MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

VLIV PATOLOGICKÝCH ZÁVISLOSTÍ NA MATKU V PRENATÁLNÍM OBDOBÍ A NA NÁSLEDNÝ VÝVOJ DÍTĚTE

Bakalářská práce

Brno 2009

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

MUDr. Petr Kachlík, Ph.D.

Jiřina Kühnelová

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.

V Brně 1. 3. 2009

.................................................... Jiřina Kühnelová

2

PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu mé bakalářské práce MUDr. Petru Kachlíkovi, Ph.D. za jeho odborné vedení, užitečné rady a lidský přístup. Také bych ráda poděkovala svému manželovi Josefu Kühnelovi za trpělivost a toleranci při mém studiu.

3

OBSAH ÚVOD…………………………………………………………………….......................5 1

HISTORIE, DEFINICE A PŘÍČINY ZÁVISLOSTÍ…………………………...6 1.1 Historické prameny………………………………………………………….....6 1.2 Definice závislosti……………………………………………………………...9 1.3 Charakteristika populace závislých žen……………………………………….10 1.4 Příčiny vzniku závislostí……………………………………………………....11 1.5 Cesty do odborných zařízení………………………………………………….12

2

SKUPINY NÁVYKOVÝCH LÁTEK A VLIV NA TĚHOTENSTVÍ…………14 2.1 Opioidy………………………………………………………………………..14 2.2 Nikotin………………………………………………………………………...15 2.3 Alkohol………………………………………………………………………..17 2.4 Kanabinoidy…………………………………………………………………...18 2.5 Těkavé látky…………………………………………………………………..19 2.6 Halucinogeny………………………………………………………………….20 2.7 Psychostimulanty……………………………………………………………...22 2.8 Léky (závislost „všedního dne“).……………………………………………...25 2.9 Kofein…………………………………………………………………………26

3

PÉČE O TĚHOTNOU ŽENU A JEJÍ DÍTĚ SE ZÁVISLOSTÍ………………28 3.1 Specifika prenatální péče……………………………………………………...28 3.2 Léčba závislostí v těhotenství…………………………………………………29 Metadon……………………………………………………………………….30 Subutex………………………………………………………………………..31 Nefarmakologická terapie……………………………………………………..31 3.3 Porod…………………………………………………………………………..32 3.4 Abstinenční syndrom novorozence (NAS)……………………………………33 3.5 Následný vývoj dítěte…………………………………………………………34

4

VÝZKUMNÁ ČÁST………………………………………...……………………36 4.1 Metody a metodologie, časový harmonogram……………...………………...36 4.2 Kasuistika dívky………………………………………………………………37 4.3 Důvody nařízení ústavní výchovy u dívky a sester…………………………...38 4.4 Odborná vyšetření v roce 2000………………………………………………..39 4.5 Kasuistika chlapce…………………………………………………………….43 4.6 Důvody k nařízení ústavní výchovy u chlapce a sourozenců…………………44 4.7 Odborná vyšetření v roce 2007………………………………………………..47 4.8 Charakteristika školy obou dětí……………………………………………….51

ZÁVĚR………………………………………………………………………………...55 RESUMÉ………………………………………………………………………………56 THE SUMMARY……………………………………………………………………..56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…...…………………………………………..57

4

ÚVOD Ve své bakalářské práci bych se chtěla věnovat gravidním ženám, které v době těhotenství užívaly návykové látky. Pracuji v dětském domově a s těmito dětmi od méně či více závislých rodičů se denně setkávám. I když v současné době je informovanost a prevence v této oblasti na dostatečné úrovni, v posledních letech, s narůstajícím trendem užívání návykových látek v populaci, se zvyšuje počet dětí i těhotných žen, které jsou závislé na alkoholu, drogách, nikotinu a jiných návykových látkách. Tyto děti jsou již od samého početí vystaveny působení nejrůznějších vnějších i vnitřních negativních vlivů, které mohou naprosto zásadním způsobem ohrozit jejich vývoj i život. Děti jsou ohroženy potratem nebo předčasným porodem, úmrtím, vrozenými vývojovými vadami, nedostatečným vzrůstem, poškozením centrální nervové soustavy. Kvalitu jejich života snižují abstinenční příznaky a častý výskyt onemocnění, která v novorozeneckém věku vyžadují léčbu. Děti, které závislé matky porodí, již od narození patří do rizikové skupiny z hlediska pediatrie, porodnictví, sociologie, psychiatrie a psychologie. Snahou lékařů a odborníků je zachytit riziko pro budoucí maminku ještě před porodem a začít s léčbou ve specializovaných zařízeních a programech. Shrnutí vyjadřuje citát od Jana Ámose Komenského, který vystihuje vše, na co bychom neměli nikdy zapomínat:

„Nad zlato dražší klenot je dítě, ale nad sklo křehčí. Snadno se může ublížit a škoda odtud nesmírná.“ (kniha citátů)

5

1

HISTORIE, DEFINICE A PŘÍČINY VZNIKU ZÁVISLOSTÍ Každá droga má svou historii a vývoj. Drogy jsou staré jako lidstvo samo.

Užívaly se k léčbě, duchovním účelům, ale i pro útěchu, radost a povzbuzení. K opojným vlastnostem drog přistupovali naši předkové s respektem, úctou a jako k něčemu, co jim bylo sesláno samotným Bohem. Celá tisíciletí se setkáváme s lidskou potřebou překročit jisté meze, vyvolat extázi a prožít nové zážitky. Můžeme tedy předpokládat, že odjakživa si člověk snažil svému bytí a existenci ulehčit, a nebo alespoň občas uprchnout od každodenní reality do světa fantazie a třpytivých snů. K tomuto účelu využíval vlastností rostlin a uměle získaných substancí, které se v průběhu tisíciletí naučil vyrábět a používat. Až v polovině 19. století, s rozvojem farmaceutického průmyslu, dochází k výzkumu drog a masovému rozšíření zejména v Severní Americe a v Evropě. O léčebných, ale i opojných účincích se zmiňují již historické prameny. „Použitelnost těchto prostředků bývala v minulosti určována společenskými a náboženskými názory příslušné kultury. V průběhu dějin lze vždy znovu pozorovat, že ve skupinách obyvatel, resp. národů v určitých dobách, nadmíru stouplo používání narkotik.“ (Göhlert, 2001, s.17)

1.1

Historické prameny Již ve starověkém písemnictví nacházíme záznamy o škodlivosti omamných látek

a alkoholu na budoucí potomstvo. Tehdejší lékaři již dobře znali působení negativních účinků na matku a plod, jelikož různé rostlinné drogy používaly k redukování potomstva a dávali je matkám k vyvolání samovolného potratu. Použití ve větším množství často končilo nejen vypuzením plodu z matčina těla, ale i smrtí matky, v lepším případě těžkou otravou s trvalými následky. Z toho lze usuzovat na vědomosti starých lékařů o působení drog na těhotnou ženu a budoucí dítě. Označení alkohol pochází z arabštiny, znamená „nejjemnější z jemného“ a jeho objev je přisouzen italským alchymistům ve 12. století. Patří mezi nejrozšířenější, nejstarší a nejvíce zneužívané drogy. Získává se kvašením cukru. Tradici má od nepaměti, substance je známá již z prehistorické doby. Z archeologických nálezů je patrné, že víno a kvašené nápoje z obilí se vyráběly již před 7000 lety. Alkoholové nápoje se používaly po celém světě k náboženským, společenským a soukromým rituálům. Postoje k požívání různých alkoholických nápojů se měnily podle doby, kultury a současných názorů. Účinky alkoholu na matku a plod jsou známy již po staletí 6

a popsal je již Aristoteles. Například indické ženy měly zakázáno pít alkohol. Pokud taková žena byla přistižena opilá, vypálili jí žhavým železem na čelo znamení nádoby a z města ji vyhnali. Ve starověku byla dokonce vydána zákonná opatření, která zakazovala pít novomanželům o svatební noci alkohol a zplodit dítě v alkoholickém opojení. „Na alkoholismus matek se soustředila pozornost až v 18. století v zemích, kde propukaly epidemie nadměrného pití. V letech 1720 – 1750 v Anglii, v době tzv. „ginové epidemie“, konstatovalo lékařské sdružení, že „děti alkoholiček se rodí nemocné, slabé, svraštělé a působí stařeckým dojmem“. V téže zemi v roce 1834 lékařské kolegium předalo zprávu britskému parlamentu o tom, že „děti alkoholiček jeví známky selhání růstu, rodí se podvyživené s nedokonalým vzhledem.“ (Skála, 1987, s.100) V roce 1845 v Německu zveřejnil lékař Campbell zprávu o ženách, které v nadměrném množství pily podomácku vařené pivo a narodily se jim „deformované a idiotské děti“. Typické fyziognomické rysy dětí s fetálním alkoholickým syndromem (FAS) byly zároveň popsány ve dvou zemích, a to v roce 1974 ve Spojených státech kolektivem lékařů pod vedením Jonese, a v Německé spolkové republice, kde tým lékařů z Tübingenu začal prosazovat u těchto dětí název alkoholembryopatie (AE). Označení FAS pro tuto problematiku se celosvětově ujal. „Podobně i diagnóza FAS se rozšířila o další kategorie, které se dnes řadí pod souhrnný název Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD).“ (Novotný, [on-line], 2008) Konopí je jednou z nejstarších kulturních rostlin. Jeho původ je pravděpodobně asijský, odtud se rozšířilo asi v 8. století do Číny a Indie, dále Afriky, a posléze i celé Evropy. Používalo se k duchovním účelům při uctívání boha Višnu a k léčení různých neduhů, jako revmatismu, střevních potíží, malárie apd. „Užívání produktů konopí bylo historicky spojeno s náboženskými obřady, hinduistickému a islámskému náboženství nahrazují konopné produkty alkohol jak rituálně, tak kulturně.“ (Presl, 1994, s.31) Z listů keře koky se získává kokain. Patří ke kakostovitým rostlinám. Původně pochází ze severních svahů And. Účinky listů koky znali již staří Indiáni před více než 5000 lety. „Podle starých indiánských legend (14. století) byl „božský list“, který zarmoucené rozveselí, vyčerpané posílí a hladové nasytí, přinesen synem Slunce vyvolenému národu Inků.“ (Vavřincová, Binder, 2006, s.12) Indiány žvýkání listů posilovalo při pohybu ve vysokých nadmořských výškách. Kokain poprvé vyrobil v roce 1835 lékárník Friedrich Gaedcke. Třicet pět let po něm Albert Niemann izoloval z listů koky krystalickou látku. Niemann zemřel na následky svých chemických pokusů. Kokain se dá považovat za první lokální anestetikum, tenkrát znamenal revoluci 7

v lékařství. „Z této základní struktury se vyvinula další lokální anestetika, která se užívají ještě dnes (prokain).“ (Göhlert, 2001, s.65) Opiáty mají jako narkotika i léky dlouhou tradici. „První odkazy najdeme u Avicenny, islámského lékaře, kolem roku 1000 n.l.: Otupuje intelekt, omezuje vědomí, maří rozumná rokování, oslabuje zažívání a nosí smrt.“ (Göhlert, 2001, s.70) Šťáva z makovic se používala také ve starém Egyptě ve 14. století. Makovice se účelně pěstovaly na velkých plochách a šťáva z nich se používala jako lék k tišení bolesti. V té době bylo opium považováno za božský lék. Z archeologických nálezů jsou známé sošky „Bohyně máku a makovic“, kterým se ve tváři odráží značné opojení. Z toho lze usuzovat, že již v té době byly známé jak léčebné, tak i opojné účinky opia. Hippokrates doporučoval jeho použití proti horečce, nespavosti, střevním a žaludečním potížím. Ke konci středověku se začalo vyrábět laudanum – směs blínu, vína a opia. V roce 1900 se dalo opium koupit ve všech lékárnách. Používalo se jako prostředek na spaní, tišení pláče malých dětí i proti kašli. V průmyslových oblastech Anglie bylo lacinější než alkohol a dělníci ho konzumovali v nadměrném množství. V roce 1804 lékárník Friedrich Wilhelm Sertürner z opia extrahoval krystalický prášek, který obsahoval morfin. Jméno dostal po řeckém bohu spánku Morpheovi. Roku 1872 farmaceutická firma Merck začala s masovou výrobou morfinu, který dal základ moderní anestezii. Roku 1898 byl spojením kyseliny octové s morfinem objeven heroin. „Avšak teprve roku 1898 uvedla německá firma Bayer na trh tento analog morfinu - diacetylmorfin. Lék se používal především proti kašli a byl označován jako hrdinský preparát (heroic), odtud název heroin. Jeho návykovost byla zjištěna až poté, co si získal celosvětovou popularitu.“ (www.icm.cz, [on-line], 2008) Halucinogenní drogy nejsou „výdobytky“ moderní civilizace. Znali je naši předkové již v dávných dobách na celém světě. Ve Střední Americe Indiáni užívali šťávu z kaktusu peyotl (Lophophora williamsi), který obsahuje meskalin, houby lysohlávky (Psilocybe mexicana) a šňupali na prášek rozemletou kůru ze stromu virola (Virola calophylloidea). V Evropě byly známé zase rulík zlomocný (Atropa belladona), durman (Datura stramonium), mandragora (Mandragora officinarum), a též námel paličkovice nachové (Claviceps purpurea), který obsahoval LSD. „V roce 1943 vyrobil Albert Hofmann ze švýcarské firmy Sandoz synteticky diethylamid kyseliny lysergové, krátce LSD. Při pokusu na sobě zažil omámení s nebezpečnými smyslovými klamy a smrtelným strachem. V roce 1949 uvedla firma Sandoz LSD na trh pod názvem Delysid. V šedesátých letech 20. století se s LSD hodně experimentovalo. Mířilo se 8

přitom na zvýšení kreativity a rozšíření oblasti vědomí pod vlivem drogy. V roce 1966 Sandoz výrobu zastavil, roku 1967 byla droga zakázána. LSD upadlo také nejprve v zapomenutí.

V devadesátých letech se LSD opět rozšířilo v souvislosti se scénou

techno.“ (Göhlert, 2001, s.59 - 60) V nedávné historii došlo i k nezvratným omylům ve farmaceutickém průmyslu. V roce 1957 firma Softenon vyráběla lék s názvem Babysitter pro potlačení ranních nevolností a zlepšení spánku u těhotných žen, po dvou letech prodeje se začaly rodit děti s deformacemi. Jejich počet na celém světě dosáhl přes tři tisíce a zprávy o závadném léku vyvolaly po celé Evropě mnoho potratů. „V šedesátých letech 20. století jsme byli svědky světové lékové katastrofy. Způsobil ji thalidomid (Contergan®), ordinovaný pro uklidnění a jako hypnotikum těhotným ženám v 1. trimestru těhotenství. Narodily se tisíce dětí s malformacemi končetin, zejména horních. Několik let trvající soudní řízení jednoznačného viníka neprokázalo, poněvadž v té době požadovaná dokumentace pro registraci thalidomidu jako nového léku byla shledána úplná a nezávadná.“ (www.porodnici.cz, [on-line], 2008) Největšího rozmachu užívání návykových látek se dosáhlo v polovině 19. století. Podle odhadů pravidelně užívaly návykové látky stovky milionů lidí. Ve dvacátých letech 20. století byla zahájena mezinárodní jednání o narkotikách a ve všech zemích postupně vznikají protidrogové zákony. Drogy byly rozděleny na legální – alkohol, nikotin, a nelegální – konopí, kokain, heroin atd. Dnes je výroba a distribuce nelegálních drog protizákonná a trestná. Při výrobě léčiv se zachovávají velmi přísná pravidla se zacházením s narkotiky. OSN v roce 1961 uzavřelo Jednotnou mezinárodní dohodu o zákazu drog, které škodí lidem. „Touto Úmluvou byla odstartována stálá mezinárodní spolupráce v oblasti zneužívání drog. K dosažení stanovených cílů byl nutný koordinovaný společný mezinárodní postup.“ (www.knihovna.adam.cz,[on-line], 2008)

1.2

Definice závislosti Drogová závislost, toxikománie, závislost na omamných látkách je psychický i

fyzický fenomén charakterizovaný změnami v chování, které nejsou ovlivnitelné vůlí a vždy zahrnují nutkání užívat drogu, a to opakovaně pro její psychické účinky, změnu prožívání reality s tendencí zvyšování dávek, aby se zabránilo vzniku nepříjemných stavů při nepřítomnosti nebo vynechání drogy (abstinence). Již řadu let je závislost

9

řazena mezi chronická onemocnění CNS, má přesná označení v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10, ICD-10) vydaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO).
F10.2 Závislost na alkoholu
F11.2 Závislost na opioidech
F12.2 Závislost na kanabinoidech
F13.2 Závislost na sedativech a hypnotikách
F14.2 Závislost na kokainu
F15.2 Závislost na stimulanciích, včetně pervitinu a kofeinu
F16.2 Závislost na stimulanciích
F17.2 Závislost na tabáku
F18.2 Závislost na organických rozpouštědlech
F19.2 Závislost na několika látkách nebo jiných psychoaktivních látkách „Z uvedeného jednoznačně vyplývá, že závislost na práci, internetu, patologické hráčství ani nestřídmé pojídání projímadel není závislostí v pravém slova smyslu. Nelze však popřít, že uvedené druhy návykového chování mají se závislostí určité společné rysy.“ (Nešpor, 2000, s.15)

1.3

Charakteristika populace závislých žen Četné studie například popisují, že ve srovnání s gravidními ženami obecně jsou

těhotné závislé ženy podstatně mladší, pocházejí z nižších socioekonomických vrstev, mají nižší vzdělání, jsou bez partnera, nebo partner je sám závislý, a v neposlední řadě je nejvýznamnějším znakem nezaměstnanost. Prvním znakem vzniku závislosti je ztráta zaměstnání. Tyto ženy buď jsou nezaměstnané, nebo v důsledku prohlubující se závislosti o zaměstnání přišly. Uživatelky heroinu vykazují nezaměstnanost dokonce 100%, pervitinu 85% a alkoholu 70%. Čím více se prohlubuje závislost, tím více se zhoršuje ekonomická situace ženy, a následně vede k asociálnímu chování. Krádeže, sex, prostituce jsou nejčastějšími aktivitami k zajištění denní dávky drogy. Gravidita pro narkomanku představuje závažný životní problém. U malé části žen je těhotenství impulsem k pokusu o léčbu, ale velká většina žen není schopna své stereotypní chování změnit. Jak se vlastně tyto těhotné závislé ženy dostávají do péče odborníků a specializovaných zařízení? Jedná se o tři různé způsoby:
Klientka je již evidovaná v kontaktním centru, otěhotní, je tedy možné doporučit řešení, nadále s ní pracovat a dlouhodobě ji sledovat.

