11/15 Uitspraak van het College van Toezicht van het Nederlands Instituut van Psychologen. Het College van Toezicht van het Nederlands Instituut van Psychologen, hierna te noemen het College, heeft het volgende overwogen en beslist ten aanzien van de bij brief van 19 maart 2011 door mevrouw A, hierna te noemen klaagster, ingediende klacht tegen mevrouw dr. B, hierna te noemen verweerster, lid van het Nederlands Instituut van Psychologen, psycholoog NIP en ingeschreven in het NIP-register kinder- en jeugdpsycholoog NIP. __________________________________________________________________________________ I
Het verloop van de procedure Het College heeft kennis genomen van: -
het klaagschrift d.d. 19 maart 2011; het verweerschrift met bijlage d.d. 20 april 2011; de repliek met bijlagen d.d. 5 juni 2011; de dupliek met bijlagen d.d. 17 juli 2011.
De mondelinge behandeling van de klacht heeft, nadat deze een aantal keer was verplaatst, plaatsgevonden ter zitting van het College van 11 januari 2011, waarbij klaagster en verweerster aanwezig waren. Klaagster werd vergezeld door haar moeder, mevrouw C, en haar zuster. II
De feiten Op grond van de stukken en van hetgeen ter zitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan. a. Klaagster, geboren op 30 juni 1982 en woonachtig in V, heeft in 1996 de ziekte van Pfeiffer opgelopen. b. Sinds het jaar 2000 is klaagster bekend met anorexia nervosa. c. In 2001 heeft klaagster haar eindexamen VWO gehaald. Zij is vervolgens wiskunde gaan studeren aan de Rijksuniversiteit V. d. Verweerster is als gz-psycholoog, biopsycholoog, therapeut en wetenschapper verbonden aan het door haar opgerichte instituut D, gevestigd te W. e. In de zomer van 2002 heeft verweerster een boek uitgebracht waarin zij haar uitgangspunten met betrekking tot de behandeling van eetstoornissen beschrijft. Na de verschijning van dit boek heeft verweerster 20 personen met eetstoornissen als cliënt geaccepteerd, waaronder klaagster. f. In oktober 2002 werd klaagster voor de eerste keer gezien door verweerster. Klaagster reisde voor de gesprekken, met een tweetal onderbrekingen van enkele maanden in 2004 en 2005, regelmatig van V naar W en terug. g. Verweerster heeft klaagster gedurende de behandeling mails gestuurd met ondermeer de aanhef: “Dag mijn dierbare A ” of “Lieve A” en met de afsluiting: “(heel veel) liefs, B”. Daarnaast hebben partijen veelvuldig met elkaar gebeld tijdens de therapie. h. Op 13 maart 2003 heeft verweerster aan de moeder van klaagster een brief gestuurd over de behandeling van klaagster die – voor zover hier van belang – luidt als volgt: “(….)Ze heeft een eiwittekort op basis van ondervoeding met een griep als druppel die de emmer deed overlopen. Het eiwwittekort is een probleem van het immuunsysteem en dat is bij haar al niet sterk. Op 8 april krijgt ze pas de uitslag en advies over behandeling. Op zich bevreemdend omdat A al die tijd zich beroerd voelt en moet wachten. Ze heeft een paar kilo vocht, oedeem. Vocht is de paniekreactie van het lichaam. Ik heb wel enige ervaring met het bewerken van de oedeem-situatie. (…)” i. In 2005 is de moeder van klaagster geopereerd aan kanker.
11/15
j. k.
l.
m. n.
o.
p.
