Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum (LUFC)

Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum (LUFC) Patiënteninformatie Oorzaken van verminderde vruchtbaarheid • • •

bij mannen bij vrouwen omgevingsfactoren en leefstijl

Hoe gaan we te werk Onderzoeken • •

bij mannen bij vrouwen

Vruchtbaarheidsbehandelingen Pre-implantatie genetische screening De bijdrage van de fertiliteitsconsulent

Waarom deze brochure? Zowat 85% van de paren is na een jaar onbeschermde betrekkingen spontaan zwanger. Nog eens 7,5% is dat na twee jaar. Bij de overige blijft een spontane zwangerschap ook na twee jaar uit. Na zoveel vergeefse pogingen, na vele maanden van telkens weer nieuwe hoop en teleurstelling, blijft hun kinderwens een ijdele hoop. Als die mensen in eenvruchtbaarheidscentrum terecht komen, zitten ze met heel veel vragen. Vragen over wat er precies aan de hand is, en wat de behandelingsmogelijkheden zijn. Deze brochure kan voor hen een leidraad zijn, een houvast, een aanvulling op de informatie die ze krijgen tijdens de raadplegingen. Ze geeft correcte informatie over vruchtbaarheid, vruchtbaarheidsproblemen, de verschillende onderzoeken en de behandelingsmogelijkheden. En die behandelingmogelijkheden zijn tegenwoordig aanzienlijk. Toch vinden artsen niet voor elk probleem een pasklare oplossing. Voor sommige paren blijft de behandeling falen, blijft zwangerschap ook na herhaalde behandelpogingen uit. Het is goed om met die mogelijkheid van in het begin rekening te houden, zodat de verwachtingen en de eventuele teleurstelling niet te groot zijn. In ieder geval staat het team van het Leuvens Universitair Fertiliteitcentrum garant voor een kwaliteitsvolle benadering van het vruchtbaarheidsprobleem in al haar facetten. Voor afspraken en andere vragen kan u het LUFC bereiken van maandag tot en met vrijdag via telefoon (32-16-34 36 24 of 32-16-34 36 20) of fax (32-16-34 36 07).

Oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij mannen Wanneer een zwangerschap uitblijft, ligt de oorzaak daarvan in ongeveer de helft van de gevallen bij de man. Heel wat factoren kunnen de vruchtbaarheid van mannen beïnvloeden,Sommige verstoren de zaadproductie, andere het zaadtransport. Factoren die het zaadtransport in het gedrang kunnen brengen zijn onder meer erectiestoornissen (penis onvoldoende stijf of onvoldoende lang stijf voor normale geslachtsgemeenschap), vroegtijdige zaaduitstorting (zaad niet voldoende diep in de vagina), retrograde zaaduitstorting (zaad wordt niet naar buiten geloosd, maar komt in de blaas van de man terecht), en obstructie van de zaadafvoerwegen (geen zaadcellen in het ejaculaat, kan aangeboren zijn, bijvoorbeeld bij mucoviscidose, of verworven, bijvoorbeeld na sterilisatie). Factoren die de zaadproductie kunnen verstoren - één van de belangrijkste redenen van verminderde vruchtbaarheid bij mannen – zijn hormonale stoornissen (gebrekkige hormonale stimulatie van de zaadcelproductie), een infectie of ontsteking van de teelballen (bofvirus of een seksueel overdraagbare aandoening zoals gonorroe), een zakaderbreuk (varicokèle of spatader in de balzak; komt frequent voor; gaat wellicht gepaard met lichte lokale temperatuurstijging die de rijping van zaadcellen nadelig beïnvloedt), Littekenweefsel (na een verwonding of beschadiging van de balzak en de teelballen), een verdraaiing (torsie) van de teelballen (bloedtoevoer naar de teelballen afgekneld zodat ze afsterven; vergt snel ingrijpen), niet ingedaalde teelballen of andere afwijkende posities, genetische afwijkingen, een beschadigde afscheiding tussen de zaadkanaaltjes en het bloed (met rechtstreeks contact tussen zaadkanaaltjes en bloedvaten; afweercellen uit het bloed kunnen de zaadcellen vernietigen). Toch is het belangrijk te beseffen dat in minstens de helft van de gevallen geen goede medische verklaring kan worden gevonden voor verminderde vruchtbaarheid bij de man.

Oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen Ook bij vrouwen kunnen uiteenlopende problemen aan de basis liggen van vruchtbaarheidsproblemen. De menstruele cyclus is een complex gebeuren en op verschillende plaatsen kan er iets haperen. Als gevolg van hormonale stoornissen kan het gebeuren dat er helemaal geen eicellen uitrijpen en dat de eisprong gewoon uitblijft (anovulatie, kan voorkomen bij vrouwen met polycystische eierstokken), of dat eicellen niet vrijkomen uit de eierstok als ze rijp zijn (disovulatie of LUFsyndroom, luteinized unruptured follicle syndroom). In geval van luteale insufficiëntie gaat alles vlot tot en met de eisprong, maar loopt het fout tijdens de luteale fase, de fase waarin het baarmoederslijmvlies zich voorbereidt op de innesteling van het embryo. Een obstructie of een gestoorde trilhaarfunctie in de eileider, of vergroeiingen in de buikholte (endometriose, na operatie, infectie) kunnen een vlot transport van de (bevruchte) eicel naar de baarmoeder in de weg staan. Ook endometriose zonder vergroeiingen kan de vrouwelijke vruchtbaarheid verminderen.

Vruchtbaarheidsproblemen kunnen ook het gevolg zijn van een mislukte innesteling in de baarmoeder (door een vleesboom, een ontsteking van het baarmoederslijmvlies…) . Tot slot kunnen ook defecten ter hoogte van de baarmoederhals de doorgankelijkheid van zaadcellen in het gedrang brengen en op die manier aan de basis liggen van een verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw.

