Gezondheidszorg of zorg voor gezondheid en welzijn?

Spectrum

Gezondheidszorg of zorg voor gezondheid en welzijn? Erik Buskens 1

Feitelijk pleiten Plochg en Frissen namens de Nederlandse Public Health Federatie in deze editie van het TSG voor een ‘‘totale’’ gezondheidzorg van hoge kwaliteit.1 Onder totaal dient in dit kader alle zorg, van primaire preventie door middel van gezondheidsvoorlichting en opvoeding, vaccinatie etc. tot en met tertiaire preventie en mantel- of steunzorg, te worden verstaan. Bij het aspect kwaliteit kan iedereen zich wel min of meer voorstellen wat daarmee wordt bedoeld, maar in de praktijk worden sterk uiteenlopende definities en normen gehanteerd, waarover later meer. Het ‘‘totaal’’-concept is een bijzonder interessante insteek, die helaas niet strookt met de huidige versnippering in Nederland. Zo kennen wij met betrekking tot de financiering c.q. betaling van ‘‘Care en Cure’’ in Nederland sinds 2006 de Zorg Verzekeringswet (ZVW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), voor zorg die niet onder ZVW valt, en tenslotte de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (WMO), die, weer in aanvulling op AWBZ, voorziet in allerlei vormen van hulp en ondersteuning voor mensen met beperkingen. De indicatiestelling en uitvoering van de zorgvormen die onder bovengenoemde wetten vallen zijn in handen van een groot aantal partijen, bemand door academisch geschoolde medisch professionals tot en met mbo (soms lager) geschoolde ziekenverzorgenden. Bovendien vindt financiering plaats vanuit verschillende budgetten, en wordt men geacht in een commercieel competitieve markt te opereren. Het is daarom wellicht verbazingwekkend dat ondanks de vele organisatorische, financie¨le, communicatieve en andere barrie`res, de zorg in Nederland op een bijzonder hoog peil staat. Gesteld mag worden dat de hoge motivatie en deskundigheid onder de Nederlandse zorgverleners hieraan debet is. Echter de efficie¨ntie (lees: hoeveelheid extra geı¨nvesteerde middelen per gewonnen eenheid van gezondheid) van het zorgsysteem als geheel is uiteraard niet gebaat bij versnippering, domeindiscussies, financieringsschotten en competitie op basis van ‘‘feefor-service’’. Een continue stroom van kostbare technologische en farmacologisch innovaties, toegenomen verwachtingen bij zowel patie¨nten als professionals, vergrijzing, en marktwerking leveren een bijzonder ongunstige constellatie op. Het feit dat wij na de VS inmiddels een van de hoogste percentages van het bruto binnenlands product uitgeven aan zorg ondersteunt deze stellingname.2 De vraag die min of meer impliciet wordt gesteld in het NPHFpleidooi voor de zorg voor gezondheid is of meer en vooral samenhangend inzetten van ‘‘voorzorg’’ in plaats van ‘‘nazorg’’, respectievelijk primaire in plaats van secundaire en tertiaire preventie, bij zal dragen aan een oplossing voor de grote maatschappelijke uitdaging: een doelmatig zorgsysteem. Het is evi1

dent dat in termen van inzet van middelen slechts een fractie van het budget voor zorg wordt besteed aan primaire preventie. Ongeacht de middelen die worden besteed aan preventie wordt de vraag over het nut van preventie door verschillende instanties waaronder het RIVM niet eenduidig beantwoord. Het UMCG bepleit met haar Healthy Ageing programma nadrukkelijk een levensloop aanpak. Dat wil zeggen, al vanaf het moment dat bij wijze van spreken zelfs maar gedacht wordt aan conceptie inzetten op primaire preventie. Wordt dit verzuimd dan blijft een aanzienlijk deel van de potentie onbenut, hetgeen uiteraard ook al door anderen werd gesignaleerd.3 Er zijn zeer overtuigende argumenten en studies die aantonen dat wij veel meer mogen verwachten van primaire preventie.4,5 Wat direct opvalt, zijn de enorme verschillen in gezonde en totale levensverwachting tussen gezonde en ongezonde leefstijl, en tussen hoog en laag opgeleide delen van de bevolking. Deze verschillen zijn te herleiden tot een groot verschil in (risico-)levensloop, vooral in termen van zogeheten ‘‘leefstijl’’. Wat zich aftekent als potentieel effect van succesvolle primaire preventie is een duidelijke compressie van ziekte, en niet slechts uitstel van ziekte. Indien op populatieniveau een meer uniforme en optimale risicolevensloop gerealiseerd zou kunnen worden, zou niet alleen een zeer aanzienlijke gezondheidswinst geboekt worden, maar ook daadwerkelijke besparingen op lange termijn zorgkosten. Er is wel een probleem: er ligt een overstelpende hoeveelheid bewijs ten aanzien van de associatie tussen risicofactoren en gezondheid, maar slechts beperkt bewijs van werkelijk effectieve en beklijvende ‘‘leefstijl’’ -interventies. Bovendien moet het fenomeen preventieparadox onderkend worden. De overheid zou immers grote groepen van de bevolking moeten benaderen, en middelen investeren, terwijl het individu (gemiddeld) slechts een schijnbaar klein voordeel ervaart.6 Dit brengt de discussie terug bij kwaliteit. Kwaliteit van zorg is toetsbaar en gedocumenteerd in richtlijnen en protocollen. Als zodanig dienen deze weer gebaseerd te zijn op deugdelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid. Terecht signaleren Plochg en Frissen dat er op dit punt een aanzienlijke achterstand bestaat ten opzichte van de cure sector. In de ogen van de Regieraad dienen zowel de preventieve sector als de care sector een inhaalslag te maken. Er dient hard gewerkt te worden aan een ‘‘evidence base’’, die overigens niet uit gerandomiseerd experimenteel onderzoek alleen kan bestaan. Hier ligt ook in de ogen van de Regieraad een uitgelezen taak voor het Kwaliteitsinstituut, als onderdeel van het Nederlands Zorginstituut. Indien het laatstgenoemde instituut daadwerkelijk het instituut van zorg voor gezondheid en welzijn zou worden valt er nog veel, heel veel, te winnen, ook in termen van efficie¨ntie van organisatie en financiering van zorg.

