Master Thesis Executive Master of Health Administration 21 Het meebesturen door medisch specialisten in ziekenhuizen Communicatieversie
Kandidaat: Joris Arts Versie: Communicatieversie, januari 2014.
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Voorwoord Voor u ligt de communicatieversie van de thesis van het onderzoek dat ik heb uitgevoerd voor het behalen van de Executive Master in Health Administration aan TiasNimbas. Er is wegens herleidbaarheid van de gegegevens in overleg met de betrokkenen besloten niet de volledige masterthesis te verspreiden. De communicatieversie bevat de managementsamenvatting, het hoofdstuk Achtergrond en het hoofdstuk Theoretisch Kader. Voor een overzicht van de referenties en eventuele vragen, kunt u mij benaderen via mijn Linkedin-profiel (http://nl.linkedin.com/in/jorisarts1).
Joris Arts MHA
2
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Managementsamenvatting Ziekenhuizen zijn complexe organisaties. Het speelveld waarin zij zich bevinden verandert. Factoren die hierbij een rol spelen zijn onder andere politieke ontwikkelingen, financiële druk en de rol van de medisch specialisten. Per 2015 zal integrale bekostiging worden ingevoerd. Dit houdt in dat er een macrobudget vastgesteld waarin zowel de kosten voor instellingen als de kosten voor medisch specialisten zijn opgenomen in tegenstelling tot de gescheiden deelkaders die nu gelden. Bovendien zal de mogelijkheid tot fiscaal ondernemerschap vervallen. Hierdoor zal per 2015 de dagelijkse praktijk voor de medisch specialisten veranderen. De Orde van Medisch Specialisten pleit er voor om medisch specialisten te laten meebesturen. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Op welke manier dienen medisch specialisten mee te besturen in het Antonius Ziekenhuis Sneek en Emmeloord? Theoretisch model Een gestructureerd literatuuronderzoek naar het besturen van ziekenhuizen levert drie factoren op die van invloed zijn op de performance van ziekenhuizen, te weten: De kwaliteit van de raad van bestuur, de mate van clinical governance en de betrokkenheid van de medisch specialisten. Deze factoren zijn niet onafhankelijk en beïnvloeden elkaar. 1.
Een betrokken medische staf zal clinical governance op een goede manier vormgeven.
2. Het aanwezig zijn van een hoge mate van clinical governance zorgt voor een betrokken medische staf. 3. Een kwalitatief goede raad van bestuur zal door samenwerking, communicatie en leiderschap de betrokkenheid van de medische staf vergroten. 4. Een betrokken medische staf, zal door nauwe samenwerking met de raad van bestuur en inbreng van medisch inhoudelijke kennis, de kwaliteit van de raad van bestuur verbeteren. 5.
Een goede raad van bestuur zal verantwoordelijkheid op de werkvloer neerleggen en zo de mate van clinical governance vergroten.
6. Door een hoge mate van clinical governance, zal de kwaliteit van de raad van bestuur toenemen doordat deze meer commitment krijgt van de werkvloer en zo beter in staat is strategieën en processen te implementeren.
