2010.10.09.
MÁJCIRRHOSIS Dr. Vitális Zsuzsa DEOEC II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék
MÁJCIRRHOSIS Különböző eredetű májbetegségek végstágiuma (alkohol, vírus, réz, vas acs.zavar, autoimm, epeelfolyási akadály) Szövettan: Máj lebenykés szerkezetének felbomlása→ felbomlása → pseudolobulus (micro(micro- v macronoduláris) + ktsz felszaporodás
Hyalin (Mallory test), zsír Rézpigment Vaspigment
Szöveti átépülés következménye:
Vascularis és parenchymás változások
1
2010.10.09.
MÁJCIRRHOSIS PARENCHYMAS károsodás Fehérje:
izomatrophia, alb↓ alb↓, PI, APTI↑ APTI↑ antikoagulánsok Zsír: Chol↓ Chol↓, Szénhidr: glikogen raktár↓ raktár↓, Bi Bi↑ ↑ Ammonia Ammonia↑ ↑ - Encephalopathia Kolinészteráz Kolinészteráz↓ ↓
MÁJCIRRHOSIS VASCULARIS változások Intrahepaticus vascularis obliteratio és tónusfokozódás Hyperkinetikus splanchnikus keringés (vasodilatatio, Na visszatartás) Következmény: v. portae nyomása nő
-Portosystemas kollaterálisok megnyílnak -Ascites (alb) -Lép nő, hypersplenia -Hepatorenalis sy -Encephalopathia hepatica
2
2010.10.09.
MÁJCIRRHOSIS Klinikum:
Kompenzált májcirrhosis
tünetmentes, csillagnaevusok, szőrtelenség, vitiligo hepatosplenomegalia, gynecomastia, izomatrophia, palmaris erythema
Dekompenzált-gyengeség, ascites, oedema, icterus,
encephalopathia, varixvérzés Labor: Kompenzált Kompenzált-- norm. Dekompenzált-- máj működés elégtelensége: Dekompenzált albumin, KE, Bi, ammónia, alvadási fehérjék, vesefunkció, Fvs, Thr alacsony, se Na↓ Na↓.
A szövettani lelet, a klinikum és a laborleletek nincsenek szoros korrelációban.
A PORTALIS HYPERTENSIO SZÖVŐDMÉNYEI Gastrooesophagealis varix vérzés Hypersplenia (Thr, Fvs, Hgb↓ Hgb↓) Infectio Ascites Hepatorenalis sy
3
2010.10.09.
GASTROOESOPHAGEALIS VARIXVÉRZÉS
Legrettegettebb komplikáció
mortalitás≈ mortalitás ≈30%
Halálozás az első 5 napon belül – vérzés, keringéskeringés-összeomlás Halálozás az első 5 napnap-első 6 hét közötti halálozás – szövődmények (infekció) Dg Dg--kor endoscopia! (varix 10Hgmm HVPG nyomás felett) Nincs varix: 5%5%-ban megjelenik (évente) Kis varix→nagy varix→nagy varix: 25 % 2 évente Nagy varix: 30% 2 éven belül vérzés
ASCITES
PH=splanchnikus arteriás PH=splanchnikus arteriás vasodilatatio → relatív hypovolaemia → renin renin--angiotensin, ADH ADH → Na és vízreten vízretenció ció → volumen növekedés = hyperkinetikus hyperkineti kus keringés, keringés, nincs más tünet KOMPENZÁLT CIRRHOSIS Nagyobb splanchnikus splanchnikus vasodilatatio → PH → extravasatio (alb (alb) DEKOMPENZÁLT DEKOMPENZÁLT CIRRHOSIS Tünetek: megnövekedett haskörfogat, haskörfogat, dyspnoe, hasi diszkomfort, fájdalom, köldöksérv (Spontán) bacterialis peritonitis
4
2010.10.09.
HEPATORENALIS HEPATORENAL IS SYNDROM SYNDROMA A Extrém artériás volumenhiány →endogén vasoconstrictor aktivitás →funkcionális vese elégtelenség Na Na, vízretenció Azotemia (Urea Creatinin Creatinin)
PORTÁLIS ENCEPHALOPATHIA Szubklinikai formák formákmeglassultság, letargia, személyiségváltozás, ataxia, flapping tremor somnolentia coma Pathogenesis:
Ammonia: az ammónia szint korrelál a PE mélységével (mercaptánok, közepes szénatomszámú zsírsavak, fenolok felhalmozódása) Fals neurotransmitter elmélet GABA--eric teória: benzodiazepine receptorokhoz GABA kapcsolódó ligandok felszaporodása+fokozott receptorérzékenység
5
2010.10.09.