UMC Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 spectrum - pagina 333 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 6

333

Spectrum Literatuur 1. Plochg T, Frissen M. Van ziektezorg naar gezondheidszorg: de noodzaak van adequaat kwaliteitsbeleid. Tijdschr Gezondheidswet 2012;90:xx-xx. 2. OECD. OECD Health data 2011. Paris: OECD, 2012. http:// www.oecd.org/document/30/0,3746, en_2649_33929_12968734_1_1_1_1,00.html 3. Mackenbach J, Meerding W, Kunst A. Economic implications of Socio-economic inequalities in health in the European Union. Brussel: European Commission, 2007.

4. Vita J, Berry R, Hubert HB, Fries JF. Aging, health risks and cumulative disability. N Engl J Med 1998;338:1035-41. 5. CBS. Gezondheid en zorg in cijfers 2011. 6. Gunning-Schepers LJ. De preventieparadox: weinigen met hoog risico versus velen met matig risico. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1870-3.

Correspondentieadres Erik Buskens, e-mail: [email protected]

Staan voor kwaliteit! Lode Wigersma 1

Het verankeren van een ‘public health mindset in het nationale kwaliteitsbeleid’. Met deze in eéń zin samengevatte visie beoogt het NPHF-advies aan de Regieraad voor de Zorg ervan te overtuigen dat het kwaliteitsbeleid in de zorg aanpassing behoeft.1 Aanpassing in die zin dat in het kwaliteitsbeleid een verschuiving moet optreden van nazorg naar voorzorg. Meer aandacht voor preventie in de hele zorgketen, weg van de compartimentencultuur die zo kenmerkend is voor de huidige inrichting van ons zorgstelsel. En het advies voegt daar nog aan toe dat deze public health mindset ook in andere sectoren zoals welzijn, onderwijs, huisvesting en bedrijfsleven ingang moet vinden. In het advies wordt betoogd dat deze verschuiving alleen kan plaatsvinden ‘‘wanneer het (landelijke) kwaliteitsbeleid daar ondersteunend aan eń sturend op is’’. En tegen deze achtergrond wordt niet in eerste instantie ingezet op vast te leggen kwaliteitsinstrumenten, maar op de ‘‘kwaliteit van de professionals als aanbieder van preventie’’. Om dat te bereiken wordt een traject voorgesteld dat uiteindelijk moet leiden tot een breed gedragen ‘kwaliteitshandvest’ voor preventie. De artsenfederatie KNMG kan zich vinden in de belangrijkste doelen van het advies: een accentverschuiving in de gehele zorgketen naar een meer op preventie van ziekten gerichte rolopvatting. Ook van artsen. In de door de KNMG (2007) vastgestelde nota Volksgezondheid en Preventie werden diverse speerpunten benoemd die ertoe zouden moeten leiden dat preventie breder, in de gehele zorgketen, versterkt zou kunnen worden.2 Voorbeelden zijn de door de KNMG voorgestane ontwikkeling van samenwerking in de eerste lijn tussen bedrijfsartsen en huisartsen, de uitgesproken wens om de basisopleiding van artsen te versterken met meer preventie-kennis, alle artsen in de praktijk beter te faciliteren om bij te dragen aan preventie, en het preventiebeleid ook explicieter te richten op het uiteindelijke doel: verhoging van de maatschappelijke participatie, inclusief deelname aan arbeid, van alle burgers. Daartoe zouden, aldus dezelfde nota, veel meer prikkels op diverse actoren gericht moeten worden ingezet. Want zonder prikkels is 1

