> Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas

www.azstlucas.be

> Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas Informatiebrochure

Fertiliteitscentrum Woord Vooraf

4



Verloop van een IVF-zwangerschap

Inleiding 5



Complicaties van een vruchtbaarheids­behandeling 32

Even voorstellen

6

Beleidsopties van het Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas

8

Wat u vooraf moet weten

9

Wat verstaan we onder medisch begeleide voortplanting?

Inseminatie met donorsperma

9

Fertiliteitscentrum

33

Eiceldonatie 34 Medische voorzorgen

36

Psychosociale begeleiding

37

Hoe kan u ons bereiken?

38

Ovulatie-inductie 10

Routebeschrijving 40

Intra-uteriene inseminatie

Nuttige contacten

41

Grafieken (bijlage)

44

12

In-vitrofertilisatie 14

2

30



Stimulatie van de eierstokken

14



De eicelpunctie

16



De bewerking van het zaadstaal

18



Wat gebeurt er in het lab bij IVF?

21



Wat is ICSI en wanneer is dit nodig?

22



Terugplaatsing van embryo’s

25



Na de terugplaatsing

26



Het resultaat : zwanger of niet?

27



Hoeveel kans op zwangerschap is er?

27



Invriezen van embryo’s

28



Wat kost IVF?

30

3

Fertiliteitscentrum

Verantwoordelijken

Dr. Tom Coetsier Dr. Isabelle Meire Dr. Nele Van Renterghem

Woord vooraf

Mevrouw, Mijnheer, Vooraleer te starten met een vruchtbaarheidsbehandeling in ons centrum vragen wij u deze brochure zorgvuldig door te nemen.

4

Fertiliteitscentrum

Wij bespreken hierin een aantal belangrijke aspecten van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Het doel van de brochure is u zo volledig mogelijke informatie te verschaffen over wat medisch begeleide voortplanting inhoudt. Op deze manier zult u begrijpen wat u van een dergelijke behandeling kunt verwachten en wat niet, en zal u tegelijk kunnen inschatten welke effecten deze behandeling op u en uw leven kan hebben. Deze brochure is een aanvulling bij wat reeds tijdens het spreek­uur met ons werd besproken. Voor meer informatie of inlich­tingen die op uw persoonlijke situatie van toepassing zijn, kunt u steeds bij ons terecht.

Bij het opstarten van om het even welke behandeling zal een akkoordverklaring voor de gekozen behandeling ter ondertekening voorgelegd worden. Hierin staat onder andere dat beide partners de informatiebrochure hebben gelezen en begrepen. Deze verklaring is van toepassing voor de hele duur van uw behandeling. Wanneer nieuwe ontwikkelingen in de vruchtbaarheidsbehandeling ingevoerd worden, zullen wij u hieromtrent bijkomend inlichten. Wij hopen u hiermee van dienst te zijn geweest en wensen u van ganser harte veel succes toe.

Met vriendelijke groeten, Dr. Tom Coetsier Dr. Isabelle Meire Dr. Nele Van Renterghem

Inleiding

Ongeveer 10% van de koppels is langer dan gewenst kinderloos en ook bij jullie lijkt het niet zo vlot te gaan.

die niet enkel op elk van de partners afzonderlijk, maar ook op hun relatie met elkaar en met de buitenwereld doorwegen.

Vóór de toepassing van vruchtbaarheidsbevorderende technie­ ken was de enige mogelijkheid een afwachtende houding in de hoop dat er vroeg of laat toch nog een spontane zwanger­schap zou optreden. Vaak kwam het daarbij neer op het geleide­lijk besef dat er wellicht nooit een zwangerschap zal komen. Het koppel berustte dan uiteindelijk in de definitieve kinder­loos­heid of overwoog alternatieven als adoptie.

Het feit dat deze technieken zoveel inspanning vergen (zowel lichamelijk, gevoelsmatig als relationeel) doet op bepaalde ogenblikken de vraag rijzen “of het allemaal nog wel de moeite waard is”. Met deze brochure hopen wij jullie zo globaal moge­lijk te informeren over alle aspecten van vruchtbaarheidsbehandelingen, zodat jullie tot een gefundeerde keuze kunnen ko­men van wat voor jullie haalbaar is of niet.

De technieken van vandaag laten vaak toe een oplos­sing te bieden voor een vruchtbaarheidsprobleem, maar toch niet altijd. Wanneer de ene na de andere poging niet tot een zwan­ ger­­schap leidt, dan zal stilaan het besef groeien dat er geen zwangerschap zal komen. Het koppel zal dan hetzelfde aan­ vaar­dingsproces moeten doorlopen zoals vroeger toen er geen behandeling bestond.

Het starten en voortzetten van een behandeling moet steeds een weloverwogen keuze van het koppel zijn, reke­ning houdend met de medische gegevens en theoretische slaag­kansen, maar ook en vooral met de persoonlijke visie en draag­kracht van het koppel zelf.

Het spreekt vanzelf dat hierdoor medisch begeleide voortplan­ting geen zuiver technische aangelegenheid is, maar dat alle stadia in deze behandeling heel sterke emoties kunnen teweeg­brengen,

De bedoeling van het Fertiliteitscentrum is u zo goed mogelijk te begeleiden tijdens deze belastende tocht met aandacht voor zowel de medische als niet-medische aspecten van de behan­ de­ling en in de hoop dat u verrijkt uit deze ervaring mag komen, wat ook het eindresultaat weze.

5

Fertiliteitscentrum

Even voorstellen Het Fertiliteitscentrum van het AZ Sint-Lucas is een multidisci­ plinair team dat werd samengesteld om zo goed mogelijk hulp te bieden aan koppels met vruchtbaarheids­pro­ble­men. Veelal zorgt de algemene gynaecoloog voor de nodige onderzoeken om de oorzaak te achterhalen van een vrucht­baar­ heidsprobleem.

6

Fertiliteitscentrum

Wanneer meer geavanceerde technieken noodzakelijk zijn (bv. stimulatie van de eisprong, inseminaties of in vitro fertilisatie, IVF) of wanneer een te strikte opvolging nood­zakelijk is, kan er vaak op verwijzing van de gynaecologen – be­roep gedaan worden op het Fertiliteitscentrum. Drie gynaecologen maken deel uit van het Fertiliteitscentrum: dr. Tom Coetsier, dr. Isabelle Meire en dr. Nele Van Renterghem. Ze zijn alle drie fulltime bezig met vruchtbaarheidsonderzoek en -behandeling. Zij behouden elk de eindverantwoordelijkheid voor hun individuele patiënten, doch waarborgen gezamenlijk de permanentie voor standaard procedures zoals echografische opvolging van stimulaties, inseminaties, eicelpuncties en embryoterugplaatsingen. Van zodra een zwangerschap is bekomen, zult u steeds naar de verwijzende gynaecoloog terugverwezen worden voor de verdere opvolging van de zwangerschap. Wanneer bijzondere onderzoeken of behandelingen bij de man nodig zijn, dan kan hiervoor een bezoek bij de uroloog nodig zijn. Met name drs. Luc Merckx en Katrien Klockaerts hebben zich in het bijzonder be­kwaamd in mannelijke vruchtbaarheidsproblemen en worden hier­voor aangesproken. Wanneer een stukje testisweefsel moet gepreleveerd worden om zaadcellen te bekomen (zie ook ver­der), dan zal het ook de uroloog zijn die hiervoor instaat.

De vroedvrouwen binnen ons team vormen een heel belangrijke schakel in het verloop van de vruchtbaarheidsbehandeling. Zij vormen meestal uw eerste gesprekspartner en zullen u loodsen doorheen de behandeling, in voortdurend overleg met de gynaecologen. Zij zullen u te woord staan voor een eerste afspraak, zullen de praktische stappen van de behandeling met u overlopen, zij zullen assisteren bij inseminaties of eicelpuncties en zullen u na afloop ook het goede of minder goede nieuws meedelen. Voor de begeleiding bij de psychische en emotionele impact van een vruchtbaarheidsbehandeling kunt u beroep doen op de psychologen van het psychologenteam Psypunt. De ervaring leert dat de meeste koppels heel wat steun en begrip vinden alleen al door het uitspreken van de intense ervaringen en belevingen tijdens de behandeling. Wanneer het vruchtbaarheids­ probleem dreigt uw hele denken en leven te gaan domineren, is het zeker zinvol om via specifieke sessies bij de psychologe de weerbaarheid te verhogen. Het doel van deze diensten is niet alleen de last van de behandeling te verlichten, maar eveneens zuiver informatief te werken. De voorafgaande vruchtbaarheidsonderzoeken zoals bloedonderzoeken en spermaonderzoeken gebeuren in het laboratorium voor klinische biologie in het ziekenhuis (straat 38). Het Fertiliteitscentrum (straat 7) beschikt over een eigen laboratorium voor spermabewerking, waarvan wordt gebruik gemaakt voor spermavoorbereidingen voor inseminaties (zowel met partnersperma als met donorsperma). Ook de eerste stappen in voorbereiding van een IVF-procedure (identificatie van de eicellen bij eicelpuncties en spermavoorbereiding in het kader van IVF) gebeuren in het eigen laboratorium.

Indien IVF noodzakelijk is, wordt voor de laboratoriumfase gebruik gemaakt van het IVF-laboratorium van het UZ te Gent. Dit laboratorium is het tweede grootste IVF-laboratorium van België en heeft een uitgebreide ervaring met goede succes­cijfers. Er is een voortdurende wisselwerking tussen het UZ en het AZ Sint-Lucas via drs. Coetsier, Meire en Van Renterghem die als kliniekmedewerkers eveneens aan het IVF-centrum van het UZ zijn verbonden.

Het Fertiliteitscentrum van het Sint-Lucas ziekenhuis vormt een erkend zorgprogramma reproduktieve geneeskunde type A, en voldoet dus aan alle wettelijke voorwaarden terzake. Daarnaast beschikken we sinds 2006 over een ISO-certificering. Dit betekent dat wij erin slaagden een kwaliteitssysteem uit te werken en het toe te passen in alle aspecten van onze organisatie.

7

Fertiliteitscentrum

Beleidsopties van het Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas

Bij het toepassen van de fertiliteits­ bevorderende technieken in het AZ Sint-Lucas wordt maximaal rekening gehouden met volgende elementen:

1.

Een vruchtbaarheidsprobleem bestaat wanneer binnen een stabiele relatie tussen twee personen pogingen om een zwangerschap te bekomen langer dan normaal zonder resultaat blijven.

2.

Bij elke stap in een vruchtbaarheidsbehandeling worden de kansen op zwangerschap individueel afgewogen ten opzichte van de licha­melijke, psychische, relationele en financiële belasting voor het koppel en wordt in overleg met het koppel een beslissing genomen over het beleid.

3.

Steeds zal maximale informatieverstrekking en persoonlijke aan­spreek­­­ baarheid nagestreefd worden, teneinde een zo goed mogelijke bege­ leiding te kunnen garanderen, met aandacht voor zowel de medische als de psychosociale aspecten.

4.

Voor de laboratoriumaspecten van de IVF-behandeling wordt hoofd­ zakelijk gebruik gemaakt van de diensten van het IVF-laboratorium van het Universitair Ziekenhuis te Gent. De samenwerkings­modalitei­ten en respectievelijke verantwoordelijkheden werden in een schrifte­lijk protocol vastgelegd, conform aan de wetgeving terzake.

5.

Het Fertiliteitscentrum heeft tot doel vruchtbaarheidsbehandelingen te begeleiden en staat dus niet in voor de verdere prenatale begelei­ding, eenmaal een zwangerschap is bekomen. Hiervoor wordt terug­ver­wezen naar de verwijzende gynaecoloog.

8

Fertiliteitscentrum

Wat u vooraf moet weten Om verantwoord te kunnen kiezen voor enige vorm van vrucht­ baar­heidsbehandeling, is het belangrijk te weten wat een der­ gelijke behandeling inhoudt. Meestal is het niet zo dat een bepaalde vruchtbaarheids­be­han­ deling een pasklare oplossing vormt voor een heel specifiek probleem, alsof een zwangerschap ineens mogelijk wordt, waar dit uitgesloten was zonder behandeling. Waar de kans op spontane zwangerschap per cyclus zonder enige behandeling laag is (zonder daarom uitgesloten te zijn), doet een vrucht­baarheidsbehandeling niets anders dan deze kans op zwanger­schap per cyclus verhogen, m.a.w. het zal gemiddeld minder lang duren vooraleer er een zwangerschap is ontstaan. Verschillende behandelingsmethoden hebben daarbij verschil­ lende kansen op zwangerschap per cyclus en vereisen verschil­ lende inspanningen van het koppel. Het is de taak van de behan­ de­lende arts het koppel te informeren over deze verschil­lende mogelijkheden en hun kansen op succes. Uiteindelijk wordt in overleg met het koppel beslist welke behandeling gestart wordt en hoe lang deze behandeling volgehouden wordt. Er bestaat dus zelden een 'beste' of 'enige' oplossing, maar enkel een voorstel waarvoor kan gekozen worden na zorgvuldige overwe­ ging van allerhande factoren. Net zoals bij pogingen om spontaan een zwangerschap te beko­men, vermindert bij om het even welke vruchtbaar­heidsbe­ han­deling de kans op zwangerschap naarmate het aantal niet ge­lukte pogingen toeneemt. Zo kunnen we uit statistische gege­vens opmaken dat het meestal weinig zinvol is om om het even welke behandeling langer dan 6 maal te proberen. Na een zesde mislukte poging is er namelijk nog weinig verschil tussen

de zwangerschapskans met of zonder behandeling, zo­dat de in­ span­­ningen niet echt beloond worden. Gelukkig kan er mees­tal nog op een andere behandeling overgeschakeld worden, zo­dat er dan opnieuw meer kansen op succes bestaan. Hoe vaak een bepaalde behandeling wordt herhaald, wordt door het koppel zelf beslist: wil het koppel bv. toch nog een zeven­de poging, dan kan dat, op voorwaarde dat zij correct de slaag­kansen kunnen inschatten. Net zo kan het koppel verkie­ zen reeds na 3 mislukte pogingen te stoppen en/of naar een andere behandelingsvorm over te stappen. Het is niet slecht voor ogen te houden dat de overgrote meerder­ heid van de koppels met vruchtbaarheidsproblemen (ongeveer 80%) uiteindelijk een zwangerschap bekomt. We kunnen dus, wat ook de reden voor het vruchtbaarheidsprobleem is, stellen dat meestal de kansen heel goed zijn, al zijn soms aanzienlijke inspanningen nodig om het vooropgestelde doel te bereiken.

