RSUD Dr. Pirngadi Medan

Translokasi Kuman pada Obstruksi Usus Mekanik Sederhana di RSUP H. Adam Malik/RSUD Dr. Pirngadi Medan Bachtiar Surya Departemen Ilmu Bedah/Subbagian Bedah Digestif FK USU-RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya translokasi kuman dari lumen usus ke dalam rongga peritoneum pada kasus obstruksi usus mekanik sederhana. Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional analitik, dilakukan di sub bagian bedah digestif di RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan. Sampel adalah semua pasien yang didiagnosa dengan obstruksi usus mekanik sederhana. Dilakukan pengambilan cairan intraperitoneal dan intralumen dan masingmasing spesimen dimasukkan ke dalam tabung yang berisi kaldu Trypticase Soy Broth (TSB) dan di kultur pada Agar Darah dan Agar Mc.Conkey kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 37 derajat Celcius. Selanjutnya dilakukan tes biokimia untuk mengetahui jenis kuman serta uji kepekaan. Sebanyak 30 orang pasien terdiri dari 25 orang laki-laki dan 5 orang perempuan. Sebanyak 14 kasus ditemukan translokasi bakteri dari intralumen ke intraperitoneal. Ditemukan perbedaan bermakna (p < 0,05) antara translokasi kuman dengan lokasi, lama, dan etiologi obstruksi. Tidak ditemukan perbedaan bermakna (p > 0,05) antara translokasi kuman dengan umur dan jenis kelamin. Kesimpulan: translokasi kuman dijumpai pada obstruksi usus mekanik sederhana dan menunjukkan perbedaan bermakna dengan lokasi, lama, dan etiologi obstruksi. Kata kunci: translokasi kuman, obstruksi usus mekanik sederhana

Abstract: The aim of this study to determine whether there is bacterial translocation from the intestinal lumen to the peritoneal cavity in cases of simple mechanical intestinal obstruction. This is an analytical cross sectional study, conducted by the Digestive Surgery Sub Division of the departement of Surgery H. Adam Malik hospital and Dr.Pirngadi hospital. Samples are patients diagnosed with simple mechanical intestinal obstruction. Intraperitoneal and intralumen spesimen have been used and put in to Trypticase Soy Broth (TSB) and cultured in Blood Agar and Mc.Conkey media, incubated for 24 hours with temperature of 37 degree of Celcius. Biochemical test had been done later to determine specific bacterial and their sensitivity test. The number of sample were 30 patients, 25 men and 5 women were involved. In 14 cases bacterial translocation from the intralumen to the intraperitonel cavity was found. Significant difference had been discovered (p < 0,05) between bacterial translocation with location, duration and etiology of obstruction. There is no significant difference (p > 0,05) between bacterial translocation with age and sex. Conclusions: bacterial translocation was found in simple mechanical intestinal obstruction and has shown significant difference (p < 0,05) with their location, duration and etiology of obstruction. Keywords: bacterial translocation, simple mechanical intestinal obstruction

PENDAHULUAN Saluran cerna merupakan tempat bersarangnya mikrobakteri dan berpotensi sebagai sumber infeksi melalui translokasi kuman. Translokasi kuman pertama kali diutarakan oleh Berg dan Garlington, yaitu terjadinya pasase mikrobakteri melalui epitel mukosa usus yang utuh. Defenisi ini diperluas bahwa translokasi adalah masuknya mikrobakteri ke dalam saluran cerna yang dapat berupa mikrobakteri vital, non-vital ataupun produknya seperti endotoksin ke dalam jaringan

usus ataupun sirkulasi sistemik usus melalui barrier usus yang secara anatomis intak.1,2 Translokasi kuman selain ke rongga peritoneum juga dapat terjadi ke kelenjar getah bening mesenterium usus dan ke sirkulasi sistemik.3 Dalam lumen saluran cerna dapat ditemukan koloni bakteri dengan jumlah yang berbeda. Keasaman lambung mempertahankan jumlah mikroorganisme yang minimal yaitu 103 – 105 per gram isi lambung, di dalam duodenum 103 – 106 bakteri per gram, jejenum dan ileum 105 – 108 bakteri per gram, sekum dan kolon

