Masarykova univerzita Lékařská fakulta
DIPLOMOVÁ PRÁCE
2013
SOŇA ŠTAMFESTOVÁ
Masarykova univerzita Lékařská fakulta
HODNOCENÍ SOBĚSTAČNOSTI A POSTURÁLNÍ STABILITY U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ
Diplomová práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D.
Bc. Soňa ŠTAMFESTOVÁ obor fyzioterapie
Brno, duben 2013
Jméno a příjmení autora: Bc. Soňa Štamfestová
Název diplomové práce: Hodnocení soběstačnosti a posturální stability u pacientů po cévní mozkové příhodě
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí diplomové práce: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2013
Souhrn: Diplomová práce se zabývá hodnocením soběstačnosti a posturální stability u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě, kteří byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u sv. Anny v Brně. Pacienti, kteří souhlasili s účastí v naší studii, byli testováni po přijetí k hospitalizaci a následně den před ukončením léčby pomocí Berg Balance Scale, FIM testu a přístroje Phyaction Balance. Naším předpokladem bylo, že absolvování komplexní rehabilitační péče povede k zlepšení funkční soběstačnosti a posturální stability u těchto pacientů a že mezi nimi existuje statisticky významná závislost. Studie se zúčastnilo 12 pacientů. Při hodnocení výsledků jsme pomocí statistické významnosti prokázali, že rehabilitační léčba má pozitivní vliv na zlepšení funkční nezávislosti a posturální stability.
Klíčová slova: cévní mozková příhoda, posturální stabilita, soběstačnost, Berg Balance Scale, FIM test
Author: Bc. Soňa Štamfestová
Title of diploma´s thesis: Evaluation of self-sufficiency and postural stability in patients after stroke
Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine Masaryk University Thesis supervisor: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Year of diploma´s thesis defense: 2013
Summary: This thesis deals with the evaluation of self-sufficiency and postural stability in patients with a history of stroke who were hospitalized at Rehabilitation department of FN u sv. Anny in Brno. Patients who agreed to participate in our study were tested after admission to the hospital and then one day before the end of treatment using the Berg Balance Scale, FIM test and Phyaction Balance device. Our assumption was that the complex rehabilitative care will lead to improved functional independence and postural stability in these patients and that among them there is a statistically significant relationship. The study included 12 patients. When evaluating the results have a statistical significance showed that rehabilitation therapy has a positive effect on the improvement of functional independence and postural stability.
Key words: stroke, postural stability, self-sufficiency, Berg Balance Scale, FIM test
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji,
že
jsem
diplomovou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
Mgr. Barbory Bártlové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ……………………
…………………………………
Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Barboře Bártlové, Ph.D. za čas strávený při konzultacích. Dále bych chtěla poděkovat za velmi cenné rady a připomínky, které mi poskytla při vypracování diplomové práce. Také bych chtěla poděkovat Bc. Kristýně Tkadlecové za pravopisnou korekturu práce a svým rodičům, kteří mě po celou dobu studia podporovali.
POUŽITÉ ZKRATKY: 10 mWT
10 metrový test chůze
a.
arterie
ADL
aktivity všedního dne
BBS
Berg Balance Scale
BG
bazální ganglia
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
CT
computerová tomografie (počítačová tomografie)
ČLK
Česká lékařská komora
ČR
Česká republika
DK, DKK
dolní končetina, dolní končetiny
DM, DM II. typu
diabetes mellitus, diabetes mellitus II. typu
DRO FNUSA
Doléčovací a rehabilitační oddělení Fakultní nemocnice U sv. Anny
EKG
elektrokardiografie
ext.
externí
FIM test
test funkční nezávislosti
FMA
Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery After Stroke
FN
fakultní nemocnice
HK, HKK
horní končetina, horní končetiny
ICC
koeficient korelace
ICH
intracerebrální hemoragie
ICHS
ischemická choroba srdeční
INR
International Normalized Ratio
i.v.
intravenózní, intravenózně
JIP
jednotka intenzivní péče
K-MBI
modifikovaný index Bartelové
KV
kardiovaskulární
LTV
léčebná tělesná výchova
MED
medián
MFIM
motorické skóre FIM testu
mm.
musculi
MMAS
Modified motor Assessment Scale
MRI
magnetická rezonance
MZ ČR
Ministerstvo zdravotnictví České republiky
n
počet probandů
n.
nervus
NaCl
chlorid sodný
O2
kyslík
p
hladina významnosti
PC
počítač
PET
pozitronová emisní tomografie
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PRIND
protrahovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit
r
korelace
RF
rizikový faktor
SAK
subarachnoidální krvácení
SD
směrodatná odchylka
SMS
senzomotorická stimulace
SN
statistická nevýznamnost
SPECT
jednofotonová emisní výpočetní tomografie
TEN
trombembolická nemoc
TENS
transkutánní elektrická nervová stimulace
TIA
transientní ischemické ataky
TUG
Time Up and Go Test
USA
Spojené státy americké
UZ
ultrazvuk
VB
vertebrobazilární
WHO
World health organization (Světová zdravotnická organizace)
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
OBSAH:
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ................................................................ - 11 1 ÚVOD ............................................................................................................................. - 11 1.1 Definice onemocnění ............................................................................................. - 12 1.1.1 Klasifikace CMP ................................................................................................. - 12 1.1.2 Epidemiologie ..................................................................................................... - 13 1.1.2.1 Srovnání s Evropou ...................................................................................... - 14 1.1.3 Anatomie a fyziologie krevního zásobení mozku............................................... - 14 1.1.4 Patofyziologie iktu .............................................................................................. - 15 1.1.4.1 Ischemické cévní mozkové příhody ............................................................ - 15 1.1.4.2 Hemoragické cévní mozkové příhody ......................................................... - 15 1.1.5 Rizikové faktory vzniku CMP ............................................................................ - 16 1.1.5.1 Rizikové faktory ischemických cévních mozkových příhod ....................... - 16 1.1.5.2 Rizikové faktory hemoragických cévních mozkových příhod .................... - 19 1.1.6 Klinický obraz..................................................................................................... - 19 1.1.6.1 Ischemické cévní mozkové příhody fokální ................................................ - 20 1.1.6.1.1 Mozková embolie ................................................................................. - 20 1.1.6.1.2 Syndrom uzávěru arteria carotis interna ............................................... - 20 1.1.6.1.3 Syndrom uzávěru arteria cerebri media ................................................ - 21 1.1.6.1.4 Syndrom uzávěru arteria chorioidea anterior........................................ - 21 1.1.6.1.5 Syndrom uzávěru arteria cerebri anterior ............................................. - 21 1.1.6.1.6 Syndrom uzávěru arteria cerebri posterior............................................ - 22 1.1.6.1.7 Syndrom uzávěru arteria basilaris......................................................... - 22 1.1.6.1.8 Syndromy z postižení cévního řečiště v mozkovém kmeni .................. - 22 1.1.6.2 Ischemické cévní mozkové příhody celkové ............................................... - 23 1.1.6.2.1 Status lacunaris ..................................................................................... - 23 1.1.6.2.2 Multiinfarktová demence ...................................................................... - 23 1.1.6.3 Mozkové hemoragie .................................................................................... - 24 1.1.6.3.1 Intracerebrální krvácení ........................................................................ - 24 1.1.6.3.2 Subarachnoidální krvácení .................................................................... - 25 1.1.7 Centrální paréza .................................................................................................. - 25 1.1.8 Diagnostika a diferenciální diagnostika .............................................................. - 26 1.1.8.1 Diagnostické metody u ischemických příhod .......................................... - 26 1.1.8.2 Diagnostické metody u hemoragických příhod ....................................... - 28 1.1.8.3 Diferenciální diagnostika ......................................................................... - 29 1.1.9 Terapie ................................................................................................................ - 30 1.1.9.1 Ischemické CMP .......................................................................................... - 30 1.1.9.2 Hemoragické ikty ......................................................................................... - 32 1.1.10 Rehabilitační léčba a fyzioterapie ..................................................................... - 33 1.1.10.1 Neuroplasticita ........................................................................................... - 34 1.1.10.2 Akutní stádium ........................................................................................... - 34 1.1.10.3 Subakutní stádium...................................................................................... - 36 1.1.10.4 Chronické stádium ..................................................................................... - 37 1.1.10.5 Fyzikální terapie ........................................................................................ - 37 1.1.10.6 Ergoterapie ................................................................................................. - 38 1.1.10.7 Protetické vybavení.................................................................................... - 38 1.1.10.9 Lázeňská péče ............................................................................................ - 38 1.1.10.10 Následná péče .......................................................................................... - 39 -
1.2 Rovnováha, její poruchy a rehabilitace.................................................................. - 40 1.2.1 Rovnováha ...................................................................................................... - 40 1.2.2 Poruchy rovnováhy u cévních mozkových příhod ......................................... - 41 1.2.2.1 Pády ......................................................................................................... - 42 1.2.3 Rehabilitační postupy při nácviku rovnováhy ................................................ - 43 1.2.3.1 Senzomotorika ......................................................................................... - 43 1.3 Cíle a pracovní hypotézy ....................................................................................... - 44 1.3.1 Cíle práce ........................................................................................................ - 44 1.3.2 Pracovní hypotézy........................................................................................... - 45 2 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA .............................................................................. - 46 2.1 Vyšetřované osoby ................................................................................................. - 46 2.2 Metody a prostředky vyšetření .............................................................................. - 51 2.3 Matematicko-statistické zhodnocení...................................................................... - 55 3 VÝSLEDKY ..................................................................................................................... - 56 3.1 Hodnocení vstupních a výstupních dat Berg Balance Scale .................................. - 56 3.2 Hodnocení jednotlivých částí Berg Balance Scale ................................................ - 62 3.2.1 Hodnocení Berg Balance Scale: položky 1 – 7............................................... - 62 3.2.2 Hodnocení Berg Balance Scale: položky 8 – 14............................................. - 66 3.3 Hodnocení vstupních a výstupních dat FIM testu (motorické i kognitivní skóre) - 70 3.3.1 Hodnocení motorického skóre FIM testu ....................................................... - 76 3.4 Hodnocení závislosti Berg Balance Scale a FIM testu .......................................... - 80 3.5 Hodnocení výsledků získaných z přístroje Phyaction Balance ............................. - 83 3.4.1 Hodnocení výkonu dosaženého při využití přístroje Phyaction Balance ....... - 83 3.4.2 Hodnocení externího času při využití přístroje Phyaction Balance ................ - 89 3.4.3 Hodnocení externí plochy při využití přístroje Phyaction Balance ................ - 94 3.4.4 Hodnocení celkové plochy cvičení při využití přístroje Phyaction Balance .. - 99 4 DISKUZE....................................................................................................................... - 104 5 ZÁVĚR.......................................................................................................................... - 121 6 SOUHRN ....................................................................................................................... - 122 7 LITERATURA ................................................................................................................ - 124 8 PŘÍLOHY ...................................................................................................................... - 137 -
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1 Úvod Cévní mozkové příhody patřící mezi civilizační onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve světě i v České republice. Ikty tvoří přibližně 9,5 % všech úmrtí a jsou hlavní příčinou invalidity dospělých, z čehož vyplývá, že nejsou jen zdravotně sociálním problémem, ale představují zároveň velkou ekonomickou zátěž pro společnost. Je ovšem také nesporné, že morbiditu a mortalitu lze významně snížit dokonalejší organizací péče, urgentní diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační péčí. Snaha předcházet vzniku iktu a co nejlépe jej s využitím nových poznatků léčit, je úkolem neurologů v posledních letech (Votava 2001; Barnett aj. 2003; Podivínský aj. 2003). V listopadu 1995 se ve švédském Helsingborgu konal mítink Evropské společnosti péče o cévní mozkové příhody. Výsledkem byl vznik tzv. Helsingborgské deklarace, jejímž signatářem je i ČR. V březnu 2006 se konala druhá konference s cílem aktualizovat dosavadní poznatky a stanovit nové cíle. Helsingborgská deklarace ve 13 bodech a dvou částech shrnuje hlavní komplexní cíle péče o nemocné (www.geriatrie.cz; WHO 1995). Péče o pacienty po prodělaném iktu musí být multidisciplinární a je poskytována na pracovištích splňujících podmínky a požadavky dle platné legislativy, předpisů MZ ČR a ČLK. V akutní fázi probíhá péče optimálně na JIP iktových jednotek, kde je léčba řízena specialisty v cerebrovaskulární problematice. Do odborného týmu patří neurologové, internisté,
neurochirurgové,
radiodiagnostičtí
pracovníci,
ošetřovatelský
personál,
fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, psychologové i sociální pracovníci. Po zvládnuté akutní fázi a stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení (Votava 2001; Škoda aj. 2011a).
- 11 -
1.1 Definice onemocnění Cévní mozková příhoda je akutní stav, který je charakterizován poškozením mozku v důsledku poruchy jeho krevního oběhu. Dle WHO je definována jako klinický syndrom charakterizovaný rychle se rozvíjejícími ložiskovými, někdy i celkovými příznaky poruchy mozkové funkce, trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí, přičemž nejsou přítomny jiné zjevné příčiny než cévního původu. Iktus je jedním z nejvíce destruktivních postižení mozku se závažnými následky, včetně fyzických, psychologických a finančních tlaků na pacienty, jejich rodiny i společnost. (Seidl 2004; Feigin 2007; Bruthans 2009; www.cmp-brno.cz).
1.1.1 Klasifikace CMP Akutní cévní mozkové příhody se dělí na tři typy. Ischemické cévní mozkové příhody se vyskytují zhruba v 80 %, hemoragické ve zbylých 20 %. Hemoragické cévní mozkové příhody
se
dělí
na
intracerebrální
hemoragie,
s výskytem
v 15
%
případů,
a na subarachnoidální hemoragie, s výskytem okolo 5 % (Kalita 2006).
ISCHEMICKÉ CMP
Ischemické CMP fokální přechodné • tranzitorní ischemické ataky • protrahovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit • progredující mozková cévní příhoda mozkový infarkt mozková embolie
Ischemické příhody celkové přechodné (synkopy, mdloby) s trvalými následky (hypoxicko-ischemická encefalopatie, multiinfarktová demence, Binswangerova choroba).
- 12 -
HEMORAGICKÉ CMP
Intrakraniální hemoragie Subarachnoidální hemoragie (Kalita 2006; Kadaňka 2010).
1.1.2 Epidemiologie Cévní mozkové příhody jsou v České republice i celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí, podílejí se na nemocnosti a trvalé invalidizaci zejména starší populace. U ischemických iktů je incidence v ČR okolo 300 až 350 na 100 tisíc obyvatel. U obou pohlaví roste incidence CMP exponencionálně s věkem, po 55. roce se s každým desetiletím zdvojnásobuje. Čtvrtinu tvoří opakované cévní mozkové příhody. Riziko rekurence je nejvyšší v prvních týdnech po prodělané CMP a dosahuje 10-15 % v prvém roce a až 4 % v letech následujících. Pro řádné stanovení incidence je potřeba evidence všech nemocných, včetně těch, kteří nebyli hospitalizováni buď pro mírný průběh, nebo v důsledku úmrtí před přijetím k hospitalizaci (Bruthans 2009; www.ikta.cz). Prevalence CMP v ČR, tj. počet pacientů po prodělané CMP lze odhadnout podle dat o dispenzarizaci na 190 000 osob, tedy 19/1000 obyvatel (Bruthans 2009; www.ikta.cz). Prevalence i incidence jsou v ČR stále dvakrát až třikrát vyšší než v zemích západní a severní Evropy. Průměrná doba přežití CMP je asi 4 roky, což je ovlivněno vysokým věkem a častou polymorbiditou těchto osob (Bednařík 1999). U hemoragických iktů se incidence uvádí v rozmezí 10-23/100 000 za rok. Prevalence je 0,5 %. Hemoragické ikty mají větší morbiditu i mortalitu než ikty ischemické. Intracerebrální hemoragie jsou 2x častější než subarachnoidální krvácení (Kalita 2006; Kadaňka 2010). Mortalita na CMP klesá v rozvinutých zemích již od začátku 60. let minulého století. V ČR se začal pokles mortality na CMP projevovat začátkem 90. let, dosud trvá a je stále výrazný. S věkem počet zemřelých exponencionálně stoupá, 90 % zemřelých umírá ve věku 65 let a více. Pokles mortality lze vysvětlit třemi příčinami nebo jejich kombinací. První příčina je pokles incidence onemocnění, druhou je pokles letality onemocnění v důsledku účinnější léčby a třetí příčinou poklesu mortality je zmírnění přirozeného průběhu onemocnění (Bruthans 2009). V závislosti na závažnosti postižení a následné léčbě lze po 3 měsících od prodělání mozkové příhody očekávat asi 30 % mortalitu, 30 % invaliditu a 40 % pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení (Škoda aj. 2011b). - 13 -
1.1.2.1 Srovnání s Evropou Roční prevalence iktů v Evropě je 2 na 1000 obyvatel, 10-12 % takto postižených má do roka recidivu. Incidence je v Evropě okolo 150-200 na 100 000 obyvatel za rok. Nejnižší úmrtnost na CMP v Evropě hlásí Francie, kde jsou srovnatelná data s USA. Např. v Německu každý rok postihne CMP nově 200 000 osob a 60 000 osob má mozkovou příhodu opakovaně. Nejvyšší vrchol úmrtnosti byl pozorován ve skupině osob ve věku 75 let a více. Akutní CMP je v Evropě druhou nejčastější příčinou smrti, demence, vedoucí příčinou invalidity a deprese u pacientů i jejich opatrovatelů (Kalita 2006; Knecht aj. 2011; Zhang aj. 2011).
1.1.3 Anatomie a fyziologie krevního zásobení mozku Zásobení mozku krví je zajištěno z karotického a vertebrobazilárního řečiště, která se spojují ve Willisově okruhu. Ten zajišťuje kolatelární oběh jako fyziologickou možnost redistribuce přitékající krve. Periferně od okruhu jsou cévy konečné a jejich uzávěr způsobí ischémii (Seidl 2004). Mozková tkáň má mimořádné metabolické a oxidační nároky. Funkce mozku je výrazně závislá na dodávce glukózy a kyslíku. Průtok krve je řízen autoregulačními mechanismy. Do úrovně arteriol se uplatňuje regulace neurogenní, v níž sympatikus chrání vasokonstrikcí před nárůstem krevního tlaku a parasympatikus vede vasodilatací k hypotenzi, a dále regulace metabolická, v níž hyperkapnie působí vasodilataci a hypokapnie vazokonstrikci. Na úrovni kapilár je regulace pouze metabolická (Seidl 2004; Ambler 2011). Průtok šedou hmotou mozku je několikanásobně vyšší než hmotou bílou a mění se podle funkčních nároků v různých oblastech mozku. Za normálních okolností je mozková perfúze kolem 50-60 ml/100g/min mozkové tkáně. Teprve pokles na 20 ml/100g/min vede k poruše funkce. Nenávratné poškození vzniká při průtoku pod 10 ml/100g/min. Proto je léčba ischémie zaměřena na oblasti s průtokem mezi 10-20ml/100g/min, tzv. ischemický polostín neboli penumbra (Seidl 2004).
- 14 -
1.1.4 Patofyziologie iktu
1.1.4.1 Ischemické cévní mozkové příhody Příčiny mozkové ischémie mohou být buď lokální (arterioskleróza, kardiální příčiny, hematologická onemocnění, malformace mozkových cév) nebo celkové (celková mozková hypoxie při plicních poruchách). Pokles lokálního perfúzního tlaku pod hranici autoregulace vyvolá snížení regionálního mozkového průtoku. Organismus reaguje na tento stav zvýšenou extrakcí O2 z protékající krve. Tento stav redukovaného krevního průtoku při zachovaném metabolismu se nazývá nouzová neboli kritická perfúze (zóna hrozící ischémie). V důsledku zvýšené extrakce O2 je zachována metabolická spotřeba a nedochází k žádným klinickým poruchám. Pokud dochází k dalšímu poklesu perfúzního tlaku, snižuje se metabolická spotřeba O2 a nastává fáze pravé ischémie, kdy dochází k poruchám synaptické funkce neuronů, neurony však přežívají, jde jen o funkční, a proto reverzibilní dysfunkci. Při dalším poklesu perfúze nastávají již ireverzibilní strukturální změny, nastává zánik neuronů a dochází k mozkovému infarktu – malacii. V ischemickém ložisku nastávají tkáňové změny. Vzniká lokální acidóza, porucha autoregulace, vazoparalýza. Nastává vstup kalciových iontů do buňky, tvoří se volné kyslíkové radikály. Postupně vzniká ischemická nekróza, kolikvace a konečným výsledkem je postmalatická pseudocysta. Ischémie vede rovněž ke vzniku mozkového edému (Ambler 2011).
1.1.4.2 Hemoragické cévní mozkové příhody Příčinou mozkové hemoragie je nejčastěji arteriální hypertenze nebo ruptura malých perforujících artérií. Méně často jsou to arteriovenózní malformace, hemoragické diatézy, vzácnou příhodou je krvácení do mozkového tumoru (Ambler 2011). Hlavními patofyziologickými mechanismy jsou progrese krvácení a rozvoj mozkového edému, které se podílejí na zvýšení intrakraniálního tlaku. Mozkový edém v okolí hemoragie rozšiřuje objem poškozené tkáně. Na jeho vzniku a vývoji se uplatňuje cytotoxicita složek krve. Je to neurotoxicita hemoglobinu a jeho degradačních produktů a trombin, který poškozuje hematoencefalickou bariéru a působí cytotoxicky. S postupem času se cytotoxický edém mění a rozvíjí se edém vazogenní. Denzita tromboticky změněného - 15 -
hematomu se začíná snižovat zhruba po třech dnech, je absorbován z periferie, zůstává
po
něm
ložisko
lacerované
tkáně
přeměněné
v gliovou
jizvu
nebo posthemoragickou pseudocystu (Kalita 2006).
1.1.5 Rizikové faktory vzniku CMP Rizikovým faktorem je v lékařství nazýván takový faktor v životosprávě či životním prostředí, jehož přítomnost zvyšuje pravděpodobnost objevení se zdravotní komplikace, resp., jehož přítomnost obecně zvyšuje rozsah a závažnost s ním spojených zdravotních komplikací. Omezování rizikových faktorů je důležitou součástí prevence a léčby (www.szu.cz). Rizikové faktory na sebe vzájemně působí. Při působení více faktorů se jejich účinek pouze nesčítá, nýbrž násobí. Jejich interakce se s věkem mění a je odlišná u mužů a žen (Spence 2006).
1.1.5.1 Rizikové faktory ischemických cévních mozkových příhod Rizikové faktory ischemických cévních mozkových příhod se rozdělují na dvě skupiny, na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné (Kalita 2006).
Neovlivnitelné rizikové faktory: • VĚK: je nejvýznamnějším neovlivnitelným rizikovým faktorem. Po dosažení věku 55 let se v každé následující dekádě zvyšuje riziko více než dvojnásobně u obou pohlaví (Kalita 2006). • POHLAVÍ A RASA: u mužů je incidence 1,25x vyšší než u žen. Jelikož se ženy dožívají vyššího věku než muži, umírá ročně na iktus více žen. Incidence a mortalita je různá mezi rasovými skupinami. U černochů je průkazně vyšší mortalita než u bělochů (Kalita 2006). • GENETICKÉ DISPOZICE: studie prokazují vyšší riziko vzniku příhody u mužů, jejichž matky zemřely na iktus, a vyšší riziko pro ženy s rodinnou zátěží ikty. Výskyt iktu u obou rodičů zvyšuje riziko vzniku iktu u jejich dětí. Existují také genetické - 16 -
poruchy, které zvyšují riziko výskytu CMP. Jsou to např. Marfanův syndrom typ I, polycystické onemocnění ledvin, neurofibromatóza, leidenská mutace (Feigin 2007; Kalita 2006).
Ovlivnitelné rizikové faktory: • ATEROSKLERÓZA: je systémové onemocnění, které postihuje cévy tepenného řečiště, z klinického hlediska mají význam léze srdečních věnčitých tepen, extrakraniálních tepen zásobujících mozek, ev. dalších orgánů (ledviny). Dříve byla považována za mechanický děj podmíněný hromaděním tuku a následnou inkrustací kalciem. Nyní je ateroskleróza vysvětlována jako imunitně zánětlivý proces vzniklý jako reakce na poškození intimy (Kalita 2006; Masopust 2012). Ateroskleróza intrakraniálních tepen je časté onemocnění a odhaduje se, že u bělochů je postižení intrakraniálních tepen zodpovědné za cca 8-10 % ischemických CMP. Je ale mnohem častější příčinou mozkových příhod u Asiatů, černochů a Hispánců, a celosvětově je tak zřejmě nejčastější příčinou CMP (Žižka 2011). • HYPERTENZE: je nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem a zvyšuje pravděpodobnost vzniku CMP o 30-40 %. Zvýšené riziko CMP a ostatních KV chorob začíná na hodnotě 115/75 mm Hg a zdvojnásobuje se s každým nárůstem o 20/10 mm Hg. Lidé s jednoznačně stanovenou hypertenzí jsou vystavení 7x vyššímu riziku vzniku CMP než lidé s normální hodnotou krevního tlaku. Systolický tlak je významnějším prediktorem CMP, ale i ICHS, srdečního selhání a i celkové mortality než tlak diastolický (Feigin 2007; Kalita 2006; Kalina 2008). • ONEMOCNĚNÍ SRDCE: mezi kardiologická onemocnění podmiňující vznik iktu patří angina pectoris, síňová fibrilace, onemocnění chlopní, umělé chlopně, srdeční selhání, hypertrofie levé síně, otevřené foramen ovale, aneurysma síňového septa, ICHS a infarkt myokardu. Nejvýznamnějším RF z výše uvedených je síňová fibrilace (Feigin 2007; Kalita 2006). • DIABETES MELLITUS: je nezávislým rizikovým faktorem CMP. Postihuje kolem 8 % dospělé populace a mezi 20-30 % nemocných s ischemickou CMP. Tento rizikový faktor je zodpovědný za 9-10 % recidiv, urychluje aterosklerózu - 17 -
krkavic a zvyšuje počet lakunárních infarktů. Vyšší prevalence aterosklerózy u diabetiků je asociována s dyslipoproteinémií, hyperglykemií a inzulinovou rezistencí (Kalita 2006; Kalina 2008). Diabetes pro nemocného s CMP znamená dvojnásobné zvýšení mortality a větší neurologický deficit (Charvát aj. 2001). • PORUCHA faktory
LIPIDOVÉHO předčasné
METABOLISMU:
manifestace
patří
aterosklerózy.
mezi
významné
Hypercholesterolémie
a hypertriacylglycerolémie se považují za samostatné nezávislé faktory KV příhod i cévních mozkových příhod. Spojujícím jmenovatelem zvýšeného rizika poruch lipidového metabolismu jsou aterogenní, tzv. malé denzní lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) (Kalita 2006). • KOUŘENÍ: je významný nezávislý RF ischemické CMP, týká se obou pohlaví a všech věkových skupin, přičemž riziko se zdvojnásobuje. Patofyziologický vliv kouření je multifaktoriální, postihuje cévy i reologii krve. Rizikovým faktorem vzniku iktu i rozvoji aterosklerózy je též pasivní kouření (Kalita 2006). • ALKOHOL: vliv alkoholu je ambivalentní. Chronický alkoholismus je známý a významný rizikový faktor, přičmež míra rizika závisí na množství konzumovaného alkoholu. Studie ukazují, že konzumace 15-30 ml čistého etanolu statisticky významně snižuje riziko vzniku iktu o 20-28 %, zatímco konzumace více než 75 g etanolu denně zvyšuje riziko o 69 %. Alkohol zvyšuje riziko vzniku CMP různými mechanismy: podporuje hypertenzi, hyperkoagulační stavy, poruchy srdečního rytmu, snižuje mozkovou perfúzi a průtok krve mozkem (Kalita 2006; Kalina 2008). • ŽIVOTNÍ STYL: obezita, fyzická aktivita, nevhodná dieta, emoční reakce. • OSTATNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY: mezi ostatní rizikové faktory vzniku ischemické CMP patří užívání orální antikoncepce, abúzus návykových látek, migrény, asymptomatická karotická stenóza a ztluštění intimy-medie, tranzitorní ischemická ataka v anamnéze, rizikové faktory po opakování ischemického iktu, zánět, infekce, periodontální onemocnění, leukoaraióza, subklinická onemocnění, deprese a dystymie, homocystein, hemostatické a zánětlivé faktory (Kalita 2006).
- 18 -
1.1.5.2 Rizikové faktory hemoragických cévních mozkových příhod Rizikové faktory hemoragických cévních mozkových příhod můžeme taktéž rozdělit do dvou skupin, na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné.
Neovlivnitelné rizikové faktory: • VĚK: je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro spontánní intracerebrální hemoragii, incidence stoupá s věkem exponencionálně. • POHLAVÍ A RASA: intracerebrální hemoragie je častější u mužů. Ve výskytu ICH jsou průkazné rasové rozdíly, kdy např. u afroameričanů je výskyt ICH častější.
Ovlivnitelné rizikové faktory: • HYPERTENZE: je nejvýznamnějším léčitelným faktorem. Hypertrofie levé komory zvyšuje riziko příhody 2 až 7x, optimální léčba riziko významně snižuje. • ETHANOL: hlavně jeho chronický abúzus. • CIRKADIÁNNÍ RYTMY: doba vzniku mozkové hemoragie kopíruje kolísání krevního tlaku během dne. • OSTATNÍ: k dalším rizikovým faktorům patří předchozí iktus, hypercholesterolemie, kouření, diabetes mellitus v anamnéze, nadváha, menopauza, abúzus kokainu, abúzus kofeinu, antikoagulační a antitrombotická léčba, abnormality fibrinolytického systému, cévní malformace (Kalita 2006).
