LAPORAN TUTORIAL BLOK PEDIATRI SKENARIO II ANAKKU BATUK DAN SULIT BERNAFAS
Kelompok 13 Anton Giri Mahendra
G0012022
Nadira As’ad
G0012172
Prima Canina
G0012164
Mahardika Frityatama
G0012124
Reza Satria HS
G0012178
Rima Aghnia PS
G0012186
Febimilany Riadloh
G0012032
Ika Maratul Kumala
G0012094
Farrah Putri Amalia
G0012076
Atika Iffa Syakira
G0012034
Syayma Karimah
G0012218
TUTOR : Murkati, dr. , M. Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2015
BAB I PENDAHULUAN Anakku Batuk dan Sulit Bernafas Kasus I Anto berumur 2,5 tahun. Ibunya membawa berobat ke Puskesmas karena batuk pilek selama 4 hari. Setelah memeriksa, petugas kesehatan menemukan nadi : 110 x / menit, pernapasan : 32 x / menit, suhu 38,5 o C. Dokter kemudian memberikan obat. Kasus II Seorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya ke puskesmas karena batuk sejak 2 hari yang lalu, berdahak putih. Keluhan disertai demam (+). Demam naik turun. Pada pemeriksaan fisik, nadi 120 x / menit, pernafasan 52 x / menit, suhu 38oC. Saat ini anak tampak sulit bernafas dan lemah, terdapat retraksi dinding dada. Dokter kemudian melakukan tindakan dan merujuk pasien ke rumah sakit untuk mendapat penanganan dari dokter spesialis anak.
BAB II SEVEN JUMPS DAN TINJAUAN PUSTAKA Langkah 1 (Membaca skenario dan mamahami pengertian beberapa istilah dalam skenario) 1. Batuk pilek adalah ekspirasi eksplosif berupa mekanisme protektif, untuk memberihkan cabang trakeal dari sekret asing 2. Dahak adalah sekret yang dihasilkan oleh sel goblet di sepanjang saluran pernafasan. 3. Retraksi dinding dada adalah adanya tarikan pada musculi (subcostale, intercostale, substernale, dan suprasternale) pada saat bernapas. Disebabkan karena adanya usaha untuk bernafas, karena tekanan rongga dada menurun, dan tekanan udara menjadi negatif di paru-paru. 4. Sulit bernapas adalah meningkatnya frekuensi pernapasan disebabkan adanya gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskular, ataupun muskuloskeletal. 5. Demam naik turun adalah peningkatan temperatur tubuh yang terkontrol diatas suhu normal. Demam diatur oleh area preoptik hipotalamus. Demam : - Subfebris : 37,2-37,7 C - Febris : 37,7-40 C - Hiperpireksia : > 40 C Langkah 2 (Menentukan/mendefinisikan permasalahan) 1. Apakah ada hubungan usia dengan terjadinya infeksi saluran pernapasan untuk kedua kasus? 2. Mengapa pada kasus II anak dirujuk ke dokter spesialis anak sedangkan kasus I langsung diberi obat? 3. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada kasus I dan II? 4. Apa perbedaan onset antara kasus I dan II? Berpengaruhkah terhadap diagnosis? 5. Mengapa bisa terjadi demam naik turun dan apa maknanya? 6. Mengapa pada kasus II anak sulit bernapas dan terjadi retraksi dinding dada?
7. Perbedaan frekuensi napas pada kasus I dan II mempengaruhi terjadinya retraksi dinding dada? Langkah 3 (Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan tersebut dalam langkah 2) ANATOMI PERNAPASAN ANAK Thorax Rongga dada pada anak-anak berbentuk lebih horizontal, sehingga perubahan anteroposterior terjadi minimal. Pada anak-anak, lartilago pada costae lebih elastik. Manifestasi : selama episode respiratory distress , rongga dada dapat terjadi retraksi yang menurunkan kemampuan untuk mengelola kapasitas residu fungsional atau menaikkan volume tidal. Muskulus intercostal belum berkembang sempurna hingga usia sekolah, sehingga fungsi stabilisasi dinding dada juga belum sepenuhnya sempurna, yakni kurang berpengaruh dan tidak cukup kuat untuk mengangkat tulang-tulang costae. Pada anak-anak, tipe pernapasan utamanya adalah pernapasan diafragma, namun otot pada diafragma tersusun secara horizontal dengan tulang costae (tersusun miring). Manifestasi : pada anakanal saat posisi supinasi dapat menghambat fungsi diafragma, kontraksi justru dapat menarik tulang-tulang costae ke dalam , bukan mengembangkan dada. Menempatkan kepala pada posisi elevasi di kasur dapat meningkatkan fungsi diafragma dan dapat meringankan usaha bernapas Kepala dan leher Anak-anak cenderung memiliki occiput yang besar yang dapat mengganggu jalan napas. Saat berbaring supinasi, leher dalam keadaan fleksi yang dapat menghambat jalan napas sebagian. Manifestasi : pasien dalam posisi fleksi dapat memperlihatkan tanda-tanda obstruksi napas seperti snoringatau pola napas obstruktif seperti stridor ringan .Selain itu, anak-anal memiliki lidah yang lebih besar dibandingkan dengan luas rongga mulut mereka. Hal ini dapat menjadi predisposisi obstruksi saluran napas akibat lidah
Diameter saluran napas atas dan bawah pada anak-anak relatif kecil, hal ini menjadi predisposisi anak memiliki resistensi saluran napas lebih tinggi. Menurut hukun Pouseille, jika jari-jari diturunkan setengahnyam maka resistensi
f. Diakses pada 16 Maret 2015 naik menjadi enam belas kali lipat. Untuk mencegah efek dari perubahan ini, penting untuk menaikkan gradien tekanan atau menurunkan aliran pada sistem. Manifestasi : obstruksi
sedikit saja atau inflamasi saluran napas akan
menimbulkan sulit bernapas yang parah. Saluran napas Secara umum, saluran pernapasan pada anak-anak mempunyai ukuruan lebih kecil dari orang dewasa. Pada anak-anak, saluran napas berbentuk corong sedangkan pada orang dewasa berbentuk silinder. Pada anak-anak usia kurang dari 3 tahun, cincin krikoid (cincin trakhea pertama yang berbentuk lingkaran utuh) merupakan bagian tersempit jalan napas, sementara pada anak yang lebih besar atau dewasa, glotis merupakan bagian yang paling sempit.