Omgevingsfactoren en leefstijl Tot slot kan de vruchtbaarheid van mannen en vrouwen ook beïnvloed worden door allerlei omgevings- en leefstijlfactoren en speelt ook de leeftijd een rol. Bepaalde geneesmiddelen kunnen de vruchtbaarheid tijdelijk of blijvend in het gedrang brengen. Dat geldt zowel voor mannen als vrouwen. Bijzondere aandacht verdienen chemotherapie en bestraling (radiotherapie) in de behandeling van kanker. Beide therapieën kunnen leiden tot definitieve steriliteit. Terwijl jonge mannen een voorraad zaadcellen kunnen laten invriezen vóór aanvang van de therapie is er voor vrouwen momenteel geen ideale oplossing. Wel gebeurt intensief onderzoek op dat vlak. Een aantal pesticiden en chemicaliën lijkt bij frequent contact (bijvoorbeeld bij een beroepsmatige blootstelling) de zaadproductie aan te tasten. Roken is bovendien schadelijk voor de vruchtbaarheid van vrouwen en verhoogt het risico voor een miskraam, voor vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en voor wiegendood. Het effect van roken op de mannelijke vruchtbaarheid is minder duidelijk. Volgens sommige onderzoekers takelt het zaad van rokers opvallend sneller af dan het zaad van niet-rokers. Alcoholmisbruik heeft eveneens een schadelijk effect op de vruchtbaarheid en op de ontwikkeling van de vrucht in de baarmoeder. Bij mannen kan zwaar alcoholgebruik de zaadproductie erg verstoren. Koppels die problemen hebben om kinderen te krijgen doen er naar alle waarschijnlijkheid goed aan om het alcoholgebruik te beperken tijdens de periode van kinderwens, en volledig te stoppen tijdens de zwangerschap. Ook het lichaamsgewicht lijkt een rol te spelen. Vrouwen met een normaal lichaamsgewicht worden gemiddeld sneller zwanger dan vrouwen met een te hoog of te laag gewicht. Bij mannen blijkt overgewicht geen direct effect te hebben op de vruchtbaarheid. Wel kan zwaarlijvigheid bij mannen een probleem vormen tijdens het vrijen. Er zijn geen aanwijzingen dat speciale diëten een duidelijke invloed hebben op de vruchtbaarheid. Een goed gevarieerde, evenwichtige voeding is aangeraden voor iedereen, en zeker ook voor vrouwen met kinderwens. De leeftijd, tot slot, is een erg belangrijk element in de vruchtbaarheid van een paar. Vooral de leeftijd van de vrouw heeft een grote invloed. Vrouwen zijn het meest vruchtbaar tussen de leeftijd van 20 en 30 jaar. Nadien neemt hun vruchtbaarheid stelselmatig af terwijl tegelijk het aantal miskramen toeneemt. Op 38 jaar bedraagt de kans op zwangerschap per cyclus nog ongeveer 10 %. De kans dat die zwangerschap spontaan wordt afgebroken stijgt rond die tijd tot bijna 45%. Meer en meer wordt ook duidelijk dat ook de vruchtbaarheid van mannen duidelijk begint af te nemen vanaf de leeftijd van 40 jaar.

Hoe gaan we te werk? Op welk moment mensen met vruchtbaarheidsproblemen de stap zetten naar een vruchtbaarheidscentrum verschilt van paar tot paar. In het Leuvens Universitair Fertiliteitcentrum kunnen ze op elk moment terecht, zowel op eigen initiatief, als na verwijzing van de huisarts, gynaecoloog, androloog of van een samenwerking fertiliteitcentrum. Paren die komen na verwijzing, hebben soms al enkele onderzoeken achter de rug. In ieder geval wordt steeds nagegaan welke informatie reeds voorhanden is om onnodig herhalen van onderzoeken te vermijden. Volgend stappenplan geeft een overzicht van de manier waarop het LUFC werkt: •

De eerste raadpleging: deze raadpleging met de behandelende gynaecoloog biedt ruimte voor een uitgebreid gesprek en een lichamelijk onderzoek. Tijdens het gesprek stelt de arts gerichte vragen om zich een duidelijk beeld te kunnen vormen van het probleem en van de verdere onderzoeken en begeleiding die zullen volgen. Als er voordien reeds onderzoeken en/of behandelingen gebeurd zijn, wordt aangeraden dat de patiente zelf een kopie van alle bestaande informatie (verslagen, evt kopie van dossier) meebrengt naar deze eerste raadpleging.

•

De diagnostische fase: tijdens deze fase die twee tot drie maanden in beslag kan nemen, gebeuren de onderzoeken die nodig zijn bij man en vrouw.

•

De multidisciplinaire stafvergadering: na afloop van de reeks onderzoeken, bespreekt het team alle onderzoeksresultaten tijdens een multidisciplinaire stafvergadering. Behalve de gynaecologen zijn hier ook aanwezig: verpleegkundig team, andrologen, genetici, fertiliteitsconsulenten, en soms ook mensen van het fertiliteitlab, verwijzende arts en soms ook gespecialiseerde artsen in andere domeinen (urologie, infectieziekten…). Op die manier bundelen ze alle krachten en wetenschap om uiteindelijk de beste besluiten te trekken en de beste voorstellen te doen voor ieder individueel probleem. Soms wordt ook met de huisarts contact opgenomen om in een aantal specifieke gevallen de bredere medisch-sociale achtergrond beter te leren kennen.

•

De besprekingsraadpleging: nadat er overleg is geweest met de multidisciplinaire stafleden over de onderzoeksresultaten, volgt een besprekingsraadpleging waar de gynaecoloog de gegevens (het precieze probleem, eventueel de oorzaak, de behandelingsmogelijkheden, de slaagkansen) meedeelt aan het betrokken paar met de bedoeling om samen tot een gezamenlijke beslissing te komen omtrent de eventuele behandeling.