1.1.6 Klinický obraz Klinický obraz je velmi rozmanitý, velkou roli hrají příčiny CMP a premorbidní situace. Symptomatologie záleží na lokalizaci procesu, velikosti postižené cévy, možnostech kolaterálního oběhu, dále na stavu pacienta a jeho věku, na prodělaných chorobách,
- 19 -
metabolické situaci a rychlosti vzniku cévní mozkové příhody. Pokud je kolaterální oběh dostatečně vytvořen, může iktus proběhnout bezpříznakově (Preissová 2005).
1.1.6.1 Ischemické cévní mozkové příhody fokální Na základě reverzibility a doby trvání klinického neurologického deficitu lze dělit ischemické CMP na přechodné a dokončené příhody. Při postižení karotického povodí se dostavují příznaky oční (přechodná monokulární slepota) a hemisferální (hemiparéza ev. kombinovaná s afázií). Ve vertebrobazilárním povodí se ischémie projeví diplopií, cirkumorální parestézií, dysartrií, dysfagií a ataxií. Vertigo nebo hemiparéza zde mají malou topickou hodnotu. Při TIA příznaky trvají od několika minut do několika hodin. Pokud příznaky trvají déle než 24 hodin, ale upraví se úplně do tří týdnů, jde o PRIND (Kadaňka 2010).
1.1.6.1.1 Mozková embolie
Typický je náhlý začátek a maximum symptomatiky ihned na počátku příhody a pozvolný či překvapivě rychlý ústup příznaků ve značné části případů. Klinický obraz odpovídá postižené mozkové tepně, nejčastěji v karotickém povodí. Při postižení malé tepny jsou příznaky omezené, např. čistá afázie, monoparéza (Kadaňka 2010).
1.1.6.1.2 Syndrom uzávěru arteria carotis interna K náhlému uzavření dochází při zranění krkavice, častěji však vzniká trombus v arteria carotis communis a pozvolna arterii obliteruje. V perfúzi mozkové tkáně dochází ke kompenzačnímu zásobení z povodí ostatních cév přes Willisův okruh. Na obliterované tepně není hmatný zřetelný pulz. Drobné embolie z exulcerovaných plak a. carotis interna bývají vmeteny do a. ophtalmica a a. centralis retinae a vedou k přechodným poruchám vízu nebo k částečné či úplné slepotě (Pfeiffer 2007).
- 20 -
1.1.6.1.3 Syndrom uzávěru arteria cerebri media Je nejčastěji se vyskytující syndrom uzávěru mozkové tepny. Hlavním příznakem uzávěru je centrální hemiplegie tzv. kapsulárního typu, což znamená těžké postižení horní končetiny, zejména drobných svalů ruky. Vyskytuje se tendence k flekční kontraktuře v lokti a
ruce,
k addukci
v ramenním
kloubu,
k extenční
kontraktuře
dolní
končetiny
a ekvinovaroznímu postavení nohy. Dolní končetina je tak paradoxně delší, a pokud je možná chůze, dochází k cirkumdukci. Takto rozložený svalový tonus se nazývá WernickeovoMannovo držení. Pokud je ložisko postižení poněkud výše nad capsula interna v centrum semiovale, je při stejné velikosti ložiska postižení menší, protože pyramidová dráha je vějířovitě rozprostřena a destrukce zasažených vláken je menší. Pokud je ložisko v korových partiích mozku, může mít obrna pseudochabý charakter. Při uzávěru levé arterie se přidává motorická, senzorická nebo smíšená afázie. Často je současně přítomna paréza kontralaterálního konjugovaného horizontálního pohledu a trvá obvykle 1-2 dny. U infarktů v oblasti gyrus angularis a supramarginalis se vyskytuje Gerstmannův syndrom: agrafie, akalkulie, pravolevá dezorientace a prstní agnózie. Na postižené straně bývá hemihypestezie pro všechny kvality čití a centrální paréza nervus facialis (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010).
1.1.6.1.4 Syndrom uzávěru arteria chorioidea anterior Arterie je větví a. carotis interna nebo a. cerebri media. Krví zásobuje zadní raménko capsula interna, část zrakové dráhy, bazální ganglia a thalamus. Při uzávěru dochází ke kontralatelární hemiparéza, hemihypestezie a hemianopsii. Uzávěr někdy způsobí talamický
syndrom,
kdy
postižený
trpí
silnými
tzv.
talamickými
bolestmi
a choreoatetoidními pohyby na postižené straně (Pfeiffer 2007).
1.1.6.1.5 Syndrom uzávěru arteria cerebri anterior Je poměrně vzácný. Klinický obraz odpovídá poruše frontobazální části frontálního laloku, mediální plochy mozkové hemisféry, přední části bazálních ganglií a capsula interna. U postiženého dochází k paréze kontralaterální dolní končetiny s poměrně lehkou parézou horní končetiny. Někdy se syndrom projeví i lehkou centrální poruchou lícního nervu. Postižení frontálního laloku se projevuje psychickou alterací, velmi často agitovaností a zmateností, která může připomínat až počínající psychózu. Oboustranná okluze vede - 21 -
k těžkým poruchám chování, apatii, abulii, vigilnímu komatu. Nejsou projevy frontálního syndromu (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010).
1.1.6.1.6 Syndrom uzávěru arteria cerebri posterior Je poměrně vzácný, podobně jako syndrom a. cerebri anterior. Uzávěr arterie vyvolává kontralaterální homonymní hemianopsii s centrální úsporou. Současně je porušena fixace pohledu a chybí sledující pohyby očních bulbů k hemianoptické straně. Při poruše dominantní hemisféry vzniká alexie. A. cerebri posterior obvykle zásobuje posteromediální části temporálního laloku. Proximální uzávěry vedou k poškození thalamu a mezencefala. Talamické příznaky jsou hyperpatie a hemihypestezie pro všechny kvality čití a athetoidní hyperkineze na postižené straně. Mezencefalický infarkt vyvolá poruchu pohledu vzhůru, lézi III. hlavového nervu, letargii a kóma (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010).
1.1.6.1.7 Syndrom uzávěru arteria basilaris Úplný uzávěr není slučitelný se životem. Částečný uzávěr způsobí poruchu vědomí různého stupně, poruchu zraku, někdy optickou gnostickou poruchu až kortikální slepotu. Vždy se objevuje vertigo, nauzea a vomitus. Dalšími příznaky jsou centrální kvadruparéza, okohybné poruchy, porucha dechu a příznaky oběhového selhání. V prodromálním stadiu při rozvoji trombózy a. basilaris mají výše uvedené potíže prchavý průběh náhlých obtíží a následné úlevy, někdy ve spojitosti s postavením hlavy (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010).
1.1.6.1.8 Syndromy z postižení cévního řečiště v mozkovém kmeni Mezi příznaky silně svědčící pro lokalizaci postižení v mozkovém kmeni (oproti hemisferální lézi) patří vertigo, nystagmus, diplopie, alternující hemiparézy, oboustranné hemiparézy,
oscilopsie,
léze
kraniálních
nervů,
okulární
bobbing,
internukleární
oftalmoplegie, blefarospasmus, dechové poruchy. Ložiska bývají v mozkovém kmeni častěji jednostranná a většinou postihují některá jádra mozkových nervů. Pokud je však postižení oboustranné, je stav velmi vážný, jako příklad lze uvést tzv. locked in syndrom (příznak zamčení). Jedná se o oboustrannou těžkou hypoxii bazálních částí pontu. Projevuje - 22 -
se paralýzou všech končetin a dolních kraniálních nervů. Nemocný je schopen pouze vertikálního pohybu očí při přetrvávající konvergenci a otevírání víček. Je však prokazatelně zcela zachované lucidní vědomí (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010). • Ložisko na bázi crus cerebri: postihuje pyramidovou dráhu a nervus oculomotorius. Dochází k periferní paréze n. III a centrální hemiparéze končetin na kontralaterální straně. Soubor příznaků je nazýván Weberův syndrom nebo hemiplegia alternans n. oculomotorii. • Ložisko
v dolní
polovině
pontu:
způsobí
periferní
obrnu
lícního
nervu
a kontralaterální centrální hemiparézu. Soubor příznaků se nazývá MillardůvGublerův syndrom nebo hemiplegia alternans n. facialis. • Ložisko v dolním úseku medulla oblongata: se vyznačuje periferní parézou nervus hypoglossus
a
centrální
hemiparézou
kontralatelárních
končetin.
Syndrom
se označuje Jacksonův nebo hemiplegia alternans hypoglossica (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010).
1.1.6.2 Ischemické cévní mozkové příhody celkové
1.1.6.2.1 Status lacunaris Lakunární infarkty zpočátku vedou k méně obvyklým symptomům, jako je čistá motorická hemiparéza nebo čistá hemihypestezie, ipsilaterální ataxie nebo monoparéza. Objevují se též poruchy stoje a chůze (astázie a abázie), pseudobulbární a parkinsonský syndrom. Patologické změny jsou hlavně v oblasti bazálních ganglií (Kadaňka 2010).
1.1.6.2.2 Multiinfarktová demence Zpočátku dochází k pozvolně nebo schodovitě se rozvíjející deterioraci intelektových funkcí, často spojené s drobnou pyramidovou, extrapyramidovou či jinou ložiskovou symptomatikou (Kadaňka 2010).
- 23 -
1.1.6.3 Mozkové hemoragie
1.1.6.3.1 Intracerebrální krvácení Klinický obraz se vyvíjí obvykle plynule vzhledem k tomu, že trvá určitou dobu, než se z krve prýštící z arterie vytvoří dostatečně velký hematom, aby se mohl projevit. Tento pozvolný rozvoj klinického neurologického deficitu po několik desítek minut odlišuje intracerebrální krvácení od ložiskové ischémie. V klinickém obraze se na rozdíl od ložiskové ischémie častěji vyskytují bolesti hlavy, zvracení, porucha vědomí a epileptické záchvaty. Kóma se vyskytuje nejčastěji u pontinního a talamického krvácení a při progresi krvácení do mozečku. Predilekčním místem krvácení je zhruba až v 80 % případech krvácení do oblasti capsula interna a putamen. Zdrojem krvácení je a. lenticulostriata neboli Charcotova hemoragická arterie.
Hemoragie nebývá často hned masivní, ale je důsledkem
již opakovaných drobných krvácení, která tvoří drobné dutinky (lakuny). Při krvácení se zvětšuje mozková hemisféra, dochází k přetlaku v celé dutině lební, který zamezuje odtoku krve a likvoru. Tím vzniká nebezpečný temporální konus. Kapsulární krvácení bývá často spojeno s krvácením v oblasti pontu. Klinicky se krvácení do BG projeví kontralaterální hemiparézou, hemianestézií a u větších krvácení anestézií. Krvácení do talamu se manifestuje nejdříve hemihypestézií, následně hemiparézou a obrnou pohledu vzhůru. Krevní výron do pontu vede obvykle ke kómatu, kvadruparéze a miotickým zornicím (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010). Při krvácení do bílé hmoty mozkových hemisfér vzniká tzv. intracerebrální hematom. Je méně častý než kapsulární hemoragie. Téměř nikdy se u postiženého nejedná o kompletní hemiplegii. Dochází k lokálním bolestem hlavy, kontralatelární hemiparéze, hemianopsii, afázii a hemihypestézii. Krvácení do cerebella není ojedinělé. Většinou se vyskytuje v oblasti mozečkových hemisfér. Začíná prudkou bolestí hlavy v týle a zvracením s ataxií ve stoji a chůzi, bez jiné ložiskové symptomatiky. Během hodin dochází k poruše vědomí s kvadruparézou a příznaky kmenového postižení. Bez evakuace hematomu dojde ke kompresi mozkového kmene (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010).
- 24 -
1.1.6.3.2 Subarachnoidální krvácení
Primárním subarachnoidálním krvácením se označuje stav, kdy dochází ke krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater, z arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní malformace. Často se SAK objevuje po traumatu a při krvácení z tumoru. To je subarachnoidální krvácení sekundární. Tato nozologická jednotka se odlišuje od ostatních cévních příhod svou dramatičností, se kterou probíhá. Začíná naprosto nečekaně u dosud zdravých jedinců, mnohdy končí smrtí či velmi těžkými následky. K SAK dochází někdy po tělesné námaze, ale častěji vzniká i při zcela běžných aktivitách, 50 % se manifestuje ve spánku. U části postižených se před příhodou manifestují varovné příznaky, jako jsou ataky cefalgie, nauzea, napětí šíjového svalstva a porucha vizu – označují se též jako tzv. plačící aneurysma. Hlavními klinickými příznaky v prvních dnech po vzniku krvácení jsou: náhlá krutá bolest hlavy zvl. v týle, může být difúzní i jednostranná a je často spojena se zvracením, meningeální
syndrom,
normální
topický
nález,
porucha
vědomí,
subfebrilie.
Mezi komplikace SAK, které ovlivňují klinický průběh, patří zvláště recidiva krvácení, arteriospazmy a hydrocefalus z blokády resorpce likvoru (Pfeiffer 2007; Kadaňka 2010; Ambler 2011).
1.1.7 Centrální paréza Centrální paréza je charakterizována tzv. syndromem horního motoneuronu, jehož projevy jsou pozitivní a negativní. Mezi pozitivní příznaky patří svalový hypertonus, zvýšené šlachookosticové reflexy, pozitivní iritační příznaky, klonus, flexorové a extenzorové spazmy a asociativní motorické poruchy. Negativní příznaky jsou v akutní fázi svalová hypotonie, slabost, ztráta obratnosti a výrazná unavitelnost (Štětkářová 2009).
TYPICKÝ SPASTICKÝ VZOREC CMP (WERNICKE-MANNOVO DRŽENÍ): • hlava rotována na zdravou stranu • lopatka v retrakci a depresi (rameno tažené dolů a dozadu) • ramenní kloub v addukci a vnitřní rotaci • loketní kloub ve flexi - 25 -
• předloktí v pronaci • zápěstí ve flexi a ulnární dukci, ruka sevřená v pěst, dlaň směřující k zemi • palec a prsty na HKK – addukce a flexe • trup extendován, laterální zkrácení trupu • pánev – torze a elevace • kyčelní kloub v extenzi a vnitřní rotaci • kolenní kloub v extenzi • hlezno v plantární flexi a v inverzi • prsty na DK – flexe a addukce (Kolář 2009; Bártlová 2010).
1.1.8 Diagnostika a diferenciální diagnostika Pro léčebný postup je důležité iniciální rozlišení hemoragické a ischemické CMP, eventuálně určení subtypu iktu. Důležitá je i včasná diagnóza komplikací, především kardiálních, které mohou ohrozit život pacienta. Při vstupním vyšetření se odebírá anamnéza, následuje klinické vyšetření neurologické a interní, včetně EKG (Preissová 2005).
1.1.8.1 Diagnostické metody u ischemických příhod Klinická diagnóza je charakterizována většinou náhlým akutním vznikem mozkové symptomatiky. Někdy se vyvíjí v průběhu několika hodin nebo je průběh fluktuující s kolísáním symptomatiky a přítomností aterosklerotických rizikových faktorů nebo choroby, která může způsobit cévní lézi. Topická diagnóza určuje dvě hlavní arteriální teritoria – karotické a vertebrobazilární (Ambler 2011). • ANAMNÉZA: anamnéza a klinický obraz jsou u ischemických iktů většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení mozku. Zjišťujeme vznik slabosti až ochrnutí nebo poruchu citlivosti poloviny těla, poruchu symbolických funkcí, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky, náhlou poruchu ostrosti vidění, diplopii, amaurózu, zpravidla jednostrannou, a další neurologické příznaky podle lokalizace léze (Škoda aj. 2011a). • CT: při diagnostice akutního ischemického iktu hraje vyšetření pomocí CT klíčovou roli. U ischemické příhody je nativní CT vyšetření v prvních hodinách většinou - 26 -
normální, nebo nalézáme jen velmi subtilní nálezy. Diagnóza je tak při jasných klinických známkách dána vyloučením krvácení na CT. Ischemické ikty se projeví hypodenzitou a jsou zobrazitelné až po 48 hodinách od svého vzniku. Lze provádět nativní CT vyšetření, perfúzní CT, CT angiografii (Preissová 2005; Kalina 2008).
Tab. 1: Vývoj ischémie na nativním CT ČAS OD VZNIKU ISHEMIE
CT NÁLEZ
0-2 hodiny
normální nález
2-6 hodin
hyperdenzní tepna inzulární proužek, diskrétní snížení denzity BG, lehké setření kontur šedé hmoty
6-12 hodin
diskrétní hypodenzita postižené oblasti, vyhlazení sulků, počínající edém
12- 24 hodin
již jasná hypodenzita
3. -7. den
maximum edému, výrazná hypodenzita
1-3 týdny
sytící se gyry po i.v. podání kontrastu, porucha hematoencefalické bariéry, luxusní perfúze
1-3 měsíce
vývoj
postmalatické
pseudocysty,
ztráta
sycení
postkontrastně, atrofie postižené oblasti Zdroj: Kalina 2008 • MRI: je považována za nejvhodnější zobrazovací metodu, umožní časnější detekci ischémie i bez nutnosti podání kontrastní látky. Nevýhodou je časová a finanční náročnost (Preissová 2005). • UZ: prokáže přítomnost stenóz nebo uzávěr větších cév, zvláště karotid. Výhodou vyšetření je jeho neinvazivnost, možnost dynamického sledování a relativně nízká cena. Ultrasonografie zahrnuje duplexní vyšetření přívodních mozkových tepen, transkraniální dopplerovskou sonografii a transkraniální barevnou duplexní sonografii (Kalita 2006). • ANGIOGRAFIE: prokáže přítomnost stenóz nebo uzávěr větších cév, zvláště karotid. Dokáže zhodnotit stav tepen, přítomnost a funkčnost kolaterálního oběhu do postižené oblasti. Velký význam má v diagnostice akutní cévní mozkové příhody, je-li uvažováno o možnosti intraarteriální rekanalizace, v diagnostice a následné - 27 -
endovaskulární léčbě onemocnění cévní stěny, zvláště u aterosklerotických stenozujících procesů (Preissová 2005; Kalina 2008). • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: k pomocným vyšetřením patří z biochemických a hematologických testů vyšetření metabolismu lipidů, krevního obrazu, hematokritu, sedimentace erytrocytů, hemokoagulačních faktorů, glykémie, urey, kreatininu, iontů a jaterních transamináz, d-dimerů (Kadaňka 2010). Dále se stanovuje saturace O2 (Škoda aj. 2011b). • SPECT, PET: metody nukleární medicíny, které na rozdíl od CT a MRI poskytují dokonalou anatomickou informaci, zobrazí prokrvení, které je závislé na neuronální aktivitě, tzn., že postihují změny intracelulární. Zobrazí i zónu penumbra, ale nevýhodou je velmi vysoká cena vyšetření (Preissová 2005, Kalita 2006). • EKG, echokardiografie, rentgen hrudníku: pomocná vyšetření sloužící ke zjištění, zda je za ischemickou CMP zodpovědná abnormalita srdce nebo oblouku aorty (Feigin 2007).
1.1.8.2 Diagnostické metody u hemoragických příhod V diagnostice CMP je dominantní vzniklý klinický obraz. Větší pravděpodobnost má vždy výskyt ischemické léze, která se vyskytují častěji než hemoragie. Podezření na krvácení je při plynulém rozvoji příznaků spojeným s bolestmi hlavy, zvracením. Základní vyšetření, které spolehlivě rozliší hemoragii a ischémii, je CT. Mimo zobrazovací metody se provádí EKG, interní a laboratorní vyšetření (Kalina 2008; Kadaňka 2010; Ambler 2011). • CT: prokáže krvácení již během několika minut až desítek minut. Krvácení odpovídá hyperdenzní (světlejší než okolní tkáně) hematom. Hyperdenzita na obrazu CT přetrvává několik dnů až týdnů. S postupnou resorpcí hematomu se denzita snižuje, většinou od periferie do centra. Hlavní úlohou CT je lokalizovat hematom, posoudit rozsah postižení a hrozící komplikace z komprese. Při vyšetření se jedná o běžné CT vyšetření, CT angiografii nebo perfúzní CT vyšetření (Kalina 2008). • MRI: vyšetření pomocí MRI navazuje na CT vyšetření. Obraz z MRI je velmi pestrý, signálové změny jsou výrazně odlišné v závislosti na stáří hematomu, hematokritu pacienta, na typu zvolené vyšetřovací sekvence a i na vnější síle magnetického pole. Hematom prodělává ve svém vývoji různá stádia, kdy mění intenzitu signálu - 28 -
na výsledném MR obraze. Z MRI lze tak poměrně spolehlivě vyčíst stáří hematomu. MRI je schopna rozlišit 5 stádií vývoje hematomu: hyperakutní, akutní, subakutní časné a pozdní, chronické. (Kalita 2006; Kalina 2008). • ANGIOGRAFIE: slouží k nalezení zdroje krvácení, je indikována při podezření na arteriovenózní malformaci či aneurysma (Kalina 2008). • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: vyšetřuje se krevní obraz, glykémie, urea, mineralogram. Při vyšetření se často zjistí hyperglykémie, glykosurie, leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (Kadaňka 2010; Ambler 2011).
1.1.8.3 Diferenciální diagnostika „V současné praxi, kdy v časové tísni zvažujeme trombolytickou léčbu, je správná a velmi rychlá diferenciální diagnostika akutně vzniklého neurologického deficitu zcela klíčová. Chybnou diagnózou a zejména neindikovanou trombolytickou léčbou můžeme nemocného přímo ohrozit na životě, na druhou stranu jejím neposkytnutím můžeme snížit šance na příznivý výsledný stav“ (Kalina 2008). Embolická ischemická CMP se od trombózy liší rychlejším rozvojem a vyhraněnějším klinickým deficitem. „Rozlišení mezi mozkovým infarktem vzniklým embolií či trombózou není
klinicky
spolehlivě
možné“
(Kadaňka
2010).
U
intracerebrální
hemoragie
se neurologický deficit rozvíjí plynule, častěji bývá cefalea a zvracení. Subdurální a epidurální hematom má v anamnéze trauma. U mozkových příhod však často chybí anamnéza a mohou se najít známky poranění na hlavě, protože nemocný mnohdy při začátku iktu upadne. V těchto případech je diagnosticky cenné CT, stejně jako při odlišení mozkového abscesu a tumoru. U komatózních stavů je nutno myslet na možnou metabolickou příčinu: diabetické nebo hypoglykemické kóma, minerální a vodní dysbalanci, intoxikaci léky či alkoholem (Kadaňka 2010). U subarachnoidálního krvácení je nutno vyloučit jiné příčiny krvácení, zvláště poruchy hemokoagulace (vrozené, získané při chronické antikoagulační léčbě). Zdrojem krvácení mohou být vzácně nádory, zejména a v oblasti hypofýzy. Při SAK spojeným s traumatem hlavy je v některých případech obtížné určit, zda k úrazu hlavy došlo sekundárně při pádu v začátku krvácení nebo zda jde pouze o trauma hlavy s kontuzí mozku a doprovodným traumatickým SAK (Kadaňka 2010). Ischemický iktus je hlavní diferenciální diagnóza u pacientů s neurologickým deficitem náhlého nástupu (Oliveira-Filho aj. 2012). Ischemické ikty postihují většinou starší osoby, u mladších se vyskytují zvláště u žen užívajících hormonální antikoncepci, po škrcení, - 29 -
při tlaku na boční oblast krku při dlouhém telefonování a podobně. Krvácivé příhody postihují celé věkové spektrum (Ticháček 2001). V diferenciální diagnostice je nutno odlišit migrénu, migrenózní iktus, epileptický záchvat a Toddovu parézu přítomnu po epileptickém záchvatu, chronický subdurální hematom, mozkové nádory, neuroinfekce, metabolické encefalopatie, hypertenzní encefalopatie, kraniocerebrální trauma, roztroušenou sklerózu, periferní neurogenní léze, psychické a somatizační poruchy (Kalina 2008).
1.1.9 Terapie
1.1.9.1 Ischemické CMP Cílem léčby ischemického iktu je dosáhnout, pokud možno co nejdříve, úpravy klinického i funkčního stavu pacienta a v rámci sekundární prevence zabránit jeho recidivě. Léčba zahrnuje celkovou stabilizaci pacienta, intenzivní sledování životních funkcí, specifickou terapii, profylaxi a léčbu komplikací, časnou sekundární prevenci a rehabilitaci (Ambler 2006). Nejlepším řešením je zřizování center pro léčbu CMP, jejichž součástí jsou iktové jednotky. Je zde poskytována multidisciplinární a kvalifikovaná intenzivní péče (Bauer 2001). Výsledný efekt léčby záleží na rozsahu vlastní léze a možnostech kolaterálního oběhu. Kolem vlastního infarktu je zóna funkčního deficitu, která je schopna reparace a kterou lze léčbou ovlivnit. Těžiště léčby je v celé řadě opatření. Celková terapie musí být zahájena co nejdříve, musí být komplexní a poskytována tak dlouho, pokud trvá závažný stav (Bauer 2001; Ambler 2006). • CELKOVÁ LÉČBA: podpora kardiovaskulárního aparátu, monitorování EKG, udržení dostatečného krevního tlaku, zajištění dostatečné mozkové perfúze, zajištění respirace, dostatečná ventilace, oxygenoterapie, péče o kůži, prevence infekce a TEN, péče o gastrointestinální trakt, hydratace, iontová bilance, adekvátní nutrice, léčba hyperpyrexie, prevence psychických reaktivních stavů (Bauer 2001; Ambler 2006). • OŠETŘOVATELKSÁ PÉČE: zahrnuje prevenci dekubitů (polohování, antidekubitní pomůcky), udržování hygieny nemocných i jejich lůžek (Ambler 2006). • PROTITROMBOTICKÁ LÉČBA ANTIAGREGAČNÍ: má za cíl zabránit tvorbě a následné embolizaci trombu na aterosklerotickém plátu a ovlivnění agregace - 30 -
trombocytů. Podle studií tato léčba snižuje riziko recidivy iktu a cévní smrti o 22 %. Ve snaze zvýšit účinnost a snížit výskyt nežádoucích účinků je acetylsalicylová kyselina kombinována s léky s odlišným protidestičkovým účinkem (Kalita 2001; Kalita 2002; Ambler 2006). • PROTITROMBOTICKÁ LÉČBA ANTIKOAGULAČNÍ: má příznivý efekt a významně se uplatňuje v profylaxi žilní trombózy dolních končetin a TEN. Léčba (Warfarin) se zahajuje obvykle po počáteční heparinizaci a dávkování se upravuje dle hodnot INR (Kalita 2001; Kalita 2002; Ambler 2006). • TROMBOLYTICKÁ LÉČBA: má za cíl rekanalizace tepny, přičemž dochází k rozpuštění trombu pomocí trombolytické aktivní substance, a recirkulaci. K léčbě se používá rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu aplikovaný do 3 hodin od počátku příznaků. Nevýhodou této léčby je velmi úzké terapeutické časové okno a riziko vzniku intracerebrální hemoragie (Mikulík 2001; Ambler 2006). • ANTIEDEMATÓZNÍ LÉČBA: spočívá v polohování hlavy ve zvýšené pozici nejméně 30 ° nad podložkou, odstranění všech bolestivých podnětů, řádné oxygenaci a normalizaci tělesné teploty. Medikamentózně se podává nitrožilně NaCl, mannitol, kortikoidy (Ambler 2006). • NEUROPROTEKTIVNÍ LÉČBA: má za úkol ochranu neuronů i glie v ischemické mozkové tkáni bezprostředně v okamžiku vzniku ischemie, před i po reperfúzi ložiska, ochranu tkáně polostínu i zóny oligémie a zábranu vzniku pozdních změn. Neuroprotektiva (např. nimodipin, verapamil, eliprodil, piracetam) lze podávat samostatně, v rámci kombinované terapie a jako prevence (Ehler 2001). Někteří autoři zahrnují do neuroprotekce také řízenou hypotermii, během níž tělesná teplota klesá až na 33 ° C. Ve stavu hypotermie jsou nižší nároky mozku na přísun kyslíku, zpomaluje se vznik mozkového edému (Pfeiffer 2007). • OPERAČNÍ LÉČBA: provádí se endarterektomie u částečné trombózy se stenózou a. carotis. Karotická trombendartrektomie předčí výsledky konzervativní terapie, pokud symptomatická stenóza dosahuje vysokého stupně, tj. 70-90 %. Operace se provádí v celkové anestezii, během operace je pacient plně heparinizován, po ukončení výkonu se ruší polovina heparinu a v dalších dnech se pokračuje miniheparinizací (Mohapl 2001). Alternativou operační léčby u cévních stenóz je perkutánní transluminální angioplastika s využitím stentů, která se využívá více ve VB povodí. Karotický stent přináší oproti endarterektomii řadu výhod. Jedná se o miniinvazivní zákrok bez nutnosti chirurgického přístupu, není nutná celková - 31 -
anestezie, zkracuje se doba nezbytně nutné hospitalizace, jsou nižší náklady i kratší rekonvalescence (Procházka aj. 2001; Ambler 2006; Kadaňka 2010).
Není vhodná vasodilatační léčba. Dochází k tzv. steal fenoménu, kdy ischemií poškozená tkáň, včetně „polostínu‟, je biochemicky mnohem méně aktivní než zbývající tkáň nepoškozená, kde se cévy snáze rozšíří a spíše ještě nabízený kyslík „ukradnou‟ (Pfeiffer 2007).
