Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Universitas Sumatera Utara

77


Lampiran 3. Rekapitulasi Perhitungan Unit Cost Pasien Askes


Lampiran 4. Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi)


Lampiran 5. Formulir P1 (Form Permohonan Pembelian Barang Medis)


Lampiran 6. Surat Pesanan Narkotika


Lampiran 7. Surat Pesanan Psikotropika


Lampiran 8. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian


Lampiran 9. Berkas Pemeriksaan Pengajuan Pembayaran


Lampiran 10. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi


Lampiran 11. Faktur Pembayaran Pesanan Perbekalan Farmasi


Lampiran 12. Faktur Pajak Standar


Lampiran 13. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh)


Lampiran 14. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN)


Lampiran 15. Kartu Stok Gudang

Lampiran 16. Kartu Stok Apotek



Lampiran 17. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika

92


Lampiran 18. Formulir Catatan Pemberian Obat (CPO)


Lampiran 19. Protokol Terapi Askes Sosial


Lampiran 20. Kartu Kendali Obat Pasien


Lampiran 21. Kartu Obat


Lampiran 22. Protokol Terapi IBS (Instalasi Bedah Sentral)


Lampiran 23. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi

98


Lampiran 24. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi


Lampiran 25. Resep Sementara IBS (Instalasi Bedah Sentral)


Lampiran 26. Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi)


Lampiran 27. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No Tanggal Status Asal

: : : Pasien / Perawat / Dokter / ………………. : Ruangan / Umum / Poliklinik…………….

Nama Obat / Isi

: 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. 4. …………………………………………..

Indikasi

: …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Efek Samping : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Kontra indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. Informasi Tambahan : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Penerima Informasi

(

Pemberi Informasi

)

(

)

102


Lampiran 28. Opname Brief


Lampiran 29. PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit)


Lampiran 30. Form Pencampuran Kemoterapi Sitostatik FORM PENCAMPURAN KEMOTERAPI SITOSTATIK RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN Waktu Pencampuran Nama Pasien

: Ngatini

Hari

: Selasa

No MR

: 71.41.95

Tanggal

: 8 Juni 2010

Ruang Rawat

: 613

Jam

: 10.00 WIB

Dr yang merawat

: Dr. Nasrun

PETUGAS

: Syaipul A Pinta S

No Nama Obat

Dosis yang dibutuhkan

1 Anzatax®

270 mg

2 Doxorubicin

70 mg

Cara Pemberian

Isi Amp/Vial 30 mg/5ml 50mg/25ml 10 mg/5ml

Jumlah Amp/Vial 9 1 2

Pelarut Nama Vol 45 ml 35 ml

Larutan yang diambil

Infus Nama Vol NaCl 0,9% NaCl 0,9%

Vol Exp date Campuran Tgl Jam

500 ml

545 ml

500 ml

535 ml


Lampiran 31. Jalur Pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap Perawat Membawa Resep, Rekam Medik, Kartu Obat, Protokol Terapi jika perlu Petugas Pengendali Askes Rawat Inap Dicek kerasionalannya Disetujui dan distempel Perawat Resep Obat

Resep Alat Kesehatan Habis Pakai

Tim Legalisasi Resep ‘(Apoteker)

Petugas Farmasi Rawat Inap

Dicek kerasionalannya

Resep dikerjakan

Disetujui dan distempel

Alkes diserahkan Perawat

Perawat Menyerahkan Resep yang telah dilegalisasi

Pasien

Petugas Farmasi Rawat Inap Resep diberi nomor Dicatat di buku Askes Resep digabungkan dengan CPO pasien bersangkutan Resep dikerjakan dan diberi etiket Dicatat di CPO pasien Petugas Farmasi Rawat Inap Mengantar obat Perawat Menerima Obat Pasien

Menandatangani CPO ( Catatan Penggunaan Obat)


Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents