapsul disimpan di dalam tabung plastik hampa udara (diberi silica gel) yang berbeda sesuai dengan labelnya. Pada setiap minggu, ketiga jenis kapsul dipindahkan kedalam ketiga tabung obat yang berbeda dengan ukuran lebih kecil. Pada setiap tabung diberi kode A, B, C yang diberikan kepada petugas distribusi di asrama.
Petugas distribusi tidak mengetahui perbedaan
komposisi yang terdapat pada tabung obat sampai kegiatan suplementasi ini selesai. Pada setiap tabung obat distribusi hanya disediakan sejumlah kapsul sesuai dengan sampel yang akan diberi per minggu, sehingga setiap minggu peneliti menyiapkan kapsul untuk didistribusikan. Petugas distribusi sebanyak dua orang, yang sudah dilatih sebelumnya tentang cara distribusi, cara minum kapsul, dan pengumpulan laporan mingguan. Kapsul didistribusikan setiap hari Rabu pada jam 16.00-18.00 bertempat di dekat Kantor Pengelola Asrama (pintu gerbang Asrama Putri IPB). Distribusi dilakukan sore hari bersamaan dengan selesainya perkuliahan dan pengambilan makanan tambahan, dan kemudian mereka kembali ke kamar asrama. Untuk menjaga kepatuhan konsumsi kapsul (compliance), dilakukan berbagai upaya diantaranya melalui sosialisasi pada awal kegiatan, penjelasan pada saat pengumpulan data baseline, penyuluhan gizi di acara seminar dan social gathering, dan penjelasan saat pengambilan PMT.
Untuk meningkatkan
compliance suplemen, diusahakan kapsul langsung ditelan menggunakan air minum di depan petugas distribusi.
Bagi sampel yang sedang puasa, belum
makan siang, atau sedang merasakan mual, kapsul boleh dibawa dan berjanji untuk diminum di kamar. Bagi peserta yang berhalangan mengambil kapsul pada hari Rabu, kapsul diberikan pada hari Kamis - Jum’at antara jam 16.00-18.00. Kapsul suplementasi diberikan kepada sampel satu kali seminggu.
Meta-
analisis yang dilakukan oleh Beaton dan McCabe menunjukkan bahwa suplementasi harian dan mingguan keduanya dapat menurunkan prevalensi
51
anemia dan anemia gizi besi (Allen 2002).
Studi Ridwan (1995) menunjukkan
pemberian suplementasi 60 mg besi harian dan 120 mg mingguan, keduanya dapat meningkatkan Hb pada ibu hamil 8 g/l. Berbagai studi suplementasi besi mingguan pada remaja yang dapat memperbaiki status besi remaja adalah Jayatissa dan Piyasena (1999), Angeles-Agdeppa et al. (1997), Viteri, Ali, dan Tujague, (1999), Tee et al. (1999). Suplementasi mingguan akan menurunkan efek samping, meningkatkan compliance, mengurangi oksidatif stress, biaya murah, dan masih dapat mempertahankan simpanan besi jika suplemen diberhentikan (Allen 2002; Gross et al. 1997). Oleh karena itu, INACG (2003) merekomendasikan program kapsul mingguan untuk pencegahan anemia pada kelompok wanita usia subur (WUS). Lama suplementasi suplemen dilakukan dalam 25 minggu (25 kapsul). Umur sel darah merah adalah 120 hari (4 bulan), dimana sel-sel darah merah akan mengalami kerusakan, sehingga sebagian besar suplementasi besi diberikan dalam jangka waktu 3-6 bulan (Ekstrom, 2001). Beberapa studi suplementasi pada remaja dilakukan selama 3 (tiga) bulan (Ahmed et al. 2001; Soekarjo et al. 2004; Ahmed et al. 2005) atau kelipatannya, misalnya 6 bulan (Angeles-Agdepa et al. 1997; Viteri, Ali dan Tujague 1999; Tee et al. 1999). Karena terdapat pola suplementasi besi yang berbeda yaitu harian dan mingguan, maka pendekatan selain lama suplementasi adalah berdasarkan jumlah kapsul yang diminum. Respon hemoglobin terjadi pada saat konsumsi tablet ke-20, dan tidak ditemukan pengaruh yang signifikan setelah konsumsi tablet ke-40 (Ekstrom 2001). Pelaksanaan suplementasi selama periode 25 minggu, yang dimulai dari November 2005 – Mei 2006. Seminggu sebelum suplementasi kepada seluruh sampel diberikan kapsul antihelminth (pirantel pamoat 250 mg) yang diminum di tempat.