•

De behandelfase: Als de kans op een spontane zwangerschap erg groot is, wordt soms gedurende 6 maand tot een jaar een afwachtende houding aangenomen. Dit gebeurt vooral als de vrouw nog jong is en als er geen afwijkingen worden gevonden. Soms wordt ook afgewacht na een heelkundige behandeling waarbij een belangrijke oorzaak van onvruchtbaarheid wordt weggenomen, bijvoorbeeld een ingreep om endometriose en/of bekken vergroeiingen te verwijderen, of een hersteloperatie na sterilisatie bij man of vrouw. In andere gevallen wordt een stimulatie van de eisprong, inseminatie, IVF of ICSI

voorgesteld. Dan bespreken we het stimulatieschema, bezorgen we een pakket met alle praktische schikkingen, en volgt een intake-gesprek met de verpleegkundige.

Onderzoeken bij mannen Een verminderde vruchtbaarheid bij mannen is meestal toe te schrijven aan een vermindering van de hoeveelheid of van de kwaliteit van de zaadcellen. Het onderzoek van het sperma staat dan ook centraal in het onderzoek van mannelijke vruchtbaarheidsproblemen. Het is een relatief eenvoudig onderzoek (met vooral aandacht voor het volume van het spermastaal, de beweeglijkheid van de zaadcellen, hun aantal en hun vorm), zeker in vergelijking met de onderzoeken bij de vrouw die veel technischer zijn. Vandaar ook het belang om eventuele problemen bij de man snel op te sporen. Dat kan de vrouw nutteloze onderzoeken besparen. Voorafgaand aan het spermaonderzoek vindt er een uitgebreid vraaggesprek plaats met bespreking van alle aspecten en gebeurtenissen in het leven die van belang kunnen zijn voor de vruchtbaarheid van de man (doorgemaakte ziekten, chirurgische ingrepen, problemen tijdens geslachtsgemeenschap…). Er vindt ook een lichamelijk en eventueel echografisch onderzoek plaats van de geslachtsorganen (penis, teelballen, bijballen, prostaat, zaadleiders). Een bloedonderzoek geeft duidelijkheid over de hormonenspiegels (voldoende hoge afscheiding van mannelijke hormonen?), over de aanwezigheid van bepaalde infectieziekten (HIV, Hepatitis B en Hepatitis C virus, syfilis), en over bepaalde afwijkingen van het erfelijk materiaal die de mannelijke vruchtbaarheid kunnen verstoren.

Onderzoeken bij vrouwen Na een uitgebreid vraaggesprek en een algemeen lichamelijk onderzoek volgt een oriënterend gynaecologisch onderzoek om een eerste zicht te krijgen op de problematiek. Deze gerichte controles omvatten: • bloedonderzoek met: o screening voor infectieziekten waaronder kattenziekte of toxoplasmose, rode hond, HIV, Hepatitis B en C, en Chlamydia; vooral die laatste vormt een belangrijke oorzaak voor vruchtbaarheidsproblemen bij vrouwen, vooral door de ontstekingen en de vergroeiingen die erop volgen aan de inwendige geslachtsorganen. Toxoplasmose en rode hond bedreigen niet zozeer de vruchtbaarheid maar wel de normale ontwikkeling van de foetus, als vrouwen deze infecties doormaken tijdens de zwangerschap. Voor HIV, hepatitis B en C, die ernstige ziekte kunnen veroorzaken, is er een risico dat ze worden doorgegeven van moeder op kind o bepaling van de verschillende hormonen die een rol spelen in de vrouwelijke cyclus, en hun evolutie: oestrogenen, progesteron, androgenen, follikelstimulerend hormoon, luteïniserend hormoon, inhibine, prolactine o eventueel bepaling van bloedgroep en resusfactor. Als een vrouw met een resusnegatieve factor zwanger is van een resuspositieve man, kan er een afweerreactie op gang komen die zware schade kan berokkenen, zoals groeiachterstand, mentale handicap, miskraam of doodgeboorte, indien de bloedgroep van de vrucht positief is. Dit probleem is gelukkig erg zeldzaam en

doet zich meestal pas bij een tweede zwangerschap voor. Het is ook perfect te voorkomen; o een genetisch onderzoek ter opsporing van bepaalde chromosomale afwijkingen of gendefecten; bij een voorgeschiedenis van erfelijke ziekten of aangeboren afwijkingen wordt het advies van een geneticus ingewonnen. • (optioneel) evolutie van de lichaamstemperatuur, om zicht te krijgen op het verloop van de cyclus. Deze metingen zijn niet geschikt om de meest vruchtbare periode te bepalen; • (optioneel) onderzoek van het baarmoederhalsslijm (controle met blote oog en microscopisch onderzoek) om de doorgankelijkheid voor zaadcellen te evalueren op het moment van de eisprong. Het onderzoek omvat de afname van het slijm, een controle ervan met het blote oog en een microscopisch onderzoek; • controle van de eileiders (hystero-salpingografie, laparoscopie) met oog voor twee grote groepen problemen: o vernauwing of volledige verstopping van de eileiders o vergroeiingen in de buikholte die de eileiders van buiten uit dichtduwen en afsluiten of hun normale bewegingsvrijheid beperken De doorgankelijkheid van de eileiders kan worden onderzocht via via hysterosalpingografie of via laparoscopie. De aanwezigheid van vergroeiingen kan enkel met zekerheid worden vastgesteld tijdens laparoscopie. Hysterosalpingografie is een radiografisch onderzoek na inspuiten van een vloeistof in de baarmoederholte via de vagina en baarmoederhals. De foto geeft informatie over de toegang tot en de doorgankelijkheid van de eileiders. Bij een laparoscopisch onderzoek brengt de arts een fijne kijkbuis in de buikholte via een kleine insnede in de navel, voor een visuele inspectie van de verschillende organen in de buikholte. Terzelfdertijd kan ook een fertiliteitsbehandeling gebeuren waarbij afgesloten eileiders terug geopend worden en waarbij vergroeiingen rond de eileider worden losgemaakt. Een laparoscopisch onderzoek gebeurt altijd onder algemene verdoving, in principe via daghospitalizatie (s’morgens binnenkomen in het ziekenhuis, ’s avonds naar hui), met nadien 1 week werkonbekwaamheid. • controle van de buikholte via laparoscopie. Hierbij worden afwijkingen van de buikholte opgespoord en geopereerd, bijvoorbeeld endometriose, eierstokcysten, vergroeiingen,… • controle van de baarmoeder via hysteroscopie, echografie of endometriumbiopsie. -De hysteroscoop bestaat uit een lange kijkbuis die via de vagina en de baarmoederhals in de baarmoederholte wordt geschoven. Zo krijgt de arts zicht op eventuele afwijkingen op dat niveau. Het gaat dan meestal om poliepen, myomen of aangeboren afwijkingen. Het diagnostisch onderzoek kan ambulant gebeuren, zonder algemene verdoving. Het wordt evenwel vaak gecombineerd met een laparoscopie, onder algemene verdoving. -controle van het baarmoederslijmvlies via echografie. Echografie geeft vooral informatie over de dikte van het slijmvlies die rond de innestelingsperiode normaalgezien zo’n 14 millimeter bedraagt. Aan de hand van dit onderzoek kan de arts nagaan of het baarmoederslijmvlies zich normaal opbouwt en op tijd in optimale conditie is voor de innesteling van de bevruchte eicel. -controle van het baarmoederslijmvlies via endometriumbiopsie. Bij een endometriumbiopsie zuigt de arts een klein stukje baarmoederslijmvlies op via een dun, soepel buisje dat via de baarmoederhals naar binnen wordt geschoven. Het biopt verhuist naar het lab voor verder microscopisch onderzoek.