3
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Methode Door middel van semigestructureerde interviews is onderzocht wat medisch specialisten verstaan onder performance en of ze hun rol in het besturen van het Antonius Ziekenhuis ook onderschrijven. Daarnaast zijn vragen gesteld over de implicaties van de veranderingen per 2015. Resultaten Er zijn 16 van de 104 medisch specialisten van het Antonius Ziekenhuis geïnterviewd. Er is bij de selectie van de medisch specialisten voor de interviews getracht een goede afspiegeling van de medische staf te krijgen. Zij hebben geen eenduidig beeld wat performance voor een ziekenhuis inhoudt. Zij zien echter wel een rol voor zichzelf weggelegd in het meebesturen van het Antonius Ziekenhuis. De manier waarop zij die rol willen invullen is niet eenduidig. Niet alle medisch specialisten zijn bezig met de veranderingen die per 2015 op zullen treden. Financiële zekerheid wordt als belangrijk punt genoemd. De belangrijkste consequenties per 2015 zijn in de ogen van medisch specialisten de vrije keuze tussen loondienst en vrije vestiging en de noodzaak tot het vinden van een oplossing voor het goodwill vraagstuk. Discussie en Conclusies De medisch specialisten zijn van mening dat zij een rol dienen te spelen in het besturen van het ziekenhuis. De hoofdvraag van het onderzoek luidt op welke manier dit het beste zou kunnen. Op basis van het literatuuronderzoek en de gehouden interviews kan worden geconcludeerd dat er de voorkeur aan wordt gegeven dat een medisch specialist dient toe te treden tot de raad van bestuur van het ziekenhuis. Deze medisch specialist dient de medische
4
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
staf goed te vertegenwoordigen en door hen als informeel leider te worden geaccepteerd. Het is van belang dat deze arts zich dan beperkt met operationele zaken bezig houdt Daarnaast dient deze de capaciteiten te hebben om countervailing power te kunnen leveren en de eindverantwoordelijkheid voor het beleid van het ziekenhuis te kunnen dragen. Daarnaast verdient het aanbeveling de medische staf actief te betrekken bij de per 2015 optredende veranderingen en een oplossing te zoeken voor het goodwill vraagstuk.
5
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Achtergrond Omdat de financiering een grote rol speelt in de invulling van medisch specialistische zorg en daarmee op de dagelijkse praktijk van medisch specialisten, zal in dit hoofdstuk een overzicht worden gegeven hoe de geschiedenis, de huidige situatie en de toekomstige situatie van de financiering er uit ziet. 2.1 Geschiedenis In 1983 werd in Nederland de financiering voor ziekenhuizen gereorganiseerd in een budgetteringssysteem. Het doel was grip te krijgen op de stijgende kosten van de ziekenhuiszorg. In dit budgetteringssysteem waren echter niet de vergoedingen voor medisch specialisten opgenomen, die volgens een fee for service werden betaald. Dit gaf spanningen omdat ziekenhuizen vanwege het beperkte budget gebaat waren bij zo min mogelijk activiteiten, terwijl specialisten juist gebaat waren bij het uitvoeren van zoveel mogelijk activiteiten (Kruijthof, 2005). Om deze spanning weg te nemen, werd gepleit om de vergoeding voor medisch specialisten te integreren in het budget voor het ziekenhuis (Klazinga, 1996). De commissie Biesheuvel schreef in haar rapport (1994) van een Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf. De medisch specialisten kregen hierin een rol in het management van het ziekenhuis, maar niet in de besturing. In 2000 volgde hierop de Integratiewet. De implicatie van de Integratiewet was dat de medisch specialisten geen contractpartij meer waren voor de zorgverzekeraars, en nog maar één opdrachtgever hadden, namelijk het ziekenhuis. De eindverantwoordelijkheid voor het ziekenhuis kwam hierbij geheel in de handen van de raad van bestuur van het ziekenhuis te liggen (Gelpke, 2007; Scholten & Van der Grinten, 2002). Zo werden er steeds meer managementinstrumenten geïntroduceerd in de Nederlandse ziekenhuizen (Witman, 2008). In de praktijk organiseerden medisch specialisten zich lokaal echter op andere manieren, om zelfstandigheid en de mogelijkheid tot ondernemerschap te blijven behouden. De medisch specialisten organiseerden zich als medische staf in een zogenaamde juxtapositie ten opzichte van de raad van bestuur in plaats van de door de integratiewet gewenste opname in het organogram van het ziekenhuis (Scholten & Van der Grinten, 2002). 2.2 Huidige situatie Er wordt in de huidige situatie op verschillende manieren invloed uitgeoefend om de kosten van de ziekenhuiszorg te reguleren. Deze zogenaamde deelregulering wordt opgebouwd uit meerdere onderdelen, te weten (Nederlandse Zorgautoriteit [NZa], 2013): 1. Macrokader vrijgevestigd medisch specialisten In 2011 bleek de geldende bekostigingssystematiek voor vrijgevestigd medisch specialisten door forse overschrijdingen niet houdbaar. Om die reden zijn per 2012 wettelijke maatregelen doorgevoerd om de macro-uitgaven voor vrijgevestigd medisch specialisten te beheersen. Dit is vastgelegd in het convenant ‘bekostiging vrijgevestigd medisch specialisten transitie 2012-
6
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
2014’ en ondertekend door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de OMS en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). VWS stelt sindsdien jaarlijks een vast macrobudget vast voor de honoraria van vrijgevestigd specialisten. De NZa heeft hiervoor een methodiek ontwikkeld waarbij het totale macrokader voor vrijgevestigd specialisten verdeeld wordt over de verschillende zorgproducten op basis van normtijden die door wetenschappelijke verenigingen worden aangeleverd. Voor de jaarlijkse volumegroei is een taakstellende groeiruimte van maximaal 2,5% aangehouden. Dit macrobudget wordt verdeeld naar een honorariumomzetplafond per instelling.
