I N S C H R I J F FORMULIER

RONCALLISCHOOL Korte Wal 6 6882 GZ Velp tel. : 026 - 361 8882 fax: 026 - 361 6088 [email protected]

www.roncallischool.nl

INSCHRIJFFORMULIER Gegevens m.b.t. het kind Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. *

Achternaam

Roepnaam :

Voorna(a)m(en) M

Geslacht

V

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) :

Sofi-nummer *

(kopie bijvoegen *)

Straatnaam ** Huisnummer

Toevoeging :

Postcode

Gemeente :

Woonplaats

Land :

Adres geheim / onbekend

 Ja

 Nee

E-mail adres

van :

Telefoon Vast (op huisadres)

Geheim:  Ja

 Nee

Telefoon Nood:

van :

Geheim:  Ja

 Nee

Telefoon Nood:

van :

Geheim:  Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Heeft u bezwaar tegen plaatsing van de telefoonnummers op adreslijsten en belroosters ?

Heeft u bezwaar tegen plaatsing van foto's of video van het kind op de website van de school ?  Ja

 Nee

Ondertekening van deze verklaring :  Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

Handtekening:

*

 Ouder 2

 Verzorger 2

 Voogd 2

Handtekening:

Een kopie van één van de volgende documenten bijvoegen:  Het document Kennisgeving Sofi-nummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of  Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind, of  Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofi-nummer op staat) of  Kopie van de zorgpas (mits daarop het sofi-nummer ofwel het BSN staat genoteerd)

Mocht u niet (meer) beschikken over het sofi-nummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste sofi-nummer. **

Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u op blad 4 het toekomstig adres vermelden met de ingangsdatum

Vervolg gegevens m.b.t. het kind

1 DELTA - Stichting voor Katholiek en Protestants Christelijk Primair Onderwijs

Geboorteplaats

Nationaliteit

Geboorteland

2e Nationaliteit  Ja

Éen-ouder gezin

 Nee

In Nederland sinds

Opmerkingen gezinssituatie:

Aantal kinderen in het gezin

Aangemeld kind is kind nummer :

Geloofsovertuiging Welke taal wordt thuis gesproken ?

2e taal die thuis wordt gesproken :  Ja

Woont in COA

 Nee

Woont in tehuis

(Centrale Opvang Asielzoekers)

soort tehuis:

Naam zorgverzekeraar

WA-verzekering

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Polisnummer zorgverzekering Naam huisarts

Adres huisarts: Telefoonnummer :

Medicijngebruik op school Medische bijzonderheden (handicap, allergieën, chronische aandoeningen, bijzonderheden bij de geboorte, dyslexie in de familie e.d.)

Voorschoolse historie alleen invullen als het kind vóór de basisschool een peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf heeft bezocht instantie 1

instantie 2

 peuterspeelzaal

 peuterspeelzaal

 kinderdagverblijf

 kinderdagverblijf

 anders, nl :

 anders, nl :

 Ja

 Ja

Naam Type

Telefoonnummer Begindatum Einddatum Aantal dagdelen per week (gemiddeld) Op wiens advies is het kind bij deze instelling aangemeld ? * Heeft het kind hier deelgenomen aan een VVE-programma ? **

 Nee

 Nee

Zo ja, welk VVE-programma ? *

via welke persoon of instelling ? Bijv. op uw eigen initiatief, op advies van familie, consultatiebureau, GG&GD, inburgeringloket

* * programma Voor- en Vroegschoolse Educatie, zoals Kaleidoscoop, Piramide, Startblokken etc. U kunt dit navragen bij de betreffende instantie


Gegevens m.b.t. de ouder/verzorger/voogd : Het uitgebreid aantal gegevens van de ouders/verzorgers is van belang voor de bekostiging van onze school. De school, en dus ook uw kind, is ermee gebaat is dat u deze gegevens volledig en naar waarheid invult.

S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

 Ouder 2

 Verzorger 2

 Voogd 2

Achternaam Voorna(a)m(en) Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam Gemeente + Land  Vader  Moeder

 Vader  Moeder

 anders, namelijk :

 anders, namelijk :

Geslacht

M

M

Wettige vertegenwoordiger (1)





Gezinsvertegenwoordiger (2)





Ontvangt schoolpost (3)





Relatie tot kind

V

V

Telefoon vast

Geheim: Ja Nee


Telefoon mobiel



Telefoon werk E-mail Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat

Hoogst genoten onderwijsniveau

 Gehuwd

 Samenwonend

 Gehuwd

 Samenwonend

 Ongehuwd

 Gescheiden

 Ongehuwd

 Gescheiden

 Weduwe/weduwnaar

 Weduwe/weduwnaar

 Basisonderwijs / (V)SO / ZMLK  LBO / VBO/ Praktijkonderwijs / VMBO Kader of Basis

 Basisonderwijs / (V)SO / ZMLK  LBO / VBO/ Praktijkonderwijs / VMBO Kader of Basis

 Hoger, incl. MAVO / VMBO-T /

 Hoger, incl. MAVO / VMBO-T /

HAVO / MBO / HBO /UNIVERSITEIT Afgerond met diploma?