Deze reeks van onderzoeken lijkt een hele boterham die vaak de nodige spanning en stress met zich brengt. Maar het is belangrijk om de foute elementen in het complexe voortplantingssysteem van de vrouw zo zorgvuldig mogelijk op te sporen. In de mate van het mogelijke worden de onderzoeken die nodig zijn zo veel mogelijk gebundeld.

Vruchtbaarheidsbehandelingen Artsen beschikken over verschillende mogelijkheden om vruchtbaarheidsproblemen te behandelen. Bij de keuze van de therapie spelen verschillende factoren een rol: de aard van het probleem en de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid (al is die lang niet altijd te achterhalen), de leeftijd, het aantal maanden of jaren dat een paar al poogt zwanger te worden… Vanzelfsprekend gebeurt de keuze van de therapie altijd in overleg met het betrokken paar. Deze behandelingsfase kan een zware periode zijn, met vallen en opstaan. Ze vergt veel inspanningen en brengt vaak heel wat onzekerheid en stress. Hierna overlopen we volgende specifieke vruchtbaarheidsbehandelingen: • Fertiliteitchirurgie • Hormonale stimulatie van de eisprong • Hoge intra-uteriene inseminatie • In-vitrofertilisatie (IVF) • Injectiebevruchting (ICSI) als bijzondere vorm van IVF • IVF of ICSI met Preimplantatie Genetische Diagnose (PGD) • Zaadcellen, eicellen, embryo’s van een donor Fertiliteitchirurgie De arts kan een chirurgische ingreep overwegen bij vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem bij wie een grondige controle van de inwendige geslachtsorganen noodzakelijk is (diagnostische ingreep), en bij vrouwen met een vruchtbaarheidsprobleem door een anatomische afwijking die heelkundig kan worden hersteld (curatieve ingreep). De diagnostische ingrepen, via hysteroscopie, endometriumbiopsie of laparoscopie kwamen al aan bod in het hoofdstukje over onderzoeken bij vrouwen. In wat volgt overlopen we kort de belangrijkste curatieve ingrepen: •

Operatieve hysteroscopie. De kijkbuis, die via de vagina en baarmoederhals naar de baarmoederholte wordt geschoven, is wat dikker dan bij een zuiver diagnostische hysteroscopie omdat ze behalve een kanaal om te kijken, ook een kanaal bevat waarlangs een snijdend elektrisch lusje kan worden ingebracht. Zo kunnen poliepen, vleesbomen (myomen) vergroeiingen of bindweefseltussenschotten in de baarmoederholte worden verwijderd. De ingreep gebeurt in het chirurgisch dagcentrum onder algemene verdoving.

•

Operatieve ingrepen in de buikholte via laparoscopie (sleutelgatchirurgie) of via laparotomie (openbuik-heelkunde), voor het verwijderen van vergroeiingen in de buikholte met of zonder afsluiting van de eileiders, voor het verwijderen van vleesbomen buiten de baarmoederholte, van eierstokcysten, voor herstel van de eileiders na sterilisatie, voor de behandeling van endometriose. Afhankelijk van de geschatte operatieduur gebeurt dat via daghospitalisatie (cfr Hoofdstuk Onderzoeken) of een meer uitgebreide hospitalisatie. In principe wordt gekozen om zoveel mogelijk ingrepen te laten verlopen via laparoscopie, vanwege het sneller herstel en de kleinere littekens. Zeldzaam is deze techniek toch niet mogelijk. In dat geval wordt tijdens een laparoscopie overgeschakeld naar een openbuik-ingreep, omdat de ingreep moeilijker verloopt dan verwacht of omdat er een complicatie optrad die een open-buikingreep noodzakelijk maakt.

