Ketoacidose: caveats en pitfalls Katelijn Decochez , Karlien Francois, Brigitte velkeniers 3 december 2010
Definitie
Hyperketonemie + Metabole acidose + Hyperglycemie
Epidemiologie
Mortaliteit 5 à 10% in Westerse landen
The discovery of insulin… in 1922
Oorzaken
De novo DM type 1 (10-15%)
Niet-inspuiten van insuline vb. nausea, anorexie (acidose, GI last, infectie); juist MEER insuline nodig
Verhoogde insulinenood (10-15%) stress (infectie, AMI, chirurgie, trauma); productie counterregulatory hormones
Infectie is de meest voorkomende identifieerbare oorzaak van ketoacidose (35%): meest frequent pneumonie, urineweginfectie
Geen onderliggende oorzaak bij 40%
Pathogenese Contra-regulatoire hormonen
Absoluut / relatief insuline tekort
Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen Productie door glycogenolyse neoglucogenese Opname van glucose perifeer insuline insuline resistentie
Sterke organische zuren Ketogenese door insuline contra-reg hormonen (catecholamines) Aceton, aceto-acetaat, 3β-OH-boterzuur
Pathogenese Contra-regulatoire hormonen
Absoluut / relatief insuline tekort
Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen
Osmotische diurese Urinair verlies van glucose Ketonurie Dehydratie Hypotensie
Acidose Hyperventilatie (KussmaulAH) Ionenstoornissen hyperK (shift IC naar EC)
Symptomen
Ontwikkelt zich meestal op enkele dagen tijd Osmotische diurese => polyurie, polydipsie, gewichtsverlies dehydratie, hypotensie Vermoeidheid Digestief (intestinale parese): nausea, braken, abdominale pijn Kussmaul ademhaling, aceton geur Spierkrampen Δ elektrolieten Visusstoornissen Δ osmolariteit Verminderd BWZ, somnolentie, 10% coma
Ketoacidose: caveats en pitfalls
Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk
CASUS 1: vrouw, 21 jaar
diabetes mellitus met insuline-therapie
wil geen gewichtstoename, beperkt daarom insuline-injecties hyperglycemieen thuis achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, epigastrische pijn, apyretisch
glycemie 603mg/dl BD 98/64 mmHg, HR 95/’, RR 35/’ , BMI 22kg/m2 stuporeus normaal thoracaal en abdominaal onderzoek
Biologie art bloedgas
7.02/11/146/3/3/-26,2/96
glycemie
603 mg/dl (HbA1c 12%)
creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap
1.24 mg/dl 140 mEq/l 5.7 mEq/l 102 mEq/l <5 mEq/l 24 mEq/l
(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)
calcium 10.2 mg/dl (8.6-9.8) geen majeur inflammatoir bloedbeeld hemoglobine 15.5 g/dl
(11.8-14.5)
Urinaire dipstick ++++ voor ketonen
UW DIAGNOSE … ? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) Keto-acidose
CASUS 2: vrouw, 53 jaar
diabetes mellitus onder OAD slechte therapietrouw en slechte metabole controle
polyurie – polydipsie sinds 2 weken vermagering van 4kg op 10 dagen asthenie
chron alcoholgebruik: 1 à 2 flessen wijn/d
glycemie 381 mg/dl discrete tachypnoe, correcte klinische vullingsstatus BMI 31 kg/m2 rest fysiek onderzoek zonder bijzonderheden
Biologie art bloedgas
7.34/34/97/18/18/-7.3/95
glycemie
381 mg/dl (HbA1c 9.8%)
creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap
0.78 mg/dl 140 mEq/l 4.1 mEq/l 100 mEq/l 16 mEq/l 28 mEq/l
(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)
gammaGT 845 U/l (10-37) discreet verstoorde transaminasen geen majeur inflammatoir bloedbeeld Hb 13,8 g/dl MCV 87.9 fl correcte stolling
(11.8-14.5) (83-98)
Urinaire dipstick negatief voor ketonen
UW DIAGNOSE … ? a) Lactaatacidose b) Keto-acidose c) Hyperosmolaire decompensatie
CASUS 3: vrouw, 86 jaar
diabetes mellitus met insuline
gekende hemochromatose achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, diarree, geen koorts
glycemie 360mg/dl BD 88/53 mmHg, HR 105/’, RR 26/’, BMI 20kg/m2 dehydratie+++, zakdoekteken+, verminderd bewustzijn abdominaal geprikkeld, peristaltiek zwak
Biologie art bloedgas
7.32/30/81/15/16/-9.6/94
glycemie
381 mg/dl (HbA1c 9.8%)
creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap
0.88 mg/dl 134 mEq/l 4.6 mEq/l 103 mEq/l 14 mEq/l 26 mEq/l
(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)
