ZORGVISIE 2020 ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST

ZORGVISIE 2020 +

ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST

ZORGVISIE 2020

ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST

Uitgave juli 2012

Voorwoord Zorgen voor zorg Als maatschappij staan wij voor een belangrijke uitdaging. We zitten middenin een periode van geen tot weinig economische groei. Op sociaaleconomisch gebied zijn er los van Europa en de schuldencrisis, drie belangrijke vraagstukken waarvoor we een oplossing moeten zoeken: namelijk ons pensioenstelsel, de woningmarkt en de zorg. Deze drie zullen we met elkaar opnieuw moeten inrichten. Over het laatste vraagstuk, de zorg, gaat deze bijdrage. De zorg is kapitaalintensief. Er is een wederzijdse afhankelijkheid tussen de zorgsector en de banken als belangrijke financiers. Als marktleider in de zorg hebben wij daarom een extra verantwoordelijkheid. Die verantwoordelijkheid gaan wij niet uit de weg. Integendeel, wij willen juist in deze moeilijke tijden een bijdrage leveren aan het maatschappelijk debat over hoe de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. ING wil ook nu breed in de zorg aanwezig zijn. Als strategisch partner van onze klanten, een partner die hun

ZORGVISIE2020 2

sector en behoeften als geen ander kent, willen we met hen in dialoog gaan over belangrijke ontwikkelingen en hen strategisch en financieel adviseren en ondersteunen. Elkaar scherp houden!

Visie 2020: meer kostenbewustzijn Dat de zorgkosten stijgen is een gegeven. Dat komt vooral door demografische ontwikkelingen, technologie en een veranderende zorgvraag. Hier is op zich niks mis mee. De kneep zit hem erin dat we de kosten voor meer dan 80% collectief financieren. En het draagvlak hiervoor wordt nu eenmaal bepaald door de economische groei (en die is de komende jaren niet tot nauwelijks aanwezig) en het arbeidsaanbod (en dit stagneert). Meer kostenbewustzijn is nodig. Bovendien stimuleert meer kostenbewustzijn de innovatie en verdere ontwikkeling van de zorgmarkt. Diverse nieuwe initiatieven laten dat zien. Social media bijvoorbeeld en de brede beschikbaarheid van internettechnologie leiden zelfs tot een versnelling in de ontwikkeling van de zorgmarkt. De zorg komt letterlijk de huiskamer binnen door ontwikkelingen als personalized health care en het breder toepasbaar worden van allerlei technologieën op het terrein van domotica. En dat laat zich niet sturen!

Visie 2020: de zorg is in beweging Hier vinden wij een belangrijk ankerpunt voor onze Visie. De zorg ontwikkelt zich op geheel eigen wijze. Dit is onontkoombaar een ontwikkeling richting meer markt. De geest is uit de fles. Sterker nog: we gaan een nieuwe fase in. De zorgmarkt, de gebruiker, wordt volwassen en minder afhankelijk. Ontzorgen, meer regie bij de patiënt, vermaatschappelijking van de zorg, daar komt het in essentie op neer. De zorggebruiker regelt meer en meer zelf, ondersteund door professionals. De zorg beweegt naar voren. Het zorgproces moet als gevolg hiervan anders gemanaged worden. Aanbieders moeten toegevoegde waarde leveren, uit hun professionele autonomie stappen en de afhankelijkheid van hun patiënten doorbreken. Dit vergt een ander soort zorgverlening die de gemiddelde professional niet vanuit de spreekkamer kan organiseren. Het vergt een ander abstractieniveau van organiseren. De zorg beweegt ook naar boven. Het tempo waarin is afhankelijk van de vraag hoe het stelsel straks vormgegeven wordt. Het maatschappelijk debat hierover is momenteel volop in gang (wel of juist geen marktwerking, publieke of private uitvoering). En de betaalbaarheid van de

ZORGVISIE2020 3

zorg staat hoog op de politieke agenda, zo ook de inkomenspolitieke gevolgen en de afwezigheid van het kostenbewustzijn bij burgers. Kortom, de zorg is in beweging. Hoe gaat de zorgsector zich nu verder ontwikkelen? Welke drivers spelen daarbij een rol? Daarover gaat deze Visie. De kern bestaat uit interviews met dertien opinieleiders uit de sector en een bijdrage van het ING Economisch Bureau over de financierbaarheid van de zorg in het licht van de economische realiteit. De rode draad in de interviews is groei en beweging. Hieronder gaan onderliggende thema’s schuil die als het ware de verbinding tussen de interviews vormen. Wij wensen u veel leesplezier, maar vooral ook inspiratie. Zorgen voor zorg, daar maakt ING zich, met u, sterk voor. Rest ons nog de geïnterviewden hartelijk te bedanken voor hun medewerking aan deze uitgave. Hans van der Noordaa, CEO Retail Banking Benelux Lid Bestuur Bank Gijs van Wijgerden, Directeur Instellingen ING Nederland

Inhoud ING ZorgVisie 2020 Erwin Winkel, Erwin Snijders | Sectormanagers Zorg ING Nederland

06

‘Innovatie biedt mens en maatschappij ontzettend veel meerwaarde’ Hans Bossink | Philips Healthcare

Zorg(en) voor de toekomst Maarten Leen | Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau

‘Zorg is ook een rantsoeneringsvraagstuk’ Alexander Rinnooy Kan | SER

16 26

‘Met een half miljoen inwoners kun je de zorg heel goed regionaal vormgeven’ Harry Luik | MCA Gemini Groep

‘We moeten de zorg naar voren bewegen, richting nulde lijn’ ‘Ik geloof niet zo in marktwerking in de gezondheidszorg’ Prof. dr. Paul Schnabel | Sociaal en Cultureel Planbureau

32

Bert van der Hoek | Lentis (GGZ)

‘Iedereen z’n eigen voordeur!’ ‘De discussie moet gaan om de vraag wat zorg toevoegt aan de kwaliteit van leven’ Wilna Wind | Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

40

Constant van Schelven | Aafje, thuiszorg huizen zorghotels (VV&T)

‘AWBZ alleen voor het hart van de gehandicaptenzorg’ Bas van den Dungen | Koninklijke Kentalis

‘Hoe regel je de creatieve destructie in de zorg?’ Wim van der Meeren | CZ Zorgverzekeringen

46

‘Traditionele zorgverzekeraar wordt zorgfacilitator’ dr. Pieter Hasekamp | Zorgverzekeraars Nederland

‘Eerst de vraag, dan het aanbod; de financiering volgt!’ Steven van Eijck | LHV

‘Ondernemers moeten de lucht uit de sector halen’ Prof. dr. Loek Winter | DC|Groep / MC Groep

ZORGVISIE2020 4

54 60

‘Als huisartsen zich krachtig regionaal organiseren, hebben ze goud in handen’ Lex Maussart | Archiatros (facilitaire dienstverlener aan eerste lijn)

ZORGVISIE2020 5

66 72 80 88 94 102 108

Erwin Winkel, Erwin Snijders Sectormanagers Zorg ING Nederland

ING ZorgVisie 2020 Het maatschappelijk debat over de zorg gaat vaak over (politieke) inrichtingsvraagstukken “Moeten we verder op de ingeslagen weg van marktwerking? Kan de groei van de zorguitgaven nog wel collectief worden opgevangen? Moeten de eigen bijdragen omhoog? Kan het verzekerd pakket wel verder worden ingeperkt? Wat voor uitvoering streven we na: een publieke of een private?” Maar is de zorg stuurbaar, maakbaar? Een vraag die vaak onderbelicht blijft.

De ING verwacht dat de zorg zich verder ontwikkelt richting meer markt, maar dan in die zin dat de zorggebruiker meer invloed krijgt. Het zijn niet langer de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder die beslissen wat er gebeurt. De zorg beweegt zich richting klant. Dat is de kern van onze boodschap.

Het is relatie tussen de zorggebruiker en de zorgprofessional die op meer geëmancipeerde wijze vormgegeven zal worden. De zorgsector komt in beweging en de ING wil als belangrijke financier die ontwikkelingen begrijpen. Daarom is het initiatief genomen om in de vorm van interviews met opinieleiders het eigen verhaal van de sector op te tekenen. Zo kwam deze Zorgvisie 2020 tot stand. Dertien interviews en een bijdrage van het ING Economisch Bureau vormen tezamen het fundament waarop de

ZORGVISIE2020 7

ZorgVisie 2020 is gebaseerd. Met deze visie wil de ING draagvlak creëren voor kansrijke investeringen van en door zorgaanbieders in een duurzame en succesvolle zorgsector. De ING wil graag in dialoog met haar klanten, haar stakeholders en met u, lezer van dit boek, om samen de toekomst van de zorgsector vorm te geven.

Banken willen graag investeren in zorgaanbieders die toegevoegde waarde leveren. Strategie en positionering, het beheersen van de veranderkunst, daar zal het de komende jaren om gaan.


Nederlanders vragen zich steeds vaker af hoe de gezondheidszorg nu eigenlijk functioneert. Iedereen heeft wel een mening. Maar gemiddeld genomen maakt de Nederlander eigenlijk maar mondjesmaat gebruik van de zorg. Men wordt meestal vanaf de zijlijn geconfronteerd met de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Het stelsel is complex en wordt vaak ervaren als een grote black box. Daarnaast stijgen de zorgpremies al jaren en hebben slechts weinigen zicht op de kosten van het gebruik van zorg. En toch zijn we als samenleving nog steeds bereid om met zijn allen meer aan de zorg uit te geven.

De zorgsector groeit Al jarenlang groeit de zorgsector harder dan de economie. Hierdoor legt de gezondheidszorg een steeds groter beslag op het nationaal inkomen. Wat veroorzaakt nu deze groei en is deze groei bestendig? De bevolking wijzigt in omvang en samenstelling. Meer mensen (meer ouderen en minder jongeren) doen de zorgvraag en daarmee de uitgaven toenemen. Daarnaast verandert de zorgvraag van karakter (veel meer chronische zorg) en speelt ook innovatie een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de uitgaven (er is steeds meer mogelijk). Deze autonome onderliggende groeifactoren zijn een belangrijke positieve drijver voor

ZORGVISIE2020 8

de sector. Ze worden geschat op 2,5% volumegroei per jaar. De sector heeft de afgelopen jaren ook groei laten zien die niet op basis van deze factoren kan worden verklaard. Hier zit een belangrijk beleidsmatig vraagstuk dat direct verband houdt met de wijze waarop het stelsel momenteel functioneert. Maar dit doet op zich niks af aan de constatering dat er sprake is van autonome groei. En deze constatering houden we graag vast voor het verdere verloop van ons betoog.

Gebrek aan kostenbewustzijn Het is opmerkelijk dat er weinig besef is van de hoogte van de uitgaven voor gezondheidszorg en wat iedereen, direct of indirect, uiteindelijk betaalt (momenteel 15% van ons BBP, of 8.800 euro per jaar voor een gezin met een modaal inkomen van 33.000 euro). Dit gebrek aan inzicht en het idee dat de kosten zich beperken tot de nominale premie aan de zorgverzekeraar, wordt als belangrijke factor voor de groei van de (kosten van de) gezondheidszorg gezien. Gebruikmaken van de zorg is een free ride.

Afkalvend economisch draagvlak en zorg over de houdbaarheid van solidariteit Vanuit een economisch perspectief doen zich dan ook andere dilemma’s voor. Het economisch fundament onder de financiering van de zorg kalft af. Er is weinig tot geen economische groei en de vooruitzichten zijn niet gunstig. De zorgpremies leggen een steeds groter beslag op het besteedbaar inkomen. Een van de voornaamste redenen waarom de koopkracht van de burger momenteel zo onder druk staat. Er is duidelijk zorg over de houdbaarheid van het huidige zorgstelsel en de wijze waarop solidariteit is georganiseerd tussen arm en rijk, en gezond en ziek. Om de solidariteit te handhaven (risico, inkomen, generaties) is het noodzakelijk het collectieve karakter van de gezondheidszorg (verdere beperking van aanspraken, meer eigen betalingen) in te perken.

Er is teveel capaciteit in de markt. Het stelsel staat onder druk. “Moeten we verder op het ingeslagen pad van marktwerking? Kan de groei van de zorguitgaven nog wel collectief wor-

ZORGVISIE2020 9

den opgevangen of moeten we het zorggebruik gaan belasten ofwel gaan de eigen bijdragen verder omhoog?” Er is een brede consensus dat er iets moet gebeuren.

Noodzaak om keuzes te maken De kostenontwikkeling in de zorg heeft een niveau bereikt waarop we niet kunnen blijven doorgaan met het herverdelen van de collectieve lasten. We moeten nu gaan nadenken over echte oplossingen. Kostenbewustzijn speelt hierbij een belangrijke rol, maar ook basale inrichtingsvraagstukken zoals de toekomst van de AWBZ, de rol van gemeenten, spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties en verlegging van activiteiten door ziekenhuizen naar de eerste lijn. Kortom, op alle fronten moet worden ingegrepen om het stelsel duurzaam in te richten. Vanaf 2006 hebben de zorgverzekeraars een prominentere rol gekregen in de verdeling van capaciteit en middelen en nu (anno 2012) zien wij dat verzekeraars ook daadwerkelijk steeds meer gaan sturen. Dat is niet alleen een goede, maar ook een noodzakelijke ontwikkeling. Er is teveel capaciteit in de markt. Dit is mede het gevolg van nog steeds bestaande institutionele belemmeringen die tot perverse volumeprikkels


leiden. Denk bijvoorbeeld aan het generiek korten van ziekenhuizen bij volumeoverschrijdingen. Dan moet je wel eerst flink over je afspraak heen om per saldo er nog goed uit te draaien.

De zorggebruiker komt aan zet. Het speelveld verandert in een rap tempo. Ziekenhuizen moeten nu beslissen wat wel en wat niet in het schap blijft. Dat begint met de vraag ‘waar ben ik goed in en wat laat ik voortaan aan anderen over’. Het portfolio begrenzen. Duidelijk maken: ‘Hier ben ik niet (meer) van’. Dit geldt overigens net zo goed voor sectoren als de Geestelijke Gezondheidszorg of de Gehandicaptenzorg. Hierin is de ziekenhuissector zeker niet uniek.

Maar er speelt meer … Maar er speelt meer, niet zo zeer op het niveau van het stelsel maar maatschappelijk, onderhuids als het ware. We staan aan de vooravond van een belangrijke verandering. We gaan een periode tegemoet waarin de zorggebruiker veel meer invloed krijgt. Zorggebruikers ontwikkelen geleidelijk meer empowerment. Dit komt door de invloed van een aantal factoren:

ZORGVISIE2020 10

• N ieuwe, meer sociaal vaardige generaties van zorggebruikers; • Meer verantwoordelijkheidsbesef, ook voor zorg en gezondheid (roken, drinken, bewegen, eten); • Opkomst en gebruik van Social Media (community vorming gaat krachten mobiliseren); • Meer kostenbewustzijn (minder collectief en meer eigen betalingen leiden tot een veranderend zorggebruik); • Brede beschikbaarheid van (internet) technologie (meer mogelijkheden tot actieve participatie van de consument, bijvoorbeeld zelf bloedwaarden meten, zelfdiagnose, e-health en telezorg). De zorggebruiker is een snelle leerling. Empowerment en emancipatie van de consument krijgen de komende jaren steeds meer vorm. Deze ontwikkeling zal steeds nadrukkelijker van invloed zijn op de veranderingsprocessen in de zorg.

van de zorg verbinden zij processen en structuren. Daarbij moeten zij in dat geheel de patiënt centraal in de context plaatsen, of het nu gaat om de behandeling of de begeleiding. Dit vereist andere competenties dan tot nu toe noodzakelijk waren. De verantwoordelijkheden zijn niet langer voornamelijk ziektegerelateerd, maar nu ook en vooral patiëntgerelateerd. Dit vergt in veel gevallen een cultuuromslag. De afhankelijkheid van de zorggebruiker wordt doorbroken en de zorgprofessional heeft daarbij een ondersteunende taak. Naast een andere benadering van de zorgconsument, wordt van de zorgprofessional begrip voor organisatie en bedrijfsvoering verlangd. Kortom, zorgprofessionals krijgen te maken met een breder pakket aan verantwoordelijkheden, dat zich niet zomaar laat combineren met de strikte kwaliteitsrichtlijnen bij bepaalde ingrepen. Van belang is dat de professional richtlijnen gaat zien als richtsnoer voor kwaliteit en niet als harnas.

De markt beweegt naar de klant De gezondheidszorg is een ‘markt’ met zeer bijzondere kenmerken. Het is geen volkomen markt (zo die al bestaat) maar een markt die – hoewel sterk gereguleerd – toch zijn eigen onstuitbare dynamiek kent.

De zorg beweegt naar voren en naar boven.

Het is in deze context dat de gezondheidszorg zich nu richt op de klant. Niet de patiënt volgt het aanbod, maar het aanbod volgt de patiënt, is het adagium in de zorg aan het worden. De zorg optimaliseert elementen als tijd, plaats, service, kwaliteit, betaalbaarheid en effectiviteit vanuit het perspectief van de patiënt. En om maar meteen een mogelijk misverstand uit de weg te helpen: dit is geen pleidooi voor nog meer marktwerking in de zorg.

De klassieke persoonlijke één op één relatie tussen professional en patiënt/cliënt bij consult, onderzoek en behandeling wordt dus doorbroken. Met name

De marktwerking manifesteerde zich de afgelopen jaren vooral in de relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De constatering dat de markt zich naar de klant beweegt onder invloed

De verbindende professional Het zijn met name de professionals die een cruciale rol spelen in het veranderingsproces. Vanuit hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit

sociale media maken communities mogelijk waaraan ook de behandelaar deelneemt. Daarnaast kunnen informatie- en vraagsessies in groepsverband worden georganiseerd; zoals voor mannen met prostaatkanker en hun partners.

ZORGVISIE2020 11


van allerlei maatschappelijke ontwikkelingen zoals hierboven beschreven, is een positieve ontwikkeling voor degenen die gebruikmaken van de zorg. Dit staat los van allerlei politieke inrichtingsvraagstukken op het niveau van het zorgstelsel.

De zorg beweegt ‘naar voren’ De zorg beweegt ‘naar voren’ in het proces van dienstverlening, geeft de patiënt zelf meer verantwoordelijkheid. Voorbeelden zijn: • Verplaatsen van hulpverlening van 2de naar 1e of 1.5e lijn (waar mogelijk); • Organiseren van gezamenlijke consulten van huisarts en medisch specialist; • Inschakelen van maatschappelijk werk als sociale omstandigheden gezondheidsproblemen veroorzaken; • Aanbieden van E-health ter vervanging van persoonlijke consulten door een psycholoog of psychiater; • Aanbieden van niet invasieve zorg in plaats van invasieve ingrepen; • F aciliteren van hulp op schoolniveau in plaats van doorverwijzen naar het traditionele zorgcircuit; • Toepassen van nieuwe mogelijkheden, zoals bijvoorbeeld zelf bloedwaarden meten; • Inspelen op of beïnvloeden van lifestyle (eten, drinken, roken, bewegen).

ZORGVISIE2020 12

De patiënt centraal in het proces en niet slechts het ziektebeeld Verder kijkt de zorg meer naar de plaats en de eigen rol van de patiënt in het behandelproces. Voorbeelden zijn: • Aandacht voor de samenhang binnen behandelingstrajecten (organiseren van poli’s voor doelgroepen en ketenzorg); • De persoonlijke situatie betrekken bij het behandelingsvoorstel (zoals afhankelijkheid van de partner, woonsituatie et cetera); • De co-morbiditeit van hoogbejaarden als uitgangspunt hanteren in het behandelplan (in plaats van één specifieke aandoening); • Rekening houden met de sociaal-culturele achtergrond van de patiënt; • Aandacht voor de effecten van de behandeling op de werksituatie van de patiënt.

Organisatie van de zorg wordt complexer: de zorg beweegt ook ‘naar boven’ De organisatie van de zorg wordt ook complexer. Het zorgproces wordt meer programmatisch en multidisciplinair van opzet. Het ondersteunen van de patiënt in dit proces en in het dagelijks leven in de breedste zin van het woord wordt steeds

belangrijker. De focus zal derhalve minder gericht zijn op interventies. Dit vraagt om een andere wijze van organisatie en om herschikking tussen medisch professionals. De tijd dat professionals hun werkzaamheden zelfstandig vanuit hun eigen praktijk konden organiseren is voorbij. Het zorgproces moet gemanaged worden. Niet alleen voor een patiënt maar vaak voor een hele populatie van een bepaald gebied. De zorg beweegt ook ‘naar boven’.

Instellingen: andere klantbehoeften, andere markt, andere business Klantoriëntatie betekent dat de behoeften van de klant voorop staan. Die behoeften worden vertaald naar processen en organisatie. De vraag naar de schaal waarop deze moeten worden georganiseerd (vanuit perspectieven zoals kwaliteit, service, betaalbaarheid) volgt hieruit. Diverse opties zijn mogelijk: organiseren op buurtniveau, regionaal, nationaal of internationaal. Technische mogelijkheden faciliteren dit proces. Zorginstellingen moeten een focus aanbrengen op de onderdelen waarop zij zich vooral willen profileren. De verwachting is hierbij dat traditionele indelingen in de zorg (curatieve zorg en care, geestelijke en somatische zorg, eerste

ZORGVISIE2020 13

en tweede lijn) als het ware gaan vervagen. Zorginstellingen worden onderdeel van c.q. vormen netwerkorganisaties die de klant volgen. Deze ontwikkelingen resulteren in essentieel andere businessmodellen dan die waarin de klant de weg langs de organisaties volgt. Onderstaande voorbeelden doen zich voor: • Ketenzorg voor bepaalde groepen chronische patiënten (diabetes, reuma, COPD en dergelijke); • Behandeling van ouderen in de thuissituatie met behulp van buurtzorg en technische hulpmiddelen; • Onderbrengen van acute zorg in de keten met in de top daarvan topklinische centra (zoals traumacentra); • Aanbrengen van onderscheid in organisaties naar complexiteit en volume bij de electieve zorg; • Organiseren van poliklinieken per doelgroep/ thema (mammapoli’s); • Kiezen voor andere trajecten in de geestelijke gezondheidszorg bij lifestyle-gerelateerde problemen dan bij aandoeningen als schizofrenie, angststoornis of forse depressie; • Inzet van andere zorg bij een handicap dan bij een te behandelen stoornis. De zorg moet zich daarbij vooral richten op kwaliteit van leven en daarop worden afgestemd en gestuurd.


In de gesprekken komt de notie naar voren dat hier verschil zal ontstaan tussen mogelijke oplossingen voor de grootstedelijke gebieden en de overige gebieden in Nederland. Gestipuleerd wordt dat in de niet-grootstedelijke gebieden netwerkorganisaties eenvoudiger zijn op te zetten.

Meer kostenbewustzijn versterkt de ontwikkeling richting klant Door een kleiner verzekerd pakket en hogere eigen bijdragen zal de ontwikkeling richting klantoriëntatie en de daarbij behorende netwerken sneller van de grond komen omdat patiënten koopgedrag gaan vertonen; dus gaan kiezen. De mogelijkheden voor commerciële partijen in de gezondheidszorg nemen toe. Patiënten zullen geleidelijk ook meer vertrouwen krijgen in deze aanbieders van zorg, ook voor de meer complexe zorg. Dit bespoedigt ontwikkelingen. De keuze van de consument op geleide van betaalbaarheid, service en kwaliteit, doet het verschijnsel ‘vanzelfsprekende groei’ bij zorginstellingen verdwijnen.

Zorgverzekeraar of schade verzekeraar De zorgverzekeraar heeft een formele rol in het zorgstelsel als verzekeraar en zorginkoper. In deze rol is de zorgverzekeraar op dit moment een aanjager/facilitator van het veranderingsproces in de zorg. Zorgverzekeraars hebben oog voor de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. Ook spelen zij vaak een verbindende rol naar derden, zoals gemeenten. De vraag doet zich voor of de zorgverzekeraars in deze rol als facilitator en aanjager van verandering niet worden ingehaald door de zorgaanbieders en professionals enerzijds en de patiënten/ consumenten anderzijds. De zorgaanbieders en professionals worden immers zelf meer de dragers van verandering. De patiënten/ consumenten ontwikkelen zelf inkoopgedrag; hierbij geprikkeld door eigen betalingen, het minder collectieve karakter van de gezondheidszorg en vooral ook door kennis in combinatie met technische mogelijkheden (via sociale media). Houden de formele structuren stand? In de interviews zijn uiteenlopende opvattingen te lezen. Duidelijk is dat zich vooralsnog twee soorten zorgverzekeraars zullen ontwikkelen. Zorgverzekeraars die forse commitments

ZORGVISIE2020 14

aangaan met de zorgverleners (HMO-achtig) en verzekeraars die meer het karakter hebben van een schadeverzekeraar.

De ING is positief over de potentie van de zorgsector, nu en in de toekomst. Fundamentele drijvers als demografie, veranderende zorgvraag en nieuwe technologie leiden ertoe dat de sector zich autonoom kan ontwikkelen. De ING positief over de potentie van de zorgsector De ING is positief over de potentie van de zorgsector, nu en in de toekomst. Fundamentele drijvers als demografie, veranderende zorgvraag en nieuwe technologie leiden ertoe dat de sector zich min of meer stabiel kan ontwikkelen, los van de conjunctuur. Dat is al jaren het geval en zal de komende jaren niet anders zijn. Daar komt bij

ZORGVISIE2020 15

dat de sector zich nu ook in economische zin kan gaan ontwikkelen en daarmee meer toegevoegde waarde kan leveren voor de economie als geheel. Verdere decollectivisering is daarvoor wel een vereiste. De politiek gaat zich straks buigen over allerlei inrichtingsvraagstukken op het niveau van het stelsel. Maar in hoeverre is de zorg stuurbaar, maakbaar? Een vraag die in het huidige debat vaak onderbelicht is gebleven. De zorg is in beweging en ontwikkelt zich richting klant. Dat is de kern van onze boodschap. De rode draad is groei en beweging. De onderliggende drijvers worden primair gevoed door maatschappelijke ontwikkelingen.

Tot slot De zorgsector komt in beweging en ontwikkelt zich richting klant. Potentie is er nog altijd volop, maar strategie en positionering zijn belangrijker dan ooit. Het structureren van de verandering, dat is waar het de komende jaren om zal gaan.

