24-06-12
Diabetes = 90% Zelf-‐management De beleving van de patiënt – soms somber, vol weerstand, ontkennend. Hoe gaan we ermee om? Prof.dr Frank Snoek Medische Psychologie/Diabetescentrum VUMC Amsterdam
[email protected]
Een diabetes patient staat gemiddeld per jaar 6
uur in contact met zijn zorgverlener,
waarmee hij 8754 uren op zichzelf is
aangewezen….
www.diabetesmentaal.nl www.diabetespsychology.nl www.diabetergestemd.nl
Determinanten van Gedrag
Complexe interactie
• Overtuigingen (cognities) • Emoties
Psychologie (stress, gedrag)
Diabetes (regulatie)
• Sociale context
Diabetes is psychisch belastend • Diabetes is er altijd: zelf-regulatie 365 dagen-per-jaar (“baan”) • ‘Je best doen’ loont niet altijd; frustraties, boosheid • Acute ontregeling (hyper, hypo) hinderlijk, beangstigend, schaamtevol • Wisselwerking stress-ontregeling • Omgaan met (dreiging van) complicaties • Sociale discriminatie, ‘negatieve’ steun (‘miscarried helping’, ‘diabetes police)
Casus 1
Mevr. Van Nunen, 57 jaar “ Type 2 diabetes, HbA1c 7.7% (was 6.7%), BMI 30, somber, moeheidsklachten. Recent overlijden broer met diabetes. Steeds meer moeite met zelfzorg” Depressie, verwerkingsproblematiek
Rubin, Peyrot,2001;Polonsky, 1999; Jacobson, 1996 , Snoek ,2000
1
24-06-12
Diabetes ‘burnout’ Casus 2 Negatieve ervaringen
Hr. Voorthuizen, 62 jaar Diabetes-distress, “ Type 2 diabetes, HbA1c somberheidsklachten 6,7%, Insuline, Onzeker/afhankelijk Hypoglykemieen, stressklachten, slaapproblemen,”.
“Diabetes is een ramp. Het zal me nooit lukken!”
Negatieve Attitude, overtuigingen Negatieve emoties
‘Opgeven’ Matige zelf-zorg
Hoover JW, 1988; Polonsky WH, 1999; Seligman, 1997; Snoek, 2000.
Problemen en Stoornissen
ANGST STOORNISSEN
- Gegeneneraliseerde Angststoornis en Fobieën
Coping/Aanpassingsproblemen • Diabetes-distress/’burn out • Sociale problematiek Stoornissen (DSM-IV; ICD-10) • Angststoornissen • Eetstoornissen (AN, BN, Vreetbuien) • Depressie (minor en major)
- Diabetes-specifiek: • Spuit -/prik angst • Angst voor hypoglykemie
Rubin, Peyrot, 2001; Snoek, Skinner, 2002; Rubin, 2004
Angst voor Spuiten/Zelf-controleren (prikken)
• Prevalentie onder insuline-behandelde patienten: 0.3 -1.0 % • In 40% van de gevallen Spuitangst èn Prikangst • Lang niet altijd besproken met arts • Fobische SA/PA gaat vaak samen met depressie en/of andere fobieën • Hoog HBA1c
Angst voor Hypoglykemie
• Prevalentie 5 -25% onder insuline-behandelde patienten • Risico verhoogd bij hypoglykemie ‘unawareness’ • Angstige patiënten (trait anxiety) • Hypo-angst vertaalt zich in vermijdingsgedrag, zowel actief als passief à Hoog HbA1c à schuldgevoelens enz.
Mollema et al., 2001; Popkin et al, 1988 Gonder-Frederick et al., 1997; Marrero et al., 1997
2
24-06-12
Eetstoornissen
DEPRESSIE
• ‘Diaboulima’: Verhoogde prevalentie van (subklinische) Eetstoonissen - Boulimia Nervosa en NAO bij Type 1 diabetes (meisjes) • Onderdosering insuline (compensatoir gedrag) komt bij 20% voor • Vreetbuien (binge eating disorder) prevalent bij Type 2 diabetes • Anorexia Nervosa: verhoogde morbiditeit en mortaliteit Fairburn et al., 1991;Peveler et al, 1992; Rydall et al., 1997; Cow et al., 2001; Neumark-Sztainer et al., 2002
Is Diabetes a risk factors for depression? DEPRESSIE: Tweemal hogere prevalentie bij diabetes
? Depressie
Diabetes
Anderson RJ, et al. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-‐1078.