inflammatoir bloedbeeld Hb 9,8 g/dl MCV 89 fl correcte stolling
(11.8-14.5) (83-98)
Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen
UW DIAGNOSE … ? a) Keto-acidose b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie
CASUS 4: vrouw, 23 jaar
diabetes mellitus onder OAD sinds 18m slechte therapie-trouw laatste weken nausea, acute epigastrische pijn, apyretisch polyurie, polydypsie sinds enkele weken, vermagering
glycemie 460 mg/dl BD 105/61 mmHg, HR 95/’, 36.7°C, BMI 30kg/m2 normaal BWZ, normaal thoracaal onderzoek SIP+ diffuus gevoelig, rebound+ li
Biologie glycemie
460 mg/dl
creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap
0.57 mg/dl 132 mEq/l 3.9 mEq/l 98 mEq/l 13 mEq/l 25 mEq/l
(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)
Nle levertests amylase 98 U/L (<113) lipase 946 U/L (50-200) geen inflammatoir bloedbeeld lactaat 1.1 mmol/L (<2.2) art bloedgas 7.40/36/88/21/22/-2.7/94
Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen
UW DIAGNOSE … ? a) Keto-acidose b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie
Ketoacidose: caveats en pitfalls
Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk
De theorie:
Fysiologie van ketonproductie Ketonemie / ketoacidose Fysiopathologie van ketonproductie bij - diabetes - chronisch ethylisme
Glucose- en vetmetabolisme
insuline
glucagon
Ketonemie en ketoacidose
Definities Normaal: ketonen < 0.5mM Hyperketonemie: ketonen > 1mM Ketoacidose: ketonen > 3mM
Etiologie Fysiologische vasten langdurige fys act
ketogeen dieet
Endocriene diabetes mellitus
Toxische alcohol salicylaten
Diabetes ketoacidose hyperglycemie - ketonemie - metabole acidose
Ketonproductie bij DM type 1 Vrije vetzuren
Acetyl CoA
3-ß-OHB 80% NAD+
ACETOACETAAT 20% NADH
NAD+
acetone
NADH
Alcoholische ketoacidose Chronisch ethylisme Sevrage Minimale voedselinname ! glycemie laag - normaal !
Ketonproductie bij ethylisme Vrije vetzuren
V-depletie, Acute ziekte
Acetyl CoA
3ß-OHB
glucagon
acetone
acetoacetate
95%
5%
NAD+ ethanol
NADH acetaldehyde
NAD+
NADH acetate
Ketoacidose: caveats en pitfalls
Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk
Diagnostiek: ketonen opsporen
URINE: KETOSTIX Legal-reactie: nitroprusside - acetoacetaat nadelen:
- VALS NEG: detecteert geen 3ß-OHB! bewaring - VALS POS: medicatie/tijdens behandeling - semi-kwantitatief - retrospectieve meting
CAPILLAIR BLOED alleen bepaling 3ß-OHB (Precision Xceed Abbott, EH 62)
SERUM bepaling van 3ß-OHB / AcAc / acetone
Diagnostiek:
KLINIEK verhaal, kussmaul AH, acetongeur
BEDSIDE Glycemie capillair + urine ketostix
BIJKOMENDE ONDERZOEKEN
Back to business
CASUS 1 DM type 1 + insuline, therapie-ontrouw ABG: 7.02/11/146/3/3/-26,2/96 Nitroprusside test: ketonen ++++ >
DIAGNOSE? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) DIABETES KETOACIDOSE
Back to business
CASUS 2 DM OAD, therapie-ontrouw, ethylisme ABG: 7.34/34/97/18/18/-7.3/95 Lactaat
1.7 mmol/l (<2.2)
Nitroprusside test: ketonen -
> DIAGNOSE? a) Lactaatacidose b) KETOACIDOSE c) Hyperosmolaire decompensatie
CASUS 2 > Is dit een diabetes ketoacidose?
Serum ratio 3ß-OHB/AcAc: 7/1
> ALCOHOLISCHE KETOACIDOSE
Back to business
CASUS 3 DM insuline, 86 jaar (14j diabetes) ABG: 7.32/30/92/15/16/-9.6/95 Nitroprusside test: ketonen +++ Labo: Antilichamen: GADA POS C-peptide 0.33 µg/L (
DIAGNOSE? a) DIABETES KETOACIDOSE
b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie
Back to business
CASUS 4
CASUS 4 DM OAD, therapie-ontrouw HCO313 mEq/l anion gap 25 mEq/l lactaat neg ABG: 7.40/36/88/21/22/-2.7/94 Nitroprusside test: ketonen +++
TG 12.851 mg/dL amylase 98 U/L lipase 946 U/L
(22-31) (10-18)
Chol 2004 mg/dL 188 (<113) 1847 (50-200)
geen inflammatoir bloedbeeld
C-peptide 0.26µg/L HbA1c 12.9%
Antilichamen NEG
CASUS 4 TG 480 mg/dL Chol 400 mg/dL C-peptide 1.24 µg/L (dag 5 > P10) fam diabetes +++ labo ouders: vader TG 192 LDL chol 157 HbA1c 6.2% moeder TG 62 LDL chol 161
> DIAGNOSE ? a) KETOACIDOSE ikv ketosis-prone Type 2 DM + ACUTE PANCREATITIS b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie
