Maandblad Nederlands Instituut van Psychologen jaargang 48 nr 6 juni 2013

M a a n d b l a d N e d e r l a n d s I n s t i t u u t va n P s yc h o lo g e n j a a rg a n g 4 8 • n r 6 • j u n i 2 0 1 3

Overdiagnostiek voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren • epidemie van psychische stoornissen? • in spe: niky van geffen • Borderline times: interview met dirk de wachter • Column: Carsten de dreu • forum: psychologen aan de pil • bijeenkomst: filosofie van herstel

niet normaal meer

www.kortdurendetherapie.nl Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn Lichte psychische klachten? Effectieve behandeling in minder sessies - Handboek en praktische stappenplannen - Behandeling in vijf tot acht sessies - Efficiënt en effectief

Ontvangt u onze nieuwsbrief al? Schrijf u in op www.boompsychologie.nl! [email protected]

Autismespectrumstoornissen

(020) 524 45 14

Screenen, observeren, diagnosticeren, ondersteunen Met de SRS, de ADOS en de ADI-R biedt Hogrefe een compleet screenings- en diagnosepakket voor stoornissen in het autismespectrum bij kinderen en volwassenen. Binnenkort verschijnt de ADOS-2: het wereldwijd gebruikte Autisme Diagnostisch Observatie Schema nu ook met peutermodule. Bekijk ook ons aanbod van boeken over autisme. Informatie en bestellen via www.hogrefe.nl

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 3

12 overdiagnostiek voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren – Steeds meer Nederlanders zouden een psychische stoornis ontwikkelen. Hoe nodig en wenselijk is het om al deze mensen psychiatrische of psychologische hulp te bieden, vragen Laura Batstra en Allen Frances zich af. 26 epidemie van psychische stoornissen? – Psychiater Allen Frances was een van de hoofdverantwoordelijken voor de vierde editie van de dsm en geldt thans als een van de grootste criticasters van dsm-5 die naar zijn mening normaal gedrag te veel medicaliseert. ‘De tendens is om diagnoses veel te ruim te gebruiken.’ 44 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’ - In zijn boek Borderline Times houdt psychiater Dirk De Wachter de samenleving op weinig zachtzinnige wijze een spiegel voor. ‘Er is een probleem met de wereld. En ik durf dit te zeggen, omdat ik naar mijn patiënten luister.’

NIEUWE 4-JARIGE OPLEIDING OPLOSSINGSGERICHTE SYSTEEMPSYCHOTHERAPIE Doelgroep

Hulpverleners/coaches die zich willen bekwamen in de oplossingsgerichte systeempsychotherapie. Voorafgaand heeft een intakegesprek plaats.

Werkmethode

Zeer pragmatisch met standaard videofeedback

Trainers

Dr. Bart Roussard, Linda Mommen, Pascal Römkens, Marijke Vandebroek, Tinne De Boel, Fredrike Bannink

Waar

Cultuurcentrum Casino - Varenstraat 22a 3530 Houthalen-Helchteren, Belgisch Limburg

Wanneer

Start oktober 2013, ongeveer 2 trainingsdagen per maand (2 weekdagen of 1 weekdag en zaterdag)

Informatie

surf naar www.invivio.be of mail naar [email protected]

Een greep uit het nieuwe opleidingsaanbod 2013-2014 • Postmaster opleiding tot Gz-psycholoog met aandachtsgebied ouderenzorg • Postmaster opleiding diagnostiek en behandeling (SG)LVG met gedragsproblematiek • Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen • Cultuursensitief behandelen • Autisme en depressie 20 september 2013

Jubileumcongres 15 jaar Gz-psycholoog

www.rinogroep.nl/

CONGRESSEN

Vraag het programmaboek aan:

www.rinogroep.nl/aanvraag St. Jacobsstraat 12-14 | 3511 BS Utrecht | T (030) 230 84 50 | E [email protected]

M E N S EN K ENNIS


6 nieuws 20 column: Carsten de Dreu 21 boeken en media 25 inspiratie: Anja Terlouw 34 forum: Psychologen aan de pil 43 in spe: Niky van Geffen 50 iedereen doet aan psychologie: Jerry Gernaat 52 essay: Ziektemodel depressies creëert aangeleerde hulpeloosheid 58 bijeenkomst: Filosofie van herstel

de laatste dsm? De American Psychiatric Association heeft, als het goed is, 18 mei jl. de vijfde editie van de dsm uitgebracht. Vlak voor verschijnen nam het National Institute of Mental Health er bij monde van directeur Thomas Insel al afstand van. Reden: patiënten verdienen beter.* In dit nummer van De Psycholoog klinken evenmin positieve geluiden over dit standaardwerk, dat toch vooral is bedoeld om internationaal eensluidend over psychische klachten te communiceren. ‘Stel je voor,’ aldus Ad Bergsma, ‘de afgetreden paus schrijft een aanklacht tegen de roomskatholieke kerk en spijkert die op de deuren van de Sint Pieter. In het klein is dit het geval in de psychiatrie.’ De psychiaters Allen Frances en Dirk de Wachter zullen deze beeldspraak vermoedelijk waarderen. Volgens Frances gaat de dsm-5, met weer flink meer ‘stoornissen’, lang niet zoveel invloed krijgen als de vorige. ‘Er is nu al zoveel controverse over, dat ik betwijfel of ze wereldwijd wordt geaccordeerd.’ De Wachter houdt zich er zelfs nauwelijks mee bezig. ‘Ik gebruik de dsm om mijn classificaties aan te duiden en om subsidies te krijgen van de overheid, zodat ik betaald kan worden. En verder leg ik het boek opzij en luister ik naar de patiënt tegenover mij.’ Het is maar de vraag of de geestelijk gezondheidszorg betaalbaar blijft. Onze redactrice Laura Batstra verwacht, samen met dezelfde Frances, dat met de komst van de dsm-5 de vraag naar behandelingen blijft toenemen. Zij bepleiten een model van stepped diagnosis, om dure diagnostische trajecten te voorkomen zonder onder-behandeling te riskeren. En volgens Marieke Fonk en Brenda Kouwenhoven zou het goed zijn als meer psychologen pillen mogen voorschrijven; psychologen met die bevoegdheid doen dat aanzienlijk zuiniger dan medici, zo leert de ervaring. Is de dsm-5 een overspannen systeem, aangejaagd door een utopisch beheersbaarheidsvirus en een (te) gretige farmaceutische industrie? Zal deze editie de laatste blijken? Hoe denkt u over de nieuwe psychopathologische ‘Bijbel’? Lucht uw hart op Twitter (@PsychologenNIP en/of @RedactieDP) of Linkedin (http://alturl.com/wz95u). Daar zijn trouwens ook reacties op andere artikelen welkom. Vittorio Busato, hoofdredacteur * http://www.nimh.nih.gov/about/director/index.shtml

nieuws 6 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3

a u t e u r s : v i tto r i o b u s ato , e l s e d e j o n g e

weten

Nieuw adviesrapport knaw

focus op verschillen en valorisatie Bij de kwaliteitsbeoordeling van wetenschappelijk onderzoek moet veel meer rekening worden gehouden met verschillen tussen en binnen vakgebieden; dat geldt des te meer voor de sociale wetenschappen waarin de verschillen tussen en binnen de vakgebieden zeer groot zijn.

Daarnaast heeft de toenemende aandacht voor valorisatie van wetenschappelijke kennis de discussie over maatschappelijke relevantie van wetenschappelijk onderzoek verbreed en verdiept, en tegelijkertijd de vraag naar een grotere zichtbaarheid van

zowel de wetenschappelijke kwaliteit als maatschappelijke relevantie actueel gemaakt. Ook is er een groeiende onvrede merkbaar bij onderzoekers dat de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek vooral kwantitatief wordt beoordeeld: more is better. Tot die conclusies komt een commissie ‘Kwaliteitsindicatoren sociale wetenschappen’ onder leiding van gezondheidspsychologe prof. dr. Jozien Bensing (Universiteit Utrecht), die in opdracht van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (knaw) een adviesrapport opstelde. Het rapport geeft geen kant-en-klaar beoordelingssysteem, maar schetst een kader

waarbinnen onderzoekers en bestuurders kwaliteitsbeoordelingen vorm en inhoud kunnen geven, om zo meer recht te doen aan de grote diversiteit in onderzoek en om te stimuleren dat onderzoekers in de verschillende deeldisciplines zelf verantwoordelijkheid nemen voor het zichtbaar en toetsbaar maken van de kwaliteit in het eigen vakgebied. Het rapport Naar een raamwerk voor de kwaliteitsbeoordeling van sociaal wetenschappelijk onderzoek is gratis te downloaden via www.knaw.nl/publicaties. (VB)

gewicht mannen én vrouwen neemt toe

goed huwelijk maakt dikker Stellen die voornemens zijn te gaan trouwen en verwachten een gelukkig huwelijk tegemoet te gaan, doen er verstandig aan een degelijke weegschaal aan te schaffen. Als ze tenminste niet uit hun trouwkleren willen groeien.

Het is een gangbaar idee dat een gelukkige relatie een positieve invloed heeft op de gezondheid. Een recente studie heeft echter uitgewezen dat veel pas getrouwden die tevreden zijn over hun huwelijk aankomen in hun eerste huwelijksjaren – doorgaans niet zo gezond. Onderzoekers van de Southern Methodist University in Dallas volgden

vier jaar lang 169 stellen die bij aanvang van het onderzoek maximaal een half jaar daarvoor getrouwd waren. De deelnemende mannen waren gemiddeld 25, de vrouwen 23 jaar oud. Gedurende het onderzoek werd aan alle partners halfjaarlijks gevraagd hun huwelijk te waarderen op een beoordelingsschaal. Tegelijkertijd hielden de onderzoekers het gewicht van de deelnemers bij. Na vier jaar concludeerden de onderzoekers dat toenemende tevredenheid over de relatie correleerde met gewichtstoename. De onderzoekers troffen dit verband aan bij zowel mannen als vrouwen. Een verklaring van de onderzoekers

luidt dat mensen die gelukkig getrouwd zijn, hun uiterlijk minder belangrijk vinden omdat ze op de huwelijksmarkt geen succes meer hoeven te boeken. Die uitleg sluit aan bij de waarneming dat bij mensen die aangaven minder gelukkig te zijn in hun relatie geen gewichtstoename werd vastgesteld. Zij zouden zich mogelijk voorbereiden op een scheiding en het zoeken van een nieuwe partner en daarom hun best doen niet dikker te worden. (EdJ) Bron: Meltzer, A. L., Novak, S.A., McNulty, J.K., Butler, E.A. & Karney, B.R. (2013), Marital Satisfaction Predicts Weight Gain in Early Marriage. Health Psychology, Advance online publication, March 11, doi: 10.1037/a0031593


nschap Power in veel onderzoek te laag

Hoe betrouwbaar zijn bevindingen uit de cognitieve neurowetenschappen?

U herinnert zich het vast nog van uw colleges statistiek: het onderscheidingsvermogen (de power) van een statistische toets drukt de kans uit om een nulhypothese terecht te verwerpen. Een power van minimaal .60 wordt wenselijk geacht in psychologisch onderzoek.

foto’s: shutterstock

In het algemeen geldt dat studies met een grotere steekproef een hogere power hebben. En dat is nu net de makke van veel cognitief neurowetenschappelijk onderzoek, aldus de conclusie van een team van Britse en Amerikaanse psychologen op basis van een omvangrijke meta-analyse. Want het gros van

dat onderzoek, dat de laatste dertig jaar een enorme vlucht heeft genomen, wordt mede vanwege de arbeidsintensiviteit en dure apparatuur met kleine steekproeven uitgevoerd. Volgens dit team van psychologen zouden de meeste cognitief neurowetenschappelijke studies een power hebben van .21, hetgeen impliceert dat veel echte effecten worden gemist. En hoe fancy dat onderzoek met moderne hersenscantechnieken doorgaans ook is, die kleine steekproeven maken de bevindingen een stuk minder betrouwbaar en repliceerbaar en de gevonden verbanden dus aanzienlijk spurieuzer. ‘Low statistical power is an endemic problem in neuroscience,’ stellen de

onderzoekers dan ook. Ook de enorme keuze aan data-analysetechnieken binnen cognitief neurowetenschappelijk onderzoek stellen ze ter discussie. De psychologen eindigen hun artikel met een aantal suggesties, zoals het berekenen van de benodigde power voorafgaande aan het onderzoek en meer samenwerking tussen verschillende groepen onderzoekers, om zo steekproef groter te maken en daarmee de power te verhogen. (VB)

Bron: Button, K.S., Ioannidis, J.P.A., Mokrysz, C., Nosek, B.A., Flint, J. et al. (2013). Power failure: why small sample size undermines the reliability of neuroscience. Nature Reviews Neuroscience. doi: 10.1038/nrn3475

nieuws 8 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3

a u t e u r s : v i tto r i o b u s ato , e l s e d e j o n g e

weten

vooral oudere therapeuten pinken soms traantje weg

huilende hulpverleners Of therapeuten wel eens huilen bij het geven van therapie is nauwelijks onderzocht in de vakliteratuur. Toch blijkt een opvallend hoog percentage dat weleens te doen, zo laat recent onderzoek zien.

Drie psychologen van de Amerikaanse Alliant University stuurden een kleine zevenhonderd therapeuten een korte online vragenlijst over hoe vaak zij huilden in het bijzijn van een cliënt. Driekwart van de steekproef was vrouw, 35 procent gaf cognitieve gedragstherapie, 23 procent gaf een eclectische vorm van psychotherapie met psychodynamische nadruk, 19 procent een eclectische vorm zonder psychodynamische nadruk. Van deze groep therapeuten gaf 72 procent aan weleens te huilen tijdens een sessie, zo bleek. Er werden geen

opmerkelijke verbanden met persoonlijkheidseigenschappen gevonden. Vrouwelijke therapeuten bleken niet meer te huilen dan hun mannelijke collega’s. Het waren vooral de oudere, meer psychodynamisch georiënteerde therapeuten die meer geneigd waren te huilen. Volgens de onderzoekers wijst dat erop dat zij zich door hun ervaring vermoedelijk meer op hun gemak voelen bij het uiten van hun emoties. Wat het effect is van een huilende therapeut op de catharsis van een cliënt, is in deze studie niet onderzocht. Daar zou dan ook meer onderzoek naar moeten worden gedaan, besluiten de drie psychologen hun artikel. (VB) Bron: Blume-Marcovici, A., Stolberg, R. & Khademi, M. (2013). Do Therapists Cry in Therapy? The Role of Experience and Other Factors in Therapists’ Tears. Psychotherapy. Doi:10.1037/a0031384

dopaminerespons overerfbare riscifactor alcoholisme?

Bier smaakt naar meer Zintuiglijke informatie die mensen alleen maar aan een genotsmiddel doet dénken, leidt soms al tot een verhoogde productie van dopamine. Dat geldt ook voor de smaak van bier, zo illustreert recent onderzoek.

Drugsgebruik stimuleert de aanmaak van dopamine, de neurotransmitter die betrokken is bij het ervaren van genot en blijdschap. Maar met drugs geassocieerde prikkels resulteren soms

ook al in een verhoogde productie van dit geluksstofje in het beloningscentrum van het brein. Alleen zintuiglijke informatie die mensen sterk aan het genotsmiddel doen denken maar hen die nog niet laat ervaren, kan al voldoende zijn om de stof vrij te laten komen. Onderzoekers aan de Indiana University gingen na in hoeverre dat geldt voor de smaak van bier. Ze concludeerden dat die, al voor er alcohol in de bloedbaan is opgenomen, leidt tot

een versterkte aanmaak van dopamine. Aan dit onderzoek namen 49 mannen deel met een gemiddelde leeftijd van 25 jaar. In alcoholgebruik varieerden ze van gezellige en sociale drinkers tot zware innemers. De mannen kregen allemaal eerst een slok bier aangeboden en daarna een slok van de sportdrank Gatorade. Alle mannen rapporteerden dat ze graag meer bier wilden drinken na het te hebben geproefd, een effect dat uitbleef na het nuttigen van de


nschap Meeste dromen toch geen bedrog?

dromen reële gebeurtenis in brein De ‘dromenleesmachine’ die Japanse onderzoekers ontwikkelden kan met een nauwkeurigheid van zestig procent aangeven wat iemand gedroomd heeft.

De omstandigheid dat we andermans dromen tot in detail kunnen waarnemen, manipuleren of zelfs kunnen stelen zal voorlopig wel beperkt blijven tot het witte doek, zoals bijvoorbeeld in de film Inception. Niettemin behaalden wetenschappers uit Kyoto een onderzoeksresultaat dat tot voor kort zonder twijfel nog als science fiction zou worden afgedaan. Zij slaagden erin droombeelden van slapende vrijwilligers te vertalen naar een plaatje op een monitor. Aan het onderzoek van de Japanners deden drie proefpersonen mee. Zij ondergingen, terwijl ze sliepen, een fmriscan. Zo’n scan meet hersenactiviteit aan de hand van af- of juist toenemende

sportdrank. In beide gevallen ondergingen de proefpersonen een pet-scan. Uit die scans was af te leiden dat de aanmaak van dopamine niet toenam na de sportdrank, maar wel na het bier. Dit effect was het sterkst bij de proefpersonen met alcoholverslaafde familieleden. Een sterke dopaminerespons op met alcohol geassocieerde prikkels zou, zo stellen de onderzoekers, best eens een overerfbare risicofactor voor alcoholisme kunnen zijn. (EdJ) Bron: Oberlin, B., Dzemidzic, M., Tran, S., Soeurt, C., Albrecht, D. et al. (2013). Beer flavor provokes striatal dopamine release in male drinkers: Mediation by Family History of Alcoholism. Neuropsychopharmacology, doi: 10.1038/npp.2013.91.

bloedtoevoer in de betreffende hersengebieden. De onderzoekers maakten hun proefpersonen at random wakker en vroegen hen wat ze gedroomd hadden. Deze droombeelden relateerden ze aan de met de scan verkregen informatie. Zo verzamelden ze van elke deelnemer tweehonderd dromen, die ze vervolgens indeelden aan de hand van de belangrijkste droomobjecten zoals gebouwen, personen, dieren, auto’s en huizen. Per deelnemer werden twintig categorieën onderscheiden. Voorts kregen de vrijwilligers in wakkere toestand plaatjes te zien die overeenkwamen met hun droomobjecten, waarbij hun hersenactiviteit opnieuw gemeten werd. De onderzoekers ontwikkelden ten slotte een computerprogramma waarin ze beelden en hersenactiviteit koppelden en hersenscans konden decoderen. De ‘dromenleesma-

chine’ blijkt met een nauwkeurigheid van zestig procent aan te kunnen geven waarover iemand ruwweg gedroomd heeft. Als twee mensen over hetzelfde object dromen, betekent dat overigens niet dat hun hersenactiviteit dan hetzelfde was. De dromenleesmachine is dus niet universeel, maar uitsluitend per individu toepasbaar. (EdJ) Bron: Horikawa,T., Tamaki, M., Miyawaki, Y. & Kamitani, Y. (2013). Neural Decoding of Visual Imagery During Sleep. Science, doi: 10.1126/ science.1234330.

nieuws 1 0 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3

s a m e n s t e l l i n g : j e ro e n va n g o o r

promoties

Verbinding cardiologie en psychologie Hoogleraar en cardioloog Jos Widdershoven hield op 19 april zijn inaugurele rede over de verbinding tussen psychologie en cardiologie. Hij ging daarbij in op het effect van stress, depressie en persoonlijkheid op hart- en vaatziekten. Widdershoven, ook verbonden aan het TweeSteden Ziekenhuis, bekleedt sinds 1 januari 2012 de leerstoel ‘Integrative Cardiology’, ingesteld om de verbinding te maken tussen cardiologie en psychologie op het gebied van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. De leerstoel valt onder het onderzoeksinstituut CoRPS (Center of Research on Psychology in Somatic diseases). Jos Widdershoven, Cardiologie en Psychologie, living apart together. Tilburg University, 19 april 2013

Expliciete en hoopvolle communicatie Wanneer patiënten gediagnosticeerd worden met ongeneeslijke (borst)kanker is goede communicatie belangrijk. Maar hoe moeten artsen balanceren tussen de ogenschijnlijk tegenstrijdige behoeften van patiënten voor enerzijds expliciete én algemene informatie (over de levensverwachting), en anderzijds realisme én hoop? Deze vragen probeert Liesbeth van Vliet in haar proefschrift te beantwoorden vanuit het patiëntperspectief. Een tweede doel van haar dissertatie is om meer inzicht te verschaffen in de validiteit van het systematisch onderzoeken van communicatie door middel van gescripte, geacteerde video’s van medische consulten. Liesbeth van Vliet, Balancing explicit with general information and realism with hope. Universiteit Utrecht, 26 april 2013. Promotoren: prof.dr. J.M. Bensing en prof.dr. E. van der Wal

Neurale mechanismen en besluitvorming Voor het maken van gecompliceerde beslissingen, zoals kiezen tussen een vakantie of een nieuwe auto, moet je een manier vinden om deze twee zaken met elkaar te vergelijken. Dit promotieonderzoek toont aan dat de hersenen een abstracte waarde voor iedere mogelijke optie berekenen, waardoor het mogelijk wordt deze met elkaar te vergelijken. Tegelijkertijd blijkt dat beslissingen over een brede reeks van situaties worden beïnvloed door irrelevante context. Deelnemers veranderen bijvoorbeeld vaak het bedrag dat ze willen betalen voor een object. Begrip voor waarom mensen dit doen, kan de mechanismen zichtbaar maken die ten grondslag liggen aan het nemen van besluiten, en uiteindelijk mensen helpen betere beslissingen te nemen. Eva M. Wölbert, Value-Based Decisions: Situational Influences and Neural Mechanisms. Maastricht University, 29 mei 2013. Promotores: prof.dr. A. Riedl, prof.dr. R. Goebel en dr. S. Okamoto-Barth

Johanna C. Feilhauer, Same but different: Functional correlates of different psychopathy dimensions in (antisocial) youth. Maastricht University, 12 april 2013. Promotoren: prof.dr. A.R. Arntz en dr. M.J. Cima Alvin Westmaas, Finding ways to promote STI testing among the Afro-Carribean community in the Netherlands. Maastricht University, 18 april 2013. Promotoren: prof.dr. G.J. Kok, prof.dr. J.H. Richardus en dr. H. Voeten Alexandros Goulas, Mapping the primate brain with network analysis. Maastricht University, 19 april 2013. Promotoren: prof.dr. E. Formisano, prof.dr. H.B.M. Uylings en dr. P. Stiers Marije E. Keulen-de Vos, Emotional states, crime, and violence; A Schema Therapy approach to the understanding and treatment of forensic patients with personality disorders. Maastricht University, 25 april 2013. Promotoren: prof.dr. D.P. Bernstein, prof.dr. A. Arntz Linsey H.C. Raymaekers, Recovering memories of childhood sexual abuse; from cognitive mechanisms to classification. Maastricht University, 26 april 2013. Promotoren: prof.dr. H.L.G.J. Merckelbach, dr. T. Smeets en dr. M. Peters Miriam Lommen, Vulnerability to posttraumatic stress disorder. Universiteit Utercht, 5 mei 2013. Promotoren: prof.dr. I.M. Engelhard en prof.dr. M.A. van den Hout

Werken bij het OLVG maakt je beter. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam is het enige, grote algemene ziekenhuis dat letterlijk en figuurlijk midden in het dynamische hoofdstedelijke leven staat. In het OLVG

zijn

vrijwel

medische

alle

belangrijke

specialismen

vertegen-

woordigd. Wij zijn een Topklinisch Ziekenhuis en bestuurlijk gefuseerd met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ).

Als

Teaching

Hospital

in

samenwerking met het AMC heeft het OLVG opleiding en onderzoek hoog in het vaandel staan. Het OLVG maakt deel

uit

van

de

Samenwerkende

Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ) en koppelt topklinische zorg aan een De

grote unit

mate

van

Psychiatrie

gastvrijheid. en

Medische

Psychologie (P&MP) van het OLVG is een multidisciplinaire afdeling waar ziekenhuispsychiaters, medisch psychologen, verpleegkundig specialisten, seksuologen en maatschappelijk werkers co-morbiditeitszorg geïntegreerd vormgeven. Wij werken

nauw

samen

met

overige

medisch specialisten op de co-morbiditeitspolikliniek, in de PCD en middels

De unit Psychiatrie en Medische Psychologie is wegens beëindiging van het dienstverband van de vakgroepvoorzitter medische psychologie, seksuologie en medisch maatschappelijk werk op zoek naar een 4e

■ klinisch

psycholoog (0,8 fte)

Profiel De unit P&MP zoekt een klinisch psycholoog en vakgroepvoorzitter die tevens hoofd is van bovengenoemde disciplines. De functie bestaat voor een belangrijk deel uit beleidsvorming en implementatie van beleid binnen de unit maar ook ziekenhuisbreed. Als specialist BIG maakt u onderdeel uit van de medische staf. We zoeken een collega die de ontwikkeling van de medische psychologie binnen het OLVG verder vorm zal geven en inzetbaar is ten behoeve van de directe poliklinische specialistische patiëntenzorg. Wij verwachten dat de nieuwe collega enthousiast bijdraagt aan de opleidingen. U bent een klinisch psycholoog (wet BIG) met werkervaring in een algemeen of academisch ziekenhuis. Leidinggevende kwaliteiten en aantoonbare managementervaring zijn essentieel. U bent initiatiefrijk en communicatief. U bent zowel organisatorisch als strategisch goed onderlegd. Lidmaatschap van een specialistische psychotherapievereniging strekt tot aanbeveling.

Arbeidsvoorwaarden Wij bieden een afwisselende en uitdagende functie in een plezierige en ambitieuze werkomgeving. Aanstelling vindt plaats in dienstverband, in eerste instantie voor de duur van één jaar met de intentie tot aanstelling voor onbepaalde tijd. Salariëring is conform de CAO Ziekenhuizen, met daarnaast uitstekende secundaire arbeidsvoorwaarden. Indiensttreding is bij voorkeur per 1 januari 2014.

verschillende MDO’s. We leiden zowel GZ-psychologen als klinisch (neuro) psychologen op. Er heerst een goede werksfeer tussen collega’s die met aspiratie hun vak uitoefenen. De vakgroep is in gesprek met de vakgroep van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis over de toekomstige samenwerking.

Sollicitatieprocedure Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Simone das Dores, klinisch psycholoog, of Sieberen van der Werf, klinisch neuropsycholoog, via telefoon 020-599 3043 of met de heer dr. D.J. Hemrika, lid Raad van Bestuur, telefoon 020-599 3028. Uw schriftelijke sollicitatie, vergezeld van curriculum vitae, kunt u tot 15 juni 2013 richten aan de heer dr. D.J. Hemrika, Raad van Bestuur, postbus 95500, 1090 HM Amsterdam of per e-mail [email protected].

werkenbijhetolvg.nl (acquisitie wordt niet op prijs gesteld)

1 2 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3

Een op de vier Nederlanders krijgt een psychische stoornis, aldus de kop van een advertentie van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) in 2009. Cijfers uit het grootschalige Nemesisonderzoek laten zien dat dit zelfs geldt voor bijna een op twee Nederlanders (Graaf et al., 2011). Hoe nodig en wenselijk is het om al deze mensen psychiatrische of psychologische hulp te bieden? En hoe blijven we het bekostigen, vragen Laura Batstra en Allen Frances zich af.

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 1 3 p s yc h i at r i s c h e ov e r d i ag n o s t i e k vo o r ko m e n zonder onderbehandeling te riskeren a u t e u r s : l a u r a b at s t r a & a l l e n f r a n c e s

pleidooi voor ‘stepped diagnosis’

Psychiatrische overdiagnostiek voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren

I

n 1980 kwam de derde versie van het handboek waarin psychische stoornissen gedefinieerd staan – de Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (dsm) – uit. De dsm-III verschilde van zijn voorgangers in dat de indeling van stoornissen niet langer gebaseerd was op mogelijke oorzaken. De opzet van de dsm-III was om aan de hand van welomschreven criteria definities van verschillende stoornissen te formuleren, waardoor communicatie over en onderzoek naar de verschillende categorieën vergemakkelijkt zouden worden. Hier is de dsm-III goed in geslaagd; diagnostiek is betrouwbaarder geworden en de welomschreven categorieën hebben het mogelijk gemaakt om onderzoek te doen naar mogelijke oorzaken van psychische stoornissen en naar de effectiviteit van verschillende behandelingen. Een ander, onbedoeld gevolg van publicatie van de op criteria gebaseerde dsm-III was dat het boek een enorme bestseller werd. Meer dan een miljoen exemplaren gingen over de toonbank, veel meer dan nodig waren voor professio-

neel gebruik. Zoals één van de opstellers van het handboek later schreef: ‘Psychiatrische diagnostiek verplaatste zich van de spreekkamer naar verjaardagspartijtjes. Mensen die het eerder hadden over de betekenis van hun laatste dromen, spraken nu over de vraag in welke van de intrigerende dsm-categorieën ze zouden kunnen passen’ (Frances, 2012). Omdat de gedefinieerde dsm-stoornissen nu ook overal herkend werden, nam de prevalentie van psychische stoornissen na publicatie van de dsm-III snel toe. Terwijl in het begin van de jaren tachtig naar schatting 32 procent van de Amerikaanse bevolking ooit in hun leven aan de criteria voor tenminste een psychische stoornis had voldaan (Robins et al., 1984), was dit tien jaar later opgelopen tot 48 procent (Kessler et al., 2005a/b), een toename van maar liefst vijftig procent. Nederland blijft bij deze prevalentie nauwelijks achter met een geschatte 42,7 procent (De Graaf et al., 2012).

Diagnostische inflatie In de vierde versie van de dsm, gepubliceerd in 1994, probeerde de taakgroep de diagnosti-

1 4 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 p s yc h i at r i s c h e ov e r d i ag n o s t i e k vo o r ko m e n zonder onderbehandeling te riskeren a u t e u r s : l a u r a b at s t r a & a l l e n f r a n c e s

sche inflatie te stoppen, onder andere door het ‘impairment criterion’ voor de meeste stoornissen in te voeren. Dit betekent dat men pas mag spreken van een stoornis als er significante beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren zijn. Dit criterium lost niet de subjectiviteit van psychiatrische diagnostiek op – uiteindelijk gaat het bij wel of niet functioneren ook om de mening van de diagnosticus, maar het bouwt wel een extra terughoudendheid in. Mogelijk heeft dit eraan bijgedragen dat na publicatie van de dsmIV het aantal geschatte stoornissen onder volwassenen gelijk is gebleven. Echter, vanaf de publicatie van de dsm-IV in 1994, namen diagnoses en medicatiegebruik onder kinderen explosief toe (Batstra et al., 2012). In Nederland werd in 2012 aan één op de twintig jongeren in de leeftijdsgroep tot 21 jaar een psychiatrisch medicijn voorgeschreven (sfk, 2013). Het meest gebruikte middel is methylfenidaat (adhd-medicatie) dat aan 130.000 Nederlandse jongeren werd voorgeschreven (in 2007 waren dat er 65.000). Een eerder artikel in dit blad (Thoutenhoofd & Batstra, 2013) ging in op de waarschijnlijkheid dat met de dsm-5 de diagnostische inflatie nog verder toe zal nemen. De nadelen hiervan zijn dat steeds meer mensen behandelingen krijgen die ze niet nodig hebben, dat degenen met ernstige problematiek onvoldoende zorg dreigen te krijgen als steeds meer tijd en geld gaat naar mensen met milde problematiek, en dat psychiatrische diagnoses hun geloofwaardigheid dreigen te verliezen door het ruime toepassen er van. In deze bijdrage zal de nadruk op een mogelijk tegenwicht voor diagnostische inflatie liggen: stepped diagnosis. Stepped diagnosis is een benadering om overdiagnostiek te voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren. We zullen eerst de rationale achter deze aanpak beschrijven en vervolgens de stappen uitwerken waaruit stepped diagnosis – of getrapte diagnostiek – bestaat.

Geen gouden standaard Psychische diagnoses nemen dus toe, met de dsm-III bij volwassenen, met de dsm-IV bij kinderen en met de dsm5 vermoedelijk bij jong en oud. Die toename op zich is geen bewijs voor overdiagnostiek, mogelijk krijgen we nu wel de hulp die we nodig hebben en die we voorheen niet kregen omdat onze stoornissen niet (h)erkend werden. Een antwoord op de vraag of er sprake is van over- dan wel onderdiagnostiek zullen we nooit krijgen, aangezien er voor psychische diagnoses geen gouden standaarden bestaan. We hebben geen bloedtest, röntgenfoto, hersenscan of andere laboratoriumtest waarmee we met zekerheid een stoornis

Psychiaters krijgen meer geld van de farmaceutische industrie dan andere medisch specialisten

kunnen vaststellen of uitsluiten. Psychiatrische diagnoses komen tot stand door de subjectieve blik van de clinicus die de subjectieve verhalen van een patiënt zo goed mogelijk probeert te interpreteren en in kaart te brengen. Door het gebrek aan objectieve testen zijn psychiatrische diagnoses kwetsbaar voor oprekking. De farmaceutische industrie maakt dankbaar gebruik van het gebrek aan objectieve testen en van de onduidelijke grenzen van psychiatrische diagnoses. Psychiaters krijgen meer geld van de industrie dan andere medisch specialisten en in de psychiatrie worden meer klinische trials betaald door de industrie dan in de rest van de geneeskunde (Insel, 2010). Vergeleken met advertenties voor andere medicijnen bevatten de advertenties voor psychofarmaca minder tekst, geven ze minder informatie over het medicijn en het effect ervan, en gebruiken ze meer negatieve beelden van passieve en ongelukkige personen (Foster, 2010). Spielmans et al. (2008) onderzochten 69 advertenties voor psychiatrische medicijnen in medische vakbladen en concludeerden dat de claims in de advertenties vaak niet ondersteund werden door de opgevoerde bronnen en dat in meer dan de helft van de gevallen de bronnen niet eens te achterhalen waren. Juist door het gebrek aan objectieve testen is goede diagnostiek en het kiezen van de juiste behandeling voor een psychiater nog moeilijker dan voor zijn collega-medici. Mendel en collega’s (2010) lieten zien dat psychiaters voor zichzelf minder invasieve behandelingen zouden kiezen dan ze hun patiënten adviseren. De angst voor onderbehandeling wordt extra aangewakkerd door bevolkingsstudies die hoge prevalenties van allerlei stoornissen rapporteren en

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 1 5 p s yc h i at r i s c h e ov e r d i ag n o s t i e k vo o r ko m e n zonder onderbehandeling te riskeren

constateren dat tweederde van de personen die aan de criteria voor een dsm-diagnose voldoen niet in behandeling is (Wang et al., 2007; Kessler et al., 2005). Dit wordt nogal eens opgevat als bewijs voor onderbehandeling. Maar er is ook een plausibele andere verklaring. Grote onderzoeken onder de bevolking maken doorgaans gebruik van kort getrainde lekeninterviewers die een representatief deel van de bevolking aan de hand van dsm-criteria ondervragen over hun psychisch welzijn. Deze leken kunnen goed dsm-‘symptomen’ tellen – en deze gedragingen en emoties komen inderdaad veel voor. Maar leken zijn niet opgeleid voor het belangrijkste onderdeel van diagnostiek: bepalen of de persoon in kwestie zodanig beperkt is in zijn of haar functioneren dat van een dsm-diagnose gesproken mag worden (Frances, 1998). Psychiaters en psychologen studeren jarenlang om diagnostiek te mogen bedrijven, en zelfs dan blijft het onderscheid tussen normaal en niet meer normaal bijzonder lastig.

Talk does not pay De farmaceutische industrie heeft met succes het idee gepromoot dat stoornissen uit de dsm het resultaat zijn van een disbalans in de chemische stofjes in het brein. De focus van psychiatrische behandelingen is mede daardoor steeds meer verschoven van personen naar stoornissen en ‘symptomen’. Behandelingen zijn meer en meer medicamenteus geworden (Jenkins et al., 2009; Kessler et al., 2005b; Leslie & Wolraich, 2007), ondanks talloze studies die voor de grote groep milde en matige gevallen gelijke resultaten laten zien van psychotherapie (Otto et al., 2000; Roshanaei-Moghaddam et al., 2011; Spielmans et al., 2011). In Amerika liep het percentage psychiatrische consulten waarin psychotherapie werd bedreven van 44 procent in 1996/97 terug tot 29 procent in 2004/5 (Mojtabai & Olfson, 2008). Dit is niet zo gek; psychiaters die naast medicamenteuze behandeling ook psychotherapie geven in een sessie van 45 minuten verdienen namelijk 41 procent minder dan psychiaters die kiezen voor drie medicamenteuze behandelingen van vijftien minuten (West et al., 2003). Veel milde problematiek In geval van ernstige psychiatrische problematiek zijn de meeste deskundigen het vaak wel eens over de noodzaak om te diagnosticeren en behandelen. Over mildere problematiek zijn deskundigen het veel minder eens. In het grote grijze gebied op de grens tussen normaal en niet meer normaal, wordt een diagnose een arbitraire en subjectieve beslissing. Studies laten zien dat slechts een minderheid van de gestelde diagnoses ern-

stige problematiek betreft: minder dan dertig procent in de Verenigde Staten en minder dan twintig procent in Europa. Een groot deel van alle diagnoses is gesteld bij mensen met lichte problemen of grensgevallen: meer dan een derde in de VS en meer dan de helft in Europa (who-wmhsc, 2004). De ernst van de problematiek correleert slechts matig met verkregen zorg. Veel ernstige gevallen krijgen geen zorg en veel lichte en grensgevallen wel (Wang et al., 2007). Degenen met mildere problematiek hebben echter de hoogste placeboresponse. Als hun toestand met medicatie verbetert, dan schrijven deze patiënten die verbetering doorgaans toe aan het medicijn en blijven ze het gebruiken.

Placebo-effecten De mate van placeborespons verschilt per stoornis (Khan et al., 2005). Voor de categorieën schizofrenie en ernstige obsessieve compulsieve stoornis is die respons laag, minder dan tien procent. Voor de gemiddelde depressie of angststoornis is het ongeveer dertig tot veertig procent. En voor de bipolaire stoornis wordt de placeborespons geschat op 31.2 procent (Sysko & Walsh, 2007). Een meta-analyse van Fournier en collega’s (2010) liet zien dat de werking van antidepressiva ten opzichte van een placebo toeneemt met de ernst van de problematiek en minimaal is bij degenen met milde en matige depressie. Klinisch relevante verschillen tussen medicijn en placebo lijken alleen te gelden bij ernstige problematiek. Deze studies naar de placeborespons suggereren dat een groot deel van de mensen met milde of matige problematiek – zeventig procent in de VS en tachtig procent in Europa (who-wmhsc, 2004) – goed zal reageren op een placebo. Veel zorgvuldig opgezette onderzoeken beginnen met een ‘placebo washout’ periode. Dit betekent dat alle deelnemers een placebo krijgen en dat degenen die daar goed op reageren niet deelnemen aan de studie. Pas daarna wordt de groep gerandomiseerd voor het echte onderzoek waarin het effect van een medicijn versus placebo wordt onderzocht. Het doel van zo’n ‘afvalrace’ is vroege placeboresponders uit het onderzoek te filteren om vervolgens beter het effect van het medicament te kunnen bepalen. Het voorgaande heeft een aantal implicaties. Ten eerste: als deze getrapte aanpak werkt bij onderzoeksparticipanten, waarom passen we die aanpak dan eigenlijk niet toe in de klinische praktijk? Ten tweede: onderzoeken naar medicijn versus placebo geven vaak een overschatting van de werking van het medicijn en een onderschatting van de respons op de placebo omdat degenen die erg goed reageerden op het placebo niet geïncludeerd werden (Lee et al., 2004). Ten


derde, hulpvragers in de haastige praktijk van alledag hebben waarschijnlijk mildere en minder specifieke problemen dan degenen met milde problematiek die voor onderzoeksdoeleinden op zorgvuldige wijze geselecteerd worden. Die eerstgenoemde groep zal mogelijk nog beter reageren op een placebo en is dan ook zeer geschikt voor een getrapte benadering waarbij de zorgverlener niet te snel een diagnose stelt en medicatie voorschrijft. Omdat voor studies naar het effect van medicijnen meestal mensen met ernstige problematiek worden geselecteerd (Fournier et al., 2010), wordt in publicaties het effect van het medicijn vaak overschat en het effect van placebo vaak onderschat. Farmaceutische bedrijven hebben heel wat studies gedaan met mensen met mildere problematiek, die niet in een vakblad maar onder in een laatje terechtkwamen omdat ze geen effect lieten zien van het medicament. Echter, een meta-analyse die zowel ongepubliceerde als gepubliceerde onderzoeken naar antidepressiva includeerde, liet zien dat het voor verreweg de meeste patiënten geen verschil maakt of ze medicijn of placebo slikken (Kirsch, 2009).

van de krachtige werking van tijd, ondersteuning en placebo. Stepped diagnosis gaat samen met stepped care, een zorgmodel waarbij de eerste stappen in de behandeling minimaal belastend en zo goedkoop mogelijk zijn (Bower & Gilbody, 2005). De behandelaar volgt de patiënt nauwkeurig en wanneer er geen verbetering of zelfs verslechtering in diens toestand optreedt, wordt een meer invasieve en duurdere behandeling ingezet. Stepped diagnosis betekent dat men de eerste stappen in de behandeling uitvoert zonder een classificerende dsmdiagnose. Want hoewel classificaties – ‘wát doet of voelt iemand’ – van belang zijn voor communicatie over psychiatrische problematiek en voor onderzoek naar etiologische factoren en het nut van verschillende behandelingen, hebben ze weinig nut als aangrijpingspunt voor behandeling in de praktijk. Hierbij moet de behandelaar toch vooral uitgaan van de idiografische verklarende hypothesen – ‘waaróm doet of voelt iemand zich zo’. Een stepped care en stepped diagnosis benadering bestaat uit de volgende zes stappen waarvan de eerste vijf zonder classificerend label plaatshebben:

Stepped diagnosis

Stap 1: Baseline gegevens verzamelen Schat de ernst van de problemen zo goed mogelijk in. In geval van ernstige of terugkerende problemen; ga direct naar stap 6. Stepped diagnosis is vooral geschikt bij milde tot matige problematiek die nog niet zo lang bestaat. Daarnaast is stepped diagnosis geschikt: - Bij kinderen: doordat kinderen nog zo veranderlijk zijn en de ontwikkeling in ‘humps and bumps’ verloopt, is een classificerende diagnose bij hen inherent onzeker. - Bij ouderen: kenmerken van normale ouderdom of bijwerkingen van medicijnen kunnen gemakkelijk verward worden met een psychische stoornis. - Bij middelenmisbruik: de gevolgen van drugs en alcohol kunnen op allerlei psychiatrische stoornissen lijken, daarom is het beter om geen diagnose te stellen voordat iemand volledig van het middel af is. - In geval van stress: in geval van stress is het beter de bron van de stress aan te pakken gedurende de stappen van stepped diagnosis. - Als er geen effectieve behandeling voor de problematiek in kwestie bestaat; in dat geval valt er van de eerste vijf stappen van stepped diagnosis evenveel (of even weinig) effect te verwachten als van specialistische behandeling in de psychiatrie (stap 6).

Maar hoe kunnen we onderscheid maken tussen degenen die wel baat hebben bij psychiatrische diagnoses en behandelingen en degenen die net zo goed of beter af zijn zonder specialistische zorg? Simpelweg geen milde en grensgevallen meer behandelen is niet verstandig, aangezien milde problematiek zich kan ontwikkelen tot ernstige problematiek (Kessler, 2003). Stepped diagnosis oftewel getrapte diagnostiek is een manier om onnodige diagnoses te voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren. Het maakt gebruik

Veel ernstige gevallen krijgen geen zorg en veel lichte gevallen wel


- Als de gebruikelijke behandeling voor het type problemen grote risico’s met zich mee brengt. - Als de persoon in kwestie de voorkeur geeft aan stepped diagnosis. Chilvers en collega’s (2001) lieten zien dat mensen die hulp zoeken voor depressieve klachten als ze expliciet de keus krijgen relatief vaak voor coaching en begeleiding kiezen. Degenen die toch voor antidepressiva kiezen, hebben doorgaans een ernstigere problematiek. Daarnaast hebben degenen met een sterke voorkeur voor counseling daar ook meer baat bij dan degenen zonder zo’n duidelijke voorkeur. Chilvers adviseert behandelaren dan ook om hulpvragers een behandeling van hun voorkeur te bieden.

Stap 2: normaliseren Problemen normaliseren betekent niet dat je ze niet serieus neemt (Geldard & Geldard, 2008). Het betekent dat je ze uitlegt als normale en te verwachten reacties op de onvermijdelijke stressoren in een mensenleven. Niet zelden hebben klachten een functie. Diepe somberheid kan een reactie zijn op bijvoorbeeld veel te hard werken of veel te weinig aan de eigen belangen denken. Psychotische kenmerken of kenmerken van adhd kunnen een reactie zijn op chronisch slaapgebrek. Ga samen met de persoon in kwestie op zoek naar de eventuele functie van de emoties en gedragingen en naar manieren om beter om te gaan met stressoren. Vermijd in deze en de volgende stappen termen als ‘depressie’ en ‘stoornis’, maar spreek in termen van ‘reacties’, ‘gevoelens’, ‘gedragingen’. Een normaliserende benadering geeft een positievere kijk op problemen dan een pathologiserende benadering; mensen worden als normaal en niet als ziek gezien. Stap 3: Watchful waiting Normaliserende contacten gaan samen met of worden gevolgd door watchful waiting; een periode waarin er wekelijks (vaak telefonisch) contact is tussen behandelaar en hulpvrager, maar waarin er geen sprake is van een diagnose of een actieve behandeling (Meredith et al., 2007). Men kijkt, met andere woorden, wat de tijd kan doen. In gerandomiseerde onderzoeken neemt het aantal patiënten dat positief reageert op een placebo vaak toe met de duur van de studie, mogelijk doordat steeds meer mensen in de loop van de tijd verbeteren (Walsh et al., 2002). Wekelijkse telefonische contacten zijn nodig om twee redenen. Ten eerste om op tijd naar stap 4 over te gaan als problemen niet verbeteren of zelfs verergeren. Ten tweede

In het grote grijze gebied op de grens tussen normaal en niet meer normaal, wordt een diagnose een arbitraire en subjectieve beslissing

omdat het behandelaars gerust kan stellen tijdens deze fase. Niets anders doen dan de tijd laten verstrijken kan heel goed werken, maar voor behandelaars is het vaak erg moeilijk om geen behandeling in te zetten (Mendel et al., 2010)

Stap 4: Minimale interventies Wanneer behandelaars een minimale interventie aanbieden, dan is het soms nodig om expliciet duidelijk te maken dat deze niet ingezet wordt voor een diagnose die al vaststaat. Zelfhulpboeken of internetprogramma’s zijn voorbeelden van minimale behandelingen. Een groot voordeel van dergelijke interventies is dat ze de eigen capaciteiten van de persoon maximaal aanboren (Marks, 2009). Stap 5: Kortdurende therapie Onderzoek laat zien dat voor veel hulpvragers kortdurende therapieën, zoals cognitieve gedragstherapie of probleemoplossende therapie, effectief en kosteneffectief zijn (Cape et al., 2010; Marchand et al., 2009). Oplossingsgerichte therapie (Gingerich & Eisengart, 2000) is ook een kortdurende positieve therapie die gericht is op wat hulpvragers willen bereiken in plaats van op hetgeen waarvoor ze hulp zochten.


Kortdurend zal hier in Nederland neerkomen op maximaal vijf sessies, aangezien dat het aantal is dat in de eerste lijn – zonder diagnostische dsm-classificatie – vergoed wordt.

Stap 6: dsm-diagnose en specialistische behandeling Wanneer problemen en disfunctioneren ondanks de voorgaande stappen blijven bestaan, is classificatie en specialistische behandeling in de tweede lijn geïndiceerd. Het proces van (pre)diagnostiek eindigt echter geenszins wanneer er eenmaal een dsm-diagnose is gesteld (Fava & Tomba, 2010). Die diagnose behoort het begin te zijn van specialistisch classificerend en verklarend diagnosticeren en van een persoonsgericht interventietraject waarin medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen elkaar aanvullen en afwisselen.

Klinisch relevante verschillen tussen medicijn en placebo lijken alleen te gelden bij ernstige problematiek

Conclusie In onze samenleving zijn steeds meer gedragingen en emoties onder de noemer ‘stoornis’ gaan vallen en daarmee stijgen ook de kosten van hulpverlening in de ggz. Met de economische crisis (meer armoede, stijgende werkloosheid) en de publicatie van de dsm-5, die de grenzen van wat we nog normaal noemen nog verder vernauwt, valt het te verwachten dat de vraag naar behandelingen blijft toenemen. Deze vraag staat op gespannen voet met de huidige wens van de regering om te bezuinigen op gezondheidszorg. Stepped diagnosis is een manier om dure diagnostische trajecten waar mogelijk te voorkomen, zonder onderbehan-

Summary Stepped diagnosis as a suggested cure for diagnostic inflation L. Batstra & A. Frances There have been a striking diagnostic inflation and a corresponding increase in the use of psychotropic drugs during the past 30 years. Epidemiological studies suggest that 40% to 50% of the general population will meet the criteria for at least one psychiatric disorder in a lifetime. A third to a half of these cases are mild or subthreshold but do receive treatment. Treatments have become more and more pharmacological, and patients with the mildest disorders are likely to have the highest placebo response rate. Once recovered, they misattribute their improvement to an unnecessary medicine and stay on it for prolonged periods. DSM-5, published in May 2013, proposes another expansion of mental illness. In this article, we suggest a method of stepped care combined with stepped diagnosis, which may reduce overdiagnosis without risking undertreatment of those who really need help. The goal is to control diagnostic inflation, to reduce the harms and costs of unnecessary treatment, and to save scarce resources for the severely ill.

deling te riskeren. Het kan degenen die niet zonder specialistische behandeling kunnen onderscheiden van hen die het ook – of beter – redden zonder diagnose en farmaco-therapie. Een hobbel op de weg naar stepped diagnosis is het feit dat slechts vijf sessies in de eerste lijn vergoed worden. Bovendien geldt in de eerste lijn, in tegenstelling tot in de tweede lijn, een eigen bijdrage van twintig euro per sessie. Het zou goed zijn om de drempel naar de eerste lijn te verlagen en ook meer sessies in de prediagnostische fase te vergoeden. Een dergelijke aanpak brengt minder kosten, risico’s en stigma met zich mee. Stepped diagnosis kan de toestroom van patiënten naar de tweede lijn beperken, en daarmee specialistische zorg voor degenen die dat het hardst nodig hebben beschikbaar en betaalbaar houden.

Over de auteurs Dr. Laura Batstra is psycholoog en als universitair docent verbonden aan de afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Ook is zij redactielid van De Psycholoog. E-mail: [email protected]. Allen Frances is emeritus hoogleraar psychiatrie aan Duke University. Hij was lid van de DSM-III task force en voorzitter van de DSM–IV taskforce en geldt thans als een van de bekendste criticasters van de DSM-5. Dit artikel is een bewerking van: Batstra, L. & Frances, A. (2012.) Diagnostic inflation: Causes and a suggested cure. Journal of Nervous and Mental Disease, 200(6), 474-9 en Batstra, L. & Frances, A. (2012). Holding the line against diagnostic inflation. Psychotherapy and Psychosomatics , 81, 5-10.


