DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
Tahun 2015
1
I.
PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui pelaksanaan program kerja maka dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2015 sebagai tersebut berikut ini. II.
WAKTU EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun 2015 dan dilaporkan kepada Karumkit untuk selanjutkan akan di laporkan kepada Dandenkesyah Malang. III.
KEGIATAN
Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama periode tahun 2015 adalah sebagai mana tertera pada table berikut: No 1 1
Kegiatan 2 Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien bersama manajemen Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS Sosialisasi Program kerja
Indikator pencapaian 3 Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara secara berkala 1 bulan sekali bersama jajaran manajemen ( 100%)
4
Pelatihan Keselamatan pasien
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit terlaksana(100%) Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS
5
Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja
6
Seleksi prioritas mutu rumah sakit Penyusunan Panduan Praktik Klinis
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit terlaksana(100%) Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS Seleksi prioritas mutu rumah sakit (100%)
2 3
7
Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP terselenggara 1 kali dihadiri seluruh TMKPRS ( 100%) Dilaksanakan bulan februari terselenggara 100%
Rapat Penyusunan Panduan praktik klinis dilaksanakan 1 kali (100%)
8
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya (100%) Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway pelaksanaannya selama 1 bulan (100%)
9
Sosialisasi Clinical Pathways
Sosialisasi Clinical Pathways dilaksanakan 1 kali (100%)
2
10
11
12
13
Uji coba pengumpulan dilaksanakan Juni dan juli terlaksana 100% data form check list clinical pathway selama 1 bulan Evaluasi hasil uji coba Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun waktu tertentu) oleh TMKPRS (100%) Seleksi dan Penyusunan Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen, profil indikator klinis, unit kerja dan indikator SKP manajemen, unit kerja dan 10 Indikator Area Klinis (100%) indikator SKP 5 Indikator International Library (100%) 9 Indikator Area Manajemen (100%) 6 Indikator Sasaran keselamatan pasien (100%) 14 Indikator Unit Kerja (100%) Pelaksanaan Panduan Pelaporan pelaksanaan panduan praktik klinis dilakukan oleh Praktik Klinis Komite Medis kepada TMKPRS setiap 3 bulan sekali (100%)
14
Pelaksanaan Clinical Pathways
Terlaksana kegiatan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway dan PPK dengan hasil evaluasinya atas 5 penyakit prioritas : (100%) Ketuban Pecah Dini Pro SC Hernia Inguinalis Lateralis Repornibilis Appendicitis Akut Tanpa Komplikasi Thypoid Fever Asma Bronchiale pada Anak
15
Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja Pengumpulan indikator SKP Validasi data
Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja terlaksana (100%)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Analisis data oleh penanggung jawab Analisis data oleh TMKPRS Publikasi data
Pengumpulan indikator SKP terlaksana 100 % Terlaksananya kegiatan validasi data untuk data yang memenuhi prioritas (100%) Analisa data oleh penanggung jawab terlaksana (100%)
Analisa data oleh TMKPRS terlaksana (100%) Terlaksananya kegiatan publikasi data untuk data yang memenuhi prioritas (100%) setelah tervalidasi Rapat penyusunan Rapat penyusunan program manajemen risiko terlaksana program manajemen risiko (100%) Pelaporan insiden Pelaporan insiden keselamatan pasien di unit terkait keselamatan pasien dilaksanakan secara rutin dan terlaksana maksimal (100%) Identifikasi risiko unit kerja Identifikasi risiko unit kerja terlaksana penuh (100%) FMEA 1 kali dalam setahun (100%) Pelaporan ke Karumkit Pelaporan ke Karumkit dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan konsisten (100%) 3
26 27
Rapat evaluasi dan usulan perbaikan Pelaporan ke Dandenkesyah Malang
Rapat evaluasi dan usulan dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan konsisten (100%) Pelaporan ke Dandenkesyah dilaksanakan tiap 1 Tahun berjalan konsisten (100%)
4
IV.
