Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mei 2009

Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mei 2009 NO NO MR 1

66-32-80

NAMA PASIEN Mrs. A 4-5-2009

2

66-40-23

4

54-59-48

63-02-18

1.40 148 cm 48 kg

OBAT KEMOTERAPI Nama Obat Doxorubicin 50 mg

Permintaan 70 mg

Perhitungan 70-84 mg

Doxorubicin 10 mg

BIAYA Diberikan Permintaan 1

Diberikan Selisih 0

230 mg

280 mg

8

1.45 148 cm 51 kg

Doxorubicin 50 mg

71,5 mg

72.5-87 mg

1

370,000

370,000

2

224,064

149,376

Paclitaxel 30 mg

250.15 mg

254 mg

8

6,806,250 7,400,314

6,050,000 6,569,376

Paclitaxel 30 mg

90 mg

118.4 mg

6-5-2009

1.48 155 cm 51 kg

Mrs. D 8-5-09

1.50 158

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg

70 mg

75 -90 mg

Mrs. B

Mrs. C

Keterangan Ca.mammae

2

Paclitaxel 30 mg

6-5-2009

3

LFT

Doxorubicin 10 mg

830,938

Ca.Mammae

3

0

Ca.mammae

1 2

0

Ca.Mammae

Universitas Sumatera Utara

cm 51 kg

5

65-85-02

Mrs. E 13-5-09

6

65-71-95

Mrs. F 13-5-09

7

66-60-76

Mrs. G 19-5-09

8

65-62-12

Mrs. H 20-5-2009

Cyclophosfamid 200 mg Capesitabin 500 mg

700 mg 84 tab

900 -1350 mg

4 84

1.38 150 cm 46 kg

Paclitaxel 30 mg

241,50 mg

241.5 mg

8

Doxorubicin 50 mg

70 mg

69 - 82.8 mg

1

1.61 155 cm 60 kg

Doxorubicin 50 mg

Cyclophosfamid 200 mg Capesitabin 500 mg

800 mg 84 tablet

1.65 155 cm 63 kg

Doxorubicin 50 mg

80 mg

Paclitaxel 30 mg

280 mg

288.75 mg

9

1.47 152 cm 51

Doxorubicin 50 mg

80 mg

73.5 - 88.2 mg

1

102.9 tab

3 84

Doxorubicin 10 mg

0

2 80 mg

80.5 - 96.6 mg

Doxorubicin 10 mg

1

0

Ca.Mammae

756,250

Ca.Mammae

3 4 84 82.5 - 99 mg

Doxorubicin 10 mg

Doxorubicin 10 mg Capesitabin 500 mg

Ca.Mammae

1 3

84 tab

7,562,500

6,806,250 Ca.Mammae


kg Cyclophosfamid 1 gr

9

66-39-21

Mrs. I 20-5-2009

10

54-59-48

Mrs. J 20-5-2009

11

64-90-51

Mrs. K 25-5-2009

12

64-75-49

Mrs. L 25-5-2009

1000 mg

882 - 1323 mg

1

90 mg

88.5 -106.2 mg

1

1 3

1.77 150 cm 75 kg

Doxorubicin 50 mg

Cyclophosfamid 1 gr

1000 mg

1062 -1593 mg

1.51 155 cm 53 kg

Paclitaxel 30 mg

90 mg

120 mg

1.70 158 cm 66 kg

Doxorubicin 50 mg

Paclitaxel 30 mg

270 mg

297.5 mg

9

1.40 47 kg 150 cm

Doxorubicin 50 mg

70 mg

70 - 84 mg

1

Doxorubicin 10 mg

Ca.mammae

4

80 mg/m2 Ca.mammae

60 mg

85- 102 mg

Doxorubicin 10 mg

Ca.Mammae

1

Doxorubicin 10 mg Paclitaxel 30 mg

1

756,250

Ca.Mammae

2 245 mg

245 mg

8

6,806,250

6,050,000


13

21-48-81

Mrs. M 25-5-09

14

66-75-32

Mrs. N 25-5-2009

Jumlah

1.58 150 cm 60 kg

1.58 155 cm 58 kg

Doxorubicin 50 mg

80 mg

94.8 -158 mg

Doxorubicin 10 mg

1

Ca.mammae

3

Cyclophosfamid 1 gr

800 mg

948 - 1422 mg

1

Paclitaxel 30 mg

273 mg

276 .5 mg

9

Ca.Mammae

2,343,438


Lampiran 2. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juni 2009 NO NO MR 1