Indien
dit
plafond
wordt
overschreden,
moeten
de
teveel
ontvangen
honorariumopbrengsten worden afgedragen. 2. Macrokader ziekenhuiskosten Wanneer een patiënt wordt behandeld door een specialist in het ziekenhuis, worden de kosten voor de patiënt onderscheiden in ziekenhuiskosten en in specialistenhonorarium. Onder ziekenhuiskosten vallen onder andere de kosten van gebouwen, geneesmiddelen, verpleging en apparatuur. Het honorariumdeel is bedoeld voor het inkomen en de praktijkkosten van de medisch specialist. Naast het eerder genoemde macrokader voor vrijgevestigd medisch specialisten, is er ook een macrokader voor ziekenhuiskosten. Ook dit macrokader mag maximaal 2,5 % groeien per jaar in de periode 2012-2014. De vergoeding voor medisch specialisten in loondienst valt ook onder dit macrokader, omdat deze kosten onderdeel uitmaken van de exploitatiekosten van het ziekenhuis. Wanneer de totale uitgaven voor de ziekenhuiskosten het hiervoor beschikbare macrokader overschrijden, kan de minister het macrobeheersinstrument inzetten, waarbij alle zorginstellingen de overschrijding gezamenlijk terugbetalen. 3. Aparte tariefregulering voor ziekenhuiskosten en specialistenhonoraria Per 2012 zijn de ziekenhuizen overgegaan op volledige prestatiebekostiging. Dit houdt in dat zij per geleverde zorgprestatie worden bekostigd. Voor 70% van de zorgprestaties, het zogenaamde B-segment, kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen over de hoogte van de prijs. Voor de overige zorgprestaties, het zogenaamde A-segment, gelden maximumtarieven die door de NZa worden bepaald. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen kunnen onderhandelen over de prijzen van deze zorgprestaties, tot de hoogte van het maximumtarief. Voor de honorariumcomponent geldt een maximumtarief voor alle zorgproducten, zowel in het A-segment als in het B-segment. De totale uitgaven voor de honoraria worden begrensd door het macrokader van de vrijgevestigd medisch specialisten. Gescheiden kaders en de nadelen van deelregulering De kaders voor ziekenhuiskosten en honoraria voor vrijgevestigd medisch specialisten zijn dus op macroniveau gescheiden, maar op ziekenhuisniveau komen deze samen omdat deze gezamenlijk in rekening moeten worden gebracht. In de lokale situatie zal de verhouding
7
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
tussen de macrokaders niet gelijk zijn aan de verhouding tussen ziekenhuiskosten en honoraria. Dit hangt namelijk samen met de productmix, het aantal specialisten in loondienst en de lokale prijsstelling. Belangrijk nadeel is dat de prikkels voor ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialisten anders zijn. Wanneer het omzetplafond van de medisch specialisten is bereikt, verdwijnt elke productieprikkel, omdat de instelling zelf de teveel ontvangen honoraria dient af te dragen. Voor ziekenhuiskosten wordt er afgerekend op basis van het macrokader door middel van het macrobeheersinstrument en daar moeten alle ziekenhuizen aan meebetalen. Als dus een ziekenhuis sterker kan groeien dan een ander ziekenhuis, heeft deze daar voordeel bij omdat de overschrijding gezamenlijk en evenredig moet worden terugbetaald. Naast de gescheiden prikkels die deelregulering met zich meebrengt, vormt het ook een belemmering voor substitutie tussen ziekenhuiskosten en honoraria. Zo wordt bijvoorbeeld taakherschikking waarbij verpleegkundigen taken van de medisch specialist overnemen, belemmerd, omdat er geen financiële middelen kunnen worden overgeheveld van het macrokader vrijgevestigd medisch specialisten naar het macrokader ziekenhuiskosten. 