Depressie is risicofactor voor diabetes
Thomas Willis 1625-‐1675:
“Diabetes is a consequence of prolonged sorrow”
H. Maudsley
"Diabetes is a disease which often shows itself in families in which insanity prevails….” (The Pathology of Mind, 1899)
Knol MJ, et al. Diabetologia. 2006;49(5):837-‐845.
3
24-06-12
Oorzaak verhoogde depressie bij diabetes? • Mensen met somaUsche chronische aandoening hebben overall 1.5 x meer kans een psychische stoornis te ontwikkelen
• Psychosociale last van de diabetes (‘hardship hypothese’) • Biologische factoren: imflammatie (cytokines), neurohormonaal (HPA-as, cortisol)
Trimbos Instituut, 2006
Depressie en Quality of Life bij diabetes Neither
DM only
Depression only
Depressie en incidentie diabetescomplicaties : 5-jaars follow up
DM and Depression
100
Score
75 50 25 0 General Health
Vitality
Mental health
Physical function
Goldney RD, et al. Diabetes Care. 2004;27(5):1066-1070.
Therapie ontrouw medicijnen en Depressie
Social Function
Microvasculaire complicaUes Macrovasculaire complicaUes
Lin et al., Diabetes Care, 2010, 33,264-‐269
Kosten: comorbide Depressie bij Diabetes 4000
Cost USD$
3000
2000
Mild depression Moderate depression Severe depression
1000
0 Adjusted model Katon W, et al. Psychosomatic Medicine,2009,965-972
Ciechanowski et al. 2000, Arch. Intern. Med.
4
24-06-12
Richtlijn Depessie Screening in ontwikkeling (NDF)
Matige herkenning depressie door diabetes professionals • Depressie gemist door medische professionals 30-50% (Valenstein, 2001; McDonald, 2002, Lustman, 1987) • Ook bij diabetesverpleegkundige onderherkenning en registratie van angst/ depressie en diabetes-distress (max. 30% herkend) (Pouwer, 2005) • Screenen op depressie aanbevolen (IDF,ADA,NDF)
• Standaard jaarlijks onderdeel jaarcontrole • Gevalideerde screener (CES-D, PHQ-9, HADS, WHO-5) • Op indicatie nader onderzoeken • Bespreken uitkomsten en koppelen aan zorgpad • ‘ Matched’ care (passend hulp koppelen aan ernst/ zorgbehoefte)
Helpt depressie screening?
Screeners Depressie
• In eerstelijn helpt screening om herkenning te vergroten, en is waarschijnlijk kosten-effectief (mits gevolgd door adequate zorg) (Wells et al., 2000; Valenstein et al., 2001; Tylee, 2006; Barbui & Tansella, 2006)
• CES-D (20 items) • PHQ-9 (9 items) • WHO-5 (5 items)
• Depressie screening met zorgpad op diabetespolikiniek vermindert lijdensdruk en kosten (Simon et al., 2007)
• Geen diagnose maar waarschijnlijkheid (risico)
Monitor Depressie en Diabetes-Distress
• Monitoren en bespreken psychisch welbevinden als onderdeel periodieke poliklinische diabetescontrole geeft significante verbetering welbevinden en satisfactie met zorg (Pouwer et al., 2001, De Wit, 2007; Snoek 2011, 2012 in press)
Rapport
MIND 2 kopieen
Depressie
D& DD
DiabetesDistress
7-10 minuten
Actie/ verwijzing
Bespreking (15 min.)
5
24-06-12
Stapsgewijze behandeling Ernstige depressie Milde depressie Geen aanwijzingen voor depressie
Behandeling depressie bij diabetes effectief kleine effect size voor anti-depressiva: d = -0.47 (95%CI -0.67;-0.27, N = 281)
Verwijzing, psychotherapie, pillen Afwachten, Counseling, zelfhulp, psychoeducatie
gemiddelde effect size voor psychotherapie: d = -0.58 (95%CI -0.77;-0.39, N = 310)
MA Van der Feltz-Cornelis 10
Internet (e-‐mental health) ?