III
In 2005 is klaagster overgestapt naar de studie wijsbegeerte. Haar studie wiskunde heeft zij vanwege de door haar ondervonden gezondheidsproblemen niet afgerond. Op 16 augustus 2005 is klaagster met een ongedateerde brief van verweerster naar haar huisarts gegaan. In deze brief staat - voor zover hier van belang – het volgende vermeld: “Wat ik graag zou willen is dat A’s immuunsysteemwerking wordt onderzocht op de autoimmuun functie. Ik weet niet of het mogelijk is dat als functie te onderzoeken. In het wankele evenwicht van de behandeling van anorexia is het belangrijk te weten hoe het lichaam daarop kan reageren en liefst of daaraan wat te doen is (….)”. De huisarts heeft de verzoeken van verweerster naast zich neergelegd. In 2006 werd klaagster met een dubbele longontsteking opgenomen in het ziekenhuis. Toen is geconstateerd dat zij tengevolge van de ziekte van Pfeiffer een hartbeschadiging heeft opgelopen. Van juli 2006 tot januari 2007 heeft verweerster klaagster via eetlijsten voedingsadviezen gegeven. Op 29 oktober 2006 heeft verweerster een e-mail als blind copy gestuurd aan een aantal cliënten, waaronder klaagster, waarin zij vermeldt dat zij het bellen met hen op allerlei tijdstippen als een belasting ervaart en waarin zij hen voorstelt om in het weekend alleen nog te bellen als het zeer dringend nodig is. In 2007 is klaagster nogmaals opgenomen geweest in het ziekenhuis. De ouders van klaagster hebben haar toen gedwongen een nieuwe therapeut te zoeken. Klaagster heeft vervolgens de therapie bij verweerster in januari 2007 beëindigd. Op 3 juli 2007 heeft een afsluitend gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, haar ouders, en verweerster. Klaagster heeft in 2006 in V een andere therapeut gevonden die cognitieve gedragstherapie toepast.
Het standpunt van klaagster en de klacht De klacht houdt in, samengevat en zakelijk weergegeven, dat verweerster in strijd met de Beroepscode heeft gehandeld om de volgende redenen. 1. Zij heeft geen dossier bijgehouden; 2. Zij heeft tijdens de behandeling geen behandelplan gevolgd. Evenmin was sprake van voortgangsevaluatie; 3. Zij heeft klaagster emotioneel afhankelijk van haar gemaakt; 4. Zij heeft daarnaast een therapeutische afhankelijkheid laten ontstaan; 5. De persoon van verweerster en niet klaagster stond centraal; 6. Zij suggereerde ten onrechte bepaalde kwalificaties te hebben, waaronder de titel biopsycholoog; 7. Zij heeft een niet-wetenschappelijk onderzochte behandelwijze gebruikt en zich daaraan vervolgens niet gehouden; 8. De therapiegesprekken verliepen in een onprofessionele setting; 9. Zij heeft onprofessioneel gehandeld onder meer door aan klaagster te suggereren dat de kanker van haar moeder negatief is beïnvloed door de bij moeder bestaande stress om de ziekte van klaagster. Klaagster heeft verklaard dat haar het meeste dwarszit dat zij een aantal jaren heeft verloren door in therapie te gaan bij verweerster. Zij heeft het gevoel dat zij met verweerster voortdurend in een soort pre-stadium van behandeling heeft verkeerd. Haar leven draaide uiteindelijk geheel om de therapie en klaagster vroeg zich bij alles wat zij deed af wat verweerster er van vond. Daarnaast was het reizen van V naar W voor haar erg belastend. Ook heeft zij door opmerkingen van verweerster zich een tijd lang erg schuldig gevoeld over de behandelingen die haar moeder wegens kanker moest ondergaan. Nadat klaagster een nieuwe therapeut had gevonden, ging het op alle fronten beter. Klaagster bezoekt de nieuwe therapeut een keer per 10 weken. Klaagster heeft inmiddels haar bachelors filosofie behaald. Van haar eetstoornis heeft klaagster veel minder last.
2
11/15
IV
Het standpunt van verweerster Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Op hetgeen zij daartoe aanvoert, wordt hierna ingegaan voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht.