10


Ženy, které jsou již delší dobu uživatelkami návykových látek, pečují o jedno i více dětí, na nepříznivou situaci upozorní okolí, sousedé, pediatr dětí, rodinní příslušníci nebo škola.
Žena, která po celou dobu těhotenství užívala návykové látky, neabsolvovala pravidelné prenatální kontroly u gynekologa, porodila dítě s abstinenčními příznaky. Porodník informoval příslušný odbor a kurátora, který kontaktoval protidrogové zařízení. Většina z těchto žen má narušené kontakty s rodinou „Tyto ženy často ve své původní rodině neměly možnost zažít kvalitní emoční vztah se svou matkou, anebo byly rodinné vztahy nějakým způsobem narušeny. O to těžší to mají později se vztahem k vlastnímu dítěti. Pokud je tato vazba narušena již na počátku, je velice obtížné ji později vytvářet.“ (Kalina et al, 2003b, s.245)

1.4

Příčiny vzniku závislostí Na drogovou závislost je třeba pohlížet komplexně, a to ve směru biologickém,

psychologickém i sociálním. K závislosti zpravidla dochází, pokud se jedinec s dispozicí k závislosti setká s drogou v různých sociálních situacích a je v něm vyvolávána touha a nutkání opakovaně drogu užívat. Droga, prostředí a člověk – to jsou tři faktory, které se podílejí na vzniku závislosti. „Drogové závislosti je třeba studovat komplexně jako bio-psycho-sociální onemocnění, kde se jednotlivé faktory vzájemně doplňují a integrují.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.14) Droga: Základní otázkou je dostupnost návykové látky v okolí uživatele, dále její cena a distribuce. Z tohoto hlediska nebezpečnost představují tzv. legální drogy, kterými jsou nikotin, kofein a alkohol. Jsou snadno dostupné a společnost k nim bývá tolerantní. Na legálních drogách jsou počty závislých vysoké s vážnými zdravotními i sociálními důsledky. Velice nebezpečná je také snadná koupě rozpouštědel, které preferují velmi mladí a finančně slabí toxikomani. Přitom závislost na těkavých látkách má velmi rychle se vyvíjející a závažné důsledky, včetně nezvratného poškození CNS, ledvin a jater. Při samotném posuzování návykové látky je důležitá síla psychického účinku i následných nepříjemných pocitů po odeznění a přerušení opakované aplikace. „S drogami jsou spojené zdravotní a sociální problémy, ale také úmrtí a trestné činy spolu se strádáním části obyvatel, kde výdaje na vzniklé škody často ovlivňují i ekonomický a politický život.“ (Heller, Pecinovská et al. 1996, s.45)

11

Prostředí: Patří též mezi rizikové faktory, jde zejména o nevšímavost, nedostatečnou pozornost a péči rodičů, adolescentní fetující party, rozvrácené rodiny s kriminálním základem. Pravidly poptávky i nabídky se řídí tzv. nelegální drogy, jejich distribuce je většinou vázána na kriminální prostředí. Velký vliv má také „naučené chování“. Žena, která vyrůstala v nepodnětném prostředí, jejíž matka byla silnou alkoholičkou a zanedbávala péči o své děti, s největší pravděpodobností nebude vzornou a milující matkou. Takové chování nemá naučené, není pro ní přirozenou věcí. „Nakonec musíme vzít v potaz i vliv skupiny vrstevníků subkultury, v níž mladí lidé žijí. Potřeby přizpůsobit se přáním a plánům lidí, kteří jsou pro nás vzorem, máme všichni, ale v různých fázích života se tyto vzory mění. Například v dětství mají toto postavení rodiče, ale v období dospívání se stává vlivnější skupina vrstevníků.“ (Elliot, Place, 2002, s.14) Člověk: V různých publikacích se uvádí, že u závislých osob byly pozorovány stejné genetické i osobnostní znaky a dispozice. Dají se zhruba rozdělit do dvou skupin.
První skupinu tvoří osoby zvídavé, dravé, s ostrými lokty, které se nebojí experimentů, vyhledávají adrenalinové sporty, neobvyklé zážitky, pořádají večírky za účelem seznámení s novými lidmi, často mění sexuální partnery a hrají hazardní hry. Drogu vyhledávají za účelem senzace. Najdeme je v uměleckých kruzích, na vysokých postech i mezi špičkovými sportovci.
Druhou skupinu závislých tvoří jedinci psychicky labilní, se sklonem k úzkosti, impulsivitě a depresím. Tento typ lidí v droze hledá únik od starostí a reality. Rozdíl je zřetelný také mezi mužským a ženským organismem. Ženy jsou pro svou „křehčí“ tělesnou stavbu na drogy mnohem citlivější a přechod od nepravidelného užívání k závislosti trvá mnohem kratší dobu. Výhodou je, že reagují na léčbu podstatně snadněji a rychleji než muži. „Ještě vyšší reaktivitu a citlivost na podanou drogu najdeme u dětí. Závislost se u nich vyvíjí mnohem rychleji než u dospělých jedinců a průběh závislosti je mnohem dramatičtější. Závislost u dětí mívá rovněž závažnější a trvalejší fyzické i psychické důsledky.“ (Hájek, 2004, s.223)

1.5

Cesty do odborných zařízení Přístupy a pomoc se velmi liší, model jednotného postupu neexistuje a je nutné

řešit individuálně každý konkrétní případ. „Sebevědomí závislých žen je často otřeseno,

12

proto bývá na místě spíše citlivý a pokud možno nekonfrontativní přístup.“ (Nešpor, 1996, s.155) Pro dlouhodobější spolupráci je výhodné, pokud žena již navštěvuje nějaké protidrogové zařízení, ještě než otěhotní. Zde již je vypěstován vztah na základě důvěry, a proto odborníci mohou usilovat o základní prenatální léčbu, pomáhat řešit otázky bydlení, poskytnout pomoc a podporu, zamezit možným rizikům. V těchto případech se řeší se ženou možnosti substituční léčby, případného potratu, adopce a jiných osobně citlivých témat. Tyto případy jsou však méně časté. Častější případy jsou ty, kdy se na těhotenství drogově závislé matky přijde až ve vysokém stupni nebo až v porodnici během porodu. Dítě pak většinou bývá umístěno na základě předběžného opatření do kojeneckého ústavu. Pak záleží na mnoha faktorech, na zájmu matky dítě získat zpět, a tím pádem podstoupit léčbu, vstřícnému postoji kojeneckého ústavu, dobré informovanosti sociálního pracovníka a ochotě matce i dítěti pomoci. Pokud je matka po porodu společně s dítětem hospitalizována, projevuje větší zájem o dítě a ochotu podrobit se léčbě. Pokud je vazba matka – dítě hned na počátku zpřetrhána, je velice obtížné ji později obnovit. „Ve fázi porodu je nutné rozhodovat rychle a odborně. Je zapotřebí provést včasnou diferenciální diagnostiku, zda se jedná o matku, kdy je léčba možná a nadějná, a kdy nejeví zájem ani o dítě, ani o případnou léčbu.“ (Kalina et al., 2004, s.245) Nejméně nadějné případy jsou ty, kdy se žena stará již o starší dítě, je gravidní a problém závislosti na návykových látkách tvá již velmi dlouhou dobu. Na problém v rodině upozorní sousedé, škola, lékař, příbuzní atd. Rodina žije tímto způsobem již delší dobu, a tak jakýkoliv zásah zvenčí je přijímán jako zásah do soukromí a příslušné odbory se setkávají s odporem a obtížemi. „Tyto děti jsou daleko více ohroženy ve zvládání životních situací, v produktivitě, a v dospělosti se častěji stávají závislými v důsledku porušení obranné funkce rodiny.“ (Heller, Pecinovská et al., 1996, s.81) Ve všech případech je nutná intenzivní spolupráce jednotlivých oborů, organizací a orgánů. Řešení každého případu je individuální a vyžaduje provázanost a součinnost odborníků z oblasti práva, pediatrie, gynekologie, psychologie, sociální práce. Do většiny případů se zapojují kojenecké ústavy, dětské domovy, soudy, odbory péče o dítě a různá zařízení pro léčbu drogové závislosti. „Proto také platí, že účinná léčba důsledků spojených s užíváním návykových látek je léčbou založenou na tzv. mezioborovém přístupu.“ (Svoboda et al. 2006, s.179 - 180)

13

2

SKUPINY NÁVYKOVÝCH LÁTEK A JEJICH VLIV NA TĚHOTENSTVÍ Návykovými látkami označujeme látky syntetické, vyrobené chemickou cestou a

přírodní, které získáváme z části rostlin či zvířat, nebo semisyntetické, tj. upravené přírodní. Ovlivňují naše chování, prožívání, psychiku i celou osobnost. Pokud vyvolávají závislost, říkáme jim látky návykové. Naše společnost je k některým návykovým látkám tolerantní, zvláště pokud jde o cigarety, alkohol a kávu. Většina z nás si při vyslovení slova „droga“ představí nelegální zneužívání návykových látek. Závislost na návykových látkách v prenatálním období ženy je velmi závažným sociálním a zdravotním problémem. Užívání během gravidity může ovlivnit jednotlivé fáze v těhotenství, vývoj plodu, narození a následný vývoj dítěte. „Tyto děti jsou ohroženy stejnými komplikacemi jako dospělí jedinci, avšak minimálně 5x delší dobu, a to jak příznaky intoxikace, tak i abstinenčními příznaky.“ (www.porodnici.cz, [on-line], 2009) V následujících kapitolách budou uvedeny jednotlivé skupiny návykových látek a jejich následný vliv na ženu v průběhu těhotenství, na plod a novorozence.

2.1

Opioidy Opioidy patří na světě k nejrozšířenějším drogám. Základní surovinou je alkaloid,

který se získává ze šťávy nezralých makovic máku setého (Papaver sommniferum). Nejvýznamnějšími zástupci jsou morfin, kodein, opium, braun a heroin „ Opium je cenná surovina pro výrobu léků. Existují pěstitelé, kteří svoji produkci prodávají legálně, jiní pracují pro ilegální obchod s drogami. Z opia je vyráběna celá řada léků. Čisticími operacemi se získává morfin, který je v současném lékařství využíván k tlumení bolestí i k výrobě dalších léků. Tato skutečnost velmi komplikuje trestní postih nelegálních výrobců a distributorů drog.“ (Marádová, 2006, s.14) Nelegální distribuce opioidů je celosvětově rozšířena. V Jihovýchodní Asii jsou nejvíce používané jako kuřivo, ale nejrozšířenější jsou v podobě heroinu. Ten se získává izolací morfinu, který je zpracováván postupně na heroin. Výsledkem je čistý bílý krystalický prášek, někdy má nažloutlý až hnědý nádech, což je způsobeno příměsí různých nečistot. Heroin se aplikuje šňupáním, injekčně, kouřením. „Záleží i na formě látky: hnědý heroin má zásaditou reakci a je vhodný ke kouření nebo inhalaci z aluminiové fólie, bývá s příměsí strychninu. Nesnadno se rozpouští, proto při jeho přípravě k injekční aplikaci je třeba 14

přidat kyselinu (nejvhodnější je použít krystalický vitamin C). Bílý heroin – hydrochlorid je určen k injekční aplikaci event. šňupání.“ (Kalina et al., 2003 a, s.161) Po aplikaci heroin proniká placentou do jedné hodiny a vniká do fetální tkáně. Sice se jednoznačně neprokázalo, že snížení délky trvání těhotenství a zvýšený výskyt vrozených vývojových vad jsou následkem opiátů, ale při odbourávání drogy v organismu zároveň dochází i odbouráním drogy v plodu, což vede ke zvýšenému riziku potratu, úmrtí nebo poškození plodu. Opakované abstinenční syndromy, nová aplikace drogy a stále kolísavá hladina heroinu způsobují na placentě změny a rozvoj placentární insuficience. V důsledku této nedostatečnosti se rodí děti s růstovou retardací. „Heroin působí na plod tlumivě, což se projeví sníženou pohybovou aktivitou plodu. Klesající hladina drogy pak vede ke zvýšenému distresu plodu projevujícímu se tachykardií až pseudohypoxickými změnami na kardiotokografickém záznamu. V extrémním případě může dojít až k úmrtí plodu.“ (Hájek, 2004, s.225) Neméně závažné bývá rizikové chování ženy při shánění prostředků na drogy. Zejména se jedná se o promiskuitní chování a intravenózní aplikaci nejen heroinu. Rizikem pro matku i plod je řada infekčních chorob, která je u těchto žen prokázána, ať už se jedná o řadu sexuálně přenosných nemocí, TBC, hepatitis typu C, HIV a bakteriální pneumonie. „V těhotenství neléčená nemoc ohrožuje matku, ale hlavně plod. Některé pohlavní choroby mohou způsobit potrat či narození mrtvého plodu. Proto se u nás v nejčasnějším stádiu těhotenství provádí vyšetření krve zaměřená na diagnostiku sexuálně přenosných nemocí.“ (www.moje-rodina.cz[on-line], 2009)

2.2

Nikotin Zařazení tabáku mezi návykové látky leckomu připadá přehnané, ale je naprosto

oprávněné. Kouření a další užívání tabáku patří mezi nejrozšířenější toxikomanie. Podceňování nebezpečnosti kouření cigaret a jiného užívání tabáku, tolerantnost společnosti, snadná dostupnost činí z tabáku společenskou drogu. Návyk se dá zařadit k behaviorálnímu typu závislosti, což znamená, že kuřák svůj rituál kouření začlení do běžných denních činností. U silných kuřáků lze pozorovat též větší konzumaci alkoholu, popřípadě i ostatních drog a zhoršení výživových zvyklostí. Závislost je velmi silná, psychického, fyzického i sociálního typu, tudíž jde vlastně o tvrdou drogu. „Zvláštní formu představuje pasivní nebo též nedobrovolné kouření, tzn. expozice nekuřáků cigaretovému kouři. Zdravotní poškození v důsledku nedobrovolného kouření je obecně

15

uznáváno, postihuje nejvíce děti kouřících rodičů, a to i v době před jejich narozením, pokud kouří žena v těhotenství.“ (www.ped.muni.cz, [on-line], 2009) Nikotin je toxický rostlinný alkaloid, který je obsažen v tabáku a člověk si na něj poměrně rychle vypěstuje návyk. Kromě nikotinu, který je jako jediný návykový, vdechuje kuřák i celou řadu látek s rakovinotvornými účinky – formaldehyd, dehet, benzpyren, naftylamin, a škodlivé látky - oxid uhelnatý, kyanid, arsenik. Rakovinotvorný dehet při inhalaci kouře zůstává vázán v plicích a může být důvodem ke vzniku řady chronických onemocnění dýchacích cest – zápalu plic, zánětu průdušek, rozedmy a rakoviny plic, zhoubných nádorů a srdečních onemocnění. Mechanismus působení nikotinu na nervovou tkáň je obdobný jako u kokainu a heroinu. První intoxikace nikotinem způsobuje závratě, nevolnost, bolesti hlavy a zvracení. U pravidelných kuřáků cigarety navozují příjemné uvolnění a potlačují pocit únavy. Psychický neklid a nervozita nastává po odeznění nikotinu a nutí kuřáky zapálit si další cigaretu. Tím udržují takovou hladinu nikotinu v těle, na níž jsou závislí. „Drogová závislost na nikotinu vzniká zmnožením receptorů, citlivých na nikotin, v mozku. Bohužel se jejich počet už během života nezmenší, a proto naprostá většina těch, kdo jednou byli závislí na nikotinu, už nemůže být příležitostnými kuřáky.“ (Kalina et al., 2003, a, s.206) Negativní účinek cigaret na těhotenství a plod jsou známé již desítky let. U českých těhotných žen jde o nejrozšířenější závislost. Četné statistiky ukazují, že jich až 20% v průběhu těhotenství a kojení kouří. Nežádoucí účinky jsou způsobeny nikotinem a oxidem uhelnatým. Nikotin prochází placentární bariérou, a tak sérové množství bývá u matky nižší než u plodu. Budoucí matce hrozí samovolný potrat i vyšší procento mimoděložního těhotenství, alergická onemocnění dítěte v raném věku a atopie u plodu. Kouření může způsobit poškození plodu. Vznikají deformace prstů na nohou i rukou, které souvisejí s patologickým vývojem malých cév. Ženy, které si „dopřávají“ i dvacet cigaret denně, mohou počítat se zúžením cév v terminálním řečišti a v placentě. Je prokázáno vyšší riziko předčasného narození v důsledku porušení plodového obalu a odtoku plodové vody. V nejzávažnějších případech se narodí i mrtvé dítě. Tyto děti jsou více ohroženy tzv. syndromem náhlého úmrtí novorozence (SIDS – Sudden infant death syndrom). Asi polovině případů úmrtí se přičítá kouření, a to jak v perinatálním období, tak i kouření po narození dítěte, v době kojení, rovněž jde o pasivní kouření v domácnosti. Pobyt budoucí maminky v zakouřeném prostředí může mít pro dítě stejný negativní dopad jako samotné kouření. Užívání odvykacích náplastí, sprejů či žvýkaček 16

se v graviditě nedoporučuje. „Plod je vystaven inzultům přechodné hypoxie, která v závislosti na množství vykouřených cigaret a placentárních změnách přejde v hypoxii chronickou. Výsledkem je nižší porodní hmotnost až rozvoj intrauterinní retardace (IUGR - Intrauterine growth retardation) dětí narozených kuřaček. Děti kuřaček mohou v dalším vývoji trpět tzv. lehkou mozkovou dysfunkcí, poruchami soustředění, horším prospěchem ve škole, behaviorálními problémy.“ (Hájek, 2004, s.229)