2.3 Situatie 2015 Per 2015 zal worden overgaan op integrale bekostiging en het vervallen van de mogelijkheid tot fiscaal ondernemerschap. Vanaf 1 januari van dat jaar zal de deelregulering van kosten en honorariumtarieven worden afgeschaft en zal er een vrij onderhandelbaar integraal tarief komen waarin beide zijn ondergebracht. De doelstellingen van de afschaffing van de deelregulering zijn (NZa, 2013): -
Doelmatige inzet van productiefactoren mogelijk maken. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan taakverschuiving van artsen naar physician assistants. Dit is bij deelregulering niet mogelijk omdat overheveling tussen de deelkaders niet mogelijk is.
-
Het wegnemen van belemmeringen voor selectieve inkoop door zorgverzekeraars door gelijkrichting belangen. Selectieve inkoop is een middel om kwaliteit en doelmatigheid van zorg te realiseren. Op dit moment zijn de belangen voor ziekenhuizen en medisch specialisten niet gelijk gericht en wordt onderhandelen met zorgverzekeraars bemoeilijkt. Om die reden contracteren zorgverzekeraars alle zorg, maar per 2015 zullen zij door beter te kunnen onderhandelen selecteren op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
-
Een gelijk speelveld creëren voor instellingen met specialisten in loondienst respectievelijk vrije vestiging. De verschillende belangen van de vrijgevestigd medisch specialisten waarbij een rem op productie ontstaat als het plafond bereikt is en de medisch specialisten in loondienst waar dit niet voor geldt, zullen verdwijnen.
2.4 Modellen De OMS heeft een aantal verschillende modellen beschreven die de medisch specialisten kunnen overwegen om zich zodanig te positioneren dat zijn toegevoegde waarde voor de patiënt en het ziekenhuis binnen de veranderende context van de medisch specialistische zorg steeds optimaal is en blijft (zie figuur 2; OMS, 2013).
8
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Figuur 2. Verschillende modellen waarop medisch specialisten zich kunnen positioneren (OMS, 2013). Om tot de keuze voor een samenwerkingsvorm te komen, moet lokaal een afweging worden gemaakt ten aanzien van de financiële risico’s die de medisch specialist bereid is te lopen. In essentie komt de keuze neer op het bepalen van het lokaal wenselijk en haalbaar optimum tussen: - De mate waarin de medisch specialist financiële risico’s loopt, bijbehorende zeggenschap en verantwoordelijkheid krijgt en verantwoording aflegt. - De mate van gelijkrichten van belangen. Het samenwerkingsmodel bestaat uit drie verschillende modellen (OMS, 2013): 1.
Basishonorering of basissalaris.
2.
Financiële medeverantwoordelijkheid: Om financiële medeverantwoordelijkheid te creëren, adviseert de OMS dat medisch specialisten (in vrij beroep én dienstverband) en het ziekenhuis als zakelijke partners afspraken maken over gezamenlijk te bereiken doelen en randvoorwaarden en hieraan een resultaatafhankelijke beloning koppelen.
3.