Literatuur

Batstra, L., Hadders-Algra, M., Nieweg, E.H., Tol, D.G. van, Pijl, S.J. & Frances A. (2012). Child emotional and behavioral problems: reducing overdiagnosis without risking undertreatment. Developmental Medicine & Child Neurology, 54(6), 492-494. Bower, P. & Gilbody, S (2005). Stepped care in psychological therapies: Access, effectiveness and efficiency. Narrative literature review. British Journal of Psychiatry, 186, 11-17. Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace, P. & Underwood, L. (2010). Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analyses and meta-regression. BMC Medicine, 8, 38. Chilvers, C., Dewey, M., Fielding, K., Gretton, V., Miller, P. et al. (2001). Antidepressant drugs and generic counseling for treatment of major depression in primary care: randomised trial with patient preference arms. British Medical Journal, 322, 772-775. Fava, G. A. & Tomba, E. (2010). New modalities of assessment and treatment planning in depression. CNS Drugs, 24, 1–13. Foster, J.H. (2010). Perpetuating stigma? Differences between advertisements for psychiatric and non-psychiatric medication in two professional journals. Journal of Mental Health, 19(1), 26-33. Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D. et al. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity: A patient-level meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 303(1), 47-53. Frances, A. (1998). Problems in defining clinical significance in epidemiological studies. Archives of General Psychiatry, 55, 119. Frances, A. (2012). Diagnosing the D.S.M. New York Times. http://www. nytimes.com/2012/05/12/opinion/break-up-the-psychiatric-monopoly.html?_r=0. Geldard, K. & Geldard, G. (2008). Personal counseling skills: An integrative approach. Illinois: Charles C Thomas * Publisher, LTD. Gingerich, W.J. & Eisengart, S. (2000). Solution-focused brief therapy: A review of the outcome research. Family Process, 39(4), 477-498 Graaf, R. de, Have, M. ten, Gool, C. van & Dorsselaer, S van (2011). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study – 2. Social and Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. published online 01 January. IMS Health Reports. http://www.imshealth.com/portal/site/ imshealth/menuitem.a46c6d4df3db4b3d88f611019418c 22a/?vgnextoid=d690a27e9d5b7210VgnVCM100000ed152ca2RCRD Insel, T.R. (2010). Psychiatrists’ relationships with pharmaceutical companies. Part of the problem or part of the solution? Journal of the American Medical Association, 303(12), 1192-1193. Jenkins, R., Meltzer, H., Bebbington, P., Brugha, T., Farrell, M. et al. (2009). The British Mental Health Survey Programme: achievements and latest findings. Social and Psychiatry and Psychiatric Epidemiolog, 44, 899-904. Khan, A., Kolts, R.L., Rapaport, M.H., Krishnan, K.R., Brodhead, A.E., Browns, W. A. (2005). Magnitude of placebo response and drug-placebo differences across psychiatric disorders. Psychological Medicine, 35, 743-749. Kessler, R.C., Merikangas, K.R., Berglind, P., Eaton, W.W., Koretz, D.S. & Walters, E.E. (2003). Mild disorders should not be eliminated from the DSM-5. Archives of General Psychiatry, 60, 1117-1122. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE (2005a). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Suvey Repliation (NCS-R). Archives of General Psychiatry, 62, 593-602. Kessler, R.C., Demler, O., Frank, R.G., Olfson, M., Pincus, H.A. et al. (2005b). Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. The New England Journal of Medicine, 352(24), 2515-2523. Kirsch, I. (2009). Antidepressants and the placebo response. Epidemiology and Social and Psychiatry, 18(4), 318-22. doi:10.1017/ S1121189X00000282 Lee, S., Walker, J.R., Jakul, L. & Sexton, K. (2004). Does elimination of

placebo responders in a placebo run-in increase the treatment effect in randomized clinical trials? A meta-analytic evaluation. Depression and Anxiety, 19, 10-19. Leslie, L.K. & Wolraich, M.L. (2007). ADHD service use patterns in youth. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 695-710. Marchand, A., Roberge, P., Primiano, S., Germain, V. (2009) A randomized controlled clinical trial of standard group and brief cognitive-behavioral therapy for panic disorder with agoraphobia: A two year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1139-1147. Marks, I. (2009). Mental health clinics in the 21st century. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 133-138. Mendel, R., Hamann, J., Traut-Mattausch, E., Bühner, M., Kissling, W., Frey, D. (2010). “What would you do if you were me, doctor?” Randomised trial of psychiatrists’ personal v. professional perspectives on treatment recommendations. British Journal of Psychiatry, 197, 441-447. Meredith, L.S., Cheng, W.J.Y., Hicky, S.C., Dwight-Johnson, M. (2007). Factors associated with primary care clinician’s choice of a watchful waiting approach to managing depression. Psychiatric Services, 58(1), 72-78 Mojtabai, R. & Olfson, M. (2008). National patterns in antidepressant treatment by psychiatrists and general medical providers: results from the national comorbidity survey replication. Journal of Clinical Psychiatry, 69(7), 1064-74. Otto, M.W., Pollack, M.H., Gould, R.A., Worthington, J.J. 3rd, McArdle, E.T. & Rosenbaum, J.F. (2000). A comparison of the efficacy of clonazepam and cognitive-behavioral group therapy for the treatment of social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 14(4), 345-358. Robins, L.N., Helzer, J.E., Weismann, M.M., Orvaschel, H., Orvaschel, H. et al. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 949-958. Roshanaei-Moghaddam, B., Pauly, M.C., Atkins, D.C., Baldwin, S.A., Stein, M.B. & Roy-Byrne, P. (2011). Relative effects of CBT and pharmacotherapy in depression versus anxiety: is medication somewhat better for depression, and CBT somewhat better for anxiety? Depression and Anxiety, May 23. doi: 10.1002/da.20829. [Epub ahead of print] Spielmans, G.I., Thielges, S.A., Dent, A.L. & Greenberg, R.P. (2008). The accuracy of psychiatric medication advertisements in medical journals. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 267-273. Spielmans, G.I., Berman, M.I. & Usitalo, A.N. (2011) Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression. Journal of Nervous and Mental Disease, 199, 142-149. Stichting Farmaceutische Kengetallen (2013). Psychofarmaca bij jongeren vooral voor ADHD. Pharmaceutisch Weekblad 148(13). http://www. sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2013/psychofarmaca_bij_jongeren_ vooral_voor_ADHD. Sysko, R. & Walsh, B.T. (2007). A systematic review of placebo response in studies of bipolar mania. Journal of Clinical Psychiatry, 68(8), 1213-1217. Thoutenhoofd, E.D. & Batstra, L. (2013). Overleeft de psychiatrie de DSM5? De Psycholoog, 48(3), 10-17. Walsh, B.T., Seidman, S.N., Sysko, R. & Gould, M. (2002). Placebo response in studies of major depression: Variable, substantial, and growing. Journal of the American Medical Association, 287, 1840-1847. Wang, P.S., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Angermeyer, M.C., Borges, G. et al. (2007). Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet, 370(8), 841-850. West, J.C., Wilk, J.E., Rae, D.S., Narrow, W.E. & Regier, D.A. (2003). Financial disincentives for the provision of psychotherapy. Psychiatric Services, 54(12), 1582-1588. World Mental Health Survey Consortium (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of the American Medical Association, 291(21), 2581-2590

2 0 D E P S YC H O LO O G / J U N I 2 0 1 3

lekker belangrijk

Carsten de Dreu hoogleraar Arbeids- & Organisatiepsychologie aan de Universiteit van Amsterdam en lid van de knaw. E-mail: [email protected].

Onlangs gaf ik een lezing in Jeruzalem, op uitnodiging van het Institute for Advanced Studies. Er waren een verzameling gedragseconomen, een verdwaalde Nobelprijswinnaar, vier evolutiebiologen en een handjevol sociaal psychologen. Mooi gezelschap, belangwekkend onderzoek. Waarom lukt het groepen op voet van oorlog toch handel te drijven die tot wederzijds voordeel strekt? Is zelfzuchtig gedrag nou impulsief en altruïsme beredeneerd gedrag? Allemaal lekker droog gebracht, inclusief saaie slides en onnavolgbare wiskundige afleidingen. Het ging hier om wetenschappelijke puzzels, om oplossingen voor vragen waarmee wetenschap en samenleving worstelen. Prachtig om mee te maken. Eervol om er onderdeel van te kunnen zijn. Een week eerder was ik in Madrid, op een congres van gedragseconomen. Ze wilden een sociaal psycholoog horen, want die hebben wat toe te voegen. Vinden ze daar. En weer was het een komen en gaan van mooi onderzoek. Zoals dat van die Colombiaanse collega, die bevlogen vertelde over zijn studie van de manier waarop boeren door onderlinge coördinatie oplossingen voor schaarste realiseren. En dat het in Colombia net zo ging als in Kenia, en in Indonesië. Ik wou dat ik zulk onderzoek deed. Het ging ergens over. Terug in Nederland stond Diederik Stapel prominent in de krant. Eerst een tranentrekkend interview in de New York Times, daarna levensgroot geportretteerd op de voorpagina van de Volkskrant. Welk nieuws gebracht werd, was volstrekt onduidelijk en waarom het binnen zes maanden na het rapportLevelt moest snap ik nog steeds niet. Meestal krijgen, of nemen, fraudeurs een paar jaar de tijd om in luwte hun wonden te likken en hun slachtoffers de kans te geven de klap te verwerken. In dit geval was een half jaar blijkbaar lang genoeg. Diederik grossierde in leuke-weetjes-onderzoek waarmee hij de sociaalpsychologische grabbelton vulde. En terwijl hij een nieuwe loopbaan als coach ambieert, blijven sommige sociaal psychologen onverminderd die wetenschappelijke grabbelton vullen. Elke maand verschijnt er wel weer een artikel dat het ‘Sinterklaas-maakt-vrijgevig’-gehalte nauwelijks overstijgt, of waaraan het ‘vleeseters-zijn-hufters-’geneuzel een puntje kan zuigen. Bijvoorbeeld, dat je minder dom wordt als je rechterhand in een balletje knijpt. Of zoiets. Allemaal keurig volgens de regelen der kunst uitgevoerd. Niks mis mee. Behalve dat het nergens over gaat. Moet ik nu deze column met links typen, terwijl ik met mijn rechterhand in een stuiterbal knijp? Ga toch weg. Of bel de Volkskrant, want daar hebben ze moeite hun krant vol te krijgen. De tegenstelling tussen de bevlogen wetenschappers in Madrid en Jeruzalem enerzijds, en de mediageile grabbeltononderzoekers anderzijds, kan niet groter. Voor die laatste groep is sociale psychologie een middel om in de schijnwerpers te komen. Voor die eerste groep is het een vakgebied waar over interessante thema’s en grote vragen gedebatteerd wordt, aan de hand van ingenieus onderzoek en strak redeneren. Met saaie slides en een gezond dedain voor soundbites, elevator pitches en ronkende persberichten. Sterker nog, in Madrid en Jeruzalem hadden ze nog nooit van Diederik Stapel gehoord. Ze hadden daar wel wat belangrijkers aan hun hoofd.

boeken d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 1 9

Overspoeld door emoties

The Psychological Significance of the Blush Redactie: W.R. Crozier en P.J. de Jong (2013) New York: Cambridge University Press,

Emotieregulatie, een praktische gids voor

349 p.

professionals

Wat is de functie van blozen, en door welke emoties wordt het fenomeen getriggerd? Dit boek brengt onderzoek vanuit verschillende vakgebieden bij elkaar.

Door: R. Leahy, D. Tirch en L. Napolitano (2012) Amsterdam: Hogrefe, 320 p. Recensent: Anna Roeden

Cliënten die overspoeld worden door hun emoties: wij therapeuten zien ze vrijwel dagelijks. Maar wat doen we daar vervolgens mee? Onderzoeken we hun disfunctionele gedachten? Bieden we een ontspanningstechniek aan? En waarom maken we de keuzes die we maken? Omdat we dat zo gewend zijn, of een bepaalde techniek goed in de vingers hebben? De auteurs van Emotieregulatie menen dat verschillende theorieën waardevolle bijdragen kunnen leveren aan het behandelen van klachten en willen bevorderen dat therapeuten flexibel en creatief zijn in de keuze van hun interventies en niet krampachtig vasthouden aan een theoretische benadering. Emotie, zo stellen ze, is immers een multidimensionaal concept. Emotieregulatie wordt gedefinieerd als: ‘elke copingstrategie die iemand gebruikt als hij wordt geconfronteerd met een emotie die heftiger is dan hij zou willen’. Die strategie kan vervolgens zowel problematisch – denk aan teveel drinken – of adaptief zijn. Vervolgens wordt er stilgestaan bij de rol van emotieregulatie bij verschillende stoornissen, de waarde van emoties en de neurobiologie van emoties. Achtereenvolgens passeren de strategieën emotiegerichte schematherapie, erkenning, het opsporen en weerleggen van mythes over emoties, mindfullness, acceptatie en bereidheid, compassionate mind training, het verbeteren van emotionele verwerking, cognitieve herstructurering en stressreductie de revue. In het laatste hoofdstuk wordt er aan de hand van een veelvoorkomend algemeen klinisch probleem (het verbreken van een intieme relatie) aangetoond hoe de eerder besproken negen strategieën geïntegreerd kunnen worden in een overkoepelende benadering. Er worden twee cases besproken die laten zien dat cliënten op allerlei niveaus en in allerlei stadia van emotionele ontregeling hulp nodig kunnen hebben. Is dit boek een ‘praktische gids voor professionals’? Zeker. De schrijvers laten zien dat ze zowel hart voor de cliënt hebben als hart voor behandelaars. Ze hebben veel ervaring en kennis van zaken en beschrijven nauwkeurig maar toch goed leesbaar verschillende behandeltechnieken. Ze sturen aan op een overkoepelende benadering waarbij de behandelaar kan kiezen wat het beste bij zijn of haar cliënt past. Anna Roeden geeft les bij spon postdoctorale opleidingen Nijmegen en heeft een eigen praktijk: Psychologenpraktijk Anna Roeden. E-mail: [email protected].

De afwezige vader bestaat niet. En waarom vaders niet moeten moederen Door: I. Zwaan (2013) Amsterdam: Bert Bakker, 203 p.

Een boek over de liefde voor en van vaders, over aanwezige en afwezige vaders, over de zwakke positie van vaders en de kracht van vaderschap.

Ik wil niet meer. Waarom we met elkaar moeten praten Door: A. Van Der Cruyssen (2013) Antwerpen: De Bezige Bij, 237 p.

Een boek voor iedereen die worstelt met de zin en onzin van het leven. Over angst voor grote emoties, veranderingen, eenzaamheid en het onvermogen om open met ‘de ander’ te praten.

boeken 2 0 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3

De verleidingsexplosie Door: K. de Both (2012) Soesterberg: Aspekt, 259 p.

In de westerse wereld heeft een ware verleidingsexplosie plaatsgevonden. Waar komt die vandaan? Wat is de impact? Van welke technieken maken de nieuwe verleiders gebruik? Hoe herken je ze en hoe kun je hiermee omgaan?

Leren te leven. Dertig inzichten over angst en moed Door: G. Livingston (2013) Schiedam: Scriptum, 174 p.

Angsten onder ogen zien en overwinnen vergt moed, aldus psychiater Gordon Livingston. ‘Moed is geen gevoel, maar een gewoonte,’ stelt hij onder meer.

Patiëntgericht communiceren in de ggz Door: R. van Staveren (2013) Utrecht: De Tijdstroom, 258 p.

Dit boek is een praktische gids voor alle ggz-hulpverleners die patiëntgericht willen communiceren. Ook nietalledaagse situaties, zoals het transculturele gesprek, het gesprek met iemand met een verstandelijke beperking, kritiek krijgen en feedback geven, komen aan bod..

Licht aan het einde van de tunnel? Was het maar weer lente! Door: Stephan Lucius (2012) Amsterdam: Uitgeverij Boom, 224 p. Recensent: Evelien Spelten

Als u dit leest is het alweer lente, maar terwijl ik dit schrijf is het nog vroeg en lang donker. Ongeveer anderhalf miljoen Nederlanders hebben moeite met dit gebrek aan licht in de winter en herfst, stelt Stephan Lucius, klinisch psycholoog en psychofarmacoloog. Zij worden moe en neerslachtig. Die symptomen verdwijnen als sneeuw voor de zon wanneer de lente aanbreekt. Daarom verdragen veel mensen hun klachten en doen ze er niets aan. Ze lijken geduldig te wachten op het licht aan het einde van de wintertunnel. Maar, zo betoogt, Lucius, wachten hoeft niet meer, want er is wel degelijk iets te doen aan deze winterdepressie. Zijn boek over winterdepressie, lichttherapie en bioritmes is geschreven voor die anderhalf miljoen mensen die last hebben van winterdepressie oftewel Seasonal Affective Disorder (met de prachtige afkorting SAD). Het boek is ook geschikt voor professionals die met slaapstoornissen en depressie te maken hebben. En omdat slaap altijd tot de verbeelding spreekt is Was het maar meer lente! tenslotte aan te raden aan iedereen die iets meer wil weten over slaap(problemen), circadiane ritmiek en natuurlijk lichttherapie. Geen diepgravende wetenschappelijke verhandelingen, maar ook zeker geen populair wetenschappelijke onzin. De opzet van het boek is luchtig, met veel kaders vol tips, fabels, weetjes en casuïstiek. Tegelijkertijd schuwt Lucius de wetenschap niet. In zeven hoofdstukken gaat hij van het ‘modeverschijnsel’ winterdepressie via bioritmiek, winterdepressie, slaapritmestoornissen, andere circadiane ritmestoornissen en behandeling met medicatie, naar zijn uiteindelijke doel: de behandeling met lichttherapie. Hij beschrijft de geschiedenis van de bio- en circadiane ritmiek, kent zijn klassiekers (Hippocrates, Aristoteles, maar ook Findsen, Kellogg en Lewy) en legt met groot gemak typisch bioritmisch jargon uit zoals acrofase, entrainment en zeitgeber – termen die samengevat staan in een handige woordenlijst.

lichttherapie Er komt veel aan bod in het boek. Depressie hangt samen met slaapproblemen. Bij slaapproblemen spelen circadiane en andere biologische ritmen een rol. En als je het over bioritmiek hebt, kom je vanzelf weer op onderwerpen als jetlag, het werken in ploegendienst, melatonine en de power-

n+media d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 21

nap. Juist de luchtige benadering maakt de hoeveel informatie makkelijk verteerbaar. Het resulteert in een goed overzicht van het relatief jonge onderzoeksveld van de circadiane ritmiek, de bioritmiek en de somnologie. Dit onderzoeksveld is sterk in ontwikkeling en heeft veel in zijn mars. Deze overzichtelijke samenvatting is daarom zeer welkom. Uiteindelijk komt Lucius uit op behandelmethoden van de winterdepressie. Na een overzicht van medicamenteuze behandelingen, volgt de lichttherapie. Ook hier is er weer veel informatie en die helpt hem bij het maken van zijn punt: aantonen dat lichttherapie zinvol is en helpt bij klachten die gerelateerd zijn aan verstoring van de bioritmiek. Een waarschuwing is op zijn plaats. Het lijkt inderdaad zo simpel: schakelaar om en er is licht. Zo simpel is het niet. Dit boek is geen zelfhulpboek. Sterker nog, Lucius geeft de klassieke don’t-try-this-at-home-waarschuwing. Zijn uitleg over fasen en faseverschuiving maakt duidelijk dat het van belang is om eerst vast te stellen dat er een faseprobleem is. Vervolgens moet er gekeken worden hoe dit het beste te verhelpen is. Zelfhulp kan, zoals wel vaker, leiden tot verergering van klachten. Hoe compleet een boek ook is, er ontbreekt altijd wel iets. Lucius lijkt een groot tegenstander van slapen overdag (een zeer korte powernap uitgezonderd). Het woord siësta is bijvoorbeeld niet eens terug te vinden in het register. Ook de menopauze, bij ongeveer de helft van de aardbewoners op een zeker moment een bron van slaapproblemen en stemmingswisselingen, ontbreekt. Dat is wel jammer omdat het immers bekend is dat slaapproblemen bij vrouwen explosief toenemen rond de menopauze. Van iemand die Lucius heet kun je verwachten dat hij enthousiast is over het heilzame effect van licht. En dat hij zelf oprichter is van een kliniek waar lichttherapie gegeven wordt, komt voor niemand als een verrassing. Maar maakt het hem verdacht? Nee. Zijn boek leest niet als een reclameboek voor eigen toko en hij heeft een punt. Lichttherapie is in opmars en is in al zijn eenvoud iets dat veel mensen zal aanspreken. Beter dan pillen, beter dan snijden. Zijn behandeling van het onderwerp is uitgebreid, toegankelijk en grondig. En dat hij dan bij zijn eigen therapievorm uitkomt, is hem vergeven. Want laten we wel zijn, als het werkt, is het toch een prachtige oplossing? ‘Is er echt licht aan het einde van de tunnel, of komt er een goederentrein op je af?’ vat een goede vriend van mij veel dilemma’s in het leven graag samen. Wat Stephan Lucius betreft is er zeker licht aan het einde van de tunnel. En dat kan voor veel mensen het einde betekenen van hun winterdepressie. Dr. Evelien Spelten is redacteur van De Psycholoog. E-mail: evelienspelten@ yahoo.com.

DSM - De Sigmund Methode Door: P. de Wit (2013) Amsterdam: de Harmonie, 160 p.

Tegenwoordig willen ook normale mensen niet meer normaal zijn. Wat moeten psychiaters en psychologen met deze ontwikkeling? Dokter Sigmund heeft hiervoor zijn eigen diagnostische bijbel gecreëerd.

De eenzaamheid van de waanzin Door: R. Hovius (2013) Amsterdam: Nieuwezijds, 319 p.

Dit boek verbindt de ontwikkelingen omtrent waanzin in psychiatrie en literatuur. Schrijvers uit de voorbije eeuwen komen aan het woord, al dan niet over hun eigen ervaringen met de waanzin. Daarnaast beschrijft Ranne Hovius hoe psychiatrische theorieën over waanzin in hun werk doorklinken.

Self Portraits Door: B. Lewis Saunders www.bryanlewissaunders.org

De Amerikaanse kunstenaar Bryan Saunders heeft sinds 1995 elke dag een zelfportret gemaakt, allemaal onder invloed. Van drugs en medicijnen, maar ook onder invloed van liefde, rouw en ruzie. Hij beschouwt het als een vorm van therapie, die hem in staat stelt al zijn gevoelens intens te beleven.

NIEUWE 4-JARIGE OPLEIDING OPLOSSINGSGERICHTE SYSTEEMPSYCHOTHERAPIE Doelgroep

Hulpverleners/coaches die zich willen bekwamen in de oplossingsgerichte systeempsychotherapie. Voorafgaand heeft een intakegesprek plaats.

Werkmethode

Zeer pragmatisch met standaard videofeedback

Trainers

Dr. Bart Roussard, Linda Mommen, Pascal Römkens, Marijke Vandebroek, Tinne De Boel, Fredrike Bannink

Waar

Cultuurcentrum Casino - Varenstraat 22a 3530 Houthalen-Helchteren, Belgisch Limburg

Wanneer

Start oktober 2013, ongeveer 2 trainingsdagen per maand (2 weekdagen of 1 weekdag en zaterdag)

Informatie

surf naar www.invivio.be of mail naar [email protected]

Informatie voor adverteerders 2013 U kunt voor informatie en reserveringen voortaan terecht bij: p Performis B.V. Postbus 2396 5202 CJ ‘s-Hertogenbosch Telefoon: 073 6895889 E-mail: [email protected] Contactpersoon advertenties Nummer Deadline Verschijnt Geert Janusaanleveren Aanleveren/reserveren 1 02-12-2012 advertenties 05-01-2013 [email protected] 2 17-01-2013 01-02-2013 3

14-02-2013

01-03-2013

4

21-03-2013

05-04-2013

5

18-04-2013

03-05-2013

6

16-05-2013

31-05-2013

7/8 Nummer 9

20-06-2013 Deadline 15-08-2013 aanleveren 19-09-2013

05-07-2013 Verschijnt 06-09-2013

10 1 11

02-12-2012 17-10-2013 17-01-2013 14-11-2013

04-10-2013 05-01-2013 01-11-2013 01-02-2013 06-12-2013

4

14-02-2013 05-12-2013 21-03-2013

01-03-2013 03-01-2014 05-04-2013

5

18-04-2013

2 12 3 (2014) 1

2013 Conference How about Neuropsychoanalysis?

Mark Solms, Jaak Panksepp, Katherine Fotopoulou Titelen PatrickDeLuyten Psycholoog www.nvnpsa.nl Uitgever 27 september Nederlands2013 Instituut van Psychologen (NIP) Oplage

31-05-2013 B H 05-07-2013 396 275

9 pagina aflopend 15-08-2013 1/1 10 19-09-2013 1/1 pagina binnen zetspiegel

06-09-2013 198 275 04-10-2013 176 252

11 pagina staand 17-10-2013 1/2 binnen zetspiegel 12 pagina liggend 14-11-2013 1/2 binnen zetspiegel

01-11-2013 86 252 06-12-2013 176 124

1 (2014) 05-12-2013 1/4 pagina staand binnen zetspiegel

03-01-2014 86 124

Afsnede (+ 3mm) (+ 3mm)

14.600

Functionele hersencircuits Doelgroep Psychologen, psychologisch assistenten Preconference Workshop Jaak Panksepp en studenten psychologie www.nvnpsa.nl 25 en 26 september 2013 Verschijnt

03-05-2013

6 16-05-2013 Grootte 7/8 20-06-2013 2/1 pagina aflopend

11x per jaar (niet in augustus)

zomerRINO 2013 2013 Hoe zit het met Anja en Mustafa? www.rino.nl/632 4 juli 2013

Titel De Psycholoog Mijn gezin en ik Uitgever Nederlands Advertenties Abonnementen www.rino.nl/172 13&juli 2013 Instituut van Psychologen (NIP) Oplage 14.600 ■ Performis B.V. Narratieve hulpverlening Doelgroep Postbus 2396 Psychologen, psychologisch assistenten www.rino.nl/366 27 en 28 augustus 2013 studenten psychologie 5202 CJ Den en Bosch Verschijnt per jaar (niet in augustus) Telefoon: 07311x 6895889 Functional Subgrouping E-mail: [email protected] www.rino.nl/640 29 augustus 2013 Contactpersoon advertenties

Aandachtgerichte cognitieve therapie: training Geert Janus www.rino.nl/633 30 augustus 2013

Aanleveren/reserveren advertenties Advertenties & Abonnementen [email protected] ■ Performis B.V. kijk voor ons volledige aanbod op: www.rino.nl Postbus 2396 Leidseplein 5 - 1017 PR Amsterdam - (020) 625 08 03 - [email protected] CJ Denheeft Boscheen grote oplage (14.600) en De5202 Psycholoog Telefoon: 073 bereikt nagenoeg6895889 de gehele beroepsgroep. De PsychoE-mail: loog [email protected] toegezonden aan ■ Contactpersoon alle leden van hetadvertenties Nederlands Instituut van Psycho-

Grootte B H Doorplaatsen advertentietekst naar psynip.nl € 129,50 ongeacht 2/1 paginaformaat. aflopendAanleveren als Word-bestand. 396 275 1/1 pagina Zwart / wit aflopend 1/1 pagina binnen zetspiegel 1x 1/2 pagina staand binnen zetspiegel 3x

1/1

1/2 pagina liggend binnen zetspiegel 6x 1/4 pagina staand binnen zetspiegel 11x

1389

Full colour

1/1

1569

1981/2 275 176895 252

1499

86859 252

499

1447

176825 124 86795 124

478

1/2

1/4

1x 2999 1725 Doorplaatsen advertentietekst naar psynip.nl 3x 2899 € 129,50 1659 ongeacht formaat. Aanleveren als Word-bestand. 6x 2795 1595 Zwart / wit 1/1 1/2 11x 2645 1499 1x Toeslag omslagen 3x Binnenzijde voorpagina 6x Binnenzijde achterpagina 11x Achterpagina

Afsnede (+ 3mm) (+ 1/43mm) 519

459 999 969

1569

895

925 1/4 895 519

1499 30% 1447 20%

859

499

825

478

1389 795 40% Full colour 1/1 1/2 Inserts & bijsluiters: prijzen en voorwaarden op aanvraag

459 1/4

1x 2999 1725 999 Alle prijzen in euro’s, excl. btw en bij aanlevering van certified PDF. 3x 2899 1659 969 Prijzen gelden alleen voor jaargang 2013. 6x

2795

1595

925

11x

2645

1499

895

Toeslag omslagen Bestandsformaat

Certified

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 2 5

foto: jan de vries

a u t e u r : G e e rt j e K i n d e r m a n s

inspiratie – samen bidden

T

oen haar kinderen zelfstandig waren, vertrok Anja Terlouw met haar man naar Oeganda. Haar man kreeg daar een betaalde baan, zelf ging ze zich voor de armen inzetten. Ze houdt voor een mensenrechtenorganisatie counselinggesprekken met Congolese vluchtelingen. De Afrikaanse cultuur verschilt nogal van de westerse. Zo is het voor mensen die iets hebben normaal om te geven aan degenen die niets hebben. ‘Je moet op een gegeven moment zelf nee zeggen, het is nooit genoeg.’ Verder beleven mensen de tijd anders. Oegandezen kunnen voor van alles tijd maken, wat een ontspannen en gastvrij gevoel geeft. Maar op tijd komen is vaak lastig.