Maarten Leen Hoofd Macro- en consumenteneconomie ING Economisch Bureau

Zorg(en) voor de toekomst We staan aan de vooravond van een langere periode van matige economische groei. Zelfs gedurende het eerste decennium van deze eeuw – het ‘decennium horribilis’ waarin sprake was van twee recessies – was de economische groei gemiddeld hoger dan wat we voor de rest van het huidige decennium mogen verwachten; het gemiddeld laagste groeitempo sinds het einde van de Tweede Wereldoorlog.

Een van de redenen is dat de Grote Recessie van 2008-2009 en de Europese schuldencrisis nog lange tijd hun sporen op de economische groei zullen nalaten. De terugval van de bedrijfsinves teringen en de gestegen werkloosheid drukken de groei van de arbeidsproductiviteit. De mogelijkheid van bedrijven om te gaan investeren wordt bovendien bemoeilijkt omdat de capaciteit van de financiële sector om kredieten te verstrekken is afgenomen.

Tegen deze achtergrond van afnemende economische groei en een stagnerend arbeidaanbod, zal het beroep dat op de gezondheidszorg zal worden gedaan alleen maar toenemen. Macroeconomisch gezien hoeft dit niet noodzakelijkerwijs tot problemen te leiden. Het overheidsbeleid is er juist op gericht om door middel van bezuinigingen nu, ruimte vrij te maken voor een stijging van vergrijzingsgerelateerde uitgaven (waaronder de gezondheidszorg) in de toekomst. Maar desondanks resteert een toekomstbeeld waarin de gezondheidszorg, vanwege alsmaar verder oplopende kosten, aanhoudend zal rivaliseren met andere collectieve uitgaven. Bovendien wordt bij voortdurend verder stijgende zorgkosten de financieringsvraag steeds pregnanter.

Een andere reden om een lager tempo van economische groei te verwachten is dat er in de tweede helft van dit decennium waarschijnlijk nagenoeg geen groei meer zal zijn van het arbeidsaanbod. Door de vergrijzing neemt het ‘reservoir’ van mensen dat in beginsel zou kunnen werken af. Zonder verdere maatregelen lijkt een stijging van de arbeidsparticipatie dit maar nauwelijks te kunnen compenseren.

Fig. 1. Wennen aan lagere economische groei 10

Economische groei (BBP, in % joj)

8 4,8%

6

3,3%

4

2,2%

2

1,6% 1-1,5%

0 -2 -4

1950

1960 Wederopbouw

ZORGVISIE2020 17

1970

1980 Oliecrisis

1990 Vredesdividend

2000

Decennium horribilis

2010

Nasleep financiële crisis en eurocrisis

2020


Hoe ver kunnen we gaan met het herverdelen van die kosten en wat zijn de voor- en nadelen indien een groter deel van de rekening zou worden doorgeschoven naar de patiënt?

of ernstige beperkingen voor een 65-jarige met circa vier jaar gestegen. Die toegenomen levensverwachting is een gevolg van een betere hygiëne (aanleg riolering, waterleiding, etc.), betere leefen voedingsgewoonten en een betere medische kennis (als je water kookt, dood je de bacteriën). Maar de laatste jaren is vooral de verbetering van de gezondheidszorg, betere medicijnen en medische technologie, een belangrijke factor geweest achter de toegenomen levensverwachting.

Meer dan een half leven erbij in honderd jaar… We leven steeds langer. Lag de levensverwachting voor pasgeboren jongens en meisjes begin vorige eeuw in ons land nog rond de vijftig jaar, thans ligt deze rond de tachtig. Meer dan een half leven erbij in honderd jaar! We leven niet alleen veel langer, maar zijn ook steeds langer gezond. In een periode van dertig jaar is de verwachting voor het aantal nog resterende levensjaren zonder matige

…en het einde lijkt gelukkig nog niet in zicht Medisch gezien lijken de mogelijkheden om door verbetering van de gezondheidszorg de

Fig. 2. Steeds langer gezond Levensverwachting bij geboorte (mannen en vrouwen)

‘Gewone’ levensverwachting 2006-2010

2001-2005

1996-2000

1991-1995

1986-1990

1981-1985

1976-1980

1971-1975

1966-1970

1961-1965

1956-1960

1951-1955

1946-1950

1941-1945

1936-1940

1931-1935

1926-1930

1921-1925

1916-1920

1911-1915

1906-1910

Gezonde* levensverwachting 1901-1905

85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

levensverwachting verder te verhogen nog lang niet uitgeput. Integendeel, er zijn aanwijzingen dat de stijging van de levensverwachting begin deze eeuw is versneld dankzij een forse toename in het gebruik van medische voorzieningen1.

Een gezonde beroepsbevolking is mede bepalend voor de groeikracht van een economie. Probleem en oplossing tegelijk Een langer en gezonder leven zijn de individuele baten van een betere gezondheidszorg. Maar er zijn ook voordelen voor de maatschappij als geheel. Want een gezonde beroepsbevolking is mede bepalend voor de groeikracht van een economie en stelt ons daarmee indirect in staat om andere doelen te bereiken. Een goede gezondheid is een voorwaarde voor een goede scholing en maakt het mensen mogelijk om meer, langer en productiever te gaan werken. Zie de situatie in sommige ontwikkelingslanden waar de gezondheid van de bevolking zodanig slecht is, dat van werken weinig meer komt. Zo bezien is

de gezondheidszorg een probleem en oplossing tegelijk. Een probleem omdat de financiering van de gezondheidszorg steeds meer een uitdaging wordt (zie hieronder) en een oplossing omdat een betere volksgezondheid bijdraagt aan een versterking van het economisch draagvlak voor andere collectieve voorzieningen.

Een goede gezondheid is (on)betaalbaar Een steeds betere gezondheidszorg is geen vanzelfsprekendheid. Die hebben we vooral gekregen omdat we bereid zijn geweest er steeds meer voor te betalen. In 2010 bedroegen de zorguitgaven meer dan 5.200 euro per hoofd van de bevolking. In 1980 was dat met 2.400 euro2 minder dan de helft. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door een gewijzigde samenstelling van de bevolking (relatief meer ouderen die meer zorg vragen), nieuwe medische technologie (behandelingen die voorheen niet mogelijk waren maar nu wel) en hogere loonkosten (de zorg is een arbeidsintensieve sector wat betekent dat de groei van de lonen en het aantal ‘handen aan het bed’ in belangrijke mate van invloed zijn op de prijs). De zorguitgaven worden grotendeels (voor meer dan 80%) collectief gefinancierd via belasting-

Bron: CBS. *Levensverwachting zonder matige en ernstige beperking 1 2

ZORGVISIE2020 18

PB, Achtergronddocument bij CPB Policy Brief 2011/11, Trends in gezondheid en zorg, p.7. C In prijzen van 2010.

ZORGVISIE2020 19


Oudere mensen doen relatief vaak een beroep op de zorg. Een belangrijke en nagenoeg niet (meer) te beïnvloeden factor achter de sterk oplopende kosten van de gezondheidszorg is de vergrijzing3. Oudere mensen doen namelijk relatief vaak een beroep op zorgvoorzieningen. Vooral vanaf 65-jarige leeftijd nemen de kosten snel toe tot ongeveer 10.000 euro voor mannen en vrouwen in de

leeftijdscategorie 75-79 jaar, 25.000 euro in de leeftijdscategorie 85-89 en ruim 50.000 euro voor mensen van 95 jaar en ouder. En de verwachting is dat er steeds meer van die voor de gezondheidszorg dure 65-plussers komen. Waren er in 2010 nog 2½ miljoen mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder, voor 2020 wordt uitgegaan van een aantal van bijna 3½ miljoen. Een ontwikkeling die zich in de jaren hierna zal doorzetten. Voor 2040 gaat het CBS uit van meer dan 4½ miljoen 65-plussers in ons land. Naast een toenemend beroep door ouderen op gezondheidszorgvoorzieningen, lijkt het aannemelijk te veronderstellen dat ook in de toekomst de mogelijkheden verder zullen toenemen om door middel van nieuwe technieken kwalen te genezen en ziektes te voorkomen. Dit zou tot kostenverlaging in de zorg kunnen leiden (stel er komt een pil tegen Alzheimer) maar lijkt in de praktijk eerder tot meer en waarschijnlijk ook duurdere behandelingen te leiden (waar patiënten vroeger kwamen te overlijden worden ze nu chronisch ziek).

Tweeverdieners met kinderen en een 1,5 x modaal inkomen zouden in 2020 bijna 27% van hun bruto inkomen voor collectief gefinancierde zorg moeten afdragen.

Fig. 3. Zorgkosten lopen sterk op Zorguitgaven per hoofd van de bevolking (in euro’s, in prijzen van 2010) 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000

De kosten van de gezondheidszorg zullen dus naar alle waarschijnlijkheid door blijven stijgen. Volgens een analyse van het CPB4, waarin wordt verondersteld dat historische trends in prijzen en kosten zich ongewijzigd voortzetten, zouden tweeverdieners met kinderen en een 1,5 x modaal inkomen in 2020 bijna 27% van hun bruto inkomen aan kostendekkende belastingen en premies voor collectief gefinancierde zorg moeten afdragen. In 2040 zou dit zijn opgelopen tot bijna 36%. In 2010 was dit 23%. Voor lagere inkomens valt dit nog ongunstiger uit.

1500 1000 500 0

1980

ZORGVISIE2020 20

1995

2000

2005

2010

Gemiddelde kosten van ziekten per inwoner (x 1.000 euro) 60 50 40 30 20 10

Bron: RIVM. Cijfers 2007

et is overigens niet zozeer het feit dat mensen ouder worden dat voor financiële problemen zorgt maar veeleer de onevenwichtigheid in H de bevolkingsopbouw. Bij een meer evenwichtige bevolkingsopbouw zou een geleidelijke stijging van de levensverwachting niet tot grote financiële problemen hoeven te leiden. De na-oorlogse ‘babyboom’ heeft echter tot een onevenwichtige bevolkingsopbouw geleid.

1990

Fig. 4. Hoe ouder, hoe duurder

0

3

1985

Bron: CBS, ING berekeningen

0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

heffing en ingehouden premies. Bij een (bruto) minimumloon in 2010 van bijna 18.750 euro en een modaal inkomen van 32.500 euro is het duidelijk dat de in ons land aangeboden gezondheidszorg inmiddels voor lagere inkomens niet meer te betalen is. Een éénverdiener met vrouw en twee kinderen, met een inkomen tussen minimum en modaal zou immers bijna het gehele salaris kwijt zijn aan zorgpremies. Daarom worden de lasten herverdeeld via een inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet (ZVW), de zorgtoeslag en de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor de AWBZ.

4

Leeftijdsgroepen (in jaren)

CPB, Achtergronddocument bij CPB Policy Brief 2011/11, Trends in gezondheid en zorg, tabel 3.4, p.41.

ZORGVISIE2020 21


Fig. 5. Meer ouderen, minder jongeren

olgens het CPB zou een verhoging van de pensioenleeftijd in drie stappen naar 68 jaar uiteindelijk resulteren in een stijging van het V arbeidsaanbod van 0,6 à 0,7%, hetgeen overeenkomt met circa 50-60 duizend personen. Zie CPB, Houdbaarheidseffect sociaal akkoord AOW, witteveenkader en vitaliteitspakket, 15 december 2011.

ZORGVISIE2020 22

6

Hier doemt aldus een dilemma op waarin de vraag naar arbeid vanuit de zorgsector steeds meer gaat concurreren met de behoefte aan werknemers in andere, economisch meer productieve, sectoren. Mocht de groei van de arbeidsvraag binnen de zorgsector volledig worden gehonoreerd, en de andere sectoren dus met arbeidstekorten worden geconfronteerd, dan zou de groei van de Nederlandse economie jaarlijks

Gemiddeld aantal per persoon gewerkte uren in 2010 2200

Aantal mannen en vrouwen (x1 miljoen)

2000 1800 1600 1400

20 tot 65 jaar

65 jaar en ouder

Bron: OESO

xtra vraag naar personeel ten opzichte van 2007. Zie ZIP, Zorg voor mensen, mensen voor de zorg, E november 2009.

ZORGVISIE2020 23

Dui

Ned

Bel

Fra

Oos

Slv

Lux

Ier

Spa

Fin

Por

Ita

Slw

Est

1000 Gri

2040

2030

2020

2010

2000

1990

1200

Bron: CBS

5

zeggen voorzichtige, schatting dat er in 2030 in de zorgsector behoefte is aan 470 duizend extra mensen6, terwijl in diezelfde periode het arbeidsaanbod slechts met 20 duizend personen toeneemt.

Fig. 6. Groot onbenut arbeidspotentieel

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1980

De financieringsproblematiek van de gezondheidszorg zou kunnen worden verlicht als mannen en

Tot nu toe is in de zorgsector nog geen overtuigende stijging van de arbeidsproductiviteit gerealiseerd.

Voor de zorgsector is er overigens niet alleen sprake van een financieringsvraag maar ook van een dreigend tekort aan personeel. Gezondheidszorg is een relatief arbeidsintensieve sector en tot nu toe is er in de zorgsector nog geen overtuigende stijging van de arbeidsproductiviteit gerealiseerd. Uit diverse onderzoeken is naar voren gekomen dat de vraag naar zorgpersoneel in de komende decennia flink zal stijgen gezien de verwachte demografische ontwikkelingen (meer ouderen die zorg behoeven), een stijgende welvaart en betere medische technieken. Het Zorginnovatieplatform komt met een, naar eigen

1970

Naast een groeiende vraag (meer ouderen) en meer en duurdere behandelmethodes speelt hierbij ook de loonontwikkeling in de zorg een belangrijke rol. Op langere termijn zal de loon ontwikkeling in de zorg, om concurrerend te kunnen blijven, namelijk gelijke tred moeten houden met de loonontwikkeling in andere, meer productieve sectoren. Maar omdat arbeid in de gezondheidszorg niet eenvoudig kan worden vervangen door apparatuur, zal de zorgsector als geheel relatief steeds duurder worden. Het beslag dat de zorgsector legt op het nationaal inkomen zal toenemen.

Ook een personeel probleem

1960

Niet alleen op individueel niveau zullen de kosten van de gezondheidszorg steeds zwaarder gaan drukken, ook macro-economisch zal er een steeds groter deel van het nationaal inkomen opgaan aan collectief gefinancierde gezondheidszorg. Volgens diezelfde trendanalyse van het CPB zou het aandeel van de zorguitgaven in het bruto binnenlands product (BBP) oplopen van 13% in 2010 naar 15% in 2020 en 22% in 2040.

vrouwen meer en langer zouden gaan werken. De verbetering van de gezondheidszorg maakt dit in beginsel ook mogelijk. Naar de huidige inzichten zou het aantal mensen dat in principe beschikbaar is voor de arbeidsmarkt – dat zijn alle mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 20 tot 64 jaar – in 2020 bijna 65 duizend kleiner zijn dan in 2010. In 2040 zouden er zelfs bijna 725 duizend personen minder beschikbaar zijn. Een beleidsneutraal scenario van het CPB laat zien dat een verder toenemende arbeidsparticipatie (als voortzetting van de trend en ingezet beleid uit het verleden) er nog voor zou kunnen zorgen dat het totale arbeidsaanbod tot 2020 stijgt. Voor de jaren daarna overheerst echter het drukkende effect van de vergrijzing op het totale arbeidsaanbod. Een verhoging van de pensioenleeftijd lijkt slechts in beperkte mate soelaas te kunnen bieden5. Zonder nadere maatregelen lijkt daarom te moeten worden uitgegaan van een op langere termijn krimpend arbeidsaanbod.

1950

Zorg legt steeds groter beslag op het nationaal inkomen


circa 10-15%7 lager uit kunnen gaan komen8. Ook hier is de zorg dus niet alleen een oplossing (het levert een bijdrage aan een versterking van de groeikracht van de Nederlandse economie) maar een probleem tegelijkertijd (omdat het groeivermogen van andere sectoren kan worden aangetast). Maatregelen om de arbeidsparticipatie verder te vergroten – bijvoorbeeld door verhoging van het aantal per persoon gewerkte uren – zouden het arbeidsmarktvraagstuk minder knellend maken. Omdat in ons land het aantal per persoon gewerkte uren erg laag is – het laagste van alle landen uit het eurogebied – is het potentieel hiervan vrij groot.

Conclusie: met zorg keuzes maken Als wordt afgezien van een keuze voor een Eskimocultuur, waarin de ouderen zichzelf van het leven beroofden om de rest van de familie ‘het brood niet uit de mond te stoten’, dan dienen fundamentele keuzes ten aanzien van de inrichting van de gezondheidszorg in ons land zich aan.

Zijn we bereid een (nog) hogere prijs voor zorg te betalen en daarmee af te zien van andere consumptie? Met andere woorden, willen we een week vakantie inleveren voor een onzeker aantal extra levensjaren? En hoever kunnen we doorgaan met het herverdelen van die alsmaar stijgende zorgkosten? Is de onderlinge solidariteit in onze samenleving hiervoor sterk genoeg of accepteren wij ongelijke zorg per individu? Of gaan we simpelweg minder uitgeven aan andere collectieve voorzieningen; de dijken wat minder hoog, wat minder vakken in het middelbaar onderwijs? Of moet de overheid alles op alles zetten om, tegen de geschiedenis in, door nieuwe vindingen of een andere aanpak toch een spectaculaire verhoging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg mogelijk te maken (skypen met de huisarts of een robot die je bed opmaakt9)? De sleutel kan natuurlijk ook geheel ergens anders liggen. Op de woningmarkt (meer woningen die kunnen worden aangepast aan een veranderende zorgbehoefte) of op de arbeidsmarkt (meer mannen en vrouwen aan de slag). Vragen, waarop de antwoorden niet te lang meer op zich kunnen laten wachten.

ESB, H. Erken, P.M. Koot en J. Kuijpers, Arbeidstekorten in de zorg, 26 november 2010. Uitgaande van een gemiddelde economische groei van 1 à 1½ % voor de komende decennia zou dit overeenkomen met een jaarlijks 0,15%-punt lagere economische groei. Na ongeveer dertien jaar zou dit leiden tot een circa 2% lager BBP, hetgeen vergelijkbaar is met het (aanvankelijk?) veronderstelde economische voordeel dat gepaard zou gaan met de invoering van de euro. 9 Zie Metro, bijlage Medische innovatie, 21 december 2011. 7 8

ZORGVISIE2020 24

ZORGVISIE2020 25

Alexander Rinnooy Kan SER

‘Zorg is ook een rantsoeneringsvraagstuk’ “Het is een onaangenaam ‘fact of life’, maar zorg is uiteindelijk een rantsoeneringsvraagstuk. Niet iedereen krijgt alles wat hij wil”, aldus SER-voorzitter dr. Alexander Rinnooy Kan. Dit geldt zeker nu de zorgkosten sneller groeien dan de economie. Die groei wordt vooral veroorzaakt door de vele nieuwe mogelijkheden en de ongeremde vraag, omdat zorgconsumenten door het collectieve systeem op afstand van de kosten worden gehouden. “De vraag is of we een inkomensafhankelijke bijdrage aan de zorg als noodzaak willen accepteren. Iedereen wil wel af van het collectieve systeem waarbinnen we ongelooflijk veel geld rondpompen. Alleen, wat krijg je ervoor terug?” Over het antwoord op die vraag is de SER aan het nadenken.

“Iedereen is het erover eens dat we aan de zorg een hoge prioriteit moeten toekennen. Het perspectief is niet ongunstig, maar tegelijkertijd is sprake van een zware sociaaleconomische belasting. We worden ouder en blijven langer gezond. Toch is de vergrijzing maar voor een klein deel de oorzaak van de kostenontwikkeling, want het grootste deel van de kosten valt in het laatste levensjaar. Ze schuiven dus alleen maar op. Wat ze echt opdrijft zijn de luxe en de nieuwe opties die prachtig werken, maar duur zijn. Kostbare medicijnen worden zonder probleem door de verzekeraar vergoed. Mensen hebben er veel baat bij, maar ze jagen er in een paar jaar de premie doorheen die ze hun hele leven hebben betaald. En ieder nieuw medicijn is natuurlijk een zegen voor de lijders aan een bepaalde ziekte. Maar hier wreekt het zich dat we die kosten via een vorm van verzekering verhalen, waarbij we de individuele gebruikers op afstand plaatsen. De vraag is of we bereid zijn te zoeken naar nieuwe perspectieven. Je kunt bepaalde zorg opvatten als een vorm van persoonlijke dienstverlening. Het probleem is de collectivisering ervan en de behoefte om het te zien als uitnodiging tot solidariteit met minder vermogenden. De opgave is het vinden van een goede balans tussen wat we als collectieve verantwoordelijkheid willen aanvaarden en welke additionele behoeften moeten worden vergoed uit het consumptieve budget van degene die de zorg betreft.”

ZORGVISIE2020 27

De opgave is het vinden van een goede balans tussen wat we als collectieve verantwoordelijkheid willen aanvaarden en welke additionele behoeften moeten worden vergoed uit het consumptieve budget van degene die de zorg betreft.

Verplegers worden zzp-er, specialisten gaan in vaste dienst Behalve de kostenstijging, onderkent Rinnooy Kan ook het dreigende personeelstekort in de zorg als probleem. “Als je de angstaanjagende statistieken moet geloven, zou iedere toetreder tot de arbeidsmarkt in de zorg moeten gaan werken. Dat gaat natuurlijk niet gebeuren. Wel wordt het steeds aantrekkelijker om in de zorg te gaan werken, want ‘you can write your own ticket’. Merkwaardig is overigens dat je in de zorg het omgekeerde ziet van wat je zou verwachten. Aan de kant van de verpleging wordt iedereen die nu in vaste dienst is zzp-er en specialisten die nu zzp-er zijn, werken


steeds vaker in een vast dienstverband. Dit zal een deel van de oplossing gaan worden. Mensen zullen geaccommodeerd worden in hun verlangens om maatwerk te krijgen als werknemer in de zorg. En werkgevers zullen over elkaar heen struikelen om dit te bieden.”

De beste verklaring van de stijging van de vraag naar zorg is het aanbod van zorg.

Zorgvraag stijgt door het aanbod De sterk toegenomen mondigheid van de burger ziet Rinnooy Kan als een mixed blessing van internet: “Iedereen zijn eigen diagnose. Mensen willen twee, drie diagnoses en gaan net zolang door tot ze hun eigen internetgelijk halen. Dit zet specialisten enorm op scherp. Overigens schrijdt de medische wetenschap zelf ook voort. Wat je honderd jaar geleden niet eens ontdekt zou hebben, is nu opeens een officieel erkende aandoening waar alleen tegen hoge kosten iets aan gedaan kan worden. De beste verklaring voor de stijging van de vraag naar zorg is het aanbod van zorg. Het is

ZORGVISIE2020 28

heel moeilijk om er iets aan te doen. Het is voor specialisten gemakkelijk om de vraag een beetje aan te jagen. Met DBC’s proberen we hier wel iets aan te doen, maar specialisten zullen altijd de rand van de DBC opzoeken.”

Verzekeraar houdt de rekening op afstand “Dat de politiek zo moeilijk rond het thema zorg manoeuvreert, komt omdat er een grote irrationele component inzit”, stelt Rinnooy Kan. “Je kunt heel rationeel over zorg praten, maar als je ziek wordt, wil je maar één ding: beter worden. Dat geldt helemaal als kinderen ziek worden. In dit gedrag worden we gestimuleerd doordat de verzekeraar de rekening op afstand houdt. Mensen hebben geen idee wat een dagje ziekenhuis kost. Dat maakt ze heel laconiek in het accepteren ervan. Met een enorm hoog eigen risico zouden mensen zich misschien nog eens achter de oren krabben. Maar dat willen we helemaal niet omdat we dan denken dat mensen niet naar de dokter gaan terwijl ze dat wel zouden moeten doen. Je zou kunnen zeggen dat dit dan hun eigen beslissing is, maar de politiek is op dit punt niet anders en is door het teruglopend kostenbesef zelf de oorzaak van stijgende kosten.”

Je kunt heel rationeel over zorg praten, maar als je ziek wordt wil je maar één ding: beter worden. Dat geldt helemaal als kinderen ziek worden. In dit gedrag worden we gestimuleerd doordat de verzekeraar de rekening op afstand houdt.

Vergaande rationalisatie van eerste en tweede lijn Rinnooy Kan herkent de behoefte aan een ‘capitation fee’ achtige financiering per regio die leeft in bepaalde sectoren van de zorg. “Het is een interessant gedachte-experiment om na te gaan wat zou gebeuren als we de enorme geldpomp van mensen die belasting betalen en via collectieve vormen terugkrijgen als tegemoetkoming in zorgkosten, compleet zouden opdoeken. Maar capitation fee staat haaks op onze traditie waarbij we de overheid een nogal dominante rol gunnen in het proces. Voor zo’n manoeuvre is volgens mij in Nederland het vertrekpunt niet aanwezig. Wie gaat

ZORGVISIE2020 29

zo’n voorstel formuleren? En wie is contractpartij? En als dat de verzekeraar zou zijn, betekent dit dat die alle klanten voor een bepaald bedrag uitsluitend bij een vaste aanbieder zou onderbrengen? Maar verzekeraars in Nederland willen hun klanten een zekere keuzevrijheid bieden, dus dat wordt al lastig. Een dergelijke optie zie ik alleen in de sfeer van de huisarts. Die heeft er dan belang bij om patiënten zo weinig mogelijk te zien en ze zo gezond mogelijk te houden. Maar voor ziekenhuizen lijkt me het in Nederland te ingewikkeld. Veel kansrijker lijkt mij een vergaande rationalisatie van eerste en tweede lijn. Algemeen wordt onderkend dat er veel te veel ziekenhuizen zijn. Er is alle reden om het aantal terug te brengen tot 30 à 40. Daarbinnen kun je ook nog specialiseren. Zo is nu sprake van enorm veel verspilling, bijvoorbeeld doordat er overal dure Da Vinci operatiemachines worden neergezet. Dat is echt onzin. Verder zie ik veel in een vorm van huisarts-plus, of anderhalve lijn.”

Dus moet je streven naar efficiency in de keten en verzekeraars zo positioneren dat ze ketenregisseur kunnen worden. >>


>> Ze hoeven niet per se het risico over de hele keten te dragen, als ze in ieder geval maar de regie overnemen. Verzekeraars moeten ketenregisseur worden In een eerder advies over de AWBZ onderkent de SER ook dat cure en care door elkaar heenlopen. Rinnooy Kan: “Dus moet je streven naar efficiency in de keten en verzekeraars zo positioneren dat ze ketenregisseur kunnen worden. Ze hoeven niet per se het risico over de hele keten te dragen, als ze in ieder geval maar de regie overnemen. Ik denk dat dit nog steeds een hele goede lijn is, die de staatssecretaris ook wil doorzetten. De rol van de zorgverzekeraar in Nederland is substantieel. Daar moet de efficiëntie vandaan komen. Als je daar niet in gelooft, geloof je niet in het stelsel. Het is overigens nog niet volledig gelukt. Er zijn nog te weinig ‘in natura’ pakketten, waar effectiviteit en concurrentie juist tot stand zou kunnen komen. Ik wacht op het moment dat er een scherp geprijsde natura polis op markt komt met als voorwaarde dat de verzekerde slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen terecht kan. Dit punt is nog lang niet bereikt.”