2.3

Alkohol Jde nejtolerovanější a nejrozšířenější drogu v naší společnosti. Česká republika je

dlouhodobě statisticky mezi prvními deseti státy v celosvětovém žebříčku s největší spotřebou alkoholu. V přepočtu na 100% alkohol to představuje průměrnou konzumaci dvanácti litrů na jednoho obyvatele za rok, včetně kojenců a seniorů. Nadměrné užívání alkoholu se týká přibližně 6% žen a 27% mužů. Pro společnost je ale alkohol se svými sociálními i zdravotními důsledky mnohem nebezpečnější než nelegální drogy. Vzniká kvašením monosacharidů v ovoci nebo polysacharidů v bramborách a obilí. Destilací se dosahuje v nápojích vyšší koncentrace alkoholu. Jako dávka pro organismus škodlivá se uvádí přibližně 60g 100% alkoholu denně. Nadměrné užívání alkoholu, předcházející většinou několik let vlastní závislosti na alkoholu, vede k poškození zdraví. „Přechod od škodlivého užívání k závislosti na alkoholu probíhá většinou nenápadně, postupně se zvyšuje tolerance vůči alkoholu, ztrácí kontrola užívání, člověk začíná zanedbávat povinnosti i zájmové činnosti.“ (Marádová, 2006, s.10) Alkohol v těhotenství prochází volně placentou a působí toxicky na plod. Tento teratogen je zodpovědný za mnoho poškození a následků, a to od samovolných potratů, předčasných narození s nízkou porodní hmotností až po vrozené vývojové vady. Při dlouhodobém alkoholovém abúzu lze očekávat komplikace v průběhu gravidity, které mohou způsobit orgánová postižení, např. cirhózu jater, podvýživu a nedostatek vitamínů, zvláště skupiny B, B1, B2, B12. U dítěte způsobuje tzv. fetální alkoholový syndrom (FAS – Fetal Alcohol Syndrom). Děti postižené tímto syndromem mají typickou kraniofaciální dysmorfii – mikrocefalii, široce posazené oči s úzkými očními štěrbinami, kořen nosu je stlačený a má krátká nosní křídla, uši jsou posazené níže, málo vyznačené filtrum a úzkou konvexní červeň rtu, děti mívají kachní nohy (pedes equinovares), růstovou i mentální retardaci a srdeční vady. Méně časté jsou sluchové a vestibulární poruchy, okulární a jaterní anomálie, poruchy imunity, kožní abnormality a

17

dysplázie nehtů. Diagnóza FAS se užívá pro klasické formy postižení, které zahrnují nejméně tři kritéria – dysfunkci CNS, typický vzhled obličeje a poruchu růstu. Pro neúplnou formu používáme označení „fetální alkoholový účinek“ (FAE – Fetal Alcohol Effect). Je velice obtížné určit jakoukoliv hranici koncentrace alkoholu, která by mohla vést k rozvoji FAS. S alkoholismem v ČR se setkáváme u starších vícerodiček s nižším sociálním statutem. Často jsou jejich starší děti vychovávány v dětských domovech, pěstounské péči a adopci. U mladších rodiček je alkoholismus vídán pouze sporadicky nebo v kombinaci s polydrogovou závislostí. „Alkohol způsobuje změny ve spektru a hladinách sériových lipidů a cholesterolu, snižuje hladiny estradiolu a estriolu, stejně jako hladiny progesteronu. Sérový prolaktin naopak stoupá. Alkohol rovněž zvyšuje produkci tromboxanu a prostacyklinu pravděpodobně v ledvinách matky.“ (Hájek, 2004, s.229) Různé zdroje uvádějí, že jedna sklenka vína či piva nemá na plod žádné neblahé účinky, i když s jistotou nemůžeme říci, jaká je bezpečná hladina alkoholu. Proto je určitě lepší během těhotenství alkohol nekonzumovat. „Velká Británie, Spojené státy, Kanada, Austrálie a Nový Zéland - tyto všechny země nyní radí těhotným ženám, aby se užívání alkoholu vyhnuly úplně.“ (www.drogy.net, [on-line], 2008)

2.4

Kanabinoidy Konopí (Cannabis sativa) je rostlinný zdroj tetrahydrocannabinolu (THC). Je to

jednoletá, dvoudomá rostlina, samičí a samčí, s maximálním vzrůstem do dvou metrů. Z hlediska psychotropních látek je samičí rostlina významnější. Marihuanou rozumíme usušené květenství a listy rostlin. Zaschlá pryskyřice ze samičích rostlin se nazývá hašiš. Její užívání se rozšířilo i u nás. Marihuana se prodává surovém stavu – usušené listy s vrcholky konopí nebo, v ručně balených cigaretách, které jsou tenčí než klasické cigarety, mají nazelenalý obsah a říká se jim „brko“, „brčko“, „joint“. Zápach zapálené cigarety z konopí je zcela odlišný a nezaměnitelný od tabákového kouře. Kromě kouření, které je nejčastější, se konopné drogy mohou užívat perorálně v podobě příměsí do pokrmů a nápojů. Všechny formy marihuany a hašiše mají na osobu negativní duševní i fyzické účinky. Mohou ovlivnit chápání a krátkodobou paměť, zvýšit srdeční frekvenci, změnit pojem o prostoru i čase, omezují koordinaci pohybů a soustředěnost. Dlouhodobý účinek THC vede až k těžké demenci. Délka ovlivnění psychiky po požití činí až 24 hodin. Abstinenční syndrom bývá mírnějšího charakteru,

18

především jde o vnitřní třes, podrážděnost, neklid, nechutenství, nespavost, deprese pocení a průjem. U nás je marihuana po alkoholu a nikotinu často nazývána „průchozí drogou“. Mnoho uživatelů, kteří ji vyzkoušeli, postupem času přechází na jiné, silnější a mnohem

nebezpečnější

drogy.

Chronické

užívání

marihuany

vede

u

žen

k nepravidelnému menstruačnímu cyklu a u mužů k úbytku spermií. „Cannabis ovlivňuje výrazným způsobem zrání spermií. Při dlouhotrvající konzumaci jsou pravidlem deformace a změny buněčné struktury, tedy "zmrzačené" spermie. Již při požití malého množství THC ustává na 24 hodin tvorba mužského pohlavního hormonu testosteronu.“ (www.rekninedrogam.cz, [on-line], 2008) Ve většině případů je užívání marihuany u gravidních žen nepravidelné, spíše sporadické než každodenní, a ženám tudíž při diagnostice těhotenství nečiní problém užívání přerušit. Užívání je nerizikové z hlediska přenosu HIV a hepatitid. U těch žen, které pokračují v kouření marihuany, se jedná dle lékařů většinou o nárazovou záležitost. Droga se dlouho rozpadá v těle, a tak při porodu matky mívají reziduální hladinu v krvi. Dítě při porodu může vykazovat tachykardii až 150 srdečních stahů za minutu. Při dlouhodobějším užívání je těhotné prokázán nižší váhový přírůstek a v důsledku chronické hypoxie i nitroděložní růstová retardace. Novorozenci mají omezenou reakci na stimulaci a trpí celkovou hypotonií. Abstinenční syndrom u novorozenců nebývá výrazný a většinou rychle odezní. U dítěte se projevuje neklid, zvýšená nespavost, dráždivost a zpomalený objímací, tzv. Moorův reflex. „Děti uživatelek marihuany mají lehce prodlouženou reakci při vyšetření evokovaných zrakových potencionálů v důsledku poruchy ve vývoji optických drah. Vyznačují se sníženou odpovědí na osvit, prodlouženým Moorovým reflexem a tremorem.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.53)

2.5

Těkavé látky Do skupiny těkavých látek řadíme omamné a psychotropní látky. Patří mezi ně

organická rozpouštědla, lepidla, ředidla, aceton, benzin i některé plynné látky, jako oxid dusný a éter. Jednotlivé těkavé látky se od sebe liší svým složením, účinkem a klinickým obrazem. Po aplikaci se mohou objevit sluchové i zrakové halucinace, útlum, nebo naopak euforie s barevnými a živými obrazy. Zvýšené riziko úmrtí představují uživatelé, kteří si přetahují kvůli zvýšení účinku drogy přes hlavu igelit. Riziko spočívá ve ztrátě vědomí a následným udušením. V ČR je často inhalovanou látkou toluen.

19

Jedná se o bezbarvou kapalinu, která se získává z koksových plynů nebo z oleje a ropy. Používá se jako ředidlo a rozpouštědlo barev a laků. Toluen silně poškozuje tkáně organismu, s nimiž se setkává. U uživatelů, kteří inhalují toluen denně, vyvolává silnou psychickou závislost. Dochází k celkovému poškození mozkové tkáně, otupění, poruchám chování a emotivity, ztrátě výkonnosti a zájmů. Trvalé poškození CNS může zůstat delší dobu utajeno a projeví se až za nějaký čas v nepředvídatelných situacích, kdy může uživatel jednat neadekvátně až agresivně. Také dochází k poleptání plicní tkáně, k toxickému poškození ledvin a jater. „Trvalé poškození mozkových struktur může zůstat dlouhou dobu utajeno, protože se projeví jen za některých nepříznivých okolností. Pacient pak začne v dané situaci neadekvátně reagovat, může dojít pak k nečekané agresivitě.“ (Kalina et al, 2003, a, s.194) K zneužívání dochází již u dětí na základních a středních školách, u sociálně slabých a v rómských komunitách. „Čichání toluenu oslovuje pro svou cenovou dostupnost nejmladší věkové skupiny. U těhotných žen by se jednalo o raritní případy se závažnými zdravotními dopady pro matku i plod.“ (Hájek, 2004, s.227)

2.6

Halucinogeny Jednou z nejvíce vědecky zkoumaných drog jsou halucinogenní látky. Lidstvo je

využívá odnepaměti, bývaly vždy spjaty s rituály v náboženství. Přitahují velkou pozornost laiků i vědců pro své neobvyklé účinky na psychiku a vlastnosti, ale i pro svou tajemnost, mystičnost až nevyzpytatelnost. Způsobují změnu vnímání, aplikace drogy může vyvolat až halucinogenní psychózu. K halucinogenům patří několik set různých látek. Dělíme je do tří základních skupin:
Přírodní, rostlinného původu a z hub (např. psilocybin, mezkalin)
Přírodní, živočišného původu (např. bufetenin)
Umělé a poloumělé (např. andělský prach - PCP, LSD) „Samotné označení „halucinogenní drogy“ prošlo složitým vývojem. Název zavedli v roce 1954 Osmond, Smythies a Hoff, ve starší literatuře je možné se setkat s termíny jako např. delirogeny, psychotomimetika, psychodylesleptika, fantastika, psychedelika atd.“ (Kalina et al, 2003a, s.169) Nejvíce zneužívanou dogou u nás je LSD a psilocybin. LSD se na českém trhu objevuje ve formě krystalů a tripů. Krystaly mají podobu drobných granulek zelené či hnědé barvy, které připomínají hnojivo. Tripy jsou malé

20

plstěné čtverečky potištěné barevnými obrázky a napuštěné roztokem drogy. Oba přípravky se vkládají pod jazyk a rozpouštějí se v ústech. V těle se LSD rozkládá nerovnoměrně a nejvyšší koncentrace dosahuje v ledvinách a játrech. Po užití dochází k silným psychickým změnám a optickým halucinacím. Jedinec, ač se to zdá podivné, může „vidět hudbu a slyšet barvy“. Droga působí šest až dvanáct hodin. „Nejvíce děsivá je ztráta orientace v realitě v průběhu mystického stavu, který je spojen se změnou vědomí, může vést k vysoce nerozumnému a dezorientovanému chování a občas ke stavu paniky, v němž má jedinec pocit, že nedokáže ovládat to, na co myslí, nebo co jeho tělo dělá. V tomto stavu se může přihodit, že jedinec skočí z velké výšky a zabije se.“ (Svoboda et al., 2004, s.168) Psilocybin se vyskytuje v houbách rodu lysohlávka, rostoucích v našich lesích. Díky jednoduchému sběru a sušení „čarodějných hub“ je tato droga poměrně dostupná. Nelze odhadnout množství aktivních látek v houbě, což s sebou nese velké riziko spojené s kontrolou intoxikace. Přibližně 10% středoškoláků v ČR má zkušenost s lysohlávkami. „Tyto drogy mění vnímání – dochází k vidinám, objekty se rozplývají. Myšlenky se zdají být nezvykle jasné a často je patrné zkreslení času, což může vést k tomu, že události se zdají, jako by plynuly příliš rychle, nebo příliš pomalu.“ (Elliot, Maurice, 2002, s.158) Účinky LSD a psilocybinu jsou velmi podobné. Po perorálním užití se účinky dostaví do několika minut až jedné hodiny, jsou odvislé od množství, čistoty a individuálních dispozic. Uživatel má pocit rozechvělosti, závratě, někdy až nevolnosti, je neschopen ovládat své pohyby, je dezorientovaný v čase i prostoru, slyší neexistující zvuky, vnímá neexistující předměty, mění se mu nálada od nepřiměřeného smíchu k depresi. Ve výjimečných případech může neklid přejít až v agresivní jednání. U LSD muže dojít k pocitům označovaným jako „flash back“, kdy u déletrvající abstinence uživatel zažívá subjektivní prožitky další intoxikace, aniž by drogu užil. Vysvětlení spočívá v tom, že droga se malých částkách uchovává ve tkáních po dlouhou dobu a při stresových situacích se může uvolnit do krevního oběhu. Psilocybin ani LSD nevyvolávají u člověka typickou závislost jako jiné drogy, a dosud nebyl zaznamenán případ úmrtí z předávkování, ale vysoké dávky způsobují poškození ledvin a jater, která jsou nezvratná. „Neurobiologické mechanismy účinku halucinogenních látek v mozku souvisejí s jejich vlivem na specifické serotonergní receptory. Ve vazbě na tyto receptory působí jako agonisté a antagonisté serotoninu a dopaminu.“ (Kalina, 2003, s.170) 21

Největší riziko pro těhotnou ženu u halucinogenů spočívá v neodhadnutelném chování v abúzu, vyplývajícím z nepředvídatelné změny vnímání reality. Zvláště u vyšších dávek, které mohou navodit silný halucinatorní stav bez možnosti ovlivnění vůlí, může ženu deprese dohnat k sebevraždě. Celkově se dá říci, že v populaci gravidních žen je konzumace halucinogenů spíše výjimkou, a proto vliv na plod není zatím zcela upřesněn. V různých publikacích byly popsány mnohočetné vrozené vývojové vady a chromozomální aberace u narozených dětí, ale informace jsou zkreslené, jelikož tyto ženy zneužívaly kromě halucinogenů i jiné drogy. Přímá kauzalita zatím není prokázána. Obecně lze říci, že psilocybin a LSD má na gravidní ženu a novorozence podobný vliv jako kokain. „Byla popsána zvýšená incidence abrupce placenty, prematurity a IUGR (nitroděložní růstové retardace). Abstinenční syndrom se projevuje tremorem, hypertremorem, poruchami přijímání potravy a poruchami novorozence.“ (www.drogy-info.cz, [on-line], 2008)

2.7

Psychostimulanty Tyto látky mají povzbuzují vliv na tělesnou aktivitu a psychiku. Snižují chuť

k jídlu a únavu. Jejich záludnost spočívá v tom, že aktivující a povzbuzující účinky bývají dočasné a uživatel se na nich velice rychle stává závislým, svou dávku musí neustále zvyšovat, aby dosáhl stavu euforie. Abstinence vyvolává stavy neklidu, úzkosti, podrážděnost, poruchy spánku, paměti a pocit pronásledování, které mohou vést u dotyčného až k sebevraždě. Mezi tyto látky řadíme kokain, pervitin, crack, ecstasy, efedrin a některé léky. „Jde, stručně řečeno, o drogy, jejichž základním efektem je celková stimulace, povzbuzení. Není nic překvapivého na tom, že jde o drogy velmi oblíbené a na celém světě v různých podobách hojně zastoupené.“ (Presl, 1994, s.15) Kokain, slangově „koks“, „pudr“, „cukr“, „kokos“, se získává z jihoamerického keře koky pravé (Erythroxylon coca LAM). Je klasickým představitelem stimulačních drog. Krystalický tropanalkaloid je obsažen v listech rostliny. Vyskytuje se ve dvou formách. První je kokain hydrochlorid, jedná se o bílý jemný prášek, který je lehce rozpustný ve vodě. V rozpustné formě se aplikuje převážně perorálně, inhalací výparů a intravenózně. Druhá, nerozpustná forma, je kokain free base, který se inhaluje nebo kouří. Kokain speciálně upravený ke kouření se nazývá crack. Jedná se o lacinější variantu kokainu s podobnými účinky. Kouří se v crackových dýmkách a plícemi se dostane během několika vteřin do mozku. Je považován za jednu z nejnebezpečnějších