Een paar uur later dan de afspraak voelt voor hen nog als ‘op tijd’. Tijdens de counselinggesprekken hoort Terlouw veel verschrikkelijke verhalen, onder andere over de vele verkrachtingen en ontvoeringen, over hoe jonge vrouwen als seksslaaf worden misbruikt. En zelfs over vrouwen die anderen moesten doodschieten, waarna ze gedwongen werden de geroosterde ledematen op te eten. ‘In Nederland zou je er niet overheen komen, maar deze vluchtelingen hebben een enorme veerkracht.’ De counselinggesprekken zijn daarom vaak loodzwaar, aldus Terlouw. Soms eisen ze oplossingen voor hun dagelijkse problemen, maar dat is niet het doel van de gesprekken. Terlouw gaat met hen

Verhalen over verkrachtingen, ontvoeringen en ervaringen als seksslaaf

op zoek naar hun eigen kracht en wijsheid. Ook stelt ze groepen samen waarin mensen leren elkaar te versterken en ze uit hun isolement kunnen komen. En ze bidt met hen. ‘Ze halen veel kracht uit hun geloof,’ zegt ze. Zelf is ze ook gelovig. Waar er op andere vlakken soms een kloof te overbruggen is, is er op dit gebied veel herkenning. En zo is haar geloof een prominentere rol in haar werk gaan spelen. Zoals bij de vader die zich zo schaamt voor zijn problemen dat hij zijn gezin heimelijk wil verlaten. ‘Dan zeg ik: “Wat leert de Bijbel je over de verantwoordelijkheid van een vader en man?”’ Ze hoopt hem zover te krijgen dat hij zijn problemen met zijn gezin gaat bespreken en ze helpt hen antwoorden te bedenken die in de lijn liggen van hun geloof en die psychologisch verstandig zijn.

2 6 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 e p i d e m i e va n p s yc h i s c h e s to o r n i ss e n ? a u t e u r : m a lo u va n h i n t u m

Psychiater allen frances over de grens tussen normaal en abnormaal

epidemie van psychische stoornissen?

Het bezoek afgelopen april van de Amerikaanse psychiater Allen Frances – ter promotie van zijn pas vertaalde boek Terug naar normaal – is niet onopgemerkt gebleven in Nederland. Frances was een van de hoofdverantwoordelijken voor de vierde editie van de Diagnosticic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm) en geldt nu als een van de grootste criticasters van de dsm5, die naar zijn mening normaal gedrag teveel medicaliseert. ‘De tendens is om diagnoses veel te ruim te gebruiken.’

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 2 7 e p i d e m i e va n p s yc h i s c h e s to o r n i ss e n ?

foto’s: Herman Wouters

a u t e u r : m a lo u va n h i n t u m


‘B

ig Al’ is bezig met de laatste ronde van zijn offensief tegen de dsm-5 wanneer ik hem half april in zijn hotel in Amsterdam spreek. Zijn spierwitte haar steekt scherp af tegen zijn zongebruinde huid, die de dag erop hét gesprek is tijdens de pauze van zijn nip-lezing. Psychiater Allen Frances wordt nooit moe te vertellen dat hij veel liever op het strand zit dan op oorlogspad gaat, maar ja. Hij kwam vier jaar geleden op een receptie vrienden tegen die vol vuur spraken over hun inspanningen voor de nieuwe versie van het handboek voor de psychiatrie. Het zou uitgebreider worden, met meer criteria en met nieuwe classificaties. ‘Ze overschatten de verwachte voordelen en hadden geen oog voor de nadelen,’ schrijft Frances in Terug naar normaal, zijn aanklacht tegen de ‘epidemie van psychische stoornissen’ en ‘de medicalisering van het dagelijks leven’. Frances zuchtte diep, rolde zijn badhanddoek op en ging aan de slag. Want ondanks zijn inspanningen als voorzitter van de dsm-IV om zulke epidemieën te voorkomen en medicalisering van normaal gedrag tegen te gaan, gebeurde het na het verschijnen van ‘zijn’ handboek toch. Het aantal mensen met adhd, autisme en bipolaire stoornis verveelvoudigde na het verschijnen van de dsm-IV in 1994. Waarom? ‘Als iets eenmaal in de dsm is geïntroduceerd, heb je geen controle meer over de manier waarop het wordt gebruikt,’ zegt hij. ‘En de tendens is om diagnoses veel te ruim te gebruiken.’

Hoe kun je dat voorkomen? ‘De diagnoses zelf moeten strakkere criteria hebben, en publiek en professionals moeten worden gewaarschuwd dat diagnoses te snel worden gesteld. De farmaceutische industrie verkoopt het idee dat normaal gedrag een ziekte is. In de vs heeft twintig procent van de jongens de diagnose adhd, tien procent slikt medicatie. Maar boys will be boys! Dat ze zich in de klas actiever en meer ontremd gedragen, wil niet zeggen dat ze aan een stoornis lijden waarvoor ze medicatie nodig hebben. Het gebruik van de dsm op bijvoorbeeld scholen versterkt het idee dat kinderen

met problemen ziektes hebben. In de vs wordt tachtig procent van de psychofarmaca voorgeschreven door huisartsen. Zij hebben een beperkte kennis van psychiatrische stoornissen, soms weinig interesse in het veld. En ze zijn gemakkelijk te beïnvloeden door de verkopers van de farmaceutische industrie aan wie ze hun kennis ontlenen.’

U vindt dat huisartsen beter geen psychofarmaca kunnen voorschrijven? ‘Ik zeg niet dat ze het helemaal niet moeten doen. Don’t make this stronger than I’m saying it. Ik zeg dat het geen achteloze beslissing moet zijn die in een paar minuten wordt genomen.’ In Nederland hebben psychologen ervoor gepleit dat ook zij antidepressiva mogen voorschrijven. Goed plan? ‘Vergeleken met huisartsen ben ik er niet tegen. Psychologen zijn net zo min experts. En dat is het probleem: dat nu te veel mensen die geen expert zijn, medicatie mogen voorschrijven. Psychofarmaca nemen is net zo belangrijk als het kopen van een auto of een huis, of besluiten om met iemand te trouwen. Huisartsen stellen een diagnose op basis van één gesprek van zeven minuten dat plaatsvindt op de slechtste dag van iemands leven. Hun besluit kan resulteren in een levenslang stigma en het levenslang slikken van medicatie. Een diagnose stellen moet zorgvuldig gebeuren. Je moet er de tijd voor nemen: op het moment zelf, maar ook door de tijd heen. Mensen gaan na verloop van tijd vaak beter functioneren: door hun natuurlijke veerkracht, door ondersteuning van hun familie, door veranderde omstandigheden. Als er onzekerheid bestaat over een diagnose, moet je die onzekerheid erkennen in plaats van valse zekerheid geven.’ Er kan ook schade worden aangericht als er te laat wordt ingegrepen. ‘Behandeling uitstellen bij mensen die lijden aan schizofrenie of bipolaire stoornis, is geen goed idee. Hoe langer de ziekte de kans heeft om zich te nestelen,

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 2 9 e p i d e m i e va n p s yc h i s c h e s to o r n i ss e n ? a u t e u r : m a lo u va n h i n t u m

hoe moeilijker immers de behandeling wordt. Maar te vroeg een diagnose stellen is net zo gevaarlijk. We moeten het niet te vroeg en niet te laat doen.’

Wilt u pas gaan behandelen als iemands problemen levensgroot zijn? ‘Nee, als de problemen duidelijk genoeg zijn. Er zijn veel stoornissen waarvan we goed weten wanneer we een betrouwbare diagnose kunnen stellen. Nodig is een zorgvuldige evaluatie van mensen die duidelijke ziektes hebben waarvoor goede behandelingen zijn.’ Ik was op een congres waar iemand vertelde over een jongetje dat gemiddeld zes woedeaanvallen per dag heeft, op school niet te handhaven is, geen vriendjes heeft, en zijn ouders slaat en schopt. Ik vroeg mezelf af: heeft dit kind volgens Allen Frances geen probleem? U bent tegen opname van de Disruptive Mood Dysregulation Disorder (dmdd) in de dsm-5. ‘Eén. dmdd is gedurende zes jaar door één onderzoeksgroep onderzocht. Je neemt geen grote beslissing die de levens van miljoenen kinderen kan beïnvloeden gebaseerd op incomplete kennis van de reikwijdte van zo’n beslissing. Een nieuwe diagnose moet gebaseerd zijn op zorgvuldig onderzoek, gedaan door veel groepen, gedurende vele jaren, bij veel kinderen. In dit geval is de dsm jumping in, flying blind. Twee. Het beeld dat zich in je hoofd vastzet van een stoornis, is dat van kinderen met de extreme vorm ervan. Maar op het moment dat een stoornis een officiële status krijgt en huisartsen ‘m gaan gebruiken, vallen ook mensen met veel mildere problemen in zo’n categorie. Want de definitie vereist niet dat het alleen om ernstige gevallen moet gaan. Een andere vraag is of deze problemen wijzen op een psychische stoornis. Als we er een effectieve behandeling voor hebben, zou het redelijk zijn om dit gedrag als een stoornis te diagnosticeren. Maar als we die niet hebben, wat winnen we er dan mee om een diagnose te stellen?’

In de vs wordt tachtig procent van de psychofarmaca voorgeschreven door huisartsen

Iemand lijdt, brengt schade toe aan zichzelf en zijn omgeving, disfunctioneert, en heeft niet de mogelijkheden om dat zelf op te lossen. Maar omdat er geen effectieve behandeling voorhanden is, lijdt hij niet aan een stoornis. Op het moment dat die behandeling er wel is, lijdt hij wel aan een stoornis. Dat is raar. ‘Nee, helemaal niet.’ Kun je niet zeggen: je lijdt aan een stoornis, maar we weten niet precies wat het is en ook niet hoe we het kunnen behandelen? ‘We moeten er pragmatisch naar kijken. Als je verder gaat dan je kennis reikt, doe je meer kwaad dan goed.’

U hebt het zelden over het feit dat in de dsm-5 de criteria voor autisme juist scherper worden dan in de dsm-IV. ‘Ik denk dat autisme inderdaad een nauwere definitie krijgt.’ In de vs wordt daar heftig tegen geprotesteerd door mensen met Asperger, die geen geld meer krijgen om… ‘Er wordt heftig tegen geprotesteerd omdat het diagnostisch systeem wordt gebruikt op een manier die zijn competentie overstijgt. De klinische diagnose van autisme vertelt je helemaal niets over de extra ondersteuning die er op school nodig is. Besluiten daarover moeten genomen worden op basis van


onderwijsbehoeften, niet op grond van een klinische diagnose. Op het moment dat een klinische diagnose een trigger wordt om geld binnen te halen – voor scholen, voor mensen met beperkingen, voor mensen met een posttraumatische stressstoornis (ptss) – zal deze niet meer met dezelfde scherpte worden gesteld. In die zin is de dsm het slachtoffer van zijn eigen succes. Mensen nemen ‘m té serieus.’

Wat vindt u van groepen als Proud to be Aut, die een autistische cultuur promoten en helemaal niet ‘normaal’ willen worden? ‘Het is geweldig als een consumer movement erin slaagt het stigma van diagnoses te reduceren. Maar je ziet wel de trend dat, omdat zij het oké vinden om de diagnose te hebben, iedereen het oké moet vinden om ‘m te hebben. Terwijl ik elke week wel een paar e-mails krijg van ouders wier kinderen beschadigd zijn omdat ze een label hebben gekregen dat niet klopt. Destigmatisering is in het algemeen een goede zaak, maar moet er niet toe leiden dat je losjes met diagnoses om gaat springen.’ U bent in uw boek kritisch over beroemdheden die zeggen dat ze een psychische aandoening hebben. Ik vind het juist heel goed dat bijvoorbeeld de Britse komiek en schrijver Stephen Fry een documentaire heeft gemaakt over bipolaire stoornis. ‘Het inzetten van beroemdheden kan op twee manieren uitpakken. Als het stoornissen destigmatiseert, is dat positief. Maar het is ook een manier om stoornissen te promoten bij mensen die er geen last van hebben. Sinds de dsm-IV hebben twee keer zoveel mensen bipolaire stoornis. Zijn er ineens twee keer zoveel mensen met bipolaire stoornis de afgelopen twintig jaar? Zeker niet. Maar de farmaceutische industrie heeft, met behulp van beroemdheden, bipolaire stoornis gepromoot. Krijgen heel veel mensen nu een behandeling voor bipolaire stoornis terwijl ze die niet nodig hebben? Zeker wel. De waarde van destigmatisering moet worden afgewogen tegen het feit dat al die mensen medicijnen krijgen tegen bipolaire stoornis terwijl ze die medicijnen niet nodig hebben. Intussen nemen ze in gewicht toe: kinderen worden in twaalf weken tijd een pond per week zwaarder, volwassenen

krijgen er zestig tot zeventig pond bij – en daarbij alle risico’s op diabetes, hartziekten en een kortere levensverwachting. Voor alles wat aan de ene kant goed klinkt, betaal je aan de andere kant een prijs.’

Toen de Nederlandse cabaretier Mike Boddé in zijn boek Pil schreef dat hij dagelijks een onderhoudsdosis antidepressiva slikt om zich goed te voelen, was dat een opluchting voor veel mensen. Ze hoefden niet meer te verbergen dat ze pillen slikten. ‘Het gaat om de balans. Het is moeilijk te bepalen waar die precies ligt, want er is geen gouden standaard voor psychische ziekte. Het is prima als mensen die hulp nodig hebben, die hulp ook krijgen en zich daar prettig bij voelen. Het probleem ontstaat als de destigmatisering zo ver gaat dat de stoornis populair wordt en verbreed wordt tot normaal gedrag, en mensen onnodig worden behandeld. We zien nu overdiagnostisering en overbehandeling met medicijnen dankzij de farmaceutische industrie. Weet je wat het erge is? Slechts één op de drie mensen met een ernstige depressie wordt daarvoor behandeld. Wie slikken er wel antidepressiva? De worried well. Zij zijn een goudmijn voor de industrie. De helft van de mensen met een milde depressie die antidepressiva slikt, zou uit zichzelf beter worden. Maar als je beter wordt, denk je dat het door de medicijnen komt, en blijf je ze innemen.’ Uw verzet tegen de farmaceutische industrie is zo fel dat het lijkt of u sowieso tegen medicatie bent. ‘Mensen met ernstige stoornissen zijn gemakkelijk te herkennen én te helpen met medicijnen. Als psychofarmaca op de juiste manier worden gebruikt, zijn ze net zo effectief als andere medicijnen voor andere ziektes. Het punt is dat huisartsen ze voorschrijven aan ontzettend veel mensen voor wie ze geen enkel nut hebben.’ Ik vermoed dat u ook niet veel ziet in preventie. ‘De somatiek laat zien dat preventie meer schade aanricht dan goed doet, omdat er meer mensen worden behandeld dan nodig is. In de VS zijn we om die reden met meer dan veertig preventieve


testen gestopt. Preventieve psychiatrie gaat net zomin helpen. Je hebt er drie dingen voor nodig: een accurate test, een effectieve interventie die problemen voorkomt, en een interventie die veilig is. Die zijn er voor geen enkele diagnose in de dsm-5. Preventieve psychiatrie zal leiden tot een groot aantal valspositieven en de behandelingen zullen gepaard gaan met medicatie die gevaarlijk kan zijn.’

Psychofarmaca nemen is net zo belangrijk als het kopen van een auto of een huis

Denkt u dat de neurowetenschappen de psychiatrie verder kunnen helpen met het herkennen van psychische stoornissen? ‘De neurowetenschap is een fantastisch onderzoeksveld dat absoluut geen enkel effect heeft op de psychiatrie. Het brein is het meest complexe orgaan dat we hebben. Daar komt bij dat het veel eenvoudiger is om het normale functioneren te begrijpen dan psychopathologie. All normal families are normal the same way, all abnormal families are abnormal in their own way. De breinmechanismen om psychiatrische stoornissen te begrijpen, zijn ongelooflijk complex. Mensen hopen op snelle oplossingen, maar er komen geen plotselinge doorbraken waardoor we ineens schizofrenie of autisme kunnen doorgronden. Die kennis zal zich in de loop van de komende decennia heel langzaam opbouwen. Het is niet anders.’ Over de auteur Malou van Hintum is wetenschapsjournalist en auteur van Doe eens normaal. Over zin en onzin van psychische diagnoses (Bert Bakker, Amsterdam, 2012). Ze schreef samen met Jakop Rigter Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Een inleiding (Coutinho, Bussum 2013), dat mei dit jaar verscheen. Ze schrijft elke woensdag een column op vk.nl en is te volgen op twitter via @malouvh. Meer info: www.malouvanhintum.nl.

wie is allen frances? de emeritus hoogleraar psychiatrie (1942) aan de amerikaanse duke university is bekender door zijn verzet tegen de dsm-5, de vijfde versie van het handboek voor de psychiatrie die mei dit jaar is verschenen, dan als voorzitter van diens voorganger, de dsm-iv. hij waarschuwt al vier jaar lang tegen de miljoenen vals-positieven die nieuwe criteria en nieuwe diagnoses in de dsm-5 volgens hem zullen opleveren. Frances heeft zijn kritiek te boek gesteld in Terug naar normaal dat dit voorjaar bij uitgeverij niewezijds verscheen. ‘ik denk dat de dsm-5 niet dezelfde invloed zal hebben in de rest van de wereld als de dsm-iv,’ zegt hij in ons gesprek. ‘er is nu al zo veel controverse over, dat ik betwijfel of het wereldwijd wordt geaccordeerd.’ (mvh)


de zes hypes die frances vreest* 1. De Disruptive Mood

perfectionisten, studenten,

Dysregulation Disorder

mensen met een zware

(ontwrichte stemmings

baan, mensen die lang

dysregulatiestoornis) is

achtereen wakker moeten

bedoeld om verkeerde

blijven en vijftigplussers.

diagnostisering van bipolaire

Al deze mensen zouden

Jim van Os is hoogleraar

stoornis bij kinderen tegen

graag iets scherper zijn.

psychiatrie aan het Maastrichts

te gaan. Frances voorspelt

Maar ‘de moeilijkheden

Universitair Medisch Centrum

dat normale driftbuien en

die mensen ondervinden

en heeft zitting in de werkgroep

woede-uitbarstingen die

als ze proberen te voldoen

schizofrenie van de dsm-5. Hij

ook voorkomen bij andere

aan maatschappelijke

pleit er al jaren voor het begrip

stoornissen dit label krijgen,

verwachten, moeten niet

‘schizofrenie’ te vervangen

en zet grote vraagtekens bij

worden aangemerkt als

door ‘Salience Syndrome’. Hij

de criteria.

psychische stoornissen,’

reageert op vier quotes uit het

2. De Minor Neurocognitive

schrijft Frances.

interview met Frances.

Disorder (milde neuro-

5. De dsm-5 maakt het

cognitieve stoornis) is

mogelijk om Rouw al

1. In de vs wordt tachtig

bedoeld om een mogelijk

binnen twee weken na het

procent van de psychofarmaca

beginnende dementie op

verlies van een dierbare te

voorgeschreven door huisartsen.

te sporen. Frances stelt dat

diagnosticeren als ‘klinische

Zij hebben een beperkte kennis

lichamelijke en geestelijke

depressie’, stelt Frances. Maar

van psychiatrische stoornissen,

achteruitgang bij het

er bestaat geen algemene

soms weinig interesse in het

leven horen. Het zijn geen

regel voor correct rouwen,

veld, en ze zijn gemakkelijk te

ziektes, maar verklaarbare

en van een depressie is pas

beïnvloeden door de verkopers van

en onvermijdelijke

sprake als iemand die rouwt

de farmaceutische industrie aan

verschijnselen waarmee

ook suïcidaal, psychotisch en

wie ze hun kennis ontlenen.

ouderdom gepaard gaat.

geagiteerd raakt en niet meer

JvO: ‘Ook hier wordt tachtig

3. De Binge Eating Disorder

in staat is een normaal leven

procent van de antidepressiva

(eetbuistoornis) verklaart

te leiden.

voorgeschreven door

mensen die drie maanden

6. De stoornis Gedragsmatige

huisartsen. Maar het

lang een keer per week een

verslavingen is zwak omdat

medicijngebruik is in Amerika

vreetbui hebben, psychisch

we allemaal gedragsmatige

veel hoger. Dat komt omdat in

ziek. Overeten is een

verslaafden zijn, aldus

de vs het geloof in medicatie

‘reusachtige’ bedreiging

Frances. Van verslaving als

voor psychische problemen

voor de gezondheid, maar

stoornis is pas sprak als

veel groter is dan in Europa.

geen ziekte, zegt Frances.

iemand een handeling blijft

Daardoor kan de invloed van

De boosdoener is niet het

herhalen terwijl hij er geen

big farma zo groot zijn. Dus

individu dat zich volpropt,

plezier meer aan beleeft en

voor Amerika gaat de stelling

maar de samenleving waarin

hijzelf en zijn omgeving er

op, voor Europa veel minder.

je voor weinig geld veel vet en

schade van ondervinden.

Een belangrijke factor in

zoet voedsel kunt kopen.