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

155

Karangan Asli

transversum 108 – 1010 bakteri per gram, kolon sigmoid dan rektum 1011.4,5, 6 Pada obstruksi usus mekanik sederhana, meskipun tidak ada gangguan aliran darah ke usus, tetapi akibat peningkatan permeabilitas usus yang obstruksi dan pertumbuhan bakteri di atas obstruksi memudahkan bakteri untuk melewati mukosa usus.1,7, 8 Penelitian di Ujung Pandang dicantumkan adanya translokasi kuman ke rongga peritoneum pada obstruksi usus mekanik sederhana.9 Dengan rancangan penelitian sederhana akan dilakukan pemeriksaan translokasi kuman pada kasus obstruksi usus mekanis sederhana. BAHAN DAN CARA Penelitian ini adalah deskriptif analitik, penelitian dilakukan di Sub Bagian Bedah Digestif RSUP H. Adam Malik dan RS. Dr. Pirngadi Medan selama November 2005 sampai dengan Maret 2006. Populasi penelitian adalah semua penderita yang dirawat dengan diagnosa obstruksi usus mekanik sederhana pada penderita dewasa. Kriteria Inklusi - Pasien > 15 tahun - Riwayat kolik - Riwayat muntah - Distensi abdomen - Nadi < 100 kali per menit - Tidak demam - Leukosit < 12000/mm3 - Tidak ada rangsang peritoneum - Dapat ditemukan suara metalic sound dan gambaran air fluid level - Temuan intraoperatif yang sesuai dengan obstruksi usus mekanik sederhana - Antibiotik diberikan setelah pengambilan cairan rongga peritoneum dan cairan dalam lumen usus Kriteria Eksklusi - Nekrosis usus - Perforasi organ viskus - Infeksi intra-abdomen Pelaksanaan Penelitian Penderita yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan prosedur sterilisasi dan desinfeksi standar bedah, segera setelah rongga peritoneum dibuka dilakukan usapan cairan peritoneum di atas daerah yang obstruksi dengan kapas lidi steril untuk spesimen I, kemudian spesimen II dengan menggunakan abbocath dan jarum 156

semprit steril, diaspirasi cairan intraluminar di atas lokasi obstruksi. Masing-masing spesimen dimasukkan ke dalam tabung yang berisi kaldu Trypticase Soy Broth (TSB) dan kemudian dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi FK– USU. Selanjutnya dikultur pada Agar Darah dan Agar Mc. Conkey lalu diinkubasi selama 24 jam pada suhu 370C. Koloni isolat yang tumbuh, diidentifikasi dengan reaksi biokimia (untuk mengetahui spesies kumannya) dan diuji kepekaannya terhadap antibiotik. Data yang diperoleh ditampilkan dalam bentuk tabel dan dianalisa dengan chi-square test. Suatu perbedaan dikatakan bermakna jika p < 0,05. HASIL PENELITIAN Pada penelitian ini terlibat 30 kasus obstruksi mekanik sederhana, yang terdiri dari 25 kasus laki-laki (83,3%) dan 5 kasus perempuan (16,7%) dengan rentang umur antara 16 – 75 tahun (rata-rata 43,63 tahun). Seperti disampaikan dalam kriteria inklusi penilaian keadaan preoperatif dengan adanya kolik, riwayat muntah, distensi abdomen, nadi tidak lebih 100 kali per menit, tidak demam dan leukosit tidak lebih dari 12.000/mm3, maka pada temuan intraoperatif semua kasus tidak didapatkan adanya nekrosis usus (usus intak). Adapun deskripsi tentang penderita yang berkaitan dengan umur, suhu, nadi, dan leukosit dapat dilihat pada Tabel 1. Dari 30 kasus obstruksi usus mekanik sederhana, ditemukan 14 kasus yang mengalami translokasi kuman pada cairan rongga peritoneum. Pada Tabel 2 dapat dilihat distribusi translokasi kuman berdasarkan demografi penderita (umur dan jenis kelamin). Berdasarkan umur, yang mengalami translokasi kuman yang terbanyak berada pada kelompok umur 45 – 54 tahun dan 55 – 64 tahun masing-masing ditemukan 3 dari 5 kasus. Sedangkan penyebaran umur merata pada kelompok umur 15 – 24 tahun, 25 – 34 tahun, 35 – 44 tahun, dan 65 – 74 tahun, dengan besaran masing-masing 2 kasus. Pada kelompok umur di atas 75 tahun, tidak ditemukan kasus translokasi. Berdasarkan jenis kelamin ditemukan 11 dari 25 kasus yang berjenis kelamin laki-laki dan 3 dari 5 kasus yang berjenis kelamin perempuan. Dari hasil penelitian ini (Tabel 2) tidak ditemukan perbedaan bermakna (p > 0,05) antara translokasi kuman dengan demografi penderita (umur dan jenis kelamin) (Tabel 2). Berdasarkan lokasi obstruksi, translokasi kuman pada umumnya di usus halus yaitu 3 dari