22

drog na světě, již po šesti aplikacích vyvolává psychickou závislost. Je velmi rozšířen v USA. „Freebase je podstatně silnější a mnohem zajímavější pro dealery, neboť daleko menší množství drogy působí na uživatele daleko silněji, vyvolává tedy rychleji závislost při udržení ceny dávky na rozumné úrovni.“ (www.luman.blog.cz, [on-line], 2009) Kokain se v medicíně využíval jako lokální anestetikum. Zneužívání postihuje především Kanadu, USA, rostoucí tendence jsou i ve Velké Británii a Evropě. Aplikace kokainu jsou v různých částech světa různé, podléhají i módním vlivům. Nejčastěji se užívá žvýkáním samotných listů rostliny, šňupáním kokainového prášku, inhalací, kouřením, ale i injekční aplikace nejsou a nebyly výjimkou. Účinek trvá od deseti minut maximálně po hodinu. V minulosti kokain vždy býval ve všech podobách v ČR pouze okrajovou drogou ve vyšších sociálněekonomických vrstvách a privilegovaných skupinách. Ale posledních 5 let jeho cena značně klesla, a tak se stále častěji dostává i do nižších vrstev a zpřístupňuje se čím dál více mladší generaci. Vysoké nebezpečí tkví v předávkování. V „řezaném“ množství se jen těžko odhaduje koncentrace aktivních látek. Aplikace kokainu má za následek ztrátu chuti k jídlu a zvýšení sexuálního apetitu, což může být důvodem oblíbenosti této drogy mezi prostitutkami. Postupem času dochází k nenápadnému, ale plynulému rozvoji toxické psychózy. „Postižený ztrácí stále více možnost hodnotit se realisticky, stává se sobeckým a bezohledným. Následkem jsou potíže v povolání i soukromém životě.“ (Göhlert, Kühn, 2001, s.69) Aplikace kokainu v těhotenství má na plod fatální dopad. Metabolity kokainu rychle pronikají placentou a u plodu dosahují různé úrovně hladiny. Kokain zvyšuje srdeční akci, krevní tlak, vede ke snížení průtoku krve placentou a horší oxygenaci plodu. Důsledkem bývá zvýšený průtok krve mozkem a snížený průtok krve jinými vnitřními orgány, což způsobuje u plodu vrozené srdeční vady. Novorozenci vykazují akutní abstinenční syndrom, který na rozdíl od opiátů má kratší trvání a menší intenzitu. V kojeneckém věku jsou tyto děti více ohroženy SIDS. Ženy, které užívají kokain, velmi často berou i jiné drogy. „Vzhledem k tomu se mnoho moderních studií věnovalo sledováním potomků uživatelek drog a ukázalo se, že novorozenci vystavení účinkům kokainu samotného, nebo v kombinaci s jinými drogami, vykazovali nižší porodní hmotnost, menší obvod hlavičky, kratší dolní končetiny, vyšší relativní riziko výskytů defektů močové a pohlavní soustavy, zvýšené riziko anomálií srdce, nekrotizující enterokolitidy a krvácení do mozku.“ (Hájek, 2004, s.226)

23

„Perník“, „čeko“, „peří“, „péčko“, „piko“ jsou všechno názvy pro pervitin. Je naší nejrozšířenější stimulační drogou. Vstupním produktem je efedrin, který se dá získat z různých kompozitních léků. Jedná se o bílý krystalický prášek se žlutým nebo fialovým nádechem. Zbarvení je způsobeno příměsí nečistot při domácí přípravě. Má nahořklou chuť, je bez zápachu. K jeho výrobě se používá červený fosfor a louh. „Vařič“, čili výrobce, musí mít dobré chemické znalosti, jelikož nedokonalou přípravou může syntéza skončit v meziproduktové fázi, které výrazně zvyšuje uživatelské riziko. Poločas rozpadu v organismu je 12 hodin. Stále zvyšující se opakované dávky vyvolávají halucinatorně-paranoidní psychózu, která se z psychopatologického hlediska jen těžko rozeznává od schizofrenie. Mohou se přidružit i zrakové nebo sluchové halucinace. U nás je tato droga velmi žádaná, ale těžko zvladatelná. Asi 60% uživatelů často přechází k opiátům. „Po určité, individuálně různě dlouhé době, dochází prakticky u každého užívače pervitinu k zásadním proměnám psychiky. Toxikomanické kruhy tento stav dobře znají a ve slangu má svůj výraz – „stíha“. Situace vypadá většinou tak, že jedinec původně fascinovaný soudržností a důvěryhodností drogové party získává postupně pocit, že se v jeho okolí děje cosi divného. Začíná si všímat, že ostatní se k němu chovají jinak, všímá si pokusů ho nejrůznějších způsobem „ podrazit“, stává se nedůvěřivým a ostražitým. Jak dochází k prohlubování psychické poruchy, příznaky se zvýrazňují.“ (Presl, 1994, s.16) Pervitin v těhotenství zvyšuje citlivost děložní svaloviny, kde dochází k zúžení cév, způsobuje hypoxické ataky na plod. Výrazné smrštění cév vede ke zvýšení krevního tlaku u matky a ke snížení průtoku krve placentou. Chronické hypoxické stavy plodu vedou k růstové retardaci a mohou vyvolat předčasný porod. Po narození jsou účinky pervitinu na dítě téměř identické s kokainem. „Novorozenci a kojenci jsou ohroženi ve vyšší míře syndromem náhlého úmrtí.“ (Hájek et al., 2004, s.227) Extáze (ecstasy, MDMA) byla poprvé patentovaná firmou MERCK v Německu roku 1913 jako pilulka k redukci hmotnosti, později použita u psychiatrických pacientů. „Kromě toho se činily pokusy léčit touto látkou neurózy, Parkinsonovu chorobu, a dokonce drogovou závislost a alkoholismus. Mírné úspěchy spojené se značnými vedlejšími účinky vedly k tomu, že se amfetaminy v lékařství nemohly prosadit.“ (Göhlert, 2001, s.54) Extáze má podobu bílé krystalické látky. V polovině osmdesátých let 20. století se tato ilegální droga dostala do Evropy. Považuje se za jednu z nejvýkonnějších odnoží amfetaminu, které zrychluje a zároveň povzbuzuje fungování organismu. Na trhu je k dostání v podobě tablet různé barvy a velikostí, nejčastěji 24

modré, červené, žluté s vyraženým motivem písmena „e“, „buvola“, „trojlístku“, „zajíčka“, „delfína“ a s jiným nápadným designem. Říká se jí „taneční droga“ a neobejde se bez ní „skvělá“ taneční párty. Má euforizační účinek, prohlubuje pocit porozumění,

sounáležitosti,

umožňuje

extrémní

fyzickou

zátěž

v podobě

nepřestávajícího tance. Tento efekt trvá asi 2 hodiny, pak nastupuje zklidnění, příjemné prožívání, které může trvat i několik hodin. Její největší nebezpečí tkví v tom, že potlačuje pocit žízně, hladu a horka a snadno dochází k přehřátí, zkolabování organismu. Intoxikace se projevuje tachykardií, nespavostí, nervozitou a elevací krevního oběhu. Po odeznění účinku nastupuje únava organismu a někdy až těžká deprese. Obtíže se objevují až několik dnů nebo i týdnů po intoxikaci. Oblíbena je hlavně mezi adolescenty, rychle se vytváří závislost a nutnost zvyšování dávky. „Pokusy na zvířatech prokázaly souvislost expozice MDMA s dlouhodobým poškozením neuronů, které ovlivňují náladu, myšlení a úsudek. Studie na primátech prokázaly, že expozice MDMA trvající pouhé 4 dny vede k poškození terminálních serotoninergních nervových zakončení, které je patrné ještě po 6 letech.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s. 47) Mezi těhotnými se vyskytuje jen sporadicky nebo v kombinaci s jinými drogami. PCP - „andělský prach“ původně veterinární anestetikum (Sernyl), má v Evropě menší výskyt. Při aplikaci nedochází k hlubokému bezvědomí, ale vizuálním halucinacím, psychotickým stavům provázeným zvláštními formami extáze, pocení, mírné tachykardii, hypertenzi, která způsobuje zarudnutí kůže a ztrátu koordinace. Dlouhodobější užívání vede k poruchám paměti, učení a vážným psychickým poruchám ústícím do agresivity a sklonů k sebevraždám. „Příliš vysoké dávky PCP mohou vyvolat násilnické chování, často s psychotickými příznaky. V takovém stavu mívá mladý člověk nekoordinované pohyby, vysoký krevní tlak, nepravidelný srdeční rytmus. V případech těžké otravy je třeba přijmout mladého člověka do nemocnice, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky na jeho organismus.“ (Elliott, Maurice, 2002, s.159) V ČR je aplikace PCP mezi těhotnými zaznamenána pouze jednom případě, a to v kombinaci s alkoholovým abúzem. Účinky samotného PCP nejsou na plod prokázány.

2.8

Léky (závislost „všedního dne“) Lékovým závislostem zatím v odborné literatuře není věnována dostatečná

pozornost, i když jsou v dnešní hektické době velkým problémem. Návyk na ně může probíhat skrytě, často za podpory zdravotnického systému a rodiny. Časté užívání vede

25

k fyzické i psychické závislosti na látce obsažené v lécích. Týká se to i léků, které jsou předepsané lékařem či doporučované lékárníkem. Při vysazení se objevuje abstinenční syndrom charakteristický nespavostí, neklidem, vnitřním třesem, střídavými pocity chladu a horka, bolestmi svalů a zažívacími potížemi spojenými s nevolností, křečemi a průjmem. Lékové závislosti se týkají především sedativ, analgetik, anxiolytik a hypnotik. Všechny mají tlumivé účinky na CNS. „Po jejich užití dochází k postupné ospalosti, otupělosti, k celkovému útlumu s blábolivou řečí. Může dojít k vyhasínání reflexů a při předávkování až k hlubokému bezvědomí.“ (Marádová, 2006, s.16) Nabídka legálních léků, které žena může užívat v době gravidity, je velmi malá. U závislých žen se objevuje léková závislost často spojená s alkoholismem. Tato kombinace je zvláště nebezpečná jak pro matku, která je ohrožená potratem, předčasným porodem a narozením mrtvého dítěte, tak pro samotný plod. Na embryo působí jako teratogen, tlumí kardiovaskulární a respirační systém, způsobuje malformace, vrozené vývojové vady, hluchotu, kretenismus, retinopatii nedonošených a vyvolává změny fenotypu. Po porodu u matek tento typ závislosti vyvolává silné poporodní krvácení a u dítěte dlouhý abstinenční syndrom, který může trvat i jeden rok. „Mnohé další příklady neslučitelnosti účinku léčiva s těhotenstvím lze nalézt téměř v každé kapitole speciální farmakologie. Celkově podané opioidy, benzodiazepiny a psychofarmaka způsobují u novorozence útlum dechu a letargii.“ (www.porodnici.cz, [on-line], 2009)

2.9

Kofein Čistý kofein má podobu bílého jemného prášku nebo drobných lesklých jehliček

silně hořké chuti. Purinový derivát se vyskytuje se nejméně v 63 rostlinách, a to v semenech, listech a plodech. Na světě jsou nejznámější kakaové boby (Theobroma cocao), kávová zrníčka (Coffea arabica), čajové lístky (Camellia thea), cola ořechy (Cola acuminata), guarana (Paullinia cupana) a maté lístky (Ilex paragueyensis, Yerba mathe). Ve světě i u nás je pokládán za nejrozšířenější stimulant. Do našeho těla se nejčastěji dostává pitím kávy, čaje, nealkoholických energetických nápojů a koly. Příznivě stimuluje CNS. Užíváním ve velkém množství se stává drogou. „Stanovit hranice mezi běžným používáním a zneužíváním kofeinu je velmi obtížné. V některých zemích je pití čaje nebo kávy tak rozšířeno, že bychom museli hovořit o celonárodní toxikomanii. Proto jiná měřítka budou tam, kde se pije káva nebo čaj ve větší míře jako 26

národní nápoj, a jiná tam, kde se tyto nápoje používají jen příležitostně.“ (Janík, Dušek, [on-line], 2009) Kofein v době gravidity není sice tolik škodlivý, jako výše uvedené návykové látky, nicméně jeho dopad na organismus těhotných a plod by se neměl podceňovat. Alkaloid prochází u matky placentou, kde zatěžuje u plodu kardiovaskulární systém a způsobuje větší tepovou frekvenci. Při nadměrném množství může vést u matky k narušení minerální rovnováhy v organismu, protože kofein zvyšuje vylučování vápníku a zamezuje vstřebávání železa, které jsou velmi důležité pro zdravý vývoj plodu. Akutní nedostatek vápníku a železa způsobuje u plodu přechodné zúžení cév, jež má za následek růstovou retardaci u dítěte. „Dávka asi 300 mg kofeinu denně je považována za relativně bezpečnou i v průběhu těhotenství, ale mnoho lékařů doporučuje

těhotným

ženám

kofein

(www.stopneplodnosti.cz, [on-line], 2008)

27

ze

své

stravy

vynechat

úplně.”

3

PÉČE O TĚHOTNOU ŽENU A DÍTĚ SE ZÁVISLOSTÍ Specifičnost prenatální péče, porodu i následné péče spočívá v tom, že se vlastně

nejedná o jednu osobu. Hledáme ideální řešení pro matku a její dítě. Při prvním kontaktu vyvstává otázka, komu v dané situaci pomoci nejdříve. Ideální je, když se podaří skloubit obojí. „Úspěšnost léčby je většinou přechodná, často dochází k relapsům.“ (Hájek et al., 2004, s.227)

3.1

Specifika prenatální péče Život žen, které jsou závislé na návykových látkách, je značně neuspořádaný a

v důsledku toho bývá prenatální péče složitá a nedostatečná. „Při první návštěvě, na základě anamnézy a vyšetření, je třeba rozlišit, zda se jedná o experimentátorku, příležitostnou uživatelku nebo drogově závislou pacientku, která vyžaduje spolupráci s odborníky pro léčbu závislostí. Pokročilost těhotenství v době první návštěvy naznačuje míru závislosti pacientky.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.34) Klientku bychom neměli násilím tlačit k abstinenci. Rozumnějším řešením je doporučení specializovaného zařízení s odbornou péčí, která jí pomůže ve snižování dávek a v lepším případě zahájení substituční terapie. Důležitým předpokladem optimální páče je klientce doporučit konzultaci a spolupráci s protidrogovými odborníky. U závislých žen odborníci neřeší pouze prenatální péči jako v běžné graviditě, ale i otázky výživy, často i bydlení a zvládnutí péče o dítě po narození. Systém proto vyžaduje vzájemnou a cílenou spolupráci všech odborníků z kontaktních center, lékařů i pracovníků ze sociálního odboru. „Do těchto případů se zapojují kojenecké ústavy, soudy, odbory péče o dítě a v neposlední řadě zařízení pro léčbu drogově závislých.“ (Kalina, 2004b, s.245) Asi polovina závislých gravidních žen přichází do kontaktu s gynekologem v nemocnici až s odtokem plodové vody nebo s nástupem kontrakcí. Druhá polovina žen dochází do prenatální poradny jen nepravidelně, a to přibližně jednou až pětkrát za celé těhotenství. Proto je velice nutné, aby hned při první návštěvě lékař provedl všechna dostupná vyšetření, jak ultrazvuková, tak laboratorní. U těchto žen někdy bývají odběry krve značně obtížné, v ojedinělých případech je nutné odebrat krev z třísla, nártu nebo krku. Je velice důležité pokusit se kontaktovat některé speciální zařízení, zařadit ženu do programu a motivovat ji k pravidelným návštěvám těhotenské poradny. Při každé návštěvě poradny v důsledku placentární nedostatečnosti je nutné provést hodnocení množství plodové vody, ultrasonografickou biometrii plodu, stav 28

placenty a po druhém trimestru změřit průtok krve v pupečníkové tepně. „Je zřejmé, že jednotlivý postup nemáme a je nutno řešit individuálně každý konkrétní případ. Řešení se hledá v rozšíření péče o dítě na širší rodinu a okolí.“ (Kalina, 2004b, s.245)

3.2

Léčba závislostí v těhotenství Gravidní závislou klientku bychom měli motivovat, aby se zařadila do léčebného

nebo preventivního programu v péči o závislé. Úspěšnost léčby záleží na mnoha faktorech, především na vůli ženy změnit své dosavadní chování a způsob života, který často obnáší zpřetrhání vazeb s komunitou, kde k aplikaci návykových látek docházelo. Pokud je žena v situaci, kdy má partnera, který je sám závislý, nejlepším řešením je hospitalizace na některém protidrogovém zařízení, v ideálním případě společně s partnerem. Pokud partner není svolný k léčbě, úspěšnost ženiny léčby je většinou pouze přechodná.“ Je pravidlem, že těhotná nebývá závislá jen ne jedné droze. Zpravidla se jedná o těžké kuřačky s občasným abúzem alkoholu. Často prokážeme benzodiazepiny a kanabinoidy. Kombinování drog zvyšuje rizika pro plod.“ (Hájek et al. 2004, s.224) Detoxikace se většinou v průběhu těhotenství nedoporučuje. Pokud je nezbytné k ní přistoupit, je směrována do období druhého trimestru. Vždy je spojena s hospitalizací na odborném pracovišti, které se zabývá léčbou závislostí a pracovníci mají zkušenost s těhotnými ženami. Většinou u těhotných žen je terapie směrována na substituční, která není časově omezena a odkládá a nahrazuje trvalou abstinenci na dobu po porodu, až ji bude moci pacientka podstoupit. V substituční terapii se podávají látky perorálně, a to v takovém množství, které efektivně potlačí ženiny abstinenční příznaky. Tato léčba se provádí pouze ve specializovaných zdravotnických zařízeních, která mají akreditaci pro substituční programy. Akreditaci k realizaci substitučního programu schvaluje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Aby nedocházelo k zneužívání a úniku substitučních látek na nelegální trh, má terapie pevná pravidla. Diagnózu a návrh na terapii určuje pouze lékař v oboru psychiatrie s atestací a osvědčením o úspěšném absolvování výcviku v substituční terapii. Ten je povinen prověřit v „Registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek“, jestli není uživatelce poskytovaná substituční léčba již na jiném zdravotnickém zařízení. U těhotných žen je substituční léčba přijatelným kompromisem, jak klientku kladně ovlivňovat v sociální stabilizaci a udržet ji pod lékařským dohledem. V ČR se k substituční terapii nejvíce používá