No 1 1
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015
Kegiatan 2 Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien bersama manajemen
Target Pencapaian 3 100 %
% Pencapaian 4 81,8 % (11 x pertemuan)
2
Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS
100 %
100 % (1 x pertemuan)
3
Sosialisasi Program kerja
100%
100% (1 kali februari)
4
Pelatihan keselamatan pasien rumah sakit
100%
5
Pelatihan pengumpul data
100%
6
Rapat seleksi prioritas mutu rumah sakit
100 %
Yang sudah dilaksanakan 5 - Rapat Pebruari, Maret,April, Mei, Juni, Juli,Agustus September, Oktober, November, Desember (11 kali pertemuan) - Rapat dilaksanakan Januari
Kendala yang dihadapi 6 -
-
Waktu Tidak mencukupi jika digabung Kesibukan Pimpinan dan staf manajemen
Rencana Tindak lanjut 7 - Jika Waktu tidak mencukupi, maka diadakan terpisah dari rapat staf
- Tidak ditemukan kendala
- Kontrol konsistensi untuk periode selanjutnya
- Dilaksanakan bulan februari
- Tidak ditemukan kendala
- Kontrol untuk periode selanjutnya
100 % (1 x pertemuan)
- Pelatihan bulan September
100 % (1 x pertemuan) 100 % (1 x pertemuan)
- Pelatihan bulan Desember
- Waktu belum terjadwal secara rutin - Kurangnya tenaga ahli dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien - Tidak ditemukan kendala
- Rapat dilaksanakan Februari
- Tidak ditemukan kendala
- Pengembangan untuk jenis pelatihan lainnya dengan mengundang dari KARS - Kontrol konsistensi untuk periode selanjutnya - Seleksi dilakukan tiap akhir tahun
5
7
Penyusunan Panduan Praktik Klinis
100%
8
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya
100%
9
Sosialisasi Clinical Pathways
100%
10
Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway selama 1 bulan
100 %
11
Evaluasi hasil uji coba
100 %
12
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen, unit kerja dan indikator SKP
100%
13
Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
100%
100 % (1 x pertemuan) 100% (1 x pertemuan)
- dilaksanakan Mei
- Tidak ditemukan kendala
- Lanjutkan pemantauan
- Rapat dilaksanakan Mei
- Tidak ditemukan kendala
- Lanjutkan pemantauan
- dilaksanakan September
- Tidak ditemukan kendala
- dilaksanakan Juni dan juli
- Tidak ditemukan kendala
- Peningkatan Sosialisasi ke unit terkait - Pemantauan dilakukan berkala
100 % (1x pertemuan) 100 % (1x pertemuan)
- Evaluasi dilaksanakan Agustus
- Tidak ditemukan kendala
- Lanjutkan pemantauan
- dilaksanakan Maret
- Tidak ditemukan kendala
- Pilih topik lain untuk periode berikutnya
100 % (MeiDesember)
- dilaksanakan Mei - Desember
- Tidak ditemukan kendala
- Pilih topik lain untuk periode berikutnya
100 % (1x pertemuan) 100 % (2 x pertemuan)
6
14
Pelaksanaan Clinical Pathways
100%
25 % (OktoberDesember)
- dilaksanakan Oktober Desember
- Kepatuhan dokter dalam pengisian clinical pathway
15
Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja
100%
80 % (JuliDesember)
- dilaksanakan Juli - Desember
16
Pengumpulan indikator SKP
100 %
60 % (MeiDesember)
- dilaksanakan Mei - Desember
- Kepatuhan tim pengumpul data masih kurang - Anggota TMKPRS sendiri baru mengikuti pelatihan pengumpul data bulan desember - Kepatuhan unit dalam pengisian form masih kurang
17
Validasi data
100%
100 % - Rencana dilaksanakan Oktober (dilaksanakan 1 X)
- Tidak ditemukan kendala
18
Analisis data oleh penanggung jawab
100%
- Tidak ditemukan kendala
19
Analisis data oleh TMKPRS
100%