2

3

4

5

66-64-40

65-71-95

66-32-85

66-58-02

65-62-11

NAMA PASIEN Mrs. X 1-6-2009

Mrs. Y 4-6-2009

Mrs. V 6-6-2009

Mrs. Z 6-6-2009

Mrs. O 11-6-2009

OBAT KEMOTERAPI Nama Obat Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Paclitaxel 30 mg

Permintaan 1 2 9

Perhitungan 67 - 80 mg

1.55 150 cm 58 kg

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Capesitabin 500 mg Cyclophosfamid 200 mg

1 3 84 4

77 - 93

1.68 160 cm 63.5 kg

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Paclitaxel 30 mg

1 4 290 mg

84 - 100.8 mg

1.49 160 cm 50 kg


1 3 260 mg

74.5 - 89.4

1.47 152 cm


1 3

LFT 1.34 146 cm 46 kg

234.5

108 930 -1240

294 mg

260.8 mg 73.5 - 88.2 mg

BIAYA Diberikan Permintaan 1 370,000 2 224,064 8 6,806,250 7,400,314

Keterangan Diberikan 370,000 149,376 6,050,000 6,569,376

Selisih 830,938

Ca.Mammae 50-80 mg/m2 175 mg/m2

1 3 84 4

0

Ca.Mammae

1 4 10

0

Ca.mammae

1 3 9

0

Ca.mammae

1 3

0

Ca.Mammae


6

7

8

9

66-88-36

66-60-10

66-93-57

65-85-05

Mrs. K 13-6-2009

Mrs. A 15-6-2009

Mrs. L 15-6-2009

Mrs. P 15-6-2009

51 kg

Paclitaxel 30 mg

8

257.3 mg

8

1.74 171 cm 64 kg

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Cyclophosfamid 200 mg

1 3 4

87 - 104.4 mg

1 3 4

0

Ca.Mammae

1.62 160 cm 59 kg


1 3 10

81 - 97.2 mg

1 3 10

0

Ca.Mammae

1.74 152 cm 72 kg


1 4 10

87 - 104.4 mg

1.35 150 cm 44 kg


1 2 8

67.5 - 81 mg

1044 - 1566

283.5 mg

304.5 mg

1 4 10

Ca.Mammae 0

0

ca.mammae

236.3 mg

1 2 8

10

54-59-48

Mrs. I 16 -6-2009

1.52 155 cm 53,5kg

Paclitaxel 30 mg

3

121.6 mg

3

0

Ca.mammae

11

61-20-78

Mrs. J

1.39

Doxorubicin 50 mg

1

69.5 - 83.4

1

0

Ca.Mammae


mg 16-6-2009

12

67-10-82

158 cm

Doxorubicin 10 mg

3

Ca.Mammae 44 kg

Cyclophosfamid 200 mg

4

Mrs. E 16-6-2009

1.31 155 cm 40 kg


1 3 9

3 834 - 1251 mg

68 - 78.6 mg 229.3 mg

4

1 2 8

Ca.Mammae 224,064 6,806,250 7,030,314

149,376 6,050,000 6,199,376

830,938

13

65-15-00

Mrs. R 17-6-2009

1.38 143 cm 48 kg


1 3 4

1 3 4

0

Ca.mammae

14

64-90-51

Mrs. D 17-6-2009

1.47 135 cm 58 kg


1 1 9

1 1 9

0

Ca.mammae

15

66-75-32

Mrs. F 17-6-2009

1.59 155 cm 58,5 kg

Paclitaxel 30 mg

9

9

0

Ca.mammae

16

66-64-40

Mrs. M 24-6-2009

1.32 146 cm


1 2

1 2

0

Ca. mammae


45 kg

Paclitaxel 30 mg

8

8

17

66-60-76

Mrs. N 24-6-2009

1.65 150 cm 65 kg


1 3 280

1 3 9

0

Ca.mammae

18

66-32-85

Mrs. M 29-6-2009

1.67 155 cm 65 kg


1 4 9

1 4 9

0

Ca. mammae

Jumlah

1,661,876


NO NO MR 1

66-60-10

2

66-58-02

3

4

5

6

64-90-51

65-62-11

65-85-05

65-15-00

NAMA PASIEN Mrs. R 9-7-2009

Mrs. N 9-7-2009

Mrs. D 9-7-2009

Mrs. SS 10-7-2009

Mrs. K 11-7-2009

Mrs. P

Lampiran 3. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Juli 2009 OBAT KEMOTERAPI BIAYA LFT Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan 1.67 Doxorubicin 10 mg 80 mg 83.5- 100 mg 3 160 cm Doxorubicin 50 mg 1 63 kg Paclitaxel 30 mg 300 mg 292.3 10 1.49 160 cm 50 kg


