Lampiran I : Contoh Surat Lamaran Lumajang, …………………………….2015 Lampiran : ………………….. Kepada Yth. BAPAK BUPATI LUMAJANG Cq. Ketua Panitia Penjaringan Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Di Lumajang. Perihal : Lamaran Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Pendidian Terakhir : Alamat : Bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar dan mengikuti Penjaringan Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang dan sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut Saya lampirkan : 1. Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae (CV); 2. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (dilegalisir); 3. Pas Poto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar); 4. Fotocopy Ijasah pendidikan terakhir dan Transkrip Akademik (dilegalisir); 5. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri setempat; 6. Surat Keterangan (Referensi) dari perusahaan; 7. Surat Ijin dari atasan untuk mengikuti seleksi; 8. Fotocopy Sertifikat Pelatihan Managemen Air Minum (dilegalisir); 9. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 10. Surat Keterangan Bebas NARKOBA; 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 12. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Merangkap Jabatan (bermaterai Rp6000,-); 13. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu (bermaterai Rp6000,-); 14. Surat Pernyataan Tidak Terikat Hubungan Keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati Lumajang, Dewan Pengawas (bermaterai Rp6000,-); 15. Surat Pernyataan Bersedia Didenda (bermaterai Rp 6000,-) 16. Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota Partai Politik (bermatrai Rp 6000,-); Demikian, besar harapan Saya agar Bapak mengabulkan permohonan ini dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Materai6000
(……………………………….)
Lampiran II : Contoh Surat Pernyataan Bersedia Tidak Merangkap Jabatan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/ umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………… : ………………………………………/ ………tahun : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia tidak merangkap jabatan pada lembaga pemerintahan atau lembaga non pemerintahan serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang dan hak jabatan apabila diterima sebagai Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Atas pernyataan ini Saya siap diberhentikan dan dituntut secara hukum jika dikemudian hari melakukan wanprestasi/ ingkar janji. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. ................. , .......................... 2015 Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………………………………. )
Lampiran III : Contoh Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu dan Bertempat Tinggal di Daerah.
SURAT PERNYATAAN Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/ umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………… : ………………………………………/ ………tahun : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu, bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas serta kewajiban jabatan dan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Lumajang apabila diterima sebagai Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Atas pernyataan ini Saya siap diberhentikan dan dituntut secara hukum jika dikemudian hari melakukan wanprestasi/ ingkar janji. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. ................. , .......................... 2015 Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………………………………. )
Lampiran IV: Contoh Surat Pernyataan Tidak Terikat Hubungan Keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau Dewan Pengawas atau Direktur sampai Derajat Ketiga Menurut Garis Lurus atau Kesamping Termasuk Menantu dan Ipar. SURAT PERNYATAAN Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/ umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………… : ………………………………………/ ………tahun : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Mempunyai Hubungan dan/ atau Tidak Terikat Hubungan Keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Lumajang atau Dewan Pengawas PDAM Kabupaten Lumajang atau Direktur PDAM Kabupaten Lumajang sampai Derajat Ketiga Menurut Garis Lurus atau Kesamping Termasuk Menantu dan Ipar Atas pernyataan ini Saya siap diberhentikan sebagai Direktur PDAM Kabupaten Lumajang dan dituntut secara hukum jika dikemudian hari terbukti telah memberikan pernyataan yang tidak benar dan bersedia digugurkan dalam proses Penjaringan Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. ................. , .......................... 2015 Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………………………………. )
Lampiran V: Contoh Surat Pernyataan Bersedia Didenda
SURAT PERNYATAAN Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/ umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………… : ………………………………………/ ………tahun : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk didenda sebesar Rp 50.000.000,(Lima Puluh Juta Rupiah) apabila mengundurkan diri sebelum masa jabatan berakhir sebagai Direktur PDAM Kabupaten Lumajang dan/ atau secara sengaja/ tidak sengaja melakukan upayaupaya sehingga tidak dapat lagi menyelesaikan masa jabatan secara normatif. Atas pernyataan ini bersedia dituntut secara hukum jika dikemudian hari terbukti telah melakukan wanprestasi/ ingkar janji. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. ................. , .......................... 2015 Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………………………………. )
Lampiran VI: Contoh Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota Parpol , Pengurus Partai Politik maupun Mendaftarkan Diri sebagai Calon Anggota Legislatif
SURAT PERNYATAAN Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/ umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………… : ………………………………………/ ………tahun : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup untuk Tidak Menjadi Anggota Partai Politik, Tidak Menjadi Pengurus Partai Politik dan Tidak akan Mendaftarkan Diri sebagai Bakal Calon Anggota Legislatif apabila diterima sebagai Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Atas pernyataan ini Saya bersedia untuk diberhentikan jika melakukan wanprestasi/ ingkar janji Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. ................. , .......................... 2015 Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………………………………. )
Lampiran VII: Contoh Curicullum Vitae Pas Foto Pelamar 4x6
Nomor Induk Kependudukan Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/ umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Tempat Tinggal
Riwayat Pendidikan
Kursus/ Diklat (pernah diikuti) Riwayat Organisasi Riwayat Pekerjaan Prestasi yang pernah diraih Tanda Penghargaan
: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ………………………………………/ ………tahun : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : Kawin/ Pernah Kawin/ Belum Kawin *) Nama Istri/ Suami*) : …………………………….. Jumlah Anak : …………………………….. : ………………………………………………………. RT/ sebutan lain : …………………………….. RW/ sebutan lain : …………………………….. Kelurahan/ Desa : …………………………….. Kecamatan : …………………………….. Kabupaten/ Kota : …………………………….. Provinsi : …………………………….. : SD…………………………………………………… SMP…………………………………………………. SMA…………………………………………………. S1/ S2 ……………………………………………… : a……………………………………………………… b. dst………………… : a.……………………………………………………. b. dst………………… : a……………………………………………………… b. dst………………… : a……………………………………………………... b. dst………………… : a……………………………………………………… b. dst…………………
Demikian curriculum vitae ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Penjaringan Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang, dan Saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
................. , .......................... 2015 Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,
( ………………………………. )