V
De overwegingen van het College V.1. Op 1 april 2007 is de nieuwe beroepscode van het NIP (Beroepscode 2007) in werking getreden. Nu de klacht betrekking heeft op gebeurtenissen die zich met name hebben voorgedaan vóór 1 april 2007, dient toetsing plaats te vinden aan de vóór 1 april 2007 geldende beroepscode, de Beroepscode 1998 (hierna de Beroepscode genoemd). V.2. Tegen het eerste klachtonderdeel over het niet bijhouden van het dossier heeft verweerster aangevoerd dat zij geen gespreksverslagen maakte van ieder gesprek dat zij met klaagster voerde omdat dit voor haar averechts uitwerkt en veel inspanning vraagt. Verweerster zegt daarom op andere strategieën te zijn overgegaan zoals het versterken van haar geheugen en deels tot het maken van opnames van gesprekken die ook beschikbaar zijn voor de cliënten zelf. Daarnaast heeft verweerster ter zitting vermeld dat zij beschikt over een e-mailarchief waarin e-mails en rapportage betreffende klaagster, waaronder eetlijsten, zijn opgenomen. V.3. Ingevolge artikel III.4.2.1 van de Beroepscode houdt de psycholoog van zijn professionele activiteiten op zodanige wijze aantekening dat hij in staat is van zijn handelwijze verantwoording af te leggen aan cliënten, vakgenoten en tuchtcolleges. Artikel III.2.5.6 bepaalt voorts dat de psycholoog er voor dient te zorgen dat het dossier te allen tijde zodanig is bijgewerkt dat bij een plotselinge, onvoorziene tijdelijke of blijvende absentie zijnerzijds een deskundige vakgenoot de professionele relatie kan voortzetten. De verzameling van losse incomplete gegevens die verweerster aanduidt als ‘het dossier’ voldoet, naar het oordeel van het College, niet aan deze vereisten. Alleen al het feit dat een deel van het dossier zich bevindt in het geheugen van verweerster, maakt dat daarmee de continuïteit van het beroepsmatig handelen bij het onvoorzien wegvallen van verweerster in gevaar is geweest. Daarbij is het aannemelijk dat dit dossier in het geheugen van verweerster van inhoud verandert naarmate de tijd verstrijkt. Een psycholoog dient van ieder gesprek (kort) aantekening te maken in het dossier. Dat dit inspanning vergt, zoals verweerster aanvoert, is geen reden hiervan af te zien. Een geluidsopname van een gesprek kan dergelijke aantekeningen niet vervangen. Geluidsopnames kunnen de observaties van de psycholoog betreffende een cliënt niet vastleggen, zoals bijvoorbeeld non-verbale communicatie. Daarnaast is verweerster aan de hand van deze losse gegevens, die zij ‘dossier’ noemt en waarbij een toelichting ontbreekt, niet in staat verantwoording af te leggen over de door haar bij de behandeling gemaakte keuzes. Aan een dossier wordt de eis gesteld dat de inhoud daarvan voor anderen die het raadplegen toegankelijk en begrijpelijk is en dat het een zo compleet mogelijk beeld geeft van de behandeling. Dat is hier niet het geval, zodat dit eerste onderdeel van de klacht gegrond is. V.4. Het tweede klachtonderdeel, betreffende het niet volgen van een behandelplan en het ontbreken van een voortgangsevaluatie, is eveneens gegrond. Verweerster heeft verklaard dat zij steeds zocht naar het uiterste van mogelijkheden om aan de anorexia en de angst bij klaagster te werken. Daarmee wordt naar het oordeel van het College slechts een proces beschreven maar is geen concreet behandeldoel gesteld. Uitgangspunt voor een behandeling dienen te zijn de gestelde diagnose en de daaruit voortvloeiende indicatie voor behandeling. Zowel de diagnose als de voorgenomen behandeling hadden met klaagster besproken moeten worden waarbij overeenstemming had dienen te worden gezocht en bereikt over het doel van de professionele relatie, de methoden van onderzoek of behandeling en de te verwachten resultaten en beperkingen daarvan. Vervolgens had een en ander regelmatig samen met klaagster moeten worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Een en ander volgt uit de artikelen III.2.3.2 en III.2.3.4 van de Beroepscode. Door na te laten controlemomenten in te bouwen viel de stagnatie die
3
11/15