9

Wat verstaan we onder medisch

begeleide voortplanting? Men spreekt over medisch begeleide voortplanting wanneer de essentiële stappen van de voortplanting, namelijk de ontwikkeling van de eicellen, het samenbrengen van de eicellen en de zaadcellen, niet op natuurlijke wijze gebeuren. Het gaat hier dus over ovulatie-inductie, inseminatie met echtgenoot- of donorsperma, in-vitro fertilisatie en alle andere technieken die hiervan zijn afgeleid. Voor elk type behandeling dienen beide partners een toestemmingsverklaring die de behandeling beschrijft te ondertekenen, alvorens de behandeling wordt gestart.

Fertiliteitscentrum

Ovulatie-inductie De theorie Bij de vrouw zijn ovulatiestoornissen de meest frequente oorzaak van verminderde vruchtbaarheid: de hormonale wisselwerking tussen de hersenen en de geslachtsorganen is verstoord. Als gevolg hiervan komt de menstruatie onregelmatig of blijft soms een lange tijd uit. Ovulatie-inductie is niet hetzelfde als gecontroleerde hyperstimulatie:  bij hyperstimulatie (of superovulatie) wordt de ontwikkeling van veel follikels gestimuleerd  bij ovulatie-inductie wordt de hormoonproductie bijgeregeld om zo tot de ontwikkeling van één follikel te komen en een voorspelbare eisprong te krijgen

10

Fertiliteitscentrum

Meestal situeert het probleem zich ter hoogte van de eierstokken, die voldoende follikels bevatten, maar in een rusttoestand blijven in plaats van zich verder te ontwikkelen: dit noemt men polycystisch ovarium (PCO). De eierstokken zijn lichtjes gezwollen en bevatten kleine cystjes (dit zijn in feite te kleine follikels). Soms is dit een toevallige echografische vaststelling bij iemand zonder klachten met toch nog een normale cyclus, maar er zijn verschillende symptomen die geassocieerd zijn met PCO: onregelmatige cyclus tot zelfs volledig uitblijven van menstruatie, overgewicht, overmatige lichaamsbeharing, acné, vette huid. Een deel van de symptomen zijn het gevolg van een teveel aan testosteron. De diagnose kan gesteld worden via bloedafname en vaginale echografie. De primaire oorzaak van PCO is nog niet achterhaald, maar heeft waarschijnlijk te maken met metabolismestoornissen (ongevoeligheid voor insuline).

Het niet vlot hebben van een eisprong bij PCO wordt bij voorkeur behandeld met behulp van Clomifeencitraat, Clomid ®, dit is een medicijn dat de hypofyse (klier in de hersenen die de eierstokken aanstuurt) de indruk geeft dat er onvoldoende oestrogeen (vrouwelijk hormoon) aanwezig is in de bloedcirculatie. Daardoor zal de hypofyse meer FSH en LH vrijgeven in het bloed. FSH en LH zijn andere hormonen die rechtstreeks de eierstokken stimuleren tot ontwikkeling van follikels. Een gelukkig eerder zeldzame situatie is wanneer de voorraad follikels sneller uitgeput is dan normaal. Dit prematuur ovarieel falen wordt ook nog wel eens premature menopauze genoemd en deze term wordt gebruikt bij vrouwen die voor hun 40e geen eicelvoorraad meer hebben in de eierstokken. Een eenvoudige bloedafname kan de diagnose bevestigen. In tegenstelling tot de levenslange productie van zaadcellen bij de man, is de voorraad aan eicellen bij de vrouw beperkt en worden tijdens het leven geen nieuwe eicellen aangemaakt. Premature menopauze kan puur constitutioneel zijn, maar volgende oorzaken dienen vooraf te worden uitgesloten:  genetische oorzaken (afwijkingen thv X-chromosoom) Wanneer moeder of zus van patiënte vroegtijdig in de menopauze zijn gegaan, dient dit gemeld te worden aangezien dit familiaal kan bepaald zijn  auto-immuunziekten  radio- of chemotherapie  uitgebreide chirurgie aan de eierstokken Helaas is eiceldonatie in dat geval de enige optie. Je kan immers niet meer stimuleren om te groeien wat er niet meer inzit. Adoptie is nog een andere mogelijkheid.

De praktijk Je neemt Clomifeencitraat (Clomid®) (1 tot 3 pilletjes per dag) vanaf de derde dag van de cyclus gedurende vijf dagen. Mogelijke, doch tijdelijke bijwerkingen zijn warmte-opwellingen, hoofdpijn en stemmingsstoornissen. De volgende stap is een echografie en/of bloedafname om de reactie op de behandeling te beoordelen. Dit onderzoek gebeurt meestal op dag 10, 11 of 12 van de cyclus. Is de groei van de follikels nog niet ver genoeg gevorderd, zal eventueel een tweede echografie worden afgesproken voor enkele dagen later. Wanneer op de echografie één of meerdere eicellen worden gevonden, zal het juiste moment van de eisprong bepaald worden en wordt advies gegeven betrekkingen te hebben. Ongeveer 25% van de patiënten reageren niet op een Clomidstimulatie, zelfs niet op de maximale dosis. Voor deze patiënten, en in geval na 4 cycli Clomid® geen zwangerschap is opgetreden, hebben we de mogelijkheid te stimuleren met gonadotrofines (Menopur®). Deze injecties bevatten FSH, hebben slechts een kortdurende werking waardoor ze dagelijks moeten toegediend worden en hebben een direct effect op de eierstokken. De opvolging gebeurt net zoals bij een Clomidstimulatie. Het enige verschil is dat de dosis tijdens de cyclus kan aangepast worden. De optimale dosis vinden is niet altijd evident, en kan enkele weken duren gezien een lichte dosisverhoging kan leiden tot een overmatige reactie. Het gebruik van gonadotrofines is omslachtiger dan Clomid®, maar ze hebben wel een gunstig effect op het baarmoederslijm-

vlies (daar waar het embryo zich zal nestelen), daar waar Clomid® eerder een negatief effect op het slijmvlies kan hebben. De terugbetaling voor gonadotrofines is voorbehouden aan patiënten die Clomidresistent zijn of bij het uitblijven van een zwangerschap na 4 cycli Clomid® (een terugbetalingsaanvraag voor de medisch adviseur van het ziekenfonds is vereist). Gonadotrofines zijn enkel te verkrijgen in de ziekenhuisapotheek verbonden aan het Fertiliteitscentrum. Als u om één of andere reden ampoules tekort komt, dient u dus het Fertiliteitscentrum te contacteren, en niet in de publieke apotheek te bestellen (dan vallen de afgeleverde ampoules immers buiten de terugbetaling). Elke cyclus die aanleiding geeft tot een eisprong, biedt een kans op zwangerschap van 15 tot 25%, op voorwaarde dat er geen andere problemen zijn en het sperma van goede kwaliteit is. Van al deze zwangerschappen is ongeveer 85% éénling, 10% tweeling en <5% drieling.

11

Fertiliteitscentrum

Intra-uteriene inseminatie (IUI) De theorie In sommige gevallen kan men het natuurlijke bevruchtings­ proces letterlijk en figuurlijk een eindje op weg helpen door het sperma, dat vooraf in het laboratorium werd voorbereid, op het juiste ogenblik rechtstreeks in de baarmoeder te brengen d.m.v. een fijn buisje (een kathetertje) (fig.1). Door de bewerking van het sperma worden de meest actieve zaad­cellen geselecteerd en worden de nadelige bestanddelen uit het spermavocht verwijderd.

12

Fertiliteitscentrum

Deze behandeling wordt frequent toegepast wanneer de verminderde vruchtbaarheid van het koppel te wijten is aan matige afwijkingen van het sperma of wanneer het opzwem­men van sperma in het lichaam van de vrouw wordt verhin­derd door antistoffen aanwezig in de slijmprop van de baar­moe­der­hals. Het wordt ook toegepast bij onverklaarde vrucht­baarheidsproblemen of bij gebruik van donorsperma (de sperma­kwaliteit is dan verminderd door het feit dat het donor­sperma is ingevroren geweest). Om het ogenblik van de eisprong nauwkeurig te kunnen bepa­ len, wordt de eicelrijping kunstmatig op gang gebracht (mees­tal met Clomid ®, zie hierboven). Hierdoor wor­den vaak meerdere eicellen tot ontwikkeling gebracht, wat de kans op bevruchting doet toenemen. Inderdaad, wanneer ver­schillende eicellen 'aangeboden' worden aan de zaad­cellen, dan heeft elk van deze eicellen een kans om bevrucht te wor­den. Het nadeel is echter dat hierdoor ook meerlingen kunnen ontstaan. Het aantal eicellen dat zich ontwikkelt en dat mo­gelijk kan bevrucht worden, kan vrij nauwkeurig worden bepaald d.m.v. hormonaal onderzoek en echografie. Om de kans op meerlingen zo laag mogelijk en de kans op zwanger­schap toch hoog genoeg te houden is dus voor deze behande­ling me­dische controle noodzakelijk. In het

Fig. 1: Intra-uteriene inseminatie: inbrengen van zaadcellen in de baarmoederholte via een katheter

geval er drie of meer eicellen klaar zijn om te ovuleren, wordt de behandeling geannuleerd. De kans op zwangerschap met deze methode bedraagt ongeveer 10 tot 15 % per cyclus. Van al deze zwangerschappen is ongeveer 90% éénling, 9% tweeling en <1% drieling. De ervaring heeft geleerd dat de zwangerschapskans de eerste drie cycli ongeveer gelijk blijft, om gedurende de drie volgende cycli geleidelijk aan te dalen. Zoals reeds vermeld, is de kans laag dat na zes mislukte cycli alsnog met dezelfde techniek een zwangerschap bekomen wordt. Daarom wordt IUI meestal slechts gedurende drie tot zes cycli toe­ge­past. Inseminaties kunnen maand na maand zonder onder­bre­­king wor­den verricht en gebeuren volledig ambulant (geen zie­kenhuisop­name). Een zeldzaam risico van het inbrengen van sperma doorheen de baarmoederhals is het introduceren van bacteriën in een normaal gezien steriele baarmoederholte. Meestal zal het afweer­

sys­teem van de vrouw deze bacteriën elimineren, maar toch blijft er een klein risico op een infectie van de baarmoederholte (<1/100). Dit kan meestal vlot genezen worden met antibiotica. Wanneer hevige pijn en/of koorts optreedt na een inseminatie, dient con­tact opgenomen te worden met de arts.

De praktijk Bij het starten van een inseminatiecyclus zal veelal met het centrum contact moeten opgenomen worden om de eerste echo­ grafie­controle af te spreken. Dit onderzoek gebeurt meestal op dag 10, 11 of 12 van de cyclus. Is de groei van de folli­kels nog niet ver genoeg gevorderd, dan zal eventueel een tweede echo­gra­fie afgesproken worden voor enkele dagen later. Wanneer op de echografie één of meerdere rijpe eicellen worden gevonden, wordt een injectie toegediend bij de vrouw om ervoor te zorgen dat de eicellen vrijkomen op het juiste moment. De eigenlijke inseminatie gebeurt 36 tot 42 uren na deze injectie. De dag van de inseminatie kan zowel in de week als in het weekend zijn en hangt af van de niet exact te voorspellen reactie van de eierstokken. Het spermastaaltje wordt ’s ochtends thuis geproduceerd via masturbatie, opgevangen in een steriel plastic potje en binnen het uur in het labo op straat 7 binnengebracht. Het is daar­bij belangrijk het spermastaaltje niet te laten afkoelen tijdens het transport (onder de kledij of in een binnenzak op lichaams­temperatuur is ideaal). Om de kwaliteit zo goed mogelijk te maken is het ook best drie tot vijf dagen seksuele onthouding te respecteren. Het spreekt vanzelf dat het potje moet gemerkt wor­den, bij voorkeur door de naam van de vrouw met onuitwis­ bare stift aan te brengen of via de voorgedrukte sticker die u zult meekrijgen. U zult de instructies i.v.m. afname en transport van het sperma­staal en een potje meekrijgen bij het afspreken van de insemi­natie.

13

Fertiliteitscentrum

Uit dit spermastaaltje worden de beste zaadcellen geïsoleerd via een labo-bewerking die ongeveer anderhalf uur in beslag neemt. Daarna wordt het voorbereide staaltje in de baarmoe­ der­holte ingebracht. Dit gebeurt meestal rond de middag in het ziekenhuis op straat 7. Het opschuiven van het kathetertje doorheen de baarmoeder­hals is pijnloos en gebeurt via een kort gynaecologisch onder­zoek (vergelijkbaar met het nemen van een uitstrijkje). Na de inseminatie blijft u nog een kwartiertje liggen. Nadien moet niet meer speciaal

gerust worden en is er dus ook geen werkonbekwaamheid. Een 14-tal dagen na de inseminatie kan het resultaat gekend zijn. Wanneer geen menstruatie optreedt, kan vanaf dan bloed geprikt worden om het zwangerschapshormoon te bepalen. Wanneer het bloedverlies minimaal is of met meer dan normale pijn zou gepaard gaan, is het aangewezen de arts hiervan te verwittigen zodat toch kan nagekeken worden wat er gaande is. Met name dient men altijd bedacht te zijn op de mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

14

Fertiliteitscentrum

Wanneer de echte menstruatie duidelijk optreedt, is die poging uiteraard niet gelukt en kan een nieuwe poging overwogen wor­ den. Voorwaarde daarbij is dat per vaginale echografie geen restfollikels in de eier­stokken gezien worden voor het starten van hormonale stimulatie. Een restfol­likel is niets anders dan een eiblaasje waaruit de eicel is vrijge­ko­men. Wanneer deze restfollikel(s) nog te veel ruimte in­ne(e)m­(t)en in de eierstok is er onvoldoende plaats om nieuwe ei­blaas­jes te doen groeien en moet eventueel enkele dagen tot een cyclus gewacht worden vooraleer te herstarten. Deze zogenaamde 'startecho' is enkel noodzakelijk wanneer in de voorgaande cyclus meerdere follikels tegelijk waren uitgerijpt.