VITAL SIGN Tekanan darah Normal : 60/30 mmHg - 90/60mmHg Respiration Rate Normal Ketika lahir : 30 - 50 x / menit 1-2 tahun : 25 – 40 x / menit 3-4 tahun : 20 - 30 x / menit 6 tahun :16 - 20 x / menit Suhu Aksila : 36 – 37 OC Rektal : 37 – 38 OC Oral : 36,5 - 37,5 OC
Denyut nadi
Neonatus : 120 – 160 x / menit 1.2 Bulan : 80 – 140 x / menit 1-3 tahun : 80 – 130 x / menit 3-5 tahun : 80 – 120 x / menit 6-12 tahun : 70 - 110 x / menit Pola Demam 1. Demam Kontinyu merupakan demam dengan variasi diurnal antara 0,55°C – 0,82°C. Biasa ditemukan pada pneumonia lobaris, infeksi kuman gram negatif, ricketsia, demam tifoid, malaria falciparum, dan gangguan sistem saraf pusat. 2. Demam Intermitten merupakan demam dengan variasi di atas 1°C, Suhu terendah demam mencapai suhu normal. Biasa ditemukan pada endokarditis, malaria, dan brucelosis. 3. Demam Remiten merupakan demam dengan variasi di atas 1°C, Suhu terendah tidak mencapai suhu normal. Biasa ditemukan pada demam tifoid dan fase awal berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus. 4. Demam Tertiana dan Kuartana merupakan demam intermitten yang diselang periode normal. - Tertiana adalah demam pada hari ke 1 dan 3 (disebabkan P. Vivax) - Kuartana adalah demam pada hari ke 1 dan4 (disebabkan P. Malariae) 5. Demam Bifasik merupakan demam tinggi selama beberapa hari setelah itu ada penurunan 1 hari kemudian demam tinggi lagi. Biasa ditemukan pada DBD, influenza, dan poliomielitis. 6. Demam Intermitten Hepatik merupakan demam yang episodenya tidak teratur, penurunan dan kenaikan suhu tubuh terlihat jelas. Biasa terjadi pada kolangitis. 7. Demam Pel – Ebstein adalah demam tiap minggu atau lebih lama, lamanya periode demam sama seperti periode ketika tidak demam. Biasa terjadi pada penyakit hodgkin dan brucelosis. 8. Thypus Inversus adalah demam tinggi pada pagi hari. Biasa ditemukan pada TB milier, salmonelosis, endokarditis, dan abses hepatik
9. Reaksi Jarisch – Herxeimer adalah demam dengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan dapat terjadi eksasebrasi manifestasi klinis. Biasa terjadi pada sifilis primer / sekunder, dan leptospirosis.
Retraksi dinding dada Retraksi intercostal, subcostal dan suprasternal
Terjadi penarikan ke dalam otot-otot interkostal, subcostal, dan suprasternal. Hal ini menunjukkan penggunaan otot-otot bantu pernafasan sebagai kompensasi untuk mengeluarkan udara
Retraksi pada dinding dada
Sesak Napas Dyspnea
atau
sesak
nafas
didefinisikan
sebagai
pengalaman
subjektif
ketidaknyamanan dalam bernapas yang terdiri dari sensasi kualitatif berbeda yang bervariasi dalam intensitas. Dan dari sumber lain disebutkan sesak napas adalah ketidakmampuan sistem pernapasan untuk menghantarkan oksigen yang adekuat atau untuk mengeluarkan karbondioksida dari sirkulasi ditandai dengan adanya perubahan bermakna pada kadar PO2 dan PCO2 arterial. Sesak nafas bias disebabkan karena: a. Bronkitis, disebabkan oleh virus dan sistem pertahanan tubuh yang menurun, ditandai dengan sesak sesaat b. Bronkiolitis, disebabkan oleh virus, terjadi infeksi dan meradang, menyebabkan bronkiolus menyempit dan timbul wheezing, ekspirasi memanjang dan bisa gagal nafas. Biasanya dimulai dengan gejala seperti flu, setelah beberapa hari menjadi sulit bernafas. c. Pneumonia, karena infiltrat di lapangan paru dan di alveoli terdapat pus yang akan menganggu proses difusi. Gejalanya nafas cepat, ada retraksi intercosta, nafas cuping hidung, pada auskultasi terdengar ronki basah halus nyaring pada inspirasi
d. Asma,
terdengar
wheezing
saat
ekspirasi.
Akan
menyebabkan
bronkospasme disertai hipersekresi lendir dan edema dinding bronkus yang akan menyebabkan terganggunya aliran udara di saluran pernafasan. e. Aspirasi benda asing karena dapat menghambat saluran pernafasan yang mengakibatkan terganggunya aliran udara di saluran pernafasan, terganggu f. g. h. i.
