UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2013 – 2014
Lean leiderschap in ziekenhuizen: case studies
Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur
Sam Lahaye onder leiding van Prof. Paul Gemmel
2
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2013 – 2014
Lean leiderschap in ziekenhuizen: case studies
Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur
Sam Lahaye onder leiding van Prof. Paul Gemmel
3
Vertrouwensclausule Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef geraadpleegd en/of gereproduceerd mag worden, mits bronvermelding.
Sam Lahaye
4
Voorwoord Deze masterproef was nooit tot stand gekomen zonder de hulp van een aantal personen, aan wie ik dan ook eerst en vooral mijn grote dank wil betuigen.
Vooreerst wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Paul Gemmel bedanken voor zijn hulp deze masterproef, zijn vele tips en richtlijnen. Ik kon steeds bij u terecht met vragen en u gaf steeds duidelijke uitleg, hartelijk bedankt daarvoor!
Daarnaast wil ik alle 21 personen bedanken die geparticipeerd hebben in de interviews tijdens het empirisch onderzoek. In het bijzonder wil ik hierbij Dhr. Pieter Willems, Dhr. Jan Blontrock, Mevr. Annemie Aellemeersch, Dhr. Dave Allegaert en Dhr. Kristof Cooremans bedanken mij toe te laten onderzoek te voeren in de ziekenhuizen waarbinnen zij actief zijn en voor de erg geapprecieerde hulp en goede ontvangst bij mijn bezoeken aan de ziekenhuissites. Daarnaast wil ik natuurlijk ook de zorginstellingen zelf, namelijk het Jessa Ziekenhuis in Hasselt, het Jan Yperman Ziekenhuis in Ieper, het Algemeen Ziekenhuis Groeninge in Kortrijk en het Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares in Gent hartelijk bedanken als case studie te fungeren in deze masterproef.
Verder wil ik ook nog Mevr. Fabienne Vanquickenborne van vzw Zorgondersteuning bedanken voor het refereren naar het AZ Maria Middelares als mogelijke interessante case voor mijn onderzoek. Zonder deze tip zou mijn onderzoek zich beperkt hebben tot drie case studies en zonder twijfel minder waardevol en interessant zijn.
Ten slotte wil ik mijn familie bedanken. In de eerste plaats mijn ouders, die me de mogelijkheid gegeven hebben deze universitaire studie aan te vatten, mij doorheen de jaren door dik en dun gesteund hebben en altijd in mijn kunnen zijn blijven geloven. Daarnaast wil ik ze ook bedanken voor het kritisch doorlezen van deze masterproef op fouten en onvolledigheden. Verder wil ik ook mijn broer bedanken voor het helpen met de transcriptie van de vele interviews, een zwaar werk dat alleen veel meer tijd in beslag zou hebben genomen. Ten slotte wil ik ook mijn vriendin bedanken voor haar steun tijdens het schrijven en uitwerken van deze masterproef en haar hulp bij de layout en structuur van dit werk.
Aan jullie allemaal, BEDANKT!
5
Lijst met afkortingen 3Ps
People, Process & Purpose
5S
Sort, Set in order, Standardize, Shine, Sustain 1
AH
Afdelingshoofd
AZ
Algemeen Ziekenhuis
AZG
Algemeen Ziekenhuis Groeninge
AZMM
Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares
CAQDAS
Computer Assisted Qualitative Data Analysis Software
FTE
Fulltime Equivalenten
g.o.
gebaseerd op
HVPK
Hoofdverpleegkundige
JIT
Just-in-time
JYZ
Jan Yperman Ziekenhuis
JZ
Jessa Ziekenhuis
MBB
Master Black Belt
MIT
Massachusetts Institute of Technology
MM
Middenmanagement
NHS
National Health Service
nvdr
noot van de redactie
PM
Projectmedewerker
RIE
Rapid Improvement Event
TM
Topmanagement
TMC
Toyota Motor Company
TPS
Toyota Production System
TQM
Total Quality Management
VPK
Verpleegkundige
VSM
Value Stream Mapping
ZH
Ziekenhuis
1
Origineel stond ‘5S’ voor de Japanse termen Seiri (Sort), Seiton (Set in order), Seiso (Shine), Seiketsu (Standardize) en Shitsuke(Sustain) (Chapman, 2005).
6
Lijst met figuren Figuur 1
De evolutie van lean
Figuur 2
Lean management als ‘missing link’
Figuur 3
Lean leren en gedrag
Figuur 4
Lean cultuur piramide
Figuur 5
Lean leiderschap als tweede ‘missing link’
Figuur 6
De cruciale rol van het middenmanagement
Figuur 7
Tijdlijn onderzoek
Figuur 8
Case study design
Figuur 9
Lean leiderschap in het Jessa ziekenhuis
Figuur 10
Lean leiderschap in het Jan Yperman ziekenhuis
Figuur 11
Lean leiderschap in het AZ Groeninge
Figuur 12
Lean leiderschap in het AZ Maria Middelares
Figuur 13
Lean leiderschap over de 4 ziekenhuizen heen
7
Lijst met tabellen
Tabel 1
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Tabel 2
Lean leiderschap in het Jessa Ziekenhuis
Tabel 3
Lean leiderschap in het Jan Yperman Ziekenhuis
Tabel 4
Lean leiderschap in het AZ Groeninge
Tabel 5
Lean leiderschap in het AZ Maria Middelares
Tabel 6
Lean leiderschap op niveau Topmanagement
Tabel 7
Lean leiderschap op niveau Middenmanagement
Tabel 8
Lean leiderschap op niveau Afdelingshoofd/Hoofdverpleegkundige
Tabel 9
Lean leiderschap op niveau Projectmedewerker/Verpleegkundige
Tabel 10
Globaal overzicht lean leiderschap
8
0.
INHOUDSOPGAVE
Vertrouwensclausule ..........................................................................................................................4 Voorwoord .........................................................................................................................................5 Lijst met afkortingen ...........................................................................................................................6 Lijst met figuren ..................................................................................................................................7 Lijst met tabellen ................................................................................................................................8 0.
INHOUDSOPGAVE .......................................................................................................................9
1.
INLEIDING .................................................................................................................................11 1.1.
2.
Inspiratie en motivering ..................................................................................................... 11
LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................12 2.1.
Lean ................................................................................................................................... 12
2.2.
Lean in de gezondheidszorg ............................................................................................... 15
2.3.
2.4.
2.2.1.
Definitie ............................................................................................................. 15
2.2.2.
Historiek ............................................................................................................ 15
2.2.3.
Evolutie en bemerkingen .................................................................................... 16
Lean management in de gezondheidszorg .......................................................................... 18 2.3.1.
Inleiding ............................................................................................................. 18
2.3.2.
Van lean introductie…........................................................................................ 18
2.3.3.
…tot een lean cultuur ......................................................................................... 19
Lean leiderschap in de gezondheidszorg............................................................................. 25 2.4.1.
Inleiding ............................................................................................................. 25
2.4.2.
Leiderschap gedefinieerd ................................................................................... 25
2.4.3.
Leiderschap binnen Toyota................................................................................. 26
2.4.4.
Lean leiderschap in ziekenhuizen ....................................................................... 28
3.
PROBLEEMSTELLING .................................................................................................................33
4.
EMPIRISCH ONDERZOEK ...........................................................................................................34 4.1.
Inleiding ............................................................................................................................. 34 4.1.1.
4.2.
4.3.
Missie en doelstelling ......................................................................................... 34
Onderzoeksmethodiek ....................................................................................................... 35 4.2.1.
Overzicht onderzoeksfases ................................................................................. 35
4.2.2.
Kwalitatief onderzoek ........................................................................................ 35
4.2.3.
Case studie onderzoek ....................................................................................... 36
4.2.4.
Gegevensverzameling ........................................................................................ 40
4.2.5.
Gegevensanalyse................................................................................................ 44
Resultaten & analyse.......................................................................................................... 47 9
4.4.
5.
4.3.1.
Inleiding ............................................................................................................. 47
4.3.2.
Jessa ziekenhuis ................................................................................................. 47
4.3.3.
Jan Yperman ziekenhuis...................................................................................... 56
4.3.4.
AZ Groeninge ..................................................................................................... 66
4.3.5.
AZ Maria Middelares .......................................................................................... 74
4.3.6.
Cross-case analyse .............................................................................................. 82
Discussie & conclusies ........................................................................................................ 91 4.4.1.
Inleiding ............................................................................................................. 91
4.4.2.
Jessa ziekenhuis ................................................................................................. 91
4.4.3.
Jan Yperman ziekenhuis ..................................................................................... 92
4.4.4.
AZ Groeninge ..................................................................................................... 94
4.4.5.
AZ Maria Middelares .......................................................................................... 95
4.4.6.
Cross-case discussie ........................................................................................... 96
ALGEMEEN BESLUIT ..................................................................................................................99 5.1.
Samenvatting ..................................................................................................................... 99
5.2.
Beperkingen..................................................................................................................... 100
5.3.
Aanbevelingen verder onderzoek ..................................................................................... 101
Bibliografie ..................................................................................................................................... 102 Appendix ........................................................................................................................................ 106 1.
Eigenschappen en gedragingen lean leiders ..................................................................... 106
2.
Algemeen overzicht ziekenhuizen .................................................................................... 110
3.
Aantal geïnterviewde personen per organisatorisch niveau en per ziekenhuis ................ 110
4.
Overzicht diepte-interviews ............................................................................................. 111
5.
Participanten ................................................................................................................... 112
6.
Directe observatie: stuurgroepvergadering JYZ ................................................................ 113
7.
Gebruikte documenten .................................................................................................... 114
8.
Interviewprotocol ............................................................................................................ 115
9.
Vragenlijsten interviews ................................................................................................... 116
10.
Transcriptieprotocol ......................................................................................................... 121
11.
NVivo codeerstructuur ..................................................................................................... 123
12.
Selectie beschrijven eigenschap/gedragskenmerk ............................................................ 124
13.
Selectiemethode minder aanwezige eigenschappen/gedragingen .................................... 125
14.
Referentieverdelingen per ziekenhuis .............................................................................. 126
15.
Referentieverdelingen per organisatorisch niveau............................................................ 134
10
1.
INLEIDING
1.1.
Inspiratie en motivering
De keuze om voor lean als onderwerp voor mijn masterproef te kiezen was voor mij evident. Tijdens de lessen van het vak Productiebeleid gegeven door Prof. L. Chalmet in de 3de Bachelor kwam ik voor het eerst in aanraking met de lean cultuur via het Toyota verhaal en ik was eigenlijk meteen verkocht. De lean principes leken me enerzijds zo simpel en logisch maar anderzijds vond ik ze ook simpelweg geniaal. Gedurende mijn masteropleiding kwam lean ook nog in enkele andere vakken terug (o.a. in het vak Productietechnologie van Prof. B. Raa) en opnieuw was ik gefascineerd door de achterliggende filosofie, de vele lean tools en haar Japanse terminologie.
Toen ik tijdens mijn zoektocht naar een passend onderwerp voor mijn masterproef op de lijst van Prof. P. Gemmel botste, waarvan enkele onderwerpen over lean management in de ziekenhuiswereld handelden, twijfelde ik geen moment en stelde me kandidaat een dergelijk onderzoek rond lean te voeren. De mogelijkheid tot toepassing van de lean filosofie binnen de zorgsector intrigeerde me meteen. Na goedkeuring vanwege Prof. P. Gemmel startte ik met een grondige literatuurstudie en na enkele maanden was duidelijk dat binnen lean management in de zorg vooral het concept lean leiderschap hot was en ik verdiepte me aldus in de literatuur ter zake. Er was echter nog relatief weinig literatuur rond lean leiderschap in de zorgsector beschikbaar, op een enkele papers en een recent boek uit Nederland na. Gemotiveerd startte ik aldus aan een onderzoek rond het concept lean leiderschap binnen de Vlaamse ziekenhuiswereld.
11
2.
LITERATUURSTUDIE
2.1.
Lean
2.1.1. Wat is lean? Oorspronkelijk werd de lean filosofie ontwikkeld binnen de Toyota Motor Corporation in Japan als een radicaal alternatief voor de traditionele massaproductie (Radnor, Holweg, & Waring, 2012). Doordat steeds minder middelen beschikbaar waren en Japan in een financiële crisis zat, bleek massaproductie niet langer rendabel en was er nood aan vernieuwende fabricagemethodes en manieren om op een efficiëntere manier te produceren (Burgess & Radnor, 2013). Het waren Taiichi Ohno en Shigeo Shingo die binnen Toyota het ‘Toyota Production System’ of TPS creëerden dat later omgedoopt werd door John Krafcik in de jaren tachtig tot ‘lean’ (Worley & Doolen, 2006). Krafcik was student aan het MIT1 en werkte als onderzoeker in dienst van Jim Womack, die in 1990 de wereld met het ‘lean production system’ kennis liet maken door het schrijven van de klassieker “The Machine That Changed the World” samen met onderzoekers Daniel T. Jones en Daniel Roos (Aij & Lohman, 2013). Volgens Womack (1990, p.13) zorgde het lean production system er voor dat: “half the human effort in the factory, half the manufacturing scope, half the investment in tools, half the engineering hours to develop a new product in half the time. Also, it requires keeping far less than half the needed inventory on site, results in many fewer defects, and produces a greater and ever growing variety of products.” (Womack et al., 1990, p.13) Lean omvat een productiefilosofie die erop hamert continu processen te verbeteren door alle stappen die geen waarde toevoegen voor de klant, ook naar gerefereerd als ‘waste’ (of ‘muda’ in het Japans), uit het proces te verwijderen (Radnor et al., 2012). Concreet definieerde Ohno zeven vormen van waste die als activiteiten werden beschouwd die geen waarde toevoegen vanuit het perspectief van de klant, namelijk transportation, inventory, motion, waiting, over-processing, overproduction en defects (Radnor, 2011). Belangrijk in de context van ons onderzoek is dat deze vormen van waste initieel werden vastgesteld binnen een industriële omgeving en het moeilijk bleek te zijn deze te identificeren binnen de dienstensector (Radnor, 2011). Daarom werden ook de zogenaamde ‘service wastes’ ontwikkeld die weliswaar nauw gerelateerd zijn aan de oorspronkelijke vormen van waste. De zeven service wastes, respectievelijk aan de industriële wastes hierboven opgesomd, zijn: delay, duplication, unnecessary movement, unclear communication, incorrect inventory, opportunity lost en errors (Radnor, 2011).
1
Zie: lijst met afkortingen
12
Daarna introduceerden de onderzoekers Womack & Jones (1996, p.15) de term ‘lean thinking’ en definieerden dit als volgt: “…lean thinking is lean, because it provides a way to do more and more with less and less – less human effort, less equipment, less time, and less space – while coming closer and closer to providing customers with exactly what they want.” (Womack & Jones, 1996, p.15) Daarnaast riep dit duo ook de zogenaamde ‘five core principles’ van lean in het leven die als leidraad dienen wil men lean gaan implementeren (Burgess & Radnor, 2013). Deze vijf kernprincipes zijn gebaseerd op de onderliggende assumptie dat organisaties opgebouwd zijn uit processen – activiteiten die met elkaar verbonden zijn en een specifieke volgorde en ruimte zijn toegewezen, met een start en eind en een duidelijk gedefinieerde input en output (Davenport, 1993). Procesgeoriënteerd denken betekent dus de overstap maken van een traditioneel functionele visie wat betreft activiteiten binnen een onderneming naar de creatie van waarde vanuit het perspectief van de klant (Davenport, 1993). McNulty en Ferlie (2002, p. 20) omschrijven het procesdenken meer in detail: “a process perspective is concerned with value creation rather than merely control of the value creation process”. In deze paragraaf beschrijven we kort en bondig deze vijf basisprincipes waarop lean gefundeerd is (Womack & Jones, 1996; Burgess & Radnor, 2013). Het eerste – en meteen ook belangrijkste – principe is dat de operationele processen waarde moeten creëren voor de klant, beschouwd vanuit hun perspectief. Een tweede basisprincipe is dat men voor elk product of elke dienst die waarde met zich meebrengt voor de klant een waardestroom moet identificeren. Daarbij moet men alle stappen die geen waarde toevoegen voor de klant (en dus waste bevatten) trachten te verwijderen. Als derde principe moet men ervoor zorgen dat de product- of dienstenstroom nooit ophoudt. Door het standaardiseren van processen kunnen deze stromen vlotter plaatsvinden waardoor er tijd vrijkomt voor innovatie en creativiteit. Het vierde en voorlaatste principe houdt in dat men het ‘pull-principe’ moet hanteren. De focus moet liggen op de vraag van de klant en op basis van deze vraag moet men acties triggeren in tegengestelde zin volgens de waardeketen. Het vijfde en laatste principe tenslotte beschrijft dat men moet handelen en streven naar perfectie. Onder perfectie verstaat men het integraal wegnemen van alle activiteiten die geen waarde toevoegen voor de klant zodat het aantal stappen, de benodigde tijd en informatie om een klant te dienen continue daalt. Om te besluiten willen we nog vermelden dat deze vijf principes tenslotte de link vormen tussen het concept value , de reductie van waste en continuous improvement, ook wel naar gerefereerd met de Japanse term ‘kaizen’ (Radnor, 2011).
13
Doorheen de jaren werd een uitgebreide set lean ‘tools’ ontwikkeld die zich richten op het afhandelen met deze verschillende types van waste binnen een industriële omgeving. Enkele van deze technieken1 zijn 5S, standaardisatie, 5-day kaizen, jidoka/autonomation, JIT, andon, poka-yoke, VSM,… etc. (Womack, 2008). Het zou ons te ver leiden om al deze tools te bespreken, zeker aangezien onze focus ligt op lean binnen een ziekenhuisomgeving en sommige van deze tools simpelweg niet van toepassing zijn binnen de zorgsector. Vooraleer ten slotte over te gaan naar een wat uitgebreider hoofdstuk over lean in de gezondheidzorg wordt er een korte historische schets weergegeven rond het ontstaan en de evolutie van lean doorheen de jaren en de verschillende sectoren.
2.1.2. Historiek en evolutie van lean Rond de jaren veertig van de vorige eeuw werd het TPS2 ontwikkeld door Ohno als een oplossing om de traditionele methode van massaproductie binnen de automobielsector tegen te gaan, waste te reduceren en de kwaliteit van de processen te verbeteren (Radnor et al., 2011). Begin jaren tachtig ontstond daarna de term ‘lean’ en concreet begon men rond 1984 voor het eerst lean toe te passen in andere industriële sectoren dan de auto-industrie (de Souza, 2009). Womack en Jones (1994) toonden daarna aan dat lean kon worden toegepast binnen elke sector, zowel binnen de industriële als binnen de dienstensector. Met een vertraging van een kleine tien jaar nadat de methode ontdekt werd door de dienstensector, vond lean kort na de start van het nieuwe millennium in 2001-2002 uiteindelijk ook zijn toepassing binnen de gezondheidszorg (de Souza, 2009). In volgende figuur wordt de evolutie van lean doorheen de decennia van de vorige eeuw duidelijk voorgesteld. Figuur 1 Evolutie van lean (de Souza, 2009)
1, 2
Zie: lijst met afkortingen
14
2.2.
Lean in de gezondheidszorg
2.2.1. Definitie Vooraleer we het uitgebreid zullen gaan hebben over lean in de gezondheidssector en meer specifiek binnen een ziekenhuisomgeving, willen we eerst het contrast met lean in een industriële omgeving duidelijk stellen. Geïnspireerd door het werk van Womack en Jones (1996) definieerden de onderzoekers Toussaint en Berry (2013, p.75) lean in de gezondheidszorg als volgt: “an organization’s cultural commitment to applying the scientific method to designing, performing and continuously improving the work delivered by teams of people, leading to measurably better value for patients and other stakeholders.” (Toussaint & Berry, 2013, p.75)
2.2.2. Historiek Steunend op de inzichten van de Souza (2009) kan de historiek van lean binnen de gezondheidssector wat meer in detail geschetst worden. Rond 1995 werden de eerste - weliswaar nog minieme sporen van de lean concepten (i.e. de JIT1-methode) binnen de gezondheidszorg waargenomen maar het was pas in 2001 in de Engelse gezondheidsinstelling NHS2 dat voor het eerst daadwerkelijk de term ‘lean’ gehanteerd werd. Kort daarna, in 2002, vond lean ook haar intrede in een ziekenhuis in de Verenigde Staten, meer bepaald in het Virginia Mason Medical Center in Seattle, Washington. Sindsdien zijn er reeds een honderdtal artikels te vinden in meer dan tien verschillende landen waaruit de toepassing van lean in de gezondheidssector duidelijk blijkt, wat het vermoeden oproept dat lean ook binnen deze sector een waardevolle managementfilosofie lijkt te zijn (de Souza, 2009). Concreet zorgden de lean principes o.a. reeds voor proces- en wachttijdreductie, bekomen van verhoogde kwaliteit door het reduceren van defecten en kosten, het verwijderen van dubbele processen en onnodige procedures (Mazzocato et al., 2010). Voorbeelden van dit laatste aspect zijn het opnemen van patiëntgegevens op verschillende plaatsen in het ziekenhuis, het onnodig transporteren van patiënten van de ene naar de andere afdeling (vaak omwille van een tekort aan bedden binnen een bepaalde afdeling), lange wachttijden in de wachtkamer van dokters,…etc. (Mazzocato et al., 2010). Naast deze ‘tastbare’ ontwikkelingen kunnen er ook positieve ‘ontastbare’ evoluties beschouwd worden. Zo vond men dat lean projecten binnen een ziekenhuis ook bijdroegen tot een stijging van de motivatie en de voldaanheid van het personeel en de tevredenheid van de patiënten (Mazzocato et al., 2010). We vermelden hierbij voor de volledigheid dat het ‘meten’ van lean ontwikkelingen echter nog steeds een van de grootste uitdagingen blijft binnen de gezondheidssector (Young & McClean, 2008). 1, 2
Zie: lijst met afkortingen
15
2.2.3. Evolutie en bemerkingen Ondanks alle positieve ontwikkelingen moet worden opgemerkt dat het in de meeste van de lean implementaties in ziekenhuizen gaat wel omsloten projecten waarin bepaalde lean tools en technieken worden aangewend om processen te verbeteren op korte termijn (de Souza, 2009). Op deze manier worden zogenaamde ‘pockets of best practices’ gecreëerd en dat brengt enkele nefaste gevolgen met zich mee zoals we verder zullen beschrijven (de Souza, 2009). Er kunnen bijgevolg slechts een beperkt aantal gevallen teruggevonden worden waar een organisatie- of systeemwijde implementatie van lean plaatsvindt. Enkele van deze befaamde voorbeelden zijn het Flinders Medical Center in Australië, het Virginia Mason Medical Center in de Verenigde Staten en het Royal Bolton NHS Foundation Trust in het Verenigd Koninkrijk (Bohmer & Ferlins, 2006; Ben-Tovim et al., 2007; Fillingham, 2007). Ondanks deze erg succesvolle lean ziekenhuisvoorbeelden zijn verscheidene prominente onderzoekers er van overtuigd dat lean binnen de gezondheidssector nooit het enorme succes zal kennen en nooit tot op een dergelijk niveau geïmplementeerd zal kunnen worden, zoals in de industriële sector mogelijk is (Waring & Bishop, 2010). Zo deed Spear (2005, p.91) hieromtrent volgende uitspraak: “…in healthcare, no organization has fully institutionalized to Toyota’s level the ability to design work as experiments, improve work through experiments, share the resulting knowledge through collaborative experimentation and develop people as experimentalists.” (Spear, 2005, p.91) Daarbij mag, ondanks het grote enthousiasme en de motivatie bij velen om lean principes te gaan toepassen in ziekenhuizen, niet worden vergeten dat lean oorspronkelijk voor industriële toepassing werd ontwikkeld. Er zijn dan ook grote en uiterst belangrijke contextuele verschillen tussen de gezondheidssector en de industriële sector. Velen verzaken zich aan deze verschillen bij hun pogingen om lean te implementeren binnen een ziekenhuisomgeving (Mazzocato, 2010). Zo is er ten eerste, naast de sprong van de private naar de publieke sector, het feit dat gezondheidszorg ook een politieke en organisatorisch complexe zaak is die dikwijls beïnvloed wordt door regelgevende organen en overheidsinstanties (Mazzocato, 2010). Vaak stoot men bij de lean implementatie op diep ingeburgerde of geïnstitutionaliseerde gebruiken die maar moeilijk kunnen worden veranderd (Radnor et al., 2012). Organisatorische gewoontes en culturele verschillen kunnen de basis vormen van een moeilijke introductie van de lean filosofie binnen een zorginstelling (Radnor et al., 2012). Er moet aldus voldoende aandacht worden besteed aan het zoeken van een specifieke en adequate manier om de lean principes te vertalen naar een ziekenhuisomgeving wanneer men deze poogt te implementeren (Radnor et al., 2012).
16
Een tweede probleem dat zich stelt bij het toepassen van lean principes binnen een zorginstelling is het definiëren van het basisbegrip ‘value’ of ‘waarde’, het aspect waar het bij lean tenslotte allemaal om draait. Oorspronkelijk werd value binnen Toyota gedefinieerd als alles waarvoor de klant bereid is te betalen en waste werd dan weer gezien als alles waarvoor de klant niet bereid is te betalen (Carreira & Trudell, 2006). Wat blijkt is dat binnen de gezondheidszorg verschillende actoren vanuit verschillende gezichtspunten naar het value concept kijken, waarbij een waardestijging voor de een een waardedaling voor de ander kan betekenen (Gray, 2007). Young en McClean (2008) stellen dat er minstens drie verschillende dimensies van value beschouwd kunnen worden, namelijk clinical value, operational value en experiential value (Young & McClean, 2008). Zo zal een dokter eerder de clinical value voor ogen houden terwijl een manager eerder operational value beoogt (Joosten, Bongers, & Janssen, 2009). Terwijl het logisch is dat ook in de gezondheidssector het de klant – en dus meestal de patiënt – moet zijn die bepaalt wat voor hem of haar waardevol is, blijkt uit de literatuur dat dit vaak niet het geval is en men zich meestal baseert op wat operationele waarde toevoegt aan het systeem (Young & McClean, 2008). Het spreekt voor zich dat men op deze manier in een gevaarlijke situatie dreigt komen te staan aangezien de belangrijkste doelstelling van elke zorginstelling altijd moet zijn de veiligheid en het welzijn van de patiënt te verzekeren (Young & McClean, 2008). Het is belangrijk te begrijpen dat lean een andere visie nastreeft, namelijk dat waarde niet wordt gezien als een concept op individueel niveau maar eerder als een eigenschap dat het volledige systeem aanbelangt (Joosten et al., 2009). Volgens lean heeft elk systeem een inherente en maximale waarde dat gebonden is aan en in functie staat van het design van het systeem, eerder dan van de wil, ervaring of attitude van individuen (Berwick, 1996). Womack en Jones (1996, p.141) beschrijven dit aspect als volgt: “(…) failure to specify value correctly before applying lean techniques can easily result in providing the wrong product or service in a highly efficient way – pure muda” (Womack & Jones, 1996, p.141) Ten derde moeten we opmerken dat lean een geïntegreerd socio-technisch geheel is waarbij een verzameling van tools, technieken en praktijken gecombineerd wordt met een cultureel of sociaal systeem (Shah & Ward, 2007). Door de introductie van lean worden bepaalde jobs vaak simpeler en repetitiever en dit kan resulteren in demotivatie, weerstand of ergernis bij de personen (vb. hoogopgeleide artsen) die deze jobs of processen uitvoeren (Joosten et al., 2009). Deze standaardisatie zou er ook voor kunnen zorgen dat minder hoog opgeleide personen (en dus goedkopere werkkrachten) deze gesimplificeerde jobs kunnen uitvoeren, resulterend in sociale onrust op de werkvloer (Joosten et al., 2009). Er wordt echter niet dieper ingegaan op deze materie. 17
2.3.
Lean management in de gezondheidszorg
2.3.1. Inleiding Lean blijkt dus heel wat obstakels met zich mee te brengen bij implementatie in de gezondheidszorg en vanuit de literatuur is overduidelijk te verstaan dat het introduceren van het lean denken geen gemakkelijke opdracht is. Er zijn heel wat methodologische en praktische zaken die overdacht moeten worden opdat de lean implementatie niet oppervlakkig zou zijn en gedoemd is te mislukken (Joosten et al., 2009). Veelal ligt de focus op de zichtbare elementen, de tools en technieken van lean maar slaagt men er niet in zich tot de minder zichtbare, strategisch belangrijke elementen te richten (Burgess & Radnor, 2013). In volgende onderdelen gaan we dieper in op het managen van lean aangezien dit van uiterst belang is voor het welslagen van een lean initiatief binnen een zorginstelling en elke organisatie die de lean gedachte poogt te implementeren en te onderhouden.
2.3.2. Van lean introductie… De wijze waarop zorginstellingen lean trachten te implementeren kent tot op vandaag de dag vaak grote verschillen (Radnor, Davies, & Burgess, 2009). Algemeen kan men echter twee typische manieren van aanpak onderscheiden. Enerzijds kiest men voor het houden van discrete workshops en het uitvoeren van zogenaamde ‘rapid improvement events’ (RIEs) (Radnor et al., 2009) binnen het zorginstituut, terwijl men anderzijds een volledige implementatie of een programmabenadering beoogt (Radnor & Bucci, 2007). Een RIE1 kan men algemeen omschrijven als een workshop waarin men veelvaardige personen samenbrengt uit verschillende functies van de organisatie (Radnor et al., 2009). Met dit team tracht men daarna zogenaamde ‘quick wins’ (Radnor et al., 2012) of kleine en snelle veranderingen te bekomen en dit via het doorlopen van drie fasen. Men start typisch met een voorbereidingsfase, gevolgd door een 5-dagen durende fase waarin men de veranderingen identificeert om ten slotte te eindigen met een opvolgingsfase nadat de veranderingen werden geïmplementeerd, een periode die normaalgezien een 3 à 4-tal weken duurt (Radnor et al., 2012). Werknemers prefereren vaak RIEs boven een programmatische, systeemwijde aanpak omdat ze via de eerste methode snel (visueel) resultaat zien van hun acties (Radnor et al., 2012). Radnor en Walley (2008) merken echter op dat lean op zich vooral de nadruk legt op lange termijn, in tegenstelling tot deze RIEs waar typisch de focus ligt op het behalen van korte termijn resultaten. Ook Radnor (2011) meent dat lean idealiter moet worden beschouwd als een reis met als uiteindelijke bestemming een zorginstelling waar lean organisatiebreed wordt toegepast en waar zowel continue procesverbetering als de patiënt centraal staan.
1
Zie: lijst met afkortingen
18
De weg naar een dergelijke volledige lean transformatie binnen een zorginstelling is lang (en volgens sommigen onmogelijk, zie supra p.17) en niet zonder valkuilen en obstakels. Desalniettemin blijkt uit de literatuur dat bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk in de periode 2009-2010 tot drie maal meer ziekenhuizen getracht hebben een systeemwijde implementatie van lean door te voeren in vergelijking met de periode 2008-2009 (Burgess & Radnor, 2013). Doorheen de jaren zijn onderzoekers er ook in geslaagd factoren en gedachtegangen te identificeren die de lean transformatie kunnen bevorderen en richting geven, dewelke we in volgende onderdelen verder gaan uitdiepen.
2.3.3. …tot een lean cultuur 2.3.3.1. Inleiding Concreet zullen we het ten eerste hebben over de benodigde bereidwilligheid en gereedheid vanwege de zorginstelling om een lean initiatief door te voeren en blijvend te borgen (Lucey, Bateman, & Hines, 2005; Radnor, 2011; Mazur, McCreery, & Rothenberg, 2012). Verder wordt de cruciale rol die het (top)management en de andere organisatorische niveaus spelen in het ondersteunen van het lean initiatief (Mann, 2009; Studer, 2012) besproken. Ten slotte wordt afgesloten met de sleutel tot de creatie en behoud van een lean cultuur en tevens hoofdonderwerp van deze studie, namelijk duurzaam leiderschap binnen een lean ziekenhuisomgeving.
2.3.3.2. Aandachtspunten tijdens de lean implementatie Vooraleer een zorginstelling voor een lean implementatie kiest moet de organisatie tot het besef gekomen zijn dat er nood is aan verbetering (Hines, Found, & Harrison, 2008). Men moet zich bewust zijn van het feit dat er verandering nodig is, men deze verandering moet plannen en een nieuwe organisatiecultuur ontwikkeld moet worden die in de behoeften van de patiënt voorziet en tegelijk een proces-georiënteerde kijk heeft op verbetering (Radnor, 2011). Kotter (1995) beschouwt acht stappen dewelke gevolgd kunnen worden om een organisatie succesvol te transformeren maar het zou ons echter te ver leiden deze te bespreken in deze literatuurstudie. Wat we wel willen benadrukken is dat het van groot belang is dat de werknemers integraal worden betrokken bij de lean transformatie (Radnor, 2011). Zij zullen immers het fundament vormen bij de overgang van de oorspronkelijke organisatiecultuur naar een lean cultuur (Radnor, 2011). Tenslotte moet er continue ondersteuning worden verschaft vanwege het management (Mann, 2009), zoals verder in dit hoofdstuk wordt besproken. Enkel wanneer aan al deze voorwaarden voldaan is, is het mogelijk dat het ziekenhuis in haar opzet slaagt om op effectieve en duurzame wijze de lean tools en principes te implementeren (Radnor, 2011).