100 % - dilaksanakan Agustus – (dilaksanakan Desember AgustusDesember) 100 % - dilaksanakan September dan (dilaksanakan Desember 2 X)
- Tidak ditemukan kendala
- Merencanakan rapat koordinasi dengan Komite medis terkait Pelaksanaan pengisian CP - Merencanakan pelatihan tim pengumpul data - Pilih topik lain untuk periode berikutnya
- Penekanan ulang secara kontinu baik lewat rapat atau apel - Validasi data dilakukan dengan format sesuai dengan panduan - Penekanan ulang kepada unit kerja
- Penekanan ulang kepada unit kerja untuk melaporkan tepat waktu 7
20
Publikasi data
100%
50 % - dilaksanakan Desember (dilaksanakan 1 X)
21
Rapat penyusunan program manajemen risiko
100%
100 % - dilaksanakan Maret (dilaksanakan 1 X)
22
Pelaporan insiden keselamatan pasien
100 %
23
Identifikasi risiko unit kerja
100 %
24
FMEA
25
- pengumpulan data masih belum maksimal - Data belum tentu valid dan benar - Tidak ditemukan kendala
- Evaluasi dalam analisa data
80 % - dilaksanakan Maret - Desember (dilaksanakan MaretDesember) 50 % - dilaksanakan Maret (dilaksanakan 1 X)
- Kurangnya kepatuhan unit dalam pengisian form IKP
100%
100% (1X)
-
- Penekanan ulang kepada unit kerja untuk melaporkan tepat waktu - Penekanan ulang kepada unit kerja untuk identifikasi resiko -
Pelaporan ke Karumkit
100%
26
Rapat evaluasi dan usulan perbaikan
100%
27
Pelaporan ke Dandenkesyah
100%
100 % - dilaksanakan Desember (dilaksanakan desember) 100 % - dilaksanakan (dilaksanakan Maret,juni,september,Desemb 3 X tiap 3 er bulan) 100 % - Dilaksanakan Desember (dilaksanakan 1 X tiap 1 tahun)
- Dilaksanakan april
- adanya unit terkait yang belum identifikasi resiko
- Peningkatan evaluasi panduan
- Tidak ditemukan kendala
- Mempertahankan pencapaian
- Tidak ditemukan kendala
- Mempertahankan pencapaian
- Tidak ditemukan kendala
- Mempertahankan pencapaian
8
V.
PENUTUP Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember tahun 2015 disusun, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang. Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak. Jember, Mengetahui, Karumkit Tk. III Baladhika Husada,
Ketua TMKPRS
dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B.MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367
dr. Crystalia III/c NIP 197910262008122002
9
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TAHUN 2015 No
Kegiatan
1 2
Rapat TMKPRS Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS
3
Sosialisasi program kerja
4
Pelatihan Keselamatan pasien Rumah Sakit
5 6 7 8
Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja Rapat seleksi prioritas mutu rumah sakit Penyusunan Panduan Praktik Klinis Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya Sosialisasi Clinical Pathways Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway selama 1 bulan Evaluasi hasil uji coba Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen, unit kerja dan indikator SKP Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis Pelaksanaan Clinical Pathways Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja Pengumpulan indikator SKP Validasi data
9 10 11 12 13 14 15 16 17
BULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
18
Analisis data oleh penanggung jawab
19
Analisis data oleh TMKPRS
20 21 22 23 24 25 26 27
Publikasi data Rapat penyusunan program manajemen risiko Pelaporan insiden keselamatan pasien Identifikasi risiko unit kerja Pelaksanaan FMEA Pelaporan ke Karumkit Rapat evaluasi dan usulan perbaikan Pelaporan ke Dandenkesyah
11