Pada waktu liburan alih semester (16 Januari – 11 Pebruari 2006)
kebanyakan mahasiswa pulang kampung (keluar asrama). Namun selama liburan sampel tetap diberi kapsul untuk dibawa pulang liburan. Kapsul diberikan dalam plastik (sealed) dan diberi petunjuk cara penggunaan kapsul dan dilaporkan setelah kembali ke Asrama.
52
Jenis dan Cara Pengumpulan Data Peubah yang dikumpulkan selama pelaksanaan penelitian meliputi karakteristik sampel, riwayat dan keluhan menstruasi, konsumsi pangan, alokasi pengeluaran, status kesehatan dan riwayat penyakit, ukuran anthropometri, biokimia darah, dan penggunaan kapsul (Tabel 3). Peubah tersebut dikumpulkan melalui pengisian dan wawancara dengan kuesioner, pengukuran langsung, dan analisis laboratorium. Sebelum mengisi kuesioner, sampel selalu diberi penjelasan cara pengisiannya (Lampiran 4). Kuesioner yang telah diisi oleh sampel kemudian diverifikasi pada waktu akan dikumpulkan. Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti yang dibantu asisten peneliti tiga orang, tiga orang petugas klinik kesehatan, dan seorang dokter medis. Asisten peneliti dan dokter sebelumnya sudah diberi penjelasan tentang recana penelitian, berbagai data yang akan dikumpulkan dan cara pengumpulannya. Tabel 3. Jenis peubah dan cara pengumpulan data No
Peubah
Cara Pengumpulan
1.
Karakteristik sampel
Pengisian kuesioner
2.
Riwayat dan keluhan
Pengisian kuesioner
menstruasi 3.
Konsumsi pangan
Pengisian & wawancara dengan kuesioner
4.
Alokasi pengeluaran
Pengisian kuesioner
5.
Status kesehatan
Pemeriksaan dan wawancara
6.
Anthropometri (BB, TB)
Pengukuran berat dan tinggi badan
7.
Biokimia darah (Hb, STfR, SF)
Analisis laboratorium
8.
Penggunaan PMT dan kapsul
Pengisian form (self reported)
Sebelum pengumpulan data dilakukan, calon sampel diundang untuk diberi penjelasan umum tentang rencana umum feeding program dan bentuk perlakuan. Setelah itu calon peserta yang bersedia ikut kegiatan, secara berturut-turut diperiksa kesehatan, pengukuran anthropometri, pengambilan sampel darah, dan dilanjutkan dengan serangkaian pengisian kuesioner untuk baseline (23
53
September – 4 Oktober 2005). Kuesioner endline dikumpulkan setelah dilakukan pengambilan darah untuk analisa biomarker (Hb, SF, STfR) (22 – 30 Mei 2006). Identitas sampel yang dikumpulkan meliputi tanggal lahir, lokasi kamar asrama, sumber beasiswa, jumlah uang kiriman dan asal daerah.
Selain itu juga
dikumpulkan data tentang status perkawinan, kehamilan, kecelakaan dan perdarahan (donor darah), pekerjaan dan alamat orangtua. Riwayat menstruasi yang ditanyakan meliputi umur pertama mengalami menstruasi. Selain itu juga dikumpulkan data tentang siklus menstruasi, keteraturan, lama menstruasi, dan gangguan menjelang dan saat menstruasi. Peubah pengeluaran yang dikumpulkan meliputi alokasi untuk pangan dan non-pangan. Alokasi ditanyakan dalam bentuk rata-rata pengeluaran harian, mingguan atau bulanan. Jangka waktu pengeluaran ditanyakan 3-5 bulan sejak sampel mulai tinggal di Asrama TPB (Juli 2005 mahasiswa USMI dan Agustus 2005 mahasiswa SPMB). Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh seorang dokter yang meliputi pemeriksaan fisik, anamnesa keluhan dan riwayat penyakit. Data riwayat kesehatan (checklist) diisi oleh sampel dan kemudian diverifikasi oleh dokter. Data anthropometri dikumpulkan sebelum dan setelah suplementasi, yang meliputi berat dan tinggi badan. Sebelum pengukuran anthropometri peserta diminta untuk mengenakan baju seminimal mungkin, dengan melepaskan jaket, mengeluarkan isi saku/kantong baju/celana, dan tidak mengenakan sepatu, sandal, dan topi. Untuk pengukuran berat dan tinggi badan menggunakan alat timbang (SECA ketelitian 0,1 kg) dan stadiometer (ketelitian 0,1 cm). Data konsumsi pangan yang dikumpulkan meliputi kebiasaan makan, frekuensi konsumsi pangan, dan konsumsi pangan di hari kuliah (Senin-Jum’at) dan hari libur (Sabtu-Minggu). Pencatatan dilakukan selama empat hari (baseline) dan dua hari (endline), yang dilakukan pada hari kuliah dan hari libur. Metode pengumpulan data konsumsi pangan dengan food record, yaitu form konsumsi pangan diberikan kepada sampel pada waktu pemeriksaan kesehatan dan dijelaskan cara pengisiannya, meliputi jenis makanan, jumlah yang dimakan (URT), harga makanan, dan tempat membeli makanan. Pada minggu berikutnya
54
