Ketoacidose: caveats en pitfalls

Ketoacidose: caveats en pitfalls Katelijn Decochez , Karlien Francois, Brigitte velkeniers 3 december 2010

Definitie

Hyperketonemie + Metabole acidose + Hyperglycemie

Epidemiologie 

Mortaliteit 5 à 10% in Westerse landen

The discovery of insulin… in 1922

Oorzaken 

De novo DM type 1 (10-15%)



Niet-inspuiten van insuline vb. nausea, anorexie (acidose, GI last, infectie); juist MEER insuline nodig



Verhoogde insulinenood (10-15%) stress (infectie, AMI, chirurgie, trauma); productie counterregulatory hormones



Infectie is de meest voorkomende identifieerbare oorzaak van ketoacidose (35%): meest frequent pneumonie, urineweginfectie



Geen onderliggende oorzaak bij 40%

Pathogenese  Contra-regulatoire hormonen

Absoluut / relatief insuline tekort

Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen  Productie door glycogenolyse neoglucogenese  Opname van glucose perifeer  insuline  insuline resistentie

Sterke organische zuren Ketogenese door  insuline  contra-reg hormonen (catecholamines) Aceton, aceto-acetaat, 3β-OH-boterzuur

Pathogenese  Contra-regulatoire hormonen

Absoluut / relatief insuline tekort

Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen

Osmotische diurese Urinair verlies van glucose Ketonurie Dehydratie Hypotensie

Acidose Hyperventilatie (KussmaulAH) Ionenstoornissen hyperK (shift IC naar EC)

Symptomen  

 



 



Ontwikkelt zich meestal op enkele dagen tijd Osmotische diurese => polyurie, polydipsie, gewichtsverlies dehydratie, hypotensie Vermoeidheid Digestief (intestinale parese): nausea, braken, abdominale pijn Kussmaul ademhaling, aceton geur Spierkrampen Δ elektrolieten Visusstoornissen Δ osmolariteit Verminderd BWZ, somnolentie, 10% coma

Ketoacidose: caveats en pitfalls



   

Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk

CASUS 1: vrouw, 21 jaar 

diabetes mellitus met insuline-therapie



wil geen gewichtstoename, beperkt daarom insuline-injecties hyperglycemieen thuis achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, epigastrische pijn, apyretisch

 

  



glycemie 603mg/dl BD 98/64 mmHg, HR 95/’, RR 35/’ , BMI 22kg/m2 stuporeus normaal thoracaal en abdominaal onderzoek

Biologie art bloedgas

7.02/11/146/3/3/-26,2/96

glycemie

603 mg/dl (HbA1c 12%)

creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap

1.24 mg/dl 140 mEq/l 5.7 mEq/l 102 mEq/l <5 mEq/l 24 mEq/l

(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)

calcium 10.2 mg/dl (8.6-9.8) geen majeur inflammatoir bloedbeeld hemoglobine 15.5 g/dl

(11.8-14.5)

Urinaire dipstick ++++ voor ketonen



UW DIAGNOSE … ? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) Keto-acidose


diabetes mellitus onder OAD slechte therapietrouw en slechte metabole controle





polyurie – polydipsie sinds 2 weken vermagering van 4kg op 10 dagen asthenie



chron alcoholgebruik: 1 à 2 flessen wijn/d



glycemie 381 mg/dl discrete tachypnoe, correcte klinische vullingsstatus BMI 31 kg/m2 rest fysiek onderzoek zonder bijzonderheden



  


7.34/34/97/18/18/-7.3/95

glycemie

381 mg/dl (HbA1c 9.8%)


0.78 mg/dl 140 mEq/l 4.1 mEq/l 100 mEq/l 16 mEq/l 28 mEq/l

(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)

gammaGT 845 U/l (10-37) discreet verstoorde transaminasen geen majeur inflammatoir bloedbeeld Hb 13,8 g/dl MCV 87.9 fl correcte stolling

(11.8-14.5) (83-98)

Urinaire dipstick negatief voor ketonen



UW DIAGNOSE … ? a) Lactaatacidose b) Keto-acidose c) Hyperosmolaire decompensatie


diabetes mellitus met insuline



gekende hemochromatose achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, diarree, geen koorts



   



glycemie 360mg/dl BD 88/53 mmHg, HR 105/’, RR 26/’, BMI 20kg/m2 dehydratie+++, zakdoekteken+, verminderd bewustzijn abdominaal geprikkeld, peristaltiek zwak


7.32/30/81/15/16/-9.6/94

glycemie

381 mg/dl (HbA1c 9.8%)



(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)

inflammatoir bloedbeeld Hb 9,8 g/dl MCV 89 fl correcte stolling

(11.8-14.5) (83-98)

Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen



UW DIAGNOSE … ? a) Keto-acidose b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie

CASUS 4: vrouw, 23 jaar    

 

