Masarykova univerzita Lékařská fakulta
KRABIČKOVÁ DIETA bakalářská práce
vedoucí bakalářské práce:
autorka:
Mgr. Sylva Šmídová
Vladěna Mejdrová obor: nutriční terapeut
Brno, květen 2014
Jméno a příjmení autora: Vladěna Mejdrová Studijní obor: nutriční terapeut Název bakalářské práce: Krabičková dieta Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Sylva Šmídová Rok obhajoby: 2014 Počet stran: 105
ANOTACE Bakalářská práce popisuje problematiku komerčního programu pro redukci hmotnosti – krabičkové diety. Informuje o kvalitě této služby a její vhodnosti pro redukci hmotnosti klientů. Dále se zaměřuje na popis procesu přípravy pokrmů včetně hygienických požadavků na provozovny, povinnosti pro pracovníky, dodržení chladícího řetězce a dalších hygienických norem souvisejících s přípravou a rozvozem pokrmů. Hodnotí také negativa a pozitiva konzumace pokrmů krabičkové diety nejen z hlediska redukce hmotnosti, ale také z hlediska sociálního. Praktická část se zaměřuje na klienty užívající krabičkovou dietu a sleduje jejich spokojenost se službou a jejich subjektivní zhodnocení účinnosti krabičkové diety. Druhá praktická část se zaměřuje na firmy samotné, jejich ochotu ke spolupráci a hodnocení kvality nabízených služeb.
Klíčová slova: krabičková dieta, dieta, redukce hmotnosti, udržení hmotnosti, obezita, nadváha
ABSTRACT
This bachelor thesis is interested in the problematics of commercial programme focused on a weight reduction – a lunchbox diet. The thesis informs about a quality of proposed service and its suitability for weight reduction of clients. Further it focuses on preparation process of meal including its hygienic requirements of premises, employees obligation, a maintaining of low temperature of prepared meals for the whole time until they are delivered to the clients and another hygienic standards regarding preparation and transport of the meals. The bachelor thesis also evaluates negative and positive sides (disadvantages and advantages) of the lunchbox diet-meals consumption not only from the weight reduction point of view but also from the social perspective. A practical part of the thesis addresses to clients who utilize lunchbox diet and monitores their satisfaction with the offered service. Moreover, clients´subjective rating of the efficiency of the lunchbox diet is discussed. The second practical part of the thesis is concentrated on the companies as such and their willingness to colaborate. Finaly a quality of offered services of mentioned companies is assessed.
Key words: lunchbox diet, diet, weight reduction, maintaining of weight, obesity, overweight
Čestně prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Sylvy Šmídové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité zdroje. Souhlasím, aby tato práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne Vladěna Mejdrová
Poděkování patří vedoucí bakalářské práce paní magistře Sylvě Šmídové za odborné vedení, ochotu, cenné rady a připomínky a za poskytnutý čas.
OBSAH 1.
ÚVOD .................................................................................................................................9
2.
TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................................................10 2.1 Firmy krabičkových diet v ČR........................................................................................10 2.2 Konzultace ......................................................................................................................12 2.2.1 Postup správné konzultace .......................................................................................12 Hodnocení výživového stavu klienta ............................................................................12 Stanovení energetické potřeby ......................................................................................20 Určení potřeby základních živin ...................................................................................25 Obecná doporučení pro správnou výživu a redukční dietu...........................................25 2.2.2 Význam konzultací ..................................................................................................27 Redukce hmotnosti s KBT a krabičkovou dietou .........................................................27 2.3 Redukce hmotnosti s krabičkami z hlediska energetického příjmu ................................30 2.4 Hygienické požadavky na přípravu krabičkové stravy a konzumace krabiček ..............33 2.4.1 Hygienické požadavky na pracovníky .....................................................................34 2.4.2 Hygienické požadavky na potravinářské provozovny .............................................36 2.4.3 Příprava pokrmů ......................................................................................................39 2.4.4 Šokové zchlazení .....................................................................................................42 2.4.5 Balení pokrmů do krabiček ......................................................................................43 2.4.6 Označování krabiček................................................................................................46 2.4.7 Rozvoz a předání krabiček .......................................................................................46 2.4.8 Skladování v ledničce ..............................................................................................47 2.4.9 Ohřev pokrmů - mikrovlnný ohřev ..........................................................................47 2.4.10 Konzumace čerstvě uvařených pokrmů .................................................................49 2.4.11 Konzumace a stolování ..........................................................................................50 2.5 Typy programů nabízené firmami ..................................................................................51 2.5.1 Udržování hmotnosti................................................................................................51 6
2.5.2 Pro těhotné a kojící ženy ..........................................................................................51 2.5.3 Výživa ve sportu ......................................................................................................54 2.5.4 Diabetes mellitus......................................................................................................55 2.5.5 Bezlepkový program ................................................................................................56 2.5.6 Bezlaktózový program .............................................................................................57 2.5.7 Vegetariánská dieta, program bez masa ..................................................................57 3.
PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................58 3.1 Dotazníkové šetření spokojenosti klientů s komerční krabičkovou dietou, subjektivním zhodnocením účinnosti krabičkové diety a využívání této služby. ......................................58 3.1.1 Analýza souboru: .....................................................................................................59 3.1.2 Analýza odpovědí: ...................................................................................................61 3.1.3 Zkušenost klientky s krabičkovou dietou ................................................................74 3.2. Dotazníkové šetření zaměřené na firmy nabízející krabičkovou dietu, hodnocení ochoty firem spolupracovat. Doplnění informací z webových stránek firem.......................77 3.2.1 Analýza souboru a základní informace o firmách: ..................................................77 3.2.2 Analýza odpovědí: ...................................................................................................78
4.
DISKUZE .........................................................................................................................90
5.
ZÁVĚR .............................................................................................................................95
6.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..............................................................................96
7.
PŘÍLOHY .......................................................................................................................103
7
SEZNAM ZKRATEK IDNT – International Dietetics&Nutrition Terminology BMI – body mass index WHR – waist to hip ratio LDL – low density lipoprotein HDL – high density lipoprotein BMR – basal metabolic rate T3 – trijódtyronin KBT – kognitivně behaviorální terapie LBM – lean body mass VLCD – very low calorie diet HACCP - Hazard Analysis Critical Control Point UHT – Ultra-high temperature processing PE - polyethylen PP - polypropylen SML – specific migration limit IOM – Institute of Medicine DHA - kyselina dokosahexaenová TH – tělesná hmotnost OGTT – orální glukózový toleranční test
8
1. ÚVOD S celosvětovou rostoucí prevalencí nadváhy a obezity vzniká stále více komerčních programů zaměřených na redukci hmotnosti. Krabičková dieta je jedním z těchto programů. Ač v dnešní době jsou již nabízeny programy krabičkové diety zaměřené i na jiné specifické požadavky společnosti, například programy pro těhotné a kojící ženy nebo celiaky, redukce hmotnosti zůstává stále tím nejčastěji nabízeným a klienty nejvíce využívaným programem. Krabičková dieta je velmi často diskutované téma mezi laickou veřejností, odborníky a médii. Ve společnosti tak vznikají velké skupiny příznivců i odpůrců krabičkové diety. Cílem této bakalářské práce je pomocí odborných poznatků objektivně zhodnotit kvalitu této služby z hlediska: •
odborné komunikace a spolupráce s klientem
•
vhodnosti pro redukci hmotnosti
•
procesu přípravy krabičkové diety
•
požadavků různých skupin obyvatelstva
Praktická část práce hodnotí využívaní služby komerční krabičkové diety klienty a jejich spokojenost s touto službou. Dále hodnotí firmy nabízející krabičkovou dietu a to jednak z hlediska ochoty ke spolupráci a také z hlediska kvality nabízených programů.
9
2. TEORETICKÁ ČÁST
2.1 Firmy krabičkových diet v ČR Koncept krabičkové diety vznikl ve Spojených státech, v Evropě byl zaznamenán největší zájem o krabičkovou dietu před více než deseti lety (1, 2). V České republice byl největší zájem o krabičkovou dietu v roce 2011, kdy vzniklo na našem území naráz nejvíce firem. Česká republika patří k zemím s největším počtem firem krabičkových diet na počet obyvatel. Avšak firmy neustále vznikají a zanikají. Po roce 2011 poklesla poptávka po krabičkové dietě přibližně o 20 % dle obchodního ředitele jedné z firem krabičkové diety, Marcela Pekárka (1, 2). Dle serveru Firmy.cz je množství firem krabičkových diet následující (viz tabulka č. 1). Přičemž, jak je patrné, nejvíce firem je v Jihomoravském kraji, ale při přepočtu na počet obyvatel je největší nabídka v Praze (3).
Tabulka č. 1 – Množství firem v ČR 14 samosprávných krajů
hlavní město obyvatelé
počet
hustota
firem
Hlavní město Praha
-
1 233 211
13
1/94862
Středočeský kraj
Praha
1 230 691
4
1/307672
2
1/318164
1/142406
České Jihočeský kraj
Budějovice
636 328
Plzeňský kraj
Plzeň
569 627
4
Karlovarský kraj
Karlovy Vary 308 403
-
Ústí nad
6
1/139315
3
1/145775
Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj
Labem Liberec Hradec Králové Pardubice
835 891 437 325 554 520 515 185
-
3
1/171728
10
Vysočina
Jihlava
515 411
3
1/171803
Jihomoravský kraj
Brno
1 147 146
15
1/76476
Olomoucký kraj
Olomouc
642 137
7
1/91734
Zlínský kraj
Zlín
591 412
3
1/197137
Moravskoslezský kraj
Ostrava
1 250 255
7
1/178608
Grafické znázornění ění počtu poč firem (graf č. 1) na počet et obyvatel navíc poukazuje na n nerovnoměrné rné zastoupení firem v České republice. Počty čty obyvatel jsou dosazeny v jednotkách 105.
Graf č. 1 – Zastoupení firem v ČR 16 12 8 4
Moravskoslezký kraj
Populace Zlínský kraj
Olomoucký kraj
Jihomoravský kraj
Vysočina
Populace Pardubický kraj
Královehradecký kraj
Liberecký kraj
Ústecký kraj
Karlovarský kraj
Plzeňský kraj
Jihočeský kraj
Středočeský kraj
Hlavní město Praha
0 Zastoupení firem
Dle rejstříku říku firem jsou firmy nabízející krabičkovou krabi dietu růůzných velikostí, některé mají 1-5 zaměstnanců, ů, větší vě firmy působící ve více krajích mají 50-99 99 zaměstnanců zam (4). V době působení sobení na trhu se firmy fi také značně liší, jak vyplývá z dotazníkového šetření v praktické části práce (viz „3.2. Dotazníkové šetření zaměřené ěřené na firmy nabízející krabičkovou kovou dietu, hodnocení ochoty firem spolupracovat. spolupracovat Doplnění ění informací z webových stránek firem.“) nebo z rejstříku firem, některé firmy působí sobí na trhu pouze dva roky, roky jiné 6-10 let, a některé které uvádějí uvádě datum vzniku společnosti již v roce 1991 nebo 1994 (4). Nejčastějšími jšími klienty jsou ženy, ale již narůstá nar i počet mužů odebírajících odebírající krabičkovou dietu. Dle obchodních zástupců zástupc firem krabičkových kových diet je poměr pomě počtu žen a mužů 11
odebírajících krabičky šest ku čtyřem. V dotazníkovém šetření v praktické části několik firem uvedlo poměr počtu mužů a žen jedna ku jedné (1, 2). Tento způsob stravovaní více preferují movitější lidé, manažeři, ale dále je využívají i ostatní lidé, kteří nemají dostatek času se o sebe starat, například ženy na mateřské dovolené (1, 2). Nejvíce zákazníků přibývá po Vánocích a na jaře s blížící se změnou šatníku na léto (2). Dle firem, klienti nejčastěji využívají jejich služby po dobu dvou měsíců, ale řada klientů odebírá krabičky i rok a více (1). Řada restauračních zařízení nabízí krabičkovou dietu jako doplňkovou službu (1).
2.2 Konzultace
2.2.1 Postup správné konzultace
Správný postup konzultace je důležitý pro úspěšnou redukci hmotnosti klientů a pro úspěšnou změnu jejich životního stylu. Během konzultace je zhodnocen klientův výživový stav včetně stanovení energetické potřeby a potřeby hlavních živin. Dále je klient seznámen se základními zásadami správné výživy a je mu poskytnuto odborné vedení během změny jeho životního stylu včetně motivace a psychické podpory (5, 6).
Hodnocení výživového stavu klienta
Před započetím redukce hmotnosti je důležité zhodnotit nutriční stav klienta nutričním terapeutem či nutričním specialistou. Hodnocení nutričního stavu se skládá z několika částí (5, 6): •
odběr anamnézy
•
odběr nutriční anamnézy
•
hodnocení spotřeby potravin a zjišťování stravovacích zvyklostí 12
•
antropometrická měření
•
klinické vyšetření
•
laboratorní vyšetření (biochemie, imunologie)
•
bilanční metody sledování a stanovení potřeb a výdeje energie a jednotlivých živin
Anamnéza (Client history) Anamnéza je členěna na několik částí, z nichž každá nám dá o klientovi důležité informace pro posouzení jeho zdravotního a výživového stavu. Osobní anamnéza poskytuje základní informace jako je věk pacienta, pohlaví, rasa a národnost, vzdělání a rodinný stav, dále informace o prodělaných onemocněních a o užívaných lécích, které mohou s výživovým stavem souviset a i o případných úrazech či operacích (7, 8). Rodinná anamnéza nám poskytne údaje o možných predispozicích k vzniklému nutričnímu stavu.
Je třeba se vyptat na jednotlivá onemocnění s rodinnou vazbou jako
kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus II. typu, hypertenzi a obezitu (5, 7, 8). Ze sociální anamnézy zjistíme socioekonomický status klienta, jeho bytovou situaci, dostupnost zdravotní péče a jeho místo v sociálních skupinách či možnou sociální izolovanost (8). Klientovi potravinové alergie či intolerance se dozvíme z alergologické anamnézy, pokud nejsou zmíněny v nutriční anamnéze (8). Doplňující informace nám může poskytnout i krátká farmakologická anamnéza, gynekologická a pracovní anamnéza, pokud nejsou informace zjištěny již v rámci anamnézy osobní (9). Důležité je zjistit také klientův abusus alkoholu a kouření a popřípadě nynější onemocnění (9).
13
Nutriční anamnéza (Food/Nutrition-Related History) Nutriční anamnéza má obdobné členění jako obecná anamnéza. Může vycházet z údajů získaných z obecné anamnézy a zjišťovat vazbu mezi nimi a současnými výživovými obtížemi. Zabývá se vznikem současných stravovacích obtíží a jejich projevy vývojem a vazbou na jiné faktory (5). Obecně by měla podat informace o změnách tělesné hmotnosti, minulých i současných, úmyslných i neúmyslných, o běžných stravovacích zvyklostech, potravinových preferencích a averzích a jakýchkoliv potížích fyzických i psychických souvisejících s příjmem potravy (7).
Přesněji může být nutriční anamnéza dělená do osmi částí dle procesu nutriční péče a odborné terminologie IDNT (8): •
příjem, přesněji přívod, potravin a živin zahrnující složení a vhodnost zvolené stravy a přívod jednotlivých nutrientů; rozdělení denních jídel během dne
•
podávání potravin a příjem živin zahrnující současné a předchozí diety a jiné úpravy stravování; prostředí stravování
•
užívání doplňků stravy, bylinných přípravků
•
znalosti, přesvědčení a postoje k výživě zahrnující koncepční porozumění výživě, přesvědčení o pravdivosti nutričních doporučení a jejich vnímání, spojené s připraveností změnit nutriční chování
•
chování zahrnující aktivity klientů a činy, které ovlivňují dosažení nutričních cílů
•
faktory ovlivňující přístup k jídlu a dostupnost potravin, zásoby potravin, dostatek zdravých potravin a pitné vody
•
tělesná aktivita a tělesné funkce, pohybové možnosti klienta a jeho kognitivní fyzická schopnost plnit specifické úkoly
•
pohled klienta na změny a opatření související s výživou a aplikace nutričních intervencí v jeho životě
14
Hodnocení spotřeby potravin a zjišťování stravovacích zvyklostí Pro zhodnocení spotřeby potravin se využívají metody anamnestické (retrospektivní) a záznamové (prospektivní). Anamnestické (retrospektivní) jsou výživová anamnéza, metody zaměřené na frekvenci konzumace potravin, 24 hodinový recall, usual intake (obvyklá spotřeba). Jako metoda záznamová (prospektivní) je často užíván záznam stravy (6).
Výživová anamnéza, výživové zvyklosti (diet history) Tato část může být součástí již zmíněného bodu nutriční anamnéza anebo samostatně se zaměřením na spotřebu. Poskytuje informace o dlouhodobém stravování, obvykle za poslední půl rok až rok. Pomůže nám přesně popsat klientovo stravování a jeho charakteristické rysy. Zjišťujeme obvyklou skladbu jídelníčku, množství potravin a frekvenci konzumace těchto potravin, způsoby úpravy pokrmů. Ve výživové anamnéze zhodnotíme vývoj hmotnosti jedince a možné stravovací obtíže. Během rozhovoru s klientem takto posoudíme i dostupnost potravin pro klienta a možnost zajištění odpovídající výživy vlastními silami (6).
Metody zaměřené na frekvenci konzumace potravin (food frequency questionnaire) Během této metody hodnocení spotřeby potravin odpovídá klient na otázky typu: „Kolikrát denně (týdně, měsíčně, apod.) jíte… (např. mléčné výrobky)?“. Zjišťujeme tak frekvenci příjmu jednotlivých potravinových skupin během vymezeného období. Vzájemný poměr mezi jednotlivými skupinami potravin charakterizuje stravovací zvyklosti klienta. Jde o semikvantitativní údaje o jednotlivých položkách stravy. Sběr dat může probíhat formou dotazníku, který klient sám vyplní anebo jako pohovor, kdy tazatel zaznamenává klientovy odpovědi. Nutností je správně a vhodně specifikovat potraviny v určitých potravinových skupinách, například klient může odpovědět, že konzumuje mléčné výrobky až pětkrát denně, ale chybí otázka pro upřesnění, že konzumuje pouze sýry a jogurty. Nevýhodou této metody mohou být vysoké nároky na udržení pozornosti klienta při odpovídání. Při snížení pozornosti může docházet k mechanickému odpovídání či zaškrtávání a zkreslení. Důležité je porozumění klienta otázkám. Tato metoda nemůže být použita pro odhad akutního rizika výživového stavu pacienta. Výhodou je minimální či žádné ovlivnění klientových předchozích stravovacích zvyklostí (5–7, 10).
15
Obvyklá spotřeba (usual intake) Nejméně používaná metoda v poradnách, kdy zjišťujeme dlouhodobý průměrný přívod nutrientů nebo potravin. Je založena na odhadu pravděpodobnosti konzumace určitých potravin a obvyklého zkonzumovaného množství. Význam má hlavně v případech, kde je velká variabilita v přívodu například ovoce a zeleniny dle sezónnosti a následně tak přívodu vitaminu C. Tuto metodu lze použít během delšího pozorování klienta pro doplnění jiných údajů z jiných metod (11).
24 hodinový recall (24 hour recalls) Dvaceti čtyř hodinový recall, neboli analýza vzpomínaného jídelníčku z uplynulého dne je nejpoužívanější v Evropské unii. Tato metoda je méně náročná pro klienta, protože nemusí nic zapisovat, pouze si musí pamatovat, co minulý den snědl. Recall probíhá formou řízeného rozhovoru, interview. Může být prováděn telefonicky nebo osobně. Metoda je náročnější pro tazatele, který se musí klienta cíleně ptát v několika fázích. Nejprve získá od klienta základní informace o zkonzumovaném jídle a pití, poté upřesní potraviny, z kterých se pokrm skládal, například otázkami: „Jedl/a jste k polévce pečivo? Byl salát se zálivkou? Měl/a jste kávu s cukrem, smetanou, mlékem?...“ Následuje ověření množství, které je pouze přibližné: půl balení, celý hrníček. Nakonec je důležité se respondenta ještě cíleně vyptat na konzumaci potravin a nápojů typických pro jeho věkovou skupinu nebo často se vyskytujících v jídelníčcích: „Byl k jídlu kompot?, Měl jste pivo po obědě?“. Důležité je průběžné opakování získaných informací, detailů a zjištění příležitostí, při kterých byly pokrmy zkonzumovány, což zlepší rozpomenutí na snězené potraviny. Respondent by neměl vědět, kdy bude tázán, aby nedošlo k ovlivnění jeho stravování a měli jsme co nejpřesnější informace o tom, jak se doposud stravoval. Obvyklé stravování klienta však nelze plně postihnout jedním recallem a je vhodné recall opakovat (5–7, 10).
Záznam stravy (weighed food record/estimated food record, dietary record) Záznam stravy je metoda prospektivní, slouží pro zhodnocení spotřeby potravin a energetického příjmu klienta, kdy můžeme analyzovat klientův zapsaný stravovací záznam, jídelníček (6). Záznam je průběžně zapisovaný, klient ho vypracovává sám několik dní průběžně s odhadem velikostí porcí anebo s vážením. Klient může využít některých pomůcek jako například atlas porcí nebo předtištěného formuláře. Tato metoda je pro klienta náročnější, protože musí ideálně hned před nebo po konzumaci jídla zaznamenávat velikost porce, co snědl a čas, výhodou je, že není časově omezená a pokud je klient ochotný 16
spolupracovat, můžeme díky tomu získat záznam jeho stravovaní v průběhu například týdne i 14 dní (5, 10). Obvykle je ale metoda využitá na 7 dnů, aby klienta tolik nezatěžovala. V případě záznamu pouze tří dnů musí být alespoň jeden den víkendový, protože stravování klienta o víkendu se může lišit oproti jeho stravování v pracovní dny (6). Nevýhodou je, že záznam může ovlivňovat stravování klienta a jeho tíhnutí k baleným potravinám s označenou gramáží (10). Kvalita obou metod, záznamu stravy a 24 hodinového recallu, je ovlivněna také motivovaností klienta a jeho schopností porozumět kladeným otázkám a požadavkům (10). „Bylo prokázáno, že obézní lidé většinou systematicky podhodnocují velikost porcí, nezapisují nebo nesdělují všechna snězená jídla a během kontrol či období záznamu jí méně než obvykle (5).“ Vyhodnocení spotřeby může být kvalitativní nebo kvantitativní. Hodnocení se provádí pomocí tabulek složení potravin a doporučených denních dávek energie a živin nebo pomocí počítačových programů (7).
Antropometrická měření Antropometrie: výška, váha, BMI, obvod pasu, obvod boků, určení procent tuku v těle. Klienta se vyptáme na jeho výšku, popřípadě ho můžeme změřit. Hraničními body jsou nejvyšší bod temene hlavy a chodidla. Klienta měříme bez bot, ve vzpřímeném postoji s přesností na půl centimetru (5). Jeden z nejdůležitějších antropometrických ukazatelů je hmotnost. Ideální vážení by mělo probíhat ráno po vyprázdnění ve spodním prádle. V poradně klienta zvážíme bez bot v lehkém oděvu s přesností na 0,1 kg a při kontrolách by vážení mělo probíhat přibližně ve stejném oblečení a ve stejnou denní dobu (5). Pro posouzení klientovy hmotnosti se nejvíce hodí Queteletův index, označovaný jako body mass index (BMI). Ze známých váho-výškových indexů koreluje nejlépe s úmrtností a nemocností. Spočítáme ho, když vydělíme hmotnost klienta jeho výškou v metrech na druhou. Normální hmotnost se pohybuje v rozmezí BMI 18,5 až 25. Nad hodnotou 25 do 30 je pásmo nadváhy a pod 18,5 pásmo podváhy. Obezita začíná na hodnotě BMI 30 a dále je dělena do tří stupňů. Obezita I. stupně, mírná, má hodnotu 30-35, střední obezita, obezita II. stupně, je v rozmezí hodnot 35-40 a morbidní obezita, obezita III. stupně, nad hodnotou 40 (5, 7).
17
„Samotné váho-výškové indexy nestačí pro posouzení obezity. Až 20 % nadváhy může být způsobeno robustní kostrou nebo velkou svalovou hmotou (7).“ Osoba s doporučenou váhou s gracilní kostrou a slabým svalstvem může mít nadměrné množství tuku (7). Po zvážení klienta by mělo následovat měření krejčovským metrem. Pro jednoduché použití je používán poměr pasu a boků, WHR z anglického waist to hip ratio. WHR je dobrým ukazatelem především androidního typu obezity a hraniční hodnotou je pro muže číslo nad 1,0 a u žen nad 0,8 nebo 0,85. Obvod pasu se měří v místě viditelného pasu, anebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní a žebry, anebo přes oblast pupku. Obvod boků můžeme nejlépe změřit v místě největšího vyklenutí hýždí (5). Při měření pouze obvodu pasu bychom měli vědět, že u žen by měl obvod pasu být do 80 cm a u mužů do 94 cm. Nad tyto hodnoty už pro klienty hrozí mírná zdravotní rizika a nad hodnoty 88 cm u žen a nad 102 cm u mužů hrozí rizika výrazná. Samotné měření pasu je dnes více využívané a upřednostňované před měřením poměru pasu a boků (5). Měření zastoupení tělesného tuku se provádí kaliperem na čtyřech kožních řasách na nedominantní polovině těla. Jednotlivé kožní řasy jsou: nad bicepsem na volně visící paži uprostřed na délce mezi ramenem a loktem, nad tricepsem na volné paži, těsně pod dolním úhlem lopatky, supraspinálně, asi jeden centimetr nad předním kyčelním trnem a dva centimetry směrem k pupku. K výpočtům se používají speciální tabulky. Během měření vznikají často chyby v kompresy řasy a umístění kalipera (5, 7). Pomocí bioimpedance můžeme klientovi zjistit jeho procentuální složení těla. „Bioelektrická impedance je založená na měření odporu těla vůči průtoku střídavého elektrického proudu, který je nepřímo úměrný množství tělesné vody. Výsledkem vyšetření je určení zastoupení tělesného tuku, beztukové tkáně a vody. Stanovení netučné tělesné tkáně je však zatíženo chybou, vyplývající z aktuálního stavu hydratace jedince (5).“ Procento tuku je u žen normálně mezi 25-30 % a u mužů 20-25 % (5). Podle standardů Evropské unie je hranicí pro procentuální zastoupení tělesného tuku u mužů do 20 % a u žen do 24 %. Opačná hranice, procentuální množství tuku v těle nutné pro přežití, je u mužů 3-5 % a u žen 10-12 % (7). Klinické vyšetření Během klinického vyšetření zhodnotíme celkový stav výživy, normální stav, kachexie, nadváha, obezita a stavbu těla, atletický nebo pyknický typ. Pohledem, aspekcí, můžeme odhalit přítomnost specifických znaků poruch výživy z nedostatku nebo nadbytku jednotlivých živin, jako je například anémie při nedostatku železa a vitaminu B12, projevy deficitu jódu, nedostatek vitaminu B1 projevující se angulární stomatitidou a palpebritidou, 18
otoky dolních končetin při hypoalbuminemii. Specifické trofické defekty kůže jsou způsobeny karencí vitaminu A a mastných kyselin. Krvácení z dásní při nedostatku vitaminu C. Alopecie z nedostatku mědi, zinku a kyseliny pantotenové. Snížený kožní turgor při dehydrataci. Všímáme si i nespecifických příznaků jako jsou únava, malátnost, průjem, zácpa, nespecifické padání vlasů, nehty, suchá kůže, poruchy spánku. Pro doplnění vyšetření změříme klientovi krevní tlak tonometrem. V klinické praxi můžeme vyšetřit ještě poslechem a pohmatem břicho a zhodnotit tak střevní činnost (5, 7, 8). Laboratorní vyšetření (biochemie, imunologie) Laboratorní vyšetření se používá především v klinické praxi pro zhodnocení nutričního stavu. V poradnách se většinou neprovádí, ale lze nahlédnout do dokumentů, které si klient donese. Patří sem stanovení hladiny plazmatických lipidů (viz tabulka č. 2) a bílkovin (viz tabulka č. 3) a stanovení hladiny řady vitaminů a minerálních látek a stopových prvků v plazmě, v buňkách a v tkáních (7). Pro stanovení hodnot glykemie a glykovaného hemoglobinu používáme glukometry. U zdravých osob nepřekračuje postprandiální glykemie hodnotu 7,8 mmol/l a glykemie nalačno se pohybuje v rozmezí 3 – 5,6 mmol/l (12). V laboratoři se může dále stanovit zatížení organismu cizorodými látkami (7). Prognostickým ukazatelem je stanovení hladiny lymfocytů, kdy hladina pod 1500/mm se označuje za sníženou (5). Potravinové alergie zde můžeme doložit imunologickými kožními testy.
Tabulka č. 2 - Cílené hodnoty plazmatických lipidů (5) Celkový cholesterol
Pod 5 mmol/l
LDL - cholesterol
Pod 3 mmol/l
Triacylglyceroly
Pod 1,7 mmol/l
HDL - cholesterol
Nad 1,0 mmol/l muži Nad 1,2 mmol/l ženy
Non – HDL - cholesterol
Pod 3,8 mmol/l
Tabulka č. 3 - Normální hodnoty plazmatických bílkovin (13) albumin
35-53 g/l
prealbumin
200-400 mg/l
transferin
2-3,6 g/l 19
Bilanční metody sledování a stanovení potřeb a výdeje energie a jednotlivých živin Mezi bilanční metody patří dusíková nebo energetická bilance, kdy je porovnáván příjem a výdej energie nebo dusíku (7). Dusíková bilance je rozdíl mezi přijatým a vyloučeným dusíkem. V dospělém věku by tato bilance měla být vyrovnaná. Při nadměrném příjmu bílkovin se aminokyseliny z bílkovin v těle neskladují, jsou využity k tvorbě svalu při cvičení a ostatní jsou degradovány na ureu a ketokyseliny, které jsou pak využity ke glukoneogenezi, jako přímý zdroj energie a k přeměně na tuk (5). Výpočet dusíkové bilance (14): příjem dusíku – ztráty dusíku •
ztráty dusíku (g/24hod) = močovina v moči (mmol/24hod) x 0,028+ 4 g dusíku
•
příjem dusíku = přijatý objem bílkovin nebo aminokyselin (g/den) : 6,25
•
1 g dusíku (N) = cca 6,25 g bílkovin
•
0,028 = přepočítací faktor z mmol močoviny na g dusíku močoviny
•
4 g = předpokládaná ztráta dusíku v neměřených katabolitech (kreatinin, kyselina močová) v moči a dále v potu, vlasech, kůži a stolici
•
dusíková bilance by měla být vyrovnaná anebo ve prospěch ztrát bílkovin do 10 g/den
Energetickým příjmem a výdejem a jejich stanovením se zabývá další kapitola: „Stanovení energetické potřeby.“
Stanovení energetické potřeby
Energetická potřeba organismu je dána součtem bazálního energetického výdeje, termického efektu přijaté stravy a výdejem zprostředkovaného fyzickou aktivitou. U nemocných se ještě jako výdej připočítávají energetické nároky organismu při nemoci, které stoupají úměrně se závažností choroby. Bazální energetický výdej je nejnižší energetický výdej organismu ráno těsně po probuzení nebo 12-18 hodin po posledním jídle. Důležitější pro praktické použití je klidový energetický výdej. Odráží metabolické nároky organismu v kteroukoliv denní dobu. Toto množství energie odpovídá energetickým potřebám organismu při běžných denních činnostech. Termický efekt potravy je nárůst energetického výdeje po příjmu potravy. Maxima dosahuje za 90 minut po příjmu s návratem k původním hodnotám 20
za 2-4 hodiny. Je způsoben metabolickými nároky organismu na zpracování potravy. Při přívodu normální potravy je odhadován termický efekt na 10 % z přijaté energie. Pohybová aktivita zvyšuje energetický výdej přibližně o 20-60 % podle zátěže (15). Převažuje-li příjem nad výdejem energie, organismus obvykle vytváří zásoby. Jedná se o pozitivní energetickou bilanci. Převažuje-li výdej nad příjmem, hovoříme o negativní energetické bilanci a organismus ztrácí hmotnost. Negativní energetickou bilanci vydrží organismus jen po omezenou dobu (16). Vyšší energetický příjem, spojován s výskytem nadváhy a obezity, je dle studií způsoben větším zastoupením tuků a i sacharidů ve stravě. Tuky mají nižší sytící schopnost proto pro zasycení je ve stravě obézních i více sacharidů, které mají vyšší sytící schopnost než tuky. Stejné studie navíc poukázaly na spojitost mezi konzumací alkoholu a výskytem obezity. Obézní lidé konzumují dvakrát více alkoholu než štíhlí. Byla potvrzena třikrát větší prevalence obezity u mužů, kteří pili alespoň jeden alkoholický nápoj denně. S obezitou navíc koreluje i nižší příjem vlákniny (17–19). V Británii bylo zjištěno, že se v druhé polovině dvacátého století snižuje energetický příjem lidí a přitom se zvyšuje počet lidí s nadváhou a obezitou, je to tzv. britský paradox, který se dá jednoduše vysvětlit tím, že ačkoliv se příjem energie v průběhu let snižuje, tak výdej energie se snižuje vlivem technického pokroku několikanásobně větší rychlostí a tak nestačí ke kompenzaci energetického příjmu (19). Energetický příjem obézních lidí byl zkoumán již několika studiemi. Stálou neznámou byl zaznamenaný nízký energetický příjem u obézních lidí a zároveň neschopnost redukovat hmotnost a dokonce tendence přibírat. Několik studií potvrdilo, že obézní lidé si obvykle myslí, že jejich energetický příjem a celkový příjem jídla není větší než příjem štíhlých lidí a často uvádějí neschopnost snížit hmotnost při denním příjmu 6000 kJ nebo méně a jako důvod byla uváděna porucha metabolismu. Masivní výzkumy se snažily o vymýcení tohoto tzv.: „Doktore, to je mým metabolismem“- syndromu. Bylo zjištěno, že většina obézních při záznamu jejich stravy neuvádí všechny snězené potraviny nebo udává mylné, zkreslené informace. Svůj jídelníček podhodnocují o více než 3500 kJ na den. Nebyl nalezen důkaz, že obezita respondentů byla způsobena metabolickou poruchou (19, 20). U obézních je obvykle bazální energetický výdej vyšší než u štíhlých. Bazální energetický výdej je determinován geneticky, populačně i individuálně. U jednotlivců se liší například v postprandiální termogenezi a v pohybové aktivitě jednotlivců (21).
21
V britské studii byl srovnán celkový výdej energie u štíhlých a obézních žen. Průměrný výdej byl výrazně vyšší u skupiny obézních žen oproti štíhlým. Zvýšený byl bazální metabolismus a výdej na termogenezi (20).
Tabulka č. 4 - Přibližný odhad složení energetického výdeje jednotlivce (21): Klidový energetický výdej
50-60 %
Postprandiální energetický výdej
10 %
Fyzická aktivita
20-40 %
Jiné, např. kouření, termogeneze po výkonu
Až 10 %
Onemocnění, infekce
Až 30 %
Popáleniny
Až 60 %
Pro stanovení energetické potřeby u klientů je vhodné využít Harris - Benediktovu rovnici. Výsledek výpočtu je zvyšován o 10 % při vzestupu tělesné teploty o 1 °C. Přesnost výpočtu klesá v závislosti na věku, na poklesu podílu aktivní tělesné hmoty a při nemoci. Například Harrisův-Benediktův výpočet podhodnocuje zdravé muže a ženy starší 60 let a nadhodnocuje jedince mladé (5).