ZORGVISIE2020 30

Iedereen wil van geld rondpompen af “We zijn destijds te optimistisch geweest over wat de concurrentie tussen de zorgverzekeraars zou aanrichten”, erkent Rinnooy Kan. “Het aantal aanbieders is sterker teruggelopen dan we hadden verwacht. Dat is iets waar je altijd zenuwachtig van wordt. Het is niet kansloos, maar nog lang niet zoals we destijds hadden gehoopt. Desondanks is er internationaal veel erkenning en waardering voor het Nederlandse experiment. Het is dus toch wel een prestatie om niet helemaal ontevreden over te zijn. Maar in alle eerlijkheid is er geen reden voor al te grote trots dat Nederland is opgerukt in de ranglijst van zorgkosten per capita. Het kabinet intervenieert nu vrij hard in de AWBZ. Daar is het echt uit de hand gelopen met betaling voor diensten die vroeger binnen de familie of vriendenkring vrijelijk werden verleend. Het gaat om de vraag of je inkomensafhankelijkheid van de zorgbijdrage als noodzaak accepteert. We hebben nu een systeem

waarbinnen we ongelooflijk veel geld rondpompen. Iedereen wil daar wel vanaf, tot en met de vakbeweging. Maar wat krijg je ervoor terug? Over die vraag zijn we als SER aan het nadenken en komen we aan het eind van 2012 met een advies.”

Het aantal aanbieders is sterker teruggelopen dan we hadden verwacht. Dat is iets waar je altijd zenuwachtig van wordt.

ZORGVISIE2020 31

Prof. dr. Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau

‘Ik geloof niet zo in marktwerking in de gezondheidszorg’ “Als er geen overaanbod is, heeft de klant altijd het nakijken. En overaanbod is wat we nu juist níet willen in de gezondheidszorg. Dus dit wringt. Er zijn een paar terreinen waar het kan, maar verder heb ik weinig geloof in marktwerking in de gezondheidszorg”, aldus prof. dr. Paul Schnabel, algemeen directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Dus moeten er andere oplossingen komen voor de stijgende kosten en het dreigende personeelstekort.

?

Functioneert marktwerking niet in de gezondheidszorg?

Schnabel: “Als je de tandartsentarieven vrij laat, weet iedereen dat ze omhoog gaan. Er is immers helemaal geen concurrentie op die markt. Mensen gaan natuurlijk niet van Groningen naar Maastricht voor de tandarts. Met de manier waarop de Nma de huisartsen nu aanpakt heb ik veel moeite. De maatschappelijke taak van huisartsen leent zich niet voor een marktmodel. Ze werken in beperkt gebied, want patiënten willen hen in de buurt hebben. Als huisartsen in een gebied met voldoende aanbod geen nieuwe artsen in hun waarnemingsstructuur willen opnemen, is dat formeel natuurlijk wel kartelvorming en dat mag niet. Maar ik vind het wel verstandig. Huisartsen moeten 7 x 24 uur zorg garanderen, preventief werken en rekening houden met de sociale omgeving waarin ze werken. Tegelijkertijd willen ze ook een inkomen verdienen en een praktijk laten functioneren met alles wat daarbij hoort. Daar hoort een goede vervangingsregeling bij en dat kost geld en vraagt om heel wat organi satie en logistiek. Dat is een algemeen belang en een publieke taak. Ik vind het raar dat huisartsen aan de ene kant die maatschappelijke opdracht hebben en aan de andere kant geacht worden in concurrentie met elkaar te gaan werken. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen. Die moeten nu meer specialiseren. Dan krijg je toch minder markt-

ZORGVISIE2020 33

werking? Marktwerking is slechts mogelijk in een beperkt aantal disciplines zoals oogheelkunde of plastische chirurgie.”

De maatschappelijke taak van huisartsen leent zich niet voor een marktmodel.

?

In de zorg gaat het steeds over kosten. Is dat wenselijk of onontkoombaar? Schnabel: “Het is onontkoombaar. Er zijn nog altijd mensen die denken dat er meer geld naar defensie gaat dan naar de zorg. Monden vallen open als blijkt dat het nog geen 10 procent is van de begroting van de gezondheidszorg. En dat de onderwijsbegroting nog niet de helft is. Het is natuurlijk onzin om te denken dat 100 euro of 110 euro per maand voor een zorgverzekering het verschil maakt. Dat is immers maar een fractie van het totaal. Een volwassene verspijkert per jaar ruim 6.000 euro aan zorgkosten, ook als hij er geen gebruik van maakt. Dat betaalt hij natuurlijk grotendeels zonder dat hij het ziet en bovendien draagt de werkgever ook nog eens 60 procent bij aan de zorgverzekering.


Zolang aan de huidige regeling niet wordt getornd, is er weinig mogelijkheid om aan de gedwongen solidariteit van verplichte zorgverzekering en verplichte AWBZ-premie te ontsnappen. We hebben in de nieuwe zorgverzekering als particulier zelfs minder keuzevrijheid dan onder het oude systeem. Overigens was vroeger in het buitenland niet uit te leggen dat je wel particulier verzekerd was, maar dat dit geen enkel verschil maakte. Ook als je niet voor een hogere klasse verzekerd was, bepaalde het ziekenhuis aan de hand van een noodsituatie of iemand apart moest liggen of niet. Extra betalen voor een klassenverzekering was eigenlijk onzin. Het is goed dat dit rare verschil er niet meer is.”

Een volwassene verspijkert per jaar ruim 6.000 euro aan zorgkosten… Dat betaalt hij grotendeels zonder dat hij het ziet en bovendien draagt de werkgever ook nog eens 60 procent bij.

ZORGVISIE2020 34

Behalve over kosten, gaat het in de zorg ook om kwaliteit. Hebben verzekeraars op dit punt een rol?

?

Schnabel: “Die rol pakken ze dus al op. Maar zodra ze ermee beginnen, zie je een hoop spektakel en weerstand ontstaan. Overigens zullen de vier grote zorgverzekeraars zich hier wel tegen teweer kunnen stellen. Kwaliteitsbewaking hoort zeker tot de taak van de verzekeraars. Zij kunnen die taak ook aan, omdat ze veel data over behandelingsduur, kosten en complicaties van behandelingen binnenkrijgen. In feite zitten ze daarmee op goud, maar ik vind dat ze er meer mee kunnen doen. Zo bestaan in de GGZ al 40 jaar casusregisters, maar die zijn volledig geacademiseerd en hebben geen impact op de Nederlandse zorg- of verzekeringspraktijk. Dat lijkt mij dus niet goed.”

Hoe kijkt u aan tegen het pleidooi voor meer autonomie van de patiënt?

?

Schnabel: “Mede door de rol van de huisarts is de patiënt in Nederland minder autonoom dan in andere landen. In principe reguleert de huisarts als poortwachter de toegang tot de medisch specialist. Op basis hiervan beslist de verzekeraar om al of niet te vergoeden. Ik vind dat je dit niet moet

loslaten, omdat blijkt dat het goed werkt, ook voor de gezondheid van de mensen. Rond bepaalde chronische ziekten zullen zich wel patiëntengroepen vormen. Dat is ook al gebeurd. Bijvoorbeeld bij diabetes, waar het vooral gaat om een verstandige leefstijl. Of bij verstandelijk gehandicapten waar hun vertegenwoordigers contact met elkaar willen onderhouden. Maar veel terreinen lenen zich er helemaal niet voor. Bij een gebroken been heeft het geen zin en zelfs bij kanker werkt het niet op die manier. Ook bij psychiatrische patiënten is het moeilijk, al komt het daar wel steeds beter op gang. Dus voor een deel zal het wel gebeuren, maar voor veel terreinen en aandoeningen is het niet realistisch. Daarom denk ik niet dat deze beweging het totale beeld van de gezondheidszorg zal bepalen.”

?

Wat verwacht u van een regionale ordering van de zorg?

Schnabel: “In verleden is veel nadruk gelegd op de regio, maar tegelijkertijd werden allerlei zaken centraal vanuit Den Haag geregeld. Er zijn maar een paar beleidsgebieden waar regionalisering succesvol is geweest, met name bij de GGD-en. Aanvankelijk gold dat ook voor de GGZ. Maar toen is er iets gebeurd waardoor zorgaanbieders steeds

ZORGVISIE2020 35

grotere conglomeraten zijn geworden, die soms ongeveer half Nederland bedienen. Wat natuurlijk onzin is, omdat de afstand tussen het hoofdkantoor en de werkvloer daardoor veel te groot is geworden. Dat vind ik jammer. Het heeft geleid tot totale uniformering, mede door de financiering vanuit de AWBZ. Dat wordt nu weer doorbroken, maar van een vermindering van de concentratie en concernvorming is nog geen sprake.”

Hoe kijkt u aan tegen het pleidooi van aanbieders voor een capitation fee, waarbij ze zich voor een aantal jaren vastleggen op een vast bedrag per inwoner?

?

Schnabel: “Dat vind ik voor sommige sectoren, met name de VenV een heel interessante variant. Het zou kunnen voor een regio, of voor grotere steden die een entiteit op zich vormen. Het gaat hier vooral om voorzieningen die ook een sterk

Een capitation fee vind ik voor sommige sectoren, met name de VenV een heel interessante variant.


sociaal karakter hebben en gestuurd worden door indicaties. Niet zozeer om acute zorg. Ik denk wel dat het in de praktijk om een gewogen bedrag per inwoner zal gaan, bijvoorbeeld rekening houdend met het aandeel inwoners boven 75 jaar. In het verleden hebben we zo’n gewogen fee gehad voor de RIAGG’s.”

Zal de zorgsector in staat zijn voldoende personeel aan te trekken om de groei op te vangen?

?

Schnabel: “Vooral de ‘care’ kant zal snel verder moeten groeien omdat de groep van boven de 75 jaar toeneemt en doordat mensen gemiddeld steeds ouder worden. Met 13 miljard euro is het nu al een grote sector, maar die wordt dus nog groter. Het personeel dat hiervoor nodig is, moet je natuurlijk kunnen betalen, maar het gaat ook om de fysieke aanwezigheid van mensen die bereid zijn dit werk te doen. Importeren van buitenlandse krachten blijkt geen oplossing te zijn, dat kost alleen maar geld. Ook zijn de aantallen veel te klein en de cultuurverschillen te groot. Dat laatste is relevant, omdat VenV voor een deel bestaat uit praten, vaak met oude mensen uit de generatie waarin men geen vreemde taal heeft geleerd of die in een levensfase zitten waarin de actieve beheersing van een vreemde taal achteruitgaat. Juist oudere

ZORGVISIE2020 36

mensen hebben behoefte aan een vertrouwde omgeving. Iemand die in Groningen geen plek vindt, zal natuurlijk nooit naar Maastricht gebracht moeten worden. Verder laat de praktijk zien dat het verhogen van de efficiency en de arbeidsproductiviteit in deze sector maar heel moeizaam gaat. Dat komt mede door de nog beperkte automatiseringsmogelijkheden, maar ook door het inherente conservatisme zowel bij klanten als bij zorg verleners. Dit speelt in ziekenhuizen veel minder.”

Niet iedereen is geschikt om zorgzaam te zijn voor de alleroudsten. Het vraagt om een bereidheid om moeilijk, vaak vies en ten dele ook fysiek zwaar werk te willen doen.

Er wordt wel gezegd dat er met name gebrek is aan mensen op MBO-niveau, ziet u dat ook zo?

?

Schnabel: “Het is maar net welk opleidingsniveau je wilt hebben. In de VenV zijn veel mensen laagopgeleid. Maar wie wil dat werk doen?

Het zijn vaak jonge, slecht opgeleide mensen die voor de alleroudsten zorgzaam moeten zijn. Daar is niet iedereen geschikt voor. Het vraagt om een bereidheid om moeilijk, vaak vies en ten dele ook fysiek zwaar werk te willen doen. Langzamerhand begint er een kentering te komen in de opvatting dat iedereen hoog moet worden opgeleid. Binnen Europa hebben jongeren in Nederland gemiddeld al het hoogste opleidingsniveau. Maar ik heb al vaker gezegd dat we geen behoefte hebben aan nog meer juristen, psychologen of kunsthistorici, wel aan mensen die een vak hebben geleerd en bereid zijn dat uit te oefenen, zoals loodgieters, timmermannen, en ook verpleegkundigen en verzorgenden. Dit is voor de toekomst belangrijker dan boekenwijsheid. Onze opleidingsbehoefte is op het niveau van de samenleving electief en selectief aan het worden. Waar is op welk niveau behoefte aan en hoe groot is die behoefte? Dat zal ook consequenties hebben voor de honorering. Meer voor wat we nodig hebben, minder voor wat mensen zelf leuk vinden.”

Wat zijn internationaal gezien binnen de zorg belangrijke sociaal-culturele verschillen?

?

Schnabel: “Bijvoorbeeld medicijnenconsumptie. Nederland staat bekend om de opvatting dat je

ZORGVISIE2020 37

niet teveel medicijnen moet gebruiken. In zuidelijke landen krijg je ze bij wijze van spreken in een gezinstas mee naar huis. Daar zijn ze ook gul met antibiotica. Hier zijn we er zuinig mee, omdat ze resistentieproblemen kunnen opleveren. En in landen als Marokko of Turkije wordt eerder gekozen voor voelbare ingrepen, zoals spuiten, in plaats van een gesprek of een zacht medicijn. Onze voorkeur daarvoor heeft ook te maken met ons wantrouwen tegen de chemie en de wat sterkere romantischDuitse invloed in Noord-Europa, waardoor bijvoorbeeld natuurgeneeswijzen hier altijd populairder zijn geweest dan in Zuid-Europa. En natuurlijk zijn er verschillen in leefstijl en voedingspatronen, maar ook in de mate waarin de zorg wel of niet als een verantwoordelijkheid van de familie gezien wordt. In Zuid Europa meer dan in Noord Europa, al betekent dat helemaal niet dat de familie ook echt zorg geeft!”

Ook binnen Nederland zelf spelen sociaal-culturele factoren een rol. Zo is er een opvatting dat de helft van de aandoeningen in de GGZ lifestyle gebonden is.

?

Schnabel: “Je moet je afvragen of het leed daardoor minder is. Neem depressie. Het standaardverhaal van nu is dat dit begrip is opgerekt. Het ís ook een


rekbaar begrip. Je weet niet waar het vandaan komt, maar wel dat mensen die het betreft lange tijd moeilijk of niet kunnen functioneren. Het is in de ernstige vorm een verschrikkelijke aandoening, met vaak een erfelijke component. De vraag is hoe je de grens gaat trekken. Feit is dat je mensen met levensproblemen of relatieproblemen in de gewone GGZ niet meer tegenkomt. Dat is nu het werk van de eerstelijns psycholoog en het is ook goed dat die hulp beschikbaar is.

Het vervelende is dat sociologisch inzicht nauwelijks een therapie biedt. Wel kan de overheid een stimulerende rol spelen in de preventie. Het blijft belangrijk om vanuit de sociaal-culturele discipline naar de gezondheidszorg te kijken. Het vervelende is alleen dat het sociologisch inzicht nauwelijks een therapie biedt. Wel kan de overheid een stimulerende rol spelen in de preventie. Zo is roken in 25 jaar tijd volkomen gemarginaliseerd in onze samenleving, wat een geweldige prestatie is. Nu begint – ook bij ouders van tieners – de houding ten opzichte van drank te veranderen. De

ZORGVISIE2020 38

overheid wil nu een minder sturende rol en voert een wat halfslachtig beleid. Dan zie je meteen wat er gebeurt. Op het moment dat je geen duidelijke lijn trekt, zul je zien dat er straks in alle cafés weer gerookt wordt. Ik zou er ook heel erg tegen zijn als de verkoop van alcohol door benzinestations weer wordt toegestaan. Je moet als samenleving voorkomen dat de zwakheid van de mens de overhand krijgt. Met vrijheid heeft dat niets te maken. Particulier winstmotief moet soms echt wijken voor het algemeen belang. Dat is in dit geval verkeersdeelname zonder alcohol.”

Hoe breed moet de rol van de overheid zijn in de gezondheidszorg?

?

Schnabel: “Gezondheidszorg is in de 19e eeuw begonnen als public health. Toen ging het om schoon water, leren hoe je kinderen moet voeden en gezond moet houden. Die basis hoor je altijd vast te houden, maar je ziet veranderingen. Dagelijks wassen heet hygiënisch te zijn, maar het is gewoon een behoefte geworden. Mensen vinden het lekker. En vinden dus ook dat hun grootouders in het verzorgingshuis dagelijks dit soort voor zieningen moeten krijgen, ook al hebben die er misschien geen behoefte aan.

Ik vind veel te zeggen voor een revival van public health. Het is belangrijk om te blijven benadrukken dat het goed is om te bewegen. De overheid heeft ook een rol in het voorkomen dat kinderen te dik worden. Maar als je overal slecht en goedkoop voedsel hebt liggen, ook in schoolkantines, moet je je er niet over verbazen dat daar naar gegrepen wordt. Ik vind dan ook veel te zeggen voor een revival van public health. Het is belangrijk om te blijven benadrukken dat het goed is om te bewegen. Die opvatting heerst nu ook. Ouderen vinden het steeds gewoner om te blijven sporten, terwijl dat vroeger alleen iets was voor jongeren. Joggende presidenten en ministers, amateur racefietsers als rijdende reclamezuilen, niemand vindt het meer gek. Integendeel. De grote sociaal-culturele verandering is dat lichaamsactiviteit statusongevoelig is geworden en zelfs positief wordt gewaardeerd. Je laat zien dat je ergens voor staat en dat je doorzettingsvermogen hebt.”

ZORGVISIE2020 39

?

Welke rol ziet u voor de bank weggelegd?

Schnabel: “De bank is geen zorgverzekeraar. Voor een belangrijk deel zal zij de financier zijn van de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Door de onbekendheid van buitenlandse banken met het Nederlandse zorgstelsel en het verdwijnen van die banken uit ons land ontstaat inderdaad extra druk op de overgebleven banken. Daar komt de relatieve onbetrouwbaarheid van de overheid als partner nog eens bij. Die bood vroeger veel meer financiële continuïteit. Ze beseft zelf niet hoe schadelijk het huidige beleid is. Hiermee krijgen banken meer doorzettingsmacht: ze beslissen of ze wel of niet zullen financieren. Verder kan ik me voorstellen dat banken gaan samenwerken met particuliere partijen die toekomst zien in de gezondheidszorg. Dat zijn vaak familiebedrijven, stevig intern gefinancierd en met een streng regime en traditie ten aanzien van rentabiliteit. Als bank zou ik het interessant vinden om hiermee een combinatie te vormen. Dat zal natuurlijk ook gebeuren als zorgorganisaties winst mogen uitkeren.”

Banken krijgen meer doorzettingsmacht: ze beslissen of ze wel of niet zullen financieren.

Wilna Wind Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

‘De discussie moet gaan om de vraag wat zorg toevoegt aan de kwaliteit van leven’ “De noodzaak om in de zorg in te grijpen is evident, want alle analyses wijzen uit dat we straks alleen maar werken voor ons pensioen en onze zorg. Dat is niet houdbaar. Alleen merk ik dat de discussie meestal gaat over leeftijd, of wat een levensjaar mag kosten. Maar dan maak je er nooit een maatschappelijk debat van. Natuurlijk zijn kosten belangrijk, maar de discussie moet veel meer langs de lijn van wat zorg toevoegt aan kwaliteit van leven. Die vraag wat die laatste bestraling of chemokuur, of die nieuwe heup voor oude mensen nog toevoegt zou veel meer leidend moeten worden. Probeer dus niet om zo oud mogelijk te worden, maar om zo goed mogelijk oud te worden. Dat is een verschrikkelijk moeilijke afweging, maar die discussie moeten we met z’n allen wel aan!” vindt Wilna Wind, directeur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF).

Dit betekent niet dat de NPCF geen visie heeft op kosten van de zorg. Integendeel. Wind: “Voor het behoud van het stelsel is het absolute noodzaak dat iedereen eraan blijft meebetalen, ook de mensen die nu nog gezond zijn. Want gezonde mensen kunnen ineens patiënt worden. Dit vereist een acceptabele premie voor de ziektekostenverzekering.”

“Als je zelf ziek bent en een therapie drie ton per jaar kost, wordt macro opeens een stuk minder interessant.”

Patiënten zijn wel degelijk kostenbewust Overigens is het beeld dat patiënten alleen maar geïnteresseerd zijn in het krijgen van zorg en niet in de kosten, volkomen misplaatst. Wind: “Ik kom alleen maar mensen tegen die zich realiseren dat betaalbaarheid een voorwaarde is om een solidair stelsel in stand te houden. Wat je wel ziet is dat die afweging op macroniveau snel is gemaakt. Maar als je zelf ziek bent en een therapie drie ton per jaar kost, wordt macro opeens een stuk minder interes-

ZORGVISIE2020 41

sant. Dat moeten we ons goed realiseren. Deze discussie voeren we dan ook binnen de patiëntenbeweging. Medisch is er steeds meer mogelijk, maar wat hebben we aan een stelsel waarin alles kan, maar dat niet meer betaalbaar is? Wat de kosten opdrijft is dat er steeds meer kan. Hierdoor gaan artsen meer doen en patiënten meer vragen. Op zich is dat goede ontwikkeling, maar we moeten ons steeds de vraag blijven stellen of het iets toevoegt aan kwaliteit van leven.”

Patiënt als medebehandelaar “De toenemende mondigheid van zorgconsumenten speelt hierbij zeker een rol. Patiënten weten steeds beter waar het over gaat en dat is maar goed ook, want we zullen steeds meer toe moeten naar patiënt als medebehandelaar. Het is aan de dokter om te bepalen wat beste therapie is. Maar het werkt niet meer dat de dokter de patiënt toespreekt. En de therapie die dokter voorschrijft moet wel aanslaan. Dat vraagt van mensen dat zij gezond leven en therapietrouw zijn. Patiënten hebben op dit punt duidelijke verantwoordelijkheid. Die kan beter worden ingevuld als de patiënt weet waar het over gaat. Goede voorlichting – ook via internet – helpt daar enorm bij, dus moeten we die op een goede manier inzetten.”


“Zelf waardes bijhouden en in de computer invoeren scheelt natuurlijk veel geld en tijdsbesteding. En het vergroot de kwaliteit van leven enorm.”

Eigen verantwoordelijkheid “Verder zie je – zeker bij chronische ziektes – dankzij nieuwe media een ontwikkeling naar zelfmanagement. Zelf waardes bijhouden en in de computer invoeren scheelt natuurlijk veel geld en tijdsbesteding, zowel van dokters als van patiënten. Alleen als er iets mis is, geeft de computer een seintje. En het vergroot de kwaliteit van leven enorm, want je kunt gewoon thuis een deel van behandeling doen. Zeker met een toename van het aantal chronisch zieken zijn dit belangrijke ontwikkelingen. Maar je moet het de mensen ook wel leren. Een stoma stuur je niet over de post. En naarmate mensen meer weten, kunnen ze ook meer verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid dragen. Alleen spelen hier de verschillen in wonen, leven, sociaal-culturele elementen een grote rol. Gezond leven is makkelijker met een leuke baan en zat geld dan als je geen werk of zinvolle dagbe-

ZORGVISIE2020 42

steding hebt en rottig woont. Hier moet je oog voor hebben. Ik ben wars van ideeën dat je meer moet betalen als je rookt of vet eet, want dan voorzie ik alleen maar meer blauw in huis.”

“Waarom zouden we – als we eenmaal intensieve zorg nodig hebben – allemaal hetzelfde gaan wonen en eten?”

Afschaffen PGB doodzonde Ook in de thuiszorg ziet Wind nieuwe mogelijkheden. “We hebben pas een project gedaan in de ouderenzorg, waarbij we weer een wijkverpleegkundige hebben ingezet. Daarbij zijn we uitgegaan van het budget van de CIZ-indicatie, maar dan zonder dit precies volgens het voorgeschreven aantal minuten per handeling in te vullen. Dan blijkt dat ouderen veel beter thuis kunnen blijven, veel gelukkiger zijn en dat je geld bespaart. Dit experiment gaan we nu breder uitrollen. Omdat dit zo goed blijkt te werken, ben ik ook zo’n groot voorstander van het persoonsgebonden budget. Het is gesneuveld door alle verhalen over fraude en daar zal best een kern van waarheid inzitten. Maar het is wel doodzonde. We moeten steeds meer toe naar taaksturing. Zeker in de ouderenzorg is de urgentie groot. Onze generatie gaat echt niet meer in een verpleeghuis zitten en afwachten wat zuster voor je doet. Het is natuurlijk ook idioot dat we vóór ons 65ste in verschillende wijken wonen en daarna opeens allemaal op dezelfde vierkante meter bij elkaar moeten kruipen.”

Geen eenheidsworst in de care Wind: “Wat mij verbaast, is dat er in de care nog zo weinig te kiezen valt. Ik pleit voor voorzieningen die passen bij het individu, in plaats van de eenheidsworst die je nu na je 65-ste, 70-ste te wachten staat. Er is behoefte aan servicepunten in de wijk van waaruit mensen zorg thuis kunnen krijgen. Dat moet beschikbaar zijn voor iedereen. Maar we hebben nu eenmaal niet allemaal dezelfde wensen als het om wonen en service gaat. Waarom zouden we – als we eenmaal intensieve zorg nodig hebben – allemaal hetzelfde gaan wonen en eten? Voor wooncomfort en serviceaspecten kunnen mensen ook best zelf betalen. Mogen mensen met een huis van een paar ton en een afgeloste hypotheek dit geld niet gebruiken om het een beetje leuk te hebben? Het moet normaal worden dat ouderen hun geld aan zichzelf besteden zonder zich schuldig te voelen over het feit dat de kinderen dit niet erven.”