form yang telah diisi sampel dikembalikan kepada tim peneliti untuk diverifikasi satu-persatu. Data frekuensi konsumsi pangan dikumpulkan dengan menanyakan kebiasaan konsumsi menurut kelompok pangan selama tinggal di asrama, dengan membandingkan sebelum dan selama suplementasi. Jawaban pertanyaan dalam bentuk pilihan tertutup, dengan alternatif pilihan: a) Selalu: 5-7 hari per minggu, b) Kadang-kadang : 3-4 hari per minggu, c) Jarang : 1-2 hari per minggu, dan d) Tidak pernah. Pengambilan sampel darah pada awal dan akhir suplementasi dilakukan secara serentak pada pagi (jam 06.00-08.00) selama tiga hari berturut-turut. Sampel diminta untuk tidak makan dan minum sejak jam 22.00 sebelum pengambilan darah dilakukan di pagi hari. Sampel darah diambil sebanyak 5 ml (baseline) dan 3 ml (endline) melalui pembuluh vena yang diambil oleh tenaga kesehatan yang terlatih (3 orang) dari RS PMI Bogor. Sampel darah dibagi kedalam dua tabung yang berbeda, yaitu ke tabung EDTA (anti koagulan) sebanyak 1-2 ml dan ke tabung tanpa koagulan 2-3 ml. Kedua tabung diletakkan dalam ice box dan segera dibawa ke Laboratorium Biokimia SEAMEO-UI (1-2 jam berikutnya) untuk dilakukan analisa Hb darah dan separasi serum. Pemisahan serum dilakukan dengan cara sentrifuse dan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit. Serum disimpan di dalam freezer pada suhu -200C sebelum dilakukan analisis secara bersama-sama antara baseline dan endline untuk serum tranferrin receptor (STfR) dan serum ferritin (SF). Untuk analisa Hb menggunakan metode cyanmethemoglobin dengan spektofotometer Coulter T series model T890 made in USA (Lampiran 5). Analisis SF dan STfR dengan metode sandwich ELISA menggunakan Multiskan Ascent made in Germany (Lampiran 5). Serum untuk analisis yang digunakan adalah Liquicheck, Bio-Rad, USA. Prosedur untuk analisa SF dan STfR mengacu metode yang dikembangkan oleh Erhard et al. (2004). Jumlah sampel yang dianalisa untuk Hb sebanyak 74-75 sampel per perlakuan, sedangkan untuk STfR dan SF masing-masing sebanyak 55 sampel per perlakuan. Selama suplementasi, setiap awal minggu kepada mahasiswa dibagikan formulir untuk melaporkan (self reported) penggunaan kapsul yang telah
55
diberikan. Selain itu sampel juga diminta mengisi formulir tentang manfaat yang dirasakan, keluhan yang ditimbulkan, sakit yang dialami, dan obat-obatan yang digunakan. Selama pelaksanaan suplementasi peserta direkomendasikan untuk tidak minum suplemen apapun, kecuali obat-obatan yang resepnya diberikan oleh dokter. Pengolahan dan Analisis Data Data yang sudah dikumpulkan diolah dan dianalisis menggunakan software Microsoft Excell 2003 dan SPSS versi 13. Sebelum dilakukan uji statistik lanjut, seluruh peubah hasil pengolahan data disajikan dalam bentuk statistik elementer (rataan, standar deviasi, rentang, dan frekuensi). Data konsumsi pangan dari food record direkap untuk diidentifikasi berbagai jenis dan ukuran pangan yang telah dikonsumsi oleh sampel. Kemudian dari daftar tersebut dilakukan survai pangan ke warung-warung di sekitar (luar dan dalam) kampus untuk mendapatkan harga dan porsinya (gram). Daftar ini yang digunakan sebagai panduan pada waktu melakukan
konversi konsumsi
pangan dari URT menjadi gram. Data konsumsi yang sudah lengkap kemudian dikonversi kedalam zat gizi yang meliputi energi, protein, vitamin C, vitamin A, dan zat besi. Konversi kedalam asam folat dan vitamin B12 tidak dilakukan karena tidak tersedia di dalam database DKBM. Untuk konversi ke dalam zat gizi menggunakan DKBM (tahun 1970, 1995, 2001, 2005). Selain itu untuk melengkapi database konversi zat gizi juga dilakukan survei label pangan, dan juga dari software NUTRISURVEY. Untuk mengetahui asupan energi dan zat gizi selama hari kuliah dan hari libur, maka analisa dibedakan antara dua hari kuliah dan dua hari libur. Untuk menghitung tingkat kecukupan energi dan zat gizi kelompok remaja menggunakan Angka Kecukupan Gizi (WNPG 2004). Kelompok umur remaja pada WNPG (2004) dibagi pada kategori 16-18 dan 19-29 tahun, untuk beberapa zat gizi ditetapkan dengan angka yang berbeda. Berdasarkan kelompok umur tersebut, secara berturut-turut kebutuhan energi 2200 kkal dan 1900 kkal, protein 55 g dan 50 g, vitamin C 75 mg, vitamin A 600 ug dan 500 ug, dan zat besi 26 mg. Kategori tingkat konsumsi energi dan protein berdasarkan Depkes (1999) yaitu <70% defisit berat, 70-80% defisit sedang, 80-90% defisit ringan, 90-110%
56
normal, >110% kelebihan.