Niet wanneer iemand zich

Nederland is het tijdgebrek

4. De Volwassen adhd

gepassioneerd gedraagt.

van huisartsen. Een pil

jim van os reageert

(aandachtstekortstoornis

voorschrijven gaat veel sneller

met hyperactiviteit) zal

en makkelijker dan een goed

volgens Frances vooral

gesprek voeren. Overigens

slachtoffers maken onder

neemt slechts dertig procent

*Bron: ‘Terug naar normaal’, hoofdstuk ‘Hypes van de toekomst’.


van de patiënten die op deze manier een antidepressivum krijgt voorgeschreven, de medicatie in zoals is voorgeschreven.’ 2. De neurowetenschap is een fantastisch onderzoeksveld dat absoluut

Door de introductie van marktwerking in Zuid-Limburg is het aantal mensen dat in een jaar gebruik maakte van de ggz bijna verdubbeld

geen enkel effect heeft op de psychiatrie. JvO: ‘Na vijftig jaar onderzoek is er geen enkele biologische test voor geen enkele psychische stoornis. De waarde van hersenscans voor

Nederland is de enorme toename

4. Preventieve psychiatrie zal leiden tot

de psychiatrie is zwaar overschat.

van ggz-consumptie het gevolg

een groot aantal vals-positieven en de

Het gebruik van steeds sterkere

van de mislukte marktwerking

behandelingen zullen gepaard gaan met

magneten bij mri-onderzoek levert

die de politiek heeft opgelegd.

medicatie die gevaarlijk kan zijn.

leuke publicaties op, maar biedt

Een schoolvoorbeeld van de

JvO: ‘Er zijn twee soorten preventie.

geen inzicht in de diagnostiek

Grote Verkwisting op basis van

Frances ziet terecht een gevaar

of behandeling van psychische

oppervlakkige ideologische

als mensen met een hoog risico

syndromen. De dsm, met zijn

besluitvorming. Bij het bedenken

zouden worden gediagnosticeerd

almaar uitbreidende labelarsenaal,

van het marktwerkingsplan

en vroeg behandeld. Maar zijn

heeft daarbij meer kwaad dan goed

vooronderstelde de overheid dat

uitspraak laat ook zien dat hij een

gedaan. Want het neurobiologische

de vraag naar ggz hetzelfde zou

typische dokter is die niet bekend is

onderzoek is opgebroken over

zijn als de toenmalige capaciteit.

met het principe van preventie op

de verschillende dsm-diagnosen,

In Zuid-Limburg bijvoorbeeld had

populatieniveau. Daarvoor is juist

in plaats van gericht op basale

rond 2003 ongeveer 3,5 procent

in Europa veel meer belangstelling.

psychopathologische processen die

van de bevolking jaarlijks contact

Populatie-interventies worden niet

dwars door de dsm heen lopen.’

met de ggz. De overheid dacht

door medici uitgevoerd, maar door

dat door meer hulpverleners

gezondheidszorgprofessionals. Een

3. Het is geweldig als een consumer

vanzelf concurrentie rond deze

typische populatie-interventie in de

movement erin slaagt het stigma van

3,5 proecent zou ontstaan. In

psychiatrie is het oprichten van een

diagnoses te reduceren. Maar je ziet wel

plaats daarvan kwamen er legio

online virtueel ggz-centrum. Daar

de trend dat, omdat zij het oké vinden om

nieuwe ggz-instellingen bij, die met

kunnen mensen met een – relatief

de diagnose te hebben, iedereen het oké

succes nieuwe groepen patiënten

hoog of relatief laag – risico op

moet vinden om ‘m te hebben.

aanboorden. De conservatieve

een psychische stoornis, zelf hun

JvO: ‘Dit gaat niet op voor Nederland

schatting is dat door de introductie

psychische klachten managen of

– als het al opgaat voor Amerika.

van marktwerking in Zuid-Limburg

veerkracht-oefeningen doen (zoals

Er is hier geen activistische

het aantal mensen dat in een

mindfulness) om gezond te blijven.

consumer movement zoals in de vs,

jaar gebruik maakte van de ggz is

Dit soort initiatieven hebben we hier

laat staan dat door zo’n beweging

gegroeid van 3.5 naar 6.0 procent.’

juist nodig, zodat zelfmanagement

mensen worden aangemoedigd

de kostenstijging kan indammen die

om zich te laten diagnosticeren. In

door de marktwerking is ontstaan.’

3 4 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 p s yc h o lo g e n a a n d e p i l

foto: hollandse hoogte

a u t e u r s : m a r i e k e f o n k & b r e n da ko u w e n h ov e n

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 3 5 p s yc h o lo g e n a a n d e p i l

forum

psychologen aan de pil Media berichten geregeld over het almaar toenemend gebruik van psychofarmaca. Marieke Fonk en Brenda Kouwenhoven zien in het recht voor psychologen om psychofarmaca voor te schrijven een kans om de effectiviteit van dat voorschrijven te vergroten. ‘De erkenning van het beroep klinisch farmaco-psycholoog kan tot een taakherschikking leiden zodat niet noodzakelijkerwijs aan elk team in een (ggz-)instelling een psychiater verbonden hoeft te zijn.’ Psychoanalyticus en psychotherapeut Frans van Schalkwijk en huisarts Marc Weytingh dienen hen van repliek.

3 6 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 p s yc h o lo g e n a a n d e p i l a u t e u r s : m a r i e k e f o n k & b r e n da ko u w e n h ov e n

W

ij zijn als psychologen opgeleid in de jaren zeventig, tachtig van de vorige eeuw en eigenlijk exponenten van de antipsychiatriebeweging. Het ziektemodel en het gebruik van medicatie bij psychiatrische patiënten werd toen als stigmatiserend gezien. Gedragstherapie was het toverwoord, het kritische antwoord op traditionele psychiatrische behandeling met pillen, depot injecties en elektroshocks in gesloten instituten in de bossen. In de loop van onze carrières werden we ingehaald door de tijd. De psychofarmacologie maakte een enorme ontwikkeling door, de interventiemogelijkheden werden groter en verfijnder en we werden toenemend geconfronteerd met patiënten aan wie medicatie werd voorgeschreven. We zagen hoe patiënten medicijnen al of niet correct gebruikten, last hadden van bijwerkingen, alcohol bleven consumeren en met allerlei vragen daarover bij ons kwamen. We konden er niet omheen hier in de behandeling rekening mee te houden en onderkenden het belang van farmacotherapie bij onze patiënten. De start van de opleiding

psychofarmacologie was dan ook een enorme kans om onze behandelmogelijkheden te verbreden en te verdiepen. Als ons dit ooit voorspeld zou zijn, dan zouden we hartelijk gelachen hebben. Nu, een master rijker, voelt het als een grote aanwinst om over deze kennis te beschikken.

Ontwikkelingen in gebruik psychofarmaca Van alle Nederlanders gebruikt twintig procent psychofarmaca (schatting GIP databank CVZ). Het gebruik van antidepressiva is tussen 1996 en 2010 met 230 procent gestegen (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2011). In 1996 gebruikten 524.460 mensen antidepressiva, in 2010 waren het er 941.510. De stijging heeft te maken met het op de markt komen van de zogeheten selectieve serotonineheropnameremmers (ssri’s). Tegelijkertijd daalt sinds 2009 het aantal mensen dat anxiolitica of hypnotica gebruikt door de beperkte vergoeding van deze middelen. Het aantal mensen dat psychofarmaca gebruikte in verband met de diagnose adhd verzevenvoudigde tussen 1996 en 2010 van 22.750 naar 152.640 (GIP databank CVZ). Naast ontwikkelingen in het gebruik van psychofarmaca is het ook van belang te kijken naar het voorschrijfgedrag. De huisarts werd als eerstelijnszorgverlener steeds meer de spil in de zorg voor patiënten met psychische problemen. Snelle diagnostiek en het voorschrijven van psychofarmaca kwam binnen zijn/haar taakgebied te vallen. Momenteel wordt ongeveer tachtig procent van de psychofarmaca voorgeschreven door huisartsen. Hun praktijkvoering wordt daarmee sterk belast. Zij moeten in de weinige tijd die ze hebben psychische problemen diagnosticeren, medicatie- en eventueel psychologisch behandelbeleid uitzetten, voorlichting daarover geven en de patiënt vervolgen in verband met werking, mogelijke bijwerkingen en therapietrouw. In het licht van deze ontwikkeling lijkt het een logische stap dat de kennis en vaardigheden van ervaren gz- en klinisch psychologen worden uitgebreid met een grondig curriculum pathofysiologie en farmacologie. Daarmee kunnen zij psychologische en farmacologische behandelinterventies daadwerkelijk integreren. Een voorschrijvend gz-psycholoog werkt vanuit het


Een terugkerend probleem bij de behandeling van psychiatrische patiënten is therapieontrouw

psychobiosociaal (pbs)-model terwijl de medische behandelaar (psychiater, huisarts) vanuit het medisch model werkt of het daaruit voortgekomen biopsychosociaal (bps)-model (zie kader voor een korte toelichting).

Voorschrijfrecht een aanwinst? Is het voorschrijfrecht voor gz-psychologen een aanwinst voor de ggz? Aan de hand van het besproken pbs-model en door een aantal argumenten op een rij te zetten uit het position paper ‘Voorschrijfrecht voor psychologen’ dat de taskforce Psychofarmacologie van het nip opstelde (Van Drunen, 2010) geven we

antwoord op deze vraag. Een terugkerend probleem bij de behandeling van psychiatrische patiënten is therapieontrouw: het niet nakomen van afspraken, het niet (volgens voorschrift) innemen van psychofarmaca. Wanneer vanuit het bpsmodel voornamelijk gekeken wordt naar normaal of abnormaal functioneren op de drie terreinen - of zoals Koerselman (2000) dat formuleert als ‘ziekte ordenen op verschillende systeemniveaus’ -, dan wordt voorbijgegaan aan de opvattingen van de patiënt die bepalend zijn voor het welslagen van de behandeling. Wanneer de gz-psycholoog tevens bevoegd is psychofarmaca voor te schrijven, dan is daadwerkelijk sprake van een geïntegreerde behandeling volgens het pbs-model. Uit Amerikaans onderzoek komt naar voren dat een gecombineerde farmacologische en psychothera peutische behandeling goedkoper is zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit (Dewan, 1999; Goldman et al. 1998). Recente richtlijnen geven bovendien aan dat gecombineerde behandelingen bij psychische problemen vaak het meest effectief zijn (Trimbos 2011, Richtlijn Depressie). Psychologische behandeling waarbij medicatie nodig is, blijkt te stagneren door de wachttijden bij de psychiater (Van Drunen 2010). De erkenning van het beroep klinisch farmaco-psycholoog zou tot een taakherschikking kunnen leiden zodat niet noodzakelijkerwijs aan elk team in een (ggz-)instelling een psychiater verbonden hoeft te zijn.

Het Biopsychosociaal (BPS) en psychobiosociaal (PBS) model Al in de jaren vijftig van de vorige

de patiënt die samen met

de patiënt op zijn functioneren

eeuw bekritiseerde George

stresserende omstandigheden

te begrijpen en daarop te

Libman Engel, een Amerikaans

leiden tot lichamelijke

kunnen aansluiten in de

psychiater, de beperkingen van

en geestelijke ziekten die

psychologische behandeling

het dualistisch denken vanuit

vervolgens behandeld kunnen

en het farmacologisch beleid.

het medisch model en bepleitte

worden. Het is dus een medisch

De specifieke veerkracht en

een meer genuanceerde kijk

verklaringsmodel waarmee

kwetsbaarheid van de patiënt

op menselijk lijden. Hij betrok

een diagnose wordt gesteld

vormen samen met zijn/haar

ook psychologische en sociale

waaruit een (medicamenteus)

bereidheid en mogelijkheden

aspecten bij de behandeling en

behandelplan voortvloeit.

het uitgangspunt voor

ontwikkelde daarmee het bps-

In het pbs-model staat de

psychologische, biologische

model (Engel 1980). Volgens dat

relatie tussen therapeut en

en sociale interventies (Levine,

model zoekt een behandelaar

patiënt centraal. Die relatie

2012).

naar kwetsbaarheden van

wordt gebruikt om de visie van


Heeft een huisarts tijd en kennis om te differentiëren tussen verschillende depressieve klachten?

Jaarlijks wordt in ons land zo’n zevenhonderd miljoen euro uitgegeven aan psychofarmaca (Van Drunen, 2010). De recente richtlijn voor huisartsen over het voorschrijven van ssri’s is een poging het voorschrijven in te dammen (NHG standaard depressie, 2012). Het is de vraag of een huisarts tijd en kennis heeft om te differentiëren tussen verschillende depressieve klachten. Hier zou een gz-psycholoog met voorschrijfbevoegdheid een sturende rol kunnen hebben; hij/zij integreert diagnostische vaardigheden met behandelvaardigheden, motiveringstechnieken en kennis van psychofarmaca. Veel patiënten krijgen ten onrechte psychofarmaca voorgeschreven, ze gebruiken de middelen niet of gedurende zeer korte tijd of ze raken er juist aan verslaafd. De ervaring in de VS leert dat psychologen met voorschrijfbevoegdheid veel ‘zuiniger’ voorschrijven dan artsen en patiënten

opleiding psychofarmacologie Bij het Department of

LeVine, de eerste civiele

vaardigheden in het afnemen

Defence in de VS ontstond in

prescribing psychologist in de

van basis lichamelijk onderzoek

de jaren tachtig, bij gebrek

VS (Kindermans, 2008). De

en laboratoriumonderzoek.

aan psychiaters, het idee om

Nederlandse groep bestond

Naast theoretisch onderwijs en

psychologen als voorschrijvers

uit 22 deelnemers, grotendeels

toetsing vonden praktijkstages

op te leiden. Dit bleek duidelijk

klinisch psychologen met een

plaats.

in een behoefte te voorzien.

lange staat van dienst. Als

De eerste opleidingsgroep

Daarop werd in de VS een aantal

voorwaarde voor deelname

heeft de master

opleidingen psychofarmacologie

was gesteld 1) tenminste een

Psychofarmacologie in

voor psychologen gestart. De

registratie als gz-psycholoog

2010 behaald. Met achttien

American Psychological Association

en 2) vijf jaar werkervaring.

psychologen is er onvoldoende

(apa) nam in 1996 officieel het

De opleiding werd verzorgd

gewicht om collega’s,

standpunt in dat voorschrijfrecht

door Amerikaanse docenten

patiëntenverenigingen en

binnen de competentie van

van de New Mexico State

de politiek te overtuigen van

psychologen valt mits zij daartoe

University. Het programma

de toegevoegde waarde en

zijn opgeleid (Sammons, Levant

was opgebouwd zoals het

voorschrijfrecht te kunnen

& Ullmann Paige, 2003).

Amerikaanse curriculum,

realiseren. Het is de bedoeling in

In 2008 startte in Nederland,

aangepast aan de Nederlandse

2013 te starten met een nieuwe

onder auspiciën van het nip, de

situatie. Het omvatte onder

opleidingsgroep in Nederland

eerste postdoctorale opleiding

meer de volgende onderwerpen:

waar ook mensen uit andere

‘Clinical Psychopharmacology’

(bio)chemie en celbiologie,

(Europese) landen aan kunnen

in Nederland. ‘Training director’

farmacologie, neuroanatomie en

deelnemen.

van de opleiding was Elaine

neurofysiologie, pathofysiologie,


helpen om medicatie af te bouwen (Preston et al., 2007). Het voorschrijfrecht lijkt uit te werken als een ‘ontschrijfrecht’ omdat de gz-psycholoog over veel meer therapeutische interventiemogelijkheden beschikt (Levine et. al. 2010). Het voorschrijven van geneesmiddelen is een voorbehouden handeling: gebruik van geneesmiddelen kan grote risico’s met zich meebrengen. Een cruciale vraag is of het veilig is gz-psychologen het recht te geven geneesmiddelen voor te schrijven. In de VS is geen enkel incident gemeld met betrekking tot medicatie die door psychologen is voorgeschreven (Newman et al., 2000). Het is uiteraard in het belang van de patiënten en de voorschrijvend psychologen dat het voorschrijfgedrag en de resultaten zorgvuldig wetenschappelijk worden onderzocht. Een sluitend systeem van supervisie en een staatsexamen kunnen bijdragen aan de veiligheid.

Literatuur

Dewan, M. (1999). Are Psychiatrists Cost-Effective: An Analysis of Integrated Versus Split Treatment. American Journal of Psychiatry 156, 324-326. Drunen, P. van (2010) Voorschrijfbevoegdheid voor gzpsychologen. Position paper NIP. Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry 137, 534-544. Fonds Psychische Gezondheid (2012) Over het bio-psycho-sociale model. GIP Databank College voor Zorgverzekeringen, www. gipdatabank.nl. Goldman, W., McCulloch, J., Cuffel, B. et. al. (1998). Outpatient utilization patterns of integrated and split psychotherapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatric Services, 49, 477482. Kindermans, G. (2008). Aan de pil. In gesprek met Elaine LeVine. De Psycholoog 43-9, 489-490. Koerselman, G.F. (2000). Hoe bewaken we de verwevenheid van biologische, psychologische en sociale factoren. Tijdschrift voor Psychiatrie 42-4, 251-256. LeVine E.S. & Wiggins J. (2010). In the private practice setting: a survey of the experiences of prescribing psychologists. In R. McGrath & E. Moore Professional (Ed.) Issues in Pharmacotherapy

Wij pleiten dan ook sterk voor erkenning van voorschrijfrecht voor gz-psychologen door de overheid. Het pbs-model kan als basis dienen voor een zorgvuldige en doeltreffende behandeling waarbij psychologische en farmacologische interventies worden geïntegreerd.

Over de auteurs Drs. Brenda Kouwenhoven is als klinisch psycholoog/ psychotherapeut verbonden aan GGZinGeest te Haarlem en werkzaam in een eigen praktijk. E-mail: brenda_ [email protected]. Drs. Marieke Fonk is als klinisch psycholoog/psychotherapeut verbonden aan het Diakonessenhuis te Utrecht. E-mail [email protected].

for Psychologists. Washington, DC: American Psychological Association. LeVine E.S.(2012). Prescribing Psychology Launches a Psychobiosocial model of Care. Unpublished. Newman, R. et. al, (2000). Evaluation of the Psychopharmacology Demonstration Project; A retrospective analysis. Professional Psychology: Research and Practice, 30, 510-518). NHG standaard depressie, 2012. Preston, J. Neal, J., Talaga, M. (2005). Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapists (4th Ed.). Oakland; New Harbinger Publications. Sammons, M.T., Levant, R.F. & Ullmann Paige, R. (2003). Prescription Authority for Psychologists. A history and guide. Washington, American Psychological Association. Schutz, H. (2008). Voorschrijfrecht psychofarmaca door psychologen: argumenten voor een nieuwe horizon. Tijdschrift Klinische Psychologie 38-4, 239-246. Staat van de gezondheidszorg (2007): Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Stichting Farmaceutische Kengetallen (2011). In Pharmaceutisch Weekblad, 146-44. Trimbos Instituut (2011). Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, tweede revisie.


Wondermiddel of schaamteloze kwetsing? - Frans Schalkwijk

H

et betoog van Ma-

naar een arts voor medicatie

van psychische klachten,

rieke Fonk en Brenda

en ze hoeven niet meer eerst

geruggensteund door een

Kouwenhoven is

diep de put in. Voortschrijdend

bovenmatig vertrouwen in

interessant en uitdagend. Net

inzicht, toegenomen farmaco-

dsm-classificaties. Dan zou het

als zij ben ik opgeleid in de tijd

therapeutische mogelijkheden

faciliteren van ‘dokteren’ door

van de antipsychiatrie, maar

en, vrees ik, meegaan in maat-

psychologen een pervers effect

waarschijnlijk aan een andere

schappelijke verzakelijking

zijn: ongewild werken psycho-

universiteit, want ik werd

spelen een rol in mijn veran-

logen dan mee aan de instand-

ingewijd in hulpverleningsme-

derde opvatting.

houding van een illusie. Met

thoden die de cliënt mede-

De getallen over het

deze opmerking haal ik niet

deskundig verklaren, zoals de

exponentieel toegenomen

de onverbiddelijke afwijzing

client-centered gespreksthe-

medicijngebruik zijn inderdaad

van farmacotherapeutisch

rapie en psychoanalytische

schokkend, maar omdat er

handelen in de ggz van stal.

therapievormen. Cliënten

geen betekenis aan wordt

Maar misschien ondersteunen

moesten hun ellende ‘diep’ er-

toegekend, onderbouwen ze

de psychofarmacologen dan

varen en langzaam, versterkt

het betoog niet. Stel namelijk

als surrogaat-psychiaters een

uit de put komen. Protocollen

dat die toename voor een

medicaliseringstendens, waar

voor spoedige arbeidsreïnte-

belangrijk deel te wijten is aan

psychologen zich nu juist te-

gratie bestonden niet en be-

een trend tot medicalisering

gen zouden moeten verzetten.

drijfsartsen waren er nog voor de zieke werknemer. Medicatie naast psychotherapie was een zwaktebod. Gelukkig kan ik tegenwoordig mijn cliënten met een gerust hart verwijzen

Wat betekent het als de behandelaar zowel medicatie voorschrijft als psychotherapie doet?

Voorschrijfrecht kan kwaliteitswinst opleveren - Marc Weytingh

D

e diabetesverpleeg-

weg te denken als belang-

Kouwenhoven dat zij met

psychiatrische patiënten. De

kundige als rechter-

rijkste steunpilaar in een vol-

hun forumstuk ‘Psychologen

bipolaire patiënt met episo-

hand van de inter-

ledige psychotherapeutische

aan de pil’ pogen hierin een

den van vitale depressies; de

nist; de reumaconsulente in

interventie. In principe een

kwaliteitsslag te maken.

schizofreen met regelmatige

dienst van de reumatoloog;

prima constructie.

Daarbij gesteund door de

psychotische ontregelingen;

overtuiging van de kracht van

de demente bejaarde met

de optometrist als voorpor-

De toenemende vraag

taal van de oogarts – na-

aan professionele ggz-zorg

hun psychobiosociaal-model,

ernstige gedragsstoornissen:

tuurlijk is er voor de klinisch

aan het eind van de vorige

waarbij de psychologische en

de diagnoses zijn vaak in een

psycholoog een functie weg-

eeuw, in combinatie met

farmacologische interventies

verleden al gesteld, maar

gelegd als verlengde arm van

de explosieve groei in het

worden geïntegreerd. Terug

het chronische karakter van

de psychiater.

voorschrijven van ssri’s, zijn

naar de psychiater in zijn

de ziektebeelden vraagt om

debet aan een overbelasting

begindagen eigenlijk.

een continue monitoring.

Was in een ver verleden de

Mijns inziens kan dit

Hier komen psychosociale en

van meer dan een half jaar

model inderdaad kwali-

farmacologische zorg samen,

zijn eerder regel dan uitzon-

teitswinst opleveren, met

bij voorkeur door een en

dering.

name als het gaat om de

dezelfde laagdrempelige en

begeleiding van de groep

betaalbare begeleider – lees:

wat zwaardere chronische

de sociaal-psychiatrisch ver-

psychiater zowel degene die

van het systeem. Wachttijden

de gespreksinterventies alsook de farmacotherapie als onderdeel van zijn takenpakket zag, tegenwoordig is de klinisch psycholoog niet meer

Het is een verdienste van Marieke Fonk en Brenda


Fonk en Kouwenhoven gaan

verbonden is met de beteke-

behandelaar zowel medica-

behandelaar bijvoorbeeld

aan dit zeer actuele maat-

nis die het slikken van pillen

tie voorschrijft als psycho-

in staat om de opkomende

schappelijke en wetenschap-

voor de cliënt heeft. Dus hun

therapie doet? Dat zijn twee

gedachte ‘Hij moet aan de

pelijke debat helaas voorbij.

pleidooi voor gedegen aan-

verschillende behandelme-

pillen’ te onderzoeken als

Ook mijn tweede op-

dacht daarvoor onderschrijf

thoden. Het werkzame van

een poging emoties als

merking gaat over bete-

ik. Maar, en dan komt de

de psychoanalytische me-

ongeduld, irritatie of wan-

kenisgeving, maar dan

aandacht voor gelaagdheid

thode, met dank aan Freud,

hoop weg te maken? In een

niet van getallen maar van

van betekenisgeving van

Rogers en de antipsychiatrie,

inzichtgevende behandeling

pillen. Pillen hebben naast

de psychoanalyticus naar

is dat de cliënt verant-

zal een psychotherapeut

hun werking immers ook

voren, pillen hebben ook

woordelijk blijft voor zijn

juist daarom in ieder geval

een scala van betekenis-

betekenisgeving in de inter-

psychisch welbevinden, dat

het feitelijk voorschrijven

sen: van wondermiddel

subjectieve context die elke

de therapeut vanuit zijn me-

van medicatie juist bij een

of hoopgevende steun tot

psychotherapie nu eenmaal

thodische deskundigheid de

ander neerleggen. Ik begrijp

schaamtevolle kwetsing van

is. Praten over pillen en de

autonome cliënt helpt een

dat dit, wat Fonk en Kou-

het zelfgevoel en aantas-

noodzaak deze te nemen kan

beter, gezonder evenwicht

wenhoven betreft, ook bij

ting van de autonomie.

‘feitelijk’ lijken, maar heeft

te vinden en dat ze dat doen

een collega psycholoog kan.

De verantwoordelijkheid

bijvoorbeeld ook een rela-

door te praten, te luisteren

voor de klachten ligt voor

tionele betekenis: er is een

en zonder te handelen. Pillen

Dr. Frans Schalkwijk is vrij-

de een bij ‘hersenstofjes of

voorschrijver met kennis van

voorschrijven of vragen lijkt

gevestigd psychotherapeut/

genen’, voor de ander in het

zaken en een niet-wetende,

‘gewoon gezond overleg’,

psychoanalyticus, opleider en

onvermogen eigen emoties

voor het recept afhankelijke

maar kan in een therapie op

supervisor bij de nvpa, supervi-

te reguleren. Mijn verwach-

gebruiker. Dit aspect raakt

betekenisniveau ook ageren

sor nvp en lid van de nvpp.

ting is dat een groot deel van

aan de werkrelatie en de

zijn: op basis van emoties

therapieontrouw die Fonk en

(tegen)overdrachtsrelatie.

wordt gehandeld in plaats

Kouwenhoven beschrijven,

Wat betekent het als de

van betekenis gezocht. Is de

pleegkundige kan aan de pil.

slechts een beperkte plek is

de farmacotherapeutische

weggelegd voor farmaco-

expertise van een psycholoog

groep patiënten die niet

therapie) en geremd door de

met voorschrijfbevoegdheid.

voldoet aan een psychiatri-

overheid door beperkingen

sche diagnose in engere zin,

in vergoedingen moet het tij

Marc Weytingh werkt als

maar wel professionele hulp

gaan keren. Om de drempel

huisarts in Eemnes. E-mail:

nodig heeft. Door tijdgebrek

richting receptenblok te

[email protected].

en wegens het voorschrijf-

verhogen hebben de voor-

gemak van de ssri’s en

schrijvers c.q. de huisartsen

benzodiazepines werd in het

bij deze lichtere groep vaak

verleden bij deze groep (te)

behoefte aan ondersteuning

laagdrempelig naar psycho-

in de vorm van toegankelijke

farmaca uitgeweken – met

en betaalbare psychologi-

name door de huisartsen.

sche professionals. Voor

Bijgestuurd door richtlij-

begrip en steun. Voor nadere

nen en standaarden van

psychologische diagnostiek.

het Nederlands Huisartsen

Voor cognitieve interventies,

Genootschap (waarin er

enz. Maar nou juist niet voor

Lastiger ligt het bij de

De sociaal -psychiatrisch verpleegkundige kan aan de pil

Publicatieprijs voor aankomende auteurs De redactie van De Psycholoog wil jong talent in de psychologie aanmoedigen tot het schrijven van goede en originele artikelen in de Nederlandse taal. In 1995 heeft de redactie daarom een tweejaarlijkse Publicatieprijs voor aankomende auteurs ingesteld die in 2013 voor de negende keer zal worden uitgeloofd. De prijs bestaat uit publicatie als hoofdartikel in De Psycholoog en een bedrag van € 1200.-. Ingezonden manuscripten dienen aan de volgende voorwaarden te voldoen.