19
Een veel voorkomend probleem tijdens de eerste stappen van de lean implementatie is dat het management te weinig beseft dat de overgang naar een lean cultuur niet enkel de implementatie van een aantal tools omvat maar dit tevens een verandering van gedrag vanwege de werknemers en de volledige organisatie op zich impliceert (Mazur et al., 2012). Uit onderzoek blijkt dat het implementeren van de lean tools maximum 20 procent van de totale inspanning, eigen aan een lean transformatie, vergt (Mann, 2009). De overige 80 procent kruipt in de inspanning om de gebruiken, gedragingen en uiteindelijk de mind-set van de werknemers te veranderen (Mann, 2009). Bridges (2009) meent dat het niet de verandering is die de uitdaging vormt maar wel de transformatie zelf, met name het psychologisch proces dat mensen doormaken om zich aan te passen aan de nieuwe situatie. Binnen de managementliteratuur is de laatste jaren erg veel rond change management1 verschenen. Het zou ons echter te ver leiden dit onderwerp in detail te gaan uitdiepen. Wel willen we daarentegen in volgende paragrafen het belang van de inspanningen en betrokkenheid van het management op elk niveau om hun mensen op welke wijze dan ook te ondersteunen bij de transitie naar een lean cultuur duidelijk in de verf zetten. Vooreerst is het van belang dat men niet terugvalt in oude gewoontes en er hierdoor niet in slaagt op succesvolle manier de omschakeling naar het lean denken en gedragingen door te voeren (Zbaracki, 1998; Bhasin & Burcher, 2006; Vest & Gamm, 2009). Lean experts blijven wijzen op de grove fout die vele gezondheidsinstellingen maken door lean te incorporeren als zijnde een tools applicatie in plaats van lean te beschouwen als een operationele filosofie (Womack et al., 1990; Liker, 2004). Het groter geheel van elke vorm van prestatieverbetering is de cultuur en het is precies die cultuur die vaak moeilijk te veranderen is (Bliss, 2009). Er is nood aan duurzaam lean management, dat wordt voorgesteld als zijnde de ‘missing link’ om van een tools benadering tot een lean cultuur te komen. Onderstaande figuur stelt deze opvatting schematisch voor: Figuur 2 Lean management als ‘missing link’ (eigen inbreng, g.o.2 Mann, 2009)
Implementatie van lean tools
Cultuur van lean denken LEAN MANAGEMENT
1
Enkele vooraanstaande boeken zijn: Hayes, J. (2007). The theory and practice of change management. Basingstoke: Palgrave Macmillan.; Anderson, D., & Anderson, L. A. (2010). Beyond change management: How to achieve breakthrough results through conscious change leadership. John Wiley & Sons. 2 Zie: lijst met afkortingen
20
Als er zich een probleem voordoet op de werkvloer, ziet men vaak dat het personeel het zogenaamde ‘single-loop learning’ model (Argyris & Schön, 1978) gaan toepassen. Deze manier van werken houdt in dat het probleem of de fout wordt gedetecteerd en daarna gecorrigeerd, zonder evenwel de onderliggende drivers te gaan onderzoeken (Mazur et al., 2012). De focus ligt aldus op het efficiënt en effectief oplossen van het probleem zonder echter een systeemwijde analyse door te voeren en zo de grondoorzaken van het probleem aan te pakken (Mazur et al., 2012). Deze laatste manier van werken wordt door Argyris & Schön (1978) het ‘double-loop learning’ model genoemd en wil voorkomen dat werknemers terugvallen op zogenaamde ‘workarounds1’. Alle werknemers moeten volgens Mazur et al. (2012) actief worden betrokken, hun verantwoordelijkheid opnemen, probleemoplossend denken en overleggen op een open en eerlijke manier. Het succesvol toepassen van lean denken vereist hard werken, zelfreflectie en de wil om te leren en te veranderen (Bliss, 2009). Onderstaande figuur geeft bovenstaande paragraaf schematisch weer: Figuur 3 Lean leren en gedrag (Mazur et al., 2012)
Lean is een filosofie die de geboorte van nieuwe gewoontes, nieuwe vaardigheden en vaak een nieuwe attitude met zich meebrengt voor de volledige organisatie, van het topmanagement tot op de werkvloer bij de front-line dienstverleners (Toussaint & Berry, 2013). Elke schakel van de organisatie is van belang en elke werknemer moet zijn verantwoordelijkheid opnemen en continu verbeteringen doorvoeren zodat het volledige systeem hiervan de vruchten plukt. Ook het management speelt aldus een erg belangrijke rol opdat een lean initiatief binnen een zorginstelling (en in principe in elke onderneming) succes zou kennen en dit ook blijft kennen na de initiële implementatie (Liker & Morgan, 2004; Mann, 2009; Studer, 2012; Toussaint & Berry, 2013). In volgend onderdeel gaan we uitgebreider in op deze materie.
1
Een ‘workaround’ is een snelle, tijdelijke oplossing voor een probleem zonder de onderliggende grondoorzaken te beschouwen. Het kan even innovatief zijn als een echte oplossing maar is echter eerder broos op lange termijn (Mazur et al., 2012).
21
2.3.3.3. Rol van het management We kunnen vanuit de literatuur grosso modo drie organisatorische niveaus onderscheiden binnen een gezondheidsinstelling en meer concreet; een ziekenhuis (Mann, 2009). Daarbij wordt elk niveau een rol toebedeeld die men moet vervullen als contributie tot het lean gebeuren (Mann, 2009). In onderstaande paragrafen bespreken we deze specifieke rollen voor elk van de drie organisatorische levels, hiërarchisch gezien from top to bottom. We hebben daarbij onderstaande figuur ontworpen, dit als verduidelijking bij de uiteenzetting die volgt: Figuur 4 Lean cultuur piramide1 (eigen inbreng)
MONITORING
COMMUNICATING
LEAN CULTUUR
SUPPORTING
COACHING
Op het hoogste niveau van de organisatie vinden we het topmanagement of senior management van het ziekenhuis terug dat voornamelijk een strategische rol bekleedt (Mann, 2009). De directie krijgt de belangrijke rol toebedeeld prioriteiten te bepalen en strategische doelen op een duidelijke manier te communiceren naar de rest van de organisatie (Mann, 2009). Deze objectieven moeten potentieel bevatten om de organisatie te versterken en tezelfdertijd waarde creëren voor de stakeholders2 (Toussaint & Berry, 2013). Bij Toyota werd de symbolische term ‘true north’ gebruikt om deze strategische prioriteiten en dus de ultieme visie van het topmanagement weer te geven (Hall, 2004). De bedoeling is dat ze met de volledige organisatie en samen met alle werknemers deze richting nastreven (Hall, 2004). Ten slotte omvat de taak van het topmanagement ook: grensoverschrijdende overheidsakkoorden sluiten, de lange termijn visie van de organisatie verkondigen, waardecreërende processen ondersteunen en iedereen verantwoordelijk stellen voor het behouden en halen van de lean afspraken (Mann, 2009).
1 2
Gemba: ‘de werkvloer’ in het Japans (Womack, 2011) Stakeholders: alle personen en ondernemingen die betrokken zijn bij een onderneming (www.vandale.be)
22
Dit alles wordt gerealiseerd via regelmatige en directe betrokkenheid (bijv. aanwezigheid op de werkvloer) vanwege het kader (Mann, 2009). Verder is het ook aangewezen dat het topmanagement de double-loop learning techniek (Argyris & Schön, 1978) toepast op zichzelf en verkondigt bij haar ondergeschikten (Found, Van Dun, & Fei, 2009). Idealiter moet het lean gedachtegoed bij de leden van het senior management als het ware van hun gezichten afdruipen, ze moeten de lean filosofie ademen en met overtuiging duidelijk maken aan de rest van de organisatie dat lean gelijkstaat aan “the way we do things here” (Mann, 2009). Het initiatief om lean te implementeren binnen het ziekenhuis komt meestal - zo niet altijd - vanuit de directie die daarna mensen uit het middenmanagement (en vaak ook externe partijen in de beginfase) de taak toewijst het lean gebeuren te gaan leiden (Mann, 2009). Deze middelmanagers worden in eerste instantie een eerder programmatische rol toebedeeld (Mann, 2009) en hebben algemeen gezien twee grote verantwoordelijkheden. Enerzijds staan deze managers in voor het meten en in kaart brengen van de prestaties van het verbeterproces en dus in concreto het lean initiatief met haar lean tools (Mann, 2009). De verzameling van maatstaven die de waardestroommetingen bepalen zijn bij een ziekenhuis typisch veiligheid (safety), kwaliteit (quality), overdracht (delivery) en kost (cost) (Mann, 2009). Een panel komt vervolgens frequent (zeker iedere maand) samen om de resultaten van de lean implementatie op de werkvloer te bekijken, te evalueren en ten slotte door te spelen aan het kader (Mann, 2009). Ten tweede hebben de middelmanagers de verantwoordelijkheid betrokkenheid te tonen op de werkvloer (Mann, 2009). Men gebruikt verschillende benamingen voor dit proces; sommigen noemen het de ‘Go, Look, See’ filosofie (Doss & Orr, 2007) terwijl anderen kiezen voor de ‘Go & See Approach’ term (Fillingham, 2007). Wij kiezen echter voor een combinatie van Mann (2009) en Womack (2011) waarin we volgende stappen beschouwen: ten eerste moeten de managers zich op de werkvloer begeven waar de lean tools en principes worden geïmplementeerd of waar men problemen ondervindt en men vooralsnog lean niet heeft toegepast. Daarnaast moet men de tijd nemen om de processen te bekijken en te evalueren, de problemen en zwakke punten te identificeren en zichzelf afvragen waarom dit probleem zich precies voordoet (=‘ask why’). Tenslotte moet men praten met de werknemers op een respectvolle manier, hun mening vragen omtrent de processen en nagaan of ze voorstellen of ideeën hebben die tot procesverbeteringen kunnen leiden (Mann, 2007; Womack, 2011). Dit driedelig proces wordt ook wel ‘gemba walking’ genoemd en wordt in de literatuur algemeen onderschreven als zijnde een erg belangrijke praktijk (Mann, 2009; Womack, 2011). De ‘gemba walkers’ moeten de aandacht vestigen op de ‘3Ps’, namelijk people, process en purpose, tijdens hun trip naar de werkvloer (Womack, 2011).
23
Het derde en laatste niveau van de zorginstelling wordt typisch gedragen door afdelingshoofden of hoofdverpleegkundigen en kennen een meer tactische functie (Mann, 2009). Zij moeten er vooral op toezien dat de lean tools op een correcte en zinvolle manier worden toegepast en de lean principes worden nageleefd op de dienst of afdeling (Mann, 2009). Op dit niveau is het van uiterst belang dat de tools correct worden geïmplementeerd, vooral als ze over verschillende departementen heen moeten worden gebruikt (Mann, 2009).
Daarbij moet de verscheidene departementen steeds
duidelijk worden gemaakt dat het belangrijker is verbeteringen voor de organisatie te bekomen dan verbeteringen voor de departementen afzonderlijk (Mann, 2009). De klemtoon moet op dit niveau dan ook liggen op het gedisciplineerd uitvoeren van de afspraken die men, zowel intern binnen de dienst als tussen verschillende departementen maakt, zodat maximale waarde wordt gecreëerd (Mann, 2009). We kunnen dit hoofdstuk samenvatten door aan te halen dat men er zich van bewust moet zijn dat lean een managementfilosofie is die veel handhaving en onderhoud vereist (Mann, 2009). Men moet streven naar een resultaatondersteunende lean cultuur die een gebalanceerde organisatie omvat from top to bottom, waarin iedereen verantwoordelijk wordt gesteld voor hun prestaties (Studer, 2012). Indien men een dergelijke lean cultuur echter niet enkel wil bereiken maar ook duurzaam wil borgen na implementatie, dan mist ons betoog nog een cruciaal aspect dat we bewust achterwege hebben gelaten. Dit aspect is leiderschap, en in een lean omgeving wordt dit dus ‘lean leiderschap’.
24
2.4.
Lean leiderschap in de gezondheidszorg
2.4.1. Inleiding Naast lean management kan dus nog een tweede missing link geïdentificeerd worden, dewelke nodig is om van een zuiver theoretische oplossing met behulp van lean principes en tools over te gaan naar een praktische toepassing van de lean cultuur waarbij de verbeteringsfilosofie blijvend wordt ondersteund (Doss & Orr, 2007). Deze missing link is volgens Doss & Orr (2007) lean leiderschap en we kunnen aldus volgende figuur beschouwen, als een uitbreiding van figuur 2 uit vorig hoofdstuk: Figuur 6 Lean leiderschap als tweede ‘missing link’ (eigen inbreng, g.o. Doss & Orr, 2007; Mann, 2009)
LEAN LEIDERSCHAP Implementatie van lean tools
Cultuur van lean denken LEAN MANAGEMENT
Vooraleer echter in detail te gaan onderzoeken wat lean leiderschap precies inhoudt, definiëren we vooreerst het concept leiderschap. Daarna volgt een impressie van wat men onder leiderschap verstaat binnen Toyota, het bedrijf waar de lean filosofie voor het eerst het licht zag. Ten slotte besluiten we met een overzicht van de typische eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden binnen een lean omgeving, beschouwd vanuit de drie verschillende ziekenhuisniveaus.
2.4.2. Leiderschap gedefinieerd Het is een haast onmogelijke taak om het begrip ‘leiderschap’ eenduidig en volledig te formuleren aangezien er dagdagelijks papers en boeken worden gepubliceerd met alternatieve definities voor dit concept, steunend op vernieuwende inzichten (Doss & Orr, 2007 Aij & Lohman, 2013). Desalniettemin lijkt ons onderstaande beschrijving van Parisi-Carew (2000) kernachtig te verwoorden waar het bij leiderschap om draait, zeker aangezien we hierna de link met lean willen maken: “Leadership is the capacity to influence others through a dynamic, reciprocal covenant aimed toward identifying and accomplishing collective purposes” (Parisi-Carew, 2000) Leiderschap wordt algemeen beschouwd als een critical succes factor (CSF) binnen elke organisatie opdat een bedrijfscultuur zou kunnen worden opgebouwd en blijvend worden ondersteund (AlNajem, Dhakal, & Bennett, 2012).
25
Verder kende dit concept doorheen de jaren heel wat verschillende benaderingen (Bass & Avolio, 1990, 1994; Bryman, 1992; Politis, 2005). Aangezien het ons echter te ver zou leiden deze in detail te gaan beschouwen en ons onderzoek zich voornamelijk zal toespitsen op de specifieke eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden binnen een lean initiatief, laten we deze evolutie verder voor wat het is. Er zijn ook talloze modellen ontwikkeld om leiderschap te gaan ‘meten’ en beschrijven binnen organisaties. Zo ontwikkelden Yukl, Gordon, & Taber (2002) een taxonomie van leiderschapsgedragingen en wordt het model van Denison, Hooijberg, & Quinn (1995) dat acht verschillende leiderschapsrollen onderscheidt, vaak gebruikt als theoretische ondersteuning bij wetenschappelijk onderzoek naar leiderschap. Daarnaast meenden o.a. Kotter (2001) en Maxwell (1998) dat het van belang was de verschillen te beschouwen tussen leiderschap en management. Het belangrijkste onderscheid zit in het feit dat leiderschap het beïnvloeden van mensen om te volgen omvat, terwijl management vooral focust op het in stand houden van systemen en processen (Aij & Lohman, 2013). Het zou ons echter opnieuw te ver leiden om deze theorieën en modellen verder te bespreken en aangezien onze aandacht specifiek ligt op lean leiderschap binnen een zorginstelling en niet op leiderschap in het algemeen, houden we het bij deze beknopte en globale inleiding rond leiderschap.
2.4.3. Leiderschap binnen Toyota Vooraleer we uitgebreid ingaan op lean leiderschap binnen de gezondheidssector, willen we het toch even hebben over hoe men het concept leiderschap begrijpt binnen de TMC1 in Japan, de thuisbasis van het lean denken. Toyota is er doorheen de jaren steeds opnieuw in geslaagd haar concurrenten te overtreffen in zaken als kwaliteit, betrouwbaarheid, productiviteit, kostreductie, verkoop, groei in marktaandeel en markt kapitalisatie (Spear, 2004). Hoewel Toyota wereldwijd werd bestudeerd en vele grote autoproducenten het TPS² hebben trachten te kopiëren, zijn er slechts weinigen in staat geweest de prestaties van Toyota te evenaren (Spear, 2004). Hoe is dit mogelijk? Spear en Bowen (1999) argumenteren dat een deel van het probleem zit in het feit dat buitenstaanders de focus vooral leggen op de tools en tactics van Toyota en niet op hun basisset van operationele principes. Toyota’s echte prestatie ligt niet enkel in de creatie en gebruik van de lean tools maar vooral in het opvolgen van vier algemeen aanvaarde regels die de tacit knowledge omvatten binnen het TPS (Spear & Bowen, 1999). Deze vier richtlijnen handelen over hoe mensen werken binnen Toyota, hoe ze zich opstellen tegenover elkaar, hoe de productielijn is opgebouwd en hoe men steeds opnieuw verbeteringen aanbrengt (Spear & Bowen, 1999). Het blijkt dus dat het één ding is het DNA van Toyota, namelijk het TPS, te decoderen maar dit niet betekent dat je in staat bent het systeem en de interne cultuur te reproduceren (Spear & Bowen, 1999; Spear, 2004). 1,2
Zie: lijst met afkortingen
26
Of zoals Seddon (2005, p.187) het mooi verwoordt: “It is the philosophy behind the tools, that is the key”. (Seddon, 2005, p.187) Liker (2004) beschrijft de Toyota cultuur in detail en legt de focus op twee zaken. Enerzijds benadrukt hij de manier waarop Toyota ervoor tracht te zorgen dat haar mensen zich echt deel van Toyota voelen door hen in te burgeren en te laten proeven van de verschillende departementen van meet af aan. Anderzijds beschrijft hij de manier waarop de leidinggevenden binnen Toyota zich opstellen tegenover hun mensen (Liker, 2004). Wij zullen in kader van dit onderzoek vooral aandacht besteden aan dit laatste aspect, aangezien hier het leiderschapsaspect tevoorschijn komt. Leidinggevenden binnen Toyota begrijpen dat het van groot belang is dat ze geloven in hun mensen, hen vertrouwen schenken en dat investeren in mensen de sleutel is tot succes (Liker, 2004). Vervolgens leggen Marksberry, Badurdeen, & Maginnis (2011) uit dat Toyota een lange termijn visie voor ogen heeft waarin managers hun mensen aanmoedigen ten volle te participeren in activiteiten die door de onderneming worden aangegaan. Toyota gelooft dat het accepteren van fouten van mensen, vooral tijdens experimenten, leidt tot continuous improvement (of kaizen in het Japans) (Marksberry et al., 2011). De sterkte van Toyota’s cultuur ligt volgens Marksberry et al. (2011) verder in het aanmoedigen van managers opdat deze hun collega’s zouden leiden door middel van voorbeeldgedrag, collectief problemen zouden oplossen, beslissingen zouden nemen op basis van feiten, zich zouden durven laten horen en geduldig zouden zijn. Het allerbelangrijkste echter is het feit dat Toyota haar managers aanspoort alle acties waar te nemen op de werkvloer (gemba) en zich niet enkel laten leiden door indirecte feedback verkregen van medewerkers actief op de werkvloer (Marksberry et al., 2011). Of zoals Spear (2004, p.5) dit kernachtig verwoordt: “There is no substitution for direct observation.”. (Spear, 2004, p.5) Verder tracht het management van Toyota haar mensen uit te dagen tot outside-the-box denken opdat men zou komen tot innovatieve benaderingen om huidige processen en systemen te verbeteren (Marksberry et al., 2011). Willekeurige handelingen of gedragingen zijn uit den boze en iedere werkkracht voert zijn of haar taken gedisciplineerd uit volgens de principes en filosofie van Toyota (Liker & Hoseus, 2010). De key assets van Toyota zijn dus de mensen die er werken (Liker & Hoseus, 2010). De organisatie heeft een diep respect voor haar werknemers en dit vertaalt zich in een hechte interne bedrijfscultuur die slechts weinige andere ondernemingen kunnen evenaren.
27
Toyota’s aanpak bestaat er in haar mensen wijselijk te selecteren en met geduld hun capaciteiten te gaan ontwikkelen (Liker & Hoseus, 2010). Men is er van overtuigd dat het competitief voordeel schuilt in de manier waarop ze hun mensen ontwikkelen zodat deze perfect in teamverband zouden kunnen functioneren en dit binnen een omgeving waar respect voor alles en iedereen centraal staat (Liker & Hoseus, 2010). Men poogt een ‘lerende cultuur’ te creëren waarin men de werknemers volledig tracht te begrijpen en zich bewust is van de factoren die de motivatie van de mensen aanwakkeren (Liker, 2004). Om een dergelijke cultuur te bekomen is het dus van groot belang dat de leidinggevenden een coachende rol hanteren die, in tegenstelling tot traditioneel leiderschap, niet enkel gericht is op het individu maar daarentegen doorheen de volledige organisatie loopt (Liker & Convis, 2012). Op elk niveau binnen de organisatie wordt verwacht dat men zichzelf en zijn of haar vaardigheden ontwikkelt en tegelijk leiding geeft op een wijze die tot ontwikkeling en samenhorigheid leidt (Liker & Convis, 2012). Leidinggevenden binnen Toyota hebben dus de taak hun mensen verder te ontwikkelen via ‘coachend leiderschap’ (Aij & Lohman, 2013, p. 97). Ze handelen onder het motto “if the learner hasn’t learned, the teacher hasn’t taught” en hameren erop dat leren een tweerichtingsproces is waarbij interactie, communicatie, verantwoordelijkheid en respect centraal staan (Womack & Shook, 2006).
2.4.4. Lean leiderschap in ziekenhuizen 2.4.4.1. Inleiding Zo zijn we in deze literatuurstudie ten slotte aanbeland bij het deel rond lean leiderschap in een gezondheidsinstelling, het hoofdonderwerp van deze masterproef. Eerst en vooral wordt een kort overzicht gegeven van de literatuur rond lean leiderschap in de zorgsector. Daarna volgt een omschrijving van de eigenschappen en gedragingen van lean leiders in de zorg. In dit laatste deel zal via synthese een theoretisch kader worden gevormd dat de aanloop tot de probleemstelling zal uitmaken en uiteindelijk als theoretisch kader zal fungeren om de resultaten uit het empirisch onderzoek aan af te toetsen.
2.4.4.2. Lean leiderschap literatuur Uit de uitvoerige beschrijving in vorige hoofdstukken kan nu duidelijk worden verstaan dat, wanneer men de juiste aanpak hanteert, lean de manier van denken, kijken, handelen en reageren binnen een organisatie verandert (Flinchbaugh, Carlino, & Curtis-Hendley, 2008). Lean levert een strijd om de geest en het hart van de werknemers binnen een organisatie te veroveren en een dergelijke strijd vergt zonder twijfel leiderschap (Flinchbaugh et al., 2008).
28
Effectief leiderschap is onontbeerlijk om de ethos en waarden van het lean denken te vormen, te promoten en te ondersteunen binnen het ziekenhuis (Waring & Bishop, 2010). Het moet er verder ook voor zorgen dat bestaande processen en praktijken op correcte wijze worden beoordeeld en indien nodig worden aangepast (Waring & Bishop, 2010). Found & Harvey (2006) menen zelfs dat slecht leiderschap de hoofdreden is voor een slecht behoud van het lean initiatief. Vooral de fase na de initiële lean implementatie, de periode waarin men de duurzaamheid en het borgen van de lean cultuur moet verzekeren, blijkt de aandacht en ondersteuning vanwege het management typisch wat te verslappen (Found & Harvey, 2006). Nochtans kan duurzaam leiderschap helpen om werknemers te motiveren hun manier van werken te veranderen en zich toe te leggen op de lean principes. Zaleznik (1989) meent immers dat ondergeschikten hun leidinggevenden typisch zien als zijnde indicatoren van het geloof en de waarden die de onderneming nastreeft, namelijk de lean filosofie. Hoewel lean leiderschap erg belangrijk blijkt te zijn, is er voorlopig slechts weinig onderzoek voor handen en al zeker niet wanneer lean leiderschap beschouwd wordt in de gezondheidssector. Desalniettemin zijn er toch enkele auteurs die dit concept onder de loep nemen. Zo is er Emiliani (2003) die een basistheorie beschrijft waarin de link wordt gelegd tussen de overtuigingen van lean leiders en hun gedragingen. Daarnaast zijn er Womack & Jones (2006) en ook Found & Harvey (2006, 2007) die leiderschap onderzocht hebben tijdens de lean transformatie binnen organisaties. Lakshman (2006) tenslotte ontwikkelde ook een theorie rond leiderschap binnen TQM1, een verbeteraanpak die relatief dicht aanleunt bij de lean productiefilosofie. Er kan echter geconcludeerd worden dat er een duidelijk tekort is aan academisch onderzoek omtrent het benodigde leiderschap NA de omschakeling tot een lean organisatie. Om in te spelen op deze nood aan academisch onderzoek, werd ervoor gekozen deze masterproef hieraan te wijden. Concreet zal vanuit de praktijk onderzoek worden gevoerd naar de eigenschappen en gedragingen die lean leiders binnen een ziekenhuis typisch kenmerken. Vooraleer we echter kunnen overgaan tot de probleemstelling van deze studie en het daaropvolgend empirisch onderzoek, is het van belang de eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden die opereren binnen een lean zorgomgeving te beschouwen uit de literatuur ter zake.
1
Zie: Lijst met afkortingen
29
2.4.4.3. Eigenschappen en gedragingen lean leiders Alvorens de meest voorkomende eigenschappen en gedragingen van lean leiders binnen een gezondheidsinstelling onder de loep te nemen is het van belang deze beide concepten duidelijk te definiëren. Het model van Szabo et al. (2001) beschrijft wat ‘gedragingen’ of ‘behaviors’ precies inhouden; namelijk “things leaders do in interaction with their followers in an organizational setting.” (Szabo et al., 2001). Het gaat dus over de manier waarop iemand handelt of zich opstelt in zijn of haar relatie tot anderen binnen een organisatie of meer concreet; de wijze waarop leidinggevenden zich precies gedragen ten opzichte van medewerkers binnen hun werkomgeving. Daarnaast moet ook het begrip ‘eigenschap’ omschreven worden. Een eigenschap wordt gedefinieerd als “een gegeven karakteristiek of kenmerk dat eigen of typisch is aan een bepaald persoon, voorwerp of zaak.” 1 Hoewel de literatuur omtrent deze materie nog min of meer in haar kinderschoenen staat werd toch reeds het een en ander gepubliceerd door een variëteit aan auteurs en onderzoekers (Dorr & Orr, 2007; Flinchbaugh et al., 2008; Fine et al., 2009; Found et al., 2009; Mann, 2009; Kimsey, 2010; Studer, 2012; Aij & Lohman, 2013). Wij kiezen ervoor een synthese te maken van de eigenschappen en gedragingen van lean leiders beschreven in deze werken dat dan verder als theoretisch kader zal worden gebruikt voor het empirisch onderzoek.
In wat volgt worden de typische leiderschapskenmerken en -gedragingen overlopen die essentieel blijken te zijn om een lean initiatief duurzaam te ondersteunen na implementatie binnen een zorginstelling. Hierbij vermelden we dat deze opsomming niet allesomvattend of volledig is, aangezien we ons bewust zijn van het feit dat deze lijst tijdens ons praktijkonderzoek nog kan worden aangevuld. Daarnaast willen we ook opmerken dat we doorheen de rest van deze studie niet telkens de termen ‘eigenschappen’ of ‘gedragingen’ zullen gebruiken maar op tijd en stond en enigszins door elkaar termen als ‘(gedrags)kenmerken’ of ‘karakteristieken’ prefereren, dit om de leesbaarheid voor de lezer te veraangenamen. Tenslotte wordt gekozen doorheen de rest van deze masterproef het onderscheid tussen managers en leidinggevenden (Kotter, 1990; Maxwell, 1998) ook buiten beschouwing te laten en beide termen door elkaar gebruiken aangezien de theorie dit toelaat.
1
Bron: www.encyclo.nl
30
Na een grondige studie van bovengenoemde werken werd aldus een synthese gemaakt van eigenschappen en gedragingen van lean leiders in een zorgomgeving. Er werd gekozen voor de (uiteraard onvolledige1) puzzel met eigenschappen van een lean leider uit het erg recente en interessante boek van Aij & Lohman (2013), dewelke volgens de auteurs toepasbaar zijn op elk organisatorisch niveau. Anderzijds werden de gedragingen beschouwd door Doss & Orr (2007), die voornamelijk toebehoren tot leidinggevenden (en meer specifiek het ‘nursing team’) op het niveau van de werkvloer geconsulteerd. Tenslotte werd naast deze twee hoofdbronnen nog heel wat extra literatuur geraadpleegd (Flinchbaugh et al., 2008; Found et al., 2009; Mann, 2009; Kimsey, 2010; Studer, 2012). Op deze manier werd er een lijst van 15 eigenschappen en gedragingen opgesteld die het vanuit de literatuur het meest toepasselijk zijn op lean leiders in de zorg. Deze lijst wordt afgebeeld in onderstaande tabel 2 en een uitgebreide omschrijving van wat men precies onder elk van deze eigenschappen of gedragingen verstaat, kan worden geraadpleegd in Appendix 1. Tabel 1 Eigenschappen en gedragingen lean leiders (eigen inbreng, voornamelijk g.o. Dorr & Oss, 2007; Aij & Lohman, 2013) Eigenschappen en gedragingen 1
Aansporen tot probleemoplossend denken
2
Beleid en objectieven (bij)stellen
3
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
4
Coachen en inspireren
5
Controleren op volgen van standaarden
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
7
Durven kiezen en beslissen
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
9
Koers- en standvastheid nastreven
10
Lange termijn visie verkondigen
11
Ondersteuning en gehoor bieden
12
Procesgericht denken
13
Respect en erkenning laten blijken
14
Verantwoordelijkheid opleggen
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
1
De auteurs gaan er echter van uit dat er geen sluitende puzzel bestaat met alle eigenschappen van een lean leider. Volgens hen (en vele andere auteurs) kunnen er nog steeds nieuwe eigenschappen ontdekt worden waarover een goede lean leider idealiter moet beschikken.
31
Enkele opmerkingen zijn echter nog van belang bij bovenstaand theoretische kader. Vooreerst stelt lean leiderschap dat men op elk hiërarchisch level van de onderneming op dezelfde manier leiding geeft, namelijk op een wijze die gelijkgestemdheid opwekt en medewerkers op ieder niveau aanspoort zich te ontplooien (Liker & Convis, 2012). Verder moet ook worden opgemerkt dat voor het coachen op het niveau van de afdelingshoofden en teamleiders op de gemba eigenlijk gedoeld wordt op de variant ‘close coaching’, waarbij men de werknemers niet coacht op afstand maar direct op werkvloer (Aij & Lohman, 2013). Idealiter zou men volgens Aij & Lohman (2013) zelfs eveneens op deze manier moeten coachen vanuit de twee overige organisatorische niveaus. Tenslotte kan deze grondige literatuurstudie beëindigd worden door op te merken dat over het algemeen, de grootste aandacht wat betreft lean management en lean leiderschap in de literatuur, uitgaat naar het middenmanagement. Hierbij wordt de definitie van Huy (2001, p.73) gebruikt die een middelmanager definieert als: “any manager two levels below the CEO and one level above line managers”. Middelmanagers spelen immers een vitale rol bij de introductie en ontwikkeling van een verbeteringsfilosofie, bijvoorbeeld TQM1 (Dale, 2013) of lean. Verder hebben middelmanagers, vooral in grotere organisaties, de cruciale taak de visie van het topmanagement en de ideeën die komen van op de werkvloer uit te wisselen (Van der Weide & Wilderom, 2006). Ze vormen als het ware de brug tussen top and bottom van het ziekenhuis. Als afsluit van deze literatuurstudie kan aldus volgende kenmerkende figuur geconstrueerd worden: Figuur 6 De cruciale rol van het middenmanagement (eigen inbreng, g.o. Van der Weide & Wilderom, 2006)
Top-/Senior management IDEEËN vanwege de werkvloer/gemba
MIDDENMANAGEMENT Diensthoofd Teamleiders
GEMBA 1
Zie: Lijst met afkortingen
32
VISIE vanwege het topmanagement
3.
PROBLEEMSTELLING
Steeds meer Vlaamse ziekenhuizen kiezen voor de lean filosofie als managementbenadering teneinde efficiënter te werken en de waarde voor de patiënt te verhogen door alle stappen die voor hen geen waarde toevoegen te verwijderen. Meestal begint men met een pilootstudie in een departement en vaak breidt men het lean initiatief daarna uit met projecten in andere afdelingen. In bepaalde (uitzonderlijke) gevallen komt men zelfs tot een organisatiewijde, programmatische implementatie van lean waarbij een integrale cultuurverandering binnen het ziekenhuis plaatsvindt. Uit onze literatuurstudie blijkt echter dat de lean cultuur na de implementatie continu ondersteund moet worden door het management. Het is daarom dus van cruciaal belang een team van geëngageerde leidinggevenden in huis te hebben op elk niveau van de organisatie om het behoud van de lean filosofie te borgen. Leidinggevenden beschikken al dan niet over bepaalde eigenschappen en gedragingen welke getuigen van duurzaam lean leiderschap. Zoals in de literatuurstudie vermeld beschouwen we een lijst van 15 typische eigenschappen en gedragingen waarover de ideale lean leider in theorie zou moeten beschikken. De vraag is nu echter in hoeverre deze lean leiderschapsgedragingen en -eigenschappen in de praktijk beschouwd kunnen worden en dus in welke mate lean leiderschap aanwezig in binnen Vlaamse ziekenhuizen. Vandaag de dag is nog slechts weinig research verricht naar het al dan niet aanwezig zijn van lean leiderschap NADAT lean werd geïmplementeerd, dus in de zogenaamde ondersteuningsfase, en al zeker niet binnen de Vlaamse ziekenhuiswereld. Het doel van deze masterproef is dus via een case studiebenadering te onderzoeken of er al dan niet sprake kan zijn van een lean leiderschapscultuur binnen enkele Vlaamse ziekenhuizen. Concreet wordt de focus gelegd op het theoretisch kader met de 15 typische eigenschappen en gedragingen van lean leiders vanuit de theorie beschouwd en worden deze afgetoetst aan de situatie in de praktijk. Hierbij zullen leidinggevenden op elk van de drie beschouwde organisatorische niveaus van het ziekenhuis in het onderzoek worden betrokken. Een concrete onderzoeksvraag zou kunnen zijn: “Welke eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader vertonen leidinggevenden op de verschillende organisatorische niveaus van het ziekenhuis opdat het lean initiatief blijvend zou worden geborgen tijdens de lean ondersteuningsfase?”