KNMG, Utrecht

het een illusie dat de zo gewenste public health mindset tot stand komt, laat staan dat het effecten zal sorteren op de volksgezondheid. Sinds 2007 heeft de KNMG, met partijen als de NPHF, GGDNederland, VWS, en de NPCF dit Federatiebeleid concreet geprobeerd door te voeren. Op het grote schip dat Gezondheid heet varen echter vele stuurlui mee, wat tot gevolg heeft dat besluitvorming over de te varen koers soms lang duurt. Als dan ook de schipper (tja..) eigen opvattingen heeft over die koers is de koerswijziging die uiteindelijk wordt gekozen niet altijd de keus van de stuurlieden. Dus vordert het schip langzaam en niet altijd in de goede richting. Daarom is de KNMG wel voorstander van een extra boost. Samen met GGD Nederland, de NPHF, de NPCF, de Samenwerkende Gezondheidsfondsen, de VNG en Zorgverzekeraars Nederland hebben wij in mei 2012 een ‘Agenda voor een gezonder Nederland’ naar alle politieke partijen gestuurd.3 Als hulp bij de opstelling van de gezondheidsparagraaf in de nieuwe verkiezingsprogramma’s. Veel elementen die ook terug te vinden zijn in het nu voorliggende advies van de NPHF zijn ook in die agenda opgenomen. Als de lezer dit tijdschrift op de mat heeft aangetroffen kan hij nagaan wat ervan geworden is. Het zal overigens niet ons laatste appe`l aan de politiek zijn, want ook daar varen de schepen langzaam en op soms geheel verschillende koersen. Met de doelstellingen zoals verwoord in het advies van de NPHF aan de Regieraad kan de KNMG het dus eens zijn: meer nadruk op preventie, betere preventie in de gehele zorgketen, en staan voor de kwaliteit ervan. Staan voor kwaliteit. Dat is de titel van het in 2012 door de KNMG uitgebrachte Kwaliteitskader medische zorg.4 In de uitgangspunten van dit ook weer Federatiebreed binnen de KNMG vastgestelde kwaliteitskader treffen we onder andere de zinsneden aan: ‘Preventie maakt een onlosmakelijk onderdeel uit van het medisch handelen van artsen. Binnen diverse kwaliteitsinstrumenten besteden artsen en verenigingen systematisch aandacht aan preventie’’. Natuurlijk is zoiets met zo’n statement nog niet geregeld. Zoals de voorzitter van de KNMG, Arie Nieuwenhuijzen Kruseman, in het voorwoord van dit kwaliteitskader aangeeft ‘‘(...) is enige externe druk nodig en goed om artsen en hun verenigin-


TSG 90 / nummer 6

334

Spectrum gen scherp te houden’’. Dat geldt ook voor het waarmaken van die brede preventiewens. Daarom is de KNMG niet tegen het door de NPHF voorgestelde traject waarin de kwaliteitsdoelen geagendeerd worden. Preventie mag van ons ook zeker sterk op de agenda van het Zorginstituut i.o. komen. Maar wij worden wat benauwd van de opvatting in het advies dat van het Zorginstituut ook een vorm van sturing vandaan moet komen. De KNMG, en haar federatieparners, willen de verantwoordelijkheid graag zelf houden. De structuren die ertoe moeten leiden dat de professionals binnen de KNMG kunnen beschikken over voldoende preventiekennis, en die ook in de praktijk brengen, liggen er al, en de mogelijkheden om de betreffende competenties in de opleidingen te krijgen ook. De KNMG wil geen nieuwe aansturing, geen verschuiving van verantwoordelijkheid naar waar die niet hoort. Wel gezamenlijk optrekken naar een beter preventiebeleid. En daar hoort wat de KNMG betreft een grensoverschrijdende insteek bij. De meeste preventiewinst valt te behalen buiten het terrein van de zorg. Of, zoals we al eerder hebben gezegd: elk ministerie een Ministerie van Gezondheid.

Zonder die veel bredere ook politieke verantwoordelijkheid blijft elke vorm van preventie door de professional dweilen met de kraan open.

Literatuur 1. Frissen M, Plochg T. De Kwaliteit van preventie: Wie pakt welke handschoen op? NPHF adviesrapport kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten in de public health en de gezondheidszorg in brede zin. Utrecht: NPHF, 2011. 2. KNMG. Volksgezondheid en Preventie. De visie van de KNMG. Utrecht: KNMG, 2007. 3. GGD Nederland, KNMG, NPCF, NPHF, SGF, VNG, ZN. Agenda voor een gezonder Nederland. Utrecht: GGD Nederland e.a., 2012. 4. KNMG. Staan voor Kwaliteit. KNMG Kwaliteitskader medische zorg. Utrecht: KNMG, 2012

Correspondentieadres Lode Wigersma, e-mail: [email protected]