80 mg

74.5 -89.4 mg

270 mg

260.75 mg

1.53 146 cm 58 kg


60 mg

76.5- 91.2 mg

270 mg

267.8 mg

1.41 148 cm 49 kg


80 mg

1.38 150 cm 46 kg


70 mg

1.46

Doxorubicin 10 mg

Keterangan Selisih 0 Ca.Mammae

3 1 9

0

Ca.mammae

1 1 9

0

Ca.Mammae

3 1 8

0

Ca.Mammae

0

Ca.Mammae

240 mg

2 1 8

80 mg

3

240 mg

Ca.Mammae


13-7-2009

157 cm 49 kg

Doxorubicin 50 mg Cyclophosfamid 200 mg Capesitabin tab 500 mg

1000 mg 84 tab

1 4 84

7

66-75-32

Mrs. EF 15-7-2009

1.60 155 cm 60 kg

Paclitaxel 30 mg

270 mg

9

0

Ca.Mammae

8

61-20-78

Mrs. J 15-7-2009

1.38 158 cm 44 kg


80 mg

3 1 4

0

Ca.mammae

1.59 152 cm 60 kg

Doxorubicin 10 mg Doxorubicin 50 mg Cyclophosfamid 200 mg Capesitabin tab 500 mg

80 mg

3 1 4 86

0

Ca.Mammae

1.34 141 cm 46 kg


70 mg

2 1 8

0

Ca.Mammae

1.62 158 cm 60 kg

Doxorubicin 10 mg Doxorubicin 50 mg Cyclophosfamid 200 mg Capesitabin tab 500 mg

80 mg

0

Ca,.Mammae

800 mg 84 tablet

3 1 4 84

1.35

Doxorubicin 10 mg

70 mg

2

0

Ca.Mammae

9

10

11

12

66-93-17

66-64-40

66-75-75

54-72-87

Mrs. M 16-7-2009

Mrs. MP 17-7-09

Mrs. TP 18-7-09

Mrs. SA

800 mg

800 mg 86 tab

240 mg


22-7-09

13

14

15

16

66-60-76

66-60-10

62-78-48

66-58-02

Mrs. N 28-7-09

Mrs. R 31-7-09

Mrs. S 31-7=09

Mrs. N 31-7-09

Jumlah

151 cm 44 kg

Doxorubicin 50 mg Paclitaxel 30 mg

1.64 155 cm 63 kg


80 mg

1.58 158 cm 57 kg


80 mg

1.42 160 cm 46 kg


70 mg

1.5 162 cm 50 kg


80 mg

240 mg

270 mg

300 mg

240 mg

270 mg

1 8 3 1 9

0

Ca.Mammae

3 1 10

0

Ca.Mammae

2 1 8

0

Ca.Mammae

3 1 9

0

Ca.mammae

0


Lampiran 4. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Mei 2009 NO NO MR 1

2

3

4

5

53-92-96

65-28-72

61-51-72

65-65-91

NAMA PASIEN Mrs. S 7/5/2009

Mrs. R 12/5/2009

Mrs. Z 14-05-2009 \

Mrs. W 14-05-2009

Mrs. S 14-05-2009

LFT

OBAT KEMOTERAPI Nama Obat Paxus 30 mg

Permintaan 90 mg

Perhitungan

Diberikan 3

BIAYA Permintaan

Keterangan Diberikan

Selisih 0

Ca. Mammae

145 cm 47 kg

149 cm 53 kg

163 cm 63 kg

157 cm 62 kg

145 cm 59 kg

Endoxan 200 mg Doxorubicin 10 mg Doxorubicin 50 mg

800 mg 80 mg

4 3 1

0

Ca. Mammae

Endoxan 200 mg Doxorubicin 10 mg Doxorubicin 50 mg Taxotere 80 mg Taxotere 20 mg

800 mg 80 mg

4 3 1 1 2

0

Ca. Mammae

Paxus 30 mg Epirubicin 50 mg Epi rubicin 10 mg

270 mg 90 mg

9 1 4

0

Ca. Mammae

Cyclophosphamid 1g Cyclophosphamid 200 mg Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg

1100 mg

1 1 2 1

0

Ca. Mammae

120 mg

110 mg


6

7

8

9

04-87-86 \

49-90-08

Mrs. E 16-05-2009

Mrs. A 18-05-2009

Mrs. SS 19-05-2009

Mrs. D 20-05-2009

Jumlah

152 cm 39 kg 51 kg

Taxotere 80 mg Taxotere 20 mg

130 mg

1 3

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Cyclophosphamid 1g Curacyl 500 mg Curacyl 250 mg

70 mg

1 2 1 1 1

0

Ca. Mammae \

Taxotere 20 mg

40 mg

2

0

Ca. Mammae

Paxus 30 mg

99 mg

3

0

Ca. mammae

Epirubicin 50 cm Epirubicin 10 mg Paxus 30 mg

90 mg

1 3 8

1000 mg 750 mg

165 cm 65 kg

150 cm 46 kg

150 cm 45 kg

270 mg

723,230 Ca. Mammae 519,690 4,950,000 5,469,690

346,460 4,400,000 4,746,460 723,230


NO NO MR 1

65-28-72

NAMA PASIEN Mrs. R 2-6-2009

Lampiran 5. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Juni 2009 OBAT KEMOTERAPI BIAYA LFT Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan 1,44 Cyclophosfamid 200 mg 800 mg 4 145 cm Doxorubicin 50 mg 80 mg 1 52 kg Doxorubicin 10 mg 3

Keterangan Selisih 0

Ca.Mammae

2

65-65-91

Mrs. W 3-6-09

1,54 145 cm 59.5 kg

Paclitaxel inj 30 mg Epirubicin 50 mg Epirubicin 10 mg

270 mg 90 mg

9 1 4

0

Ca.Mammae

3

63-86-54

Mrs. SM

1,54

Cyclophosfamid 1 gr

1200 mg

1

0

Ca.Mammae


4-6-2009

4

5

66-39-30

04-87-86

Mrs. P 16-6-2009

Mrs. EV 24-06-2009

148 cm 58 kg

1,59 152 cm 60,5 kg

Cyclophosfamid 200 mg Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Taxotere 20 mg Taxotere 80 mg

110 mg 130 mg

Cyclophosfamid 200 mg Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Brexel 20 mg Brexel 80 mg

800 mg 80 mg

1,40 152 cm 40 kg

Doxorubin 50 mg Doxorubin 10 mg Endoxan 200 mg Curacyl 500 mg Curacyl 250 mg

66 mg

120 mg

660 mg 660 mg

1 2 1 2 1

4 1 3 2 1

0

Ca.Mammae

1 2 4 1 1

0

Ca Mammae

6

59-89-98

Mrs. D 24-06-2009

1,43 157 cm 47 kg

Paxus 30 mg Epirubicin 50 mg Epirubicin 10 mg

240 mg 80 mg

8 1 3

0

Ca Mammae

7

65-65-91

Mrs. W 26-06-2009

1,55 145 cm 60 kg

Paxus 30 mg Epirubicin 50 mg Epirubicin 10 mg

270 mg 90 mg

9 1 4

0

Ca Mammae

8

63-68-13

Mrs. SM 27-06-2009

1,47 148 cm

Endoxan 200 mg Doxorubicin 50 mg

800 mg 80 mg

4 1

0

Ca Mammae


53 kg

Doxorubicin 10 mg Taxotere 80 mg Taxotere 20 mg

3 1 1

100 mg

Jumlah

NO

NO MR

1

67-05-81

2

3

67-49-06

67-86-58

NAMA PASIEN Mrs. J 2/7/2009

Mrs. RS 9/7/2009

0

Lampiran 6. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Askes Bulan : Juli 2009 OBAT KEMOTERAPI BIAYA LFT Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan 1,69 Cyclophosphamid 1 g 850 mg 1 160 cm Epirubicin 50 mg 130 mg 1 1,728,130 864,065 65 kg Epirubicin 10 mg 3 Taxotere 80 mg 130 mg 1 Taxotere 20 mg 3 1,49 149 cm 54 kg