Tabulka č. 5 – Rovnice pro výpočet bazálního energetického metabolismu v kJ/den (15): muži
BMR = 66.4730 + (13.7516 x váha v kg) + (5.0033 x výška v cm) – (6.7550 x věk)
ženy
BMR = 655.0955 + (9.5634 x váha v kg) + (1.8496 x výška v cm) – (4.6756 x věk)
Z rovnic dále vyplývá, že variabilita energetického výdeje u žen je menší a s přibývajícím věkem klesá energetický výdej u mužů. Navíc hmotnost a výška mužů ovlivňuje výpočet energetického výdeje více než u žen (21).
Hmotnost nedosazujeme aktuální, ale ideální, spočítáme ji obdobně ze vzorečku pro BMI. U obézních spočítáme hmotnost pro BMI = 25, pro klienty s nadváhou dosadíme do vzorečku BMI = 20-22, protože to je hodnota, při které mají jedinci nejlepší životní prognózu, dle řady studií (22). Některé studie uvádějí rozsah ideálního BMI 20-23 nebo 21-24, v souvislosti s etnickou příslušností (23). 22
Tímto vzorcem spočítáme bazální energetický výdej organismu. Abychom získali hodnotu klidového energetického metabolismu, vynásobíme získanou hodnotu určitým koeficientem. Hodnota koeficientu se nejčastěji pohybuje od 1,4 pro lehkou až po 2,5 pro vysokou pohybovou aktivitu, přičemž při extrémní fyzické zátěži může tento koeficient dosahovat až hodnoty 6 (24).
Tabulka č. 6 - Výdej energie při běžných činnostech a při sportu na 1 hodinu (16): spaní
240 kJ
sezení
300 kJ
práce v kanceláři
420 kJ
vaření a další domácí práce 600 kJ žehlení
850 kJ
chůze procházková
1000 kJ
chůze rychlá
1800 kJ
pomalý běh - jogging
2400 kJ
sprint
až 6000 kJ
cyklistika rekreační
1800 kJ
cyklistika výkonnostní
až 6000 kJ
plavání rekreační
1000-1500 kJ
aerobik
3000 kJ
tenis
2400 kJ
Pokud chceme, aby klient redukoval svoji tělesnou hmotnost, musí snížit stanovený energetický příjem, který mu byl vypočítán k udržení váhy nebo zvýšit energetický výdej fyzickou aktivitou. Za ideální rychlost redukce tělesné hmotnosti se považuje redukce o 0,5 kg až 1 kg za týden. Aby klient zredukoval 0,5 kg týdně, musíme mu denní energetický příjem snížit přibližně o 2000 kJ. Výsledná hodnota by však neměla být nižší než je klientův bazální metabolismus, v takovém případě celé 2000 kJ neodečítáme (5, 24). Pokud by energetický příjem byl nižší než bazální energetický výdej, organismus by začal hladovět. Krátkodobé hladovění vede ke zvýšení klidového energetického výdeje z důvodu rozvoje katabolismu živin, na hladovění se však organismus po času adaptuje
23
poklesem energetického výdeje. Pokles energetického výdeje může přetrvávat dlouho i po opětovném navýšení energetického příjmu (25, 26). Energetický výdej je ovlivňován tělesnou hmotností a kompozicí těla, se ztrátou aktivní tělesné hmoty dochází ke snížení energetického výdeje. Po opětovném hmotnostním vzrůstu, navýšení tukové i svalové hmoty, dojde sice k navýšení energetického výdeje, ale v případě častého střídavého rychlého úbytku hmotnosti z hladovění dojde k adaptaci, kdy se příjem a výdej vyrovná a hmotnost jedince se stabilizuje na vyšší hodnotě, než byla původní (27, 28). U obézních se vyskytují tzv. fenomény adaptace na přejídání či nižší příjem, jako je např. snížení trijódtyroninu (T3), omezení ztráty energie např. regulací tzv. uncoupling proteinů, které umožňují větší výdej energie, regulací substrátových cyklů, změnou tonu katecholaminů i vlivem změn postprandiální termogeneze. Trijódtyronin vzniká periferní konverzí tyroxinu, jeho hladina se snižuje při všech závažných onemocněních, zhoubných nádorech, infarktu, infekčních onemocněních a velmi výrazně klesá při omezení dietního příjmu a jeho změny jsou významné při tzv. adaptaci na snížený příjem potravy. Při hladovění klesá velmi významně již do 24 hodin. Organismus snižuje při všech těchto stavech mechanismem nízkého T3 energetický výdej, snižuje využívání zásob. Dříve byly tyreoidální hormony v těchto indikacích naopak podávány. Adaptaci na snížený příjem energie a zastavení redukce hmotnosti při poklesu T3 může bránit zejména fyzická aktivita, příjem sacharidů a mastných kyselin o střední délce řetězce (21, 29). U obézních je snížená schopnost spalovat tuk, což dokazuje vyšší respirační kvocient zjištěný během nepřímé kalorimetrie, při spalování tuků je totiž respirační kvocient menší (21). „U zvířat lze extrémní výkyvy výdeje energie zaznamenat při intermitentním příjmu potravy, kdy mají obrovský výdej v době trávení, větší než jakákoliv jiná pro ně běžná fyzická zátěž. U člověka není vliv větších či menších přestávek mezi jídly z tohoto hlediska významný (21, 29) . Energetický výdej vypočítaný je vhodné porovnat s odhadem množství aktuálně přijímané energie získaným vyhodnocováním jídelníčku (15).
24
Určení potřeby základních živin
Důležitým bodem v plánování individuální redukce hmotnosti klientů je stanovení množství základních živin, bílkovin, sacharidů a tuků. Oxidací těchto živin získáváme energii, z 1 gramu bílkovin a z 1 gramu sacharidů po 17 kJ a z 1 gramu tuku 37 kJ. Optimální poměr těchto živin, tzv. energetický trojpoměr, je důležitý pro jejich využití. Udává se zhruba poměr 1 gramu bílkovin ku 1 gramu tuku a 4 gramům sacharidů (5). Bílkoviny by se na celkovém energetickém příjmu měly podílet 12-15 % u zdravých jedinců a při redukování hmotnosti mohou zaujmout až 25 % z celkového energetického příjmu. Jejich potřebu pro jedince spočítáme jako 0,8-1,1 gramu bílkovin na kilogram ideální hmotnosti. Nedostatek bílkovin vede ke katabolismu organismu, přebytek zatěžuje metabolismus ledvin a jater. Za nadbytek se považuje příjem bílkovin nad 2 g/kg (6, 7, 10). Sacharidy představují hlavní zdroj energie a hradí 55-60 % energie v běžné stravě a v redukční dietě okolo 50 %. Za optimální přívod sacharidů se považuje 4-6 g sacharidů na kilogram hmotnosti. Minimální množství sacharidů v jídelníčku cca 30 g brání adaptaci na snížený příjem potravy a vzniku trijódtyroninu. Většina přijímaných sacharidů by měla být ve formě polysacharidů, sacharóza by se měla na energetickém příjmu podílet do 10 % (7, 10). Tuky by měly zaujímat 25-30 % z celkového příjmu energie a to ve prospěch tuků rostlinného původu, 0,3 g živočišného tuku na kilogram hmotnosti a 0,4 g rostlinného tuku na kilogram hmotnosti. Podíl nasycených mastných kyselin z celkového příjmu tuku by se měl být méně než 10 %, mononenasycených 10-15 % a polynenasycených do 10 %. Důležité je omezení přívodu transforem mastných kyselin, které vznikají hydrogenací rostlinných olejů a jsou ve výrobcích, kde jsou tyto hydrogenované tuky použity a také jsou přirozeně přítomny v mléčném tuku. S přívodem tuku souvisí i přívod cholesterolu, který by neměl přesáhnout 300 mg na den (5, 6).
Obecná doporučení pro správnou výživu a redukční dietu
Klient by měl být poučen o základních zásadách správné výživy a redukční diety. Jednak proto, aby rozuměl naplánování jeho stravy a aby po skončení dietního programu krabičkové diety byl schopen váhu udržet popřípadě dál redukoval hmotnost s vlastní pomocí. Zásadou číslo jedna, ať už v redukční dietě, ale i při běžném stravování, je pravidelnost ve stravování. Optimální je jíst 3 krát až 6 krát denně, ideálně pětkrát po třech maximálně po 25
čtyřech hodinách, aby přestávky mezi jídly byly dostatečné, ale ne však moc dlouhé. Pokud kvůli časové tísni se nemůžeme najíst v určitý čas, měli bychom se najíst hned, jak to bude možné a jídlo by mělo mít obvyklou porci. V žádném případě by porce neměla spojovat vynechané a další jídlo (5, 15). Jídelníček by se měl sestávat ze snídaně zkonzumované do hodiny po probuzení, dopolední svačiny, oběda, odpolední svačiny a večeře, popřípadě druhé večeře. Poslední pokrm by měl být konzumován minimálně hodinu, ideálně dvě hodiny před spaním. Přítomnost svačin v jídelníčku sníží velké pocity hladu před hlavními jídly a druhá večeře může omezit večerní přejídání, například u televize či noční vyjídání ledničky. Energie z potravy by měla být rozložená rovnoměrně během celého dne. Zabráníme tak výkyvům glykemie a lipemie. Množství sacharidů by mělo být rozděleno rovnoměrně během celého dne, uvádí se dělení například do tří třetin, kdy každá třetina obsahuje jedno hlavní a jedno vedlejší jídlo (5, 15). Dbáme na zařazování ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků, brambor, luštěnin, mléčných výrobků a kvalitního masa. Neměli bychom jíst ve spěchu či za chůze (5, 15). Důležitou zásadou je snížení obsahu tuku ve stravě a omezení kuchyňské soli. Omezit tuky v dietě můžeme tím, že omezíme používání volných tuků, používaných například při mazání a maštění. Vyřadíme co možná nejvíce z jídelníčku tučné sýry, uzeniny, tučná masa, paštiky, šlehačku, tučné moučníky, sušenky, mražené smetanové krémy, majonézu. Vybíráme polotučné a nízkotučné mléčné výrobky namísto tučných a preferujeme rostlinné tuky (5, 15). Omezení kuchyňské soli je důležité především u všech obézních, kteří mají hypertenzi a otoky. Navíc sůl stimuluje chuť k jídlu, což může vést k nadbytečnému příjmu stravy (5, 15). Změna stravovacích návyků by měla být kompletní a měla by být doplněna o zvýšení fyzické aktivity, a pokud je zapotřebí tak i změnou trávení volného času, například navýšení běžné denní aktivity a snížení sedavé činnosti (5, 15). Velmi významný je v redukční dietě obsah vlákniny. Energetický obsah vlákniny je téměř zanedbatelný, čím je potrava bohatší na vlákninu, tím je energeticky chudší. Příznivě ovlivňuje metabolismus tuků a cholesterolu, snižuje celkový a LDL cholesterol a snižuje hladinu triacylglycerolů. Dále zvyšuje pocit sytosti, protože zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu, působí proti zácpě a celkově upravuje pasáž tráveniny traktem. Tím preventivně působí proti divertikulóze a rakovině tlustého střeva. Pro redukci hmotnosti je doporučována nízkokalorická, nízkotučná dieta bohatá na proteiny a vlákninu, kdy obsah vlákniny je 20-30 g na den (5, 15). 26
Změna stravy většinou nemusí být tak účinná jako kombinace se zvýšenou pohybovou aktivitou. Základem by měl být i dostatečný příjem nízkoenergetických tekutin, 1,5 až 2 litry. Porušení diety se vyskytuje u hubnoucích běžně, je však důležité, aby se dotyčný vrátil co nejdříve k původní dietní stravě a netrpěl výčitkami. Občasnou chybou v dietě ještě není vše ztraceno. Když edukujeme klienta o redukční dietě, je důležitý individuální přístup, měli bychom zachovávat stávající stravovací zvyklosti klienta. Vyhýbat se zařazování potravin, na něž má klient averzi a preferovat oblíbená jídla, samozřejmě vhodně technologicky připravená (5, 30).
2.2.2 Význam konzultací Pokud se klienti rozhodli pro redukci hmotnosti nebo úpravu svých současných stravovacích zvyklostí, je důležité, aby v rozhodnutí setrvali a byli dostatečně motivováni a věděli, jak žádané změny dosáhnout. Při redukci hmotnosti s krabičkovými dietami mohou využít první vstupní konzultace pouze u některých firem a výjimečně kontrolní konzultace během programu. Většina těchto konzultací však probíhá po internetu a chybí zde osobní kontakt s klientem. Ve srovnání s tím pokud klient dochází na pravidelné konzultace s nutričním terapeutem, je jeho redukování hmotnosti vedeno na několika úrovních: dietoterapie, možnost doporučení vhodné fyzické aktivity a hlavně psychologická terapie při redukci (21, 29). Nejvíce se využívá tzv. kognitivně behaviorální terapie (KBT) (21, 29).
Redukce hmotnosti s KBT a krabičkovou dietou
Oproti jiným metodám zaměřených na redukci hmotnosti se KBT zaměřuje především na to, jak dosáhnout splnění daného předsevzetí a pevnou vůli, než jen na to, co dotyčný přesně snědl. Stravovací návyky se mění postupně a neochuzují o požitek z jídla (21, 29). Klient by se měl naučit jak zvládat stresy, negativní myšlenky a emoce jinak, než jídlem, aby se zabránilo střídání období redukce hmotnosti a období sbírání sil na další redukci, kdy může často docházet k opětovnému nárůstu hmotnosti (29).
27
„Cílem KB terapie je pomoci hubnoucímu překonat pocity slabosti, méněcennosti či neschopnosti účinně redukovat vlastní tělesnou hmotnost, poskytnutí psychologické průpravy proti opětovnému zvyšování tělesné hmotnosti (21) .“ Několik studií potvrdilo účinnost kognitivně behaviorální terapie a to ve své běžné podobě i v různých novějších úpravách. Důraz je kladen na trvalou změnu životního stylu, bez zaměření se na dietu, a změnu subjektivního hodnocení kvality života. Prokázalo se snížení hmotnosti, zlepšení psychické pohody, snížení úzkosti, zvýšení aktivity a kondice, zlepšení stravovacích návyků. Díky celkové změně přístupu ke svému životu a životnímu stylu jsou výsledky redukce hmotnosti trvalé. Kognitivně behaviorální terapie je velmi účinná i u dětí při zapojení celé rodiny (31–33). Španělsko britská studie dokonce potvrdila, že nejlepších výsledků v redukci hmotnosti a zlepšení zdraví je kombinace kognitivně behaviorální terapie se středomořskou dietou (34). Psychoterapeutické přístupy KBT lze aplikovat individuálně či skupinově. Při individuálním přístupu je výhodou možnost zaměření pouze na úzce specifikovanou problematiku jedince, nevýhodou je časové hledisko a nemožnost využít skupinové dynamiky. Při skupinovém přístupu se využívá faktorů skupinové dynamiky – sounáležitost, podpora, sebeprojevování, nácvik nového chování, zpětná vazba (29). Klienti držící krabičkovou dietu obvykle vyřeší při své redukci hmotnosti pouze otázku: „Co si dát k jídlu?“, ale stanovení cíle nebo objasnění překážek, proč se doposud redukce hmotnosti nedařila, nevyřeší. Klienti držící krabičkovou dietu mohou vytvářet úzké kolektivy a navzájem se podporovat v redukci např. na pracovištích, naopak, ale někteří mohou být izolovaní od ostatních kolegů svým odlišným způsobem stravováním. KBT používá několik technik vycházejících z teorie učení (21, 33): •
sebepozorování - klient identifikuje vlastní chyby z analýzy jídelních záznamů
•
aktivní kontrola vnějších podnětů - eliminace rizikových situací souvisejících s nevhodným stravovacím návykem
•
sebeposilování, sebeovládání (odměny, podpora, pochvala)
•
kognitivní techniky (pozitivní myšlení, vnitřní dialogy, asertivní trénink, řešení problémů)
Důležité je zaměřit se na podněty vedoucích k nadměrnému příjmu potravy, protože tyto podněty se mohou dostavit i v průběhu odebírání krabiček, a jelikož některé firmy dováží pokrmy na celý týden dopředu, klient se octne ve stresové situaci a s plnou ledničkou 28
hotových pokrmů. Právě i u osob se sklonem k nárazovému přejídání ve stresových situacích pomáhá KBT. Studie aplikující KBT u depresivních žen se sklony k přejídání potvrdila zlepšení sebevědomí obézních žen a snížení četnosti záchvatovitého přejídání, zmírnění deprese a negativního vnímání obrazu vlastního těla (35). Je vhodné klienta poučit o obezitě a nadváze o jejich rizicích, naučit ho vést si záznamy o jídle a zaměřit se na situace, které vedly k zvýšenému příjmu stravy. Dále je vhodné klienta poučit o významu fyzické aktivity, o vnímání vlastních pocitů během redukce hmotnosti, o soustředění se na konzumaci (21). Pro některé klienty je vhodnější redukce hmotnosti podle jasně definovaných pravidel, rituálů, přesně plnění rozpisů, jako je dělená strava, vegetariánství, a muže to být i krabičková dieta, kdy klient sní přesně to, co dostal na určitý den. U pedantských typů osobnosti může být tento způsob nejúčinnější. Přesto ale je třeba zvážit, jaký postup, v našem případě jaký program pro redukci hmotnosti, si klient vybral. Pokud by energetická hodnota zvoleného programu a množství živin nebyly odpovídající pro redukci tělesné hmotnosti u konkrétního klienta s ohledem na jeho denní režim, nemohli bychom ani těmto klientům redukování hmotnosti s krabičkovou dietou doporučit (21, 29). Kognitivně behaviorální terapie je účinná, pokud trvá dlouhodobě, jinak hrozí riziko relapsu. Zkušenosti ukazují, že definitivní úspěch léčby u obézních lidí a lidí s nadváhou nastává po 6 měsících, pak už jen málo klientů redukci vzdává, kromě velmi těžkých situací (21, 36). Vzhledem k obvykle krátkému trvání krabičkové diety, obvykle ji klienti neodebírají více než dva měsíce, je možné, že většina se navrátí ke svým původním stravovacím zvyklostem, ať už hned nebo postupně. Otylí lidé svou nadváhu většinou přehlížejí. Většina lidí s nadváhou se nechce vzdát nezdravého životního stylu, ale chce zhubnout. Odehrává se v nich vnitřní boj, kdy se snaží dosáhnout vytyčeného cíle, ale sami si své úsilí narušují. Jde o boj klienta o to, aby byl zdravý při nedostatku víry v sebe sama toho dosáhnout. Klienti volbou předem připravených pokrmů krabičkové diety se do jisté míry zdráhají přijmout hlavní roli v jejich redukci hmotnosti. Snížení hmotnosti je pro klienty skličujícím úsilím, ale je dosažitelné pro ty, kteří budou přijímat podporu a poradenství od lékařů a nutričních terapeutů (36). Studie využívající KBT v léčbě obezity u adolescentů uvádí, že redukce hmotnosti s dietoterapií, doporučením fyzické aktivity a KBT funguje a dosahuje lepších výsledků, než redukce hmotnosti bez KBT pouze s obecnými doporučeními, a především je dosaženo delšího udržení snížené hmotnosti (37).
29
2.3 Redukce hmotnosti s krabičkami z hlediska energetického příjmu Krabičková dieta patří ke komerčním programům pro redukci hmotnosti, kdy klienti dostanou předem zabalený dietní pokrm. Oslovuje klienty z toho důvodu, že se nemusí rozhodovat, které potraviny jsou pro ně vhodnější (38). U obézních jedinců se vyskytuje tzv. fenomén smyslově specifické sytosti. Bylo potvrzeno, že obézní lidé mají větší hlad a chtějí více jíst především, když jim je nabízeno velké množství pokrmů, ale během konzumace již požadavky na další potravu ustanou. Obézní lidé jsou navíc zvyklí na větší porce jídla a považují je za porce běžné, proto někteří klienti vyhledávají krabičkovou dietu, aby měli kontrolu nad porcemi snězeného jídla (38). U těchto programů je ale vhodné porovnat účinnost programů vzhledem k ceně. Protože cena ne vždy odpovídá kvalitě nabízené služby (38). Komerční programy nejsou doposud dostatečně probádané a bylo by nutné porovnat všechny, tedy ne pouze krabičkovou dietu, aby se mohl stanovit nějaký jednotný adekvátní postup pro redukci hmotnosti klientů. U většiny těchto komerčních programů selhává úspěšnost kvůli neudržení snížené hmotnosti po delší dobu, alespoň půl roku (38). Nejčastěji nabízený redukční program pro ženy je s energetickou hodnotou 5000 kJ nebo 5500 kJ. Programy pro ženy s rozmezím energetických hodnot 5800–7000 kJ jsou určeny pro udržení hmotnosti u žen. Firmy je nabízejí nejčastěji pod názvy: „jím zdravě“, „fit“, „v pohodě“. Pro muže je obvykle energetická hodnota nastavena na 6000-7000 kJ pro redukci hmotnosti a 8000-9000 kJ pro udržení hmotnosti. Menšina firem nabízí upravení energetické hodnoty na míru klientovi, ale do jaké míry je tak učiněno, si klient těžko ověří. Při výběru programu, v případě většího počtu variant, si klient sám vybírá, jakou energetickou hodnotu programu si zvolí. Nepoučený klient si tak může, ve snaze zredukovat hmotnost co nejrychleji, vybrat mnohem nižší energetickou hodnotu porcí, než by potřeboval. Několik firem nabízí radu při volbě energetické hodnoty programu, kdy po zapsání výšky, hmotnosti, věku, fyzické aktivity a pohlaví vypočítá nastavený vzorec energetickou potřebu klienta. Dle internetových stránek některé firmy dokonce přímo nabízí programy tzv. přísně redukční určené pro rychlejší zredukování hmotnosti. Tyto programy pro ženy mají energetickou hodnotu nejvíce 4500 kJ a pro muže 5000 kJ, což může vést k nedostatku živin a k adaptaci organismu na nízký energetický příjem jak bylo zmíněno v předchozí kapitole „Stanovení energetické potřeby“.
30
Je to především (21, 29): •
snížení trijódtyroninu (T3)
•
regulací tzv. uncoupling proteinů- omezení ztráty energie
•
změnou tonu katecholaminů
•
změnou postprandiální termogeneze
Klidový energetický výdej se snižuje se snížením energetického příjmu. Při snížení adekvátního energetického přijmu, ať už úmyslně či neúmyslně se sníží energetický výdej o 15 % již za dva týdny (38). Průzkum, zda pokrmy v krabičkách splňují deklarovanou energetickou hodnotu, provedl deník Mladá fronta dnes. Autoři průzkumu si objednali anonymně celodenní menu od devíti různých firem. Energetická hodnota pokrmů byla vyšetřována v laboratoři a dále byl hodnocen poměr jednotlivých živin a množství soli. Jedna firma z celkového počtu měla extrémně nízkou energetickou hodnotu pokrmů, kdy deklarovaná hodnota na obalu byla 4200 kJ, při zvoleném programu 5000 kJ redukce hmotnosti pro ženy, a skutečná hodnota byla 3064 kJ. Menu tří firem měla taktéž nižší energetickou hodnotu pokrmů, než byla deklarovaná, průměrně se hodnoty lišily o 900 kJ. U pokrmů tří firem byl zjištěn nevhodný poměr živin především vysoký podíl tuku a až příliš snížené množství sacharidů. Množství soli se v krabičkách pohybuje od doporučovaných 5 g na den až po 9,4 g na den (39). Některé krabičky, jak již bylo zmíněno výše, mají energetický příjem i 3000 kJ, což již spadá do tzv. VLCD very low calorie diet – které by měly být drženy pod lékařským dohledem a měly by být bohaté na proteiny - 0,8-1,5 g/kg/den. Pod lékařským dohledem jsou navrženy speciálně tak, aby pokryly dávky vitaminu, minerálních látek, nenasycených mastných kyselin, elektrolytů. Jsou podávány po dobu 12-16 týdnů a jsou určeny pro rychlou redukci hmotnosti pacientů s BMI nad 30, u kterých dietní opatření, edukace a psychoterapie neuspěly (5, 38). Stálá tělesná hmotnost je řízena nervovou soustavou, hormonálně, chemickými mechanismy jakož i individuálním genetickým polymorfismem. Rovnováha mezi energetickým příjmem a výdejem má poměrně přesné limity. Abnormality tohoto komplexu mechanismů mohou vyústit ve výkyvy hmotnosti nejčastěji nadváhu a obezitu (38). Hlavní determinantou energetického výdeje je množství tzv. lean body mass (LBM) čisté svalové hmoty. LBM je větší u mužů než u žen. Zvyšuje se cvičením a ubývá s přibývajícím věkem. Úbytek LBM brání v pokroku redukce. Proto pro udržení zredukované hmotnosti a stálé redukce hmotnosti je žádoucí, aby ubývala tuková tkáň a ne svalová hmota. 31
Svalová hmota může ubývat při nepřiměřené redukci a volby programu s velkou restrikcí energetického přijmu (40). Redukce hmotnosti sice znamená ztrátu tuku i proteinu – svalové hmoty, ale poměr ztrát je určen stupněm rychlosti redukce hmotnosti (38). Po deseti dnech hladovění, po vyčerpání glykogenu, je 8-12 % výdeje hrazeno z tělesných proteinů a zbytek potřeby z tuků. Při dlouhodobé a pomalé redukci hmotnosti je energetická potřeba organismu pokryta energií z tukové tkáně, svalová tkáň je úbytku ušetřena a metabolismus se nesnižuje (38). Cílem terapie, dle moderní medicíny, je redukce hmotnosti o 5-10 % u vysoce obézních klientů a poté udržení této hmotnosti. Nereálný cíl, dosažení normální hmotnosti, může nemocného od redukce hmotnosti odrazovat. Z patogenetického hlediska lze říci, že podíl genetických (vnitřních resp. metabolických) faktorů a faktorů vnějších (vliv okolí, reagování na stres, vzdělání, přejídání, omezení pohybu apod.) je přibližně stejný, 1:1. Pro posouzení genetického vlivu na obezitu a nadváhu je vhodné zjištění výskytu obezity a nadváhy v rodině (5). Po zredukování hmotnosti o 10 % by mělo následovat po dobu šesti měsíců udržování hmotnosti bez další redukce. Po úspěšném zvládnutí udržení hmotnosti by měla následovat, je-li to cílem, další redukce hmotnosti snížením energetického příjmu, pokud je to možné nebo dalším zvýšením energetického výdeje (38). Zda se krabičková dieta hodí k redukci hmotnosti, například alespoň u některých klientů, není doposud dostatečně odborně prozkoumáno. V japonské studii byly hodnoceny různé intervenční postupy, včetně dovážení dietních pokrmů, a jejich účinnost u obézních klientů (41). Dle studie je zpočátku důležité (41): •
aby klienti pochopili, že zdravý životní styl je důležitý
•
rozbor současných stravovacích návyků a jejich potřebné změny
•
aby rady byly sděleny od zdravotníků: doktorů, nutričních terapeutů
U 200 obézních pacientů s diabetem a hypertenzí ověřovali účinnost výživového poradenství po dobu jednoho měsíce. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin, první skupina byla poučena a druhá kontrolní skupina poučena nebyla. Obě skupiny se stravovaly dle svého vlastního uvážení. Následující měsíc se každá skupina rozdělila na další dvě skupiny.
32
Dvě nově vzniklé skupiny dostávali během následujícího měsíce dovážené dietní pokrmy, celodenní menu, a nepřijímali žádné jiné pokrmy. Vzniklé skupiny: 1. skupina – bez výživového poradenství, bez dovážených pokrmů 2. skupina – bez výživového poradenství, s dováženými pokrmy 3. skupina – s výživovým poradenstvím, bez dovážených pokrmů 4. skupina - s výživovým poradenstvím, s dováženými pokrmy Kombinace výživového poradenství a dovážených dietních pokrmů byla nejúčinnější z hlediska redukce hmotnosti a snížení kardiovaskulárního rizika. Pro udržení hmotnosti je ale dále nutné sledování klientů a další reedukace klientů (41). Dle názoru nutriční specialistky pouze krabičková dieta nevede ke změně stravovacích návyků, jelikož zde úplně chybí pohled na to, co bude po skončení krabičkové diety, především v případě redukčních programů. Krabičková dieta klientům kontroluje stálý snížený energetický příjem. Klient, neinformovaný o výživě a o redukci hmotnosti, se stává pouze pasivním konzumentem pokrmů z krabiček, což nevede k trvalé změně hmotnosti a změně stravovacích návyků. Při kombinaci správně, odborně vedených konzultací a vhodně sestavené vyvážené krabičkové diety se klient může naučit, jak vypadají nové, pro něho dostačující porce, zvyknout si na nový stravovací režim a po skončení programu se dokáže aktivně podílet na udržení hmotnosti a změny stravovacích návyků (42).
2.4 Hygienické požadavky na přípravu krabičkové stravy a konzumace krabiček
Než se pokrm dostane ke konečnému spotřebiteli, je nutná jeho správná příprava. Příprava pokrmů krabičkové diety probíhá v několika na sebe navazujících krocích, které však mohou být rizikové z hlediska množení mikroorganismů a bakteriální kontaminace. I po převzetí pokrmů klientem může vznikat řada dalších mikrobiálně rizikových bodů. Tato kapitola se zabývá všemi riziky až k samotnému stolování.
33
Tyto jednotlivé možné rizikové body lze následně shrnout: •
hygienické požadavky na pracovníky
•
hygienické požadavky na provozovny
•
příprava pokrmů
•
šokové chlazení
•
balení
•
označování
•
rozvoz
•
ohřev pokrmů, srovnání s konzumací čerstvě uvařených pokrmů
•
konzumace, stolování
2.4.1 Hygienické požadavky na pracovníky Než se hotový pokrm dostane v krabičce ke klientovi, projdou suroviny, z kterých je připraven, dlouhým řetězcem zpracování a úprav. Na výrobě krabičky se podílí mnoho pracovníků. Příprava stravy je řazena do činností epidemiologicky závažných. Dle zákona 258/2000 sbírky o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů mají osoby podílející se na přípravě pokrmů tyto povinnosti (43): •
První povinností je podrobit se lékařským prohlídkám, vyšetřením u svého ošetřujícího lékaře.
• -
Lékařským prohlídkám se musí podrobit vždy když:
pracovník je postižen průjmovým, hnisavým nebo horečnatým onemocněním nebo jiným infekčním onemocněním anebo je-li podezřelý z nákazy
-
vyskytuje-li se na pracovišti, v jeho domácnosti nebo v místě jeho pobytu průjmové onemocnění. Tato vyšetření provede praktický lékař, který fyzickou osobu registruje.
-
nařídí-li vyšetření rozhodnutím orgán ochrany veřejného zdraví. •
Informovat ošetřujícího lékaře o druhu a povaze své pracovní činnosti.
•
Před nástupem do zaměstnání je pracovník pracující s potravinami povinen zajistit si zdravotní průkaz a tento mít u sebe.
•
Během práce musí dodržovat zásady osobní a provozní hygieny. 34
Zásady osobní hygieny pro zaměstnance dále upřesňuje vyhláška číslo 137/2004 sbírky o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných musí zaměstnanci provozoven dodržovat tato pravidla osobní hygieny (44): -
pečovat o tělesnou čistotu před započetím vlastní práce, při přechodu z tak zvaně nečisté práce, například úklidu či přípravy zeleniny na čistou, například manipulace s uvařeným pokrmem
-
udržovat čistotu po použití toalet, po manipulaci s odpady a při každém dalším znečištění
-
používat vhodný mycí popřípadě dezinfekční prostředek
-
nosit čistý ochranný oděv a vhodnou obuv odpovídající charakteru činnosti a ukládat pracovní oděv a obuv odděleně od běžného oděvu
-
používat ochrannou síťku na vlasy, ochranné rukavice a popřípadě ústní roušku
-
během pracovní doby neopouštět provozovnu v pracovním oděvu a obuvi
-
neupravovat si vlasy nehty a kouřit během přípravy pokrmů a vyvarovat se dalšímu nehygienickému chování
Povinnosti provozovatele Provozovatel musí kontrolovat, zda jsou zmíněné povinnosti a zásady správně uplatňovány a dodržovány. Zajišťuje, aby výkonem činností epidemiologicky závažných nedošlo k ohrožení nebo poškození zdraví fyzických osob infekčním nebo jiným onemocněním. A odpovídá za to, že k přípravě pokrmů byla použita pouze pitná voda (43). Dle článku 17 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 178/2002 musí provozovatel zajistit v podnicích, které jsou pod jejich kontrolou ve všech fázích výroby, zpracování a distribuce, aby potraviny splňovaly požadavky potravinového práva, a ověřuje, že jsou tyto požadavky plněny. Tyto požadavky jsou úzce spojeny s dalšími povinnostmi např. zavedení postupů na principech HACCP (45). Článek 18 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 178/2002 ukládá provozovateli povinnost, aby ve všech fází výroby zpracování a distribuce potravin byl schopen identifikovat osobu nebo podnik, která mu potravinu či surovinu dodala a podnik, kam byly jeho výrobky dodány. Provozovatel má dle článku 19 odpovědnost za potravinu při riziku. Pokud provozovatel firmy objedná distribuci u jiné firmy, tato povinnost mu odpadá –
35
pokud však vyrábí i distribuuje jeden provozovatel, nese zodpovědnost za celou dobu od přípravy po dodání konečnému spotřebiteli (45).
2.4.2 Hygienické požadavky na potravinářské provozovny Obecné požadavky na potravinářské prostory upravuje Nařízení 852/2004 o hygieně potravin, článek 4, odstavec 2, příloha II. Potravinářské prostory musí být udržovány v čistotě a v dobrém stavu, bez škůdců, být přirozeně nebo uměle dostatečně osvětlené a přirozeně nebo uměle větrané, během větrání by nemělo docházet ke kontaminaci vzduchu v místnosti, proudění vzduchu by tak mělo směřovat z místností s čistým provozem do místností s provozem
nečistým.
Uspořádání,
vnější
úprava,
konstrukce,
poloha
a
velikost
potravinářských prostor musí umožňovat odpovídající údržbu, čištění a dezinfekci. Prostředí by mělo být takové, aby se zabránilo hromadění nečistot, kondenzování par a vzniku plísní. Potraviny by pak v takovém prostředí neměly být kontaminovány toxickými látkami z toxických materiálů a částečkami těchto materiálů. Důležitý je monitoring teploty v prostorách pro manipulaci s potravinami a pro skladování potravin (46).
Podlahy a stěny musí být nepoškozené a omyvatelné, stěny až do výše odpovídající pracovním operacím. Použité materiály nesmí být toxické. Stropy a stropní konstrukce by měly být konstruovány tak, aby nedocházelo k usazování nečistot, a kondenzování par. Stejné požadavky platí i pro okna a větrací otvory ani tam nesmí docházet k usazování nečistot, které by nebylo možné odstranit a mohly by tak kontaminovat potraviny nebo hotové pokrmy. Všechny povrchy, ale i dveře, musí být hladké snadno čistitelné a dezinfikovatelné.