Untuk vitamin A, vitamin C, dan zat besi
menggunakan batas 70% AKG (Gibson 2005). Kategori anemia adalah jika konsentrasi Hb <120,0 g/l, kategori defisiensi zat besi eritropoiesis jika serum transferrin receptor (STfR) >8,3 mg/l kategori deplesi zat besi jika serum ferritin (SF) <15 ug/l.
dan
Kategori untuk
peubah lainnya adalah: 1) tingkat compliance kapsul (<80%; >80%), 2) Indeks Massa Tubuh (IMT) kurus (< 18,5 kg/m2), normal (18,5-25,0 kg/m2) dan obese (> 25,0 kg/m2). Estimasi terhadap jumlah besi di dalam tubuh dilakukan dengan menggunakan formula Cook et al. (2003) yang dihitung dari rasio STfR dan SF. Jumlah besi di dalam tubuh (mg/kg) = - [log (STfR:SF) – 2,8229] : 0,1207. Nilai positif artinya terjadi surplus zat besi di dalam simpanan (storage compartment), dan nilai negatif menunjukkan defisit zat besi di dalam jaringan (functional compartment). Uji statistik untuk mengetahui perbedaan keragaman data keseluruhan peubah antar kelompok perlakuan (data baseline dan endline).
Uji Chi-square
digunakan untuk menguji kesamaan distribusi peubah non-parametrik antar kelompok perlakuan. Uji paired-sample t-test digunakan untuk membandingkan signifikansi peubah parametrik sebelum dan sesudah suplementasi. Uji ANOVA digunakan untuk membandingkan perbedaan peubah parametrik sebelum perlakuan, seperti biomarker (Hb, SF, STfR), umur, IMT, uang saku, belanja pangan, asupan dan tingkat kecukupan gizi (energi, protein, besi, vitamin C dan vitamin A). Uji efikasi suplementasi dilakukan berdasarkan selisih nilai biomarker sebelum dan setelah suplementasi (∆ Hb, SF, STfR) pada ketiga perlakuan menggunakan uji ANOVA (Munro, 1997). Untuk itu dilakukan terlebih dahulu uji normalitas terhadap data biomarker menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov, sedangkan uji homogenitas varian menggunakan Lavene. Kriteria pengujian adalah p>0,05 untuk menerima hipotesis (Ho) bahwa data berdistribusi normal, dan varians kelompok perlakuan identik (homogen) (Kirkwood 1988; Santoso 2002). Data biomarker yang tidak normal, kemungkinan distribusinya skew positif untuk itu transformasi yang dianjurkan logaritmik (log), atau data skew ke
57
kiri transformasinya kedalam bentuk kuadratik. Nilai transformasi tersebut digunakan untuk uji signifikansi ANOVA, sedangkan untuk penyajian hasil dan pembahasannya menggunakan nilai aktual peubah Hb, STfR dan SF (Kirkwood, 1988). Uji ANCOVA digunakan untuk mengkoreksi (adjusted) peubah perancu (confounder) (Munro, 1997). Peubah perancu ini diduga berpengaruh terhadap besaran selisih biomarker setelah suplementasi (∆ Hb, SF dan STfR), yaitu: 1) konsentrasi biomarker awal hemoglobin, serum transferrin receptor atau serum ferritin, 2) indeks massa tubuh, 3) compliance kapsul, 4) compliance makanan tambahan 4) tingkat kecukupan energi, protein, zat besi, vitamin A dan vitamin C.