Mrs. L 1,74 17-07-2009 153 cm

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Cyclophosphamid 1 g

90 mg

Paxus 30 mg Doxorubin 50 mg

Keterangan Selisih Ca. Mammae 864,065

0

Ca Mammae

900 mg

1 4 1

270 mg 80 mg

9 1

0

Ca. Mammae


72 kg

Doxorubin 10 mg

3

4

66-75-81

Mrs. S 1,59 17-07-2009 155 cm 59 kg

Carboplatin 450 mg Anzatax 30 mg

450 mg 240 mg

1 8

0

Ca. Mammae

5

66-97-46

Mrs. SM 1,48 16-07-2009 149 cm 53,5 kg

Cyclophosphamid 1 g Doxorubin 50 mg Doxorubin 10 mg Taxotere 80 mg Taxotere 20 mg

800 mg 80 mg

1 1 3 1 1

0

Ca. Mammae

Mrs. W 1,51 18-07-2009 143 cm 58 kg

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Taxol 30 mg

90 mg

1 4 9

0

Ca. Mammae

Mrs. EJ 1,33 24-07-2009 152 cm 42 kg

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Cyclophosphamid 1g Curacyl 500 mg Curacyl 250 mg

66 mg

1 2 1 1 1

0

Ca. Mammae

6

7

65-65-91

04-87-86

100 mg

270 mg

660 mg 660 mg

8

67-05-81

Mrs. J 1,69 27-07-2009 160 cm 65 kg

Cyclophosphamid 1g Epirubicin 50 mg Xeloda 500 mg

1000 mg 100 mg 112

1 2 112

0

Ca. Mammae

9

55-16-37

Mrs. TM 29-07-2009 157 cm 72 kg

Taxotere 80 mg Taxotere 20 mg Epirubicin 50 mg

100 mg

1 2 2

0

Ca. Mammae

100 mg


10

Mrs. R 30-07-2009 142 cm 55 kg

Jumlah

Cyclophosphamid 1 g

1000 mg

1

Doxorubicin 50 mg Doxorubicin 10 mg Cyclophosphamid 1 g

90 mg

1 4 1

900 mg

0

Ca. mammae

864,065


Lampiran 7. Protokol Pemberian Kemoterapi KLINIK KANKER TERPADU RSU Dr. PIRNGADI MEDAN Protokol pemberian Kemoterapi Nama penderita : Tinggi Badan Umur : thn Berat Badan Jenis Kelamin : pr / lk LPT Tgl mulai pemberian : Diagnosa Protokol : Siklus ke SIKLUS 3-4 MINGGUAN, 4-6 SIKLUS

Nama Obat

Dosis / m2

Siklofosfamid

600 mg/m2/hari

Dosis / kali mg

Doxorubicin

60 mg/m2/hari

mg

Capecitabine

2500 mg/m2/hari 400 mg/m2 600 mg/m2

5 – FU (Fluorourasil)

Diberikan pada hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8

9

10

: : : : :

Cara Pemberian iv 2 jam

iv 2 jam

2 minggu p.o Bolus iv 22 jam

cm kg

Keterangan Merek Dagang Cyclophosphamide Endoxan Cyclovid Doxorubin Adricin Doxorubicine Xeloda Fluracedyl Curacil 5-fluorouracil

Paclitaxel

60 mg/m2 175 mg/m2

iv hari 1,8,15

Taxol Paxus Anzatax

Docetaxel

Kanker payudara dan ovarium 100 mg/m2 Terapi lini pertama kanker payudara 75 mg/m2 Kombinasi dengan Doxorubicin 50 mg/m2 tiap 3 minggu

Infus 1 jam

Brexel Taxotere Docetere


Lampiran 8. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi


Lampiran 9. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Komite Farmasi & T i

Kepala Instalasi Farmasi Sekretaris Administrasi & Keuangan Umum

Koordinator F i Kli i

Koordinator Perlengkapan - Clinical

Ward

- PIO - Dik & Lit

Koordinator Distribusi - Pengadaan

- Penyimpanan - Produksi

- Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien


Lampiran 10. Kartu Obat Nama Umur : Laki2/Perempuan Alamat : Askes/Jamkesmas No.KTP TGL STOCK No. R/ASKES

:

KARTU OBAT

:

RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN BAGIAN : RUANG :

:

No. MED RECORD : KASUS : DIAGNOSA : TGL MASUK : TGL KELUAR :

OBAT NAMA

PARAF DAN NAMA JUMLAH SAT

HARGA Rp

YANG MENERIMA

YANG MEMBERI

Lampiran 11. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN


INSTALASI FARMASI TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI ( IGD – COT – FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari : .............................................................................................. Uang sejumlah : ............................................................................... Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien : .......................................... Ruang rawat : .......................................... Nomor resep : .......................................... Alamat & No. Telp : ..........................................