Mede-eigenaarschap: Meest vergaande vorm van samenwerking tussen ziekenhuis en medisch specialist en bouwt voort op financiële medeverantwoordelijkheid.
Hiernaast is nog een vierde model beschreven, het functioneren van het ziekenhuis als facilitair
bedrijf
voor
de
medisch
specialisten,
waarbij
de
medisch
specialisten
ziekenhuisfaciliteiten inhuren die noodzakelijk zijn voor het voeren van hun praktijk (OMS, 2012).
9
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
2.5 Complicerende factoren Het is van belang om een tweetal complicerende factoren toe te lichten, omdat deze invloed hebben op de veranderingen die per 2015 gaan plaatsvinden en consequenties hebben voor de rol van de medisch specialisten. Regiomaatschappen (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen [NVZ], 2013; Varkevisser, van der Geest, Loozen, Mosca & Schut, 2013). Medisch specialisten fuseren regelmatig tot zogenaamde regiomaatschappen. Dit zijn gefuseerde, instelling overschrijdende maatschappen van vrijgevestigde medisch specialisten. Ruim 70% van de ziekenhuizen heeft te maken met regiomaatschappen. Er zijn twee redenen om regiomaatschappen te vormen. Enerzijds verbetering van kwaliteit of de prijs/ kwaliteit verhouding. Doordat er meer volume wordt geleverd in vergelijking met de afzonderlijke maatschappen, kan er voldaan worden aan kwaliteits- en volumenormen die verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen stellen. Deze normen kunnen echter vaak ook door een minder vergaande vorm van samenwerking worden gerealiseerd. Anderzijds kunnen strategische overwegingen een rol spelen. Maatschappen kunnen door te fuseren hun positie tegenover het ziekenhuisbestuur versterken. Belangrijk nadeel van regiomaatschappen, is dat zij het besturen van een ziekenhuis kunnen compliceren, wanneer de belangen van raad van bestuur en regiomaatschap niet gelijkgericht zijn. Ziekenhuizen kunnen dan tegen elkaar worden uitgespeeld. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft cumulatieve eisen gesteld waaraan een regiomaatschap moet voldoen om niet de mededingingswet te overtreden. 1.
De vorming moet leiden tot economische voordelen.
2. Deze voordelen moeten in voldoende mate worden doorgegeven aan patiënt/ verzekerde/ zorgverzekeraar. 3. De vorming moet noodzakelijk en proportioneel zijn. 4. Er moet voldoende restconcurrentie in de markt blijven. In Friesland worden op dit moment voorbereidingen getroffen om te komen tot een provincie brede coöperatie, waarin alle medisch specialisten zitting mogen nemen. Het is op dit moment nog niet duidelijk of deze maatschap goedgekeurd zal worden door de ACM. Goodwill (Plantinga, 2013) Een andere complicerende factor is goodwill. Vrijgevestigd medisch specialisten betalen goodwill op het moment dat zij toetreden tot een maatschap. Bedrijfseconomisch is goodwill de constante waarde van de toekomstige overwinsten van de onderneming. Voor medisch specialisten heeft goodwill een tweeledig karakter; naast de vergoeding voor overwinst, geldt de goodwill tevens als sleutelgeld. Hierdoor is te verklaren dat goodwill nog relatief weinig gedaald is, ondanks daling van de overwinst. Medisch specialisten zijn bereid relatief veel geld te betalen om tot een maatschap toe te treden. Als per 2015 het fiscaal ondernemerschap voor medisch specialisten eindigt, heeft dit consequenties voor de goodwill. In geval van fiscaal ondernemerschap worden namelijk de
10
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
goodwillkosten voor meer dan de helft door de fiscus betaald. De verwachting is dat de goodwill per 2015 zal dalen. De aard en omvang van maatschappen zal op basis van volumenormen en kwaliteitseisen gaan wijzigen. Goodwill kan als een rem werken op het maken van keuzes, omdat de aard van de praktijk invloed heeft op de hoogte van de goodwill. Ook het vormen van ziekenhuis overstijgende maatschappen of het fuseren van maatschappen kan worden gecompliceerd door een verschil in hoogte van de goodwill van de maatschappen. Ten slotte werkt goodwill als een belemmering voor de vrije keuze van een arbeidsverhouding. Vrijgevestigd medisch specialisten stappen niet over naar loondienst omdat ze de goodwill kwijtraken en medisch specialisten stappen niet over naar vrijgevestigde maatschappen omdat er dan goodwill betaald moet worden. Deze belemmeringen maken het wenselijk om tot een afschaffing van de goodwill te komen. Het is op dit moment nog niet duidelijk wat hiervoor de beste manier is.
