2012, No.1330
10
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA NOMOR KEP. 13 TAHUN 2012 TENTANG KOMITE ETIK APARAT PENGAWASAN INTERN PEMERINTAH BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA
Contoh A. Format Surat Panggilan
KOP SURAT
SURAT PANGGILAN ……………….1) NOMOR …………………………………2)
Yth.
…………………………………………3)
(…………………………)4) Di …………………5) Dengan ini kami meminta kedatangan saudara pada : Hari/tanggal
: .................................................................. 6)
Jam
: ................................................................. 7)
Tempat
: .................................................................. 8)
Menghadap
: Komite Etik APIP
www.djpp.depkumham.go.id
11
2012, No.1330
Untuk didengar dan diperiksa sebagai ……….1) dalam pelanggaran kode etik APIP oleh ............................. 9)
…………10), ……………………11) KETUA KOMITE ETIK APIP BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA, …………………..12) ……………………..13) ……………………...14) Catatan : 1. Pemberian keterangan tidak dapat diwakilkan. 2. .......... 15) 3. .......... 16) TANDA TERIMA NOMOR ………………………….2) Surat Penggilan ini telah diterima dengan baik oleh saya : Nama : ……………………………17) Hubungan dengan saya yang dipanggil: ……………………………18) (kalau yang dipanggil tidak ada di tempat) Hari : …………………………….19) Tanggal : …………………………….20) Jam : …………………………….21) Yang Menerima ………..22) ……………………..17)
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1330
NO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
8)
9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22)
12
KETERANGAN PENGISIAN KETERANGAN Diisi jenis tujuan pemanggilan yaitu saksi/pelapor/terlapor. Contoh : SURAT PANGGILAN PELAPOR Diisi dengan nomor surat panggilan Diisi dengan Nama Lengkap dan dapat dilengkapi dengan gelar dari pelapor/saksi/terlapor yang akan dipanggil Diisi dengan jabatan pelapor/saksi/terlapor yang akan dipanggil Diisi dengan nama kota dari alamat pelapor/saksi/terlapor yang akan dipanggil Diisi dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun akan dilakukannya pemeriksaan terhadap pelapor/saksi/terlapor Diisi dengan jam dan menit akan dilakukannya pemeriksaan terhadap pelapor/saksi/terlapor, Contoh : Pukul : 15:45 Diisi dengan nama tempat secara lengkap akan dilakukannya pemeriksaan terhadap terhadap pelapor/saksi/terlapor, Contoh : Tempat: Ruang Rapat Biro Hukum, Gedung Administrasi, Lt. 2 Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Jl. Angkasa I, Nomor 2, Kemayoran, Jakarta Pusat. Diisi dengan nama lengkap dari APIP yang diduga melakukan pelanggaran kode etik Diisi dengan Nama Kota tempat penandatanganan surat panggilan Diisi dengan tanggal penandatanganan surat panggilan Diisi dengan tandatangan dari Ketua Komite Etik Diisi dengan Nama Lengkap Ketua Komite Etik yang dilengkapi dengan gelar Diisi dengan nomor induk pegawai dari Ketua Komite Etik Diisi dengan …. Diisi dengan …. Diisi dengan nama lengkap penerima surat Diisi dengan hubungan antara penerima surat dengan yang dipanggil untuk didengar dan diperiksa Diisi dengan hari diterimanya surat panggilan Diisi dengan tanggal diterimanya surat panggilan Diisi dengan Diisi dengan jam dan menit, diterimanya surat panggilan Diisi dengan tandatangan penerima surat
www.djpp.depkumham.go.id
13
2012, No.1330
Contoh B. Format Berita Acara Hasil Pemeriksaan
KOP SURAT
BERITA ACARA PEMERIKSAAN (…………..….1)) -----Pada hari ini, ……..2) tanggal ……3) bulan ……4) tahun …..5) jam ……..6), saya:--------------------------------------------------------------------------………….7) (Ketua Komite Etik APIP/NIP. ……..8)), ……….9) (Wakil Ketua Komite Etik APIP/NIP ……….10)), …………11) (Anggota Komite Etik APIP/NIP. ……..12)), …………11) (Anggota Komite Etik APIP/NIP. ……..12)), dan …………11) (Anggota Komite Etik APIP/NIP. ……..12)) yang diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor ……13) telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang ………14) yang bernama :--------------------------------------------------------------------------------------------------.…………..15)------------------------------------Umur …16) tahun, lahir di …17), pada tanggal ….18) bulan ….19) Tahun ….20), agama …..21), pekerjaan ………………..22), jenis kelamin …………14), pendidikan terakhir …….23), warga negara ……24), alamat ……25), no telp : ……26)----------------------------------------------------------------------------Ia diperiksa dan didengar keterangannya sebagai saksi dalam dugaan pelanggaran kode etik APIP oleh ……….27) Dengan nomor laporan ……….28), tanggal ………29), bulan…….30), tahun …..31), atas pertanyaan Komite Etik APIP, yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangan seperti dibawah ini: ---------------------------------------------------------------------atas pertanyaan dari Komite Etik APIP, yang diperiksa menjawab serta memberikan keterangannya sebagai berikut :-----------------------------------Pertanyaan : Jawaban : 1.