Preventie als mindset: gaat het ons lukken? Monique Leijen 1

V&VN Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg heeft met veel belangstelling het NPHF advies rondom kwaliteit van preventie gelezen. V&VN ondersteunt het advies van harte om preventie stevig te verankeren binnen de gezondheidszorg. Met name de ‘‘mindset op preventie’’ en het investeren in beroepsbeoefenaren zijn voor V&VN belangrijke elementen. Echter ook een kritische noot. Een andere mindset bereik je niet alleen met een nieuw kwaliteitssysteem. Er is mijn inziens meer lef nodig in de preventieve gezondheidszorg. Het is tijd te laten zien wat preventie waard is en dat vereist niet nog meer schrijven of praten maar vooral doen!

zijn. Door hen bewust te maken dat zij met preventie bezig zijn creeër je een bepaalde interesse in preventie en daarmee een voorzichtige stap naar een nieuwe mindset. Binnen V&VN begint preventie steeds meer voeten in aarde te krijgen. Preventie is van belang om de instroom van zieken het hoofd te bieden. Preventie is verankerd in het nieuwe beroepsprofiel, beleidsplannen en er is geen collega V&VN afdeling meer die beweert niets aan preventie te doen. Die mindset is er mede gekomen dankzij de inzet van enthousiaste sociaal verpleegkundigen die het belang van hun vak voor de volksgezondheid aan anderen willen overbrengen.

Preventie als mindset

Investeer in de professional

Binnen V&VN, de verpleegkundige beroepsvereniging die inmiddels meer dan 40.000 leden telt, weten we als geen ander hoe moeilijk het is om preventie op de kaart te zetten. Preventie wordt veelal gezien als het domein van de publieke gezondheid. En dan zijn we een kleine speler in het veld die vaak over het hoofd wordt gezien. Het is belangrijk dat mensen, organisaties, partijen het belang van preventie inzien. Maar hoe bereiken we dat? Mijn persoonlijke drijfveer om dit werk te gaan doen is altijd geweest: liever voorkomen dat iemand ziek wordt dan hem achteraf met veel pijn en moeite (en kosten) beter te maken. Ik probeer die drijfveer altijd op anderen over te brengen maar vaak is dat niet genoeg. We moeten het ook laten zien, dat preventie loont. Naar mijn mening zijn we daar nog onvoldoende toe in staat. Daarnaast voeren andere beroepsbeoefenaren vaak preventieve activiteiten uit zonder dat zij zich daar bewust van

Als een andere mindset afhankelijk is van mensen dan moet geı¨nvesteerd worden in de mensen die de boodschap over kunnen en willen dragen. Het is goed dat de NPHF dit in haar advies onderschrijft. In de kwaliteitsladder staat helder omschreven welke stappen nodig zijn om te komen tot deskundige professionals. V&VN neemt ook zelf terdege stappen in deze richting. Zo is recent het nieuwe verpleegkundig beroepsprofiel gepresenteerd waarin preventie een heldere plaats heeft gekregen1 en werken inmiddels als de helft van alle GGD-en met het kwaliteitsregister V&V. Verder zijn we voortdurend in overleg met collega V&VN afdelingen hoe we de krachten kunnen bundelen. Met name met de verpleegkundigen die werkzaam zijn in de 1e lijn. Preventie staat daar altijd op de agenda. We hebben echter ook zorgen. Voor sociaal verpleegkundigen is geen opleidingsfonds beschikbaar. Een HBO-V afgestudeerde verpleegkundige heeft onvoldoende bagage om te gaan werken in de publieke gezondheid. De post HBO opleiding tot

1

V&VN, Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg, Hoofddorp


TSG 90 / nummer 6

335

Spectrum sociaal verpleegkundige werd tot voor kort door veel GGD-en gezien als wenselijke vervolgopleiding. Als gevolg van de bezuinigingen worden er nauwelijks meer verpleegkundigen in staat gesteld om deze opleiding te gaan volgen met als gevolg dat de opleiding een jaar niet gedraaid heeft. Gelukkig maakt de opleiding een doorstart bij de NSPOH maar de toekomst blijft wankel zolang er nog geen verplichting is om deze opleiding te volgen en/of er financiering beschikbaar is. Dit is een betreurenswaardige ontwikkeling. Wanneer we naar de arbeidsmarkt in de toekomst kijken dan vindt steeds meer taakherschikking plaats van arts naar verpleegkundige en vergrijst de verpleegkundige beroepsgroep in ras tempo. We moeten investeren in het opleiden van jonge sociaal verpleegkundigen. Zij vormen immers de mindset van de toekomst.

te laten zien wat preventie waard is en dat vereist niet schrijven of praten maar vooral doen! Het cree¨ren van een mindset gebeurt alleen als alle professionals die werken in de preventie eenzelfde boodschap naar de buitenwereld uitzenden. Investeer in deze mensen. Alleen mensen zijn in staat een beweging in gang te brengen, systemen niet. Om een meer op gezondheid gerichte en toekomstbestendige gezondheidszorg te krijgen is het van belang dat we ons gezamenlijk inzetten voor die nieuwe mindset. Door gewoon te doen!