33
4.
EMPIRISCH ONDERZOEK
4.1.
Inleiding
4.1.1. Missie en doelstelling Het doel van deze masterproef is dus een empirisch onderzoek voeren naar lean leiderschap op de door ons in de literatuurstudie beschouwde drie organisatorische niveaus van het ziekenhuis, namelijk het top- of senior management, het middenmanagement en de werkvloer waar de afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen als leidinggevenden fungeren binnen de lean omgeving. Concreet gebeurt dit door ons te gaan verdiepen in de eigenschappen en gedragingen van de leidinggevenden binnen het lean initiatief aangezien we menen dat deze een betrouwbare afdruk geven van het al dan niet aanwezig zijn van lean leiderschap. Er werd dus gekozen voor een kwalitatief onderzoek aangezien het onderzoek handelt rond eigenschappen en gedragingen. Daarnaast werd geopteerd voor het case studie design als onderzoeksmethode. Deze aspecten worden besproken verder in dit empirisch onderzoek. De missie van deze masterproef is enerzijds een bron van nieuwe informatie bieden aan de ziekenhuizen die als case studie geparticipeerd hebben in het onderzoek en eigenlijk aan alle Vlaamse ziekenhuizen en de gezondheidszorg in het algemeen. Het doel is deze partijen te overtuigen van de waarde die lean leiderschap met zich meedraagt en hen tot het inzicht te brengen dat men door het ontwikkelen of aanstellen van lean leiders het lean initiatief binnen het ziekenhuis duurzaam kan ondersteunen. Anderzijds menen we dat deze masterproef ook nuttig is voor andere onderzoekers en academici en als uitgangspunt kan worden beschouwd voor verder onderzoek rond lean leiderschap in de zorgsector. Tenslotte heeft deze masterproef de intentie ook een inspiratiebron te zijn voor professionals; managers en leidinggevenden die niet specifiek opereren in de zorgsector. Lean leiderschap kan immers ook in een productie- of industriële omgeving van grote waarde kan zijn wil men een ware lean cultuur uitbouwen en deze ook effectief borgen na implementatie.
34
4.2.
Onderzoeksmethodiek
4.2.1. Overzicht onderzoeksfases Er werden voor deze masterproef grosso modo drie onderzoeksfases doorlopen. Een eerste fase was het voeren van een grondige literatuurstudie en liep vanaf het toekennen van het onderwerp voor de masterproef eind 2012 tot en met eind 2013. De tweede fase was het case studie onderzoek in de vier Vlaamse ziekenhuizen startend in 2013 en afgerond in april 2014. Tenslotte volgde een derde fase waarin de gegevens bekomen bij het case studie onderzoek werden geanalyseerd en gerapporteerd. Onderstaande figuur heeft het verloop van ons onderzoek m.b.v. een tijdlijn weer: Figuur 7 Tijdlijn onderzoek (eigen inbreng) Literatuurstudie
2013
2012
Analyse en rapportering
Case studies
2014
4.2.2. Kwalitatief onderzoek Zoals in bovenstaande paragrafen reeds wordt vermeld, wordt er geopteerd voor een case studiebenadering steunend op de verzameling van kwalitatieve gegevens. Kwalitatieve data stelt de onderzoeker immers in staat complexe relaties tussen variabelen vollediger te gaan onderzoeken binnen hun natuurlijke omgeving (Worley & Doolen, 2006). Het kan immers moeilijk zijn de complexe interacties tussen mensen enerzijds en meerdere variabelen anderzijds ten volle te vatten via een kwantitatieve studie gebruik makend van traditionele hulpmiddelen zoals vragenlijsten (Worley & Doolen, 2006). Aangezien dit onderzoek zich voornamelijk richt op het gedrag van mensen ligt de keuze voor een kwalitatieve onderzoeksstrategie die wat meer open, flexibel en systematisch is voor de hand (Duits, 2011). Kwalitatief onderzoek steunt verder op het verzamelen van gegevens die onderhevig kunnen zijn aan vooroordelen, bijvoorbeeld vooroordelen vanwege de onderzoeker of het feit dat men ten volle vertrouwt op één bepaalde bron (Worley & Doolen, 2006). Om deze mogelijke effecten teniet te doen moet men als onderzoeker een gedocumenteerde en systematische aanpak ontwikkelen wat betreft gegevensverzameling zodat andere onderzoekers wordt toegestaan mogelijke vooroordelen te identificeren (Worley & Doolen, 2006). We gaan hier verder op door in het deel over de gegevensverzameling verder in dit hoofdstuk.
35
4.2.3. Case studie onderzoek 4.2.3.1. Wat is een case studie? Steeds meer wordt de case studiemethode ontdekt en gebruikt bij onderzoek binnen de gezondheidszorg (Yin, 1999). Typisch ontstaan er immers steeds meer zogenaamde ‘megasystemen’ binnen de zorgsector binnen dewelke vele componenten met elkaar worden verweven en dat vervolgens leidt tot grote complexiteit (Yin, 1999). Daarnaast kennen deze systemen ook continue en snelle veranderingen en is het vaak moeilijk de bedoelingen en motivatie vanwege de top van de zorginstelling te volgen en te begrijpen (Yin, 1999). Vandaar dat men nu meer dan ooit een case studiebenadering prefereert boven andere empirische onderzoeksmethoden om inzicht te verkrijgen in deze megasystemen en deze te beoordelen. Maar wat is nu precies een case studie? Onderzoeker Robert K. Yin, algemeen aanzien als een van de meest vooraanstaande experts rond het case studieconcept, onderscheidt in zijn technische definitie van een case studie twee zaken (Yin, 2014, p.16-17). In een eerste deel omschrijft hij de scope van een case studie, namelijk: “A case study is an empirical inquiry that investigates a contemporary phenomenon within its real-life context, especially when the boundaries between phenomenon and context are not clearly evident” (Yin, 2014, p.16-17) In het tweede deel van zijn technische definitie doelt hij op het feit dat het fenomeen dat men onderzoekt en de context niet altijd onderscheiden kunnen worden in het echte leven (Yin, 2014). Hierdoor is het nodig een extra verzameling van technische karakteristieken, zoals de strategieën qua gegevensverzameling en gegevensanalyse in de definitie op te nemen. Dit tweede deel van Yins (2014) technische definitie van een case studie klinkt aldus als volgt: “The case study inquiry copes with the technically distinctive situation in which there will be many more variables of interest than data points, and as one result relies on multiple sources of evidence, with data needing to converge in a triangulating fashion, and as another result benefits from the prior development of theoretical propositions to guide data collection and analysis.” (Yin, 2014, p.16-17) In dit tweede deel van de definitie van Yin (2014) moet de aandacht gevestigd worden op de term ‘triangulation’ aangezien dit te maken heeft met de validiteit en betrouwbaarheid van het case studie onderzoek. Dit concept word uitgediept in een volgend onderdeel.
36
4.2.3.2. Case studie ontwerp Voor dit onderzoek werd gekozen voor het multiple-case design (Yin, 2014). Er werd in vier Vlaamse ziekenhuizen onderzoek gevoerd in de periode van december 2013 tot en met april 2014. Concreet gaat het om het Jessa Ziekenhuis in Hasselt, het AZ Groeninge in Kortrijk, het Jan Yperman Ziekenhuis in Ieper en het AZ Maria Middelares in Gent. Daarnaast werden elk van de door ons beschouwde drie organisatorische niveaus; namelijk het topmanagement, het middenmanagement en de afdelingen of dus de werkvloer, onderzocht. Appendix 2 toont alvast een overzicht van algemene maar zonder twijfel relevante achtergrondinformatie omtrent elk van de vier participerende ziekenhuizen. Daarnaast wordt hieronder een grafische voorstelling gemaakt van het case studie design: Figuur 8 Case study design1
1
JZ
JYZ
AZG
AZMM
TM
TM
TM
TM
MM
MM
MM
MM
AH
HVPK
HVPK
HVPK
PM
VPK
VPK
VPK
Zie: lijst met afkortingen
37
De ziekenhuizen waar onderzoek werd gevoerd werden geselecteerd op basis van hun ervaring met lean enerzijds en anderzijds naar hun bereidwilligheid om mee te werken aan het onderzoek. Om te komen tot deze selectie werd in eerste instantie het internet geraadpleegd om na te gaan welke ziekenhuizen sterk bezig zijn met lean. Al snel werden het Jessa ziekenhuis in Hasselt en het Jan Yperman ziekenhuis in Ieper opgemerkt. Daarna kwam het AZ Groeninge ter sprake tijdens het diepte-interview met de heren J001 en J002 in het Jessa ziekenhuis, die ons aanraadden G005 te contacteren. Ten slotte werd gekozen het AZ Maria Middelares nog als vierde case studie te benaderen, dit op aanraden van iemand van de vzw Zorgondersteuning, een organisatie die bij de start van het onderzoek gecontacteerd werd om tips te verkrijgen omtrent ziekenhuizen die met lean aan de slag zijn gegaan de voorbije jaren.
4.2.3.3. Voorbereiding case studies Het contacteren van de ziekenhuizen verliep voornamelijk via e-mailverkeer. Via de site van het ziekenhuis, internetartikels,.. en dergelijke konden relatief snel J001, Y001 en Y002 geïdentificeerd worden als potentiële contactpersonen om deze ziekenhuizen te benaderen. Deze personen werden gemaild met uitleg omtrent het doel en opzet van onze masterproef en de vraag ofdat zij (en dus ook het ziekenhuis) bereid waren te participeren in het onderzoek. Beide ziekenhuizen, het Jessa ziekenhuis en het Jan Yperman ziekenhuis stemden via deze contactpersonen meteen in om als case studie te fungeren. Daarna werd een case studie protocol ontwikkeld, namelijk een uitgestippelde procedure voor het veldwerk enerzijds en anderzijds een interviewprotocol zoals weergegeven in Appendix 8, bestaande uit een introductiepagina met uitleg omtrent ons onderzoek en vragenlijsten. Deze vragenlijsten kunnen in Appendix 9 teruggevonden worden, onderverdeeld per organisatorisch niveau. Deze vragenlijsten bestaan ten eerste telkens uit enkele algemene vragen omtrent de kennismaking van de participanten met lean en de introductie van lean in het ziekenhuis, ten tweede uit een uitgebreidere reeks vragen die handelen rond het lean leiderschapsconcept. Het belang zit vooral in dit tweede onderdeel aangezien de antwoorden op deze vragen het al dan niet aanwezig zijn van de eigenschappen en gedragingen van lean leiders beschouwd in het theoretisch kader reflecteren. Voor elk van de door ons beschouwde drie organisatorische niveaus werd de lijst wat verschillend opgesteld, dit omdat sommige van de vragen niet voor elk niveau van toepassing waren of een andere vraagstelling vereist was. Er werd echter wel met hetzelfde interviewprotocol gewerkt voor participanten die tot hetzelfde organisatorisch niveau behoren zodat de triangulation en dus de validiteit en betrouwbaarheid van de verzamelde data werd verzekerd (Nordin et al., 2012).
38
4.2.3.4. Beperkingen Algemeen worden er vier verschillende testen gebruikt om empirisch sociaal onderzoek te valideren en aangezien een case studie onderzoek een vorm van empirisch sociaal onderzoek is, zijn deze vier testen dus relevant voor ons onderzoek (Yin, 2014). Een eerste validiteit die moet worden getest is de zogenaamde construct validiteit. Dit concept omvat het identificeren van correcte operationele maatstaven voor de concepten die onderzocht worden en erg uitdagend in case studie onderzoek (Yin, 2014). Critici wijzen immers op het feit dat de onderzoeker er vaak niet in slaagt een voldoende operationele set van maatstaven te ontwikkelen en er bijgevolg subjectieve vooroordelen vanwege de onderzoeker plaatsvinden tijdens de dataverzameling (Yin, 2014). Er zijn echter drie tactieken voorhanden om de construct validiteit te laten toenemen bij het voeren van een case studie onderzoek, namelijk het gebruiken van verschillende bronnen voor bewijsvoering, het creëren van een ketting van bewijzen (of ‘chain of evidence’) en tenslotte controle en beoordeling op nauwkeurigheid door derden (Yin, 2014). Het tweede criteria is de interne validiteit. Deze test is voornamelijk geassocieerd aan experimenteel en quasi-experimenteel onderzoek (Yin, 2014). Twee belangrijke punten moeten hier worden aangehaald. Ten eerste, interne validiteit is voornamelijk van belang in verklarende case studies waarin de onderzoeker causale relaties tussen verschillende variabelen tracht uit te leggen (Yin, 2014). Ten tweede, interne validiteit beschrijft ook het probleem van het maken van speculaties en gissingen door de onderzoeker in een case studie onderzoek (Yin, 2014). Een derde test betreft de externe validiteit en slaat op het probleem van het veralgemenen of de generalisatie van de resultaten uit het case studie onderzoek (Yin, 2014). Deze generalisatie mag echter niet automatisch gebeuren maar moet worden getest door het kopiëren van de resultaten binnen meerdere omgevingen of case studies. Enkel indien dezelfde resultaten blijken, kan men deze beschouwen als ondersteuning voor de theorie (Yin, 2014). Het vierde en laatste validiteitcriterium is de betrouwbaarheid. Het doel van deze test is het zeker stellen dat, wanneer een latere onderzoeker dezelfde case studie opnieuw zou voeren, dezelfde procedures volgend die de eerste onderzoeker gevolgd heeft, de latere onderzoeker net dezelfde bevindingen en conclusies zou bekomen (Yin, 2014). Het doel is dus om fouten en vooroordelen te minimaliseren (Yin, 2014).
39
4.2.4. Gegevensverzameling 4.2.4.1. Drie basisprincipes Yin (2009) onderscheidt drie principes die gelden betreffende gegevensverzameling tijdens een case studie onderzoek. Zoals in detail wordt besproken in volgende paragraaf identificeert Yin (2009) zes verschillende bronnen van bewijsvoering of data (Yin, 2009). Nu is het zo dat de voordelen die het gebruik van meerdere bronnen bij een case studie onderzoek met zich meebrengt gemaximaliseerd kunnen worden indien men deze drie principes volgt (Yin, 2009). Verder komen ze ook de construct validiteit en betrouwbaarheid ten goede. De drie basisprincipes die van toepassing zijn op datacollectie bij een case studie luiden als volgt: “Principle 1: Use Multiple Sources of Evidence, Principle 2: Create a Case Study Database, and Principle 3: Maintain a Chain of Evidence.”
(Yin, 2009, p.114-122)
Het zou ons echter te ver leiden elk van deze drie principes uitgebreid te bespreken. Desalniettemin wordt toch wat dieper ingaan op het eerste principe, namelijk het feit dat men de onderzoeker aanraadt om verschillende bronnen te gebruiken bij de gegevensverzameling van een case studie onderzoek.
4.2.4.2. Zes bronnen van bewijsvoering Yin (2014) onderscheidt zes belangrijke vormen van bronnen die gebruikt worden bij het voeren van case studie onderzoek, namelijk: documentation, archival records, interviews, direct observation, participant observation en physical artifacts (Yin, 2009, p.102). Er moet hierbij echter worden opgemerkt dat deze opsomming niet volledig is aangezien bronnen als film, foto’s, videofragmenten, psychologische testen,….etc. niet worden beschouwd (Marshall & Rossman, 2010). Vooraleer we dieper ingaan op het bronnengebruik voor ons case studie onderzoek, wordt geschreven rond triangulation aangezien er een direct verband is tussen dit concept en het bronnengebruik bij dataverzameling. Cohen, Manion, & Morrison (2000, p.254) definiëren triangulation als: "an attempt to map out, or explain more fully, the richness and complexity of human behavior by studying it from more than one standpoint." (Cohen & Manion, 2000, p.254) Triangulation dient aldus om te voorkomen dat gegevens, verkregen via verschillende onderzoeksmethoden, niet dezelfde conclusie ondersteunen of het tracht met andere woorden toch zeker vermijden dat de conclusies elkaar tegenspreken (Miles & Huberman, 1994).
40
Het is een sterke techniek die toelaat de validiteit van data na te gaan aan de hand van crossverificatie tussen twee of meer bronnen (Bogdan & Biklen, 2006). Verder omvat triangulation de combinatie van verscheidene onderzoeksmethoden gedurende de studie van eenzelfde fenomeen (Bogdan & Biklen, 2006) en zal het eveneens de robuustheid van het onderzoek ten goede komen (Patton, 1990). Tenslotte kan men volgens diezelfde Patton (1987) vier basistypes van triangulation beschouwen bij het uitvoeren van evaluaties, namelijk: data triangulation, investigator triangulation, theory triangulation en methodological triangulation (Patton, 1987). Wat dit case studie onderzoek betreft zijn vooral de eerste en de derde component van toepassing, respectievelijk data triangulation en theory triangulation. Ten eerste worden er dus met andere woorden verschillende bronnen van data gebruikt voor de gegevensverzameling. Op deze wijze kunnen we tot bredere inzichten komen en zullen onze bevindingen nauwkeuriger en overtuigender zijn (Yin, 2009). Daarnaast werd geopteerd voor een eigen theoretisch kader door een synthese te maken van verschillende theorieën uit de literatuur die handelen rond de eigenschappen en gedragingen van lean leiders in de gezondheidszorg (zie tabel 1) en dus is er ook sprake van theory triangulation. De overige twee componenten zijn niet van toepassing aangezien er maar een onderzoeker fungeert in dit case studie onderzoek enerzijds en anderzijds enkel de case studie benadering wordt gebruikt als onderzoeksmethode.
4.2.4.3. Datacollectie case studies Er werd getracht een globaal en holistisch beeld te vormen van de lean cultuur binnen elk ziekenhuis en de mate waarin lean leiderschap aanwezig is binnen de organisatie. Om een dergelijk diep inzicht te verkrijgen werd vooral geopteerd voor het afnemen van semigestructureerde open interviews zodat op een heel informele en ongedwongen manier gesprekken gevoerd konden worden met personen uit de diverse organisatorische niveaus. Verder werd er nog – weliswaar in beperktere mate – informatie verzameld via een directe observatie enerzijds en via documenten anderzijds. In volgende paragrafen worden de drijfveren achter deze bronnenkeuze voor de dataverzameling uitgebreid beschreven.
41
Interviews
Semigestructureerde interviews verlopen algemeen spontaner dan gestructureerde interviews en mogen aanschouwd worden als een conversatie qua aard (Patton, 1990). Belangrijk hierbij is dat de onderzoeker zich flexibel opstelt en bereid is verschillende onderzoekspaden te volgen (Patton, 1990). Zo werden er tijdens de interviews vaak bijvragen gesteld, dit om in te spelen op interessante uitspraken vanwege de geïnterviewden. Dit type van interviewen brengt aan de ene kant wat irrelevante informatie met zich mee maar langs de andere kant schept het ook de mogelijkheid dat bewijs aangaande de onderzochte variabelen op natuurlijke wijze kan uitblijken (Patton, 1990). Concreet werden 15 diepte-interviews afgenomen met een gemiddelde duurtijd van ongeveer 1 uur. Deze interviews gebeurden in sommige gevallen individueel, in andere gevallen met een 2 à 3-tal personen en er werden uiteindelijk 21 personen werden bevraagd in totaal. Er werd er dus voor gezorgd dat er voldoende tijd werd doorgebracht met de onderzoeksgroep tijdens het veldwerk (Duits, 2011), dit om ook op informele manier (bijvoorbeeld tijdens een lunchmoment met G001, een korte observatie van de grootkeuken van het ziekenhuis met J001,…etc.) zo veel mogelijk informatie te verzamelen. De personen werden verder geselecteerd op basis van hun ervaring met het lean gebeuren enerzijds en op basis van hun functie en bereidwilligheid om te participeren anderzijds. Appendix 3 geeft een overzicht van het aantal geïnterviewde personen over de verschillende organisatorische niveaus en voor elk van de 4 ziekenhuizen. Daarnaast schept Appendix 4 een duidelijk beeld van de concrete dagen waarop de interviews werden afgenomen, in welke ziekenhuizen deze werden afgenomen, wie participeerde in de interviews en hoeveel tijd deze interviews in beslag namen. Appendix 5 ten slotte toont een volledig lijst van alle personen die werden bevraagd samen met hun specifieke functieomschrijving binnen het ziekenhuis.
Directe observatie
Naast
het
afnemen
van
deze
semigestructureerde
open
interviews
werd
ook
een
stuurgroepvergadering rond lean bijgewoond in het Jan Yperman ziekenhuis op 24 april 2014. Deze stuurgroepvergadering werd gemodereerd door een lean consultant van Möbius die de stand van zaken overliep wat betreft het lean project in het oncologisch dagziekenhuis. Een overzicht van de aanwezige functies op deze stuurvergadering vindt u terug in Appendix 6. De onderzoeker participeerde niet in de discussie en opereerde aldus als observator met als doel de gedragingen van de leidinggevenden van de verschillende niveaus ten opzichte van elkaar nauwlettend te observeren.
42
Observaties omvatten immers in het algemeen het registeren van gedragingen, situaties of toestanden in een omgeving die relevant zijn voor de onderzoeksvoorstellen (Yin, 1994). Deze vorm van dataverzameling stelt de onderzoeker in staat data te verzamelen omtrent routineactiviteiten waarvan het minder vanzelfsprekend is deze te bediscussiëren tijdens een gestructureerd of ongestructureerd interview (Yin, 1994). Toch kunnen observaties daarentegen ook veel vooroordelen en gevaren met zich meebrengen (Yin, 1994). In volgende paragraaf wordt daarom uitgelegd waarom niet gekozen werd voor observaties als hoofdbron voor de gegevensverzameling. Ten eerste kunnen observaties gelimiteerd worden door het oordeel van de onderzoeker wat betreft het al dan niet belangrijk zijn van zaken om te noteren (Yin, 2009). Een enkele onderzoeker kan niet alle eigenschappen en gedragingen detecteren als dan wanneer er met meer onderzoekers wordt geobserveerd. Ten tweede kan de aanwezigheid van de onderzoeker ook onbewust een effect hebben op de gedragingen of antwoorden van de deelnemers (Yin, 2009). Aangezien de focus van het onderzoek ligt op de eigenschappen en gedragingen van mensen, is deze opmerking zeker van belang. Ten derde is observatie ook waardevoller indien meer dan een onderzoeker participeert aangezien de betrouwbaarheid dan typisch hoger ligt (Yin, 2009). Een te subjectieve benadering van het case studie onderzoek kan moeilijk uitgesloten worden indien er geen controle is door een tweede onderzoeker of derde onderzoeker. Grotendeels door deze bemerkingen werd geopteerd als hoofdbron aldus te kiezen voor semigestructureerde open interviews om de lean leiderschapscultuur binnen de verschillende ziekenhuizen in kaart te brengen. Desalniettemin leek het ons erg interessant een dergelijke stuurvergadering rond lean bij te wonen om een globaal beeld te schetsen van hoe men naar lean kijkt vanuit de verschillende organisatorische niveaus enerzijds en om de gedragingen van de participanten ten opzichte van elkaar te beschouwen anderzijds. Aangezien de situatie in het Jan Yperman wat ingewikkelder bleek te zijn betreffende het lean gebeuren in vergelijk met de andere ziekenhuizen werd daarom ook voor deze bron van bewijsvoering gekozen om de validiteit en betrouwbaarheid van de resultaten te ondersteunen.
Documenten
Tenslotte werd er ook nog een derde bron van dataverzameling aangehaald, namelijk het gebruik van documenten. Yin (2009) meent dat informatie uit documenten waarschijnlijk in elke case studie onderwerp relevant is. In totaal werden voor dit multiple-case studie onderzoek 9 documenten gebruikt, zowel interne als externe. Een overzicht van de gebruikte documenten per case studie kan teruggevonden worden in Appendix VII.
43
4.2.5. Gegevensanalyse 4.2.5.1. Definiëring en aanpak De analyse van kwalitatieve gegevens werd reeds door vele onderzoekers gedefinieerd (Hsieh & Shannon, 2005, p.1278; Mayring, 2000, p.2; Patton, 2002, p.453). Er wordt gekozen voor de omschrijving van Hsieh & Shannon (2005, p.1278), zonder evenwel te beweren dat de overige definities minder correct zijn: “Qualitative content analysis is a research method for the subjective interpretation of the content of text data through the systematic classification process of coding and identifying themes or pattern.” (Hsieh & Shannon, 2005, p.1278) Er bestaat geen unieke of uniforme wijze om kwalitatieve gegevensanalyse uit te voeren maar er is een algemene consensus dat de analyse een voortgaand, iteratief proces is startend in de eerste fases van de data verzameling en zich voortzettend doorheen het verloop van het onderzoek (Bradley et al., 2007). Daarnaast zijn er bepaalde analysemethodes, gericht op kwalitatieve gegevens typisch erg nuttig voor onderzoek binnen de gezondheidzorg (Bradley et al., 2007). Via deze concrete methodes kan men immers komen tot de generatie van taxonomieën, thema’s en theorieën (Bradley et al., 2007).
4.2.5.2. Taxonomie, thema’s en theorie Vooreerst is er de zogenaamde taxonomie; een formeel systeem om complexe fenomenen te classificeren volgens gebruikelijke domeinen en dimensies (Patton, 2002). Deze brengen verduidelijking in het definiëren en vergelijken van diverse en complexe interventies dewelke veel voorkomen in zorgbeleid en management (Sofaer, 1999). Ten tweede kan men thema’s identificeren. Dit zijn terugkomende, samenhangende concepten of stellingen die te maken hebben met het onderzoeksonderwerp (Boyatzis, 1998). Deze fundamentele thema’s karakteriseren specifieke ervaringen van individuele participanten ten opzichte van meer algemene inzichten die blijken uit het volledige samenraapsel van gegevens (Ryan & Bernard, 2003). Tenslotte is er de theorie die een verzameling omvat van algemene, corrigeerbare voorstellen die de gebeurtenissen en fenomenen waarin we geïnteresseerd zijn helpen te verklaren, voorspellen en interpreteren (Dubin, 1969; Patton 2002). Het opstellen van een theoretisch kader is ten slotte van groot belang als ondersteuning of basis van het empirisch onderzoek (Bradley et al., 2007). Om de kwalitatieve gegevens af te toetsten ten opzichte van een taxonomie, thema’s of een theorie, is het nodig deze data te ordenen en betekenis te geven via codering.
44
4.2.5.3. Coderen van gegevens Coderen reikt de onderzoeker een manier aan de kwalitatieve gegevens te organiseren en in te delen enerzijds en linken bloot te leggen of te documenteren anderzijds (Bradley et al., 2007). De codes worden beschouwd als tags (Miles & Huberman, 1994) of labels die worden toegewezen aan documenten of delen van documenten zoals paragrafen, zinnen, woorden,..etc. (Bradley et al., 2007). Deze codes helpen kernconcepten te catalogeren terwijl ze de context waarin deze concepten voorkomen bewaren (Bradley et al., 2007). Het codeerproces omvat de ontwikkeling, de beëindiging en het toepassen van de codeerstructuur waarbij de ontwikkeling ervan een iteratief en omslachtig proces is dat reeds start tijdens de gegevensverzameling (Bradley et al., 2007). Miles & Huberman (1994) menen dat een goed ontwikkelde, heldere en begrijpbare coderingsstructuur de kwaliteit van de daaropvolgende dataanalyse alleen maar ten goede komt. Vooraleer echter over te gaan naar de concrete gegevens analyse van het case studie onderzoek, is het echter van belang aan te halen dat er algemeen twee verschillende methoden bestaan om de coderingsstructuur te ontwikkelen, namelijk de inductieve (Glaser & Strauss, 1967) versus de deductieve (Miles & Huberman, 1994) benadering.
4.2.5.4. Inductieve versus deductieve benadering De inductieve benadering omvat het lijn per lijn analyseren van de data en wanneer een concept kan worden geïdentificeerd, kent men dit concept een code toe (Bradley et al., 2007). Zo analyseert men de gegevens steeds verder en deelt men stukken (regels, paragrafen,..) in bij (nieuwe) concepten (Bradley et al., 2007). Via dit ‘constant comparison model’ (Glaser & Strauss, 1967) verfijnt de onderzoeker de dimensie van de gecreëerde codes en identificeert men nieuwe codes. De tweede benadering start met het opstellen van een raamwerk voor de codes of een zogenaamde codeerboom vooraleer de gegevens te gaan analyseren (Bradley et al., 2007). Het vooraf coderen kan onderzoeker helpen concepten te integreren die reeds welbekend zijn in de literatuur (Bradley et al., 2007). Bij deze deductieve methode moet de onderzoeker echter vermijden dat gegevens tot een bepaalde categorie ‘geforceerd’ worden (Bradley et al., 2007). Desalniettemin kan een dergelijke ‘startlijst’ (Miles & Huberman, 1994) het mogelijk maken voor nieuwe onderzoekers te profiteren van en verder te bouwen op vorige inzichten betreffende het onderzoeksconcept (Bradley et al. 2007). Het is echter ook mogelijk een geïntegreerde aanpak te hanteren waarbij zowel een inductieve ontwikkeling van codes gebeurt als een deductief organiseren met behulp van een codeerboom plaatsvindt door de onderzoeker (Bradley et al., 2007).
45
4.2.5.2.
Data-analyse case studies
Vooraleer de gegevensanalyse van het case studie onderzoek van start kon gaan vond de transcriptie van de interviews en het observatieverslag plaats. Deze transcriptie verliep volgens een transcriptieprotocol dat kan teruggevonden worden in Appendix 10. Eens alle audio werd uitgetypt werd vervolgens beslist gebruik te maken van CAQDAS1 en meer bepaald van het programma NVivo 10. Na het importeren van alle data; de volledige transcriptie van de interviews, het observatieverslag en de documenten, werd gestart met het coderen van de data. Er werd een codeerboom2 opgesteld bestaande uit een driedubbele gelaagdheid. In een eerste niveau werd de opdeling gemaakt tussen de verschillende ziekenhuizen en werd ook een node gecreëerd voor de crossanalyse over de case studies heen. Op een tweede niveau gebeurde per ziekenhuis een indeling tussen de verschillende organisatorische niveaus waarop lean leiders zich bevinden. Een derde gelaagdheid omvat ten slotte het theoretisch kader (zie tabel 1). Initieel werd de structuur van coderen dus via de deductieve manier benaderd, namelijk via het opstellen van een codeerboom. Anderzijds werd er in de derde gelaagdheid een extra node ‘Andere’ toegevoegd aangezien mogelijks andere lean leiderschapseigenschappen en -gedragingen dan deze in tabel 1 kunnen worden beschouwd tijdens het case studie onderzoek. Dit betekent dat er ook voor een stuk inductief gecodeerd werd en er aldus een geïntegreerde aanpak voor het coderen werd gehanteerd. Op deze manier werd de taxonomie van eigenschappen en gedragingen van lean leiders in een zorgomgeving vanuit de literatuur gebruikt als theoretisch kader en als codeerraamwerk om de praktijk aan af te toetsen.
1
Zie: lijst met afkortingen Zie: Appendix 11.
2,3
46
4.3.
Resultaten & analyse
4.3.1. Inleiding in dit onderdeel worden de resultaten die voortvloeien uit het kwalitatief case studie onderzoek beschreven. De resultaten zullen per case studie en dus per ziekenhuis worden behandeld met aan het eind een cross-case analyse die een algemene beschouwing omvat over de vier case studies heen. Per case studie worden de resultaten volgens een vast stramien weergegeven. Er wordt telkens gestart met enkele algemene paragrafen rond het lean gebeuren binnen het ziekenhuis die evenwel een invloed kunnen hebben op het aspect lean leiderschap. Er werd getracht dit in verhalende stijl te doen en met ondersteuning van enkele citaten. De resultaten rond deze componenten gelden vooral als backing bij de resultaten verkregen door onderzoek naar de eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden binnen een lean ziekenhuisomgeving.
Per ziekenhuis en per organisatorisch niveau wordt een selectie gemaakt van de belangrijkste eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader (zie tabel 1) die konden worden begrepen uit de diepte-interviews. Die manier waarop deze selectie werd gemaakt wordt omschreven in Appendix 12. In Appendix 14 wordt vervolgens steeds per organisatorisch niveau het aantal referenties t.o.v. het theoretisch kader beschouwd. De geselecteerde eigenschappen en gedragingen worden verder beschreven op een verhalende manier en kracht bijgezet aan de hand van een à twee citaten per eigenschap/gedraging. Tenslotte wordt per ziekenhuis een tabel getoond waarin de resultaten bekomen uit het veldwerk worden afgetoetst aan het theoretisch kader (zie tabel 1) en een grafiek dat het totale aantal referenties ten opzichte van het theoretisch kader plaatst.