Uitgebreide richtlijnen kunnen bij de redactie worden

1. Het artikel biedt een gedegen overzicht van een psycholo-

psynip.nl, bij de sectie van De Psycholoog onder ‘voor

gisch relevant onderwerp, waarin recent onderzoek, literatuur, theorievorming en/of toepassingen op originele wijze worden gepresenteerd.

aangevraagd, en zijn ook te vinden op internet (www. auteurs’). 5. Het manuscript mag niet elders zijn aangeboden of gepubliceerd.

2. De lengte van het artikel bedraagt maximaal 5000 woorden, inclusief referenties. 3. Het is geschreven in goed Nederlands door een juniorpsycholoog, niet eerder afgestudeerd dan 1 augustus 2009. 4. Het manuscript moet uiterlijk op 1 september 2013 zijn ingediend volgens de geldende richtlijnen voor auteurs.

Manuscripten kunnen tot 1 september 2013 worden toegezonden aan: Jury Publicatieprijs De Psycholoog [email protected]

De ingezonden artikelen worden beoordeeld door een deskundige jury onder leiding van de voorzitter van de redactie van De Psycholoog. Daarbij wordt gelet op inhoudelijke en stilistische kwaliteit, originaliteit en de mate waarin een artikel van belang is voor een breed publiek van psychologen. Elk ingezonden manuscript wordt beoordeeld en komt, na de gebruikelijke reviewprocedure, eventueel voor plaatsing in aanmerking. Over beslissingen van de jury is geen correspondentie mogelijk.


foto: Erik van der Burgt

a u t e u r : G e e rt j e K i n d e r m a n s

in spe – niky van geffen

‘N

a de havo ben ik toegepaste psychologie gaan studeren, maar dat vond ik niet uitdagend genoeg. Het jaar erop ging ik naar de Universiteit van Tilburg. Het theoretische, het massale... het was of ik thuiskwam. Op het hbo deden we alles in groepjes, nu was je verantwoordelijk voor je eigen resultaten. Ik was erg gemotiveerd en werd zelfs een strebertje, dat ben ik nooit geweest! Mijn eerste cijfer was een 9,8. Wat ik leerde bij psychologie, herkende ik bij mezelf en bij mensen om me heen. Zoals cognitieve dissonantie. Iemand die net bij een studentenvereniging zat en was ontgroend, zei dat hij heel blij was met zijn vereniging. Ik moest er stiekem om lachen.

Ik was bang voor statistiek, daarover deden de heftigste verhalen de ronde en ik had op de havo ook nog minder wiskunde gehad dan mensen die van het vwo kwamen. Maar het ging supergoed. Ik vond het ook een fijne afwisseling: even niet lezen, maar iets doen. In het tweede jaar ben ik als labassistent gaan werken bij sociale psychologie. Samen met nog twee assistenten run je het lab en ben je verantwoordelijk voor de praktische uitvoering van het onderzoek. Dan zie je wat onderzoek in de praktijk inhoudt. We moeten alle proefpersonen precies hetzelfde behandelen en niet opeens een grapje tegen iemand maken. Je voelt de verantwoordelijkheid voor zo’n onderzoek.

Ik was erg gemotiveerd en werd zelfs een strebertje

In het begin van het derde jaar kwam de fraude van Stapel uit. Ik had zelf niets met hem te maken, maar ik merkte het wel om me heen, het ging er tijdens de colleges over, er liep pers rond op de faculteit. Ik heb mijn bachelor afgerond, op 0,2 punt haalde ik geen cum laude. Daarna ben ik de master sociale psychologie gaan doen. We werken in kleine groepen, discussiëren veel en gaan diep op de stof in. Een heel leuk vak vond ik applied social psychology. Daar kwamen veel gastsprekers, zoals Novi Mores en Dijksterhuis & Van Baaren, bedrijven die adviseren over gedragsbeïnvloeding. De link tussen wetenschap en praktijk. Ik wilde aanvankelijk het onderzoek in, maar dit lijkt me leuk. Ik kijk nu alvast een beetje rond, maar na mijn afstuderen wil ik echt bij zulke bedrijven gaan werken.’

4 4 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’

foto’s: Erik van der Burgt

a u t e u r : a l i ë tt e j o n k e r s

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 4 5 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’ a u t e u r : a l i ë tt e j o n k e r s

Psychiater Dirk De Wachter over zijn boek Borderline Times

‘De wereld is verdoofd in zelfgenoeg zaamheid’ Borderline Times – het einde van de normaliteit staat hoog op de bestsellerlijsten in Nederland en Vlaanderen. Daarin houdt psychiater prof. dr. Dirk De Wachter de samenleving op weinig zachtzinnige wijze een spiegel voor. Hij pleit voor een nieuwe bedachtzaamheid, traagheid en hechting. ‘Er is een probleem met de wereld. En ik durf dit te zeggen, omdat ik naar mijn patiënten luister.’

4 6 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’ a u t e u r : a l i ë tt e j o n k e r s

H

oogleraar Dirk De Wachter, sociaal psychiater aan het Universitair Psychiatrisch Centrum van de ku Leuven, woont in een oud herenhuis in Antwerpen. Portretten van filosofen hangen overal aan de muren. In de hal, op een witte muur van bakstenen, staat woord voor woord het logisch-filosofisch traktaat van Wittgenstein in grote, zwarte letters gesjabloneerd. Vlakbij de keuken leidt een steil trapje naar het souterrain, de plek waar De Wachter zijn patiënten ontvangt – of waar zij ‘op consultatie komen’, zoals dat in Vlaanderen heet. Op de muur boven de trap, voor de bezoeker

afdaalt naar de spreekkamer, staat ook een tekst: ‘Aus der Tiefe rufe ich, Herr, zu dir’, uit de cantate BWV 131 van Bach. Een noodkreet uit het duister, uit de ellende. Een smeekbede om Gods genade. Hier komen onder meer ook succesvolle, rijke mensen, zegt De Wachter, mensen die het zogezegd gemaakt hebben in de maatschappij. Sinds het verschijnen van zijn boek staan er dagelijks vijfentwintig nieuwe smeekbedes op zijn antwoordapparaat: of hij zo snel mogelijk contact wil opnemen. De nood is groot. En het wordt alleen maar erger. En dat komt, zo betoogt hij, omdat we ons allemaal laten meeslepen door een onrealistisch geluksstreven: ‘Gelukkig zijn is niet moeilijk. Ga naar een pretpark. Ga naar een wellnesscentrum. Zit in een bubbelbad, verweek daar tot mossel. Dat is niet moeilijk. Maar ongelukkig zijn, dát is de kunst.’

In uw boek noemt u pa-tiën ten de symptoomdragers van een ziektebeeld waaraan een hele maatschappij lijdt. U noemt ze ‘de kanariepietjes in de kolenmijn’. Waarom? ‘Ik ben sociaal psychiater. Ik werk in een psychiatrisch ziekenhuis, waar ik de zorg draag voor ernstig zieke mensen. Mensen bij wie de diagnose met de oude term schizofrenie wordt aangeduid, een term die we nu vermijden, maar die toch nog altijd gebruikt wordt. Ik zorg voor de verdrukten, de verworpenen der aarde, zo u wil. En tegelijkertijd zorg ik hier, in deze omgeving die er kunstig uitziet en die in een dure straat van Antwerpen gepositioneerd is, voor

mensen die niet ziek zijn, die volop in het leven staan. Op het eerste gezicht een zeer groot verschil, maar als je voorbij de façade van de sociale conventies en modieuze kleding kijkt, dan is er geen verschil. De schrijnendheid van het bestaan van succesvolle en niet-succesvolle mensen is niet zo verschillend. Die succesvolle mensen zijn niet ziek, volgens de wereld. Integendeel: zij zijn geslaagd. Maar ik zie ook onwaarschijnlijke pathologie bij die zogenaamd succesvolle mensen. Ook zij lijden. Ze zijn soms reusachtig eenzaam. Verlaten door hun partner, verlaten door hun kinderen die hen niet meer willen zien, illusies koesterend, schijnwerkelijkheden ophoudend om zich in stand te houden…’

Is het lijden van de mensen met wie u in het ziekenhuis werkt vergelijkbaar met het lijden van de mensen die bij u op consultatie komen? ‘Soms wel, ja. Ik wil wel zover gaan om dat te zeggen. En daar moet ik natuurlijk voorzichtig mee zijn. In het ziekenhuis zijn er kwetsbare mensen, met een groot lijden. Ik wil dat niet bagatelliseren. Het doet mij veel pijn als ik op websites, waar iedereen uitbraakt wat hij denkt, lees: “Die man heeft er niks van begrepen, hij weet niet hoe verschrikkelijk het is om patiënt te zijn.” Ik denk en hoop er wel iets van te weten: ik heb er elke dag mee te maken. De mensen die ik hier in mijn spreekkamer zie, lijken misschien minder kwetsbaar, maar in essentie is het lijden hetzelfde.’

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 47 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’ a u t e u r : a l i ë tt e j o n k e r s

Uw critici vinden Borderline Times een pessimistisch boek. Zwart, somber. ‘Ik wil de wereld een kopstoot geven, zodat de boodschap overkomt. Sommige mensen vinden mij een cultuurpessimist, net als de door mij bewonderde schrijver Michel Houellebecq – evenmin een vrolijke kwast. Het klopt: mijn boek maakt niet vrolijk en dat is ook de bedoeling. Men mag kritisch zijn voor mij, ik ben zelf ook kritisch voor de wereld. Maar wat ik wilde vermijden, is wollige, halfzachtige, kneuterige, pastoorderige, therapeuterige praat. Ik wil scherpzinnig , duidelijk en to the point zijn.’ U stelt op harde wijze de toename van diagnostische labels aan de kaak. Is het al lemaal zo erg? ‘Het loopt enigszins uit de hand, dat is toch duidelijk. Er zijn in de dsm-5 wéér nieuwe categorieën toegevoegd. Alles met goede bedoelingen, hoor. Het pad naar de hel is geplaveid met goede bedoelingen. En dat adhd-verhaal. Natuurlijk zijn er kinderen die onwaarschijnlijk geholpen zijn met Ritalin, die een rampzalig leven hebben zónder. Maar het is een olievlek die zich uitbreidt. Ik heb dat expliciet op een studiedag van de patiëntenvereniging gezegd. Sommigen vonden het verschrikkelijk. Ze zeiden: “Hoe durft die vent, het moesten zijn kinderen eens zijn!” Terwijl ik zelf… ik las als kind vijf boeken tegelijk, ik kon niet op mijn stoel blijven zitten. In deze tijd was ik zonder twijfel een adhd’er geweest. Geen extreme hoor, maar toch. En natúúrlijk is het goed als een kind hulp kan krijgen middels

diagnostiek. Dat is beter dan dat het alleen maar een slag in zijn gezicht kan krijgen omdat het een lastig en stout kind is. Natuurlijk. Maar mogen we nog wat nuanceren? Mogen we nog vinden dat een kind met adhd terechtgewezen

de grens? Wanneer is medicatie nodig, nuttig, wenselijk, gecontraïndiceerd, schadelijk? Mijn zoon zit in het vierde jaar van de studie geneeskunde. In zijn jaar neemt een kwart tot een derde van de 150 studenten met de examens amfe-

De schrijnendheid van het bestaan van succesvolle en niet-succesvolle mensen is niet zo verschillend

mag worden? Ik ben veel terechtgewezen. Op een liefdevolle manier. Mijn moeder stond voor een streng en rechtvaardig opvoedingsplan. Mijn moeder is overleden. Ik zag mijn moeder zeer graag. Maar je kunt je nu niet meer voorstellen hoe streng ik ben opgevoed.’

In uw geval werd uw ADHD wellicht gemaskeerd door een hoge intelligentie. ‘Dat zal wel zo zijn, laat mij niet vals bescheiden zijn. Natuurlijk was ik een slim ventje. Ja. Maar ik heb toch behoorlijk wat naar mijn voeten gekregen. Ik ben streng opgevoed. De vraag is: waar is

tamines. Ik ben daar toch ongerust over. En dat is niet alleen kritiek op psychiaters en psychologen; het is kritiek op de maatschappij die zijn heil zoekt in pillen voor alles. En de farmaceutische industrie speelt daarop in. Maar de schuld ligt niet alleen bij de industrie. Begrijp me goed: ik wil niet te vriendelijk zin voor de industrie. Ik krijg geen subsidies en ik doe geen studies voor de industrie. Maar het is al te goedkoop om te zeggen: we schrijven te veel pillen voor omdat de industrie ze door onze strot ramt. Het is de maatschappij die pillen wil. We willen voor onze kinderen die wat druk zijn een pil en dan

4 8 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’ a u t e u r : a l i ë tt e j o n k e r s

zijn we er vanaf. We willen voor onszelf als we ons slecht voelen een pil en we willen geen vragen stellen. We willen het allen zelf, de maatschappij zijn wij.’

Wat is de rol van de DSM in de toename van diagnoses? ‘Ik houd mij eigenlijk niet zo bezig met de dsm. Ik gebruik de dsm om mijn classificaties aan te duiden en om subsidies te krijgen van de overheid, zodat ik betaald kan worden. En verder leg ik het boek opzij en luister ik naar de patiënt tegenover mij.’ De Amerikaanse psychiater Allen Frances heeft zich fel uitgesproken tegen de DSM. ‘Ja, die zat in de taskforce van de dsm-IV. Nu zit-ie op de blaren natuurlijk. Ja, ik begrijp het wel dat hij zich nu heel schuldig voelt. Eigen schuld, dikke bult, denk ik dan. Ik heb er niks mee te maken. Ik zit nergens in.’ Maar het gevaar is dat an dere psychiaters of psycho logen, met die bijbel in de

hand, nog meer diagnoses gaan uitdelen. ‘Als de dsm een waarheid wordt, geen hypothesevormend kader maar een waarheid, gebonden aan hersenafwijkingen en medicamenteuze behandelingen, dan zitten we inderdaad met een probleem. En de Nederlandse hoogleraar psychiatrie Jim van Os zal misschien wel gelijk krijgen. Van Os zegt dat de dsm zo over zijn kookpunt aan het raken is dat het systeem zal imploderen onder zijn eigen gewicht. En dan zullen we nieuwe ideeën moeten genereren, zeker. Dat zal zichzelf oplossen, denk ik dan. Ik ben een hoopvol mens, weet u.’ U zegt in uw boek: Paul Verhaeghe, de Belgische hoogleraar Klinische Psychologie en Psychoanalyse, en ik zijn de enigen in de academische wereld die op een forse manier aan de boom schudden. Is dat een eenzame positie? ‘In mijn vakgebied ben ik, door mijn boek, nog wat meer geïsoleerd komen te staan dan daarvoor. Dat zegt Verhaeghe ook. En in Nederland is er niemand die op het voorplan komt. Tegelijkertijd halen

Psychofarmaca nemen is net zo belangrijk als het kopen van een auto of een huis

de Nederlandse media me graag binnen. Bij de vpro moest ik van alles gaan uitleggen. Daarna hadden ze nog zelden zoveel reacties gehad. Omdat een kleine Vlaming de Nederlanders moet vertellen wat er mis is met hun maatschappij. De Nederlanders hadden dat zelf niet gemerkt. Ik overdrijf nu wat, maar het is merkwaardig dat de cultuurkritiek nu van de psychiaters moet komen. Waar zijn de sociologen gebleven? Waar zijn de filosofen? Wat is er aan de hand met de wereld? Wel, de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid. En het zijn zij, die met patiënten spreken, en naar patiënten luisteren, die weten dat er iets aan de hand is.’

Toch zijn er in Nederland geen psychiaters of psycho logen die zo hard aan de bel trekken als u. ‘En dat komt, excuseer mij, doordat de zelfgenoegzaamheid in Nederland waarschijnlijk nog meer is doorgeschoten dan in het primitieve Vlaanderen.’ Is er nog hoop? ‘Jazeker, dat is de titel van het laatste hoofdstuk in mijn boek. Dat hoofdstuk was er eerst niet. Ik wilde de lezer een spiegel voorhouden, meer niet. Maar mijn uitgever en een aantal meelezers zeiden: “Dat kun je niet maken. Het is verschrikkelijk wat ge daar doet.” Dus heb ik een lang hoofdstuk met de titel ’Hoop’ geschreven, omdat ik vond dat ze gelijk hadden. Een psychiater moet staan voor de hoop. Dat is een soort ethische plicht. Ik heb een aantal positieve fenomenen beschreven en een

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 4 9 ‘de wereld is verdoofd in zelfgenoegzaamheid’ a u t e u r : a l i ë tt e j o n k e r s

De mensen hier in mijn spreekkamer lijken misschien minder kwetsbaar, maar in essentie is het lijden hetzelfde

aantal denkers geciteerd die hoop bieden. Ik houd er niet van om iets te dicteren, mensen voor te schrijven hoe het moet. Dat geldt ook voor de politiek: zodra er een leider opstaat die zegt: “ik weet het, volg mij”, wees dan op uw hoede. Denk zélf na over uw leven. En daarom eindig ik ook met Levinas: die spreekt over ‘het kleine goede’. Iedereen moet zijn eigen leven in handen nemen en zijn verantwoordelijkheid opnemen.’

U schrijft: de cruciale fac tor voor de psychiatrie van morgen is hechting. Wat is hierin de rol van psycholo gen? ‘Ik pleit voor bedachtzaamheid, traagheid en hechting, waarbij een therapeut iemand is bij wie je terecht kunt. Dat oude, huisartsige model van een vertrouwensfiguur die niet alles moet oplossen maar die er vooral is voor de patiënt. Ik hoop dat psychologen zichzelf de vraag stellen: hoe zit het met mijn hechting? Hoezeer ben ik gehecht aan mijn patiënten? Het gaat om bekommerdheid, van

mens tot mens. En niet alleen op een instrumentale, gediagnosticeerde, technologische manier. Goede zorg betekent: zorgzaam zijn voor uw medemens. En dat is van een andere orde dan het efficiënt en zakelijk doorlopen van flowcharts en het efficiëntiedenken, dat zeker in Nederland veel te ver doorgeschoten is. Dat werkt niet. We scoren een 7,9 op de schaal van geluk. Tegelijkertijd zijn er zoveel psychiatrische etiketten en is er zo’n enorme vraag naar pillen en naar hulp. Er is agressie, er is middelenmisbruik… Allemaal door het streven naar een ongebreidelde en onrealistische gelukscultuur. Omdat onze norm zo hoog ligt dat er meer en meer mensen uit de boot vallen. Laat ons dus alsjeblieft een beetje ongelukkig zijn. De kunst is hoe wij kunnen leven met het feit dat we ziek worden, oud worden, dat onze partner niet meer van ons houdt, dat onze ouders sterven, dat onze kínderen sterven godbetert! Dat willen wij niet weten. En toch is dat juist ook het leven. Onvermijdelijk. Laten we simpelweg hopen dat het leven meestal wel

wie is dirk de wachter? - geboren op 3 maart 1960 - sociaal psychiater en psychotherapeut - diensthoofd systeem- en gezinstherapie aan het Universitair Psychiatrisch Centrum van de KU Leuven, campus Kortenberg - opleider en supervisor in de gezinstherapie in verschil lende centra in binnen- en buitenland

meevalt en dat er genoeg vreugdevolle en goede momenten zijn. Laten we hopen dat de tegenslagen beperkt blijven. Maar een leven zonder verdriet, dat bestaat niet.’

Over de auteur Aliëtte Jonkers is medisch journalist (www.aliettejonkers.nl). E-mail: info@ aliettejonkers.nl.

5 0 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 A u T e u R : g e e RT j e K i n d e R M A n s

‘Ik zie snel of iemand ‘Ieder mens doet aan psychologie,’ aldus wijlen Bert Duijker, de Amsterdamse psycholoog die ooit verantwoordelijk was voor de indeling van de verschillende subdisciplines binnen het vakgebied.

FOTO: HERMAN WOUTERS

Hoe doen niet-psychologen die dag in dag uit met mensen werken aan psychologie? In deze aflevering marktkoopman Jerry Gernaat.

Z

ijn oma stond al op de markt en ook zijn ouders stonden er. En dus loopt Jerry Gernaat er al zijn hele leven rond. Hij staat op de Albert Cuyp en handelde aanvankelijk in lingerie en beenmode, later stapte hij over op fietsen en fietsaccessoires. En tussendoor verkocht hij ook losse handeltjes, van die tell sell-spullen. Daarmee kon je eens klappers maken. Zo werden de scoubidoutouwtjes een hit. ‘Je kocht ze in voor een gulden, verkocht ze voor vijf, in de goeie tijd nam je ’s avonds een aardig pakket

geld mee naar huis.’ Een leven op de markt, altijd tussen de mensen, dan moet je toch mensenkennis hebben? ‘Ik zie snel of iemand staat te liegen,’ zegt Gernaat. En door bepaalde vragen te stellen, merkt hij of het klopt. Als klanten wegkijken of eromheen draaien. Dat pareert hij met humor. ‘O ja? Dat wiel ging vanzelf krom staan? Ik wist niet dat dat kon.’ In de tijd dat hij nog lingerie verkocht, kwamen klanten wel eens iets terugbrengen, panty’s die kapot uit de


staat te liegen’

verpakking waren gekomen. Ook kreeg hij soms gedragen lingerie terug. Dan hadden ze dat op een feestje gedragen en probeerden ze die lingerie daarna weer terug te ruilen voor geld. Hij blijft vriendelijk, vrolijk zelfs, maar laat zich niet de kaas van het brood eten. ‘Service staat bij ons hoog aangeschreven, maar als je me voor de gek houdt, maak ik daar korte metten mee.’ Dat doet hij in zangerig Amsterdams. ‘En als jij nou eens lekker een eindje verderop ging kijken?’

Sommige klanten kunnen behoorlijk tekeergaan, als ze worden betrapt bij het stelen bijvoorbeeld. Gernaat is niet bang, hij geeft een grote mond terug, maar zal nooit agressief worden. Gewoon afstand houden is het beste. Af en toe wordt hij bedonderd, zoals door een leverancier die altijd van die partijtjes leverde. Gernaat en “wat andere jongens op de populaire markten” gingen

dat verkopen. Als het liep, was het fijn, maar liep het niet, dan kon er ineens veel geld van de prijs af. ‘Daar hadden we wel eens discussies over.’ Toch was er een vertrouwensband. Tot hij er tien jaar later achterkwam dat deze man daarbij veel geld heeft verdiend. ‘Dat dachten we al, maar dat konden we niet geloven. Het is mijn grootste teleurstelling.’

O ja? Dat wiel ging vanzelf krom staan?


De voorlichting over depressies als ziekte waar je zelf niets aan kunt doen en waarvoor je professionele hulp moet zoeken, creëert de hulpeloosheid waarvoor een oplossing gezocht wordt. Ad Bergsma onderzoekt in dit essay of deze gedachte een deel van de verklaring biedt voor de depressieparadox: er zijn werkzame behandelingen beschikbaar die veel toegepast worden, zonder dat de prevalentie daalt.

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 5 3 z i e k t e m o d e l d e p r e ss i e s c r e ë e rt a a n g e l e e r d e h u l p e lo o s h e i d a u t e u r : a d b e rg s m a

Essay

Ziektemodel depressies creëert aangeleerde hulpeloosheid

S

tel je voor. De afgetreden paus schrijft een aanklacht tegen de rooms-katholieke kerk en spijkert die op de deuren van de Sint Pieter. In het klein is dit het geval in de psychiatrie. De emeritus hoogleraar Allen Frances, de psychiater die de belangrijkste leerstellingen voor zijn vakgebied vastlegde in de vierde versie van de dsm-IV (de ‘bijbel van de psychiatrie’), klaagt in zijn boek Terug naar normaal de geestelijke gezondheidszorg aan. Het terrein van de psychische stoornissen is volgens Frances onder invloed van de intensieve marketing van de farmaceutische industrie opgeblazen tot een diagnostische zeepbel. Miljoenen mensen krijgen het etiket van psychische stoornis opgeplakt, en worden behandeld met dure medicatie die nauwelijks of geen meerwaarde heeft ten opzichte van een placebo, maar die soms wel tot ernstige bijwerkingen kan leiden. Het medische model is ten onrechte toegepast op tal van mensen die kampen met alledaagse levensproblemen, aldus Frances. De uitweg die Frances biedt, is tachtig procent van de

psychische stoornissen afschaffen. Deze groep krijgt, als Frances zijn zin krijgt, straks geen medicijnen meer, maar wel de hulp die eventueel nodig is, zoals psychotherapie. De psychiatrie en de medische gezondheidszorg kunnen zich dan weer concentreren op hun kracht: mensen genezen of bijstaan die psychisch gestoord zijn.

waardevol en naïef De analyse van Frances is zowel waardevol als naïef. Waardevol, omdat het idee dat levensproblemen een ‘gezonde reactie kunnen zijn op ongezonde omstandigheden’ erg op de achtergrond is geraakt (Bergsma, 2010; 2009). In plaats daarvan wordt te snel gedacht dat er iets mis is met de beleving van het individu vanwege een veronderstelde chemische onbalans in het brein. Frances’ betoog kan bijdragen aan een meer evenwichtige aanpak. Het boek van Frances is tegelijkertijd naïef, omdat het staat of valt met zijn klinische oordeel als gezaghebbend psychiater. Hij legt eerst uit dat het de wetenschap niet lukt een heldere grens te trekken tussen normaliteit en psychi-

5 4 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 z i e k t e m o d e l d e p r e ss i e s c r e ë e rt a a n g e l e e r d e h u l p e lo o s h e i d a u t e u r : a d b e rg s m a

sche stoornis, en neemt vervolgens de vrijheid die grens op eigen houtje drastisch te verleggen. Hij gaat voorbij aan het idee dat medische opvattingen ingezet worden in een fel maatschappelijk gevecht om de werkelijkheid te definiëren (Douglas, 1992). ‘Ziekte en ziek-zijn zijn in belangrijke mate sociale constructen,’ stelt Van Weel (2001). Het negeren van deze maatschappelijke context heeft tot gevolg dat Frances belangrijke voor- en nadelen van het medische model over het hoofd ziet. Hieronder zal dit getoond worden aan de hand van depressies (Horwitz & Wakefield, 2007).