Bachtiar Surya

Translokasi Kuman pada Obstruksi Usus …

dengan lokasi dan lama obstruksi, yaitu translokasi lebih banyak terjadi pada lokasi obstruksi usus besar daripada usus halus dan pada obstruksi yang lebih dari dua hari (Tabel 3).

16 kasus dan 11 kasus di usus besar dari 14 kasus. Berdasarkan lama obstruksi ditemukan 3 dari 17 kasus yang mengalami translokasi kuman kurang dari 2 hari dan 11 dari 13 kasus translokasi kuman lebih dari 2 hari. Pada Tabel 3 memperlihatkan perbedaan bermakna (p < 0,05) antara translokasi kuman Tabel 1. Deskripsi umur, suhu, nadi, dan leukosit Variabel

n

Rerata

SB

Minimum

Maksimum

Umur (tahun)

30

43,63

15,63

16,00

75,00

Suhu ( C)

30

37,19

0,42

36,50

37,90

Nadi (x/menit)

30

85,93

7,69

72,00

98,00

Leukosit (per-mm3)

30

10,44

1,28

4,70

11,80

0

Keterangan: SB = Simpangan Baku Tabel 2. Distribusi translokasi kuman berdasarkan demografi penderita (umur dan jenis kelamin) Variabel

Translokasi n

Tidak Terjadi

P

Total

Translokasi n

n

%

Umur - 15 – 24 thn

2

1

3

10

- 25 – 34 thn

2

5

7

23,3

- 35 - 44 thn

2

4

6

20,0

- 45 – 54 thn

3

2

5

16,7

- 55 – 64 thn

3

2

5

16,7

- 65 – 74 thn

2

1

3

10

- > 75 thn

-

1

1

3,3

14

16

30

100,0

11

14

25

83,3

Total

0,690

Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan

3

2

5

16,7

Total

14

16

30

100,0

Tabel 4 menginformasikan dari 14 kasus yang mengalami translokasi kuman, terdistribusi pada berbagai etiologi. Kasus yang dikarenakan hernia inguinalis lateral inkarserata 3 dari 16 kasus dan yang dikarenakan tumor 11 dari 14 kasus. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa translokasi kuman lebih banyak pada penderita dengan tumor daripada hernia inguinalis laeteralis inkarserata (p < 0,05). Tabel 5 memperlihatkan adanya perbedaan jenis kuman yang ditemukan pada lumen usus dengan rongga peritoneum, yaitu 8 dari 14 kasus yang mengalami translokasi. Pada penelitian ini ditemukan 5 jenis kuman yang mengalami translokasi ke cairan intraperitoneum, yaitu Escherichia coli pada 2 kasus, Staphylococcus

0,513

aureus 9 kasus, Klebsiella oxytoca 1 kasus, Klebsiella pneumoniae 1 kasus, yang merupakan kuman anaerob fakultatif dan Pseudomonas aeruginosa 1 kasus yang merupakan kuman aerob obligat. Tabel 6 dan Tabel 7 memperlihatkan kuman-kuman yang sensitif terhadap antibiotik yang diisolasi dari lumen usus (Tabel 6) dan rongga peritoneum (Tabel 7). Masing-masing isolat kuman ada yang sensitif dan tidak sensitif terhadap antibiotika yang diujikan. Apabila kedua tabel disatukan khusus untuk membandingkan kuman-kuman yang sensitif terhadap antibiotik yang diuji, maka diperoleh Tabel 8.


157

Karangan Asli

Dari Tabel 8 dapat diketahui antibiotik yang diperkirakan efektif dalam mengatasi kemungkinan pasca-laparotomi adalah Amikin dan Dibekasin. DISKUSI Berdasarkan temuan preoperatif dan intraoperatif semua sampel pada penelitian ini, tidak didapatkan adanya tanda-tanda strangulasi atau nekrosis usus dan ini sesuai untuk obstruksi usus mekanik sederhana. Pada penelitian ini dibuktikan adanya translokasi kuman pada 14 kasus (46,7%) ke cairan rongga peritoneum dari 30 kasus obstruksi usus mekanik sederhana.

