CONTOH SURAT LAMARAN Kuningan, ………………............ Kepada : Perihal : Permohonan untuk Diangkat Menjadi CPNS
Yth. BUPATI KUNINGAN di KUNINGAN
Dengan hormat : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama
:
...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir
:
...............................................................................
Agama
:
...............................................................................
Pendidikan Terakhir
:
...............................................................................
Unit Kerja
:
...............................................................................
Alamat & No. Telp.
:
...............................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Kuningan agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga Harian Lepas-Tenaga Bantu Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan pada Jabatan Tenaga Penyuluh Pertanian. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar; 2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi; 4. Foto Copy Bukti SK Pengangkatan THL-TB Penyuluh Pertanian oleh Menteri Pertanian dan Kontrak Kerja pertama s.d terakhir; 5. ………………………… (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas). Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya,
____________________
ANAK LAMPIRAN I-c
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat, Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/Wanita x).
a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat Tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x).
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun
Tempat
Nama Kepsek/ Direktur/Dekan/ Promotor
1
2
3
4
5
6
7
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D-I
5
D-II
6
D-III/Akademi
7
D-IV
8
S-1
9
S-2
10
S-3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi ………..
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya/Tgl/Bln/ Thn s.d Tgl/Bln/Thn
Ijazah/Tanda Lulus/ Surat Keterangan Tahun
Tempat
Keterangan
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian Surat Keputusan
No
Pangkat
Gol. Ruang Penggajian
Berlaku TMT
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
Peraturan yg Dijadikan Dasar 9
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Surat Keputusan
No
Jabatan/ Pekerjaan
Mulai dan Sampai
Gol. Ruang Penggajian
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGANGKATAN NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMANEGARA / INTANSI YANG MEMEBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
TGL. LAHIR UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.
SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3
TANGGAL
4
5
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………….
Yang membuat
(……………………………….) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -.
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat
: : : :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, ................................. Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
…………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
SEKRETARIAT DAERAH Jln. Siliwangi No. 88 Telp. (0232) 871045 KUNINGAN
Kode Pos 45512
SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Organisasi Instansi
: : : : :
Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si. 19580217 198503 1 003 Sekretaris Daerah Sekretariat Daerah Kabupaten Kuningan Pemerintah Kabupaten Kuningan
dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan/Jurusan Jabatan/Tugas Unit Kerja
: : : : :
.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Penyuluh Pertanian UPTD Pertanian ........................... pada Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan
1. Sejak diangkat sebagai THL-TB Penyuluh Pertanian mulai tanggal .....................*) sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus, dengan bukti pengangkatan pada bulan Nopember dan Desember berupa .......................**). 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai THL-TB Penyuluh Pertanian telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
a.n. BUPATI KUNINGAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUNINGAN, Materai 6.000
Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si. Pembina Utama NIP. 19580217 198503 1 003 Keterangan : *)
Tanggal Surat dan/atau TMT yang tercantum pada Bukti SK Pengangkatan Awal dan Kontrak Kerja sebagai Tenaga THL-TB.
**)
Dikarenakan kontrak kerja THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian hanya untuk 10 bulan, maka untuk bukti bekerja secara terus menerus dalam 1 (satu) tahuh, tulis alasan/ keterangan sebagai berikut : “Bukti Kehadiran/Absensi dan Daftar Penerimaan Gaji/ Honorarium serta Surat Keterangan/Surat Pernyataan/ dan lainnya”
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama *)
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan/Jurusan
:
Jabatan/Tugas
: Penyuluh Pertanian
Unit Kerja
: UPTD Pertanian ......................... pada Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan
apabila telah diangkat menjadi CPNS dari THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Bersedia ditempatkan pada UPTD Pertanian pada Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan organisasi yang telah ditetapkan oleh Kemenpan dan RB. 2. Sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, tidak akan mengajukan alih tugas ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah Kabupaten Kuningan, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/kelembagaan dan redistribusi pegawai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, …………………………….. Diketahui kebenarannya oleh : Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Kuningan
Ir. Hj. TRIASTAMI NIP. 19580407 198503 2 005
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
……………………………..……..*)
Keterangan : *)
Tulislah nama THL-TB Penyuluh Pertanian Kementerian Pertanian.