4.3.1. Jessa ziekenhuis 4.3.2.1. Lean introductie De lean filosofie is het ziekenhuis via een omweg binnengekomen met six sigma in 2004-2005 naar aanleiding van het idee ‘slank en fit’ dat op dat moment de slogan van het ziekenhuis was (interview met J004 & J005, 25/02/2014, Virga Jesse). Lean werd in eerste instantie als een set van tools binnengehaald om het six sigma gebeuren te ondersteunen maar al snel zag J001 dat lean nog relevanter kon zijn voor de ziekenhuiswereld, besloot zich te verdiepen in deze materie (interview J001 & J002, 10/12/2013, Virga Jesse) en behaalde dan ook zijn MBB1 Lean Six Sigma. Een belangrijk punt omtrent de introductie van lean werd daarbij aangehaald door J004, namelijk:
1
Zie: lijst met afkortingen
47
“Zo zijn we ermee in contact gekomen en zijn we het gaan gebruiken voor procesefficiëntie maar niet met het doel om financieel te besparen maar eerder met het doel om de processen te verbeteren op kwaliteit.” (J004, 25/02/2014, Virga Jesse) Er werden bij de start opleidingen gegeven rond lean door de groep rond Professor Does uit Amsterdam en dit zowel voor directie, management niveau als op niveau van de staf (interview met J004 & J005, 25/02/2014, Virga Jesse). Daarna werd ook beroep gedaan op externe consultants tijdens de start van de lean implementatie en J001 zei hierover het volgende: “We zijn ook met externe consultants begonnen en dat had naar rapportage en naar gewicht een groter effect maar uiteindelijk om het ingebed te krijgen, werkt dat niet meer...” (J001, 10/12/2013, Virga Jesse)
4.3.2.2. Lean team Er werd geen formeel ‘lean team’ opgesteld maar het is wel zo dat met andere stafmedewerkers die werken rond patiëntveiligheid of klinische paden geregeld wordt samengekomen om te discussiëren of overleg te plegen over de accenten die moeten worden gelegd (interview J001 & J002, 10/12/2013, Virga Jesse). Daarnaast is het ook opmerkelijk dat J001 eigenlijk full-time bezig is met lean: “Op zich is lean mijn job ja, niet projecten zelf doen in principe maar wel andere mensen helpen of leiden of ondersteunen” (J001, 10/12/2013, Virga Jesse) Een van de grootste lean projecten in het Jessa ziekenhuis was de hervorming van de keuken. Hierbij werden heel wat mensen betrokken en werd er onderscheid gemaakt tussen verschillende teams: “We hadden in het begin een kernteam opgericht waarin ikzelf dan uiteraard zat, samen met J001, de directeur die dan projectmanager was of hoe moet ik het zeggen.. Dus dat was dan het team. Maar dan hadden we ook nog een uitgebreid kernteam met een aantal leidinggevenden uit de keuken omdat zij ook dikwijls op de werkvloer zelf staan om zo de betrokkenheid te vergroten. We hebben uiteindelijk zelfs medewerkergroepen opgericht om die ook heel fel mee te hebben. Dus eigenlijk is dat heel breed gegaan.“ (J002, 10/12/2013, Virga Jesse)
48
4.3.2.3. Lean evaluatie Tijdens het lopen van het keukenproject kwam het kernteam ongeveer om de 10 dagen samen maar focuste dan niet op het lean gebeuren op zich maar vooral op de status van het project in het algemeen (interview met J003, 25/02/2014, Virga Jesse). Daarnaast is er wel nog steeds een verbeterbord voorhanden met alle projecten op waar iedere woensdag met een 3-4 tal mensen bij samenkomen om deze projecten te overlopen maar opnieuw gaat de evaluatie niet specifiek over lean an sich (interview met J001 & J002, 10/12/2014, Virga Jesse). Het lean initiatief op zich wordt dus niet echt geëvalueerd binnen het ziekenhuis (interview met J001 & J002, 10/12/2014, Virga Jesse; interview met J004 & J005, Virga Jesse). Concreet voor het keukenproject vertelde J003 hierover het volgende: “Ik heb nu niet het gevoel dat er zo echt nog een na-evaluatie komt. We hebben dat project gedaan, ‘hoe lean zijn we te werk gegaan?’ en ‘hoe ver zijn we gegaan?’…die evaluatievergadering is er niet gekomen.” (J003, 25/02/2014, Virga Jesse)
4.3.2.4. Leiderschapsopleidingen Men heeft in het ziekenhuis het uitgebreide Hipotential programma uitgevoerd waar ook het aspect leiderschap in terug kwam maar daar werd de link met lean nog niet echt gelegd (interview met J001 & J002, 10/12/2014, Virga Jesse). Zo heeft J003 bij zijn aanstelling als leidinggevenden, naast de opleiding tot green belt,
geen specifieke leiderschapscursus gevolgd (interview met J003,
25/02/2014, Virga Jesse). J002 zegt hierover het volgende: “Het is niet dat al onze mensen per definitie een training krijgen als ze worden aangesteld als leidinggevende. Dat zijn eerder punten waar we denk ik nog moeten op bijsteken of kunnen bijsteken van ‘hoe kunnen we dat gaan integreren?’. We zijn nu ook veel aan het werken aan ‘de nieuwe leidinggevende’, wat die allemaal moeten bijbrengen.” (J002, 10/12/2013, Virga Jesse) Uiteindelijk beschouwen we ten slotte de eigenlijke lean leiderschapscultuur binnen het Jessa ziekenhuis aan de hand van het al dan niet aanwezig zijn van typische eigenschappen en gedragingen vanwege de leidinggevenden. We maken het onderscheid tussen het topmanagement waar J004 werd geïnterviewd, het middenmanagement met J001 en J002 en het niveau van de werkvloer waar J003 als leidinggevende in het keukenproject werd bevraagd. Ten slotte worden deze bevindingen afgetoetst aan de uitspraken van J006, een medewerkster binnen het lean project.
49
4.3.2.5. Eigenschappen en gedragingen leidinggevenden
Topmanagement
Interview met J004 & J005, 25/02/2014, campus Virga Jesse Uit het onderzoek kunnen drie eigenschappen en gedragingen geselecteerd worden die prominent aanwezig zijn bij het topmanagement van het Jessa ziekenhuis. Het eerste is ‘Coachen en inspireren’ aangezien er veel belang wordt gehecht aan het motiveren en sensibiliseren van mensen. Volgens J004 moet de directie haar mensen kunnen overtuigen, engageren en een ‘wijze van denken’ (in dit geval rond procesefficiëntie) opleggen. Verder hecht men op het topmanagementniveau veel belang aan uitleggen via het woord en wordt er gepraat met mensen die de waarde van lean niet meer goed zien en getracht hen te overtuigen om achter de filosofie te staan: “Vanuit mijn positie is het meer leiding geven via het woord he. Ik probeer vooral uit te leggen en te motiveren via het woord. Voor een directeur is het effect daarvan vooral het motiverende.” (J004, 25/02/2014, Virga Jesse) “Ik krijg signalen van J001, zelfs naar directieleden of topmanagement waarvan hij niet overtuigd is dat ze er wel 100% achterstaan. Daar steek ik dan wel zelf m’n energie in om met die mensen te praten en proberen te overtuigen, toch als het op hoog niveau is “ (J004, 25/02/2014, Virga Jesse) Een tweede component die in het oog sprong op het niveau van het topmanagement was het ‘Procesgericht denken’. Zoals al werd gezegd probeert men duidelijk te stellen dat lean niet wordt gebruikt met als doel financieel te besparen maar wel vooral om processen te verbeteren naar kwaliteit toe. Lean wordt ook gezien als een handige tool om op eenvoudige wijze het belang van het verwijderen van verspillingen in processen mee te geven. Procesefficiëntie staat zonder twijfel hoog aangeschreven op het hoogste niveau binnen het Jessa ziekenhuis en men concretiseert het belang er van dit dan ook in het beleid: “We hebben nu een groot beleidsplan dat ons een beetje herstructureert. Wel, een van die belangrijke items is daar procesefficiëntie in en procesmanagement hebben we er als pijler gezet.” (J004, 25/02/2014, Virga Jesse) Een derde prominente eigenschap of gedraging is ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’. Zo worden momenteel de eigen secretariaten onder handen genomen naar procesefficiëntie toe aangezien dit overdraagt op je ondersteunende diensten. Vanuit zijn functie vertelde J004 dat hij een belangrijke voorbeeldfunctie heeft als directeur. Men meent dat er steun moet zijn van bovenaf om bepaalde veranderingen door te voeren omdat het anders vastloopt. 50
Betrokkenheid vanwege de directie bij projecten gebeurt concreet via eigenaarschap zoals in J004 aangeeft: “Op dit moment werken wij met projecten, met programma management, met projectmanagement en het is zo dat wij ervoor zorgen dat er iemand van directie of anders het topmanagement telkens als projectleider of projectmanager of dus eigenlijk als eigenaar wordt aangeduid.” (J004, 25/02/2014, Virga Jesse) J004 ziet het belang in van zijn aanwezigheid op de werkvloer en zegt zelf dit te weinig te doen: “Ik ben te weinig aanwezig op de werkvloer. Ik poog aandeel te nemen, dat is niet zo frequent maar toch enkele keren per jaar in veiligheidsrondes. En zo kom ik op de afdelingen en zo kom ik in contact met bepaalde processen.” (J004, 25/02/2014, Virga Jesse) Desalniettemin is J004 na het beëindigen van het keukenproject (zie supra) persoonlijk de mensen op de werkvloer gaan feliciteren.
Middenmanagement
Interview met J001 & J002, 10/12/2013, campus Virga Jesse Op niveau van het middenmanagement worden opnieuw drie belangrijke eigenschappen en gedragingen geselecteerd. Ten eerste hebbe we ‘Beleid en objectieven (bij)stellen’. Volgens J001 is het erg belangrijk dat een lean leider een goed inzicht heeft in de werkingsprocessen, hoe ze gerelateerd zijn en hoe ze in de keten worden geplaatst. Daarbij is het belangrijk dat deze processen eigenlijk continu in vraag worden gesteld aangezien enkel op deze manier tot echte verbeteringen kan worden gekomen. Vervolgens moeten ook steeds duidelijke doelen en richtlijnen worden meegegeven aan de mensen waarover je leiding hebt. Volgende citaten verduidelijken dit denken: “Het is belangrijk dat je een leidinggevende hebt die zegt ‘mensen, daarom doen we het en we willen het ook ZO doen.’.” (J002, 10/12/2013, Virga Jesse) “Als je een doel meegeeft en je hebt constraints, geef die dan ook van de eerste keer mee en niet achteraf nadat iemand iets uitgewerkt heeft. Zeg van ‘dat is belangrijk en dat kan wel niet’ en ‘dat zijn de beperkingen en ik wil dat je dat bereikt, hoe je dat bereikt dat is aan jou’.” (J001, 10/12/2013, Virga Jesse) Vervolgens blijkt ook op dit niveau opnieuw ‘Coachen en inspireren’ erg belangrijk te zijn. Het ontwikkelen van je mensen en het coachen van de werkplek zijn fundamenteel in het lean verhaal volgens J001 en J002. 51
Kunnen delegeren en opvolgen maar ook kunnen loslaten zijn essentiële gedragingen. Men moet met projecten aan de slag gaan en dan start het stimuleren, zowel het empoweren via het woord als door actie te ondernemen. Steeds wordt ook gepoogd het voordeel voor de werknemers zelf aan te tonen. Men heeft zeker de impressie dat dit alles in positieve zin evolueert, of zoals J002 vertelt: “Globaal genomen vind ik wel dat dat groeit he?! (richt zich tot J001) Ik merk dat, we krijgen toch meer en meer vragen ook van leidinggevenden die iets willen doen met hun team of ze bellen even van ‘dat zou ik zo met m’n team willen doen, hoe doe ik dat best?’.” (J002, 10/12/2013, Virga Jesse) Tenslotte blijkt de component ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ een belangrijke factor voor leidinggevenden. Men tracht mensen te ondersteunen en te sensibiliseren om na te denken. Men tracht de drempel voor werknemers om met ideeën naar buiten te komen klein te maken door verbeterborden op te hangen waar mensen hun bedenkingen op kunnen schrijven. Indien er een idee van een werknemer dan ook effectief geïmplementeerd wordt, dan hecht men er belang aan het eigenaarschap van deze persoon niet te ontnemen. J001 sprak als ten slotte als volgt: “Als de vraag er komt van een projectleider geef ik ondersteunend materiaal en op een kwartier heeft ie dan de eigen medewerkers wat toegelicht en die zijn daarmee aan de slag gegaan. En als er iemand zegt van ‘ik heb wat meer nodig’ via mail of telefoon dan ga ik meestal naar hem of haar toe en stuur je uw gedachten gewoon door.” (J001, 10/12/2013, Virga Jesse)
Afdelingshoofd
Interview met J003, 25/02/2014, campus Virga Jesse Op dit niveau werden twee prominente kenmerken geselecteerd, waarvan het eerste ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ is. Zo zei J003 dat het voor hem en eigenlijk voor alle medewerkers heel belangrijk was dat J001 erbij was in het begin van het keukenproject en hielp meedenken. Verder vindt J003 het heel belangrijk zelf aanwezig te zijn op de werkvloer en voorbeeldgedrag te gebruiken. Concreet vertelde J003 hierover het volgende: “Ja daarmee probeer ik m’n motivatie te ondersteunen. Van kijk ‘we gaan het zo doen, ik heb het zelf ook zo kunnen doen dus jullie doen dit ook zo.” (J003, 25/02/2014, Virga Jesse) Door zelf mee te werken in de productieafdeling ziet men veel, heeft men contact met mensen en kan men deze bijsturen indien mogelijk. Op de vraag of hij het een voordeel vond veel tijd te spenderen op de werkvloer antwoordde J003 het volgende: 52
“Ja, het is heel belangrijk. Je kan iets gaan opbouwen en dan zie je dat dat voor 30% afzwakt terwijl het heel belangrijk is om die 100% te behouden en daar ben ik hier ook voor om mee te gaan werken.” (J003, 25/02/2014, Virga Jesse) De tweede belangrijke component op dit organisatorisch niveau is terug ‘Ondersteuning en gehoor bieden’. J003 besteedt veel aandacht aan het converseren met de medewerkers op de werkvloer en het met hen overleggen van wat beter kan. In de medewerkergroepen wordt samen nagedacht over opties en alternatieven en er wordt veel rekening gehouden met de mening van de werknemers. Verder wordt er ook met visualisatietechnieken gewerkt in de keuken als ondersteuning. Zo werd o.a. een tijdlijn geplaatst zodat iedereen weet wat hen te doen staat op elk moment van hun shift. Daarnaast werd er ook eens een blad opgehangen enkele dagen voor een dienstvergadering waar iedereen vrij ideeën op kon zetten, zoals J003 in volgend citaat verduidelijkt: “Iedereen schreef daar terwijl ze aan het werken waren dingen op en binnen de kortste keren stond dat vol. Daar kwamen zoveel ideeën uit.. dus ik ga dat zeker terug doen zoveel dagen voor de volgende vergadering.” (J003, 25/02/2014, Virga Jesse)
Team medewerkster
Interview met J006, 25/02/2014, campus Virga Jesse Hoewel J006 eigenlijk ook leidinggevende is, maakte ze ook deel uit van het uitgebreid team tijdens het lean project en kon ze zich dus wel een beeld scheppen van het leiderschapsaspect gedurende de lean implementatie. Opnieuw kwamen er drie belangrijke eigenschappen en gedragingen voort uit ons onderzoek. Als eerste vinden we ook op dit niveau ‘Ondersteuning en gehoor bieden’. J006 vindt het zeer belangrijk dat een leidinggevende goed kan luisteren, zich erg open opstelt en u het gevoel geeft dat je altijd bij hen terecht kan. Verder voegde J006 daaraan het volgende toe: “Men laat algemeen snel voelen van ‘geen enkele vraag is een domme vraag’ en ‘geen enkele informatie die je mij komt geven is te veel informatie’ en hoe meer ze dat zeggen, hoe sneller je eens zal gaan.” (J006, 25/02/2014, Virga Jesse) Vervolgens staat ook ‘Respect en erkenning laten blijken’ hoog aangeschreven door medewerkers in een projectteam of op de werkvloer. J006 vindt het van belang dat een leidinggevende eerlijk is en je vertrouwen schenkt want ‘vertrouwen krijgen is vertrouwen geven’. Je moet erkenning krijgen voor je werk in je vel kunnen voelen en dit kan al simpelweg doordat de leidinggevende eens doorloops vraagt van ‘Hoe is het?’. Verder merkte J006 ook het volgende op hieromtrent:
53
“Erkenning krijgen, men onderschat soms hoe fel men daar nood aan heeft en dit geldt op elk niveau van de ladder denk ik.” (J006, 25/02/2014, Virga Jesse) Tenslotte kwam uit het interview ook duidelijk naar boven dat ‘Verantwoordelijkheid opleggen’ een belangrijke gedragskenmerk is van leidinggevenden op de vloer. Men wordt zelf verantwoordelijk gesteld om oplossingen te creëren voor problemen en enkel indien het niet lukt komt de leidinggevende erbij om samen naar een oplossing te zoeken. Ook het principe dat de ideeën vanuit de mensen zelf moeten komen in plaats van hen alles op te leggen is duidelijk voelbaar en dit heeft ook het grootste effect uiteindelijk, zo vindt J006.
Ziekenhuisniveau
In onderstaande tabel geeft een overzicht van de eigenschappen en gedragingen die konden worden begrepen uit de diepte-interviews, opgedeeld per organisatorisch niveau binnen het Jessa ziekenhuis. Men kan zien dat vooral het middenmanagement goed scoort. Vervolgens kan men ook zien dat er minder nadruk wordt gelegd op kenmerken 7, 8 en 9 op het niveau afdelingshoofd en dit ook op deze manier wordt begrepen door de mensen op de werkvloer zelf. Ten slotte kan ook worden opgemerkt dat de directie nog enkele eigenschappen en gedragingen mist vooraleer er sprake kan zijn van een lean leiderschapscultuur op het hoogste niveau van het Jessa ziekenhuis. Tabel 2 Lean leiderschap in het Jessa Ziekenhuis1 N° 1 2 3
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN TM MM AH PM Aansporen tot probleemoplossend denken ✓ ✓ ✓ Beleid en objectieven (bij)stellen ✓ ✓ ✓ ✓ Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Lange termijn visie verkondigen
✓
✓
✓
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
4
Coachen en inspireren
5
Controleren op volgen van standaarden
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
7
Durven kiezen en beslissen
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
9
Koers- en standvastigheid nastreven
10
Eigenschap/gedraging is aanwezig 1
Zie: lijst met afkortingen
54
✓
✓
Vervolgens wordt onderstaande figuur opgesteld die het aantal keer dat bij de codering gerefereerd werd naar een van de eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader voorstelt (zie tabel 1). Via onze selectiemethode beschreven in Appendix 12 vinden we dat het kenmerk ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ over alle organisatorische niveaus met voorsprong het belangrijkste lean leiderschapskenmerk is. Daarnaast vinden we via de analoge selectiemethode in Appendix 13 dat er geen enkele eigenschap/gedraging zodanig afwezig is dat het als problematisch kan worden beschouwd. Figuur 9 Lean leiderschap in het Jessa ziekenhuis 50 Aansporen tot probleemoplossend denken
45
Beleid en objectieven (bij)stellen
40
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
35 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden
30
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
25
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
20
Lange termijn visie verkondigen
15
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
10
Respect en erkenning laten blijken
5
Verantwoordelijkheid opleggen Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
0 Eigenschappen en gedragingen van lean leiders
55
4.3.3. Jan Yperman ziekenhuis 4.3.3.1. Lean introductie De eerste kennismaking van het management uit het Jan Yperman ziekenhuis met lean was in 2010 via een congres georganiseerd door vzw Zorgondersteuning (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Een van de sprekers was Prof. Jo Lambert die het lean project in de polikliniek dermatologie in het UZ Gent uit de doeken deed (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Na het congres kwam het besef, zeker bij Y002, dat de lean filosofie waardevol kon zijn voor het ziekenhuis aangezien men met schaarse middelen, zowel financieel als naar werknemers toe, steeds hogere patiëntenzorg en een hogere capaciteit moest weten te realiseren (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Er werd eerst een intensieve opleiding gevold bij Amelior door Y001, Y002 en de zorgcoördinator om de ondertoon en terminologie van lean onder de knie te krijgen, vervolgens werd een symposium werd georganiseerd voor de hoofdverpleegkundigen waar een dag rond lean werd gewerkt. Deze kregen daarna vrij de keuze bepaalde lean principes en tools te implementeren binnen hun afdeling (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Enthousiast gingen daarop enkele hoofdverpleegkundigen aan de slag met lean, vooral via het toepassen van de 5S methodiek (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Echter, in 2012 werd beslist dat het lean gebeuren wat meer richting en ondersteuning moest krijgen en werd aldus de firma Möbius gecontacteerd (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman): “We hebben dan in overleg met Möbius beslist lean op drie afdelingen concreet toe te passen. Elk verpleegkundig diensthoofd mocht een van zijn of haar diensten voorstellen. Dit gebeurde na overleg met de hoofdverpleegkundigen aangezien zij een beetje wisten waar lean z’n nut zou kunnen hebben.” (Y002, 16/12/2013, Jan Yperman) Daarna werden op de afdelingen multimomentopnames afgenomen waarbij elke verpleegkundige werd gevold en iedere minuut werd genoteerd waar hij of zij mee bezig was (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). In het oncologisch dagziekenhuis bleek dat maar 34% van de tijd effectief naar patiëntenzorg ging. Aangezien capaciteit ook een pijnpunt was op deze afdeling, werd beslist dit project uit te vergroten en wordt tot op vandaag nog steeds met de hulp van Möbius dit probleem aangepakt, steeds met de lean gedachte in het achterhoofd (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman)
56
4.3.3.2. Lean team Initieel werd een taskforce van drie personen opgericht die een externe ‘lean-training’ hebben genoten en ermee aan de slag gingen op kleine schaal (document 2A, Appendix 7). Daarna werden de hoofdverpleegkundigen en de verpleegkundige diensthoofden erbij betrokken zodat het lean initiatief ingang zou vinden op enkele afdelingen, dit met de hulp van twee externe lean consultants van Möbius (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Ten slotte werd een stuurgroep rond het lean project in het oncologisch dagziekenhuis opgericht, bestaande uit de verantwoordelijke van het labo en van de apotheek, de verantwoordelijke arts van de afdeling, de hoofdgeneesheer, Y001, Y002, Y003 en Y004 (interview met Y004, Y005 en Y006, 27/03/2014, Jan Yperman). Er zijn dus heel wat mensen bij het reilen en zeilen van lean in het ziekenhuis betrokken. Toch leeft echter vanuit werkvloer in het oncologisch dagziekenhuis de vraag om ook eigen mensen nog meer te betrekken in het lean project en bij de stuurvergaderingen, zoals Y006 vertelde tijdens ons gesprek (interview met Y004, Y005 en Y006, 27/03/2014, Jan Yperman): “Ik vind het eigenlijk jammer dat ze niet vanaf het begin iemand mee aangeduid hebben naast Y004 om dat project te trekken. Nu en dan mocht ik eens meegaan maar ook echt maar nu en dan. Er zijn zo veel dingen waar ik mij aan erger op de dienst en je kan nergens eens terecht en dat vind ik jammer. Ik vind ook niet dat een hoofdverpleegkundige altijd alles op zich kan nemen” (Y006, 27/03/2014, Jan Yperman)
4.3.3.3. Lean evaluatie Tijdens de implementatie van het ‘basis lean’, zoals de verpleegkundigen van het oncologisch dagziekenhuizen verwijzen naar de initiële aanpak van hun afdeling m.b.v. 5S en dergelijke, werd iedere woensdagnamiddag minstens een kwartier samengekomen bij het verbeterbord op de dienst (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Onder leiding van Y003 werd op dit moment overleg gepleegd rond de problemen en ideeën die op het bord werden geplaatst door de verpleegkundigen (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Nu blijkt echter dat van wanneer Y003 deze gewoonte uit handen gaf begin januari, het verbeterbord en het wekelijkse evaluatiemoment erbij een stille dood dreigen te sterven (interview met Y003, 27/03/2014, Jan Yperman).
57
Y003 sprak als volgt: “Er werd eerst nog wel geschreven op het bord maar dat blijft daar dan gewoon opstaan omdat er ook niemand naar kijkt of niemand initiatief ertoe neemt. Het initiatief moet komen van de hoofdverpleegkundige op dat vlak, die z’n groep samenroept bij het bord. De overname van hoe ik het deed en het nu zou moeten zijn loopt dus niet zo vlot.” (Y003, 27/03/2014, Jan Yperman) Positief in deze context is dat men dit op de werkvloer goed beseft en bereid is hier verandering in te brengen, zoals uit dit overleg tussen Y004 en Y006 (interview met Y004, Y005 en Y006, 27/03/2014, Jan Yperman) kan worden begrepen: “##Y004## Er komt niks meer bij op het bord he.. ##Y006## Neen, maar het wordt ook niet opgevolgd he.. ##Y004## Ja eigenlijk zouden we dat weer zelf moeten doen…Momenteel is er veel plaats op het bord terwijl het vroeger altijd vol stond… ##Y006## Ja we gaan iemand moeten aanduiden he Y004, een verbeterbordverantwoordelijke.. “ Naast deze overlegmomenten bij het verbeterbord wordt ook een trapje hoger in de hiërarchie twee maal per maand het lean gebeuren geëvalueerd (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). Op deze vergadering wordt met directeur nursing, alle middenkaders en kwaliteit stil gestaan rond lean items en het verbeterbord en worden bepaalde beslissingen gemaakt of suggesties opgenomen (interview met Y003, 27/03/2013, Jan Yperman). Tenslotte komt de stuurgroep rond het grote lean project in het oncologisch dagziekenhuis om de 4 à 6 weken samen om samen met de verantwoordelijk van Möbius de stand van zaken te bespreken (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman). De meest recente stuurvergadering werd door ons bijgewoond als directe observator op 24/04/2014 en daaruit vloeiden interessante bevindingen voort. Aangezien het project momenteel blijkbaar wat stroef loopt en wat slabakt (interview met Y004, Y005 en Y006, 16/12/2013, Jan Yperman) werd beslist door de stuurgroep dat Y004 de verantwoordelijkheid krijgt een oplossing te creëren in de vorm van een planningschema, waar de rest van de afdeling en in het bijzonder de artsen zich zullen moeten aan houden. 58
Om dit initiatief kracht bij te zetten en Y004 hierbij te ondersteunen besliste de hoofdgeneesheer deze veranderingen samen met de verantwoordelijke arts voor de afdeling en Y001 openlijk te verkondigen naar de artsen toe. Op deze manier kwam men tot een oplossing vanuit de werkvloer maar MET ondersteuning vanwege het (top)management, een mooi voorbeeld van hoe men een lean initiatief idealiter aanpakt, zo menen wij. Zie ook Appendix 6 waar de opstelling en de aanwezige functies op deze stuurvergadering worden afgebeeld.
4.3.3.4. Leiderschapsopleidingen Ook in het Jan Yperman ziekenhuis is de link tussen lean en leiderschap nog niet echt gekend. Zowel Y002 als Y003 vertelden ooit wel een cursus rond leiderschap te hebben gevolgd tijdens hun opleiding maar echter nooit specifiek gericht naar lean (interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, Jan Yperman; Y004, 27/03/2014, Jan Yperman). Ook voor Y001 is lean leiderschap een nieuw begrip en hij antwoordde ons het volgende op de vraag of er specifieke leiderschapscursussen werden gevolgd bij zijn aanstelling als leidinggevende binnen een lean initiatief: “We hebben alle twee (Y001 en Y002, nvdr1) eerst gewerkt als verpleegkundige, dan hoofdverpleegkundige, dan middenkader, dus we weten wat alle functies inhouden. Ik denk eigenlijk dat dat nog bijna de belangrijkste leerschool is, de functie voor een tijd zelf uitoefenen en ondervinden.” (Y001, 16/12/2013, Jan Yperman)
4.3.3.5. Eigenschappen en gedragingen leidinggevenden Vooraleer de resultaten per organisatorisch niveau worden besproken moet worden opgemerkt dat het Jan Yperman ziekenhuis grosso modo tot nog toe twee lean implementatiefases kende. Een eerste waar intern op de afdelingen lean principes en tools werden toegepast, een implementatie dat over het algemeen erg vlot is verlopen. Als tweede fase beschouwen we vooral het lean project in het oncologisch dagziekenhuis waarbij ook andere diensten (labo, apotheek,…) zijn betrokken en dus een cross-departementeel lean initiatief omvat. Deze tweede fase loopt heel wat moeizamer. Echter, net zoals bij de beschrijving van de andere case studies wordt de situatie beschouwd zoals deze zich nu voordoet binnen een lean omgeving (en dus niet de initiële lean implementatie op de afzonderlijke afdelingen).
1
Zie: lijst met afkortingen
59
Topmanagement
Interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, campus Jan Yperman Uit het onderzoek op het niveau van het topmanagement kunnen volgens onze methode (zie Appendix 12) vier belangrijke eigenschappen en gedragingen van lean leiders geconstateerd worden. Een eerste is ‘Coachen en inspireren’ aangezien Y001 er steeds opnieuw belang aan hecht de hoofden te prikkelen en te zeggen van ‘daar zit iets in, doe daar iets mee’. Y001 haalt verder people management aan een van de belangrijkste kenmerken van lokaal leiderschap: “Je moet de mensen kunnen motiveren om dingen te doen, het team inspireren en mee te trekken in de richting waar je naartoe wilt.” (Y001, 16/12/2013, Jan Yperman) Verder blijkt ook ‘Koers en standvastigheid nastreven’ een belangrijke eigenschap of gedraging binnen niveau directie. Y001 meent dat je moet blijven interesse tonen voor lean zodanig dat het verhaal levende wordt gehouden. Zoals uit document 2A in Appendix 7 kan worden verstaan is de drive er bij de top van het ziekenhuis om de lean koers te onderhouden: “Voor ons is het proces nooit afgelopen, we zullen het voortdurend blijven meten en verbeteren. Perfect zal het nooit zijn maar we moeten het wel benaderen.” (Y001, januari 2012, document 2A Appendix 7) Een derde sterk aanwezig kenmerk op dit niveau is opnieuw ‘Ondersteuning en gehoor bieden’. Dit was vooral duidelijk tijdens de stuurgroepvergadering op 24 april 2014 waarvan de situatie eerder al werd beschreven. Y001 stelde zich erg luisterend en ontvankelijk op tegenover Y004 en ook de hoofdgeneesheer knikte steeds begrijpend en instemmend bij het betoog van Y004 en gaf hem op een bepaald ook een veelbetekenend schouderklopje. Tenslotte en ‘last but not least’ kwam ook de component ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ uit het onderzoek naar voren als kenmerkend gedrag voor het topmanagement van het Jan Yperman ziekenhuis. Wat het eerste deel betreft tracht Y001 de vrijdagavond voor het weekend telkens een clean desk te presenteren, iets wat voor lean niet altijd het geval was: “Het is anders geweest hoor! Stapels papieren en dit en dat… Maar ik plan dit nu steeds in mijn agenda en ik stel vast dat het wel lukt. Het geeft ook een rustgevend gevoel eigenlijk.” (Y001, 16/12/2013, Jan Yperman)
60
Betrokkenheid tonen tracht Y001 voornamelijk te doen door veel op de werkvloer aanwezig te zijn en interesse te tonen. Y001 vertelde als volgt: “Normaal de vrijdagmorgen probeer ik mijn ‘toer’ te doen noem ik dat. Dan neem ik de lift de
naar het 5 en kom ik met de trap naar beneden. Nu was het zeker een week of 4-5 geleden en eigenlijk doe ik da wel graag. Ten eerste heeft men het wel graag dat je daar es binnenkomt en daarnaast vind ik het ook wel een keer interessant. En uiteindelijk kost dat allemaal ook weer niet zo veel tijd…” (Y001, 16/12/2013, Jan Yperman)
Middenmanagement
Interview met Y001 en Y002, 16/12/2013, campus Jan Yperman Interview met Y003, 27/03/2014, campus Jan Yperman Op het niveau middenmanagement werd enerzijds Y002 en anderzijds Y003 bevraagd. Uit een synthese van de twee interviews, documenten en het observatieverslag van de stuurvergadering, konden twee prominente lean leiderschapscomponenten worden geselecteerd. Ten eerste kwam zeer duidelijk het aspect ‘Ondersteunen en gehoor bieden’ naar voren. De visie van Y003 hieromtrent was erg duidelijk: “Je moet je mensen betrekken in het geheel en luisteren naar suggesties van op de werkvloer en deze dan proberen te kaderen. Luisteren naar hun problemen is erg belangrijk en dan ervoor zorgen dat ze de mogelijkheden hebben om zelf die problemen aan te pakken.” (Y003, 27/03/2014, Jan Yperman) Y002 schreef verder ook in zijn passage over lean in het Jan Yperman over het verbeterbord als ondersteuning bij de lean implementatie op een dienst: “Het succes van het verbeterbord hangt nauw samen met de aandacht die de hoofdverpleegkundige en de zorgmanager hieraan besteden.” (Y002, 2013, document 2B Appendix 7) Ook op dit niveau blijkt daarnaast ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid’ kenmerkend te zijn. Het belang hiervan haalt Y002 letterlijk aan in het artikel van Amelior: “We beseffen ook dat we voor een implementatie van Lean een zeer grote betrokkenheid nodig hebben van het middle management.” (Y002, 2012, document 2A Appendix 7)
61
Vooral Y003 maar ook Y002 waren heel vaak aanwezig bij het wekelijks overleg rond hetgeen op het verbeterbord werd geschreven door de mensen op de werkvloer. Y002 duidt hierbij op het feit dat het zelfs niet nodig is echt iets te zeggen maar dat enkel het aanwezig zijn op zich al een groot effect met zich mee kan brengen. Daarnaast hebben zowel Y002 als Y003 ook meegewerkt bij de multimomentopnames zodat men ook duidelijk kon zien dat ze er zelf ook tijd en werk in investeren.
Hoofdverpleegkundige
Interview met Y004, Y005 en Y006, 27/03/2014, campus Jan Yperman Op het niveau van de werkvloer werd een enigszins dubbele visie gehanteerd. De ene maal antwoordde Y004 op de vragen vanuit het standpunt van een leidinggevende, de andere keer dan weer als zijnde een werknemer ondergeschikt aan het middenkader en de directie. Deels hierdoor konden op dit niveau heel wat meer eigenschappen en gedragingen als belangrijk worden bestempeld. Deze worden een voor een besproken en voorzien van een duidelijke indicatie vanuit welk oogpunt Y004 de vragen beantwoordde; ofwel als leidinggevende over het oncologisch dagziekenhuis, ofwel als medewerker in het lean project.