 

diabetes mellitus onder OAD sinds 18m slechte therapie-trouw laatste weken nausea, acute epigastrische pijn, apyretisch polyurie, polydypsie sinds enkele weken, vermagering

glycemie 460 mg/dl BD 105/61 mmHg, HR 95/’, 36.7°C, BMI 30kg/m2 normaal BWZ, normaal thoracaal onderzoek SIP+ diffuus gevoelig, rebound+ li

Biologie glycemie

460 mg/dl



(0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18)

Nle levertests amylase 98 U/L (<113) lipase 946 U/L (50-200) geen inflammatoir bloedbeeld lactaat 1.1 mmol/L (<2.2) art bloedgas 7.40/36/88/21/22/-2.7/94

Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen



UW DIAGNOSE … ? a) Keto-acidose b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie




   


De theorie:

  

Fysiologie van ketonproductie Ketonemie / ketoacidose Fysiopathologie van ketonproductie bij - diabetes - chronisch ethylisme

Glucose- en vetmetabolisme

insuline

glucagon

Ketonemie en ketoacidose 

Definities  Normaal: ketonen < 0.5mM  Hyperketonemie: ketonen > 1mM  Ketoacidose: ketonen > 3mM



Etiologie Fysiologische vasten langdurige fys act

ketogeen dieet

Endocriene diabetes mellitus

Toxische alcohol salicylaten

Diabetes ketoacidose hyperglycemie - ketonemie - metabole acidose

Ketonproductie bij DM type 1 Vrije vetzuren

Acetyl CoA

3-ß-OHB 80% NAD+

ACETOACETAAT 20% NADH

NAD+

acetone

NADH

Alcoholische ketoacidose Chronisch ethylisme Sevrage Minimale voedselinname ! glycemie laag - normaal !

Ketonproductie bij ethylisme Vrije vetzuren

V-depletie, Acute ziekte

Acetyl CoA

3ß-OHB

glucagon

acetone

acetoacetate

95%

5%

NAD+ ethanol

NADH acetaldehyde

NAD+

NADH acetate




   


Diagnostiek: ketonen opsporen 

URINE: KETOSTIX Legal-reactie: nitroprusside - acetoacetaat nadelen:

- VALS NEG: detecteert geen 3ß-OHB! bewaring - VALS POS: medicatie/tijdens behandeling - semi-kwantitatief - retrospectieve meting



CAPILLAIR BLOED alleen bepaling 3ß-OHB (Precision Xceed Abbott, EH 62)



SERUM bepaling van 3ß-OHB / AcAc / acetone

Diagnostiek: 

KLINIEK verhaal, kussmaul AH, acetongeur



BEDSIDE Glycemie capillair + urine ketostix



BIJKOMENDE ONDERZOEKEN

Back to business 

CASUS 1 DM type 1 + insuline, therapie-ontrouw ABG: 7.02/11/146/3/3/-26,2/96 Nitroprusside test: ketonen ++++ >

DIAGNOSE? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) DIABETES KETOACIDOSE


CASUS 2 DM OAD, therapie-ontrouw, ethylisme ABG: 7.34/34/97/18/18/-7.3/95 Lactaat

1.7 mmol/l (<2.2)

Nitroprusside test: ketonen -

> DIAGNOSE? a) Lactaatacidose b) KETOACIDOSE c) Hyperosmolaire decompensatie



CASUS 2 > Is dit een diabetes ketoacidose?

Serum ratio 3ß-OHB/AcAc: 7/1

> ALCOHOLISCHE KETOACIDOSE


CASUS 3 DM insuline, 86 jaar (14j diabetes) ABG: 7.32/30/92/15/16/-9.6/95 Nitroprusside test: ketonen +++ Labo: Antilichamen: GADA POS C-peptide 0.33 µg/L ( DIAGNOSE? a) DIABETES KETOACIDOSE

b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie


CASUS 4



CASUS 4 DM OAD, therapie-ontrouw HCO313 mEq/l anion gap 25 mEq/l lactaat neg ABG: 7.40/36/88/21/22/-2.7/94 Nitroprusside test: ketonen +++

TG 12.851 mg/dL amylase 98 U/L lipase 946 U/L

(22-31) (10-18)

Chol 2004 mg/dL 188 (<113) 1847 (50-200)

geen inflammatoir bloedbeeld

C-peptide 0.26µg/L HbA1c 12.9%

Antilichamen NEG



CASUS 4 TG 480 mg/dL Chol 400 mg/dL C-peptide 1.24 µg/L (dag 5 > P10) fam diabetes +++ labo ouders: vader TG 192 LDL chol 157 HbA1c 6.2% moeder TG 62 LDL chol 161

> DIAGNOSE ? a) KETOACIDOSE ikv ketosis-prone Type 2 DM + ACUTE PANCREATITIS b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie

Ketoacidose: caveats en pitfalls

Recommend Documents