29

Metadon a Subutex. Ve světě jsou známé i jiné preparáty, jako například: Vendal retard R, Clonidin, Kodein, Mundidol retard R a jiné. U nás je jejich používání spíše výjimkou. „U těhotných žen se jejich používání nerozšířilo.“ (Hájek et al., 2004, s.229)

Metadon Metadon (Methadonium chloratum) byl vynalezen v Německu a používán za II. světové války jako antitussikum a analgetikum. Od roku 1962 se začal používat k substituční léčbě v USA. Je to opiát na syntetické bázi, pod kontrolou se dá podávat v nezměněných dávkách i několik let. Podává se klientům, u kterých selhalo již více pokusů o abstinenční léčbu, jedincům s těžkým poškozením imunitního systému nebo těhotným ženám, kde abstinence nepřichází vzhledem k možným rizikům v úvahu. Klient dlouhodobě stabilizovaný metadonem je schopný se zařadit do normální společnosti i chodit do práce, jelikož užíváním metadonu odpadávají rizika intravenózní aplikace nečisté drogy, přenos závažných onemocnění a je nezměněná realita vnímání. „Metadonový program byl v České republice zahájen 28.7. 1997.“ (Vavřinková, Binder, 2000) Za tři roky existence prošlo programem více než 80 pacientů. „V současné době je již v provozu v ČR celkem 11 substitučních center, v nichž se léčí 449 pacientů.“ (www.medicina.cz, [on-line], 2009) U těhotných žen, které jsou zařazeny do metadonového programu, je důležité dosáhnout stabilní hladiny drogy a snížit abstinenční příznaky. Dávkování závisí na mnoha faktorech a je tedy individuální, ale nedoporučuje se překračovat dávku 40 mg na den. Vyšší dávky ovlivňují dýchání, srdeční rytmus a pohybovou aktivitu plodu. Někteří zahraniční lékaři preferují podávání ve dvou dávkách po 12 hodinách. Zdůvodňují to tím, že dávka rozdělena do dvou menších méně ovlivňuje chování plodu. U nás se metadon většinou podává v jedné dávce za 24 hodin. Přerušení léčby metadonem ve II. trimestru může vyvolat spontánní potrat a ve III. trimestru předčasný porod. Tyto ženy také vedou méně rizikový způsob života, jelikož si musejí denně pro metadon docházet, je tak větší možnost sledovat průběh těhotenství a alespoň částečně je kontrolovat. „V České republice neexistuje horní hranice pro dávku metadonu, u některých pacientů jsou denní dávky i vyšší.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.63) U plodu se metadon kumuluje v plicích, játrech a slezině, po porodu se dostavuje abstinenční syndrom novorozence. Zpravidla platí, čím vyšší byla dávka metadonu u matky, tím výraznější a delší jsou abstinenční příznaky. Příznaky mohou přetrvávat až 5 měsíců po narození a vyžadují léčbu a lékařský dohled. Laktace u žen bývá u nás 30

zastavena, i když na tuto problematiku ve světě nejsou jednotné názory. Do mateřského mléka se dostává přibližně okolo 1% metadonu a podle některých lékařů, pokud matka nepřesahuje dávku 20 mg na den, může se kojením zmírnit abstinenční syndrom. „Podle některých autorů jsou následky u novorozenců po metadonu závažnější než po heroinu.“ (Hájek et al., 2004, s.228)

Subutex Subutex byl vyvinut k odvykací a detoxikační léčbě z buprenorfinu. Původně byl používán k léčbě bolesti. Je to semisyntetický opioid, který vyvolává euforii v menší míře než přírodní drogy. Proto se využívá v odvykací léčbě, jelikož intenzita abstinenčních příznaků není tak silná, jako by byla při použití například heroinu. Podává se perorálně. Jeho účinek nastupuje pomaleji, uvolňuje se pomaleji a má delší čas rozpadu. Zvýšenou dávkou se prodlouží i doba účinku, a to umožňuje podání jedné dávky za 24 hodin, často i v delším intervalu. „Po perorálním podání je buprenorfin velmi rychle metabolizován v játrech a v tenkém střevě. Proto je biologická dostupnost buprenorfinu po podání p.o. velmi nízká.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.66) Vůči plodu nebyla prokázána toxicita ani teratogenita. Do mateřského mléka přechází v mizivém množství, takže u matky nemusí být laktace zastavena. Abstinenční syndrom novorozence nastupuje druhý den po porodu, je mírnějšího rázu a rychle odeznívá. Problémem je, že žádná pojišťovna v ČR neposkytuje ani částečnou úhradu a všichni pacienti si jej musejí hradit sami. „Výhodou proti metadonu je možnost poměrně rychlého snižování dávky.“ (Hájek et al., 2004, s.229)

Nefarmakologická terapie Mezi základní poskytované služby ženám patří psychoterapie a individuální poradenství, partnerská a rodinná terapie, terapeutické skupiny pro matky s dětmi a rodičovské

skupiny,

fyzioterapie,

arteterapie,

pracovní

terapie,

hlídání

dětí

s programem. Všechny programy jsou směrovány na zklidnění psychického stavu, stabilizaci rodinného prostředí a upevnění role matka - dítě. Některé programy kromě ambulantní péče poskytují těmto ženám v nepříznivé situaci i chráněné bydlení a práci v chráněných pracovních dílnách. U nás v ČR tyto služby a terapie poskytuje například občanské sdružení Sananim a Centrum pro rodinu ze střediska Drop in, o.p.s. Dle Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti se v těchto

31

zařízeních v roce 2003 léčilo 83 žen a 54 dětí. Společné terapie jsou dobrým novým startem pro matku a dítě a určitě šťastným řešením, pokud drogově závislá matka spolupracuje a je této pomoci otevřená. „Příkladem spolupráce se ženami, jejichž život byl ovlivněn návykovými látkami, je Centrum pro rodinu, které je určeno závislým těhotným ženám, ženám, které mají ve své péči dítě, nebo jim bylo dítě odebráno a jsou připraveny o ně pečovat.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.68)

3.3

Porod Mnoho pacientek si ještě před příjezdem do nemocnice k utlumení porodních

bolestí aplikuje drogu, což může zkomplikovat samotný příjem. Ihned po příjmu do porodnice je nezbytné provést veškeré těhotenské odběry, markery zánětu a doplnit krevní obraz, zvláště u žen, které neabsolvovaly prenatální péči. Ke všem pacientkám bez prenatální péče je třeba se chovat jako k potenciálně infekčním, jelikož některá vyšetření například hepatitidy a HIV jsou časově náročnější. Před porodem je třeba zajistit žilní vstup pro případ akutní příhody nebo překotného císařského řezu. U intravenózních uživatelek se mnohdy nejedná o jednoduchou záležitost, ale žilní vstup je nezbytný, neboť pak nemá lékař na porodní sále dostatečný časový prostor. „Výjimkou není ani nutnost zavedení centrálního žilního katétru.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.38) Drogově závislé rodičky mají snížený práh bolestivosti, projevují se nedisciplinovaným chováním na porodním sále, jsou neklidné až anxiózní. Mají vyšší nároky na analgetika. Pokud rodička spolupracuje, je vhodné použít epidurální katétr. „U nespolupracujících pacientek můžeme použít opiátová analgetika samotná nebo v kombinaci se spazmolytiky či neuroleptiky.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.38) Pokud porodní fáze nevykazují nepřiměřené výkyvy od normálu, je vždy lepší vést porod přirozenou cestou. Jednotlivé délky porodních fází se neliší od porodů v běžné populaci. Během porodu je nutné u pacientek neustále monitorovat placentární nedostatečnost a hypoxii u plodu. Při stimulování porodu se může u dítěte objevit zrychlená srdeční činnost, proto je nezbytné porody s touto diagnostikou monitorovat na EKG. „V průběhu porodu raději substituujeme pacientčinu potřebu návykové látky vhodným lékem, neboť nástup abstinenčních příznaků redukuje průtok krve dělohou, a tím zvyšuje riziko fetální hypoxie.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.38)

32

Indikace císařského řezu ze strany dítěte se neliší od stanovení postupu u pacientek bez závislosti. Komplikace mohou nastat při celkové anestezii u akutních císařských řezů, kde může dojít ke vzájemné kontraindikaci mezi anestézií a drogou. „Barbituráty, PCP a alkohol zvyšují citlivost k anestetikům, zatímco závislost na opiátech vyvolává potřebu vyššího dávkování.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.38) Po porodu je každý novorozenec pečlivě sledován a první reakce jsou zaznamenány pomocí tzv. Apgar skóre. Je to systém navržený doktorkou Virginií Apgar, americkou anestezioložkou, pro hodnocení stavu novorozenců. V 1., 5., a 10. minutě po narození je posuzováno pět charakteristických rysů – srdeční frekvence, respirace, svalový tonus, barva kůže a reakce na stimulaci. Každému z těchto hodnocených rysů je přidělováno skóre od 0 do 2, což činí maximum 10 bodů. Naměřené celkové nízké skóre (0-3), znamená nutnost okamžité resuscitace, střední skóre (4-6), indikuje potřebu lékařské péče a vysoké skóre (7-10) znamená, že jde o zdravé dítě. U dětí vystavených prenatálně heroinu, metadonu, ale i jiných drog se používá hodnotící skórovací systém dle Finneganové. „Hodnotící příznaky ze strany CNS, garstrointestinálního traktu, respirační a vazomotorické. Sleduje se 21 příznaků NAS a hodnotí je bodově od 1 do 5 bodů.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.70)

3.4

Abstinenční syndrom novorozence (NAS) Plod v těle matky má jen velmi omezené možnosti vyloučit a metabolizovat

chemické sloučeniny. Tlumivé účinky drog mají vliv na CNS a jsou známé vznikem fyzické závislosti Tato závislost se projevuje po porodu abstinenčním syndromem novorozence (NAS - Neonatal abstinence syndrom). Tak u 50 – 80% novorozenců, kteří byli vystaveni nitroděložním účinkům návykových látek, po porodu nastává abstinenční syndrom. Počáteční symptomy mají různou dobu nástupu, přibližně 48 – 72 hodin po porodu, a variabilní intenzitu. Příznaky NAS mohou přetrvávat i čtyři měsíce po porodu. Pro děti, které se narodily závislým matkám, existují ve velkých porodnicích speciální oddělení. Říká se jim „intermediární“, což velmi volně přeloženo znamená: „děti někde mezi….“ Novorozencům lékaři podle speciální stupnice bodují všechny abstinenční příznaky. Každý má jinou hodnotu a podle toho, kolik dítě nasbírá bodů, lékaři určí dávku léku, který dítěti pomůže odvyknout si a překonat závislost. Skórování a systém bodů vytvořila MUDr. Finneganová v polovině 70. let 20. století. Na světě se praktikují i jiné hodnotící systémy, ale tento je nejpoužívanější pro svoji jednoduchost a

33

rychlé posouzení stavu dítěte. Po narození se dítě sleduje a hodnotí každé čtyři hodiny. „Diagnózu abstinenčního syndromu stanovíme, pokud je skóre 8 a více bodů ve třech po sobě následujících hodnoceních.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.70) Když je u novorozence stanovena diagnóza NAS, péče se odehrává na jednotce intenzivní péče. Děti s touto diagnostikou bývají od svých zdravých vrstevníků daleko citlivější na hluk, světlo i manipulaci, proto je jim třeba zajistit vhodné podmínky. Hlavním znakem NAS je výrazný neklid a dráždivost, která může přejít až v křeče. Dítě má zvýšený svalový tonus, který se projevuje hyperaktivními reflexy, myoklonickými záškuby, nekoordinovanými pohyby očí, úst a třesem. Potí se, může se objevit mramorovité zbarvení kůže, pláč je vysoko laděný. Zvracení, průjem a špatný příjem potravy, který je častý u 60% dětí, mohou vážně ohrozit život dítěte. Dýchání bývá zhoršené, zrychlené vzhledem k časté zvýšené sekreci a ucpanému nosu. „Vhodné je časté odsávání z nosu, poloha na břiše nebo na pravém boku jako prevence aspirace, krmení podle klinického stavu.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.71) Terapie NAS je farmakologická a podpůrná. S léčbou je nutné začít co nejdříve po stanovení diagnózy, aby se předešlo úmrtí novorozence. Syndrom způsobený po narkotikách se léčí morfiovým roztokem, opiovým roztokem nebo tinkturou ve zředěné koncentraci 0,4 mg/ml. Fenobarbital se podává při léčbě na jiných návykových látkách než na opiátech. Pokud bodové hodnocení u novorozence klesá, snižuje se i medikace, při zvyšujícím se skóre dávku léků zvyšujeme. Léčba metadonem se u nás pro nejednotnost názorů a kontraindikace u novorozenců neaplikuje. „Někteří autoři uvádějí četná schémata k jeho podávání, jiní je naprosto odmítají a udávají přísnou kontraindikaci podání metadonu v novorozeneckém období.“ (Vavřinková, Binder, 2006, s.72)

3.5

Následný vývoj dítěte V intaktní společnosti se setkáváme s různými postoji a předsudky, které jsou

spjaty s touto specifickou klientelou. Jedná se například o názory, že děti drogově závislých matek se rodí vždy s postižením, že porodem si každá matka vytvoří silný mateřský vztah ke svému dítěti a bude vždy motivována k abstinenci, nebo o zcela opačný názor, že drogově závislé matky nemají žádný vztah ke svým dětem a nejsou schopny se o své dítě starat ani v případě abstinence. Názory jsou různé nejen u nezasvěcených lidí, ale i v odborných řadách nacházíme různé postoje a nejednotnost.

34

Je to způsobeno relativně krátkým obdobím, ve kterém se naše společnost této specifické klientele věnuje. V ČR se tato problematika začala řešit před 6 lety. Proto nám chybí více zkušeností a dlouhodobějších sledování. Každopádně lze říci, že děti závislých matek jsou vystaveny daleko větším rizikům než u žen v běžné populaci. I když se nenarodí se sníženým intelektem nebo vrozenou vývojovou vadou, v pozdějším věku se mohou u nich projevit různé poruchy chování, emocí, alergická či astmatická onemocnění, poruchy imunitního systému. Při delším odloučení od matky mohou trpět psychickou deprivací. „Jedním z úkolů do budoucna je systematické sledování generace dětí těchto matek a jejich další somatický a psychický vývoj.“ (Kalina et al. 2004b, s.246)

35

4 VÝZKUMNÁ ČÁST Problematika zneužívání návykových látek těhotnými ženami je v naší společnosti zcela novým jevem, a tak jiný výzkum než kvalitativní v současné době nepřichází v úvahu. Proto autorka pro svou bakalářskou práci zvolila kvalitativní metodologii. V praktické části bakalářské práce uvádíme dvě kasuistiky dětí závislých matek s polydrogovou závislostí. V případové studii jsou vypsány pouze stěžejní informace z rodinné, osobní a školní anamnézy, záměrně byly vynechány informace a identifikační údaje, které nejsou pro účely této práce podstatné. Obě děti v současné době mají soudem nařízenou ústavní výchovu a jsou v péči dětského domova.

4.1

Metody a metodologie, časový harmonogram Výhodou kvalitativního výzkumu je, že získává podrobný popis při zkoumání

jedince v jeho přirozeném prostředí. Také umožňuje získání velkého množství informací o malém počtu jedinců, větší proniknutí do hloubky a komplexnější porozumění studovaného problému. Nevýhodou je redukce v počtu sledovaných respondentů, což problematizuje a zobecňuje získané poznatky. Sběr a analýza dat jsou časově náročné a konečné výsledky mohou být snadněji ovlivněny samotným výzkumníkem a jeho osobnostními preferencemi. Tohoto fenoménu jsme se snažili ve své práci vyvarovat. V kasuistice u rodičů a starších dětí je u označení škol použita terminologie platná v té době. „Ve výzkumu používáme několik základních kvalitativních plánů výzkumu. V pedagogických případových studiích se snažíme popsat a pochopit složitost daného případu.“ (Hendl, [on-line], 2009) V kvalitativním výzkumu byly použity tyto metody:
návštěva ZŠ praktické, popis, seznámení se školou a s volnočasovými aktivitami školy,
rozhovory s třídními učitelkami Karolíny a Luboše,
přímé pozorování dětí při hodinách a v zájmových kroužcích,
přímé pozorování dětí v dětském domově,
analýza dokumentace z PPP a lékařské dokumentace,
rozhovor se sociálními pracovnicemi obou dětí, Celé šetření a sběr dat byly prováděny v průběhu devíti měsíců, konkrétně od května 2008 do ledna 2009. 36

4.2

Kasuistika dívky I.

OSOBNÍ ÚDAJE

II.