Literatuur 1. V&VN. V&V2020-Leren van de Toekomst. Utrecht: V&VN, 2008. www.venvn.nl/Vakdossiers/VerpleegkundigenVerzorgenden2020.aspx

Kwestie van lef en doen! Wat ik de NPHF mee zou willen geven is dat zij zich in dit adviestraject meer actiegericht opstelt. Wees creatief. Het is tijd

Correspondentieadres Monique Leijen, e-mail: [email protected]

Public health in de eerste lijn is van niemand! Marc Bruijnzeels 1

In het NPHF advies wordt gesproken over een shift van een concept naar een mindset gericht op het gezondheidsdenken – het zo gezond mogelijk houden van mensen. Internationaal beschouwd zoals door de WHO wordt omschreven is preventie en het zo lang mogelijk gezond houden van mensen integraal onderdeel van de primary care.1 Zeker in ontwikkelingslanden wordt de integratie van preventie en eerste lijn vorm gegeven. Echter, deze bedoelde primary care met een geı¨ntegreerde openbare en eerstelijnsgezondheidszorg hebben we in Nederland uit elkaar getrokken. Deze splitsing is ver doorgevoerd in het systeem tot aan verschillende woordvoerders bij politieke partijen en in de gespecialiseerde beroepsuitoefening van professionals. In de systeemwereld uit zich dat door een totaal verschillend aansturingssysteem. In de eerste lijn hebben we te maken met een op ziektegerichte aanpak met standaarden, gedomineerd vanuit de evidence based medicine gedachte, met zorgverzekeraars die contracten sluiten met zorgondernemingen gericht op populaties verzekerden. Een ondernemersrationaliteit overheerst. In de openbare gezondheid hebben we te maken met een community aanpak, gedomineerd door de gezondheidsbevordering, met landelijk aangestuurde en gefinancierde programma’s uitgevoerd door overheidsorganen gericht op geografisch- of leeftijdsspecifieke groepen. Een maatschappelijke rationaliteit overheerst. De dynamiek die in beide ‘‘systemen’’ is ontstaan is totaal verschillend. In de zorg is veelal sprake van een op het individu gericht reactief systeem, waar in de open1

Jan van Es Instituut, Landelijk kenniscentrum voor de Geı¨ntegreerde Eerste Lijn, Almere

bare gezondheidszorg sprake is van een op het collectief gericht proactief systeem. En deze werelden ontmoeten elkaar in de praktijk op de hoek van de straat! Vervolgens vragen we aan de praktijk om te verbinden onder de noemer preventie-curatie? Dat deze ontmoeting van verschillende werelden leidt tot veel onduidelijkheid is in afgelopen jaren veel getoond. De activiteiten op het snijvlak van preventie en curatie zijn speelbal geworden van de niet belegde verantwoordelijkheid in het systeem. Ik ben het dan ook niet eens met de constateringen in het advies van de NPHF dat de obstakels zouden liggen op het terrein van de professional: geen tijd, niet behorend tot de taakopvatting en te dominant ziekte gericht. De recente casussen van stoppen met roken, dieetadvisering en preventieconsult laten zien dat professionals in de eerste lijn samen met de openbare gezondheidszorg aan de slag willen. Als we de afgelopen 10 jaar de activiteiten rond beweegprogramma’s voor chronisch zieken bestuderen zien we de gevolgen van deze onverantwoordelijkheid. Initiatieven als Bewegen Op Recept, Big Move en van Klacht naar Kracht komen voort uit de ondernemersrationaliteit van diverse organisaties; zij zoeken naar de mogelijkheden binnen de beide aansturingssystemen. Mede van wege het succes van deze initiatieven wordt vanuit de maatschappelijke rationaliteit de Beweegkuur voor heel Nederland ingezet (dient onderdeel van het pakket te worden en daarmee onderdeel van de maatschappelijke rationaliteit gefinancierd door de ondernemersrationaliteit). Helaas blijkt de ondernemersrationaliteit niet dezelfde mores te hebben als de maatschappelijke rationaliteit; een Beweegkuur levert voor zorgverzekeraars te weinig op en wordt dus niet collectief ingekocht. Aldus worden deze initiatieven weer ingetrokken nadat allerlei ondernemers zich hierop hebben voorbereid. Frustratie bij de