DC voorlichting 21.11.11
Clinical Care/Education/Nutrition/Psychosocial Research O R I G I N A L
A R T I C L E
Web-Based Depression Treatment for Type 1 and Type 2 Diabetic Patients A randomized, controlled trial KIM M.P. VAN BASTELAAR, FRANÇOIS POUWER, PHD3 PIM CUIJPERS, PHD2,4
MSC
1,2
HELEEN RIPER, PHD5 FRANK J. SNOEK, PHD1,2
OBJECTIVE—Comorbid depression is common in patients with type 1 and type 2 diabetes, adversely affecting quality of life, diabetes outcomes, and mortality. Depression can be effectively treated with cognitive behavior therapy (CBT). The Internet is a new and attractive method for delivering CBT intervention on a large scale at relatively low costs. This study evaluated the effectiveness of Web-based CBT for depression treatment in adults with type 1 or type 2 diabetes, with minimal guidance. RESEARCH DESIGN AND METHODS—A randomized controlled trial was conducted in the Netherlands in 255 adult diabetic patients with elevated depressive symptoms. Primary outcomes were depressive symptoms. Secondary outcomes were diabetes-specific emotional distress and glycemic control. Assessments were at baseline, after treatment, and at the 1-month follow-up. RESULTS—The Web-based CBT was effective in reducing depressive symptoms by intentionto-treat analyses (P = 0.04, d = 0.29; clinical improvement 41% vs. 24% P , 0.001) and by perprotocol analyses (P , 0.001, d = 0.70; clinical improvement, 56% vs. 24% P , 0.001). The intervention reduced diabetes-specific emotional distress (P = 0.03) but had no beneficial effect on glycemic control (P . 0.05). CONCLUSIONS—Web-based CBT depression treatment is effective in reducing depressive symptoms in adults with type 1 and type 2 diabetes. In addition, the intervention reduces diabetes-specific emotional distress in depressed patients. Diabetes Care 34:320–325, 2011
A
ffecting 10 to 20% of adult diabetic patients, depression is a common comorbid health problem among people with type 1 or type 2 diabetes (1). Comorbid depression in diabetes results in a lower quality of life, poorer glycemic control, an increased risk of developing diabetes-related complications, and higher mortality rates (2). Depression, therefore, needs to be regarded a serious and common comorbidity in diabetes, negatively affecting both mental and physical health.
In routine diabetes care, depression remains untreated in at least 50% of the patients (2). Undertreatment occurs partly because patients are not inclined to discuss their emotional problems with their physician, and health care professionals feel under-resourced and lack the tools to refer or treat depression in their diabetic patients (2). A recent meta-analysis showed that depression in people with diabetes can be treated effectively with antidepressant medication, psychotherapy, or combined
c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c
From the 1Department of Medical Psychology, VU University Medical Center, Amsterdam, the Netherlands; the 2Institute for Health and Care Research (EMGO Institute), VU University Medical Center, Amsterdam, the Netherlands; the 3Department of Medical Psychology & Neuropsychology, Center of Research on Psychology in Somatic diseases (CoRPS), Tilburg University, Tilburg, the Netherlands; the 4Department of Clinical Psychology, VU University, Amsterdam, the Netherlands; and the 5Netherlands Institute of Mental Health and Addiction (Trimbos), Utrecht, the Netherlands. Corresponding author: Kim M.P. van Bastelaar,
[email protected]. Received 1 July 2010 and accepted 22 October 2010. DOI: 10.2337/dc10-1248. Clinical trial reg. no. ISRCTN24874457, isrctn.org. © 2011 by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/3.0/ for details.