Hormonale stimulatie van de eierstok Hormonale stimulatie van de vrouwelijke cyclus kan aangewezen zijn bij vrouwen met cyclusstoornissen (bijvoorbeeld het uitblijven van de eisprong, een erg onregelmatige cyclus) of bij vruchtbaarheidsstoornissen zonder duidelijke oorzaak. Met een hormonale behandeling kan de arts verschillende doelstellingen nastreven: • Een gecontroleerde stimulatie met de bedoeling één tot twee eicellen tot rijping te brengen en de eisprong uit te lokken, wel of niet in combinatie met inseminatie van zaadcellen. Hierbij is het de bedoeling om een goede zwangerschapskans tot stand te brengen met minimaal risico op meerlingzwangerschap of overstimulatie. • Een super-ovulatie: een gecontroleerde stimulatie waarbij niet één maar acht, tien, twaalf of meer eicellen tegelijk uitrijpen, in het kader van in vitro- en injectiebehandelingen (IVF of ICSI). Een belangrijk risico van deze hormonale stimulatie waarna de bevruchting tot stand komt na spontane seksuele betrekkingen of na inseminatie met zaadcellen, is de reële kans op een meerlingzwangerschap. Mits een zorgvuldige controle en opvolging tijdens de hormonale stimulatie kan het aantal rijpende eicellen nagenoeg altijd beperkt blijven tot een, twee of hooguit drie. Een tweede risico van hormonale stimulatie is het ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Het kan optreden na een onzorgvuldige stimulatie met te hoge doses hormonen, maar ook na toediening van lagere doses bij gevoelige personen. Kenmerkend is de opzwelling van de eierstokken met vorming van cysten die vrij groot kunnen zijn. Verschillende hormonen worden aangewend voor deze behandeling: • Anti-oestrogenen zoals clomifeen (Clomid®, Pergotime®) en tamoxifen (Nolvadex®, Tamizam®, Tamoplex®). Ze stimuleren de vrijstelling van het follikelstimulerend hormoon. Dat laatste is essentieel voor de groei van de follikels. Deze middelen worden vooral aangewend om een eisprong tot stand te brengen bij patiënten met een onregelmatige cyclus zonder eisprong. Hun effect verdwijnt na het onderbreken van de behandeling. • Gonadotropine releasing hormone (GnRH). Wordt aangewend voor het op gang brengen van een normale cyclus bij vrouwen die geen maandelijkse bloeding hebben door een gebrekkige aanmaak van GnRH, LH of FSH. Het hormoon kan ook een alternatieve behandeling vormen voor vrouwen met polycystisch ovarieel syndroom, wanneer andere behandelingen hun effect missen. • Gonadotrofinen (Combinaties van LH en FSH, of enkel FSH, op de Belgische markt bekend als Menopur®, Puregon®, Gonal®…). Deze producten bevatten follikel stimulerend hormoon (FSH), met of zonder luteïniserend hormoon (LH). Ze worden aangewend voor hormonale stimulatie bij IVF, en worden buiten IVF of ICSI toegepast bij patiënten die niet zwanger worden met andere medicatie die de eisprong stimuleert, of in combinatie met inseminatie met zaadcellen. In die gevallen is het de bedoeling om één of maximum twee eicellen tot rijping te brengen. • Humaan chorionisch gonadotrofine of HCG (Pregnyl®, Profast®). Dit hormoon zorgt voor een piek van het luteïniserend hormoon (LH) en bevordert het opstarten van de

•

eisprong. Buiten IVF of ICSI wordt HCG toegediend om de eisprong van de rijpe eicel(len) tot stand te brengen. Deze eisprong vindt dan ongeveer plaats 38 tot 40 uur na de toediening van HCG. In die periode wordt dan aangeraden om seksuele betrekkingen te hebben of wordt een inseminatie met zaadcellen gepland. In het raam van IVF of ICSI wordt HCG aangewend om het oppikken van eicellen voor te bereiden. Zo’n 36 uur na injectie kunnen de eicellen worden opgepikt. Dopamine-agonisten (Parlodel®, Dostinex®). Ze worden gebruikt voor het optimaliseren en regelen van de menstruele cyclus, bijvoorbeeld bij vrouwen met een onregelmatige cyclus met kleine of zonder menstruatiebloedingen ten gevolge van een te hoge concentratie aan prolactine in het bloed.

Hoge intra-uteriene inseminatie (+ FIGUUR) Hierbij wordt sperma, dat correct werd afgenomen en in het lab een gepaste voorbereiding onderging (capacitatie) op het moment van de eisprong, via een fijn buisje (katheter) hoog in de baarmoeder gebracht. De vrouw ondergaat een lichte hormonale stimulatie van de eierstok, en via echografische follikelmetingen en bloedafnames kan de eisprong – en dus het geschikte moment voor de inseminatie - precies worden bepaald. Als er op de dag van de inseminatie twee of meer eicellen rijp zijn, wordt met de vrouw het risico van een meerlingzwangerschap besproken. Om in dat geval een meerlingzwangerschap te vermijden kan de arts net voor de inseminatie één of meerdere follikels wegprikken tot er nog slechts één follikel met eicel overblijft, kan er worden overgegaan tot eicelaspiratie en IVF, of kan de behandeling voor deze cyclus gewoon worden stopgezet. In-vitrofertilisatie Een behandeling via in-vitrofertilisatie (IVF), in de volksmond ook proefbuisbevruchting genoemd, verloopt in vijf opeenvolgende stappen: de stimulatie, de eicelaspiratie en de spermaverwerking, de bevruchting en cultuur van de embryo’s, de embryotransfer, de nabehandeling, het invriezen van embryo’s • Stap 1: de hormonale stimulatie Er bestaan talrijke verschillende types van hormonale stimulatie bij IVF. Bij het lange schema wordt de natuurlijke eierstokwerking stilgelegd via gebruik van de anticonceptiepil en wordt het commandocentrum in de hersenen, dat de vrouwelijke cyclus stuurt, onderdrukt via dagelijks gebruik van hormonale medicatie via neusspray of onderhuidse inspuiting. Bij het korte schema is er vooraf geen onderdrukking van de natuurlijke eierstowerking, maar start de hormonale stimulatie op de 2de dag van de menstruele cyclus. De eigenlijke stimulatie vindt plaats met onderhuidse injecties van stimulerende hormonen. Vanaf dag 6 of dag 7 vindt om de twee dagen een echografie en bloedafname plaats om te zien of de eitjes naar wens groeien. Dat gebeurt in fertiliteitcentrum of bij een gynaecoloog in de buurt. Het LUFC heeft een lijst ter beschikking van gynaecologen waarmee het centrum nauw samenwerkt. Op basis van bloed- en echoresultaten wordt het verder verloop van de stimulatie uitgestippeld. Van zodra de eicellen voldoende zijn gegroeid kan het eisprongsignaal worden gegeven (hCG: Pregnyl® of Profasi®). De eisprong zal nu plaatsvinden na 36 tot 38 uur. • Stap 2: de eicelaspiratie en de spermaverwerking