Penelitian yang dilakukan oleh Zulfikar di Ujung Pandang tahun 2004 menemukan empat kasus (20%) translokasi kuman ke cairan rongga peritoneum dari 20 kasus obstruksi usus mekanik sederhana. Pada penelitian oleh Sagar di Liverpool (Inggris) tahun 1994 mendapatkan translokasi kuman di kelenjar getah bening mesenterial pada 14 kasus (38%) dari 36 kasus obstruksi di usus besar dan 16 kasus (7,3%) dari 218 kasus tidak obstruksi di usus besar. Penelitian oleh O’Boyle di Scarborough (Inggris) tahun 1997 pada 448 kasus yang dilaparotomi mendapatkan 69 kasus (15%) yang mengalami translokasi ke kelenjar getah

Tabel 3. Distribusi translokasi kuman berdasarkan lokasi dan lama obstruksi Translokasi n

Tidak Terdapat Translokasi n

n

3 11 14

13 3 16

16 14 30

53,3 46,7 100,0

0,001

3 11 14

14 2 16

17 13 30

56,7 43,3 100,0

0,000

Variabel Lokasi Obstruksi - Usus halus - Usus besar Total Lama Obstruksi - < 2 hari - > 2 hari Total

Total

P %

Tabel 4. Distribusi translokasi kuman berdasarkan etiologi Translokasi

Etiologi

n HIL Inkarserata 3 Tumor 11 Total 14 Keterangan : Hil = Hernia Inguinalis Lateralis

Tidak Terjadi Translokasi n 13 3 16

Total n 16 14 30

P

% 53,3 46,7 100,0

0,001

Tabel 5. Jenis kuman dalam lumen usus dan cairan rongga peritoneum pada obstruksi usus mekanik sederhana Pasien No.

158

Jenis Kuman di

Jenis Kuman di

Lumen Usus

Rongga Peritoneum

Keterangan

1.

E.coli

2.

E.coli

-

3.

E.coli

S.aureus

4.

S.aureus

S.aureus

5.

S.aureus

S.aureus

6.

E.coli

S.aureus

Jenis kuman berbeda

7.

S.aureus + E.coli

S.aureus

Jenis kuman berbeda

8.

E.coli

-

9.

E.coli

S.aureus

Jenis kuman berbeda

10.

E.coli

S.aureus

Jenis kuman berbeda

11.

E.coli

S.aureus

Jenis kuman berbeda

12.

S.aureus + K.pneumoniae

K.oxytoca

Jenis kuman berbeda

13.

K.pneumoniae

Jenis kuman berbeda

K.pneumoniae

14.

E.coli

S.aureus

15.

E.coli

-

16.

E.coli

-

17.

K.oxytoca

-

Jenis kuman berbeda


Bachtiar Surya


18.

K.penumoniae

19.

E.coli

E.coli

-

20.

E.coli

E.coli

21.

K.oxytoca

-

22.

S.aureus

-

23.

E.coli

-

24.

E.coli

25.

P.aeruginosa

P.aeruginosa

26.

P.aeruginosa

-

27.

E.coli

-

28.

E.coli

-

29.

E.coli

-

30.

K.oxytoca

-

bening mesenterial, 38 kasus (8%) yang mengalami translokasi ke serosa usus, 27 kasus (39%) yang mengalami translokasi ke kelenjar getah bening usus dan serosa usus, 28 kasus (6%) yang mengalami translokasi ke pembuluh darah perifer. Takesue di Hiroshima (Jepang) tahun 2005, mendapatkan translokasi kuman ke kelenjar getah bening mesenterial pada 32 kasus (39%) dari 75 kasus karsinoma kolorektal yang tidak mengalami obstruksi. Didapatkan lima jenis kuman yang mengalami translokasi ke cairan rongga peritoneum dan merupakan kuman anaerob fakultatif, yaitu E. coli ditemukan pada dua kasus, S. aureus sembilan kasus, K. oxytoca satu kasus, K. pneumoniae satu kasus, dan kuman aerob obligat yaitu P. aeruginosa satu kasus. Penelitian di Ujung Pandang didapat tiga jenis kuman yang mengalami translokasi yaitu E.coli pada dua kasus, K.aeruginosa pada satu kasus, Enterobacter pada satu kasus. Penelitian O’Boyle (1997) mendapatkan jenis kuman yang mengalami translokasi ke serosa usus terbanyak E.coli (37%), Coagulase negative

