MANAGEMENT VAN DIABETES KETO-ACIDOSE (DKA) 1.
ACHTERGROND 1.1. DKA komt voor bij een absoluut of relatief insulinetekort en het gecombineerd effect van de ‘counterregulatory’ hormonen ( catecholamines, glucagon, cortisol en groeihormoon) . Een absoluut tekort aan insuline komt voor bij nog niet gediagnosticeerde diabetes type 1 en bij patienten met diabetes type 1 die insulineinjecties overslaan. Een relatief tekort aan insuline komt voor bij een hoge concentratie van ‘counter-regulatory’ hormonen in stress-situaties zoals sepsis, trauma, gastro-intestinale infectie met braken en diarree. (1) 1.2. DKA is gekenmerkt door een catabole toestand : verhoogde glucose productie in de lever, verminderd perifeer glucose verbruik, waardoor hyperglycemie en hyperosmolariteit ontstaat en verhoogde lipolyse en ketogenese, waardoor ketonemie en metabole acidose ontstaat. Hyperglycemie en hyperketonemie veroorzaken osmotische diurese, deshydratatie en verlies van electrolieten, vaak nog verergerd door braken. Hieruit volgt een verdere verhoging van de ‘counter-regulatory’ hormonen, met een verdere verhoging van de insuline resistentie. Een verdere verhoging van de hyperglycemie en hyperketonemie is het gevolg. Deze cirkel kan enkel onderbroken worden door toediening van insuline, vocht en elektrolieten. (2) . 1.3. DKA wordt gekenmerkt door een ernstig tekort aan vocht en elektrolieten, van het intra-en extracellulair compartiment. Ondanks de deshydratatie, behouden patienten een normale bloeddruk en een meer dan minimale diurese. Het tekort aan vocht en elektrolieten is per patient afhankelijk van de duur en ernst van de DKA, de mate waarin de patient vocht en elektrolieten kon innemen, en het suikergehalte van de voeding en drank die de patient innam. (3) 1.4. DKA is meest voorkomende diabetes- gerelateerde doodsoorzaak bij kinderen. De meest frekwente doodsoorzaak bij DKA is hersenoedeem. Neurologische morbiditeit en fatale afloop kunnen vermeden worden door de incidentie van DKA te verminderen en door optimale behandeling van DKA. Geen enkel protocol kan het risiko op hersenoedeem elimineren. (4) 1.5. Hyperglycemie is niet strikt noodzakelijk aanwezig : in 8% van de gevallen is de glycemie < 270 mg/dl op het moment van de diagnose diabetes keto-acidose. Ernstige acidose zonder hyperglycemie ( en zonder andere duidelijke oorzaak zoals nierfalen) , moet doen denken aan lactaatacidose ( oa. glycogeen opstapelings ziekte type I), alkoholische keto acidose, salicylaat intoxicatie, andere aangeboren stofwisselingsziekten (bv. propionzuuracidemie, methylmalonzuuracidemie) en sepsis ( vnl. gram negatieven) (4)
2.
DOELSTELLING De doelstelling van dit protocol is op een zo veilig mogelijke en efficiënt wijze patienten met DKA te behandelen. Dit houdt het volgende in: corrigeren van de deshydratatie, corrigeren van de acidose en de ketose ongedaan maken, de glycemie normaliseren, complicaties van de behandeling vermijden en uitlokkende factoren identificeren en aanpakken.
3.
INDICATIE (5)
Deze richtlijnen zijn zo veilig mogelijk en dienen voor kinderen met matige tot ernstige diabetes keto-acidose ( pH < 7.30 of bicarbonaat < 15 meq/L) die Meer dan 5% gedeshydrateerd zijn En/of verminderd bewustzijn hebben En/of klinisch acidotisch zijn En/of braken 4.
DOELGROEP Patienten met diabetes type 1 die voldoen aan de indicatie-criteria.
5.