Ten eerst is Y004 ervan overtuigd dat binnen een lean project, de oplossing moet komen vanuit de groep en niet van hogerhand. Het ‘Aansporen tot probleemoplossend denken’ is aldus een element dat Y004 zelf als leidinggevende hanteert naar zijn dienst toe. Daarnaast vindt hij dat je als leider ook altijd open moet staan voor nieuwe zaken en ieder zijn idee naar waarde moet schatten. De eigenschap ‘Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen’ is dus van toepassing op Y004 aangezien hij zelf toegeeft niet alle wijsheid in pacht te hebben. Ten slotte vindt Y004 het erg belangrijk nooit weg te lopen met iemand zijn ideeën. Dit kan verstaan worden onder ‘Respect en erkenning laten blijken’. Y004 illustreerde dit tijdens het gesprek aan de hand van een anekdote: “Als een verpleegkundige iets ontdekt bij de patiënt ga ik bellen naar de patiënt en zeggen ‘die collega heeft dat vastgesteld’. Als ik dat niet zou zeggen moeten ze me erover aanspreken. Het is maar zo dat je succes hebt he..” (Y004, 27/03/2014, Jan Yperman) Vanuit het standpunt van een medewerker in het lean project dat loopt in het dagziekenhuis kwamen daarnaast enkele andere belangrijke eigenschappen en gedragingen aan het licht tijdens het interview met Y004. Ten eerste kwam de opmerking dat er meer richting en informatie moet worden gegeven vanwege de leiding hogerhand over de manier waarop gewerkt moet worden. Het was duidelijk dat Y004 doelde op het kenmerk ‘Beleid en objectieven (bij)stellen’. Daarnaast meent Y004 dat de leidinggevenden moeten ‘Geduld koesteren en kunnen vertragen’, een eigenschap die duidelijk verstaan kan worden uit de woorden van de hoofdverpleegkundige: 62
“Je moet de zaken die ze aangeven de tijd geven om ze te testen en niet vandaag zeggen ‘we gaan het zo doen’, en ‘morgen doen we het zo’, en ‘twee dagen later doen we het nog een keer anders’. Daarmee heb ik problemen en dat werkt frustrerend.” (Y004, 27/03/2014, Jan Yperman) Ten slotte kon opnieuw worden begrepen dat ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ een erg belangrijk gedragskenmerk is voor een leidinggevende. Dit bleek vooral uit het moment dat de directie zich samen achter Y004 plaatste tijdens de stuurvergadering die werd geobserveerd. Er was duidelijk te merken dat Y004 tot rust kwam bij het voelen van de ondersteuning vanwege de directie.
Verpleegkundigen
Interview met Y004, Y005 en Y006, 27/03/2014, campus Jan Yperman Drie belangrijke kenmerken werden geselecteerd bij de gegevens analyse op het niveau van de verpleegkundigen op de werkvloer. Het eerste was ‘Durven kiezen en beslissen’ aangezien Y006 op de vraag naar de kenmerken van een lean leider antwoordde dat deze moet durven en zijn of haar beslissing moet doorwegen. Verder gaf men aan dat een leidinggevende consequent moet zijn en constant en uniform in zijn handelen. Het is aldus duidelijk dat men nood heeft aan een leider die ‘Koers- en standvastigheid nastreeft’. Ten slotte is ook op dit niveau opnieuw ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ van uiterst belang. Men gaf duidelijk aan dat dit vroeger bij het ‘basis lean’ veel meer het geval was, zeker wat die verbeterborden betreft: “In het begin waren we zo enthousiast om daarop te schrijven! Zo van: ‘Ik ga dit veranderen en ik ga dat veranderen’.. En nu worden we veel minder gehoord en kunnen we nergens echt terecht…” (Y006, 27/03/2014, Jan Yperman) Tenslotte werden ook nog enkele andere eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden aangehaald die niet specifiek in het theoretisch kader kunnen worden geplaatst maar daarom niet minder belangrijk zijn. In onderstaande omschrijving worden deze door Y006 aangehaald: “Persoonlijk vind ik ook dat de leidinggevende een beetje een bemiddelaar moet zijn tussen de artsen, tussen de patiënten en tussen de verpleegkundigen. Dat hij rekening houdt met alle partijen zodat het goed draaiende wordt gehouden. En misschien regelmatiger korte overlegmomenten inlassen en feedback geven door te zeggen van ‘kijk mensen, ik heb met die persoon gaan praten en…’.” (Y006, 27/03/2014, Jan Yperman)
63
Ziekenhuisniveau
Als we de algemene situatie beschouwen wat betreft het al dan niet aanwezig zijn van lean leiderschapseigenschappen en gedragingen, dan komen we tot enkele interessante bevindingen. Aangezien het ziekenhuis de stap heeft gemaakt van wat het ‘basis lean’ wordt genoemd naar een lean project waar verschillende afdelingen bij zijn betrokken, zien we dat dit wat problemen met zich meebrengt bij het onderhouden van de lean cultuur. Er kan namelijk een aanzienlijke breuk worden waargenomen tussen hoe de directie en het middenmanagement zich meent op te stellen tegenover de werkvloer, en de manier waarop dit effectief wordt ervaren door de hoofdverpleegkundige en zijn mensen op de dienst. Hier willen we aan toevoegen dat deze eerste groep waarschijnlijk niet beseft dat dit zo wordt begrepen op de werkvloer. Tabel 3 Lean leiderschap in het Jan Yperman Ziekenhuis1 N°
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN
TM MM HVPK VPK
1
Aansporen tot probleemoplossend denken
✓
✓
✓
✓
2
Beleid en objectieven (bij)stellen
✓
✓
✓
✓
3
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
✓
✓
✓
✓
4
Coachen en inspireren
✓
✓
5
Controleren op volgen van standaarden
✓
✓
✓
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
✓
✓
✓
✓
7
Durven kiezen en beslissen
✓
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
✓
✓
✓
9
Koers- en standvastigheid nastreven
✓
✓
✓
10
Lange termijn visie verkondigen
✓
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
Als we dan opnieuw alle organisatorisch niveaus samen nemen en de eigenschappen en gedragingen van lean leiders gaan beschouwen die het meest prominent aanwezig zijn, dan springen volgens onze selectiemethode (zie Appendix 12) twee kenmerken in het oog, namelijk ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ en ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’. Wanneer we daarentegen de methode in Appendix 13 toepassen, zien we dat de kenmerken ‘Durven kiezen en beslissen’ en ‘Lange termijn visie verkondigen’ nog wat meer aandacht vragen binnen het ziekenhuis. 1
Zie: lijst met afkortingen
64
Figuur 10 Lean leiderschap in het Jan Yperman ziekenhuis 35 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
30
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
25 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
20
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
15
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
10
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
5
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
65
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
4.3.4. AZ Groeninge 4.3.4.1. Lean introductie De lean filosofie is het AZ Groeninge binnengetreden in 2011 als gevolg op de vraag van enkele verpleegafdelingen om hen uit de nood te helpen. Het water stond hen immers aan de lippen (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). Vooral op de afdeling gastrologie waar G002 als hoofdverpleegkundige fungeert was men sterk onderbemand en trachtte men met de beperkte middelen vooral energie te stoppen in patiëntenzorg. Echter, na een visitatie vanwege de overheid werd gewezen op het feit dat ook meer aandacht moest gaan naar administratieve volledigheid. Daarop besloot G002 hulp in te roepen bij de directie (interview met G002, 20/02/2014, Kennedylaan): “Ik heb mijn hart eens kunnen luchten bij de directie en dan van daaruit is lean gekomen met dat men zei ‘zou je het interessant vinden als we op jou afdelingen de processen eens in kaart brengen en kijken wat kan verbeteren?’ “ (G002, 20/02/2014, Kennedylaan) In budgettair krappe tijden was het immers niet mogelijk meer verpleegkundigen in dienst te nemen en is men dus voornamelijk de processen op de afdelingen gaan evalueren en gaan kijken of deze processen niet te arbeidsintensief waren (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). Dit was de eigenlijke start van lean. Tenslotte werd er volgens G005, die op dat moment nog als kwaliteitscoördinator binnen het AZ Groeninge werkte, er echter ook voor gezorgd dat het lean initiatief zeer sterk werd gedragen door de directie (interview met G005, 6/03/2014, Vercruysselaan).
4.3.4.2. Lean team in eerste instantie is G001 door G005 aangesteld geweest om het lean denken meer vanuit een geïntegreerde aanpak uit te bouwen (interview met G005, 6/03/2014, Vercruysselaan). Op deze manier werd een lean traject opgestart bestaande uit een aantal opeenvolgende modules waarbij vele partijen werden betrokken (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). Zo is er de lean stuurgroep bestaande uit iemand van de financiële dienst, directeur patiëntenzorg, directeur HRM, directeur facilitaire diensten en G005 als directeur kwaliteit die toezicht hield over het lean project (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). Daarnaast werd er in elke afdeling die aan bod kwam een lean werkgroep gelanceerd, over het algemeen bestaande uit de hoofdverpleegkundige en een 4-tal van zijn of haar mensen die dan samen het lean traject concreet gaan uitvoeren (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan).
66
De samenstelling van deze werkgroepen varieerde naar gelang van de module waarmee men bezig was en op deze manier was zo goed als iedereen van de dienst wel eens betrokken bij de lean werking (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). Opmerkelijk is dat er bewust niet voor werd gekozen externe consultants te betrekken bij de lean implementatie (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). G001 sprak als volgt: “We hebben dit bewust niet gedaan omdat we een beetje bang waren voor de valkuil van ‘consultant weg, kennis weg’. Ik geloof wel dat het inzetten van een consultant kan helpen in het kader van opleidingen geven en mensen meekrijgen in het verhaal maar het concreet uitvoeren gebeurt beter in huis denk ik.” (G001, 20/02/2014, Kennedylaan) Daarbij werkte G005 een tijd lang zelf als consultant en heeft hij dus zelf de nodige bagage en kwaliteiten om G001 en anderen te ondersteunen. Persoonlijk is hij volgende mening toegedaan: “Volgens mij is het ideaal als je nu budgettair geen enkele beperking hebt om eventueel een expert in de back office te hebben om mensen als G001 te helpen met het project maar dat naar de front office toe of dus naar de teams, dat deze begeleid worden door interne mensen en deze back office man als het ware niet zien” (G005, 6/03/2014, Vercruysselaan)
4.3.4.3. Lean evaluatie Wat de evaluatie van het lean traject betreft werd in het begin zeer frequent door G001 naar de lean afdelingen gegaan om te gaan kijken wat er kon aangepakt worden en hoe men dit ging doen (interview met G002, 20/02/2014, Kennedylaan). Of om het in de woorden van G005 te zeggen: “G001 heeft daar halvelings gekampeerd een halve dag tot een dag per week. Ook nodigde hij zichzelf vaak uit op de wekelijkse teamvergadering om daar dan ook te communiceren met de mensen van de afdeling.” (G005, 6/03/2014, Vercruysselaan) Nu gebeurt dit wel minder, deels door de langdurige procedure die men doorlopen heeft om de JCI accreditatie te bekomen (interview met G002, 20/02/2014, Kennedylaan) en deels omdat men van oordeel is dat men na het doorlopen van het lean traject op een afdeling de lean principes moeten kunnen worden gevolgd zonder verdere ondersteuning vanuit het ziekenhuis (interview met G005, 6/03/2014, Vercruysselaan). Dit laatste punt blijkt echter niet gemakkelijk te worden verwezenlijkt, zoals G001 hier aanhaalt: “Ik denk dat de grootste uitdaging is dat je als lean projectleider uzelf probeert overbodig te maken. Dat het blijft werken ook al kom je niet langs. En ja, ik kan niet zeggen dat dat momenteel het grote succes is hier.” (G001, 20/02/2014, Kennedylaan) 67
Verder zitten G001 en G005 tweewekelijks samen, niet enkel rond lean maar algemeen om de stand van zaken omtrent de lopende projecten te evalueren (interview met G005, 6/03/2014, Vercruysselaan). Ten slotte is er ook de stuurgroep die gewoonlijk trimestrieel vergadert (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan).
4.3.4.4. Leiderschapsopleidingen Opnieuw werden ook in dit ziekenhuis nog geen leiderschapstrainingen gevolgd specifiek gericht op lean. Vorig jaar is men echter wel gestart met een leiderschapstraject voor alle managers binnen het ziekenhuis, geleid door een externe consultant waarbij nu intervisiegroepen werden opgericht. Daarnaast voerde men in het AZ Groeninge een jaar of 6 terug ook een clinical leadership programme in (interview met G002, 20/02/2014, Kennedylaan) waar wel een heel aantal principes in vervat waren die sterk verwant zijn aan de lean leiderschapstheorie. G002 heeft dit programma toen, na enkele jaren als hoofdverpleegkundige aangesteld te zijn, doorlopen en ziet daar wel het nut van in: “Je kon een keer afstand nemen van je afdeling en eens kijken naar je eigen functioneren, naar de organisatie van je afdeling en je kon eens communiceren met gelijkgezinden over de problemen waarmee je geconfronteerd werd.” (G002, 20/02/2014, Kennedylaan)
4.3.4.5. Eigenschappen en gedragingen leidinggevenden
Topmanagement
Interview met G005, 6/03/2014, campus Vercruysselaan Net zoals in het Jan Yperman ziekenhuis kan ook op niveau topmanagement van het AZ Groeninge een selectie van vier prominente eigenschappen en gedragingen uit ons theoretisch kader worden beschouwd volgens onze statistische methode beschreven in Appendix 12. Een eerste kenmerk is ‘Coachen en inspireren’. Volgens G005 heeft het geen zin mensen te verplichten lean toe te passen. Belangrijk is gewoon hen trachten te prikkelen en eens ze gemotiveerd raken, hen te helpen en te ondersteunen. Of zoals G005 zijn opvatting hieromtrent zelf treffend omschreef: “Ik probeer het wel te verkondigen maar ik ga nooit met een lean vlag rondlopen in het ziekenhuis om te zeggen van ‘kom dit zien, kom dit zien’! Ik geloof daar niet in. Je moet dit proberen via een indirecte benadering denk ik, dat is sterker.” (G005, 6/03/2014, Vercruysselaan)
68
Verder valt een andere gedachte sterk op bij de top van het AZ Groeninge, namelijk het ‘Denken vanuit de patiënt opleggen’. Dit denken blijkt vooreerst reeds uit de nieuwsbrief van december 2012, namelijk dat patiëntbetrokkenheid een steeds belangrijkere plaats inneemt aangezien de patiënt nu meer dan ooit de richting stuurt waarin de zorg evolueert (document 3A, Appendix 7). Ook in het gesprek met G005 kwam het feit dat in principe alles vanuit de filosofie van de patiënt vertrekt naar boven. Desondanks beseft men dat er nog een lange weg te gaan is: “Dus de patiënt centraal, zeker. Er staan hier echter nog steeds wachtrijen aan het loket over de middag en er staan er ook in de Kennedylaan dus we kunnen niet zeggen dat we altijd de patiënt voorop plaatsen maar we proberen dat wel...” (G005, 6/03/2014, Vercruysselaan) Vervolgens wordt ook terug ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ als een belangrijk kenmerk beschouwd op dit niveau van een ziekenhuis. Destijds in 2008 is G005 als kwaliteitscoördinator gestart met een campagne rond incidentenmeldingen waarin mensen spontaan werden gevraagd zaken die verkeerd lopen en die impact hebben op de patiënt, elektronisch te melden. Daarnaast werden ook zogenaamde ‘kwaliteitsmuren’ opgetrokken in de lean afdelingen, zodanig dat de vloer haar ideeën en opmerkingen daarop kwijt kan. Ten laatste werd ook opnieuw ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ geselecteerd. G005 ging destijds tijdens het lopen van het lean traject geregeld eens naar de werkvloer of zoals hij het zelf zei: “We doen zelf ook aan ‘go to the gemba’.” (G005, 6/03/2014, Vercruysselaan) G001 vertelde ons tenslotte ook nog volgende anekdote hieromtrent: “De donderdagvoormiddag werkt onze directie nursing altijd mee in de zorg. Ze maakt echt uren vrij in haar agenda, doet haar short aan en gaat op een afdeling gaan helpen. Op die manier leert ze het proces ook een beetje kennen, houdt ze voeling met de vloer en de personen die er werken. Het gebeurt zelfs dat ze op afdelingen komt dat men niet weet dat ze nursing directie is…Dan hoort ze ten eerste veel en leert ze er daarnaast ook heel veel uit” (G001, 20/02/2014, Kennedylaan)
Middenmanagement
Interview G001, 20/02/2014, campus Kennedylaan Op dit organisatorisch niveau komen drie eigenschappen en gedragingen tevoorschijn waarbij elk van deze drie zonet ook op niveau topmanagement werd besproken. Bij de middenkaders steekt de gedraging ‘Coachen en inspireren’ er ten eerste met kop en schouders bovenuit.
69
G002 probeert de neuzen in de juiste richting te krijgen door met zachte hand te enthousiasmeren en te faciliteren, zonder daarbij echter altijd het woord ‘lean’ in de mond te nemen. Hij tracht de mensen te prikkelen zodanig dat ze zelf iets in vraag gaan stellen en ze in beweging worden gezet. G001 sprak als volgt: “Je kunt ook de collega’s een stap laten zetten zonder ze echt aan te spreken of het gevoel te geven dat ze aangesproken worden… Met een kwinkslag of met wat humor kunt ge daar wel uw richting bepalen” (G001, 20/02/2014, Kennedylaan) Ten tweede vinden we ook hier ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ terug in de selectie. Dit slaat enerzijds opnieuw op het plaatsen van een verbeterbord in elke afdeling die het lean traject doorloopt. Belangrijk is hierbij dat de suggesties die er op komen ook effectief meegenomen naar de top van het ziekenhuis en daar iets mee gebeurt. Anderzijds werd ons opnieuw gewezen op de aanwezigheid van het elektronisch platform waarop medewerkers meldingen, zowel van incidenten als verbetersuggesties kunnen plaatsen. ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ blijkt tenslotte ook op niveau middenmanagement essentieel in het AZ Groeninge. De omschrijving van G001 bewijst dit zonder twijfel: “Eigenlijk moeten wij lean ademen he! Men moet u associëren met lean en voorbeeldgedrag is daar heel belangrijk in. Ge hebt een voorbeeldfunctie in uw dagelijkse manier van werken.” (G001, 20/02/2014, Kennedylaan).
Hoofdverpleegkundige
Interview met G002, 20/02/2014, campus Kennedylaan Uit het interview met G002, hoofdverpleegkunde van de geriatrieafdeling, de dienst waar lean voor het eerst werd toegepast, konden eveneens drie belangrijke eigenschappen en gedragingen worden vastgesteld. Vooreerst blijkt ‘Beleid en objectieven (bij)stellen’ op dit niveau erg belangrijk te zijn. G002 kenmerkt in volgende omschrijving een leider binnen een lean omgeving: “Je moet goed weten hoe alles draait, hoe een afdeling werkt en wat de organisatie op dat moment is. Het moet iemand zijn die ook op tijdstippen dat hij of zij er zelf niet is, weet wat er allemaal gebeurt en welke taken er allemaal zijn.” (G002, 20/02/2014, Kennedylaan) G002 meent dat ze als chef de voorwaarden moet scheppen zodanig dat iedereen zijn functie ten goeie kan uitoefenen. Er moeten in zekere mate afspraken en richtlijnen worden afgesproken en wanneer nieuwe collega’s aantreden op de dienst moet er hen gezegd worden ‘dit wordt van u 70
verwacht’. Desalniettemin wordt ook naar hen geluisterd wanneer ze vragen hebben en worden ze op weg geholpen, hetzij door de leidinggevende hetzij door een collega. Dit handelen weerspiegelt duidelijk het tweede belangrijke kenmerk op dit niveau, namelijk ‘Ondersteuning en gehoor bieden’. Het derde belangrijke gedragskenmerk op het niveau van de hoofdverpleegkundige ten slotte is ‘Verantwoordelijkheid opleggen’. G002 houdt er zelf van haar dienst met een zekere zelfstandigheid te leiden en stelt haar collega’s dan ook enige verantwoordelijkheid op. Ooit was dit echter anders: “In het begin kon ik nogal moeilijk iets uit handen geven, terwijl ik nu probeer meer verantwoordelijkheid af te geven. We hebben allemaal een diploma behaald dus dat wil al zeker zeggen dat je bepaalde capaciteiten hebt en dus moeten we daarop dan ook kunnen steunen en vertrouwen.” (G002, 20/02/2014, Kennedylaan) Mede door de accreditatie van JCI is men daarover binnen het AZ Groeninge volgens G002 veel duidelijker geworden; ‘Elk zijn verantwoordelijkheid, punt!’
Verpleegkundigen
Interview met G003 en G004, 20/02/2014, campus Kennedylaan Op niveau van de werkvloer zelf ten slotte vinden we slechts twee eigenschappen en gedragingen die volgens onze selectiemethode als ‘kenmerkend’ kunnen worden bestempeld. Het eerste kenmerk vormt geen verrassing, namelijk ‘Ondersteuning en gehoor bieden’. De verpleging op de vloer vindt het erg belangrijk dat ook hun stem gehoord wordt tijdens verbeteringsprocessen. Ze willen dat leidinggevenden luisteren naar hun mening, ermee rekening houden bij hun beslissingen hogerop en hen daarna ook feedback verschaffen. Sowieso krijgt men tijdens het teamoverleg, zo een twee maal per jaar, ieder persoonlijk de kans zijn of haar zegje te doen. Het tweede en misschien wel belangrijkste kenmerk op dit niveau is daarnaast ‘Respect en erkenning laten blijken’. Men eist van de leiding dat deze begripvol is en niet discrimineert. Zowel G003 als G004 delen echter de mening dat ze altijd met respect worden behandeld door hun leidinggevenden en deze allerminst uit de hoogte doen. Volgens deze verpleegkundigen loont deze manier van leiding geven ook voor hen het meest de moeite, immers: “Als je op die manier handelt zal je ook gemakkelijker iets doen voor die persoon. Het ene plezier is het andere waard hé, anders zou je zeggen ‘doe het een keer zelf’. ” (lacht) (G003, 20/02/2014, Kennedylaan)
71
Ziekenhuisniveau
Als we de situatie op ziekenhuisniveau in beschouwing nemen, zien we dat er toch reeds in zekere mate een lean leiderschapscultuur aanwezig is in het AZ Groeninge. Hoewel de lange termijn visie misschien nog wat meer in de verf mag worden gezet, worden desalniettemin reeds vele kenmerken uit het theoretisch kader –in meer of mindere mate– waargenomen op de werkvloer. Tabel 4 Lean leiderschap in het AZ Groeninge N° 1 2 3 4
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN TM MM HVPK VPK Aansporen tot probleemoplossend denken ✓ ✓ Beleid en objectieven (bij)stellen ✓ ✓ ✓ ✓ Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen ✓ ✓ ✓ ✓ Coachen en inspireren ✓ ✓ ✓ ✓
5
Controleren op volgen van standaarden
✓
✓
✓
✓
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
✓
✓
✓
✓
7
Durven kiezen en beslissen
✓
✓
✓
✓
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
✓
✓
9
Koers- en standvastigheid nastreven
✓
✓
10
Lange termijn visie verkondigen
✓
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
12
Procesgericht denken
13
✓ ✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
Wanneer we het theoretisch kader met alle eigenschappen en gedragingen van lean leiders uitzetten naargelang het aantal referenties naar hun code in NVivo 10 en daarnaast ons selectiemechanisme uit Appendix 12 toepassen, dan bemerken we dat ‘Coachen en inspireren’ en ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ de twee belangrijkste aanwezige kenmerken zijn in het AZ Groeninge. Daarnaast kan ten slotte nog worden opgemerkt dat de karakteristieken ‘Aansporen tot probleemoplossend denken’, ‘Geduld koesteren en kunnen vertragen’ en vooral ‘Lange termijn visie verkondigen’ nog wat extra aandacht vragen op ziekenhuisniveau teneinde een echte lean leiderschapscultuur te bekomen.
72
Figuur 11 Lean leiderschap in het AZ Groeninge 50 45
Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
40
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
35 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden
30
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
25
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
20
Lange termijn visie verkondigen
15
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
10
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
5
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
73
4.3.5. AZ Maria Middelares 4.3.5.1. Lean introductie De eerste implementatie van lean in het AZ Maria Middelares gebeurde in het verpleegkundigparamedisch departement onder leiding van M002, die zich op autodidactische manier het lean gedachtegoed eigen heeft gemaakt (interview met M002, 20/03/2014, Maria Middelares). Na een periode zelf de lean principes toe te passen binnen de werkomgeving, werd M001 een drietal jaar geleden door M002, die ondertussen een directeursfunctie was toegewezen, aangesproken met de vraag het lean initiatief te helpen uitwerken en ondersteunen binnen het verpleegkundigparamedisch departement (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Verder werd M002 ook in kader van het nieuwbouw project aangetrokken tijdens de ontwerpfase van het gebouw en werden zaken als 5S en het reduceren van loopafstanden in het ontwerp geïmplementeerd (interview met M002, 20/03/2014, Maria Middelares). Vanaf 2011 tot op heden zijn M001 en M002, samen met een groep gelijkgezinden, het lean denken stap voor stap verder gaan uitbouwen binnen het ziekenhuis.
4.3.5.2. Lean team Er werd een formeel ‘lean team’ opgericht waarvoor M001 in feite verantwoordelijk werd gesteld (interview met M002, 20/03/2014, Maria Middelares). Wie er precies deel uit maakt van dit team wordt door M001 verduidelijkt: “Naast M002 en ikzelf hebben we iemand die ons administratief ondersteunt en dan is het wat een ‘komen en gaan’ van leden… Een van projecten die wij aanbieden is dat iemand met en masterdiploma een combinatie kan uitvoeren van deels werken op de een afdeling en deels werken aan een project. Meestal is dat zo’n 4u tot soms zelfs 8u per week dat ze daarvoor vrijgesteld zijn. Op deze manier hebben zich soms dergelijke mensen bij ons team gevoegd, soms voor een jaar soms voor 6 maanden of tot ze bijvoorbeeld aangesteld werden als hoofdverpleegkundige van een afdeling.” (M001, 12/03/2014, Maria Middelares) Daarnaast werd ook aan de hoofdverpleegkundigen de vraag gesteld of deze interesse hadden om deel uit te maken van het lean team (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Ondertussen zijn reeds drie positieve reacties binnengekomen op deze vraag van M001 en zou men dus naar een lean team gaan van een 7 à 8 personen in aanloop van de nieuwbouw en om dan uiteindelijk ook de lean filosofie blijvend te gaan ondersteunen (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). 74
Er werd tenslotte geen beroep gedaan op externe consultants om de lean implementatie vorm te geven aangezien M001 en M002 als het ware een ‘tandem’ vormen wanneer ze mensen gaan opleiden. M001 door zijn ervaring als hoofdverpleegkundige gedurende 12 jaar en het volgen van opleidingen en studiedagen over lean enerzijds en M002 beschikkend over de meer wetenschappelijke en academische bagage rond lean anderzijds. Men mag M001 eigenlijk als zijnde een lean expert beschouwen, zoals uit volgend statement duidelijk kan worden verstaan: “Ik heb zowel intern als extern al wat opleidingen rond lean gegeven. Ik geef les ook in de black belt lean opleiding, daarnaast geef ik ook les in de vzw Zorgondersteuning en ten slotte ben ik ook actief binnen Amelior. Dus ja, lean is mijn hobby” (lacht) (M002, 20/03/2014, Maria Middelares)
4.3.5.3. Lean evaluatie Het is zo dat met het lean team ongeveer een maal per maand wordt samengekomen (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Daarnaast wordt er binnen het verpleegkundig-paramedisch departement elke maandag een stafvergadering georganiseerd en af en toe komt daar ook een lean thema op de agenda te staan, dit dan echter wel ‘ad hoc’ (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Meestal gebeurt het in nasleep van opleidingen die intern worden gegeven door M001 en M002 dat vragen, voorstellen en dergelijke meer naar boven komen, die dan tijdens deze overlegmomenten op tafel worden gelegd (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Verder wordt de status van projecten en het lean gebeuren regelmatig geëvalueerd door M001 en M002 tijdens informele momenten (interview met M002, 20/03/2014, Maria Middelares). Tenslotte zijn er ook elke maand ‘hoofdenvergaderingen’, zoals M003 hieronder aangeeft (interview met M003, 20/03/2014, Sint-Jozef): “Hoofdenvergadering is er een maal in de maand en deze wordt geleid door M002. Als er op deze meeting belangrijke zaken gezegd worden die ook voor mijn mensen van belang zijn, dan geef ik dat ook altijd aan hen door. Ik geef mijn dienst dus steeds feedback en vermeld ook altijd erbij waarom iets zo werd beslist” (M003, 20/03/2014, Sint-Jozef)
4.3.5.4. Leiderschapsopleidingen M001 en M002 hebben reeds een 50-tal mensen van de staf, hoofden, diensthoofden en hoofdverpleegkundigen opgeleid rond lean binnen het AZ Maria Middelares (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Hoewel de link tussen leiderschap en lean nog vrij nieuw is voor M001 werd in de gegeven opleidingen de rol van de leidinggevende toch reeds benadrukt (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). 75
Specifiek rond het lean leiderschapsconcept is echter tot op vandaag geen studiedag rond gevolgd of gegeven (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Op de vraag aan M001 of er interesse zou zijn, eens de nieuwbouw er staat, een dergelijke training omtrent lean leiderschap in de zorg te volgen, luidde het antwoord als volgt: “Zeer zeker! Het besef dat leiderschap aanwezig moet zijn is er zonder twijfel. Wanneer dat er niet is, dan gaat het lean denken niet overleven.” (M001, 12/03/2014, Maria Middelares)
4.3.5.5. Eigenschappen en gedragingen leidinggevenden
Topmanagement
Interview met M002, 20/03/2014, campus Maria Middelares Via onze selectiemethode, beschreven in Appendix 12, kunnen we op dit niveau van het AZ Maria Middelares twee belangrijke eigenschappen en gedragingen van lean leiders beschouwen. Ten eerste is ‘Coachen en inspireren’ volgens M002 essentieel om de lean gedachte levendig te houden, zoals hij in onderstaande verwoording samenvat: “Je moet kunnen delegeren, de visie aanreiken en ervoor zorgen dat het vuur wakker wordt gehouden. Dit doen we vooral door via het woord mensen te motiveren, te stimuleren en door mensen op te leiden en te coachen.” (M002, 20/03/2014, Maria Middelares) In de opleidingen die M002 samen met M001 intern verschaft wordt ook veel gewerkt met zogenaamde ‘frisblikoefeningen’ waarbij een situatie zoals ze nu is visueel wordt voorgesteld, bijvoorbeeld aan de hand van foto’s die genomen worden op de gemba. Dan is het aan de medewerkers het nut van deze situaties of activiteiten kritisch te gaan benaderen. Daarnaast is ook ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ een belangrijk kenmerk bij de top van het ziekenhuis. M002 weet dat men kijkt hoe je als leidinggevende reageert op bepaalde projecten. Met deze achterliggende gedachte dat je een voorbeeldfunctie bekleedt, besloot M002 het volgende: “Ik heb er voor geopteerd om zelf die opleiding te geven samen met M001. Voor de meeste mensen is dat wel een signaal van ‘hij gaat dat wel niet doen als hij er niet in gelooft, hij zou daar anders geen tijd in steken’. En daarnaast is het geven van die opleidingen ook voor mezelf heel verrijkend.” (M002, 20/03/2014, Maria Middelares)
76
Middenmanagement
Interview met M001, 12/03/2014, campus Maria Middelares Op niveau middenmanagement kunnen meerdere belangrijke karakteristieken uit het theoretisch kader duidelijk begrepen worden uit het interview met M001. Ten eerste kan opnieuw ‘Coachen en inspireren’ niet genegeerd worden. M001 wil de mensen vooral prikkels geven en stimuleren door op suggestieve manier erop te wijzen van ‘kijk, je zou het ook op deze manier kunnen doen’. Reclame maken voor lean kan en mag, bijvoorbeeld via de nieuwsbrief. Echter, M001 meent dat je mensen niet mag verplichten lean te implementeren: “Ten slotte moet je zodanig een sfeer krijgen dat de mensen lean uit overtuiging toepassen en niet omdat het van bovenaf opgelegd wordt.” (M001, 12/03/2014, Maria Middelares) Een tweede kenmerk bouwt wat verder op bovenstaande gedachte, namelijk dat men moet ‘Geduld koesteren en kunnen vertragen’. Sommigen passen van nature reeds lean principes toe zonder het te beseffen, anderen hebben dat dan weer wat minder in de vingers. Men moet volgens M001 vermijden deze personen van in het begin te zeggen ‘je moet dit doen, als je leidinggevende dit vraagt dan moet je dit ook doen’. M002 gelooft persoonlijk meer in volgende manier van handelen: “Je moet kunnen aanvaarden dat bepaalde collega’s wat meer tijd nodig hebben. Belangrijk is dan van ze wat meer tijd en ruimte te geven en dan komt dat wel goed. Je kan ze daar in opjagen maar dat zal je uiteindelijk niet vooruit helpen.” (M002, 12/03/2014, Maria Middelares) Verder is ook ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ een belangrijke gedraging volgens M002 op niveau middenmanagement. Het is daarbij belangrijk dat, vooraleer je in overleg gaat of een team gaat begeleiden, dat je goed weet waarover het gaat en de nodige kennis hebt om het te ondersteunen. Het is belangrijk dat vanuit het management blijvend interesse wordt getoond en hulp wordt aangeboden indien men ergens vastzit op een afdeling. Daarnaast moet men volgens M001 zeker ook oren hebben naar ideeën die vanuit de werkvloer komen: “ Wij hebben mensen, dat kunnen verpleegkundigen of hoofdverpleegkundigen zijn die een keer bellen of mailen en zeggen van ‘Ik doe dat zo, wat vindt ge daarvan?’ Als wij dan zeggen van ‘Amai ja, dat is wel interessant’ dan zitten we wel een keer samen met die mensen om hun voorstel uit te diepen” (M001, 12/03/2014, Maria Middelares)
77
Ten slotte moet een middelmanager ook ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’. Wat voorbeeldgedrag betreft is M001 volgens M002 als het ware een vereenzelviging van de 5S methodiek: “Ja mijn bureau is ook al een beetje voorbeeldgedrag (wijst naar zijn ‘clean desk’ en lacht). M004 zegt dat ook vaak als een clean desk wordt getoond van ‘kijk, dat is als bij M001’. Dat is ook niet altijd waar natuurlijk maar ik deed dat wel al voor dat ik lean kende. Dus in dat opzicht is dat wel voorbeeldgedrag he (lacht).” (M001, 12/03/2014, Maria Middelares) Tenslotte is M001 ook van mening dat, in plaats van 5 mensen drie maal te vergaderen, het soms even goed is met een paar mensen eens naar de gemba te trekken om bepaalde zaken te bespreken. Op deze manier kan ook eens gesproken worden met mensen op de werkvloer en voelen ze zich ook meer betrokken bij beslissingen. Deze manier van vergaderen kan de efficiëntie zeker ten goede komen volgens M001.