staphylococcus (32%), K. oxytoca (11%). Yang mengalami translokasi ke kelenjar getah bening mesentrial E. coli (55%), Coagulase negative staphylococcus (26%), K. oxytoca (10%), S. aureus (3%), P. aeruginosa (1%). Takesue (2005) mendapatkan kuman terbanyak E.coli (31%), K. Pneumoniae (8%), S.aureus (1%), P. aeruginosa (1 %). Terjadinya translokasi kuman dapat disebabkan karena perubahan keseimbangan antara koloni usus dan sistim imunitas hospes dan barrier mukosa usus. Masuknya endotoksin dari kuman akan menghilangkan fungsi barrier mukosa usus karena endotoksin akan mengganggu mikrosirkulasi mukosa usus. Dengan masuknya endotoksin dari saluran cerna dapat mengakibatkan sepsis, acute respiratory distress syndrome, gagal organ multistim hingga kematian.9,10 Pada berbagai penelitian dijumpai hubungan yang signifikan antara translokasi bakteri dan kematian pasca-operasi.2 Dari Tabel 5 diketahui 8 dari 14 kasus yang mengalami translokasi dijumpai jenis kuman

Tabel 6. Kuman-kuman yang sensitif terhadap antibiotik yang diisolasi dari lumen usus No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Jenis Antibiotik Ampicilin Cefotaxim Ceftriaxon Amikin Gentamicin Kanamicin Dibekasin Cyprofloxacin Chloramphenicol Tetracyclin

Keterangan:

E.coli + + + + + + + + -

S.aureus + + + + + + + + +

Jenis Kuman K.oxytoca K.pneumoniae + + + + + + + + + + + + + + + -

P.aeruginosa + + + + + -

+ : sensitif - : non sensitif


159

Karangan Asli Tabel 7. Kuman-kuman yang sensitif terhadap antibiotik yang diisolasi dari rongga peritoneum No.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Jenis Antibiotik

Ampicilin Cefotaxim Ceftriaxon Amikin Gentamicin Kanamicin Dibekasin Cyprofloxacin Chloramphenicol Tetracyclin

Keterangan:

E.coli

S.aureus

+ + + + + + + + -

+ + + + + + + + -

Jenis Kuman K.oxytoca K.pneumoniae

+ + + + + + + -

+ + + + + + -

P.aeruginosa

+ + + + -

+ : sensitif - : non sensitif

Tabel 8. Kuman-kuman yang sensitif terhadap antibiotik yang diuji No.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Jenis Antibiotik E.coli LU RP +/+ + + + + +/+ +/+ + + +/+ +/+ -

Ampicilin Cefotaxim Ceftriaxon Amikin Gentamicin Kanamicin Dibekasin Cyprofloxacin Chloramphenicol Tetracyclin

Keterangan:

LU RP + +/-

S.aureus LU RP + + +/+/+ + +/+/+ +/+ + + + + +/+/-

Jenis Kuman K.oxytoca K.pneumoniae LU RP LU RP + + +/+ + + + + + + + + +/+ + + + + + + + +/+ +/+ + + + -

P.aeruginosa LU RP + + +/+ + + + +/+ -

:lumen usus : rongga peritoneum : sensitif : non sensitif : ada sensitif dan ada yang non sensitif

Tabel 9. Translokasi kuman ke rongga peritoneum No 1. 2. 3 4 5 6 7

Jenis Kuman Intralumen E. coli S. aureus K. oxytoca K. pneumoniae P. aeruginosa K. aeruginosa Enterobacter