In-vitrofertilisatie (IVF, proefbuisbaby) Wanneer intra-uteriene inseminatie niet tot zwangerschap heeft geleid, of wanneer het vruchtbaarheidsprobleem van die aard is dat inseminaties geen kans hebben, kan de stap worden ge­zet naar in-vitrofertilisatie. Hierbij worden zaadcellen en eicel­len buiten het lichaam samengebracht (fig.2) en worden de bevruchte eicellen (embryo’s) teruggeplaatst in de baar­moe­ der. Hieronder volgt een korte beschrijving van de belangrijkste stap­pen in deze proce­dure.

Stimulatie van de eierstokken De theorie De kans op slagen van een IVF-behandeling wordt mede be­ paald door het aantal eicellen dat per behandeling wordt beko­men. Om meerdere eicellen tot ontwikkeling te brengen (ge­middeld een tiental) moeten de eierstokken gestimuleerd worden. Dit gebeurt met hormonen (gonadotrofines) die slechts een tijdelijk effect hebben op het lichaam en in de vorm van dagelijkse injecties gedurende een veertiental dagen worden toegediend. Nadelen op lange termijn zijn onwaarschijnlijk en werden in ieder geval tot nu toe niet vastgesteld. Meestal wordt deze stimulatie gecombineerd met een ander soort injectie, die ervoor zorgt dat de groei van eicellen wordt losgekoppeld van de controle van het eigen lichaam. Zonder dit zou het lichaam op een zeker ogenblik de eisprong op gang brengen nog voor een eicelpunctie kan plaatsvinden. Vóór de eigenlijke stimulatie wordt meestal gedurende een veertiental dagen een (contraceptieve) pil genomen. Het doel hiervan is ervoor te zorgen dat de eierstokken in een basale

eicelrijping in gang gezet door middel van een laatste hormonale injectie die meteen ook het baarmoe­der­slijmvlies klaarmaakt voor de innesteling. Dit moet op een vast tijdstip dat vooraf wordt afgesproken, omdat de eicel­punc­tie moet plaatsvinden tussen de 35 tot 40 uur na de injec­tie. Mees­tal wordt de injectie ‘s avonds gegeven, tussen 20u en 24u, omdat de eicelpunctie plaatsheeft anderhalve dag later ‘s ochtends.

De praktijk

Fig. 2: Het IVF-principe: bevruchting van de eicel buiten het lichaam

toestand worden gebracht. Dit heeft voor gevolg dat er nadien een gelijkmatigere groei plaatsvindt van follikels (= eiblaasjes: vochtblaasjes in de eierstok waarin de eicellen zich bevinden). Bovendien is er ook een praktisch voordeel: de duur van in­ name van de pil kan langer of korter gemaakt worden om zo­ doen­de de geschatte datum van eicelpunctie op te schuiven (kan handig zijn wanneer bv. een van de partners vaak in het buitenland moet zijn, om familiefeesten te vermijden, bij slui­ tings­dagen van het labo, spreiding van de werkbelasting in het labo­ratorium enz…) Het verloop van de stimulatie wordt gevolgd door middel van echografie en eventueel bloedonderzoeken. Dit is noodzakelijk om te kunnen volgen hoeveel eicellen tot ontwikkeling komen en vooral om het ogenblik te bepalen waarop zij rijp en be­vrucht­­ baar zijn. Op het ogenblik dat de follikels een dia­meter heb­ben bereikt van ongeveer 20 mm, worden de laatste stap­pen van de

Voor het plannen van de behandeling wordt u een aanvraag voor terugbetaling voor 6 IVF-cycli overhandigd door de gynaecoloog van het Fertiliteitscentrum. Deze aanvraag zult u moeten indienen bij de mutualiteit, zodat u (meestal binnen de 14 dagen) van uw mutualiteit de goedkeuring per post kunt ontvangen. De goedkeuring dient u bij de start van de behandeling mee te brengen, want ze is nodig om de medicatie te kunnen afleveren. Voor de start wordt eveneens een gedetailleerd stimulatieschema meegegeven, waarop alle nuttige instructies staan om de stimulatie vlot te laten verlopen. De medicatie zelf krijgt u ook mee van het Fertiliteitscentrum. In principe zult u voldoende medicatie voorgeschreven krijgen, zodat u tijdens het weekend niet zonder valt. Mocht dit onverwachts toch het geval zijn, dan kunt u in uiterste nood ook terecht op de Fertifoon (zie telefoonlijst) voor het aanspreken van de noodreserve van het Fertiliteitscentrum. Hou er rekening mee dat het remgeld (= niet terugbetaald gedeelte) voor de volledige medicatie zo’n 55 euro bedraagt (voor patiënten met mutualiteit (Belgische ziektekosten­ verzekering)). Hiervoor zult u thuis een factuur van het ziekenhuis ontvangen. Meestal is het zo dat u een vijftal dagen na het stoppen van de pil start met injecties. U kunt vrij kiezen wie u de injecties toedient. U kunt dit zelf doen, u kunt een zelfstandige verpleegkundige

15

Fertiliteitscentrum

aanspreken, uw huisarts of een thuisverplegingsdienst via de mutualiteit. In uiterste nood kunt u ook terecht in de spoedopname van AZ Sint-Lucas, waar men u eveneens de injectie kan toedienen. Deze injecties worden best ’s avonds gegeven. Het exacte uur is daarbij minder belangrijk (ergens tussen 16.00 h en 24.00 h). Alleen de laatste injectie dient exact op uur te gebeuren, vermits deze injectie afgestemd is op het uur dat de eicelpunctie gepland wordt. Voor de start van de behandeling zult u van onze vroedvrouwen de nodige uitleg krijgen voor de zelftoediening van onderhuidse inspuitingen. Een eerste echografische controle zal plaatsvinden na ongeveer een week inspuitingen en zal afgesproken worden bij het vast­leg­ gen van het stimulatieschema. De echografie is, zoals u wel­licht weet, een pijnloos vaginaal onderzoek dat slechts een vijftal minuten duurt (fig.3). Gemiddeld moet twee tot drie maal een dergelijk onderzoek gebeuren tijdens de twee weken du­rende stimulatie.

16

Fertiliteitscentrum

De eicelpunctie (follikelaspiratie, pick-up) De theorie De eicelpunctie is de enige stap in de IVF-behandeling waarvoor nog een korte ziekenhuisopname van een halve dag vereist is. Hierbij wordt met een fijne naald onder echografische controle doorheen de schedewand tot in de eiblaasjes geprikt en wordt het follikelvocht met de eicel erin aangezogen. In de regel gebeurt dit met een type verdoving die 'bewuste sedatie' heet. Dit wil zeggen dat u via een infuus een verdovend product wordt toegediend dat sterk pijnstillend werkt en u misschien ook wat slaperig kan maken, maar waarbij u niet onder echte narcose bent (u reageert nog op aanspreken). Dit wordt gecombineerd met het inspuiten van lokale verdoving ter hoogte van de prikplaats in de vaginawand. In uitzonderlijk geval is een algemene anesthesie noodzakelijk (bv. bij moeilijk bereikbare eierstokken). Hierbij bestaat de verdoving uit de toediening van een krachtig maar kortwerkend slaapmiddel onder toezicht van een anesthesist.

Hoe dan ook moet de vrouw na de punctie nog enkele uren onder medisch toezicht blijven om acute verwikkelingen uit te sluiten. De kans op verwikkelingen is echter zeer klein. Zoals trouwens ook gebeurt bij een natuurlijke eisprong komt uit de follikel die wordt aangeprikt een kleine hoeveelheid bloed in de buikholte terecht. Deze kleine bloeding stopt echter bijna steeds vanzelf na de punctie. Ook kan de plaats waar de naald doorheen de schedewand is gegaan nog wat nabloeden. Het is uitzonderlijk (risico kleiner dan 1/1000) dat er door de punctie een infectie wordt teweeggebracht. Indien tijdens de dagen na de punctie koorts zou optreden moet dit steeds aan de arts worden gemeld.

De praktijk Wanneer op echografie bepaald is wanneer de eicellen rijp zijn, wordt ook beslist wanneer de laatste inspuiting dient te worden gegeven en wanneer de eicelpunctie zal gebeuren. De eicelpunctie gebeurt steeds in de voormiddag, tijdens de week vanaf 8.00 uur ’s ochtends, in het weekend meestal iets

later. U dient zich nuchter (niet gegeten of gedronken vanaf 12 uur ’s nachts) samen met uw partner aan te melden een half uur voor de geplande eicelpunctie aan het dagziekenhuis van het Fertiliteitscentrum op straat 7. Alle volledig ingevulde en ondertekende akkoordverklaringen en het terugbetalingsformulier dienen meegebracht te worden op de dag van de punctie. De punctie neemt ongeveer een half uurtje in beslag. Indien gewenst kan de partner de punctie bijwonen. Voor de punctie produceert de partner het spermastaal. Afhankelijk van het tijdstip van de punctie, de woonplaats van de patiënt en de voorkeur van de man wordt dit geproduceerd in een hiervoor voorzien kamertje op straat 7 (lokaal 7) of thuis. Na de eicelidentificatie en sperma-opwerking worden de eicellen en de zaadcellen, samen met het terugbetalingsformulier en de ondertekende toestemmingsverklaringen in een afgesloten transportbox naar het Universitair Ziekenhuis gebracht. Deze transportbox is een afgesloten koffertje dat door een verwarmingselement op temperatuur gehouden wordt (fig. 4). Er zal u nog meegedeeld worden wanneer u telefonisch contact mag opnemen om te weten hoeveel eicellen er uiteindelijk werden bekomen. U wordt de volgende dag door het UZ opgebeld om het resultaat van de bevruchting te vernemen en de embryoterugplaatsing af te spreken. U blijft na de punctie nog een tweetal uur ter observatie op de recovery van ons dagziekenhuis op straat 7, waarna u naar huis mag. De gynaecoloog komt langs om te zien of er geen problemen zijn en om te bevestigen dat u naar huis kunt. Let wel: aangezien u een verdovend product heeft toegediend gekregen, mag u die dag niet met de auto rijden. De eerste dagen na de eicelpunctie kan het zijn dat u wat vaginaal bloedverlies heeft. Dit is normaal en stopt meestal

Fig. 3: Vaginale echografie: beeld van enkele rijpe follikels

17

Fertiliteitscentrum

van­zelf: het gaat om wat bloedverlies uit de prikgaatjes in de vaginawand en heeft dus niets te maken met de plaats waar de embryo’s terechtkomen. Ook lichte tot matige onderbuikspijn is in zekere mate een nor­maal gevolg van de punctie. Hiervoor mag zeker pijnstilling ge­nomen worden (liefst paracetamol: bv. Perdolan, Dafalgan). Hoe meer eicellen er bekomen werden, hoe sterker de opzetting van de eierstokken en hoe meer last u kunt verwachten in de onder­buik.

18

Fertiliteitscentrum

Tijdens de punctie wordt een naald van een niet-steriele zone (de vagina) in een steriele zone gebracht (de buikholte). Het is onvermijdelijk dat bacteriën in deze steriele zone terechtkomen. Normaal zal het immuunsysteem van de vrouw deze enkele bacteriën kunnen elimineren, maar in enkele zeldzame gevallen (risico kleiner dan 1/1000) zullen zij toch een infectie kunnen veroorzaken. In het geval dat de vrouw tijdens de eerste dagen na de punctie koortsig zou zijn (> 37,5°C) moet dit altijd aan de arts worden gemeld. Uitzonderlijk zal dit een antibiotische behandeling of een chirurgische ingreep vereisen (kijkoperatie of laparoscopie). Wanneer u twijfelt of iets al dan niet normaal is, neemt u best telefonisch contact op via de fertifoon (09/235.07.46). Dit is een telefoonnummer waarop u 7 dagen op 7 en 24 uur op 24 terecht kan bij iemand van het fertiliteitsteam. In ieder geval zal het u nooit kwalijk genomen worden dat u belt: het feit dat u zich zorgen maakt is al een voldoende reden, ook wanneer enkel mondelinge geruststelling noodzakelijk is.

Fig. 4: Transportbox op weg naar het IVF-labo

De bewerking van het zaadstaal De theorie De dag van de eicelpunctie wordt het sperma van de partner in het laboratorium nauwkeurig voorbereid. De voorbereiding zorgt ervoor dat het sperma wordt ontdaan van schadelijke stoffen en dode of te zwakke zaadcellen. Het spreekt vanzelf dat alle laboranten en embryologen van het Fertiliteitscentrum Sint-Lucas en van de Afdeling Reproductieve Geneeskunde van het UZ goed beseffen wat voor een belang het heeft zo nauwgezet mogelijk tewerk te gaan om staalverwisselingen te voorkomen. Er bestaan hiertoe een aantal strikte richtlijnen die in het laboratorium steeds worden gevolgd. Bij sommige mannen vindt men geen enkele zaadcel in het sper­ mastaal (azoöspermie). Een van de oorzaken hiervan is verstop­ping van de afvoerwegen na infectie, na vasectomie (= manne­lijke sterilisatie) of aangeboren. In andere gevallen produceren de teelballen ofwel geen of te weinig zaadcellen. De precieze oorzaak moet via voorafgaand onderzoek worden uitgemaakt. Hier­voor kan de man verwezen worden naar onze urologen, drs. Merckx of Klockaerts.

