FORMAT SURAT GUGATAN CERAI Diketik ulang rangkap 7 Tidak boleh ada . . . . . . . Depok, ........................................ Hal : Gugatan Cerai Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IB Depok
Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ......................................................................................................
Umur
: ......................................................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................................................
Tempat kediaman di
: ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Selanjutnya si sebut sebagai Penggugat
Dengan hormat, Penggugat mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan: Nama
: ......................................................................................................
Umur
: ......................................................................................................
Agama
: ......................................................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................................................
Tempat kediaman di
: ...................................................................................................... ...................................................................................................... Selanjutnya sebagai Tergugat;
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Penggugat sebagai berikut : 1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan .................................. sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................ tanggal .................................................... 2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak bersyarat) terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan Akta Nikah tersebut ; 3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan
Tergugat bertempat tinggal di
………………………………………………… kemudian pindah di ………………………………………………………………….. selama ….tahun … bulan dan selama pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ....... anak masing masing bernama : a) ............................................................... lahir tanggal ...................................................... b) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
c) ............................................................... lahir tanggal ...................................................... d) ............................................................... lahir tanggal ...................................................... Ke .... anak tersebut dalam asuhan ................................................................................ 4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah, yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain : (Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu ) 5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga sekarang selama kurang lebih ……….. tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi; 6.
Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;
7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak berhasil. 8.
Bahwa atas dasar uraian diatas gugatan
Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116 9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini. Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IB Depok segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : PRIMAIR PRIMAIR 1. Mengabulkan gugatan Penggugat; 2. Menceraikan
perkawinan
Penggugat
…………………………….
dengan
……………………………………………; 3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum; SUBSIDAIR Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya; Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,
………………………………………….
Tergugat
Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor kelanjutannya 9. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. Contoh contoh alasan pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan
Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau / malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa memperhatikan Penggugat dan rumah tangga bersama dan ia tidak mempunyai penghasilan tetap dan hanya dapat memberikan penghasilan setiap harinya / minggunya / bulannya sebesar Rp. .... ,- ( ) sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama karena bagi Penggugat minimal kebutuhan setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp. ..... ,- ( );
Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau bekerja sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama dan untuk memenuhinya terpaksa Penggugat bekerja sendiri dan juga masih ditanggung sepenuhnya oleh orangtua Penggugat;
Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama ..., yakni ia telah hidup kumpul serumah dengan perempuan tersebut di .. / antara ia dengan perempuan tersebut saling berkirim surat cinta / antara ia dengan perempuan tersebut saling berjalan bersama;
Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan/atau tanpa alasan yang sah dan pulangnya sering larut malam bahkan sampai pagi atau .... hari, ternyata ia pulang kerumah orangtuanya karena tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama / ia bermain judi kartu dengan teman-temannya / apabila ditanya darimana saja ia selama itu, ia hanya menjawab dari main ke rumah teman / bahwa itu bukan urusan Penggugat;
Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan jauh dari tempat kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Penggugat juga tidak betah tinggal di rumah orangtua Tergugat karena Penggugat harus merawat dan mengurus orangtua Penggugat dan pula rumah Tergugat sepi dari segala hal yang menyangkut kebutuhan rumah tangganya;
Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal tersebut jelas terlihat sewaktu ia pulang entah darimana, dimana jalannya sempoyongan dan dari mulutnya menyengat bau alkhohol;
Tergugat sering cemburu buta, yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan dengan laki-laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah;
Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau tanpa sepengetahuan Penggugat, yang penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah tangga bersama dan bahkan Penggugatlah yang kemudian membayar hutang-hutang
Tergugat tersebut karena Tergugat menyuruh orang-orang yang memberi hutang kepada Tergugat itu untuk menagihnya kepada Penggugat;
Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya, yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan anaknya seperti dalam hal
membeli pakaian, membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri atau juga membeli perabot rumah tangga yang memang termasuk dalam kebutuhan primer;
Tergugat melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan lebih kurang bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......, Tergugat dihukum pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib, sehingga Tergugat selama menjalani hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami, dan atas tindakan Tergugat tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Penggugat atau anak penggugat. Selama Tergugat menjalani hukuman Penggugat bekerja keras sendiri memenuhi kebutuhan rumah tangganya sehingga Penggugat merasa keberatan dan tertekan atas keadaan tersebut;
Tergugat pada bulan....... tahun ....... melakukan penganiayaan yang berat kepada Penggugat, yakni menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar, melakukan penganiayaan dengan senjata tajam, memukul Penggugat dengan benda-benda keras sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan harus dirawat dirumah sakit hingga beberapa hari. Karena kejadian tersebut, Penggugat merasakan trauma yang hebat, dan selalu ketakutan apabila bertemu dengan Tergugat, oleh karena keselamatan jiwa Peggugat yang terancam, maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat, dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah melanggar janji ta'lik talak yang diucapkan sesudah akad nikah, untuk itu Penggugat merasa keberatan (tidak rela) dan bersedia membayar iwadl (pengganti);
Tergugat sejak bulan ...... tahun ..... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok/impoten (lemah syahwat) yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan, meskipun Tergugat telah berobat baik secara medis maupun non medis Tergugat belum menunjukkan tanda-tanda kesembuhan, sehingga selama itu Tergugat tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami/ tidak dapat member nafkah lahir maupun bathin kepada Penggugat sehingga Penggugat mengalami penderitaan yang cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat
FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama ..................... Di tempat
Assalamualaikum wr. wb. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: ..................................................binti/bin..........................................................