Hoofdverpleegkundige
Interview met M003, 20/03/2014, campus Sint-Jozef Uit het interview met de hoofdverpleegkundige op de dienst G5 in Sint-Jozef konden eveneens vier prominente lean leiderschapseigenschappen en -gedragingen worden begrepen. Ten eerste vindt M003 ‘Beleid en objectieven (bij)stellen’ erg belangrijk. Gestructureerd te werk gaan en de zaken objectief bekijken zijn essentieel binnen een lean initiatief, zo meent M003. Men moet de huidige situatie van werken steeds in vraag blijven stellen en een duidelijk beleid voeren, ook wanneer sommige medewerkers de waarde van lean niet meteen willen zien: “Ik zeg dan van kijk ‘ik begrijp dat je kritisch bent, maar als je het nog niet geprobeerd hebt vind ik niet dat je een oordeel kan vellen’. De mensen moeten van mij altijd drie maanden iets uitproberen. Daarna kunt ge pas een objectief oordeel geven.” (M003, 20/03/2014, SintJozef) Verder moet men als hoofdverpleegkundige ook de mensen kunnen ‘Coachen en inspireren’. M003 vat dit in onderstaande beschrijving mooi samen: “Het is belangrijk continu de mensen te prikkelen aangezien men snel vervalt in oude gewoontes. Je moet de mensen motiveren een bepaald denkproces te volgen, daarin creatief zijn en ook creativiteit van je medewerkers toelaten. Op deze manier kan je in een positieve spiraal terechtkomen.” (M003, 20/03/2014, Sint-Jozef)
78
Vervolgens meent G003 dat het ook van belang is ‘Ondersteuning en gehoor te bieden’. Je moet als leidinggevende luisteren naar de suggesties van je mensen en deze voorstellen ook serieus nemen. Vooral door mondelinge communicatie kunnen ideeën worden gewisseld en naar waarde worden geschat. Daarnaast is er ook het intranet genaamd ‘Mijn Dienst’ waarop mensen van de afdelingen opmerkingen kwijt kunnen en dat M003 ook gebruikt om mededelingen te doen. Het is ten slotte erg belangrijk dat er een vertrouwensrelatie bestaat tussen de leidinggevende en haar mensen, zodat deze laatste niet weerhouden worden met hun ideeën of bedenkingen naar buiten te komen: “Ze weten als er iets gebeurt dat ze niet onder hun voeten gaan krijgen maar op steun kunnen rekenen en er gevraagd zal worden van ‘Wat is er gebeurd?’. Ook naar hogerhand toe weten ze dat ze op mij kunnen vertrouwen en ik denk dat ook wel belangrijk is.” (M003, 20/03/2014, Sint-Jozef) Deze uitspraak toont duidelijk dat ‘Respect en erkenning laten blijken’ volgens M003 ook cruciaal is om goed te kunnen werken. Men moet steeds vertrekken uit de positieve punten van de mensen.
Verpleegkundigen
Interview met M004, 20/03/2014, campus Sint-Jozef Wanneer dan op het niveau van de werkvloer onderzoek wordt gevoerd naar de eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden binnen een lean omgeving, kunnen er drie kenmerken uit het theoretische kader worden geselecteerd. Een leider moet volgens M004 eerst en vooral ‘Coachen en inspireren’. Hij of zij moet mensen kunnen motiveren ervoor te gaan door op te treden als een coach op de vloer. Volgens M004 is M003 daarin duidelijk geslaagd, zoals ze hieronder zelf aangeeft: “M003 heeft ons in meegenomen in dat systeem, wij hebben haar raadgevingen opgevolgd en dan toegepast. Zij kon het idee erachter duidelijk overbrengen en was hierin zeker overtuigend met goede resultaten op de dienst als gevolg.” (M004, 20/03/2014, Sint-Jozef) Verder moet een de leidinggevende ook ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ volgens M004. Er moet open communicatie zijn op de dienst en je moet het gevoel hebben dat je altijd bij je hoofdverpleegkundige terecht kan. M004 meent dat onder leiding van M003 iedereen vrij zijn of haar mening kan delen en daar dan ook naar wordt geluisterd. Er heerst volgens M004 een goede sfeer op de werkvloer en je hebt het gevoel dat je er nooit alleen voorstaat. M004 vindt het ten slotte dus ook belangrijk dat leidinggevenden ‘Respect en erkenning laten blijken’. Het feit dat veel vertrouwen en verantwoordelijkheid bij de medewerkers wordt gelegd is daar zeker een voorbeeld van en dit wordt door M004 wel gewaardeerd omdat je op deze manier 79
ook meer op de hoogte bent van alles. Niet alleen tussen leidinggevende en verpleegkundige heerst een wederzijds respect, ook tussen de medewerkers onderling is de collegialiteit duidelijk op te merken, zoals M004 ons vertelde: “M003 behandelt ons zeker en vast met respect. Je krijgt vaak eens een compliment en ook onder mekaar doen we dat wel. Als er een collega een verandering of verbetering heeft doorgevoerd zullen we daar zeker een compliment over geven.” (M004, 20/03/2014, SintJozef)
Ziekenhuisniveau
Wanneer we de situatie in het AZ Maria Middelares op haar geheel bekijken kunnen er uit in tabel 5 enkele conclusies worden getrokken wat betreft het lean leiderschapsaspect. Zo zien we dat op niveau middenmanagement en hoofdverpleegkundige alle eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader zijn aangevinkt, waarvan de meeste ook worden ervaren door de werkvloer. Ten slotte is ook vanuit de top van de organisatie lean leiderschap aanwezig met M002 aan het roer. Tabel 5 Lean leiderschap in het AZ Maria Middelares N° 1 2 3 4 5
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN TM MM HVPK VPK Aansporen tot probleemoplossend denken ✓ ✓ ✓ ✓ Beleid en objectieven (bij)stellen ✓ ✓ ✓ ✓ Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen ✓ ✓ ✓ Coachen en inspireren ✓ ✓ ✓ ✓ Controleren op volgen van standaarden ✓ ✓ ✓ ✓
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
7
Durven kiezen en beslissen
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
9
Koers- en standvastigheid nastreven
10
Lange termijn visie verkondigen
11
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
80
✓
Ten slotte vinden we met de selectiemethode uit Appendix 12 de kenmerken ‘Beleid en objectieven (bij)stellen’, ‘Coachen en inspireren’ en ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ als zijnde prominent aanwezige lean leiderschapskarakteristieken op ziekenhuis niveau. Daarbij kunnen we desondanks nog toevoegen dat de kenmerken ‘Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen’ en ‘Durven kiezen en beslissen’ misschien nog ietwat meer aandacht vergen binnen het AZ Maria Middelares. Figuur 12 Lean leiderschap in het AZ Maria Middelares 45 Aansporen tot probleemoplossend denken
40
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
35
Coachen en inspireren
# Referenties
30
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
25
Durven kiezen en beslisssen
Geduld koesteren en kunnen vertragen
20
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
15
Ondersteuning en gehoor bieden
10
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken
5 0
Verantwoordelijkheid opleggen Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
81
4.3.6. Cross-case analyse 4.3.6.1. Inleiding Dan zijn we in dit hoofdstuk uiteindelijk aanbeland bij de cross-case analyse van ons multiple-case studie onderzoek. Patton (1990) definieert dit concept als volgt: “Cross-case analysis means grouping together answers from different people to common questions or analyzing different perspectives on central issues…Synthesis of different qualitative studies [case study] on the same subject is a form of cross-case analysis” (Patton, 1990, p. 425) Hierbij willen we ook een aanvullende uitspraak van Patton (1990) toevoegen, aangezien deze opmerking slaat op het onderscheid dat men moet maken in het niveau waarop onderzoek wordt gevoerd en welke implicaties dit met zich meebrengt. “For scholarly inquiry, the qualitative synthesis is a way to build theory through induction and interpretation. For evaluators, the purpose of the qualitative synthesis is to identify and extrapolate lessons learned” (Patton, 1990, p. 425) Aangezien dit onderzoek in het kader van een universitaire masterproef wordt uitgevoerd, kan ons case studie onderzoek bij het eerste type worden ingedeeld. Miles (1979, p.599) maakt daarbij ten slotte de belangrijke opmerking dat de analist als het ware steeds gevangen zit in “…the steady tension between the unique, contextually specific nature of single sites, and the need to make sense across a number of sites” (Miles, 1979, p.599). Miles & Huberman (1994) beschouwen algemeen twee strategieën om cross-case analyse uit te voeren en identificeren daarnaast ook nog een derde, dewelke een combinatie of integratie is van de eerste twee. In de case-oriented strategie wordt een van de cases is zeer grondig bestudeerd en uitgediept waarna vervolgens wordt nagegaan of er bij de overige cases dezelfde patronen kunnen worden teruggevonden als in de case die als basis wordt genomen (Miles & Huberman, 1994). Volgens het ander model, de variable-oriented strategie, worden thema’s gezocht die over alle cases heen kunnen worden beschouwd (Miles & Huberman, 1994). De derde methode, de mixed strategy, gebruikt een zelfde set van variabelen over de verscheidene case studies heen zodat matrices kunnen worden gecreëerd die dan geanalyseerd kunnen worden (Miles & Huberman, 1994).
82
Aangezien Miles & Huberman (1994, p.176) volgend standpunt innemen: “It’s possible, and usually desirable, to combine or integrate case-oriented and variable oriented approaches” (Miles & Huberman, 1994, p.176), kiezen we er dan ook voor op deze derde strategie te volgen voor de crosscase analyse. Concreet zullen we in wat volgt een aantal tabellen en matrices beschouwen dat de cross case analyse voor dit onderzoek zal omvatten. In een eerste onderdeel worden per organisatorisch niveau de resultaten uit de case studies afgetoetst aan het theoretisch kader voor elk van de vier ziekenhuizen. Vervolgens wordt een grafiek afgebeeld die de resultaten over alle organisatorische niveaus samen én over alle case studies samen beschouwt zodat een beeld kan worden geschetst van de lean leiderschapscultuur die kon worden vastgesteld tijdens het multiple-case studie onderzoek. Tenslotte wordt een matrix afgebeeld die een impressie omvat
van de meest
prominente eigenschappen en gedragingen per organisatorisch niveau en per ziekenhuis, geselecteerd via onze statistische methode (zie Appendix 12).
4.3.6.2. Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Topmanagement Tabel 6 Lean leiderschap op niveau Topmanagement N°
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN
1
Aansporen tot probleemoplossend denken
2
Beleid en objectieven (bij)stellen
3
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
4
Coachen en inspireren
5
Controleren op volgen van standaarden
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
✓
7
Durven kiezen en beslissen
✓
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
9
Koers- en standvastigheid nastreven
✓
✓
✓
✓
10
Lange termijn visie verkondigen
✓
✓
✓
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
83
JZ
JYZ
AZG
✓ ✓ ✓
AZMM ✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓ ✓
✓
✓
✓
✓
Middenmanagement Tabel 7 Lean leiderschap op niveau Middenmanagement N°
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN
JZ
JYZ
AZG
AZMM
1
Aansporen tot probleemoplossend denken
✓
✓
✓
✓
2
Beleid en objectieven (bij)stellen
✓
✓
✓
✓
3
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
✓
✓
✓
✓
4
Coachen en inspireren
✓
✓
✓
✓
5
Controleren op volgen van standaarden
✓
✓
✓
✓
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
✓
✓
✓
✓
7
Durven kiezen en beslissen
✓
✓
✓
✓
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
✓
✓
✓
✓
9
Koers- en standvastigheid nastreven
✓
✓
✓
✓
10
Lange termijn visie verkondigen
✓
✓
✓
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
Afdelingshoofd/Hoofdverpleegkundige Tabel 8 Lean leiderschap op niveau Afdelingshoofd/Hoofdverpleegkundige N°
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN
JZ
JYZ
1
Aansporen tot probleemoplossend denken
✓
✓
2
Beleid en objectieven (bij)stellen
✓
✓
✓
✓
3
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
✓
✓
✓
✓
4
Coachen en inspireren
✓
✓
✓
5
Controleren op volgen van standaarden
✓
✓
✓
✓
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
✓
✓
✓
✓
7
Durven kiezen en beslissen
✓
✓
✓
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
✓
✓
9
Koers- en standvastigheid nastreven
✓
✓
10
Lange termijn visie verkondigen
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
84
AZG
AZMM ✓
✓ ✓
✓ ✓
Projectmedewerker/Verpleegkundige Tabel 9 Lean leiderschap op niveau Projectmedewerker/Verpleegkundige N°
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN
JZ
JYZ
1
Aansporen tot probleemoplossend denken
✓
✓
✓
✓
2
Beleid en objectieven (bij)stellen
✓
✓
✓
✓
3
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
✓
✓
✓
✓
4
Coachen en inspireren
✓
✓
✓
5
Controleren op volgen van standaarden
✓
✓
✓
6
Denken vanuit de patiënt opleggen
✓
✓
✓
7
Durven kiezen en beslissen
✓
✓
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
9
Koers- en standvastigheid nastreven
10
Lange termijn visie verkondigen
✓
11
Ondersteuning en gehoor bieden
✓
✓
✓
12
Procesgericht denken
✓
✓
✓
13
Respect en erkenning laten blijken
✓
✓
✓
✓
14
Verantwoordelijkheid opleggen
✓
✓
✓
✓
15
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
✓
✓
✓
Eigenschap/gedraging is aanwezig
85
✓ ✓
AZG AZMM
✓ ✓
✓
✓
Cross-case niveau
Als de resultaten van de vier case studies samen worden beschouwd kan men via de statistische selectieprocedure uit Appendix 12 de kenmerken beschouwen die het duidelijkst aanwezig waren tijdens het empirisch onderzoek, namelijk ‘Coachen en inspireren’, ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ en ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’. Ten slotte kunnen we via de analoge selectiewijze uit Appendix 13 het kenmerk bepalen dat over alle case studies heen misschien nog wat extra in de verf moet worden gezet, namelijk ‘Lange termijn visie verkondigen’. Figuur 13 Lean leiderschap over de 4 ziekenhuizen heen 160 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
140
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
120
Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden
100
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
80
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
60
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
40
Procesgericht denken
20
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
86
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Globaal overzicht
In onderstaande tabel wordt, zoals in de inleiding van deze cross-case analyse reeds vermeld, een overzicht gegeven van de belangrijkste eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader, per organisatorisch niveau en per ziekenhuis, zoals uit het empirisch onderzoek is gebleken. Deze selectie werd opnieuw gemaakt via onze eigen statistische methode, beschreven in Appendix 12. Tabel 10 Globaal overzicht lean leiderschap N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslissen Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
13 14 15
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Jessa ziekenhuis
Jan Yperman ziekenhuis
AZ Groeninge
AZ Maria Middelares
Topmanagement
Afdelingshoofd/Hoofdverpleegkundige
Middenmanagement
Projectmedewerker/Verpleegkundige
Ziekenhuisniveau
4.4.
Discussie & conclusies
4.4.1. Inleiding Na de beschrijving van de resultaten en analyse van de case studies en de daaropvolgende cross-case analyse wordt nu discussie gevoerd hieromtrent en worden conclusies getrokken uit het empirisch onderzoek. Concreet wordt getracht de bevindingen die voortvloeiden uit het multiple-case studie onderzoek rond lean leiderschap terug te koppelen aan de literatuur ter zake. De focus ligt op het bediscussiëren van de aanwezige eigenschappen en gedragingen van de lean leiders binnen de ziekenhuizen waarnaast ook relevante ondersteunde elementen (zie supra) worden aangehaald. Ten slotte worden er ook conclusies getrokken aangaande de cross-case analyse uit vorig hoofdstuk.
4.4.2. Jessa ziekenhuis Tijdens het analyseren van de resultaten die voortvloeiden uit het case studie onderzoek in het Jessa ziekenhuis konden enkele interessante aspecten worden geïdentificeerd rond het thema lean leiderschap, gezien van op elk niveau van de organisatie. Als de terugkoppeling wordt gemaakt met de theorie zien we in tabel 2 dat vele eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader kunnen worden aangevinkt op niveau topmanagement. J004 probeert het lean initiatief vooral te ondersteunen door te inspireren via het woord en te coachen. Er wordt ook duidelijk de nadruk gelegd op het feit dat de invoering van lean niet als doel heeft kosten te besparen maar wel procesefficiëntie nastreeft. Het belang daarvan wordt dan ook in de literatuur (Radnor, 2011) beaamd. J004 beseft ook heel goed dat hij een voorbeeld stelt voor de personen uit andere organisatorische niveaus. Aanwezig zijn op de werkvloer blijkt eerder wat moeilijk te zijn voor J004, al beseft hij maar al te goed dat dit van belang is. De ‘Go, Look, See’ filosofie (Doss & Orr, 2007) wordt minder toegepast dan gewild door de topman van het Jessa ziekenhuis. Wel neemt J004 zijn verantwoordelijkheid directieleden aan te spreken indien het nodig is dat deze mensen nog eens worden gewezen op het lean gebeuren en geeft daarover dan ook feedback aan J001. Verder bemerken we dat op niveau middenmanagement met J001 en J002 enerzijds en met J003 als leidinggevende op de werkvloer anderzijds de praktijk sterk het theoretisch kader ondersteunt. Uit de interviews met deze personen konden immers alle 15 eigenschappen en gedragingen van lean leiders worden begrepen. ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ is samen met ‘Doelen en objectieven (bij)stellen een van de belangrijke kenmerken die konden worden begrepen uit het interview met J001 en J002. Daarnaast wordt op dit niveau ook opnieuw sterk de nadruk gelegd op ‘Coachen en inspireren’. Het feit dat J001 full time met lean bezig is heeft hier allicht een positieve invloed op.
J002 gaf verder aan dat een leider de eigenschap zou moeten hebben te weten op welk moment welke tool moet worden gebruikt. Deze eigenschap werd echter niet in ons theoretisch kader opgenomen. Uit het interview met J003 werd vooral begrepen dat er sterk gefocust wordt op het ondersteunen van mensen op de werkvloer en oor hebben naar ideeën die vanuit de groep komen. J003 meent dat het moeilijk is personen uit het proces te halen om ze opleidingen te laten volgen en probeert daarom de helft van zijn tijd effectief mee te werken op de werkvloer met zijn mensen en ze op deze manier te ontwikkelen. De indruk wordt aldus gewekt dat het lean initiatief goed ondersteund wordt door de leidinggevenden vanuit het niveau middenmanagement en leidinggevende op de werkvloer. Als de andere kant van de medaille belicht wordt, namelijk deze van de medewerkers in een lean initiatief, dan zien we dat J006 de focus enigszins op andere eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader legt. Zij vindt dat de leidinggevenden vooral de nadruk leggen op het feit dat iedereen zijn of haar verantwoordelijkheid moet opnemen binnen het geheel. Verder blijkt opnieuw het bereid zijn tot luisteren en ondersteunen vanwege de leidinggevenden in een lean initiatief erg belangrijk. Wanneer een algemeen beeld wordt gevormd van de lean leiderschapscultuur binnen Jessa dan is op figuur 9 duidelijk te zien dat over alle organisatorische niveaus heen het theoretisch kader met eigenschappen en gedragingen wel degelijk ondersteuning vindt. Het valt echter op dat vooral op het kenmerk ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ extra klemtoon wordt gelegd. Er wordt daarentegen minder gerefereerd naar ‘Durven kiezen en beslissen’ en ‘Geduld koesteren en kunnen vertragen’. Ook kon er worden begrepen uit het gesprek met J001 en J002 dat er niet standaard een leiderschapstraining op het programma staat wanneer iemand aangesteld wordt als leidinggevende te opereren binnen een lean initiatief. De link tussen lean en leiderschap klinkt aldus nog nieuw in de oren bij de meeste personen die participeerden in het case studie onderzoek in het Jessa ziekenhuis.
4.4.3. Jan Yperman ziekenhuis Het Jan Yperman ziekenhuis is de case studie waar misschien wel de meest interessante discussie aan vast hangt. Men is immers bezig met een project binnen het oncologisch dagziekenhuis dat uniek kan worden genoemd in Vlaanderen en eigenlijk in heel België (document 2B, Appendix 7). Ook Y004 deelt deze mening (interview met Y004, Y005 en Y006, 27/03/2014, Jan Yperman) maar het blijkt toch dat dit cross-departementeel lean project niet van een leien dakje loopt, zoals dit gevaar ook vaak beaamd wordt in de literatuur (Radnor et al., 2011)
92
Op het niveau van het topmanagement zien we in tabel 3 dat de meeste eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader ingevuld zijn, op enkele na. Vooral de aandacht en nadruk die wordt besteed aan het aanwezig zijn op de werkvloer is opvallend wanneer we praatten met Y001. Wellicht heeft dit te maken met het professioneel verleden van Y001, namelijk dat hij zelf ook als verpleegkundige op de werkvloer is begonnen en zich naar boven heeft gewerkt binnen het ziekenhuis tot de directeursfunctie die hij nu invult. Een werkpuntje vond Y001 dan zelf weer dat de lange termijn visie van het lean gebeuren nog meer moet worden verkondigd naar de werkvloer toe. Het middenmanagement scoort ook in de deze case studie opnieuw goed als we een blik werpen op tabel 3. Alle eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader zijn aanwezig. Uit het interview met Y001 en Y002 kon duidelijk worden begrepen dat Y002 wel vaak de nadruk legt op zogenaamde quick wins en ook op dit niveau de lange termijn visie nog wat kan worden verduidelijkt naar de mensen op de werkvloer toe. In de literatuurstudie zagen we reeds dat deze manier van implementeren een vaak voorkomend fenomeen is (Radnor et al., 2006), waarbij Radnor & Walley (2008) daarna de opmerking maakten dat de focus toch niet enkel op korte termijn resultaten mag liggen maar ook de lange termijn visie moet worden verkondigd. Ten slotte kregen we van de mensen op de werkvloer ook te verstaan dat zowel het midden- als het topmanagement terug wat meer tijd op de werkvloer zou moeten gaan spenderen, vooral met de veranderingen die het lean project met zich meebrengt blijkt dit nu meer dan ooit noodzakelijk.
Het niveau van de werkvloer was veruit het meest interessante organisatorische niveau binnen het Jan Yperman ziekenhuis voor het onderzoek naar lean leiderschap. Heel wat van de eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader zijn op dit moment niet aanwezig bij de leidinggevenden volgens de verpleging van het oncologisch dagziekenhuis. De frustratie van de vloer is duidelijk te voelen met betrekking tot het lean project dat maar blijft aanslepen en wat in het slop zit. Men heeft op de werkvloer het gevoel dat men te weinig wordt opgevolgd van hogerop en dat er ook weinig feedback naar hen toe is vanwege het management. De verpleegkundigen hopen op meer transparantie en meer betrokkenheid tot het project. Ten slotte zegt Y004 het gevoel te hebben dat hij een plafond heeft bereikt en geen verdere invloed kan uitoefen naar boven toe, een fenomeen dat in de literatuur wordt omschreven als ‘hitting the glass-ceiling’ (Radnor et al., 2011). Of om het met de woorden van Y004 te zeggen: “Rond dat project kunnen wij niks meer zeggen eigenlijk. Vroeger in het ‘basis lean’, dat hebben we mooi kunnen aanpakken maar nu overstijgt dat ons niveau en het blijft stroppen op hun niveau. Dat is mijn persoonlijke mening” (Y004, 27/03/2014, Jan Yperman)
93
4.4.4. AZ Groeninge Vervolgens bediscussiëren we het AZ Groeninge, een ziekenhuis waar verschillende interessante aspecten naar boven zijn gekomen tijdens het empirisch onderzoek. Op het niveau van het topmanagement kon in tabel 4 worden vastgesteld dat zo goed als alle eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader in min of meerdere mate worden ingevuld. Opmerkelijk is immers dat, in dit ziekenhuis anders dan in de overige case studies, een directeur kwaliteit is aangesteld en het lean gedachtegoed dus tot op het hoogste niveau van de organisatie levendig wordt ondersteund. Verder is dit ziekenhuis, zeker ook n.a.v. de JCI accreditatie erg patientcentered ingesteld. Toch tracht men dit nog verder door te drijven en dit door o.a. organisatiebreed en procesgericht na te denken en vanuit de top sterk de nadruk te leggen op ‘meten is weten’ (interview met G005, 6/03/2014, Vercruysselaan). G005 kiest dus voor een sterk cijfermatige benadering van de lean filosofie waarbij collega’s niet worden gedwongen de lean principes te hanteren maar eerder worden geprikkeld en uit zichzelf gemotiveerd moeten raken (interview met G005, 6/03/2014, Vercruysselaan). Men kijkt naar lean volgens de olievlekbenadering, een begrip dat ook in de literatuur (Aij & Lohman, 2013) wordt gebruikt en hoopt dat na verloop van tijd steeds meer mensen en afdelingen binnen het ziekenhuis de waarde van lean zullen inzien. Ook op niveau middenmanagement scoort men goed als we opnieuw een blik werpen op tabel 4. De ‘lean man’ ter plaatse, G001 zit hier zonder twijfel voor iets tussen. Hoewel het lean wezen nog steeds present is, voelt men op de werkvloer toch dat het wat minder aanwezig is dan tijdens de beginjaren. Dit is ongetwijfeld voor een groot deel te wijten aan de tijdrovende JCI accreditatie procedure van vorig jaar. Desondanks mag dit op zich geen reden zijn lean op de achtergrond te verschuiven en G001 is zich er dan ook ten zeerste van bewust dat het toch moeilijk blijkt te zijn lean op een afdeling levendig te houden als je zelf niet meer actief naar de gemba trekt (interview met G001, 20/02/2014, Kennedylaan). Op de werkvloer zelf werd onderzoek gevoerd in een acute zorgafdeling waar de eerste lean implementatie binnen het AZ Groeninge plaatsvond. De verpleegkundigen die participeerden in de diepte-interviews lieten duidelijk te verstaan een erg boeiend lean traject doorlopen te hebben onder leiding van G001. Toch zit men echter nog met wat bedenkingen, voornamelijk rond de vele extra paperassen per patiënt sinds lean. Het is duidelijk dat men binnen deze afdelingen ook erg sterk patient-minded is en het organisatiebreed denken vanwege het top- en middenmanagement, dat een mix van patiënt- en procesdenken omvat, nog wat moet worden verduidelijkt op de vloer.
94
4.4.5. AZ Maria Middelares Vervolgens wordt in dit deel discussie gevoerd omtrent het lean leiderschapsconcept op elk van de organisatorische niveaus binnen het AZ Maria Middelares. Vooreerst kan worden opgemerkt dat het topmanagement van het ziekenhuis met M002 een lean specialist in hun rangen heeft. Reeds in 2000 dacht M002 aan de toepassing van lean in het ziekenhuis (interview met M002, 20/03/2014, Maria Middelares). Dit is erg vroeg aangezien de eerste echte implementaties van lean in de ziekenhuiswereld maar vanaf de jaren 2001-2002 plaatsvonden (de Souza, 2009). M002 heeft ongetwijfeld invloed op hoe men vanuit de directie omgaat met lean en kijkt naar deze verbeterfilosofie. Veel aandacht gaat uit naar het intern onderrichten van mensen binnen het ziekenhuis, opleidingen die worden gegeven door de ‘tandem’ M002 en M001. Dit duo vormt ongetwijfeld een krachtige pion tijdens het implementeren en ondersteunen van het lean gedachtegoed doorheen de organisatie aangezien ze een mix brengen van theoretische achtergrond enerzijds en praktijkervaring anderzijds. De invloed van M002 helpt te voorkomen dat lean wordt opgevat als zijnde iets ‘zweverigs’ maar de waarde ervan daarentegen ook via snelle resultaten kan worden vastgesteld op de werkvloer (interview met M001, 12/03/2014, Maria Middelares). Opmerkelijk is ook dat er een formeel ‘lean team’ werd opgesteld bestaande uit enkele vaste leden zoals M001, M002 en een adminstratieve kracht langs de ene kant, en een aantal personen met een master diploma, die hiervoor enkele uren per week zijn vrijgesteld, en enthousiaste hoofdverpleegkundigen langs de andere kant. Ook moet worden opgemerkt dat men veel voorbereidingen treft m.b.t. de nieuwbouw die in het voorjaar van 201523 zou moeten worden opgeleverd. M002 werd reeds bij de ontwerpfase betrokken en heeft van deze opportuniteit gebruik gemaakt enkele lean principes toe te passen (M002, 20/03/2014, Maria Middelares). Dit alles zorgt er zonder twijfel voor dat er reeds een aanzienlijke lean leiderschapscultuur kan worden vastgesteld op niveau top- en middenmanagement, zoals uit tabel 5 kan worden geconstateerd.
Ook op niveau van de werkvloer is dit duidelijk te zien. Zoals in de voorbereiding voor de G5 dienstvergadering van M003 kan worden gelezen zijn zowel het managen van beleid en strategie, medewerkers, middelen, processen en patiënten belangrijk (document 4A, Appendix 7). Dit wil M003 bekomen door als een performant team te opereren waarin iedereen zijn of haar verantwoordelijkheid opneemt; een duidelijke leidersvisie die positief wordt onthaald op de vloer.
23
Bron: http://www.azmmsj.be/BENL/site/A-nieuwbouw.aspx (18/05/2014)
95
4.4.6. Cross-case discussie Uiteindelijk is er de afsluiter van dit onderzoek, namelijk de cross-case discussie waarin de resultaten uit de cross-case analyse worden besproken, er teruggekoppeld wordt naar de theorie en daarnaast ook conclusies getrokken worden uit het empirisch onderzoek. De vier case studies werden in de cross-case analyse naast elkaar gezet en vergeleken wat betreft hun lean leiderschapscultuur.
Topmanagement
Op niveau van het topmanagement is over het algemeen reeds al in zekere mate een lean leiderschapscultuur terug te vinden, wanneer we de vier case studies samen beschouwen. Uit tabel 10 en ook uit Appendix 15 kan worden gezien dat er op dit niveau vooral veel aandacht gaat naar ‘Coachen en inspireren’ en naar ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’. Daarnaast is ook ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ – weliswaar in iets mindere mate – duidelijk terug te vinden. ‘Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen’ maar vooral ook ‘Aansporen tot probleemoplossend denken’ en ‘Geduld koesteren en kunnen vertragen’ worden typisch wat meer op de achtergrond geschoven op niveau topmanagement, zo blijkt uit de case studie onderzoeken. Wanneer we daarnaast de vergelijking maken tussen de ziekenhuizen op dit niveau, kunnen ook enkele bevindingen worden aangehaald. Zo hebben het AZ Groeninge en AZ Maria Middelares het voordeel dat er mensen in de directie zetelen die erg lean minded zijn, respectievelijk G005 door zijn ervaring als consultant en kwaliteitscoördinator en M002 met zijn MBB 24, zijn betrekkingen tot Amelior en het geven van opleidingen rond lean zowel intern als extern. Aangezien de rol van het topmanagement erg belangrijk is in het ondersteunen van een lean initiatief (Mann, 2009), zitten deze ziekenhuizen iets beter op koers in vergelijking tot de andere om een organisatiebrede lean leiderschapscultuur te creëren. Verder kan worden opgemerkt dat de top van het Jan Yperman ziekenhuis zeer sterk is in ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ maar ‘gemba walking’ op dit moment bij het doorlopen van het cross-departementele lean project echter terug wat minder aanwezig is. Het is ook vanuit de literatuur verstaan dat dergelijke lean projecten vaak moeilijkheden met zich meebrengen (Radnor et al., 2011). Het is dus belangrijk aan te geven dat het Jan Yperman Ziekenhuis in vergelijking met de overige drie ziekenhuizen misschien wel wat “minder” scoort wat het lean leiderschapsaspect betreft, maar het dan ook bezig is met een erg omvangrijk en breed lean project dat uniek kan worden genoemd in België en deze lean implementatie aldus alles behalve evident is.
24
Zie: lijst met afkortingen
96
Middenmanagement
Het niveau middelmanagement wordt in de literatuur gezien als het cruciale schakel om de top van het ziekenhuis in contact te brengen met de werkvloer en andersom (Van der Weide & Wilderom, 2006). Uit het empirisch onderzoek blijkt dan ook dat op dit niveau het aspect lean leiderschap reeds in aanzienlijke mate aanwezig is in elk van de vier ziekenhuizen, zoals kan worden gezien in tabel 7 en in Appendix 15. Algemeen wordt op dit niveau, indien we de case studies samen beschouwen, meest aandacht gelegd op ‘Coachen en inspireren’ en ‘Ondersteuning en gehoor bieden’. Daarnaast kan ook ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ –in iets mindere mate – als een belangrijke gedraging worden verstaan bij de middelmanagers in het case studie onderzoek. Verder worden echter ‘Durven kiezen en beslissen’, ‘Lange termijn visie verkondigen’ en vooral ‘Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen’ dan weer minder teruggevonden op dit niveau en over de case studies heen. Bij het onderling vergelijken van de lean leiderschapscultuur in de vier ziekenhuizen, kunnen er ook enkele zaken worden opgemerkt. Zo heeft het Jessa ziekenhuis met J001 als MBB een sterke lean pion op het niveau middenmanagement. Er lopen niet erg veel MBB’s rond in de Vlaamse ziekenhuiswereld volgens G005 en J001 is er dus een van. Echter, in de andere ziekenhuizen zijn met G001, Y002 en M001 ook sterke lean vertegenwoordigers terug te vinden zodanig dat kan worden besloten dat in elk van de vier ziekenhuizen de middelmanagers hun rol in het ondersteunen van het lean initiatief meer dan behoorlijk invullen.