Wanneer er een azoöspermie bestaat door een vasectomie in het verleden, zal de uroloog met de patiënt overleggen of het zinvol is een vaso-vasostomie te overwegen. Dit is een microchi­ rurgisch herstel van de uitgevoerde vasectomie. De resultaten van deze ingreep hangen af van verschillende parameters zoals o.a. het aantal jaar tussen de vasectomie en het geplande her­stel, de lengte en lokalisatie van het weggenomen stukje zaad­leider enz. Na herstel worden levende zaadcellen teruggevonden in het ejacu­laat bij 70-95 % van de patiënten. Spontane zwanger­schap­ pen kunnen worden bekomen bij 30-75 % van de koppels. Hoe langer het interval tussen de vasectomie en het geplande herstel, hoe slechter de resultaten. Daarom zakt de kans op een zwangerschap naar 30 % indien het obstructieve interval langer dan 15 jaar is. De vrouwelijke vruchtbaarheid zakt progres­sief vanaf de leeftijd van 35 jaar. Omdat het gemiddeld 12 maand duurt vooraleer een zwangerschap optreedt na een succesvolle vaso-vasostomie, wordt het herstel meestal niet meer aange­raden indien de vrouwelijke partner ouder is dan 37 jaar of indien er vrouwelijke vruchtbaarheidsproblemen zijn. Dan wordt mees­tal de raad gegeven spermacellen op te vangen d.m.v. TESE (zie

verder) voor invriezen met het oog op later gebruik bij IVF. Dit kan in overleg met de patiënt soms gebeuren tegelijk met de vaso-vasostomie voor het geval het herstel niet succesvol zou zijn. In geval van een obstructie ter hoogte van de prostaat, kan via een endo­sco­pische ingreep (via de plasbuis) de zaadheuvel worden geo­pend. Na deze ingreep treden zaadcellen in het ejaculaat op bij 50-75 % van de patiënten en worden zwangerschappen bekomen bij 25 % van de koppels. Wanneer geen chirurgisch herstel mogelijk is van de afvoer­ stoornis, kunnen zaadcellen soms via een heelkundige ingreep uit de bijbal worden geaspireerd (MESA of microscopische epi­di­­ dy­maire sperma aspiratie). Ook wanneer de teelballen te weinig zaadcellen aanmaken zodat er geen levende kunnen teruggevonden worden in het sperma, kan men toch nog vaak (50% van de gevallen) levende zaadcellen aantreffen in de testi­kel. Om deze zaadcellen te recupereren kan men één of meer­dere stukjes weefsel uit de teelbal nemen (TESE of testiculaire sperma extractie). De ingreep om op deze manier zaadcellen te bekomen, wordt meestal verricht voor de start van de IVF/ICSI-procedure, waarbij

19

Fertiliteitscentrum

de bekomen zaadcellen worden ingevroren en bewaard voor later gebruik eenmaal de eicellen ter beschikking zijn. Het is niet altijd zo dat de ingevroren zaadcellen overleven na het ontdooien. Wanneer er te weinig zaadcellen aanwezig zijn en er gevreesd wordt dat er niet genoeg de invries- en ontdooi­ procedure zullen doorstaan, wordt geopteerd voor het uitvoeren van een TESE-procedure op de dag van de eicelpunctie, zodat de zaadcellen 'vers' gebruikt kunnen worden. Bevruchting en zwangerschap kunnen na ICSI met zaadcellen uit TESE of MESA evenzeer worden bereikt als bij gebruik van zaad­cel­len na ejaculatie. Welke methode van bevruchting van de eicel zal worden toege­ past (IVF of ICSI, zie verder) hangt af van de kwaliteit van het zaadstaal en wordt in principe op voorhand vastgelegd.

20

Fertiliteitscentrum

De praktijk Op de dag van de eicelpunctie wordt het spermastaal meestal in het Fertiliteitscentrum op straat 7 geproduceerd. Wanneer de productie van het staal problemen zou opleveren in een ziekenhuisomgeving, is het ook mogelijk om thuis het spermastaal te produceren, en mee te brengen op de dag van de eicelpunctie. Hierbij moet ervoor zorg gedragen worden het sperma niet te laten afkoelen tijdens het transport (bv. in binnenzak van jas, zodat het staal ongeveer op lichaamstemperatuur blijft). Indien de spermakwaliteit heel slecht is (concentratie van minder dan 1 miljoen per milliliter) of er een reëel risico bestaat dat het produceren van een staal 'op commando' op de dag van de eicelpunctie problemen zal opleveren, dan wordt voorgesteld een spermastaal op voorhand te laten invriezen. Dit gebeurt in het IVF laboratorium van het UZ Gent, en zal daar moeten afgesproken worden. De dag van de punctie wordt hoe dan ook nog een vers staaltje gevraagd (vermits de kwaliteit hiervan

doorgaans beter is dan na invriezen), maar het besef dat 'er nog wat in voorraad is voor het geval dat' is veelal voldoende om de productie van een vers staaltje vlotter te laten verlopen. Nog even herhalen dat bij het binnenbrengen van het sper­ma­ staal de naam van de vrouw op het potje ge­no­teerd wordt (via bijgeleverde sticker of in geval van nood manueel met onuit­ wisbare stift). Een TESE of MESA-procedure is een kleine ingreep die zowel kan gebeuren onder lokale verdoving als onder een korte narcose. De meeste mannen kiezen voor deze laatste optie omdat de prikken die worden toegediend om de teelbal voldoende te verdoven op zich al pijnlijk kunnen zijn. In ieder geval gaat het hier om een ingreep die verloopt via daghospitalisatie in AZ Sint-Lucas. De weggenomen stukjes weefsel worden dezelfde dag in een box op lichaamstemperatuur doorgestuurd naar het IVF lab in het UZ dat dezelfde dag nog per fax terug antwoordt of in deze stukjes bruikbare zaadcellen worden teruggevonden. Wanneer er goede zaadcellen worden gevonden, zullen de stukjes weefsel ingevroren worden voor gebruik bij een latere IVF/ICSI-procedure. De postoperatieve nazorg bestaat uit het ontsmetten van de twee kleine littekentjes in het scrotum met eosine tweemaal per dag. De pijn na de operatie kan meestal gemakkelijk worden bestreden met een tabletje aspirine of paracetamol. Het geheel vergt een tijdelijke werkongeschiktheid van een tweetal dagen. Een vaso-vasostomie (herstel van mannelijke sterilisatie) gebeurt onder narcose via een korte opname van twee tot drie dagen. Er vloeit een werkonge­schikt­heid uit voort van een week. De ingreep wordt terug­be­taald door het RIZIV (Belgische ziektekostenverzekering). Het invriezen van zaadcellen, het onderzoeken van testisbiopten op de aanwezigheid van levende zaadcellen en het invriezen van deze testisbiopten brengen extra kosten met zich mee, die buiten de terugbetaling vallen.

Wat gebeurt er in het lab bij IVF ? De theorie Na de eicelpunctie worden de flesjes waarin de eicellen zich bevinden onmiddellijk in het labora­torium onderzocht en worden de goed beweeg­lijke zaad­cellen hieraan toegevoegd. De eicellen wor­den samen met de zaad­cellen in een broedstoof geplaatst op lichaamstemperatuur, welbe­paalde vochtigheidsgraad en CO2-spanning (fig. 5a-5b-6). Eén dag later kan men microscopisch nagaan of de eicellen bevrucht zijn. Bevruchting is het versmelten van een zaadcel met een eicel. Een bevruchte eicel is op dat ogenblik nog niet gedeeld maar bevat twee voorkernen die onder de microscoop zichtbaar zijn (fig. 7). Elke voorkern bevat het genetisch materiaal van de man of de vrouw. De terugplaatsing gebeurt hetzij op dag 3, hetzij op dag 5 na de eicelpunctie. Op dag 3 bevinden de embryo’s zich in een 8-cellig stadium. Op dag 5 spreken we van een blastocyst (klompje cellen bestaande uit een 50-tal cellen, met binnenin een holte). De keuze van de dag gebeurt in overleg tussen de arts en de embryoloog. Soms wordt de beslissing de dag na de eicelpunctie genomen, soms pas op dag 3 (fig. 8-9). De bedoeling is om afhankelijk van het aantal embryo’s en de kwaliteit ervan het optimale moment te bepalen waarop het(de) beste embryo(‘s) kan (kunnen) uitgekozen worden om terug te plaatsen. leder embryo wordt vóór de terugplaatsing beoor­deeld op zijn kwaliteit volgens een puntenscore. De kwaliteit van een embryo wordt bepaald door de gelijkheid en gaafheid van de afzonderlijke cellen. Sommige cellen verbrokkelen doordat cel­ma­teriaal wordt uitgestoten tijdens de delingen (fig. 8-9). Hoe meer verbrokkeling hoe kleiner de kansen op een innesteling (= zwanger­schap). Wan­neer een zwan­ger­schap ontstaat na inplanting van minder goede embryo’s is de uitkomst ervan en de gezond­heid van het kind even goed als na inplan­ ting van een ‘perfect’ embryo. De kwaliteit van het embryo heeft dus niets te maken met het al dan niet normaal zijn van het kind dat eruit voort­komt.

Fig. 5a: Incubator of broedstoof waarin de embryo's ontstaan

Fertiliteitscentrum

Fig. 5b: Embryocultuurschaaltje

De praktijk De dag na de eicelpunctie zal het IVF laboratorium contact opnemen met u om u het resultaat van de bevruchting mee te delen (aantal embryo’s) en om de afspraak door te geven voor de eigenlijke terugplaatsing. De eigenlijke terugplaatsing: zie verder.

21

Wat is ICSI en wanneer is dit nodig? De theorie

Fig. 6: Eicel voor de bevruchting

Fig. 7: Eicel na de bevruchting met aanwezigheid van twee voorkernen

22

Fertiliteitscentrum

Fig. 8: Embryo van goede kwaliteit (4-cel)

Fig. 9: Embryo van minder goede kwaliteit (meer fragmenten)

Normale zaadcellen beschikken over natuur­ lijke mechanismen om de eicel binnen te dringen terwijl de eicel ervoor zorgt dat slechts één zaadcel wordt toegelaten. In een aantal gevallen blijft bevruchting uit omdat de zaadcellen in onvoldoende aan­tal aan­we­zig zijn of omdat zij te zwak zijn om de wand van de eicel te kunnen doorboren. In zeld­zame gevallen kan het uit­blijven van be­vruch­ting te wijten zijn aan een voor zaad­ cellen ondoordringbare eicelwand. Enkele jaren geleden heeft men een methode ontwikkeld om één zaadcel op te pikken met een microscopisch fijne naald en recht­­­ streeks te injecteren in de eicel (intracyto­ plas­matische sper­ma-injectie of afgekort ICSI fig. 10). ICSI leidt tot bevruch­ting van gemiddeld 75% van de geïnjecteerde eicel­ len, onge­acht de kwaliteit van het sperma­ staal en ook wanneer bij klas­sieke IVF geen be­vruch­ting wordt bekomen. Redenen waar­ om 25% van de eicellen toch niet bevrucht kun­nen zijn: onrijpe eicellen, abnormale eicel­len, beschadiging van de eicel tijdens de injectie of defecten in de zaadcel. Eenmaal bevruchting is opgetreden is de kans op zwangerschap dezelfde als na een gewone IVF-behandeling. De ICSI-techniek zal enkel de kans op bevruchting verhogen wanneer de resultaten bij de klassieke IVF minder goed waren, en is dus geenszins

AZ SINT-LUCAS

Fig. 10: Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI, het injecteren van 1 zaadcel binnenin de eicel)

23 een garantie op zwangerschap. Wanneer klassieke IVF goede bevruchting geeft is er geen reden waarom ICSI betere kansen zou bieden. Indien in het spermastaal geen enkele nor­maal gevormde zaad­cel aanwezig is, vormt dit geen bezwaar tegen het gebruik van de ICSI-methode. Immers, indien over vormafwijkingen van zaad­cellen wordt gesproken, wordt hiermee bedoeld dat de zaad­cellen er microscopisch niet normaal uitzien (lees: de “bui­ten­­­kant” van de zaadcellen, de verpakking van het genetisch materiaal is niet zoals het hoort), hetgeen meestal niet in ver­band staat met de genetische inhoud van de zaadcellen. Zo is het resultaat na injectie van zaadcellen uit een zaadstaal met veel abnormale vormen hetzelfde als na injectie van zaadcellen uit een staal met een groot aantal normale vormen.

Aanvankelijk bestond de vrees dat het uit­scha­kelen van een natuurlijke selectie onder zaadcellen bij ICSI (de laborant be­ slist immers zelf welke zaadcel welke eicel moet bevruchten) risico’s zou inhouden. Uit de talrijke zwangerschappen die intussen via deze techniek werden bekomen, blijkt dat deze vrees grotendeels ongegrond is. Bij kinderen die geboren zijn na ICSI ziet men een kleine toename van genetische afwijkingen waarbij vooral geslachtschromosoom-afwijkingen iets frequenter voorkomen na ICSI. Met iets frequenter bedoelen we dan dat het risico stijgt van 1 op 500 naar 1 tot 2 op 100, hetgeen ook betekent dat bij 98 a 99% alles normaal is. Het is evenwel zeer de vraag of dit risico te wijten is aan de ICSI-procedure zelf, dan wel aan de voorbeschiktheid van de groep mensen waarbij ICSI nodig is om een zwangerschap te bekomen. Met andere woorden, dit

Fertiliteitscentrum

risico bestaat bij het welbepaalde koppel, ongeacht op welke manier de zwangerschap bij hen ontstaat. Daarnaast bestaat er een mogelijkheid dat het vruchtbaar­heids­ probleem via de ICSI-behandeling aan toekomstige zonen wordt doorgegeven. Deze kinderen zijn net zoals hun vader voor de rest perfect gezond. Het koppel kan voor zichzelf uitmaken of dit een beletsel vormt voor het verderzetten van de behandeling. Erfelijkheidsonderzoek zou het risico kunnen voorspellen op het doorgeven van het vruchtbaarheidsprobleem aan een zoon. Toch is een geruststellend genetisch onderzoek geen garantie dat er geen erfelijke factor aanwezig is, gezien er genetische defecten zijn die technisch nu nog niet kunnen opge­spoord worden.

24

Fertiliteitscentrum

Wanneer geen zaadcellen in het sperma aanwezig zijn omdat de man geen zaadleiders heeft, is meer uitgebreid erfelijkheidsonderzoek aangewezen. Inderdaad, deze afwezigheid van zaadleiders kan aangeboren zijn en tevens het enige teken vormen van het feit dat de man ‘drager’ is van de ziekte die men mucoviscidose of taaislijmziekte noemt. Wanneer de man drager is en de vrouw toevallig ook, dan heeft dit koppel 1 kans op 4 om na ICSI een kind te hebben met mucoviscidose. Aangezien mucoviscidose een aandoening is die de levensverwachting van het kind in belangrijke mate beïnvloedt, is het belangrijk dergelijk dragerschap op te sporen voor de start van een ICSI-behandeling. Voor alle duidelijkheid herhalen we nog eens dat dit niet voor iedere ICSI-behandeling het geval is, maar enkel wanneer de man geen zaadleiders heeft. Er is minder ervaring met kinderen ontstaan na ICSI met door MESA of TESE verkre-

gen zaadcellen. Tot nu toe heeft onderzoek aangetoond dat net als bij ICSI met geëjaculeerde zaadcellen de kans op nieuwe genetische afwijkingen slechts in geringe mate verhoogd is en voornamelijk verbonden aan de kenmerken van de personen op wie de techniek moet worden toegepast, eerder dan aan de ICSI-techniek zelf.