masuknya oksigen dan keluarnya karbondioksida di paru. Laringotrakeobronkitis (croup) Kelainan jantung Kelainan darah, seperti anemia Kelainan metabolik seperti Asidosis Metabolik
Sesak nafas merupakan kompensasi tubuh akibat kekurangan oksigen. a. Ketika alergen berikatan dengan IgE, terjadi degranulasi (pecah dinding sel) sel mast dan sel basofil yang kemudian akan terlepas mediator kimia, terutama histamin. Histamin menyebabkan sel goblet dan kelenjar mukosa mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat yang akan menyebabkan peningkatan produksi mukus dan terjadinya pilek. Batuk merupakan reaksi kompensasi tubuh untuk mengeluarkan alergen atau mukus yang terbentuk dan mekanisme pertahanan tubuh di saluran pernafasan terhadap iritasi di saluran pernafasan dan terhadap masuknya benda asing. Sesak nafas bisa timbul sebagai kompensasi tubuh karena kekurangan oksigen yang bisa timbul akibat mukus yang terbentuk menghambat saluran nafas sehingga menghambat masuknya oksigen dan keluarnya karbon dioksida. b. Aspirasi benda asing dapat menghambat saluran pernafasan yang mengakibatkan terganggunya aliran udara di saluran pernafasan, terganggu masuknya oksigen dan keluarnya karbon dioksida di paru. c. Pemberian oksigen bertujuan untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan mengatasi sianosis. Infus merupakan upaya rehidrasi. Bayi yang berumur kurang dari 1 tahun dengan keluhan sesak nafas dan kelelahan harus dirujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut dan untuk menegakkan diagnosis lebih lanjut. d. Pemeriksaan foto toraks dan laboratorium untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Tampak infiltrat atau konsolidasi
jika terjadi pneumonia dan tampak hiperinflasi jika terjadi asma. Dari pemeriksaan laboratorium bisa ditemukan eosinofilia (peningkatan eosinofil) e. Riwayat asma dan dermatitis bisa diturunkan secara genetik melalui peningkatan kemungkinan hipersensitivitas pada keturunannya sehingga keturunan selanjutnya bisa menderita asma dan dermatitis juga. Jika salah satu orang tua menderita asma, maka kemungkinan anaknya juga menderita asma sebesar 25%, jika kedua orang tua menderita asma, maka kemungkinan anaknya menderita asma sebesar 50%. f. Obat suntik yang dapat diberikan seperti steroid dan bronkodilator untuk terapi dan diagnostik. Terapi antibiotik jika terjadi infeksi bakteri. Jika asma tidak mempan di nebulisasi bisa diberikan suntik epinefrin. g. Ada tanda hipoksia, respirasi rate lebih dari 70x/menit, stridor, sulit makan, pengawasan orang tua yang kurang karena sibuk. h. Sesuai dengan jawaban pertanyaan nomor satu, pada usia 8 bulan, merupakan fase oral, kemungkinan bisa mengalami aspirasi benda asing, bronkiolitis, asma, pneumonia, croup, dan lain-lain.
Angka kejadian
asma lebih banyak diderita laki-laki daripada perempuan. i. Dermatitis atopi merupakan reaksi alergi pada dasarnya. Kemungkinan dalam coklat tersebut ditambahkan zat-zat lain yang dapat memicu reaksi alergi.
Batuk dan Pilek Batuk Keadaan ini sering ditemukan, biasanya akibat infeksi virus yang sembuh sendiri dan hanya memerlukan perawatan suportif (self limited disease). Antibiotik tidak perlu diberikan. Wheezing atau stridor dapat terjadi pada beberapa anak, terutama bayi. Hampir semua gejala tersebut hilang dalam 14 hari. Bila batuk berlangsung
≥ 3 minggu, bias disebabkan oleh tuberkulosis, asma, pertusis atau gejala dari infeksi HIV.
Pilek Pilek merupakan gejala suatu penyakit yang memiliki ciri adanya cairan (mucus) dalam saluran pernapasan yang disebabkan adanya zat iritan maupun
mikroorganisme lainnya yang masuk ke dalam saluran pernapasan. Adanya zat iritan yang masuk ke dalam saluran pernapasan akan mengaktivasi sel goblet untuk mengeluarkan mucus yang berfungsi untuk menangkap zat-zat iritan yang masuk dan dikeluarkan melalui batuk.
Diagnosis Gejala umum: -
Batuk Pilek Bernapas lewat mulut Demam Napas cepat Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Stridor sewaktu anak dalam keadaan tenang Tanda bahaya umum Wheezing dapat muncul pada anak kecil (lihat bagian 4.4, halaman 95).
Tatalaksana -
Anak cukup rawat jalan. Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk dengan obat yang aman, seperti
-
minuman hangat manis. Redakan demam yang tinggi (≥ 39º C) dengan parasetamol, apabila
-
demam menyebabkan distres pada anak. Bersihkan sekret/lendir hidung anak dengan lap basah yang dipelintir menyerupai sumbu, sebelum memberi makan.
Jangan memberi: -
Antibiotik (tidak efektif dan tidak mencegah pneumonia) Obat yang mengandung atropin, kodein atau derivatnya, atau alkohol
-
(obat ini mungkin membahayakan) Obat tetes hidung.
Tindak lanjut Anjurkan ibu untuk: -
Memberi makan/minum anak Memperhatikan dan mengawasi adanya napas cepat atau kesulitan
-
bernapas dan segera kembali, jika terdapat gejala tersebut. Harus kembali jika keadaan anak makin parah, atau tidak bisa minum atau menyusu.
Langkah 4 (Menginventarisasi permasalahan-permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan-permasalahan pada langkah 3) Pasien perempuan (3 th) : Batuk 2 hari yang lalu, dahak putih, demam naik turun Px Fisik :
Anto (2,5 th) : Batuk pilek 4 hari
-
Px fisik : -
Nadi : 110 x / menit Pernapasan : 32 x / menit Suhu : 38,5 C
Diberi obat oleh dokter Puskesmas
-
Nadi : 120 x / menit Pernapasan : 52 x / menit Suhu : 38 C Anak sulit bernafas, ada retraksi dinding dada
Dilakukan tindakan oleh dokter dan pasien dirujuk ke rumah sakit untuk ditangani spesialis anak
Perbedaan diagnosis banding dan tatalaksana pada kedua kasus?