ZORGVISIE2020 43

Het geheim van de budgetoverschrijdingen Een populatiegerichte bekostiging voor aanbieders klinkt Wind rigoureus in de oren. “Maar ik denk dat in dit land altijd ruimte is voor experimenten. Daar moet het dan maar mee beginnen. Maak een plan en ga aan de slag! Maar bespreek en organiseer het wel met de drie partijen in de zorg, zodat iedere partij een gelijke inbreng kan hebben. Als je het als aanbieder samen met patiënten en zorgverzekeraars bespreekt, kan er heel veel.” Overigens pleit Wind ervoor om anders met het budget om te gaan. “Het geheim van de budgetoverschrijdingen is natuurlijk dat de eerste en de tweede lijn ieder een apart budget hebben, waarbij je per verrichting of DBC betaalt. Als de eerste en tweede lijn samen één budget hebben, gaan ze samen wel kijken hoe er zoveel mogelijk in de eerste lijn kan gebeuren en wat onnodige zorg is.

“Het geheim van de budgetoverschrijdingen is natuurlijk dat de eerste en de tweede lijn ieder een apart budget hebben.”


Daar valt heel veel te halen, want je ziet wat er nu van komt: ruzie met huisartsen, doorschuiven naar ziekenhuizen, patiënten die onnodig ver weg moeten voor een behandeling. Hier is veel ruimte voor flinke verandering en dat moet ook snel!”

“Er is ook zorg vóór de eerstelijnszorg. Veel hiervan wordt nu compleet wegbezuinigd en dat is een groot verlies.”

Maatschappelijk werk in de huisartsenpraktijk “Zo denk en hoop ik dat er in de toekomst nog steeds veel vestigingsplaatsen zijn, maar dat die er volstrekt anders uitzien. De eerste en tweede lijn zullen echt zijn geïntegreerd. Verder hoop ik dat veel zorg niet door huisarts gebeurt, maar dat in een huisartsenpraktijk ook maatschappelijk werk aanwezig is voor hulp die nodig is bij sociaal economische problematiek, zoals eenzaamheid en ouderdom. Zodat zorg die niet echt medisch is, ook niet medisch wordt behandeld. Daar zou iedereen beter van worden. Veel eenzamen zijn beter af met voorzieningen voor een zinvolle dagbesteding.

ZORGVISIE2020 44

Daar heb je een bloeiend verenigingsleven voor nodig en het is een van mijn wensen dat we dit ook weer organiseren. Maar dan eigentijds met netwerken, lotgenotencontact, ook via internet. Er is ook zorg vóór de eerstelijnszorg. Veel hiervan wordt nu compleet wegbezuinigd en dat is een groot verlies. Het is terecht dat vanuit bezuinigingsoogpunt veel wordt gedecentraliseerd. Maar als in het kader van bezuiniging een verzekerd recht naar de Wmo (compensatieplicht) overgaat, mag je drie keer raden wat er gebeurt wanneer de gemeente financieel klem zit. Op zich kan decentralisatie verstandig zijn, maar als alles wordt wegbezuinigd, valt er een gat. De gevolgen krijg je later dubbel en dwars terug.”

“We hebben een stelsel met drie partijen en dat moet door drie partijen ingevuld worden. Wel hebben de aanbieders en zorgverzekeraars nu onevenredig veel macht. Er moet absoluut meer macht naar de patiënten als vragende partij.”

Patiëntenemancipatie nog in de kinderschoenen De zorgverzekeraar kan voor een deel de ver nieuwing stimuleren. Op dit moment kijken ze vooral heel erg naar kosten. Ik vind dat ze ook oog moeten hebben voor kwaliteit. En niet alleen erover praten, maar ook inzetten op een goede combinatie van kwaliteit en kosten. Ze kunnen hun rol oppakken door goede zorg in te kopen, waar patiënten op zitten te wachten. Nu zeggen ze alleen maar dat ze de zorg bij bepaalde aanbieders inkopen omdat die betere zorg leveren. Maar ze moeten patiënten inzicht bieden in het waaróm. Dus bijvoorbeeld aangeven hoeveel operaties er worden uitgevoerd en hoeveel hersteloperaties of hoe goed het zorgproces georganiseerd is. Ik wil het verhaal eronder zien. Daar moeten ze niet meer lang mee wachten.” Wind vind overigens niet dat de rol van de zorgverzekeraar binnen de driehoek kleiner moet worden. “We hebben een stelsel met drie partijen en dat moet ook door drie partijen ingevuld worden. Wel hebben de aanbieders en zorgverzekeraars op dit moment onevenredig veel macht. Er moet absoluut meer macht naar de patiënten als vragende partij. Niet in termen van ‘ten koste van’ maar in een evenwichtige verdeling. Op dit punt hebben patiënten nog een flinke slag te maken. Patiëntenemancipatie staat nog in de kinderschoenen.” Hier werkt de NCPF dan ook hard aan. Daarbij maakt zij onder meer intensief gebruik

ZORGVISIE2020 45

van nieuwe media. Wind: “Facebook, Hyves, maar ook ledenpanels zijn prima middelen om de meningen van mensen te peilen. De standpunten de NCPF moeten immers wel gevoed worden.”

Bank heeft belang bij preventie Banken hebben hier ook een rol in vindt Wind: “Die moeten oog hebben voor wat er maatschappelijk speelt. Een ziekenhuis bouwen lijkt vanzelfsprekend, maar je moet je natuurlijk afvragen of het echt nodig is. Banken doen dat steeds meer. Kijk ook naar de eerste lijn en naar ontwikkelingen in zelfmanagement, en vraag je dan af of meer investeren in nieuwbouw het verstandigste is wat je kunt doen. Misschien moet je meer commitment aangaan met aanbieders en patiënten en samen kijken hoe je kunt voorkomen dat een ziekenhuis nodig is. Bijvoorbeeld in wijken met grote sociaaleconomische verschillen met alle consequenties van dien. Moet je dan faciliteiten gaan bouwen voor de behandeling daarvan? Of heb je als financiële instelling ook belang bij werkende mensen met een leuk uitgavenpatroon en moet je dan niet eens kijken of je in de preventieve sfeer dingen kunt doen. Dit is inderdaad gecompliceerd. Maar als je blijft bouwen, staat het over tien jaar toch allemaal weer leeg. Dit zal tot andere verdienmodellen moeten leiden, maar ik ben er erg voor in om hier partner in te zijn.”

Wim van der Meeren CZ Zorgverzekeringen

‘Hoe regel je de creatieve destructie in de zorg?’ “Ziekenhuizen met zwarte cijfers en lagere omzetten. Dat is voor ziekenhuizen een wenkend perspectief. De uitdaging hierbij is hoe je de creatieve destructie in de zorg regelt. Oftewel, waar hou je nu eens mee op, in plaats van alleen maar gericht te zijn op een hogere omzet? Als verzekeraar moeten we de ondankbare rol dan maar op ons nemen om dit steeds aan de orde te stellen.” Voor Wim van der Meeren, lid van de Raad van Bestuur van CZ, is dit de kern van de oplossing om de kwaliteit en kosten in de zorg beheersbaar te maken. “Hier moeten we met elkaar over nadenken, dingen uitproberen en kijken wat werkt. Iedereen ziet nu wel in dat het vervelend begint te worden en beseft dat we iets moeten doen.”

De maatschappelijke acceptatie om in de zorg in te grijpen is nog ver te zoeken. Van der Meeren weet wel hoe dit komt: “De gemiddelde Nederlander heeft geen idee wat de zorg kost. Als de verzekeringspremie omhoog gaat, wordt er schande van gesproken. Maar mensen beseffen niet dat de zorgpremie van 1.300 euro die ze aan CZ betalen slechts een deel is van de 4.000 euro die per hoofd van de bevolking in Nederland aan zorg wordt uitgegeven. Bij het grote publiek heerst de opvatting: verzekeraars zijn rijk genoeg, ‘ze’ moeten het maar betalen. Ik blijf uitleggen dat wij een onderlinge waarborgmaatschappij zijn en vorig jaar zelf een negatief resultaat van 100 miljoen hadden. Terwijl we reuze efficiënt zijn in de uitvoeringskosten: 97 procent van de premie gaat naar de zorg.” Lagere zorgconsumptie om het betaalbaar te houden kan volgens Van der Meeren een klein beetje helpen. Sommige zorg zal ook niet meer verstrekt worden omdat er geen mensen voor zijn. Of het wordt mantelzorg of zelfzorg. “Maar de grote kostendrijver is de tweede lijn. Als CZ denken wij dat de kosten omlaag kunnen door de dingen goed te doen, maar vooral door de goede dingen te doen. Er is veel sprake van overbehandeling of foute behandeling. Neem een galblaasoperatie. Na zo’n ingreep heeft de helft van de patiënten nog steeds dezelfde klachten, in een aantal gevallen treden invaliderende complicaties op, terwijl waarschijnlijk de helft van de ingrepen overbodig was.”

ZORGVISIE2020 47

“Ziekenhuizen en jonge specialisten willen het zelf niet zien omdat het niet sexy is, maar ziekenhuiszorg is ouderenzorg”

Ziekenhuiszorg is ouderenzorg “Ziekenhuizen en jonge specialisten willen het zelf niet zien omdat het niet sexy is, maar ziekenhuiszorg is ouderenzorg”, aldus Van der Meeren. “Ik denk dat er ziekenhuisartsen nodig zijn met inzicht in de problematiek van de geriatrische patiënt. Als je namelijk volgens bestaand protocol per specialisme handelt, doe je waarschijnlijk meer kwaad dan goed bij iemand met vier ziektes. Je behandelt ziekte A en verwaarloost ziekte B. Ik ben dan ook zeer geïnspireerd door Rudi Westendorp die zegt: ga nu eens vooraan in het traject kijken om te voorkomen dat je in routineuze trajecten vervalt waardoor je domme dingen doet. Minder behandelen leidt dan tot winst. Maar zo zijn ziekenhuizen niet georganiseerd. We moeten nadenken over de wet van de afnemende meeropbrengsten, over zinloos doorbehandelen in het laatste levensjaar. Dat zijn ethische discussies, die vooral vanuit de


patiëntenorganisaties gevoerd moeten worden. Maar voor mij is de enige rechtvaardiging om aan mensen te sleutelen het verhogen van de kwaliteit van leven. Al het andere is onzin. Medisch kunnen we alles. Maar als we een patiënt voor de hemelpoort weghalen weten we zeker dat hij straks toch doodgaat. Het is een lastige discussie en ik hoop dat er nooit regels voor komen. We moeten ook veel aan de wijsheid van zorgprofessionals overlaten. En we moeten vooral doorgaan met innoveren en nieuwe geneesmiddelen ontwikkelen. Maar inmiddels is ook in de farmaceutische wereld het besef doorgedrongen dat 2 procent beter en 100 procent duurder niet de goede weg is.”

Kwaliteit omhoog, kosten omlaag Naast de curatieve zorg, heeft Van der Meeren ook oog voor andere – preventieve – zorgvormen. “Zo moeten we echt iets doen aan de eenzaamheid van oudere mensen. Langer doorwerken helpt, maar er zijn ook andere manieren. Zo ondersteunen wij samen met een aantal partijen de marktplaats voor mantelzorgers, Caire, die op 1 februari 2012 van start is gegaan. We hopen hiermee vraag en aanbod uit het vrijwilligerscircuit op gang te helpen. Hierbij snijdt het mes aan twee kanten, want behalve de eenzaamheid van de vrager, voorkom je ook die van de bieder.” Verder is CZ betrokken wij

ZORGVISIE2020 48

initiatieven op het gebied van zelfzorg en e-health. Samen met VGZ heeft CZ al 10 jaar het bedrijf medicinfo dat interactieve tools bouwt voor zelfhulp voor bijvoorbeeld chronische ziektes en diabetes. “Ook een voorziening als ParkinsonNet toont aan dat de kwaliteit echt omhoog kan en de kosten omlaag. Het kan allemaal beter, slimmer.”

“In ziekenhuizen is nu alles gericht op een hogere omzet. Ik zou graag ziekenhuizen zien met zwarte cijfers en een lagere omzet. De vraag is: hoe regel je binnen de zorg die creatieve destructie?”

Maatschappelijke businesscase Overigens denkt Van der Meeren dat er momenteel voldoende middelen beschikbaar zijn om de serieuze pathologie te bedienen, mits dit goed wordt georganiseerd. “Er heerst een stemming dat er draconisch op de zorg wordt bezuinigd, maar ondertussen is voorzien in een toename van 15 miljard. Ik geloof er overigens niets van dat dit

werkelijk gaat gebeuren in de huidige economie. Daarom zou het zo mooi zijn als we anders leren denken in zorgzaken. In ziekenhuizen is nu alles gericht op een hogere omzet. Ik zou graag ziekenhuizen zien met zwarte cijfers en een lagere omzet. Zo wordt Nederland volgeplempt met DaVinci robots, terwijl er maar twee of drie nodig zijn. Dit gebeurt op basis van businesscases met aannames over aantallen behandelingen, die waarschijnlijk helemaal niet zullen plaatsvinden. De economische businesscase is dus geen maatschappelijke businesscase. Gelukkig zorgen banken hier ook steeds meer voor disciplinering. Ziekenhuizen die op bepaalde terreinen efficiënt gaan samenwerken, fantastisch! Maar voor mij is dan een terugkerende pesterij om te vragen: waar hou je mee op, wie kan er naar huis? Zelfs Philips is gestopt met de productie van beeldschermen. Dat hadden we ons een paar jaar geleden niet kunnen voorstellen. De vraag is: hoe regel je binnen de zorg die creatieve destructie?”

Private partijen met publiek doel Toch is Van der Meeren er optimistisch over dat dit proces op gang komt. “Zelf besteed ik nu veel aandacht aan de relatie met wetenschappelijke verenigingen van specialisten. De hoofdvraag hierbij is in hoeverre zij bereid zijn medeverantwoordelijkheid

ZORGVISIE2020 49

te nemen voor de schaarste. En het Nederlandse zorgwereldje is vrij overzichtelijk, iedereen ziet iedereen. Dus kunnen we elkaar diep in de ogen kijken en constateren: hebben we een probleem? Ja! Dus wat gaan we doen? En dat samen, zonder elkaar op afstand te slim af te zijn. Maar het is een prisoner’s dilemma supergame! Als verzekeraar hebben wij hierbij een grote rol en die pakken wij ook. Daar hebben we de minister niet elke dag voor nodig, maar ze moet ons wel een beetje helpen en de rug recht houden als het ingewikkeld wordt. Politici zijn namelijk niet goed in het sluiten van ziekenhuizen, of onderdelen daarvan. Ik zie ook geen heil in meer politieke controle. Politici krijgen de rollator niet eens uit het pakket! Dat kunnen ze niet helpen, want dat komt door het populistische karakter van het debat. Ik werk het liefst samen met een paar private partijen die iets doen wat de minister wel wil, maar niet kán. Het grote voordeel is dat wij private partijen zijn met een publiek doel. Wij leggen ook publiekelijk verantwoording af. Alleen niet in de Tweede Kamer en niet iedere dag.”

Belonen op gezondheidswinst in plaats van op ingrepen “Als verzekeraars moeten wij vooroplopen, omdat het onze hoofdtaak als onderlinge is om zorg in te kopen met de portemonnee van onze klanten”,


vindt Van der Meeren. “Daarom ben ik extreem gemotiveerd om op de kosten te gaan zitten, want het loopt echt uit de hand. Ik snap dat individuele verzekerden geen rem hebben om te consumeren. Maar ik snap niet dat mensen zich alleen willen verzekeren tegen wat ze gebruiken. Verzekeren is je indekken tegen een onverwacht risico. Anders is het gewoon sparen. Het is dan ook een rare oproep van tandartsen dat mensen met een normaal gebit zich niet meer moeten verzekeren, maar alleen degenen die extra kosten verwachten. Waarvan moet de verzekeraar die kosten dan betalen? Er is aan alle kanten onvoldoende inzicht in de financiële problematiek. En het is een lastige discussie in een maatschappij waarin het vertrouwen in financiële instellingen laag is en in de dokter hoog. Maar als je kijkt naar het verdienmodel, heeft de dokter een belang, niet de verzekeraar. Natuurlijk mag je geld verdienen als je goede service verleent, maar niet door weinig zinvolle behandelingen. Dit probleem moeten we samen uitvechten en de ondankbare rol als verzekeraar moeten wij dan maar op ons nemen. Wat mij betreft gaan we instellingen daarom veel meer belonen op gezondheidswinst in plaats van op ingrepen, zoals nu.”

ZORGVISIE2020 50

“We willen toe naar een regionaal budget. Hiermee willen we de verschuiving van de tweede naar de eerste lijn beter laten plaatsvinden.”

Regioregie en regionaal budget ”We gaan het aanpakken door regioregie te voeren. We zijn nog op zoek naar het precieze recept, maar we willen toe naar een regionaal budget. Hiermee willen we de verschuiving van de tweede naar de eerste lijn beter laten plaatsvinden. Wat dat betreft komt het huidige conflict met de huisartsen heel ongelukkig uit. Het is voor een deel een inkomensconflict, maar ergens hebben ze ook wel een punt. Wat je nu ziet is dat de eerste lijn veel meer doet op het gebied van chronische ziekte en diabetes, maar dat er in de tweede lijn niets vanaf is gegaan. In de regio kun je hier gezamenlijk afspraken over maken en zorgen dat die worden nagekomen doordat iedereen daar belang bij heeft. Voor ziekenhuizen geldt dan weer: zwarte cijfers, lagere omzet.”

Combinatie met AWBZ Bij regiodenken komt ook de AWBZ om de hoek kijken. CZ heeft 3,4 miljoen verzekerden en toevallig ook 3,4 miljoen AWBZ-klanten als verbindingskantoor voor de AWBZ in een aantal regio’s. De overlap tussen CZ-verzekerden en de AWBZ klanten is slechts 1 miljoen mensen. Als CZ de AWBZ voor al haar verzekerden uitvoert, is de overlap 3,4 miljoen mensen. Van der Meeren: “Onze verantwoordelijkheid is dan om onze verzekerden toegevoegde waarde te bieden met advies en begeleiding op het grensvlak van alle regelingen. Onze strategie is om niet actief te worden op het gebied van wonen en Wmo, maar wel om er alles vanaf te weten en samen te werken met partners als woningbouwcorporaties en pensioenfondsen.

“Via internet iemands billen wassen, gaat niet.” Bij de huidige vergrijzing is de AWBZ niet houdbaar, dus zullen er waarschijnlijk arrangementen komen waarbij mensen bijvoorbeeld hun huis gaan opeten. Daar denken wij over na. Het zorgelijke is alleen dat dit de zorg waarschijnlijk niet per se

ZORGVISIE2020 51

goedkoper maakt. Er zijn wel mogelijkheden om het gebrek aan capaciteit in de AWBZ enigszins op te vangen. Het grootste deel van ernstig dementerenden zit thuis. Dan helpt het om opname een maand uit te stellen. Maar het moet te doen zijn voor thuiszorg en mantelzorg. Incontinentie met faeces is niet meer te doen, dan zal de mantelzorg meestal afhaken. We moeten goed zorgen voor mensen die heel erg afhankelijk zijn. Via ICT kun je veel doen: vragen beantwoorden, onzekerheid wegnemen. Maar via internet iemands billen wassen, gaat niet.”

Geen klant, maar co-producent Van der Meeren pleit ervoor om de discussie op gang te brengen of mensen bereid zijn iets te doen voor hun overburen. “Mensen hebben zelf een grote verantwoordelijkheid, ook voor hun eigen gezondheid. Tegenwoordig gaan mensen naar de dokter, leggen hun organen op tafel en zeggen: veel succes ermee! Ik ben een verklaard tegenstander van het klantdenken in de zorg. Je bent geen klant, maar co-producent van je eigen gezondheid! Al moeten we de solidariteit wel in stand houden. Dus geen hogere premie voor rokers, want dat moet dan ook gelden voor mensen met een slecht huwelijk en gevaarlijke sporten.”


Leerproces van trial and error

Het zal allemaal soberder moeten

Hoe de toekomst van de zorg er precies uit zal zien, kan Van der Meeren niet zeggen. “Ik heb geen neiging tot blauwdrukplanning, want de realiteitswaarde ervan is doorgaans nul. Het zal een leerproces zijn van trial and error en veel contact tussen bestuurders en professionals. Daarbij moeten we een paar piketpalen slaan, onder andere de maximale hoeveelheid geld die beschikbaar is. Alleen dan kunnen we iets voor elkaar krijgen. Het heeft te maken met het stellen van prioriteiten en posterioriteiten. Dat laatste kunnen ziekenhuizen niet goed, dus moet ik deze rol maar op me nemen. En met elkaar de samenhang bepalen van de zaken waar we op moeten letten: doe ’s iets minder, let op de kosten, op multimorbiditeit, neem je verantwoordelijkheid.”

De rol van de banken hierbij is om de reële economie mogelijk te maken. Dat is al moeilijk genoeg. Ik vind het heerlijk dat banken zich nu al veel disciplinerender opstellen tegenover instellingen met fancy plannen. En dat plannen binnen de bank uiterst discutabel zijn als de zorgverzekeraar ze niet ziet zitten. De bank heeft hierin een grote verantwoordelijkheid, want fancy investeringen gaan wij niet op onze verzekerden verhalen. Eén ding is helder: het zal allemaal soberder moeten. Het zou dan ook een boeiende vraag zijn hoe de banken eraan kunnen bijdragen om krimp te financieren. Want de sleutel voor een gezonde toekomst van de zorg is dat er capaciteit uit moet!”

“Fancy investeringen gaan wij niet op onze verzekerden verhalen.”

ZORGVISIE2020 52

ZORGVISIE2020 53

Steven van Eijck LHV

‘Eerst de vraag, dan het aanbod; de financiering volgt!’ “Op veel terreinen is het vertrouwen uit de samenleving verdwenen. We vertrouwen niet meer op zorgprofessionals, hebben het systeem compleet dichtgetimmerd met weten regelgeving. Veel tijd die we in de zorg investeren gaat op aan het registreren van prestaties in plaats van dat we ons buigen over de vraag of de patiënt daar überhaupt van opknapt. Dit tij moet keren. Anders ontstaat er geen draagvlak om te gaan samenwerken. Hiertoe moet je beginnen bij de zorgvráág en welk zorgaanbod je hier tegenover wilt stellen. De financiering is het eindpunt! Nu rammelt het systeem aan alle kanten, omdat we vastzitten in paradigma’s die niet deugen en economisch onverantwoord zijn.”

Aldus de analyse van Dr Steven van Eijck (econoom), voorzitter van de LHV, voorzitter van het eerstelijns overleg en lid van het Federatiebestuur van de KNMG. “Aan de ene kant geeft het openbaar bestuur sturing aan de inrichting van de zorg, aan de andere kant is er binnen de maatschappij een autonoom proces gaande met eigen initiatieven en vanuit heel andere drijfveren. Die processen zijn niet met elkaar in overeenstemming.” Vanuit zijn rollen bij de LHV, VELO en de KNMG werkt hij er hard aan om het eerste proces ter discussie te stellen en het laatste te bevorderen.

?

Wat moet er gebeuren om uit de impasse te komen?

Van Eijck: “Als je in de zorg wilt excelleren is de enige oplossing om op alle onderdelen het vertrouwen te herstellen. Het vertrouwen van de patiënt in zichzelf, zodat je de nulde lijn versterkt en de patiënt meer aan zelfmanagement gaat doen. Het vertrouwen in professionals, maar bijvoorbeeld ook mantelzorgers, die bepaalde taken op zich kunnen nemen. Vertrouwen dat een thuiszorginstelling met een patiënt overlegt over chronische aandoeningen en adequaat communiceert met de arts en de anderen daar omheen. Vertrouwen dat je niet alles hoeft te registreren, maar af kunt gaan op het

ZORGVISIE2020 55

verantwoordelijkheidsgevoel van de professional. Vertrouwen tussen eerste en tweede lijn, die zorgen dat in de informatie-uitwisseling de patiënt als mens centraal staat. En niet als een combinatie van aandoeningen die, opgeknipt, in een ziekenhuis afzonderlijk worden behandeld.”

?

Wat is hierin de positie van de eerste lijn?

Van Eijck: “Zorg in de buurt is cruciaal, omdat de patiënt erom vraagt. Die wil holistisch worden benaderd. En die wil dat de omgeving perfect op hem is afgestemd. Dit is ook zorg die we kunnen geven. Het is bekend dat Nederland de beste huisartsenzorg ter wereld heeft. Ons streven is ook de beste zorg in de buurt te realiseren, samen met alle partners, die die zorg kunnen aanbieden. Voor de komende vijf jaar moet niets minder dan dat ons doel zijn. Vervolgens komt de vraag hoe we dat gaan organiseren, want er komen heel wat uitdagingen op ons af. Naast de al zo vaak genoemde vergrijzing en arbeidsmarktproblematiek. Bijvoorbeeld de overloop uit de ggz. Verder 800.000 patiënten in de nazorg bij oncologie, omdat kanker steeds meer een chronische aandoening is geworden waaraan je gelukkig niet meer direct overlijdt. En steeds meer patiënten met comorbiditeit. Plus de gevolgen van het afschaf-


fen van het PGB, waardoor mensen die eerst in de mantelzorg zaten, nu huisartspatiënt worden. In financieel opzicht legt de afspraak van minister Schippers met de tweede lijn over een autonome groei van het salaris van specialisten van 4,5% een aanzienlijk beslag op het budgettair kader. Deze afspraak heeft twee effecten. Allereerst dat substitutie onmogelijk wordt, want het budget kan niet mee. Er is geen geld voor een substitutiekader. Het wordt bijvoorbeeld moeilijk om de spoedeisende hulp en de HAP te integreren, terwijl we dat inhoudelijk graag willen Het is goed voor de patiënt en het bespaart minimaal 150 miljoen. Ten tweede dreigt er nu een automatisme bij de ziekenhuizen. Voorheen kregen die altijd op nacalculatie betaald wat ze hadden uitgegeven. Hierdoor gingen ze gaten dichten met bijvoorbeeld ‘pretpoli’s’, waarmee ze wat extra geld konden verdienen, want het werd toch wel gefinancierd. Overigens ging het hier voor 80% om huisartsenzorg. Per 1 januari is het systeem omgekeerd. De verzekeraar is risicodragend geworden en heeft de handtekening gezet onder 4,5% groei. Nu heeft het ziekenhuis er baat bij eerder minder dan meer zorg op zich te nemen. Dus als je ergens hebt dat het systeem vastloopt, is het wel nu en daar. Door verschillende oorzaken komt er dus een overloop naar de eerste lijn. Dat is goed voor

ZORGVISIE2020 56

de patiënt, want het is kwalitatief minimaal even goede zorg en dichterbij huis. Het is ook goed voor de portemonnee van de burger, aangezien zorg in de buurt veel goedkoper is. Het probleem is dat er echter geen budget mee verhuist, dus de zorg kan eenvoudigweg niet betaald worden. De minister heeft de zaak op slot gezet. Sterker nog, er is net hevig op de eerste lijn bezuinigd. Het zou veel beter zijn geweest als de minister met de eerste en tweede lijn een integrale afspraak had gemaakt. De patiënt zit ook op integrale zorg te wachten en die begrijpt helemaal niets van het verschil tussen de eerste en tweede lijn.”

