FORMAT SURAT LAMARAN Hal
: Permohonan Mengikuti Fit and Proper Test Jabatan Struktural Eselon IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015.
………….., .......................... 2015 Kepada : Yth. BUPATI TAPANULI UTARA diTempat
Berdasarkan Pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor .......... tanggal ........... tentang .......................... maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Pendidikan Unit Kerja Nomor HP
: : : : : : :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Fit and Proper Test Jabatan Struktural Eselon IV.a/IV.b (dicantumkan jenis jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g.
Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pimpinan instansi. Foto copy SK penempatan atau SK jabatan terakhir yang dilegalisir oleh pimpinan instansi. Foto copy SK Pangkat terakhir yang dilegalisir oleh pimpinan instansi. Foto copy Sertifikat kelulusan Diklat Pim III/IV yang dilegalisir oleh pimpinan instansi …*) Surat keterangan aktif bertugas dari Pimpinan Instansi Rekomendasi untuk mengikuti seleksi dari Pimpinan Instansi Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dari pimpinan instansi h. Surat pernyataan karya sendiri terhadap makalah yang disusun Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Pemohon
(Nama Lengkap) NIP
*) diisi dan dilampirkan bila ada
FORMAT SURAT REKOMENDASI KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT REKOMENDASI NOMOR : ............................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
UnitKerja
:
dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama
:
NIP
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pangkat, golongan ruang
:
Jabatan
:
Kualifikasi pendidikan
: S-1/D.III/STLA/jurusan ...................
UnitKerja
:
untuk mengikuti fit and proper test Jabatan Struktural Eselon IV.a/IV.b (diisi nama jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015. Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarutung, ................................. 20... Jabatan Pimpinan Instansi tanda tangan/cap Nama lengkap NIP
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN AKTIF BERTUGAS DAN BERKELAKUAN BAIK NOMOR : .............................. Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
UnitKerja
:
dengan ini menerangkan bahwa
:
Nama
:
NIP
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
Kualifikasi pendidikan
: S-1/D.III/ SLTA/jurusan ...................
Unit Kerja
:
benar selama ini telah aktif bertugas dan dalam pelaksanaan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik dan patut menjadi contoh bagi PNS lainnya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tarutung, ................................. 20.. Jabatan Pimpinan Instansi tanda tangan/cap Nama lengkap NIP
SURAT PERNYATAAN KARYA SENDIRI Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Unit Kerja
:
dengan ini saya menyatakan bahwa makalah yang saya ajukan sebagai persyaratan mengikuti fit and proper test Jabatan Struktural Eselon IV.a/IV.b (diisi jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015 adalah benar karya saya sendiri. Apabila ada pengakuan dari pihak lain yang bertolak belakang dari pernyataan saya ini, maka saya bersedia didiskualifikasi dan siap menerima segala akibat hukum dari pernyataan saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan akal sehat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Tarutung, ........................ Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,Nama NIP
KOP UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT NOMOR : .............................. Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama
:
NIP
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Jabatan
:
Kualifikasi pendidikan
: S-1/D.III/SLTA /jurusan ...................
benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tarutung, ................................. 20... Diketahui : Jabatan Pimpinan Instansi tanda tangan/cap Nama lengkap NIP