Winnaars depressie-epidemie Frances schuift de schuld van diagnostische inflatie in de schoenen van het marketingapparaat van de farmaceutische industrie. We moeten echter concluderen dat de boodschap van de farmaceuten bij het publiek als behandelaars in vruchtbare aarde viel. Ik begin bij de beroepsgroep. Het uitvergroten van het probleem depressie hangt samen met de professionalisering in de geestelijke gezondheidszorg. Shorter (1998, p. 322) beschrijft dat de psychiatrie met de komst van dsm-III terugkeerde naar de geneeskunde en het medische model. Vervolgens werden de dsm-diagnoses toegepast op het algemene publiek en werd ontdekt dat psychische problemen veel voorkwamen in de algemene bevolking (bijv. Kessler et al., 2007). De dragende gedachte

‘Een depressie is geen teken van zwakte, maar een ziekte’

was vervolgens dat ‘problemen het best opgelost kunnen worden door de personen die hier het meeste verstand van hebben’. Er zijn professionele hulpverleners opgeleid, voorlichters het land in gestuurd en er is druk uitgeoefend op de politiek om middelen ter beschikking te stellen (Hutschemaekers et al., 2006). Het resultaat is een groot succes, zegt Beekman in het voorwoord van het rapport Tijd tussen ontstaan van een psychische aandoening en eerste zorgcontact (Have, Dorselaer & Graaf, 2012): ‘Vier op de vijf mensen met een depressie, paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis zoekt hulp; meer dan de helft doet dat snel en ruim zes van de tien heeft ook baat gehad bij deze hulp. Dat zijn indrukwekkende cijfers. Gezien de enorme maatschappelijke kosten van angst en depressie is het een reden om trots te zijn op wat er in Nederland is bereikt.’ De professionals hebben dit vertrouwen mede gekregen, omdat met dit resultaat individuen en maatschappij ontlast worden van schuld. Hutschemaekers et al. (2006, p. 48) schrijven dat het kenmerkend is voor ziekte dat ‘de drager ervan niet verantwoordelijk kan worden gesteld voor de aard van diens aandoening. Het lijf en/of de psychische ontrekken zich aan de wil van de patiënt.’ Door voorlichters is dit vaak vertaald in de boodschap: ‘Een depressie is geen teken van zwakte, maar een ziekte.’ Dit heeft geleid tot een tijdgeest die Dirkx (2012, p. 9) als volgt heeft samengevat: ‘Het lijkt wel of mensen geen leed meer kunnen verdragen, geen verdriet of tegenslag meer kunnen accepteren. We willen de hoofdprijs en doen het niet voor minder. Iedereen is hoogbegaafd of had het kunnen zijn, wanneer niet adhd of dyslexie in de weg gezeten had. We snakken naar een etiket om onze eigen verantwoordelijkheid te ontlopen.’ De maatschappij gebruikt hetzelfde argument om niets te hoeven veranderen. ‘De overheid is geen geluksmachine,’ zei premier Rutte bij de presentatie van zijn eerste kabinet. Als individuen vastlopen of gebukt gaan onder de oplopende stressniveaus, dan hoeven goede liberalen niets aan de maatschappij te veranderen, omdat we de schuld kunnen geven aan het individu dat te weinig initiatief neemt (Dehue, 2008). Het ziektemodel ontslaat velen van de noodzaak iets te veranderen.

schaduwkant: de depressieparadox De vraag die Frances oproept, is hoe we deze ontwikkeling moeten duiden. Beekman viert de successen in het genoemde voorwoord: ‘Al met al suggereert het rapport dat irratio-

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 5 5 z i e k t e m o d e l d e p r e ss i e s c r e ë e rt a a n g e l e e r d e h u l p e lo o s h e i d

nele drempels om hulp te zoeken voor psychische stoornissen geleidelijk aan verdampen en dat men steeds sneller wordt behandeld.’ De enige keerzijde is volgens Beekman dat ‘het beroep op de ggz sterk toeneemt en dat we nieuwe manieren moeten vinden om aan die vraag te voldoen’. Opvallend is echter dat dezelfde Beekman op andere plekken kritischer is. In 2011 zegt hij in een interview met Psy, een blad dat inmiddels ter ziele is, dat het aantal antidepressivagebruikers met driekwart omlaag kan.1 Er zouden niet achthonderdduizend maar tweehonderdduizend mensen behandeld moeten worden. Het grote succes wordt bovendien gerelativeerd doordat Beekman pleit voor een vlucht vooruit in de ggz. Als het om depressies gaat, zou het accent verschoven moeten worden van genezing naar preventie (Cuijpers, Beekman & Reynolds, 2012). De reden die zij aanvoeren is daarbij dat de behandeling van depressies de ziektelast maar zeer beperkt terugdringt. Een aangehaald cijfer is dat niet meer dan tien tot twintig procent van de ziektelast wordt voorkomen (Andrews et al., 2000). De succescijfers zijn nu ineens niet indrukwekkend, maar zorgwekkend. Ormel, Barten & Nolen (2004) beschrijven een depressie1 Dit artikel is op 16 april 2013 geplaatst op: http://www.psy.nl/meernieuws/dossier/Artikel/gebruik-antidepressiva-kan-met-driekwart-omlaag/.

paradox. Er zijn werkzame behandelingen en er worden veel mensen behandeld, maar in epidemiologisch onderzoek blijft de prevalentie van depressies op hetzelfde niveau. Het lukt niet de kloof tussen werkzaamheid en effectiviteit te dichten. Spijker et al. (2002) beschrijven bovendien dat behandeld worden een risicofactor is voor het ontstaan van chronische depressies.2

Doorbreek aangeleerde hulpeloosheid Frances betoogt dat het fout gaat omdat het medische model wordt toegepast op mensen zonder een echte ziekte. Het probleem van neerslachtigheid is uitbesteed aan professionals in de (geestelijke) gezondheidszorg, die er niet altijd in slagen de gewenste oplossing te bieden. Frances ziet als oplossing dat de gezondheidszorg minder pillen uitschrijft en de psychiatrie zich terugtrekt tot achter de grenzen van de ‘echte’ stoornissen/ziekten. Als we lichtere depressieve klachten willen normaliseren, is een meer psychologische kijk nodig, waarin ook de verantwoordelijkheid van het individu met depressieve klachten wordt benadrukt. Het medische model van depressie, dat door voorlichters

2 Deze bevinding heeft het abstract niet behaald. Behandeling als risicofactor is uit het model weggelaten, omdat dit niet interessant was voor het onderzochte vraagstuk.

Figuur 1. Vraag: Wat zal er gebeuren met iemand die depressief is met/zonder behandeling? Volledig herstellen zonder terugkeer depressie

3%

Volledig herstellen, maar met terugval daarna

3%

40%

Hetzelfde blijven Verslechteren

Toekomst zonder behandeling

12%

Gedeeltelijk herstellen Gedeeltelijk herstel, daarna dieper wegzakken

13%

39% 4%

2% 2%

12%

Toekomst met behandeling 19% 51%

0% 20% 40% 60%

5 6 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 z i e k t e m o d e l d e p r e ss i e s c r e ë e rt a a n g e l e e r d e h u l p e lo o s h e i d a u t e u r : a d b e rg s m a

is vertaald in een chemische onbalans in het brein, vertoont te veel overeenkomsten met het concept aangeleerde hulpeloosheid, dat door Seligman (1975) is voorgesteld als een model voor depressie zelf. Gemeenschappelijk is het idee bij het individu ‘Ik kan er niets aan doen’. In de enquête van het Fonds Psychische Gezondheid is dit nader onderzocht met een vraag over de relatieve herstelkansen met en zonder hulpverlening (Bergsma, 2012). Het Nederlandse publiek blijkt te optimistisch over de mogelijkheden van de behandeling van depressieve klachten en te somber over de mogelijkheden zelf de regie te voeren

Het medische model versterkt het idee dat somberheid verkeerd is

over het eigen leven, wanneer sprake is van depressieve klachten. De gedachte dat het medische model3 mensen de hoop ontneemt die zij nodig hebben om op eigen kracht hun depressieve klachten te overwinnen, zou correct kunnen zijn. De voorlichting over depressies als ziekte maakt soms ziek. Bovendien versterkt het medische model het idee dat somberheid verkeerd is, en dit kan de beleving van de

3 Ik verwijs hier niet naar het complexe en genuanceerde biopsychosociale model dat psychiaters hanteren, maar naar het publieke idee dat een depressie een ziekte is.

somberheid of anhedonie nog zwaarder maken. Feeling bad about being sad, luidde de titel van een paper waarin Bastian et al. (2012) dit mechanisme experimenteel aantoonden.

Een positieve kijk op depressie De boodschap dat depressie een ziekte is die mensen moet helpen hun problemen onder controle te brengen, zorgt er paradoxaal genoeg voor dat mensen iets van hun grip op het eigen leven verliezen. Frances geeft in een bijzin als mogelijke oplossing dat we mildere depressies gaan beschouwen als signaal dat er iets mis is met het leven, en dat verandering nodig is. Deze gedachte is niet nieuw. De depressie levert soms de concentratie (het piekeren) op over wat er mis is, en vanuit dit dal kan langzaam een nieuwe weg omhoog gevonden worden. Het is de pas op de plaats die helpt een nieuwe koers uit te zetten in het eigen leven (Andrews & Thomson, 2009; Wrosch & Miller, 2009). De beroemde psychoanalyticus Carl Jung beschreef de depressie eerder al als een dame in het zwart die je aan tafel kan nodigen om te kijken wat ze je te vertellen heeft. In het publieksonderzoek van het Fonds Psychische Gezondheid zijn aanwijzingen gevonden dat het publiek bereid is somberheid op deze manier te beschouwen. Bijna tweederde (64 procent) van de bevolking beaamt de stelling: ‘Als ik mij rot voel probeer ik daar iets van de leren voor de rest van mijn leven’. Zestig procent beschouwt somberheid als een normaal onderdeel van het leven. En 56 procent is het eens met de stelling dat je geen hoogtepunten met geluk kunt ervaren, zonder dalen met verdriet en/of somberheid. De positieve interpretatie van depressieve klachten sluit aan bij een meer psychologische kijk. De hulpverlening zou zich niet alleen moeten richten op klachtenreductie, maar ook de empowerment van cliënten. ‘Een goede hulpverlener tracht zijn cliënt te verleiden tot het creëren van ruimte voor zichzelf en zo weer tot actor in zijn eigen verhaal te worden (…) Ik ben niet mijn problemen, maar de problemen zijn van mij!’ (Hutschemaekers et al., 2006, p. 124-125). Deze houding maakt al onderdeel uit van de richtlijnen voor het behandelen van depressies, waar psychotherapie een grotere rol heeft gekregen. Het is echter nodig om dit ook duidelijker uit te dragen in het publieke debat. Het uitdragen van twee deels tegenstrijdige beelden over depressie als ziekte en als normale reactie op moeilijkheden, kan bijdragen aan de door Frances gehoopte verandering. Dit impliceert dat medici en psychologen ten overstaan van depressieve klachten de pretentie opgeven dat zij alles kunnen oplossen als ze maar voldoende publieke middelen krijgen.

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 5 7 z i e k t e m o d e l d e p r e ss i e s c r e ë e rt a a n g e l e e r d e h u l p e lo o s h e i d

In plaats daarvan zullen ze meer op voet van gelijkwaardigheid met individuele cliënten of patiënten moeten uitzoeken in hoeverre de beschikbare evidence base voor iemands individuele leven relevant is. Dus niet vanuit de wetenschap dicteren hoe de depressieve klachten gezien en verholpen moeten worden, maar de wetenschap gebruiken om mensen met depressieve klachten te helpen weer richting te kiezen in hun eigen leven. Als we dat goed doen zijn opgewonden boeken als van Frances bij het uitkomen van dsm-6 niet meer nodig.

We willen de hoofdprijs en doen het niet voor minder

Over de auteur Dr. Ad Bergsma is psycholoog en verbonden aan het Erasmus Happiness Economics Research Organisation. E-mail: adbergsma@ gmail.com, [email protected].

Literatuur

Andrews, P. W. & Thomson, A. J. (2009). The bright side of being blue: Depression as an adaptation for analyzing complex problems. Psychological Review, 116, 620-654. Andrews, G., Sanderson, K., Corry, J. et al (2000). Using epidemiological data to model efficiency in reducing the burden of depression. Journal of Mental Health Policy and Economics, 3, 175-186. Bastian, B., Kuppens, P., Hornsey, M. J., Park, J., Koval, P. & Uchida, Y. (2012) Feeling Bad About Being Sad: The Role of Social Expectancies in Amplifying Negative Mood. Emotion, 12(1), 69-80. Bates, Y. (Ed) (2005). Shouldn’t I be feeling better by now? Client views of therapy. Basingstoke, Palgrave. Bergsma, A. (2009). De meeste mensen met psychische stoornissen zijn gelukkig. Psychologie & Gezondheid, 37, 152-161. Bergsma, A. (2010). Positieve psychologie kan niet zonder negativiteit. Psychologie en Gezondheid, 38(4), 171-176. Bergsma, A. (2012). Vijf misverstanden over depressies. Amersfoort, Fonds Psychische Gezondheid. Gedownload van www.grootstegeluk.nl op 31 oktober 2012. Cuijpers, P. Beekman, A.T.F. & Reynolds, C.F. (2012). Preventing Depression A Global Priority. Journal of the American Medical Association, 307(10), 1033-1034. Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Amsterdam: Augustus. Dirkx, J. & Nicolai, N. [redactie] (2012). Depressie & psychodynamiek. Amsterdam: Sjibbolet. Douglas, M. (1992). Risk and Blame; Essays in cultural Theory. London, Routlegde. Frances, A. (2013). Terug naar normaal; Inside informatie over de epidemie psychische stoornissen, DSM-5, Big Pharma en de medicalisering van het dagelijks leven. Amsterdam: Nieuwezijds.

Have, M. ten, Dorsselaer, S. van, Graaf, R. de (2012) Tijd tussen ontstaan van een psychische aandoening en eerste zorgcontact. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2’ (NEMESIS-2). Utrecht: Trimbosinstituut. Horwitz, A.V. & Wakefield, J.C. (2007). The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. New York: Oxford University Press. Hutschemaekers, G. Tiemens, B. & Smit, A. (2006). Weg van professionalisering; Paradoxale bewegingen in de geestelijke gezondheidszorg. Wolfheze: Grip de Gelderse Roos. Kessler, R.C., Angermeyer, M., Anthony, M. et al. (2007). Lifetime prevelance and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry, 6, 168-176. Ormel, J., Bartel, M., Nolen, W.A. (2004). De depressieparadox: werkzame behandelingen, maar geen dalende prevalentie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46(4), 237–46. Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness; On depression, development and death. San Francisco: Freeman. Shorter, E. (1997). Een geschiedenis van de psychiatrie. Amsterdam: Ambo. Spijker J., de Graaf, R., Bijl, R.V., Beekman, A.T.F., Ormel, J. & Nolen, W.A. (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: Results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). The British Journal of Psychiatry, 181, 208- 213. Weel, C. van (2001). Context en medisch handelen; Een visie vanuit de huisartspraktijk. Huisarts & Wetenschap, 44, 226-9. Wrosch, C. & Miller, G.E. (2009). Depressive symptoms can be useful: self-regulatory and emotional benefits of dysphoric mood in adolescence. Journal of Personality and Social Psychology. 96, 1181–1190.

5 8 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 D e f i lo s o f i e va n h e r s t e l

illustratie: henk stoffels

auteur: laura brammer

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 5 9 D e f i lo s o f i e va n h e r s t e l

bijeenkomst

De filosofie van herstel Wat betekent herstel? Voor de wetenschap, de behandelaar, maar voornamelijk voor de patiënt of cliënt en zijn naasten? Waarover wordt precies gesproken als je het hebt over herstel van mensen met een psychische aandoening? Deze vragen stonden centraal op het symposium ‘Filosofie van herstel’. Laura Brammer was erbij en doet verslag.

O

p 23 januari 2013 organiseerde het Lectoraat ggz samen met de nvvp en Rivierduinen Oegstgeest een symposium over de filosofie van herstel. Het werd een filosofisch symposium vol verschillende perspectieven op en meningen over het thema herstel; een kijk op de huidige situatie en discussie binnen de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. De uiteenlopende benaderingen en concepten van onderzoekers, behandelaars, filosofen en ervaringsdeskundigen versterken de tegenstellingen in visies op herstel. Toch zijn er ook veel overeenkomsten tussen de sprekers. Er lijkt een gezamenlijke behoefte te bestaan aan een geestelijke gezondheidszorg die meer gebaseerd is op waarden als humanisme, autonomie, burger- en mensenrechten, emancipatie en integratie.

Herstelbeweging Lector dr. Jaap van der Stel schrijft in de achtergrondinformatie over het symposium: ‘Herstel is een eeuwenoud woord dat tot recent vooral in verband werd

gebracht met (de kans op) genezing. Het werd dus benaderd vanuit een medisch perspectief, respectievelijk vanuit het gezichtspunt van wel of geen ziekte.’ Hierdoor zou tot nu toe weinig aandacht worden geschonken aan het perspectief van het individu op zijn eigen herstel. ‘Dat doet tekort aan de persoon,’ zegt coördinator ervaringsdeskundigheid Irene van de Giessen. Maar in de afgelopen decennia lijkt een verandering te hebben plaatsgevonden. Prof.dr. Jaap van Weeghel, hoogleraar rehabilitatie en maatschappelijke participatie aan de Universiteit Tilburg, noemt het een ‘paradigmawissel’: een fundamentele systeemverandering in de gezondheidszorg die niet van de een op de andere dag gebeurt. Herstel krijgt een bredere betekenis, en wordt gezien als meer dan alleen het verminderen van ziektesymptomen, waardoor de somatische en geestelijk gezondheidszorg verandert. Ook krijgen patiëntenorganisaties steeds meer zeggenschap in de zorg en het aantal ingezette ervaringsdeskundigen stijgt. Van de Giessen noemt het ‘op zoek gaan naar een paradigma, waar ook ruimte is voor de taal van mensen met een psychische aandoe-

6 0 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 d e f i lo s o f i e va n h e r s t e l auteur: laura brammer

ning zelf.’ Psychiater Alan Ralston legt dwarsverbanden tussen de antipsychiatrie en de herstelbeweging.

Definitie In de loop van het symposium wordt duidelijk hoe belangrijk het is een eenduidige definitie te hanteren. ‘Wat herstel is voor de een, is niet per definitie herstel voor de ander,’ concludeert psychiater en filosoof prof.dr. Gerrit Glas aan het eind. ‘Daardoor kunnen conflicten ontstaan.’ Van der Stel beschrijft vier verschillende vormen van herstel: klinisch herstel is de vermindering of het verdwijnen van symptomen. Functioneel herstel is het hervatten van het sociale functioneren, wat meestal na het klinische herstel plaatsvindt. Op deze twee vormen van herstel zijn tot nu toe de meeste interventies gericht. Bij maatschappelijk herstel gaat het om de mogelijkheden die de samenleving biedt om autono-

Je bent niet verantwoordelijk voor je ziekte, maar voor je herstel mie te verhogen en de sociale positie te verbeteren, zoals het verminderen van stigma en het bieden van speciale hulpmiddelen. Persoonlijk herstel gaat om betekenisgeving, grip krijgen op het eigen leven, doelen nastreven, identiteit en waardeoriëntatie. Volgens Van der Stel is persoonlijk herstel mogelijk de motor van andere typen herstel, en dan zou dit de kern moeten zijn van de geestelijke gezondheidszorg.

Preventie Tot nu toe worden mensen pas behandeld als ze in een ongunstige situatie zitten. Van der Stel pleit ervoor

te proberen om psychische aandoeningen in een veel vroeger stadium te herkennen en aan te pakken. Veel meer aandacht zou moeten gaan naar preventie: ‘Aangrijppunten vinden om het ontstaan ervan te hinderen.’ Gunstig hierbij zou zijn dat het meestal om epigenetische aandoeningen gaat. Zo zou de incidentie van schizofrenie met dertig procent kunnen worden teruggedrongen, bijvoorbeeld door cannabisgebruik te verminderen en zwangerschapsbegeleiding te bieden. Het probleem hierbij is het systeem van de zorg; mensen met psychische problemen komen te laat in beeld. De DSM biedt een classificatie van eindstadia, oftewel focust op het probleem wanneer het al bestaat. Door de fixatie van de psychiatrie op de DSM ontbreekt de aandacht voor de ontwikkeling en de verschillende stadia van een psychische aandoening. Verder heeft de diagnose maar beperkt nut voor het behandelplan. Volgens de lector zijn er derhalve op dit terrein nog veel resultaten te boeken. Hoe kan de zorg verbeterd worden, om problemen eerder te signaleren, eerder te handelen en terugval te voorkomen?

Stigmatisering Een vaker terugkomend probleem blijkt de stigmatisering van mensen met psychische aandoeningen. ‘Verandering moet beginnen bij onszelf! We moeten het ook niet onder elkaar hebben over “een borderliner”,’ zegt Van der Stel. Een ervaringsdeskundige uit het publiek onderstreept dit: ‘We zijn niet onze ziekte, maar we zijn mens!’ Wouter Kusters, ervaringsdeskundige en schrijver van het boek Pure Waanzin, is voorstander van een persoonlijk verhaal met meer aandacht voor de subjectieve ervaring van een psychose. Wat maak je mee? Wat ervaar je? ‘Je staat totaal anders in de wereld, je denkt anders, je kijkt anders, het is niet alleen ellende maar ook extase.’ Volgens Glas staan een stoornisgerichte benadering en persoonsgerichte benadering niet tegenover elkaar, maar veronderstellen die elkaar en vullen die elkaar aan.

Kantelpunten Senioronderzoeker drs. Corine Balder deed kwalitatief onderzoek onder (ex-)cliënten in de ggz en verslavingszorg, met de levensloopbenadering van

d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 6 1 d e f i lo s o f i e va n h e r s t e l

herstel als theoretisch kader. Het kantelmoment blijkt cruciaal, het is de markering van een einde, de start van herstel. Dat kan het stoppen met medicatie zijn. Het komt op het moment dat er intrinsieke motivatie is, ‘zelf willen dat iets ophoudt of veranderd wordt’. Deze bewustwording en dit inzicht kan volgens de onderzoeker ondersteund worden door behandeling en psycho-educatie. Bewustzijn verkrijgen in wie je bent, wat je is overkomen en wat je kan doen en daardoor grip krijgen op wat er gebeurt en waar je staat. Een laag zelfbeeld verhogen door compassie met jezelf te krijgen, groeiend zelfvertrouwen en hoop. Inzicht in oude patronen en zelfreflectie helpen bij het proces. Het stoppen met medicatie is vaak nodig om helderder te zijn, cognitief meer te kunnen en te

kunnen voelen wat er is. Het gaat om de ontwikkeling van identiteit en om het aangaan van verbindingen met bijvoorbeeld lotgenoten. De voorwaarden voor herstel volgens Balder zijn een veilige omgeving en steun, tijd, positieve gerichtheid en mogelijkheden voor maatschappelijke participatie. ‘Herstel is iets heel natuurlijks, het past bij je levensloop met alles wat erbij hoort, lichamelijke en psychische ziekte, scheiding, ontslag enzovoort. Je hebt tijd nodig om weer te kunnen bezinnen, maar iedereen kan herstellen.’ Ze vergelijkt het met leerprocessen: de basismechanismen zijn dezelfde, leren en ervaringen opdoen, goede en minder goede. Hierbij past ook de visie van Van de Giessen. Zij noemt persoonlijk herstel het ‘hervinden van een levensinvulling ondanks persoon-

6 2 d e p s yc h o lo o g / j u n i 2 0 1 3 D e f i lo s o f i e va n h e r s t e l auteur: laura brammer

We zijn niet onze ziekte, maar we zijn mens!

ervaring van cliënten. De oplossing ziet Van der Stel in het ‘putten uit drie kennisbronnen’: wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en kennis in de ggz. Er is noodzaak voor exacte definities, goed onderbouwde concepten en helderheid in de verschillen tussen ‘oude’ en ‘nieuwe’ concepten.

Gezondheidspsychologie

lijke beperkingen’. Volgens haar gaat het erom macht te verwerven om de eigen problemen te herdefiniëren. Daarvoor is tijd voor rouw, besef en acceptatie nodig.

Actieve rol Bij deze visie van herstel neemt de patiënt of cliënt een actieve rol in zijn herstelproces in. Je bent niet verantwoordelijk voor je ziekte, maar verantwoordelijk voor je herstel, aldus Balder. En ‘persoonlijk herstel bereiken mensen uiteindelijk zelf,’ zegt Glas. Maar ook wordt het belang van sociale steun door de meeste sprekers benadrukt. Ralston zegt: ‘herstel is je eigen taak, maar je hoeft het niet alleen te doen.’ En volgens Glas begint herstel niet bij jezelf maar bij erkenning van anderen. Het gaat erom dat de ander in jou gelooft, in dat je kan herstellen en veranderen. Dan kan je ook beginnen met in jezelf te geloven. Je neemt het heft in handen en leert gebruik maken van hulpbronnen in of buiten jezelf.