Simarmata (2006) 19 Æ 2 5Æ3 ND 3Æ1 2Æ1 ND - ND ND - ND

Boyle (1997) 14 Æ 6 ND - ND 4Æ2 ND - ND ND - ND ND – ND ND – ND

Zulfikar (2004) 7Æ2 ND – ND ND – ND ND – ND ND – ND 3Æ1 2Æ1

Keterangan: ND : Non Data

yang berbeda. Namun 6 dari 8 translokasi kuman yang berbeda adalah E. coli jenis kuman di lumen usus dan S. aureus jenis kuman di rongga peritoneum. Hal ini dimungkinkan sewaktu isolasi kuman dari lumen usus, jenis kuman yang mengalami translokasi tidak teraspirasi. Sangkaan ini diperkuat dengan kasus nomor 7 di mana jenis kuman di lumen usus adalah S. aureus dan E. coli, jenis kuman di rongga peritoneum adalah S. aureus saja. Pola kepekaan kuman terhadap antibiotik di lumen usus dan di rongga peritoneum pada tujuh 160

kasus dengan jenis kuman yang sama tidak dijumpai perbedaan pada penelitian ini. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna secara statistik antara terjadinya translokasi kuman dengan umur dan jenis kelamin. Sedangkan antara terjadinya translokasi kuman dengan lokasi, lama, dan etiologi obstruksi ditemukan perbedaan yang bermakna. KESIMPULAN 1. Pada obstruksi usus mekanik sederhana dapat terjadi translokasi kuman dari lumen


Bachtiar Surya

2.

3.

4. 5.

6.

usus ke rongga peritoneum 14 dari 30 kasus; (46,7%). Ditemukan perbedaan bermakna dalam hal translokasi kuman menurut lokasi, lama dan etiologi obstruksi, di mana translokasi lebih banyak terjadi pada: a. lokasi obstruksi usus besar daripada usus halus, b. obstruksi yang lebih dari dua hari c. penderita dengan tumor daripada hernia inguinalis lateralis inkarserata. Jenis kuman yang mengadakan translokasi ke rongga peritoneum adalah jenis anaerob fakultatif yaitu E. coli, S. aureus, K. oxytoca, K. Pneumoniae, dan jenis aerob obligat yaitu P. aeruginosa. Dijumpai perbedaan jenis kuman di lumen usus dengan di rongga peritoneum. Pola kepekaan kuman terhadap antibiotik pada kasus dengan jenis kuman yang sama di lumen usus dan di rongga peritoneum tidak dijumpai perbedaan. Amikin dan Dibekasin merupakan antibiotik yang sensitif pada semua kuman yang mengalami translokasi dalam penelitian ini.


Other Factors, Multiple Organ Failure: Pathophysiology, Prevention and Therapy, Springer–Verlag New York Inc, 2000, 86 – 9. 8.

Nabie BA, Khalsa SS: Small Bowel Obstruction e Medicine Journal, 2, 2001, 150 – 61.

9.

Zulfikar M: Translokasi Kuman pada Obstruksi Usus Mekanik Sederhana di RSU Wahidin Sudiro Husodo Ujung Pandang, 2004.

10. Pickleman J: Small Bowel Obstruction, Maingot’s Abdominal Operations, Prentice Hall International Inc, 10th ed, Vol II, 1997, 1159 – 68. 11. Roumen RMH: Intestinal Permeability after Severe Trauma and Haemorrhagic Shock is Increase without Relation to Septic Complication, Arc. Surg 128, 1993, 453 – 7.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Alexander JW, Boyce ST, Bobcock GF, et all: The Process of Microbial Translocation, Ann of Surg. 212, 1990, 496 – 510.

2.

I Ketut Bubha: Macam dan Diagnosis Obstruksi Intestinal, Dibawakan Pada Muktamar VI Ikabdi Semarang, 2002, 1– 16.

3.

O’Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ et al.: Microbiology of Bacterial Translocation in Human, Gut, 42, 1998, 29 – 35.

4.

Ellis H: Acute Intestinal Obstruction in Maingot’s Abdominal Operations, Applei and Lange, Vol. I, 9th ed, 1989, 885 – 98.

5.

Jawetz, Melnick, Adelberg: Flora Mikroba Normal Tubuh Manusia, Mikrobiologi Kedokteran, Alih bahasa: Nugroho E, Maulany RF, Edisi 20, EGC, 1995, 188 – 92.

6.

Levine BA, Brandley Aust J: Kelainan Bedah Usus Halus, Sabiston Buku Ajar Bedah, Alih bahasa: Andrianto P, Timan IS, Bagian I, EGC, 1995, 543 – 59.

7.

Munster AM: Gut; Clinical Importance Bacterial Translocation, Permeability and


161

RSUD Dr. Pirngadi Medan

Recommend Documents