1.1.9.2 Hemoragické ikty Celková léčba je zaměřena na obecná opatření, jako je prevence obstrukce dýchacích cest, podpora respirace, úprava vodního a iontového hospodářství, úprava metabolické dysbalance a hemokoagulačních parametrů, prevence TEN a podpora srdeční činnosti. Důležitá je korekce hypertenze, která musí být prováděna pomalu a opatrně. Podle konkrétního stavu je důležitá léčba mozkového edému a intrakraniální hypertenze. Zpočátku je nutný klid na lůžku s lehce elevovanou horní polovinou těla, fyziologické polohování a pasivní cvičení (Ambler 2006; Kadaňka 2010). U intracerebrální hemoragie je v posledních letech značný odklon od chirurgického řešení.
Operace
je
obvykle
indikována
u
lobárních
a
mozečkových
krvácení.
Čím je supratentoriální hematom blíže kalvy, tím snazší je operace. Špatná prognóza je u hlubokých lézí BG a talamu, s dekortikací či decerebrací. Je-li hematom větší než 5cm v průměru mortalita stoupá. U mozečkových hematomů je nutná dekomprese při vzestupné tentoriální nebo okcipitální herniaci. Edém se ovlivňuje medikamentózně (manitol, dexamethason) (Seidl 2004). U subarachnoidálního krvácení má přednost chirurgické řešení, při kterém se využívají dvě odlišné strategie ošetření výdutí. Časná operace znamená výkon do 24-48 hodin, kdy se vychází ze snahy zabránit recidivě krvácení, později hrozí spazmy s vážnými následky. Časný výkon je v poslední době ve spojení s podáváním blokátorů kalciových kanálů. Odložená operace znamená výkon po 14 a více dnech po začátku krvácení. Nevýhodou je doba čekání na operaci, kdy je nemocný ohrožen recidivou krvácení, vazospasmy, rozvojem hydrocefalu, příznivě naopak působí odeznělý mozkový edém, odeznělé arteriospazmy a metabolicky vyrovnaný stav. Při operativním výkonu dochází k podchycení krčku aneurysmatu svorkou (nemagnetická s titanem umožní MRI kontroly), alternativně
k obalení
výdutě
svalem
či fascií. - 32 -
Rozvoj
radioangiochirurgických
endovaskulárních výkonů umožnil vyplnění aneurysmatu odpojitelnými spirálkami, které se do výdutě zavedou jemnými katetry. Výhodou je malá invazivita, a proto tato metoda již v ošetření aneurysmat převládá (Seidl 2004; Kadaňka 2010; www.cesradiol.cz). Konzervativní léčba se uplatňuje před chirurgickým zákrokem a tam, kde je operační výkon kontraindikován. Podávají se blokátory kalciových kanálů, sedativa, analgetika a na noc hypnotika, nutný je klid na lůžku s mírně zvýšenou horní polovinou těla a dostatečná hydratace. Důležitou součástí akutní léčby je i péče o vyměšování a prevence zácpy, neboť tlak na stolici zhoršuje krvácení (Kadaňka 2010; Ambler 2011).
1.1.10 Rehabilitační léčba a fyzioterapie
Optimální rehabilitace po CMP vychází z rozboru faktorů ovlivňujících rehabilitační potenciál pacienta. Pro kvantifikaci sledovaných parametrů se využívá několik testů. Testování stavu pacienta po CMP v akutní rehabilitační fázi je nezbytné pro hodnocení vývoje celého onemocnění a terapie. Rehabilitační program pak musí postihovat všechny neurologické poruchy, které jsou u pacienta vyjádřeny. V rámci fyzioterapie se usiluje o odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení a prevenci rozvoje sekundárních změn. Aby byly výsledky terapie a rehabilitace co nejlepší, musí být léčba a rehabilitace včasná, intenzivní, koordinovaná a pravidelná (Tarasová aj. 2008; Bártlová 2010). Po
CMP
dochází
ke
změně
tělesného
schématu,
ke
změnám
hybnosti
i na nepostižené straně těla. Léčebné postupy musí být zaměřeny na celé pohybové vzorce. Rehabilitační plán se sestavuje s ohledem na to, v kterém stádiu CMP se pacient nachází. Cílem rehabilitace je dosažení stupně funkční nezávislosti nejen na chráněných místech, ale především doma a ve společnosti. Léčebná rehabilitace musí dodržovat všechny principy neurorehabilitace: princip celistvosti, princip včasnosti a dlouhodobosti, princip týmové práce a princip interdisciplinarity a multidisciplinarity. Základem rehabilitačního programu jsou fyzioterapeutické metody (především Vojtova metoda, PNF, Bobath koncept) a ergoterapie (Tarasová aj. 2008; Kolář 2009; Papoušek 2010; Dvořáková).
- 33 -
1.1.10.1 Neuroplasticita Pojem plasticita vyjadřuje určitou tvárnost, resp. proměnlivost. Plasticita v sobě nese potenciál dynamické proměny a v tomto smyslu celý nervový systém pokládat za plastický. Neuroplasticitu lze tedy definovat jako schopnost nervového systému měnit se v závislosti na vnitřních i vnějších podmínkách fyziologických i patologických a také na zkušenostech a opakujících se podnětech. Projevem neuroplasticity je také schopnost nervové tkáně obnovit svoji funkci porušenou zásahem do struktur nervového systému. Vedle neurobiologických mechanismů sloužících k reorganizaci mozkových struktur důležitou roli hrají též neuromodulátory a neurotrofické faktory. Je pravděpodobné, že průběh neurální plasticity je ovlivněn i stimuly z okolí. V terapeutických postupech se vychází z poznání, že cílené stimuly způsobí změny v neurální struktuře a tím ovlivní nebo obnovení funkce poškozených mozkových oblastí. Podkladem reparačních dějů je změna účinnosti nebo počtu synapsí, přeskupování a tvorba nových větví dendritů a axonů. Uvedené procesy lze ovlivnit fyziologicky tréninkem nebo terapeuticky neurorehabilitací (Vojta, Bobath …) (Lippertová-Grünerová 2005; Kolář 2009).
1.1.10.2 Akutní stádium Akutní stádium je charakterizováno svalovou slabostí, sníženým svalovým tonem a ztrátou stability. V akutním stádiu se rozlišuje fyzioterapeutický přístup k pacientům po ischemické atace a po hemoragické příhodě. Po krvácení se přístup liší pomalejším dávkováním zátěže a pozdější vertikalizací. Při brzké vertikalizaci by mohlo dojít k opětovnému krvácení a zhoršení klinického obrazu pacienta (Preissová 2005). V rámci rehabilitačního ošetřovatelství je důležité pečovat o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů a pečovat o sfinkterové funkce. Důležité je též polohování jako prevence vzniku muskuloskeletálních deformit, dekubitů a rozvoje oběhových problémů. Polohování slouží také jako zdroj senzorických stimulů, podpora poznávání a uvědomování si postižené strany. K zajištění stabilní polohy se využívají polohovací pomůcky a poloha se mění po 2-3 hodinách. Od počátečního dne by měl být pacient zapolohován do antispastického vzorce, důležité je centrované postavení kořenových kloubů. Akrální části končetin se polohují ve funkčních polohách. Polohuje se v pozici na zádech, břiše i obou bocích. Vhodná poloha je na zdravém boku, kdy lze končetiny uvést snáze do antispastických pozic. Zdrojem největšího rizika proleženin je polohování na zádech (WHO 2004; Pfeiffer 2007; Kolář 2009). - 34 -
U kapsulárních hemiplegií bývá porucha hybnosti bránice a hrudní stěny na paretické straně. Jelikož je většinou postižené i stejnostranné břišní svalstvo, pacient hůře odkašlává a je více náchylný k rozvoji plicních komplikací. Cílem ovlivnění dechových funkcí je nácvik stereotypu dýchání, ovlivnění pohyblivosti páteře (u hemiparetiků dochází k poklesu plicní ventilace – významná je zde dechová gymnastika, příp. její kombinace s Vojtovou metodou, statické dýchání, aktivní dynamická cvičení, lokalizované dýchání) (Vondráčková 2007; Kolář 2009). Dále se terapie zaměřuje na péči o ramenní kloub, neboť většina studií udává 30 % až 60 % incidenci syndromu hemiparetického ramene. Svalová paréza, abnormální svalový tonus a ztráta propriocepce může učinit ramenní komplex nestabilní, a proto náchylnější k poranění. Dochází k motorickému a funkčnímu deficitu proximálních svalů paže a svalů, které se účastní na stabilizaci ramene. Cílem je chránit rameno před luxací a předcházet rozvoji syndromu bolestivého ramene. Prvním krokem je správné polohování, přičemž důležitá je protrakce ramenního kloubu, která snižuje spastickou aktivitu mm. rhomboidei. Je snaha o inhibici fixace mediálního okraje lopatky spasticitou. Při tendenci paže k luxaci je nutná repozice jak pasivní, tak i aktivní zvýšením tonu a motorické aktivity hypotonních svalů. Využívají se facilitační techniky, k zachování pohyblivosti se učí cílené cviky, které je pacient schopen několikrát denně provádět (Krobot 2005; Lippertová-Grünerová 2005; Kolář 2009; Smith 2012). Výcvik posturálních reflexních mechanismů zahrnuje jednoduché pohyby trupu vleže, které se při reedukaci navracejí nejdříve. K nácviku se využívá kloubní aproximace, poklepávání, pasivní pohyb, aktivní asistovaný pohyb, aktivní pohyb, nácvik držení těla, zvedání a přetáčení pánve do stran, nácvik otáčení. Nácvik směřuje k tomu, aby byl pacient schopen
ležet
jak
na
postiženém,
tak
i
na
zdravém
boku
co
nejdříve
(www.mozkovaprihoda.cz). Při nácviku volní hybnosti se využívají facilitační metody, jejichž cílem je facilitace hybnosti
a
zároveň
inhibice
patologické
reflexní
aktivity (spasticity).
Využívají
se hlavně v akutním a subakutním stadiu (Bobath koncept, Kabatova metoda PNF, Vojtova reflexní lokomoce, senzomotorická stimulace, pohybové rehabilitace hemiplegiků podle Brunnströmové, metodický přístup Davies, koncept Johnstone, koncept Carr a Shepherd, metoda Rood) (Votava 2001; Kolář 2009). S vertikalizací se u ischemických CMP začíná co nejdříve, jak je pacient schopný. Klinické studie potvrdily, že nejen časná mobilizace, ale též vertikalizace mají pozitivní vliv na další vývoj obnovy pohybových funkcí (Ambler 2011; Kolář 2009; Cumming 2011). - 35 -
U hemoragických CMP je v příznivě probíhajících případech aktivní cvičení možné již v průběhu prvního týdne, postavování a chůze po 10 - 14 dnech (Kadaňka 2010).
1.1.10.3 Subakutní stádium V subakutním stádiu je důraz na nácvik aktivní hybnosti, dále probíhá nácvik stability, stoje a chůze. Účast na aktivní rehabilitaci vyžaduje určitou schopnost komunikace a potenciál kognitivních funkcí, fyzické schopnosti tolerující rehabilitační program. Cílem je stimulace různých aferentních systémů, aby došlo k facilitaci provedení pohybu. Jelikož dochází k rozvoji spasticity, terapie musí být zaměřena na její ovlivnění (Preissová 2005; Dvořáková). K ovlivnění spasticity se využívají různé podněty v závislosti na reakci pacienta (teplé nebo chladné podněty, vibrace, masáž, mobilizace, pomalé pasivní pohyby, rotační pohyby, aproximace do kloubu, míčkování, polohování, TENS, Vojtova metoda). Spasticitu lze též ovlivnit řadou na sebe navazujících pohybů HKK a DKK. Cvičí se v krocích, které odpovídají vzorcům pohybového vývoje v dětství. Nejprve vleže na zádech či zdravém boku s využitím mobilizace ramenního pletence. Následuje poloha na břiše s oporou o předloktí, poloha v kleče s oporou o předloktí, podpor klečmo, který slouží k nácviku stability. Dále se přechází do vzpřímeného kleku a do chůze po kolenou. Nacvičuje se vstávání ze židle do stoje a sedání, přenášení váhy ze strany na stranu, chůze (Preissová 2005; Kolář 2009; Bártlová 2010). Velkým problémem je u pacientů po CMP spastická ruka. Je důležité zachovat hybnost a funkční úchop. Nácvikem jemné motoriky je třeba nacvičit, aby byl pacient schopen vykonávat pohyby v zápěstí a prstech nezávisle na poloze a pohybech paže v rameni a lokti. Pacient by měl být schopen otevírání a zavírání prstů a opozice palce proti prstům v různých polohách horní končetiny. Nacvičuje se úchop a jeho uvolnění. Při nácviku aktivní hybnosti se vedle neurovývojových terapeutických postupů využívá i kondiční cvičení jako prevence vzniku komplikací a sekundárních změn. Lze jej provádět ve formě ranní rozcvičky v kombinaci s dýcháním, možno využít cvičení v závěsu, cvičení na velkém míči. Důležitý je také nácvik relaxace, během níž si pacient musí uvědomit rozdíl mezi napětím a relaxací svalu. Pro každý prováděný pohyb je nutné zabezpečit pacientovu stabilní polohu (Kolář 2009; Bártlová 2010). Pokračuje se s vertikalizací, nacvičuje se sed na lůžku, výcvik rovnováhy vsedě, přemístění na židli, stoj u lůžka, vstávání ze sedu a sedání. Trénuje se přenášení váhy - 36 -
a rovnováha. Při nácviku chůze je nutno zajistit stabilitu kolene, dorzální flexi nohy a správné odvíjení a kladení chodidel. Pacient nacvičuje chůzi vpřed, vzad a jiné modifikace. Terapií se předchází vzniku náhradních pohybových vzorců (Preissová 2005; Kolář 2009; www.mozkovaprihoda.cz).
1.1.10.4 Chronické stádium Po prodělaném iktu dochází ke změně tělesného schématu, ke změnám hybnosti i na nepostižené straně těla. Léčebné postupy musejí být zaměřeny na celé pohybové vzorce. Cílem rehabilitační léčby je úprava tělesného schématu, aktivace schopnosti dynamické stabilizace trupu, obnovení proprioceptivního vnímání, harmonizace svalového tonu, podpora pohybových návyků s praktickým využitím a i nadále minimalizace vzniku abnormálních pohybových vzorců. Je snaha o reintegraci pacienta zpět do domácího prostředí s důrazem na nácvik samostatné lokomoce a soběstačnost (Kolář 2009; Bártlová 2010). Pokud už nejde ani přechodně inhibovat spasticitu, upřednostňuje se ergoterapie s cílem zlepšení sebeobsluhy a nácvikem běžných denních činností. Pokud hybnost paretické horní končetiny neumožňuje ani přidržování předmětů při denních činnostech, nacvičuje se s pacientem tzv. funkční jednorukost. Úprava neurologického deficitu je rychlejší během prvních 3 měsíců, tento časový úsek je optimální dobou pro rehabilitaci. Avšak aktivní rehabilitace by měla pokračovat tak dlouho, dokud lze pozorovat objektivní zlepšení neurologických dysfunkcí (Kolář 2009).
1.1.10.5 Fyzikální terapie Po cévních mozkových příhodách se fyzikální terapie využívá k ovlivnění bolesti, snižování spasticity, uvolnění ztuhlých tkání, zlepšení trofiky, redukci otoků a podpoře propriocepce. Fyzikální podněty aplikujeme na kontraktury, svalovou ztuhlost nebo lokální bolestivé místo, také na bolestivé rameno. • MECHANOTERAPIE: masáže, polohování, motodlahy, cvičení v závěsu, ultrazvuk, vakuum-kompresní terapie, manuální lymfodrenáž. • TERMOTERAPIE: parafín, horké obklady, termofor, solux, elektrická dečka, kryosáčky. - 37 -
• HYDROTERAPIE: v souvislosti s termoterapií, vířivé koupele, přísadové koupele, podvodní masáž, cvičení v bazénu. • ELEKTROTERAPIE: elektrostimulace se spřaženými impulsy, interferenční proudy, diadynamické proudy (Poděbradský 1998).
1.1.10.6 Ergoterapie Ergoterapie navazuje na pohybovou terapii jako nedílná součást rehabilitační péče od akutního stádia až po ambulantní péči. Má za cíl prevenci deformit, snížit spasticitu a podporovat normální pohybové stereotypy, maximalizaci nezávislosti v oblasti ADL, zlepšení percepčních problémů, asistenci při řešení psychologických problémů a pracovní začlenění. Při tréninku se využívá orofaciální stimulace, trénink kognitivních funkcí, ergoterapie ruky, nácvik ADL. Pacienti jsou vybaveni kompenzačními pomůckami. Funkční zdatnost pacienta lze hodnotit pomocí testů: např. FIM test, Barthel test, Rankinova škála, Rivermead Mobility Index (Kolář 2009; Bártlová 2010).
1.1.10.7 Protetické vybavení Po prodělané CMP může nastat u pacientů ve všech fázích vývoje potřeba použít některou z protetických pomůcek, které umožňují stoj nebo chůzi, zpevňují nestabilní klouby nebo brání rozvoji spasticity. Používají se různé druhy ortéz a dlah, hole, berle, chodítka atd. Na horních končetinách se nejčastěji využívají dlahy k prevenci flekčních kontraktur prstů a ruky. Dále je nutno proteticky zabezpečit ramenní kloub a předcházet rozvoji hemiparetického ramene. Na dolních končetinách je třeba někdy proteticky zajistit správné postavení nohy při chůzi. Převažující plantární flexi nohy lze v lehčích případech korigovat elastickou bandáží hlezenního kloubu nebo tapingem. Při výraznějším postižení je nutno použít elastický peroneální tah nebo ortézu. Nestabilní kolenní kloub se zpevní pomocí bandáže nebo ortézy (Hadraba 2006; Kolář 2009).
1.1.10.9 Lázeňská péče Po prodělané mozkové příhodě mají pacienti nárok na lázeňskou léčbu (Janské Lázně, Vráž, Dubí, Velké Losiny, Karviná, Mšené Lázně). Do dvou let po příhodě jde o komplexní lázeňskou péči. Kontraindikací lázeňské léčby je opakování CMP více než dvakrát, recidiva - 38 -
do jednoho roku, těžká afázie aj. Pacient s těžší hybnou poruchou může absolvovat lázeňskou péči v doprovodu rodinného příslušníka. Vedle standardní pohybové léčby a fyzikální terapie se využívají přírodní léčivé zdroje. Z lázeňských procedur se u nemocných s CMP provádějí izotermní celkové vodní koupele (teplota vody 34–35 ° C), dále Schweningerovy - Hauffeovy koupele (čtyřvaničkové koupele s postupným zvyšováním teploty vody od 35 do 42 ° C), koupele v jodobromových nebo sirných přírodních minerálních vodách, suché koupele se zřídelním plynem (oxidem uhličitým) (Papoušek 2010).
1.1.10.10 Následná péče Zhruba třetina pacientů po iktu zůstává nesamostatná a během pětiletého sledování se tento počet příliš nemění. Pokud po ukončení hospitalizace nemůže být pacient přeložen do domácího prostředí, je třeba zajistit další návaznou péči např. rehabilitační ústavy, doléčovací zařízení, léčebny dlouhodobě nemocných. Při příznivém vývoji a vhodném domácím prostředí lze pacienta propustit do domácí péče (Feigin 2007; Bártlová 2010). Při propouštění do
domácího prostředí se pacientům doporučí používání
kompenzačních pomůcek, popř. úpravy bytu tak, aby byli schopni se v bytě pohybovat a aby byly zajištěny základní osobní potřeby (odstranění prahů, protiskluzové podložky, madla, sprchový kout, nástavce na WC, zvedáky, berle, chodítko, ortézy, upravené nádobí, příbory atd.), neboť je důležité u nemocného podporovat pocit užitečnosti. Vhodná je spolupráce s příbuznými, některým pacientům je třeba zajistit pečovatelskou službu. V rámci sociální rehabilitace má pacient nárok vzhledem k tíži svého postižení na příspěvky na výše zmíněné úpravy bytu, pomůcky. Tuto situaci řeší za pomoci svých příbuzných nebo se sociální pracovnicí (Feigin 2007; Kolář 2009; Bártlová 2010). Porucha hybnosti, omezení soběstačnosti a porucha symbolických funkcí má hluboký vliv na život pacienta i jeho okolí. Významnou úlohu v řešení těchto komplikací hrají svépomocné organizace a občanská sdružení. Znovuzačlenění pacientů do společnosti je cílem Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách. Občanské sdružení afázie nabízí poradenství pro pacienty po CMP s poruchou řeči. Při řešení psychických problémů se mohou pacienti obrátit na psychologa. Pokud je mozkovou příhodou postižen člověk mladšího věku, v rámci pracovní rehabilitace může být potřeba řešit nové pracovní zařazení nebo úpravy pracovních podmínek, aby mohl pacient vykonávat povolání původní. Péči o pacienta po CMP má zajišťovat celý tým odborníků, neméně významné je zajištění péče v době, kdy je pacient předán do domácího prostředí. V tomto období je také velmi - 39 -
důležitá role praktického lékaře, který často přichází jako první do kontaktu s pacientem po propuštění do domácí péče (Kolář 2009; Štamfestová 2011b).
1.2 Rovnováha, její poruchy a rehabilitace
1.2.1 Rovnováha
Rovnováha obecně je stav systému, v němž je působení všemi směry vzájemně vyrovnáno. Statickou rovnováhou se nazývá posturální kontrola a lze ji definovat jako schopnost udržet polohu těla či jeho segmentů v předem dané pozici. Dynamická rovnováha představuje schopnost vykonávat daný pohybový úkol při udržení stabilní pozice. Rovnováha má svoji anatomickou a senzorickou komponentu, které umožňují zpevnit tělo ve specifické pozici (Krejčí 2011). Posturální
kontrola
vyžaduje
interakci
několika
fyziologických
systémů
(Obr. 1; Tab. 2). Mezi tři hlavní smyslové modality zapojené v posturální kontrole patří proprioreceptivní, vizuální a vestibulární informace. Informace ze senzorických orgánů jsou dynamicky regulovány a upravovány v závislosti na změnách prostředí. Navzdory dostupnosti senzorických informací z různých zdrojů, v dané situaci centrální nervový systém dává přednost jednomu systému nad druhým k udržení rovnováhy v ortostatické poloze. Dospělí jedinci bez postižení řídicích systémů mají tendenci k využívání proprioreceptivních informací z plosky nohy, která je v kontaktu s povrchem základny, zatímco stojí v kontrolovaném prostředí (Oliveira aj. 2008; Flansbjer aj. 2012). Schopnost zajistit takové držení těla, při kterém nedojde k nezamýšlenému nebo neřízenému pádu, nazýváme posturální stabilitou (Kolář 2009). Stabilitu
ovlivňují
biomechanické
a
neurofyziologické
faktory.
Mezi biomechanické faktory se řadí velikost opěrné plochy, hmotnost pacienta a výška těžiště nad opěrnou bází. Stabilita je také ovlivněna charakterem kontaktu DKK s podložkou a postavením jednotlivých hybných segmentů. Neurofyziologické faktory jsou bezchybná multisenzorická integrace vestibulárních, zrakových, proprioceptivních a kožních informací, míra excitability nervového systému a kvalita zpětnovazebních mechanismů regulujících rovnováhu. Psychické vlivy také ovlivňují posturální stabilitu (Kolář 2009).
- 40 -
Obr. 1: Důležité systémy posturální kontroly
Zdroj: Oliveira aj. 2008
Tab. 2: Struktury s podílem na udržování rovnováhy CENTRÁLNÍ MOZEK ŘÍDÍCÍ SLOŽKA NERVOVÝ SYSTÉM MÍCHA VÝKONNÁ SLOŽKA POHYBOVÝ APARÁT SENZORICKÁ SLOŽKA
ZRAK
VESTIBULÁRNÍ SYSTÉM PROPRIORECEPTORY
ORIENTACE V PROSTORU KONTROLAPOLOHY A POSTAVENÍ HLAVY KONTORLA ROTAČNÍCH A RYCHLÝCH POHYBŮ VJEM ZATÍŽENÍ, TŘENÍ
Zdroj: Geržová 2011 (zpracováno dle Vařeky 2002)
1.2.2 Poruchy rovnováhy u cévních mozkových příhod
Poruchy rovnováhy jsou častým příznakem po cévní mozkové příhodě a jsou velmi častou příčinou invalidity, přičemž rovnováha je nezbytná pro optimální fungování pohybového - 41 -
systému při sedu, stoji, chůzi a v mnoha aktivitách každodenního života. Schopnost analyzovat, srovnávat a vybrat relevantní senzorické informace, aby se zabránilo pádu, může být u pacientů po prodělané mozkové příhodě porušena. Abnormální interakce mezi třemi senzorickými systémy (proprioreceptivní, vizuální a vestibulární) kontrolujícími posturální funkce mohou být zdrojem abnormálních posturálních reakcí (Oliveira aj. 2008). Porušená posturální kontrola zvyšuje riziko pádu, způsobuje problémy s lokomocí a při činnostech běžného života. Po prodělaném iktu může být deficit způsoben lézí v oblasti vizuální nebo vestibulární kůry, zadní parietální kůry, dorzolaterální oblasti prefrontální kůry, BG, pontu nebo cerebella, nebo jako důsledek hemiparézy, smyslové poruchy, snížené ostrosti zorného pole, nebo kognitivní poruchy. Jedinci po CMP prokázali 4-5krát větší posturální nestabilitu v obou rovinách (frontální i sagitální) ve srovnání se zdravými osobami ve věkově odpovídajících skupinách. Jedná se zejména o pacienty vykazující značné potíže při úkolech, které vyžadují integraci proprioreceptivních informací z DKK, a kteří více využívají vizuální informace za účelem udržet rovnováhu. Mezi nejdůležitější biomechanická omezení rovnováhy patří kvalita a velikost opěrné báze. U hemiparetických pacientů vede slabost, zhoršená svalová kontrola postižené DK, snížený rozsah pohybu a bolest ke změnám v opěrné bázi. (Katz-Leurer aj. 2006; Oliveira aj. 2008; Smania aj. 2008; Flansbjer aj. 2012). Pacienti po CMP s hemiparézou mohou mít různé kombinace posturálních vad. Pro zhodnocení musí být pečlivě posouzena anamnéza, historie pádů a užívání léků. Důležitá je též doba od vzniku mozkové příhody. V akutní a subakutní fázi, zejména první 3 měsíce od vzniku příhody, fyziologické změny týkající se spontánní obnovy paretických svalů postižené DK mohou přispět ke zlepšení rovnováhy (Oliveira aj. 2008).
1.2.2.1 Pády Pády jsou významnou komplikací s relativně častým výskytem a postihují až 25 % populace nad 60 let. Každý pátý pád s sebou nese více či méně závažné zranění a každý čtyřicátý pád vede k hospitalizaci. Nejzávažnějším důsledkem pádů jsou fraktury. Jedná se hlavně o kompresivní fraktury obratlů a pánve, fraktury proximální části femuru, fraktury humeru, žeber, Collesova zlomenina. „Oslabením reflexních obranných pohybů, zvláště reflexní extenze paže“ dochází k pádům na hlavu. Při takovém úrazu hrozí riziko vzniku subdurálního hematomu. Obecně jsou pády brány jako jedna z nejčastějších příčin smrtelných úrazů u seniorů (Geržová 2011).
- 42 -
1.2.3 Rehabilitační postupy při nácviku rovnováhy
Rehabilitační postupy u poruch rovnováhy jsou cíleny a orientovány především s ohledem na etiologii daného problému. Balanční neboli rovnovážná cvičení se využívají k udržení a zlepšení lokomoční funkce pohybového systému, ke kompenzaci statického přetěžování, k cvičení koordinace a koncentrace. American College of Sports Medicine prokázala, že pohybová aktivita je velmi efektivní prostředek primární i sekundární prevence zdravotních problémů pro osoby středního a staršího věku (Geržová 2011; Mikulová 2011).
Tab. 3: Stručný přehled fyzioterapeutických metod k ovlivnění poruch posturální stability na podkladě svalové nerovnováhy nebo neurologického deficitu MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY METODY ANTIGRAVITAČNÍ TERAPIE, STREČINK RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE CVIČENÍ S MÍČI SENZOMOTORIKA, POSTUROMED BRÜGGERŮV KONCEPT
KONCEPTY
VOJTOVA REFLEXNÍ TERAPIE BOBATH KONCEPT PNF DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE Zdroj: Geržová 2011
1.2.3.1 Senzomotorika Metodika senzomotorické stimulace je založena na dvou stupních motorického učení. V prvním stupni motorického učení je snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit funkční spojení, které je kontrolováno mozkovou kůrou, zejména oblastí parietálního a frontálního laloku. Toto řízení, které potřebuje výraznou kortikální aktivaci, je však pomalé a také únavné. Z toho důvodu se CNS snaží zjednodušit regulační okruh a v druhém stupni přesunuje řízení pohybu
do
podkoří.