optrad in de behandeling verweerster niet op. Verweerster had klaagster dan eerder kunnen verwijzen naar een andere therapeut dichter bij haar in de buurt. V.5. Met betrekking tot het derde klachtonderdeel overweegt het College het volgende. Uit de stukken komt een beeld naar voren van een emotionele afhankelijkheidsrelatie die in stand werd gehouden door veelvuldig e-mail- en telefoonverkeer tussen klaagster en verweerster. Het College is van oordeel dat verweerster door veel e-mails aan klaagster te sturen met als aanhef “dierbare” en “lieve” en de e-mails te besluiten met “liefs” jegens klaagster niet-professioneel heeft gehandeld. Zij heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de effecten die dit taalgebruik op klaagster had. Daarbij heeft zij ook cadeautjes aan klaagster gegeven waaronder een boek, een zilveren broche en een fluwelen jasje. Ofschoon mogelijk goed bedoeld, vergrootte zij daarmee de afhankelijkheid die klaagster, gezien haar situatie, toch al van verweerster had. Daardoor heeft verweerster een rol jegens klaagster aanvaard waardoor zij niet meer in staat was voldoende professionele afstand tot klaagster te bewaren. Een en ander is in strijd met artikel III.1.3.4 van de Beroepscode. Een ander voorbeeld hiervan betreft de e-mail die verweerster aan haar cliënten stuurde waarin zij trachtte het telefonisch contact met hen te beperken. Doordat deze e-mail geheel onverwacht bij klaagster aankwam en ook niet specifiek alleen aan haar gericht was, heeft klaagster zich hierdoor gekwetst gevoeld. Verweerster heeft met het verzenden van de e-mail de vertrouwensrelatie met klaagster beschadigd. Het College is van oordeel dat verweerster hierdoor ernstig tekort is geschoten in haar beroepsmatig handelen. Verweerster had tenminste een bepaalde frequentie van contact afbouwen moeten voorstellen zodat klaagster zich niet in de steek gelaten voelde. Klachtonderdeel 3 is dan ook gegrond. V.6. Daarnaast heeft verweerster een therapeutische afhankelijkheidsrelatie met klaagster laten ontstaan en voortduren. Dit type relatie kan in een therapie faciliterend ten aanzien van bepaalde processen zijn, maar dient óók als overgangsfase naar een meer zelfstandig functioneren van een cliënt. Naar het oordeel van het College is verweerster te kort geschoten in het toewerken naar deze zefstandigheid van klaagster, mede door het ontbreken van evaluatiemomenten over de voortgang van de therapie. Daar komt bij dat verweerster wist dat de frequente reizen van V naar W voor klaagster lichamelijk zeer belastend waren: door de therapie op deze wijze ruim vier jaar te laten voortduren heeft verweerster klaagster blootgesteld aan een negatieve ervaring die onvoldoende werd gecompenseerd door een positief therapie-resultaat. Ook de mogelijkheid van doorverwijzing naar een collega is niet aan de orde geweest. Verweerster heeft daarmee in strijd gehandeld met de artikelen lll.4.3.1 en lll.3.1.2 van de Beroepscode. Resumerend: verweerster heeft blijk gegeven van weinig kritische zelfreflectie op haar beroepsmatig handelen. De opmerking van verweerster ter zitting dat zij geen regelmatige intervisie tijdens de behandeling van klaagster heeft gehad, is hiervan temeer een voorbeeld en heeft er toe geleid dat deze ongewenste situatie jarenlang heeft kunnen voortduren. Derhalve is ook klachtonderdeel 4 gegrond. V.7. Tegenover de betwisting door verweerster heeft klaagster onvoldoende aannemelijk gemaakt dat tijdens de therapiegesprekken de persoon van verweerster centraal stond, zoals opgenomen in klachtonderdeel 5. Nu partijen hierover een geheel andere opvatting hebben, wordt dit klachtonderdeel ongegrond geacht. Dat wil niet zeggen dat aan het woord van verweerster meer waarde wordt gehecht dan aan dat van klaagster, maar alleen dat, waar klaagster haar verwijten aan verweerster aannemelijk moet maken, zij daarin niet is geslaagd. V.8. Met betrekking tot klachtonderdeel 6 is het College van oordeel dat ook dit klachtonderdeel gegrond is. Verweerster is meerdere malen buiten de grenzen van haar eigen deskundigheid getreden door in 2003 tegenover de moeder van klaagster in een e-mail te doen alsof zij ervaring had met “oedeem-situaties”, in 2005 de huisarts van klaagster opdracht te geven haar immuunsysteem te onderzoeken en in 2006 klaagster voedingskundige adviezen te geven. Daarmee heeft verweerster gehandeld in strijd met artikelen III.3.3.1 en III.3.3.2 van de Beroepscode. Verweerster heeft op geen enkele wijze haar professionele en persoonlijke beperkingen onderkend. Integendeel, zij heeft
4
11/15
