Palliatieve sedatie
21 oktober 2014 Elgin Gülpinar, ANIOS IC
Casus Patient, 78 jr Overname ander ziekenhuis i.v.m. respiratoire insufficiëntie Voorgeschiedenis • COPD, Hypertensie, DM II, PAF • Nefrectomie R wegens maligniteit Sinds nefrectomie conditioneel achteruit, kon nog 400m lopen waarna uitgeput, kortademig.
Vervolg casus Beloop • Langdurig koorts en kortademig • 10 dagen opname elders i.v.m. respiratoire insufficientie bij exacerbatie COPD en pneumonie wv intubatie. Kweken negatief, behandeld met tazocin. Ernstig delier met onrust. • Beademingsvoorwaarden niet kunnen afbouwen Beloop na overplaatsing alhier • Parapneumonische effusie rechts wv drainage en pleurapunctie links • Na 1 week detubatie met zelfde dag reïntubatie bij uitputting • Verder ontwateren en weanen • Delier opgeknapt
Vervolg casus Daarna Patient en familie geven duidelijk aan dat het genoeg is geweest kiest voor extubatie en is zich bewust van de consequenties. Geen sterke behoefte om naar huis te gaan. Bij dyspnoe/angst discomfort anderszins start morfine/midazolam. • 15.00 detubatie, gaat goed • 20.00u tachydyspnoeisch 45/min. Gesprek met patient, wil graag verlichting van dyspnoe. Hiervoor morfine i.v. gestart. Geeft aan te willen slapen wv gestart met midazolam i.v.
End-of-life care 'End-of-life care' op de intensive care omvat drie onderdelen: 1. het afzien of nalaten van bepaalde of totale intensive care behandeling 2. het staken van bepaalde of totale reeds ingestelde intensive care behandeling 3. het anticiperen op, en behandelen van, voor de patiënt, diens naasten of de hulpverleners belastende symptomen die optreden na het afzien of staken van de behandeling De meest voorkomende belastende symptomen op de IC zijn: • pijn • dyspneu en dyspneu geassocieerde respiratoire distress • terminale onrust en delier • het terminaal reutelen ('death rattle')
Landelijk Diepe sedatie bij 8.2% van het totaal Meest genoemde redenen: aantal sterfgevallen in 2005 • verlichten van pijn (51%) • onrust (38%) Continue en diepe sedatie • kortademigheid (38%) Door: • angst (11%) • Medisch specialisten 45% • ‘overige' (29%). • Huisartsen 34% • Verpleeghuisartsen 19% Bij: • Kanker 47% • 47% overlijdt < 24uur • hart- en vaatziekten 17% • 47% 1-7 dagen • Overig 36%
• 4% 1-2 weken
Staken van behandeling Als besloten wordt dat verder behandelen zinloos is (effectloos of disproportioneel) of omdat de patiënt de behandeling gestaakt wil hebben. Intentie • Bij verdere behandeling het onontkoombare sterven niet langer uitstellen en dit zo humaan mogelijk laten verlopen Beslissingsonbekwame patiënt • Beslissing door intensivist (alleen of MDO) • Inlichten familie/vertegenwoordigers • Toestemming niet vereist, instemming wel wenselijk Dossierplicht (Artikel 454 WGBO) • Beschrijven welke handelingen onder deze beslissing vallen • Reden tot deze beslissing (medisch/wens patiënt)
Staken van behandeling (2) Geen zuurstof toedienen • Levensverlengend • Hypoxie > sufheid Voeding stoppen Staken invasieve en non-invasieve monitoring • Monitor op de kamer op standby, evt. via verpleegpost Zorg voor veneuze toegang Volgorde van het staken: eerst vaso-actieve stoffen/inotropica en daarna beademing
Palliatieve sedatie Indien al adequaat ingesteld op midazolam/ propofol ter sedatie en/of sufentanil/morfine deze op de adequate instelling laten staan Indien niet of onvoldoende gesedeerd: • Midazolam: titreren tot gewenste sedatie (0,1-0,3 mg/kg over 5 min), onderhoudsdosering 0,05-0,2 mg/kg /uur • Propofol 20-50 mg bolus, onderhoud afhankelijk van sedatiediepte • Morfine 0,1 mg/kg bolus, onderhoud 0.1-0.4 mg/kg/uur • Sufentanil 0.1-0.2 ugr/kg bolus, onderhoud 0.1-0.4 ugr/kg/uur Paralytica tijdig stoppen…
Terminaal reutelen Terminaal reutelen (‘death rattle’) • Door aanwezigheid van secreet • Teken van terminale verzwakking en hersenstamfalen • Meesten buiten bewusztijn > zelf weinig last echter wel voor naasten • In 40-70% verdwijnt het na toediening van anticholinergica (butylscopolamine) Onze richtlijn op de volwassen IC • Het toedienen van furosemide, methylprednisolon of butylscopolamine is niet geïndiceerd in deze fase.
Bronnen • www.nvic.nl. Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij volwassen IC patiënten. 2009 • www.pallialine.nl. Palliatieve sedatie. 2009-01-29, Versie: 2.0
