Form-2 DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI MAHASISWA ISI DENPASAR
I,
IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA
NAMA LENGKAP TEMPAT TGL. LAHIR No. PENDAFTARAN
II.
NIM:
SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
Selama Studi ditanggung oleh
!orang tua/Wali xJ llainnya (j elaskan)|
Hubungan dengan wali
hubungan sdr. dengan wali
(isi apabila ditanggung wali)
llainnya
Biaya Pendidikan
(j
elaskan)|
!diri
sendiri
.........
IPaman/bibi
*J
........
*) coretyang tidak perlu
III. IDENTITAS
ORANG
TUA/WALI *) yang menanggung biaya pendidikan
No. Identitas KTP/SIM
Nama Ayah [orang tua/wali+] Nama Ibu (orang tua/wali*J
Alamat Tempat Tinggal [orang tua/wali*J
Ayah
Desa/Kelurahan
:
Jln.
:
Provinsi
sendiri
lSewa/Kontrak [lainnya
sendiri Pekerjaan Ayah [orng tua/wali*) : [wirausaha (beri tanda r'yg sesuai) IPNS
lSewa/Kontrak [lainnya
Status Rumah
Alamat Tempat Tinggal Ibu rl [orang tua/wali*J Desa/Kelurahan
lmilik Iln.
Kecamatan
Kabupaten/P0S Provinsi Status Rumah
lmilik
lKary.
swasta lDokter
lrNI
IBUMN
lseniman
!Kary. Swasta
DTNI lDokter
lpoLRI
ILainnya Pekerjaan Ibu [orang tua/wali*J
(beri tanda
/yg
sesual
[Wirausaha IPNS
IBUMN
ILainnya Penghasilan rata-rata setiao bulan Alamat Daerah Asal orang tua/wali*J 1)
Desa/Kelurahan Kecamatan
Kabupaten Provinsi
*) coretyang tidak perlu Ll wajib diisi bila alamatberbeda
Ayah
ll'
(Rp.-
Ibu (Rp.
IPOLRI
[Seniman
lV. KEADAAN KELUARGA (orang tua/wali/diri sendiri
Yang menjadi tanggungan keluarga
x)
terdiri dari :
Anggota keluarga yang jadi
!Ayah
Iadik........ orang
tanggungan hidup
!lbu
[kakak
(beri tanda
/yg
sesuai)
........ orang
!Lainnya
*)coretyang tidak perlu dan tampirkaiFoncopy KX
V'
KETEMNGAN PEKERJAAN DAN JABATAN OMNG TUA WAII / /DIRI SENDIRI +)
Pejabat Negara
(beri tanda
/yg
sesuai)
lRektor
!Perwira Tinggi
lKepala Daerah
!Legislatif
IProfesional !Pejabat Eselon-l
!Pengusaha Besar
!Gurubesar Pejabat Eselon II
(beri tanda
/yg
sesuai)
Pejabat Eselon III
(beri tanda
/yg
sesuai)
[Direksi
lManager
IDekan
!Perwira Menengah
DAsisten Manager
!Kepala Dinas
!Pengusaha Menegah !Kepala Biro
ISupervisor !Kepala Bagian
IPNS Gol IV !Pengusaha Kecil
DPerwira Pertama Pejabat Eselon IV
(beri tanda
/yg
IBintara Tinggi
sesuai)
IPensiunan PNS Gol. IV lWirausaha
lKepala Sub !PNS Gol. III
Bintara / PNS Gol II (beri tanda ,'yg sesuai)
IKaur
lKaryawan Suasta
IKasi IPensiunan PNS Gol III
Tamtama/PNS Gol I (beri tanda /yg sesuai)
!Pensiunan PNS Gol. I IPensiunan PNS Gol. II lTukang Parkir
lTukang Bangunan
!Nelayan
llbu
DSeniman
Rumah Tangga
!Petani Kebun
lPetani Sawah [Luas *) coret yang tidak perlu
VI'
M?J
[jelaskan yg lain]
--
DATA PEKERIAAN boleh
aiisiTaipitinlenn aart lrrtu
KETERANGAN SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI x) yang menanggung biaya pendidikan Status Kepemilikan Rumah
4.t.
Alamat Rumah milik sendiri
diisi bila berbeda dengan point ttt tersebut ili
itas
mz
Il>150 - 200 m,
ll<36
mz !>100 - 150 m2
t>200 - 250 m, !>250 - 300 m2
!36 - 45 m, l>45 - 70 m2
!<75
[75 -
100
m2
Lampirkan Fotocopy rumah tampat<
4,2.
mz U>85 - 100 mz U>100 - i.50 m2 n>70
-
!>150
85
_ 200 m2
!>200 - 250 m,
!>
250 mz
Lingkungan sesuai pertanyaan 4,1. (isitanda /yang sesuai)
{N,.6'.
Yffig€$i*&.
7
Taman
2
Pagar Rumah
3
f
+
Selokan
/
,,@,.K;€,,,
Kebun Rumah
alan Masuk menuju rumah
Air
"
Sqlgat_$aik*
!
;l
"
B*tr "-
G
#r,
l!$,;t,
r-&k
! !
! !
! !
E
! ! !
tl
n
l
!
u
ti
!
D
n
4'3'
Keadaan Penerangan, sumber Air dan MCK Tempat Tingg al (isi tanda
?i;_&.
'5
/
Sumber Penerangan
1
Lr-
i$K' n
>900 VA
I yang sesuai)
W?ii&f* !
900 vA
!