Pro zachování celkové čistoty jsou důležitá všeobecná nařízení (46): •
dostatečný počet splachovacích záchodů, připojených na účinný kanalizační systém, které nevedou přímo do prostor, kde se manipuluje s potravinami
•
dostatečný počet umyvadel na mytí rukou, vhodně rozmístěných a označených s přívodem teplé a studené tekoucí vody, prostředky na mytí rukou a hygienické osušení
•
kanalizační
zařízení
musí
odpovídat
požadovanému
účelu,
navrženo
a konstruováno tak, aby nevzniklo riziko kontaminace
36
Hygienické požadavky na stravovací služby a zásady provozní hygieny stanovuje vyhláška 137/2004 Sb. se změnou 602/2006 Sb. Dodržováním pravidel z této vyhlášky se zajistí příprava zdravotně nezávadných pokrmů v hygienicky čistém provozu (44): •
Všechna
zařízení,
ať
už
pomocná
či
sanitární
musí
být
čistá
a v provozuschopném stavu. •
Potraviny, produkty neurčené pro stravovací službu a věci, které nesouvisejí s výkonem práce, by měly být uchovávány a umístěny zvlášť, odděleně, od potravin stravovací služby a mimo pracovní prostory provozovny, například svačiny zaměstnanců ve speciální chladničce a především ukládání běžného oblečení a osobních věcí a jiných předmětů v šatně nebo v jiném určeném prostoru.
•
Nepovolané osoby by neměly do prostor provozovny, kde se přímo manipuluje s potravinami nebo produkty, mít přístup.
•
V těchto prostorách a v prostorách, kde se myje nádobí je zakázáno kouřit.
•
Prostředky pro úklid, mycí, čistící a dezinfekční musí být určené pro potravinářství, uchovávány v originálních obalech a mimo prostory, kde se manipuluje s potravinami nebo produkty.
•
Nepoužívat nádoby a obaly určené pro potraviny a produkty k úschově čistících dezinfekčních a podobných přípravků.
Aby provozovny fungovaly tak, jak bylo zmíněno, musí provozovatelé potravinářských podniků zajistit kromě stavebně technického stavu, sanitačního řádu a dalšího, také aplikaci principů založených na zásadách HACCP.
„Požadavek právních předpisů: Článek 5 Nařízení (ES) č.852/2004 (46):“ 1. Provozovatelé potravinářských podniků vytvoří a zavedou jeden nebo více stálých postupů založených na zásadách HACCP a postupují podle nich.
37
2. Zásady HACCP ve smyslu odstavce 1 spočívají: •
v identifikaci všech rizik, kterým musí být předcházeno nebo která musí být vyloučena či omezena na přijatelnou úroveň
•
v identifikaci kritických kontrolních bodů na úrovních, v nichž je kontrola nezbytná pro předcházení riziku, pro jeho vyloučení nebo pro jeho omezení na přijatelnou úroveň
•
ve stanovení kritických limitů v kritických kontrolních bodech, které s ohledem na předcházení identifikovanému riziku, jeho vyloučení nebo jeho omezení oddělují přijatelnost a nepřijatelnost
•
ve stanovení a použití účinných monitorovacích postupů v kritických kontrolních bodech
•
ve stanovení nápravných opatření, jestliže z monitorování vyplývá, že kritický kontrolní bod není zvládán
•
ve stanovení pravidelně prováděných postupů k ověřování účinného fungování opatření
•
ve
vytvoření
dokladů
a
záznamů
odpovídajících
typu
a
velikosti
potravinářského podniku, jejichž účelem je prokázat účinné používání opatření
Při
každé
změně
výrobku,
procesu
nebo
fáze
přezkoumají
provozovatelé
potravinářských podniků tento postup a provedou v něm nezbytné změny.
Kritické kontrolní body při výrobě a distribuci krabičkové diety jsou: •
příjem a nákup surovin
•
skladování surovin
•
u konkrétní přípravy - rozmrazování surovin
•
čistá příprava surovin
•
tepelná úprava, příprava pokrmů studené kuchyně
•
zchlazování pokrmů a balení pokrmů
•
rozvoz pokrmů
38
Skladování surovin pro přípravu pokrmů musí být v skladovací části oddělené od části provozní. Tato část musí podle potřeby poskytovat dostatečnou kapacitu s vhodnými teplotními podmínkami pro manipulaci s potravinami a pro jejich skladování s možností monitorovat a podle potřeby zaznamenávat aktuální teplotu (47). Kromě teploty je důležité kontrolovat také vlhkost prostor a délku skladování surovin a potravin. Skladovací podmínky by obecně neměly zhoršovat vlastnost surovin. Suroviny, které by se mohly vzájemně negativně ovlivňovat, musí být skladovány odděleně, například syrové maso, masné výrobky, syrová vejce, mléčné výrobky, brambory, syrová zelenina. Již opracované materiály, polotovary, pokrmy musí být striktně odděleny od neopracovaných surovin (48).
2.4.3 Příprava pokrmů Firmy krabičkových diet používají rozličné suroviny a potraviny pro přípravu pokrmů. Některé firmy uvádějí druhy pravidelně používaných surovin na svých stránkách. Pro přípravu pokrmů se firmy, dle jejich internetových stránek a vyplnění dotazníku (viz 3.2. Dotazníkové šetření zaměřené na firmy nabízející krabičkovou dietu, hodnocení ochoty firem spolupracovat. Doplnění informací z webových stránek firem.), snaží používat obvykle čerstvé suroviny. V dotazníkovém šetření byli dotazováni i na používání mražených, sušených surovin, polotovarů při přípravě pokrmů. Používání mražených a sušených surovin je v praxi pro většinu firem běžné, například použití mražené zeleniny. Mražením potravin je zcela zastaven růst mikroorganismů, ale v potravině mohou dále probíhat fyzikální a chemické změny například oxidace tuků, změny bílkovin, ztráta vody, tvorba velkých krystalů. Oxidace tuků probíhá v mražených potravinách do stadia peroxidů, což se sice senzoricky neprojeví, ale po působení vyšší teploty během tepelné úpravy dojde k rozkladu peroxidů a může docházet ke vzniku látek s výrazným pachem. To se týká především mražených vnitřností, tučných ryb, vepřového masa, uzenin, jemného pečiva. Mražené potraviny mají navíc nižší obsah vitaminů a celkově horší výživovou a senzorickou hodnotu. Důležitým aspektem je rozmrazování, kdy může docházet k chemickému, fyzikálnímu i mikrobiologickému poškození (49, 50). Používání mražených potravin je běžné i v domácnostech a nelze proto říci, že by klienti konzumující krabičkovou dietu měli větší příjem pokrmů připravených z mražených surovin. Důležité je, aby mražené suroviny nebyly používány příliš často a aby nenahrazovaly, například v případě zeleniny, suroviny čerstvé, ale pouze doplňovaly 39
jídelníček. Vhodné je navíc omezení používání mražených surovin rizikových z hlediska vzniku peroxidů tuků (49, 50). Sušené suroviny obsahují jen takové množství vody, které již není vhodné k přežívání většiny mikroorganismů. Některé jsou pak ještě dále konzervovány chemicky například solemi (48, 51). Používání při přípravě teplých nebo studených pokrmů není nevhodné. Například sušené ovoce, pokud je důkladně propláchnuté, je vhodné pro přípravu pokrmů na snídaně či svačiny, a použití sušených hub do teplých pokrmů také není závadné. Zde je ale důležité zaměřit se, odkud sušené suroviny pocházejí a zda nejsou kontaminovány například plísněmi v případě ovoce a koření, nebo těžkými kovy v případě hub, za tuto nezávadnost nám ručí již výrobce (48, 51). V případě použití specifických sušených potravin jako například sušeného mléka nebo sušených vajec či vaječných obsahů při přípravě pokrmů by již měly být firmy skromnější a používat mléko nesušené a s ohledem na převoz ideálně ošetřeno UHT nebo alespoň pasterované, a vejce čerstvá, protože v sušeném mléce a vejcích je větší výskyt oxysterolů – oxidativních produktů cholesterolu, škodlivých pro lidské zdraví (48). Využívání konvenience při přípravě pokrmů je trochu sporné, většina firem uvedla, že konvenience nevyužívá vůbec, několik firem uvedlo, že je využívají pravidelně. Pokud bychom brali v potaz pravou definici konvenience: „velkou skupinu pohotových potravin, které jsou u výrobce zpracovány tak, že příprava pokrmů je z nich pohodlná a šetří čas“ a různé stupně opracování 0-4, museli by všechny firmy odpovědět, že konvenience využívají pravidelně (52). •
Stupeň 0 - suroviny čerstvé neopracované
•
Stupeň 1 - částečně opracované suroviny (vykuchaná drůbež, loupané brambory)
•
Stupeň 2 - potraviny připravené k tepelnému zpracování (přesmažené bramborové hranolky, dehydrované polévky a omáčky).
•
Stupeň 3 - potraviny tepelně zpracované, které se případně musí ohřát, regenerovat (hotové pokrmy zmrazené, zchlazené).
•
Stupeň 4 - pokrmy připravené k přímé konzumaci (mražené krémy, pečivo, cukrovinky, zákusky) (52). Rozhodně by potraviny od druhého stupně zpracování neměly nahrazovat při přípravě
pokrmů čerstvé potraviny a suroviny, jako například dehydrovaná bramborová kaše nahrazovat přípravu bramborové kaše z čerstvých surovin v provozovně.
40
Při výběru konkrétních surovin je třeba dát do popředí výživové a senzorické hledisko nad hlediskem hmotným a ekonomickým, například v případě nahnilých, nečerstvých či polozkažených potravin, či podobně znehodnocených potravin, kdy je nutné celou potravinu vyhodit a zamezit tak vystavování klienta nebezpečí onemocnění z potravy či nepříjemného senzorického zážitku (49). Během přípravy pokrmů dochází k pozitivním či negativním změnám (48–50): •
pozitivní změny: zvýšení stravitelnosti a využitelnosti bílkovin, zlepšení hygienické jakosti a žádoucí změny senzorických vlastností (chutě, vůně, barvy a textury)
•
negativní změny: ztráty důležitých výživových faktorů, zhoršení stravitelnosti a využitelnosti živin, vznik nežádoucích látek (toxických, karcinogenních, mutagenních, dráždivých), nežádoucí senzorické vlastnosti
Při předběžné přípravě dochází ke změnám především působením vody, oplachy, vyluhování, kdy dochází ke ztrátě vitaminů rozpustných ve vodě, minerálních látek, jednoduchých sacharidů, některých bílkovin (49). Kontaktem se vzduchem, konkrétně s kyslíkem, dochází k oxidaci vitaminu C, dále vitaminu B1, vitaminu A, vitaminu E, nenasycených mastných kyselin. U nakrájeného ovoce nebo zeleninových salátů je vhodné co nejdříve přidat zálivku, aby se alespoň částečně zabránilo oxidaci vitaminu C. U salátů, které obsahují okurku, je třeba okurku přidat až na poslední chvíli, protože okurka obsahuje enzym askorbázu, který štěpí vitamin C. Působením kyslíku vznikají negativní senzorické změny hnědnutí, modrání (48, 49). Ke ztrátám vitaminů dochází i působením světla, přesněji jeho ultrafialové složky. Světlem se rozkládají především vitaminy C, A, E, B2 a karoteny. U pokrmů které jsou baleny do průhledných obalů, je tento rozklad vitaminů větší (48, 49). U většiny firem jsou teplé pokrmy krabičkových diet připravovány v konvektomatech, tedy ve vodní páře bez použití tuku nebo s minimálním použitím tuku, což je v souladu s Výživovými doporučeními pro obyvatelstvo České republiky formulovanými Společností pro výživu (53). Během vaření v páře dochází k minimálním ztrátám vitaminů a dalších ochranných látek a zamezí se vzniku toxických produktů vznikajících při smažení, pečení a grilování a zároveň je zachován všeobecný přínos tepelné úpravy, jako je zničení vegetativních forem mikroorganismů, částečná destrukce jejich toxinů, pokud se v potravině nacházejí, a destrukce
41
některých toxických a antinutričních látek. Jelikož nedochází k vyluhování látek do vody jako při běžném vaření, jsou pokrmy nejen nutričně ale i senzoricky hodnotnější (48, 54). Ač konvektomat pracuje na bázi horké páry a vzduchu je možné v něm i smažit a zapékat, ale jak již bylo zmíněno, většina firem krabičkových diet uvádí, že připravují pokrmy téměř bez přidaného tuku (54). Při přípravě pokrmů by teplota měla ve všech částech pokrmů dosáhnout 70 °C na dobu alespoň 10 minut. Regenerační teplota vychladlého jídla je také 70 °C. Pokud se pokrmy podávají teplé, nesmí teplota pokrmu klesnout pod 60 °C, protože většina potravin obsahuje přirozené bakterie, které se za optimálních podmínek (teplota, vlhkost) rozmnožují a znamenají tak pro spotřebitele riziko. Nejkritičtější teplota pro tento proces množení baktérií je 35 až 50 °C (6, 44). „Pokrmy nevydané ve lhůtě, která byla určena osobou provozující stravovací službu v rámci postupů založených na zásadách kritických bodů, nelze dále skladovat, opakovaně ohřívat ani dodatečně zchlazovat nebo zmrazovat (44)."
2.4.4 Šokové zchlazení Po uvaření jsou pokrmy v provozovnách firem krabičkových diet šokově zchlazeny ve speciálních zařízeních, tzv. shokerech. Které jsou nezbytným vybavením jakéhokoliv kuchyňského provozu. Šokovým zchlazením se sníží teplota celého pokrmu včetně jádra ze 70 °C až 90 °C na +4 °C a méně za pouhých 90 minut (55). Firmy šokově zchlazují pokrmy buďto před zabalením nebo již v obalech. Při zchlazování pokrmů před zabalením je důležité udržet pokrm zchlazený po celou dobu jeho porcování do obalů a i nadále. Teplo je odnímáno z povrchu produktu, z toho vyplývá, že efektivita šokového zchlazení je lepší při dostatečném kontaktu povrchu produktu s chladícím médiem. Izolační obaly tak efektivitu chlazení snižují, vyšší rychlost zchlazování zabraňuje tvorbě choroboplodných zárodků, ale na druhou stranu se zvyšuje riziko vzestupu teploty zchlazeného pokrmu během porcování (56). Pokud jsou pokrmy po šokovém zchlazení zabaleny, ideálně vakuově zabaleny, protože vakuové balení navíc lépe brání oxidačním změnám a růstu aerobní mikroflóry, udržovány při teplotách do 3 °C, vydrží hygienicky nezávadné až několik dnů, protože se zpomalí reprodukce zbylých mikroorganismů a dochází také k deaktivaci enzymů (48). Problémem při zchlazování pokrmů je volba správného chladícího režimu a zajištění tak co nejrovnoměrnějšího a nejrychlejšího zchlazení (56). 42
Aby celý technologický proces přípravy pokrmu, šokového zchlazení a chlazení byl úspěšný, musí být dodržen poslední důležitý bod, opětovná regenerace, ohřev pokrmu – viz kapitola „2.4.9 Ohřev pokrmů - mikrovlnný ohřev“. Pokud tento bod není dostatečně splněn, celý technologický řetězec není tak účinný a spolehlivý (48).
2.4.5 Balení pokrmů do krabiček Před, nebo po šokovém zchlazení následuje porcování do speciálních obalů na jedno použití. Během porcování a balení musí pokrm vydržet zchlazený, teplota pokrmu by měla být udržována pod 5 °C ideálně pro delší údržnost pokrmů pod 3 °C (48). Obal má všeobecně několik funkcí: ochrana výrobku, vytvoření uchopitelné manipulační jednotky, vizuálně - komunikační funkce (48). Krabičky používané k balení pokrmů ve firmách musí splňovat konkrétní požadavky jako je (48): •
vhodnost pro technologické zpracování baleného výrobku (termostabilita při mikrovlnném ohřevu)
•
vhodné vlastnosti pro snadnou manipulaci (hmotnost, pevnost, rozměry, snadné otevírání),
•
s minimálními nároky na balící techniku
•
jednorázové – recyklovatelné
Hlavní zákony a předpisy vztahující se k balení potravin (48): Zákon č.110/1997 Sb. o potravinách a tabákových výrobcích a příslušné vyhlášky ukládají výrobcům povinnost použít k výrobě obalů pouze materiálů odpovídající hygienické kvality a zajistit správnou technickou konstrukci obalu. Dále řeší označování obalů, viz dále kapitola „2.4.6 Označování krabiček“ (57). Dle Nařízení EP a Rady (ES) č. 1935/2004 o materiálech a předmětech určených pro styk s potravinami musí tyto materiály splňovat základní kritéria (58): •
materiály musí být bezpečné
•
nesmí přenášet své složky do potravin v množstvích, která by mohla být nebezpečná pro zdraví 43
•
nesmí měnit složení potravin
•
nesmí ovlivňovat (zhoršovat) organoleptické vlastnosti potravin (chuť a pach)
Obal, který je vyroben z materiálu vhodného pro styk s potravinami musí být označen grafickým symbolem znázorňující pohárek s vidličkou nebo slovním spojením „pro styk s potravinami“ (57). Pokrmy krabičkových diet jsou podle odpovědí firem a informací zveřejněných na jejich internetových stránkách balena do polypropylenových nebo polyethylenových krabiček. Tyto dva materiály patří do široké skupiny polymerních materiálů patřící do stále se rychle rozvíjející skupiny obalových materiálů. Od jiných materiálů, například skla, je odlišuje především propustnost pro vlhkost, aromatické látky, plyny, páry v různé míře. Vlastnosti jednotlivých polymerních materiálů ze značně liší. Polyethylen a polypropylen jsou plně syntetické. Srovnání jejich vlastností nabízí tabulka č. 7 (48):
Tabulka č. 7 – Vlastnosti polymerních materiálů Polymer
Propustnost pro
Propustnost pro
plyny a
vlhkost
Tepelná stabilita
Mechanická odolnost
aromatické látky Polyethylen PE
+++
+
+
+
Polypropylen PP +++
+
++
++
(+malá, ++střední, +++vysoká) U polymerních obalů dochází k migraci, uvolňování, látek z obalu do potraviny. Existují limity stanovující celkovou migraci látek a limit pro specifickou migraci, pro migraci konkrétní látky z obalu (50). Tyto limity jsou stanovovány pomocí potravinových simulantů (59): •
destilovaná voda - simulant neutrálních potravin
•
zředěné roztoky kyselin (3% kyselina octová) - simulanty kyselých potravin
•
směsi ethanol a voda (10% ethanol) - simulanty potravin obsahujících alkohol
•
simulanty tučných potravin - simulant např. olivový olej, rozpouštědla jako isooktan
Zvolení vhodného typu materiálu pro ohřev v mikrovlnné troubě je dáno především tepelnou stabilitou materiálu (60). 44
„Na obaly potravin určených pro mikrovlnný ohřev jsou kladeny další specifické požadavky (60):
a) maximální omezení možnosti vzniku elektrického výboje mezi jednotlivými obaly, částmi obalů, popř. mezi obalem a vlastní stěnou mikrovlnného zařízení, b) schopnost přiměřeného uvolňování vnitřního přetlaku vodní páry vznikající během ohřevu tak, aby nedošlo k poškození obalu, c) schopnost přispívat k rovnoměrnému záhřevu balené potraviny, d) odolnost vůči působení mikrovlnného záření jak z hlediska případného uvolňování složek obalu do potraviny, tak z ohledu dostatečné tepelné a mechanické stability za podmínek, při kterých se potravina zahřívá.“
Migrace se zvyšuje se zvyšováním teploty. Složky plastu mohou být navíc působením teploty rozkládány a působit mnohem škodlivěji na lidské zdraví než původní složka. Obecně platí, že potravina v mikrovlnné troubě nemůže být zahřátá na teplotu přesahující 100 °C, pokud se z ní nevypaří veškerá voda (50, 60). Ve španělské studii se zkoumalo uvolňování látek z polypropylenu při mikrovlnném ohřevu. Byla zvolena teplota 120 °C, ač se této teploty běžně v mikrovlnných troubách při ohřevu nedosahuje, a čas 30 minut. Všechny nádoby na potraviny v rámci studie měly velmi nízké hodnoty migrace a ve všech případech byly tyto hodnoty pod doporučenou hodnotou SML - specifického migračního limitu (61). Jak již bylo zmíněno ideálním způsobem balení je vakuovém balení, které brání oxidaci a růstu aerobní mikroflóry. Ne všechny firmy ale mají odpovídající vybavení pro vakuové balení (48). V krátkosti je třeba zmínit, že obalové materiály tvoří 20-30 % odpadu z domácností a největší podíl na něm mají právě obaly z potravin. Určitou měrou se na tomto množství podílejí i obaly z balených pokrmů. Balení všech denních jídel do jednorázových krabiček, tedy i jablka na svačinu, porce sypaného müsli, je zvýšením ekologického zatížení životního prostředí. Zatížení se alespoň částečně sníží při používáním recyklovatelných obalů a uvědomělým chováním odběratelů (48).