TSG 90 / nummer 6

336

Spectrum professionals alom. En wat schetst de verbazing, een nieuwe afgeslanktere vorm van de Beweegkuur wordt nu weer via de sportimpuls de wijken ingeduwd door een nieuw aansturingsmechanisme. Duidelijk is dat ook dit weer tot een nieuw fiasco gaat leiden, omdat er onvoldoende borging van deze activiteit in beide systemen tegelijkertijd wordt gerealiseerd. Huisartsen geven in het Partnership Implementatie Leefstijl duidelijk aan dat het hen gaat om de aanwezigheid van een duidelijk goed geolied leefstijlaanbod in de wijk waarnaar ze kunnen verwijzen. Ik constateer met hen dat dit in veel gevallen niet gerealiseerd is. Gelukkig bestaat er ook eéń zeer duidelijke showcase waar eerste lijn en openbare gezondheid goed samen werken: infectieziektebestrijding. Zowel GGD, medische milieukunde, huisartsen en verloskundigen zijn zeer goed op de hoogte van het voorkomen van allerlei infecties. Een terrein waar de medisch geschoolden elkaar goed kunnen vinden. Waar ligt daar de sleutel van het succes? Recent heeft het Jan van Es Instituut een expertmeeting gehouden met experts uit de wereld van de eerste lijn en de gemeentelijke organisaties. Het overbruggen van elkaars werelden begint bij het elkaar kennen, ontmoeten en uitwisselen van ex-

pertise in de wijk. Dit geschiedt nog veel te weinig. Financiering, kwaliteitssystemen en landelijke adviezen ten spijt, als men niet een goede sociale infrastructuur van professionals in de wijk heeft zullen weinig gemeenschappelijke leefstijl- en ondersteuningsprogramma’s (noodzakelijk voor de nieuwe epidemiologie van chronische aandoeningen en multimorbiditeit) succesvol zijn. Adviezen en kwaliteitssystemen moeten gericht zijn op het terugbrengen van de samenwerking van zorg, welzijn en ondersteuning voor individuen en groepen in de wijk op de hoek van de straat. Daar hebben we vooral kwaliteiten als goed ingeburgerd in het sociale netwerk en bereidheid om met anderen samen te werken voor nodig, inclusief het hele vrijwilligerspotentieel en de mantelzorg. De professioneel inhoudelijke kwaliteit is in Nederland reeds uitstekend. Het advies van de NPHF mag hier van mij meer op in gaan. Het Jan van Es Instituut pakt zeker deze handschoen op.

Literatuur 1. WHO. The World Health Report 2008. Primary care more than ever. Geneva: World Health Organisation, 2008.

Correspondentieadres Marc Bruijnzeels, e-mail: [email protected]

Abstract

From care to prevention: which quality policy fits? The Netherlands Public Health Federation (NPHF) has published an advice on the national policy on the quality of preventive care. This advice was requested by the Dutch Council for the Quality of Healthcare. The council noticed that this national policy lacked a well-developed agenda for prevention, i.e., the public health. Since public health and medicine are increasingly becoming interrelated, the Council wondered what future agenda would be warranted. The basic idea underpinning the advice is that sustainable health systems in the 21st century need to shift their downstream focus a more upstream one. The current Dutch health system functions as a reactive disease or sickness system rather than a proactive health system. The key question addressed in the advice is how national quality of care policy could initiate, facilitate and steer this shift. The NPHF suggests to broadly conceptualize public

health as a mindset, rather than a structure, sector or institution as is now often the case. The concept of sustainability alike, everybody involved in health provision could adapt such a mindset allowing him or her to proactively think and act in terms of optimizing the health of patients and populations. National quality of care policy could be developed that initiates, facilitates and eventually steers the incorporation of this mindset in the professionalization of all health occupations. This would imply that prevention is built in all professional led quality instruments, e.g., professional domain descriptions, guidelines, certification, revalidation etc. Critical reflections of key stakeholders learn that the NPHF vision is well received and supported. The hardest challenge is to realize the vision in practice. Keywords: quality of care, prevention, public health, integration


TSG 90 / nummer 6

337

Spectrum

Spectrum biedt ruimte voor beschouwingen, discussies en opinie¨rende artikelen over onderwerpen op het terrein van de volksgezondheid en de gezondheidszorg. Bijdragen dienen te worden aangeboden conform de aanwijzingen voor de auteurs. Voor overleg over het thema kan contact worden opgenomen met de rubrieksredacteuren van Spectrum: prof. dr. J.A.M. van Oers (e-mail: [email protected]) en dr. N. Hoeymans (e-mail: [email protected])

Van nazorg naar voorzorg: welk kwaliteitsbeleid past daarbij? Willem Vermeend1

Dit Spectrum gaat over het te ontwikkelen en voeren kwaliteitsbeleid voor preventie en gezondheidsbevordering. De Nederlandse Public Health Federatie (NPHF) heeft daarover in opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg een advies uitgebracht. Kernboodschap van dit advies is dat preventie en gezondheidsbevordering veeleer als een mindset moet worden opgevat die iedereen in de gezondheidszorg zich eigen kan/ moet maken. Onderliggende visie is dat een toekomstbestendig zorgstelsel haar focus verlegt of zou moeten verleggen van nazorg naar voorzorg. In de eerste bijdrage lichten Thomas Plochg en Marion Frissen namens de NPHF toe hoe het kwaliteitsbeleid kan worden ingezet om deze beweging van nazorg naar voorzorg mede te faciliteren en sturen. Vervolgens laten Erik Buskens (Regieraad), Lode Wigersma (KNMG), Monique Leijen (V&VN, vogz) en Marc Bruijnzeels (Jan van Es Instituut) hun licht schijnen over het advies. We hadden