Langkah 5 (Memutuskan Tujuan pembelajaran) 1. Hubungan usia dengan terjadinya infeksi saluran nafas pada kedua kasus? 2. Mengapa pada kasus II anak dirujuk ke spesialis anak sedang kasus II langsung diberi obat? 3. Interpretasi hasil px fisik pada kasus I dan II? 4. Apa perbedaan onset pada kasus I dan II? Berpengaruhkah terhadap diagnosis? Langkah 6 (Mengumpulkan informasi tambahan diluar waktu diskusi kelompok) Langkah 7 (Melakukan sintesa dan pengujian informasi-informasi yang telah terkumpul) Interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada kasus I dan II Kasus I : Nadi : 110 x / menit (Normal) Pernafasan : 32x / menit (Normal) Suhu : 38,5 C (febris) Kasus II : Demam pada anak adanya infeksi Nadi : 120 x / menit (Takikardia) Pernafasan : 52 x / menit (Takipneu) Suhu : 38 C (febris) Hubungan usia, onset, dan tatalaksana dengan terjadinya infeksi saluran nafas pada kedua kasus Adanya perbedaan dalam hal epidemiologi, gejala, dan onset pada tiaptiap penyakit akan dijabarkan pada diagnosis banding dibawah ini:
Infeksi Saluran Pernafasan Atas pada Anak 1. Common Cold 1) Definisi Common Cold adalah infeksi primer di nasofaring dan hidung yang sering mengeluarkan cairan, penyakit ini banyak dijumpai pada bayi dan anak.Dibedakan istilah nasofaring akut untuk anak dan common cold untuk orang dewasa oleh karena manifestasi klinis penyakit ini pada orang dewasa dan anak berlainan. Pada anak infeksi lebih luas , mencakup
daerah
sinus
paranasal,
telinga
tengah
disamping
nasofaring, disertai demam yang tinggi. Pada orang dewasa infeksi mencakup daerah terbatas dan biasanya tidak disertai demam yang tinggi (Ngastiyah, 1997 : 12). Pada dasarnya penyakit batuk dan pilek pada
Bayi
maupun
Balita
dapat
disebabkan
oleh
banyak
faktor.Sebagian besar penyebabnya adalah virus. Selain virus batuk dan pilek serta demam tidak saja dipengaruhi oleh virus tetapi dapat juga disebabkan oleh bakteri. Bagi kebanyakan orang, flu dianggap hal yang biasa dan akan sembuh dengan sendirinya dalam 1 atau 2 minggu. Namun bagi sebagian orang flu dapat membuat mereka sangat menderita, mereka yang dimaksud adalah bayi dan anak usia dibawah lima tahun (Aden R, 2010: 2 dan 22). Pada Bayi, Balita dan Anak, infeksi saluran nafas yaitu Common cold sangat berbahaya karena dapat menggangu makan dan kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran nafas bawah yang lebih akut apabila tidak ada perhatian khusus dari orang tua maupun peran perawat di masyarakat serta menentukan apakah diperlukan intervensi medis 2) Etiologi Common cold merupakan rhinitis akut yang disebabkan oleh virus “selesma”.Rhinitis berarti “iritasi hidung” dan adalah derivative dari rhino, berarti “hidung”. Selaput lendir pada hidung yang terkena iritasi atau radang akan memproduksi lebih banyak lendir dan mengembang, sehingga hidung menjadi tersumbat dan pernafasan jadi sulit. Rhinovirus (RV) menjadi penyebab utama dari terjadinya kasus-kasus
flu (common cold) dengan presentase 30-40%.Rhinovirus merupakan subgrup family yang paling besar, terdiri dari 89 serotipe yang telah di identifikasi
dengan
reaksi
netralisasi
memakai
antiserum
spesifik.Rhinovirus berasal dari bahasa yunani rhin- yang artinya adalah hidung. Rhinovirus merupakan organisme mikroskopis yang menyerang sel-sel mukus pada hidung, merusak fungsi normal mereka serta memperbanyak diri di sana. Virus tersebut dapat bermutasi dan hingga saat ini ada sekitar 250 strain atau jenis rhinovirus.Selain virus, batuk dan pilek dan demam juga di sebabkan oleh bakteri.Keadaan bayi yang demikian biasa disertai panas.Gejala yang lebih berat lagi tenggorokan
berwarna
merah.Pengobatannya
cukup
dengan
memberikan antibioitik. Biasanya batuk dan pilek pada bayi terjadi selama lima 5 hari. Virus adalah organisme yang amat halus.Karena amat halusnya itu tidak dpat dilihat dengan mikroskop biasa. Untuk itu diperlukan suatu mikroskop electron yakni mikroskop yang mampu membesarkan sampai 1000000 X. Jenis- jenis virus yang dapat menimbulkan penyakit-penyakit yakni cacar, gondongan, influenza, selesma atau Common Cold dan lain sebagainya (Aden R, 2010:12). 2.1.3 Gejala penyakit Common Cold 3) Manifestasi Klinis Adapun gejala penyakit Common cold yaitu : - Gejala mulai timbul dalam waktu 1-3 hari setelah terinfeksi. Biasanya gejala awal berupa rasa tidak enak di hidung atau -
tenggorokan. Kemudian penderita mulai bersin-bersin, hidung meler dan merasa
-
sakit ringan. Biasanya tidak timbul demam, tetapi demam yang ringan bisa
-
muncul pada saat terjadinya gejala. Hidung mengeluarkan cairan yang encer dan jernih dan pada harihari pertama
-
jumlahnya sangat banyak sehingga mengganggu
penderita. Selanjutnya sekret hidung menjadi lebih kental, berwarna kuninghijau dan jumlahnya tidak terlalu banyak.