45
2.4.6 Označování krabiček Zchlazené pokrmy, balené po jednotlivých porcích, musí mít na svém obalu uvedeny tyto informace (62): •
název obchodní firmy nebo název výrobce a jeho sídlo, jde-li o právnickou osobu
•
nebo místo podnikání, jméno, popřípadě jména a příjmení, jde-li o fyzickou osobu
•
název pokrmu
•
údaj o jeho množství
•
datum použitelnosti nebo minimální trvanlivosti (v případě krabiček pouze datum použitelnosti)
•
údaj o teplotě skladování
•
u zchlazených pokrmů údaj o způsobu ohřevu
Tyto informace musejí být uvedeny i na balených studených pokrmech a cukrářských výrobcích, které může firma krabičkové diety připravovat například na svačiny nebo studené večeře (62).
2.4.7 Rozvoz a předání krabiček Pro rozvážení pokrmů lze využít pouze upravené dopravní prostředky s vyčleněnou ložnou plochou pro pokrmy. Tato část musí být omyvatelná a dezinfikovatelná a nesmí způsobit narušení obalu pokrmů a nezávadnosti a jakosti pokrmů. Dopravní prostředky by měly být vybavené chladícími boxy kvůli dodržení chladícího řetězce (63). Trasy rozvozů se liší od nejdelší trasy 10 km až po 450 km. Rozvoz je u části firem placený u části zdarma a někde jsou zdarma jen některé trasy, či je možný osobní odběr. Obvykle se nerozváží o víkendu a klienti pokud firma nabízí stravování s krabičkami i na víkend, dostanou své pokrmy na víkend již v pátek. Rozvoz je většinou částí, s kterou jsou největší problémy. Dle komentářů klientů krabičkových diet na internetových sociálních sítích se nestává zřídka, že klienti dostali své pokrmy například ve tři hodiny ráno a rozvozce jim ho nechal před domem či bytem na zemi. Někteří klienti jsou ale s rozvozem spokojeni a rozvozci se jim snaží vyjít časově maximálně vstříc. Dalším zmiňovaným problémem je, že ovoce a jiné měkké části se vlivem rozvozu pomačkají. 46
2.4.8 Skladování v ledničce Chladící řetězec nesmí být porušen ani po předání pokrmů klientovi. Dále by měly být pokrmy udržovány při teplotě do 5 °C. Některé firmy uvádějí jako vhodnou teplotu i do 8 °C což není úplně ideální, a rozhodně by to nemělo být u pokrmů rozvážených 2 a více dnů dopředu.
2.4.9 Ohřev pokrmů - mikrovlnný ohřev Regenerační teplota zchlazeného jídla by měla být 70 °C (48). Na většině internetových stránek nabízejících krabičkové diety je doporučováno jídla ohřát v původním obalu v mikrovlnné troubě, je třeba pouze propíchnout na několika místech krycí fólii krabičky. Mikrovlny tvoří část spektra elektromagnetických vln. Z pásma mikrovln, které sahá od 300 MHz až k 300 GHz se při úpravě potravin využívá frekvence 2450 MHz. Mikrovlnné záření proniká sklem, plasty, porcelánem a papírem, ale odráží se od kovových materiálů. Nelze tedy připravovat pokrmy v kovovém nádobí. Mikrovlnné záření patří mezi nízkoenergetická neionizující záření, jeho vlivem dochází k rozkmitání a vzájemnému tření molekul potravin, které způsobí ohřev potraviny, přičemž mikrovlnný ohřev vzniká přímo uvnitř biologického materiálu. Mikrovlny jsou absorbovány polárními molekulami v kapalinách. Frekvence užívaná u mikrovlnného ohřevu je blízká frekvenci kmitů vody. Voda je obsažena ve většině potravin. U potravin ve kterých je zastoupení vody menší trvá ohřev déle (6, 64).
Z používání mikrovlnných trub vyplývají u laické veřejnosti obavy, které lze rozdělit do dvou kategorií (6): •
únik mikrovlnného záření ze zařízení při jeho chodu
•
negativní změny v ohřívaných potravinách
Únik mikrovlnného záření ze zařízení při jeho chodu Mikrovlnné trouby mají několik konstrukčních opatření, např. speciální konstrukce dvířek s kovovou mřížkou, těsnění, jištění vypnutí magnetronu po otevření dvířek a další, které zabraňují úniku mikrovln z trouby (6, 64).
47
Negativní změny v ohřívaných potravinách V prvé řadě je důležité upřesnit, že mikrovlnky nemají ionizující účinek, na rozdíl od rentgenového záření. Mikrovlnné fotony nejsou na rozdíl od rentgenových schopny rozbít chemickou vazbu, nezávisle na intenzitě dopadajícího záření. Neuvolňují se zde žádné reaktivní formy kyslíku, které by mohly reagovat s dalšími molekulami v potravině a měnit jejich strukturu. Mikrovlnné trouby mají vliv na aminokyseliny v ohřívaných pokrmech, ale nemohou tyto molekuly měnit, pouze zahřát. Mikrovlnné záření nezůstává v potravině, přemění se na vnitřní energii, to se projeví zvýšením teploty potraviny. Ohřev v mikrovlnné troubě je především rychlý, vlivem rychlejšího přestupu tepla při použití mikrovlnného ohřevu jsou sníženy ztráty nutričních a senzorických látek oproti klasickým metodám záhřevu. Proces mikrovlnného záhřevu probíhá při vyšších teplotách kratší dobu. Avšak mikrovlny dokážou ohřívat vodu pouze v její kapalné formě, zůstává teplota ohřívané potraviny vždy pod teplotou bodu varu vody (6, 65, 66).
Mikrovlnný ohřev je rychlý, ale nerovnoměrný (66). „Tato skutečnost sebou přináší jisté epidemiologické riziko, protože nemůžeme mít vždy jistotu, že nežádoucí mikroorganizmy budou při této tepelné úpravě v potravině zcela usmrceny (67).“ Rozložení teplot v ohřívané potravině je ovlivněno například obsahem vody. „K tomu je ještě třeba přičíst fakt, že vnitřek látek se díky hologramu mikrovln zpravidla ohřívá nestejnoměrně. Tepelný výkon sice vede k jistému vyrovnávání teplot, avšak tento proces probíhá poměrně pomalu (65).“ Je proto nutné tekuté a kašovité potraviny během ohřívání promíchat. Úbytek vitaminů při mikrovlnném ohřevu je porovnatelný s úbytkem vitaminů při klasickém ohřevu a závisí na druhu potraviny (65). Dle pokusů provedených pod vedením profesorky Dostálové se tuky při mikrovlnném ohřevu zahřívají mnohem rychleji, avšak rozdíly ve stabilitě při dvou různých druzích ohřevu nejsou téměř patrné. Dále byly zkoumány změny ve složení mastných kyselin v tucích. Pokus byl proveden na rybím mase, které bylo zahříváno mikrovlnným a konvenčním ohřevem. „Ani po 5 až 7 minutách jsme neshledali významné ztráty ve zdraví prospěšných nenasycených mastných kyselin. Mikrovlnný ohřev byl sice o něco agresivnější než konvenční, ale rozdíly při ohřevech nebyly nijak velké (7).“ Spolkový
úřad
pro
radiační
ochranu
v Německu
vyhodnotil
několik
set
experimentálních výzkumných prací v této oblasti a závěrem hodnocení je, že ohřev potravin v mikrovlnných troubách není škodlivější než u konvenčních způsobů tepelné úpravy 48
potravin. Je ale nutné posoudit i riziko pozdních účinků, které budeme mít k posouzení až za 20-25 let rutinního používání (6, 65).
2.4.10 Konzumace čerstvě uvařených pokrmů Doteď bylo vylíčeno, jak probíhá příprava pokrmů krabičkových diet. Je třeba se ale zamyslet nad tím, jak se liší pokrmy, které konzumují ostatní lidé neodebírající krabičkové diety. Ti co navštěvují závodní jídelny, školní jídelny, menzy a další podobné stravovací provozy, obvykle dostanou pokrm, který prošel úplně stejným technologickým postupem kromě rozvozu a mikrovlnného ohřevu. Pokrmy jsou po tepelné úpravě, která také často probíhá v konvektomatech, šokově zchlazeny, udržovány zchlazené a v době výdeje jsou regenerovány na požadovanou výdejní teplotu více než 60 °C. V restauracích sice jídla nebývají šokově zchlazena a opět ohřívána, ale na druhou stranu se v některých můžeme setkat s větším využíváním polotovarů. Konzumace čerstvě uvařeného pokrmu je výhodnější z hlediska bezpečnosti a hygienické nezávadnosti. Ač firmy krabičkových diet musí zmíněné technologické postupy dodržet, tak ale nikdy nemáme stoprocentní záruku, že se tak vždy stane. Čerstvě uvařený pokrm může být také kontaminován, ale nejsou zde další rizikové kroky. Jak již bylo zmíněno, ke ztrátám vitaminu dochází působení kyslíku a světla. Vzhledem k tomu, že čerstvě uvařený pokrm dostaneme ihned a pokrmy krabičkových diet jsou tedy světlu a částečně i kyslíku, dle způsobu zabalení, vystavovány po delší dobu, jsou ztráty vitaminů vyšší. K dalšímu poklesu může docházet při opětovném ohřevu. Dle francouzské studie je zřejmé, že flavonoidy jsou citlivé na zpracování a především na teplotu. Tato citlivost je přímo závislá na době tepelného zpracování a zároveň na teplotě a také na struktuře daného flavonoidu. Jsou velmi citlivé na zpracování především při odstraňování částí potravin. Důležitou roli hraje i přítomnost kyslíku, která je pro obsah flavonoidů nepříznivá a způsobuje jejich pokles například během přípravy skladování a převozu potravin. Z toho vyplývá, že pokles flavonoidů v ohřátém jídle je větší než v jídle zkonzumovaném ihned po přípravě. Pokles může být zvýšen i převozem pokrmů (68). Švédská studie hodnotila obsah kyseliny listové v zelenině během různých kuchyňských úprav. Koncentrace kyseliny listové byla měřena ve vzorcích brokolice, hrášku a bramborách během vaření, zchlazení, chlazení a ohřívání. Studie ukázala, že obsah folátu zůstává při vaření ze 72-59 % zachován, při pečení v troubě ze 63 % zachován. Opakované ohřívání
49
nezpůsobilo žádné další snížení obsahu folátu, ale při šokovém zchlazení dochází k úbytku folátu oproti pokrmům, které jsou udržovány až do konzumace teplé (69). Působením opětovného ohřevu dochází ke snížení i specifických látek, například alicinu v česneku. Studie zkoumala stabilitu protizánětlivého efektu alicinu v česneku. Již krátký ohřev snižuje množství účinného alicinu (70). Zchlazováním a znovu ohříváním dochází i k změnám senzorickým. Například u kuřecího masa dochází k výrazným změnám v chuti a vůni. Skladování v ledničce a ohřívání vařeného kuřete vede k ztrátám masité chuti a vůně a ke vzniku nepříjemných chuťových a pachových látek způsobených sedminásobným zvýšením
hexanalu a šestinásobným
snížením 2,4-decadienalu a 2-furfurylthiolu. Studie dokládá, že i po 2 hodinách skladování vařeného masa v ledničce dochází k vytěkání těchto důležitých senzorických látek (71).
2.4.11 Konzumace a stolování Je třeba si uvědomit, že způsob zacházení s jídlem je svébytnou vlastností člověka a výsledkem jeho kulturního vývoje. Formy chování před a při jedení se vytvářely po staletí, mají význam i v životě současného člověka (72). Klienti mohou být při konzumaci pokrmů krabičkové diety izolovaní od ostatních, což sebou může přinášet pozitiva i negativa. Jako určité pozitivum lze brát v úvahu to, že dle řady studií konzumace pokrmů společně s přáteli zvětšuje množství zkonzumovaného jídla, tzv. sociální facilitace příjmu potravy. Takže klient konzumující pokrmy sám, nepřijímá více potravy vlivem rozptýlení společnosti. Toto pozitivum ale odpadá v případě, že si klienti k pokrmu pustí film nebo vykonávají nějakou další činnost, která jim odvádí pozornost od konzumace, protože během těchto aktivit také stoupá množství zkonzumovaného jídla. Sociální facilitace zároveň neprobíhá v případě, že jíme v přítomnosti cizích lidí (73). Klienti jsou, co se týče množství snězeného jídla, limitování svou krabičkou, ale v některých případech může nevěnování dostatečné pozornosti jídlu vést ke konzumaci jídel navíc. Negativem izolované konzumace krabiček je pocit osamělosti. Jedení s ostatními, je zábavná činnost, která má mnoho důležitých společenských funkcí. Při negativních emocích dochází u lidí s nadváhou k většímu příjmu potravy než při normální náladě (74, 75). Jelikož většina krabičkových diet umožňuje ohřátí jídla přímo v krabičce, velká část klientů jí pokrm přímo z krabičky a úplně tak opomíjí zásady a význam stolování. 50
2.5 Typy programů nabízené firmami Některé firmy krabičkových diet nabízejí kromě programů zaměřených na redukci hmotnosti ještě další specifické programy. Častými jsou programy: udržování hmotnosti, pro těhotné a kojící ženy, pro sportovce, pro diabetiky, bezlepkové, bezlaktózové, bez masa – vegetariánské. Zřídka je nabízen tzv. individuální program, sestavený na základě konzultace po internetu či osobně. Do jaké míry jsou tyto programy individuální, je otázka, protože některé firmy za individuální program považují již specifické vynechání potravin, které klient nerad konzumuje, či na které je alergický, jiné firmy toto opatření berou jako základní a nepovažují ho za individuální program. Vhodnost tvorby specifických programů je sporná, protože jakmile klient potřebuje specifickou úpravu stravování, měl by navštívit nutričního terapeuta a v některých případech, například při diabetu mellitu, konzultovat dietní opatření s lékařem. Programy by měly být vytvořeny a zkontrolovány nutričním terapeutem a splňovat následující kritéria uvedená v jednotlivých kapitolách o konkrétních programech.
2.5.1 Udržování hmotnosti Jídelníček pro udržení hmotnosti je stejný jako pro redukci hmotnosti jen s rozdílem, že nesnižujeme energetický příjem.