een aantal relevante partijen ook om een inhoudelijke reactie gevraagd. Echter, het bleek dat het voor deze partijen nog niet opportuun en zinvol was inhoudelijk te reageren. Hun visie op het te ontwikkelen en voeren kwaliteitsbeleid voor preventie moet zich nog uitkristalliseren. Daar ligt dus een kans voor de public health sector om leiderschap te tonen en haar expertise in te brengen in het debat over het te voeren kwaliteitsbeleid in de Nederlandse gezondheidszorg. Vanuit haar rol en positie zal de NPHF het initiatief nemen om dit najaar een bijeenkomst te organiseren, waarin de thematiek van dit Spectrum centraal staat. Centrale vragen zullen dan zijn in hoeverre de NPHF visie op draagvlak bij alle relevante partijen kan rekenen, en welke concretiseringsslagen gemaakt moeten worden om het kwaliteitsbeleid voor preventie daadwerkelijk ondersteunend te laten zijn aan de beweging van nazorg naar voorzorg.

Van ziektezorg naar gezondheidszorg: de noodzaak van adequaat kwaliteitsbeleid Thomas Plochg,1 Marion Frissen 2

Het Kwaliteitsinstituut als onderdeel van het Nederlands Zorginstituut gaat per 1 januari 2013 van start. Met dit instituut wil het kabinet een impuls geven aan de kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg. Het zwaartepunt ligt daarbij op het kwaliteitsbeleid binnen de cure en de care sector. Aandacht en vernieuwende ideee¨n voor het te voeren kwaliteitsbeleid op het terrein van preventie ontbreken. De Regieraad voor de Zorg signaleert deze omissie en vindt het onwenselijk. Daarom heeft de Raad medio 2011 de Nederlandse Public Health Federatie (NPHF) verzocht en bereid gevonden een advies uit te brengen.1 In het advies schetst de NPHF haar toekomstvisie op het te voeren kwaliteitsbeleid voor preventie, zowel binnen de publieke gezondheidssector als andere gezondheidszorgsectoren (cure en care). Zo’n toekomstvisie is om meerdere redenen ur1

Nederlandse Public Health Federatie, Utrecht

1

Nederlandse Public Health Federatie (NPHF), Utrecht en Sociale Geneeskunde, AMC, Amsterdam Certific BV, Bilthoven

2

gent en op zijn plaats. Het kwaliteitsbeleid op het terrein van preventie en gezondheidsbevordering loopt qua ontwikkeling achter op de andere sectoren in de gezondheidszorg. Een inhaalslag is daarom noodzakelijk en nadrukkelijk gewenst. Bovenal zijn er maatschappij brede tendensen waarneembaar waarin er in de samenleving steeds meer nadruk op ‘voorzorg’ in plaats van ‘nazorg’ komt te liggen. Onder druk van de economische, financie¨le, ecologische en sociale crises wordt nieuw beleid ontwikkeld waarin steeds meer wordt opgeschoven naar de voorkant van problemen, naar preventie dus. Voorbeelden hiervan zijn al langer te vinden in het bedrijfsleven en de sociale zekerheid.2 Deze trend is ook te bespeuren in de gezondheidszorg, maar is vooralsnog niet mainstream. In het debat over de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg wordt het opschuiven naar de voorkant van gezondheidsproblemen te weinig als een serieuze oplossingsrichting gezien.3 De vraag die de NPHF zich daarom in het advies heeft gesteld, is hoe het te voeren kwaliteitsbeleid de gewenste verschuiving naar ‘voorzorg’ kan agenderen, faciliteren, en sturen, en daarbij de wet van de remmende voorsprong optimaal kan benutten. Door nu het kwaliteitsbeleid