WAT EN HOE (4,5,6,7) 5.1spoed management : reanimatie : A,B,C,D Airway : zorg voor doorgankelijke luchtwegen Breathing : geef 100% zuurstof Circulation : plaats intraveneuze lijn en neem bloedstalen Drugs: bij shock ( slechte capillaire refill met tachycardie of hypotensie) : geeft 10ml/kg fysiologische oplossing over 30 minuten en herhaal zo nodig tot een totaal van 20ml/kg. 5.2 diagnose en labo Anamnese : polydipsie, poly urie Klinisch onderzoek : tachypnoe ( Küssmaul ademhaling) deshydratatie / verminderd bewustzijn abdominale pijn / braken vermoeidheid ademhaling ruikt naar ketonen Labo : glycemie ( vingerprik en staal voor labo) pH (veneus of arterieel) bloedbeeld ( leucocytose komt vaak voor) elektrolieten ureum, kreatinine urine : ketonen Cardiale monitoring : kijk naar T toppen 5.3 opname op PIMCU of PICU volgens neurologische toestand, pH <7.1 : overleg met intensivist 5.4 weeg het kind ( indien niet mogelijk maak een schatting) 5.5 klinische opvolging mate van deshydratatie (8) mild = 5% droge mucosae, verminderde huidturgor; matig =5-10% mild + diepliggende ogen, slechte capillaire refill; ernstig 10% ( shock) ernstig ziek, slechte perfusie, tachycardie
bewustzijn neurologische observatie / uur Glasgow Coma Schaal
klinisch onderzoek : kijk vooral naar tekenen van : Hersenoedeem : irriteerbaarheid, dalende pols, papiloedeem (laat teken) Infektie Ileus
stijgende
bloeddruk,
5.6 Observatie
opvolgen vochtbalans ( input/output per uur) elke urine nakijken op glucose en ketonen glycemie (vingerprik) /uur ureum en elektrolieten 2 uren na start IV therapie, daarna / 4 uur gewicht 2*/dag neurologische observatie / uur ( of frekwenter ) saturatie en EKG monitoring onmiddellijk melden van elke verslechtering van bewustzijn, hoofpijnklachten of irriteerbaarheid.
gedrag,
5.7 Vochtbeleid De oorzaak van hersenoedeem blijft onzeker. Een te vlugge daling van de intravasculaire osmolariteit kan een risikofaktor zijn. Het is daarom voorzichtiger om rehydratatie van kinderen met DKA trager te laten verlopen dan bij andere oorzaken van deshydratatie. Elke vochttoediening moet genoteerd worden (ook op spoedopname en tijdens transport).
Volume : van zodra het circulerende bloedvolume hersteld is, kan de behoefte berekend worden door : Vocht behoefte = onderhoud + deficiet onderhoud per 24 uur volgens gewicht : 100 ml/kg eerste 10kg, 50 ml/kg volgende 10 kg, 20 ml/kg voor > 20 kg deficiet (liter) = % deshydratatie * lichaamsgewicht (kg). Veronderstel een maximum deficiet van 10% , te grote vochttoediening kan een risiko faktor zijn voor het ontwikkelen van hersenoedeem Snelheid : maak de som van onderhoud voor 48 uren en deficiet , en geeft dit totaal volume over 48 uur.(soms is een tragere rehydratatie over 72 uren aangewezen, vnl. voor kinderen jonger dan 3 jaar, of bij hyperosmolariteit met hypernatriëmie of bij extreem hoge glycemie). Soort vocht Begin met fysiologische oplossing (NaCl 0.9%) Kontroleer elektrolieten 2 uren na start rehydratatie en daarna per 4 uur Volgens glycemie : Glycemie > 350 : fysiologische oplossing 150 < Glycemie < 350 : helft glucose 10 % + helft fysiologische oplossing glycemie < 150 : ¾ glucose 10 % + ¼ fysiologische oplossing
5.8 Insuline DKA wordt veroorzaakt door een relatief of absoluut insuline tekort . Er is geen nood aan onmiddellijke toediening van insuline, vermits de rehydratatie al een groot deel van de hyperglycemie zal korrigeren. Insuline is wel nodig om de ketoacidose te corrigeren en een continue lage intraveneuze insuline-toevoer is hiervoor het beste. Een bolus insuline IV of SC is niet nodig. Toevoer van glucose en insuline is nodig om anabole toestand te verkrijgen.