PORTÁLIS ENCEPHALOPATHIA Akut epizódok: Agresszív kezelés
Diuretikumok Szedatívumok
Gastrointestinalis vérzés Infekciók Magas fehérje tartalmú étkezés Alkohol abusus Krónikus encephalopathia Végstádiumú cirrhosis
INFEKCIÓK Bakteriális fertőzésekre való hajlam
Húgyúti traktus (20% (20%), pneumonia, spontán bakteriális peritonitis, endocarditis, meningits Baktériumok
Dekompenzált: Gr neg. infekciók (bél) Kompenzált: Gr poz. infekciók
OKAI Malnutritio Immun rendszer változásai complement, neutrophil, monocyta phagocyta akt complement akt, abnormalis Kupffer sejt funkció Hypersplenia Shunt Shunt--ök: baktériumok clereance clereance
6
2010.10.09.
INFEKCIÓK TÜNETEI Gyakran atípusos lefolyás, tünetszegény Fvs, Thr, láz, fájdalomfájdalom- kevésbé informatív SZŰRÉS!
Vizelet CRP Mellkas
rtg
Tenyésztés fontos!fontos!- szokatlan kórokozók
INFEKCIÓK
Behatolási kapuk Húgyúti
szervek
Légutak Bőr Fogászati
gócok Endoscopia (Szájflóra: amoxicillin, cefotaxime) BAKTERIÁLIS TRANSZLOKÁCIÓ
7
2010.10.09.
BAKTERIÁLIS TRANSZLOKÁCIÓ
Normálisan is előfordul (bakt, DNS, Endotoxin, Ag) Ag)--”Kupffer sejtek fiziológiás trénerje” PH➙ PH➙Mucosa perm.↑(tight perm.↑(tight junction lazulása) Spontán, v iatrogen hypochlorhydria (PPI)+ csökkent bélmotilitás + IgA termelés↓ ➙ Bakterialis túlnövekedés Mucosa integritása↓+védekező integritása↓+védekező képesség↓ képesség↓ ↓ elhúzódó, gyakori bacteriaemia
INFEKCIÓK Bacteriaemia 5x gyakoribb, tartósabb Másodlagos infekciók
SBP Endocarditis Meningitis
(tarkó kötöttség, tudat zavar) SEPSIS (Fvs, láz, fejfájás, tachycardia, légzésszám, megnyúlt haemost. paraméterek, májenzim emelkedés)
8
2010.10.09.
SPONTÁN BACTERIALIS PERITONITIS
Incidencia: az asciteses cirrhosisosok 15% Incidencia: Mortalitás Mortalit ás:: 25 25--50% Gyakoribb: Súlyos májbetegségben GI vérzést követően Ha előzőleg már volt SBPSBP-je a betegnek Alacsony ascites fehérje tartalom (<10g/l).
alacsony protein conc.= conc.= gyenge opsonizáció, antibakterialis hatás Baktériumok: Baktériumok: Gr. Neg 70% Tünetek:: tünetmentes, Tünetek tünetmentes, v. hasi fájdalom fájdalom,, bélhangok bélhangok, láz, encephalopathia Dg:
+tenyésztés (mintavétel!), (mintavétel!), 20 20--50% neg PMN (FVS)>250/mm (FVS)>250/mm3 (0,25G/L)
A PORTÁLIS HYPERTENSIO KEZELÉSE
A dg dg--kor: kor: endoscop endoscopia ia a varixok méretének megítélésére Nincs
varix = nem kell kezelni (2 évente kontroll) Va Van n varix = nem selectiv beta blokkoló blokkoló (évente kontroll) Újra vérzés megelőzés: megelőzés: BB, varixok lokális kezelése, TIPS, Shunt műtétek
9
2010.10.09.
VARIXVÉRZÉS ELLÁTÁSA AKUT ELLÁTÁS Halálozás az első 5 napon belülbelül- vérzés, keringésösszeomlás ThTh-shocktalanítás, keringés stabilizálása, vérvolumen pótlása -vérzéscsillapítás, ballontamponád, TIPS -portális nyomás csökkentése: octreotid, terlipressin Halálozás az első 5 napnap-első 6 hét közötti halálozás - szövödmények -antibiotikum profilaxis
AZ ASCITES KEZELÉSE I.
