Mag het ietsjes warmer? Onderkoeling en pijn dr. Jan H Vranken, anesthesioloog – pijngeneeskundige Medisch Centrum Alkmaar Rode Kruis Ziekenhuis Slotervaartziekenhuis Beverwijk Amsterdam
Mag het iets warmer?
• • • • •
Defini8e en fysiologie van onderkoeling Gevolgen van Onderkoeling Fysiologie van PIJN Pijn en onderkoeling Laatste dia
Mag het iets warmer?
• Defini8e en fysiologie van onderkoeling • • • •
Gevolgen van Onderkoeling Fysiologie van PIJN Pijn en onderkoeling Laatste dia
Defini8e van onderkoeling
Hypothermie: centrale temperatuur is lager dan 36° C
Fysiologie van onderkoeling (1)
Fysiologie van onderkoeling (2)
l
l
l
l
Receptoren: transient receptor poten@al (TRP) ion channels TRPV (Vanilloid) type1 en type3: hiGe detec8e TRPM (Melas@ne) type 8 koude detec8e en TRPA (Ankyrin) type 1: via Aδ (koude) en C-‐vezels (warmte) komende van -‐huid -‐organen Integra@e in het ruggenmerg (alle niveaus) Hypothalamus (centrum van thermoregula@e)
Fysiologie van onderkoeling (3)
Fysiologie van onderkoeling (4) hypothalamus
l
l
l
Temperatuur wordt binnen 0.2 °C stabiel gehouden Noradrenaline, serotonine, acetylcholine, porstaglandines, neuropep@des, Dopamine 1 en 2 NMDA-‐receptor
Fysiologie van onderkoeling (4) reac8e
l
l
Autonome reac@es: -‐zweten -‐vasodilata@e -‐rillen -‐bruin vet Gedragsveranderingen (thermostaat hoger zeUen, kleren)
Als we kijken naar onderkoeling periopera8ef …(1)
l
l
l
l
Omstandigheden opera@ekamer Type van opera@e Type van narcose: Geneesmiddelen
Als we kijken naar onderkoeling periopera8ef …(2)
Tijdens anesthesie l Geen gedragsveranderingen mogelijk l Autonome reac@es onderdrukt l Temperatuursverschil tot 4 °C (20x meer)
Geneesmiddelen en onderkoeling (1)
Hypothermie l Morfine (κ en δ receptoren) l Ketamine via NMDA receptor l An@psycho@ca: via interac@e met serotonine en dopamine receptoren (hypothermie (haloperidol, chlorpromazine) l Cannabis (cannabinoid receptoren en opioid receptoren)
Geneesmiddelen en onderkoeling (2)
Voorkomen van hypothermie Triclyclische an@depressiva (serotonine en noradrenaline reuptake inhibitoren) via l centrale mechanisme (serotonine) in de hypothalamus l Verhoogde concentra@e van noradrenaline (verhoogde sympathicus tonus)
Mag het iets warmer?
• Defini8e en fysiologie van onderkoeling
• Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia
Gevolgen van hypothermie
• Bloedverlies en bloedtransfusie • Cardiovasculaire gevolgen (sympathicus en adrenomedullair) • Immunologische gevolgen (immunosuppressie) -‐wondinfec@e en vertraagde wondheling -‐recidief tumor • Periopera@eve pharmacokine@ek • Pijn
Periopera8eve pharmacokine8ek
Fentanyl -‐ Ketamine -‐ Morfine verlengde werking @jdens onderkoeling en… anesthesie vereist meer opioiden in een fase van onderkoeling
Mag het iets warmer?
• Defini8e en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling
• Fysiologie van PIJN • Pijn en onderkoeling • Laatste dia
Fysiologie van PIJN
Het ideale systeem
Fast moving par@cles of fire .. the disturbance passes along the nerve filament un@l it reaches the brain..." Descartes (1664)
Physiology of pain Perceived pain
Ascending input
Tissue damage
Descending modula8on
Spinal cord
Peripheral nerve
Ac8va8on of local nociceptors
Brain No known @ssue or nerve damage Abnormal central processing
Sensorisch -‐ discrimina@ef gedeelte Affec@ef – cogni@ef gedeelte
Insulaire cortex Prefrontale cortex
Thalamus Hippocampus Amygdala
Anterior cingulate cortex hypothalamus
Normal impulse transmission Impulses reach terminals of presynap/c neuron Presynap/c neuron
Glutamate
Substance P
Synap/c cle2
Postsynap/c neuron
NK-‐1
NMDA receptor
AMPA receptor
NMDA receptor is blocked by Mg2+
Normal impulse transmission Glutamate is released into synap/c cle2 Presynap/c neuron
Glutamate
Substance P
Synap/c cle2
Postsynap/c neuron
NK-‐1
NMDA receptor
AMPA receptor
NMDA receptor remains blocked by Mg2+
Normal impulse transmission Glutamate binds to AMPA receptor and impulse is transmiIed to postsynapKc neuron Presynap/c neuron
Glutamate
Substance P
Synap/c cle2
Postsynap/c neuron
NK-‐1
AMPA receptor
NMDA receptor remains blocked by Mg2+
Mag het iets warmer?
• Defini8e en fysiologie van onderkoeling • Gevolgen van Onderkoeling • Fysiologie van PIJN
• Pijn en onderkoeling • Laatste dia
Pijn en onderkoeling (1)
Postopera@eve pijnscore Normotherm hypotherm VRS 3.6 5.8 % pa@enten met VRS > 4 43% 60% Postopera@ef opioid gebruik is lager Opioid verbruik postopera@ef na 48 uur
Normotherm
hypotherm
12 tot 50,2 mg
18,3 tot 143,7 mg
Opioïd-‐geïnduceerde Hyperalgesie
toename postopera8eve pijn door opioïdconsump8e
Pijn en onderkoeling (2)
Mechanisme l Ac@va@e NMDA receptor l Veranderde pharmacokine@ek: intrinsieke ac@viteit van opioid op verschillende opioid-‐receptoren (µ κ δ) l Fase van hyperalgesie
Pijn en onderkoeling (3)
l
l
Postopera@eve pijn in de PAZA Rela@e tussen ernst van postopera@eve pijn en kans op chronische pijnsyndroom
Chronische Postopera8eve Pijn
Mag het iets warmer?
• • • •
Defini8e en fysiologie van onderkoeling Gevolgen van Onderkoeling Fysiologie van PIJN Pijn en onderkoeling
• Laatste dia
Laatste dia
l
l
l
l
Onderkoeling verandert de pharmacokine@ek van opioiden, periopera@ef Hyperalgesie Verhoogd opioid verbruik postopera@ef Acute pijn en chronische pijnsyndroom
Vragen