Insuline toediening mag pas starten 1 à 2 uren na het begin van de toediening van vocht.
Insuline oplossing : maak een oplossing van 1 IU snelwerkende insuline ( Actrapid of Regular) per ml fysiologisch. Bv. 50 IU Actrapid verdunnen tot 50 ml fysiologisch in een spuitpomp. ( leiding flushen)
Insuline dosis : 0.1 IU / kg/ uur (voor kinderen < 3 jaar start met 0.05 IU/kg/uur) Streef naar een daling van de glycemie tussen 50 en 100 mg/dl per uur. Indien de glycemie sneller daalt dan 100 ml/uur, verminder dan de snelheid van de insuline oplossing naar 0.075 tot 0.05 IU /kg/uur Van zodra de glycemie < 350 : start ½ glucose 10% + ½ fysiologisch Nooit de insuline stoppen ( minimum is 0.05 IU/kg/uur) : indien de glycemie < 150 : ga over naar ¾ glucose 10 % + ¼ fysiologische oplossing indien de glycemie < 100 : snelheid van insuline verminderen ( nooit minder dan 0.05 IU/kg/uur zonder overleg supervisor) Indien de glycemie snel stijgt : herevalueer ( toestand van patient, IV lijnen) en consulteer supervisor 5.9 Elektrolieten
Kalium Toevoeging van kalium is essentieel. Kalium is een intracellulair ion, en er is altijd een massief tekort van lichaamskalium, zelfs met een normale, lage of hoge kaliëmie. Insuline zal kalium intracellulair drijven, en de kaliëmie zal dalen van zodra insuline gestart wordt. Kalium moet zo vlug mogelijk gegeven worden, tenzij anurie vermoed wordt. KCL wordt gegeven in zijlijn : KCL 5 meq/kg/24 uur ( dit komt overeen met toevoeging van 20 ml KCl aan elke 500 ml vocht.) Kontroleer kaliëmie 2 uren na start en daarna per 4 uur. Pas de kalium toevoer aan volgens de kaliëmie. EKG monitoring ter observatie van de T toppen.
Natrium Natriëmie is vaak laag ( verdunningseffekt van gemeten Na door hyperosmolariteit tgv. hyperglycemie) Gekorrigeerd Na = gemeten Na + (glycemie-100)/50 Natriëmie stijgt vaak bij dalende glycemie : in theorie zou Na 2 mmol moeten stijgen voor elke 100 mg/dl daling
Een daling van Na is in studies het enige labo-signaal gebleken dat korreleert met dreigend hersenoedeem (9)
Bicarbonaat Er is geen experimenteel bewijs om het geven van bicarbonaat bij diabetes keto acidose te verdedigen. Het kan overwogen worden bij kinderen die zeer acidotisch zijn ( arteriële ph < 7.0), in circulatoire shock, opgenomen op PICU. Indien de acidose blijft bestaan, overweeg het geven van extra colloiden, kontroleer insuline- toevoer, en denk aan sepsis. Geef nooit natrium bicarbonaat zonder advies van de supervisor. mogelijke nadelige effekten van bicarbonaat : geeft een daling van de intracellulaire pH geeft een daling van de pH in cerebrospinaal vocht geeft een stijging van laktaat in cerebrospinaal vocht geeft een daling van de weefseloxygenatie ( verandert de zuurstofafgifte van hemoglobine) verergert hypokaliëmie problemen
5.10 verder beleid
vochtbalans bijhouden : zeer belangrijk. Elke vocht input of output moet gemeten worden en per uur genoteerd. Indien diurese < 1.5 ml/kg/uur : zoek oorzaak ( akuut nierfalen, shock, obstruktie van de urinewegen, blaasretentie) Glycemie vingerprik per uur, elke 2 tot 4 uren kontrole glycemie in labo Blaassonde : best vermijden, enkel bij kinderen met verminderd bewustzijn Urine : elke urine moet getest worden op ketonen Maagsonde : indien verminderd bewustzijn en /of braken Maagvocht : grote volumes moeten gecompenseerd worden Labo : kontrole , elektrolieten en pH 2 uren na start, daarna minstens per 4 uur IV vocht en IV insuline : te geven tot het kind klinisch goed is, drinkt en kan eten Stoppen van IV insuline : nog niet wanneer nog ketonurie > 3 +++. Ketonurie mag nog aanwezig zijn. Overgaan naar SC insuline : voor een maaltijd. IV insuline nog 60 minuten verder te geven na eerste SC insuline om rebound hyperglycemie te voorkomen.