-
Gejala biasanya akan menghilang dalam waktu 4-10 hari, meskipun batuk dengan atau tanpa dahak seringkali berlangsung
-
sampai minggu kedua Dimana gejalanya hidung berair, kadang tersumbat, lalu di ikuti dengan batuk dan demam. Jika cairan atau lendir banyak keluar dari hidung bayi sehingga membuatnya kesulitan untuk bernafas. Selain itu gejala nasofaringitis dengan pilek, batuk sedikit dan kadang-kadang bersin. Dari hidung keluar sekret cair dan jernih yang dapat kental dan parulen bila terjadi infeksi sekunder oleh kokus.Secret ini sangat merangsang anak kecil.Sumbatan hidung (kongesti) menyebabkan anak bernafas melalui mulut dan anak menjadi gelisah.Pada anak yang lebih besar kadang-kadang didapat rasa nyeri pada otot, pusing dan anareksia. Sumbatan hidung (Kongesti) di sertai selaput lendir tenggorok yang kering
-
menambah rasa nyeri Gejala yang umum adalah batuk, sakit tenggorokan, pilek, hidung tersumbat, dan bersin, kadang-kadang disertai dengan mata merah, nyeri otot, kelelahan, sakit kepala, kelemahan otot, menggigil tak terkendali, kehilangan nafsu makan, dan kelelahan ekstrim jarang. Demam lebih sering merupakan gejala influenza, virus lain atas infeksi saluran pernapasan yang gejalanya luas tumpang tindih dengan dingin, tapi lebih parah.Gejala mungkin lebih parah pada bayi dan anak-anak (karena sistem kekebalan tubuh mereka tidak sepenuhnya berkembang) serta orang tua (karena sistem kekebalan
-
tubuh mereka sering menjadi lemah). Mereka yang menderita pilek sering melaporkan sensasi chilliness meskipun dingin tidak umumnya disertai dengan demam, menggigil dan meskipun umumnya berhubungan dengan demam, sensasi mungkin tidak selalu disebabkan oleh demam yang
sebenarnya. Sekitar 30-50% dari pilek disebabkan oleh rhinovirus. 4) Penyebaran Bayi dan anak dapat tertular virus penyebab common cold melalui:
-
Penularan melalui udara. Bila seseorang sakit batuk-pilek, saat dia batuk, bersin atau berbicara bisa menularkan virus pada bayi dan
-
anak. Kontak langsung. Virus dapat menular ketika orang yang sedang sakit
menyentuh
hidung/mulutnya,
lalu
menyentuh
tangan
bayi/anak, selanjutnya bayi/anak menyentuh hidung/mulutnya -
dengan tangannya yang sudah terkontaminasi virus. Menyentuh benda yang terkontaminasi virus. Virus dari orang yang sedang sakit dapat melekat di permukaan benda dalam waktu 2 jam atau lebih. Anak/bayi bisa tertular bila menyentuh benda yang
terkontaminasi virus lalu menyentuh mulut/hidungnya. 2. Rinitis pada anak 1) Definisi Peradangan akut pada mukosa hidung yang disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri. 2) Etiologi Penyebab terbanyak adalah virus, yaitu rhinovirus, coronavirus, influenza, RSV (Respiratory Syncytial Virus), parainfluenza dengan masa inkubasi 1 sampai 3 hari. Menyebar melalui droplet, inhalasi aerosol. 3) Manifestasi Klinis Muncul setelah 1-2 inokulasi virus. Hidung gatal, bersin, hidung berair (rinorea), hidung tersumbat, mata merah, berair. 4) Tatalaksana Tidak ada terapi atau pengobatan untuk penyebab. Terapi simptomatis seperti antihistamin, dekongestan, antitusif, ekspektoran, antipiretik bila diperlukan, antibiotik jika ada infeksi sekunder Istirahat yang cukup karena dapat sembuh sendiri 3. Sinusitis 1) Definisi Peradangan pada mukosa sinus paranasal 2) Etiologi Virus. Penyebab infeksi sekunder biasanya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 3) Manifestasi klinis
Gejala ISPA yang menetap atau makin berat dalam waktu kurang dari 30 hari berupa post nasal discharge, batuk siang hari yang dapat memberat pada malam hari, pilek, nyeri kepala, nyeri sinus, demam 4) Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Prosedur
penunjang
diagnostik
untuk
sinusitis
akut
meliputi
transiluminasi, foto polos sinus paranasal waters position, caldwell position, proyeksi lateral, USG, CT-Scan, MRI 5) Tatalaksana Sembuh dalam 7 sampai 10 hari jika tanpa komplikasi. Antibiotik jika ada infeksi sekunder. Pada sinusitis akut, diberikan amoksisilin 40 mg/kgBB/hari, jika tidak ada perbaikan dalam 48-72 jam, berikan amoksisilin/klavulanar. Antibiotik sebaiknya selama 10-14 hari. Pada sinusitis kronis, antibiotik diberikan selama 4-6 minggu. Antihistamin kontra indikasi sinusitis kecuali jelas adanya etiologi alergi karena dapat mengentalkan sekret sehinggan menimbulkan penumpukan sekret di sinus dam memperberat sinusitis. 4. Faringitis 1) Definisi Peradangan pada membran mukosa faring dan struktur lain di sekitarnya. Jarang terjadi infeksi lokal pada faring atau tonsil saja, jadi pengertian secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis dan tonsilofaringitis. 2) Epidemiologi Paling banyak didapatkan pada anak-anak. Insidens meningkat sesuai dengan bertambahnya umur (puncak usia 4-7 th). Insiden dipengaruhi oleh perubahan musim 3) Etiologi Penyebab terbanyak adalah Virus seperti Influenza A dan B, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, jarang virus coxsackie, echovirus, herpes simplex, dan Epstein-Barr. Sering pada usia ≤ 3 tahun. Selain virus juga bisa bakteri, terbanyak Streptokokus beta hemolitikus grup A (15-20%), Streptococcus non group A, Staphylococcus
aureus,
Haemophilus
influenzae,
Moraxella
catarrhalis, Bacteroides fragilis, Corynebacteria Diphtheriae, Neisseria