Umur
: ................... tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: .....................................
Pekerjaan
: .....................................
Tempat tinggal : ............................................................................RT/RW.......................................... Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan................................... Kabupaten................................................; selanjutnya disebut Penggugat, mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat, : Nama
: ..............................................binti/bin...............................................
Umur
: .......................................... tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: ................................................
Pekerjaan
: ................................................
Tempat tinggal : ............................................................................RT/RW.......................................... Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan................................... Kabupaten................................................; Selanjutnya disebut Tergugat.
TENTANG PERMASALAHANNYA 1. Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan ……………..…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat* No. ………………………. tanggal …………………………. 2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri dengan baik, telah/belum* berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama semula di ………………………………………….. dan terakhir di ……………………………….. selama ………………………….. bulan/tahun. 3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………. orang yang masing-masing bernama: a) ………………………………....………, lahir tanggal ………………………….……. b) …………………………………..…….., lahir tanggal ………………….……………. c) ……………………………………….…., lahir tanggal ……………….……………….
4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi
sejak tanggal …………….. bulan
……………. Tahun …….…. sampai dengan ……………….…………… 5.
Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal ………….. bulan …………. tahun ……………
6.
Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena: Lihat alasan alasan pilih salah satu
7. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya sejak tanggal ……… bulan…………. tahun………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah
berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….. 8.
Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun …………… Bulan, maka hak dan kewajiban suami istri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat.
9.
Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil.
10. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut di atas, maka Penggugat merasa rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, karena perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi, maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat. 11. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. 12. Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu
nomor
..................
yang
dikeluarkan
oleh
Kelurahan/
Desa
...........................Kecamatan ........................ Kabupaten.............. Propinsi.................
Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: Primer: 1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya. 2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma 3. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat, ………………….. bin ……………….,
terhadap
Penggugat, …………………. binti ………………. 4. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama ……………………….. lahir tanggal ……………………….. dan ……………………. lahir tanggal ………………………………. Berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. 5. Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anak-anak tersebut kepada Penggugat. 6. Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider: Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono). Demikian gugatan ini diajukan, selanjutnya Penggugat mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Hormat Penggugat,
……………………….. Catatan: Diketik ulang tidak boleh dengan . . . *pilih salah satu
PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT 1. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh: Ir. Nurlaila Binti H. Hasan (Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat). Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama tersebut dengan alias. Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti H. Hasan 2. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai. 3. Isilah agama anda. 4. Isilah pendidikan terakhir anda. 5. Isilah nama pekerjaan anda saat ini. 6. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan, kecamatan, kabupaten atau kota. 7. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini, maka isilah alamat Suami dengan menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui, lalu berikan keterangan bahwa anda tidak mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (alamat tidak diketahui baik di dalam ataupun di luar Indonesia).
TENTANG PERMASALAHANNYA 1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah, No. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah. 2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan suami. 3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir. 4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami. 5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak. 6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan suami. 7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah. 8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi. 9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami. 10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri. 11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda, jika anda menuntutnya. 12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-Cuma)
ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider (lampiran 1 & 2) Poin no 2 dan 6 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-Cuma).
TANDA TANGAN Buatlah Gugatan rangkap 7 (lima) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi). Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.
FORMAT SURAT KUASA INSIDENTIL SURAT KUASA INSIDENTIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa)
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: …………………………………….
Alamat
: Jalan ……………………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Kabupaten……………
Dengan ini memberi Kuasa Insidentil kepada : Nama
: …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa)
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: …………………………………….
Alamat
: Jalan ……………………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Kabupaten……………
Khusus untuk hal-hal sebagai berikut : 1. Mendampingi dan atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa selaku Penggugat/ Pemohon di Pengadilan Agama …………...............……. atas
perkara
…………….........…, perkara mana telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama ……....………. Tanggal.…bulan…... Tahun..….., dengan Register Perkara Nomor…….. 2. Menerima, membuat dan menandatangani serta mengajukan surat-surat, saksi-saksi, permohonan-permohonan,
memberikan
keterangan,
bantahan-bantahan,
mengadakan
perdamaian, dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap penting dan perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas; 3. Menghadap/ menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama …………, dalam upaya membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas; 4. Mengambil dan atau menerima surat-surat/ salinan-salinan/ akta-akta yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama ……….. setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut; Demikian Surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan
sebagaimana mestinya. …………….(kota/ kabupaten), …….. 201..
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
Materia Rp 6.000,Ttd (………………………..)
ttd (……………………….)