5.11. Hersenoedeem (10) Treedt gewoonlijk op 4 tot 12 uren na start van behandeling, maar kan ook al aanwezig zijn bij begin, of tot 24 uur later. Tekenen en symptomen :hoofdpijn ,verwardheid,irriteerbaarheid,verminderd of dalend bewustzijn, convulsies, stijgende bloeddruk, dalende pols,papiloedeem, ev. respiratoire problemen (dalende saturatie). Management : sluit een hypoglycemie uit ! Bij vermoeden hersenoedeem, onmiddellijk supervisor verwittigen Maatregelen : Mannitol 0.5 g/kg ( = 2.5 ml/ mannitol 20%) zo vlug mogelijk IV vocht halveren Breng naar PICU Zet alles klaar voor intubatie en ventilatie
Breng neurochirurg op de hoogte Zorg voor CT hersenen Excludeer andere mogelijke oorzaken ( trombose hersenvaten, hersenbloeding)
6.
REFERENTIES
1. KitabchiA, Umpierrez G, Murphy M et al. Management of hyperglycemic crisis in patients with daibetes. Diabetes Care 2001;24 :131-153 2. Diabetes Care 2006;29:1150-1159 3. Mc Donnell CM, Pedreira CC,Vadamalayan B,Cameron FJ,Werhter GA. Diabetic ketoacidosis, hyperosmolarity and hypernatremia : are high –carbohydrate drinks worsening initial presentation ?/Pediatr. Diabetes 2005;6:90-94 4. ISPAD guidelines 2000, 63-73 5. Dunger DB,Sperling MA,Acerini CL et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004;113;133-140 6. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Diabetic ketoacidosis. Pediatric Diabetes 2007;8:28-42. 7. Guidelines for the treatment of diabetic hyperglycemia and ketoacidosis. Swedish pediatric association. Section for endocrinology and diabetes. R. Hanas,J. Gustafson, T Tuvemo et al. www£.ispad.org/dka 8. Steiner MJ,Dewalt DA,Byerley JS. Is this child dehydrated ?. JAMA 2004;291:2746-2754 9. Glaser N,Barnett P,Mccaslin I et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Enhl J Med.2001;344:264-269 10. Edge JA,Hawkins MM,winter DL,Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2001;85:16-22
MANAGEMENT VAN DIABETES KETO-ACIDOSE (DKA) Deze richtlijnen zijn zo veilig mogelijk en dienen voor kinderen met matige tot ernstige diabetes keto-acidose ( pH < 7.30 of bicarbonaat < 15 meq/L) die Meer dan 5% gedeshydrateerd zijn En/of verminderd bewustzijn hebben En/of klinisch acidotisch zijn En/of braken 1. spoed management : reanimatie : A,B,C,D 2. diagnose en labo anamnese polyurie, polydipsie,gewichtsverlies, buikpijn, moeheid,braken, convulsies klinisch onderzoek : deshydratatie, ademhalingspatroon,ketonengeur, lethargie,braken labo: ketonurie,hyperglycemie, metabole acidose,pH,ureum, elektrolieten,… 3. opname op PIMCU of PICU 4. weeg het kind 5. klinische opvolging: mate van deshydratatie bepalen, bewustzijn scoren. 6. observatie : glycemie per uur, vocht input en output per uur, neurologische kontrole per uur, elektrolieten 2 uren na start vocht, EKG monitoring van T toppen 7. Vochtbeleid: bereken volume ( onderhoud + deficiet) , bereken snelheid (geef over 48 uren Volgens glycemie : Glycemie > 350 : fysiologische oplossing 150 < Glycemie < 350 : helft glucose 10 % + helft fysiologische oplossing glycemie < 150 : ¾ glucose 10 % + ¼ fysiologische oplossing 8. Insuline Insuline dosis : 0.1 IU / kg/ uur ( voor kinderen < 3 jaar start met 0.05 IU/kg/uur) Streef naar een daling van de glycemie tussen 50 en 100 mg/dl per uur. Indien de glycemie sneller daalt dan 100 ml/uur, verminder dan de snelheid van de insuline oplossing naar 0.075 tot 0.05 IU /kg/uur indien de glycemie < 100 : snelheid van insuline verminderen ( nooit minder dan 0.05 IU/kg/uur zonder overleg supervisor) Nooit de insuline stoppen ( minimum is 0.05 IU/kg/uur) 9. elektrolieten Toevoeging van kalium is essentieel • er is altijd een massief tekort van lichaams kalium, zelfs met een normale, lage of hoge kaliëmie • KCL wordt gegeven in zijlijn : KCL 5 meq/kg/24 uur • Kontroleer kaliëmie 2 uren na start en daarna per 4 uur. Pas de kalium toevoer aan volgens de kaliëmie 11. cave hersenoedeem !!!!!
Anamnese Polyurie Polydipsie Gewichtsverlies Buikpijn Moeheid Braken Verwardheid
klinisch onderzoek mate van deshydratatie bepalen snelle ademhaling (Kussmaul) ketonen geur lethargie/somnolent ev. Braken
labo ketonurie hyperglycemie acidose pH,ureum,ionogram op indicatie
DIAGNOSE DKA GESTELD BEL SUPERVISOR Shock (verminderde perifere pulsaties) Verminderd bewustzijn/coma
deshydratatie > 5% niet in shock
Reanimatie Airway Breathing (zuurstof) Circulation ( NaCl 0.9 %) 10-20 ml/kg over 1-2 uur glycemie
IV therapie bereken vochtbehoefte corrigeer over 48 uur NaCl 0.9% (zolang > 350 mg/dl) KCl 5 meq/kg/24 uur
Continue insuline toevoer >6 jaar : 0.1 IU /kg/uur <6 jaar : 0.05 IU /kg/uur
observatie glycemie/uur vocht input en output/uur neurologische status minstens/uur ionogram /2 uur na start IV therapie pas KCl –toediening aan volgens kaliëmie EKG monitoring voor T toppen Acidose verbetert niet glycemie < 350 mg/dl herevaluatie herbereken vocht bekijk insuline toediening 0.9 % overweeg sepsis
glycemie < 150 mg/dl
IV therapie ½ glucose 10 % + ½ NaCl 0.9%
IV therapie ¾ glucose 10% + ¼ NaCl
Glycemie daalt sneller dan 100 mg/dl per uur continue insulinetoevoer 0.05 IU /kg/uur (= minimum)
neurologische achteruitgang : alarmtekenen : hoofdpijn, bradycardie, verminderd bewustzijn,…
sluit hypoglycemie uit , hersenoedeem ?
management naar PICU, mannitol 0.5 tot 1 g/kg, bel supervisor