Net voor de spontane eisprong prikt de arts de follikels één voor één aan en zuigt hij het vocht met daarin de eicel op. Dat gebeurt met een fijne naald die gemonteerd wordt op de vaginale echosonde, meestal na lokale pijnstilling, in sommige gevallen na algemene verdoving. De embryoloog bekijkt het vocht onder de microscoop, op zoek naar de eicel die hij samen met de omgevende cellen in een vers cultuurmedium brengt. Vervolgens worden de eicellen met vers cultuurmedium gedurende enkele uren in een incubator geplaatst (37°C). Diezelfde dag van de eicelaspiratie maakt de man een spermastaal aan, na drie tot vijf dagen seksuele onthouding. Het staal ondergaat een gepaste voorbereiding. Er gebeurt een telling van het aantal zaadcellen en hun beweeglijkheid wordt nagekeken. De zaadcellen worden gescheiden van het zaadvocht en in hetzelfde cultuurmedium als dat van de eicellen gebracht gedurende enkele uren. • Stap 3: de inseminatie en cultuur van de embryo’s De inseminatie is het moment waarop de eicellen en de zaadcellen worden samengebracht. Een kleine hoeveelheid van het klaargemaakte spermastaal wordt toegevoegd aan het schaaltje met de eicellen, waarna het geheel terug in de incubator wordt geplaatst. Tussen de 12 en 20 uur na inseminatie zijn de ‘pronuclei’ zichtbaar (onder de microscoop) in de eicel als ze bevrucht is. De bevruchte eicellen worden in een vers cultuurmedium gebracht en opnieuw in de incubator geplaatst voor ongeveer 24 uur. Het bevruchtingsresultaat wordt meegedeeld aan het betrokken paar en er worden afspraken gemaakt voor het terugplaatsen van het (de) embryo(‘s). Dat gebeurt gewoonlijk op dag 2 na de bevruchting. De meeste embryo’s bevinden zich dan in een twee- tot vier-cellig stadium. Maar de terugplaatsing kan ook later gebeuren: op dag drie of zelfs op dag vijf/zes. Het voordeel van een langere cultuur is dat een betere embryokeuze kan gemaakt worden en dit kan bij een aantal patienten, maar niet bij allemaal, leiden tot een hogere zwangerschapskans. De dag van de embryotransfer wordt best individueel bepaald door het LUFC rekening houdend met de leeftijd van de vrouw, het aantal en de kwaliteit van de eicellen en embryo’s. • Stap 4: het inbrengen van de embryo’s (embryotransfer) Het inbrengen van de embryo’s is normaal niet pijnlijk, en is vergelijkbaar met de techniek die bij een inseminatie wordt gebruikt. Na keuze van de embryo’s (aantal cellen, uitzicht) worden de embryo’s opgezogen in een katheter, die nadien via de vagina en de baarmoederhals tot hoog in de baarmoeder wordt geschoven. Daar worden de embryo’s gedeponeerd. Deze procedure duurt slechts vijf tot tien minuten. Nadien blijft de vrouw nog 30 tot 60 minuten in bed. Afhankelijk van de leeftijd en de medische toestand van de vrouw worden meestal slechts één tot twee embryo’s teruggeplaatst. Dat om het risico voor drie- of meerlingzwangerschappen te vermijden. De embryotransfef gebeurt wel systematisch onder echografische controle waarbij de vrouw bij voorkeur een halfvolle tot volle blaas heeft. • Stap 5: de nabehandeling. Of wat na de embryotransfer? Na de procedure mag de vrouw haar gewone activiteiten hervatten. Zware sport of lichamelijke inspanning worden de eerste dagen afgeraden. Warme zit- of stoombaden en hete sauna’s zijn eveneens afgeraden omdat die een nadelige invloed hebben op de zwangerschap. De dag na de embryotransfer wordt gestart met een progesteronbehandeling (Uterogestan®, vaginale tabletten), om het baarmoederslijmvlies in optimale conditie te houden tijdens de tweede helft van de cyclus. Twee weken na de embryotransfer kan een zwangerschapstest aantonen of de embryo's zich genesteld hebben. Deze twee weken zijn voor veel paren een zeer spannende periode, met