450 VA
Daya Listrik
/
Rekening
2
l3fr*##Rk*
?43.Kba,{lii: Nyalur
-t]
Lampu
minyak
Pulsa
Listrik
tiap bulan (rata-rataJ Sumber
Air
Biaya
Rekening PDAM
tl >Rp.200 ribu
n >Rp.100
tr PDAM dan Sumur Pompa
! PDAM ! Sumur
200 ribu
-
n >Rp.50
-
tr Rp.20
100 ribu
X
-50
ribu
l-l Sumur
Timba
il Kali/Sungai
tr >Rp.50
-
!
Pompa 4
/
!
>Rp.200 ribu
ll >Rp,100 200 ribu
t
!
Mandi, Cuci, Kakus
dalam rumah
(MCK)
Keadaan Perlengkapan Rumah (isitanda
lyang
sesuai)
I ,sile'isui[]
4:iffi}
100ribu
n dalam rumah lebih dari 1 kamar
tiap kamar
4.5.
-
di luar rumah
kamar
ffiF
50
I
fl dalam rumah
l
-
Rp.20
ribu
il
tJ
sungai/kali
1
Meja-Kursi Ruang Tamu
n
i-t
2
Meja-Kursi Ruang Keluarga
L]
!
u
u
Meja-Kursi Ruang makan
!
3
u
I-'t
!
4
Meja-Kursi teras
n
!
n
n
5
Bufet/Almari/sejenisnya
! I
ll
!
!
n
n
n
n
!
n u n
6
Meja Belajar
n
n
7
Tempat tidur
!
!
L--1
Ll
L-l
B
Meja Rias
lt
l-t
ll
9
Almari Pakaian
n
tl
l
LI
n
I
Ll
D
!
tl
n
!
tl
lt
10
Televisi
11
Radio
!
n
T2
VCD/DVD player
! tl
n
r1
Speaker active/sejenisnya
n n
Ll
13
!
n
l'l
IJ
-
I
t4
AC
15
Kipas Angin
(Air Conditionerl
I u
1.6
Dispenser
Air
tl
t7
Penyaring Air
1B
Kulkas
u u
L]
x
I I
n
u n
Mesin Cuci
ti
l.l
Magic Jar
I
2T
Komputer
! !
n
il
l
1.9
Laptop
!
n
ll
20
/
T
! I
! il ! ll
n
I
l l:
n
n
l
n
4.6. Kepemilikan SaranaTransportasi Keluarga "
'
;
"-
r'q
:
-
-: *
"i
"
1,
Mobil
!<50
n50-100
1r100-1 50
!150-200
r>200
2
Sepeda Motor
u<5
n5-10
r10-15
!15-20
Lainnya_
|>20
a
!
L]
!
tr
t-l
Harga rata-rata dapat dipilin
4,7.
t"
Jenis Transportasi"
btih aori to
Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda
I yang
sesuai)
,r|ia.|:.:,.:L:a:leijiai"H.ii
S:ll.r,tu*i:!r*rrlr'Il*:tllll::
::1.::iillllllf
,:
Sawah
tl>1,5 hektar
l>L-1,5 hektar
!>0,5-1 hektar
tl< 0,5 hektar
!tidak punya
Kebun
ll>1,5 hektar
tr>1-1,5 hektar
n>0,5-1. hektar
!<
0,5 hektar
Itidakpunya
Tambak
t,l>1,5 hektar
n>1-1,5 hekar
U>0,5-1 hektar
!<
0,5 hektar
utidakpunya
Rumah
!>3unit
!
n 2 unit
!1 unit
ntidak punya
tr
!t
n
Lainnya
I
3
unit
VII. KETEMNGAN PENDUKUNG
7.1.
Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi 1
! Kontrak/Sewa
! I
Milik Sendiri
Menuju Kampus ISI Denpasar Jika Numpang, Hubungan Kekeluargaan Dengan tempat Numpang
I !
Paman ( kakak/adik dari bapak *J
Status tempat tinggal Saudara
I
Numpang
Lainnya Paman (kakak/adik dari ibu *)
n Lainnya
)
farak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar
t
3
Tranportasi menuju Kampus
D
ISI Denpasar
tr
7,2,
................. m
km *)
/
Mobil Lainnya-
!
Sepeda
Motor
tr Jalan Kaki
Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan)
Hubungan Sosial
Sumber Penghasilan Orang Tua / Wali *)
7,3, ;J,lO
I
,
ffffi
Wiffi,S
2 J f umlah Penghasilan Ayah
*) coretyang tidak perlu
f
umlah Penghasilan Ibu
Orang Tua/Wali *) Mahasiswa
PERNYATAANTANGGUNGANBIAYAPENDIDIKANMAHASISWA
FOTM-ZA
[untuk orang tua walix]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan
Selaku orang tua /wali x) Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir [Form-2) Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai
berikut:
Nama Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM Program Studi Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar
Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas x) Desa
Yang membuat pernyataan Orang tua/wali x) mahasiswa / Calon Mahasiswa nnffitrRAl 6@0@
nama jelas dan tandatangan petugas dusun/desa
nama.jelas dan tandatangan
CATATAN PETUGAS
bahwa data tersebut di atas sesuai
*) coretyang tidak perlu
/ tidak sesuai *J dengan keadaan
sebenarnya
Form-2b PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri)
Saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM Program Studi Alamat Pekerjaan sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa x) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI
Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/dala dengan melakukan kebohongan/rnanipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar.
Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas
xJ
Yang membuat pernyataan mahasiswa /Calon Mahasiswa NNGffiRAI 6@@
nama jelas dan tandatangan petugas dusun/desa
nama jelas dan tandatangan
CATATAN PETUGAS
bahwa data tersebut di atas sesuai
x) coret yang tidak perlu
/ tidak sesuai *) dengan keadaan
sebenarnya
xJ
