CONTOH SURAT LAMARAN Kuningan, ………………............ Kepada : Perihal : Permohonan untuk Diangkat Menjadi CPNS
Yth. BUPATI KUNINGAN di KUNINGAN
Dengan hormat : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama
:
...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir
:
...............................................................................
Agama
:
...............................................................................
Pendidikan Terakhir
:
...............................................................................
Unit Kerja
:
...............................................................................
Alamat & No. Telp.
:
...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga Honorer Kategori II di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan pada Jabatan Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi Lainnya/Tenaga Strategis Lainnya (pilih salah satu). Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar; 2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi; 4. Foto Copy Bukti Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer pertama s.d terakhir; 5. ………………………… (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas). Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya,
____________________
KOP SURAT (Disesuaikan dengan Ketentuan Tata Naskah Dinas)
SURAT PERNYATAAN Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
........................................................................................
NIP
:
........................................................................................
Jabatan *)
:
........................................................................................
Unit Organisasi
:
........................................................................................ ........................................................................................
Instansi
:
........................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama
:
........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
:
........................................................................................
Pendidikan/Jurusan
:
........................................................................................
Unit Kerja
:
........................................................................................
Alamat Unit Kerja
:
........................................................................................ ........................................................................................
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ..............**) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Kuningan …………………………….. Disahkan kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan,
…………………………. ***)
…………………………….*) Materai 6.000
(………………………….………..) NIP. ………………………
(……………………………..……..) NIP. ………………………
Keterangan : *) **) ***)
Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. Tanggal SK pertama kali sebagai Tenaga Honorer. Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurangkurangnya pejabat struktural eselon II.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATASAN LANGSUNG TENAGA HONORER KATEGORI II
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama *)
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Formasi Jabatan : Unit Kerja
:
Instansi
: Pemerintah Kabupaten Kuningan
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Kuningan, …………………………….. Disahkan kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan,
…………………………. **)
…………………………….*) Materai 6.000
(………………………….………..) NIP. ………………………
(……………………………..……..) NIP. ………………………
Keterangan : *) **)
Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Formasi Jabatan : Unit Kerja
:
Instansi
: Pemerintah Kabupaten Kuningan
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Kuningan, .............................. Yang Membuat Pernyataan, Materai 6.000
__________________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Hj. UTJE Ch. SUGANDA, S.Sos, M.AP
Jabatan
: Bupati Kuningan
Instansi
: Pemerintah Kabupaten Kuningan
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Formasi Jabatan : Unit Kerja
:
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Kuningan, .............................. BUPATI KUNINGAN Materai 6.000
Hj. UTJE Ch. SUGANDA, S.Sos, M.AP Keterangan : Penandatanganan Surat Pernyataan ini akan difasilitasi oleh Badan Kepegawaian Daerah Kab. Kuningan, diharapkan pada waktu pemberkasan membawa 2 (dua) buah Materai Rp. 6.000,- untuk diserahkan kepada Panitia.
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama *) Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan/Jurusan Jabatan/Tugas Unit Kerja
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer berdasarkan ...................................... **) Nomor : .................................. tanggal ..................., TMT ......................, sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Tidak melakukan tindakan rekayasa atau manipulasi dalam penentuan tanggal surat/TMT dalam pengangkatan sebagai tenaga honorer, baik secara pribadi maupun dibantu oleh pihak lain. 3. Dalam melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan dalam proses pengangkatan CPNS dan diberhentikan dari CPNS/PNS serta dituntut dimuka pengadilan. Kuningan, …………………………….. Disahkan kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan,
…………………………. ***) Materai 6.000
………………………….……….. NIP. ………………………
……………………………..……..*)
SAKSI-SAKSI : ****) 1. .......................................
( ...................................... )
2. .......................................
( ...................................... )
Keterangan : *) **) ***) ****)
Nama Tenaga Honorer Kategori 2 yang telah dinyatakan lulus seleksi CPNS. Dasar Pengangkatan Tenaga Honorer (SK/Surat Tugas/Surat Perintah) beserta nama jabatan pejabat yang mengangkat, tanggal surat dan TMT pertama kali sebagai Tenaga Honorer. Nama jabatan atasan langsung Tenaga Honorer Kategori II yang membuat pernyataan. Saksi-saksi minimal 2 (dua) orang yang berasal dari PNS ataupun Tenaga Honorer yang ada pada Unit Kerja yang sama dengan Tenaga Honorer Kategori 2 yang membuat Pernyataan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama *)
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Awal
:
Pendidikan Akhir
:
Jabatan/Tugas
:
Unit Kerja
:
Instansi
: Pemerintah Kabupaten Kuningan
apabila telah diangkat menjadi CPNS dari Tenaga Honorer Kategori II, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Bersedia ditempatkan pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan organisasi. 2. Sekurang-kurangnya selama 8 (delapan) tahun terhitung mulai tanggal ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan, tidak akan mengajukan alih tugas ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah Kabupaten Kuningan, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/ kelembagaan dan redistribusi pegawai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, …………………………….. Diketahui kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan,
…………………………. **) Materai 6.000
………………………….……….. NIP. ………………………
……………………………..……..*)
Keterangan : *) **)
Tulislah nama tenaga honorer kategori II. Tulislah nama jabatan atasan langsung Tenaga Honorer Kategori II yang membuat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
SURAT PERNYATAAN AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL SESUAI KOMPETENSI JABATAN
1.
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Akhir/Thn *)
:
Jabatan/Tugas
:
Unit Kerja
:
Instansi
: Pemerintah Kabupaten Kuningan
dengan ini Saya menyatakan bahwa : a. sehubungan pendidikan terakhir yang saya miliki tidak sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan bagi jabatan/tugas yang sedang dilaksanakan maka apabila saya diangkat menjadi CPNS, saya akan melanjutkan pendidikan sesuai dengan kualifikasi pendidikan dimaksud; b. waktu pendaftaran untuk mengikuti pendidikan dimaksud akan dilakukan paling lambat 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal diangkat menjadi CPNS, dan akan melaporkan bukti pendaftarannya ke Bupati Kuningan melalui Badan Kepegawaian Daerah atau instansi terkait paling lambat 1 (satu) bulan sejak mendaftarkan diri. 2.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak lain, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, ................................. Mengetahui :
Yang Membuat Pernyataan
**) KEPALA …………………………… KABUPATEN KUNINGAN Materai 6.000,-
................................. ………………………………….. NIP. ……………….......... Keterangan : *)
Contoh : Jabatan Guru SD dengan Ijazah terakhir S-1/A-IV Ekonomi, Biologi, atau Jurusan Non Keguruan yang tidak sesuai dengan kompetensi jabatan, diutamakan untuk Guru SD harus memiliki kompetensi pendidikan S-1 PGSD, Penjaskes, Agama, Matematika, Bahasa Indonesia atau S-1 jurusan lainnya sesuai peraturan perundangundangan tentang Guru.
**)
Tulislah nama jabatan atasan langsung Tenaga Honorer Kategori II yang membuat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat
: : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, ................................. Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
…………………………………..
