LANDELIJKE EN REGIONALE SCENARIO’S VOOR TOEKOMST VAN ZORG EN GEZONDHEID Momenteel zijn er veel veranderingen op het gebied van zorg en gezondheid. Het is daardoor moeilijk te voorspellen hoe dit veld er over tien of twintig jaar zal uitzien. Zowel landelijk (RIVM) als regionaal (GGD Rotterdam Rijnmond) worden hiervoor wel scenario’s ontwikkeld. De stand van zaken op dat gebied werd besproken op het CEPHIR-seminar Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) in Land, Regio en Stad, op 15 september 2014. Het RIVM heeft recent de zesde VTV gepubliceerd. Deze geeft de stand van zaken op het gebied van de publieke gezondheid en de toekomstverwachtingen. De toekomstige zorguitgaven zijn momenteel erg moeilijk te voorspellen, vertelde Nancy Hoeymans (projectleider VTV 2014, RIVM). “Er gebeurt nu heel veel in de zorg. Er zijn veel verwachtingen en ideeën, maar niemand weet nog welke kant het op gaat.”
Vier toekomstscenario’s Algemene tendensen zijn dat de levensverwachting van mensen stijgt, het aantal rokers daalt, en dat het aantal mensen met een chronische ziekte toeneemt. “Ziekten worden eerder opgespoord, waardoor mensen langer met die ziekte leven. We zien wel dat veel mensen met een ziekte zich toch gezond voelen en geen beperkingen ondervinden. Voor de zorg zal meer nadruk komen te liggen op de regie rond de ziekte, onder meer met shared decision making.” In de VTV 2014 zijn vier perspectieven uitgewerkt tot vier toekomstscenario’s (zie www.eengezondernederland.nl/Toekomst_scenario_s), met steeds een andere rol voor burgers, overheid en zorgverleners. De overheid bijvoorbeeld kan volledig voor de burgers zorgen, of zich juist op de achtergrond houden en mensen ruimte bieden voor eigen keuzes. “De scenario’s hebben steeds een
andere visie op gezondheid en zorg. Wanneer ben je gezond? Als je geen ziekte hebt?, als je meedoet in de samenleving?, als je kwaliteit van leven goed is?, of als je geen zorgkosten maakt? En wat is goede zorg? Is dat het genezen van ziekten?, of gaat het er om dat mensen tevreden zijn en kunnen meedoen in de maatschappij? Al deze aspecten leven in de samenleving. Waar gaan doelen samen, en waar wringt het juist? En hoe werk je als verschillende partijen samen? Voorkeuren onder de bevolking liggen verspreid. Het gaat er niet om dat mensen één keuze moeten maken.” Balans Alle visies hebben bovendien effecten op elkaar. Zo heeft langer gezond leven een positief effect op de welvaart, maar het kost geld om mensen gezond te houden.”Het is altijd een balans”, zei Hoeymans. “Daarom zijn kostenbatenanalyses nodig. Ook dat heeft weer verschillende kanten. Je kunt bijvoorbeeld een limiet stellen aan de prijs van een kankermedicijn, maar tegelijk geeft dat een ongemakkelijk gevoel. En als je iets wilt doen aan de kosten, kan dat ten koste gaan van de keuzevrijheid of betekent dat een hoger eigen risico. Ook dat zijn zaken de gevoelig liggen. Veel aspecten van het hele vraagstuk zorgen voor spanningsvelden.” Dat laatste bleek ook tijdens de demonstratie van de interactieve game die het RIVM heeft ontwikkeld bij de VTV. De speler moet beleidskeuzes maken en in de game zijn daarvan de toekomstige gevolgen en effecten te zien op elk van de vier scenario’s (Op en top gezond, Iedereen doet mee, Heft in eigen handen, Gezonde welvaart). Voorafgaand aan de demonstratie werd een peiling gedaan in de zaal naar de voorkeur voor een van deze scenario’s. De meeste aanwezigen hadden voorkeur voor ‘Heft in eigen handen’, maar gaandeweg de game werden toch keuzes gemaakt die binnen een ander scenario vallen. Volgens de makers van de