Az ascites eliminálása és a Na ürítés fokozása Alacsony Na tartalmú étrend ( 10% 10%--os Na infusio tilos!) tilos!) Diuretikumok Diureti kumok Spironolactone csökkenti a szekunder hyperaldosteronismust hyperaldosteronism ust)) 50 50--200mg/d Kacs diureti diuretikumok kumok:: furosemide, etacrinsac etacrinsac (gátolják a NaNa-Cl Cl--K ccsatornákat satornákat)) Gond:: veseelégtelenség (+ alb, inf), encephalopathia Gond encephalopathia Helyes:: 0.5 Helyes 0.5--1 kg testsúlycsökkenés naponta
10
2010.10.09.
AZ ASCITES KEZELÉSE II.
Paracentesis 4- 6
L/ L/nap nap + 8g albumin/ albumin/1 l lebocsátott ascites Gond Gond:: Protein veszteség, veszteség, Infekció
Infekciók kezelése Peritoneovenosus shuntshunt-ök
LeVeen,
Denver shunt shunt
TIPS
A HEPATORENALIS SYNDROMA A ffun unkcionális kcionális veseelégtelenség csak a májfunkció javulásával csökkenhet Folyadék + diuretikumok diuretikumok + albumin + (terlipressin) +norepinephrin Rossz prognózis
11
2010.10.09.
AZ ENCEPHALOPATHIA KEZELÉSE Akut PE GIGI-s vérzés: vérzéscsillapítás vérzéscsillapítás,, vér eltávolítása a bélből (lactulose) Agress Agresszziv kezelés: kezelés: a kiváltó gyógyszerek leállítása (diuretikumok (diureti kumok,, sedativumok sedativumok)) Neomycin (alacsonyabb (alacsonyabb se ammonia) Táplálás – megfelelő energiabevitel, energiabevitel, alacsony protein tartalom Infectio felismerése és kezelése! Krónikus PE PE Lactulose (2 (2 laza széklet/nap) széklet/nap) Alacsony proteinbevitel (40g/d)
AZ INFECTIOK KEZELÉSE Tenyésztés: FONTOS, de drága Tenyésztés: drága!! !! Bacteriuria: Norfloxacin, vizelettenyésztés Pneumonia: ceftriaxone SBP: cefotaxime, ceftriaxone, ciprofloxacin amoxicillin +cavulansav +cavulansav,, tobramycin
A
következő SBP prevenciója prevenciója:: Norfloxacin 200 200--400mg/d (rezisztencia (rezisztencia?) ?) AMINOGLIKOZIDOT NE!
12
2010.10.09.
MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ Májbetegség súlyosága: várható életartam ne haladja meg a 2 évet, Legyen ideje kivárni a lista végét Kevés társbetegség Abszcinencia 6 hónaphónap-1 év
Chid BB-C határán
A MÁJDAGANATOK FELOSZTÁSA Benignus
Malignus Epithelialis
Hepatocelluláris adenoma
Hepatocelluláris cc
Epeuti adenoma
Cholangiocelluláris cc
Nem epithelialis Haemangioma
Haemangiosarcoma
Fibroma
Haemangioendothelioma
Angiolipoma
Lymphoma, egyéb sarcomák
Tumorszerű FNH, cysta, noduláris regenerativ hyperplasia stb
13
2010.10.09.
GÓCOS MÁJBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA
UH
Computer tomographia, CTangio, MR Izotóp diagnosztika
HIDA, vérpool, statikus
Szövettan
Echoszegény, echodús
UH vagy CT vezérelt vékonytű biopsia
Laborvizsgálatok
Vérkép, májfunkciók, tumormarkerek (AFP), virus szerológia
CYSTÁK UH UH:: Echomentes vagy echoszegény elváltozások
Egyszerű vagy multiplex cysták Leggyakrabban epeúti fejlődési zavar, ill. örökletes polycystás máj és vese Kezelést nem igényel
Fertőzéses cysták Echinococcus: típusos morphológia, szerológia, környezet Májtályog (amoeba, pyogen) Kezelés sebészi
14
2010.10.09.
HAEMANGIOMA
Leggyakoribb májdaganat, soliter vagy multiplex Nagyság változó, tokja nincsen Szövettanilag: cavernosus, tág vérűrök, ritkán sclerotizáló Nőkben 5x gyakoribb, labor normális Hasi UH UH--on jellegzetes echodús eltérés, 22-5 cm között Vastagtűs májbiopsia vérzésveszéllyel jár Prognózis: kitűnő Kezelés: csak megfigyelést igényel, műtét csak növekedés, nagy méret esetén indokolt
FOKALIS NODULARIS HYPERPLASIA
Nem valódi neoplasma, hamartoma hamartoma..
Nőkben gyakoribb (kontraceptívek szerepe?)