Pasien/ kel/ perawat Tanda tangan & nama jelas

....................................... Catatan :

Medan, ................ Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas

.............................................

1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep um

Lampiran 12. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika


Lampiran 13. Surat Pesanan Narkotika


SURAT PESANAN NARKOTIKA Nama Sarana No Surat Izin Alamat & No Telp

: Instalasi Farmasi : :

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Jabatan

: : : :

Mengajukan permohonan kepada Nama perusahaan Alamat Jenis psikotropik sebagai berikut

: : :

Medan,

Ka. Instalasi Farmasi

( SIK Rayon : No. SP : Lampiran 14. Surat Pesanan Psikotropika

) Model N 9 Lembar ke 1/2/3/4/5

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertandatangan dibawah ini Nama : Jabatan : Alamat :

:

Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan : Apotek Lembaga ................................................................

Medan, Pemesan

( SIK

)

Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika


FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien

:

Ruang Rawat

:

Alamat Pasien

:

Nama Dokter

:

No.

Nama Obat

No. Rekam Medik :

Satuan

Jumlah Angka

Aturan Pakai Huruf

Medan,..........................2010 TTD Dokter Lampiran 16. Kartu Apotik


Lampiran 17. Kartu Gudang


Lampiran 18. Laporan Penggunaan Narkotika


Lampiran 19. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin


Lampiran 20. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi



Lampiran 21. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran

NO. ORDER NO. FAKTUR P. B.F Waktu Pembayaran No.

Pemeriksaan

1

Surat Pesanan Barang Masuk -Surat Pengantar Barang -Faktur Bukti Pembayaran -Kwitansi -Faktur Pajak -S.S.P

: : : :

BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN ………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Diperiksa Oleh ……………………..

Ketua TIM Dra.Azwinar, Apt. ADM Farmasi

Keterangan Tanda Tangan ……………….. …………………….. 2………………….

…………………….

3………………….

……………………..

……………………... …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Sekretaris TIM Dra. Erlina, Apt.

Medan, ………………..2010 Tim Swakelola Perbekalan Farmasi Ketua Dra. Azwinar, Apt. Pembina NIP 140 167 247 Lampiran 22. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus


SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita : Nama Pasien No. Status Alamat Riwayat Hidup Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Diagnosa Protokol Terapi

: : : : : : : : :

Umur Kelamin Ruangan

: : :

Terima Kasih Disetujui oleh Dokter Anestesi

: :

RSU Dr. Pirngadi Kota Medan,

(Dr. ) NIP : Lampiran 23. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI

Dokter Yang Merawat

(Dr. NIP :

)


CATATAN PEMBERIAN OBAT Masuk Tanggal : ..................................

Nama pasien : .......................................... ............................ Umur : ..........................................

Keluar Tanggal

Diagnosa

: ..................................

Dokter

Nomor peserta : .......................................... Ruangan : .......................................... No. MR : .......................................... Nomor SJP : .......................................... Dari : ...................Kode R/ No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama obat

Dosis

Tgl P S

So

M

Tgl P S

So

M

Tgl P S

So

M

Tgl P S

So

M

Tgl P S

So

M

Tgl P S

So

:

: 1. ........................ 2. ........................ 3. ........................ 4. ........................

M

Tgl P S

So

M

Jumlah Obat

Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat


Ket

Lampiran 24. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi


Lampiran 25. Klaim Perbekalan Farmasi


Lampiran 26 . Form Pelayanan Informasi Obat PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

No Tanggal Status Asal

: : : Pasien / Perawat / Dokter / ………………. : Ruangan / Umum / Poliklinik…………….

Nama Obat / Isi

: 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. 4. …………………………………………..

Indikasi

: …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Efek Samping : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Kontra indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. Informasi Tambahan : …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

Penerima Informasi

(

Pemberi Informasi

)

(

)


Lampiran 27. Kartu Kendali Obat Pasien

INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN KARTU KENDALI OBAT PASIEN Nama Pasien : Nomor : Tgl.

Nama obat

Jlh. Obat

Poli dan Paraf petugas


Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Pasien : Jamkesmas Bulan : Mei 2009

Recommend Documents