Nastává
tzv.
automatizace,
která
dovoluje
rychlejší
a také ekonomičtější provádění pohybu (Haladová 1997; Pavlů 2002; Kolář 2009; Štamfestová 2011). - 43 -
Senzomotorické
učení
klade
důraz,
vedle
aferentace
z
kožních
receptorů,
na facilitaci pohybu z chodidla. K facilitaci plosky nohy se využívá stimulace kožních receptorů nebo vytvoření tzv. malé nohy. Tím dochází ke změně v postavení kloubů nohy, mění se rozložení tlaků a napětí, čímž se pozitivně ovlivňuje propriorecepce z chodidla, a výsledkem je lepší stabilita. Další proprioceptivně významné oblasti jsou krátké okcipitální svaly, oblast sakra a spinovestibulocerebelární okruh (Haladová 1997; Kolář 2009; Štamfestová 2011). Technika SMS využívá soustavu balančních cviků, které se provádí v různých posturálních polohách. Nejdůležitější jsou pohyby prováděné ve vertikále. Cvičením se působí na špatné pohybové stereotypy a aktivují se svaly pro správné provedení sedu, stoje a chůze. Nácvik začíná nejdříve na podlaze, jakmile pacient cviky provádí správně, přechází se na labilní plošiny (úseče, pěnové podložky, balanční sandály, minitrampolíny atd.). Aby došlo k zautomatizování pohybu, musí se zvolit vhodné cviky a dostatečný počet opakování. Obměňováním cviků, zvyšováním náročnosti a případným odpoutáním pozornosti pacienta od prováděného pohybu se může zlepšit očekávaný výsledek (Štamfestová 2011).
1.3 Cíle a pracovní hypotézy
1.3.1 Cíle práce Hlavním cílem diplomové práce je sledování funkční nezávislosti a posturální stability u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě, kteří absolvovali rehabilitační léčbu na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.
Mezi dílčí cíle práce je zařazeno: • hodnocení vlivu rehabilitace na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí FIM skóre • hodnocení vlivu rehabilitace na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí FIM skóre v závislosti na věku pacienta • hodnocení vlivu rehabilitace na posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí Berg Balance Scale
- 44 -
• hodnocení vlivu rehabilitace na posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí Berg Balance Scale v závislosti na věku pacienta • zjištění využitelnosti přístroje Phyaction Balance v rehabilitační léčbě u pacientů po cévní mozkové příhodě • hodnocení vlivu posturální stability na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě srovnáním výsledků FIM skóre a Berg Balance Scale • hodnocení vlivu posturální stability na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě srovnáním výsledků FIM skóre a Berg Balance Scale v závislosti na věku pacienta.
1.3.2 Pracovní hypotézy H1: Předpokládáme, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitační léčbou zaměřenou na senzomotorická rovnovážná cvičení povede u pacientů po cévní mozkové příhodě ke zlepšení funkční nezávislosti i posturální stability.
H2: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem pacientů sledovaného souboru a mezi výsledky FIM skóre a Berg Balance Scale.
H3: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah funkční nezávislosti na posturální stabilitě.
H4: Předpokládáme, že výstupní hodnoty při použití přístroje Phyaction Balance ukážou zlepšení v testovaných parametrech než při vstupním vyšetření.
H5: Předpokládáme, že hodnoty FIM skóre i Berg Balance scale budou při propuštění vyšší než při vstupním vyšetření.
- 45 -
2 Vyšetřované osoby a metodika
2.1 Vyšetřované osoby V rámci studie, která je součástí diplomové práce, bylo vyšetřeno celkem 12 pacientů, kteří byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně a kteří měli diagnózu CMP. Vyšetřovaný soubor pacientů se skládal ze 3 žen (25 %) a 9 mužů (75 %). Průměrný věk pacientů byl 63 ± 10,7 let, medián 60,5. Nejnižší věk byl 50 let, nejvyšší potom 88 let. Průměrný mužský věk byl 63,5 ± 11,7 let, medián 74 (nejvyšší 88 let, nejnižší 50 let), průměrný ženský věk 61,7 ± 6,9 let, medián 62 (nejvyšší 70 let, nejnižší 53 let). Procentuální zastoupení pacientů dle pohlaví je zobrazeno v obr. 2 a zastoupení pacientů dle věku v obr. 3.
Obr. 2: Procentuální zastoupení pacientů dle pohlaví (n=12)
- 46 -
Obr. 3: Zastoupení pacientů dle věku (n=12)
Pacienti byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně v průměru 83,25 ± 27,5 dnů, medián 78,5. Nejdelší hospitalizace trvala 133 dny a nejkratší hospitalizace 25 dnů. Grafické znázornění délky hospitalizace je na obr. 4.
Obr. 4: Grafické znázornění délky hospitalizace souboru pacientů (n=12)
- 47 -
Studie se zúčastnili pacienti s diagnózou I 60 – 69 (postižení CNS s poruchou motoriky). Z hlediska typu CMP byla u 8 pacientů (66,7 %) diagnostikována ischemická CMP a u 4 pacientů (33,3 %) hemoragická CMP. U 6 pacientů (50 %) se jednalo o postižení pravostranné mozkové cirkulace, u 5 pacientů (41,7 %) o postižení levostranné mozkové cirkulace a u 1 pacienta (8,3 %) se jednalo o postižení vertebrobazilárního povodí. Souhrnný přehled a procentuální zastoupení jednotlivých diagnóz je v tab. 4 a obr. 5. Počty pacientů a procentuální zastoupení dle lokalizace postižení je shrnuto v tab. 5.
Tab. 4: Souhrnný přehled a procentuální zastoupení jednotlivých diagnóz (n=12) DIAGNÓZA I 61.0 I 61.3 I 63.2 I 63.3 I 63.9 I 64.0
POČET PACIENTŮ 2 1 1 2 4 2
% ZASTOUPENÍ 16,7 8,3 8,3 16,7 33,3 16,7
Obr. 5: Procentuální zastoupení jednotlivých diagnóz (n=12)
- 48 -
Tab. 5: Počty pacientů a procentuální zastoupení dle lokalizace postižení (n=12) LOKALIZACE POSTIŽENÍ Pravostranné postižení
POČET PACIENTŮ
% ZASTOUPENÍ
6
50
Levostranné postižení
5
41,7
Vertebrobazilární povodí
1
8,3
V souboru pacientů jsme se dále zaměřili na sledování výskytu rizikových faktorů, které mohou významně zvýšit riziko vzniku cévní mozkové příhody. Ve sledovaném souboru byla nejvíce zastoupena hypertenze (9 pacientů; 75 %), dále hyperlipoproteinémie (7 pacientů; 58,3 %), fibrilace síní (4 pacienti; 33,3 %), kouření (4 pacienti; 33,3 %), ICHS (3 pacienti; 25 %), DM II. typu (3 pacienti; 25 %), hyperurikémie (2 pacienti; 16,7 %). Souhrnný přehled a procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů je shrnuto v tab. 6 a obr. 6.
Tab. 6: Přehled rizikových faktorů a jejich procentuální zastoupení (n=12) RIZIKOVÉ FAKTORY
POČET PACIENTŮ
% ZASTOUPENÍ
Hypertenze
9
75
Hyperlipoproteinémie
7
58,3
Kouření
4
33,3
Fibrilace síní
4
33,3
ICHS
3
25
DM II. typu
3
25
Hyperurikémie
2
16,7
- 49 -
Obr. 6: Procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů (n=12)
- 50 -
2.2 Metody a prostředky vyšetření Pacienti byli vyšetřeni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně, vstupní vyšetření bylo provedeno při přijetí pacienta, v případě únavnosti pacienta nebo zhoršené spolupráce bylo vyšetření dokončeno následující den. Výstupní vyšetření bylo provedeno
den
před
ukončením
hospitalizace.
K vyšetření
posturální
stability
u pacientů byla použita Bergové balanční stupnice (Berg Balance Scale) a test na dvou vahách. Dále byli pacienti vyšetřeni pomocí přístroje Phyaction Balance. K vyšetření funkční nezávislosti byl použit test funkční soběstačnosti (FIM test). Testování pacientů slouží ke zhodnocení efektivity terapie. Použité testy by měly mít prokázanou validitu, reliabilitu, senzitivitu a speficitu. Validita neboli platnost testu, uvádí, zda test diagnostikuje, měří, zjišťuje to, co diagnostikovat má. Reliabilita testu vyjadřuje jeho spolehlivost, tedy, zda při opakovaném použití testu dostaneme podobné výsledky. Senzitivita neboli citlivost testu vyjadřuje úspěšnost, s níž test zachytí přítomnost sledovaného jevu u daného subjektu. Specificita testu vyjadřuje schopnost testu přesně vybrat případy, u nichž zkoumaný znak nenastává (Bencko 2002).
Bergové balanční stupnice – Berg Balance Scale (BBS)
Bergové balanční stupnice je široce používaný klinický test testující statické i dynamické rovnovážné schopnosti dané osoby. Byl vytvořen Katherine Berg v roce 1989, která svou studii prováděla na 183 osobách po dobu 64 týdnů, 70 osob tohoto souboru bylo testováno po prodělané cévní mozkové příhodě. Původně byla hodnoticí stupnice vyvinuta pro měření rovnováhy mezi staršími lidmi se zhoršenými rovnovážnými schopnostmi prostřednictvím hodnocení plnění funkčních úkolů, nyní se využívá i u vybraných diagnóz, převážně u cévních mozkových příhod, parkinsonismu, sclerosis multiplex či kraniotraumat. Testování trvá zhruba 15-20 minut a zahrnuje soubor 14 jednoduchých úkolů souvisejících s rovnováhou. Testy jsou prováděny tak, že testují schopnost udržet rovnováhu v různých pozicích. Tyto pozice jsou: vstávání ze sedu, posazení se ze stoje, schopnost sedět bez pomoci, zavírání očí při stoji, stoj o zúžené bázi (nohy těsně vedle sebe), dosažení vpřed nataženou paží při stoji bez opory, sebrání předmětu z podlahy, otočení trupu vpravo a vlevo, otočení se kolem své vlastní osy, stoj na jedné noze, stoj bez opory a přemístění se z jedné polohy do druhé. Stupeň úspěchu v dosažení každého bodu je dán skórem 0 (nelze provést) - 51 -
a 4 (nezávislý). Konečná opatření jsou součtem všech výsledků. Maximální počet bodů, které lze získat je 56. Pokud jedinec obdrží skóre 0-20 bodů, znamená to, že není schopen udržet fyzickou rovnováhu a je upoután na invalidní vozík a hrozí zde velké riziko pádu. Skóre 21-40 bodů znamená, že jedinec může udržovat určitou rovnováhu, ale potřebuje pomoc, je zde mírné riziko pádu. Nejvyšší hodnocení je 41-56 bodů, které prokazují, že jedinec je zcela nezávislý a hrozí mu jen velmi malé riziko pádu. Ve většině úkolů je vyšetřovaný požádán, aby zachoval danou pozici po určitou dobu. Postupně více bodů se odečte, pokud: časové nebo vzdálenostní požadavky nejsou splněny, vyšetřovaný potřebuje při provádění úkolu dohled nebo se vyšetřovaný dotýká vnější opory nebo obdrží pomoc od vyšetřovaného. Vybavení potřebné k provedení testu zahrnuje pravítko, dvě standardní židle (jedna s područkami, jedna bez područek), hodinky nebo stopky, stoličku pod nohy a minimálně 4,5 metru dlouhý prostor pro chůzi. Testování pomocí BBS umožňuje lékařům určit, jak pacient pokračuje v léčbě, může sloužit k posouzení propuštění pacientů z řízené péče. Při práci fyzioterapeuta ukazuje, v jakých situacích potřebuje pacient nejvíce pomoci, a na tyto úkoly se během terapie lze zaměřit (www.aadep.org; www.ehow.com).
Test funkční soběstačnosti – Functional independence measure (FIM)
Funkční
míra
nezávislosti
je
mezinárodně
akceptovaný
test.
Soustřeďuje
se na vyhodnocení šesti oblastí činností zahrnujících sebeobsluhu, kontrolu sfinkterů, mobilitu, lokomoci, komunikaci a sociální adaptabilitu. Stupnice FIM se používá k měření pacientova pokroku při provádění běžných denních činností a hodnocení výsledků rehabilitační léčby. FIM byl pečlivě navržen a vyvinut se souhlasem amerického Národního Poradního výboru. Tento test se roku 1987 začal používat i v řadě vyspělých zemí (USA, Kanada, Austrálie, Francie, Japonsko, Německo, Švédsko) a je součástí i mnoha studií. Test funkční soběstačnosti hodnotí fyzickou a kognitivní disabilitu, ne poškození. Měří to, co pacient zvládne, bez ohledu na jeho diagnózu. Tato stupnice se zaměřuje na míru péče-to jest úroveň postižení uvedením míry péče o postižené (www.dementia-assessment.com.au). Položky při
jsou
vykonávání
zaznamenávány činností
na
každodenního
úrovni
požadované
života.
Stupnice
pomoci
obsahuje
jednotlivci 18
položek,
z nichž 13 položek se týká fyzické sféry založené na Barthel indexu a 5 položek - 52 -
je ze sféry kognitivní. Každá položka je ohodnocena 1-7 body podle úrovně nezávislosti, přičemž 1 představuje celkovou závislost a 7 označuje úplnou nezávislost při provádění daného úkolu. Pokud je potřebná asistence, pomoc, je vyjádřena časem a energií, kterou musí druhá osoba vynaložit, aby uspokojila potřebu závislosti postiženého jedince v dosažení a udržení určité kvality života. Jestliže jsou pro výkon činnosti potřebné dvě osoby, je daná položka ohodnocena jedním bodem. Pokud je daná položka pro riziko netestovatelná, je opět ohodnocena jedním bodem. Možný výsledek testu je mezi 18-126 body, kdy vyšší skóre poukazuje na větší nezávislost testované osoby. Případně může být hodnoceno zvlášť 13 položek týkajících se fyzické oblasti a 5 položek týkající se kognitivní oblasti. Provádění testu trvá přibližně 30 minut (Zahradnická 2004).
Tab. 7: FIM – Funkční míra nezávislosti FUNKČNÍ MÍRA NEZÁVISLOSTI (FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE) Úrovně Bez pomoci
7 úplná soběstačnost (opakovaně a bezpečně) 6 částečná soběstačnost Částečná závislost 5 potřebný dohled 4 minimální pomoc (pacient = 75% +)
S pomocí
3 mírná pomoc (pacient = 50% +) Úplná závislost 2 výrazná pomoc (pacient = 25% +) 1 úplná pomoc (pacient =0% +) Zdroj: Zahradnická 2004
Přístroj Phyaction Balance
Přístroj Phyaction Balance, je proprioceptivní balanční plošina navržena pro použití v elektromagnetickém poli. Toto zařízení se skládá z nestabilní desky (plošiny), která
se
pokládá
na
gumovou
rohož
dodávanou
společně
s plošinou.
Deska,
na kterou se pokládá protiskluzová podložka (součást balení), má rozměry 420x430x65 mm, hmotnost 2,5 kg a rozsah pohybu - 15°, + 15°, maximální chyba měření je 0,2°. Maximální - 53 -
hmotnost pacienta může být 100 kg. Toto zařízení také zahrnuje softwarový program. Balanční plošina se naklání podle vertikální osy, naklonění plošiny je limitováno hranou plošiny (maximální úhel naklonění). Tato platforma umožňuje vždy jen jeden stupeň volnosti pohybu při jednom cvičení. Spodní povrch obsahuje dvě válcové části, které umožňují pohyb jak ve frontální, tak i v sagitální rovině, podle nastavení balanční plošiny. V plošině je umístěn enkodér (převodník), který detekuje pozici plošiny. Pro správnou funkci je potřeba plošinu položit na rovný povrch a na přiloženou podložku. Převodník je spojen s elektronickou kartou, která převádí naklonění plošiny na elektrický signál, který se dále přes USB port přenáší do počítače. Náklon plošiny je pak zobrazen na obrazovce v příslušném programu. Grafické rozhraní pro plošinu bylo navrženo za použití interaktivního grafického ovládání, které je typické pro prostředí systému Windows. Před začátkem testování proběhlo uložení údajů o pacientovi (iniciály, pohlaví, dominantní končetina, váha, výška) a nastavení parametrů. Dále se zadaly parametry cvičení (pozice plošiny, pozice pacienta, čas testu, profil křivky cvičení, nastavení obtížnosti). Parametry cvičení jsou uvedeny v tab. 8. Před testováním byl pacientovi (testovanému) vysvětlen princip a průběh testování. Testování probíhalo v pozici vsedě na židli bez područek a vsedě na balanční čočce, která byla položena na židli bez područek. Z výsledků testování byl vyhodnocován celkový výkon pacienta, plocha, kde se testovaný pohyboval
ve vymezeném
prostoru
cvičení
(celková plocha,
plocha dominantní
a nedominantní DK), plocha, kde se testovaný pohyboval mimo vymezenou plochu a čas, kde se testovaný pohyboval mimo vymezenou plochu.
Tab. 8: Parametry cvičení nastavené na přístroji Phyaction Balance PARAMETRY CVIČENÍ NASTAVENÉ NA PŘÍSTROJI PHYACTION BALANCE Dopředu Pozice plošiny Sedící Pozice pacienta Sedící na čočce 30 s Čas testu Čára Profil křivky cvičení 6, 10 sedící Obtížnost 6, 10 sedící na čočce
- 54 -
2.3 Matematicko-statistické zhodnocení Ke statistickému zpracování dat byl použit program Statistica 10 MR1(StatSoft Inc) a program Microsoft Excel 2007. V programu Microsoft Excel 2007 byl pro jednotlivé proměnné spočítán aritmetický průměr, směrodatná odchylka a medián. Dále byly v programu Microsoft Excel 2007 vytvořeny tabulky a grafy použité v kapitole 2 a 3. K testování dat, stanovení statistické významnosti, vypočítání korelací a vytvoření části grafů v kapitole 3 byl použit program Statistika StatSoft verze 10 MR1. Před statistickým zpracováním bylo otestováno rozložení dat testem normality pro malý počet dat Shapiro – Wilksovým W testem. Výsledky jsou prezentovány jako průměr, směrodatná odchylka a medián. Ke statistickému zhodnocení dvou závislých proměnných byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. Statistická významnost výsledků byla posuzována na hladině významnosti p < 0,05, p < 0,01. Při hodnotách * p < 0,05, ** p < 0,01 byly výsledky hodnoceny jako statisticky signifikantní. Jako statisticky nesignifikantní byly hodnoceny výsledky při hodnotách p ≥ 0,005. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Pacienti byli při vstupním vyšetření seznámeni
s cílem
studie
a
jejím
průběhem
a
podepsali
informovaný
souhlas,
ve kterém souhlasili s účastí na dané studii. Byli informováni, že ze studie mohou kdykoliv odstoupit bez dopadu na kvalitu péče při jejich léčení. Během výzkumu se postupovalo dle etických zásad v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1975 v upraveném vydání z roku 1983.
- 55 -
3 Výsledky
3.1 Hodnocení vstupních a výstupních dat Berg Balance Scale Cílem srovnání vstupních a výstupních dat Bergové balanční stupnice (BBS) bylo zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo provedeno nejprve u celého souboru pacientů (n=12). Dále byl soubor rozdělen na dvě stejně velké skupiny dle věku. Vznikly tak dvě skupiny po 6 pacientech, první skupina do 60 let věku, druhá nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota BBS celého souboru byla 13,75 ± 11,9 bodu, medián 8. Průměrná výstupní hodnota BBS byla 27,7 ± 14,8 bodu, medián 27. Průměrná výstupní hodnota se oproti vstupu zlepšila o 101,5%. V souboru do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS 16,3 ± 11,9 bodu, medián 10,5.
Průměrná
hodnota
výstupního
vyšetření
se
pohybovala
v rozmezí
34,8 ± 9,7 bodu, medián 34. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 113,5%. U pacientů nad 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS 11,2 ± 11,4 bodu, medián 5. Průměrná výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 20,5 ± 15,5 bodu, medián 16,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 83%. Ke zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním došlo u obou skupin. Výraznější zlepšení však můžeme pozorovat ve skupině do 60let. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Ke statisticky signifikantnímu zlepšení došlo i v dílčích skupinách pacientů do 60 a nad 60 let opět na hladině významnosti ** p < 0,01. Tab. 9 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních hodnot BBS. Obr. 7 Znázorňuje grafické zhodnocení BBS u sledovaných souborů.
- 56 -
Tab. 9: Vstupní a výstupní hodnoty Berg Balance Scale n
BBS vstup x±SD MED
Celý soubor 12 13,75 ± 11,9 Pacienti do 60 let 6 16,3 ± 11,9 Pacienti nad 60 let 6 11,2 ± 11,4
BBS výstup x±SD MED
Velikost Procento Statistická změny změny význmanost
8
27,7 ± 14,8
27
13,95
101,5%
p < 0,01
10,5
34,8 ± 9,7
34
18,5
113,5%
p < 0,01
5
20,5 ± 15,5
16,5
9,3
83%
p < 0,01
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, p – hladina statistické významnosti
Obr. 7: Grafické zhodnocení Berg Balance Scale u sledovaných souborů
Vysvětlivky: ** p < 0,01
- 57 -
Rozložení výsledků Bergové balanční škály bylo u celého souboru pacientů v rozmezí 1-47. Medián vstupních dat byl 8, u výstupních 27. Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 5 – 24,5 u vstupního vyšetření a 15,5 – 40,5 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS u celého souboru, je v obr 8.
Obr. 8: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS u celého souboru (n=12)
Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BBS vstup
BBS výstup
- 58 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Z výsledků jsou patrné vyšší vstupní i výstupní hodnoty u mladších pacientů, v našem souboru do 60let oproti pacientům starším, v našem souboru nad 60let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami u obou skupin je 5,1 bodu, rozdíl mezi výstupními hodnotami u obou skupin je 14,3 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS kategorizované dle věku, znázorňuje obr. 9.
Obr. 9: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BBS vstup
BBS výstup
Pacienti do 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BBS vstup
BBS výstup
Pacienti nad 60 let
- 59 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Hodnocení závislosti mezi hodnotami vstupního a výstupního vyšetření Berg Balance Scale a věkem u celého souboru pacientů
Cílem naší studie bylo též zhodnotit závislost mezi hodnotami BBS a věkem. K posouzení vzájemných vztahů a závislostí byl použit Spearmanův korelační koeficient. Přehled korelační analýzy je uveden v tab. 10.
Tab. 10: Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření BBS a věku BBS vstup
BBS výstup
Věk
BBS vstup
1,000000
0,607778
-0,159012
BBS výstup
0,607778
1,000000
-0,080986
Věk
-0,159012
-0,080986
1,000000
Vysvětlivky: statisticky významné vztahy jsou vyznačeny červeně
Na hladině významnosti p < 0,05 nacházíme statisticky významnou korelaci mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS a věkem se neprokázala. Výsledný korelační koeficient pro vstupní a výstupní hodnoty BBS je r=0,60. Jedná se o středně silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním vyšetření odpovídají vyšší hodnoty i při vyšetření výstupním. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS znázorňuje obr. 10.
- 60 -
Obr. 10: Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami Berg Balance Scale (r=0,60)
50
BBS výstup
40
30
20
10
0 0
5
10
15
20 BBS vstup
- 61 -
25
30
35
40
3.2 Hodnocení jednotlivých částí Berg Balance Scale Po
zhodnocení
celkového
skóre
BBS
byl
test
rozdělen
na
dvě
poloviny.
Obě obsahovaly 7 položek. První polovina obsahovala položky 1 – 7, kde se testování zaměřuje především na testování sedu, vstávání ze sedu, posazení se a změnu pozice. Druhá polovina, položky 8 – 14, testuje pacientovu rovnováhu ve stoji, kde by při testování měl být pacient schopen stoje bez zevní opory. Předpokladem detailnější analýzy BBS bylo zjištění, v jakých pozicích je posturální stabilita více porušena a vliv rehabilitační péče na její zlepšení.
3.2.1 Hodnocení Berg Balance Scale: položky 1 – 7 Cílem rozboru dat, která jsme získali při hodnocení položek 1 – 7 BBS, bylo zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu (sed, stoj, změna pozice) u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo provedeno nejdříve u celého souboru pacientů (n=12). Poté byl soubor rozdělen na dvě skupiny po 6 pacientech. Dělícím kritériem byl opět věk. Vznikly tak dvě skupiny, první do 60 let věku, druhá nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota BBS: položky 1 – 7 byla u celého souboru 9,7 ± 6,7 bodu, medián 7. Průměrná výstupní hodnota BBS: položky 1 – 7 byla 17,6 ± 7,5 bodu, medián 18,5. Mezi vstupní a výstupní hodnotou došlo ke zlepšení o 81,4%. V souboru do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky 1 – 7 11,3 ± 6,3 bodu, medián 8,5. Průměrná hodnota výstupního vyšetření se pohybovala v rozmezí 21,5 ± 3,6 bodu, medián 21,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 90,3%. U pacientů nad 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky 1 – 7 8 ± 6,6 bodu, medián 5. Průměrná výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 13,7 ± 8,2 bodu, medián 12,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 71,3%. Ke zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním došlo u obou skupin. Větší zlepšení však můžeme pozorovat ve skupině do 60let. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. V jednotlivých skupinách došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti * p < 0,05, na hladině významnosti ** p < 0,01 se statistická význmanost ani v jedné dílčí skupině nepotvrdila. Tab. 11 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat BBS: položky 1 – 7. Obr. 11 znázorňuje grafické zhodnocení BBS: položky 1 – 7 u sledovaných souborů. - 62 -
Tab. 11: Vstupní a výstupní hodnoty BBS: položky 1 – 7 n Celý soubor 12 Pacienti do 60 let 6 Pacienti nad 60 let 6
BBS: položky 1-7 vstup x±SD MED
BBS: položky Velikost Procento Statistická 1-7 výstup změny změny význmanost x±SD MED
9,7 ± 6,7
7
17,6 ± 7,5
18,5
7,9
81,4%
p < 0,01
11,3 ± 6,3
8,5
21,5 ± 3,6
21,5
10,2
90,3%
p < 0,05
8 ± 6,6
5
13,7 ± 8,2
12,5
5,7
71,3%
p < 0,05
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, p – hladina statistické významnosti
Obr. 11: Grafické zhodnocení Berg Balance Scale: položky 1 – 7 u sledovaných souborů
Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,05
- 63 -
Rozložení výsledků Bergové balanční škály položky 1 - 7 bylo u celého souboru pacientů v rozmezí
1
-
26
bodů.
Medián
vstupních
dat
byl
7
u
výstupních
18,5.
Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 4,5 - 17 u vstupního vyšetření a 12,5 - 24 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1 - 7 u celého souboru, je v obr 12.
Obr. 12: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1 – 7 u celého souboru (n=12)
28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BBS 1-7 vstup
BBS 1-7 výstup
- 64 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Z výsledků jsou patrné vyšší vstupní i výstupní hodnoty u mladších pacientů, v našem souboru do 60let oproti pacientům starším, v našem souboru nad 60let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami u obou skupin je 3,3 bodu, rozdíl mezi výstupními hodnotami u obou skupin je 7,8 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1 - 7 kategorizované dle věku, znázorňuje obr. 13.
Obr. 13: Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 1 - 7 kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 BBS 1-7 vstup
BBS 1-7 výstup
Pacienti do 60 let Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99%
Medián 25%-75% 1%-99%
28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BBS 1-7 vstup
BBS 1-7 výstup
Pacienti nad 60 let
- 65 -
Medián 25%-75% 1%-99%
3.2.2 Hodnocení Berg Balance Scale: položky 8 – 14 Cílem rozboru dat, která jsme získali při hodnocení položek 8 - 14 BBS, bylo zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu (rovnováha při stoji bez zevní opory) u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo provedeno nejdříve u celého souboru pacientů (n=12). Poté byl soubor rozdělen na dvě skupiny po 6 pacientech dle věku. Vznikly tak dvě skupiny, první do 60 let věku, druhá nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota BBS: položky 8 - 14 byla u celého souboru 4,1 ± 5,4 bodu, medián 1,5. Průměrná výstupní hodnota BBS: položky 8 - 14 byla 10,1 ± 7,6 bodu, medián 9. Mezi vstupní a výstupní hodnotou došlo ke zlepšení o 146,3%. V souboru do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky 8 - 14 5 ± 5,7 bodu, medián 2. Průměrná hodnota výstupního vyšetření se pohybovala v rozmezí 13,3 ± 7,6 bodu, medián 12,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 166%. U pacientů nad 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota BBS: položky 8 - 14 3,2 ± 4,9 bodu, medián 0. Průměrná výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 6,8 ± 7,4 bodu, medián 4. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 112,5%. Ke zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním došlo u obou skupin. Větší zlepšení bylo zjištěno ve skupině do 60let. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Ve skupině do 60 let věku se statistická významnost potvrdila jen na hladině významnosti * p < 0,05. Ve skupině nad 60 let věku nedošlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení ani na jedné z uvažovaných hladin významnosti. Tab. 12 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat BBS: položky 8 - 14. Obr. 14 znázorňuje grafické zhodnocení BBS: položky 8 – 14 u sledovaných souborů.
- 66 -
Tab. 12: Vstupní a výstupní hodnoty BBS: položky 8 – 14 n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
BBS: položky 8-14 vstup x±SD MED
BBS: položky Velikost Procento Statistická 8-14 výstup změny změny význmanost x±SD MED
12
4,1 ± 5,4
1,5
10,1 ± 7,6
9
6
146,3%
p < 0,01
6
5 ± 5,7
2
13,3 ± 7,6
12,5
8,3
166%
p < 0,05
6
3,2 ± 4,9
0
6,8 ± 7,4
4
3,5
112,5%
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, p – hladina statistické významnosti, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
Obr. 14: Grafické zhodnocení Berg Balance Scale: položky 8 - 14 u sledovaných souborů
Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,05
- 67 -
Rozložení výsledků Bergové balanční škály položky 8 - 14 bylo u celého souboru pacientů v rozmezí
0
-
22
bodů.
Medián
vstupních
dat
byl
1,5
u
výstupních
9.
Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 0 – 7,5 u vstupního vyšetření a 3 – 16,5 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8 - 14 u celého souboru, je v obr 15.