?

Wat stelt de eerste lijn hier tegenover?

Van Eijck: Organisatievermogen. Twee jaar geleden zijn we begonnen collega’s binnen de eerste lijn uit te nodigen, omdat we zagen wat er op ons afkwam. Dat was heel spannend. Want een fysiotherapeut wilde graag vrij toegankelijk zijn, zonder verplichte doorverwijzing. En bij apothekers speelde de vraag wie nu farmacotherapeutisch overleg moest gaan doen. Het was een spel van egeltjes vrijen, omdat men toch vanuit een domeindenken wel met elkaar wilde praten, maar iedere keer schrok als dat

domein werd bedreigd. Nu twee jaar verder, is dit volkomen omgedraaid. We zien een tsunami aan patiënten met een enorme zorgvraag op ons afkomen, die we nauwelijks kunnen bemensen. Dus we kunnen ons de luxe van domeindenken niet meer permitteren. Door de vraag hoe wij de zorg in de buurt samen het beste kunnen regelen met eventueel zelfs minder geld, is een enorme dynamiek ontstaan. Eerstelijns professionals kijken hoe ze samen doelmatiger kunnen werken door doublures weg te nemen of efficiënter te communiceren. En hoe we van elkaars expertise gebruik kunnen maken. Juist door het weer terugplaatsen van schotten in de eerste lijn, zodat er geen overlap ontstaat. Dat werkt efficiënt en doelmatig. Die bal ligt nu bij ons in de wijk. Niet bij de minister in Den Haag. We laten dit allemaal plaatsvinden in de buurt, de wijk, in de gemeente. Wij dragen vanuit de koepels alleen de tools aan en faciliteren degenen die elke dag weer het echte werk doen rond de patiënt.”

?

Wat is het grote verschil tussen het ziekenhuis en de huisarts?

Van Eijck: “Wanneer je bij de huisarts binnenkomt, ben je gezond totdat het tegendeel bewezen is. Kom je in een ziekenhuis, dan ben je ziek tot-

ZORGVISIE2020 57

dat het tegendeel is bewezen. Dit betekent een volledig andere diagnostiek, een hele andere therapie. Bij het ziekenhuis verwacht je ook dat je medicijnen meekrijgt, terwijl je bij de huisarts die verwachting niet direct hebt. De attitude is anders. Het idee om met een ‘ziekenhuisarts’ te komen om de begrijpelijke verkokerde benadering van de medisch specialisten te compenseren, is toch een andere benadering dan die van de huisarts. Ik denk dat de gemiddelde patiënt liever ziet dat de huisarts centraal komt te staan en met de patiënt ook die complexe zorg in dat ziekenhuis ver weg, door al die medisch specialisten gezamenlijk, bespreekt. Maar je kunt je wel afvragen of met die grotere complexiteit en de hogere eisen aan de professionaliteit, de omvang van de praktijk op termijn zo moet blijven. De conclusie zou wel eens zou kunnen leiden tot verkleining van de praktijk. En tot intensivering van het tijdsbeslag. We hebben genoeg wetenschappelijk bewijs dat het de kwaliteit van de zorg ten goede komt als je meer tijd in een patiënt investeert. Dit staat natuurlijk haaks op het tien minutenconsult waar je tegen 9 euro op wordt afgerekend. Daarom is het zo belangrijk dat we objectieve onafhankelijke informatie leidend laten zijn in de politieke keuzes die we maken. Maar het gaat nu allemaal om bits en bytes in plaats van medische argumenten bij de besluitvorming.”


?

Wat wordt de rol van de verzekeraar?

Van Eijck: “Die moet in de komende twee jaar definitief vorm krijgen. De rol van de verzekeraar is nog lang niet uitgekristalliseerd, omdat ze per 1 januari 2012 de mogelijkheid hebben gekregen om te sturen op basis van de risico’s die ze lopen. Dat wordt nu echter gefrustreerd door het convenant dat ze met de tweede lijn hebben gesloten. Hierdoor gaat de sturing automatisch naar de eerste lijn. Ze weten dat het ‘pennywise, poundfoolish’ is om niet in de eerste lijn te investeren. Alleen werkt daar nu een ander mechanisme, namelijk van twee kapiteins op één schip. Een minister die zegt dat ze een budgettair kader heeft waar ze iedereen op afrekent. Kom je erboven, dan word je het jaar erop automatisch gekort. En verzekeraars die zeggen dat ze zoveel mogelijk zorg bij de huisarts willen inkopen, omdat die veel goedkoper is dan in het ziekenhuis. Er is voor 2012 waarschijnlijk al voor 150 miljoen teveel ingekocht ten opzichte van het zorgbudget waar de minister rekening mee houdt. De dialoog die we daar met z’n drieën over hebben gehad leidde bij verzekeraars tot de uitspraak: niet onze zorg, want niet ons budget. En bij de minister: je moet je er echt aan houden, want anders gaat het fout. De huisarts zit dus volledig klem. Dit is een flipperkast waar je de patiënt niet tussen wilt laten zitten. Ik hoop dan

ZORGVISIE2020 58

ook dat de verzekeraars hun regiefunctie kunnen nemen. De oplossing is overigens dat er ook een convenant met de eerste lijn komt.”

?

Waar kunnen we vast beginnen?

Van Eijck: “Misschien dat er tijdens de looptijd van het convenant met de tweede lijn al pilots kunnen plaatsvinden voor substitutie naar de zorg in de buurt. De tweede beweging is dan voor de langere termijn, wanneer de afspraak met de tweede lijn niet meer van toepassing is. In de tussenliggende periode moeten de pilots erop gericht zijn om met een gebieds- en populatiegebonden budget te komen. Inventariseer de zorgvraag en ga na hoe de bevolkingsopbouw eruit ziet. Hoeveel mensen lijden hier aan diabetes, op welk niveau gaan we die mensen inregelen? Wat doen we aan astma/COPD, kunnen we gevallen van hartfalen beter aanpakken en voorkomen? Dus echt vanuit de zorgvraag inventariseren hoe het zorgaanbod eruit moet zien. Tevens moeten we samen besluiten welke publieke gezondheidstaak er voor de zorg in de buurt bij partners ligt. Bijvoorbeeld de jeugd met een ongezonde levensstijl aanpakken of ouderen met chronische aandoeningen preventiever begeleiden. Dát aanbod kun je dan bespreken met de verzekeraar. Die kan dan op basis van bepaalde indicatoren een lumpsum

afspreken en na een jaar inventariseren wat die indicatoren uitwijzen. Op basis daarvan maak je afspraken over de toekomst. Ik vind dat de wijk bepalend is hoe het plaatje eruit moet zien. Denk daarbij eens niet aan selectieve inkoop, maar draai het eens om naar selectieve verkoop. Waarom zou die regio met die populatie niet een tender uitschrijven aan verzekeraars en zeggen: we gaan kijken wie het voor onze patiënten het beste kan. En waarom zou een groep bewoners niet zeggen: we wonen hier goed, binnen een hechte gemeenschap: wij beginnen onze eigen verzekering!”

ZORGVISIE2020 59

Prof. dr. Loek Winter DC|Groep / MC Groep

‘Ondernemers moeten de lucht uit de sector halen’

Via Facebook zullen naderende epidemieën worden herkend doordat mensen tegen elkaar zitten te kletsen over hun kwaaltjes.

Zorgconsument verandert.

In vergelijking met andere sectoren van de economie kent de zorgsector weinig faillissementen. “In 2010 zijn er 6300 faillissementen geweest, waarvan slechts enkele in de zorgsector, terwijl dit toch de grootste sector is. Er zit dus heel veel lucht in de sector”, constateert zorgondernemer prof. dr. Loek Winter van de DC|Groep en de MC Groep. “Met een beetje drukken valt een instelling niet om. De efficiency kan heel veel beter, maar daar heb je ondernemers voor nodig. Die komen vanzelf als er druk van buiten ontstaat.” Winter ziet dit inmiddels op allerlei terreinen gebeuren.

“De mensen die het nu in de zorg voor het zeggen hebben, zijn vijftigers. Die praten nog helemaal niet over social media. Hun inzicht in de zorgconsument is blijven steken bij e‑mail. Ze realiseren zich niet dat maatschappelijke veranderingen steeds sneller gaan. Duurde de acceptatie van de auto nog een halve eeuw, die van e‑mail nog geen twee jaar en verschijnselen als LinkedIn en Facebook nog korter. Ik denk dat social media enorm gaan doorbreken in de consumptie van de zorg. Hierdoor zal de huidige voornamelijk planeconomische benadering links en rechts worden ingehaald. De tijd is niet ver meer dat in de zorg consumentenplatforms gaan ontstaan. Net zoals je nu via internet met mensen overal ter wereld kunt schaken. Ook zullen op een gegeven moment via Facebook naderende epidemieën worden herkend doordat mensen

ZORGVISIE2020 61

tegen elkaar zitten te kletsen over hun kwaaltjes. En nu al zie je fysieke communities opkomen. Zo organiseerde de VU onlangs een pilotbijeenkomst voor mannen met een prostaatcarcinoom. Echtgenotes kwamen mee en er ontstond een zeer open en prettige sfeer, omdat iedereen wist dat de ander dezelfde aandoening had. Dit soort communities gaan zich opschalen en jou als dokter vertellen welk medicament volgens hun community het goede is.”

Infrastructuur verandert. “Winkelcentra ontvolken, reisbureaus zijn er bijna niet meer. Als boekwinkel of schoenenzaak moet je er heel snel voor zorgen dat je uitgiftepunt wordt voor de spullen die je klant via internet bestelt. Bij bol.com is de keus eindeloos veel groter dan een boekwinkel ooit op voorraad kan hebben. Ook in de zorg komen mensen alleen nog in beweging voor een infrastructuur met een inventaris die ze niet thuis kunnen hebben. Voor een röntgenapparaat en een operatiekamer, ja. Voor KNO en de oogarts ook. Voor heel veel andere zaken zie ik een groot beeldscherm voor me waar mensen mee kunnen praten. De behandeling van pukkels gaat straks via een conference call met dat beeldscherm. Laboratorium, bloeddruk, diagnostische tests, diabetes gaat straks


allemaal digitaal met behulp van personal healthcare devices als bloeddrukmeters, glucosemeters, laboratorium kits en degelijke. Tegelijkertijd ontstaat een trend van opschaling en een sterke reductie van het aantal aanbieders. Voor verloskunde zijn er nu zeven, straks drie. Voor kinder oncologie nu zeven, straks één. Dat gebeurt eerst op nationaal, later ook op Europees niveau.

De achterliggende trend is dat de kritische consument zijn gezondheid weer terugneemt en de-institutionaliseert.

Consument neemt gezondheid weer in eigen hand. “De beweging ontstaat door een combinatie van pull en push. De achterliggende trend is dat de kritische consument zijn gezondheid weer terugneemt en de-institutionaliseert. Nu hebben we de zorg geïnstitutionaliseerd: u bent ziek, dus wij nemen u op en maken u helemaal onzelfstandig. Wonen, vervoer, zakgeld krijg je allemaal

ZORGVISIE2020 62

van het instituut. De zelfredzame en pragmatische zorgconsumenten vormen nu nog een minderheid van ongeveer 40 procent. Maar deze groep groeit snel. In 1995 begonnen wij in Amsterdam. Toen zei 15 procent van de patiënten: ik kies mijn eigen specialist. In 2010 is dat 85 procent. Nu gaat 2 procent van de mensen met prostaatcarcinoom naar een bijeenkomst van de VU. Binnen vijf jaar zit 80 procent in een community. Mensen gaan zelf kiezen en bijbetalen voor nieuwe instituten als Thomashuizen en Domus Magnus. Daarom hebben wij ook de antroposofische Zonnehuizen overgenomen. Behandeling in bijvoorbeeld zelfstandige cardiologische centra begint met simpele dingen, zoals een check-up. Maar door toenemend vertrouwen wordt het na een paar jaar ook dotteren, tot uiteindelijk complete chirurgische ingrepen. Het gaat dus van buiten naar binnen. Gevestigde instituten zijn niet in staat om zich snel genoeg aan veranderende omstandigheden aan te passen. Een grote barrière is alleen nog de weten regelgeving. Maar die werkt alleen vertragend. Uiteindelijk wordt het toch zoals de consument het wil. En aan andere sectoren zie je dat het snel kan gaan en niet leeftijdgebonden is. Ouderen hebben tijd en zijn actief op internet. De bezoekers van de VU-bijeenkomst waren zeventigers.”

Onderscheid tussen cure en care vervaagt.

Zorg wordt business-to-consumer industrie.

“De echelonnering en de grens tussen eerste en tweede lijn zullen verdwijnen. Net zoals de grens tussen eerste- en tweedelijns verloskundigen zal verdampen. De apotheek in de wijk verdwijnt. Net als bankproducten, verzekeringen, boeken, kleding en schoenen, komen pillen direct via het web de huiskamer binnen. Hiervoor komen er afgiftepunten – bijvoorbeeld bij benzinestations – en brievenbussen in allerlei formaten. Voor veel aandoeningen zal het één op één consult tussen dokter en patiënt verdwijnen, omdat het niet meer te betalen is. Dit ‘leveragen’ hoeft voor de dokter niet nadelig te zijn. Als een diabetoloog tien patiënten tegelijk kan toespreken en ieder van hen een kwart van de bijdrage vraagt, heeft hij nog steeds meer dan nu.”

“Nu de consumenten hun gezondheid weer terugnemen, zijn zorgverzekeraars momenteel disfunctioneel in de markt omdat het grote en logge organisaties zijn. Zorgaanbieders overigens ook. De consument gaat er dwars doorheen. Als er straks eenvoudige online zorgpolissen komen, is de rol van de verzekeraar grotendeels uitgespeeld. Voorlopig hebben ze nog een grote rol, omdat ze de gedereguleerde marktwerking op gang moeten brengen. Dat duurt zeven jaar. Dan zul je zien dat de komende jaren de zorg aanmerkelijk beter wordt. De drempels zakken, spreiding en concentratie krijgen een enorme boost. Maar er komt ook snel een eigen bijdrage. Banken zullen een katalysator zijn bij de verzakelijking van de zorg, omdat ze niet meer alles financieren. Maar groei gaat dwars door de verzakelijking heen, waardoor de schadelast per saldo toeneemt en een eigen bijdrage onvermijdelijk wordt. Daarmee wordt de driehoek consument, verzekeraar, aanbieder platgeslagen. Alleen verloskunde, oncologie en dergelijke zullen een collectieve verzekeringszaak blijven. Het grootste deel van de zorg komt in de hoek van de leisure terecht. Zorg wordt van business-to-business tot business-toconsumer industrie.”

Banken zullen een katalysator zijn bij de verzakelijking van de zorg, omdat ze niet meer alles financieren.

ZORGVISIE2020 63


Ik zie veel in de coöperatievorm vanwege de poly-commitment strategie en de goede incentive structuur.

Probeer mensen te betrekken. “Ik zie veel in de coöperatievorm vanwege de poly-commitment strategie en de goede incentive structuur. In een ZBC krijgen artsen aandelen, terwijl het in het ziekenhuis helemaal mis is. Daar verdient de arts meer dan Balkenende, maar de instelling gaat failliet. Je moet proberen om mensen te betrekken. Dan krijg je vanzelf dat het beter gaat.”

Ondernemers zorgen voor de beweging.

druk kun je in heel korte tijd een enorm herstel realiseren. Ondernemers halen die lucht eruit. Dat zijn mensen die met een minimum aan inspanning, geld en tijd hun doel willen bereiken. Daar speelt efficiency dus altijd een belangrijke rol. Van procedureel denkende bureaucraten kun je dat niet verwachten. Er is grote behoefte aan ondernemers, maar door de druk van buiten komen die vanzelf. Je hebt wel ondernemers nodig die iets hebben met zorg. En die een beetje bij artsen passen, zodat ze het zakelijk leiderschap gunnen.”

Rol financiers wordt belangrijk. “We hebben lange termijn financiers met risico kapitaal nodig om af te bouwen en weer te kunnen opbouwen. Er zijn genoeg investeerders die willen, maar nu nog aarzelen vanwege koudwatervrees. Ook cowboys, die moet je weghouden. Maar ik zie zeker een rol voor ondernemers, family offices venture, capitalists en pensioenfondsen die vanuit maatschappelijk ondernemerschap in de zorg willen investeren.”

“De laatste twintig jaar is er tenminste 800 miljard omgegaan in de zorg. En er zijn maar een paar instellingen gefailleerd. Dan heb je het over een paar honderd miljoen. Dat zijn delen van een procent. Alleen al op grond hiervan kun je constateren dat er heel veel lucht in de sector zit. Onder

ZORGVISIE2020 64

ZORGVISIE2020 65

Hans Bossink Philips Healthcare

‘Innovatie biedt mens en maatschappij ontzettend veel meerwaarde’ “Wie het vandaag de dag heeft over de gezondheidszorg, spreekt ongetwijfeld ook over de grote uitdagingen waarvoor de zorg staat. We worden allemaal ouder en de vraag naar zorg stijgt sterkt. Het aanbod van personeel staat onder steeds grotere druk. En misschien werd er niet eerder zo nadrukkelijk en kritisch naar de maatschappelijke uitgaven voor de gezondheidszorg gekeken. Daarbij hoort ook de discussie over de relatie tussen technologische innovatie en de uitgaven voor de gezondheidszorg. Die discussie ga ik graag aan”, aldus Hans Bossink, General Manager Philips Healthcare Benelux.

+

“Technologie heeft in het verleden een evidente bijdrage geleverd aan zowel verhoging van de kwaliteit en efficiëntie van de zorg, als aan de levensverwachting van mensen. Met innovaties hebben we de afgelopen decennia grote stappen kunnen maken met oplossingen die artsen helpen ziekten sneller te ontdekken en beter te behandelen. Kankersoorten zijn gerichter en minder schadelijk voor de patiënt te behandelen. Hart- en vaatoperaties worden sneller, veiliger en tegen lagere kosten uitgevoerd. En technologische innovaties zorgen ervoor dat patiënten sneller weer naar huis kunnen. Dit is niet alleen fijner voor henzelf, maar het brengt ook de hoge kosten van hospitalisatie terug. Het is wellicht lastig, maar desalniettemin ontzettend belangrijk om ook in het huidige tijdsgewricht vooruit te blijven kijken en te beseffen welke meerwaarde investeren in innovatie ons als mens en als maatschappij biedt.”

Steeds meer technologie voor de thuissituatie Healthcare is een van de drie pijlers van Philips, naast Consumer lifestyle en Lighting. Het bedrijfsonderdeel is sterk in zogeheten beeldvormende technologie voor diagnostiek en behandelingsondersteuning in onder andere cardiologie,

ZORGVISIE2020 67

+

oncologie en radiologie. De activiteiten hebben zich verbreed naar apparatuur voor patiëntbewaking. Verder houdt Philips Healthcare zich bezig met de digitalisering en uitwisseling van de informatiestromen tussen apparatuur en zorgverlener. En daarnaast ontwikkelt de onderneming steeds meer technologie voor de thuissituatie voor de periode vóór en na ziekenhuisopname, en voor het continu monitoren van chronische patiënten.

Zorgproces verbeteren Volgens Bossink zal de vraag naar zorg het aanbod meer en meer overstijgen. “Technologie kan ertoe bijdragen die stijgende vraag te ondervangen. In het ziekenhuis door de workflow en behandelmethoden te verbeteren. Maar ook in de thuissituatie, zodat mensen sneller vanuit het ziekenhuis naar huis kunnen terugkeren”, aldus Bossink. Hij stelt dat Philips een belangrijke rol kan spelen in het verbeteren van het algehele zorgproces. Als voorbeeld geeft hij het zorgproces van chronisch zieken. “Het aantal mensen met een of meer chronische aandoeningen stijgt snel. Inmiddels gaat een zeer groot deel van de zorgkosten naar de zorg voor chronisch zieken. Met innovaties als zorg-op-afstand stelt Philips zorgverleners in staat patiënten met diabetes, hartfalen of COPD


op afstand te monitoren en te begeleiden bij een gezonde levensstijl. Zo wordt voorkomen dat ze opnieuw worden opgenomen en gebruik moeten maken van kostbare acute en intensieve zorg. Onderzoek bevestigt de meerwaarde van e-health meer en meer”, weet Bossink. Hij refereert aan de eerste resultaten van een groot wetenschappelijk onderzoek dat de Engelse overheid onlangs bekend maakte. Die laten zien dat indien correct ingezette klinische telezorg een flinke afname van het aantal spoed- en ziekenhuisopnames bewerkstelligt, een afname in het aantal ligdagen en een reductie van de zorgkosten.

Zorg zal meer en meer buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvinden. Je ziet echter dat de sector nog zoekende is hoe dit moet worden vormgegeven.

Samen met zorgverleners oplossingen ontwikkelen Bossink: “Zorg zal meer en meer buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvinden. Je ziet echter dat de sector nog zoekende is hoe dit moet worden

ZORGVISIE2020 68

vormgegeven. Daarom willen wij dit soort vernieuwende oplossingen samen met zorgverleners en patiënten ontwikkelen. Zo zijn we met Achmea Zorg en het zorgveld aan het zoeken naar de mogelijkheden van zorg-op-afstand voor chronische patiënten met diabetes, COPD en hartfalen. Patiëntenverenigingen doen hier actief aan mee. Hun inbreng geeft zeer waardevolle inzichten die nodig zijn om oplossingen te kunnen maken die nauw aansluiten op de behoeften die patiënten hebben.

Patiënt wil meer regie “Je ziet dat patiënten zich steeds meer als consument opstellen”, aldus Bossink. “Ze zijn beter in staat om keuzes te maken en worden veeleisender. Kwaliteit wordt hiermee een steeds belangrijker thema. En ten tweede staan we als maatschappij voor de uitdaging om patiënten actief in het zorgproces te laten participeren.”

Bij zorg wordt met name gedacht aan repareren in de werkplaats. Maar zorg begint bij preventie, patiënten zelfbewust maken, zelfredzaamheid stimuleren.

Holistische benadering Bossink gelooft – uiteraard – sterk in innovatie. “Als Philips kiezen we hierbij zeer bewust voor een holistische benadering. We kijken naar de zorg als geheel, naar het gehele zorgpad dat een patiënt aflegt en hoe je dat kunt verbeteren en optimaliseren. Bij zorg wordt met name gedacht aan repareren in de werkplaats. Maar zorg begint bij preventie, patiënten zelfbewust maken, zelfredzaamheid stimuleren. Als mensen toch ziek worden, bieden wij oplossingen die een vroegtijdige diagnose mogelijk maken. Hoe eerder de arts een aandoening ontdekt, hoe makkelijker die meestal te behandelen is. En hoe korter het behandeltraject doorgaans duurt. Bij het ontwikkelen van technologie voor behandelingen streven we naar het zo minimaal intensief mogelijk behandelen, zodat de belasting voor de patiënt en de herstelperiode tot een minimum worden beperkt. En tot slot richten we ons op nazorgondersteunende technieken waarmee patiënten goed op afstand kunnen worden bewaakt, zodat ze thuis kunnen revalideren. Dankzij dit soort technologie kunnen ook chronische patiënten onafhankelijker en meer zelfredzaam worden.”

De diagnostische mogelijkheden nemen toe. Als je gaat kijken, vind je bij iedereen wel iets.

ZORGVISIE2020 69

+

Maar ik ben geen promotor van onderzoek zonder medische aanleiding. Niet bang voor overdiagnosticering Bossink is niet zo bang voor het risico van overdiagnosticering door het voortschrijden van de technologie. “De diagnostische mogelijkheden nemen toe”, bevestigt hij. “En als je gaat kijken, vind je bij iedereen wel iets. Maar ik ben geen promotor van onderzoek zonder medische aanleiding. Het gaat erom dat je met behulp van de technologie, zo nodig, ontdekt wat er aan de hand is. Ik geloof overigens niet dat in Nederland over diagnosticering een probleem is. De poortwachtersfunctie van de huisarts is goed georganiseerd.”

Technologie kan zorg ‘naar voren halen’ Het is ook een kwestie van ‘naar voren halen’ van de zorg. “De complexe zorg zal geconcentreerd blijven gebeuren, maar de laagcomplexe zorg kan zeker decentraal plaatsvinden. Bewaking op afstand en het via ICT meten en beheren van kritische


waarden maakt dit mogelijk. We werken ook aan een ‘lab on a chip’, waarmee je buiten het traditionele laboratorium snelle, nauwkeurige diagnoses van vitale waarden of het effect van medicatie kunt uitvoeren, ook in de thuissituatie. Dit willen we voor verschillende ziektebeelden ontwikkelen, zodat chronische patiënten zich thuis kunnen redden. Aan de andere kant zal de beeldtechnologie in de ziekenhuisomgeving gehandhaafd blijven. De huisarts kan omgaan met de eenvoudige technieken, zoals ultrasound of basisröntgen. Maar het uitlezen en interpreteren vereist toch specifieke deskundigheid. Dat lukt goed als een ziekenhuis via ICT voor de huisarts als achterwacht fungeert. En meer complexe zaken zullen altijd geconcentreerd in een ziekenhuis of diagnostisch centrum moeten gebeuren.”

Ik denk dat we aan de vooravond staan van een forse doorbraak naar ‘personalized healthcare’, waarbij de behandeling veel meer preventief en patiëntspecifiek kan zijn.

ZORGVISIE2020 70

Forse doorbraak naar ‘personalized healthcare’ Bossink heeft hoge verwachtingen van het combineren van verschillende technologieën en de nieuwe mogelijkheden die dat ontsluit: “Vandaag de dag wordt uitgegaan van de gemiddelde patiënt. Ik denk dat we aan de vooravond staan van een forse doorbraak naar ‘personalized healthcare’, waarbij de behandeling veel meer preventief en patiënt-specifiek kan zijn. Op basis van het profiel van een persoon kan dan preventief worden behandeld om ziektes te voorkomen. Een voorbeeld van het meer patiëntspecifiek maken van een behandeling is bijvoorbeeld bestraling: als de bloedwaarden op regelmatige basis thuis kunnen worden gemeten, kan het behandelplan worden geoptimaliseerd op basis van het herstel van die patiënt, in plaats van uit te gaan van standaard bestralingsintervallen.”