game is niet de uitkomst het belangrijkst, maar de discussie die ontstaat over de keuzes en de gevolgen. De VTV geeft geen definitieve antwoorden, benadrukte Hoeymans. “We willen hiermee bijdrage aan discussies over de zorg. Maar het is bijvoorbeeld niet gedefinieerd wat ‘kwetsbare mensen’ zijn, of wat autonomie precies is. Ook daarover valt te discussiëren.” Seminarvoorzitter Vincent Roozen, (directeur GGD Rotterdam Rijnmond) voegde er aan toe dat ook de GGD toekomstscenario’s heeft beschreven. “Ik zie veel overeenkomst met die van het RIVM. Ik denk dat we goed op één lijn zitten.” Regionale VTV Deze regionale VTV (rVTV) werd besproken door Ralda van den Berg, kenniscoördinator en projectleider Gezondheid in kaart bij GGD Rotterdam Rijnmond. De rVTV kent een vierjarige cyclus en recent is de tweede gepubliceerd. “Met de toolkit van het RIVM worden indicatoren gekozen die worden voorgelegd aan de zestien gemeenten in de regio”, vertelde Van den Berg. “Er worden data verzameld en er zijn sessies met experts over speerpunten als overgewicht, depressie en diabetes. Dan wordt voor elke gemeente afzonderlijk een rapport geschreven over de gezondheid van de bewoners, het huidige beleid en mogelijke interventies. De volgende stap is dan implementatie.” Op het punt van ervaren gezondheid scoort Rotterdam het laagst van de hele regio. Wat betreft overgewicht is een stabilisatie te zien, maar obesitas komt nog
wel te vaak voor. “Aandacht daarvoor blijft nodig”, benadrukte Van den Berg. Eenzaamheid vertoont in de regio een toename, zowel bij 65-plussers als bij de beroepsbevolking. Op het punt van vergrijzing zijn er grote verschillen in de regio, met een piek in Ridderkerk. Van den Berg liet weten dat de rVTV in enkele gemeenteraden is toegelicht. Op verzoek van het Algemeen Bestuur van de GGD is een extra factsheet uitgebracht over eenzaamheid. Alle resultaten zijn te lezen op www.ggdrotterdamrijnmond.nl/gezondheidinkaart.
Lex Burdorf en Mariëlle Beenackers (afd. MGZ, Erasmus MC, Rotterdam) vertelden over een speciaal ontwikkelde Health Impact Assessment (HIA) om de effecten door te rekenen van interventies op verschillen in gezondheid. In Rotterdam bestaan grote verschillen in levensverwachting tussen Rotterdamse wijken. “We denken dat de samenstelling van de bevolking daar een grote rol in speelt, in combinatie met sociale en fysieke aspecten van een wijk zoals luchtverontreiniging, groenvoorziening en depressie onder de bevolking”, zei Burdorf. “Het berekenen van de levensverwachting is heel complex. En het is zelfs een discussiepunt of interventies gericht op gezond gedrag wel geschikt zijn om gezondheidsverschillen te verkleinen. Want niet iedereen in een wijk pikt een interventie op, waardoor je misschien verschillen juist vergroot.”
Met een HIA kunnen verschillende scenario’s worden doorgerekend. Wat gebeurt er bijvoorbeeld als niemand meer zou roken, of als niemand te zwaar zou zijn? Beenackers vertelde: “Dat is weliswaar niet realistisch, maar het geeft wel inzicht in het effect van risicofactoren op de gezondheidsverschillen en sterfte onder de bevolking. Je kunt ook de impact van meer realistische scenario’s doorrekenen, bijvoorbeeld als vijf procent minder mensen zouden roken. Dat geeft dan een kleine daling in sterfte. Als je dat weet, kun je verschillende interventies met elkaar vergelijken. Om een groter effect te bewerkstelligen zou je ook interventies kunnen combineren. Het effect van beleidsmaatregelen is niet altijd aan te tonen in experimentele studies. Dan helpt het schatten van de effecten in een model zoals dit HIA-model.