grote verwachtingen en tegelijk angst voor (alweer) een mislukking. Bij een positieve zwangerschapstest wordt de progesteronbehandeling voortgezet en gebeurt een week later nog een bloedafname. Als ook deze resultaten goed zijn wordt een echo gepland en een laatste afspraak bij de fertiliteitarts. Deze laatste bloedafnames en echo kunnen uiteraard ook gebeuren bij de eigen gynaecoloog. Als de zwangerschapstest negatief is wordt de progesteronbehandeling onderbroken en wordt overlegd over het verder beleid. • Stap 6: invriezen van overtallige embryo's? Aangezien er meestal meer eicellen worden bevrucht dan nodig zijn om terug te plaatsen (om de kans op succes te vergroten) zijn er vaak enkele embryo’s over. Deze overtallige embryo’s kunnen worden ingevroren en bewaard voor eventueel gebruik bij een volgende IVF-bevruchting. In dat geval is de toch wel belastende hormonale stimulatie plus het oppikken van de eicellen niet meer nodig. De behandelingsprocedure wordt daardoor heel wat eenvoudiger. Meestal wordt wel geopteerd voor een lichte hormonale stimulatie om de baarmoeder goed voor te bereiden op de embryotransfer. Er gaan tegenwoordig ook stemmen op om overtallige embryo's die niet meer in aanmerking komen voor het laten opgroeien van een kind, te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. De standpunten daarover verschillen onder meer naargelang het vruchtbaarheidscentrum. De ouders behouden hierover uiteraard mee het beslissingsrecht, zoals wordt uitgelegd in de overeenkomst die ze hierover ondertekenen vooraleer IVF of ICSI te starten. Injectiebevruchting (ICSI) Een meer gespecialiseerde vorm van IVF is ICSI of IntraCytoplasmatische Sperma-Injectie. Bij deze injectiebevruchting wordt één spermacel via een ultrafijne naald in een eicel binnen gebracht. Deze techniek is aanbevolen wanneer andere behandelingen, zoals IVF falen. ICSI biedt een uitweg voor ernstige mannelijke vruchtbaarheidsproblemen. Zelfs mannen die géén of zo goed als géén zaadcellen hebben in hun ejaculaat, kunnen langs deze technische omweg toch nog vader worden. Wanneer er geen zaadcellen in het ejaculatievocht te vinden zijn, is er nog een mogelijkheid om ze rechtstreeks uit de teelballen te halen via een teelbalbiopsie of testiculaire extractie (TESE) en nadien voor toekomstig gebruik in te vriezen. De opmerkelijke mogelijkheden van ICSI zijn tegelijk echter ook een bron van bezorgdheid over de veiligheid van deze techniek. Er zijn vermoedens dat slechte of onvolmaakte spermacellen bij een normale bevruchting niet de kans krijgen om de eicel te bevruchten. Hoe dit precies gebeurt, is niet bekend, maar bij ICSI worden dergelijke selectiemechanismen hoe dan ook gedeeltelijk uitgeschakeld. Er is momenteel immers nog geen enkele methode om ’slechte’ spermacellen op te sporen en uit te sluiten. Sommige mensen vrezen dat de eicel tijdens het inbrengen van de zaadcel beschadigd kan raken of dat daarbij vreemde stoffen in de eicel terechtkomen en dat dit uiteindelijk afwijkingen bij de vrucht zou veroorzaken. Het is voorlopig niet aangetoond dat ICSI inderdaad extra risico's voor aangeboren afwijkingen inhoudt. Het risico op kinderen met een chromosomale afwijking is na ICSI wel licht gestegen (1.8%) in vergelijking met kinderen geboren na spontane zwangerschap of na IVF (1%). Daarom is de huidige houding van het LUFC de volgende: IVF als het kan, en ICSI als het moet wanneer IVF onmogelijk is wegens een te laag aantal beweeglijke en normale zaadcellen.

Na elke IVF- of IVF/ICSI-behandeling volgt een bespreking met het paar over het verloop en het resultaat van de behandeling, en over de plannen voor eventuele verdere pogingen of voor (tijdelijk) stopzetten van de behandeling. Resultaten bij IVF en ICSI De zwangerschapskans per embryotransfer bedraagt in het LUFC sedert 1999 ongeveer 33% per cyclus (36% bij vrouwen jonger dan 36 jaar). De kans op levendgeboorte per cyclus is gemiddeld iets lager (ongeveer 30%, 34% onder de 36 jaar) omdat er na het begin van de zwangerschap nog in 10 tot 15% van de gevallen een miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap optreedt. De slaagkansen van deze behandelingen dalen met de leeftijd van de vrouw, met name vanaf 38 jaar en in sterke mate vanaf 40 jaar. Zeer weinig mensen worden nog succesvol zwanger na 42 jaar, mede door de zeer hoge kans op miskraam. Daarom wordt in het LUFC geen behandeling met IVF, ICSI of IUI meer uitgevoerd vanaf de leeftijd van 43 jaar. Zaadcellen, eicellen, embryo’s van een donor Bij vruchtbaarheidsbehandelingen als IVF en ICSI worden vanzelfsprekend in de eerste plaats eicellen en zaadcellen van het paar zelf gebruikt. Maar er zijn uitzonderingen. Soms zijn er indicaties om eicellen of zaadcellen van een donor te gebruiken. Zaadcellen van een donor Wanneer de man geen zaadcellen heeft, wanneer hij drager is van een erfelijke ziekte of wanneer andere behandelingen met zijn zaadcellen faalden, kunnen zaadcellen van een donor een uitweg bieden. Eicellen van een donor Sommige paren zijn aangewezen op het gebruik van eicellen van een donor. De belangrijkste medische indicaties zijn afwezigheid van eierstokken (aangeboren of na heelkunde), eierstokken die niet toegankelijk zijn voor eicel pick-up, vroegtijdige menopauze, een genetisch defect in de eigen eicellen, geen of miniem antwoord op hormonale stimulatie bij IVF. Een behandeling met donoreicellen gebeurt, zoals alle behandelingen via Medisch Begeleide Bevruchting in het LUFC, alleen bij vrouwen jonger dan 43 jaar. Omdat eicellen afstaan minder eenvoudig is (de donor dient een hormonale stimulatie te ondergaan + eicel pick-up) dan zaadceldonatie, is er een gebrek aan eiceldonoren. Soms wil een zus of vriendin van de vrouw eicellen afstaan. In het LUFC is gekozen voor anonieme donatie, met name kruisdonatie. In dat geval zoeken twee afzonderlijke paren elk een donor en gaan de eicellen van donor A naar paar B en omgekeerd, zonder dat beide paren elkaar kennen en ontmoeten. Net zoals zaadceldonoren dienen ook eiceldonoren in goede algemene gezondheid te verkeren. Ze ondergaan een uitgebreid medisch en gynaecologisch onderzoek. Ook vindt een screening plaats voor belangrijke erfelijke aandoeningen, voor belangrijke aangeboren