TSG 90 / nummer 6

331

Spectrum voor preventie op een nieuwe leest te schoeien kan potentieel de gesignaleerde achterstand in het kwaliteitsbeleid op de cure en care sector worden ingelopen. Vanuit deze invalshoek kiest de NPHF een nieuw uitgangspunt, waarin preventie als een mindset wordt opgevat. Het is een grondhouding waarin gezondheidsdenken – het zo gezond mogelijk houden van mensen – voorop staat.4 Als zodanig is het vergelijkbaar met een begrip als duurzaamheid. Iedereen, waar ook werkzaam in de gezondheidszorg, kan zich deze grondhouding aanmeten. Door preventie op deze manier abstract te definie¨ren – en dus bestaande definities los te laten – wordt erkend dat het onderscheid tussen het voorko´men, en het behandelen/verzorgen van ziekten niet meer scherp is te maken. Met andere woorden dat ‘preventie’ een integraal onderdeel van het zorgstelsel is, en dus niet meer per definitie gelijkgeschakeld is aan een sector (publieke gezondheid), het type maatregel (gezondheidsbescherming, ziektepreventie, gezondheidsbevordering), de fase in het ziekteproces (primaire, secundaire, tertiaire preventie), of de doelgroep waar de ‘voorzorg’ zich op richt (universeel, selectief, geı¨ndiceerd en zorggerelateerd). Door alle partijen –zorgprofessionals, bestuurders, financiers, beleidsmakers, en burgers- op deze manier verantwoordelijk te maken voor ‘preventie’ wordt wel het risico gelopen dat niemand thuis geeft wanneer puntje bij paaltje komt. De NPHF meent dan ook dat de gewenste verschuiving van nazorg naar voorzorg alleen kan plaatsvinden, wanneer het (landelijke) kwaliteitsbeleid daar ondersteunend aan eń sturend op is. In het te ontwikkelen en te voeren kwaliteitsbeleid, in zowel de publieke gezondheidsector als de cure en care, moet ‘gezondheidsdenken’ als kernaspect van kwaliteit worden verankerd. Daarbij gaat het in eerste instantie vooral om de verantwoordelijkheden te benoemen en het integrale karakter (over de verschillende sectoren) goed te doordenken. Inzicht in wie wat doet en hoe daarover verantwoording moet worden afgelegd is voor alle partijen (lokale, regionale en landelijke aanbieders alsmede financiers, ministerie, inspectie en lokaal bestuur) van groot belang. Dit is belangrijker dan de inhoud van ‘voorzorg’ nu al te omlijnen, en vast te leggen in kwaliteitsinstrumenten zoals richtlijnen, zorgstandaarden en prestatie-indicatoren. Het uitgangspunt is dat inhoud groeit binnen een doorzichtige en heldere kwaliteits- en verantwoordelijkheidsstructuur. Tegen deze achtergrond beveelt de NPHF aan om primair in te zetten op de kwaliteit van de professionals. De bestaande kwaliteitsinstrumenten zijn vooral gericht op de organisatie en het systeem, waarbinnen ‘voorzorg’ wordt geboden en op de specifieke preventieprogramma’s. Daarentegen is de kwaliteit

van de professional als preventieaanbieder, niet expliciet vastgelegd, met uitzondering van de kwalificaties die gelden voor de artsen maatschappij en gezondheid (profielregistraties). Voor alle beroepsgroepen zou ‘voorzorg’ een integraal onderdeel moeten gaan uitmaken van hun beroepsprofiel, opleiding/ registratie, beroepsuitoefening (o.a. richtlijnen), bij- en nascholing, en de kwaliteitsbeoordeling beroepsuitoefening en opleiding (herregistratie). Concluderend vindt de NPHF dat het Nederlandse zorgstelsel toekomstbestendiger kan worden ingericht door de focus te verleggen van nazorg op voorzorg, oftewel het door ziektezorg gedomineerde zorgstelsel te hervormen tot een ećht gezondheidszorgsysteem. Het Kwaliteitsinstituut als onderdeel van het Nederlandse Zorginstituut heeft een belangrijke agenderende, faciliterende en sturende rol om deze verschuiving in de praktijk (mede) te realiseren. In een toekomstbestendig gezondheidszorgsysteem werken zorgprofessionals en zorgaanbieders die ‘gezondheidsdenken’ (een public health mindset) in hun DNA hebben zitten. Een gedegen kwaliteitsbeleid moet aan die gewenste ontwikkeling dienstbaar zijn. Het Kwaliteitsinstituut zou wat de NPHF betreft het voortouw moeten nemen om tot zo’n beleid te komen door veldpartijen als KNMG, NFU, ActiZ, NVZ, ZN, VNG, Inspectie en de NCPF te adresseren. De ambitie van de NPHF is om zo’n kwaliteitsbeleid mede te initie¨ren, te concretiseren en erop toe te zien dat gekapitaliseerd wordt op de kennis, kunde en expertise die van oudsher in de publieke gezondheidssector aanwezig is.

Literatuur 1. Frissen M, Plochg T. De Kwaliteit van preventie: Wie pakt welke handschoen op? NPHF adviesrapport kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten in de public health en de gezondheidszorg in brede zin. Utrecht: NPHF, 2011. 2. Wijffels H. Houdbare gezondheidszorg. Eerste NPHF lezing, uitgesproken op 15 mei 2012 te Utrecht. www.nphf.nl/ video/65 3. Aa M van der, Plochg T. De betaalbaarheid van het Nederlandse gezondheidszorgstelsel voor toekomstige generaties. Een overzicht en duiding van de beleidsvoorstellen vanuit een gezondheidsperspectief. Utrecht: NPHF, 2012. 4. RVZ. Advies Zorg voor je Gezondheid! Gezondheid en gedrag: de nieuwe ordening. Den Haag: RVZ, 2010.

Correspondentieadres Thomas Plochg, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 6

332

Gezondheidszorg of zorg voor gezondheid en welzijn?

Recommend Documents