gonorrhoeae, Kuman atipikal (klamidia dan mikoplasma). Faringitis berulang diduga karena reinfeksi oleh kuman yang sama (homolog) atau berbeda (heterolog). Faktor predisposisi umum eksogen adalah musim, cuaca, temperatur, polusi, debu, pemakaian AC dan endogen adalah anemia, kurang zat besi, avitaminosis A, agranulositosis, alergi, hipotiroid, imunodefisiensi, sarkoidosis, diabetes. Faktor predisposisi lokal bisa berupa bahan iritan, pernafasan melalui mulut, refluks esofagus, paparan rokok, dan voice abuse. 4) Manifestasi Klinis Gambaran klinis bervariasi (ringan, sembuh
sendiri
sampai
menimbulkan gejala sisa berat seperti meningitis, demam rematik, gromerulonefriti sakut. Manifestasi klinis faringitis karena streptokokus grup A berupa nyeri tenggorok, disfagia, eksudat tonsil/faring, demam (diatas 38oC), pembesaran kelenjar leher anterior, tidak ada batuk dan faringitis karena virus berupa rhinorea, suara serak, batuk, konjungtivitis. Pada beberapa kasus disertai diare, ulkus di palatum mole dan dinding faring serta eksudat di palatum dan tonsil yang sulit dibedakan dengan eksudat karena faringitis streptokokus. 5) Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Baku emasnya adalah pemeriksaan kultur apusan tenggorok. 6) Tatalaksana Istirahat cukup, pemberian nutrisi dan cairan yang cukup, pemberian obat kumur dan obat hisap pada anak yang lebih besar
untuk
mengurangi nyeri tenggorok, pemberian antipiretik, dianjurkan Paracetamol atau Ibuprofen. Pemberian antibiotik harus berdasarkan gejala klinis dugaan faringitis streptokokus dan diharapkan didukung hasil Rapid antigen detection test dan/atau kultur positif dari usap tenggorok. Tujuannya adalah untuk menangani fase akut dan mencegah gejala sisa. Antibiotik empiris dapat diberikan pada anak dengan klinis mengarah ke faringitis streptokokus, tampak toksik dan tidak ada fasilitas pemeriksaan laboratorium. Golongan penisilin (pilihan untuk faringitis streptokokus)
a. Penisilin V oral 15-30 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis selama 10 hari atau b. Amoksisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 2 selama 6 hari. Bila alergi penisilin dapat diberikan a. Eritromisin etil suksinat 40 mg/kgBB/hari atau Eritromisin estolat 20-40 mg/kgBB/hari dengan pemberian 2,3 atau 4 kali perhari selama 10 hari. b. Makrolid baru
misalnya
azitromisin
dosis
tunggal
10
mg/kgBB/hari selama 3 hari c. Tidak dianjurkan antibiotik golongan sefalosporin generasi I dan II karena resiko resistensi lebih besar. Jika setelah terapi masih didapatkan streptokokus persisten, perlu dievaluasi : a. b. c. d.
Kepatuhan yang kurang Adanya infeksi ulang Adanya komplikasi misal: abses peritonsilar Adanya kuman beta laktamase.
Penanganan faringitis streptokokus persisten : a. Klindamisin oral 20-30 mg/kgBB/hari (10 hari) atau b. Amoksisilin clavulanat 40 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis selama 10 hari atau c. Injeksi benzathine penicillin G intramuskular, dosis tunggal 600.000 IU (BB<30 kg) atau 1.200.000 IU (BB>30 kg). Infeksi Saluran Pernafasan Bawah pada Anak 1. Laringotrakeobronkitis (croup) 1) Definisi Penyakit saluran nafas yang sering pd anak-anak disebabkan virus, menyebabkan inflamasi saluran ditandai oleh batuk menggonggong, stridor inspirasi, suara parau, dan sesak nafas (Guideline australia, 2007). Kelompok heterogen bersifat akut dan infeksius ditandai oleh adanya stridor inspirasi, batuk menggonggong/brassy, suara parau, dan sesak nafas yang terjaadi pada laring, trakea, dan bronki (Roosevelt, 2007) 2) Epidemiologi
Paling banyak dialami oleh anak-anak usia 6 bulan-5 tahun dan tersering pada usia 1-2 tahun. Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. 3) Etiologi Penyebab terbanyak adalah virus, seperti RSV (Respiratoy Syncytial Virus), adenovirus, rhinovirus, enterovirus, virus parainfluenza, Virus Influenzae A dan B. Ditemukan di udara dan ditularkan melalui droplet dan airborne. 4) Manifestasi Klinis Batuk menggonggong, stridor inspirasi, suara parau yang timbul mendadak, didahului gejala infeksi saluran nafas atas (panas, batuk, pilek) dan sesak nafas 5) Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Didapatkan adanya retraksi interkosta saat inspirasi, saat auskultasi terdengar wheezing saat inspirasi, ekspirasi memanjang, berkurangnya suara pernafasan. Pada rontgen didapatkan adanya penyempitan trakea. 6) Tatalaksana Jika ringan, istirahat yang cukup, gunakan humidifier di rumah. Anak dengan croup berat atau mengancam kehidupan harus diberikan adrenalin sebagai pengobatan pertama. Tidak ada bukti yang meneliti dosis paling efektif dari adrenalin. Konsensus guideline Australia merekomendasikan nebulisaasi 4 ampul (4ml) adrenalin 1:1000 tanpa dilarutkan. L-epineprine tampaknya sama efektifnya dengan rasemic epineprine dalam memperbaiki skor croup. 2. Bronkiolitis 1) Definisi Peradangan pada bronkiolus. 2) Epidemiologi Terjadi pada usia 2 bulan pertama dan puncak pada usia 3-6 bulan. Banyak pada anak laki-laki dibandingkan perempuan. 3) Etiologi Penyebabnya adalah virus seperti RSV (Respiratory Syncytial Virus), Parainfluenza, Influenza, Adenovirus. Penularan melalui airborne dan droplet. Faktor risiko berupa tidak mendapat ASI, tinggal dilingkungan padat, banyak perokok, dan lahir prematur.