Nog steeds maken patiënten een hele reis door de verschillende afdelingen van het ziekenhuis. En de care is weer een heel andere wereld. De vernieuwing zal moeten komen vanuit de holistische kijk naar het totale zorgpad. Tweede belemmering is dat er zoveel verschillende belangen zijn. Zorgoptimalisering zal vereisen dat je over grenzen heengaat en budgetten overhevelt. En als derde belemmering zie ik de toenemende regelgeving. Vanuit de VS dreigt de trend over te waaien om protocollen voor de farmacie ook voor medische technologie te laten gelden. Dit zal het ontwik kelen van medische technologie steeds moeilijker maken en dat is echt de verkeerde weg!”

Belemmeringen voor vernieuwing Mede dankzij technologische vernieuwing kan de zorg dus beter en tegelijk efficiënter worden georganiseerd. Toch ziet Bossink een aantal belemmeringen. “De eerste is de verzuilde manier waarop de zorg in Nederland is georganiseerd.

ZORGVISIE2020 71

+

Harry Luik MCA Gemini Groep

‘Met een half miljoen inwoners kun je de zorg heel goed regionaal vormgeven’ Harry Luik, bestuursvoorzitter van de MCA Gemini Groep in Alkmaar, zou de zorg het liefste regionaliseren in een netwerk van samenwerkende aanbieders. ‘Bij een schaal van 500.000 à 600.000 inwoners is dat heel goed te modelleren.” Het is aan de aanbieders om hierin het voortouw te nemen. Volledige collectieve bekostiging heeft zijn langste tijd gehad. Die zal plaats moeten maken voor vormen van eigen bijdrage. Daarenboven is een capitated fee denkbaar, waarbij een aanbieder de zorg in een regio voor een bepaald bedrag per inwoner per jaar aanneemt. In Catalonië en Engeland zijn er inmiddels voorbeelden. Als Luik het mocht zeggen, zou hij dat ook wel aandurven. Volgens hem staat het huidige traditionele denken over de organisatie van de zorg de doelmatigheid en efficiency in de weg.

Hoe acteert u in een tijd van dreigend personeelstekort en van de laagste economische groei in de naoorlogse periode met de terugval van bedrijfsinvesteringen en arbeidsproductiviteit van dien?

?

Luik: “Van dat eerste probleem ben ik nog niet zo zeker. In de 35 jaar dat ik in de zorg meeloop, zijn er meer dan eens doemscenario’s geschetst, die niet of heel anders zijn uitgekomen, al ontstaat er wel gebrek aan mensen op MBO-niveau. In de grote steden kost het moeite om aan gekwalificeerd personeel te komen, maar in de regio valt dat erg mee. Ook voor de komende vijf jaar verwacht ik bij ons geen problemen.” Maar de gevolgen van de extreem lage economische groei zullen wel degelijk merkbaar worden voor ziekenhuizen: “In ons verdienmodel konden we altijd profiteren van groei. Elk jaar overschreden we de begroting. Dan gaf de minister ons wel een tik op de vingers, maar het geld steeg in gelijke mate met de budgetten. Met die groei is het nu afgelopen, dus moet je koersen op andere manieren om de zorgvraag te bedienen. Ik zie overigens zeker mogelijkheden voor meer doelmatigheid en efficiëntie via concentratie en spreiding van zorg. De gedachte dat alle behandelingen in alle ziekenhuizen moeten gebeuren,

ZORGVISIE2020 73

De gedachte dat alle behandelingen in alle ziekenhuizen moeten gebeuren, komt de doelmatigheid niet ten goede.

komt de doelmatigheid niet ten goede. Zo ligt bij borstkanker het optimum wat betreft doelmatigheid en efficiëntie tussen de 200 en 300 behandelingen per jaar. Dan kun je in Nederland toe met 20 tot 25 centra, die dit onderdeel in hun pakket hebben. Nu gebeurt het in bijna alle 100 ziekenhuizen. Zo beschouwd kan de arbeidsproductiviteit omhoog en je omzeilt het probleem van het gebrek aan jonge arbeidskrachten.”

Een soortgelijke ontwikkeling van meer focus doet zich inmiddels voor in de GGZ.

?

Luik: “Tot nu toe gaan patiënten meestal direct naar de tweede lijn. Dus de duurste oplossing. Maar is die altijd nodig? ‘Nee’, zegt de GGZ inmiddels zelf. Veel gevallen kunnen ook naar de huisarts of andere eerstelijnszorg. Maar als het zo wordt ingericht, dan laten we ook de helft van de gevallen aan de eerste lijn over. Dit zie je al


gebeuren en dat maakt de zorg aanzienlijk minder duur.”

Het zorgaanbod gaat dus veranderen. Geldt dat ook voor de zorgvraag en het gedrag van de zorgconsument?

?

Luik: “Die wordt veeleisender en wordt van patiënt veel meer consument, die dankzij internet weet hoe de wereld in elkaar zit. De zorgvrager gaat veel meer shoppen en zelf op zoek naar de beste oplossing. Ik weet alleen niet of dit leidt tot hogere zorgkosten. Bij hoogopgeleiden is sprake van lagere kosten dan bij laagopgeleiden en de Nederlandse bevolking schuift op naar hoog opgeleid. Dat zal zeker effect hebben, maar ik kan niet precies zeggen welk.”

Als ideale schaal voor zo’n infrastructuur zie ik een regio met 500.000 à 600.000 inwoners. Daarbinnen kun je 98 procent van de zorg aanbieden.

ZORGVISIE2020 74

Zal die actievere rol van de consument ook leiden tot meer engagement met de zorg zelf, bijvoorbeeld door het deelnemen aan communities?

?

Luik: “Kijk naar de regio Noord-Holland. Hier kennen we een zorginfrastructuur opgebouwd uit subregio’s, waar de eerste lijn en wat we tegenwoordig de anderhalve lijn noemen, het grootste deel van de zorgvraag opvangen, ook de chronische zorg. Wordt het moeilijker, dan gaan mensen naar een regionaal ziekenhuis. En voor complexere ingrepen moeten ze iets verder weg naar een topklinisch ziekenhuis, maar dan praat je nog steeds over een half uurtje reistijd. Als ideale schaal voor zo’n infrastructuur zie ik een regio met 500.000 à 600.000 inwoners. Daarbinnen kun je 98 procent van de zorg aanbieden. Voor de laatste 2 procent moeten ze dan naar een academisch ziekenhuis, maar dat is in Nederland ook nooit echt ver weg. Zeker binnen zo’n regionale zorginfrastructuur geloof ik wel in een communityachtige opzet, inclusief mantelzorg. Neem bijvoorbeeld kanker. Dat wordt steeds meer een aandoening waar je niet áán, maar méé doodgaat. Een deel van de behandeling hiervoor kan gewoon bij de huisarts, je hoeft er niet meer voor naar het ziekenhuis. Hieromheen zullen zorggroepen ontstaan waarbinnen de zorg prima kan worden geleverd,

net zoals voor diabetes type 2 of longzorg. Ik weet alleen niet of dat in de Randstad zo makkelijk zal gaan. Dat is een veel dynamischer smeltkroes waar het een komen en gaan is van inwoners.”

?

Dus ziekenhuizen verliezen hun traditionele rol?

Luik: “Ja. Kijk naar het Regionaal Topklinisch Interventie Centrum (RTIC) dat we in Heerhugowaard bouwen. Dat wordt alleen een OK-complex, geen poli en dat soort zaken. Die zijn nog wel nodig, maar hoeven niet meer op dezelfde locatie gevestigd te zijn. Kijk je vanuit de zorgvráág, dan wordt een ziekenhuis een reparatie-instituut. Maar dat zal altijd in een netwerk functioneren, nooit stand-alone. De huidige en zeker de toekomstige technologie schept hiervoor alle mogelijkheden. Nu al hoef je röntgenfoto’s niet meer ter plekke te bekijken. Dus je hoeft niet in ieder ziekenhuis een radioloog te hebben. En met de IC-koppeling tussen het OLVG en Lelystad kunnen medisch specialisten in het OLVG op afstand direct betrokken worden bij de bewaking van patiënten op de IC in Lelystad. De specialist in Amsterdam kan de patiënt nog net niet ruiken, maar hij komt een heel eind.”

ZORGVISIE2020 75

Als ik het mocht zeggen, zou ik bij een groei van 2,5 procent de zorg in onze regio wel durven aannemen voor een vast bedrag, omdat ik denk dat het nog een stuk doelmatiger kan.

Welke organisatievorm hoort hierbij en houdt de verzekeraar zijn huidige rol binnen de driehoek?

?

Luik: “Dat zal een netwerkorganisatie zijn met meerdere functionaliteiten over een groter gebied en aangestuurd vanuit de driehoek consument – aanbieder – verzekeraar. Daar hebben we in Nederland voor gekozen. Maar ik hoor ook de discussie opkomen of het ook niet meer een publieke zaak kan worden zonder verzekeraar. Verzekeraars zullen dit niet willen, maar ze zijn onhandig of matig bereid om te acteren en kijken vooral naar premieopbrengsten en schadelast. Hierdoor verliest hun rol als inkoper steeds meer aan toegevoegde waarde. Als we de kant opgaan van Catalonië, waar de overheid de zorg voor een vast bedrag per inwoner heeft aanbesteed, dan is


in feite geen verzekeraar meer nodig. Modelmatig vind ik een capitated fee niet verkeerd, maar dat betekent een heel andere rol voor de verzekeraar. En als ik het mocht zeggen, zou ik bij een groei van 2,5 procent de zorg in onze regio wel durven aannemen voor een vast bedrag, omdat ik denk dat het nog een stuk doelmatiger kan. Je kunt met hetzelfde budget veel meer doen. Dit vereist externe druk, want van de landelijke politiek en de verzekeraars hoeven we het niet te verwachten. Die vormen nu een hindermacht. Het is aan de aanbieder om dit te organiseren. Misschien moet ik zelf verzekeringen gaan verkopen. Dan zijn we terug bij wat Univé vroeger was. Maar voor mij staat vast dat de huidige macro / micro-indeling van de zorg steeds meer plaats gaat maken voor een regionale indeling, waarbij de organisatie van de zorg recht doet aan de regionale verschillen. Dat kan niet meer op centraal niveau worden geregeld. Wat wel centraal geregeld moet worden, zijn zaken als kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid. Dat moet VWS vooral blijven doen.”

ZORGVISIE2020 76

Wie neemt welke verantwoordelijkheid binnen die nieuwe regionale opzet?

?

Luik: “De aanbieder. Natuurlijk is een consument geïnteresseerd in een goedkope polis en gaat hiervoor naar de goedkoopste aanbieder. Totdat hij kanker krijgt. Want dan gaat hij op zoek naar de beste zorg. Dus uiteindelijk speelt de behandeling zich af tussen patiënt en dokter. Dit betekent dat de klassieke organisatie in elkaar schuift naar regionaal niveau. Bijvoorbeeld bij verloskunde. Zelfs Noordhollandse vrouwen, die altijd gewend zijn geweest thuis te bevallen, willen steeds vaker poliklinisch bevallen. Daarom bouwen we een mooi eigentijds eerstelijns geboortecentrum. Als het goed gaat, zijn ze zo weer thuis; zijn er complicaties, dan zijn ze door de klapdeur meteen in het ziekenhuis.

De aanbieder stuurt. Zorgverzekeraars kunnen een rol spelen, mits ze zich regionaal willen manifesteren.

Het is dan ook de aanbieder die stuurt. Niet de gemeenten. Die hebben geen regiovisie, maar daar zijn ze ook niet voor. Zorgverzekeraars kunnen een rol spelen, mits ze zich regionaal willen manifesteren. Maar nu willen ze alleen landelijk polissen verkopen en hebben nauwelijks boodschap aan de regio. Ze stellen zich vooral op als schadeverzekeraars en zijn bezig met zaken als Solvency 2. Dat hoort niet bij zorgverzekeraars en ik ben niet optimistisch over hoe zij zich momenteel ontwikkelen.”

?

Hoe voelt de zorgprofessional zich bij al deze ontwikkelingen?

Luik: “Door alle onrust in de buitenwereld krijgt die last van een onhandige omgeving. Maar dat raakt de zorg voor de patiënt niet echt. Al stort de hele wereld in elkaar, dokters blijven zich concentreren op het behandelen van patiënten. Een mooi voorbeeld van de fascinatie van de professional met de zorg zie je in de thuiszorg, waar je in weerwil van alle regels buurtzorg ziet ontstaan. Wel zie een nieuwe generatie specialisten opkomen. Ze zijn nu nog erg gehecht aan vrije vestiging, maar die heeft zijn langste tijd gehad. In combinatie met de toenemende feminisering zie ik een alternatief ontstaan naar veel meer samen-

ZORGVISIE2020 77

werking en een ander verdienmodel. Net zoals bij huisartsen de solopraktijk verdwijnt. Dit is heel dienstbaar aan de ontwikkeling naar een regionale infrastructuur.”

Een bijdrage in de eigen sfeer is op een gegeven moment onvermijdelijk.

?

En hoe moet de zorg in de toekomst worden bekostigd?

Luik: “De collectieve bekostiging is het grote probleem. Een bijdrage in de eigen sfeer is op een gegeven moment onvermijdelijk, in welke vorm dan ook. De intergenerationele solidariteit houdt een keer op en met alleen de huidige verzekeringspremie gaat het niet lukken. Denk aan het idee van Paul Schnabel om de pensioenpremie met een zorgpremie aan te vullen. Een systeem zoals in de VS met individuele risicoselectie en bijbehorende premie moet je niet willen. Het lijkt mij ook onvoorstelbaar dat het in Nederland die kant opgaat. Overigens moeten we ook geen doemscenario schetsen. Nederland scoort internationaal zeer hoog en dat moeten we vooral zo


houden. Maar het functioneel budget is failliet, dat werkt niet meer. Dus krijgen we meer marktwerking, misschien op regionaal niveau.

Ik kan als aanbieder prima leven met een structurele marge van 2 procent. Wat de financiering betreft, verwacht ik dat de banken hun huidige behulpzame rol zullen behouden. Ik zie ook niet zoveel private equity partijen op deze markt komen. De marges zijn natuurlijk niet geweldig. Maar als die structureel zijn, zonder het risico van vraaguitval en met een voldoende kasstroom, kan ik als aanbieder prima leven met een marge van 2 procent.”

ZORGVISIE2020 78

ZORGVISIE2020 79

Bert van der Hoek Lentis (GGZ)

‘We moeten de zorg naar voren bewegen, richting nulde lijn’ “Om de zorg betaalbaar te houden ontkomen we niet aan meer zelfwerkzaamheid en zelfredzaamheid. De zorg naar voren bewegen, noem ik dat. Van de tweede naar de eerste, naar de nulde lijn, onder meer via e-health. Doen we dit niet, dan komen de meest kwetsbare groepen in de knel. Geld is overigens niet het probleem. Het echte probleem is het harnas van weten regelgeving, van wantrouwen en alles tot op bitniveau willen weten. Als we de professionals de ruimte en het vertrouwen geven, krijgen we ze mee. En kunnen we voor hetzelfde budget veel meer doen. We zullen er overigens niet aan ontkomen dat de zorgvrager ook zelf de portemonnee trekt als we de zorg betaalbaar willen houden.”

Dit is de overtuiging van Bert van der Hoek, voorzitter Raad van Bestuur van Lentis (GGZ) in Zuidlaren. Lentis heeft drie kernactiviteiten: GGZ van jong tot oud, ouderenzorg en forensische psychiatrie (onder andere de Mesdagkliniek).

Geld is niet het probleem. Het echte probleem is het harnas van weten regelgeving, van wantrouwen en alles tot op bitniveau willen weten.

door de economische crisis selecteert men nu steeds meer op succesvolle mensen. Hierdoor ontstaat aan de onderkant steeds meer misnoegen en bouwt zich een zorgvraag op. Die vraag kan oneindig gaan stijgen. De vraag is: wat doen we hiermee om te voorkomen dat het onbetaalbaar wordt? Daarbij zie ik overigens de ongelukkige burger niet als een passief individu. Zorgvragers krijgen een grotere rol in hun eigen zorgproces. Dat gebeurt nu al, bijvoorbeeld in de vorm van buddyprojecten bij bepaalde psychische stoornissen. We ontkomen niet aan stappen om de zelfredzaamheid te vergroten, anders komen de meest kwetsbare groepen die het niet alleen afkunnen, in de knel. Dit kan door de zorg naar vóren te bewegen.”

Groei van zorgvraag door tijdgeest

Meer doen voor hetzelfde geld

Kijkend naar de zorgvraag in 2020 verwacht Van der Hoek twee hoofdstromen. “Chronische ziektes, psychotische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, dementie zullen we helaas blijven houden. Maar daaromheen zal een enorme zorgvraag opkomen die meer tijdgeestbepaald is, variërend van de ongelukkige puber tot ernstige psychische aandoeningen. Iedere maatschappij heeft zijn eigen geestelijke problematiek. Mede

Hoeveel heil Lentis hierin ziet, blijkt uit een project met Menzis, waarbij Lentis de komende vier jaar de jaarlijkse groei van 4 à 5 procent binnen een vast budgetkader opvangt. Een productiviteitsverbetering van zo’n 20 procent. “Voor ons is volstrekt helder dat we meer moeten en kunnen doen voor hetzelfde geld”, aldus Van der Hoek. “Je hoeft echt niet meteen bij iedere aandoening een dure professional in te schakelen, al zullen er

ZORGVISIE2020 81


altijd patiëntgroepen zijn die voor ondersteuning afhankelijk zijn van een vertrouwenspersoon of familie. De kunst voor ons als bestuurders in de zorg is niet om te denken wat er vanuit de tweede lijn simpeler kan worden aangepakt, maar om vanuit de burger te denken. En al vóórdat die een zorgvraag heeft, bedenken hoe die het beste kan worden ondersteund om als volwaardig burger te functioneren. En wat je ze moet meegeven als dat – al of niet tijdelijk – niet kan. Dus al veel eerder vanuit de nulde lijn werken voordat de stap naar de eerste of tweede lijn wordt gemaakt. Ik ben ervan overtuigd dat dit mogelijk is, maar we hebben nog wel een paar slagen te maken!”

Denken vanuit de zorgvrager Net als bij de zorg als geheel, denkt Van der Hoek dat ook in de GGZ de zorgvrager de kwaliteit beoordeelt aan de hand van de bejegening en niet de zorg als zodanig. “In de GGZ werken we via de dialoog en zitten niet met instrumenten aan mensen te sleutelen. Daarom is het des te belangrijker dat de focus goed is en dat de behandelaar denkt vanuit de patiënt, zodat die zich thuis voelt bij de behandelaar.”

ZORGVISIE2020 82

Als wij de ruimte krijgen om het Zvw-budget naar eigen inzicht en zonder schotten en regels te besteden, dan kunnen we 20 tot 30 procent meer waarde creëren voor hetzelfde geld.

Financiering op basis van outcome Geld is volgens Van der Hoek niet echt het probleem om de groeiende zorgvraag op te vangen. “Het grote probleem is het harnas van weten regelgeving waar we inzitten. Als we op basis van vertrouwen kunnen werken, kan er veel meer in de GGZ. Als wij de ruimte krijgen om het Zvw-budget naar eigen inzicht en zonder schotten en regels te besteden, dan kunnen we 20 tot 30 procent meer waarde creëren voor hetzelfde geld. Dat doen we door te werken zoals we nu al werken, maar verder via veel meer preventie, bezoeken aan scholen, e-health voorzieningen met voorlichting en zelfzorgsystemen. Minder intramuraal en veel meer ambulant, en zo kort mogelijk. Bij chronische aandoeningen willen we gebruik maken van locale steunstructuren en

netwerken, waaruit we ons op tijd weer terugtrekken. Als ik minster was, zou ik het wel weten: geen euro erbij, maar volop inzetten op innovaties door de zorg en implementatie van best practices. De zorg moet binnen het bestaande bedrag de groei zelf kunnen opvangen. Maar dan met alle ruimte om zonder bureaucratische belemmeringen onze gang te gaan en aangesproken worden op zaken als gezondheidsherstel en wachtlijsten. Dus geen financiering per verrichting, maar op basis van outcome.”

Wees dus creatief en geef een budget voor een wijk of een stad. Dan heb je de professional mee.

mogen en kreeg vanuit de maatschappij ook het vertrouwen dat ze dit goed kon. Wees dus creatief en geef een budget voor een wijk of een stad. Dan heb je de professional mee. Die moet je de verantwoordelijkheid voor een bepaalde groep patiënten teruggeven, in plaats van ze verplichten om een bepaald aantal uren te maken. Protocollen, zorgmodellen enzovoort zijn ervoor om de kwaliteit te garanderen. Het gaat om geconcentreerde professionele kennis die in richtlijnen is vertaald als hulpmiddel om de zorg beter te maken. Het is fout om ze als harnas te beschouwen. De professionals moeten veel meer zelf aan zet zijn en bepalen welke tools ze vanuit hun passie voor de zorg inzetten. Natuurlijk moeten ze verantwoording afleggen, maar dan in termen van gezondheidheidsprestaties, niet van het opvolgen van voorschriften.”

Zorg vanuit netwerkstructuren Geef professional de verantwoordelijkheid terug Van der Hoek is verbaasd dat de minsister geen gebruik heeft gemaakt van de intrinsieke kracht van de sector. “Denk aan de vroegere wijkverpleegkundige. Bij veel vraag bepaalde die zelf de prioriteiten. Ze beschikte over veel regelver-

ZORGVISIE2020 83

Wat betreft de organisatie van de zorg loopt de somatiek met het invoeren van de 1,5 lijn voor op de GGZ, vindt Van der Hoek, maar de ontwikkelingen in de GGZ gaan sneller. “Het toekomstbeeld bij ons is om heel veel via internet te doen, met daarachter de netwerkstructuren. Verder meer via wijkgerichte zorg en veel meer concentratie binnen specialistische centra, zowel


voor ambulante als voor intramurale zorg. De verbindingen daartussen moeten goed zijn, zodat iemand die is opgenomen zo snel mogelijk weer de wijk in kan. Dit moet je sturen vanuit per ziekte gespecialiseerde kenniscentra, waarbij je het beeld van de ziekte zoveel mogelijk naar voren in de lijn haalt. En voor de feitelijke levering van de zorg vanuit geïntegreerde netwerken, die locaal zijn georganiseerd. Als dit gaat gebeuren, zullen organisaties – ook Lentis – uiteenvallen in netwerkstructuren. Het werk zal voor een deel worden gedaan door professionals die zich in verschillende vormen direct aan de patiënt verhuren of aan een hoofdaannemer zoals Lentis of Menzis. Als we met een concessiemodel voor de provincie zouden gaan werken, is het zeker niet mijn idee dat alle professionals bij ons in loondienst komen.”

De burger zal meer verantwoordelijkheid krijgen en nemen voor de eigen gezondheid. Terecht als je de constatering van het RIVM ziet dat de helft van de zorgkosten leefstijlgerelateerd is.

ZORGVISIE2020 84

Zorgvrager zal zelf portemonnee moeten trekken

Samen potje opbouwen in plaats van verzekeren

Voor het toekomstige Lentis zullen de zorgvragers de belangrijkste stakeholders blijven. Van der Hoek: “Dat zijn nu patiënten die gekoppeld zijn aan een bepaald ziektebeeld. Met de ontwikkeling van de Wmo zullen dat op een hoger niveau meer locaal georganiseerde patiëntenorganisaties zijn. Vanuit de wijkgedachte worden stakeholders als gemeente en politie belangrijk. Verder eerstelijns centra en specialistische centra. En natuurlijk de financiers. Daarbij zal de rol van de zorgverzekeraar veranderen. We zullen het probleem van de betaalbaarheid nooit tot hanteerbare proporties terugbrengen als de zorgvrager zelf niet de portemonnee niet trekt. De precieze vorm is een kwestie van techniek, maar de zorgvrager en de financier worden meer en meer dezelfde. De burger zal meer verantwoordelijkheid krijgen en nemen voor de eigen gezondheid. Terecht als je de constatering van het RIVM ziet dat de helft van de zorgkosten leefstijlgerelateerd is. Dus wanneer worden we nu eens echt wakker? Spannende vraag wordt nog wel hoe dit geregeld moet worden voor kwetsbare groepen die dat zelf niet kunnen. Misschien moeten we weer terug naar een vorm van ziekenfonds om het leed te verdelen. Een eigen bijdrage mag nooit een blokkade zijn voor toegang tot de zorg.”

Van der Hoek is bereid om de rol van de zorgverzekeraar deels over te nemen via een vorm van capitation fee. “Ik zie aankomen dat wij de zorg voor een aanneemsom gaan aanbieden en dus zelf een deel van het risico op ons nemen. Als je dit op de goede manier naar de inhoud vertaalt, krijg je de professional wel mee, omdat er veel lethargie uit het systeem verdwijnt. Maar ik zie voor de toekomst meer varianten ontstaan om de zorg betaalbaar te houden. Als je doorredeneert naar de locale collectiviteit, kunnen patiënten in ruil voor zorg een aandeel nemen in een ziekenhuis of een eerstelijnsinstelling. Ze verzekeren zich dan niet meer, maar bouwen voor bepaalde vormen van zorg samen een potje op.”

Gemeenschappelijk commitment van aanbieder en verzekeraar “In deze ontwikkeling kunnen zorgverzekeraars kiezen voor een platte marktbenadering waarbij ze de scherpste prijs krijgen door aanbieders tegen elkaar uit te spelen. Maar ik geloof sterk in zorgverzekeraars die met vooruitstrevende aanbieders een partnership aangaan. Je kunt immers de verzekeringstechnische risico’s wel iets

ZORGVISIE2020 85

afdichten, maar de kern is dat de zorgvraag ergens wordt veroorzaakt en geleverd. Als verzekeraar blijf je in dat spel altijd op afstand. Dus moet je de professionals vanuit hun maatschappelijke verantwoordelijkheid meekrijgen om niet meer te doen dan nodig is. Ik geloof dan ook in een gemeenschappelijk commitment van verzekeraar en aanbieder. Hierdoor krijg je veel meer waarde voor dezelfde euro. Daarbij geloof ik wel in prikkels voor professionals om het elk jaar beter te doen, maar dat hoeft niet te worden vertaald in marktwerking.”

Banken kunnen aanbieders ondersteunen bij het optimaliseren van de bedrijfsvoering bij de externe druk om jaarlijks de prestaties te verbeteren.

Bank kan helpen bij optimaliseren bedrijfsvoering De rol van de banken zal volgens Van der Hoek sterker worden. “Naarmate de overheid meer aan


het veld overlaat, komt de bank meer in beeld voor het financieren van investeringen en werkkapitaal. Verder kunnen banken hun maatschappelijke verantwoordelijkheid tonen door zich nadrukkelijk als financier van de zorg op te stellen. En zij kunnen vooral toegevoegde waarde leveren door aanbieders te ondersteunen bij het optimaliseren van de bedrijfsvoering bij de externe druk om jaarlijks de prestaties te verbeteren.” Maar de ambitie en het initiatief moeten vanuit de zorgsector zelf komen. Van der Hoek realiseert zich dit goed en verwoordt dit aan de hand van een passage uit de Trendrede 2012: “Ik zeg wat ik hoop en ik doe wat ik kan.”

ZORGVISIE2020 86

ZORGVISIE2020 87

Constant van Schelven Aafje, thuiszorg huizen zorghotels (VV&T)

‘Iedereen z’n eigen voordeur!’

Aafje is hard bezig dit toekomstbeeld te realiseren. Hiervoor onderscheidt Van Schelven bij de ouderenzorg een indeling in vier bedrijfs processen: beleving en welzijn, faciliteiten, verzorging en verpleging en behandeling. De vraag binnen deze bedrijfsprocessen doet zich voor op drie plaatsen (segmenten): bij (zorg)consumenten thuis, in onze huizen en in zorghotels van Aafje. Behandeling

Verpleging en verzorging

Faciliteiten

Beleving en welzijn

“Iedereen moet zoveel mogelijk een eigen leven kunnen blijven leiden”, is het vertrekpunt van Constant van Schelven, voorzitter Raad van Bestuur van Aafje, thuiszorg huizen en zorghotels. “Een eigen huis hebben of het zo nodig bouwen, moet het uitgangspunt zijn en de gewoonte worden.” Volgens hem zijn er nog ongekend veel mogelijkheden om op hogere leeftijd of met een aandoening thuis te blijven. “Goede zorg verlenen is dan een kwestie van logistiek en het verbinden van processen. Dingen anders doen, in plaats van meer van hetzelfde. Dat geldt ook voor de financiering: meer ‘rekening man’, meer WMO – dus gemeente – en in ieder geval tegen andere tarieven. En minder collectief uit de AWBZ, want die rekening is zo niet meer te betalen.”

Thuis (permanent) Tehuizen (permanent) Zorghotels (tijdelijk)

Satisfiers en dissatisfiers Binnen beleving en welzijn (horeca, vrijetijdsbesteding), en het leveren van faciliteiten (huishouden) gaat het om een andere cultuur en andere processen dan bij VenV en Behandeling. “Bij de eerste twee zijn het vooral de potentiële satisfiers. Het proces is gebaseerd op pleasen. Je kunt het beter doen door de klant te laten kiezen voor een dienst met extra meerwaarde. VenV en Behandeling zijn

ZORGVISIE2020 89

vooral potentiële dissatisfiers. Dit is waar de mensen in eerste instantie voor komen. Het opmerkelijke is dat voldoen aan de verwachting geen satisfier is, ‘geen pijn’ is op zich niet een genoegen, ‘wel pijn’ is een ongenoegen. Dit proces is in archetypische zin hiërarchisch: doen wat de dokter zegt, uitvoeren, niet her formuleren met extra’s. Hier moet je de routines perfect op orde hebben. Dit in tegenstelling tot de belevingsprocessen, die moeten juist worden verrijkt, die mogen bijgesteld worden met extra’s als ze tot meer genoegen leiden.”

Horecateam en zorgteam nevenschikken “Als instelling heb je een horecateam en een zorgteam. Die twee moet je goed uit elkaar trekken”, vervolgt Van Schelven. “Maar vervolgens moet je beide teams neven schikken en niet het horeca-team in dienst stellen van het zorgteam. Door processen uit te dunnen en ze op de juiste manier met elkaar te verbinden, kun je gaan sturen op kostenverlaging en kwaliteitsverbetering. Een dure verzorgster op niveau 3 hoeft immers niet de tafel te dekken of het bed op te maken. Hier kun je mensen op niveau 1 of 2 voor aantrekken en taakgericht het hele huishouden laten doen.


Dat geeft weer ruimte voor kwaliteitsverbetering, bijvoorbeeld betere maaltijden. Hetzelfde geldt voor het zorgteam. Daar kan de kwaliteit omhoog door de persoonlijke aandacht die professionals gewend zijn aan patiënten te geven. De dokter kan dan terug in de doktersrol, waar hij of zij thuishoort. Of hiervoor in de toekomst voldoende arbeidskrachten beschikbaar zijn? Van Schelven: “Ik moet nog zien of er een arbeidsmarktprobleem ontstaat. Neem de opkomst van e‑commerce. Veel fysieke winkels zullen verdwijnen en dan hebben we honderdduizenden mensen over!” Van Schelven is ervan overtuigd dat met zijn aanpak huizen en tehuizen er heel anders uit gaan zien en dat mensen veel langer in staat zijn hun eigen even te leiden op de door hen gekozen plek. Zoals thuis.

Kinekt en Wii Zover is het nog niet, maar het gaat hard. Inmiddels vindt zo’n 10 procent van de revalidaties plaats in een zorghotel. En nieuwe technieken – domotica, camera’s – maken het mogelijk om in 40 tot 50 procent van de situaties met beroep op zorg mensen thuis te verzorgen. Zo heeft Aafje bijvoorbeeld camera’s geplaatst bij dementerenden in hun huis. “Dat gaf in het begin een hoop gedoe”, erkent Van Schelven, “de familie was bang dat er nooit

ZORGVISIE2020 90

meer iemand zou langskomen om te kijken en het personeel dacht dat we ze de hele dag in de gaten gingen houden. Inmiddels is iedereen enthousiast. We kunnen op afstand zien waar echt iets aan de hand is en gericht hulp bieden. Dus de kwaliteit gaat omhoog. En voor de medewerkers scheelt het uren aan rondes lopen, waarmee de kosten omlaag kunnen. Ook de privacy is gewaarborgd, want de camera’s registreren wel dat er bijvoorbeeld iemand op de grond ligt, maar herkennen de persoon niet.” Hetzelfde geldt voor het stimuleren van patiënten om meer te bewegen. Dat gaat heel goed met nieuwe technieken, zoals Kinekt en Wii, die thuis of om de hoek kunnen worden aangeboden. Van Schelven: “De investering verdien je heel snel terug uit de processen. Bovendien zijn de kosten laag. Er is heel veel technologie beschikbaar en de mensen willen graag! Het interessante is dat bewegen uit de modus van je moeten bewegen kan komen door het in de context van spel en plezier te plaatsen.”

“De kunst is om omgevingsdruk te creëren om de waardeketen in één financieringskader bij elkaar te krijgen.”

Gebiedsgerichte aanpak De grootste uitdaging om de verandering tot stand te brengen zit volgens Van Schelven echter in de financiering. “Voor alle hokjes in de bedrijfsprocessen- en segmentmatrix zijn er aparte loketten. De kunst is om gegeven de competenties omgevingsdruk te creëren om de waardeketen in één financieringskader bij elkaar te krijgen. Dat geldt overigens voor de hele zorg. Iemand die uit het ziekenhuis wordt ontslagen, krijgt zomaar vijf ontslagbrieven. Hier zijn nog veel kosten te besparen.” Zijn ideaal is een soort accountmanagement model: “Bijvoorbeeld een ouderenadviseur die ziet wat een cliënt nog zelf kan en vervolgens dingen gaat regelen. Gemeentes en verzekeraars moeten dit soort functies gaan creëren.” Hij noemt een voorbeeld hoe Aafje de teruglopende mobiliteit bij het ouder worden opvangt. Hiervoor heeft zijn instelling een joint venture met een facilitaire dienstverlener opgericht die onder andere het huishouden en bijbehorende taken verzorgt. Bij een grotere rol voor de gemeente pleit hij ook sterk voor een gebiedsgerichte aanpak: “De gemeente moet beschrijven wat er in een bepaald gebied moet gebeuren en hiervoor de voorwaarden scheppen.” Aafje steekt al in op de buurt.

ZORGVISIE2020 91

“PGB’s heb je dan niet meer nodig, alleen iemand die het regelt.”

Van Schelven: “Via belletje trekken brengen wij onontdekte kwaliteiten en onvervulde wensen bij elkaar. De een heeft bijvoorbeeld moeite met boodschappen doen, de ander vindt het leuk om op een busje te rijden. Zo bereik je dat buurtbewoners naar elkaar omkijken en vorm je communities en een lokale (ruil)economie. Er ontstaan alternatieve ruilsystemen, zelfs alternatieve geldsystemen. PGB’s heb je dan niet meer nodig, alleen iemand die het regelt. Dat hoeft niet allemaal vrijwillig, maar het kan met veel minder professionele elementen. Dit leidt tot hogere effectiviteit en lagere kosten.”

We intramuraliseren veel te snel! Instellingen richten zich teveel op individuele gevallen, maar het probleem is juist vaak de gelijktijdigheid van de vraag, waarbij ook weer meerdere loketten zijn betrokken. “We intramuraliseren veel te snel”, vindt Van Schelven. Dat kan volgens hem echt anders. “Neem bijvoorbeeld een ouder echtpaar waarvan de echtgenote licht dementerend is


en de man een heupoperatie moet ondergaan. Voor zo’n geval hebben wij in ons zorghotel tweepersoonskamers beschikbaar, want thuis revalideren gaat niet maar de echtgenote kan ook niet alleen thuis blijven. Vervolgens organiseren we de zorg zo, dat de man veel langer thuis kan blijven. Hiermee voorkomen we dat de echtgenote naar een tehuis moet totdat de man voldoende is gerevalideerd om weer op haar te kunnen passen. Dat scheelt tienduizenden euro’s in de kosten. Om dit te realiseren, moet je een integraal bestek voor een heel gebied maken.

“Dit betekent het einde van de hospitalisering. Er is totaal geen behoefte aan meer aan klassieke intramurale capaciteit!” Het gaat erom dat je grip houdt op zowel de volgtijdelijkheid, als op de gelijktijdigheid van de zorgvraag, zodat mensen zolang mogelijk thuis kunnen blijven. Als Aafje spelen wij hiervoor het spel van logistiek en verbinding van processen. Dan blijkt dat er in een gewone woning heel veel mogelijk is. Dit betekent het einde van de hospitalisering.

ZORGVISIE2020 92

Er is totaal geen behoefte aan meer aan klassieke intramurale capaciteit!”

“Normaal koopgedrag gaat leiden tot een veel directere relatie tussen consument en zorgverlener, en daarmee tot een bescheidener rol van de zorgverzekeraar.”

Normaal koopgedrag Hoe je de zorgprofessionals meekrijgt? Van Schelven: “Neem de eigen rekening van de consument als thema! Dan krijg je normaal koopgedrag. Nu is de rekening al betaald en dat leidt tot pervers gedrag. Normaal koopgedrag gaat ook leiden tot een veel directere relatie tussen consument en zorgverlener, en daarmee tot een bescheidener rol van de zorgverzekeraar. Die wordt meer een schadeverzekeraar.” Aafje heeft de eerste stap al gezet met een verkooporganisatie van zorgadviseurs met targets. “We hebben verkoop en productie wel uit elkaar gehaald, maar het is een enorme cultuurshock in onze wereld!” Ook

stelde hij al eens voor om cliënten een bepaald bedrag per dag voor de maaltijd te geven. “Dan loop je de kans dat mensen buiten de deur gaan eten. Dus moeten we zorgen dat het bij ons lekker en gezellig is”, aldus Van Schelven. “Zo creëer je omgevingsdruk om te sturen op kwaliteit en marktconforme kosten. Geef zorgverleners geen geld meer, maar laat ze aanbesteden. Dan kan het inderdaad gebeuren dat je niet meer wordt gevraagd. Het gaat ruig, maar het moet, want het geld is op!”

“De woning heeft een enorme toekomstwaarde; daar moet de bank zich op richten!” Voor de organisatie van de thuiszorg is dit een grote uitdaging: “De meeste mensen die dement zijn, wonen nu al thuis. Er worden geen tehuizen meer bijgebouwd. Dus moet je zorgen dat de thuissituatie goed geregeld is.” Maar ook voor de bank is deze ontwikkeling een belangrijk aandachtspunt. Volgens Van Schelven moet zij vaker ‘nee’ durven zeggen: “Vraag naar het totale plaatje en vooral waarom de zorg niet gewoon thuis kan worden verleend, anders kom je in de toekomst met een slechte portefeuille te zitten. De

ZORGVISIE2020 93

woning heeft een enorme toekomstwaarde; daar moet de bank zich op richten!”

Bas van den Dungen Koninklijke Kentalis

‘AWBZ alleen voor het hart van de gehandicaptenzorg’ “Wij zijn sterk voor opschoning van de AWBZ, omdat het hart van de gehandicaptenzorg ’last heeft’ van de groei van bijvoorbeeld de ouderenzorg. Laat alleen de groep van ernstig gehandicapten die hun hele leven zorg nodig hebben, in de AWBZ achter blijven. Het is zelfs de vraag of dat via een verzekeringssysteem moet; het kan ook vanuit het stelsel van sociale voorzieningen. Dan krijg je andere sturingsmechanismen die kunnen voorkomen dat de AWBZ explodeert. Wij vinden het niet slecht dat een deel van de zorg naar de Wmo gaat. Met ondernemerschap en een creatief aanbod kunnen zorginstellingen op nieuwe vraag inspelen en hun positie handhaven of uitbouwen.”

Aldus het pleidooi van Bas van den Dungen, Raad van Bestuur, en Algemeen Directeur Servicebedrijf Jos Poelman van Koninklijke Kentalis in Sint Michielsgestel. Kentalis is een zorgorganisatie voor doven/slechthorenden, doofblinden en mensen met een ernstige communicatiestoornis. Voor het grootste deel van de klanten richt Kentalis zich op een bepaalde mate van revalidatie, zodat deze zoveel mogelijk volwaardig in de maatschappij kunnen functioneren. Bij een kleiner deel gaat het om zorg aan mensen die naast hun auditieve en/of communicatieve stoornis ernstige bijkomende beperkingen hebben. Nu nog komen de middelen voor de zorg vooral uit de AWBZ en voor een beperkt deel uit de Zvw. De instelling is een enigszins vreemde eend in de bijt van de gehandicaptenzorg. Want waar in de gehandicaptenzorg ca 80 procent van de mensen intramuraal wordt behandeld, is dat bij Kentalis slechts 40 procent. Maar omdat Van den Dungen ook bestuurder bij de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) is, heeft hij zicht op de hele sector. Als definitie van een handicap hanteert hij een verstandelijke of lichamelijke beperking (of combinatie), waar mensen vaak levenslang en op alle levensterreinen last van hebben. Dit verschilt dus van aandoeningen die tijdelijk zijn (revalidatie) of te maken hebben met de levensfase (ouderenzorg).

ZORGVISIE2020 95

Door nieuwe diagnostiek binnen de gehandicaptenzorg hebben we veel stoornissen een label gegeven en ontdekt wat er aan de hand is.

Sterke toename van licht verstandelijk gehandicapten In de gehandicaptenzorg is de stijging van de uitgaven volgens Van den Dungen vooral te wijten aan de groei aan ’de randen’. “De omvang van de groep ernstig lichamelijk en verstandelijk gehandicapten is al jaren stabiel. Sommige handicaps nemen af door betere prenatale diagnostiek, andere nemen wat toe (door toename van het aantal premature kinderen met ernstige complicaties bij de geboorte), maar per saldo is er bij de zware categorie geen groei. Wat wel sterk toegenomen is, is de groep licht verstandelijk gehandicapten. Door nieuwe diagnostiek binnen de gehandicaptenzorg hebben we veel stoornissen een label gegeven en ontdekt wat er aan de hand is. We kunnen nu ook door een gerichter behandelen zorgaanbod deze doelgroepen een beter perspectief geven.


Vroeger gingen die mensen naar de lom-school of waren ze het probleem van de gemeente. Nu valt er veel onder vormen van jeugdzorg, jeugd lvg of andere domeinen van de zorg.”

Iedere doelgroep heeft andere diensten nodig, terwijl de AWBZ uitgaat van zoveel mogelijk hetzelfde. Geen discussies over aanbesteding of concurrentie Kentalis heeft veel last van de groei van de AWBZ door de sterk toenemende zorgvraag in met name de ouderenzorg. “De AWBZ wordt daardoor in de politiek vooral als een probleem gezien”, aldus Van den Dungen. “Daarom zijn wij ook sterk voor het opschonen van de AWBZ, zodat die niet explodeert. Laat het hart van de gehandicaptenzorg daarin achter. Dat hoeft misschien niet eens via een verzekering, maar vanuit het stelsel van sociale voorzieningen.” Poelman: “Bij zwaar gehandicapten spelen geen discussies over aanbesteding of concurrentie. Als je ernstig beperkt bent, ben je dat je hele

ZORGVISIE2020 96

leven, ga je vaak op jonge leeftijd al in een beschermde omgeving wonen en verblijf je daar ook langdurig. De AWBZ zelf biedt niet het instrumentarium waarmee de zorg beter wordt.” Van den Dungen: “Ooit hebben we afgesproken dat alles in de AWBZ moet, maar je ziet dat daarbinnen veel differentiatie nodig is. Neem lichamelijk gehandicapten. Daar gaat het vooral om voorzieningen op het gebied van mobiliteit, want met hun verstandelijke vermogens is vaak niets aan de hand. Terwijl het bij verstandelijk gehandicapten gaat om het aanbieden van passende dagbesteding, een zinvolle invulling van het leven, maar ze zijn vaak wel mobiel. Zintuiglijk gehandicapten en ouderen hebben wéér een ander probleem. Met andere woorden iedere doelgroep heeft andere diensten nodig. De AWBZ gaat toch vooral uit van zoveel mogelijk hetzelfde, want dat is vanuit de sterke aandacht vanuit de overheid op volumebeheersing het makkelijkst.”

Dertig, veertig jaar geleden kwamen doven zonder aanvullende beperkingen al bij ons wonen; nu worden deze klanten in beginsel alleen maar ambulant geholpen.

Zorgzwaarte neemt toe Van den Dungen en Poelman constateren overigens dat de zorg voor de stabiele kern van de ernstig gehandicapten wel zwaarder wordt. Dat komt deels door het feit dat als de cliënten zich melden, ze vaak een zwaardere handicap hebben en dat die cliënten ook steeds ouder worden. Poelman: “Dertig, veertig jaar geleden kwamen doven zonder aanvullende beperkingen al bij ons wonen; nu worden deze klanten in beginsel alleen maar ambulant geholpen. Ook ouders willen tegenwoordig hun gehandicapte kinderen veel langer thuis houden. Dat kan door aanpassingen in huis en door betere vervoersmogelijkheden. Wat overblijft zijn de zware, meestal meervoudig gehandicapten, die in aantal wel minder zijn, maar omdat ze ouder worden langer bij ons blijven. Dit leidt voor die groep tot hogere kosten.”

Het dogma van iedereen in de wijk is opgeschoven naar een meer reële benadering.

Nog maar weinig ‘believers’ in de wijk Een deel van wat vroeger intramurale zorg was, vindt nu gedeconcentreerd plaats. Dit betekent niet dat mensen met een handicap per definitie in de wijk thuishoren. Van den Dungen: “Dat was vroeger in sommige geledingen een belangrijk mantra, vooral gebaseerd op een filosofie van zo gewoon mogelijk. Je ziet dat we daar een beetje van terug komen. Je kunt immers niet spreken van integratie als iemand één keer per jaar aan de buurtbarbecue meedoet en de rest van het jaar overdag met een busje naar de dagbesteding wordt vervoerd. Daarom is het dogma van iedereen in de wijk opgeschoven naar een meer reële benadering dat als het kan, je vooral moet streven naar integratie in de wijk, maar als het niet kan dan moet je hier niet koste wat het kost aan vast houden. “Een deel van de populatie is eenvoudig zo beperkt dat ze daar niet gelukkig zullen worden. Deze groep heeft een stevig beschutte omgeving nodig want daar kunnen we de beste zorg leveren.”

Vol met domotica Waar toenemende mondigheid van patiënten en hun ouders in andere zorgsectoren allerlei

ZORGVISIE2020 97


veranderingen veroorzaakt, heeft de gehandicaptenzorg deze revolutie al grotendeels achter de rug. Van den Dungen: “Omdat ouders al vanaf de geboorte van hun kind met de handicap worden geconfronteerd, verdiepen ze zich er veel eerder in. Ook is er allang veel informatie beschikbaar via internet en social media. Wel speelt ICT een belangrijke rol in efficiencyverhoging en het opvangen van personeelstekort. Op onze locatie in Sint-Michielsgestel zijn juist 130 appartementen opgeleverd en die zitten vol met domotica. Hierdoor hebben we bijvoorbeeld nu ’s nachts minder actieve wachten nodig, terwijl voorheen iedere afdeling zijn eigen wachtdienst had.”

Geen vrijheidsbeperkende maatregelen meer “Wat we tegenwoordig ook veel beter weten, is hoe mensen op hun omgeving reageren. Dat geldt ook voor de gebouwde omgeving, kleuren, geuren enzovoort. Als een patiënt nu ’onbegrepen gedrag’ vertoont, stellen wij dat dit nooit de schuld van de cliënt is, maar dat wij iets in onze aanpak moeten wijzigen, immers wij hebben niet goed onderkend welke prikkels er van de omgeving uitgaan. Dankzij het vergrote inzicht kun je enorm veel vrijheidsbeperkende maatregelen achterwege laten, zoals de Zweedse band. Tien jaar

ZORGVISIE2020 98

geleden dachten we dat dit een noodzakelijke maatregel was. Ouders kwamen zelfs in opstand toen we die wilden afschaffen. Maar nu accepteert de maatschappij dit terecht niet meer en hebben we gezien dat we door een andere aanpak in onze zorg dit soort maatregelen dramatisch hebben kunnen afbouwen tot inmiddels bijna nul.”

Als ondernemer moet je staan voor je doelgroep en proberen het geld bij elkaar te krijgen om die te bedienen.

Doe de gemeentes een mooi Wmo-aanbod Voor een gezonde toekomst van de sector is het volgens Van den Dungen nog wel nodig om een slag te maken op het gebied van marktgericht denken en ondernemerschap. “Nu de gehandicaptenzorg onder druk staat en zaken van de AWBZ naar de Wmo en mogelijk particuliere financiering worden overgeheveld, moeten we ons op een andere manier in de markt positioneren. Ook in financieel opzicht beginnen we steeds meer op een gewoon bedrijf te lijken. Begrip-

pen als liquiditeit en solvabiliteit worden bij ons relevant en het kan zijn dat ik in een bepaald jaar op het primaire proces moet bezuinigen om ons vermogen aan te zuiveren. Daar wordt in onze wereld heel vreemd tegenaan gekeken en sommigen beschouwen het als ontmanteling van de gehandicaptenzorg. Maar als ondernemer moet je staan voor je doelgroep en proberen het geld bij elkaar te krijgen om die te bedienen. Hier is een sector als de thuiszorg al veel verder mee.” Voor zijn eigen sector ziet Van den Dungen wel degelijk nieuwe kansen. “Bij de vraag hoe we de Wmo moeten aanpakken, zou ik zeggen: denk eens buiten je eigen kader. En doe als instelling de gemeente eens een mooi samenhangend aanbod voor het hele pakket van bijvoorbeeld dagbesteding, wet werken naar vermogen, decentralisatie jeugdzorg, beschikbaar stellen van ruimtes etc. Probeer in de huid te kruipen van de gemeenten en bedenk hoe jouw aanbod een probleem van de gemeente kan oplossen.”

Last van intramurale capaciteit Ook voor de gehandicaptenzorg wordt de regio ‘per definitie’ belangrijk. Maar het is voor deze sector met zijn vele intramurale instellingen in kleine gemeentes als Sint-Michielsgestel wel lastig als een groot gedeelte van de zorg onder de Wmo

ZORGVISIE2020 99

gebracht wordt. Van den Dungen: “Instellingen die zijn gezegend met een prachtig terrein, krijgen last van hun intramurale capaciteit. Immers door de concentratie van de terreinen in bepaalde gemeentes zie je in die gemeentes ook veel vraag naar de zorg die straks in de Wmo terecht komt. De vraag naar gehandicaptenzorg vanuit de Wmo is dus niet mooi verspreid over het land. Er houdt denk ik geen verdeelsleutel rekening met deze atypische concentraties van voorzieningen. Dus moeten ze echt over een oplossing gaan nadenken. In de grote omslag die we doormaken, is het handig als je wat groter en meer divers bent. Dan middel je verliezen wel weer weg. Ook als je al sterk gedeconcentreerd werkt, is dat een voordeel in de toekomstige Wmo. Instellingen die bijvoorbeeld uitsluitend extramurale dagbesteding bieden en geconcentreerd werken, worden volledig overgeheveld naar de Wmo. Die zullen veel meer last krijgen van de overheveling naar de Wmo dan instellingen die een breed pakket aanbieden en uit diverse financieringsbronnen hun inkomsten halen.”

Het gaat niet gebeuren dat we terug moeten naar slaapzalen met twaalf bedden.


Financiering op basis van MVO Voor de financiering is Van den Dungen niet zo pessimistisch over het vinden van wegen om financiering aan te trekken om mee te ondernemen. “Ook de culturele sector en de omroep weten op nieuwe manieren geld aan te trekken, bijvoorbeeld van ondernemingen die op deze manier hun maatschappelijke verantwoordelijkheid willen invullen. Daar zouden banken ook over kunnen nadenken. Ik voer inmiddels gesprekken met bedrijven om hen te helpen hun MVO-paragraaf in te vullen. Dat kan nog wel eens interessant zijn.” Poelman: “Overigens verwacht ik dat de overheid de core van onze activiteiten netjes zal blijven betalen. Het gaat niet gebeuren dat we terug moeten naar slaapzalen met twaalf bedden.”

Iemand die nu een instelling voor gehandicaptenzorg zou oprichten, zou beginnen met de technologie.