Obr. 15: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8 – 14 u celého souboru (n=12)
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BBS 8-14 vstup BBS 8-14 výstup
- 68 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Z výsledků jsou patrné vyšší vstupní i výstupní hodnoty u mladších pacientů, v našem souboru do 60let oproti pacientům starším, v našem souboru nad 60let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami u obou skupin je 3,2 bodu, rozdíl mezi výstupními hodnotami u obou skupin je 6,5 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8 - 14 kategorizované dle věku, znázorňuje obr. 16.
Obr. 16: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí BBS: položky 8 – 14 kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BBS 8-14 vstup BBS 8-14 výstup Pacienti do 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BBS 8-14 vstup BBS 8-14 výstup Pacienti nad 60 let
- 69 -
Medián 25%-75% 1%-99%
3.3 Hodnocení vstupních a výstupních dat FIM testu (motorické i kognitivní skóre) Pomocí analýzy vstupních a výstupních dat, které jsme získali při hodnocení FIM testu, jsme chtěli zhodnotit vliv komplexní rehabilitační péče na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě. Zhodnocení bylo nejprve provedeno u celého sledovaného souboru pacientů (n=12). Dále byl soubor rozdělen na dvě stejně velké skupiny dle věku. Vznikly tak dvě skupiny po 6 pacientech, první skupina do 60 let věku, druhá skupina nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota FIM testu celého souboru byla 68,7 ± 21,5 bodu, medián 65,5. Průměrná výstupní hodnota FIM testu celého souboru byla 88,8 ± 23,2 bodu, medián 91. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 29,2% oproti vstupním hodnotám. Ve skupině pacientů do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota 76,5 ± 24 bodu, medián
67,5.
Průměrná
hodnota
výstupního
vyšetření
se
pohybovala
v rozmezí
98 ± 16,8 bodu, medián 95. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 28,1%. Ve skupině pacientů nad 60 let (n=6) se průměrná vstupní hodnota pohybovala v rozmezí 61 ± 15,2 bodu, medián 59. Průměrná výstupní hodnota byla 79,7 ± 25 bodu, medián 82. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 30,7%. Ke zlepšení kontrolních výstupních hodnot došlo u obou věkových skupin. Výraznější zlepšení můžeme opět pozorovat ve skupině do 60 let věku, tak jako u BBS. Přestože procentuálně však dle výsledků došlo k většímu zlepšení u starší skupiny pacientů, nebyla v této skupině prokázána statistická významnost, což může být dáno malým počtem pacientů ve skupině. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Při hodnocení dílčích skupin jsme zjistili, že ke statisticky významnému zlepšení došlo též ve skupině do 60 let věku, a to na hladině významnosti * p < 0,05. Ve skupině nad 60 let věku byly získané hodnoty hodnoceny jako statisticky nevýznamné. Tab. 13 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat FIM testu. Obr. 17 znázorňuje grafické zhodnocení FIM testu u sledovaných souborů.
- 70 -
Tab. 13: Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
12
FIM test vstup x±SD MED
FIM test výstup x±SD MED
68,7 ± 21,5 65,5 88,8 ± 23,2
Velikost Procento Statistická změny změny význmanost
91
20,05
29,2%
p < 0,01
6
76,5 ± 24
67,5
98 ± 16,8
95
21,5
28,1%
p < 0,05
6
61 ± 15,2
59
79,7 ± 25
82
18,7
30,7%
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, p – hladina statistické významnosti, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
Obr. 17: Grafické zhodnocení FIM testu u sledovaných souborů
Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,05
- 71 -
Rozložení výsledků FIM testu bylo u celého souboru v rozmezí 43 – 120 bodů. Medián vstupních dat byl 65,5, výstupních 91. Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 49 – 79,5 u vstupního vyšetření a 75 – 108,5 u výstupního vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí FIM testu u celého souboru, je na obr. 18.
Obr. 18: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí FIM testu u celého souboru (n=12)
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 FIM vstup
FIM výstup
- 72 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Z výsledků je patrné, že vstupní i výstupní hodnoty byly vyšší u pacientů mladší věkové skupiny (do 60 let). Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami je u obou skupin 15,5 bodu, rozdíl mezi průměrnými výstupními hodnotami je 18,3 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním pomocí FIM testu kategorizované dle věku, je na obr. 19.
Obr. 19: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí FIM testu kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 FIM vstup
FIM výstup
Skupina do 60 let Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99%
Medián 25%-75% 1%-99%
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 FIM vstup
FIM výstup
Skupina nad 60 let
- 73 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Hodnocení závislosti mezi hodnotami vstupního a výstupního vyšetření FIM testu a věkem
Cílem naší studie bylo též zhodnotit závislost mezi hodnotami FIM testu a věkem. K posouzení vzájemných vztahů a závislostí byl použit Spearmanův korelační koeficient. Přehled korelační analýzy je uveden v tab. 14.
Tab. 14: Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření FIM testu a věku FIM vstup
FIM výstup
Věk
FIM vstup
1,000000
0,643357
-0,203510
FIM výstup
0,643357
1,000000
-0,101755
Věk
-0,203510
-0,101755
1,000000
Vysvětlivky: statisticky významné vztahy jsou vyznačeny červeně
Na hladině významnosti p < 0,05 nacházíme statisticky významnou korelaci mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu a věkem se neprokázala. Výsledný korelační koeficient pro vstupní a výstupní hodnoty FIM testu je r=0,64. Jedná se o středně silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním vyšetření odpovídají vyšší hodnoty i při vyšetření výstupním. Závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu znázorňuje obr. 20.
- 74 -
Obr. 20: Grafické znázornění závislosti mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu (r=0,64)
130 120 110
F IM v ý s t up
100 90 80 70 60 50 40 30 40
50
60
70
80 FIM v stup
- 75 -
90
100
110
120
3.3.1 Hodnocení motorického skóre FIM testu Analýza motorického skóre FIM testu sloužila k zhodnocení vlivu komplexní rehabilitační péče
na
funkční
nezávislost
u
pacientů
po
cévní
mozkové
příhodě.
Cílem zhodnocení jen motorického skóre bylo detailnější zhodnocení a přesnější výsledky bez ovlivnění celkového výsledku pohybových schopností hodnotou kognitivního skóre. Zhodnocení bylo nejprve provedeno u celého sledovaného souboru pacientů (n=12). Dále byl soubor rozdělen na dvě stejně velké skupiny dle věku. Vznikly tak dvě skupiny po 6 pacientech, první skupina do 60 let věku, druhá skupina nad 60 let věku. Průměrná vstupní hodnota M FIM testu celého souboru byla 45,6 ± 17,3 bodu, medián 40. Průměrná výstupní hodnota M FIM testu celého souboru byla 61,8 ± 19,3 bodu, medián 62. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 35,5% oproti vstupním hodnotám. Ve skupině pacientů do 60 let (n=6) byla průměrná vstupní hodnota 53 ± 19,2 bodu, medián
42,5.
Průměrná
hodnota
výstupního
vyšetření
se
pohybovala
v rozmezí
70 ± 13,5 bodu, medián 67,5. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 32,1%. Ve skupině pacientů nad 60 let (n=6) se průměrná vstupní hodnota pohybovala v rozmezí 38,2 ± 11 bodu, medián 35. Průměrná výstupní hodnota byla 53,5 ± 20,6 bodu, medián 52. Průměrná výstupní hodnota se zvýšila o 40%. Ke zlepšení kontrolních výstupních hodnot došlo u obou věkových skupin. Výraznější zlepšení můžeme opět pozorovat ve skupině do 60 let věku. Tak jako u celkového skóre FIM testu však procentuální změna byla vyšší u starších pacientů. Předpokládáme, že tento výsledek je dán malým vzorkem pacientů v testované skupině. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti ** p < 0,01. Při hodnocení dílčích skupin jsme zjistili, že ke statisticky významnému zlepšení došlo též ve skupině do 60 let věku, a to na hladině významnosti * p < 0,05. Ve skupině nad 60 let věku byly získané hodnoty hodnoceny jako statisticky nevýznamné. Tab. 15 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat M FIM testu. Obr. 21 znázorňuje grafické zhodnocení M FIM testu u sledovaných souborů.
- 76 -
Tab. 15: Vstupní a výstupní hodnoty M FIM testu
Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Velikost Procento Statistická změny změny význmanost
n
M FIM test vstup M FIM test výstup x±SD MED x±SD MED
12
45,6 ± 17,3
40
61,8 ± 19,3
62
16,2
35,5%
p < 0,01
6
53 ± 19,2
42,5
70 ± 13,5
67,5
17
32,1%
p < 0,05
6
38,2 ± 11
35
53,5 ± 20,6
52
15,3
40%
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, p – hladina statistické významnosti, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
Obr. 21: Grafické zhodnocení M FIM testu u sledovaných souborů
Vysvětlivky: ** p < 0,01, * p < 0,05
- 77 -
Rozložení výsledků M FIM testu bylo u celého souboru v rozmezí 24 – 89 bodů. Medián vstupních dat byl 40, výstupních 62. Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 34,5 – 52 u vstupního vyšetření a 49,5 – 78,5 u výstupního hodnocení vyšetření. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření M FIM testu u celého souboru, je znázorněno na obr. 22.
Obr. 22: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení pomocí M FIM testu u celého souboru (n=12)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 FIM M vstup
FIM M výstup
- 78 -
Medián 25%-75% 1%-99%
Ze získaných výsledků vyplývá, že u věkové skupiny do 60 let jsou vstupní i výstupní hodnoty M FIM testu vyšší než ve skupině pacientů nad 60 let. Rozdíl mezi průměrnými vstupními hodnotami je u obou skupin 15,2 bodu. Průměrné výstupní hodnoty se liší o 16,5 bodu. Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření M FIM testu kategorizované dle věku, je na obr. 23.
Obr. 23: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním vyšetření pomocí M FIM testu kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) 100 90 80 70 60 50 40 30 FIM M vstup
FIM M výstup
Skupina do 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 FIM M vstup
FIM M výstup
Skupina nad 60 let
- 79 -
Medián 25%-75% 1%-99%
3.4 Hodnocení závislosti Berg Balance Scale a FIM testu Součástí naší studie bylo též zhodnotit závislost mezi hodnotami BBS a FIM testu. K posouzení vzájemných vztahů a závislostí byl použit Spearmanův korelační koeficient. Přehled korelační analýzy je uveden v tab. 16.
Tab. 16: Přehled výsledků korelační analýzy vstupního a výstupního vyšetření BBS a FIM testu FIM VSTUP
FIM VÝSTUP
BBS VSTUP
BBS VÝSTUP
FIM vstup
1,000000
0,643357
0,795794
0,305265
FIM výstup
0,643357
1,000000
0,669031
0,852637
BBS vstup
0,795794
0,669031
1,000000
0,607778
BBS výstup
0,305265
0,852637
0,607778
1,000000
Vysvětlivky: statisticky významné vztahy jsou vyznačeny červeně
Na hladině významnosti p < 0,05 nacházíme statisticky významnou korelaci mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu, mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS. Tyto korelace jsou hodnoceny již výše v uvedeném textu. Nově můžeme pozorovat korelace mezi vstupními hodnotami FIM a BBS, mezi výstupními hodnotami FIM a BBS a také mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM. Výsledný korelační koeficient pro vstupní hodnoty FIM testu a BBS je r=0,79. Jedná se o silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními hodnotami FIM testu a BBS. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním vyšetření FIM testu odpovídají vyšší hodnoty i při vstupu BBS. Závislost mezi vstupními hodnotami FIM testu a BBS znázorňuje obr. 24.
- 80 -
Obr. 24: Grafické znázornění závislosti mezi vstupními hodnotami FIM testu a BBS (r=0,79) 40 35
BBS vstup
30 25 20 15 10 5 0 40
50
60
70
80
90
100
110
120
FIM vstup
Výsledný korelační koeficient pro výstupní hodnoty FIM testu a BBS je r=0,85. Jedná se o silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi výstupními hodnotami FIM testu a BBS. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při výstupním vyšetření FIM testu odpovídají vyšší hodnoty i při výstupu BBS. Závislost mezi výstupními hodnotami FIM testu a BBS znázorňuje obr. 25.
Obr. 25: Grafické znázornění závislosti mezi výstupními hodnotami FIM testu a BBS (r=0,85) BBS výstup = -23,1044+0,5715*x 50
BBS výstup
40 30 20 10 0 40
50
60
70
80
90
FIM výstup
- 81 -
100
110
120
130
Výsledný korelační koeficient pro vstupní hodnoty BBS a výstupní hodnoty FIM testu je r=0,66. Jedná se o středně silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM testu. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním BBS odpovídají vyšší hodnoty při výstupním vyšetření FIM. Závislost mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM testu znázorňuje obr. 26.
Obr. 26: Grafické znázornění závislosti mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM testu (r=0,66) 130 120 110
FIM výstup
100 90 80 70 60 50 40 30 0
5
10
15
20 BBS vstup
- 82 -
25
30
35
40
3.5 Hodnocení výsledků získaných z přístroje Phyaction Balance Využitím přístroje Phyaction Balance jsme chtěli otestovat vliv komplexní rehabilitační léčby
na
Cílem
bylo
posturální
stabilitu
zhodnotit
hodnoty
u
pacientů
získané
při
po
cévní
vstupním
a
mozkové
příhodě.
výstupním
vyšetření.
Naším předpokladem bylo, že výstupní hodnoty ukážou zlepšení v testovaných parametrech.
3.4.1 Hodnocení výkonu dosaženého při využití přístroje Phyaction Balance Výkon pacientů dosažený při testování přístroj Phyaction Balance vyhodnocuje jako průměrnou hodnotu (číslo od 0 až 100) z osmi počítaných parametrů (celková plocha LDK, celková plocha PDK, externí plocha LDK, externí plocha PDK, externí čas LDK, externí čas PDK, čas na zotavení LDK, čas na zotavení PDK). Hodnota 100 je nejhorší, hodnota 0 nejlepší. Nejprve jsme statisticky hodnotily celý soubor pacientů (n=12). Poté byl soubor opět dělen dle věku na skupinu do 60 let (n=6) a nad 60 let (n=6). Měření jsme prováděli při obtížnosti cvičení 6 a 10. V každé úrovni byl pacient testován vždy dvakrát, prvně v sedu na židli bez područek, podruhé při sedu na čočce, která byla položena na židli bez područek. Průměrná vstupní hodnota celého souboru při obtížnosti 6 (sed bez čočky) byla 4,9 ± 5, medián 4,8. Průměrná výstupní hodnota byla 3,6 ± 4,7, medián 1,2. Průměrná vstupní hodnota ve skupině do 60 let se pohybovala v rozmezí 6,7 ± 6,1, medián 6,1. Průměrná výstupní hodnota byla 1,2 ± 1,1, medián 0,7. Ve skupině nad 60 let byla naměřena průměrná vstupní hodnota 3,2 ± 2,7, medián 2,8. Při výstupním hodnocení došlo k zhoršení výkonu, průměrná výstupní hodnota byla 6,1 ± 5,6, medián 4,8. Při obtížnosti cvičení 6 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru 9 ± 5,9, medián 7,2. Průměrná výstupní hodnota byla 4,4 ± 3,5, medián 4,5. V souboru do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 9,4 ± 6,3, medián 7,2. Průměrná výstupní hodnota 3,2 ± 3,2, medián 2,5. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 8,6 ± 5,4, medián 7,6. Výstupní průměrná hodnota byla 5,7 ± 3,4, medián 5,3. Během cvičení obtížnosti 10 (sed bez čočky) byla u celého souboru průměrná vstupní hodnota 8,7 ± 7,4, medián 6,6. Průměrná výstupní hodnota 3,5 ± 4,7, medián 0,8. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 9,7 ± 7,5, medián 6,6 a průměrná výstupní hodnota 1,9 ± 2,5, medián 0,8. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 7,7 ± 7,1, medián 7,3. Průměrné výstupní hodnoty se pohybovaly v rozmezí 5,1 ± 5,8, medián 3,2. - 83 -
Při cvičení obtížnosti 10 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru pacientů 9,3 ± 6,3, medián 6,7. Průměrná výstupní hodnota byla 5,2 ± 2,9, medián 4,2. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 8,8 ± 6,1, medián 6,3. Výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 4,3 ± 2,3, medián 3. U pacientů nad 60 let věku byla průměrná vstupní hodnota 9,7 ± 6,4, medián 9,3. Průměrná výstupní hodnota byla 6,2 ± 3,1, medián 5,4. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti * p < 0,05 při statistické analýze cvičení obtížnosti 6 (sed s čočkou). Při hodnocení dílčích skupin jsme zjistili, že ke statisticky významnému zlepšení došlo též ve skupině do 60 let věku, a to na hladině významnosti * p < 0,05 opět při cvičení obtížnosti 6 (sed s čočkou). Ve skupině nad 60 let věku byly získané hodnoty hodnoceny jako statisticky nevýznamné. Tab. 17 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat výkonu z přístroje Phyaction Balance. Obr. 27 znázorňuje grafické zhodnocení výkonu z přístroje Phyaction Balance u sledovaných souborů.
- 84 -
Tab. 17: Zhodnocení vstupních a výstupních dat výkonu z přístroje Phyaction Balance n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
x±SD
MED
12
4,9 ± 5
4,8
3,6 ± 4,7
1,2
SN
6
6,7 ± 6,1
6,1
1,2 ± 1,1
0,7
SN
6
3,2 ± 2,7 2,8 Výkon obtížnost 6 sed s čočkou vstup
6,1 ± 5,6 4,8 Výkon obtížnost 6 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
9 ± 5,9
7,2
4,4 ± 3,5
4,5
p < 0,05
6
9,4 ± 6,3
7,2
3,2 ± 3,2
2,5
p < 0,05
6
8,6 ± 5,4 7,6 Výkon obtížnost 10 sed vstup
5,7 ± 3,4 5,3 Výkon obtížnost 10 sed výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
8,7 ± 7,4
6,6
3,5 ± 4,7
0,8
SN
6
9,7 ± 7,5
6,6
1,9 ± 2,5
0,8
SN
6 n
Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Statistická význmanost
MED
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Výkon obtížnost 6 sed výstup
x±SD
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Výkon obtížnost 6 sed vstup
7,7 ± 7,1 7,3 Výkon obtížnost 10 sed s čočkou vstup
5,1 ± 5,8 3,2 Výkon obtížnost 10 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
9,3 ± 6,3
6,7
5,2 ± 2,9
4,2
SN
6
8,8 ± 6,1
6,3
4,3 ± 2,3
3
SN
6
9,7 ± 6,4
9,3
6,2 ± 3,1
5,4
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, p – hladina statistické významnosti, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
- 85 -
Obr. 27: Grafické znázornění zhodnocení výkonu z přístroje Phyaction Balance
Vysvětlivky: * p < 0,05 - 86 -
Ze získaných dat můžeme konstatovat, že ke zlepšení výsledků výkonu v převážné většině došlo. Zajímavý fakt je, že při obtížnosti 6 (sed bez čočky) došlo u skupiny nad 60 let věku dokonce ke zhoršení výkonu výstupního měření oproti vstupu, přestože u cvičení obtížnosti 6 (sed s čočkou) ke zlepšení výkonu výstupního vyšetření došlo. Předpokladem bylo, že cvičení v sedu na labilní pomůcce bude obtížnější a dojde k menšímu zlepšení výsledků. Rozložení výsledků výkonu bylo u celého souboru v rozmezí 0,1 – 20,2. Střední
hodnoty
v rozmezí
25
–
75%
se
pohybovaly
v intervalu
0,6
–
6,7
u vstupního vyšetření (6 sed bez čočky) a 0,35 – 5,8 u výstupního hodnocení vyšetření (6 sed bez čočky), 5,6 – 14,35 u vstupního vyšetření (6 sed s čočkou) a 0,95 – 6,9 u výstupního vyšetření (6 sed s čočkou), 1,25 – 15,6 u vstupního vyšetření (10 sed bez čočky) a 0,15 – 6,5 u výstupního vyšetření (10 sed bez čočky), 4,9 – 17,15 u vstupního vyšetření (10 sed s čočkou) a 3 – 6,75 u výstupního vyšetření (10 sed s čočkou). Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření výkonu u celého souboru, je znázorněno na obr. 28, na obr. 29 jsou zobrazeny hodnoty kategorizované dle věku.
Obr. 28: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení výkonu z přístroje Phyaction Balance (n=12) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 10 č výstup
10 č vstup
10 výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
0 Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6 č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10 č – sed s čočkou - 87 -
Obr. 29: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení výkonu z přístroje Phyaction Balance kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99% 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 10 č výstup
10 č vstup
10 výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
0
Skupina do 60 let Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99%
Medián 25%-75% 1%-99%
22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
Skupina nad 60 let
10 č výstup
10 č vstup
10 výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
0
Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6 č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10 č – sed s čočkou
- 88 -
3.4.2 Hodnocení externího času při využití přístroje Phyaction Balance Během cvičení s využitím přístroje Phyaction Balance je externí čas hodnocen jako doba, během níž se pacient pohybuje mimo vymezený prostor ke cvičení. Externí čas je vyhodnocován v sekundách. Průměrná vstupní hodnota celého souboru byla při obtížnosti 6 (sed bez čočky) 5,3 ± 6, medián 5. Průměrná výstupní hodnota byla 1,6 ± 3,5, medián 0. Průměrná vstupní hodnota ve skupině do 60 let se pohybovala v rozmezí 7,5 ± 7,2, medián 7,1. Průměrná výstupní hodnota byla 0,1 ± 0,1, medián 0. Ve skupině nad 60 let byla naměřena průměrná vstupní hodnota 3,1 ± 3,3 medián 2,1. Průměrná výstupní hodnota byla 3,1 ± 4,5, medián 0. Při obtížnosti cvičení 6 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru 6,1 ± 7,8 medián 3,5. Průměrná výstupní hodnota byla 4,6 ± 7,5, medián 0,3. V souboru do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 5,9 ± 6,5, medián 4,8. Průměrná výstupní hodnota 0,6 ± 1, medián 0. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 6,3 ± 9, medián 1. Výstupní průměrná hodnota byla 8,7 ± 8,8, medián 6,5. Během cvičení obtížnosti 10 (sed bez čočky) byla u celého souboru průměrná vstupní hodnota 14,6 ± 12,9, medián 13,2. Průměrná výstupní hodnota 6,4 ± 8,7, medián 1,1. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 14,2 ± 12,1, medián 13,2 a průměrná výstupní hodnota 3,1 ± 3,7, medián 1,1. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 15 ± 13,7, medián 16. Průměrné výstupní hodnoty se pohybovaly v rozmezí 9,7 ± 10,9, medián 6. Při cvičení obtížnosti 10 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru pacientů 16,2 ± 9,9, medián 13,9. Průměrná výstupní hodnota byla 10,7 ± 6,8, medián 7,5. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 15,7 ± 9,8, medián 13. Výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 9,8 ± 6,2, medián 6,7. U pacientů nad 60 let věku byla průměrná vstupní hodnota 16,6 ± 10,2, medián 17,5. Průměrná výstupní hodnota byla 11,7 ± 7,2, medián 9,5. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru ani v dílčích skupinách nedošlo ke statisticky významnému zlepšení. Tab. 18 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat externího času z přístroje Phyaction Balance. Obr. 30 znázorňuje grafické zhodnocení externího času z přístroje Phyaction Balance u sledovaných souborů.
- 89 -
Tab. 18: Zhodnocení vstupních a výstupních dat externího času z přístroje Phyaction Balance n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
x±SD
MED
12
5,3 ± 6
5
1,6 ± 3,5
0
SN
6
7,5 ± 7,2
7,1
0,1 ± 0,1
0
SN
6
3,1 ± 3,3 2,1 Externí čas obtížnost 6 sed s čočkou vstup
3,1 ± 4,5 0 Externí čas obtížnost 6 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
6,1 ± 7,8
3,5
4,6 ± 7,5
0,3
SN
6
5,9 ± 6,5
4,8
0,6 ± 1
0
SN
6
6,3 ± 9 1 Externí čas obtížnost 10 sed vstup
8,7 ± 8,8 6,5 Externí čas obtížnost 10 sed výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
14,6 ± 12,9
13,2
6,4 ± 8,7
1,1
SN
6
14,2 ± 12,1
13,2
3,1 ± 3,7
1,1
SN
6 n
Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Statistická význmanost
MED
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Externí čas obtížnost 6 sed výstup
x±SD
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Externí čas obtížnost 6 sed vstup
15 ± 13,7 16 Externí čas obtížnost 10 sed s čočkou vstup
9,7 ± 10,9 6 Externí čas obtížnost 10 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
16,2 ± 9,9
13,9
10,7 ± 6,8
7,5
SN
6
15,7 ± 9,8
13
9,8 ± 6,2
6,7
SN
6
16,6 ± 10,2
17,5
11,7 ± 7,2
9,5
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
- 90 -
Obr. 30: Grafické zhodnocení externího času z přístroje Phyaction Balance
- 91 -
Z uvedeného můžeme konstatovat, že ke zlepšení výsledků externího času v převážné většině
došlo,
statisticky
signifikantní
zlepšení
se
ovšem
nepotvrdilo.
Pouze u skupiny nad 60 let věku došlo při obtížnosti 6 (sed na čočce) k prodloužení extenzního času při výstupním vyšetření. Rozložení výsledků externího času bylo u celého souboru v rozmezí 0 – 29,7. Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 0 – 7,85 u vstupního vyšetření (6 sed bez čočky) a 0 – 0,25 u výstupního hodnocení vyšetření (6 sed bez čočky), 0 – 9 u vstupního vyšetření (6 sed s čočkou) a 0 – 7,6 u výstupního vyšetření (6 sed s čočkou), 0 – 28,55 u vstupního vyšetření (10 sed bez čočky) a 0 – 10,5 u výstupního vyšetření (10 sed bez čočky), 10,55 – 26,35 u vstupního vyšetření (10 sed s čočkou) a 5,7 – 13,65 u výstupního vyšetření (10 sed s čočkou). Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření externího času u celého souboru, je znázorněno na obr. 31, na obr. 32 jsou zobrazeny hodnoty kategorizované dle věku.
Obr. 31: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení externího času z přístroje Phyaction Balance (n=12) 35 30 25 20 15 10 5
10 č výstup
10 č vstup
10 výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
0 Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6 č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10 č – sed s čočkou - 92 -
Obr. 32: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení externího času z přístroje Phyaction Balance kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) 35 30 25 20 15 10 5
10 výstup
10 č vstup
10 č výstup
10 výstup
10 č vstup
10 č výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
0
Skupina do 60let
Medián 25%-75% 1%-99%
35 30 25 20 15 10 5
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
0
Skupina nad 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10č – sed s čočkou
- 93 -
3.4.3 Hodnocení externí plochy při využití přístroje Phyaction Balance Během cvičení s využitím přístroje Phyaction Balance je externí plocha hodnocena jako plocha, v které se pacient pohybuje mimo vymezený prostor ke cvičení. Externí plocha je vyhodnocována v ° za sekundu. Průměrná vstupní hodnota celého souboru byla při obtížnosti 6 (sed bez čočky) 14,7 ± 32,2, medián 6,2. Průměrná výstupní hodnota byla 2,8 ± 6,2, medián 0. Průměrná vstupní hodnota ve skupině do 60 let se pohybovala v rozmezí 24,3 ± 43, medián 7,2. Průměrná výstupní hodnota byla 0,01 ± 0,03, medián 0. Ve skupině nad 60 let byla naměřena průměrná vstupní hodnota 5,1 ± 5,5 medián 4. Průměrná výstupní hodnota byla 5,6 ± 7,9, medián 1. Při obtížnosti cvičení 6 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru 25,1 ± 49,1 medián 1,2. Průměrná výstupní hodnota byla 10,7 ± 20,4, medián 0,15. V souboru do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 23,6 ± 42, medián 5,5. Průměrná výstupní hodnota 0,4 ± 0,8, medián 0. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 26,7 ± 55,3, medián 0,2. Výstupní průměrná hodnota byla 21 ± 24,9, medián 7,4. Během cvičení obtížnosti 10 (sed bez čočky) byla u celého souboru průměrná vstupní hodnota 66,9 ± 85, medián 15,4. Průměrná výstupní hodnota 16,1 ± 25,7, medián 0,35. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 67,7 ± 89,9, medián 15,4 a průměrná výstupní hodnota 4,2 ± 7,1, medián 0,35. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 66,1 ± 79,9, medián 34,3. Průměrné výstupní hodnoty se pohybovaly v rozmezí 28,1 ± 31,4, medián 14,4. Při cvičení obtížnosti 10 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru pacientů 56,3 ± 65,6, medián 29,5. Průměrná výstupní hodnota byla 28,3 ± 24,2, medián 14,4. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 75,1 ± 79,6, medián 29,5. Výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 22,5 ± 20,7, medián 11. U pacientů nad 60 let věku byla průměrná vstupní hodnota 37,5 ± 39,4, medián 29,4. Průměrná výstupní hodnota byla 34 ± 25,9, medián 29. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru ani v dílčích skupinách nedošlo ke statisticky významnému zlepšení. Tab. 19 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat externí plochy z přístroje Phyaction Balance. Obr. 33 znázorňuje grafické zhodnocení externí plochy z přístroje Phyaction Balance u sledovaných souborů.