11
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Theoretisch kader Om de theoretische deelvragen van dit onderzoek te beantwoorden is een gestructureerd literatuuronderzoek uitgevoerd naar het besturen van ziekenhuizen. Hiervoor zijn op basis van de zoektermen ‘hospital governance’, ‘hospital leadership’ en ‘hospital management’ 1500 Engelstalige, peer-reviewed artikelen uit de periode 2003 tot en met 2013 beoordeeld. Dit leverde 73 relevante artikelen op. Dit hoofdstuk beschrijft de gevonden resultaten en presenteert een theoretisch model. 3.1 Performance Om de performance van het besturen van een ziekenhuis te kunnen meten, is het van belang dat wordt vastgesteld hoe performance gedefinieerd wordt. Performance kan op verschillende manieren worden gedefinieerd (Frame & Hendren, 2004): 1.
De kwaliteit en veiligheid van zorg (Chambers, 2012, Jha & Epstein, 2010; Shipton, Armstrong, West & Dawson, 2008; Squires, Tourangeau, Spence & Doran, 2010).
2. Tevredenheid van patiënten en andere klanten (Griffith & White, 2005; Griffith, 2009). 3. Financiële status en marktmacht (Galizzi & Miraldo, 2011; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005). 4. Tevredenheid van artsen en personeel (Griffith & White, 2005; Griffith, 2009). 5.
Proces effectiviteit (Harrison & Coppola, 2007; Hintea, Mora & Ticlau, 2009).
6. De kwaliteit van strategische keuzen (Hintea, Mora & Ticlau, 2009; Shipton, Armstrong, West & Dawson, 2008). In de wetenschappelijke literatuur over het besturen van ziekenhuizen, komen drie factoren terug waarvan herhaaldelijk wordt benoemd dat deze invloed hebben op de performance van een ziekenhuis. Dit zijn de kwaliteit van de raad van bestuur, de mate van clinical governance en de betrokkenheid van de medisch specialisten bij het ziekenhuis. 3.2 De kwaliteit van de Raad van Bestuur In de wetenschappelijke literatuur worden de volgende competenties beschreven die een raad van bestuur zou moeten bezitten: 1.
Leiderschap. Het vermogen om een gezamenlijke visie te creëren en te communiceren, oplossingen te bedenken voor organisatie en maatschappelijke problemen en commitment te krijgen (Beckham, 2003; Chambers, 2012; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Hintea, Mora & Ticlau, 2009; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005).
2. Samenwerking en communicatie. Het vermogen om effectieve samenwerking te ontwikkelen en effectief informatie uit te wisselen binnen de organisatie en naar buiten (Beckham, 2003; Chambers, 2012; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Hintea, Mora & Ticlau, 2009; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005). 3. Managementvaardigheden. Het vermogen om strategieën en processen te identificeren, te evalueren en te implementeren, die ontworpen zijn om effectieve, efficiënte, kwalitatieve
12
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
en patiëntgerichte zorg te verkrijgen (Beckham, 2003; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006). 4. Leren en performance verbetering. Het vermogen om continu de kwaliteit, veiligheid en waarde van de gegeven zorg te verbeteren (Beckham, 2003; Chambers, 2012; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Jha & Epstein, 2010; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008). 5.