De praktijk In de praktijk is er geen enkel verschil in de praktische stappen voor het koppel tussen een klassieke IVF- en een ICSI-poging. Het enige wat verschilt is wat zich in het labo afspeelt. Soms is het zo dat op de dag van de eicelpunctie de kwaliteit van het sperma dermate slecht is, dat eigenlijk enkel ICSI een kans op bevruchting biedt, hoewel aanvankelijk een klassieke IVF werd gepland. In eerste instantie wordt vaak een tweede spermastaal gevraagd in de hoop dat dit beter zal zijn. Is dit niet het geval, dan zal het IVF-laboratorium tijdens de uren na de eicelpunctie met de verantwoordelijke fertiliteitsarts overleggen of in extremis niet omgeschakeld dient te worden naar ICSI. Wanneer op voorhand al geweten is dat het sperma ‘op het randje’ is om voor klassieke IVF in aanmerking te komen, dan kan eventueel overwogen worden om de eicellen in twee groepen te verdelen, waarbij op de helft van de eicellen klas­sieke IVF wordt toegepast en op de helft ICSI. Op deze manier wordt toch aan de meest eenvoudige techniek een kans gege­ven, terwijl niet het risico bestaat dat geen van de eicellen be­vrucht.

Terugplaatsing van embryo’s (embryotransfer) De theorie Het aantal embryo’s dat wordt teruggeplaatst hangt af van verschillende factoren, waarvan de belangrijkste zijn: de kwali­ teit van de embryo’s, de leeftijd van de vrouw en de voorge­ schie­denis. Het principe is eenvoudig: hoe hoger de kansen op innesteling (embryo’s van goede kwaliteit, jonge leeftijd, eerste behandelingscyclus) hoe lager het aantal dat wordt terugge­plaatst. De reden hiervoor is uiteraard dat de kans op meerlingzwangerschap vrij hoog is: wanneer twee embryo’s worden teruggeplaatst is de gemiddelde kans op zwangerschap ongeveer 35% en hiervan is één vierde tweelingzwangerschap. Als u weet dat een tweelingzwangerschap heel wat meer risico’s inhoudt voor zowel de moeder als de kinderen, is het duidelijk waarom wij trachten meerlingzwangerschappen te vermijden. We trachten inderdaad verder te denken dan het ogenblik waar­ op de zwangerschapstest positief is, en laten het welzijn van moeder en kinderen op langere termijn primeren. Wanneer de omstandigheden ideaal zijn, kan het aan te raden zijn om slechts één embryo terug te plaatsen met toch een kans

op zwangerschap van om en bij de 30% en met een verwaarloosbaar risico op meerlingen (enkel eeneiïge meerlingen zijn dan nog mogelijk). Dit gebeurt met name bij een eerste poging bij een jonge vrouw, wanneer embryo’s van uitstekende kwaliteit ter beschikking zijn. De uiteindelijke beslissing over het aantal terug te plaatsen embryo’s kan slechts genomen worden op de dag van de terugplaatsing, vermits dan pas de kwaliteit van de embryo’s kan beoordeeld worden. Sinds de terugbetaling van de IVF labo-onkosten door de Belgische ziektekostenverzekering in 07/2003 is het maximum aantal terug te plaat­sen embryo’s wettelijk vastgelegd. De vastgelegde aantallen voor verse terugplaatsingen vindt u in onderstaande tabel terug.

Vrouw –< 35 jaar 1ste poging: één embryo 2de poging: één embryo, tenzij embryo­kwaliteit onvoldoende: dan ev. twee 3de – 6de poging: maximum twee embryo's Vrouw > 35 en <– 39 jaar 1ste en 2de poging: maximum twee embryo's 3de – 6de poging: maximum drie embryo's Vrouw > 39 and <– 42 jaar 1ste – 6de poging: geen maximum vastgelegd

De praktijk De embryoterugplaatsing gebeurt in het IVF-laboratorium van het UZ Gent, vermits we rechtstreeks de embryo’s van de broedstoof in de baarmoeder plaatsen zonder transport tussenin. De terugplaatsing in het UZ gebeurt evenwel door de fertiliteitsarts Fig. 11: Terugplaatsen van embryo's in de baarmoederholte

25

Fertiliteitscentrum

van AZ Sint-Lucas zelf, zodat u steeds een vertrouwde persoon zal zien.

maar voor de rest is het vooral kwestie van 14 dagen geduld uit te oefenen tot het eindresultaat gekend is.

De terugplaatsing zelf is een eenvoudige procedure (fig.11), waar­ voor geen opname of verdoving is vereist. De embryo’s wor­den in een fijn kathetertje of buisje uit het laboratorium­schaaltje opgenomen en via de baarmoederhals in de baarmoe­der­holte teruggeplaatst. Dit is qua belasting voor de vrouw verge­lijkbaar met het nemen van een uitstrijkje of een insemi­natie.

Het is belangrijk dat u goed beseft dat ook u hieraan niets kunt veranderen. Met name is het niet zinvol extra te rusten, fysieke inspanningen te vermijden, geen seks te hebben of bepaalde voedingsregels te gaan volgen. Dit zou alleen de vruchtbaar­ heids­behandeling nog gecompliceerder en meer stresserend maken, zonder enig bewezen effect op het eindresultaat. Het is wel aangewezen om het ‘rustig aan’ te doen na een terug­ plaatsing wanneer de eierstokken nog sterk opgezet zijn (hoog aantal eicellen). De bedoeling hiervan is dan niet zozeer de kans op zwangerschap te beïnvloeden, maar wel ervoor te zorgen dat u in de periode na de terugplaatsing niet te veel buikpijnklachten ondervindt.

Hoeveel embryo’s er teruggeplaatst worden is een beslissing die de gynaecoloog neemt in overleg met het koppel en met het laboratorium. Het staat het koppel uiteraard vrij minder dan het voorgestelde aantal embryo’s terug te laten plaatsen. Zoals hoger beschreven dient voor het bepalen van het aantal terug te plaatsen embryo’s bij Belgische patiënten rekening te worden gehouden met de wettelijke voorschriften.

26

Fertiliteitscentrum

De terugplaatsing gebeurt onder echografische controle langs de buik. Daarom is het het best om net voor de terugplaatsing niet te gaan plassen: een volle of halfvolle blaas is ideaal om het vlot inbrengen van het kathetertje in de baarmoederholte mogelijk te maken. Na de terugplaatsing mag u onmiddellijk opstaan. In sommige centra is het de gewoonte om nadien nog enkele uren stil te blijven liggen, maar aangezien dit voor het eindresultaat niets uitmaakt, hebben we dit al enkele jaren afgeschaft (zonder negatief effect op het slaagpercentage).

De periode na de terugplaatsing wordt door de meerderheid van de koppels ervaren als de meest zenuwslopende episode van de hele IVF-behandeling. De beste manier om de psy­chi­sche belasting hiervan wat te reduceren is zo 'normaal moge­lijk' te doen, de dagdagelijkse bezigheden zo weinig mogelijk door de IVF te laten verstoren, m.a.w. het leven laten verdergaan ondanks de IVF-behandeling.

Na de terugplaatsing

Soms leggen vrouwen zichzelf extra regels op vanuit de ge­ dachte: ‘baat het niet, het schaadt ook niet’. Toch menen wij dat deze extra belasting niet zo onschuldig is als op het eerste gezicht lijkt. Inderdaad, wanneer achteraf geen zwangerschap is bekomen, is het risico niet gering dat de reden van het falen wordt gezocht in de extra regeltjes, die nog niet streng genoeg zouden geweest zijn. Op deze manier komt men in een vicieuze cirkel terecht van schuldgevoelens die dermate belastend kun­ nen worden dat verdere IVF uiteindelijk onleefbaar wordt.

Na de terugplaatsing kunnen we nog heel weinig doen om de kans op zwangerschap te beïnvloeden. We dienen nog medi­ catie toe om het slijmvlies van de baarmoeder te ondersteunen,

Of zwangerschap al dan niet optreedt, hangt voornamelijk af van de (niet beïnvloedbare) kwaliteit van de embryo’s. De innesteling moet beschouwd worden als een actief proces waar­van de

belangrijkste stappen moeten uitgaan van het embryo zelf. Wanneer een IVF-poging niet lukt dan is dit in de meeste gevallen te wijten aan na­tuur­lijke selectie en pure kans (geluk of onge­luk hebben). De vraag 'hoe komt het dat het niet is ge­­lukt?' moet dan ook mees­tal op die manier beantwoord worden.

Het resultaat: zwanger of niet? De datum waarop het resultaat kan be­paald worden, wordt bij de terug­plaat­­sing afge­ spro­ken. Op de dag dat u komt voor het re­sul­taat zal meestal een bloedonderzoek ge­beuren. 'Over tijd' zijn is op zich nog geen bewijs voor  zwan­gerschap en ook vagi­naal bloed­ver­lies is nog geen bewijs dat er geen zwan­ger­schap is, al wordt hierdoor de kans kleiner dat het gaat om een nor­ma­le zwan­ ger­schap. Urinaire zwanger­schaps­tests zijn meestal af te raden vermits de medicatie die toege­diend wordt bij een IVF-behandeling een vals test­resul­taat kan geven. In elk geval moet dus na een IVF-cyclus bloed geprikt wor­den om het eind­resultaat te kennen. De bloed­uit­slag zal u mees­tal nog dezelfde dag tele­­fonisch verne­men. Sommigen vragen zich af of er geen men­stru­ atie optreedt wanneer één van de embryo’s zich innestelt en het an­dere niet. Dit is niet het geval, vermits de menstruatie niet recht­ streeks het ge­volg is van het niet-ingenes­telde em­bryo, maar wel van de afbraak van het baar­ moederslijmvlies dat niet meer hor­mo­­naal wordt ondersteund wan­neer er geen innes­ teling (van 1 of meer­dere embryo’s) is gebeurd.

Hoeveel kans op zwangerschap is er? Steunend op de cijfers bekomen in ons centrum kunnen we zeggen dat glo­baal genomen uw kans om een zwangerschap te bereiken per gestarte cyclus 30% en per terugplaatsing 35% bedraagt. In het individuele geval wordt deze kans bepaald door o.a. de leeftijd van de vrouw, het aantal en de kwaliteit van eicellen en de kwaliteit en het aantal embryo’s dat wordt teruggeplaatst. Toch is het uitermate moeilijk in elk individueel geval op voorhand exact te bepalen wat de persoonlijke kansen zijn. Deze slaagkans lijkt misschien op het eerste zicht niet hoog. Toch moet goed beseft worden dat wanneer er geen vruchtbaarheidsprobleem bestaat de spontane kans op zwangerschap per cyclus ook 'maar' 20% is. Boven­dien is de 30% per cyclus een hele verbetering ten opzichte van de maximum 5% zwangerschapskans per cyclus zonder verdere behan­deling. Een zwan­ger­schapskans van 30% per cyclus betekent overigens ook dat er 66% kans op zwangerschap bestaat binnen drie pogingen. Als na zes cycli nog steeds geen zwangerschap ontstaan is, wat gelukkig slechts gebeurt bij 15% van de koppels, dan kan individueel beoordeeld worden of de kansen nog hoog genoeg zijn om door te gaan. Uiteraard zal hier de ingesteldheid van het koppel van doorslaggevend belang zijn want – medisch gezien – kan nooit gezegd worden dat er geen slaagkansen meer zijn: zolang er embryo’s teruggeplaatst worden, is er mogelijkheid dat één van hen erin slaagt zich in te nestelen. Of de kans op zwangerschap groot genoeg is om de inspanningen en investeringen (zowel op fysisch, psychisch als financieel vlak) te verantwoorden, is een persoonlijke aangelegenheid waarover het koppel zelf dient te oordelen. Medische en niet-medische aspecten dienen dan met elkaar afgewogen te worden, willen we niet verstrikt geraken in irrationele verbetenheid.

%

In bijlage vindt u nog enkele grafieken die duidelijk weergeven hoe de zwanger­schapskansen veranderen volgens leeftijd, aantal eicellen, aantal teruggeplaatste embryo’s …

27

Fertiliteitscentrum

lnvriezen van embryo’s (cryopreservatie) De theorie Wanneer één of meer embryo’s van goede kwaliteit na embryo­ transfer overblijven, bestaat de mogelijkheid om deze in te vrie­zen. Het invriezen gebeurt op dag 5 in het IVF-labo van het UZ Gent, waarbij elk embryo afzonderlijk wordt ingevroren. Dit gebeurt enkel na schriftelijke toestemming van het koppel (zie toestemmingsverklaring invriezen van embryo’s). Indien de embryo’s van onvoldoende kwaliteit zijn en dus geen kans op zwangerschap kunnen bieden, worden zij aan hun natuurlijk lot overgelaten. Zij zullen dan niet verder ontwikkelen en afsterven.

28

Fertiliteitscentrum

Na ontdooiing overleeft gemiddeld 80% van de embryo’s. De andere 20% is na ontdooiing dermate verbrokkeld dat zij geen kans op zwangerschap kunnen bieden. Er is een brede spreiding omheen dit gemiddelde, zodat soms alle embryo’s, maar ook soms geen enkel van de embryo’s overleeft na ont­dooi­en. Er wordt in de regel slechts 1 embryo tegelijk ontdooid. Wanneer onmiddellijk na het ontdooien blijkt dat er geen overleving is, wordt een 2de embryo ontdooid. De kans om zwanger te worden na terugplaatsing van ontdooide embryo’s die wel nog goed zijn, bedraagt ongeveer 25 tot 30%. De resultaten zijn dus vergelijkbaar met een 'verse' terugplaatsing. Dit moet als een extra kans worden be­schouwd bovenop de kans van de IVF-cyclus zelf en waarvoor relatief weinig inspanningen moeten wor­den geleverd. Er is hiervoor inderdaad geen stimulatie of eicel­punctie nodig. Daarenboven telt een cyclus voor het terugplaatsen van ingevroren embryo’s niet mee in de telling van het aantal terugbetaalde pogingen. Er is maar sprake van een nieuwe poging als alle embryo’s bekomen bij een verse cyclus volledig zijn 'opgebruikt'.