Afdelingshoofd/Hoofdverpleegkundigen
Uit de literatuur kan worden verstaan dat de leidinggevenden van de werkvloer cruciaal zijn in het ondersteunen van een lean initiatief (Doss & Orr, 2007; Mann, 2009). Ons theoretisch kader is deels gebaseerd op de ‘nine lean leadership behaviors’ van Doss & Orr (2007) en deze gedragingen waren volgens deze onderzoekers in de eerste plaats toepasselijk op de hoofdverpleegkundigen. Als we de resultaten van de vier case studies samen beschouwen dan kunnen ook op niveau afdelingshoofden/hoofdverpleegkundigen
bepaalde
lean
leiderschapseigenschappen
–
en
gedragingen als zijnde belangrijk worden geselecteerd volgens de methode in Appendix 12. ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ blijkt aldus cruciaal te zijn en daarnaast ook –in iets minder mate – ‘Objectieven en doelstellingen (bij)stellen’. Minder aanwezig uit het onderzoek op dit niveau blijken te zijn ‘Geduld koesteren en kunnen vertragen’ en nog meer uitgesproken ‘Lange termijn visie verkondigen’. De leidinggevenden op de werkvloer blijken dus vooral aandacht te besteden aan de resultaten op korte termijn en minder te wijzen op de voordelen op lange termijn, een fenomeen dat ook in de literatuur wordt erkend (Radnor & Walley, 2008). 97
Als we de lean leiderschapscultuur vergelijken op niveau afdelingshoofden/hoofverpleegkundigen tussen de verschillende ziekenhuizen, dan kunnen we ook een aantal zaken opmerken. In tabel 8 zien we dat in het Jan Yperman, in vergelijking tot de andere ziekenhuizen, toch wat minder kenmerken zijn aangevinkt. Dit heeft echter opnieuw te maken met het lopen van het omvangrijke crossdepartementele lean project. Er wordt dus enkel de situatie voorgesteld zoals ze nu is op de werkvloer, namelijk met het gemis van enkele belangrijke lean leiderschapskarakteristieken door de verpleegkundigen vooral naar het midden- en topmanagement toe. Belangrijk is hierbij wel te vermelden dat de mensen op de werkvloer beseffen dat het ziekenhuis in een moeilijk fase zit en dan ook staan te springen hun steentje bij te dragen en meer betrokken te worden, zodat dit prestigieuze lean project uiteindelijk een succes kan worden genoemd in Vlaanderen.
Projectmedewerker/Verpleegkundigen
Op niveau van de medewerkers tijdens een lean project of de verpleegkundigen op de werkvloer kunnen over de vier case studies heen ook enkele conclusies worden getrokken. Zo blijkt uit het case studie onderzoek dat vooral het kenmerk ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ als cruciaal wordt beschouwd als belangrijke karakteristiek waarover lean leiders moeten beschikken. Daarnaast vindt men het ook erg belangrijk dat men van hogerop ‘Respect en erkenning laat blijken’. Eigenschappen en gedragingen die minder ervaren worden op de gemba zijn ‘Geduld koesteren en kunen vertragen’ enerzijds en de ‘Lange termijn visie verkondigen’ anderzijds. Dit zijn dus over de case studies heen enkele algemene aspecten waar de lean leiders misschien nog wat meer aandacht aan kunnen besteden. Wanneer we concreet de ziekenhuizen op dit niveau gaan vergelijken, merken we op dat naar lean leiderschap toe opnieuw de situatie in het Jan Yperman het meest interessant is. Net zoals bij de andere ziekenhuizen nu het geval is, kende dit ziekenhuis ook eerst een lean implementatie binnen departementen afzonderlijk en verliep dit eveneens erg vlot. Wat de huidige situatie echter betreft m.b.t. het lean gebeuren hopen de verpleegkundigen hopen op dit moment echter op meer betrokkenheid en inspraak tot het project en wat meer feedback naar hen toe van bovenaf.
Ziekenhuisniveau
We kunnen concluderen dat uit het empirisch onderzoek in vier ziekenhuizen vooral de kenmerken ‘Coachen en inspireren’, ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ en bovenal ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ uit het theoretisch kader aanwezig zijn terwijl de ‘Lange termijn visie verkondigen’ dan weer als minder aanwezig kan worden bestempeld over de case studies heen. 98
5.
Algemeen besluit
5.1.
Samenvatting
Vanuit de literatuur is duidelijk te verstaan dat het een lean initiatief na implementatie onderhouden moet worden op duurzame wijze wil men de lean filosofie blijvend borgen binnen een zorginstelling. De rol van het management speelt hierin een grote rol en het aspect leiderschap in het bijzonder. Zo is men tot het concept lean leiderschap gekomen als cruciaal element om tot een ware lean cultuur te komen binnen een organisatie, en in ons geval een ziekenhuis. Enkele onderzoekers slaagden er reeds in typische eigenschappen en kenmerken van lean leiders te identificeren die gelden voor leidinggevenden op elk niveau van een organisatie. Als deze karakteristieken terug te vinden zijn in een ziekenhuis, kan men concluderen dat er –in zekere mate– lean leiderschap kan worden vastgesteld die er op haar beurt voor kan zorgen dat het lean gedachtegoed behouden wordt en uiteindelijk een ware lean cultuur kan worden geïnstalleerd in het ziekenhuis. Er werd aldus een empirisch onderzoek gevoerd naar het al dan niet aanwezig zijn van een dergelijke lean leiderschapscultuur binnen enkele Vlaamse ziekenhuizen. Op basis van een beschrijvende multiple-case studie benadering werd getracht de eigenschappen en gedragingen van leidinggevenden binnen een lean ziekenhuisomgeving af te toetsen ten opzicht van een theoretisch kader. Dit theoretisch kader met 15 typische eigenschappen en gedragingen van lean leiders werd door de onderzoeker opgesteld na synthese van verschillende literatuurbronnen ter zake. Concreet werd in het Jessa ziekenhuis in Hasselt, het Jan Yperman ziekenhuis in Ieper, het AZ Groeninge en het AZ Maria Middelares in Gent kwalitatief onderzoek gevoerd naar deze lean leiderschapseigenschappen en – gedragingen.
Het verzamelen van gegevens verliep voornamelijk door het voeren van semigestructureerde open interviews met personen werkzaam in drie verschillende organisatorische niveaus, namelijk het topmanagement, het middenmanagement en de werkvloer. Daarnaast werd voor de case studie in het Jan Yperman ook nog geopteerd informatie te verzamelen via directe observatie door het bijwonen van een stuurvergadering rond het lean project. Ten slotte werden er ook nog documenten gebruikt als bron van bewijsvoering. In totaal werden voor de gegevensverzameling 15 interviews afgenomen met 21 participanten in 4 ziekenhuizen, werd een observatie uitgevoerd in een ziekenhuis en werden 9 documenten geraadpleegd die betrekking hebben op elk van de vier ziekenhuizen.
99
De gegevens werden gecodeerd m.b.v. NVivo 10 en werden daarna afgetoetst aan het theoretisch kader. Het aantal keer dat gerefereerd werd naar een code geldt als indicatie voor het belang van dat kenmerk. Uiteindelijk kon tabel 10 worden opgesteld waarin per organisatorisch niveau en per case studie word afgebeeld welke eigenschappen en gedragingen het meest aanwezig zijn binnen de ziekenhuizen. Over de case studies heen kon tenslotte via een statistische selectieprocedure (zie Appendix 12 en 13) gevonden worden dat de aspecten ‘Coachen en inspireren’, ‘Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen’ en bovenal ‘Ondersteuning en gehoor bieden’ het meest aanwezig zijn en dat ‘Lange termijn visie verkondigen’ het minst wordt herkend in het empirisch onderzoek.
5.2.
Beperkingen
Deze masterproef kent echter een aantal bemerkingen waarmee rekening moet worden gehouden. Zo is er de constructvaliditeit waarvan we die hebben trachten te vrijwaren door het gebruik van meerdere bronnen van bewijsvoering of datatriangulatie. Verder is er de interne validiteit waarbij het maken van gissingen vanwege de onderzoeker niet volledig geborgen kan worden aangezien er maar een onderzoeker optreedt in het empirisch onderzoek. Wat de externe validiteit betreft hebben we niet de intentie te gaan generaliseren maar aangezien we ons multiple-case studie onderzoek hebben gevoerd op basis van eenzelfde theoretisch kader in vier ziekenhuizen kunnen onze bevindingen toch enigszins de theorie versterken of ontkrachten. De betrouwbaarheid ten slotte kan niet worden verzekerd aangezien het gaat om een ‘momentopname’ en de lean leiderschapscultuur steeds kan veranderen. Verder heeft de onderzoeker zelf ook nog enkele aanvullende opmerkingen. Zo moet worden opgemerkt dat niet alle ziekenhuizen uit het empirisch onderzoek reeds even lang bezig zijn met lean en dit toch relevant is voor het al dan niet aanwezig zijn van lean leiderschap in het ziekenhuis. Vervolgens speelt ook het soort van lean project van belang en moet gezegd worden dat het Jan Yperman tracht een stapje verder te gaan in vergelijking met de andere ziekenhuizen. Dit heeft opnieuw invloed in hoe men de lean leiderschapscultuur ervaart op dit eigenste moment. Verder werd er in dit empirisch onderzoek zowel diep als breed gewerkt en hebben we niet de intentie een persoon te vereenzelvigen met een organisatorisch niveau enerzijds of enkele personen uit verschillende organisatorische niveau gelijk te stellen aan een ziekenhuis. Ten slotte moet ook worden opgemerkt dat de case studies enerzijds en de participanten anderzijds geselecteerd werden naar hun bereidwilligheid en kennis van het lean gebeuren. Hierdoor worden vooral de succesverhalen van lean, zowel op ziekenhuisniveau als op organisatorisch niveau, belicht en kan het voeren van onderzoek in dezelfde ziekenhuizen maar met andere contactpersonen of andere diensten een andere lean leiderschapscultuur etaleren. 100
5.3.
Aanbevelingen verder onderzoek
Er kunnen tenslotte enkele richtlijnen voor verder onderzoek omtrent het concept lean leiderschap worden gegeven.
Zo zou lean leiderschap kunnen onderzocht worden op een dieper niveau binnen een of maximum twee case studies, door het interviewen en observeren van meerdere personen per organisatorisch niveau. Op analoge wijze zou ook een enkel organisatorisch niveau kunnen worden onderzocht in via een multiple-case studie design waarbij ook meer observaties en interviews gebeuren dan in deze masterproef gebeurd zijn.
Verder zou ook onderzocht kunnen worden in hoeverre de patiënt lean leiderschap al dan niet ervaart. Ook de rol van de artsen, die toch een speciaal statuut hebben binnen een ziekenhuis, kan interessant zijn om te gaan onderzoeken wat betreft hun invloed op de lean leiderschapscultuur.
Ten slotte zou men een nieuw raamwerk kunnen beschouwen, namelijk het “Lean Leadership Assessment Model” om op meer kwantitatieve manier en aan de hand van hypothesen en statistiek de aanwezigheid van de eigenschappen en gedragingen van lean leiders te gaan meten.
101
Bibliografie Aij, K., & Lohman, B. (2013). L² Zorg. Lean leiderschap in de praktijk. Boom: Lemma Al-Najem, M., Dhakal, H., & Bennett, N. (2012). The role of culture and leadership in lean transformation: a review and assessment model. International Journal of Lean Thinking, 3(1), 119-138. Argyris, C., & Schön, D. A. (1978). Organizational learning: A theory of action perspective (Vol. 173). Reading, MA: Addison-Wesley. Bass, B. M., & Avolio, B. J. (1990). Transformational Leadership: A Response to Critics. In M. M. Chemers & R. Ayman (Eds.), Leadership Theory and Research: Perspectives and Directions. an Diego: CA: Academic Press. Bass, B. M., & Avolio, B. J. (1994). Improving Organizational Effectiveness Through Transformational Leadership. London: Sage Publications. Ben-Tovim, D. I., Bassham, J. E., Bolch, D., Martin, M. A., Dougherty, M., & Szwarcbord, M. (2007). Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre. Australian Health Review, 31(1), 10-15. Berwick, D. M. (1996). A primer on leading the improvement of systems. BMJ: British Medical Journal, 312(7031), 619. Bhasin, S., & Burcher, P. (2006). Lean viewed as a philosophy. Journal of Manufacturing Technology Management, 17(1), 56-72. Bliss, D. (2009). Lean in healthcare–Wow. Frontiers of health services management, 26(1), 39-42. Bogdan, R. C., & Biklen, S. K. (1982). Qualitative research for education. Boston: Allyn and Bacon. Bohmer, R. M., & Ferlins, E. M. (2006). Virginia Mason Medical Center. Boston: Harvard Business School. Boyatzis, R. E. (1998). Transforming qualitative information: Thematic analysis and code development. Sage. Bradley, E. H., Curry, L. A., & Devers, K. J. (2007). Qualitative data analysis for health services research: developing taxonomy, themes, and theory. Health services research, 42(4), 17581772. Bridges, W. (2009). Managing transitions: Making the most of change. Da Capo Press. Bryman, A. (1992). Charisma and leadership in organizations (p. 198). London: Sage. Burgess, N., & Radnor, Z. (2013). Evaluating Lean in healthcare. International journal of health care quality assurance, 26(3), 220-235. Carreira, B., & Trudell, B. (2006). Lean Six Sigma that works: A powerful action plan for dramatically improving quality, increasing speed, and reducing waste. AMACOM Div American Mgmt Assn. Chapman, C. D. (2005). Clean house with lean 5S. Quality progress, 38(6), 27-32. Cohen, L., Manion, L. and Morrison, K. 2000. Research Methods in Education (5th ed.) London: Routledge. Dale, B. G., Van Der Wiele, T., & Van Iwaarden, J. (2013). Managing quality. John Wiley & Sons. Davenport, T.H. (1993). Process Innovation. Harvard Business School Press, Boston, MA. Denison, D. R., Hooijberg, R., & Quinn, R. E. (1995). Paradox and performance: Toward a theory of behavioral complexity in managerial leadership. Organization Science, 6(5), 524-540 De Souza, L. B. (2009). Trends and approaches in lean healthcare. Leadership in Health Services, 22(2), 121-139. Doss, R., & Orr, C. (2007). Lean Leadership in Healthcare. White Paper Retrieved November, 1. 102
Duits, L. (2011). Termen uit kwalitatief onderzoek.
.(09/04/2014) Emiliani, M. L. (2003). Linking leaders’ beliefs to their behaviors and competencies. Management Decision, 41(9), 893-910. Fillingham, D. (2007). Can lean save lives?. Leadership in Health Services, 20(4), 231-241. Fine, B. A., Golden, B., Hannam, R., & Morra, D. (2009). Leading lean: a Canadian healthcare leader’s guide. Healthcare Quarterly, 12(3), 32-41. Flinchbaugh, J., Carlino, A., & Curtis-Hendley, M. (2008). Essentials of lean leadership. Tooling and Production, 74(2), 16. Found, P. A., & Harvey, R. (2006). The role of leaders in the initiation and implementation of manufacturing process change. The International Journal of Knowledge, Culture & Change Management, 6(8), 35-46. Found, P., & Harvey, R. (2007). Leading the lean enterprise. Engineering Management, 17(1), 40-43. Found, P. A., Van Dun, D. H., & Fei, F. (2009, May). Multi-level management and leadership skills in lean organizations. In Proceedings of the 20 th Annual Production and Operations Management Society Conference. Glaser, B. (81). Strauss (1967): The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. London: Wiedenfeld and Nicholson. Gray, J. A. M. (2007). How to get better value healthcare. Offox press. Hall, R. (2004). Lean and the Toyota production system. Target, 20(3), 22-27. Hines, P., Found, P., and Harrison, R. (2008), Staying Lean: thriving, not just surviving, Lean Enterprise Research Centre, Cardiff University, Cardiff, ISBN 0902810111. Hines, P., Found, P., Griffiths, G., & Harrison, R. (2011). Staying Lean: thriving, not just surviving. CRC Press. Hsieh, H. F., & Shannon, S. E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative health research, 15(9), 1277-1288. Huy, Q. N. (2001). In praise of middle managers. Harvard Business Review,79(8), 72-81. Jones, D. T., Roos, D., & Womack, J. P. (1990). The machine that changed the world. New York: Rawson Associates. Joosten, T., Bongers, I., & Janssen, R. (2009). Application of lean thinking to health care: issues and observations. International Journal for Quality in Health Care, 21(5), 341-347. Kimsey, D. B. (2010). Lean methodology in health care. AORN journal, 92(1), 53-60. Kotter, J. P. (1995). Leading change: Why transformation efforts fail. Harvard business review, 73(2), 59-67. Kotter, J. P. (2001). What leaders really do. Harvard Business Review, 79(11), 85-98. Lakshman, C. (2006). A theory of leadership for quality: Lessons from TQM for leadership theory 1. Total Quality Management & Business Excellence, 17(1), 41-60. Liker, J. K. (2004). The toyota way. Esensi. Liker, J. K., & Hoseus, M. (2010). Human resource development in Toyota culture. International Journal of Human Resources Development and Management, 10(1), 34-50. Liker, J. K., & Convis, G. (2012). The Toyota way to lean leadership. McGrayHill, New York. Lucey, J., Bateman, N., & Hines, P. (2005). Why major lean transitions have not been sustained. Management Services, 49(2), 9-13. Mann, D. (2009). The missing link: Lean leadership. Frontiers of health services management, 26(1), 15-26. Marshall, C., & Rossman, G. B. (2010). Designing qualitative research. Sage. Marksberry, P., Badurdeen, F., & Maginnis, M. A. (2011). An investigation of Toyota's social-technical systems in production leveling. Journal of manufacturing technology management, 22(5), 604-620. Mayring, P. (2000, June). Qualitative content analysis. In Forum: Qualitative social research (Vol. 1, No. 2). 103
Maxwell, J. (1998). The 21 irrefutable laws of leadership: Follow them and people will follow you. Thomas Nelson Inc. Mazur, L., McCreery, J., & Rothenberg, L. (2012). Facilitating Lean Learning and Behaviors in Hospitals During the Early Stages of Lean Implementation.Engineering Management Journal, 24(1). Miles, Matthew, B. (1979) Qualitative data as an attractive nuisance: The problem of analysis. Administrative SCIence Quarterly, 24: 590-601. Miles, M. B., & Huberman, A. M. (1994). Qualitative data analysis: An expanded sourcebook. Sage. Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., & Thor, J. (2010). Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature. Quality and Safety in Health Care, 19(5), 376-382. McLellan, E., MacQueen, K. M., & Neidig, J. L. (2003). Beyond the qualitative interview: Data preparation and transcription. Field methods, 15(1), 63-84. McNulty, T., & Ferlie, E. (2002). Reengineering Health Care: The Complexities of Organizational Transformation: The Complexities of Organizational Transformation. Oxford University Press. Miles, M. B., & Huberman, A. M. (1994). Qualitative data analysis: An expanded sourcebook. Sage. Nordin, N., Deros, B. M., Wahab, D. A., & Rahman, M. N. A. (2012). A framework for organizational change management in lean manufacturing implementation. International Journal of Services and Operations Management, 12, 101–117. Parisi-Carew, E., Carew, D., Finch, F., & Stoner, J. (2000). Leadership 2005: Office of the Future Report. Original Research. Patton, M. Q. (1987). How to use qualitative methods in evaluation (No. 4). Sage. Patton, M. Q. (1990). Qualitative evaluation and research methods . SAGE Publications, inc. Patton, M.Q. (2002). Qualitative Research and Evaluation Methods. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Politis, J. D. (2005). Dispersed leadership predictor of the work environment for creativity and productivity. European Journal of Innovation Management, 8(2), 182-204. Radnor, Z., & Bucci, G. (2007). Evaluation of Pacesetter, Lean, Senior Leadership and Operational Management within HMRC Processing. Kenilworth: A to Z Business Consultancy. Radnor, Z., & Walley, P. (2008). Learning to walk before we try to run: adapting lean for the public sector. Public Money and Management, 28(1), 13-20. Radnor, Z. J., Davies, R., & Burgess, N. (2009). How much lean are English hospitals implementing?. National Health Executive, (September/October), 60-62. Radnor, Z. (2011). Implementing lean in health care: Making the link between the approach, readiness, and sustainability. International Journal of Industrial Engineering and Management, 2(1). Radnor, Z. J., Holweg, M., & Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled promise?. Social Science & Medicine, 74(3), 364-371. Ryan, G. W., & Bernard, H. R. (2003). Techniques to identify themes. Field methods, 15(1), 85-109. Seddon, J. (2005). Freedom from command and control: Rethinking management for lean service. Productivity Press. Shah, R., & Ward, P. T. (2007). Defining and developing measures of lean production. Journal of operations management, 25(4), 785-805. Sofaer, S. (1999). Qualitative methods: what are they and why use them?.Health services research, 34(5 Pt 2), 1101. Spear, S. J. (2004). Learning to lead at Toyota. harvard business review, 82(5), 78-91. Spear, S. J. (2005). Fixing health care from the inside, today. Harvard business review, 83(9), 78. Spear, S., & Bowen, H. K. (1999). Decoding the DNA of the Toyota production system. Harvard Business Review, 77, 96-108. Studer, Q. (2012). Making lean progress last: why sustaining excellence requires the right leadership framework. Frontiers of health services management, 29(3), 41-46. Szabo, E., Reber, G., Weibler, J., Brodbeck, F. C., & Wunderer, R. (2001). Values and behavior orientation in leadership studies: Reflections based on findings in three German-speaking countries. The Leadership Quarterly, 12(2), 219-244. 104
Toussaint, J. S., & Berry, L. L. (2013, January). The Promise of Lean in Health Care. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 88, No. 1, pp. 74-82). Elsevier. Vest, J. R., & Gamm, L. D. (2009). A critical review of the research literature on Six Sigma, Lean and studergroup’s hardwiring excellence in the United States: the need to demonstrate and communicate the effectiveness of transformation strategies in healthcare. Implement Sci, 4(1), 35. Waring, J. J., & Bishop, S. (2010). Lean healthcare: Rhetoric, ritual and resistance. Social science & medicine, 71(7), 1332-1340. Weide, V. D. J., & Wilderom, C. P. M. (2006). Gedrag van effectieve middenmanagers in grote Nederlandse organisaties. Management en Organisatie, 60(5), 35-54. Womack, JP & Jones, DT (2006). Handboek Lean Solutions, 1e.,Amsterdam: Business Contact Womack, J. P., & Jones, D. T. (1996). Lean thinking: Banish waste and create wealth in your organisation. Simon and Shuster, New York, NY, 397. Womack, J. P. (2008). Lean Tools to Lean Management. Lean Summit 2008. Womack, J. (2011). GEMBA walk. Lean Enterprise Institute, USA. Worley, J. M., & Doolen, T. L. (2006). The role of communication and management support in a lean manufacturing implementation. Management Decision, 44(2), 228-245. Yin, R. K. (1999). Enhancing the quality of case studies in health services research. Health Services Research, 34(5 Pt 2), 1209. Yin, R. K. (2009). Case study research: Design and methods (4th edition). SAGE Publications, Inc Yin, R. K. (2014). Case study research: Design and methods (5th edition). SAGE Publications, Inc Young, T. P., & McClean, S. I. (2008). A critical look at Lean Thinking in healthcare. Quality and Safety in Health Care, 17(5), 382-386. Yukl, G., Gordon, A., & Taber, T. (2002). A hierarchical taxonomy of leadership behavior: Integrating a half century of behavior research. Journal of Leadership & Organizational Studies, 9(1), 1532. Zaleznik, A. (1989). The managerial mystique: Restoring leadership in business. New York: Harper & Row. Zbaracki, M. J. (1998). The rhetoric and reality of total quality management. Administrative science quarterly, 602-636.
105
Appendix 1.
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Elk van de 14 beschouwde typische eigenschappen en gedragingen van lean leiders (zie tabel 1) beschrijven we in dit onderdeel meer in detail zodat het duidelijk is wat er precies onder elk van deze componenten kan worden verstaan.
Coachen en inspireren De leidinggevende tracht zijn of haar mensen te motiveren om creatief te zijn in het zoeken naar oplossingen om het proces te verbeteren en luisteren ze dan ook effectief naar hun ideeën (Doss & Orr, 2007). De leider probeert de veranderingen te leiden en anderen te stimuleren en te inspireren om deze acties te volgen om zo het gewenste doel te bereiken (Doss & Orr, 2007). Op elk hiërarchisch niveau zoekt men medestanders en tracht men deze in te zetten anderen te overtuigen en te doen participeren (Aij & Lohman, 2013). De leidinggevenden faciliteren mensen op de gemba door hen te coachen bij het oplossen van problemen (Aij & Lohman, 2013). Men leert en ontwikkelt mensen over hoe men oplossingen kan zien door te visualiseren (Aij & Lohman, 2013). De lean leider prikkelt tenslotte medewerkers en spoort aan tot kritische reflectie (Aij & Lohman, 2013).
Lange termijn visie verkondigen Een leider promoot te allen tijd de lange termijn visie en principes van lean en dit is dan ook duidelijk te zien zijn uit zijn of haar handelingen en beslissingen die worden genomen (Doss & Orr, 2007). De leidinggevende gaat voor visualisatie van informatie en processen zodat iedere werknemer duidelijk de lean visie voor ogen heeft en de waarde ervan begrijpt en wil navolgen (Doss & Orr, 2007). Men leidt anderen zodat deze werken volgens een duidelijk gedefinieerde lean visie, men deze visie en principes begrijpt en zodat de waarde gecreëerd door het team met betrekking to deze visie duidelijk gesteld wordt (Doss & Orr, 2007). Men moet het lean verhaal kernachtig en enthousiasmerend kunnen vertellen (Aij & Lohman, 2013). Tenslotte bepalen en verkondigen de lean leiders voor de zeer lange termijn ‘the true north’ (Aij & Lohman, 2013).
Denken vanuit de patiënt opleggen De leidinggevende legt steeds de focus op de patiënt en denkt en handelt ook steeds op deze manier (Aij & Lohman, 2013). De lean leider beseft dat waardecreatie voor de patiënt centraal staat en niet de afdeling (Aij & Lohman, 2013).
106
Koers- en standvastigheid nastreven Een goede leider beseft dat de drive in eerste instantie bij zichzelf moet liggen. Men moet gedreven zijn, moed en doorzettingsvermogen hebben om lean te introduceren en te ondersteunen want halfslachtigheid zal door de teamleden of medewerkers worden overgenomen (Aij & Lohman, 2013). Men beseft dat twijfel weerstand aanwakkert (Aij & Lohman, 2013) en kiest dus resoluut en blijvend voor de lean filosofie. De lean leider weet en begrijpt wat er moet veranderen en neemt daarin dan ook het voortouw (Doss & Orr, 2007). Het is steeds belangrijk dat men zelf altijd een scherpe en duidelijke koers vaart naar de ‘true north’ door gedisciplineerd problemen op te lossen en gestandaardiseerd en consistent te werken (Aij & Lohman, 2013).
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Door eigen fouten toe te geven kan de leider ook respect en vertrouwen afdwingen en medewerkers zo ver krijgen dat ze hun eigen fouten toegeven (Doss & Orr, 2007). Met behulp van openheid, integriteit en eerlijkheid kan men een heel eind komen in het onderzoek naar de oorzaak van het probleem (Doss & Orr, 2007). De leider mag dus kwetsbaar zijn en zijn of haar eigen worsteling laten zien aangezien dit hem alleen maar meer mens en geloofwaardig maakt (Aij & Lohman, 2013). Een leider kan zich nederig of dienend opstellen ten opzichte van zijn werknemers (Aij & Lohman, 2013). Een lean leider erkent dat hij of zij zelf de wijsheid niet in pacht heeft, is bescheiden en erkent zijn of haar beperkingen (Aij & Lohman, 2013).
Durven kiezen en beslissen Indien er steeds mensen zijn die blijven ontkennen dat er een probleem of nood aan verandering is durft de leider in te grijpen en aan te geven dat dit zo niet kan (Aij & Lohman, 2013). Een goede leider geeft visionair richting en durft keuzes maken (Aij & Lohman, 2013). Verder durft de lean leider onafhankelijk te denken, vrij van angst ten opzichte van anderen en durft de leidinggevende bij zijn of haar principes te blijven (Aij & Lohman, 2013). Een leider kent een bepaalde onverschrokkenheid en onverstoorbaarheid (Aij & Lohman, 2013) en durft initiatief nemen om twijfelende medewerkers mee te trekken in het lean verhaal. Hij of zij heeft het lef om beslissingen te nemen (Aij & Lohman, 2013) ook al ervaren ze weerstand vanwege bepaalde personen.
Verantwoordelijkheid opleggen Een leidinggevende vertrouwt ook op anderen om een klus te klaren (Aij & Lohman, 2013). Een lean leider vertrouwt zijn medewerkers en durft verantwoordelijkheid geven (Aij & Lohman, 2013) en staat er dan ook op dat ze die opnemen. Hij of zij vertrouwt op de ideeën van het hele team en geeft de medewerkers een belangrijke stem in de besluitvorming (Aij & Lohman, 2013). Aansporen tot probleemoplossend denken 107
Ze creëren een omgeving waarin problemen worden opgelost door de mensen zelf (Aij & Lohman, 2013).
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen Hier is de “Go, Look, See” filosofie (Doss & Orr, 2007) van toepassing. De leidinggevende is er zich van bewust dat, indien men een aanzienlijke tijd spendeert op de gemba, men ook zelf problemen kan detecteren (Doss & Orr, 2007). Waar men zelf niet bij betrokken is wordt namelijk nogal snel gewantrouwd of geboycot en dus moet de leidinggevende het goede voorbeeld geven en voortdurend zijn of haar commitment zichtbaar maken (Aij & Lohman, 2013). De leiders kunnen zich betrekken in groepsactiviteiten om zo vertrouwen op te bouwen (Doss & Orr, 2007). Verder is de leiding zichtbaar en beschikbaar om de noodzaak, aard en richting van lean uit te dragen (Aij & Lohman, 2013). Door effectief zelf te gaan kijken, de medewerkers vragen te stellen (‘waarom..?’) en zelf te willen leren is de leider beter in staat de noodzakelijke veranderingen te sturen (Aij & Lohman, 2013).
Respect en erkenning laten blijken Leidinggevenden tonen te allen tijde respect voor de mensen die ze onder zich hebben (Doss & Orr, 2007). Men behandelt niemand op een wijze waarop men zelf niet wilt behandeld worden, ongeacht welke functie die persoon uitoefent (Doss & Orr, 2007). Men maakt werknemers duidelijk dat communicatie een tweerichtingsproces is, zodat men niet bang is om zijn of haar mening te verkondigen of ideeën met de leiders durft te delen (Doss & Orr, 2007). Een goede leider moet duidelijk aangeven dat het belangrijk is om verschillende meningen te hebben en dat indien we fouten maken, dit als een opportuniteit moet worden gezien om bij te leren (Doss & Orr, 2007).
Procesgericht denken Indien er een probleem aan de oppervlakte komt, neemt de leidinggevende meteen het proces onder de loep in plaats van de schuld te gaan zoeken bij de personen die bij het proces betrokken zijn (Doss & Orr, 2007). Men gaat de werknemers niet gaan beschuldigen maar tracht het probleem zo volledig mogelijk te begrijpen door een effectieve root cause analysis te organiseren en probeert daarna het proces te verbeteren (Doss & Orr, 2007). De leidinggevende leeft volgens het principe dat het niet erg is om fouten te maken zolang men ervan leert (Doss & Orr, 2007). De lean leidinggevende is er steeds van overtuigd dat fouten vooral aan het –door hen geconstrueerdesysteem liggen (Aij & Lohman, 2013).
108
Controleren op volgen van standaarden De leider hamert er op de standaarden te respecteren en abnormale situaties worden zo snel mogelijk worden geëvalueerd en besproken, dit met de hulp van de betrokken werknemers en visuele controles (Doss & Orr, 2007). Indien iets niet volgens de standaard gebeurt wordt er meteen onderzocht naar de onderliggende reden en worden er passende maatregelen genomen (Doss & Orr, 2007). De leidinggevende staat het niet volgen van standaardprocedures niet toe indien geen goede reden voorhanden is waarom een standaard niet werd gevolgd of werd genegeerd (Doss & Orr, 2007). Desalniettemin nodigt een lean leider actief uit tot tegenspraak en beloont kritische opmerkingen (Aij & Lohman, 2013).
Beleid en objectieven (bij)stellen De leidinggevende volgt een master schedule, houdt deze zichtbaar en gemakkelijk interpreteerbaar op de afdelingen en herziet dit schema regelmatig op het nut ervan (Doss & Orr, 2007). De leider toont de werknemers wat hun rol is in het proces zodat ze weten waarom ze iets doen en ze hun bijdrage tot de bredere objectieven van het ziekenhuis zien (Doss & Orr, 2007). De lean leider geeft richting en doelen en stelt de huidige situatie steeds in vraag (Aij & Lohman, 2013). Men is niet bang om te experimenteren en hypotheses te toetsen door zelf op de werkvloer te gaan kijken (Aij & Lohman, 2013). Leiders hebben kennis van de processen, herkennen complexe problemen en kunnen ze vaak vereenvoudigen door ze met medewerkers uit te werken (Aij & Lohman, 2013).
Ondersteuning en gehoor bieden De leidinggevende bezit over de vaardigheid om iemand te ondersteunen en vertrouwen en erkenning te geven wanneer hij of zij goed werk levert (Doss & Orr, 2007). Hij of zij creëert ook een mogelijkheid voor de werknemer om naar voren te komen met nieuwe ideeën omtrent procesverbetering of met problemen. De lean leider bouwt vertrouwen op, is toegankelijk en luistert als een werknemer een probleem heeft en vraagt ook zelf de mening aan anderen (Doss & Orr, 2007). Hij of zij hecht dus veel belang aan communicatie en interactie met de werknemers (Aij & Lohman, 2013). Een leider tracht zijn of haar werknemers training te verschaffen, opleidingen aan te bieden zodat ze zich ontwikkelen (Aij & Lohman, 2013).