Apakah saudara saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia untuk diperiksa dan memberikan keterangan yang benar?---------------------------------------------------------------------------1. ……………………………………………………………32)----------------------
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1330
2.
14
Mengertikah saudara apakah sehingga diperiksa dan dimintakan keterangannya saat ini dihadapan penyidik ? -----------------------------2. ……………………………………………………………..32)--------------------
3.
……………………………………………………………………………33)?--------3. …………………………………………………………..32)----------------------
4.
……………………………………………………………………………
33)?---------
4. …………………………………………………………..32)---------------------5.
……………………………………………………………………………33)?--------5. …………………………………………………………..32)----------------------
6.
……………………………………………………………………………33)--------6. …………………………………………………………..32)----------------------
-----Setelah Berita Acara Pemeriksaan …..1) ini selesai dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dengan bahasa yang jelas dan dimengerti atau dibacanya sendiri maka ia mengakuinya serta menguatkannya, ……….15) membubuhi tandatangannya dibawah ini.------Yang diperiksa, …………34) ………………….15) -----Demikian Berita Acara Pemeriksaan …….1) Ini telah dibuat dengan benar, kemudian ditutup serta ditandatangani di ……….34) Pada hari, tanggal, bulan serta tahun tersebut diatas.--------------------------------------KETUA KOMITE ETIK,
WAKIL KETUA KOMITE ETIK,
ANGGOTA KOMITE ETIK,
ANGGOTA KOMITE ETIK,
ANGGOTA KOMITE ETIK,
………….35)
………….36)
………….37)
………….37)
………….37)
……………..7) ………………8)
……………..9) ………………10)
……………..11) ………………12)
……………..11) ………………12)
……………..11) ………………12)
www.djpp.depkumham.go.id
15
2012, No.1330
KETERANGAN PENGISIAN NO 1)
2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14)
15)
16) 17) 18)
KETERANGAN Diisi jenis tujuan pemeriksaan, yaitu saksi/pelapor/terlapor. Contoh : BERITA ACARA PEMERIKSAAN (PELAPOR) Diisi dengan hari dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara Contoh : Selasa Diisi dengan tanggal dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara Contoh : Tujuh belas Diisi dengan bulan dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara Contoh : Agustus Diisi dengan tahun dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara Contoh : Dua Ribu Dua Belas Diisi dengan jam awal dibuatnya Berita Acara Contoh : 19:05 (Sembilan Belas Nol Lima) Diisi dengan nama lengkap ketua komite etik yang dilengkapi dengan gelar Diisi dengan NIP ketua komite etik Diisi dengan nama lengkap wakil ketua komite etik yang dilengkapi dengan gelar Diisi dengan NIP wakil ketua komite etik Diisi dengan nama lengkap anggota komite etik yang dilengkapi dengan gelar Diisi dengan NIP anggota komite etik Diisi dengan Nomor Keputusan Kepala Badan yang menetapkan keanggotaan komite etik Diisi dengan jenis kelamin dari yang diperiksa Contoh : Wanita Diisi dengan nama lengkap yang diperiksa dan ditulis dalam huruf kapital Contoh : CINDY CLAUDIA Diisi dengan umur yang diperiksa Contoh : Dua Puluh Sembilan Diisi dengan nama kota kelahiran yang diperiksa Contoh : Purwokerto Diisi tanggal kelahiran yang diperiksa (sesuai KTP) Contoh :
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1330
19) 20) 21) 22) 23) 24)
25)
26)
27) 28) 29)
30)
31) 32) 33) 34)
16