JMÉNO:

Karolína

DATUM A MÍSTO NAROZENÍ:

1994, Brno

TRVALÉ BYDLIŠTĚ:

Brno

RODINNÁ ANAMNÉZA MATKA

OTEC

SOUROZENCI

JMÉNO:

Jana

ROK NAROZENÍ:

1965

VZDĚLÁNÍ:

absolventka ZvŠ, nevyučená

ZAMĚSTNÁNÍ:

v současné době uklízí ve škole

JMÉNO:

Pavel

ROK NAROZENÍ:

1957, tragicky zemřel v 37 letech

VZDĚLÁNÍ:

absolvent ZŠ, vyučen zámečníkem

Pavel (1998), tragicky zemřel v šestém měsíci Jana (1987), žákyně ZvŠ, nyní na OU – šití oděvů Eva (1992), žákyně ZvŠ Marika (1997), jiný otec, dítě v náhradní rodinné péči Karel (2001), jiný otec, dítě v náhradní rodinné péči

Rodina s dysharmonickým vývojem, matka často střídá partnery. Prenatální péče téměř žádná, návštěva poradny jen 2x za celé těhotenství, první návštěva v 6. měsíci těhotenství. Matce nabídnuta konzultace v protidrogové poradně. S rozhořčením odmítla („já nejsem žádná feťačka, jen kouřím a piju pivo, a teď, když čekám dítě, tak jsem to hodně omezila“). Druhá návštěva ve 33. týdnu těhotenství, kde zjištěna vrozená vývojová vada, matkou odmítnuta hospitalizace.

III.

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Karolína je dítě ze 4. rizikového těhotenství, matka silná kuřačka, alkoholička. Kouřila i požívala alkohol i v době gravidity. Prenatálně ve 33.týdnu těhotenství byla

37

zjištěna u plodu významná valvární stenosa plícnice, matka odmítla hospitalizaci. Hospitalizována ve 35. týdnu pro suspektní vrozenou vývojovou vadu dítěte a porodní bolesti. Porod ve 35. týdnu gravidity, komplikovaný, klešťový, dítě přidušené, umístěné v inkubátoru. Apgar skóre 5-5-6, pH 7,6. Poporodní abstinenční nikotinové a alkoholové příznaky u dítěte. Váha 2490 g, délka 47 cm. Po narození vyšetřena, zjištěna valvální stenosa plícnice s gradientem 65 torrů. Třetí den po porodu známky srdečního selhávání, zvětšení srdce na RTG, ještě týž den převezena do Kardiocentra Fakultní nemocnice v Motole.

IV.

DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR U NOVOROZENCE


kritická valvální stenosa plícnice,
otevřená tepenná dučej, trikuspidální insuficience,
mírná hypoplázie pravé komory. Ve Fakultní nemocnici v Motole úspěšně provedena balónková valvuloplastika, kardiálně stabilizována, doporučeny pravidelné kontroly dle rozpisu, chránit dítě před infekcí, zachovávat šest měsíců od zákroku rizikovou prevenci infekční endokarditidy.

4.3

Důvody k nařízení ústavní výchovy u dívky a sester Na stav v rodině byl upozorněn sociální odbor dětskou lékařkou v říjnu 1995.

Matka zanedbávala od narození pravidelné kontroly a základní očkování dítěte, vždy musela být několikrát urgována. Pokud již na kontrolu přišla, vždy upozorněna lékařkou na špatnou hygienu u Karolíny i starších sester. Dítě bylo nespokojené, zapruzené, páchlo, křičelo. S matkou byly domluveny pravidelné kontroly zdravotní sestrou v místě bydliště a nabídnutá pomoc ve formě konzultací. Do bytu byla zdravotní sestra vpuštěna jen jednou, a to 11.8.95, v bytě zjištěn značný nepořádek, starší děti běhaly po bytě polonahé, špinavé a páchly močí, z matky byl cítit alkohol. Oběd pro děti matka uvařený měla. Matka byla upozorněna na špatnou hygienu domácnosti, slíbila, že uklidí. Pozvána do poradny na další den, návštěvu přislíbila, ale nedostavila se. Na pravidelné kontroly po valvuloplastice matka s Karolínou také nejezdila, byla tam pouze jednou. Ostatní návštěvy zdravotní sestry se neuskutečnily. Matka byt zamkla, neotevřela, při návštěvě v poradně tvrdila, že nebyla doma.

38

Od roku 1996 stanoven dohled sociálním odborem nad situací v rodině. Po domluvě sociální pracovnice stav vždy zlepšen na krátkou dobu. Matka opakovaně nezvládala péči o děti a domácnost. Od roku 1997 matka žije s přítelem, který byl několikrát trestán, nikde nepracoval a nechával se matkou vydržovat na úkor nezletilých dětí. Matku často fyzicky i verbálně napadal. Péče o děti a domácnost se ještě více po nastěhování přítele do bytu zhoršila. Děti chodily bosé, špinavé, polonahé nebo celý den v nočních košilích a zapáchaly močí. V bytě byl shledán značný nepořádek, domácnost byla zanedbaná, všude byly láhve od piva a jiného alkoholu, nedopalky od cigaret, nebyla dodržována ani základní hygiena. Ložní prádlo ve všech postelích bylo velmi znečištěné. Zásoby jídla byly nedostačující, v době návštěvy sociální pracovnice měla matka pro děti k jídlu jen kousek chleba. Matka byla značně opilá a vůči sociální pracovnici agresivní. Policie ČR opakovaně upozorňovala na to, že v bytě se zdržovaly a přespávaly v jedné místnosti s dětmi kriminální živly a závadové osoby. Policie také často řešila stížnosti sousedů na rvačky a hluk až do ranních hodin. Karolíně a sestrám v roce 1998 byla nařízena ústavní výchova v dětském domově.

4.4

Odborná vyšetření v roce 2000 I.

PSYCHOLOGICKÉ Raný psychomotorický vývoj lehce opožděn, žvatlání kolem 16. měsíce, pak

stagnace, první slova kolem 3. roku, grafomotorika dosud málo rozvinutá, nezralá též z hlediska zrakové percepce, výrazné narušení vizuomotorické koordinace, snížení intelektu IQ – 56, osobnost výrazně nezralá, dětská, infantilní. Dítě je emočně i sociálně deprimované, výrazná vztahová nevýběrovost, zvýšená emoční příchylnost. Zjevné známky impulsivity, emoční instability, vyšší senzitivita a narušení pozornostních funkcí. V rámci sebezvýrazňování a sociálně „provokativního“ chování udává subjektivně vyšší podíl neurotické symptomtologie a širší škálu poruch emotivity. Paměť: špatná, mechanická, chybí logika, vázne analýza i syntéza, velmi těžce si zapamatuje slova ve správném pořadí, některá slova vynechává. Zkouška laterality a úrovně jemné motoriky rukou: počet 10 kostek – dává pravá ruka, od 11. kostky – levá ruka přidržuje, pravá navršuje, max. 16 kostek postaví, při práci je velmi pomalá, klidná, pečlivá, soustředěná, kostky klade pečlivě na hrany. I přes zřejmou výchovnou zanedbanost si v DD rychle zvykla, zapojuje se. Školní docházka odložena o rok, kontrola v PPP po roce, poté doporučeno zařazení do ZŠ.

39

II.

LOGOPEDICKÉ

Opožděný vývoj řeči, věty tvoří, řeč chudá stavbou i obsahem, tempo řeči přiměřené, vícečetná dyslalie (sykavky, R, P,V, F), výrazná artikulační neobratnost, naučenou básničku odříká s problémy, samostatné vyprávění podle obrázků nesvede. Doporučená pravidelná logopedická péče.

III.

ORTOPEDICKÉ

Chabé držení těla, odstávající lopatky, výrazná skolióza v hrudním úseku. Ukázka rehabilitačního cvičení na poliklinice. Doporučená rehabilitace doma s pravidelnými ročními kontrolami na ortopedii.

IV.

OČNÍ

Subjekt nosí stabilní dioptrické brýle. Doporučené pravidelné roční kontroly na oční ambulanci.

V.

DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR


lehká mentální retardace,
dyslalie,
astigmatismus simplex hypermetropicus,
amblyopia congenita,
hrudní skolióza,
hyperkinetická porucha,
smíšená porucha chování a emocí,
porucha sociálních funkcí. VI.

ŠKOLNÍ ANAMNÉZA

Do mateřské školy docházela dva roky, nástup do školy o jeden rok odložen. V PPP doporučeno vzdělávání dle Vzdělávacího programu zvláštní školy. Na prvním stupni dobrý prospěch, dívka je přizpůsobivá, nekonfliktní a kamarádská. Dobře spolupracuje s učiteli. Je méně samostatná, chápavá, pomalá a některé pokyny se jí musejí vícekrát opakovat. Má omezenou schopnost pracovního soustředění. Děvče dobře pracuje pod přímým dohledem, vyžaduje kontrolu a vedení při všech činnostech. Pokud je pozornost věnována jinému žákovi, Karolína „kouká po ostatních“ a přestává se soustředit na svou práci. Proto musí být neustále pedagogem k práci povzbuzována. 40

Pokud se jí nedaří, pláče. V kolektivu dětí je oblíbená pro svou bezelstnou přátelskou povahu, ráda se zapojí do každé hry, i když pravidla her špatně chápe. U déletrvajících činností nemá trpělivost. Na své osobní věci a školní pomůcky je opatrná. Je málo sebevědomá, v kolektivu dětí se nedokáže prosadit. Nikdy není žádnou vůdčí osobností, při hře stojí na okraji společenství dětí. Je ráda za každé ocenění, pochvalu a povzbuzení. Autoritu pedagogů respektuje, výchovné problémy s dívkou nejsou.

Hodnocení na konci školního roku 2008, osmý ročník: Chování – 1 Český jazyk a literatura – 3, čte s obtížemi, opisuje slova i věty, píše podle diktátu Německý jazyk – 3, naučí se slovíčka, neumí je použít Dějepis– 2, učivu rozumí, na otázky odpovídá správně Občanská výchova – 1, je aktivní v aktualitách a referátech Zeměpis – 2, učivu rozumí, na otázky správně odpovídá Matematika – 3, počítá s drobnými chybami Přírodopis – 2, učivu rozumí, na otázky správně odpovídá Fyzika – 1, učivu rozumí, na otázky správně odpovídá Hudební výchova – 1, zpívá ráda Výtvarná výchova – 1, pracuje samostatně Pracovní činnosti– 1, samostatná a zručná Tělesná výchova – 1, je obratná , snaživá, viditelné vadné držení těla

VII.

PEDAGOGICKÁ OPATŘENÍ V DD

V komplexním působení na rozvoj a osobnost Karolíny se osvědčily tyto přístupy:
Jednotná výchova ze strany výchovných autorit, zabezpečení pravidelné přípravy do školy i v době víkendů a prázdnin. Domácí přípravu rozdělit na více částí po půl hodinách, pak poskytnout relaxaci a oddych. Děvče má rádo opakující se jednoduché činnosti. Pokud je na ni vyvíjen určitý tlak, aby se něco nového naučila, vzniká u ní nepříjemný emocionální stav, je frustrována a cítí se ohrožena. Začne být pohybově neklidná s nepřesnými pohyby, je nešťastná a bezradná. Po uklidnění a povzbuzení ze stravy vychovatelky, že nový úkol je zcela jednoduchý a určitě si ho ráda osvojí, její napětí povolí a do zadaného úkolu se s určitými obavami zapojí. Po opakování a osvojení úkolu reaguje již 41

zcela klidně. Proto musíme vycházet z toho, že neklid je projevem snížení úrovně vnímání a myšlení.
Vyvarovat se změn. Pokud je změna nevyhnutelná, s delším časovým odstupem dítě na změnu připravit.
Zaměřit se na formování volných vlastností, schopnost překonávat překážky, odstraňovat prvky a tendence rezignace na překážky – školní, společenské, osobní a vztahové.
Upevnit pozici v kolektivu na základě posilování schopností, sebevědomí, pocitů jistoty a úspěšnosti.
Posilovat zejména sebedůvěru a ctižádost. Cílenou, silnější motivací posilovat prožitek z úspěchu.
Posílit sociální roli, záměrné a cílevědomé vytváření takových situací, které vyvolávají pocit úspěšnosti. Využívat pochvaly a ocenění.
Zaměřit se na rozvíjení a podchycení nějakého zájmu, které má dítě rádo – pracovní a výtvarná činnost. V tomto je třeba metodicky pokračovat.

VIII. SHRNUTÍ ÚDAJŮ
závislost matky na alkoholu a nikotinu, zjištěna VVV (valvální stenosa plicnice), porod předčasný, komplikovaný;
dítě operováno, provedena balónková valvuloplastika, stabilizováno;
rodina s dysharmonickým vývojem, delší čas sledována sociálním odborem, zanedbání péče o dítě, nařízena ústavní výchova, předána do péče dětského domova;
odklad školní docházky, dítě zařazeno do ZŠ se Vzdělávacím programem pro zvláštní školu, nižší intelekt, poruchy řeči, citová a emoční deprivace;
první stupeň: dobrý prospěch, druhý stupeň: průměrný prospěch;
v současné době je stále v péči dětského domova, prognóza vývoje je příznivá.

42

4.5

Kasuistika chlapce

I.

OSOBNÍ ÚDAJE

II.

JMÉNO:

Luboš

DATUM A MÍSTO NAROZENÍ:

1999, Ústí nad Labem

TRVALÉ BYDLIŠTĚ:

Ústí nad Labem

RODINNÁ ANAMNÉZA MATKA

JMÉNO:

Marie

ROK NAROZENÍ:

1982

VZDĚLÁNÍ:

absolventka ZvŠ, nevyučená

ZAMĚSTNÁNÍ:

dlouhodobě nezaměstnaná

OTEC

SOUROZENCI

v rodném listě neuveden

Pavel (2000), žák ZŠ se Vzdělávacím programem zvláštní školy Jitka (2002), odklad školní docházky

Ani jedno dítě nemá v rodném listě uvedeno otce. Matka často střídá partnery, polydrogově závislá s převážnou závislostí na pervitinu. Před prvním těhotenstvím s šestiletou anamnézou abúzu na pervitinu, občas alkohol, silná kuřačka, cca 40 cigaret denně. Aplikace pervitinu převážně intravenózně. Použití jehly, kterou již někdo použil. Průběh těhotenství bez prenatální péče a jakékoliv odborného dohledu. Nalezena ve večerních hodinách policií v postranní ulici u kontejneru na odpad na méně frekventovaném místě se silným krvácením z rodidel. Matka pro silné bolesti si ještě před příchodem policie aplikovala intravenózně dávku pervitinu. Policií zařízen okamžitý převoz SZS na porodnický sál gynekologicko- porodnické kliniky v 32. týdnu gravidity. Významným problémem naprostá devastace povrchového žilního systému. Žilní vstup zajištěn v třísle. Při příjmu krvácení silné intenzity, těhotenství akutně ukončeno císařským řezem. Novorozenec mužského pohlaví. U matky zjištěna neléčená tromboflebitida, při echokardiografickém vyšetření prokázány vegetace na aortální chlopni. Stanovena diagnóza infekční endokarditidy, nasazena baktericidní antibiotika. 43

Časté dožadování léků k útlumu bolesti, aplikován Dolsin 50mg, za hodinu po aplikaci dožadování další dávky. Verbálně útočná, lékaře i sestry častovala vulgárními výrazy a dožadovala se stálé přítomnosti ošetřujícího personálu. Druhý den jí přítel přinesl pervitin, pacientka si dávku aplikovala na toaletě. Personál našel použitou injekční stříkačku hozenou v odpadkovém koši. Matka za dobu hospitalizace neprojevila o dítě sebemenší zájem. Kojení zastaveno. Časté návštěvy babičky (matka pacientky) za dcerou a dítětem. Na situaci upozornil ošetřující personál sociální odbor.

III.

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Luboš je dítě z 1. těhotenství. Prováděné pravidelné měření průtoku v a. uterina a ultrasonografická biometrie plodu. Chlapec po narození silně hypoxický, umístěn do inkubátoru na novorozeneckou JIP. Hmotnost 1500 g , Apgar 2-4-4, pH 6,6. znatelná intrauterinní růstová retardace. Nástup akutního abstinenčního syndromu menší intenzity a kratšího trvání. Projevy hypertonu, křečí, časté apnoické pauzy, poruchy spánku a třes. Dítě netoleruje ani malé dávky stravy, zvracení, smolka odchází postupně, stolice vodnatá. Podán intravenózně Fenobarbital v úvodní dávce 30 mg, hodnocení příznaků NAS 4x po 2 hodinách. Vždy naměřeno skóre vyšší než 10 bodů, stanovena dávka Fenobarbitalu 15 mg po 12 hodinách intravenózně. Po stabilizaci chlapce naměřeno skóre 6 bodů, ponechána udržovací látka Fenobarbitalu ještě 72 hodin, poté redukce 10% denně, konečný pokles Fenobarbitalu v séru na 8 mg po 12 hodinách, skóre 6 bodů. Chlapcův stav klinicky stabilizován, EEG opakovaně v normě, po týdnu stabilizace propuštěn do domácí péče. Chlapce si převzala na doporučení sociálního odboru matka pacientky.

IV.

DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR U NOVOROZENCE


intrauterinní růstová retardace,
novorozenecký abstinenční syndrom.