2.5.2 Pro těhotné a kojící ženy Tyto programy jsou zaměřeny na správnou výživu těhotných a kojících žen a některé na redukci hmotnosti během těhotenství a po porodu. Nárůst hmotnosti v těhotenství je normální a dokonce žádoucí, protože se vytváří tukové rezervy pro celé období těhotenství a kojení (38). Dle doporučení IOM – Institute of Medicine je doporučeno navýšit hmotnost u žen (38): •
s normálním BMI (BMI = 18,5-24.9) o 11,3-15,9 kg
•
s podváhou (BMI pod 18,5) o 12,7-18,2 kg
•
s nadváhou (BMI = 25-29,9) o 6,8-11,3 kg Optimální nárůst hmotnosti pro obézní těhotné ženy není dosud popsán. Studie ukazují,
že 50 % žen s vysokým BMI přibere více, než je doporučováno, což dále vede ke zvyšování prevalence obezity (76). 51
Redukci tukové tkáně by se mělo během těhotenství zabránit. Během mobilizace tukové tkáně může dojít k uvolnění organických látek akumulovaných v tukové tkáni, které mohou mít vliv na vývoj mozku plodu (38). Důsledky energetického omezení: Populární koncept tvrdí, že plod se vyvíjí na úkor matky během jejího nutričního strádání. Avšak důkazy z hladomorů této teorii odporují. Nyní je akceptován názor, že malnutriční matky jsou úměrně méně ovlivňovány nutričním strádáním než plod. Jedním z důsledku je zvýšená produkce ketonových látek během energetické restrikce. Ačkoliv plod má omezené schopnosti metabolizovat ketonové látky, krátkodobé či dlouhodobé působení ketonemie na plod, je nejasné. Přes noc jsou hladiny ketonových látek v krvi těhotných žen větší než u ostatních žen, vyskytuje se ketonurie, což je indikátor nedostatečného energetického příjmu a nedostatečného příjmu makronutrientů s čímž může souviset i nízký příjem vitaminu a minerálních látek (38). Doporučený energetický příjem je v prvním trimestru stejný jako běžný doporučený příjem,
během
druhého
trimestru
se
doporučuje
zvýšit
energetický
příjem
o
340 až 360 kcal/den a o dalších 112 kcal během třetího trimestru (38). Proteiny v první polovině těhotenství jsou doporučovány v množství 0,8 g/kg/den, v druhé polovině 71 g/den, což je přibližně 1,1 g/kg/den předtěhotenské hmotnosti a každých dalších 25 g bílkovin na další plod. Normální je příjem bílkovin až 175 g /den pro ženu s normální hmotností čekající dvojčata a přijímající 3500 kcal/den. Příjem sacharidů je doporučován na 135-175 g/den pro prevence ketonemie. Při energetickém příjmu 2000 kcal/den tvoří 175 g sacharidů 35 % z energetického příjmu, 700 kcal. Doporučení pro množství tuků v těhotenství není, příjem by měl být tak jako u ostatních obyvatel do 30 %. V jídelníčku je třeba zaměřit se na příjem nenasycených mastných kyselin, dle doporučení: DHA 300 mg/den, 13 g omega 6 nenasycených mastných kyselin, 1,4 g omega 3 mastných kyselin. Toto doporučení lze splnit konzumací dvou ryb týdně. Potřeba vitaminu a minerálních látek se u většiny zvětšuje o 15 % (38). Velmi rizikový pro vývoj plodu je příjem některých cizorodých látek potravou (38): •
Bisphenol – endokrinní disruptor, může ovlivňovat funkci štítné žlázy, hlavně u plodu, měl by být eliminován z jídelníčku těhotných omezením používání plastového nádobí a lahví, čemuž konzumace pokrmů z plastových krabiček odporuje
•
Listeria monocytogenes -
těhotné ženy až dvacetkrát častěji onemocní
listeriózou než ostatní zdraví dospělí. Listerie mají velkou afinitu k placentě 52
a
mozku
což
vede
ke
spontánním
abortům,
meningitidám
plodu
a novorozenců. Onemocnět lze při konzumaci kontaminovaných potravin živočišného původu a kontaminované syrové zeleniny, syrového mléka, paštik, měkkých sýrů, lahůdek a nesprávně uvařeného masa. Při nesprávném uchovávání potravin se mohou Listerie pomnožit a průběh onemocnění může být o to dramatičtější. Proto je také důležité dodržet chladící řetězec. •
Náhradní sladidla sacharin a acesulfan K přestupují do mléka a přes placentu. Nebylo dosud prokázáno, že by konzumace těchto sladidel vedla k ohrožení vývoje plodu.
Při tvorbě jídelníčku pro těhotné ženy je důležité brát zřetel na možné nově vzniklé potravinové averze a preference, vlivem hormonů, a na některé obtíže spojené s těhotenstvím, například zácpa, gestační diabetes, zvracení, nausea (38). U obézních žen je důležité snížit hmotnost již před otěhotněním. Sníží se tak riziko vzniku poruchy glukózové tolerance a diabetu u matky a je menší riziko vzniku defektu a růstových anomálii u plodu (77). Program pro těhotné ženy je obvykle určen zároveň i pro kojící ženy. Kojení má nesčetně výhod a pozitivní dopad na matku i novorozence. Navíc napomáhá k rychlejšímu a snadnějšímu návratu žen k původní hmotnosti. Produkce mléka je ovlivněna frekvencí sání a hydratací. Obézní ženy mohou mít zpožděnou laktaci (5, 38). Složení mateřského mléka je ovlivněno stravou matky, například složení mastných kyselin, koncentrace selenu, jódu a některých ve vodě rozpustných vitaminu B. Obsah vitaminu D v mateřském mléce je také ovlivněn příjmem ze stravy a stupněm slunečného záření, kterému je matka vystavena. Nedostatek vitaminu D v mateřském mléce byl prokázán u kojících žen, které jsou zahalené, tmavé pleti, používají ochranné krémy, žijí v severských oblastech, nebo s BMI nad 30. Příjem jódu ovlivňuje jeho obsah v mléce je částečně, obsah vápníku není závislý na jeho příjmu matkou a doporučení pro příjem zinku je větší v období kojení než v období těhotenství (38). Doporučuje se zvýšit příjem většiny nutrientů (38). Energetický příjem pro kojící ženy se zvyšuje během prvních 6 měsíců kojení o 330 kcal na den a o 400 kcal se zvyšuje v dalších 6 měsících kojení. Stejně jako doporučený příjem během druhého trimestru. Obézní ženy a ženy s nadváhou nemusí zvyšovat svůj denní 53
energetický příjem o extra kalorie. Zásoby tuku akumulovaného během těhotenství poskytují přibližně 100-150 kcal na den na podporu prvních měsíců kojení. Když jsou tukové rezervy vyčerpány, dietní příjem musí být navýšen. Zdravá kojící žena může zhubnout půl kilogramu za týden, protože energetický výdej se kojením zvyšuje, a neohrozí tím kvalitu ani kvantitu kojení. Kojící ženy s nadváhou mohou snížit svůj energetický příjem o 500 kcal na den snížením konzumace potravin s vysokým obsahem tuku, jednoduchých cukrů a zvýšit příjem potravin bohatých na vápník, vitamin D, vitamin A, vitamin C a omega 3 mastné kyseliny. Produkce mléka se sníží až při příjmu méně než 1800 kcal/den (38). Potřeba proteinů se zvyšuje o 25-71 g na den, 1,1 g/kg/den, podle BMI. Denní potřebný příjem sacharidů je 210 g sacharidů/den. Pro tuky opět není konkrétní doporučení množství, ale je třeba dodržet příjem 13 g/den omega 6 mastných kyselin a 1,3 g/den omega 3 mastných kyselin (38).
2.5.3 Výživa ve sportu Správná výživa je důležitou částí sportovní přípravy společně s tréninkem a regenerací. Musí být vhodná, jak po kvalitativní (skladba stravy) i kvantitativní stránce (množství nutrientů) (78, 79). U rekreačních sportovců bez specifických tréninkových plánů a cílů, kteří sportují 3-4x v týdnu třicet a více minut při lehké až středně těžké zátěži není třeba jídelníček speciálně upravovat a postačí řídit se základními doporučeními pro správnou výživu a v případě, že chce klient redukovat hmotnost, počítáme s vyšším výdejem energie a snížíme doporučený energetický příjem nepřímo úměrně výdeji (78, 80). Pro výživu sportovců je důležité řídit se obecnými doporučeními zdravé výživy a zároveň upravit množství některých nutrientů. Obecně je vhodné zvýšit příjem sacharidů, hlavně polysacharidy. Množství polysacharidů závisí na druhu sportu a individuální kondici jedince, pohlaví, věku, výšce a vytyčených cílech. Přibližně shrnuje potřebu sacharidů tabulka č. 8 (78):
Tabulka č. 8 – Potřeba sacharidů při sportu Situace
Doporučení v gramech na kilogram tělesné hmotnosti
Okamžitá regenerace po vyčerpávajícím Cca 1 g na 1 kg TH každou hodinu, cvičení (0-4 hodiny)
konzumovat v pravidelných intervalech
54
Denní dávka pro lehký trénink
3-5 g na 1 kg TH každý den
Denní dávka pro středně těžký trénink
5-7 g na 1 kg TH každý den
Denní dávka pro středně těžký vytrvalostní 6-10 g na 1kg TH každý den trénink Maximální
dávka
pro
závody
(např. 10-12 g na 1 kg TH každý den
supersachardová kompenzace)
Lze říci, že pokud jsou přestávky mezi tréninky krátké například pouze 8 hodin, tím více je nutné doplňovat včasně a pravidelně příjem sacharidů v podobě malých sacharidových svačinek (78, 79). Pro rekreační sportovce je doporučováno množství bílkovin 0,8-1 g/kg/den, tedy 10-15 % z energetického příjmu. U silových sportovců je potřeba množství navýšit na 1,4-1,8 g/kg/den u vytrvalostních na 1,2-1,4 g/kg/den. Doporučení pro obsah tuků je stejné jako pro běžnou populaci (78). Během intenzivního cvičení vznikají v organismu ve větší míře reaktivní formy kyslíku, proto je důležitý příjem antioxidantů vitaminu C, vitaminu A, vitaminu E, karotenoidů, flavonoidů. Dále pro regeneraci je důležitý B-komplex (38, 78). Jak již bylo zmíněno, pokrmy krabičkové diety jsou, vlivem technologie chlazení a opětovného ohřívání, z části ochuzeny právě o antioxidanty, flavonoidy a vitamin C. Důležité je hrazení tekutin a elektrolytů, iontovými nápoji, především při intenzivním pocení a při trvání intenzivní aktivity více než 1-2 hodiny (79).
2.5.4 Diabetes mellitus Tento program je poměrně často nabízený i u firem, které nemají pro konzultaci nutričního terapeuta nebo lékaře. Navíc obvykle není specifikované, zda se jedná o jídelníček pro diabetika 1. nebo 2. typu. Diabetes mellitus je definován jako přítomnost glykemie nalačno ve venózní plazmě od 7 mmol/l a výše. Při hodnotách nad 5,6 do 7 mmol/l nalačno jde o porušenou (zvýšenou) glykemie nalačno. Porušená glukózová tolerance se zjišťuje pomocí orálního glukózového tolerančního testu (OGTT). Hodnota glykémie je dvě hodiny po podání 75 g glukózy vyšší nebo rovna 7,8 mmol/l a nižší než 11,1 mmol/l. Po redukční dietě je známo zlepšení až vymizení diabetu 2. typu, naopak u osob s porušenou glukózovou tolerancí mohou agresivní redukční diety či hladovka toleranci zhoršit (5, 81). 55
U obou typů diabetu je nutné dodržovat (5): •
pravidelný a omezený příjem sacharidů
•
pečlivé sledování hmotnosti
•
redukce hmotnosti
•
omezení tuku
Rozdíly v redukční dietě a dietě diabetika druhého typu nejsou velké. Rozdíl je v dietě obézního diabetika 2. typu a dietě klasického diabetika 1. typu. Diabetik 1. typu by měl mít na každé denní jídlo porci polysacharidů a musí zařazovat druhé večeře a sledovat farmakodynamický efekt inzulinových preparátů a obvykle neomezujeme energetický příjem. Diabetikovi 2. typu delší pauzy mezi jídly nevadí a omezuje se energetický příjem (5, 81). Zvýšení glykemie je u diabetiků horší ráno než večer, proto ráno snížíme příjem sacharidů (5). Vzhledem ke zmíněným požadavkům a dalším nutným dietním opatřením je důležité, aby změnu stravování klienti konzultovali s lékařem a nutričním terapeutem. Programy krabičkových diet pro diabetiky jsou nastaveny tak jako ostatní programy na určité množství energie a sacharidů a nemusí tak vyhovovat všem diabetiků, což vzhledem k charakteru onemocnění je třeba zvážit.
2.5.5 Bezlepkový program Bezlepková dieta je nutná pro celiaky, klienty s intolerancí lepku, a pro pacienty s alergií na lepek. Základem je vyloučení potravin obsahující lepek, především z pšenice, žita, pšenice špaldy, ječmene a v našich podmínkách i z ovsa, protože sklizeň může být kontaminována lepkovými obilninami. Jako bezlepkové potraviny se označují potraviny s obsahem do 20 mg lepku na kilogram potraviny. Důležité je i dodržování kuchyňských postupů tak, aby nedošlo ke kontaminaci lepkem během přípravy pokrmů a nahrazení potravin s lepkem bezlepkovou alternativou a zajištění pestrého jídelníčku (15). Právě zajištění pestrého jídelníčku a dodržení adekvátní kuchyňské úpravy může být klíčovým bodem při přípravě bezlepkových pokrmů krabičkové diety a důvodem, proč tento program není nejvhodnější.
56
2.5.6 Bezlaktózový program Tento program je určen pro klienty s intolerancí laktózy – mléčného cukru, z nedostatku nebo úplného chybění enzymu laktázy. Laktóza je přirozenou složkou mléka a mléčných výrobků. Nachází i v dalších potravinách kam je přidávána, např. sušenky, pečivo či instantní potraviny. V zakysaných mléčných výrobcích je množství laktózy sníženo působením mléčných bakterií a navíc tyto bakterie mají enzym beta-galaktosidázu, která v tenkém střevě přispívá k hydrolytickému štěpení laktózy. Bakterie mají pozitivní účinek na mikroflóru tlustého střeva, postupně přispívají i ke stimulaci aktivity laktázy ve střevě. V sýrech, především v měkkých sýrech, je laktóza zcela odbourána (82).
2.5.7 Vegetariánská dieta, program bez masa Vegetariáni obvykle vylučují ze stravy pouze maso a konzumují ostatní živočišné produkty – mléko, vajíčka, mléčné výrobky. Důležité je zajistit dostatečný přívod proteinů a esenciálních aminokyselin. Obvykle v jídelníčku kombinujeme luštěniny s obilovinami. Specifické naplánování jídelníčku a případné užívání doplňků stravy je potřebné pro předejití deficitu vitaminu B12, nedostatku vápníku, omega 3 mastných kyselin a železa. Některým klientům jsou na žádost zařazovány do jídelníčku ryby. Při redukční vegetariánské dietě dochází k většímu proteokatabolismu než při jiných redukčních dietách (25).
57
3. PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Dotazníkové šetření spokojenosti klientů s komerční krabičkovou dietou, subjektivním zhodnocením účinnosti krabičkové diety a využívání této služby.
Sběr odpovědí probíhal pomocí dotazníku. Cíleně bylo osloveno 60 respondentů, 45 žen a 15 mužů, kteří drželi komerční krabičkovou dietu. Dvacet respondentů bylo osloveno přímo, osobním sdělením, a kontakt byl získán prostřednictvím jejich přátel či známých. Z tohoto počtu dvaceti respondentů 15 respondentů souhlasilo s osobní schůzkou a se společným vyplněním dotazníku a pouze jeden z nich souhlasil s konzultací nabytých zkušeností a s jejich použitím v bakalářské práci (viz kapitola 3.1.3 Zkušenost klientky s krabičkovou dietou). Důvody pro odmítnutí další spolupráce byl především nedostatek času a obava o soukromé údaje. Čtyřicet respondentů bylo osloveno prostřednictvím sociální sítě a to někteří i opakovaně, v případě, že neposkytli informaci, že dotazník již vyplnili. Z těchto 40 respondentů vyplnilo dotazník 25 osob. Věkové rozložení obou skupin tj. 1. skupina - 15 respondentů z osobního setkání a 2. skupina - 25 respondentů ze sociálních sítí mělo podobný medián věku v první skupině 32 let a ve druhé skupině 33 let. Obě skupiny měly podobné věkové rozložení a jsou tedy z tohoto hlediska srovnatelné. Proto v dalším srovnávání pracuji s kompletními daty. Respondenti byli různých věkových kategorií, muži i ženy z celé České republiky, bez ohledu na zdravotní stav a cíl, který si během krabičkové diety stanovili. Stanovené podmínky na respondenty: •
drželi nebo stále drží komerční program – krabičková dieta
•
využívali tuto službu u firmy z České republiky
58
Z celkového počtu čtu 60 oslovených respondentů respondent vyplnilo dotazník 40 respondentů. respondent Odpovědi respondentů, ů, kteří kte drželi krabičkovou kovou dietu, ale odpověděli odpově pouze na některé otázky, byly započítány čítány do analýzy výsledků. výsledk
3.1.1 Analýza souboru: 1. Otázka: Pohlaví Z celkového počtu 40 4 respondentů odpovědělo lo 36 žen (85 %) a 4 muži (15 %), což je 80 % z oslovených žen a 26,7 % z oslovených mužů. (viz graf č. č 1)
Graf č. 1
2. Otázka: Napište, prosím, Váš věk. v Věkové rozpětí ětí respondentů respondent bylo od 20-56 let. Nejčastěji č ěji zastoupený zastoupen věk, modus, byl 28 let - zastoupen celkem čtyřikrát. Průměrný věkk respondentů byl 33,38 let. Medián ve skupiněě byl 33 let.