4) Manifestasi Klinis Dimulai dengan gejala seperti flu, hidung berair, bersin-bersin, demam tidak terlalu tinggi, batuk, setelah beberapa hari menjadi sulit bernafas, nafas cepat, batuk semakin parah, wheezing saat ekspirasi, retraksi interkosta, nafas cuping hidung, rewel, gelisah, ekspirasi memanjang dan sianosis. 5) Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saat auskultasi terdengar wheezing atau ronki, perlu rontgen (hiperinflasi, mikro atelektasis), analisa gas darah dan apusan lendir di dalam hidung untuk identifikasi penyebab. 6) Tatalaksana Hirup udara lembab untuk mengencerkan lendir, hindari asap rokok, istirahat yang cukup. Dapat sembuh sendiri dalam 3-5 hari. Jika terdapat sesak, sianosis, lelah, dehidrasi, maka harus di rawat inap. Terapi oksigen, terapi cairan, nebulisasi dengan bronkodilator, seperti salbutamol. Beri antivirus seperti Ribavirin. 3. Pneumonia 1) Definisi Peradangan akut pada parenkim paru meliputi alveolus dan jaringan interstisial terutama disebabkan oleh infeksi bakteri. 2) Epidemiologi Banyak pada usia < 5 tahun. Mortalitas masih tinggi. Penyebab kematian balita 15,5% (83 orang perhari) yaitu kedua setelah diare (25,2%) 3) Faktor risiko a. Bayi, BBLR, ASI tidak adekuat, tidak mendapat imunisasi, b. c. d. e.
malnutrisi, defisiensi vit A Status kesehatan anak Kepadatan penduduk Tingginya koloni bakteri patogen di nasofaring Polusi udara (rokok, pabrik, lingkungan)
Spesifik: a.
Kelainan
anatomi
bawaan
b. c.
labiopalatoskizis, trakeomalacia. Aspirasi benda asing Defisiensi imunitas
mis
fistula
trakeoesofageal,
d. Penyakit paru mis asma, fibrosis kistik 4) Etiologi Etiologi yang sering
Etiologi yang jarang
Bakteri Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Streptococcus pneumonia
Bakteri Haemophilus influenza tipe B Moraxella catharalis Neissera meningitidis Staphylococcus aureus
Virus Virus Adeno Virus influenza Virus Parainfluenza RSV
Virus Virus varisella zaster
Penyebabnya adalah bakteri Streptococcus pneumoniae (50%) dan Haemophyllus influenzae B (20%), jarang Mycoplasma pneumoniae dan lain lain (30%). Cara penularan dengan droplet, inhalasi aerosal, hematogen. Jika usia <2 bulan : Streptococcus group B, E. Coli, Chlamydia trachomatis, S. pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus, Bordetella pertussis, Cytomegalo, Adeno, Influenza, Parainfluenza, Respiratory Syncytial Virus. Jika usia 3 bln-5th : S. pneumoniae, H. Influenza, Streptococcus group A dan B, Staph. aureus, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Adeno, Influenza, Parainfluenza, Respiratory Syncytial Virus. Jika usia
> 5 tahun : S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, H. Influenza, Staph. aureus. 5) Patogenesis Proses radang pada pneumonia memiliki 4 stadium: a. Kongesti b. Hepatisasi merah c. Hepatisasi kelabu d. Resolusi 6) Patofisiologi Akibat peradanganàkonsolidasià udara masuk kurang à perkusi redup Radang pada alveoli à ronki basah
Inflamasi dan oedem paru à paru kurang mengembang à pernapasan meningkat (takipneu) agar ventilasi adekuat Ventilasi memburuk à ventilasi perfusi tidak padu padan à hipoksemia 7) Manifestasi Klinis Biasanya diawali dengan batuk produktif (biasanya pada anak besar, bisa tanpa batuk pada neonatus) , pilek, demam tinggi 2-3 hari kemudian nafas cepat, muntah, tarikan dinding dada, nafas cuping hidung, crackles. 8) Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dengan hitung jumlah leukosit, hitung jenis leukosit, CRP (C-Reactive Protein), mikrobiologi, uji tuberkulin dan foto rontgen dada (direkomendasikan pada penderita pneumonia yang dirawat inap dan bila tanda klinis membingungkan) 9) Tatalaksana Terapi oksigen, terapi cairan, antipiretik dan analgetik bila diperlukan, antibiotik, seperti kloramfenikol pada pneumonia berat, ampisilin + gentamisin pada pneumonia berat usia 2-59 bulan, amoxicillin 3 hari untuk pneumonia tidak berat usia 2-59 bulan 10) Usaha preventif a. Menghindarkan bayi (anak) dari paparan asap rokok, polusi udara dan tempat keramaian yang berpotensi penularan. b. Menghindarkan bayi (anak) dari kontak dengan penderita ISPA. c. Membiasakan pemberian ASI. d. Segera berobat jika mendapati anak kita mengalami panas, batuk, pilek. Terlebih jika disertai suara serak, sesak napas dan adanya tarikan pada otot diantara rusuk (retraksi). e. Periksakan kembali jika dalam 2 hari belum menampakkan perbaikan. Dan segera ke RS jika kondisi anak memburuk. f. Imunisasi Hib (untuk memberikan kekebalan terhadap Haemophilus influenzae, vaksin Pneumokokal Heptavalen (mencegah IPD= invasive pneumococcal diseases) dan vaksinasi influenzae pada anak resiko tinggi, terutama usia 623 bulan. Sayang vaksin ini belum dapat dinikmati oleh semua anak karena harganya yang cukup mahal. 4. Tuberkulosis Paru
1) Definisi Peradangan paru kronik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis 2) Epidemiologi Penyakit tuberkulosis (TB) pada anak walaupun dikatakan merupakan “Self limited disease” atau “Stable disease” sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat terutama di negara-negara berkembang. Indonesia merupakan negara dengan proporsi TB tertinggi nomor 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%. Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 – 2,5%. 3) Faktor Risiko a. Sosial Ekonomi b. Makanan yang kurang baik dalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi c. Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama. d. Perumahan : kurangnya udara ventilasi, dan biasanya “over crowded” e. Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenai sifat dan cara penularan TB 4) Klasifikasi a. TB Primer - Komplek Primer - Komplikasi paru dan alat lain (sistemik) TB
Post
PrimerRe
(karenadayatahantubuhturun,
infeksi
endogen
kuman
yang
indolenaktifkembali) b. Re infeksieksogen 5) Etiologi Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis dengan sifat tahan asam, pertumbuhan lambat, tahan lama dalam keadaan kering berminggu-minggu, tidak tahan sinar matahari, sinar ultraviolet, suhu > 60oC 6) Patogenesis
Transmisi TB melalui pasien TB dewasa. Melalui udara > 90%, droplet, melalui mulut seperti minum susu sapi, kontak langsung seperti luka di kulit, 7) Manifestasi klinis Sistemik (non spesifik) a. Demam> 2 mg b. Batuk> 3 mg, sebab lain (-) c. Anoreksia, BB tidak naik/ turun/ naiktaksesuai d. Pembesaran KGB e. Diarepersisten Spesifik Organ ( lokal) a. Meningitis:muntah, sakitkepala, kesadaranmenurun, kakukuduk,kejang. tuberkuloma b. Tulang&sendi: spondilitis, gibbus, gonitis, coxitis c. Kulit:skrofuloderma d. Mata : konyungtivitis flikten, teberkelkoroid e. Peritonitis TB, TB ginjal 8) Diagnosis Kendala dalam menegakkan diagnosis karena gejala TB pada anak tidak khas, diagnosis pasti dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosis dalam sputum sulit karena jumlah kuman sedikit dan pengambilan spesimen sputum pada anak sulit. Diagnosis
ditegakkan
dari
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah, uji tuberkulin, foto rontgen, pemeriksaan mikrobiologis, pemeriksaan patologi anatomi.