Wat ontbreekt? Veel onbeantwoorde vragen en discussiepunten blijven bestaan en er zijn nog veel resultaten te boeken in onderzoek en de ontwikkeling van het hersteldenken. Van de Weeghel belicht de discussie over ‘wie kan bepalen of je aan het herstellen bent of niet?’ Eigenlijk lijkt het individu zelf de enige te zijn die dat kan bepalen. Maar dat doet geen recht aan het feit dat herstel ook een sociaal proces is en dat de behandelaar een expertpositie heeft. Een andere discussie is de enorme spanning tussen het herstel-denken en de wetenschappelijke richtlijnen in de psychiatrie. Volgens Van Weeghel wordt er te vaak vanuit gegaan dat alleen wetenschappelijk verkregen bewijs tot ware kennis zou leiden, maar dat in de praktijk wetenschappelijke kennis altijd gecombineerd moet worden met de

‘De herstelgerichte aanpak geeft de zorg een positieve doelstelling. Niet wat ontbreekt of niet mogelijk is, maar wat nog wel aanwezig is en wel kan,’ zegt Ron Laport, directeur zorginnovatie van Rivierduinen. Uitspraken als deze en andere concepten in het herstel-denken komen sterk overeen met het perspectief van de gezondheidspsychologie. Met veel invloeden van de positieve psychologie is ze voornamelijk gericht op preventie van ziekte, het omgaan met lichamelijke beperkingen en bevordering van gezondheid door te focussen op de hulpbronnen die iemand heeft. De gezondheidspsychologie houdt zich bezig met subjectieve maten zoals ervaren gezondheid, psychisch en lichamelijk welzijn, kwaliteit van leven en tevredenheid. Het gaat dan vaak om bewustwording van eigen patronen, persoonlijke doelen stellen en nastreven, inzicht in hulpbronnen krijgen, self-efficacy verhogen, gedragsverandering en leren omgaan met moeilijke situaties om zelfmanagement te bevorderen voor een hogere kwaliteit van leven. Alleen ligt de focus van de gezondheidspsychologie tot nu toe op mensen met lichamelijke ziektes, soms in combinatie met lichte psychische problematiek. Hoe is de kennis van de praktijk en wetenschap van deze discipline van waarde en belang voor de geestelijke gezondheidszorg? Hebben patiënten en cliënten met psychische aandoeningen wel dezelfde mogelijkheden, gezien hun problematiek? Volgens Van Weeghel moet iemand ‘over genoeg metacognitie en zelfgevoel beschikken, zelfreflectie en reflectie over gedachten en gevoelens van anderen.’ Hij stelt dit als onmisbare middelen tot herstel, maar ze kunnen ook doelen van herstel zijn: ‘Learning to live better’.

Laura Ramiro Pires Brammer is staflid van de Universiteit Leiden en onderwijsassistent bij de afdeling Gezondheidspsychologie. E-mail: [email protected].

D E P S YC H O LO O G / J U N I 2 0 1 3 6 3 S A M E N S T E L L I N G : J E RO E N VA N G O O R

het dilemma casus evert In mijn eerstelijnspsychologiepraktijk wilde Evert (40, alleenwonend), dat ik zijn huisarts in mijn ontslagbrief niet op de hoogte bracht van zijn periodiek optredende drankmisbruik. Evert heeft een goede relatie met zijn huisarts en was bang dat deze informatie hun relatie zou verstoren. De problemen waarvoor Evert psychologische hulp zocht stonden geheel los van zijn alcoholgebruik. Ondergetekende heeft ook een goede relatie met de betreffende huisarts en schatte in dat de informatie over zijn drankgebruik de goede relatie tussen Evert en zijn huisarts niet negatief zou beïnvloeden. Ik bracht mijn inschatting aan Evert over. Die bleef echter bij zijn wens. Wat nu? Ik heb ervoor gekozen om de huisarts niet op de hoogte te brengen om 1) de wens van Evert te respecteren, 2) mijn goede werkrelatie met Evert te behouden, en omwille van het feit dat 3) het besprokene geheel losstond van zijn drankgebruik en 4) zijn drankgebruik tot nu toe geen aantoonbare nadelige effecten had op zijn dagelijks functioneren. Tsja, ik sta nog steeds achter mijn besluit, maar heb ik juist gehandeld? Ben benieuwd naar reacties van collega’s.

Ik heb ervoor gekozen de huisarts niet op de hoogte te brengen Reactie dr. Laura batstra (psycholoog) Ik legde deze casus voor aan een vriend die ex-drankmisbruiker is. Zijn eerste reactie: ‘Drankmisbruik niet openlijk willen toegeven zegt juist iets over de ernst ervan.’ Evert is bang dat zijn goede relatie met zijn huisarts verstoord raakt als de huisarts geïnformeerd wordt over het drankmisbruik. Dat is een bijzondere aanname, waar ik meer over zou willen weten als het mijn cliënt betrof. De problemen waarvoor Evert hulp zocht zouden geheel los hebben gestaan van zijn drankmisbruik. Dat kun je dat nooit zeker weten. En daarnaast vind ik het onwaarschijnlijk, zeker daar hij zo bang lijkt voor het openlijk toegeven van zijn periodieke drinkgedrag. De keus om de wens van Evert te respecteren vind ik terecht, maar zelf zou ik het drankmisbruik en de angst voor negatieve reacties van anderen erop bespreekbaar maken voor ik de cliënt liet gaan.

Zelf zou ik het drankmisbruik bespreekbaar maken

t (@PsychologenNIP en/of @RedactieDP) of i (http://alturl.com/wz95u). Loopt u in de dagelijkse praktijk ook tegen een dilemma aan? Neem dan contact op met de redactie: [email protected]


Emdrcentrum Nederland verzorgt emdr

De postdoctorale scholing ‘Het Lichaam

Praktijkruimte in Den Haag. In het

cursussen (eendaagse Basiscursus

en de Psycholoog’ biedt de masterclass

Statenkwartier wordt te huur aangeboden:

en tweedaagse Verdiepingscursus)

‘Lichaamsbewustzijn en emotionele

een mooie praktijk-/kantoorruimte met

en supervisie. Ook incompany. Gratis

expressie’ aan. Voor trainers, coaches

parketvloer en ornamenten plafond, ca. 40

deelname aan internet discussieforum.

en therapeuten, die lichaamsgerichte

m2 (1e etage). Incl. gebruik van wachtruimte

Docent, supervisor en forumbeheerder:

interventies willen inzetten in de eigen

en nieuwe keuken (wordt gedeeld met

Peter Baldé, auteur van Met andere ogen

praktijk. Het is een geaccrediteerde

gz-psycholoog). Huur: 700 euro per maand

bekeken: emdr. Accreditaties verleend door

masterclass van 4 dagen en een

excl. GLW. Info: 06-24635362.

nip, vgct, fgzp, nvo en NVvPsychiatrie.

verdiepingsdag, onder leiding van Jan-

Info www.emdrcentrum.nl of e-mail info@

Willem de Goeij. Data: 20/21 september,

Collega gezocht. Drie enthousiaste

emdrcentrum.nl.

18/19 oktober 2013 en 8 februari 2014 in De

eerstelijnspsychologen zoeken een gz-

Poort in Groesbeek. Voor meer informatie:

psycholoog of psychotherapeut voor in

Acceptance and Commitment Therapy

www.degoeijenpartners.nl of mail@

onze praktijk in Tilburg-West. Wij werken

(act) opleiding. Het actcentrum verzorgt

degoeijenpartners.nl.

zelfstandig. Voor collegiaal contact is absoluut ruimte, net als voor het inhoudelijk

de tweedaagse act Basiscursus en de driedaagse act Verdiepingscursus. Tevens

Cursus Schema en Cognitieve Therapie

bespreken van werk. Geïnteresseerd? Bel

supervisie mogelijk. Docent en supervisor:

voor Persoonlijkheidsstoornissen.

dan: Els Beurskens 06-13037051.

Peter Baldé. Accreditaties van o.a. nip, vgct,

Diagnostiek en Behandelingstechnieken

fgzp en nvo. Info: www.actcentrum.nl of

voor Schemawijziging. Speciale aandacht

Postacademische Nascholingscursussen

e-mail [email protected].

Borderline,zelfkwellende, narcistische,

en workshops, vgct/fgzp erkend.

schizoíde persoonlijkheidsstoornis.

Onderwerpen: Persoonlijkheidsstoornissen,

Opleiding mbct/mindfulness. Intensieve

Erkenning vgct, nip, vvp, fgzp. Info:

dsm-5, big V model, psychodiagnostiek,

acht-daagse opleiding mbct. Na de cursus

rino Amsterdam. Docent: R. Van Royen,

cognitieve gedragstherapie en

kun je een mbct-programma uitvoeren

supervisor schematherapie, vgct. 30 sept.

therapeutische relatie, Holistische theorie

en mindfulness toepassen in individuele

2013, 28 okt, 25 nov, 6 jan. 2014, 3 febr, 3, 31

bij complexe as I en as II, aan de hand van

therapie. Inspirerend, leerzaam, degelijk.

maart, 14 april.

‘Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen’ auteur/docent: Adriaan Sprey. Kijk voor

Aangename verzorging! Accreditatie: vgct, nip eerstelijn en k&j, fgzp, aban.

Te huur wppsi--iii/wisc iii. 25 contant per

het volledige programma 2013 op website

Startdatum 20 september 2013, acht hele

afname inclusief formulieren. Ophalen aan

van Opleidingspraktijk A. Sprey www.

vrijdagen, in Den Haag, € 1997,-.

huis in Haarlem. Retour binnen 10 dagen.

opleidingspraktijk-asprey.nl.

Hende Bauer, www.centrummindfulness.nl.

wppsi is nog in nieuwe staat. Evt. behoort overkopen tegen een goed bod ook tot de

De 6-daagse geaccrediteerde Masterclass

26-29 juni 2013: The Society for Applied

mogelijkheden. Neem contact op per mail:

‘Lichaamswijsheid herkennen en

Research in Memory and Cognition

[email protected].

toepassen’ start opnieuw in het najaar. Het lichaam geeft en ontvangt informatie

(sarmac) organiseert een internationaal academisch congres over geheugen

Gezocht: big-geregistreerde klinisch

die we met ons denken alleen niet kunnen

en cognitie, toegepast in diverse

psycholoog, psychotherapeut of gz-

bevatten. Een geoefend oog kan de taal

psychologiesectoren. Thema’s zijn o.a.

psycholoog die op freelancebasis in

van het lichaam doeltreffend gebruiken

autobiografisch geheugen, geheugen in

Psychotherapiepraktijk Scharwächter te

in de begeleiding. De Masterclass biedt

klinische stoornissen, leren en vergeten en

Arnhem, Elst (Gld)/Huissen wil werken.

een fundament om de lichaamswijsheid

getuigenverklaringen. Keynotespeakers o.a.

Opleidingsplaats giop is mogelijk.

nauwgezet te verstaan en integreren in

Cumming, Hibbing en Berntsen. Locatie:

Werktijden en aantal werkuren in overleg.

de praktijk van begeleiding en training.

Rotterdam. Info: www.sarmac-conference.

Goede werksfeer en arbeidsvoorwaarden.

Introductieworkshop: 4 september

org. Prijs: 70 euro per dag, 50 euro per

Sollicitatiebrief en cv met foto e-mailen

2013. Trainingsdagen: 4 en 5 oktober, 1

dagdeel.

naar [email protected].

en 2 november, 13 en 14 december van


Annonces Voor meer annonces zie: www.psynip.nl

09.30-17.00 uur in Zeist, www.zijn.nu. Tel :030-2621487.o.l.v. Drs. Annet van Laar, auteur: “Van binnen weet je alles”, Handboek voor Lichaamswijsheid.

Annonces zijn betaalde advertenties. De redactie van De Psycholoog en het NIP zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van deze berichten. Annonces moeten uiterlijk vier weken voor de verschijningsdatum, getypt worden gezonden aan de redactie (liefst per e-mail: ). De redactie behoudt zich het recht voor annonces te weigeren of in te

‘Wijsheid en kracht is alleen te vinden daar waar je nu bent’ Wilt u uw bekwaamheid in het oproepen en versterken van motivatie vergroten? Schrijf u dan in voor een 2 daagse training Motivational Interviewing (www.paraat.info onder inschrijving) Het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze benadering groeit met de dag. Deelnemersbijdrage particulieren 595 euro, bedrijven 695,- (excl.btw). Verzorgd door Martha Lettenga (Registerpsycholoog A&O, aangesloten bij MINT inc. en MINTned).

korten zonder opgave van redenen. Annonces in De Psycholoog tellen maximaal 100 woorden.

Annonces op internet Naast annonces in De Psycholoog bestaat de mogelijkheid op de nip-site te adverteren. Het voordeel daarvan is dat de tijd tussen deadline en verschijnen (voor De Psycholoog minimaal vier weken!) verkort kan worden tot een week. Ook gelden er op de nip-site geen lengtebeperkingen. Een annonce blijft in beginsel zes weken op de site staan, maar kan op verzoek van de adverteerder (bijvoorbeeld bij vervullen van de functie) ook eerder worden verwijderd.

Tarieven annonces Het nip is verplicht over de annonces btw af te dragen (21%). Voor de betaling kunt u een nota afwachten met een btw-specificatie. U wordt verzocht bij het aanbieden van een annonce een factuuradres op te geven en tevens een e-maildres. De tarieven – inclusief 21% btw –zijn als volgt:

Vooraankondiging, zodat u de datum vast in uw agenda kunt zetten. Op 28

NIP-leden

Eerste 50 woorden (incl. btw)

psychotherapie Symposium gehouden

Internet

€ 50

€ 40

in Driebergen-Rijsenburg, congrescentrum

De Psycholoog

€ 50

€ 40

Antropia (vlak bij station Driebergen-

Internet + De Psycholoog

€ 75

€ 60

november 2013 wordt het derde Pesso-

Per 50 woorden meer*

Zeist) Het thema ‘Trauma en het lichaam

niet-leden

in psychotherapie’ zal belicht worden

Internet

€ 100

€ 80

vanuit drie verschillende invalshoeken,

De Psycholoog

€ 100

€ 80

t.w. sensorymptor psychotherapy,

Internet + De Psycholoog

€ 150

€ 120

haptotherapie en natuurlijk Pesso-

*Staffelprijs per elke volgende 50 woorden of een deel daarvan (incl. Btw)

psychotherapie De dag zal bestaan uit een drietal plenaire lezingen, gevolgd door workshops door o.a. Lowijs Perquin, psychiater en Pesso-psychotherapeut, Els de Graaf, othopedagoog en haptotherapeut en Tony Buckley (gb), Sensorimotor Psychotherapeut. Nadere informatie volgt, oa in “de Psycholoog” en op www. pessotherapie.nl. Gezocht: Gz-Psycholoog (big) voor het uitvoeren van behandelingen. U bent verantwoordelijk voor het gehele behandeltraject van de cliënt.Uren per week: 24 tot 36. De vacature kan per direct worden vervuld. Zie www.gzpsycholoogsmit.nl.

colofon

De Psycholoog is het maandblad van het Nederlands Instituut van Psychologen, de beroepsvereniging van psychologen. De Psycholoog verschijnt elke eerste week van de maand (behalve in augustus) in een oplage van 14.000 exemplaren. Voor mensen met een leeshandicap verschijnt De Psycholoog in gesproken vorm op Daisy cd-rom. Informatie: Dedicon, Postbus 24, 5360 AA Grave, telefoon 0486-486486, e-mail: [email protected]. Redactie: Ruud Abma (voorzitter), Laura Batstra, Gerrit Breeuwsma, Veerle Brenninkmeijer, Elke Geraerts, Moniek van Hout, Veronica Janssen, Jeffrey Roelofs, Evelien Spelten en Theo Verheggen. Redactiebureau: Vittorio Busato (hoofdredacteur), Jeroen van Goor (bureau-/eindredactie) en Geertje Kindermans (schrijvend redacteur). e-mail: [email protected]. ISSN: 0033-3115. Eindcorrectie: Else de Jonge Vormgeving: Curve, grafische vormgeving bNo, Henk Stoffels en Thomas Gaarthuis. Advertenties, abonnementen en bladmanagement: Performis Media, telefoon 073 6895889, e-mail [email protected]. Uitgave en ledenadministratie: NIP-bureau, Postbus 2085, 3500 GB Utrecht. Telefoon 030-8201500 (9.00-17.00 uur), Fax 030-8201599 Postbank 378802, Bankgiro 65.06.48.579, www.psynip.nl, e-mail: [email protected]. Coverfoto: Herman Wouters

Stichting De Rijnhoven gelegen in het centrum van Nederland, biedt in een intra- en extramurale setting een samenhangend pakket van wonen, welzijn, zorg en/of behandeling aan ouderen met uiteenlopende zorgproblematiek op het gebied van somatiek, psychogeriatrie en/of psychiatrie. Wij bieden vernieuwende en professionele zorg in diverse locaties in de regio’s Woerden, Vleuten/ De Meern en Montfoort.

Ter uiTbreiding van ons Kennis- en behandelTeam zijn wij op zoeK naar een:

ondernemende GZ-PSYCHoLooG Voor 16-32 uur per week

Die een drijvende kracht is binnen het team en de eerstelijns activiteiten verder kan uitbouwen. Je maakt onderdeel uit van de vakgroep psychologen en je werkzaamheden bestaan uit onder andere (psycho)diagnostiek en observatie, beleidsadvisering en het verzorgen van trainingen. Intern neemt de multidisciplinaire samenwerking een belangrijke plaats in. Daarnaast werk je samen met ketenpartners waaronder huisartsen en GGZ-instellingen. Het team psychologen is zich aan het profileren in de eerste lijn op het

gebied van consultatie en advies, onderzoek, behandeling en begeleiding en zoekt een GZ-psycholoog die daar een actieve en initiërende rol in wil spelen. Heb je een afgeronde universitaire opleiding psychologie aangevuld met GZ-opleiding en wil je ons team komen versterken, solliciteer dan naar deze uitdagende functie.

reageren: Meer informatie over deze functie staat op: www.rijnhoven.nl. Schriftelijke sollicitaties kun je richten aan: [email protected]

GGZ CrisisCare Trubendorffer is een WTZI-erkende en HKZ-gecertificeerde instelling voor 2e lijns ambulante verslavingszorg en dubbele diagnose met vestigingen in Amsterdam en Tilburg. Onze kernwaarden zijn “persoonlijk, toegewijd en doelgericht”. WIJ ZOEKEN:

GGZ BEHANDELCOÖRDINATOR/ HOOFDBEHANDELAAR BIG VERSLAVING/DUBBELE DIAGNOSE

Standplaats: Amsterdam, Tilburg FUNCTIE-EISEN

• Je bent een BIG-geregistreerd GZ-psycholoog, klinisch psycholoog,

psychotherapeut, psychiater en eventueel verslavingsarts.

• Je beschikt over aantoonbare leidinggevende ervaring bij een of • • • • •

meerdere zorgafdelingen. Je hebt aantoonbaar ervaring met het (ambulant) behandelen van verslaving en co morbiditeit. Je beschikt over grondige kennis van de ambulante 2e lijns GGZ en je bent goed op de hoogte van actuele ontwikkelingen in de zorg op zorginhoudelijk, beleids- en beheersmatig terrein. Je hebt kennis van de Zorg Kaart in Nederland en beschikt over een professioneel netwerk. Je weet opbouwen uitbreidingstrajecten succesvol vorm te geven en af te ronden. Persoonlijke eigenschappen als doorzettingsvermogen, initiatiefrijk, innovatief, daadkrachtig en stressbestendig zijn onontbeerlijk, evenals uitstekende communicatieve vaardigheden, een goed gevoel voor onderlinge verhoudingen, aandacht kunnen

hebben voor zingevingsvraagstukken en marktgericht kunnen werken.

WERKZAAMHEDEN

In de functie van Behandelcoördinator ben je samen met je directleiding gevende (de Hoofd Behandeling), je collega Behandel Coördinator en de Team Coördinatoren verantwoordelijk voor: • De doorontwikkeling van de vestiging, de kwaliteit van zorg en het behalen van de bedrijfsmatige en zorginhoudelijke doelstellingen van de programma’s. • De uitvoering van het binnen CCT afgesproken behandelbeleid voor de behandelprogramma’s. • Je weet een goed werkklimaat neer te zetten. • De kwaliteit en inhoud van de clientzorg behoort tot Jouw specifieke aandachtsgebied. • Je functie bestaat voor plm 25% uit managementtaken en voor het overige uit behandeltaken. • DBC hoofdbehandelaar

BEN JE GEÏNTERESSEERD? Stuur dan je sollicitatie voorzien van een motivatie en CV aan [email protected]


bijzonder hoogleraar Reclassering

er symposia zijn op het gebied

VU, worden onder meer de volgende

van neuropsychologische diag-

onderwerpen behandeld: - Sociale

nostiek, genetica, neuro-oncolo-

ontwikkeling van de adolescent

gie, kinderneuropsychologie, hiv

Praktijk. Het nip organiseert een

- kiezen voor straffen of opvoeden? -

en cognitieve revalidatie. Locatie:

tweedaagse masterclass voor big

Ernstig delict, jonge dader - dader-

Amsterdam.

en nip-k&j geregistreerde psycho-

gerichte aanpak? - Samenwerking in

logen die overwgeen om een eigen

de jeugdketen van 15 tot 23 jaar - Uit

praktijk te starten. Locatie: Utrecht.

de praktijk - hoe kan het adolescen-

www.psynip.nl/ledennet-home/

tenstrafrecht voor jonge delinquen-

eigen-bedrijf.

ten met een verstandelijke beper-

Artis Symposium Schuld en

king worden ingezet? -Wat houdt

Schaamte. De nadruk ligt op de

het project Intensieve Forensische

sociale aspecten. Wat is bijvoorbeeld

Aanpak in? - Pilot Almelo - trajecten

de rol van de media? Hoe zijn schuld

van jongvolwassenen in een JJI.

juni 7 Masterclass Starten van een Eigen

7

en schaamte betrokken bij het ontstaan van een claim-cultuur? In

Locatie: Utrecht. www.medilex.nl. 27 Congres Executieve functies bij

de middag gaat het vooral over de

kinderen en adolescenten. Wat

individuele betekenis. Hoe hanteren

weten we anno 2013 over executieve

mensen deze beladen gevoelens?

functies? Hoe kunnen we ze meten?

Wanneer hebben die een positief en

Welke rol spelen ze bij adhd, au-

wanneer een ziekmakend effect?

tisme, dyslexie? En hoe kunnen we

Hoe moet daarmee worden omge-

ze versterken? Locatie: Utrecht. Info:

gaan in activiteiten als opvoeding,

www.hogrefe.nl.

hulpverlening en behandeling? Locatie: Amsterdam. www.scem.nl 12 Congres Bruggenbouwers

juli

gevraagd! Op weg naar integrale verslavingszorg. Recente ontwik-

10-13 Congres van de International

kelingen op het gebied van de

Neuropsychological Soci-

(sociale) verslavingszorg worden

ety (INS). Dit congres wordt in

gepresenteerd. Daarnaast worden

samenwerking met de Neder-

verbindingen gelegd tussen de ver-

landse Vereniging voor Neuro-

slavingszorg, de ggz, de forensische

psychologie georganiseerd en

zorg en de somatische zorg. Maar

heeft als thema Evidence-Based

ook tussen deze gezondheidssecto-

Neuropsychology: Fundamentals,

ren en maatschappelijke partners.

Assessment and Treatment. Als

Locatie: Ede. www.sympopna.nl.

plenaire sprekers zijn internatio-

19 Studiedag over adolescenten-

nal befaamde neuropsychologen

strafrecht. Onder leiding van

uitgenodigd, waaronder André

dagvoorzitter Peter van der Laan,

Aleman, Philippe Azouvi, Paul Bur-

wetenschappelijk onderzoeker

gess, Jelle Jolles, Andrew Mayes,

Nederlands Studiecentrum Crimi-

Jennie Ponsford, Ian Robertson en

naliteit en Rechtshandhaving en

Julie Snowden. Daarnaast zullen

raadpleeg ook de agenda op www.psynip.nl

B

E

D A

N

K

T

I

N

T

R

A

M

E

D

“Dankzij Intramed loopt onze praktijk als een trein”. Toen we hadden vastgesteld dat we steeds meer tijd verloren aan onze administratie, was de stap naar de praktijksoftware van Intramed snel genomen. Het was wat je noemt een echte managementbeslissing want al heel snel konden we meer patiënten behandelen dan we ooit voor mogelijk hadden gehouden. Jullie meedenken en steun van de helpdesk was hierbij werkelijk geweldig!

Via de website van Intramed hebben we gebruik kunnen maken van een gratis proefperiode van 3 maanden. Hierdoor zijn we aan de slag gegaan zonder kosten of verplichtingen. Al snel bleek dat dit pakket prima aansloot bij onze wensen en zijn we na 3 maanden overgegaan tot een contract.

Intramed praktijksoftware, compleet gebruiksgemak voor de GGZ Speciaal voor de 1e lijns GGZ: = Codeboek en aanlevering aan de LVE is geïntegreerd = Jaarlijkse gegevens export voor ROEP en LVE = DSM IV criteria makkelijk in te voeren via meerkeuzelijsten = Eigen bijdrage wordt automatisch verrekend en via nota’s gedeclareerd,

De praktijk gaat erop vooruit Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 [email protected]

desgewenst via Famed

= Mogelijkheid telefonisch consult te factureren

Speciaal voor de 2e lijns GGZ: = DBC registratie = Aanlevering mogelijk aan DIS-portal = De diagnosecode in de declaratiegegevens kan gemaskeerd worden = DSM IV criteria makkelijk in te voeren via meerkeuzelijsten Al meer dan 19.000 gebruikers werken dagelijks met de Intramed software

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

Maandblad Nederlands Instituut van Psychologen jaargang 48 nr 6 juni 2013

Recommend Documents