tegenover klaagster en derden gedaan alsof zij expertise heeft op het gebied van de geneeskunde en de diëtetiek. Daarmee heeft zij de grenzen van haar deskundigheid overschreden. Anderzijds valt verweerster niet tuchtrechtelijk te verwijten dat zij zichzelf aanduidt als “biopsycholoog”, zonder dat zij daarvoor een opleiding heeft gevolgd. De titel psycholoog is niet bij wet beschermd en de door verweerster gebruikte titel “biopsycholoog” dus evenmin. Dit betekent dat iedereen zich (bio)psycholoog kan noemen. V.9. Met betrekking tot klachtonderdeel 7 overweegt het College dat het juist is dat verweerster, door een behandeling volgens haar boek in te zetten, een niet wetenschappelijk onderzochte methode heeft gebruikt. Ingevolge artikel III.3.3.5 van de Beroepscode dient de psycholoog zijn beroepsmatig handelen te kunnen verantwoorden in het licht van de wetenschap ten tijde van dat handelen, zoals dat uit de vakliteratuur blijkt. Dit betekent echter niet dat de psychologische praktijk geheel moet zijn gebaseerd op uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. In de jaren dat klaagster onder behandeling was van verweerster waren er nog geen richtlijnen voor de behandeling van anorexia nervosa opgesteld. In zoverre is dit klachtonderdeel dan ook niet gegrond. Inmiddels is in 2006 wel een multidisciplinaire richtlijn ‘Eetstoornissen’ opgesteld. Deze mede door het NIP vastgestelde richtlijn geeft als aanbeveling om volwassen patiënten met anorexia nervosa, na het bereiken van gewichtsherstel in een klinische behandeling, te behandelen met een vorm van ambulante psychotherapie (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie). V.10. Dat verweerster zich bovendien niet aan haar eigen behandelwijze heeft gehouden, zoals klaagster nog stelt, acht het College van Toezicht niet van groot belang. Veeleer valt verweerster te verwijten dat zij jarenlang is doorgegaan met een behandeling waarbij geen resultaat werd geboekt zoals reeds werd overwogen onder V.6. V.11. Het achtste klachtonderdeel is eveneens gegrond. Verweerster heeft niet weersproken dat zij de telefoon opnam voor gesprekken met derden tijdens therapeutische zittingen met klaagster. Daarmee heeft zij niet zorg gedragen voor een goede kwaliteit van haar beroepsmatig handelen zoals voorgeschreven in artikel III.4.1.1 van de Beroepscode. Ook heeft zij bevestigd dat zij in onderling overleg gesprekken met klaagster op afwijkende locaties heeft gevoerd om haar een minder lange reis te bezorgen, van welke locaties klaagster achteraf zegt dat die ongeschikt waren voor het voeren van therapiegesprekken. Bij al deze klachtonderdelen valt op dat verweerster, ook indien zaken de therapie betreffende in onderling overleg waren afgesproken, achteraf niet checkt wat voor effect deze hebben gehad op klaagster. Verweerster heeft zich daarmee onvoldoende in de persoon van klaagster verdiept. V.12. Tenslotte is het College van oordeel dat verweerster, door te suggereren dat de kanker van de moeder van klaagster werd beïnvloed door stress vanwege de ziekte van klaagster, haar onnodig aan negatieve ervaringen heeft blootgesteld. Nog daargelaten of deze suggestie waar is, valt niet goed in te zien wat de waarde van deze interventie voor klaagster zou moeten hebben. Verweerster heeft klaagster hierdoor zonder reden blootgesteld aan negatieve ervaringen en haar een schuldgevoel aangepraat. Zij heeft klaagster, die angstig was zoals verweerster zelf had vastgesteld, daarmee zeer belast. Verweerster heeft mitsdien in strijd gehandeld met artikel III.4.3.1 van de Beroepscode. Ook klachtonderdeel 9 is daarmee gegrond. Het College komt tot de slotsom dat de klacht grotendeels gegrond is. Het College acht de maatregel van berisping passend. Daarbij heeft een rol gespeeld dat verweerster bij de behandeling van klaagster meerdere artikelen uit de Beroepscode heeft overtreden. VI
De beslissing Het College van Toezicht: -
verklaart de klacht gegrond als voormeld; berispt verweerster.
5
11/15
Aldus gewezen op 11 januari 2012 door: mw. mr. R.A. Hopster-Arendsen de Wolff, voorzitter, mw. mr. E.A.M. Driessen, secretaris, mw. drs. I.A.M. Boonekamp, mw. prof. dr. E. de Haan, prof. dr. E.C. Klip, dr. T.A.W. van der Schoot, leden, en ondertekend door de voorzitter,
R.A. Hopster-Arendsen de Wolff.
6