Perbedaan sebab pada kasus II anak dirujuk sedangkan pada kasus I anak langsung diberikan obat oleh dokter puskesmas Pada kasus I tidak didapatkan adanya tanda-tanda kegawatdaruratan pada anak, sedangkan pada kasus II didapatkan tanda kegawatdaruratan saat dilakukan pemeriksaan fisik. Berikut tanda-tanda kegawat daruratan pada anak menurut Depkes : Tanda Bahaya Umum pada Anak
Sumber:Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit MTBS (DEPKES, 2008) Manajemen Terpadu Balita Sakit bukan merupakan program kesehatan, tetapi suatu standar pelayanan dan tatalaksana balita sakit secara terpadu di fasilitas kesehatan tingkat dasar. WHO memperkenalkan konsep pendekatan MTBS dimana merupakan strategi upaya pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan bayi dan anak balita di negaranegara berkembang. Menurut bagan penilaian dan klasifikasi anak sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun, yang perlu dilakukan petugas kesehatan meliputi: 1. Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi anaknya. 2. Memeriksa tanda bahaya umum. Pemeriksaan tanda bahaya umum dilakukan pada semua anak sakit. Tanda bahaya umum meliputi: a. Anak tidak bisa minum atau menyusu (ditanyakan pada orang tua). b. Anak memuntahkan semuanya (ditanyakan pada orang tua). c. Anak kejang (ditanyakan pada orang tua). d. Anak letargis atau tidak sadar (dilihat secara langsung/inspeksi). Anak dengan tanda bahaya umum biasanya menandakan bahwa anak mempunyai masalah serius dan perlu dirujuk segera. Mungkin anak yang bersangkutan akan membutuhkan beberapa penanganan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwanya. 3. Menanyakan kepada ibu mengenai 4 keluhan utama, yaitu: - Batuk atau sukar bernapas - Diare - Demam - Masalah telinga Apabila didapati adanya keluhan utama, lanjutkan dengan: - Menanyakan mengenai keluhan lain yang berhubungan dengan -
gejala utama. Membuat klasifikasi penyakit anak berdasarkan gejala yang
ditemukan. 4. Memeriksa dan mengklasifikasikan status gizi dan anemia. 5. Memeriksa status imunisasi dan pemberian vitamin A pada saat kunjungan. 6. Menilai masalah/keluhan lain yang dihadapi anak. Tindakan/Pengobatan Keluhan Batuk atau Sukar Bernapas (MTBS)
Bagan Klasifikasi dan Tindakan/Pengobatan Anak Sakit (Keluhan Batuk atau Sukar Bernapas) MTBS
BAB III KESIMPULAN Pada kasus I dan II, terdapat perbedaan diagnosis, diagnosis banding, maupun tatalaksana pada anak. Pada kasus I, dokter langsung memberikan obat pada anak, dan saat diskusi kelompok memberikan diagnosis banding sebagai Common cold karena ditemukan adanya batuk pilek dan demam. Dan pada kasus II dokter memberikan tatalaksana yang berbeda terhadap kasus I, yakni anak dirujuk ke rumah sakit untuk ditangani oleh spesialis, sementara kami mendiagnosis banding anak sebagai pneumonia, bronkhiolitis, bronkhitis, dan TB paru karena ditemukannya gejala batuk, takipneu, demam febris, dahak, dan retraksi dinding dada yang merupakan tanda-tanda kegawatdaruratan pada anak.
DAFTAR PUSTAKA Aden R ( 2010). Ketika remaja & pubertas tiba. Yogyakarta : Hanggar Kreator Depkes RI (2008). Buku bagan manajemen terpadu balita sakit (MTBS). Jakarta Esther Weathers (2010).
The anatomy of pediatric airway. Birmingham :Rc
Educational Consulting Services Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009). Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta : Depkes RI Mansjoer, A. et al (2009). Kapita selekta kedokteran jilid II. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. Pp: 468-469 Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE (2014). Nelson ilmu kesehatan anak esensial edisi keenam. Jakarta : Saunders Elsevier Ngastiyah (1997). Perawatan anak sakit. Jakarta : EGC Rampengan, TH (2008). Penyakit infeksi tropik pada anak edisi ke 2. Jakarta : EGC Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak (2007). Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jakarta : Infomedika Jakarta W.E (2000). Ilmu kesehatan anak edisi XV volume 2. Jakarta : EGC. Pp: 14841486 WHO (2013). Pocket book of hospital care for children. Indonesia : WHO publications World Health Organization ( 2001). Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. Switzerland : Geneva. Pp : 25-27