Geduld koesteren en kunnen vertragen De lean leider werkt stap voor stap en controleert steeds of iedereen mee is met de visie (Doss & Orr, 2007). Lean leiders zijn ‘zacht’ en geduldig in het ontwikkelen van mensen (Aij & Lohman, 2013). Ze vervallen ook niet meteen in oplossingen of een conclusie maar gaan op zoek naar de root causes van een probleem en nemen daarvoor de tijd door telkens opnieuw te vragen ‘waarom?’ (Aij & Lohman, 2013). 109
2.
Algemeen overzicht ziekenhuizen Ziekenhuis25
JYZ
JZ
AZG
AZMM
Ieper
Hasselt
Kortrijk
Gent
2
3
4
2
Aantal medewerkers (FTE)26
3062 (2325)
1000 (750)
2762 (1524)
>1600
Aantal erkende ligbedden27
500
988
1066
554
Eerste lean implementatie in 28
2012
2005
2011
2012
Hoofdgemeente Aantal campussen
3.
Aantal geïnterviewde personen per organisatorisch niveau en per ziekenhuis
ZH
Topmanagement Middenmanagement Afdelingshoofden
Medewerkers
TOTAAL
JZH
1
2 (+1*)
1
1
5 (6*)
JYZ
1
2
1
2
6
AZG
1
1
1
2
5
AZMM
1
1*
1
1
4
TOTAAL
4 (5*)
6
4
6
20 (21*)
* Er werden twee personen geïnterviewd die als functiebeschrijving ‘stafmedewerker’ dragen. Aangezien deze functie moeilijk kan worden ingedeeld in een van de door ons beschouwde organisatorische niveaus, maken we de assumptie dat deze functie tot het middenmanagement behoort omdat ze veel in contact komen met de directie en dus dichter bij het topmanagement staan in vergelijking met bijv. de afdelingshoofden of medewerkers op de werkvloer.
25
Zie: Lijst met afkortingen Bron: algemene website ziekenhuizen 27 Bron: Informatiesteunpunt Zorg en Gezondheid (2014). Algemene ziekenhuizen : erkenningssituatie : hospitalisatiediensten : huidig aantal erkende bedden per vestigingsplaats. Opgehaald op 15/04/2014 via http://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Rapporten/p_v_i_im_020_e002_erkenningssituatie%20hospitalisatiediensten-%20huidig%20aantal%20erkende%20bedden%20per%20vestigingsplaats.pdf 28 Informatie verkregen uit de interviews 26
110
4.
29 30
Overzicht diepte-interviews N°
Datum
Ziekenhuis29 (campus)
Participanten30
Duur
1
10/12/2013
Jessa ZH (Virga Jesse)
J001, J002
1u15’23”
2
16/12/2013
JYZ (Jan Yperman)
Y001, Y002
1u13’15”
3
20/02/2014
AZ Groeninge (Kennedylaan)
G001
1u16’23”
4
20/02/2014
AZ Groeninge (Kennedylaan)
G002
1u15’18”
5
20/02/2014
AZ Groeninge (Kennedylaan)
G004, G005
1u03’39”
6
25/02/2014
Jessa ZH (Virga Jesse)
J003
53’35”
7
25/02/2014
Jessa ZH (Virga Jesse)
J004, J005
25’10”
8
25/02/2014
Jessa ZH (Virga Jesse)
J006
30’31”
9
06/03/2014
AZ Groeninge (Vercruysselaan)
G003
1u02’26”
10
12/03/2014
AZMM (Maria Middelares)
M001
1u25’01”
11
20/03/2014
AZMM (Maria Middelares)
M002
24’05”
12
20/03/2014
AZMM (Sint-Jozef)
M003
50’23”
13
20/03/2014
AZMM (Sint-Jozef)
M004
23’32”
14
27/03/2014
JYZ (Jan Yperman)
Y003
57’54”
15
27/03/2014
JYZ (Jan Yperman)
Y004, Y005, Y006
1u23’55”
TOTAAL
14u19’
Zie: lijst met afkortingen Zie: interviewprotocol
111
5.
31
Participanten N°
Code participant
Functieomschrijving
1
J001
MBB31 Lean Six Sigma
2
J002
Manager opleiding & ontwikkeling
3
J003
Afdelingshoofd keuken, vaatwas en distributie
4
J004
Algemeen directeur
5
J005
Stafmedewerkster
6
J006
7
Y001
Verantwoordelijke voedingsadministratie en personeelsplanning keuken Directeur verpleging
8
Y002
Kwaliteitscoördinator
9
Y003
Verpleegkundig diensthoofd
10
Y004
Hoofdverpleegkundige oncologisch dagziekenhuis
11
Y005
Verpleegkundige
12
Y006
Verpleegkundige
13
G001
Procesbegeleider kwaliteitszorg
14
G002
Hoofdverpleegkundige gastro-enterologie
15
G003
Verpleegkundige
16
G004
Verpleegkundige
17
G005
Directeur ICT, processen en kwaliteit
18
M001
Stafmedewerker
19
M002
Verpleegkundig en paramedisch directeur
20
M003
Hoofdverpleegkundige G5
21
M004
Verpleegkundige
Zie: lijst met afkortingen
112
6.
Directe observatie: stuurgroepvergadering JYZ32
projectiescherm
9
1
8
2
7
3
6
32 33
5
4
N°
Code participant33
Functieomschrijving
1
n.v.t.
Verantwoordelijke apotheek
2
n.v.t.
Arts – medisch oncoloog
3
Y003
Verpleegkundig diensthoofd
4
Y001
Directeur verpleging
5
n.v.t.
Möbius consultant
6
n.v.t.
Onderzoeker als observator
7
n.v.t.
Hoofdgeneesheer
8
Y004
Hoofdverpleegkundige oncologisch dagziekenhuis
9
Y005
Verpleegkundige oncologisch dagziekenhuis
Zie: lijst met afkortingen Zie: lijst met afkortingen
113
7.
Gebruikte documenten
1.
Jessa ziekenhuis A. Digitaal artikel Pieter Willems: “De patiënt staat centraal in verbeteringsprocessen” B. Digitaal artikel Yves Breysem: “Verbeteringscultuur vraagt motiverend management”
2.
Jan Yperman ziekenhuis A. Digitaal artikel van Amelior: “Lean in het Jan Yperman ziekenhuis” (2012), geschreven door P. Ooms B. Passage uit boek Zorgvernieuwers (Benders & Missiaen, 2013): “Onderweg naar een ‘lean’ Jan Yperman Ziekenhuis”, geschreven door Eddy Delporte C. E-mailverkeer van Y003 (en mede ondersteund door directie) naar artsen i.v.m. lean project op oncologisch dagziekenhuis
3.
AZ Groeninge A. Acta groeninge (december 2012, nummer 17) 34: “AZ Groeninge gaat voluit voor aantoonbare kwaliteit en patiëntenzorg”, geschreven door Jan Deleu en Tom Coolen B. Website AZ Groeninge: “Kwaliteit en veilige zorg binnen AZ Groeninge” 35
4.
AZ Maria Middelares A. Voorbereiding dienstvergadering: “Lean op G5”, opgemaakt door M003 (maart 2014) B. Diavoorstelling vzw Zorgondersteuning: “Start 2 Lean”, opgesteld door M002 (maart 2014)
34 35
Beschikbaar via: http://www.azgroeninge.be/eCache/4491/Acta_groeninge_17,_december_2012.pdf Beschikbaar via: http://www.azgroeninge.be/3962/Kwaliteit_en_veilige_zorg_binnen_az_groeninge.html
114
8.
Interviewprotocol
1.
Introductie
Het doel van mijn onderzoek is het opstellen van het profiel van een lean leider in ziekenhuizen wat betreft zijn/haar eigenschappen en gedragingen. Adhv enkele (3 à 4) casestudies zou ik willen komen tot een concrete invulling vanuit de praktijk van hoe een lean leider zich kenmerkt. Daarbij is het belangrijk op te merken dat mijn onderzoek zich focust op de eigenschappen en gedragingen van lean leiders NADAT lean werd geïmplementeerd. Het gaat om een onderzoek omtrent de kenmerken van lean leiders in het al dan niet succesvol en duurzaam vrijwaren/borgen van de lean filosofie na implementatie. Door verschillende Vlaamse ziekenhuizen in mijn onderzoek te betrekken, hoop ik interessante gelijkenissen/verschillen en algemene bevindingen te bekomen vanuit de praktijk.
2.
Aanpak
Semi-gestructureerde, open interviews met personen uit verschillende organisatorische niveaus binnen het ziekenhuis, aangevuld met eventueel een observatiemoment en/of geschreven documenten. Idealiter personen uit minstens 3 verschillende niveaus interviewen, nl. topmanagement, middenmanagers en de werkvloer/gemba. Op deze manier vanuit verschillende oogpunten zien hoe en in welke mate lean leiderschap al dan niet wordt ervaren en aanwezig is binnen het ziekenhuis. Er zullen geen namen voorkomen in het werk, alles wordt gecodeerd.
3.
Andere casestudies
Volgende ziekenhuizen zullen als case studie participeren:
4.
Jan Yperman ziekenhuis (Ieper)
AZ Maria Middelares (Gent)
AZ Groeninge (Kortrijk)
Jessa ziekenhuis (Hasselt)
Mijn contactgegevens
Sam Lahaye, 2de Master Handelsingenieur aan de Universiteit Gent e-mail:
[email protected] GSM: 0494/11-40-91 Skype: sam.lahaye1 Ook bereikbaar via Facebook, LinkedIn.
Gelieve zeker niet te aarzelen indien u vragen/opmerkingen hebt omtrent mijn onderzoek! 115
9.
Vragenlijsten interviews
Er werd voor grosso modo drie vragenlijsten gebruikt die ietwat van elkaar verschillen. Een eerste voor
het
topmanagement,
een
tweede
voor
het
middenmanagement
en
de
afdelingshoofden/teamleiders op de werkvloer en een derde voor het personeel op de werkvloer. Het grootste verschil zit echter tussen de vragenlijsten voor de lean leiders (dus de eerste twee groepen) en deze voor het personeel aangezien er vanuit een ander perspectief naar lean leiderschap wordt gekeken. Daarnaast werd er ook enkele keren met een verkorte vragenlijst gewerkt, dit op vraag van bepaalde personen uit de topmanagement klasse. Wij geven u echter een beeld van de vragenlijsten die door ons het meest courant gebruikt werden tijdens het onderzoek.
1.
Topmanagement
Inleidende vragen omtrent lean (kort) 1. Waar en wanneer kwam u voor het eerst in aanraking met lean en wat waren uw eerste bedenkingen omtrent deze filosofie? 2. Wanneer kwam men tot de opvatting dat een lean initiatief interessant kon zijn voor (een bepaald departement in) uw ziekenhuis en implementeerde men lean? 3. Wie waren naast u de personen die aangesteld/gevraagd werden het lean project uit te bouwen en te ondersteunen, was/is er een “lean team” aanwezig en wie zijn de lean projectleiders? 4. Heeft u externe hulp ingeroepen via lean consultancy bedrijven om u te helpen bij de implementatie, heeft u seminaries bijgewoond,…? Overgang naar lean leiderschap (uitgebreider) 5. Denkt u dat het welslagen van een lean initiatief duurzaam leiderschap vergt? Waarom denkt u van wel (niet)? 6. Was/Bent u van mening dat u juist geplaatst was/bent om een lean project te leiden/coördineren? Waarom denkt u dat u (niet) het juiste profiel hebt? 7. !! Welke eigenschappen/gedragskenmerken schetsen volgens u idealiter de ideale lean leider 8. Heeft u evaluatiemomenten omtrent de evolutie van het lean gebeuren met de door u aangestelde lean leiders? Hoe frequent en op welke manier verloopt dit contact?
116
9. Kreeg u bepaalde leiderschapstraining vooraleer u aangesteld werd als lean leider? Zo ja, via welke weg werd u voorbereid op uw rol als leidinggevende in een lean initiatief? 10. Op welke manier tracht u uw medewerkers de lean principes bij te brengen? Maakt u gebruik van voorbeeldgedrag? 11. Bent u zelf vaak aanwezig op de werkvloer waar lean concreet wordt toegepast? Waarom (niet)? Ziet u hier enig belang in? 12. Wordt er veel nadruk gelegd op de objectieven/doelen van lean op LT? 13. Vertegenwoordigt u de visie dat lean moet vertrekken vanuit de patiënt? Zoja, hoe brengt u deze gedachte over naar uw medewerkers? 14. Wat is uw concrete aanpak indien er zich een probleem voordoet? Ligt de focus dan op het proces of op de persoon die bij het probleem is betrokken? 15. Op welke manier ontwikkelt u uw medewerkers zodat ze zelf leren hoe ze problemen kunnen aanpakken? Wordt er veel verantwoordelijkheid bij de medewerkers gelegd? 16. Hoe motiveert u uw medewerkers zodat zij met originele ideeën om processen te verbeteren naar buiten durven komen en hoe kunnen ze deze concreet kwijt? 17. Hecht u veel belang aan communicatie tussen leidinggevenden en medewerkers en op welke manier gebeurt deze communicatie concreet? 18. Bent u iemand die ervoor opteert leiding te geven via het woord of prefereert u eerder actie te ondernemen, minder uitleg geven en meer te doen? Wat denkt u dat het grootste effect met zich meebrengt? 19. Indien iemand bepaalde standaardprocedures niet volgt, hoe gaat u daarmee om? Legt u veel nadruk op discipline? 20. Hoe pakt u medewerkers aan die weerstand bieden tegenover lean of die na verloop van tijd gaan twijfelen aan de waarde die lean met zich meebrengt? 21. Vindt u dat er voldoende respect wordt geuit t.o.v. de medewerkers binnen een lean initiatief ? Kunt u dit concreet schetsen m.b.v. een voorbeeld?
117
2.
Middenmanagement en afdelingshoofden
Inleidende vragen omtrent lean (kort) 1. Door wie werd u voor het eerst op de hoogte gebracht over het toepassen van lean principes binnen uw afdeling en wanneer was dit precies? Had u reeds van lean gehoord? 2. Wat was uw mening en wat waren uw bedenkingen in eerste instantie omtrent deze omschakeling naar lean en is uw opinie inmiddels veranderd? 3. Wie waren naast u de personen die aangesteld/gevraagd werden het lean project uit te bouwen en te ondersteunen, was/is er een “lean team” aanwezig en wie zijn de lean projectleiders? Overgang naar lean leiderschap (uitgebreider) 4. Op welke manier en door wie werd u onderricht rond lean? Zijn deze leidinggevenden erin geslaagd u de visie en principes van lean duidelijk te maken? 5. Denkt u dat het welslagen van een lean initiatief duurzaam leiderschap vergt? Waarom denkt u van wel (niet)? 6. Was/Bent u van mening dat u juist geplaatst was/bent om een lean project te leiden/coördineren? Waarom denkt u dat u (niet) het juiste profiel hebt? 7. !! Welke zijn volgens u de ideale eigenschappen of gedragingen waarover een (lean) leider moet beschikken? 8. Heeft u geregeld contact/evaluatiemomenten omtrent de evolutie van het lean gebeuren met het management? Hoe frequent en op welke manier verloopt dit contact? 9. Kreeg u bepaalde leiderschapstraining vooraleer u aangesteld werd als lean leider? Zo ja, via welke weg werd u voorbereid op uw rol als leidinggevende in een lean initiatief? 10. Op welke manier tracht u uw medewerkers de lean principes bij te brengen? Maakt u gebruik van voorbeeldgedrag? 11. Bent u zelf vaak aanwezig op de werkvloer waar lean concreet wordt toegepast? Waarom (niet)? Ziet u hier enig belang in? 12. Wordt er veel nadruk gelegd op de objectieven/doelen van lean op LT?
118
13. Vertegenwoordigt u de visie dat lean moet vertrekken vanuit de patiënt? Zoja, hoe brengt u deze gedachte over naar uw medewerkers? 14. Wat is uw concrete aanpak indien er zich een probleem voordoet? Ligt de focus dan op het proces of op de persoon die bij het probleem is betrokken? 15. Op welke manier ontwikkelt u uw medewerkers zodat ze zelf leren hoe ze problemen kunnen aanpakken? Wordt er veel verantwoordelijkheid bij de medewerkers gelegd? 16. Hoe motiveert u uw medewerkers zodat zij met originele ideeën om processen te verbeteren naar buiten durven komen en hoe kunnen ze deze concreet kwijt? 17. Hecht u veel belang aan communicatie tussen uzelf als leidinggevende en medewerkers en op welke manier gebeurt deze communicatie concreet? 18. Bent u iemand die ervoor opteert leiding te geven via het woord of prefereert u eerder actie te ondernemen, minder uitleg geven en meer te doen? Wat denkt u dat het grootste effect met zich meebrengt? 19. Indien iemand bepaalde standaardprocedures niet volgt, hoe gaat u daarmee om? Legt u veel nadruk op discipline? 20. Hoe pakt u medewerkers aan die weerstand bieden tegenover lean of die na verloop van tijd gaan twijfelen aan de waarde die lean met zich meebrengt? 21. Vindt u dat er voldoende respect wordt geuit t.o.v. de medewerkers binnen een lean initiatief ? Kunt u dit concreet schetsen m.b.v. een voorbeeld?
3.
Personeel op de werkvloer
Inleidende vragen omtrent lean (kort) 1. Door wie werd u voor het eerst op de hoogte gebracht over het toepassen van lean principes binnen uw afdeling en wanneer was dit precies? Had u reeds van lean gehoord? 2. Wat was uw mening en wat waren uw bedenkingen in eerste instantie omtrent deze omschakeling naar lean en is uw opinie inmiddels veranderd? Overgang naar lean leiderschap (uitgebreider) 3. Op welke manier en door wie werd u onderricht rond lean? Zijn deze leidinggevenden erin geslaagd u de visie en principes van lean duidelijk te maken?
119
4. Want vond u in eerste instantie over de keuze qua leiders om het lean initiatief te leiden? Had u vertrouwen in deze personen? Waarom (niet)? 5. !! Welke zijn volgens u de ideale eigenschappen of gedragingen waarover een (lean) leider moet beschikken? 6. Aan welke waarden hecht u belang in uw werkomgeving? In welke omgeving kan u goed functioneren? 7. Zijn de leidinggevenden vaak aanwezig op de werkvloer? Zo ja, staan deze personen dan open voor communicatie? 8. Heeft u het gevoel dat de leidinggevenden zelf initiatief nemen en de transformatie naar lean ten volle steunen of is het enthousiasme rond lean toch wat verminderd? 9. Bent u van mening dat elke stem gehoord wordt in een lean omgeving? Wordt u ervan weerhouden uw ideeën te delen met de leidinggevenden? Waarom (niet)? 10. Op welke manier kan u uw ideeën omtrent procesverbeteringen concreet kwijt? 11. Ziet u uw leidinggevende in het lean project als een voorbeeldfiguur? Spiegelt u uzelf in uw daden aan deze perso(o)n(en)? 12. Wat vindt u van de sfeer op de werkvloer sinds lean werd geïmplementeerd? Ziet u grote verschillen met voordien? Zo ja, welke? 13. Kunt u zeggen dat de lean leiders hun medewerkers met respect behandelen? 14. Indien er zich een probleem voordoet op de werkvloer, welke acties onderneemt u of wat is het protocol? 15. Heeft u de indruk dat u vaak meestal zelf als schuldige wordt gezien wanneer zich een probleem voordoet, of legt men de aandacht eerder op het proces? 16. Bent u van mening dat u zichzelf ontwikkelt en opereert in een lerende omgeving? In hoeverre is dit al dan niet de verdienste van de leidinggevenden? 17. In welke mate wordt u gecoacht door uw leidinggevenden op de werkvloer? 18. Heeft u het gevoel dat uw leidinggevende zich sterk bekommert om zijn medewerkers en hen vertrouwen schenkt? 19. Wordt u duidelijk gemaakt wat het uiteindelijke LT doel is van de lean transformatie? Op welke manier gebeurt dit en hoe frequent wordt u hieraan herinnerd?
120
20. Ziet u meteen wanneer er iets niet klopt in een proces? Op welke manier wordt dit duidelijk gemaakt? 21. Ziet u zelf de waarde in die lean met zich meebrengt voor de patiënt? 22. Bent u dermate overtuigd van lean dat u zelf de lean filosofie verkondigt bij uw medecollega’s?
10.
Transcriptieprotocol
Voor het transcriptieprotocol volgen we de richtlijnen van McLellan et al. (2003) wat betreft de opmaak van de transcripties, de labelling van de participanten en de transcriptiedetails.
1.
Opmaak transcripties
We hebben er als onderzoeker voor gekozen een universeel formaat te gebruiken bij het transcriberen van de interviews, namelijk; Calibri, 10-punt, 1-inch inspringend boven, onder, links en rechts en volledige transcriptie wordt links uitgelijnd. De interviewtranscripties zullen verder steeds de volgende informatie bevatten linksboven en aan de start van elk uitgetypt interview: “Participant ID: Naam interview: Categorie/subgroep geïnterviewde: Locatie/Campus: Datum van interview: Interviewer ID: Transcriptie door: “
2.
Labelling participanten
De namen van de participanten worden omwille van anonimiteit en betrouwbaarheidsredenen niet vrijgegeven maar vervangen door een code. Het eerste karakter beschrijft de locatie of dus het ziekenhuis waar de dataverzameling plaatsvindt, gevolgd door een driecijfercombinatie die de identificatie van de participant voorstelt. De identificatie van de onderzoeker start met het karakter ‘I’ van ‘Interviewer’ en gevolgd door het karakter die het specifieke ziekenhuis voorstelt. De driecijfercombinatie wordt achterwege gelaten omdat er slechts een onderzoeker fungeert in dit case studie onderzoek.
121
Concreet kiezen we voor volgende karakters om de vier verschillende ziekenhuizen te coderen: Y = Jan Yperman Ziekenhuis (Ieper) J = Jessa Ziekenhuis (Hasselt) G = Algemeen Ziekenhuis Groeninge (Kortrijk) M = Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares (Gent)
Bijv. “G002” = “Interview in AZ Groeninge met geïnterviewde n°2” Bijv. “IY” = “Interviewer in Jan Yperman Ziekenhuis” Ten slotte zal elk participantenlabel ook voorafgegaan worden door het dubbele “##” en ook erna komt er telkens een “##”
3.
Detailniveau inhoudsweergave De audio opnames zullen woord voor woord worden getranscribeerd waarbij niet-verbale of achtergrondgeluiden (lachen, achtergrondsirene,.. etc.) zullen worden opgenomen aangezien deze ook van belang kunnen zijn bij het onderzoek naar gedrag (McLellan et al., 2003). Deze elementen zullen echter cursief en tussen haakjes worden geplaatst. Vulwoorden (‘euhm’, ‘mmm’, ‘ok’,..etc.) worden getranscribeerd. Woorden of zinnen die worden herhaald worden getranscribeerd. Woorden die worden misuitgesproken door zowel de interviewer als de geïnterviewde worden niet verbeterd maar letterlijk getranscribeerd. Er wordt dus NIET aan “cleaning up” (McLellan et al., 2003) gedaan vanwege de onderzoeker. “… “ duidt op een stilte/pauze van degene die aan het woord is De vragen uit de interview lijst werden niet altijd letterlijk gesteld maar werden voor de volledigheid wel in de transcriptie opgenomen en dit in cursief en in het vet. Woorden die benadrukt werden worden in hoofdletters weergegeven. De term ‘mhm’ duidt niet op twijfel, wel op positieve bevestiging Ziekenhuisnamen die vielen tijdens het gesprek worden niet getranscribeerd, er wordt telkens met ‘ziekenhuis X’ gewerkt Er worden geen namen vermeld, deze worden telkens gecodeerd. Ofwel gebeurt dit via codering indien deze personen ook werden geïnterviewd (zie interviewprotocol), ofwel via ‘persoon X’ indien gepraat wordt over personen die niet werden bevraagd.
122
11.
NVivo codeerstructuur
Een impressie van de codeerboom voor het Jan Yperman ziekenhuis geconstrueerd via NVivo 10.
123
12.
Selectie beschrijven eigenschap/gedragskenmerk
Bij het beschrijven van de resultaten van het case studie onderzoek werd ervoor geopteerd een selectie te maken van de eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader welke code een bepaald aantal referenties bevatte. We hebben deze selectie echter niet ad random maar op een statistisch verantwoorde wijze trachten laten gebeuren. Concreet gebeurde dit in drie stappen: 1.
Gemiddelde µ en standaarddeviatie σ berekenen voor de lijst met het aantal referenties voor elk van de 15 eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader.
2.
Aangezien er meestal een grote standaarddeviatie is, maken we de assumptie dat de meest prominent aanwezige eigenschappen/gedragingen in de range [µ + σ, Max] liggen. Op deze manier wordt een ondergrens bepaald die het aantal referenties beschouwt dat een eigenschap of gedraging uit het theoretisch kader moet hebben vooraleer als belangrijk te worden aanzien en te worden beschreven in het onderdeel ‘Resultaten en analyse’.
3.
Tenslotte kan men nog de laatste kolom waarnemen die ons via een functie vertelt aan de hand van een ‘1’ of een ‘0’ welke van de eigenschappen en gedragingen moeten worden uitgewerkt en welke buiten de range vallen.
Voorbeeld: Referentieverdeling interview met J001 en J002. Vanaf 9 referenties wordt de eigenschap/gedraging besproken. Hier kunnen dus 3 kenmerken worden geselecteerd EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN # REFERENTIES Aansporen tot probleemoplossend denken 5 0 1. Beleid en objectieven (bij)stellen 10 1 Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen 1 0 2. Coachen en inspireren 14 1 Controleren op volgen van standaarden 2 0 Denken vanuit de patiënt opleggen 5 0 Durven kiezen en beslisssen 5 0 Geduld koesteren 4 0 Koers- en standvastigheid nastreven 4 0 Lange termijn visie verkondigen 6 0 3. Ondersteuning en gehoor bieden 12 1 Procesgericht denken 5 0 Respect en erkenning laten blijken 5 0 Verantwoordelijkheid opleggen 6 0 Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen 6 0 TOTAAL AANTAL REFERENTIES 90 Gemiddelde 6 Standaarddeviatie 3 Prominent aanwezig kenmerk vanaf 9 referenties 124
13.
Selectiemethode minder aanwezige eigenschappen/gedragingen
Analoog aan bovenstaande selectiemethode om de prominent aanwezige eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader te identificeren, kunnen we echter ook op omgekeerde wijze de minder aanwezige kenmerken beschouwen. Opnieuw maken we deze selectie niet ad random maar op een meer statistisch verantwoorde wijze. Concreet gebeurt dit opnieuw in drie stappen: 1.
Gemiddelde µ en standaarddeviatie σ berekenen voor de lijst met het aantal referenties voor elk van de 15 eigenschappen en gedragingen uit het theoretisch kader.
2.
Aangezien er meestal een grote standaarddeviatie is, maken we de assumptie dat de meest prominent afwezige eigenschappen/gedragingen in de range [Min, µ - σ] liggen. Indien een kenmerk in deze range valt kan besloten worden dat het minder aanwezig is binnen het niveau waarop het onderzocht wordt.
3.
Tenslotte kan men nog de laatste kolom waarnemen die ons via een functie vertelt aan de hand van een ‘1’ of een ‘0’ aan welke van de eigenschappen en gedragingen nog meer aandacht moet worden besteed.
Voorbeeld: Referentieverdeling AZ Maria Middelares. Indien 5 of minder referenties kan de eigenschap/gedraging worden beschouwd als een kenmerk dat minder aanwezig is binnen het ziekenhuis. Voor dit ziekenhuis kunnen aldus 2 kenmerken worden geselecteerd. EIGENSCHAPPEN EN GEDRAGINGEN LEAN LEIDERS # REFERENTIES Aansporen tot probleemoplossend denken 10 0 Beleid en objectieven (bij)stellen 25 0 1. Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen 3 1 Coachen en inspireren 39 0 Controleren op volgen van standaarden 8 0 Denken vanuit de patiënt opleggen 9 0 2. Durven kiezen en beslisssen 5 1 Geduld koesteren en kunnen vertragen 11 0 Koers- en standvastigheid nastreven 16 0 Lange termijn visie verkondigen 7 0 Ondersteuning en gehoor bieden 25 0 Procesgericht denken 8 0 Respect en erkenning laten blijken 18 0 Verantwoordelijkheid opleggen 15 0 Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen 24 0 TOTAAL AANTAL REFERENTIES 223 Gemiddelde 15 Standaarddeviatie 10 Minder aanwezig kenmerk indien
14.
Referentieverdelingen per ziekenhuis
1.
Jessa ziekenhuis
Niveau Topmanagement 10 Aansporen tot probleemoplossend denken
9
Beleid en objectieven (bij)stellen
8
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
# Referenties
7
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
6
Durven kiezen en beslisssen
5
Geduld koesteren en kunnen vertragen
4
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
3
Ondersteuning en gehoor bieden
2
Procesgericht denken
1
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Middenmanagement 16 Aansporen tot probleemoplossend denken
14
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
12
Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden
10
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
6
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
4
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken
2
Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
126
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Afdelingshoofd 18 Aansporen tot probleemoplossend denken
16
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
14
Coachen en inspireren Controleren op volgen van standaarden
# Referenties
12
Denken vanuit de patiënt opleggen
10
Durven kiezen en beslissen Geduld koesteren en kunnen vertragen
8
Koers- en standvastigheid nastreven
6
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
4
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken
2
Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Projectmedewerker 10 Aansporen tot probleemoplossend denken
9
Beleid en objectieven (bij)stellen
8
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
# Referenties
7
Controleren op volgen van standaarden
6
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
5
Geduld koesteren en kunnen vertragen
4
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
3
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken
1 0
Verantwoordelijkheid opleggen Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
127
2.
Jan Yperman ziekenhuis
Niveau Topmanagement 12 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
10
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
# Referenties
8
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
6
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
4
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Middenmanagement 25 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
20
Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden
15
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertagen
10
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
5
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
128
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Hoofdverpleegkundige 2,5 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
2
Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
1,5
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
1
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
0,5
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Verpleegkundigen 2,5 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
2
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden
1,5
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
1
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
0,5
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
129
3.
AZ Groeninge
Niveau Topmanagement 16 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
14
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
12
Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden
10
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
8
Geduld koesteren en kunnen vertragen
Koers- en standvastigheid nastreven
6
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
4
Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Middenmanagement 18
Aansporen tot probleemoplossend denken
16
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
14
Coachen en inspireren Controleren op volgen van standaarden
# Referenties
12
Denken vanuit de patiënt opleggen
10
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
8
Koers- en standvastigheid nastreven
6
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
4
Procesgericht denken
2 0
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
130
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Hoofdverpleegkundige 10 Aansporen tot probleemoplossend denken
9
Beleid en objectieven (bij)stellen
8
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
7 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden
6
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
5
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
4
Lange termijn visie verkondigen
3
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken
1 0
Verantwoordelijkheid opleggen Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Niveau Verpleegkundigen 14 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
12
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
10 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
8
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
6
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
4
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
131
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
4.
AZ Maria Middelares
Niveau Topmanagement 12 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
10
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
# Referenties
8
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
6
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
4
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Middenmanagement 14 Aansporen tot probleemoplossend denken
12
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
10 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
8
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
6
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
4
Ondersteuning en gehoor bieden
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken
2
Verantwoordelijkheid opleggen
0
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
132
Niveau Hoofdverpleegkundige 12 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
10
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren Controleren op volgen van standaarden
# Referenties
8
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
6
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
4
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
2
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Verpleegkundigen 7 Aansporen tot probleemoplossend denken
6
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
5 # Referenties
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
4
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
3
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
2
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken
1
Verantwoordelijkheid opleggen
0
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
133
15.
Referentieverdelingen per organisatorisch niveau
1.
Niveau Topmanagement 45 Aansporen tot probleemoplossend denken
40
Beleid en objectieven (bij)stellen Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
35
Coachen en inspireren Controleren op volgen van standaarden
# Referenties
30
Denken vanuit de patiënt opleggen
25
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
20
Koers- en standvastigheid nastreven
15
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
10
Procesgericht denken Respect en erkenning laten blijken
5
Verantwoordelijkheid opleggen
0
2.
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Middenmanagement 60
Aansporen tot probleemoplossend denken
Beleid en objectieven (bij)stellen
50
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren Controleren op volgen van standaarden
# Referenties
40
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
30
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
20
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
10
Respect en erkenning laten blijken
0
Verantwoordelijkheid opleggen
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
134
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
3.
Niveau Afdelingshoofd/Hoofdverpleegkundige 40 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
35
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen
30
Coachen en inspireren
# Referenties
Controleren op volgen van standaarden
25
Denken vanuit de patiënt opleggen Durven kiezen en beslisssen
20
Geduld koesteren en kunnen vertragen Koers- en standvastigheid nastreven
15
Lange termijn visie verkondigen Ondersteuning en gehoor bieden
10
Procesgericht denken
5
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
4
Eigenschappen en gedragingen lean leiders
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
Niveau Projectmedewerker/Verpleegkundige 35 Aansporen tot probleemoplossend denken Beleid en objectieven (bij)stellen
30
Bescheidenheid en kwetsbaarheid tonen Coachen en inspireren
# Referenties
25
Controleren op volgen van standaarden Denken vanuit de patiënt opleggen
20
Durven kiezen en beslisssen Geduld koesteren en kunnen vertragen
15
Koers- en standvastigheid nastreven Lange termijn visie verkondigen
10
Ondersteuning en gehoor bieden Procesgericht denken
5
Respect en erkenning laten blijken Verantwoordelijkheid opleggen
0
Eigenschappen en gedragingen lean leider
135
Voorbeeldgedrag en betrokkenheid tonen