4.6

Důvody k nařízení ústavní výchovy u chlapce a sourozenců V průběhu 3 let matka porodila ještě další dvě děti bez prenatální péče. Při

posledním porodu po třech dnech útěk z porodnice a zanechání novorozence v nemocnici. Každé dítě má jiného otce, ani v jednom případě není v rodném listě uveden. Všechny tři děti svěřeny do péče rodičů paní Marie. Rodina z vyšší sociálně

44

ekonomické vrstvy. Pravidelné kontroly sociální pracovnice, prarodiče se o děti starali dobře. Kontakt s dětmi matka udržovala jen sporadicky. Několikrát pokus o léčbu, vždy odchod ze zařízení. Poslední přítel matky zemřel v 32 letech na předávkování. Paní Marie se po úmrtí přítele vrátila k rodičům. Rodina ji přijala za podmínky, že se půjde léčit a v zařízení vydrží. V roce 2003 matka absolvovala čtrnáctidenní detoxikaci na psychiatrické klinice, poté pokračovala v léčbě v terapeutické komunitě, kde strávila 14 měsíců. Po terapii návrat k rodičům a dětem. Život paní Marie ve společné domácnosti s dětmi a rodiči asi rok a půl. Situace se v rodině stabilizovala. Po této době rodiče dceři a jejím dětem koupili byt I. kategorie 3+1 v panelákové zástavbě. V roce 2005 úmrtí otce paní Marie. V témže roce dohled na rodinou zrušen z důvodů výrazného zlepšení, rodinné i výchovné prostředí se stabilizovalo. Od konce roku 2006 se však péče matky o domácnost, výchovu dětí, zajištění jejich materiálních i dalších potřeb zhoršila. V roce lednu 2007 stanoven opětovně dohled nad rodinou po upozornění dalších rómských rodin na nedostatečnou péči matky o nezletilé děti. O děti se matka údajně nestarala, děti často neměly co jíst, jídlo jim dávali sousedé nebo ostatní členové rómské komunity. Často se stávalo, že matka domů nepřišla a děti chodily přespávat k babičce nebo k ostatním členům rodiny. Předání dětí do péče babičky již není možné. Vzhledem k věku a nemocem, častým hospitalizacím v nemocnici, by již sama bez manžela péči o nezletilé tři děti nezvládla. Podle jejích slov „ je jí dětí velice líto, ale o děti se již starat nemůže“. Rodina a sousedé shodně uváděli, že by dětem bylo lépe v dětském domově. Šetření prováděla společně s rómským poradcem sociální pracovnice ze sociálního odboru. Matku v bytě společně navštívili dne 23.1. 2007 v 9. hodin ráno. Na zvonění a bouchání nikdo nereagoval. Do bytu se vrátili o hodinu později. Na opakované silné bouchání jim přišel otevřít nezletilý Luboš, který zavolal matku. Ta se omlouvala, že spala, že ani neví, že je pátek a syn Luboš by měl být ve škole. Ten zřejmě také spal a sociální pracovnice ho odeslala do školy. Matka uváděla, že má v bytě „hrůzu – jako by tam vybuchla bomba“, omlouvala se, že leží, protože má potíže s okem, které měla napuchlé a modré, a proto nemohla uklízet. V bytě byl velký nepořádek, špína, nepovlečené postele, kuchyňská linka plná použitého nádobí, po zemi poházené věci, ošacení a zbytky jídla. Byt, který matka převzala s vybavením odpovídajícím I. kategorii, je jejím užíváním zdevastován, kvůli neplacení úhrad byl odpojen plyn a elektřina. Sociální pracovnice a rómský poradce společně matce domlouvali, že musí dbát o děti a domácnost a byla ji nabídnuta pomoc na odboru SVZ. Po delším zkoumání bytu bylo evidentní, že v bytě žije více osob než matka se třemi dětmi. V koupelně 45

pracovníci našli další ženu, paní Květu se čtyřmi dětmi, která se tam evidentně před jejich příchodem schovala. Z rozhovoru vyšlo najevo, že matka žije ve společné domácnosti s novým přítelem, který poskytl azyl své sestře a čtyřem dětem z důvodu opravy a nepřidělení náhradního bytu. Paní Marie se rozčileně dotazovala, jak je možné, že město v této situaci nepřidělí náhradní byt. Sociální pracovnice slíbila matce, že prověří záměr města o rekonstrukci bytů a jakým způsobem bylo řešeno stěhování nájemníků. Na závěr se matka se sociální pracovnicí domluvily na pravidelných návštěvách, a to 1x týdně, den ani hodina nebyly určeny. Matka slíbila, že při další plánované návštěvě bude v bytě již pořádek, stěžovala si, že děti jsou velmi nepořádné. Na to ji rómský poradce domlouval, že ona sama jim musí jít příkladem, ve výchově dětí musí být trpělivá, důsledná a vést děti k hygienickým návykům, které ve svém věku nemají. Po napomenutí rómským poradcem se kupodivu chovala klidně, vstřícně, slibovala zlepšení. Na otázku, jestli si zase nebere nějaké drogy, se matka dušovala, že abstinuje. Dotazem druhý den sociální pracovnice prověřovala, zda Luboš do školy přišel. Luboš ve zmíněný den do školy nedorazil, a později nepřinesl ani omluvenku. Sociální pracovnice se domluvila s třídní učitelkou na užší spolupráci. Z šetření o údajné rekonstrukci bytu sestry přítele vyplynulo, že byty v zástavbě skutečně patří městu, ale žádná rekonstrukce se tam nekoná. Paní Květu i s dětmi vyhodil opilý přítel. Další návštěva se konala 27.1. 2007 v 11. hodin dopoledne. Byt již byl v lepším stavu, matka měla pro děti uvařené jídlo. Paní Květa i její děti v bytě již nebyly, prý se odstěhovaly. Další návštěvy byly v normě. Při dotazech ve škole si třídní učitelka stěžovala na neomluvené hodiny a naprosto neúnosné chování Luboše, verbální a fyzické napadání spolužáků a vyučujících. Po opakovaných šetřeních ve škole bylo zjištěno, že agresivní chování chlapce se nelepší, naopak, situace se stále zhoršuje. V měsíci květnu museli ve škole řešit čistotu Luboše, byl i silně zavšivený, často má hlad. Spolupráce s matkou je na nulové úrovni. Při běžné kontrole u dětské lékařky Luboš napadl i ošetřující personál. Lékařce řekl –„ta pi.. na mě nebude sahat“ a po zdravotní sestře hodil židli. Lékařka navrhla hospitalizaci na DPL (dětská psychiatrická léčebna). Matka se hospitalizaci ani nebránila, dodala, že „Luboš zlobí čím dál víc a stále mlátí bratra a sestru, je na něj sama a nemůže ho zvládnout“. Dne 4.2.2007 byl Luboš hospitalizován 4. měsíce v DPL. Byla mu nasazena pravidelná medikace. Chlapec bere Risperdal 25 mg 1 - 1 - 1. 46

Jedna z posledních návštěv se konala 21.6. 2007 v 15 hodin odpoledne. Po zazvonění přišla otevřít z nejmladších sourozenců Jitka. Ze zadní místnosti bylo slyšet matku, jak dceři přikazuje, „opovaž se, ty krávo, otevřít“, ale to už byla sociální pracovnice i rómský poradce v bytě. V bytě byl ještě horší nepořádek než při první návštěvě, matka s přítelem ležela v posteli. Byt páchl po zvratcích, výkalech a moči. Na dotaz, jestli je nemocná, odpověděla, že jen odpočívá. Na paní Marii i jejím příteli bylo evidentní, že jsou pod vlivem nějaké drogy. Po odchodu z bytu si na sociální pracovnici počkala sousedka a stěžovala si, že se matka o děti nestará. Děti chodí polonahé, zapáchají, po sousedech žebrají jídlo. Také je z bytu do pozdních nočních hodin slyšet hluk, matku navštěvují cizí pochybné osoby a situace je už neúnosná. Z provedeného šetření vyplynulo, že matka nezvládá péči o děti a domácnost, věnuje se svým zájmům, a proto sociální pracovnice dala návrh na vydání předběžného opatření o svěření péče všech tří dětí do ústavu. Dne 30.6. 2007 byly všechny tři děti za asistence policie a rómského poradce převezeny do diagnostického ústavu.

4.7

Odborná vyšetření v roce 2007 I.

PSYCHOLOGKÉ Od narození babička u chlapce udává zvýšenou plačtivost, špatné usínání a

poruchy cyklu spánku. Přibližně ve třech letech časté chmurné nálady, zvýšená úzkostnost, která vedly k útočnému až agresivnímu chování, nadměrná pohybová bezcílná aktivita. Výraznější problémy se objevují při vstupu do školy (viz Školní anamnéza). Při vstupním pohovoru spíše mlčenlivý, ale spolupracuje. Ve výpovědích není chlapec vždy věrohodný – rád agravuje problémové chování (zkušenost a alkoholem a kouřením). Je to jeho způsob poutání pozornosti. Při pobytu v diagnostickém ústavu se aktuálně objevují obtíže v chování: lhaní, vulgarita, opuštění třídy při výuce, kouření na pokoji v DÚ. Ve vypjatých situacích reaguje podrážděně, odmítavě, vulgárně a někdy až výjimečně agresivně. O kamarádství a společnost dětí neusiluje, tomu nechává volný průběh. Psychosociálně je nevyzrálý, nezvládá především samostatné jednání a rozhodování v neobvyklých situacích. Snížená je frustrační tolerance, především v situacích, kdy prožívá neuspokojení svých potřeb, může jednat zkratkovitě a neadekvátně situaci. Celkové náladové ladění je kolísavé, občas mívá morózní rozlady s nechutí ke spolupráci i komunikaci. Temperament melancholického charakteru 47

s vysokou hladinou anxiozity v prožívání. Chlapec emočně strádá, touží po větším kontaktu a začlenění v rodině. Rodinu si idealizuje, v podstatě však racionálně ví, že zde oporu nenajde, přesto je opakovaně malým zájmem ze strany matky zklamán a stresován. Intelektově je v hraničním pásmu mentální retardace (subnormy) IQ - 69, čemuž i odpovídají školní výsledky v ZŠ praktické (viz Školní anamnéza). Zájmy má nevyhraněné, přízemní. Potřeby vzdělání uznává, rád by byl jednou kuchařem, avšak k nízké úrovni motivace a nepříznivé skladbě jeho osobnostních vlastností a schopností je prognóza jeho úspěšnosti na nižší úrovni. Závěrem lze říci, že u chlapce se jedná o dysharmonicky se vyvíjející osobnost se začínajícími poruchami chování aktivně asociálního typu. Vzhledem k tomu, že chlapci a sourozencům byla nařízena ústavní výchova, bylo doporučeno přemístění všech tří dětí z diagnostického ústavu do dětského domova. Rovněž doporučeny pravidelné kontroly, vhodná medikace a sledování Luboše odborným lékařem na dětské psychiatrii.

II.

LOGOPEDICKÉ

Od raného věku logopedické potíže, které přetrvávají. U chlapce se jedná se o extrémně zrychlené tempo řeči, narušenou artikulaci, vynechávání a opakování slabik a deformaci slov. Z chování lze odpozorovat i narušené dýchání, pozornost a motorickou instabilitu. Problémy má i s formováním výpovědi, řeč je chudá stavbou i obsahem, monotónní. Logopedický problém si sám neuvědomuje. Diagnostikována breptavost (tumultus sermonis). Doporučená pravidelná logopedická péče pod vedením klinického logopeda, nácvik koncentrace, artikulace a správného čelistního úhlu. Dále doporučeno neurologické vyšetření dítěte.

III.

NEUROLOGICKÉ

Neurologické vyšetření prokázalo u chlapce LMD (lehkou mozkovou dysfunkci). Na elektroencefalografickém vyšetření lokalizována přítomnost nežádoucích pomalých frekvencí. Evokované potenciály prokázaly zpomalenou základní reaktivitu na úrovni korového a podkorového mozku, což může vysvětlovat školní potíže a poruchy soustředění. Metodou SPEC (Single Photon Emission Computerized Tomography) prokázáno snížené prokrvení mozkové tkáně i zároveň nedostatečný přísun glukózy a kyslíku do nervových buněk. Diagnostikováno nedostatečné regionální prokysličení a 48

aktivace v centru řeči v činnosti i v klidovém režimu zobrazovací metodou PET (Pozitronová emisní tomografie).

IV.

ETOPEDICKÉ

Chlapec byl léčen na dětské psychiatrii. V zařízení byl hospitalizován v roce 2007. Důvodem pobytu v zařízení byly sociální poruchy chování. V průběhu pobytu byl zpočátku pasivní, postupně impulsivita, oslabení volní složky, sugestibilita, nastal rozvoj agresivních projevů, porušování režimu, neochota ke spolupráci při léčbě, odmítnutí skupinové terapie, sklon k imitaci nevhodných vrstevníků. Chlapec bude vyžadovat důsledné výchovné vedení. Má málo rozvinutou volní složku osobnosti a těžko odolává nežádoucím svodům ze svého okolí. V konfliktních situacích reaguje neadekvátně, impulsivně, podrážděně, někdy až agresivně. Lze očekávat, že blahodárně bude na jeho vývoj působit, že opustil defektní rodinné prostředí. V podnětném prostředí kolektivního zařízení dětského domova je možno očekávat úpravu chování k lepšímu. Celkově lze říci, že prognóza je pozitivní v případě, že mladistvému bude poskytnuta pedagogická a výchovná péče a velmi záleží na prostředí, v němž se bude pohybovat.

V.

DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR


hraniční pásmo mentální retardace,
lehká mozková dysfunkce,
tumultus sermonis,
hyperkinetická porucha,
porucha chování,
emoční poruchy,
poruchy sociálních funkcí. VI.

ŠKOLNÍ ANAMNÉZA

Do mateřské školy docházel pouze jeden rok, pro nezralost odložena školní docházka o jeden rok, doporučeno vzdělávání v Základní škole dle Vzdělávacího programu zvláštní školy. Chlapec je málo vnímavý, s chudší fantazií a představivostí, jeho pozornost je rozptýlená a snadno ochabuje, obtížněji se soustředí. Hůře si zapamatovává novou látku, staré učivo rychle zapomíná. Jeho myšlení je pomalé, unikají mu souvislosti, má malou slovní zásobu, větná skladba je chudší. Lehce přebírá 49

názory druhých. V jednání se projevuje jako nespolehlivý, na výtky pedagogů reaguje submisivně. Při neplnění školních povinností se uchyluje k výmluvám a lžím. Své výchovné přestupky pod tlakem důkazů většinou přizná, formálně je sám odsoudí, slíbí nápravu, ale není schopen sliby dodržet. Autoritu pedagogických pracovníků respektuje a chová se k nim zpravidla slušně. Pokud je pod přímým dohledem, je schopen plnit pracovní povinnosti, při samostatné práci ztrácí pozornost. V kolektivu je spíš separatistický, někdy však spolužáky úmyslně provokuje. Na kritiku od svých vrstevníků reaguje agresivně, napadá je verbálně i fyzicky. Je velmi snadno ovlivnitelný nevhodnými kamarády. Pro chlapce škola zažádala o asistenta.

Hodnocení na konci školního roku 2008, třetí ročník: Chování – 2, fyzicky a verbálně napadá spolužáky Český jazyk a literatura – 3, mluví extrémně rychle, přesmykuje písmenka, deformuje slova, čte s obtížemi Prvouka – 2, učivu rozumí, zbytečné chyby nepozorností Matematika – 3, počítá s chybami Hudební výchova – 1, zpívá rád Výtvarná výchova – 2, pracuje pod vedením Pracovní činnosti– 2, nad činnostmi vyžaduje dohled a vedení Tělesná výchova – 1, je obratný, živý, motoricky instabilní

VII.

PEDAGOGICKÁ OPATŘENÍ V DD

V komplexním působení na rozvoj a osobnost dítěte se osvědčily tyto přístupy:
Jednotná výchova ze strany výchovných autorit. Úzká spolupráce se školou. Co možná nejvíc se vyvarovat změn, stanovit jasná pravidla, požadavky, hranice a vyžadovat důslednost při jejich dodržování.
Vedení k sebekontrole a k sebeovládání. Využívat pochvaly a ocenění. Uplatňovat klidné, ale nekompromisní řešení. Nebát se říci: „Ne, tak to nebude, bude to takhle, a vysvětlit proč.“
Nepřipustit vůči sobě nevhodné chování ze strany chlapce. Odhalovat snahy skryté agrese k dětem, reagovat klidně a promyšleně, ale nenechat bez povšimnutí. Negativní hodnocení vzhledem k menší schopnosti sebekritiky a většímu sklonu k impulsivitě začínat vždy pozitivním naladěním.

50


Domluvy a konflikty neřešit před kolektivem, jako daleko účinnější se jeví klidný, cílený rozhovor, rozebrání celé situace v soukromí.
Neustupovat z požadavků na chlapce: „Nyní si napíšeš úkoly a naučíš se dějepis, já tě vyzkouším.“ Po splnění úkolu ho vždy pochválit nebo ho něčím malým odměnit, co má rád, například poslech rádia.
Sledování prostředí, ve kterém se chlapec ve volném čase pohybuje. Spíše mu nenásilnou formou nabídnout plánovanou činnost ve volném čase, tak, aby měl pocit, že toto právě chtěl dělat. Zaměřit se na rozvíjení a podchycení v oblasti sportovních aktivit – stolní tenis, fotbal. V tomto je třeba pokračovat a metodicky rozvíjet.
V současné době je i v dětském domově pravidelně sledován odborným lékařem na dětské psychiatrii. Pravidelně užívá léky, a to Risperdal 1mg 1 – 0 – 1 a Lamictal 25mg 1 – 0 – 1.