Professionalisme. Het vermogen om ethiek, waarden en professionaliteit te tonen en persoonlijke en organisatie ontwikkeling na te streven (Beckham, 2003; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006).
6. Kennis van de gezondheidszorg (Healthcare Leadership Alliance, 2006; Falcone & Satiani, 2008; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Mellman, 2007; Robbins & Davidhizar, 2007). Hoe meer eigenschappen van toepassing zijn, hoe hoger de kwaliteit van de raad van bestuur is en hoe beter de performance van een ziekenhuis is (Blum, 2010; Chambers, 2012; FordEickhoff, Plowman & McDaniel, 2011; Galizzi & Miraldo, 2011; Lee, Alexander, Wang, Margoloin & Combes, 2008; Shipton, Armstrong, West & Dawson, 2008). Het aantal jaren ervaring als bestuurder (Ford-Eickhoff, Plowman & McDaniel, 2011; Prybil, 2006) en een lange zittingstermijn hebben beide een positief effect op de performance (Leibert & Leaming, 2010). Er is ook aangetoond dat wanneer artsen zitting hebben in een raad van bestuur, dit een positief effect heeft op de performance van een ziekenhuis, doordat artsen beter in staat zijn de taal van de medisch specialisten te spreken en hen te overtuigen. Het is dan echter wel van belang dat de arts zich beperkt met operationele zaken bezig houdt (Falcone & Satiani, 2008; Fulop, 2012; Goodall, 2011; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008; Kuntz & Scholtes, 2013; Mellman, 2007; Probe, 2013; Prybil, 2006; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Witman, Smid, Meurs & Willems, 2011; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005). 3.3 De mate van clinical governance Clinical governance wordt gedefinieerd als: een systematische en geïntegreerde benadering van
het
borgen
van
klinische
verantwoordelijkheid
leidend
tot
kwaliteits-
en
veiligheidsverbetering, die op zijn beurt weer resulteert in optimale resultaten voor patiënten (Braithwaite & Travaglia, 2008). Het verschil tussen corporate governance en clinical governance is dat corporate governance in de board room plaats vindt en clinical governance op de afdeling en in het ziekenhuis (Braithwaite & Travaglia, 2008; Eeckloo, Van Herck, Van Hulle & Vleugels, 2004). Clinical governance brengt twee fundamentele principes in de gezondheidszorg
bij
elkaar,
te
weten
corporate
governance
en
professionele
verantwoordelijkheid (Robinson, Travaglia & Braithwaite, 2008). Het is van belang dat deze verantwoordelijkheid door iedereen op de werkvloer wordt gedragen, zogenaamde shared governance. Hoe meer sprake er is van shared governance, hoe beter de performance van een ziekenhuis (Balding, 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Carroll & Arneson, 2003; Casanova, 2008; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Erickson, Hamilton,
13
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Jones & Ditomassi, 2003; Gullo & Gerstle, 2004; MacLeod, 2010; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Porter-O’Grady, 2011; Robbins & Davidhizar, 2007; Sanford, 2012a; Saylor, 2007; Scott & Caress, 2005; Som, 2007; Squires, Tourangeau, Spence & Doran, 2010). Om clinical governance succesvol te implementeren zijn volgens de wetenschappelijke literatuur de volgende factoren van belang: 1.
Commitment van de raad van bestuur en het lijnmanagement om beleid om te zetten naar praktijk (Balding, 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Scott & Caress, 2005).