- 94 -
Tab. 19: Zhodnocení vstupních a výstupních dat externí plochy z přístroje Phyaction Balance n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
x±SD
MED
12
14,7 ± 32,2
6,2
2,8 ± 6,2
0
SN
6
24,3 ± 43
7,2
0,01 ± 0,03
0
SN
6
5,1 ± 5,5 4 Externí plocha obtížnost 6 sed s čočkou vstup
5,6 ± 7,9 1 Externí plocha obtížnost 6 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
25,1 ± 49,1
1,2
10,7 ± 20,4
0,15
SN
6
23,6 ± 42
5,5
0,4 ± 0,8
0
SN
6
26,7 ± 55,3 0,2 Externí plocha obtížnost 10 sed vstup
21 ± 24,9 7,4 Externí plocha obtížnost 10 sed výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
66,9 ± 85
15,4
16,1 ± 25,7
0,35
SN
6
67,7 ± 89,9
15,4
4,2 ± 7,1
0,35
SN
6 n
Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Statistická význmanost
MED
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Externí plocha obtížnost 6 sed výstup
x±SD
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Externí plocha obtížnost 6 sed vstup
66,1 ± 79,9 34,3 Externí plocha obtížnost 10 sed s čočkou vstup
28,1 ± 31,4 14,4 Externí plocha obtížnost 10 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
56,3 ± 65,6
29,5
28,3 ± 24,2
14,4
SN
6
75,1 ± 79,6
29,5
22,5 ± 20,7
11
SN
6
37,5 ± 39,4
29,4
34 ± 25,9
29
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
- 95 -
Obr. 33: Grafické zhodnocení externí plochy z přístroje Phyaction Balance
- 96 -
Z uvedeného můžeme konstatovat, že ke zlepšení výsledků extenzní plochy v převážné většině
došlo,
statisticky
signifikantní
zlepšení
se
ovšem
nepotvrdilo.
Pouze u skupiny nad 60 let věku došlo při obtížnosti 6 (sed bez čočky) k zvětšení extenzní plochy při výstupním vyšetření. Rozložení výsledků extenzní plochy bylo u celého souboru v rozmezí 0 – 237,8. Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 0 – 8,3 u vstupního vyšetření (6 sed bez čočky) a 0 – 9,7 u výstupního hodnocení vyšetření (6 sed bez čočky), 0 – 9,6 u vstupního vyšetření (6 sed s čočkou) a 0 – 53,7 u výstupního vyšetření (6 sed s čočkou), 0 – 107,9 u vstupního vyšetření (10 sed bez čočky) a 0 – 64 u výstupního vyšetření (10 sed bez čočky), 3 – 49,9 u vstupního vyšetření (10 sed s čočkou) a 8,6 – 60,7 u výstupního vyšetření (10 sed s čočkou). Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření extenzní plochy u celého souboru, je znázorněno na obr. 34, na obr. 35 jsou zobrazeny hodnoty kategorizované dle věku.
Obr. 34: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení externí plochy z přístroje Phyaction Balance (n=12)
10 č výstup
10 č vstup
10 výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6 č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10 č – sed s čočkou - 97 -
Obr. 35: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení externí plochy z přístroje Phyaction Balance kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6) Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: 1%-99%
10 výstup
10 č vstup
10 č výstup
10 v ý s t up
10 č v s t up
10 č v ý s tu p
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Skupina do 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
10 v s t up
6 č v ý s t up
6 č v s t up
6 v ý s t up
6 v s tu p
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Skupina nad 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6 č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10 č – sed s čočkou - 98 -
3.4.4 Hodnocení celkové plochy cvičení při využití přístroje Phyaction Balance Během cvičení s využitím přístroje Phyaction Balance je celková plocha hodnocena jako plocha,
v
které
se
pacient
pohybuje
v
průběhu
cvičení.
Celková
plocha
je vyhodnocována v ° za sekundu. Průměrná vstupní hodnota celého souboru byla při obtížnosti 6 (sed bez čočky) 79,1 ± 69,3, medián 77,2. Průměrná výstupní hodnota byla 66,8 ± 58,9, medián 46,9. Průměrná vstupní hodnota ve skupině do 60 let se pohybovala v rozmezí 103,9 ± 82,3, medián 104. Průměrná výstupní hodnota byla 34,8 ± 32,5, medián 22. Ve skupině nad 60 let byla naměřena průměrná vstupní hodnota 54,2 ± 39,6, medián 52,2. Průměrná výstupní hodnota byla 98,7 ± 61,9, medián 91. Při obtížnosti cvičení 6 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru 84 ± 69,9 medián 87,2. Průměrná výstupní hodnota byla 58 ± 51, medián 36,4. V souboru do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 99,6 ± 70,2, medián 101,95. Průměrná výstupní hodnota 40,2 ± 23,1, medián 36,4. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 68,5 ± 66, medián 49. Výstupní průměrná hodnota byla 75,8 ± 63,6, medián 69. Během cvičení obtížnosti 10 (sed bez čočky) byla u celého souboru průměrná vstupní hodnota 82 ± 78,1, medián 41. Průměrná výstupní hodnota 35,8 ± 42,4, medián 19,5. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 75,8 ± 68,8, medián 40,9 a průměrná výstupní hodnota 16,2 ± 12,6, medián 13. Ve skupině nad 60 let byla průměrná vstupní hodnota 88,3 ± 85,9, medián 59. Průměrné výstupní hodnoty se pohybovaly v rozmezí 55,4 ± 51,7, medián 41,6. Při cvičení obtížnosti 10 (sed s čočkou) byla průměrná vstupní hodnota celého souboru pacientů 75,3 ± 54,3, medián 65,2. Průměrná výstupní hodnota byla 46,1 ± 27,5, medián 29,4. Ve skupině do 60 let byla průměrná vstupní hodnota 91,3 ± 57,7, medián 72,5. Výstupní hodnota se pohybovala v rozmezí 41,7 ± 23,8, medián 29,3. U pacientů nad 60 let věku byla průměrná vstupní hodnota 59,2 ± 45,4, medián 51,6. Průměrná výstupní hodnota byla 50,5 ± 30,2, medián 47. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonův neparametrický párový test a znaménkový test. U celého souboru ani v dílčích skupinách nedošlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti. Tab. 20 shrnuje statistické zhodnocení vstupních a výstupních dat celkové plochy z přístroje Phyaction Balance. Obr. 36 znázorňuje grafické zhodnocení celkové plochy z přístroje Phyaction Balance u sledovaných souborů.
- 99 -
Tab. 20: Zhodnocení vstupních a výstupních dat celkové plochy z přístroje Phyaction Balance n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
x±SD
MED
12
79,1 ± 69,3
77,2
66,8 ± 58,9
46,9
SN
6
103,9 ± 82,3
104
34,8 ± 32,5
22
SN
6
54,2 ± 39,6 52,5 Celková plocha obtížnost 6 sed s čočkou vstup
98,7 ± 61,9 91 Celková plocha obtížnost 6 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
84 ± 69,9
87,2
58 ± 51
36,4
SN
6
99,6 ± 70,2
101,95
40,2 ± 23,1
36,4
SN
6
68,5 ± 66 49 Celková plocha obtížnost 10 sed vstup
75,8 ± 63,6 69 Celková plocha obtížnost 10 sed výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
82 ± 78,1
41
35,8 ± 42,4
19,5
SN
6
75,8 ± 68,8
40,9
16,2 ± 12,6
13
SN
6 n
Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Statistická význmanost
MED
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Celková plocha obtížnost 6 sed výstup
x±SD
n Celý soubor Pacienti do 60 let Pacienti nad 60 let
Celková plocha obtížnost 6 sed vstup
88,3 ± 85,9 59 Celková plocha obtížnost 10 sed s čočkou vstup
55,4 ± 51,7 41,6 Celková plocha obtížnost 10 sed s čočkou výstup
SN Statistická význmanost
x±SD
MED
x±SD
MED
12
75,3 ± 54,3
65,2
46,1 ± 27,5
29,4
SN
6
91,3 ± 57,7
72,5
41,7 ± 23,8
29,3
SN
6
59,2 ± 45,4
51,6
50,5 ± 30,2
47
SN
Vysvětlivky: n – počet pacientů v souboru, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, MED – medián, SN – statisticky nevýznamné hodnoty
- 100 -
Obr. 36: Grafické znázornění celkové plochy z přístroje Phyaction Balance
- 101 -
Rozložení výsledků celkové plochy bylo u celého souboru v rozmezí 0,8 – 249,2. Střední hodnoty v rozmezí 25 – 75% se pohybovaly v intervalu 11,3 – 109,85 u vstupního vyšetření (6 sed bez čočky) a 21,35 – 102,8 u výstupního hodnocení vyšetření (6 sed bez čočky), 20,55 – 118,75 u vstupního vyšetření (6 sed s čočkou) a 20,95 – 96,95 u výstupního vyšetření (6 sed s čočkou), 18,55 – 152,7 u vstupního vyšetření (10 sed bez čočky) a 5,3 – 45,8 u výstupního vyšetření (10 sed bez čočky), 32,75 – 109,3 u vstupního vyšetření (10 sed s čočkou) a 22,55 – 72,2 u výstupního vyšetření (10 sed s čočkou). Rozložení hodnot, získaných při vstupním a výstupním vyšetření celkové plochy u celého souboru, je znázorněno na obr. 37, na obr. 38 jsou zobrazeny hodnoty kategorizované dle věku.
Obr. 37: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení celkové plochy z přístroje Phyaction Balance (n=12)
10 č výstup
10 č vstup
10 výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Medián 25%-75% 1%-99%
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6 č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10 č – sed s čočkou
- 102 -
Obr. 38: Rozložení hodnot získaných při vstupním a výstupním hodnocení celkové plochy z přístroje Phyaction Balance kategorizované dle věku (do 60 let n=6, nad 60 let n=6)
10 výstup
10 č vstup
10 č výstup
10 výstup
10 č vstup
10 č výstup
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Skupina do 60 let
Medián 25%-75% 1%-99%
10 vstup
6 č výstup
6 č vstup
6 výstup
6 vstup
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Medián 25%-75% Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6čSkupina – sed snad čočkou, 10 – sed bez čočky, 10č – sed s čočkou 1%-99% 60 let
Vysvětlivky: 6 – sed bez čočky, 6č – sed s čočkou, 10 – sed bez čočky, 10č – sed s čočkou - 103 -
4 Diskuze Cévní mozkové příhody jsou akutní, náhle vzniklá onemocnění s potřebou okamžité a neodkladné léčby. V industrializovaných zemích i u nás jsou již druhou nejčastější příčinou úmrtí. Přestože dochází k poklesu mortality na iktus, stoupá incidence tohoto závažného onemocnění, a proto jsou cévní mozkové příhody stále velkým medicínským, sociálním a ekonomickým problémem (Kolář 2009; Škoda 2011a). Poškození
mozkové
tkáně
způsobuje
nejen
poruchy
funkcí
motorických,
ale také senzorických a kognitivních. Vedle těchto poruch je život jedince po prodělané cévní mozkové příhodě ovlivněn i dalšími možnými komplikacemi. Všechny tyto změny se projevují v psychosociální oblasti postiženého a výrazně ovlivňují jeho kvalitu života. Z toho důvodu je dnes kladen velký důraz na komplexní rehabilitační léčbu, jejímž cílem je obnovení funkcí motorických, senzorických, kognitivních a následná resocializace postižného (Preiss 2006). Systematické studie Langhorneho (1996) a Kwakkela (1997) potvrzují, že včasné zavedení komplexní intenzivní rehabilitační péče po prodělané mozkové příhodě vede k rychlejšímu zlepšení funkční zdatnosti u takto postižených pacientů. Narušená rovnováha je jednou z hlavních příčin pohybového postižení po cévní mozkové příhodě. Pacienti s hemiparézou po prodělaném iktu mohou mít jedinečnou kombinaci posturálních abnormalit. Lze tedy najít poškození v rozsahu pohybu, ve svalovém tonu, svalové
síle
nebo
v kontrole
svalů,
která
mohou
ovlivnit
posturální
kontrolu.
Jedinci jsou tak častěji postiženi titubacemi při udržování rovnováhy, asymetrickým rozložením hmotnosti a sníženými posturálními schopnostmi (Oliveira aj. 2008; Srivastava aj. 2009). Oliveira aj. (2011) ve své studii uvádí, že poruchy rovnováhy mohou být způsobeny jako následek změn v motorických, senzorických a integrativních aspektech řízení pohybu. Dochází k porušení schopnosti vybrat nejvhodnější smyslové informace k dosažení posturální stability. K testování svých předpokladů využili Bergové balanční škálu a počítačovou dynamickou posturografii. Výsledky BBS byly hodnoceny jako statisticky významné (p < 0,01), významně nižší u pacientů po CMP než u probandů bez neurologického deficitu. Tito pacienti byli též výrazně ohrožení rizikem pádů. Závěrem studie autoři zdůrazňují potřebu plánování efektivních rehabilitačních intervencí a kvalitní rehabilitační péče. Tato diplomová práce se zabývá vlivem komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu a funkční nezávislost u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě. Výzkumné studie se zúčastnili pacienti hospitalizovaní na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u sv. Anny v Brně. Z celkového počtu 12 pacientů bylo 9 mužů, zbývající 3 pacienti byly - 104 -
ženy. Soubor byl vyšetřován jako celek a poté jako dvě skupiny po 6 pacientech kategorizované dle věku: skupina do 60 let a skupina nad 60 let. Vyšetřováni byli pacienti s ischemickým i hemoragickým typem CMP. Probandi během hospitalizace podstoupili komplexní rehabilitační léčbu, která se skládala z individuální LTV, jejíž součástí byl též nácvik vertikalizace a chůze, LTV na neurofyziologickém podkladě, využití přístroje Motomed, využití přístroje Phyaction Balance. U některých pacientů byla indikována též ergoterapie a psychologická péče.
V první části této studie jsou zhodnoceny výsledky Bergové balanční škály jako celku a poté dle jednotlivých částí, a to z hlediska posturální stability v sedu a při změně pozice, dále ve stoji bez zevní opory. Naším cílem bylo zhodnotit vliv komplexní rehabilitační léčby na porušenou posturální stabilitu u pacientů po cévní mozkové příhodě a zjistit, k jakému zlepšení u pacientů dojde. Při hodnocení celkového skóre Bergové balanční škály došlo v rámci celého souboru ke statisticky významnému zlepšení (p < 0,01). Z uvedené informace tedy lze konstatovat, že u pacientů po CMP vedla komplexní rehabilitační léčba ke zlepšení posturálních funkcí a stability. Při provedení korelace mezi vstupními a výstupními daty BBS byla prokázána jejich vzájemná závislost. Z výsledků Spearmanovy korelační analýzy vyplynulo, že pacienti s vyššími vstupními daty dosahovali vyšších hodnot i při výstupním vyšetření (r=0,61). Rozdělením souboru na dvě skupiny dle věku pacientů a jejich jednotlivým zhodnocením jsme chtěli poukázat na to, zda má věk vliv na výsledky testu. Naším předpokladem bylo, že starší probandi získají menší bodové skóre než probandi mladšího věku. Z výsledků BBS jsme zjistili, že skupina pacientů do 60 let vykazuje vyšší hodnoty vstupního i výstupního vyšetření (vstup 16,3 bodů, výstup 34,8 bodů) oproti skupině pacientů nad 60 let (vstup 11,2 bodů, výstup 20,5 bodů). Při korelační analýze mezi hodnotami BBS a věkem jsme statisticky významnou závislost neprokázali. Korelace mezi vstupními hodnotami BBS a věkem je r= - 0,16, korelace mezi výstupními hodnotami a věkem je r= - 0,08. Při hodnocení jednotlivých skupin pacientů jsme prokázali statisticky významné zlepšení v obou podskupinách (p < 0,01). Jelikož v obou podskupinách došlo ke statisticky významnému zlepšení a to na stejné hladině významnosti, pomocí procentuálního vyjádření jsme chtěli poukázat na velikost změny. Ve skupině do 60 let došlo mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS ke zlepšení o 113,5 %, u skupiny nad 60 let bylo zlepšení o 83%. Lepší výsledky a větší procentuální zlepšení ve skupině do 60 let může být dáno rychlejšími regeneračními schopnostmi organismu, tím pádem i rychlejším návratem - 105 -
poškozených posturálních funkcí a větší motivací k celkové léčbě s cílem dřívějšího návratu do běžného života. Při hodnocení první části BBS (položky 1-7) došlo ke statisticky významnému zlepšení u celého souboru (p < 0,01). Tuto hladinu významnosti můžeme popsat jako vysoce statisticky signifikantní. Zlepšení jsme zjistili i v jednotlivých skupinách (p < 0,05). Tuto hladinu významnosti můžeme popsat jako statisticky signifikantní. Při hodnocení druhé části BBS (položky 8-14) došlo k vysoce signifikantnímu zlepšení u celého souboru (p < 0,01). U skupiny pacientů do 60 let došlo ke statisticky významnému zlepšení výsledků (p < 0,05), u skupiny nad 60 let se statistická význmanost neprokázala. Bergové balanční škála je vhodná k testování rovnováhy a posturálních funkcí. Dle studie Flansbjera (2012) je u pacientů po cévní mozkové příhodě nejběžnější nástroj k měření rovnováhy. Flansbjer mimo jiné ve své studii uvádí dostatečnou citlivost testu ke sledování změn v čase a k posouzení pokroku v komplexní léčbě (r=0,65 až r=0,79, p<0,001). Ve starších studiích sama Bergová aj. (1995) prováděli studie s cílem posoudit reliabilitu testu a jeho vnitřní konzistenci. Při každém hodnocení bylo Cronbachovo alfa vyšší než 0,83, respektive 0,97 pro starší pacienty, což ukazuje, že BBS je považována za test s vynikající reliabilitou. Ve stejném roce dále Bergová prováděla se svým týmem hodnocení inter-rater (křížové) spolehlivosti. Korelační koeficient mezi dvěma měřeními, v němž došli k výsledku (ICC=0,98 a ICC=0,97), je hodnocen jako výborná shoda mezi daty. Stevenson (2001) též ve své studii hodnotil křížovou spolehlivost s výsledkem výborné shody mezi daty (ICC=0,92). Flansbjer a spol. (2012) provedli hodnocení inter-rater spolehlivosti s výsledkem výborné spolehlivosti (ICC=0,88). Testováním validity BBS se zabývá mnoho studií. Posouzením validity svého testu se zabývala i sama autorka (Bergová a spol. 1992), jež hodnotila BBS ve srovnání s indexem Bartelové a FMA (Fugl-Meyer Assessment of sensorimotor recovery after stroke). Korelace mezi testy byla hodnocena v rozmezí od adekvátní k vynikající (r=0,80 až r=0,94, respektive r=0,62 až r=0,94). Bergová aj. (1992) též zkoumali vliv skóre BBS na riziko pádů. Riziko pádů bylo 2,7x častější u pacientů s BBS skóre nižší než 45. Ve studii z roku 2009 Maeda aj. hodnotili předvídání pádů u pacientů po CMP pomocí BBS. Ve své práci uvádí, že pacienti s nižším skóre BBS jsou více ohroženi rizikem pádů. Udávají 80% citlivost a 78% specifitu testu. Mao aj. (2002) a Smith aj. (2004) též testovali vztah mezi BBS a FMA. Mao potvrdil validitu testu s vynikající korelací mezi výsledky (r=0,90 až r=0,92). Smith aj. též potvrdili - 106 -
validitu testu, ve své studii se však zmiňují o tom, že výsledky jsou též závislé na velikosti motorické poruchy. Nižší korelace byla u pacientů s větší motorickou poruchou (r=0,24) a nejvyšší korelace u pacientů s mírnou poruchou motoriky (r=0,80). Juneja aj. (1998) a Wee aj. (1999) posuzovali validitu BBS ve srovnání s testem funkční nezávislosti FIM. Korelace testů byla posouzena v rozmezí adekvátní až vynikající (r=0,57 až r=0,70, respektive r=0,76). Stevenson (2001) ve své studii zkoumal platnost BBS u pacientů po CMP s využitím Dunnovy metody. Pacienti byli rozděleni do funkčních skupin dle potřebné pomoci, kterou potřebovali při plnění úkolů (vyžadující fyzickou pomoc, vyžadující pomoc při stoji, nezávislí). Statistickou významnost Stevenson potvrdil mezi skupinami nezávislí a vyžadující fyzickou pomoc (p < 0,05) a mezi skupinami nezávislí a vyžadující pomoc při stoji (p < 0,05). Statistická významnost mezi skupinami vyžadující fyzickou pomoc a vyžadující pomoc při stoji nebyla potvrzena. Srivastava aj. (2009) ve své studii zkoumali vliv tréninku rovnovážných reakcí u pacientů po CMP. K hodnocení svých výsledků používali mimo jiné BBS. Při hodnocení výsledků uvádí statistické významné zlepšení mezi vstupními a výstupními daty (vstupní data BBS 34,93 ± 11,45, výstupní data BBS 46,85 ± 8,39, p < 0,0001). V našem souboru došlo také k statisticky významnému zlepšení, ovšem na nižší hladině významnosti (p < 0,01). Menší statistická významnost může být dána menším testovaným vzorkem (Srivastava: n=45, naše studie n=12) a věkovým rozložením probandů (Srivastava: 22-65 let, naše studie: 50-88let). Kolářová aj. (2012) z Univerzity Palackého v Olomouci studovali vliv komplexní rehabilitační péče s využitím vizuálního feedbacku na motorické učení u pacientů po prodělané CMP. Před a po terapii u pacientů hodnotili posturální stabilitu a hrubou motoriku paretické HK. K testování posturální stability byla využita BBS, k testování paretické HK byl použit Action Research Arm Test. Ve výsledcích popisují zřejmý pozitivní efekt komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu a koordinaci. Výraznější efekt byl pozorován u probandů, kteří byli měsíc od vzniku iktu, než u probanda, který byl šest měsíců po iktu. Jelikož se jednalo o pilotní studii, i přes pozitivní efekt terapie autoři zdůrazňují potřebu zabývat se touto problematikou a provádět další měření. V zahraničí se komplexní rehabilitační léčbou s využitím vizuálního feedbacku a jejím vlivem na posturální stabilitu zabývá např. Cho aj. (2012). Pomocí Berg Balance Scale hodnotili efektivitu léčby. Studie potvrdila statisticky významné zlepšení při hodnocení
- 107 -
výsledků BBS (p < 0,05), avšak statické rovnovážné schopnosti neprokázaly statisticky významné zlepšení. Lee aj. (2012) chtěli ve své studii objasnit vliv komplexní rehabilitační péče na zlepšení mobility a rovnováhy u pacientů po CMP, přičemž byl použit přístroj Balance Control Trainer. Lee aj. rozdělili čtyřicet chronických pacientů po CMP do dvou skupin. Experimentální skupina podstoupila komplexní rehabilitační péči a výcvik na balančním přístroji, kontrolní skupina podstoupila jen konvenční rehabilitační léčbu. Ve výsledcích Lee aj. uvádí, že experimentální skupina vykázala statisticky významné zlepšení (p < 0,05). Lee aj. (2012) v další studii posuzovali vliv prodloužené rehabilitační léčby na posturální stabilitu, funkční nezávislost a chůzi. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili tříměsíční komplexní rehabilitační péči. Po této době experimentální skupina dále pokračovala v komplexní rehabilitační péči, kontrolní skupině byla dále poskytována jen péče typu Home Care. Výsledky byly hodnoceny pomocí BBS, MMAS (Modified Motor Assessment Scale), TUG (The Timed Up and Go Test), 10 mWT (10 metrový test chůze), K-MBI (modifikovaný index Bartelové) a SF-36. Studie potvrdila zlepšení ve všech sledovaných parametrech u pacientů s následnou komplexní rehabilitační péčí, vyšší byly i hodnoty SF-36. U kontrolní skupiny bylo pozorováno zlepšení pouze v BBS, MMAS a K-MBI. Při porovnání obou skupin byla významná diference pozorována ve všech parametrech s výjimkou 10 mWT. Statistická význmanost byla hodnocena na hladině významnosti (p < 0,05). Stevenson ve své studii z roku 2001 detekoval změny u pacientů po CMP pomocí Bergové balanční stupnice. Cílem bylo detekovat, jaká minimální změna skóre musí nastat, aby se mohlo rozhodnout o funkčním zlepšení pacienta. Analýza ukazuje, že minimální detekovatelná změna skóre je ± 6 BBS bodů, aby byla změna funkčního zlepšení s 90% jistotou. Stevenson porovnával změny u souboru jako celku a poté u pacientů rozdělených do tří skupin (vyžadující fyzickou pomoc, vyžadující pomoc při stoji, nezávislí). Detekovatelné změny byly posuzovány jako statisticky významné (p < 0,01). U souboru jako celku byla změna ± 6 bodů, u skupiny nezávislý ± 6 bodů, u skupiny vyžadující pomoc při stoji ± 5 bodů a u skupiny vyžadující fyzickou pomoc ± 7 bodů. V naší práci můžeme konstatovat, že jsme v jednotlivých testováních pomocí BBS došli ve většině případů ke změně o 6 bodů a více. Při celkovém hodnocení BBS změna u celého souboru byla 13,95 bodu, u skupiny do 60 let 18,5 bodu a u skupiny nad 60 let 9,3 bodu. Při hodnocení první části BBS položky 1-7 byla změna u celého souboru 7,9 bodu, ve skupině do 60 let 10,2 bodu, ve skupině nad 60 let 5,7 bodu. Při hodnocení druhé části BBS položky - 108 -
8-14 byla změna celého souboru 6 bodů, ve skupině do 60 let 8,3 bodu ve skupině nad 60 let 3,5 bodu. Jak vyplývá z uvedených zjištění, výjimku tvoří skupina pacientů nad 60 let věku při testování položek 1-7, kde byla velikost změny 5,7 bodu a dále ve stejné věkové skupině při testování položek 8-14, v níž jsme došli k velikosti změny pouze o 3,5 bodu. Z uvedeného můžeme poukázat na pozitivní vliv komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu u pacientů po CMP. Holmgren aj. (2010) zkoumali přínos vysoce intenzivního cvičebního programu pro rovnováhu, životní styl a aktivity, ADL a předcházení pádům u pacientů po CMP. Vzorek pacientů byl rozdělen do dvou skupin, IG (intervenční skupina) a CG (kontrolní skupina). Intervenční skupina se zúčastnila vysoce intenzivního cvičebního programu, který probíhal 5 týdnů a zahrnoval cvičební jednotku trvající 45 min, 6x týdně, nácvik ADL, 1x týdně probíhala edukační diskuze (komplikace po CMP, riziko pádů). Kontrolní skupina se scházela 1x týdně na vzdělávacích diskuzích. Skupinové diskuze byly o zdravotních obtížích, únavě, depresivních příznacích, změnách nálady, nebyl však kladen důraz na rizika pádů. Probandi z obou skupin byli následně hodnoceni po 3 a 6 měsících od začátku sledování. Při porovnávání výsledků autoři nedošli k významným rozdílům mezi intervenční a kontrolní skupinou. Závěrem shrnují, že program složený z cvičebního programu, nácviku ADL a vzdělávacích diskuzí může zlepšit výkon v ADL a zlepšit motorické dovednosti a zmírnit riziko pádů u pacientů po CMP. Maeda aj. (2009) ve své studii nazvané Předvídání pravděpodobnosti pádu u pacientů po cévní mozkové příhodě za pomoci využití Berg Balance Scale zkoumali vztah mezi rovnováhou, mobilitou a pády u pacientů po CMP. Rovnováha byla u pacientů hodnocena pomocí BBS, funkční nezávislost pomocí FIM testu. V souboru pacientů s věkovým průměrem 67,6 ± 10,3 let bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zlepšení v hodnotách jak BBS, tak i FIM testu (p < 0,001). V našem souboru (věkový průměr 63 ± 10,7 let) došlo též k zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním v obou testech (p < 0,01). Dále Maeda s kolektivem hodnotili vztah mezi FIM testem a BBS pomocí korelační analýzy. Ve své práci došel Maeda pomocí korelační analýzy k závěru, že mezi vstupními hodnotami FIM testu a BBS je silná korelace. Zhodnocení vztahu mezi FIM testem a BBS bylo i jedním z cílů naší práce. Na hladině významnosti p < 0,05 nacházíme statisticky významnou korelaci mezi vstupními hodnotami FIM a BBS, mezi výstupními hodnotami FIM a BBS a také mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM. Výsledný korelační koeficient pro vstupní hodnoty FIM testu a BBS je r=0,79. Jedná se o silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními - 109 -
hodnotami FIM testu a BBS. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním vyšetření FIM testu odpovídají vyšší hodnoty i při vstupu BBS. Výsledný korelační koeficient pro výstupní hodnoty FIM testu a BBS je r=0,85. Jedná se o silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi výstupními hodnotami FIM testu a BBS. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při výstupním vyšetření FIM testu odpovídají vyšší hodnoty i při výstupu BBS. Výsledný korelační koeficient pro vstupní hodnoty BBS a výstupní hodnoty FIM testu je r=0,66. Jedná se o středně silnou korelaci. Kladná hodnota poukazuje na pozitivní závislost mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM testu. Z korelační analýzy vyplývá, že vyšším hodnotám získaným při vstupním BBS odpovídají vyšší hodnoty při výstupním vyšetření FIM.