 Ja

 Nee

HAVO / MBO / HBO /UNIVERSITEIT  Ja

 Nee

Indien “nee”, aantal jaren genoten onderwijs binnen hoogst genoten opleiding Diploma behaald aan

Naam school:

Naam school:

Plaats & Land :

Plaats & Land :

Jaar :

Jaar :

Beroep Vluchtelingenstatus

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Geloofsovertuiging Datum overlijden 1)

Bij wet bevoegd om het ouderlijk gezag over het kind uit te oefenen en zaken voor het minderjarige kind te regelen

2)

Voor de schooladministratie kan er maar één van de ouders/verzorgers gezinsvertegenwoordiger zijn . Op basis hiervan wordt bepaald welke leerlingen tot hetzelfde gezin behoren

3)

Als de ouders/verzorgers niet op hetzelfde adres wonen, kunt u hier aankruisen welke ouder/verzorger (één of beiden) de schoolpost wil ontvangen


Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u hier op het toekomstig adres vermelden : Toekomstig adres :

met ingang van :

Straatnaam ** Huisnummer

Toevoeging :

Postcode

Gemeente :

Bijzonderheden

Ondertekening Deze ouderverklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent?  Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen.  In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.

S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

 Ouder 2

 Verzorger 2

Datum:

Datum:

Plaats:

Plaats:

Handtekening:

Handtekening:

 Voogd 2

INDIEN ER WIJZIGINGEN ZIJN OPGETREDEN IN DE GEGEVENS TUSSEN HET MOMENT VAN INVULLEN VAN DIT FORMULIER EN HET EERSTE SCHOOLBEZOEK , DIENT U DEZE OP DE EERSTE SCHOOLDAG DOOR TE GEVEN AAN DE DIRECTIE OF ADMINISTRATIE.

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ In te vullen door de school van inschrijving Datum ontvangst :

Status:

Inschrijfdatum :

Wegingsfactor :

Ingedeeld in groep : Bijzonderheden:


BIJLAGE bij het INSCHRIJFFORMULIER Deze bijlage alleen invullen indien het kind van een andere basisschool of van speciaal onderwijs komt Naam leerling Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) Naam vorige school

Brinnummer

Adres Postcode en Plaats Soort school

Naam directeur

Telefoonnummer Leerling zat daar in groep

Naam leerkracht

Maand en jaar start in groep 3 (indien van toepassing)

Datum uitschrijving Gewenste inschrijfdatum op onze school

Alleen invullen indien het kind is geboren vóór of op 1 oktober 1998 Specifieke gegevens ouders/verzorgers: De volgende vragen worden gesteld omdat deze gegevens van overheidswege van ons worden gevraagd:

Oefent een der ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan EN verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat ?

 Ja

 Nee

Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking WBO (Stb. 1985, 465), anders dan bij vraag 1 bedoeld wordt ?

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

 Een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië ?

 Ja

 Nee

Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep ?

 Ja

 Nee

Heeft een van de ouders de vluchtelingenstatus ?

 Ja

 Jee

Is één van de ouders geboren in:  Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije of Tunesië ?   Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba ? 

(als vluchteling in Nederland toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet)


vervolg BIJLAGE bij het INSCHRIJFFORMULIER Alleen invullen indien van toepassing U kunt dit invullen samen met de leerkracht of de intern begeleider van de school van herkomst. Is het kind door een instantie onderzocht ?

 Ja

Soort onderzoek:

 Nee

Door welke organisatie:

(medisch, psychologisch, intelligentie

Naam onderzoeker:

etc.)

Datum onderzoek:

Is het kind ambulant begeleid ?

 Ja

Soort ambulante begeleiding:

(speciale begeleiding buiten de klas)

 Nee

Van welk cluster: Periode begeleiding (van-tot)

Heeft het kind een rugzakje ? *

 Ja

Indicatiedatum :

 Nee

einddatum :

Indicatienummer :

Onderwijssoort indicatie : LGF-indicatie *

 Ja

Naam REC instelling :

 Nee

(Regionaal Expertise Centrum)

Cluster:

Brinnummer REC instelling: PCL- beschikking

 Ja

PCL- beschikkingsdatum :

(Permanente Commissie

 Nee

Voor bepaalde / onbepaalde tijd.

Leerlingenzorg)

PCL- dossiernummer : WSNS- Samenwerkingsverband : Nummer Samenwerkingsverband :

RVC- beschikking

 Ja

RVC- beschikkingsnummer :

(Regionale Verwijzings Commissie)

 Nee

Beschikking :  LWOO

 PRO

Geeft u ons toestemming om relevante onderzoeksgegevens op te vragen?

Anders :  Ja

 Nee

(verslaggeving van medisch, psychologisch- of intelligentie-onderzoek e.d.)

Bijzonderheden

* Indicatie op grond van de regeling Leerling Gebonden Financiering (LGF). De indicatie wordt afgegeven door het CVI ( Commissie Voor Indicatiestelling) Met het 'rugzakje' krijgt de school die het kind inschrijft extra onderwijs- ondersteuning en extra onderwijsmiddelen voor het kind

Ondertekening Deze bijlage moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent?  Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen.  In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat deze bijlage naar waarheid is ingevuld S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

 Ouder 2

 Verzorger 2

Datum:

Datum:

Plaats:

Plaats:

Handtekening:

Handtekening:

 Voogd 2


I N S C H R I J F FORMULIER

Recommend Documents