Alvorens de embryo’s in te vriezen moet een toestemmingsformulier tot invriezen door beide partners worden ondertekend. Dit contract regelt eveneens de bestemming van de embryo’s op lange termijn en in uitzonderlijke omstandigheden (echtscheiding, overlijden van één van de partners). Deze toestemmingsverklaring zal u worden aangeboden bij de start van de behandeling en dient ten laatste op de dag van de eicelpunctie ondertekend te zijn. Dit contract beschrijft in detail de verschillende opties indien het koppel verzaakt aan de embryo’s: 1. Ontdooien met afsterven tot gevolg 2. Ontdooien en schenken voor wetenschappelijk onderzoek met als uiteindelijk gevolg de vernietiging ervan Een beslissing tot één van deze bestemmingen kan slechts genomen worden mits schriftelijk akkoord van beide partners. Om diezelfde reden wordt voor elke terugplaatsing van ingevroren embryo’s een nieuw geschreven akkoord door beide partners gevraagd (document door beiden te ondertekenen voor de ontdooiing). Al deze documenten ontvangt u bij de start van een behandeling.

De praktijk Op dag 5 na de eicelpunctie kan bepaald worden hoeveel van de overgebleven embryo’s kunnen ingevroren worden. Er zal enkel tot invriezen overgegaan worden wanneer het toestemmingsformulier in het dossier aanwezig is. Wanneer er een zwangerschap ontstaat na de terugplaatsing van verse embryo’s, dan blijven de restembryo’s ingevroren gedurende 5 jaar, zoals overeengekomen in het contract. Indien nodig, vergeet niet voor het verstrijken van deze termijn een verlenging

aan te vragen, zoniet krijgen de embryo’s de bestemming zoals overeengekomen in het contract. Is er geen zwangerschap na de verse terugplaatsing, dan moeten in eerste instantie de ingevroren embryo’s teruggeplaatst worden.

Indien u verhuist in de periode dat er nog rest­ embryo’s ingevroren zijn, ontvangen wij graag een bericht van adresverandering. Zoniet kan het soms extreem moeilijk zijn u op te sporen.

Wanneer er een regelmatige spontane cyclus bestaat, dan hoeft hiervoor geen medicatie ingenomen worden. Meestal is dit wel nodig wanneer er geen spontane eisprong is. De eerste cyclus na een verse poging is steeds een rustcyclus, aangezien deze nog verstoord kan zijn door de nawerking van de toegediende medicatie in de voorafgaande poging. De tweede cyclus na een verse cyclus kan wel gebruikt worden voor de terugplaatsing van ingevroren embryo’s, net als de cycli nadien. Het volgen van een dergelijke cyclus beperkt zich meestal tot een tweetal echo’s, waarna de ontdooiing + eventuele terugplaatsing wordt afgesproken. Er moet altijd rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat geen van de ontdooide embryo’s goed genoeg is om terug te plaatsen, zodat het altijd nodig is dat op de dag van de terugplaatsing het IVF-lab de patiënt opbelt ter bevestiging van het feit dat de terugplaatsing kan doorgaan. Wanneer er geen overleving is, betekent dit niet dat de embryo’s geen zwangerschap hadden kunnen geven, wanneer ze vers teruggeplaatst zouden zijn. Het niet overleven heeft meer te maken met de technische onvol­maakt­heid van de invries- en ontdooiprocedure (die embryobeschadiging veroorzaakt) dan met de intrinsieke embryokwaliteit.

29

Fertiliteitscentrum

Wat kost een IVF-behandeling? Niet alle vruchtbaarheidsbehandelingen worden in België gedekt door de verplichte ziekteverzekering. Volgende zaken zijn grotendeels terugbetaald: consultaties tijdens een behandeling, echografieën voor het volgen van een stimulatie, bloedonderzoeken, de eicelpunctie, het grootste deel van de medicatie nodig voor de stimulatie bij de vrouw en de laboratoriumonkost voor een standaard IVF- of ICSI-behandeling (leeftijd vrouw jonger dan 43 en maximaal 6 pogingen). De totale kost van remgelden voor controles, de bloedonderzoeken, de medicatie, het ziekenhuisverblijf voor de punctie en de terugplaatsing ligt tussen de 150 en 200 euro (voor patiënten binnen de Belgische ziektekostenverzekering).

30

Fertiliteitscentrum

U kunt het remgeld voor de opname in het ziekenhuis voor de eicelpunctie recupereren via sommige hospitalisatie­verzeke­ ringen. Vaak wordt echter in de polis gestipuleerd dat vrucht­ baar­heids­behandelingen uitgesloten worden van vergoeding. Wanneer u een hospitalisatieverzekering heeft, raden wij u toch aan de gedetailleerde polis te bekijken om te zien of u de ge­maakte kosten langs die weg kunt recupereren. Gelieve in voorkomend geval op de dag van de eicelpunctie het aangifteformulier van de hospitalisatieverzekering mee te brengen, zodat dit door de gynaecoloog kan worden ingevuld. Extra kosten zijn er voor diensten die niet tot een standaard IVF-procedure horen, zoals het invriezen van een spermastaal, analyseren en invriezen van testisbiopten, preïmplantatie genetische diagnose (zie verder), enz… De kosten voor de cycli die buiten de terugbetaling vallen (>6e cyclus, en/of ouder dan 43 jaar) bedragen ongeveer 2600 euro (dit is de laboratoriumkost + de kost voor medicatie).

Buitenlandse patiënten dienen de behandeling op voorhand te betalen. De specifieke voorwaarden zullen vooraf worden meegedeeld. Voor elke betaling krijgt u een ontvangstbewijs, zodat u eventueel hiermee een ziekteverzekering in eigen land kunt aanspreken.

Verloop van een IVF-zwangerschap Na IVF of ICSI verloopt de zwangerschap ongeveer zoals elke andere zwangerschap. Toch vestigen we uw aandacht op enkele pun­ten.

→

Bloedverlies tijdens de eerste maanden van de zwangerschap

Het gebeurt iets vaker dan bij een spontane zwangerschap dat tijdens de eerste weken van de zwangerschap bloedverlies optreedt. Door echografisch onderzoek kan de betekenis hier­van worden achterhaald. In de meeste gevallen wordt de zwangerschap hierdoor niet in het gedrang gebracht en gaat het om een zogenaamde innestelingsbloeding. De kans op miskraam na IVF is echter iets hoger dan na een spontane zwan­gerschap. Waarschijnlijk is dit niet zozeer te wijten aan de IVF-pro­cedure op zich, maar eerder aan het feit dat mensen met vrucht­ baarheidsproblemen meer risico hebben om een mis­kraam door te maken, ongeacht de wijze waarop de zwan­ger­schap ontstaat. Bovendien zijn we er onmiddellijk bij om een heel beginnende zwangerschap te ontdekken, zodat ook heel vroege miskramen gedetecteerd worden. Bij spontane zwanger­schap is dit wellicht niet steeds het geval, omdat een bloeding soms niet als miskraam, maar enkel als een wat late menstru­atie wordt geïnterpreteerd door de vrouw. Het aantal miskramen buiten vruchtbaarheidsbehandelingen wordt dus waarschijnlijk onderschat.

→

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

In geval men zwanger wordt na IVF is de kans op buitenbaar­ moederlijke zwangerschap rond de 5%. Het risico is hoger dan bij een spontane zwangerschap, vooral omdat bij mensen die IVF ondergaan vaak op voorhand al beschadiging van de eileiders bestaat, wat een risico op buitenbaarmoederlijke zwanger­schap met zich meebrengt. Het klinkt verwonderlijk dat na terugplaatsen van embryo’s in de baarmoeder toch nog zwangerschappen buiten de baarmoe­der voorkomen. De reden hiervoor is dat het embryo door samen­ trekkingen van de baarmoederspier naar andere plaat­sen kan verhuizen. In de volksmond heet men de embryoterug­plaatsing vaak het 'inplanten' van embryo’s, wat klinkt alsof die embryo’s vastgehecht worden. Dit is echter geenszins het geval: bij de terugplaatsing komen de embryo’s los in een holte terecht die doorloopt in de eileiders, zodat de embryo’s in zekere mate nog van plaats kunnen veranderen.

Door zorgvuldige hormonale en echografische controle wordt de diagnose van extra-uteriene zwangerschap meestal zeer vlug gesteld zodat ze tijdig kan worden behandeld. Meestal gebeurt dit via laparoscopie ('kijkoperatie' langs de navel).

→ Meerlingzwangerschappen Zoals reeds hoger vermeld, bestaat er momenteel nog steeds een risico van om en bij de 10% op een meerlingzwangerschap na IVF. Het beste is uiteraard een meerlingzwangerschap te voorkomen door het aantal embryo’s per terugplaatsing te beperken. Wanneer er desondanks toch een meerlingzwangerschap is ontstaan, is een strikte opvolging noodzakelijk. Een meerlingzwangerschap heeft inderdaad een aantal extra risico’s: risico op miskraam, op vroegtijdige ontsluiting en vroeggeboorte, op groeiachterstand en laag geboortegewicht, op hoge bloeddruk, .... Een en ander zal uitgebreid met uw gynaecoloog besproken worden, eenmaal het zover zou zijn. Wat af en toe voorkomt bij een IVF-meerlingzwangerschap is dat één van de ingenestelde vruchtjes tijdens het eerste tri­mester toch nog afsterft of stopt met zich ontwikkelen, zodat er sprake is van een gedeeltelijk miskraam. Dit kan al dan niet met vaginaal bloedverlies gepaard gaan, wat niet hoeft te betekenen dat het andere vruchtje eveneens verloren is.

→ Vruchtwaterpunctie Fig. 12: Buitenbaarmoederlijke zwangerschap met sterke opzetting van de eileider

Via vruchtwaterpunctie kan men opsporen of de vrucht chromosomale afwijkingen draagt. De meest frequente reden voor vruchtwaterpunctie is de leeftijd van de moeder of een afwijken-

31

Fertiliteitscentrum

de risicoschatting via een bloedtest (triple test). Op zich vormt de vruchtbaarheidsbehandeling (IVF of ICSI) geen reden om een vruchtwaterpunctie te doen. Het is integendeel vaak moeilijk om te beslissen tot een vruchtwaterpunctie na IVF, omdat deze punctie zelf een risico op miskraam van ongeveer 1 op 200 met zich meebrengt. Een normaal resultaat bij een vruchtwaterpunctie is geen garantie op een perfect normaal kind, vermits een aantal aangeboren afwijkingen niet chromosomaal zijn en dus ook niet ontdekt worden via chromosoomonderzoek (bv. open rug, hartafwijking, gespleten lip,…). Een groot deel van niet chromosomale afwijkingen kan alsnog via gespecialiseerd echografisch onderzoek relatief vroegtijdig opgespoord worden. De meest frequente indicatie voor een vruchtwaterpunctie is de leeftijd van de moeder gezien het risico op chromosomale afwijkingen toeneemt naarmate de leeftijd van de moeder toeneemt.

32

Fertiliteitscentrum

enorme verschuiving op in de waterhuishouding van het lichaam waarvoor een behandeling binnen het ziekenhuis noodzakelijk kan zijn. De belangrijkste klachten op dat ogenblik zijn een opgezette pijnlijke buik, kortademigheid (vooral bij platliggen), duizeligheid, maagpijn, misselijkheid en hartkloppingen. De behandeling bestaat uit bedrust, intraveneuze toediening van eiwitrijk vocht en eventueel afnemen van overtollig vocht uit de buikholte. Alhoewel een opname gedurende één à twee weken noodzakelijk kan zijn, heeft het hyperstimulatiesyndroom, mits medisch toezicht, geen nadelige gevolgen voor de gezondheid van de vrouw noch voor de vrucht. Een gelijkaardig fenomeen kan in minder erge graad aanleiding geven tot een gewichtstoename door vochtophoping van enkele kilo’s tijdens een IVF-stimulatie. Dit is normaal en verdwijnt weer achteraf, vermits het niet gaat om vetweefsel, maar om vocht.

