Diabe&sche ketoacidose
Diana Jansen, ANIOS IC 6 maart 2015
Casus • • • •
38-‐jarige man VG: blanco Buiten bewustzijn aangetroffen, onduidelijk of hij voordien klachten had Bij verdenking hypoglycemie in ambulance glucose 50%
• SEH: glucose 115.0, pH 6.86, Bic 12.0, CO2 9.1, BE -‐22.1, osmolaliteit 470, lactaat 7.6, ketonen urine posiWef, Na 161, Cl 138 • Berekende anion gap: 35.0
Diabe&sche ketoacidose (DKA) • DKA is een toestand waarbij het interne milieu verstoord is door hyperglykemie en toenemende ketonenvorming à beide veroorzaakt door een absoluut insulinetekort. • Hyperglykemie • Ketonen in de urine • Acidose • De ernst wordt vooral bepaald door de mate van acidose. Een pH<7,20 heeZ schadelijke effecten op de har[uncWe, microcirculaWe en leidt tot bewustzijnsstoornissen en insulineresistenWe.
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus; DKA en HHP’
Diagnos&sche criteria
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus: DKA en HHP.’
Pathofysiologie DKA
UptoDate
Precipiterende factoren 1. Nieuw gediagnosWceerde DM: type 1 (DKA), type 2 (HHS), ketosis prone diabetes type 2 (DKA). 2. Onderbreken van insulinetoediening bij bekende DM: -‐ niet funcWonerende insulinepomp -‐ onterecht overslaan van insuline-‐injecWes bij niet kunnen eten -‐ niet spuiten uit angst voor gewichtstoename (eetstoornissen) -‐ niet spuiten uit angst voor hypoglycemie 3. InfecWes: sinusiWs, pneumonie, meningiWs, urosepsis etc. 4. Ontstekingen: appendiciWs, acute pancreaWWs, etc. 5. Cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct, CVA, longembolie. 6. Medicamenten: corWcosteroïden, thiazidediureWca , anWpsychoWca etc
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus: DKA en HHP.’
Anamnese & LO • Klachten: polyurie, polydipsie, afvallen, vermoeidheid, misselijkheid, braken, buikpijn, dyspneusensaWe (tgv Kussmaulademhaling) • Lichamelijk onderzoek: • Zelden verlaagd bewustzijn • Uitgepuce, zieke indruk • Kussmaul ademhaling (diep en snel) ter compensaWe van de acidose: kan ontbreken bij zeer ernsWge acidose • Acetongeur • Verlaagde huidturgor + droge slijmvliezen • Normale/verlaagde RR, verhoogde pols • Normale/verlaagde lichaamstemperatuur (ook bij infecWe) • Soms buikklachten
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus: DKA en HHP.’
Lab onderzoek • • • • • • • • •
Plasmabepalingen van glucose, natrium, kalium, chloor, osmolariteit Aniongap berekenen Arteriële bloedgasanalyse + lactaat Ureum, kreaWnine Bloedbeeld en leukocytendifferenWaWe + CRP Alcoholpromillage Urine: glucose, ketonen, sediment Capillaire bepaling ß-‐OH boterzuur Op indicaWe: bacteriologisch onderzoek
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus: DKA en HHP.’
Behandeling DKA • • • • • •
Ruime intraveneuze vochcoediening en suppleWe van natrium Toediening van insuline KaliumsuppleWe Bicarbonaat Fosfaat Bloedgas
• Daarnaast is de behandeling gericht op oorzaken en complicaWes • Een goede en intensieve monitoring is onderdeel van de behandeling.
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus: DKA en HHP.’
Handige formules ter evalua&e behandeling 1. Anion gap: [Na+ ] – ([Cl- ] – [HCO3- ]) 2. Effectieve serumosmolariteit: A. = gemeten Posm – ureum B. =2x[Na+ ]+2x[K+ ]+[glucose] 3. Gecorrigeerde [Na+ ] = Actuele [Na+ ] + [glucose]/3,5 4. Gecorrigeerde [K+ ] = Actuele [K+ ] + 0,6 (pH – 7,4) 5. Tekort aan lichaamswater = 0,5* x gewicht x ((gecorrigeerde [Na+ ] – 140))/140 * voor mannen wordt 0,6 gebruikt
Complica&es • • • •
Hypotensie of hypovolemische shock CAVE sepsis, sWl infarct Hersenoedeem Rabdomyolyse Trombo-‐embolische complicaWes
• ARDS of mulW-‐orgaan falen bij ernsWge en langbestaande DKA • PneumomediasWnum, subcutaan emfyseem en zelfs subduraal emfyseem waarschijnlijk ten gevolge van langdurig en heZig braken bij DKA • Thyreotoxische crisis bij reeds bestaande (en onbehandelde hyperthyreoïdie)
Richtlijn NIV ‘Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus: DKA en HHP.’
Vragen??