Hormonális okok, ischaemia, lokális sérülés
Tünetmentes, véletlen UH vizsgálattal fedezik fel
Erek, epeutak, májsejtek, kötőszövet: fokális cirrhosis
Laboreltérés általában nincsen
UHUH-on ált. echoszegény echoszegény,, inhomogén eltérés, centralis hegesedéssel HIDA scintigraphián késői dúsulás Kezelés: ált. megfigyelés megfigyelés,, műtétet nem igényel
15
2010.10.09.
HEPATOCELLULÁRIS ADENOMA
Döntően fogamzásgátlót szedő nőkben 5 év után Tünetek:: Tünetek
Jobb bordaív alatti érzékenység, puffadás, ruptura esetén akut has
Diagnózis:: Diagnózis Laborlelet általában normális, de emelkedettek is lehetnek Hepatomegalia, esetleg tapintható terime Hasi UH, CT, angiographia hypervascularizált folyamat Szövettan Szövettan:: célzott biopsia, hepatocyták monoton proliferációja
Kezelés:: Kezelés
Tünetek esetén műtét, panaszmentes esetben visszafejlődhet a fogamzásgátlás felfüggesztése esetén
A HCC EPIDEMIOLÓGIÁJA
Világszerte növekszik növekszik,, az 5. leggyakoribb rák Erős földrajzi különbségek vannak (Afrika, TávolTávol-Kelet vs. fejlett országok) Alkohol, vírus infectio, aflatoxin, a cirrhosis, stb. Incidencia: USA: 10.9/100.000/év Magyarország: 18.7/100.000/év Közép Közép--Afrika: 35 35--40/100.000/év
16
2010.10.09.
A HCC KLINIKAI TÜNETEI
A kettőződési idő 117 nap (29(29-398) Sheu JC. 1985.
Cirrhotikus máj Hasi fájdalom Fogyás Hepatikus decompensatio Véres ascites Gyakran tünetmentes
A HCC DIAGNOSZTIKÁJA
Radiologia UH (Doppler, kontraszt anyagos, i.operatív) CT (helikális) MR PET
Szérum teszt
Alfa Alfa--foetoprotein (?)
Biopsia
vastagtű, finomtű, műtéti
17
2010.10.09.
A HCC DIAGNOSZTIKÁJA II.
Szövettani kritériumok Noninvazív kritériumok (cirrhotikus betegek)
Radiologiai kritériumok: két egybehangzó képalkotó technika
Kombinált kritériumok: egy képalkotó technika és AFP kombinációja
Arteriásan hypervascularizált > 2cm2cm-es fokalis lesió
Hypervacularizált >2 cmcm-es fokális lesió és 400 ng/ml AFP
Barcelona EASL Consensus Konferencia 2000.
A HCC KEZELÉSE
Máj transzplantáció Resectio Percutan tumor ablatio ethanol radiofrekvenciás thermoablatio
Chemoembolisatio
18
2010.10.09.
RESECTIO HCCHCC-BEN
A betegek kevesebb mint 5 % %--a alkalmas a műtétre Faktorok
méret ≤ 3 cm szám ≤ 3 db nagy képletek (centralis nem rezekálható) máj szintetikus funkciója (Child A, nincsen portalis hypertensio) ne legyen extrahepatikus terjedés UH, CT, és intraoperativ UH
Gyakorlott sebészi team
TRANSZPLANTÁCIÓ HCCHCC-BEN
Jó eredmények a megfelelően válogatott betegekben a tumor átmérő <5 cm, cm, nem rezekálható nem több mint 3 nodus nincsen extrahepatikus terjedés (i.o. UH!) Child A vagy B stádium
Alacsony recurrencia a tx után Mi történjen amíg a várólistán van a beteg?
Cadaver donor, élő donor?
4 éves túlélés 75%
19
2010.10.09.
PERCUTAN ABLATÍV KEZELÉSEK
Biztonságos, jól tolerálható, csökkent rezerv kapacitás mellett is alkalmazható (ethanol, radiofrekvencias) Módszer: UH vezérelt, 11-2 kezelés (maximum 6) 1-5 ml ethanol góconként RFA elektróda hegye a tumort melegíti kevés szövődmény (1%)
Túlélés hasonló mint a resectio esetén Korlátozott hatás a 4 cmcm-nél nagyobb tumorokban
CHEMOEMBOLISATIO HCCHCC-BEN
Azokban, akik potenciális kurativ therapiára már nem alkalmasak. alkalmasak. Nagy multinodularis tumor Child A,B stádium Várható 3 éves túlélés 50 %
Llovet et al. 2002 1 éves túlélés 82 % 2 éves túlélés 63 %
Szisztémás chemotherapia
Nexavar – csak Child AA-ban, csak palliativ kezelésnek számít
20