→ Meerlingzwangerschap

Complicaties van een vruchtbaarheidsbehandeling → Hyperstimulatiesyndroom Het aantal eicellen dat per cyclus bij de vrouw tot rijping kan worden gebracht is individueel zeer verschillend. Het optimale aantal eicellen ligt tussen 10 à 20. In sommige gevallen reage­ ren de eierstokken onvoldoende, wat het resultaat van een IVF-behandeling nadelig kan beïnvloeden. In andere gevallen echter is de reactie van de eierstokken onverwacht hevig en komen tot 30 à 40 eicellen tot ontwikkeling. Als gevolg hiervan kunnen na de ovulatie of eicel pick-up de eierstokken sterk gaan zwellen en produceren zij vocht dat zich in de buik opstapelt. Bij de meeste vrouwen veroorzaakt dit enkel een tijdelijke opzetting en wat pijn in de onderbuik. In zeldzame gevallen echter en des te meer uitgesproken wanneer er een zwangerschap ontstaat, treedt hierdoor een

Hoewel sommige paren hopen op een tweelingzwangerschap en de meeste paren dit ook dankbaar aanvaarden wensen wij hier uitdrukkelijk te waarschuwen voor een overmatig opti­misme en enthousiasme. Zonder enige twijfel is meerling­zwan­ger­schap nog steeds de meest belangrijke complicatie van IVF-behan­ de­ling. Afgezien van de belasting voor de vrouw tijdens de zwangerschap zelf en de sociofamiliale last na de geboorte is er vooral het medisch risico voor de kinderen zelf. Bij wijze van voorbeeld vermelden we dat de kans dat men één of beide kinderen verliest vijfmaal hoger is dan bij een eenlingzwangerschap, voornamelijk ten gevolge van vroeggeboorte. Dit geldt nog meer voor een drielingzwangerschap. Vroeggeboorte en laag geboortegewicht kunnen levenslange gevolgen hebben zowel op de fysieke als op de mentale gezondheid van de kinderen. Het risico is dermate hoog dat bij een drielingzwangerschap een embryoreductie wordt voorgesteld.

lnseminatie met donorsperma Vroeger werd inseminatie met donorsperma als een moge­ lijke behandeling voor onvruchtbaarheid voorgesteld wanneer de man hetzij geen zaadcellen had of de kwaliteit ervan zo slecht was dat een zwangerschap met eigen sper­ma zo goed als uitgesloten was. Dankzij de ontwikke­ling van ICSI, TESE en MESA, gebeurt het nog uiterst zelden dat deze behandeling ter sprake moet worden gebracht. In andere en zeldzame gevallen kan inseminatie met donor­sperma aangewezen zijn om erfelijke ziekten bij het kind te voorkomen. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke be­hande­ling enkel wordt toegepast na grondig overleg en voorlichting en op uitdrukkelijk verzoek van het paar. Donorinseminaties kunnen ook bij lesbische koppels worden uitgevoerd, evenals bij alleenstaande vrouwen met kinderwens. In het laatste geval kan dit enkel mits voorafgaande goedkeuring na grondige evaluatie van de aanvraag. Meestal gebeuren de inseminaties in een spontane cyclus. Het vruchtbare ogenblik wordt bepaald d.m.v. urinaire ovulatietesten, echografie en/of hormonaal (bloed)onder­zoek. Wanneer zwangerschap uitblijft na drie à zes cycli wordt verder onderzoek verricht naar de vruchtbaarheid van de vrouw. Indien geen afwijkingen worden vastgesteld worden de inseminaties hernomen. Om de kans op zwangerschap te verhogen wordt soms de eicelrijping licht gestimuleerd met Clomid® en wordt de eisprong kunstmatig uitgelokt door een inspuiting met Pregnyl®. Hetzelfde wordt toegepast wanneer de eisprong achterwege blijft of wanneer het ogenblik van de eisprong zeer wisselend is. Om het aantal tweelingen en drielingen tot een minimum te herleiden, wordt geen inseminatie verricht indien er meer dan drie rijpe follikels zijn.

Wanneer ook deze methode faalt, kan op verzoek van het paar en na een twaalftal inseminaties worden overgegaan tot IVF met donorsperma. Het sperma dat wordt gebruikt voor donorinseminatie is afkomstig van gezonde donoren met normale spermakwaliteit. Liefst wordt gebruik gemaakt van donoren waarvan de vruchtbaarheid is bewezen (lees: donor heeft zelf gezonde kinderen). Dit sperma wordt ingevroren en pas gebruikt nadat bij de donor met zekerheid is vastgesteld dat hij geen drager is van HIV, syfilis of hepatitis B en C virus. Daarnaast mag in de familie van de donor geen sprake zijn van erfelijke aandoeningen en mag hijzelf geen zware gezondheidsproblemen hebben gehad in het verleden (bv. kanker, psychiatrische aandoeningen). De donor wordt onderworpen aan een urologisch en psychologisch onderzoek, zodanig dat we overtuigd zijn van zijn goede gezondheid, zowel fysisch als psychisch. Het spreekt vanzelf dat ook donorinseminatie niet een louter medische aangelegenheid is, maar dat dit beide partners raakt op alle vlakken van hun persoonlijk leven en hun samenleven. Niet alleen het vruchtbaarheidsprobleem zelf moet daarbij verwerkt worden, maar bovendien ook het besef dat om tot een oplossing te komen een andere partij (de donor) moet worden ingeschakeld. Het is dan ook aangewezen hieraan de nodige aandacht te besteden en specifieke psycholo­gische begeleiding te voorzien. Een dergelijke afweging dient ook de leidraad te zijn bij eicel­ donatie. Er is een specifieke informatiebrochure beschikbaar met uitgebreidere informatie over donorinseminatie.

33

Fertiliteitscentrum

Eiceldonatie De indicaties om beroep te doen op eicellen van een andere vrouw om een zwangerschap tot stand te brengen zijn: – aangeboren afwezigheid van eicellen – vroegtijdige menopauze (vroegtijdig verlies van de reserve aan eicellen) – afwijkingen van de eicellen waardoor geen bevruchting kan optreden – erfelijke belasting – herhaaldelijk slechte embryokwaliteit bij IVF of ICSI met eigen eicellen De leeftijdsgrens om donoreicellen te ontvangen in ons centrum is 45 jaar.

34

Fertiliteitscentrum

In tegenstelling tot de gift van sperma is eiceldonatie een ingrijpende procedure: er moet immers een hormonale stimulatie en eicelpunctie bij de donor gebeuren. Hierdoor is het aanbod aan eiceldonoren zeer beperkt. Alhoewel slechts zeldzaam tot eiceldonatie moet worden overgegaan is de vraag naar donor­ eicellen beduidend groter dan het aanbod. Er is een wachtlijst voor eiceldonatie. Op dit ogenblik bedraagt de wachttijd één tot anderhalf jaar. U kunt dan ook helaas niet meer op de wachtlijst gezet worden van zodra u de leeftijd van 40 jaar hebt bereikt. U kunt sneller geholpen worden indien u zelf een donor aanbrengt. Dit is ook de enige mogelijkheid voor patiënten boven de 40 jaar. De donor is bij voorkeur niet ouder dan 35, heeft zelf liefst een voltooid gezin, is vrij van erfelijke en besmettelijke ziekten en is bereid een IVF-procedure te doorlopen. Wanneer twee of meerdere koppels die voor eiceldonatie in aanmerking komen een donor hebben aangebracht kunnen de eicellen van uw donor worden ingeruild tegen de eicellen van een voor u anonieme donor. Dit wordt wisseldonatie genoemd, zodat steeds

de anonimiteit bewaard blijft. Als een vrouw in aanmerking komt voor eiceldonatie, zal zij samen met haar partner eerst een uitgebreid gesprek hebben met de psycholoog. Indien u wel zwanger bent na behandeling bij ons of elders, of u bent ouder dan 40 jaar, wordt uw naam van de lijst verwijderd en moet u bij hernieuwde kinderwens zelf een nieuwe aanvraag indienen. Ook elk koppel dat in ons centrum een IVF-behandeling start en waarbij een redelijk aantal eicellen wordt verwacht, krijgt de mogelijkheid om vrijwillig overtollige eicellen af te staan voor anonieme donatie. Hoewel de wetgeving over donatie uitdrukkelijk verbiedt dat er geld gevraagd wordt door de donor, betekent dit niet dat de eicellen gratis zijn. De behandeling van de donor moet immers betaald worden. Dit zijn enerzijds de kosten van de behandeling zelf en anderzijds de onkosten die de donor maakt (consultaties, verplaatsingskosten,…). De eiceldonor ontvangt hiervoor een onkostenvergoeding. Sinds kort bestaat de mogelijkheid om onbevruchte eicellen in te vriezen via de zogenaamde vitrificatietechniek. Dit maakt het mogelijk eicellen voor langere tijd in een bank op te slaan. Op deze manier is het niet meer nodig om verse eicellen te gebruiken voor een eiceldonatiebehandeling. Dit maakt de eiceldonatiebehandeling logistiek een stuk eenvoudiger dan voorheen, aangezien de behandeling van de donor niet meer gesynchroniseerd moet worden met de behandeling van de acceptor. Voor meer informatie over eiceldonatie verwijzen we naar de specifieke informatiebrochure.

Medische voorzorgen Algemene gezondheid Het spreekt vanzelf dat een gezond leven met voldoende lichaams­beweging, een evenwichtige voeding en een goede nachtrust belangrijk zijn voor de algemene gezondheid. Zij vormen ook de optimale omstandigheden om zwanger te wor­den. Alcoholgebruik dient beperkt te worden. Roken heeft een negatief effect op de vruchtbaarheid (bij man en vrouw). Onderzoek heeft aangetoond dat ook de kansen om tot een zwangerschap te komen na IVF bij rooksters ongeveer de helft lager ligt dan bij niet-rooksters. Het is scha­de­lijk voor de ongeboren vrucht, en de combinatie ervan met hoge hormoonspiegels verhoogt het risico op trombose. Wij raden rokers en rooksters dan ook ten stelligste aan om te stoppen met roken vooraleer een behandeling aan te vatten. U kunt hiervoor hulp krijgen via het rookstopprogramma dat loopt in Sint-Lucas (brochure op eenvoudig verzoek te verkrijgen). Zwaarlijvigheid is eveneens een factor met een duidelijk negatief effect op de slaagkansen van vruchtbaarheidsbehandeling en met hogere risico’s voor de gezondheid van het kind. Begeleiding door een diëtist kan zeker nuttig zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de vrouw om zich ook tijdens de vruchtbaarheidsbehandeling verder jaarlijks te wenden tot haar algemene gynaecoloog voor het jaarlijks onderzoek. Dit wordt niet verricht door de gynaecoloog die de vruchtbaar­heids­ behandeling begeleidt. Ook wanneer er zich een algemeen gynaeco­logisch probleem voordoet tijdens een vruchtbaar­ heids­behandeling (borst­knobbeltje, vaginale infectie, cysten van de eierstok) zal u zich voor de behandeling hiervan tot uw algemene gynaecoloog wenden.

Controle van infecties bij beide partners Zowel voor het koppel als voor het personeel dat in contact komt met bloed, zaadcellen en eicellen is het noodzakelijk te

35

Fertiliteitscentrum

weten of dit biologisch materiaal vrij is van besmetting met het HIV, syfilis en/of hepatitis B en C virus. Daarom wordt voor de aanvang van de be­han­deling van beide partners een bloedstaal afgeno­men om de even­tuele aanwezigheid van de bovengenoemde besmettelijke ziekten op te sporen. Dit onderzoek zal zo nodig jaarlijks worden herhaald. In het geval dat de man drager is van het Hepa­titis B en/of C virus, kan geen ICSI gebeuren, aange­zien de theoretische mogelijkheid bestaat dat viruspartikels die kunnen vasthangen aan een zaadcel via ICSI binnenin de eicel kunnen worden geïnjecteerd. Dit zou mogelijks nadelige gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid van het kind.

Vaccinatie tegen kinkhoest

36

Fertiliteitscentrum

Kinkhoest (of pertussis) is een ernstige, besmettelijke ziekte van de luchtwegen, die potentieel gevaarlijk kan zijn voor baby’s en jonge kinderen. Ze wordt veroorzaakt door een bacterie die wordt overgedragen via kleine druppeltjes bij het hoesten en niezen of via de handen. Het kinkhoestvaccin beschermt u tegen de ziekte en voorkomt dat u anderen (en dus ook baby’s) besmet. De bescherming die het kinkhoestvaccin biedt, is niet blijvend. Als het lang geleden is dat u gevaccineerd bent, kunt u besmet geraken en de ziekte door­geven. Om te voorkomen dat u als volwassene baby’s kunt besmetten met kinkhoest, wordt een zogenaamde boostervaccinatie aanbevolen voor alle toekomstige ouders. Hiervoor neemt u best contact op met uw huisarts.

Genetisch onderzoek Wanneer een vermoeden bestaat dat er bij een van de partners een genetische afwijking bestaat is een genetisch onderzoek wenselijk. Vooral bij ernstige mannelijke onvruchtbaarheid is het aangewezen om na te gaan of hiervoor een erfelijke oorzaak bestaat. Dit wordt eveneens overwogen wanneer ondanks her­ haalde IVF-pogingen en om onduidelijke redenen geen zwan­ ger­­schap ontstaat.

Pre-operatief onderzoek Zoals u intussen weet, gebeurt de eicelpunctie onder een lichte verdoving. Wanneer u algemene gezondheidsproblemen heeft waarvoor u medicatie neemt (bv. hoge bloeddruk, suiker­ziekte, astma,…) dan dient u dit te vermelden, want dan kan een pre-operatief onderzoek noodzakelijk zijn.

Preventie van afwijkingen van het zenuwstelsel bij het kind De kans dat tijdens de zwangerschap een stoornis optreedt in het sluiten van de ruggengraat, bedraagt ongeveer 1 op 1.000. De aanwezigheid van een open ruggetje geeft het kind een blijvende handicap. Onderzoek heeft aangetoond dat de meerderheid van de gevallen van open rug ontstaat door een tekort aan foliumzuur tijdens de eerste weken van de zwangerschap. Hoewel foliumzuur ook voor een deel in de voeding aanwezig is (o.a. graanproducten, bladgroenten, peulvruchten, lever), raadt men nu alle vrouwen die een zwangerschap nastreven aan een supplement van 0,4 mg per dag in te nemen. Hierdoor is het aantal gevallen van kinderen met open rug sterk verminderd. Deze behandeling start best enkele weken voor de bevruchting en moet worden doorgenomen tot de 16e zwangerschapsweek. Foliumzuur kan zonder voorschrift in uw apotheek verkregen worden.