V druhé části naší studie jsou zhodnoceny výsledky FIM testu jako celku a poté výsledky motorického skóre FIM testu. Naším cílem bylo zhodnotit vliv komplexní rehabilitační léčby na funkční nezávislost u pacientů po cévní mozkové příhodě a zjistit, k jakému zlepšení u pacientů dojde. Při hodnocení celkového skóre FIM testu došlo v rámci celého souboru ke statisticky významnému zlepšení (p < 0,01). Z uvedeného tedy lze konstatovat, že u pacientů po CMP vedla komplexní rehabilitační léčba ke zlepšení funkční nezávislosti. Při provedení korelace mezi vstupními a výstupními daty FIM testu byla prokázána jejich vzájemná závislost. Z výsledků Spearmanovy korelační analýzy vyplynulo, že pacienti s vyššími vstupními daty dosahovali vyšších hodnot i při výstupním vyšetření (r=0,64). Rozdělením souboru na dvě skupiny dle věku pacientů a jejich jednotlivým zhodnocením jsme chtěli poukázat na to, zda má věk vliv na výsledky testu. Naším předpokladem bylo, že starší probandi získají menší bodové skóre než probandi mladšího věku. Z výsledků FIM testu jsme zjistili, že skupina pacientů do 60 let vykazuje vyšší hodnoty vstupního i výstupního vyšetření (vstup 76,5 bodů, výstup 98 bodů) oproti skupině pacientů nad 60 let (vstup 61 bodů, výstup 79,7 bodů). Při korelační analýze mezi hodnotami FIM testu a věkem jsme statisticky významnou závislost neprokázali. Korelace mezi vstupními hodnotami FIM testu a věkem je r= - 0,2, korelace mezi výstupními hodnotami a věkem je r= - 0,1. Při hodnocení jednotlivých skupin pacientů jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve skupině do 60 let (p < 0,05), ve skupině nad 60 let jsme mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu statistickou významnost neprokázali. Ve skupině do 60 let došlo mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu ke zlepšení o 28,1 %, u skupiny - 110 -
nad 60 let bylo zlepšení o 30,7 %. Z uvedeného můžeme konstatovat, že věk nemá vliv na hodnotu zlepšení výsledků FIM testu, ale ovlivňuje pouze vstupní a výstupní hodnoty. Při hodnocení motorického skóre FIM testu došlo ke statisticky významnému zlepšení u celého souboru (p < 0,05). Tuto hladinu významnosti můžeme popsat jako statisticky signifikantní. Zlepšení jsme zjistili i ve skupině do 60 let (p < 0,05). Tuto hladinu významnosti můžeme popsat jako statisticky signifikantní. U pacientů skupiny nad 60 let jsme statisticky významné změny neprokázali. Funkční test nezávislosti (FIM) byl vyvinut k řešení otázek citlivosti a komplexnosti při testování pacientů, které byly kritizovány u testu Bartelové. Mnoho zahraničních studií se věnuje hodnocení testu s cílem posoudit reliabilitu testu a jeho vnitřní konzistenci. Hsueh aj. (2002) prokázali ve své studii Cronbachovo alfa 0,88 při vstupním vyšetření, respektive 0,91 při výstupním vyšetření, což ukazuje, že FIM test je považován za test s vynikající reliabilitou. Ve studii Hobart aj. (2001) je zkoumána vnitřní konzistence FIM testu i jeho jednotlivých částí. Výsledky studie ukazují hodnoty Cronbachova alfa 0,95 pro celkové skóre, 0,95 pro motorický subtest a 0,89 pro kognitivní subtest. Tyto hodnoty značí výbornou vnitřní konzistenci testu a jeho vynikající reliabilitu. Starší práce se dále zabývají i hodnocením inter-rater (křížové) spolehlivosti. Chau aj. (1994) popisují korelační koeficient mezi dvěma měřeními (ICC=0,94), který je hodnocen jako výborná shoda mezi daty. V práci Ottenbacher aj. (1994) je inter-rater spolehlivost zkoumána i z hlediska krátkodobého i dlouhodobého intervalu mezi vstupním i výstupním vyšetřením. Korelační koeficient se pohyboval v rozmezí 0,90 až 0,99, což značí vynikající shodu mezi daty. Inter-rater spolehlivostí se zabývali např. i Ottenbacher aj. (1996), Jaworski aj. (1994), Kidd aj. (1995), Segal a Schall (1994), Daving aj. (2001). Korelační koeficient se pohyboval v rozmezí 0,91 až 0,99, čímž se potvrdila vynikající reliabilita testu. Testováním validity testu se též zabývá mnoho studií. Hsueh aj. (2002) zkoumali platnost FIM testu v porovnání s Bartelové indexem. Při měření Spearmanovy korelace vykazoval FIM test vynikající platnost (r=0,74). Kwon aj. (2004) též porovnávali FIM test s indexem Bartelové a modifikovanou Rankinovou škálou. Korelační koeficient (r=0,95) ukazuje na silnou korelaci mezi testy. Tur aj. (2003) zkoumali validitu FIM testu u souboru 102 pacientů po CMP přijatých na rehabilitační jednotky. FIM test byl hodnocen do 72 hodin po přijetí a při propouštění
- 111 -
z hospitalizace. Pomocí regresní analýzy bylo zjištěno, že FIM test může být používán k předpokládání funkční nezávislosti u pacientů s CMP (r=0,90, p < 0,001). Validitou testu se dále zabývali např. Hall aj. (1993), Zwecker aj. (2002), Giaquinto aj. (2010) nebo Hobart aj. (2001). Oczkowski a Barreca (1993) zkoumali, zda výsledky FIM testu nemohou předpokládat prognózu propuštění z hospitalizace u pacientů po CMP. Bylo zjištěno, že FIM skóre při přijetí může předpovídat umístění pacientů po propuštění z hospitalizace a tíži postižení. Autoři došli ve své studii k závěru, že pacienti se vstupním skóre pod 36 bodů nebyli propuštěni do domácího prostředí, zatímco všichni pacienti se vstupním skóre vyšším než 96 bodů byli propuštěni domů. Stejným problémem se ve své studii zabýval i Alexander (1994), který došel k závěru, že na tom, zda bude pacient propuštěn do domácího prostředí či nikoliv, má vliv kromě skóre FIM testu i věk postiženého. Alexander poukazuje na fakt, že u pacientů se skóre nižším než 40 bodů byla dvakrát delší hospitalizace, ale že i pacienti s takto nízkým skóre, ale věkem mladším než 55 let, byli všichni propuštěni do domácího prostředí. Pacienti s nízkým skóre a starší 55 let měli 55% šanci na propuštění do domácího prostředí. Pacienti starší 74 let byli překládáni do léčeben a pacienti se skóre vyšším než 80 bodů do domácího prostředí. Vlivem komplexní rehabilitační péče na funkční nezávislost pacientů po CMP pomocí FIM testu se zabývá řada českých i zahraničních studií. Z českých studií lze zmínit práci Bártlová aj. (2007), ve které se autoři zabývali zhodnocením funkčního vlivu fyzioterapie trvající tři měsíce u souboru 65 pacientů po CMP. Pacienti byli hodnoceni pomoci FIM testu a Bartelové testu. Z uvedených výsledků vyplývá, že u pacientů došlo ke zlepšení funkčního stavu. Autoři v závěru uvádějí, že naměřené výsledky ukazují, že dlouhodobá rehabilitace vede u pacientů po CMP k výraznému zlepšení jejich nezávislosti v základních denních činnostech a usnadňuje jejich opětovné začlenění do běžného života. Ve své další práci Bártlová aj. (2008) rozvíjí poznatky o vlivu fyzioterapie a ergoterapie na funkční nezávislost u pacientů po prodělané mozkové příhodě. Bylo vyšetřeno 148 pacientů pomocí FIM testu a testu Bartelové. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle indikované terapie. První skupina absolvovala pouze fyzioterapeutickou léčbu, druhá skupina absolvovala kombinaci fyzioterapie a ergoterapie. Po třech měsících léčby bylo nalezeno funkční zlepšení u obou skupin pacientů. Ve studii z roku 2010 Bártlová aj. testovali soubor 280 pacientů po CMP pomocí FIM testu a Bartelové testu. V této studii je samostatně hodnoceno motorické a kognitivní skóre. - 112 -
Při hodnocení výsledků došli autoři ke staticky významnému zlepšení u motorického i kognitivního skóre, u kognitivního skóre byla prokázána nižší hadina významnosti. Stejným problémem, hodnocením motorického i kognitivního skóre, se ve své diplomové práci zabývá též Zukalová (2011). Autorka došla ke stejnému závěru jako Bártlová aj. V naší práci je zvlášť hodnocena motorická složka FIM testu. I v naší práci jsme došli ke statisticky významnému zlepšení celého souboru. Bártlová se problematikou CMP a vlivem ergoterapie zabývá též ve své disertační práci (2010). Testovaný soubor 113 pacientů byl
složen z pacientů hospitalizovaných
na DRO FNUSA v Brně. Cílem práce bylo zhodnocení vlivu ergoterapie na funkční nezávislost u pacientů po CMP. K testování pacientů použila autorka FIM test. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny dle indikované terapie. První skupina měla indikovanou fyzioterapii, druhá skupina absolvovala fyzioterapeutickou léčbu i ergoterapii. Ve výsledcích autorka došla k statisticky významnému zlepšení v motorickém i kognitivním skóre (p < 0,001). V souboru pacientů s kombinovanou terapií však bylo zlepšení výraznější. Dále byl soubor hodnocen z hlediska vlivu věku na funkční nezávislost u pacientů po CMP. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny (do 75 let, nad 75 let). V obou věkových skupinách autorka došla ke statisticky významnému zlepšení. Ke stejným výsledkům došla ve své diplomové práci též Zukalová (2011). Rehabilitaci u pacientů po CMP se ve své disertační práci věnuje i Tarasová (2010). K hodnocení vlivu rehabilitační péče autorka používala několik testů, mimo jiné i FIM test. Soubor pacientů byl testován jako celek, dále jako skupina do 70 let a skupina nad 70 let a dle pohlaví. Při statistickém zhodnocení došlo ke statisticky významné změně ve všech testovaných skupinách (p < 0,01). Dále autorka zmiňuje, že došlo k potvrzení předpokladu, že nejhorší výsledky vykazují starší pacienti. V této skupině (nad 70 let) nedosáhl ani jediný proband u výstupního vyšetření maximálních hodnot FIM testu. Nosavcovová (2011) ve své disertační práci zpracovala téma rehabilitace u pacientů po CMP, v níž navíc porovnávala pacienty s DM a bez DM. Ve své práci autorka testovala pacienty, kteří byli hospitalizováni na DRO FNUSA v Brně, pomocí FIM testu. Ve statistické analýze hodnotila 412 pacientů a u nich rozdíl mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu. Při hodnocení výsledků Nosavcovová udává statisticky významné zlepšení u celého souboru pacientů jak u celkového skóre FIM testu, tak i u jednotlivých subtestů, motorického a kognitivního.
- 113 -
Tošnerová aj. (2004) prováděli testování pomocí FIM testu u 250 pacientů po prodělané CMP na rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Autoři prokázali ve sledovaném souboru statisticky významné zlepšení funkční nezávislosti. Zlepšení se týkalo jak celkového skóre FIM testu, tak i samostatné složky kognitivní a motorické. Výraznější zlepšení soběstačnosti pak bylo pozorováno u pacientů s nižším vstupním skóre u FIM testu. Bagg aj. (2002) ve své studii zkoumali vliv věku na funkční výsledky po rehabilitaci u pacientů po CMP. Cílem studie bylo zhodnotit vliv věku a tíže postižení po CMP pro určení typu rehabilitace. Funkční stav pacientů byl při přijetí a propuštění z hospitalizace hodnocen pomocí FIM testu. Při zhodnocení výsledků autoři došli k závěru, že věk sám o sobě byl významným prediktorem celkového skóre FIM testu a motorického skóre FIM testu, ale ne změny FIM testu. Z uvedeného můžeme konstatovat, že věk nemá vliv na hodnotu zlepšení výsledků FIM testu, ale ovlivňuje pouze vstupní a výstupní hodnoty. V naší studii při hodnocení jednotlivých skupin pacientů jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve skupině do 60 let (p < 0,05), ve skupině nad 60 let jsme mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu statistickou významnost neprokázali. Ve skupině do 60 let došlo mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu ke zlepšení o 28,1 %, u skupiny nad 60 let bylo zlepšení o 30,7 %. Z uvedeného můžeme konstatovat, že jsme došli ke stejnému závěru jako Bagg aj.: kdy věk nemá vliv na hodnotu zlepšení výsledků FIM testu, ale ovlivňuje pouze vstupní a výstupní hodnoty. Při hodnocení motorického skóre FIM testu došlo ke statisticky významnému zlepšení u celého souboru (p < 0,05). Zlepšení jsme zjistili i ve skupině do 60 let (p < 0,05). Tuto hladinu významnosti můžeme popsat jako statisticky signifikantní. U pacientů skupiny nad 60 let jsme statisticky významné změny neprokázali. Balaban aj. (2011) hodnotili výsledek časně zavedené rehabilitace u pacientů po CMP. Studie byla zaměřena na vyhodnocení funkčního výsledku u pacientů po CMP ve střední mozkové tepně. Do studie bylo zahrnuto 80 pacientů, kteří byli testováni při vstupním a výstupním vyšetření pomocí FIM testu a Bartelové testu. Autoři zjistili statisticky významné zlepšení při výstupním vyšetření (p < 0,05). Dále uvádějí, že věk negativně koreluje jak s FIM testem, tak s testem Bartelové. Délka hospitalizace nesouvisí se zlepšením FIM testu nebo testu Bartelové. Autoři uvádí, že pacienti, kteří byli hospitalizováni méně než měsíc, mají podobné výsledky jako pacienti s delší dobou hospitalizace (p > 0,05). Závěrem zmiňují, že funkční zlepšení se ne vždy zvyšuje s délkou hospitalizace a terapie.
- 114 -
Wang aj. (2013) ve své retrospektivní kohortové studii zkoumali délku denní rehabilitace a její vliv na funkční zlepšení u pacientů po CMP. Cílem studie bylo zhodnotit u souboru 360 pacientů výsledky vstupního a výstupního vyšetření FIM testu, a zda dojde k funkčnímu zisku ve smyslu zlepšení funkční nezávislosti. Komplexní rehabilitační péče se skládala z fyzioterapie, ergoterapie a logopedie. Studie prokázala významný vztah mezi délkou trvání komplexní rehabilitační péče a zlepšením funkční nezávislosti u pacientů po CMP. Yavuzer aj. (2001) zpracovali studii s názvem Rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě.
Cílem
bylo
popsat
funkční
zlepšení
pomocí
FIM
testu
a
potvrdit
tak význam komplexní rehabilitační léčby u pacientů po CMP. Průměrná vstupní hodnota FIM testu byla 75 bodů oproti 86,7 bodů z výstupního vyšetření. Studie prokázala vliv rehabilitační péče na funkční nezávislost a její zlepšení. Shelton aj. (2001) uvádí, že cílem jejich studie bylo testovat tři hypotézy relevantní pro efektivní využívání rehabilitační péče po prodělané CMP. Pacienti byli testováni pomocí Fugl-Meyer Assessment of sensorimotor recovery after stroke a FIM testu. Výsledky jednotlivých testovaných položek byly statisticky signifikantní na hladině významnosti (p < 0,01), u celkového skóre FIM testu (p < 0,0001). U pacientů došlo v průměru ve FIM skóre ke zlepšení o 17 ± 9 bodů. Velikost motorické poruchy předpovídá zhoršení vstupních výsledků a sníženou funkční nezávislost. Cílem rehabilitační péče by tedy mělo být zlepšení funkční nezávislosti obnovením poškozených motorických funkcí a ne jen vytváření kompenzačních mechanismů. Gok aj. (2008) ve své studii zkoumali, zda zaměření se na rozvoj kinestetických schopností by mohlo posílit vliv konvenčního rehabilitačního programu na rovnováhu a mobilitu u hemiparetických pacientů po CMP. Soubor 30 pacientů byl rozdělen do dvou skupin (n=15). Kontrolní skupina se zúčastnila tradičního rehabilitačního programu, experimentální skupina měla ordinován tradiční rehabilitační program a rovnovážný trénink zaměřený na rozvoj kinestetických schopností. Před zahájením tréninku a po ukončení programu byli pacienti testováni pomocí FMA a FIM testu. Experimentální skupina měla větší zlepšení v hodnocení rovnováhy statické, dynamické a FMA rovnováhy než skupina kontrolní. Žádné meziskupinové rozdíly nebyly zjištěny při hodnocení subtestů FMA, celkového motorického skóre a motorického subtestu FIM. Autoři závěrem shrnují, že kinestetický trénink společně s konvenční rehabilitační péčí vede k efektivnímu zlepšování rovnováhy po prodělané CMP, toto zlepšení se však nemusí u každého jednotlivce odrážet v jeho funkčním stavu. - 115 -
Ergeletzis aj. (2002) srovnávali funkční výsledek rehabilitace u starších pacientů po CMP ve srovnání s mladšími. Cílem práce bylo zhodnotit účinnost ústavní rehabilitační péče a funkční pokrok u pacientů nad 80 let po prodělané CMP a srovnat výsledky s pacienty mladšími 80 let. Studie se zúčastnilo 233 pacientů, z nichž 44 bylo starších 80 let a 179 pacientů bylo ve věku do 80 let. Výsledky byly hodnoceny za pomoci FIM testu. Vstupní FIM skóre bylo hlavním prediktorem výstupního FIM skóre a motorického subtestu FIM. Autoři došli k závěru, že starší pacienti mají nižší FIM účinnost a během rehabilitace dělají menší pokroky. Většina starších pacientů však může dokončit rehabilitační program a vrátit se do společnosti. Stejným tématem se zabývali též Lieberman aj. (2005). Soubor pacientů byl rozdělen do skupin dle věku (do 85 let a nad 85 let). Funkční závislost byla měřena pomocí FIM testu a úspěšnost rehabilitační péče byla hodnocena dle výstupních hodnot FIM testu. Za úspěšnou byla rehabilitace považována, když byl FIM výstup > 80. 40 % pacientů ve skupině nad 85 let podstoupilo úspěšnou rehabilitaci ve srovnání s 52 % do 85 let. Tento rozdíl nebyl popsán jako statisticky významný. Autoři došli ve své studii k závěru, že i když úspěšnost rehabilitace u starších pacientů po CMP může být nižší, zdá se, že vložené úsilí při rehabilitaci těchto pacientů není o nic méně oprávněné než u mladších pacientů. Studie Luk aj. (2006) zkoumá, zda věk může předpovídat výsledek rehabilitace u pacientů po CMP. Tato retrospektivní kohortová studie zahrnovala pacienty po CMP léčené standardními postupy nemocniční multidisciplinární rehabilitace v nemocnici v Hong Kongu od ledna 2000 do prosince 2003. Funkční nezávislost a soběstačnost byly hodnoceny pomocí FIM testu. Celkové výsledky FIM testu byly jak při vstupním, tak při výstupním vyšetření nižší ve starších věkových skupinách, ale nebyl pozorován žádný významný rozdíl ve změně FIM skóre napříč věkovými skupinami. Funkční stav při příjmu, zaměstnání a bydlení doma před atakem CMP jsou prediktory dobrého výsledku následující rehabilitace. Jelikož dle této studie starší pacienti vykazují srovnatelné zlepšení během rehabilitace, intenzivní rehabilitace by neměla být odepřena pacientům po CMP jen kvůli pokročilému věku. Horn aj. (2005) zjišťovali, zda dřívější a intenzivnější rehabilitační péče vede k většímu funkčnímu zlepšení u pacientů po CMP. Cílem práce bylo zhodnotit vliv rehabilitační léčby a načasovat její zahájení, neurotropních látek a nutriční podpory na funkční výsledky u pacientů po CMP při propouštění z hospitalizace. Specifická terapie, aktivity a intervence jsou spojeny s lepšími výsledky. Dříve zahájená rehabilitace, vyšší úrovně činností v rané fázi rehabilitačního procesu, nutriční intervence a novější léky jsou spojeny s lepšími výsledky rehabilitace po CMP. - 116 -
Maulden aj. (2005) zkoumají správné načasování zahájení rehabilitační léčby po CMP. Autoři předpokládali, že opožděné zahájení rehabilitační péče bude spojeno s menším funkčním zlepšením a nižším skóre FIM testu. Hypotézu autoři potvrdili, rychlejší zahájení rehabilitace od vzniku prvních příznaků CMP bylo spojeno s větším zlepšením funkční nezávislosti a lepšími výstupními hodnotami FIM testu. Denti aj. (2008) se pokusili ve studii identifikovat výsledek determinant rehabilitace po CMP specifické pro seniory. Celkem 359 pacientů po CMP ve věku ≥ 75 let bylo zařazeno do kohortové studie a všichni podstoupili komplexní léčebný rehabilitační program. K hodnocení pacientů byl použit FIM test. Celkové skóre FIM testu se zvýšilo z 55,8 ± 24 bodů na 75,3 ± 30 bodů. Tato změna byla hodnocena jako vysoce statisticky významná (p < 0,0001). Tato studie naznačuje, že rehabilitace mohou být účinné u starších pacientů po mozkové příhodě při zlepšování funkční nezávislosti a soběstačnosti. Věk ovlivňuje výsledek rehabilitace v menší míře než ostatní proměnné, jako jsou funkční a kognitivní stav při přijetí a sociální situace.
V třetí části naší studie jsou zhodnocena data získaná při využití přístroje Phyaction Balance. Naším cílem bylo zhodnotit vliv komplexní rehabilitační léčby na funkční nezávislost u pacientů a posturální stabilitu po cévní mozkové příhodě a zjistit k jakému zlepšení u pacientů dojde. Chtěli jsme posoudit využitelnost přístroje Phyaction Balance v rehabilitační léčbě u pacientů po cévní mozkové příhodě. Při testování pomocí přístroje Phyaction Balance jsme hodnotili výkon, externí čas, externí plochu a celkovou plochu cvičení. Při hodnocení jednotlivých testovaných parametrů u celého souboru jsme ve většině případů zjistili zlepšení výsledků. Po statistickém zhodnocení jsme však museli konstatovat, že ke statisticky významné změně (p < 0,05) došlo jen u parametru výkon (obtížnost 6 sed s čočkou). Změny u ostatních parametrů nebyly tak výrazné, jak jsme předpokládali, a nedošlo proto k potvrzení statistické významnosti na testovaných hladinách. Rozdělením souboru na dvě skupiny dle věku pacientů a jejich jednotlivým zhodnocením jsme chtěli zjistit, zda má věk vliv na výsledky testu. Naším předpokladem bylo, že u starších probandů
dojde
k méně
výrazné
změně
v jednotlivých
testovaných
parametrech.
Při hodnocení výsledků jsme zjistili, že u skupiny pacientů do 60 let došlo k potvrzení statistické významnosti (p < 0,05) u parametru výkon (obtížnost 6 sed s čočkou), tak jako u celého souboru. V ostatních parametrech se statistická významnost nepotvrdila, i když při srovnání vstupních a výstupních hodnot jsme ve většině případů zlepšení potvrdili. - 117 -
Ve skupině nad 60 let jsme neprokázali statistickou významnost ani u jednoho z testovaných parametrů. Testování pacientů v pozici sed a v pozici sed s čočkou bylo z důvodu našeho předpokladu, jímž jsme chtěli dokázat, že cvičení na labilní pomůcce bude náročnější než jen cvičení v pozici sed. Tento předpoklad se ve většině případů naplnil, zde však musíme poukázat na zajímavý fakt, a to že u skupiny nad 60 let došlo dokonce ke zhoršení výkonu výstupního měření oproti vstupu (obtížnost 6 sed), přestože u cvičení na labilní pomůcce došlo u výstupu ke zlepšení výkonu (obtížnost 6 sed s čočkou). Při hodnocení parametru externí čas u většiny výsledků došlo ke zlepšení, a to jak u celého souboru, tak v jednotlivých skupinách. Pouze u skupiny nad 60 let došlo při výstupním vyšetření k prodloužení externího času (obtížnost 6 sed s čočkou). Statistická významnost se však v souborech nepotvrdila. U parametru externí plocha též došlo u většiny výsledků ke zlepšení. Pouze u skupiny nad 60 let bylo zjištěno zvětšení externí plochy při výstupním vyšetření (obtížnost 6 sed). Statistická významnost opět nebyla prokázána. Posledním hodnoceným parametrem byla celková plocha cvičení. Při srovnání vstupních a výstupních hodnot u celého souboru a u skupiny do 60 let jsme vždy zjistili zmenšení celkové plochy cvičení, což značí zlepšení výstupních hodnot. U skupiny nad 60 let došlo při obtížnosti 6 k zvětšení celkové plochy při výstupu, u obtížnosti 10 k zmenšení celkové plochy při výstupu. Domníváme se, že nepotvrzení statistické významnosti může být dáno malým počtem probandů (n=12), který se ještě více zvýraznil rozdělením na skupiny dle věku (n=6). Dalším zajímavým faktem je, že v určitých skupinách došlo při cvičení na balanční čočce ke zlepšení, i když cvičení bez čočky zlepšení neprokázalo. Tento fakt by bylo možno přikládat tomu, že po několika pokusech cvičení bez pomůcky už byl proband zvyklý na ovládání balanční plošiny a že byl lépe přizpůsoben balanční plošině. Tuto část naší studie můžeme považovat za pilotní, jelikož v ostatních publikacích byl zatím přístroj převážně používán k rehabilitaci úrazů, převážně v oblasti hlezenního a kolenního kloubu nebo u amputovaných. V zahraničních studiích je ovšem také popisováno využití různých technických přístrojů a virtuální reality v rehabilitaci pacientů o CMP.
Wade aj. (2011) ve své práci zkoumali podporu funkčního zotavení po CMP ve spolupráci s inovativními přístupy ve výzkumu v neurorehabilitaci. Popisují nejnovější technologický pokrok ve virtuální realitě a robotice, kde se pomocí multimodálních - 118 -
smyslových rozhraní může ovlivnit lidské chování. V terapeutickém prostředí mohou být tyto systémy využity pro kvantitativní sledování, manipulování a rozšíření interakce uživatelů s jejich prostředím s cílem podpory funkčního využití. Iosa aj. (2012) ve své studii popisují sedm zařízení pro budoucnost rehabilitace po CMP. Autoři poukazují na fakt, že rehabilitační léčba usiluje o zabránění dlouhodobého postižení, někdy jsou však výsledky nedostatečné. Cílem článku bylo tedy vzít v úvahu a popsat sedm technologií, které slibují zlepšení rehabilitace u pacientů po CMP: robotické zařízení pro HKK a DKK, počítačové rozhraní, neinvazivní mozkové stimulátory, neuroprotézy, přístroje pro kvantitativní analýzu pohybu, virtuální realita a využití PC pro neurorehabilitací. Tong aj. (2006) zkoumali účinnost elektromechanického trenažéru chůze u pacientů v subakutní fázi CMP. Chtěli prokázat, zda využití technického přístroje zlepší chůzi efektivněji než konvenční rehabilitační trénink. Experimentální studie probíhala po dobu 4 týdnů. Účastníci poté byli hodnoceni pomocí testů chůze, Berg Balance Scale, FIM testu, Bartelové indexu. Autoři došli k závěru, že účastníci studie, u kterých byl využit elektrický chodník, dosáhli rychleji zlepšení chůze, funkční soběstačnosti a mobility. Kim aj. (2009) zkoumali využití virtuální reality ke zlepšení rovnováhy u pacientů po CMP. 24 osob bylo náhodně rozděleno do experimentální nebo kontrolní skupiny (n=12). Obě skupiny podstoupily klasickou fyzioterapeutickou léčbu (40 min/den, 4x v týdnu). Experimentální skupina navíc absolvovala 30 min/den výcvik za pomoci virtuální reality. Výsledky byly hodnoceny pomocí Berg Balance Scale a testy chůze. Při hodnocení výsledků autoři uvádí, že v experimentální skupině došlo ke statisticky významnému zlepšení (p < 0,05) oproti kontrolní skupině. Tato studie ukazuje, že virtuální realita je rozšířený způsob rehabilitace a její vliv na zlepšení rovnováhy u pacientů po CMP je evidentní. Mirelmann aj. (2008) hodnotili robotickou virtuální realitu a běžný způsob rehabilitace a jejich vliv na zlepšení chůze po CMP. Výsledky ukazují na větší změnu u pacientů využívajících robotické zařízení (větší rychlost, délka kroku, ušlá vzdálenost). Podobným tématem se zabývali též Yang aj. (2011). Hodnotili vliv běžeckého pásu spojeného s virtuální realitou a běžným běžeckým pásem. Studie se zúčastnilo 14 pacientů. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v udržování těžiště při stoji v klidu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Rozdíl mezi skupinami byl zjištěn při udržování rovnováhy při vychylování z přímého směru a při udržování rovnováhy při změně polohy ze sedu do stoje. Rozdíl v úrovni chůze však nebyl mezi oběma skupinami významný.
- 119 -
Studie Geigera aj. (2001) zkoumala účinky fyzioterapie s využitím nebo bez využití biofeedbacku u pacientů po CMP. Autoři zkoumali, zda přidání vizuálního biofeedbacku by mohlo posílit účinky běžných fyzioterapeutických technik na zlepšení rovnováhy a mobility po CMP. Do studie bylo zařazeno 13 osob ve věku 30 až 77 let po prodělané CMP. Osoby byly rozděleny do experimentální nebo kontrolní skupiny. Obě skupiny absolvovaly klasickou fyzioterapeutickou léčbu, experimentální skupina navíc trénovala na přístroji NeuroCom Balance Master. Při hodnocení změn po ukončení studie obě skupiny zaznamenaly vyšší skóre Berg Balance Scale a vykazovaly zlepšení při testu Time Up and Go. V závěru autoři hodnotí, že ačkoliv obě skupiny dosáhly zlepšení, nebyl nalezen žádný významný rozdíl mezi skupinou využívající biofeedback a skupinou podstupující klasickou fyzioterapii. Z dalších autorů můžeme uvést studie Srivastava (2009), Lee (2012), Cho (2012), Kolářové (2012), které jsou zmíněny v předchozím textu ve spojitosti CMP, Berg Balance Scale a virtuální reality. Závěrem je důležité zmínit, že i když studie prokáže statisticky signifikantní výsledky, autoři sami poukazují na fakt, že je třeba ve výzkumu stále pokračovat, provádět kontrolní studie a zabývat se touto problematikou i nadále.