2. Zorgdragen dat clinical governance is ingebed in de dagelijkse praktijk om veiligheid en kwaliteit te verbeteren en risico en performance te managen (Balding 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Scott & Caress, 2005). 3. Het ontwikkelen van een strategie om effectief data, kennis en expertise te delen (Ballard, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Sanford, 2012; Scott & Caress, 2005). 4. Coaching en ontwikkeling van de individuele capaciteiten (Balding, 2005; Bamford-Wade & Moss, 2010; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Scott & Caress, 2005; Som, 2007) 3.4 Betrokkenheid medisch specialisten Voor het besturen van ziekenhuizen is partnerschap met de medisch specialisten van essentieel belang. Hoe groter de betrokkenheid, hoe beter de performance van het ziekenhuis (Anderson, 2011; Chervenak, McCullough, & Brent, 2013; Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Mellman, 2007). Medisch specialisten hebben veel macht (Scholten & Van der Grinten, 2002), maar zetten deze echter door niet gelijkgerichte belangen niet vanzelfsprekend in om het ziekenhuis financieel en kwalitatief te ondersteunen (Van Bentem & Beijer, 2005). Betrokkenheid van de medisch specialisten kan volgens de wetenschappelijke literatuur worden vergroot door: 1.
Het geven van verantwoordelijkheid in de vorm van shared governance. Zowel op de werkvloer als op bestuursniveau (Chervenak, McCullough, & Brent, 2013; Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Erickson, Hamilton, Jones & Ditomassi, 2003; Falcone & Satiani, 2008; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Marren, Feazell & Paddock, 2003;
14
Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Mellman, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Probe, 2013; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005). 2. Het zorgdragen dat er continu geleerd kan worden en dat het werk uitdagend en interessant is (Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Mellman, 2007; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005). 3. Het identificeren van talent en dit te erkennen en te belonen (Probe, 2013; Sanford, 2012b). 4. Het zorgen dat de belangen van de medische specialisten en het ziekenhuis gelijkgericht zijn (Mellman, 2007; Ranawat, Koenig, Thomas, Krna & Shapiro, 2009; Robinson, 2008; Sanford, 2012a) 5.
Het zorgen voor goede communicatie met de medische specialisten, door individueel in gesprek te gaan en het te hebben over de patiëntenzorg en zo vertrouwen te creëren (Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Dückers, Stegeman, Spreeuwenberg, Wagner, Sanders & Groenewegen, 2009; Floyd, 2012; Mellman, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Sanford, 2012a; Scott & Caress, 2005)
3.5 Theoretisch model Op basis van de gevonden wetenschappelijke literatuur kan geconcludeerd worden dat alle drie de factoren een belangrijke rol spelen in de performance van ziekenhuizen. Deze factoren zijn niet onafhankelijk en beïnvloeden elkaar. In figuur 3 is een theoretisch model geconstrueerd op basis van het gestructureerde literatuuronderzoek.
Figuur 3. Theoretisch model voor de factoren die invloed hebben op de performance van ziekenhuizen.
15
Joris Arts, MHA-21
1.
Communicatieversie
Masterthesis
Een betrokken medische staf zal clinical governance op een goede manier vormgeven (Balding 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Scott & Caress, 2005).
2. Het aanwezig zijn van een hoge mate van clinical governance zorgt voor een betrokken medische staf (Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Erickson, Hamilton, Jones & Ditomassi, 2003; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005). 3. Een kwalitatief goede raad van bestuur zal door samenwerking, communicatie en leiderschap de betrokkenheid van de medische staf vergroten (Beckham, 2003; Chambers, 2012; Chervenak, McCullough, & Brent, 2013; Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Erickson, Hamilton, Jones & Ditomassi, 2003; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Hintea, Mora & Ticlau, 2009; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Mellman, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Probe, 2013; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005). 4. Een betrokken medische staf, zal door nauwe samenwerking met de raad van bestuur en inbreng van medisch inhoudelijke kennis, de kwaliteit van de raad van bestuur verbeteren (Healthcare Leadership Alliance, 2006; Falcone & Satiani, 2008; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Mellman, 2007). 5.
Een goede raad van bestuur zal verantwoordelijkheid op de werkvloer neerleggen en zo de mate van clinical governance vergroten (Balding, 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Scott & Caress, 2005).
6. Door een hoge mate van clinical governance, zal de kwaliteit van de raad van bestuur toenemen doordat deze meer commitment krijgt van de werkvloer en zo beter in staat is strategieën en processen te implementeren (Beckham, 2003; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008).
16