ZORGVISIE2020 100

Businessmodel moet helemaal om Voor een gespecialiseerde instelling als Kentalis ziet Van den Dungen het werven van personeel in de toekomst niet als het allergrootste probleem. “Wij concurreren niet met de ouderenzorg.” Wel maakt hij zich enige zorgen over het innovatieve vermogen van de gehandicaptenzorg. “Bij Kentalis hebben we nog het voordeel dat we met veel jongeren en hoogopgeleiden werken. Die dwingen ons om na te denken over nieuwe technologie. Maar we moeten er in de gehandicaptenzorg – ook wij als Kentalis – voor oppassen dat we geen dingen ontwikkelen voor behoeftes van tien jaar geleden. Dat begint bij het besef van wat er echt nodig is vanuit de klant gezien.” Poelman: “De techniek gaat steeds meer bieden, maar het is voor ons nog moeilijk om goede toepassingen te vinden voor bijvoorbeeld zorg op afstand.” Van den Dungen: “In dit verband hebben we ook last van ons businessmodel. Iemand die nu een instelling voor gehandicaptenzorg zou oprichten, zou beginnen met de technologie en kijken wat die de klant kan bieden om zichzelf te redden. Wij komen van de andere kant en zijn nog helemaal gericht op mensen en wonen. Bestaande organisaties zullen hun businessmodel flink moeten omgooien en dat gaat altijd gepaard met moeilijke keuzes en loslaten van oude vertrouwde mechanismen.”

ZORGVISIE2020 101

dr. Pieter Hasekamp Zorgverzekeraars Nederland

‘Traditionele zorgverzekeraar wordt zorgfacilitator’ Consumenten krijgen steeds meer eigen verantwoordelijkheid om zelf hun zorg te regelen, zowel inhoudelijk als financieel. “Maar ze hebben wel hulp nodig bij het maken van keuzes”, verwacht dr. Pieter Hasekamp, Algemeen Directeur Zorgverzekeraars Nederland. “De traditionele zorgverzekeraars worden hierdoor veel meer zorgfacilitator. Hun grote uitdaging is om voor die nieuwe rol acceptatie te krijgen bij de consument.”

De veranderingen in de zorg gaan ineens snel. Hasekamp heeft een genuanceerde visie op de oorzaak van die omslag. Die ligt niet eens zozeer in de hoogte van de kosten als zodanig, als wel in de verdeling ervan. Met 12 procent van het BBP zit Nederland op gelijke hoogte met de omringende landen. In de VS liggen de kosten zelfs op 17-18 procent. Maar wat moet er gebeuren als de economie stagneert? Hasekamp: “Het is duidelijk dat de zorgkosten op de lange termijn niet harder kunnen blijven groeien dan de economie. Met name de groei van de AWBZ-kosten zit tegen de grenzen van het houdbare. Maar het probleem is vooral de houdbaarheid van de verplichte risicosolidariteit. Van een modaal inkomen gaat alles bij elkaar 25 procent naar de verplichte zorgpremies. Terwijl de zorgconsumptie vooral onder jongeren laag is. Mensen worden zich hier zo langzamerhand bewust van. Als je vraagt of er bezuinigd moet worden op de zorg, is het antwoord nee. Maar het gemor over de premies wordt steeds luider. Dit vraagt om sturing, maar die zal per sector verschillen.”

Het probleem is vooral de houdbaarheid van de verplichte risicosolidariteit.

ZORGVISIE2020 103

Doorbraak in twee stappen Voor de curatieve zorg verwacht Hasekamp een doorbraak in twee stappen, bij de organisatie van de zorg zelf en bij de financiering. “Het besef dat zorg iets kost en dat je als instelling bedrijfsmatig moet werken dringt steeds sterker door. Door het systeem van prestatiebekostiging gaan ziekenhuizen naar zichzelf kijken als normaal bedrijf en maken keuzes: waar zijn wij goed in en wat moeten we niet meer doen? Dat is met de medisch specialisten bestuurlijk nog wel een uitdaging, maar het proces is onomkeerbaar. De tweede stap zal veel fundamenteler zijn. Zorgconsumenten krijgen een veel actievere rol in het eigen zorgproces. Daarin zijn zij nu passief, zonder dat zij iets van de kosten voelen. Maar ze zullen veel bewuster hulp gaan inroepen, bijvoorbeeld met behulp van e‑health, en zelf hun zorg gaan regelen in plaats van zich aan de arts uit te leveren.”

Concurrentie in curatieve zorg lastig te regelen Nu leent de ene sector zich beter voor sturing dan de andere. Bij acute zorg is het lastig, al zullen hier volgens Hasekamp wel veranderingen


komen, bijvoorbeeld in ondersteunende delen als ambulancehulp en verloskunde. In de electieve zorg zal veel specialisatie en concentratie plaatsvinden, waarbij patiënten steeds meer bereid zullen zijn te reizen naar dat ziekenhuis dat de beste zorg biedt. “Met name de acute zorg is lastig om concurrentieel te regelen”, denkt Hasekamp. “Je hebt beperkte keuze en dus weinig onderhandelingsmacht. Het is zaak om in eerste instantie hulp te bieden. Daarna kun je zoeken naar een goede plaats. Het is dan aan de overheid om de randvoorwaarden te definiëren op het punt van kwaliteit en reistijden. Vervolgens moet zij het aan de sector overlaten om dit te regelen.”

Er loopt een vloeiende lijn van sociaal maatschappelijk naar medisch. Dé chronisch zieke bestaat niet.

Chronische zorg krijgt maatschappelijke dimensie Maar hoe zal het gaan in de chronische zorg, waar patiënten een veel grotere rol zullen gaan spelen en waar veel nieuwe vormen van zorgaanbod

ZORGVISIE2020 104

zullen opkomen? Zorgpaden zijn in opkomst. En als je patiënten uit het ziekenhuis haalt, zijn er veel meer tussenstappen om tot een compleet zorgaanbod te komen, niet alleen wat betreft zorgaanbieders, maar ook bijvoorbeeld gepaste woonruimte. De vraag is dan wat de patiënt zelf kan doen. De zorg krijgt dan ook een maatschappelijke dimensie. Wat wordt de rol van de verzekeraar? Hasekamp: “Die zou een integrerende rol op zich kunnen nemen. Maar ook de omgeving van de zorgvrager wordt belangrijk om tot samenhangende ondersteuning te komen. Als mensen de zorg meer in hun directe omgeving gaan regelen, moet je ze er wel bij helpen, al zal de vorm waarin ook veranderen. De huidige generatie ouderen is nog vrij kwetsbaar, maar de generaties die nu 65 worden en daar onder, zijn veel mondiger. Dus zul je de zorg anders moeten aanbieden. Ook de gemeente krijgt hierbij een belangrijke rol. Je ziet verzekeraars en gemeentes al samenwerken, bijvoorbeeld Agis en Utrecht. De zorg die je moet aanbieden, hangt overigens ook af van de fase van de patiënt en het soort aandoening. Bij ouderen die ziek of dement worden, is de directe omgeving belangrijk; bij diabetes eerder een landelijk netwerk. En er zullen communities gaan ontstaan, zoals nu al bij IVF en Parkinson. Er loopt een vloeiende lijn van sociaal maatschappelijk naar medisch. Dé chronisch zieke bestaat niet. Elke categorie vraagt door de tijd heen een andere

oplossing. De rol van de verzekeraar begint al in de preventiefase, maar na verloop van tijd wordt die rol formeler.”

Haal verantwoordelijkheid weer naar de mensen toe Hoe komt de verandering op gang? Hasekamp: “Het begint bij een ander bewustzijn van wat zorg is en hoe de zorg wordt gefinancierd. Vroeger merkte je als zorgvrager niets van de kosten. Alles was uitbesteed aan professionals met hun eigen codes. Mensen zijn vervreemd van de zorg. Nu is het belangrijk om de verantwoordelijkheid weer naar de mensen toe te halen. Dat begint met de vraag wat ze zelf kunnen doen. En met zichtbaar maken wat de arts precies doet, wat dat kost en wat het variabele kostendeel is als de zorgvraag toeneemt. Hierdoor komt er op een gegeven moment een cultuuromslag bij de mensen, en ook bij de artsen. In dit proces worden zorgverzekeraars meer zorgbemiddelaar. Dit is meer dan verantwoordelijk zijn voor de kosten en de zorginkoop, mogelijk zelfs het zelf aanbieden van zorg in een vorm als de HMO (health maintenance organization). Iedere verzekeraar ambieert een actieve faciliterende rol naar de eigen verzekerden. Hiertoe zijn ze nog niet over de hele linie in staat, maar ze zijn wel bezig voor die bemiddelende rol andere soorten medewerkers aan te trekken.”

ZORGVISIE2020 105

Kijk eens naar het bedrijfsleven, daar gaan concurrentie en samenwerking heel goed samen. Ik ben er optimistisch over dat deze manier van netwerken ook binnen de zorg op gang komt.

Overheid zou bekostiging vrij moeten laten Bij vermaatschappelijking van de zorg, waarbij alleen de kern via de AWBZ wordt geregeld en de gemeente een veel grotere rol krijgt, leidt dit tot een andere positie van verzekeraars. Hasekamp: “Traditionele zorgverzekeraars worden meer maatschappelijke ondernemingen. Op de Nederlandse markt met een aantal dominante regionale spelers zie ik wel mogelijkheden voor een concurrentiemodel in combinatie met regionale invloed. De voorwaarde om dit zo in te richten is dat verzekeraars op regioniveau gaan opereren, in plaats van op instellingsniveau, zoals nu. Het hangt ook af van de manier waarop tegen concurrentie wordt aangekeken. Kijk eens naar het bedrijfsleven, daar gaan concurrentie en samenwerking heel goed


samen. Ik ben er optimistisch over dat deze manier van netwerken ook binnen de zorg op gang komt. Op macroniveau wordt het lastiger. In een collectief gefinancierd systeem wil de overheid grip houden op de kosten. Wat de overheid zou moeten doen, is aan de voorkant realistisch ramen wat de kostenontwikkeling is bij ongewijzigd beleid en wat er moet gebeuren als zorgaanbieders meer doen. Bijvoorbeeld dat consumenten meer zelf gaan betalen. Maar niet achteraf korten. In principe zou de overheid de bekostiging vrij moeten laten. Als inkoper, leverancier en patiënt het eens zijn over de kosten, moet dat toch kunnen! En pas ingrijpen als blijkt dat de markt zijn werk niet doet. In feite laten het Haga Ziekenhuis en Menzis het DOT/DBC-systeem al een beetje los en maken samen afspraken. Dat kan met vrije prijzen.”

Boodschap aan aanbieders en consumenten Wat zijn concluderend dan de boodschappen aan zorgaanbieders en zorgconsumenten? Hasekamp: “Aan zorgaanbieders dat zij zorgen voor transparantie over kwaliteit en prestaties. En niet alleen aan de achterkant, maar ook aan de voorkant bij de indicatiestelling. Geef aan wanneer je wat doet en vooral dat je bepaalde dingen niet doet. De kostenstijging is mede ontstaan doordat veel meer

ZORGVISIE2020 106

mensen de zorg in zijn gehaald. De boodschap aan consumenten is dat ze meer verantwoordelijkheid moeten nemen, zowel inhoudelijk als financieel. De manier waarop zal per categorie verschillen; de behoefte aan ouderenzorg kun je bijvoorbeeld lang van te voren zien aankomen. De uitdaging voor zorgverzekeraars is om als zorgfacilitator het vertrouwen van hun klanten te krijgen voor begeleiding bij het maken van keuzes. In hun traditionele rol scoren verzekeraars niet slecht bij de consument. Maar zich door de verzekeraar laten adviseren over kwaliteit is nog wel iets anders. De verzekeraar kan die rol overigens ook weer overdragen, bijvoorbeeld aan de huisarts. Maar zeker is dat verzekeraars een grotere rol zullen gaan spelen.”

banken één lijn trekken en zeggen: wij financieren niet, omdat wij het spaak zien lopen.”

Langetermijnbelang van de bank Welke verantwoordelijkheden liggen er bij de banken? Hasekamp: “Bij de grotere druk op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid moeten zij zich in eerste instantie richten op de zaken waar ze goed in zijn. Daarbij moeten de zakelijke belangen in lijn zijn met de maatschappelijke belangen op de langere termijn. Wel is het zaak dat de verschillende spelers binnen de sector op één lijn zitten en dat de prikkels binnen het systeem goed staan. Het zou bijvoorbeeld goed zijn als

ZORGVISIE2020 107

Lex Maussart Archiatros (facilitair dienstverlener aan eerste lijn)

‘Als huisartsen zich krachtig regionaal organiseren, hebben ze goud in handen’ Is de eerste lijn de panacee voor de problemen in de zorg? “De verschuiving van taken van de tweede naar de eerste lijn hapert. Het werk neemt toe, maar de middelen niet. Dat komt mede door de veel sterkere lobby van de tweede lijn”, aldus Lex Maussart, bestuurder van Archiatros in Arnhem. “Als de eerste lijn zich in de regio krachtig weet te organiseren, heeft ze veel meer mogelijkheden om middelen naar zich toe te halen.”

Archiatros ondersteunt zorgverleners, praktijken en Zorggroepen bij het versterken van de eerstelijnszorg door het aanbieden van kennis en facilitaire diensten. Voorts bevordert Archiatros innovatie door nieuwe zorgprogramma’s en diensten te ontwikkelen en te implementeren.

De huisarts krijgt meer een regierol.

?

Hoe moeten we de eerste lijn precies definiëren?

Maussart: “Breder dan alleen huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten, diëtisten. Ook binnen de care is er eerstelijnszorg: thuiszorg, GGZ. En in gezondheidscentra komen allerlei nieuwe functies op, zoals praktijkondersteuners. Overigens wordt het strikte onderscheid tussen de eerste en de tweede lijn steeds diffuser, al zijn de financiering en de regelgeving vaak nog aanbodgericht. Toch zie je nu nieuwe vormen van organisatie en financiering vanuit de vraag opkomen. De laatste vijf, zes jaar hebben we veel ervaring opgedaan met ketenzorg voor chronische aandoeningen: astma, diabetes,

ZORGVISIE2020 109

COPD, cardiovasculaire aandoeningen. Waar mensen vroeger voor naar de internist en het ziekenhuis gingen, worden nu veel meer patiënten binnen de eerste lijn behandeld. Daarbij is de huisarts de belangrijkste figuur, maar ook binnen die praktijk is veel veranderd. Nu zie je veel meer professionele ondersteunende functies die taken overnemen. De huisarts krijgt meer een regierol. De solopraktijk verdampt snel. Zeker in de steden, maar ook op het platteland ontstaan groepspraktijken met andere disciplines, zoals eerstelijns psychologen, een apotheek, praktijkondersteuners.”

Je ziet institutionalisering die op regionaal niveau plaatsvindt. Waar komt dat door?

?

Maussart: “Op dit punt is er veel kopieergedrag. Twaalf jaar geleden werden de eerste huisartsenposten opgezet. Vervolgens ontstond binnen twee jaar 80 procent van het aantal posten dat we nu hebben. Zelf heb ik in 2007, 2008 aan de wieg gestaan van de eerste Zorggroepen, inmiddels zijn er 110. In de eerste lijn heerst altijd eerst veel weerstand. Die behoudendheid komt ook voort uit de beroepswaarde van de professional. Maar als er een keer iemand begint, neemt een groot deel van de rest het binnen een paar jaar over. Niet


altijd op dezelfde manier, maar het initiatief wordt vaak gekopieerd.”

?

Gaat de eerste lijn alle problemen in de zorg oplossen?

Maussart: “Je ziet nu haperingen in de ontwikkeling, onder andere aan het conflict tussen de LHV en de minister. De lobby van de tweede lijn is ook veel sterker dan die van de eerste lijn. Toen de nieuwe minister aantrad, zette zij de medisch specialisten onder zware druk om de forse budgetoverschrijdingen in te perken. Maar met een sterke lobby had de tweede lijn binnen de kortste keren een convenant met ruimte om nog steeds te groeien, maar minder. Die ruimte gaat ten koste van middelengroei voor de eerste lijn. Terwijl in de tweedelijns curatieve zorg 20 miljard omgaat. Wat de minister daarin een beetje afremt, is veel meer dan de 2 miljard voor de huisartsenzorg. Je kunt je overigens afvragen hoe het mogelijk is dat een groep zo hoogopgeleide en redelijk verdienende professionals als huisartsen in tien jaar tijd vier keer staken. Dan is er iets anders aan de hand. Huisartsen zitten in een soort identiteitscrisis. Dat komt mede door de demografische veranderingen, zoals de enorme toename van vrouwelijke huisartsen. Die willen parttime werken en op tijd thuis zijn bij de kinderen.”

ZORGVISIE2020 110

Als de eerste lijn zich in de regio krachtig weet te organiseren, heeft ze veel meer mogelijkheden om middelen naar zich toe te halen.

?

Hoe kan de eerste lijn haar positie versterken?

Maussart: “Als de eerste lijn zich in de regio krachtig weet te organiseren, heeft ze veel meer mogelijkheden om middelen naar zich toe te halen. Nu gebeurt dat niet. En het gaat ook niet lukken met een huisartsenvereniging met huisartsen die doen waar ze zelf zin in hebben. Ook verzekeraars huilen wel mee met de eerste lijn, maar kunnen weinig sturen in het verschuiven van middelen van de tweede naar de eerste lijn. Het gaat ook om een grote en diverse groep van 45.000 professionals met vaak eigen praktijken tegenover honderd ziekenhuizen. Slechts een deel ervan heeft zich georganiseerd, het sterkst in de gezondheidscentra in vinexwijken. Maar het moet naar organisaties op regionaal niveau.”

Huisartsenorganisaties worden zorginstellingen die de hele zorg per regio gaan contracteren en via vormen van capitation fee de verantwoordelijkheid gaan nemen. Daarbij gaan ze coalities aan met ziekenhuizen en vooral met specialisten. En verder met organisaties in de GGZ, thuiszorg en de ouderenzorg.

Als dat gaat lukken, wat wordt dan de functie van huisartsenorganisaties?

?

Maussart: “Dat worden zorginstellingen die de hele zorg per regio gaan contracteren en via vormen van capitation fee de verantwoordelijkheid gaan nemen. Daarbij gaan ze coalities aan met ziekenhuizen en vooral met specialisten. En verder met organisaties in de GGZ, thuiszorg en de ouderenzorg. Er zullen verschillende smaken

ZORGVISIE2020 111

naast elkaar ontstaan. In de regio zie je een sterke onderlinge binding tussen huisartsen, terwijl in de Randstad meer diversiteit en concurrentie met andere spelers zal ontstaan. Het zijn de huisartsen die het initiatief nemen. Al zullen in bepaalde regio’s waar het moeilijk is om huisartsen te krijgen, andere partijen de verantwoordelijkheid nemen. Zie het initiatief van de zorgpuntcentra van Menzis. Soms ook streekziekenhuizen. Die moeten wel, omdat ze anders een deel van de activiteiten kwijtraken. Of instellingen in de thuiszorg of de ouderenzorg. De regio wordt dus een belangrijk ordenend principe, maar de kunst is om te komen tot een juiste inkleuring op wijkniveau. Je ziet verzekeraars hier ook al op sturen.”

Huisartsen willen zelf de baas blijven over hun organisatie. Als dat in de collectiviteit niet lukt, nemen andere organisaties de regie over.


En commerciële partijen, bijvoorbeeld op het gebied van facilitaire dienstverlening of vastgoed?

?

Maussart: “Ik kan het me goed voorstellen, maar je moet professionals aan je kunnen binden. Als Archiatros werken wij veel samen met woningbouwcorporaties. Zij zijn eigenaar van zorgcentra die wij vervolgens huren. Wij ondersteunen huisartsen. Die willen zelf de baas blijven over hun organisatie. Als dat in de collectiviteit niet lukt, nemen andere organisaties de regie over.”

?

Ontstaan er dan geen monopolistische organisaties?

Maussart: “Bij de financiering zal blijken of zorgverzekeraars in staat zijn hun rol als inkoper en financier waar te maken. Zo niet, dan zie ik een tendens naar meer overheidssturing ontstaan, zelfs in combinatie met marktwerking. Dit zal leiden tot regionale budgettering.”

Betekent dit een afplatting van de driehoek patiënt, zorgverzekeraar, aanbieder?

?

ZORGVISIE2020 112

Maussart: “Ja. Er ontstaan coalities met patiëntenorganisaties. Als Archiatros hebben wij daar ook steeds meer overleg mee. Dat zeggen zorgverzekeraars zelf overigens ook. Maar wat de zorgverzekeraar niet kan inkopen, ga je als zorgorganisatie zelf doen.”

De toekomst zit dus in de collectiviteit en het organiserend vermogen van de eerste lijn?

?

Maussart: “De crux is dat huisartsen de goede mensen om zich heen verzamelen die zaken voor hen regelen, terwijl ze zelf aan het stuur blijven. Je ziet nu meer zorggroepen met een huisarts of fysiotherapeut of apotheker als directeur, soms deels gecombineerd met een praktijk. Soms halen ze een MBA en worden volledig manager, maar ze weten wel wat er op de vloer speelt.”

?

Spelen gemeentes een rol?

Maussart: “Nee, dat verwacht ik niet. Die moeten zorgen voor een goede infrastructuur, preventie en dat soort zaken. Hoe beter die in de wijk zijn afgestemd, hoe beter de resultaten. Natuurlijk verschuiven er taken vanuit de AWBZ naar de gemeente. Maar wethouders zijn allang blij als

er organisaties zijn die voor hen onderhandelen namens een paar honderd huisartsen.”

?

En banken?

Maussart: “Die spelen zeker een rol, omdat er behoefte is aan private financiering voor het ontwikkelen van infrastructuur in de vorm van huisvesting, ICT en dergelijke. Mogelijk ook deels met risicodragend vermogen. Zorginstellingen zijn over het algemeen organisaties met een langetermijn horizon.”

Wat betekent de verbreding van het veld voor de professionele autonomie?

?

Maussart: “Er is inderdaad angst bij de professionals dat managers het allemaal zullen overnemen. En zullen sturen in de doorverwijzing naar de tweede lijn of het voorschrijven van medicijnen. Maar je hoeft niet te tornen aan hun autonomie. Je moet terugkoppelen en goede spiegelinformatie bieden: welke medicijnen ze voorschrijven, hoe collega’s omgaan met diabetes of COPD. Zo organiseren wij bijeenkomsten met acht huisartsen en bespreken hun performance. Daarin zien ze van elkaar wat ze doen. Dat heeft veel meer effect.”

ZORGVISIE2020 113

Niet voor niets is de zorgconsumptie op huisartsenposten de laatste acht jaar verdubbeld, terwijl er toch niet tweemaal zoveel patiënten zijn bijgekomen.

Wat zal de invloed zijn van consumentisme met aan de ene kant hoog opgeleide consumenten die zich goed informeren en aan de andere kant lager opgeleiden, vaak chronisch zieken of met overgewicht. Dat is lastig sturen voor een zorgprofessional.

?

Maussart: “Daarom zie je zorgprofessionals ook een beetje kiezen. Sommigen vinden het leuk om in een wijk met veel allochtonen te werken, anderen kiezen voor een plattelandspraktijk. Maar het stelt inderdaad hoge eisen aan de professional. Niet voor niets is de zorgconsumptie op huisartsenposten de laatste acht jaar verdubbeld, terwijl er toch niet tweemaal zoveel patiënten zijn bijgekomen. Dus is er iets anders aan de hand. Een huisartsenpost is toegankelijker, je kunt er ’s avonds meteen terecht. Ook de minister constateert dat de samenleving dit vraagt en dat


zorgverleners dus meer service moeten bieden. Je kunt tenslotte ook al jaren tot acht uur terecht bij de supermarkt. Huisartsen hebben hier helemaal geen zin in. Maar het betekent dat iedereen zich vrij moet kunnen vestigen en dat is precies het conflict tussen de LHV en de NMA.”

?

Welke invloed zal de techniek hebben op de vraag?

Maussart: “Voor de eerste lijn zal het vooral gaan om mogelijkheden voor diagnostiek buiten het ziekenhuis. Wat vroeger huisartsenlaboratoria waren, zie je snel ontwikkelen tot eerstelijns diagnostische centra. Daarnaast zullen er ook allerlei vormen van e-health en andere elektronische communicatie opkomen. Nu al bieden wij patiënten inzage in hun medische dossier. We gaan dus de verantwoordelijkheid delen en patiënten een eigen rol in de zorg geven. Met name in de chronische zorg gaat dit steeds meer spelen, al zal de rol van patiënten sterk worden bepaald door hun achtergrond en milieu. Daar zit nog wel een ‘gap’. Het is een noodzakelijke ontwikkeling waarbij patiëntenorganisaties heel actief in zijn. Behalve door techniek en veranderend gedrag, wordt deze ontwikkeling ook sterk gestuurd door geld. Daarom is er al veel aandacht voor techniek in de opleidingen van

ZORGVISIE2020 114

zorgprofessionals.”

Moet je ook niet de behandeling gelijkschakelen aan de manier van financieren?

?

Maussart: “Zeker. Neem diabetes, waarvoor patiënten zich volgens het protocol vier keer per jaar bij hun arts moeten melden. Als ze goed ingeregeld zijn, is twee keer misschien ook wel goed. Het moet dus veel meer naar maatwerk.”

Ik ben wel voorstander van een regiobudget met een vast bedrag per capita. Daarbij heeft het mijn voorkeur om dit samen met de tweedelijnszorg te doen. Dan is er sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

Zou u het aandurven integrale eerstelijnszorg voor een vast bedrag per capita voor een bepaalde regio aan te bieden?

?

Maussart: “Ik denk dat we hier in de eerste lijn nu nog niet aan toe zijn. Dan moet de organisatie eerst sterker zijn. Wij hebben als Archiatros ervaring met zorggroepen, waarbij wij optreden als hoofdaannemer voor diëtisten. Dat levert al veel spanning op, want die zien ons als een soort zorgverzekeraar. Het zijn de eerste voorzichtige stappen. Er moet nog veel gebeuren in de organisatie van de eerste lijn. Maar ik ben wel voorstander van een regiobudget met een vast bedrag per capita. Daarbij heeft het mijn voorkeur om dit samen met de tweedelijnszorg – ziekenhuis, specialisten – te doen. Dan is er sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid.”

ZORGVISIE2020 115

Colofon ZorgVisie 2020 is een initiatief van de ING. De uitgave bevat de ING toekomstvisie voor de zorgsector gebaseerd op een serie interviews met opinieleiders uit de sector zelf.

REDACTIE-ADRES ING Postbus 1800 1000 BV Amsterdam [email protected]

REDACTIE EN EINDREDACTIE Erwin Winkel, Erwin Snijders, Gijs van Wijgerden, Nienke van der Koogh

REACTIES [email protected]

OPLAGE 3.000 exemplaren

VORMGEVING EN DRUK JWB Creatieve Communicatie, Zeewolde

Uitgave augustus 2012

ZORGVISIE 2020 ZORG(EN) VOOR DE TOEKOMST

Recommend Documents