320
DIABETES CARE, VOLUME 34, FEBRUARY 2011
therapy, with possible benefits on diabetes outcomes (3). A meta-analysis showed that using the Internet to deliver psychotherapy is an effective treatment option for depression and could help to increase reach and facilitate access to effective depression treatment against relatively low costs (4). Lewinsohn’s Coping with Depression course (CWD) is currently the most studied and proven effective cognitive behavioral therapy (CBT) treatment of depression, and given its highly structured character, is suitable for making a Webbased version (5). The effectiveness of a Web-based version of CWD—Color Your Life (CYL)—has been shown (6,7). Because CWD, and specifically CYL, is highly structured, it requires adaptation to subgroups of patients that are being addressed, such as those previously developed and tested in randomized controlled trials in elderly, young people, and patients with chronic diseases (5). Between 56 and 75% of depressed patients with diabetes experience high levels of emotional distress directly related to diabetes (8). Recent studies have shown that the beneficial effects of depression treatment on glycemic control are mediated by diabetes-related distress (9,10). Health care providers have therefore been advised to address diseasespecific emotional distress to improve the effectiveness of depression treatment and to benefit diabetes outcomes (9). Therefore, in close collaboration with the researchers who developed CYL, we adapted this course to meet the needs of diabetic patients, thus maximizing acceptability (11). This diabetes-sensitive CYL (Diabetergestemd.nl, DG.nl) takes into account the specific coping issues diabetic patients are faced with related to physical problems, the daily burden of selfmanagement, and the risk of long-term complications. The need to adapt CWD to diabetic patients was confirmed by consulting diabetic patients, professionals, and from our own clinical experience (11). The primary aim of this study was to test the effectiveness of DG.nl in a randomized controlled trial. We hypothesized that depressive symptoms would care.diabetesjournals.org
6
24-06-12
Klinisch relevante verandering (verschil tussen groepen)
Recovered (CES-D < 16) & improved (RC-index: CES-D -5) at one month follow-up
Secondaire Analyses: worden uitkomsten gemodificeerd door klinische ernst? • Effectiviteit Diabetergestemd.nl niet anders voor patienten met milder vs. ernstiger profiel
Intention to treat analysis
41% <0.001
CBT Waiting list
24%
Per protocol analysis
56%
CBT Waiting list
<0.001
24%
Van Bastelaar JMIR, 2012
Psychologisch Hulpaanbod? • Luisterend oor, oog voor de psychosociale dimensie • Ondersteunende gesprekken (counseling) • Groepscursussen (mindfullness, omgaan met chronische ziekte) • Begeleide zelf-hulp: www.diabetergestemd.nl • 1e lijns psycholoog, psychotherapeut, psychiater, GGZ • Gespecialiseerde Polikliniek Diabetes Mentaal VUMC(www.diabetesmentaal.nl)
Altijd aandacht voor welzijn van de patiënt
Insuline: bitterzoet vooruitzicht ?
“
NO HEALTH WITHOUT MENTAL HEALTH”
Hoe kunnen we barrières bij de overgang naar insulinetherapie slechten ? Langerhans 2012 Yvonne Woudenberg, MSc praktijkverpleegkundige/epidemioloog
Prince et al., Lancet, 2007
7
24-06-12
filmpje allochtonen en diabetes
Meet Mr. Jones
Psychologische insulineresistentie
• Brits onderzoek 2007 • 2500 type 2 diabeten • HbA1c ≥ 8 % (≥ 64 mmol/mol) en max. orale medicatie • na 5 jaar 50 % aan insuline
Rubino et al, DiabeUc Medicine 2007
Psychologische insulineresistentie
“Het is mijn eigen schuld, had ik me maar beter aan mijn dieet gehouden” “Wat zullen anderen wel niet denken als ze me zien spuiten ? Ze denken vast dat ik een junkie ben” “Insuline is slecht voor je. Ik ken iemand die blind werd na het starten met insuline”
Psychologische insulineresistentie • • • •
1/3 van de insulinenaïeve type 2 diabeten PIR wordt gemeten met ITAS 1 ITAS = Insuline Therapie Attitude Schaal depressie, slechte algehele gezondheid, hoge stress aangaande diabetes en laaggeschoold 2
1 Snoek et al, Health Qual Life Outcomes 2007 2 Larkin et al, Diabetes Educator 2008 Makine et al, DiabeUc Medicine2009
8
24-06-12
PIR in huisartsenpraktijk
• depressie • levenslang insuline
Levenslang insuline • plezierige activiteiten opgeven • moeilijker verantwoordelijkheden te dragen (op het werk, thuis) • afhankelijker van dokter
Woudenberg, Lucas, Latour, Scholte op Reimer, DiabeUc Medicine 2011
Woudenberg, Lucas, Latour, Scholte op Reimer, DiabeUc Medicine 2011
Praktijk
Praktijk
Afgeschermde naald
• benadrukken dat insuline normale, verwachte stap is • weigeren insuline betekent niet dat geleverde zorg wordt verminderd • bespreek reeds bekende hypoklachten • benoem voordelen normoglycemie op korte termijn
Autocover
Autoshield
9
24-06-12
Eerste keer samen prikken
Even proberen
Praktijk
Praktijk
• psycholoog • biedt wijkverpleging aan voor opstartfase
10