Dua Puluh Sembilan Diisi dengan bulan kelahiran yang diperiksa (sesuai KTP/passport) Contoh : February Diisi dengan tahun kelahiran yang diperiksa (sesuai KTP/ passport) Contoh : Seribu Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Diisi dengan agama yang dianut oleh yang diperiksa (sesuai KTP/ passport) Diisi dengan pekerjaan yang diperiksa Contoh : Pegawai Swasta pada PT. Maju Mundur Diisi dengan pendidika terakhir yang diperiksa Contoh : Diploma 3 Diisi dengan warga Negara yang diperiksa Contoh : Malaysia Diisi dengan alamat tempat tinggal atau tempat kerja yang diperiksa Contoh : Jalan Pisang, Gg. Mangga, No. 27, RT. 007/RW. 05, Kelurahan Durian, Kecamatan Anggur, Jakarta Selatan Diisi dengan nomor telp yang diperiksa dan dilengkapi kode area Contoh : 021 12345678 Diisi dengan nama lengkap APIP yang diduga melanggar kode etik APIP yang menyebabkan diperiksa Contoh : ADAM MARALAM, S.Si Diisi dengan nomor catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik Diisi dengan tanggal catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik Contoh : Sebelas Diisi dengan bulan catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik Contoh : Januari Diisi dengan tahun catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik Contoh : Dua Ribu Sembilan Diisi dengan jawaban/keterangan yang disampaikan oleh yang diperiksa Diisi dengan pertanyaan yang relevan dengan dugaan pelanggaran kode etik APIP yang disampaikan oleh komite etik APIP Diisi dengan tanda tangan yang diperiksa
www.djpp.depkumham.go.id
17
35) 36) 37)
2012, No.1330
Diisi dengan tanda tangan ketua komite etik APIP Diisi dengan tanda tangan wakil ketua komite etik APIP Diisi dengan tanda tangan anggota komite etik APIP
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.1330
18
Contoh C. Format Putusan PUTUSAN KOMITE ETIK BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA Nomor : ....................... BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA KOMITE ETIK, Membaca
:
Menimbang
:
1.
Laporan/pengaduan Nomor ... tanggal .... atas nama ... (nama Anggota yang diduga ataumelanggar pemeriksaKode Etik);
2.
Surat-surat lain yang berhubungan dengan perkara tersebut;
1.
bahwa ...;
2.
bahwa ...;
(pertimbangan-pertimbangan atas dasar fakta-fakta yang terungkap dalam pemeriksaan Sidang Komite Etik yang mendasari diberikannya Putusan) Mengingat
Memperhatikan
:
:
1.
Peraturan Kepala BMKG tentang Kode Etik APIP BMKG;
2.
Peraturan Kepala BMKG Nomor ... Tahun ... tentang Komite Etik Aparat Pengawasan Intern Pemerintah BMKG (Lembaran Negara Tahun ..... Nomor ......);
3.
Keputusan Ke pal a BMK G Nomor … tanggal … tentang Penetapan Anggota k eh orm at an Komite Etik;
Berita Acara Pemeriksaan Komite Etik Nomor …. MEMUTUSKAN:
Menetapkan bahwa: Nama
: ..................
NIP
: .................. (hanya diisi dalam hal yang diperiksa adalah Pemeriksa) Jabatan
:
................. Unit Kerja
: .................... (hanya diisi dalam hal yang diperiksa adalah Pemeriksa)
TERBUKTI/TIDAK TERBUKTI MELAKUKAN PELANGGARAN KODE ETIK Ditetapkan di Pada tanggal
:………………… : ……………………… --------------------------------------------------KOMITE ETIK APIP BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA KETUA, (....................Nama Ketua.....................) PARA ANGGOTA, (.............Nama para Anggota................)
KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, SRI WORO B. HARIJONO
www.djpp.depkumham.go.id