- 120 -
5 Závěr Cílem této diplomové práce bylo sledování vlivu komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu a funkční nezávislost u pacientů po prodělané CMP. V naší
práci
jsme
hodnotili
celkem
pět
stanovených
pracovních
hypotéz.
První hypotéza předpokládá, že komplexní rehabilitační léčba zaměřená na senzomotorická rovnovážná cvičení povede u pacientů po CMP ke zlepšení posturální stability a funkční nezávislosti. K hodnocení posturální stability jsme použili Berg Balance Scale a potvrdili jsme statistickou významnost při srovnání vstupních a výstupních hodnot. Při hodnocení výsledků jednotlivých skupin pacientů jsme potvrdili statistickou významnost jak u skupiny do 60 let, tak i ve skupině nad 60 let. K hodnocení funkční nezávislosti jsme použili FIM test. Potvrdili jsme statisticky významnou změnu mezi vstupními a výstupními hodnotami. Při hodnocení jednotlivých skupin jsme statistickou významnost potvrdili ve skupině do 60 let. Prokázali jsme tedy pozitivní vliv komplexní rehabilitační péče na posturální stabilitu a funkční nezávislost po CMP. První hypotézu můžeme tedy přijmout. Ve druhé hypotéze předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem pacientů a mezi výsledky Berg Balance Scale a FIM testu. Pomocí korelace mezi věkem a BBS, respektive mezi věkem a FIM testem, jsme statistickou závislost ani v jednom případě neprokázali. Z uvedeného tedy můžeme konstatovat, že v uvedeném případě hodnoty výsledků nezávisí na věku a že i starší pacienti mohou dosáhnout zlepšení po absolvování rehabilitační léčby, a stanovenou hypotézu tedy nepřijímáme. Naše třetí hypotéza předpokládá, že existuje statisticky významný vztah mezi posturální stabilitou a funkční nezávislostí. Pomocí korelační analýzy jsme došli k závěru, že nacházíme statisticky významnou korelaci mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu, mezi vstupními a výstupními hodnotami BBS, mezi vstupními hodnotami FIM a BBS, mezi výstupními hodnotami FIM a BBS a také mezi vstupními hodnotami BBS a výstupními hodnotami FIM. Třetí hypotézu tedy přijímáme. Hypotéza čtyři předpokládá, že při hodnocení výstupních výsledků přístroje Phyaction Balance dojde ke zlepšení v testovaných parametrech oproti vstupnímu vyšetření. Ačkoliv jsme statistickou významnost nepotvrdili, k trendu zlepšení výstupních hodnot ve většině případů došlo. V páté hypotéze předpokládáme, že hodnoty FIM testu i Berg Balance Scale budou při propuštění vyšší než při vstupním vyšetření. Při srovnání průměrných vstupních a výstupních hodnot jsme zjistili, že ve všech kategoriích a věkových skupinách došlo ke zlepšení. Hypotézu tedy přijímáme. - 121 -
6 Souhrn Téma diplomové práce: Hodnocení soběstačnosti a posturální stability u pacientů po CMP
Úvod do problematiky: Teoretická část práce pojednává o klasifikaci CMP, epidemiologii, patofyziologii, rizikových faktorech, klinickém obrazu jednotlivých typů CMP, diagnostice, léčbě a komplexní rehabilitaci. Dále je uvedena kapitola o rovnováze.
Cíle práce a pracovní hypotézy: Stanovili jsme si pět pracovních hypotéz. Předpokládali jsme, že komplexní léčba s intenzivní rehabilitací zaměřenou na senzomotorická rovnovážná cvičení povede u pacientů po cévní mozkové příhodě ke zlepšení funkční nezávislosti i posturální stability. Dále jsme předpokládali, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem pacientů sledovaného souboru a mezi výsledky FIM skóre a Berg Balance Scale. Třetí hypotéza předpokládala, že existuje statisticky významný vztah funkční nezávislosti na posturální stabilitě. Také jsme předpokládali, že výstupní hodnoty při použití přístroje Phyaction Balance ukážou zlepšení v testovaných parametrech než při vstupním vyšetření. Předpokládáme, že hodnoty FIM skóre i Berg Balance scale budou při propuštění vyšší než při vstupním vyšetření.
Vyšetřované osoby a metodika: Vyšetřili jsme celkem 12 pacientů, kteří byli hospitalizováni na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení FN u svaté Anny v Brně a kteří měli diagnózu CMP. Vyšetřovaný soubor pacientů se skládal ze 3 žen (25 %) a 9 mužů (75 %). Průměrný věk pacientů byl 63 ± 10,7 let, medián 60,5. Průměrná délka hospitalizace byla 83,25 ± 27,5 dnů, medián 78,5. Studie se zúčastnili pacienti s diagnózou I 60-69 (postižení CNS s poruchou motoriky). Z hlediska typu CMP byla u 8 pacientů (66,7 %) diagnostikována ischemická CMP a u 4 pacientů (33,3 %) hemoragická CMP. U 6 pacientů (50 %) se jednalo o postižení pravostranné mozkové cirkulace, u 5 pacientů (41,7 %) o postižení levostranné mozkové cirkulace a u 1 pacienta (8,3 %) se jednalo o postižení vertebrobazilárního povodí. K vyšetření a testování jsme použili FIM test, Berg Balance Scale a přístroj Phyaction Balance.
Výsledky a diskuze: Při zhodnocení výsledků naší práce jsme došli k závěru, že komplexní rehabilitační léčba vedla u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě ke statisticky významnému zlepšení hodnocených parametrů u Berg Balance Scale a FIM testu. Pomocí korelační analýzy jsme potvrdili závislost soběstačnosti na posturální stabilitě. U přístroje - 122 -
Phyaction Balance jsme zjistili trend zlepšení výstupních parametrů, nebyla však prokázána statistická významnost, což přisuzujeme malému počtu probandů a tomu, že tuto část studie považujeme za pilotní.
Hlavní závěr: Konstatujeme, že komplexní rehabilitační péče poskytovaná pacientům po CMP vede ke zlepšení úrovně jak funkční soběstačnosti, tak posturální stability. Velikost celkové změny zlepšení souvisí s věkem pacienta a jeho počátečním funkčním stavem.
- 123 -
7 Literatura knižní zdroje: 1. AMBLER,
Z.
Základy
neurologie
6.
přepracované
a
doplněné
vydání.
Praha: Galén, 2006. 352s. ISBN 80-7262-433-4 2. AMBLER, Z. Základy neurologie 7. rozšířené vydání. Praha: Galén, 2011. 351s. ISBN 978-80-7262-707-3 3. BARNETT, H. J. M. – BOGOUSSLAVSKY, J. – MELDRUM, H. Advances in
neurology.
Philadelphia:
Lippincott
Williams
& Wilkins,
2003.
467s.
ISBN 0-7817-3652-8 4. BÁRTLOVÁ,B. aj. Úspěšnost následné léčebné rehabilitace v závislosti na míře funkčního postižení pacientů po cévní mozkové příhodě. In Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové, 2010. s. 100-108. ISBN 978-80-7435-076-4 5. BEDNAŘÍK, J. aj. Učebnice speciální neurologie. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 286s. ISBN 80-210-2125-X 6. BENCKO, V. aj. Epidemiologie, výukové texty pro studenty 1. LFUK. Praha: Karolinum, 2002. 168s. ISBN 80-246-0383-7 7. FEIGIN,
V.
Cévní
mozková
příhoda.
Prevence
a
léčba
mozkového
iktu.
Praha: Galén, 2007. 207s. ISBN 978-80-7262-428-7 8. HADRABA, I. Ortopedická protetika II. část. Praha: Karolinum, 2006. 106s. ISBN 80-246-1296-8 9. HALADOVÁ, E. aj. Léčebná tělesná výchova cvičení. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 134s. ISBN 80-7013-236-1 10. CHARVÁT, J. aj. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace 1. vydání. Praha: Triton, 2001. 203s. ISBN 80-7254-152-8 11. KADAŇKA, Z. Učebnice speciální neurologie 3. přepracované vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2010. 302s. ISBN 978-80-210-5320-5 12. KALINA, M. aj. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008. 231s. ISBN 978-80-7387-107-9 13. KALITA, Z. aj. Akutní cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf, 2006. 623s. ISBN 80-85912-26-0 14. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 714s. ISBN 978-80-7262-657-1 15. LIPPERTOVÁ – GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén, 2005. 350s. ISBN 80-7262-317-6 - 124 -
16. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2002. 239s. ISBN 80-7204-266-1 17. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada, 2007. 352s. ISBN 978-80-247-1135-5 18. PLACHETA, Z. aj. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno: Masarykova univerzita, 2000. 30s. ISBN 80-210-2431-3 19. PODĚBRADSKÝ, J. – VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264s. ISBN 80-7169-661-7 20. PREISS, M. – KUČEROVÁ, H. Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada, 2006. 368s. ISBN 80-247-0843-4 21. SEIDL, Z. – OBENBERGER, J. Neurologie pro studium a praxi. Praha: Grada, 2004. 364s. ISBN 80-247-0623-7 22. SPENCE, J. D. Mozková mrtvice. Praha: Triton, 2006. 255s. ISBN 978-80-7387-058-4 23. TARASOVÁ, M. – BÁRTLOVÁ, B. – NOSAVCOVOVÁ, E. aj. Účinnost fyzioterapie v akutní fázi cévní mozkové příhody. In Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové, 2008. s. 115-122. ISBN 978-80-7041-994-6 24. WHO – SVĚTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě: včetně nácviku soběstačnosti. Praha: Grada, 2004. 199s. ISBN 80-247-0592-3 elektronické zdroje: 25. ALEXANDER, M. P. Stroke rehabilitation outcomes: A potential use of predictive variables [cit.
to 15.
establish
levels
2013]
Dostupné
2.
of
care. na
1994.
World
Wide
[online] Web:
26. BAGG, S. aj. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. 2002.
[online]
[cit.
7.
3.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11779908> 27. BALABAN, B. aj. Early rehabilitation outcome in patients with middle cerebral artery stroke. 2011. [online] [cit. 28. 2. 2012] Dostupné na World Wide Web: 28. BÁRTLOVÁ, B. aj. Functional evaluation of physiotherapy in patients after stroke lasting three months. 2007. [online] [cit. 25. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: < http://www.med.muni.cz/biomedjournal/pdf/2007/05/197-202.pdf> - 125 -
29. BÁRTLOVÁ, B. aj. Physiotherapy and occupational therapy in patients after stroke. 2008.
[online]
[cit.
25.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
< http://www.med.muni.cz/biomedjournal/pdf/2008/03/195-202.pdf > 30. BÁRTLOVÁ, B. Disertační práce. Ergoterapie u pacientů s cévní mozkovou příhodou. 2010 [online] [cit. 14. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web: 31. BAUER, J. Terapie a prevence cévních mozkových příhod. Neurologie pro praxi 4/2001.
[online]
[cit.
28.
9.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
32. BERG, K. aj. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. 1992. [online]
[cit.
6.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
33. BERG, K. aj. The Balance Scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. 1995. [online] [cit. 6. 2. 2013] Dostupné na World WideWeb:< http://strokengine.ca/assess/module_bbs_psycho-en.html> 34. BRUTHANS, J. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia online. 2009 [online] [cit. 7. 9. 2012] Dostupné na World Wide Web: 35. CUMMING, TB. aj. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further 2011
results
from
the
[online]
[cit.
8.
phase 11.
II
2012]
AVERT
randomized
Dostupné
na
controlled
World
Wide
trial. Web:
36. DAVING, Y. aj. Reliability of an interview approach to the Functional Independence Measure. 2001. [online] [cit. 7. 2. 2013] Dostupné n World Wide Web: 37. DENTI, L. aj. Outcome predictors of rehabilitation for first stroke in the elderly. 2008.
[online]
[cit.
4.
3.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385622> 38. DVOŘÁKOVÁ, [cit.
12.
Z. 10.
2012]
Rehabilitace Dostupné
u na
CMP. World
Wide
<www.stafila.cz/files/files/b6a7a3668410b4ea26ebbb3344191acf.ppt>
- 126 -
[online] Web:
39. EHLER, E. Cévní mozkové příhody – neuroprotektivní léčba. Neurologie pro praxi 4/2001.
[online]
[cit.
1.
10.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
40. ERGELETZIS, D. aj. Rehabilitation of the older stroke patients:functional outcome and comparison with younger patients. 2002. [online] [cit. 15. 2.2013] Dostupné na World Wide Web: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12447086> 41. FLANSBJER, U. aj. The reproductibility of Berg Balance Scale and the Single-Leg Stance in chronic stroke and the relationship between the two tests. 2012. [online] [cit.
23.
1.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
42. GEIGER, R. A. aj. Balance and Mobility Following Stroke: Effects of Physical Therapy [online]
Interventions [cit.
5.
With 3.
and 2013]
Without
Biofeedback/Forceplate
Dostupné
na
World
Training.
Wide
Web:
43. GERŽOVÁ, E. Diplomová práce. Zhodnocení výskytu poruch rovnovážných funkcí u vybrané skupiny seniorek a možnosti ovlivnění těchto poruch pomocí pravidelného rehabilitačního cvičení. 2011 [online] [cit. 16. 12. 2012] Dostupné na World Wide Web: 44. GIAQUINTO, S. aj. Quality of [online]
[cit.
7.
3.
life after stroke in rehabilitation setting.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
45. GOK, H. aj. Efficacy of treatment with a kinaesthetic ability training device on balance and mobility after stroke: a randomized controlled study. 2008. [online]
[cit.
13.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
46. HALL, K. M. aj. Characteristics and comparisons of functional assessment indices: Disability Rating Scale, Functional Independence Measure and Functional - 127 -
Assessment Measure. 1993. [online] [cit. 13. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: < strokengine.ca/assess/module_fim_psycho-en.html > 47. HOBART, J. C. aj. Which disability scale for neurologic rehabilitation? 2001.
[online]
[cit.
13.
2.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524472 > 48. HOLMGREN, E aj. What is the benefi t of a high intensive exercise program? [online]
[cit.
14.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
49. HORN, SD. aj. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and [cit.
more 15.
aggressive 2.
2013]
therapy Dostupné
better? na
2005.
World
[online]
Wide
Web:
50. HSUEH, I-P., aj. Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. 2002. [online] [cit. 6. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 51. CHAU, N. aj. Inter-rater agreement of two functional independence scales: The Functional Independence Measure (FIM) and a subjective uniform continuous scale. 1994. [online] [cit. 7. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 52. CHO, K. H. aj. Virtual-reality balance training with a video-game system improves dynamic balance in
chronic stroke patients.
[online] [cit.
5.
3.
2013]
Dostupné na World Wide Web: 53. IOSA, M. aj. Seven capital devices for the future of stroke rehabilitation. [online]
[cit
5.
3.
2013]
Dostupné
na
World
WideWeb:
- 128 -
54. JAWORSKI, D. M. aj. The Functional Independence Measure: A pilot study comparison of observed and reported ratings. [online] [cit. 17. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web:< http://strokengine.ca/assess/module_fim_psycho-en.html> 55. JUNEJA, J. aj. Admission balance and outcomes of patients admitted for acute inpatient rehabilitation. 1998. [online] [cit. 6. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 56. KALITA, Z. Co dále po prodělaném akutním ischemickém iktu nebo tranzitorní ischemické atace? Neurologie pro praxi 4/2001. [online] [cit 1. 10. 2012] Dostupné na
World
Wide
Web:
0009.php> 57. KALITA, Z. Doporučená léčba po prodělané cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi 6/2002. [online] [cit 1. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web: 58. KATZ-LEURER, M. aj. The influence of early cycling training on balance in stroke patients at the subacute stage. 2006 [online][cit. 8.11.2012] Dostupné na World WideWeb: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16774090 > 59. KIDD, D. aj. The Functional Independence Measure: A comparative validity and reliability study. 1995. [online] [cit. 7. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7858276 > 60. KIM, J. H. aj. Use of Virtual Reality to Enhance Balance and Ambulation in Chronic Stroke:
A
[online]
[cit.
Double-Blind, 5.
3.
Randomized
2013]
Dostupné
Controlled
na
World
Study.
Wide
Web:
61. KNECHT, S. aj. Rehabilitaton after stroke. Aerzteblatt - international.de 108 (36)/2011,
s.600-606.
[online]
[cit.
6.
9.
2012]
Dostupné
na World Wide Web: 62. KOLÁŘOVÁ, B. aj. Fyzioterapie formou hry u pacientů po iktu. 2012. [online]
[cit.
6.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
< http://profeseonline.upol.cz/upload/soubory/2012_02/02_kolarova.pdf> 63. KREJČÍ, [cit.
J. 15.
aj.
Oficiální
10.
2012]
stránky Dostupné
S dětmi na
v pohodě.
2011
[online]
World
Wide
Web:
- 129 -
64. KWAKKEL, G. aj. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. 1997. [online] [cit. 17. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 65. KROBOT, A. Rehabilitace ramenního pletence u hemiparetických nemocných. Neurológia pre prax 6/2005. [online] [cit 14. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web: 66. KWON, S. aj. Relationship among the Barthel Index, the Functional Independence Measure, and the Modified Rankin Scale. [online] [cit. 30. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14976324 > 67. LANGHORNE, 1996.
[online]
P. [cit.
aj. 17.
Physiotherapy 1.
2013]
after
stroke:
Dostupné
na
more World
is Wide
better? Web:
< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9238725 > 68. LEE, S. H. aj. Feasibility and effects of newly developed balance control trainer for mobility and balance in chronic stroke patients: A randomized controlled trial. 2012 [online]
[cit.
19.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
69. LEE, S. H. aj. The effect of prolonged inpatient rehabilitation therapy in subacute stroke patients. 2012. [online] [cit. 19. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: <> 70. LIEBERMANN, D. G. aj. Kinematics of reaching movements in a 2-D virtual environment in adults with and without stroke. [online] [cit. 2. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: 71. LUK, JK. aj. Does age predict outcome in stroke rehabilitation? A study of 878 Chinese subjects. 2006. [online] [cit. 15. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 72. MAEDA, N. aj. Predicting the probability for fall incidence in stroke patients using the Berg Balance Scale. [online] [cit. 19. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web: 73. MAO, H. F. aj. Analysis and comparison of the psychometric properties of
three
balance
measures
for - 130 -
stroke
patients.
2002.
[online]
[cit.
6.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
74. MASOPUST, J. Patogeneze aterosklerózy. 2012 [online] [cit. 30. 9. 2012] Dostupné na World Wide Web: 75. MAULDEN, SA. aj. [online]
[cit.
7.
Timing of initiation of rehabilitation after stroke. 3.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
76. MIKULÍK, R. – DUFEK, M. Trombolýza mozkového infarktu. Neurologie pro praxi 4/2001.
[online]
[cit.
30.
9.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
77. MIKULOVÁ, P. Senzomotorické učení. 2011 [online] [cit. 10. 11. 2012] Dostupné na World Wide Web: 78. MIRELMAN, A. aj. Effects of training with a robot-virtual reality systém compared with
a
[online]
robot [cit.
alone 22.
2.
on
the
2013]
gait
of
Dostupné
individuals na
World
after
stroke.
Wide
Web:
79. MOHAPL, M. – KRAMÁŘ, F. – BENEŠ, V. Neurochirurgická léčba ischemie mozku. Neurologie pro praxi 4/2001. [online] [30. 9. 2012] Dostupné na World Wide Web: 80. NOSAVCOVOVÁ, E. Disertační práce. Rehabilitace u pacientů s diabetem mellitem a cévní mozkovou příhodou. 2011 [online] [cit. 15. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: < https://is.muni.cz/auth/th/21612/lf_d/> 81. OCZKOVSKI, W. J. aj. The functional independence measure: Its use to identify rehabilitation needs in stroke survivors. [online] [cit. 15. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 82. OLIVEIRA, C. B. aj. Abnormal sensory integration affects balance control in
hemiparetic
[online]
[cit.
patients 16.
1.
within
the
first
2013]
Dostupné
year
after
stroke.
2011.
na
World
Wide
Web:
- 131 -
83. OLIVEIRA, C. B. aj. Balance control in hemiparetic patients after stroke:Main tools for evaluation. 2008. [online] [cit. 2. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web: < http://www.rehab.research.va.gov/jour/08/45/8/barros-de-oliveira.html > 84. OLIVEIRA – FILHO, J. aj. Guidelines for acute ischemic stroke treatment – Part I. Arquivos de Neuro – Psiquiatria vol.70 no.8 2012. [online] [cit. 23. 9. 2012] Dostupné na World Wide Web: 85. OTTENBACHER, K. J. aj. Inter-rater agreement and stability of functional assessment in the community-based elderly. [online] [cit. 29. 1. 2013] Dostupné na
World
Wide
Web:
rater+agreement+and+stability+of+functional+assessment+in+the+communitybased+elderly> 86. OTTENBACHER, K. J. aj. The reliability of the functional independence measure: a quantitative review. [online] [cit. 29. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web: 87. PAPOUŠEK, J. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Medical Tribune online. 4/2010.
[online]
[cit.
14.
10.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
88. PODIVÍNSKÝ, J. – KOSTECKÁ, L. – BALOGOVÁ, K. Nemocný po cévní mozkové příhodě – kam s ním? Česká geriatrická revue 2/2003. [online] [cit. 10. 11. 2012] Dostupné na World Wide Web: < http://www.prolekare.cz/pdf?ida=gr_03_02_06.pdf> 89. PREISSOVÁ, P. – VLASÁKOVÁ, D. Fyzioterapie a ergoterapie po cévní mozkové příhodě. E – univerzita.cz 2005. [online] [cit. 19. 9. 2012] Dostupné na World Wide Web: < http://kurzy.euniverzita.eu/> 90. PROCHÁZKA, V. aj. Stenózy vnitřní krkavice – endovaskulární léčba. Neurologie pro praxi 4/2001. [online] [cit. 5. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web: 91. SEGAL, M. E. aj. Determining functional/health status and its relation to disability in stroke survivors. 1994. [online] [cit. 6. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 92. SHELTON, FD. aj. Motor impairment as a predictor of functional recovery and
guide
to
[cit
7.
3.
rehabilitation 2013]
treatment Dostupné - 132 -
after na
stroke. World
2001.
[online]
Wide
Web:
93. SMANIA, N. aj. Rehabilitation of sensorimotor integration deficits in balance impairment of patients with stroke hemiparesis: a before/after pilot study. 2008. [online]
[cit.
8.
11.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18941933 > 94. SMITH, M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nursing Standard vol.26 no.44 2012, s.35-44. [online] [cit. 14. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web: 95. SMITH, P. S. aj. Berg Balance Scale and Functional Reach: determining the
best
[online]
clinical [cit.
tool
13.
3.
for 2013]
individuals Dostupné
post
acute
stroke.
na
World
Wide
Web: 96. SRIVASTAVA, A. aj. Post-stroke balance training: Role of force platform with visual feedback technique. 2009. [online] [cit. 13. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web: 97. STEVENSON, T. J. Detectng change in patients with stroke using the Berg Blance Scale.
[online]
[cit.
17.
1.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
98. ŠKODA, O aj. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a tranzitorní ischemickou atakou: Odborná část. 2011a [online] [cit 15. 12. 2012] Dostupné na Word Wide Web: 99. ŠKODA, O aj. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a tranzitorní ischemickou atakou: Přehled doporučení. 2011b [online] [cit 15. 12. 2012] Dostupné na Word Wide Web:
- 133 -
100. ŠTAMFESTOVÁ, S. Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace, Léčebně-rehabilitační plán u Parkinsonovy choroby. 2011. [online] [cit. 15. 12. 2012] Dostupné na World Wide Web: 101. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Léčba spasticity u chronického míšního poranění. Neurológia pre prax 3/2009. [online] [cit 29. 8. 2012] Dostupné na World Wide Web: 102. TARASOVÁ, M. Disertační práce. Rehabilitace u pacientů s cévní mozkovou příhodou. 2010 [online] [cit. 8. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: < https://is.muni.cz/auth/th/21530/lf_d/> 103. TICHÁČEK, M. – DRÁBKOVÁ, J. Náhlé cévní mozkové příhody. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Doporučené postupy pro praktické lékaře. 2001 [online]
[cit.
22.
9.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
104. TONG, R. K. aj. Effectiveness of Gait Training Using an Electromechanical Gait Trainer, With and Without Functional Electric Stimulation, in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. [online] [cit. 5. 3. 2013] Dostupné na World WideWeb: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17023237> 105. TOŠNEROVÁ, V. aj. Měření a hodnocení v rehabilitaci cévní mozkové příhody. 2004.
[online]
[cit.
12.
2.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
106. TUR, B. S. aj. Rehabilitation outcome of Turkish stroke patients: In a team approach setting. 2003. [online] [cit. 15. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 107. VONDRÁČKOVÁ, neurologických [cit
D.
–
ŠONKOVÁ,
onemocnění.
12.
10.
2012]
Z.
Poruchy
dýchání
Neurológia
pre
prax
Dostupné
na
World
u
akutních
1/2007.
[online]
Wide
Web:
108. VOTAVA, [online]
J. [cit.
Rehabilitace 8.
11.
osob 2012]
po
Dostupné
- 134 -
cévní
mozkové na
příhodě.
World
2001
WideWeb:
109. WADE, E. aj. Virtual Reality and Robotics for Stroke Rehabilitation: Where Do We Go from Here? [online] [cit. 5. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: 110. WANG, H. aj. Daily treatment time and functional gains of stroke patients during inpatient rehabilitation. 2013.[ online] [cit. 5. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23122894> 111. WEE, J. Y. M. aj. The Berg Balance Scale as a predictor of length of stay and
discharge
[online]
[cit.
in
an
6.
2.
acute
stroke
2013]
rehabilitation
Dostupné
na
setting.
1999.
Wide
Web:
World
112. YANG, S. aj. Improving balance skills in patients who had stroke through virtual reality treadmill training. [online] [cit. 2. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: 113. YAVUZER, G. aj. Rehabilitation of stroke patients: clinical profile and functional outcome. 2001. [online] [cit. 6. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11277130> 114. ZAHRADNICKÁ, [online]
[cit.
I.
22.
Hodnocení 1.
2013]
soběstačnosti. Dostupné
Sestra
na
online
World
Wide
2/2004. Web:
115. ZHANG, Y. aj. Lifestyle factors on the risk sof ischemic and hemorrhagic stroke. 2011.
[online]
[cit.
23.
9.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
116. ZUKALOVÁ, a
kognitivních
[online]
[cit.
E.
Diplomová
funkcí 10.
u 2.
práce. po
pacientů 2013]
Sledování cévní
Dostupné
závislosti
mozkové na
World
motorických
příhodě.
2012.
Wide
Web:
117. ZWECKER, M. aj. Mini-Mental State Examination, cognitive FIM instrument, and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment: relation to functional outcome of stroke patients. 2002. [online] [cit 7. 2. 2013] Dostupné na
World
Wide
Web:
Mental+State+Examination%2C+cognitive+FIM+instrument%2C+and+the+Loewenst ein+Occupational+Therapy+Cognitive+Assessment%3A+relation+to+functional+outc ome+of+stroke+patients.> 118. ŽIŽKA, J. Ateroskleróza intrakraniálních tepen – současný pohled, 1. část. Kardiologická revue online. 4/2011. [online] [cit. 8. 9. 2012] Dostupné na
World
Wide
Web:
clanek/ateroskleroza-intrakranialnich-tepen-soucasny-pohled-1-cast36767?confirm_rules=1> 119. Oficiální stránky American Academy of Disability Evaluating Physicians. [online] [cit. 13. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web: 120. Oficiální stránky Cévní mozková příhoda (CMP). [online] [cit. 10. 12. 2012] Dostupné na World Wide Web:< http://www.mozkovaprihoda.cz/jnp/cz/index.html> 121. Oficiální
stránky
Cerebrovaskulární
ambulance
Cmp-brno.cz.
[online]
[cit. 10. 12. 2012] Dostupné na World Wide Web: 122. Oficiální stránky České radiologie. [online] [cit. 8. 11. 2012] Dostupné na World Wide Web: 123. Oficiální stránky Dementia-assessment.com.au. [online] [cit. 13. 1. 2013] Dostupné
na
World
Wide
Web:
assessment.com.au/symptoms/FIM_manual.pdf> 124. Oficiální stránky Ehow.com. [online] [cit. 13. 1. 2013] Dostupné na World Wide Web: 125. Oficiální stránky portálu Ikta.cz.[online] [cit. 10. 12. 2012] Dostupné na World Wide Web: 126. Oficiální stránky Pracovní stránky českých geriatrů Geriatrie.cz. [online] [cit. 5. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: 127. Oficiální stránky Státního zdravotního ústavu. [online] [cit. 13. 10. 2012] Dostupné na World Wide Web:
- 136 -
8 Přílohy
Seznam příloh:
Příloha 1: Přístroj Phyaction Balance Příloha 2: Berg Balance Scale Příloha 3: FIM test
Příloha 1: Přístroj Phyaction Balance
zdroj: http://www.physio-med.com/PHYACTION-BALANCE.html
Příloha 2: Berg Balance Scale
zdroj: http://www.uwo.ca/actage/conferences/conference2012/Berg%20Balance%20Scale.pdf
Příloha 3: FIM test (formulář FN USA Brno)