Psychosociale begeleiding Als u dit wenst, kunt u advies vragen en begeleiding krijgen bij de psychosociale aspecten van vruchtbaarheidsbehandeling. Hiervoor kunt u niet alleen te rade gaan bij de gynaecoloog of de vroedvrouw, maar bovendien kunt u hiervoor specifiek ook een psycholoog aanspreken. Op schakelmomenten tijdens de behandeling zult u van ons een specifieke vragenlijst meekrijgen, die het voor uzelf ook gemakkelijker moet maken om te beoordelen in hoeverre het voor uw specifieke situatie nuttig kan zijn de psychologen te raadplegen. Het is volkomen normaal wanneer u sterk gedreven bent door uw kinderwens. Zolang u niet weet of u uiteindelijk kinderen zal krijgen, bent u geneigd en bereid hierin ver te gaan. De angsten en zorgen die hiermee samengaan kunnen soms onverwacht sterk zijn. De moed en het optimisme zakken dan ook wel eens weg. Inderdaad, elke vruchtbaarheidsbehandeling is een aaneenschakeling van momenten van sterke hoop, ver­wach­ting en blijdschap, met ogenblikken van diepe teleur­stel­ling en droefheid. Een eerste vereiste om aan de stress van een vruchtbaarheids­ behandeling het hoofd te kunnen bieden, is het beschikken over een gezonde portie realisme. Houd daarom zoveel mogelijk de cijfers voor ogen (30% kans op zwangerschap betekent ook 70% kans dat er geen zwangerschap is), probeer zwangerschap op zich niet als enig levensdoel te beschouwen (geef zeker uw job niet op bij de start van de IVF) en tot slot neem iemand in ver­­trouwen waarbij u uw hart kunt uitstorten. In zekere mate kun­­nen hierin behulpzaam zijn: uw partner, de arts die de be­han­­de­ling begeleidt, uw huisarts, de psychologe, een familielid, een goede vriend of vriendin, een zelfhulpgroep, .... Blijf in ieder geval praten en krop niet op: praten vermindert altijd de stress en lucht op, gesprekken kunnen verhinderen dat de ontgoochelingen en het verdriet tot echte depressie leiden. Begeleiding bij de verwerking van mislukking, verlies of rouw is een belangrijke factor om nadien samen weer verder te kunnen. Het verwerken van het vruchtbaarheidsprobleem op zich kan al een zware dobber zijn, maar daarnaast kan er ook binnen de relatie een

onevenwicht ontstaan in het verwerkingsproces: de ene partner verwerkt sneller dan de ander, de ene partner worstelt meer met schuldgevoelens dan de ander, de ene is ge­neigd verder te gaan in de behandeling dan de ander, … De fysische en psychische belasting van medisch begeleide be­vruch­ting zal ook vaak een verstoring van het normale seksleven van het koppel teweegbrengen, hetgeen opnieuw tot span­ningen kan leiden binnen de relatie. Het spreekt vanzelf dat in heel deze problematiek een gespreks­ partner zoals een psycholoog zinvol kan zijn. Vaak gestelde vragen die aan bod kunnen komen bij een gesprek met één van onze psychologen zijn: – Wij willen echt een kind, wat nu ? – Hoe moeten we dit allemaal regelen met ons werk? Wat vertel ik mijn baas? – Mijn beste vriendin is zwanger. Moet ik nu blij zijn ? Waarom wordt iedereen rondom mij zwanger zonder enige moeite ? – Ben ik er allemaal teveel mee bezig en is het misschien daarom dat het niet lukt ? – Hoe leggen we uit aan familie/vrienden dat we liever niet naar die babyborrel komen ? – Hoe ver gaan we in de fertiliteitsbehandeling? Wat als mijn partner daar anders over denkt ? – Vallen onze toekomstplannen nu helemaal in duigen ? In de praktijk kunnen de psychologen u volgende hulp bieden : – individuele/koppel begeleiding tijdens de verschillende stappen van het medische proces – aandacht voor het vergroten van uw draagkracht – leren omgaan met het probleem, ertoe komen alles een plaats te geven – verlagen van het stressniveau – hulp bij het verwerkingsproces Consultaties bij de psychologen zijn op afspraak en kunnen via ons secretariaat geboekt worden. Tot op heden worden deze consulten niet terugbetaald door de mutualiteit.

37

Fertiliteitscentrum

Hoe kan u ons bereiken? 38

Fertiliteitscentrum

Voor korte, praktische en/of dringende vragen met betrekking tot de huidige behan­ de­ling kunt u steeds (7/7d, 24h/24h) terecht op onze Fertifoon: 09/235.07.46. U zult steeds een terzake bevoegde vroed­vrouw of gynaecoloog verbonden aan het Fertiliteits­centrum aan de lijn krijgen. Let wel: via dit telefoonnummer kunnen geen afspraken gemaakt worden: voor afspra­ken moet u zich wenden tot het secretariaat van de consultatie in Sint-Lucas of in het Gynaecologisch Centrum. Het is ook mogelijk om een afspraak te boeken via ons online afsprakensysteem: www.afspraakfertiliteit.be. Let wel: dit kan enkel nadat u voor het eerst op gesprek bent gekomen. Op dat ogenblik krijgt u een login en paswoord.

Dr. Tom Coetsier, gynaecoloog Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas (Straat 7) – 09/224.60.92 Spreekuur op afspraak Privaat Gynaecologisch Centrum – 09/222.99.22 Sint-Pietersnieuwstraat 142, 9000 Gent Spreekuur op afspraak e-mail : [email protected]

Dr. Isabelle Meire, gynaecoloog Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas (Straat 7) – 09/224.60.92 Spreekuur op afspraak Privaat Gynaecologisch Centrum – 09/222.99.22 Sint-Pietersnieuwstraat 142, 9000 Gent Spreekuur op afspraak e-mail: [email protected]

Dr. Nele Van Renterghem, gynaecoloog Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas (Straat 7) – 09/224.60.92 Spreekuur op afspraak Privaat Gynaecologisch Centrum – 09/222.99.22 Sint-Pietersnieuwstraat 142, 9000 Gent Spreekuur op afspraak e-mail: [email protected]

Dr. Katrien Klockaerts , Dr. Luc Merckx, uroloog olikliniek Urologie AZ Sint-Lucas (Straat 41) – 09/224.66.50 P Spreekuur op afspraak e-mail : [email protected] e-mail: [email protected]

Sare De Caster, Heidi De Vylder, psychologen Psypunt Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas (Straat 7) – 09/224.60.92 Spreekuur op afspraak Privaat Gynaecologisch Centrum – 09/222.99.22 Sint-Pietersnieuwstraat 142, 9000 Gent Spreekuur op afspraak

IVF-laboratorium UZ (Terugplaatsingen UZ (P4, 2de verdieping) Tel.: 09/332.31.39 Tel. (weekend): 09/332.21.94 Fax: 09/332.49.72 e-mail: [email protected]

39

Fertiliteitscentrum

40

Fertiliteitscentrum

Andere nuttige contacten Thuisverplegingsdiensten





Wit-Gele Kruis Gent 09/265.75.75 Merelbeke 09/231.30.33 Drongen, Mariakerke, Wondelgem 09/236.36.37 Gentbrugge, Ledeberg, Sint-Amandsberg 09/229.18.81 Lochristi, Oostakker, Sint-Kruis-Winkel 09/356.60.60 Zottegem o9/360.81.81 Aalter 09/375.30.50 Deinze 09/386.47.12

Algemeen nummer wachtdienst

Bond Moyson 078/15.01.60

Gent 09/265.69.00 wachtdienst 09/265.59.00 Aalst-Oudenaarde 09/364.98.11 wachtdienst 09/364.98.98 Sint-Niklaas 03/760.35.00 Solidariteit voor het Gezin Algemeen nummer wachtdienst 09/264.18.11

Contactgroepen voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen De verdwaalde ooievaar www.deverdwaaldeooievaar.be Belgische themavereniging, een netwerk dat mensen verbindt die voeling hebben met fertiliteit.

Freya www.freya.nl Nederlandse zelfhulpgroep voor mensen met vruchtbaarheids­problemen. Oost-Vlaamse Meerlingenstudie (twin-telefoon) Vragen, documentatie, praktische info, begeleiding … bij meerlingzwangerschappen. Tel. 09/240.29.14

Adoptiecentra Gents adoptiecentrum Tel. : 09/229.31.00 Fax.: 09/228.86.89 e-mail: [email protected] website: www.gentsadoptiecentrum.be Adoptiedienst Sociaal Centrum 'De Visserij' Tel.: 09/223.66.55 Fax.: 09/233.85.79  e-mail: [email protected] website: www.cawvisserij.be Ray of Hope (buitenlandse adoptie – Ethiopië – Sri Lanka – Vietnam - China) Knaptandstraat 259160 Lokeren Tel.: 09/356.75.79Fax.: 09/367.55.64 e-mail: [email protected] Website: www.rayofhope.be

41

Fertiliteitscentrum

Interessante websites www.mvscreations.nl/boeken.html Kinderboekjes om op eenvoudige en kindvriendelijke wijze duidelijk te maken hoe een zwangerschap is ontstaan bij IVF, KID of eiceldonatie. www.fertimagazine.nl Nederlandse site met algemene fertiliteitsinfo. www.eshre.com. European Society for Human Reproduction and Embryology. www.inciid.orgInternational Council on Infertility Information Dissemination (overkoepelende vereniging van patiëntenorganisaties, USA-getint). www.visembryo.com Embryonale ontwikkeling in beeld.

42

Fertiliteitscentrum

www.zappybaby.be Algemene info over vruchtbaarheid en zwangerschap + chatsite voor Belgische patiënten.

OPMERKING: wij wensen te benadrukken dat de zaken die bv. op chatsites worden verkondigd niet gecontroleerd worden op hun correctheid. Laat u dus niet misleiden door niet gestaafde be­weringen en persoonlijke ervaringen. Eenieders situatie is speci­fiek, en wat goed is voor de ene, wil daarom niet automa­ tisch goed zijn voor de andere!

Literatuur –



–

–

–

De verdwaalde ooievaar Isabelle Rossaert ISBN 978-90-5617-842-0 Verhalen over vruchtbaarheidsproblemen in al hun diversiteit. Intens verlangen naar een kind – IVF: ervaringen met reageerbuisbevruchting Rob Bots en Piet Kaashoek ISBN 90-215-2834-7 In dit boek staan de ervaringen van mensen met reageer­ buis­bevruchting centraal. Het bevat naast persoonlijke ervaringen ook brieven, gedichten, antwoorden op vragen en het geeft bovendien adviezen aan eenieder die over IVF meer te weten wil komen. De Stille Tuin Paul en Frieda Dewickere – Franck ISBN 90-6152-856-9 Eerlijke getuigenis van een koppel, tevens oprichters van de zelfhulpgroep SARA, over hun ervaringen tijdens vrucht­ baarheidsbehandeling en het verwerken van ontgooche­ lingen. Wanneer het verdict valt dat hun tuin nooit zal gevuld worden met stoeiend gejoel, begint een lang en indringend rouwproces. Het duurt tot de dag dat men ont­dekt dat men ook 'anders vruchtbaar' kan zijn ondanks het gemis. Stoppen of doorgaan? Omgaan met ongewenste kinderloosheid Emmelie van Asten en Myra van Zwieten ISBN 90-652-3088-2 Gedurende vruchtbaarheidsbehandelingen staan patiën­ ten vaak voor moeilijke keuzes. Zij verlangen een kind,

maar tegelijkertijd twijfelen ze hoe ver ze in de medische aanpak willen gaan. In het boek pleiten de auteurs ervoor dat ongewenst kinderloze paren zoveel mogelijk hun eigen keuzes maken. Met hun boek reiken zij de hand aan alle paren die bewust en actief met hun ongewenste kinder­loos­ heid willen omgaan. –

–

Als zwanger worden niet snel lukt. oorzaken, mogelijkheden, kansen José Sagasser ISBN 90-269-6483-8 Van 'kinderen nemen' is niet altijd sprake. Dit boek is be­ stemd voor echtparen met vruchtbaarheidsproblemen. Het geeft aan wat er tegenwoordig aan te doen is en welke stappen mensen kunnen ondernemen als er maar geen baby komt. Een kwestie van leven Robert Edwards en Patrick Steptoe ISBN 90-204-3208-7 Het verhaal van de eerste proefbuisbaby door de artsen verteld.

– Een leven zonder kinderen Frank van Balen ISBN 90-255-0062-5 Ongewilde kinderloosheid: beleving, stress en aanpas­sing; onderzoeksrapport. –



Het perfecte kind André Kalden en Peter Beker ISBN 90-6523-080-7 Een compleet tijdsdocument over de medische, juridische en met name ethische aspecten van kunstmatige voort­plan­ ting en genetische selectie.

43

Fertiliteitscentrum

44

Fertiliteitscentrum

Bijlage Overzicht van de activiteiten en de resultaten van het Centrum

Globale kans op zwangerschap per inseminatiecyclus De zwangerschapskans is vrij constant gedurende de eerste 3 behandelingscycli, wat te verwachten is vermits het toeval een grote rol speelt. Cumulatief bekomt men 35% zwangerschappen binnen de eerste 3 cycli.

Kans op zwangerschap en leeftijd na IVF Tot de leeftijd van 36 jaar blijft de zwangerschapskans per cyclus vrij constant. Daarna treedt een geleidelijke daling op. Dit heeft te maken met de verminderde eicelkwaliteit na 37 jaar.

Kans op zwangerschap en aantal eicellen De kans op zwangerschap hangt nauw samen met het aantal eicellen dat wordt bekomen. Vanaf 15 tot 20 eicellen stijgt deze kans evenwel niet verder. Ideaal streeft men dus naar 10 tot 15 eicellen.

45

Fertiliteitscentrum

Globale kans op zwangerschap per IVF/ICSI cyclus De zwangerschapskans is vrij constant gedurende de eerste 4 behandelingscycli, wat te verwachten is vermits het toeval een grote rol speelt. Cumulatief bekomt men 80% zwangerschappen binnen de eerste vier cycli.

46

Fertiliteitscentrum

Uitkomst zwangerschap na IVF/ICSI Zoals in de natuurlijke situatie zijn 74% van alle beginnende zwangerschappen evolutief (doorgaand). Een 7% eindigt in een zeer vroeg miskraam (biochemisch, t.t.z. nog niet klinisch waarneembaar), 17% eindigt in een klinisch miskraam en 2% zijn buitenbaarmoederlijk.

30 s

s

25 20

s

s

15 10 5 s

s

0

risico op tweeling (%)

zwangerschapskans (%)

< 36 jaar: kansen op zwangerschap en risico's op meerling 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

poging 1 poging 2 poging 3 poging 4 poging 5 poging 6

rangorde poging

s

transfer 1 embryo transfer 2 embryo's tweelingrisico 2 ET

Waarschijnlijkheid van succes volgens de leeftijd, de rang van de poging en de kwaliteit van de embryo’s.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

30 s

* s

s

*

s

25 20 15 10 5 0

poging 1 poging 2 poging 3 poging 4 poging 5 poging 6

rangorde poging transfer 1 embryo transfer 2 embryo's transfer 3 embryo's s tweelingrisico 2 ET * tweelingrisico 3 ET

risico op tweeling (%)

zwangerschapskans (%)

36 jaar t.e.m. 39 jaar: kansen op zwangerschap en risico's op meerling

U kunt uw slaagkansen ramen volgens de gegevens van de tabel die het best overeenstemmen met uw persoonlijke situatie.

47

Fertiliteitscentrum

2013/2.708

www.azstlucas.be

vzw AZ Sint-Lucas & Volkskliniek Groenebriel 1 – 9000 Gent – tel. 09/224.63.92 Verantwoordelijke: dr. Tom Coetsier