VIII. SHRNUTÍ ÚDAJŮ
matka s polydrogovou závislostí bez prenatální péče, otec neznámý;
porod císařským řezem, komplikovaný, dítě umístěné do inkubátoru, příznaky NAS, nasazen Fenobarbital, po stabilizaci předán do péče prarodičů;
několikrát neúspěšně u matky pokus o léčbu, v roce 2003 detoxikace a léčba;
návrat matky k dětem, stabilizace rodinného prostředí do roku 2006, poté nad rodinou opětovně dohled sociálním odborem;
v červnu 2007 vydáno předběžné opatření, děti odebrány do DÚ na diagnostiku, předány do dětského domova;
diagnostikovány poruchy chování.

4.8

Charakteristika školy obou dětí Karolína i Luboš se v současné době vzdělávají v Základní škole, podle

Vzdělávacího programu zvláštní školy. Školu navštěvuje 129 žáků ve věku od 6 – 17 let soustředěných do 17 tříd. Žáci jsou zde zařazování ve spolupráci s lékařem a psychologem podle stupně svého zdravotního znevýhodnění. Nyní škola zaměstnává 22 učitelů, z nichž 13 je speciálních pedagogů, a 3 asistenty. Uvedený systém ve škole zohledňuje historicky ověřené pojetí psychopedie v českých zemích. Respektována je i klasifikace mentálního postižení, stanovená

51

Světovou zdravotnickou organizací WHO v roce 1992. Základní škola vzdělává žáky podle Vzdělávacího programu zvláštní školy a Vzdělávacího programu pomocné školy a přípravného stupně pomocné školy. Škola také úzce spolupracuje s PPP (pedagogicko-psychologická poradna), SPC (speciálně-pedagogické centrum) pro mentálně postižené. Ve škole je výchovně vzdělávací práce zaměřena na rozvíjení a kultivaci osobnosti žáků s mentálním postižením, na poskytování vědomostí, dovedností a návyků, potřebných k uplatnění žáků v praktickém životě. Cílem této školy je vybavit žáky takovými vědomostmi, dovednostmi a návyky, které je připraví na vstup do odborného učiliště nebo praktických škol, kde získají odbornou přípravou vědomosti a dovednosti potřebné k výkonu povolání. Škola je velká, třídy poskytují dostatek prostoru pro vyučování, hry a relaxaci dětí, které se při vyučovací hodině střídají. Školní jídelna není součástí školy, děti mají obědy zajištěny v nedaleké základní škole, která je vzdálena přibližně 350 m od budovy. Děti jsou na oběd odvedeny a opět přivedeny zpět do školy pedagogickým dozorem. Jak budou žáci ráno chodit do školy a opouštět školu po vyučování, jestli samostatně nebo s dozorem, je ošetřeno písemnou smlouvou mezi školou a rodiči, popřípadě zákonnými zástupci dítěte. Dětem, které dojíždějí z okolních vesnic a přijíždějí do města v časnějších ranních hodinách, je ráno nabídnuta jedna otevřená třída s pedagogickým dozorem. Třída se otevírá v 6,30 hodin. Je vybavena různými stavebnicemi, společenskými hrami, hračkami pro chlapce a děvčata, ale také čtyřmi počítači s přístupem na internet. Vyučování probíhá od 8 hodin a končí 11.35 až 13,30 hodin, podle ročníků. Velkou pozornost na škole věnují pracovnímu vyučování, které je rozděleno na tři základní složky: dílenské práce, pěstitelské práce a práce v domácnosti. Dobré podmínky jim k tomu splňuje dobře vybavená pracovní dílna a cvičná kuchyňka s veškerým zařízením, jako v běžné domácnosti. Ke škole ještě patří menší pozemek se skleníkem, kde děti od jara do podzimu v rámci pracovní výchovy vykonávají různé pěstitelské práce. Velká pozornost je také věnována výtvarné výchově, hudební a tělesné výchově. Výtvarná výchova rozvíjí fantazii, estetiku, zručnost, dovednost, harmonizuje dětskou osobnost a vytváří kladné charakterové vlastnosti u dětí. Hudební výchova u dětí zlepšuje komunikační dovednosti, kultivuje estetické cítění a prožívání, rozvíjí u žáků kladný vztah k hudbě a její potřebu v životě. 52

Tělesná výchova plní funkci diagnostickou, vzdělávací, rozvojovou, kompenzační a zdravotně preventivní, socializační, informační, propagační i ochrannou. Žáci si v hodinách rozvíjejí hrubou motoriku, lokomoci velkých svalových skupin, statickou a dynamickou koordinaci pohybů, ale učí se i aktivnímu způsobu života, rychlosti a vytrvalosti, správnému držení těla a účelnosti pohybů. K tomu jim slouží dvě tělocvičny, z nich jedna funguje zároveň jako relaxační místnost. Od začátku května do konce října škola využívá sportovní hřiště s běžeckou dráhou, které je cca 100 metrů od školy. Škola má také smlouvu s nedalekým jezdeckým klubem, kde děti od jara do podzimu mohou v rámci hodin tělesné výchovy jezdit na koních. Jízdu na koních s dětmi provádí zkušený hipoterapeut se svým asistentem a třídní učitelem dané třídy. Ve zbývajícím zimním období se žáci zúčastňují plaveckého výcviku. Vedení školy výuku dětem během celého roku zpestřuje různými výchovně vzdělávacími akcemi, jako jsou např. návštěva kin, divadelních a dětských muzikálových představení, výstav a besed pro děti. Dále škola pro děti připravuje různé výtvarné soutěže, mikulášskou besídku, předvánoční besídky, vítání jara, dětský den, soutěže ve zpěvu, soutěže ve sportu, branné dny, turistické pochody. Děti se postupně mají možnost seznámit i s prací na počítačích s výukovými a výchovnými programy vhodnými k jejich věku. Během roku škola organizuje školní výlety do okolí i vzdálenějších míst. Škola má rozdělenou činnost na dobu vyučování a volnočasové aktivity, které probíhají v odpoledních hodinách. Děti ze tříd, pokud odebírají oběd ve školní jídelně, jdou společně s vyučujícím na oběd, a pak jsou pedagogem odvedeny do školní družiny nebo zájmového kroužku. Ve volném čase organizuje škola pro děti zájmové kroužky vždy ve stejném čase od 12 do 16 hodin. Vedou je jednotliví pedagogičtí pracovníci z této školy. Zájmové kroužky probíhají většinou v prostorách školy. S nabídkou a provozem zájmových kroužku jsou spokojeni především zaměstnaní rodiče dětí, jelikož kroužky se neplatí a v době jejich zaměstnání je o děti postaráno pedagogickým dozorem. Děti tak mají odpoledne smysluplně vyplněné a rodiče si své děti mají možnost vyzvednout po pracovní době. Nabídka zájmových kroužků je pestrá: Šikovné ručičky, pěvecký, výtvarný, klub Sluníčko, maňáskové divadlo, dívčí klub, Kuchařinky, modelářský, turistický, dopravní, keramický, počítačový, sportovní. Vedení školy umožňuje dětem návštěvu kroužků bez rozdílu věku, nezáleží na počtu kroužků. Nevadí, jestli má dítě kroužek každý den, nebo jen jednou v týdnu. Záleží to na rozhodnutí rodičů, a 53

především na zájmu dítěte. Důležité je, aby děti zájmovou činnost dělaly rády a na odpoledne se těšily. V letošním roce si Karolína vybrala zájmový kroužek Šikovné ručičky, maňáskové divadlo, klub Sluníčko. A Luboš chodí do fotbalu, ping-pongu a keramiky. Zájmová činnost se dětem líbí a z kroužků se vracejí spokojené.

54

ZÁVĚR Vedle zdravotních a sociálních dopadů užívání návykových látek nejsou zanedbatelné ani dopady na ekonomickou sféru, což představuje nižší produktivitu práce, vyšší náklady na sociální a zdravotní péči. Ministerstvo zdravotnictví dne 19. srpna 2005 schválilo Zákon o opatřeních před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami. Zákon byl zpracován v souladu s právními normami a předpisy Evropské unie a reaguje na současný stav a trendy specifické pro Českou republiku. Cílem zákona bylo vytvořit účinné nástroje na ochranu společnosti, a zejména dětí v prenatálním a postnatálním období, raném životě a dospívání před škodami působení návykových látek. Je velmi nutné změnit celkový způsob komunikace o zdravotním riziku a varovat tyto matky, které svým nezodpovědným chováním mohou pro své děti připravit úplně jiný osud, než by si určitě přály. Pak je již pozdě na výčitky a sebeobviňování. Tím rozhodně nechceme říci, že všechny maminky, kterým se narodilo dítě s postižením, se v době těhotenství chovaly nezodpovědně, tak to určitě není. Ale ty, které tomu svým chováním mohly předejít a svému dítěti daly do „vínku“ veliké znevýhodnění po stránce zdravotní i společenské, by se měly zamyslet a varovat vlastním příkladem ženy, které se chovají stejně. Při současném stavu drogové problematiky v naší společnosti lze očekávat vzrůstající tendenci v této oblasti. Péče o tuto specifickou klientelu s sebou přinese mnoho nových otázek, které bude nutné vyřešit.

55

RESUMÉ Bakalářská práce je zaměřena na problematiku patologických závislostí. V teoretické části autorka podle dostupné literatury nastínila rizika pro matku i dítě při užívání návykových látek v gestačním období ženy. Praktická část bakalářské práce je zaměřena na kvalitativní výzkum, kde jsou analyzovány kasuistiky dvou dětí závislých matek.

THE SUMMARY This bachelor thesis is focused to the problems of pathological dependency. In the theoretical part, based on the sources available, author outlined risks for mother and child connected with usage of habit-forming substances within the gestation period. Practical part of the thesis is focused to a quality research and analysis of casuistry of two children with dependent mothers.

56

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ČAČKA, O., Psychologie. 3.vyd. Brno: DOPLNĚK, 2002. 384s. ISNB 80-7239-107-0. 2. ELLIOT, J., PLACE, M., Dítě v nesnázích – prevence, příčiny, terapie. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, spol.s r.o., 2002. 208 s. ISBN 80-247-0182-0. 3. GÖHLERT, F., KÜHN, F., Od návyku k závislosti. 1. vyd. Praha: Euromedia Group, 2001. 144s. ISBN 80-7202-950-9. 2. HÁJEK, Z., et al. Rizikové a patologické těhotenství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 443 s. ISBN 80-247-0418-8. 3. HELLER, J., PECINOVSKÁ, O., et al. Závislost známá neznámá. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol.s r.o., 1996. 168 s. ISBN 80-7169-277-8. 4. HENDL, J., Kvalitativní výzkum. 1.vyd. Praha: Portál, 2005. 408s. ISNB 80-7367-040-2. 5. KALINA, K., et al. Drogy a drogové závislosti I. Mezioborový přístup. 1. vyd. Úřad vlády ČR, 2003 a. 318s. ISBN 80-86734-05-6. 3. KALINA, K., et al. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup. 1. vyd. Úřad vlády ČR, 2003 b. 343s. ISBN 80-86734-05-6. 6.

KVAPALÍK, J. et al. Člověk alkohol. 1.vyd. Praha: Avicentrum, zdravotnické nakladatelství, 1985. 240s. ISBN 08-091-85.

7. MARÁDOVÁ, E., Prevence závislosti. 1. vyd. Praha: AGAMA poly-grafický ateliér, s.r.o., 2006. 28 s. ISNB 80-86991-70-9. 8. NEŠPOR, K., CSÉMY, L., Návykové látky – prevence a časná intervence. 1. vyd. Praha: Psychiatrické centrum, 1996 a. 203s. 9. NEŠPOR, K., CSÉMY, L., Léčba a prevence závislostí.1.vyd. Praha: Psychiatrické centrum, 1996 b. 203s. ISNB 80-85121-52-2. 10. NEŠPOR, K., CSÉMY, L. Alkohol, drogy a vaše děti – jak problémům předcházet, jak je včas rozpoznat a jak je zvládat. 4. vyd. Praha: BESIP MV, 1997. 128s. 11. NEŠPOR, K., Návykové chování a závislost. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. 152s. ISBN 80-7178-432-X. 12. NEŠPOR, K., Vaše děti a návykové látky. 1. vyd. Praha: Portál, 2001. 160 s. ISBN 80-7128-515-6.

57

13. PIPEKOVÁ, J., et al. Kapitoly ze speciální pedagogiky. 2.vyd. Brno: Paido, 2006. 404s. ISBN 80-7315-120-0. 14. PRESL, J., Drogová závislost. 9. svazek v edici MEDICA – Praktické rady lékaře. Praha: MAXDORF, 1994. 85s. ISBN 80-85800-18-7. 15. ROTGERS, F., et al. Léčba drogových závislostí. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. 264s. ISBN 80-7169-836-9 16. SKÁLA, J., et al. Závislost na alkoholu a jiných drogách. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Avicentrum, 1987. 208s. ISBN 08-007-87. 17. SVOBODA, M., ČEŠKOVÁ, E., KUČEROVÁ, H., Psychopatologie a psychiatrie pro psychology a speciální pedagogy. 1.vyd. Praha: Portál, 2006. 320 s. ISBN 80-7367-154-9. 17. ŠEDIVÝ,V., VÁLKOVÁ, H., Lidé, alkohol, drogy. 1. vyd. Praha: Naše vojsko, nakladatelství a distribuce knih, 1988. 160s. ISBN 28-049-88. 18. VÁGNEROVÁ, M., Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vyd. Praha: Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3. 19. VAVŘINKOVÁ, B., BINDER, T., Návykové látky v těhotenství. 1. vyd. Praha: TRITON, 2006. 122 s. ISBN 80-7254-829-8. 20. VONDRKA, J., Smrt jménem závislost. 1.vyd. Praha: Portál, 2004. 196s. ISNB 80-7178-884-8. 21. ZVOLSKÝ, P., Speciální psychiatrie. Praha: Karolinum, 1997. 206s. ISNB 80-7184-203-6.

INTERNETOVÉ ZDROJE Drogová legislativa, 1999 [on-line]. Drogy a zákon, Alena Heřmanová. [cit. 20.11.2008]. Dostupné na www: Národní informační centrum pro mládež - ICM NICM Praha, 2008 [on-line]. Ilegální drogy-charakteristika. [cit. 20.11.2008].Dostupné na www: Novotný, J.S. Journal of FASD, 2007, 1 [on-line]. Fetal Alkohol Spektrum Disorders u nás a jak dál. [cit. 19.11.2008].Dostupné na www: Serono Pharma Services, s.r.o. [on-line]. Kofein . [cit. 15.9.2008]. Dostupné na www: < http://www.stopneplodnosti.cz/czech/pregnancy/Maintaining_Your_Pregnancy/Caffeine .jsp >

58

Úřad vlády ČR - Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti 20032006 [on-line]. Zaostřeno na drogy 2007. [cit. 12.7.2008].Dostupné na www: Porodnické centrum, 2008 [on-line]. Akutní intoxikace drogami v těhotenství, Blanka Vavřinková. [cit. 28.12.2008]. Dostupné na www:< http://www.porodnici.cz/sosporodnice/akutni-intoxikace-drogami-v-tehotenstvi-143> Katedra speciální pedagogiky PF MU, 2008 [on-line]. Stud. materiály - Návykové látky. [cit. 2.1.2009].Dostupné nawww: SANANIM, DIS – Drogový informační server [on-line]. Británie varuje těhotné před užitím jakéhokoli množství alkoholu. [cit. 1.1.2009]. Dostupné na www: Pražská mise Scientologické církve [on-line]. Cannabis a budoucí život. [cit. 30.12.2008].Dostupné na www:< http://www.marihuana.cz/marihuana_fyzicke_dusledky_a_rizika.html> Luman [on-line]. Drogy: Kokain/Sníh…a někdy taky Crack. [cit. 3.1.2009]. Dostupné na www:< http://luman.blog.cz/0804/drogy-kokain-snih-a-nekdy-taky-crack> > MeDitorial [on-line]. V šedesátých letech 20. století jsme byli svědky světové lékové katastrofy. [cit. 5.1.2009]. Dostupné na www:< http://www.porodnici.cz/uskalifarmakoterapie-v-tehotenstvi> Drogy a společnost [on-line]. Pár slov o kofeinu k zamyšlení…Hodný sluha a zlý pán JANÍK, A,. DUŠEK, K., [cit. 5.1.2009].Dostupné na www:< http://www.honeybush.cz/kofeinismus/kofein.htm> Moje rodina [on-line]. Sexuálně přenosné nemoci v těhotenství. [cit. 14.2.2009]. Dostupné na www:< http://www.moje-rodina.cz/tehotenstvi-a-porod/sexualneprenosne-nemoci-v-tehotenstvi> Medicom International s.r.o. [on-line]. 10. výročí metadonového programu Apolinář, POPOV, P., [cit. 17.2.2009]. Dostupné na www:< http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=7301&s_rub=0&s_sv=7&s_ts=39325, 9675> Kvalitativní výzkum v pedagogice [on-line]. HENDL, J., [cit. 25.2.2009].Dostupné na www:< http://www.kpg.zcu.cz/capv/HTML/5/5.pdf>

ČASOPISY VAVŘINKOVÁ, B., et al., První těhotenství a porod v rámci metadonového programu v ČR. . Česká gynekologie, 2000, roč. 65, č.4., s. 273-274. 59

VAVŘINKOVÁ, B., BINDER, T., Vliv abúzu drog v těhotenství na plod a novorozence. Česká gynekologie, 2000, roč. 65, č.5., s. 347-351. VAVŘINKOVÁ, B., BINDER, T., ŽIVNÝ, J., Vliv malnutrice drogově závislých žen na porodní hmotnost jejich novorozenců. Česká gynekologie, 2001, roč. 66, suppl. 1, s. 43-47. VAVŘINKOVÁ, B., et al., Abstinenční syndrom novorozence – srovnávací studie uživatelek stimulačních drog a opioid. Česká gynekologie, 2001, suppl. 1, s.32-36.

60