afwijkingen. Eiceldonoren dienen jonger te zijn dan 35 jaar op het moment van de eicelaspiratie en hebben bij voorkeur minstens zelf één kind. Er vindt eveneens een uitgebreide counseling plaats waarbij allerlei sociale en psychologische aspecten (de motivatie om donor te zijn, de anonimiteit, afstand doen van alle rechten en plichten ten opzichte van de eventuele kinderen…) aan bod komen. Eiceldonatie gebeurt niet tegen betaling. Wel krijgt de donor per cyclus met eicel pick-up een vergoeding voor gemaakte onkosten. Embryodonatie Tot slot is er nog de mogelijkheid van embryodonatie en –receptie. Deze behandeling kan een uitweg bieden voor paren waarvan de vrouwelijke partner één van de medische indicaties heeft voor eicelreceptie en waarvan de mannelijke partner één van de medische indicaties heeft voor het gebruik van donorsperma. Ze kan ook aangewezen zijn wanneer er geen eiceldonor wordt gevonden. De meest voor de hand liggende bron voor embryo’s bij embryodonatie zijn overtallige embryo’s na IVF. Deze donatie moet volledig vrijwillig gebeuren en kan ook alleen maar op een menswaardige wijze worden toegepast, als de biologische ouders volledig akkoord gaan met de anonimiteit van de procedure en uiteraard afstand doen van hun rechten op een eventueel kind dat zal geboren worden. Een gezond kind? De zorgvuldige selectie van donoren moet zorgen voor een maximale kans op zwangerschap en op de geboorte van een gezond kind. Toch is een kunstmatige bevruchting of een geassisteerde bevruchting met behulp van donorzaadcellen, -eicellen of –embryo’s geen sluitende garantie voor de geboorte van een perfect gezond kind. Er blijft altijd een zeker risico voor afwijkingen of gezondheidsproblemen maar dat risico zal min of meer vergelijkbaar zijn met dat van paren die zonder hulp zwanger worden. Pre-implantatie genetische screening Dertig tot 50 procent van de embryo’s die worden teruggeplaatst in de baarmoeder na IVF heeft een abnormaal erfelijk patroon (abnormale chromosomen). Dat weten we uit recente studies. Wellicht heeft dat voornamelijk te maken met afwijkingen van de eicellen. Het betekent dat een derde tot de helft van alle embryo’s, die worden teruggeplaatst, genetisch abnormaal is. De grote meerderheid van deze genetisch abnormale embryo’s zal zich niet innestelen in de baarmoeder of geeft aanleiding tot een miskraam. Sommige van deze embryo’s ontwikkelen zich echter tot kinderen met chromosomale afwijkingen (bijvoorbeeld Down-syndroom). De kans op genetisch abnormale eicellen stijgt met toenemende leeftijd van de vrouw. Het is ook bekend dat de kans op zwangerschap na IVF daalt met toenemende leeftijd, om dezelfde reden. Dankzij de ontwikkelingen in de geneeskunde is het vandaag mogelijk om embryo’s die zich ontwikkelen na in-vitrobevruchting, te screenen voor bepaalde afwijkingen, vooraleer ze in de baarmoeder terug te plaatsen (pre-implantatie genetische screening). Hiertoe worden één of twee cellen van elk embryo (in het zes-acht cellig stadium) verwijderd en onderworpen aan een chromosomaal onderzoek. Na deze screening plaatst de arts alleen die embryo’s terug die een normaal patroon vertonen voor de onderzochte chromosomen. In het Leuvens Universitair

Fertiliteitcentrum loopt momenteel een studie naar het nut van pre-implantatie genetische screening. Paren die in aanmerking komen voor IVF of ICSI en waarvan de vrouw ouder is dan 35 jaar krijgen de gelegenheid – volledig vrijblijvend – om aan deze studie deel te nemen. Via deze methode kunnen bijvoorbeeld ook uitsluitend vrouwelijke embryo’s worden teruggeplaatst bij paren met een ernstige erfelijke ziekte in de familie die alleen jongens of mannen treft (X-gebonden afwijkingen). Verder kan via deze methode ook onderzoek gebeuren op embryo’s naar specifieke chromosomale afwijkingen zoals translocaties. In het LUFC wordt op dit moment onderzoek gedaan naar nieuwe moleculaire methoden om dit genetische onderzoek op embryo’s nog verder te verfijnen.

De bijdrage van de fertiliteitconsulent Een relatie, een goed werk, een huis, en dan de komst van een baby. Het lijkt in onze samenleving zo vanzelfsprekend… Toch blijft bij een aantal paren de zo gewenste zwangerschap uit, en is de ontgoocheling groot. Op medisch vlak kan er op dat vlak heel veel gebeuren, veelal – maar niet altijd – met succes. Hoe dan ook is het hele proces van niet spontaan zwanger worden, herhaaldelijk proberen, herhaaldelijk falen, de stap naar de medische hulpverlening, de hele batterij aan medisch-technische onderzoeken, en de behandelingsfase een lang en belastend proces is. De ene persoon is al beter stress-bestendig dan de andere. Sommige mensen hebben ook meer vragen dan andere rond de belevingsaspecten van fertiliteitonderzoek en –behandeling: waarom moet dit ons overkomen? Moet ik dat vertellen aan mijn ouders, op mijn werk…? Zal ik mijn kind ooit vertellen hoe het werd verwekt? Nemen we de juiste beslissing? Zijn we er klaar voor?… Om mee een antwoord te zoeken op al die vragen, en om de betrokken paren doorheen deze vaak lastige periode te begeleiden, werkt het team van het Leuvens Fertiliteitcentrum samen met fertiliteitconsulenten. In de eerste plaats luisteren zij naar alle vragen die er leven tijdens de onderzoeksfase. Ze nemen ook deel aan de multidisciplinaire stafvergaderingen waar alle onderzoeksresultaten worden besproken. En op deze vergaderingen vertegenwoordigen ze de stem van het paar met vruchtbaarheidsproblemen, en die stem is essentieel in de zoektocht naar een medisch en psychologisch optimaal behandelingsvoorstel. Ook tijdens de behandelfase treden fertiliteitconsulenten bij wanneer gewenst, voor een meer intensieve begeleiding. Want ook deze periode kan erg zwaar zijn en gepaard gaan met veel vragen en onzekerheid: Is dit wel wat ik wil? Hoe ver kunnen en zullen we gaan? Zijn we het als echtpaar eens over de te volgen strategie? Hoe vertellen we het aan onze familie en vrienden? Hoe combineren we de behandelingen met een werksituatie die al stresserend is? Hoe kan ik zelf rust vinden ondanks al die druk?… Wie er nood aan heeft, kan individueel of als paar worden begeleid, of kan deelnemen aan groepsessies, waar verschillende thema’s aan bod komen en waar ook stressreducerende technieken worden aangeleerd. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Mirjam Vervaeke, relaxatietherapeute.(tel. 016 34 85 50).