59
3. Otázka: Vyberte z možností, zda bydlíte ve městěě či na vesnici. Z dotazovaných respondentů re 9 respondentů (22,5 %)) bydlí na vesnici vesnic a 31 respondentůů (77,5 %) bydlí ve městě. m (viz graf č. 2)
Graf č. 2
4. Otázka: Vyberte prosím kraj, kde bydlíte Respondenti vybírali, v kterém kraji žijí. Tato otázka byla položena, abychom mohli posoudit, zda respondenti nejsou náhodně náhodn vybráni ni pouze z malého počtu krajů a nejsou tak výsledky zkresleny využíváním služby krabičkové krabičkové diety od stále stejných firem. Nejvíce zúčastněných zúč respondentů pocházelo z kraje Vysočina, Vyso dále pak z hlavního
města ěsta
Prahy
a
15
%
zú zúčastněných ěných
respondent respondentů
pocházelo
z Královéhradeckého kraje. (viz graf č. 3)
60
Graf č. 3
3.1.2 Analýza odpovědí: odpově 5. Otázka: Držel/a jste krabičkovou krabi dietu vícekrát? Otázka sloužila k zhodnocení, zda a kolik klientů se ke krabičkové dietě diet vrací. Zhodnocení odpovědí: odpov 16 respondentů (40 %) odpovědělo, ě ělo, že drželi krabičkovou krabi dietu vícekrát, 24 (60 %) respondentů, respondent že nikoliv. (viz graf č. 4)
61
Graf č. 4
6. Otázka: Kolikrát jste držel/a krabičkovou dietu? Zhodnocení odpovědí: odpov Tuto otázku zodpovídali pouze respondenti, kteří kte krabičkovou dietu drželi želi vícekrát než jednou. Z celkového počtu klientůů (40) 22,5 % klientů klient drželo krabičkovou kovou dietu 2x, což je nejčastěji nej ji zodpovídaný údaj, tj. 9 klientů klient (56,25 %) z 16 klientů, kteří ří drželi krabičkovou krabi kovou dietu vícekrát. Jeden respondent odpověděl, odpov že drží krabičkovou kovou dietu neustále s malými přestávkami.
7. Otázka: Využil/a jste nabídky stejné firmy? Ti, kteří ř odpovědě ěděli, že drželi krabičkovou kovou dietu vícekrát, dále vyplňovali, vypl zda zvolili stejnou čii jinou firmu. Tato otázka byla položena bez ohledu na to, zda volba volb klientů byla ovlivněna ěna spokojeností s pokrmy či cenou. Zhodnocení odpovědí: odpov Šest respondentů (33,33 33,33 %) využilo služeb stejné firmy, dvanáct (66,67 %) vyzkoušelo jinou firmu. (viz graf č. 5)
62
Graf č. 5
8. Otázka: Napište, jak dlouho jste držel/a (držíte) (držíte) krabičkovou krabič dietu. Zhodnocení odpovědi: odpov Rozmezí, jak dlouho klienti krabičkovou čkovou dietu drželi je 1den – 3roky. Nejčastě častěji drží klienti krabičkovou dietu 2 měsíce, ěsíce, tuto odpověď odpov vyplnilo 15 respondentůů (37,5%).
9. Otázka: Za jakým účelem především jste si vybral/a bral/a krabičkovou krabi dietu? Zhodnocení odpovědí: odpov Nejčastěji klienti volí krabičkovou čkovou dietu za účelem ú redukce hmotnosti - 27 respondentů respondent (67,5 %). Další cíle klientůů jsou vyznačeny vyzna v grafu. Jako jiné důvody ůvody byly uváděny uvád například: íklad: inspirace, „srovnání metabolismu“, metabo prosté vyzkoušení. (viz graf č. 6)
63
Graf č. 6
10. Otázka: Jaká byla vaše hmotnost před začátkem átkem programu krabičkové krabi diety? Zhodnocení odpovědí: odpov Hmotnost respondentů se pohybovala od 58 kg do 124kg. Medián hmotností byl 78kg.
64
11. Otázka: Kolik kilogramů jste shodil/a s pomocí krabičkové krabič diety? (vyplňte i v případě, řípadě,, že redukce hmotnosti nebyla vaším cílem a vyplňte vypl jednu možnost) Zhodnocení odpovědí: odpov Největší počet respondentůů (11) zredukovalo během b programu krabičkové diety 2-5kg 2 (27,5 %). Po deseti respondentech pondentech (25 %) je pak ve skupinách, které zredukovaly 0-1kg 0 a 6-10kg. (viz graf č. 7)
Graf č. 7
65
12. Otázka: Jak byste zhodnotil/ a chuť pokrmů krabičkové čkové diety? Zhodnocení odpovědi: odpov Dvaceti šesti (66,67 %) respondentům respondentů pokrmy krabičkové diety chutnaly. Čtyřem Č ř respondentům m spíše nechutnalo a devět devě respondentů uvedlo, že záleželo na typu pokrmu. (viz graf č. 8)
Graf č. 8
66
13. Otázka: Měl/a Mě jste hlad při držení krabičkové diety? Zhodnocení odpovědí: odpov Velmi diskutovaným tématem při ři držení krabičkové krabi diety je, zda dotyční ční mají, či č nemají hlad, vzhledem k omezení energetického příjmu. p Čtrnáct respondentůů (35 %) uvedlo, že zpočátku zpo měli li hlad. Jedenáct (27,5 %) odpovědělo, odpov že měli li hlad pouze některý n den, což může být zapříčiněno ř č ěno zvýšeným energetickým výdejem v daný ný den. Deset respondentů respondent (25 %) nemělo ě vůbec ůbec hlad a pět p respondentů mělo lo hlad po celou dobu programu.
14. Otázka: Nabízela firma, u které jste odebírala krabičky krabič i možnosti osobní konzultace nebo poradenství? Zhodnocení odpovědí: odpov Většina respondentů, 25 (62,55 %), odpověděla, odpov že ano, jak je znázorněno ěno no v grafu, ale další graf ukazuje, že pouze 5 (20 %) respondentů z 25 tuto službu využilo. Důvodem Dů může být finanční náročnost, nost, nedostatek času, či nezájem o informace o zdravém životním stylu. (viz graf č. 9)
Graf č. 9
67
15. Otázka: Využili jste nabídky osobní konzultace? Odpovídalo pouze 25 respondentů, respondent kteří v předchozí edchozí otázce odpověděli, odpov že jimi zvolená firma tuto službu nabízela. Zhodnocení odpovědí: odpov Pět respondentů odpovědělo, lo, že ano, tj. 20% z 25, kteří tuto možnost měli. ěli. Jeden respondent označil ozna odpověď ne (nevyužití konzultace) i přesto, p že označil, že jím zvolená firma tuto službu ani nenabízela. (viz graf č. 10)
Graf č. 10
68
16. Otázka: Pamatujete si, jaký byl Váš příjem íjem energie na den u zvoleného programu? Zhodnocení odpovědí: odpov Jak již bylo zmíněno, nejčastější častější energetická hodnota programu pro redukci hmotnosti, hmotnosti určeného eného pro ženy, je 5000 kJ. Vzhledem k tomu, že většina tšina respondentů byly ženy (85 %), je tato hodnota zastoupena nejčastěji, nej jak také dokládá graf. f. Pět respondentů respondent si již energetickou hodnotu programu nepamatovalo a dva udali, že neznali energetickou hodnotu programu ani během během jeho trvání. (viz graf č. 11)
Graf č. 11
17. Otázka: Dostal/a jste někdy jídlo plesnivé čii jinak znehodnocené (žluklé, zkysléé chuti, v porušeném obalu?) Zhodnocení odpovědí: odpov Pozitivním zjištěním z dotazníkového šetření šet bylo, že pouze 2 respondenti udali, udali že někdy kdy dostali jídlo znehodnocené, například např plesnivé, žluklé, s poškozeným obalem.
69
18. Otázka: Vaše spokojenost s rozvozem (ohodnoťte jednotlivé body jako ve škole 1-nejlepší, 5-nejhorší) Zhodnocení odpovědí: Následující tabulka (tabulka č. 1) ukazuje, jak klienti hodnotí rozvoz jídel.
Tabulka č. 1 Hodnocení Způsob předání (40 odpovědí) Časová přesnost (40 odpovědí) Pravidelnost (39 odpovědí)
1
2
3
4
5
32
6
2
0
0
17
19
4
0
0
29
8
2
0
0
18
12
4
3
1
Přizpůsobivost (snažili se Vám distributoři vyjít vstříc, přizpůsobili se Vaším časovým možnostem) (38 odpovědí)
70
19. Otázka: Držel/a jste dietu nebo jste se snažili o změnu změ stravovacích návyků už dříve říve jiným způsobem? zp Zhodnocení odpovědí: odpov Třicet tři respondentů (82,5 %) se snažilo o změnu zm stravovacích návyků již dříve, před začátkem držení krabičkové čkové diety. (viz graf č. 12)
Graf č. 12
20. Otázka: Jakým způsobem jste se snažil/a o změnu ěnu stravovacích návyků? návyk Odpovídali pouze respondenti, kteří kte v předchozí edchozí otázce potvrdili, že se o změnu zm stravovacích návyků snažili. Respondenti mohli vybrat i více odpovědí. odpov Zhodnocení odpovědí: odpov Nejčastější způsob změny ny stravovacích návyků návyk byl svépomocí (podle knížky, časopisu), časopisu), tato možnost byla zvoleno 23x tj. 71,88% ze všech odpovědí. (viz graf č. 13)
71
Graf č. 13
21. Otázka: Držíte si nyní váhu? Zhodnocení odpovědí: odpov 75 % respondentů, tj. 30 osob, uvedlo, že si nyní drží váhu.
22. Otázka: Vaše celková spokojenost s krabičkovou kovou dietou: (ohodnoťte (ohodno jako ve škole 1-nejlepší, nejlepší, 5-nejhorší) 5 Zhodnocení odpovědí: odpov Celkové hodnocení krabičkové kové diety respondenty 1 .....14 respondentů 2 .....20 respondentů 3 .....5 respondentů 4 ....1 respondent 5 ....0 respondentů
Průměrná rná známka 1,825.
72
23. Vlastní komentáře některých respondentů (jména firem jsou nahrazena velkými písmeny):
„Je škoda, že krabičkové diety nezohledňují možné rozdíly klientů a příjem energie je stanoven pro všechny stejně. Asi by to bylo pracnější, ale za to účinnější na případné hubnutí. Diety nastavené na 5000 KJ jsou, dle mého názoru nastaveny pro ženy, které mají sedavé zaměstnání a sportu se prakticky nevěnují (či vůbec nevěnují). Navíc pokud u společnosti X dostanete ke svačině kupovanou sladkou rýži či sladký jogurt, tak to určitě není vhodné pro redukční jídelníček. Navíc se po tom brzy dostaví hlad. Y svačiny alespoň připravoval vlastnoručně a tedy i vhodněji.“
„Krabičková dieta je super, člověk si nemusí hlídat, jestli sní více nebo méně. Vše má nachystané, a pokud to dodržuje, vše funguje i bez jakéhokoliv sportu. Sice to není nejlevnější, ale jde přece o zdraví a to se nedá vynahradit penězi. Takže to určitě za to stojí a člověk má více času pro sebe a nemusí chystat, vyvařovat a počítat co může sníst nebo ne. A hlavně člověk se hned lépe cítí, když vypadá skvěle. Pozn. Dříve jsem nosil triko XL a teď nosím S, při výšce 171 cm :)“
„Někdy jsem měla pochybnosti ohledně volby jídla, např. když byly k obědu škubánky s mákem, které mi nepřišly a nejsou dietní ani zdravé a především mi vadily rozvozy mezi půl 6-6 ráno. Jinak bych si objednala znovu, byla to úleva nemuset řešit, co budu jíst a vědět, že je to celé vyrovnaná strava. Momentálně hledám jinou firmu za stejných cenových podmínek, ale s lepším časem rozvozu.“
„Po čase nastal jo-jo efekt. Odpoledne jsem se k svačině musela dojídat. Nyní ji odebírám doposud, z důvodu hotové stravy (nemusím nic doma připravovat). Uvítala bych místo diety normální stravu v krabičkách. Svoji redukci váhy jsem si vyřešila jiným způsobem.“
„Krabičková dieta je podle mě skvělý způsob, jak se správně, pravidelně a zdravě stravovat a ještě zhubnout. Navíc u téhle diety člověk za své peníze opravdu dostane odpovídající obsah - jídlo.“
73
„Myslím si, že vše začíná u nás v hlavě. Pokud si nesrovnáme, jak chceme žít, tak krabičková dieta má jojo efekt.“
3.1.3 Zkušenost klientky s krabičkovou dietou základní údaje: pohlaví: žena věk: 35 let výška: 170 cm nynější váha: 53 kg nynější BMI = 18,3 (podváha) zaměstnání: sedavé zaměstnání – asistentka údaje o zdravotním stavu, onemocnění v rodině: nízký krevní tlak, hyperfunkce štítné žlázy – lék: Euthyrox onemocnění v rodině: babička - diabetes tři starší sourozenci (dva bratři, jedna sestra), v rodině téměř všichni normální hmotnost, pouze sestra nadváhu vlivem nesprávných stravovacích návyků abusus: káva 1-2x denně od 17 let kuřačka vývoj tělesné hmotnosti: v dětství normální hmotností v pubertě vlivem rychlého růstu podváha 46 kg při 170 cm (BMI=15,9), s klientkou podváhu nikdo nekonzultoval 17-18let hmotnost 50-51 kg v dospělosti po 33. roku po vysazení hormonální antikoncepce vzrůst hmotnosti o na 58 kg fyzická aktivita: odpoledne pravidelně sport, 5x týdně: step aerobic, bosu, body styling, kruhové tréninky v posilovně
74
dřívější stravovací návyky: Klientka před vyzkoušením krabičkové diety téměř celý den nejedla, až večer večeři složenou z instantních pokrmů a sladkostí. Někdy se snažila jíst alespoň třikrát denně.
snídaně: bílý jogurt s medem a mandlemi, banán oběd: v restauraci – různá volba pokrmů; nebo instantní polévka večeře: studená – pečivo se sýrem se šunkou
Denně vypije 1,5 l neslazených tekutin – vodu, neslazené čaje. Jako hlavní důvod nevhodného stravování klientka uvádí nedostatek času na nákup potravin. O změnu stravovacích návyků se snažila již dříve, vyzkoušela výživové poradenství, které ovšem nebylo vedené odborným nutričním terapeutem, pouze výživovým poradcem. Po návštěvě se snažila omezit sladkosti a slané tučné potraviny, ale pozorovala u sebe pouze větší chuť na sladké a nebyla schopna sama doporučení dodržovat. Dle vlastního názoru má dostatečné znalosti o výživě, pouze nemá čas a odhodlání je dodržovat. Krabičky považuje za berličku, protože nedokáže své stravování upravit sama.
Zkušenost klientky s krabičkovou dietou: Klientka zvolila krabičkovou dietu z důvodu redukce hmotnosti. Krabičkovou dietu držela dvakrát, vždy po měsíc s odstupem přibližně dvou měsíců. Během programu krabičkové diety zredukovala 5 kg, z původní hmotnosti 58 kg na 53 kg. Energetický příjem během krabičkové diety byl 5500 kJ. Klientka neměla během dne při tomto energetického příjmu hlad ani chutě na sladké a bez problému konzumovala pouze dovezené pokrmy a nedojídala se jinými potravinami. Hlad pociťovala pouze ráno po probuzení, v noci nikoliv. Hlavní změnou v jejím stravování bylo, že jedla 5x denně a více zeleniny než byla doposud zvyklá. Oproti předchozím stravovacím návykům večeře programu krabičkové diety byly vždy teplé. Je důležité podotknout, že klientka byla informována o tom, že pokrmy je třeba ohřát v mikrovlnné troubě, ale nedostala informace, zda může konzumovat jiné potraviny, například zeleninu, v případě, že by měla hlad. 75
Během dodržování krabičkové diety neměla žádné dyspeptické obtíže, naopak udává, že zažívání měla díky krabičkové dietě pravidelnější. Rozvoz pokrmů probíhal jednou týdně v neděli večer mezi 17-21 hodinou. Jako velkou výhodu uvádí klientka možnost platit krabičkovou dietu stravenkami. Klientka nikdy nedostala pokrmy v porušeném obalu, či jinak znehodnocené. O víkendu se klientka snažila stravovat přibližně stejně jako v případě, kdy odebírala krabičky. Během konzumace ohřívaných krabiček se necítila sociálně izolovaná od ostatních, naopak se k ní spoustu kolegů a kolegyň na pracovišti přidalo a také krabičkovou dietu vyzkoušeli. Pokrmy krabičkové diety jí vždy chutnaly, celkově by krabičkovou dietu ohodnotila známkou 1 a určitě by ji v případě potřeby zvolila znovu.
76
3.2. Dotazníkové šetření zaměřené na firmy nabízející krabičkovou dietu, hodnocení ochoty firem spolupracovat. Doplnění informací z webových stránek firem.
Bylo osloveno 30 firem z České republiky nabízející krabičkovou dietu. Dvacet firem bylo osloveno opakovaně. Celkem jedenáct (36,67 %) firem bylo ochotno vyplnit dotazník.
3.2.1 Analýza souboru a základní informace o firmách: 1. Otázka: Jak dlouho působíte na českém trhu? Zhodnocení odpovědí: Zúčastněné firmy působí na českém trhu od 1 roku do 10 let, nejčastější odpověď byla 2 roky u tří firem.
2. Otázka: Ve kterém kraji působíte? Zhodnocení odpovědí: Dvě firmy působí na území téměř celé České republiky, zbylých devět firem působí pouze v kraji své provozovny. Nejvíce firem v dotazníku, 4 firmy (36,36 %) zodpovědělo, že působí pouze v Praze.
77
3.2.2 Analýza odpovědí: odpově První část dotazníku zníku se zabývala charakteristikou klientů klientů a využíváním služeb 3. Otázka: Jsou Vašimi klienty spíše ženy nebo muži? Zhodnocení odpovědí: odpově Devětt firem (81,82 %) uvedlo, že klienty jsou spíše ženy, dvě dv firmy (18,18 %) uvedly, že poměr pom počtu klientů žen: mužů je 1:1. (viz graf č. 14)
Graf č. 14
4. Otázka: Za jakým cílem Vás nejčastěji nej ji klienti vyhledávají? (vyberte jednu odpověď) odpov Zhodnocení odpovědí: odpově Osm firem (72,73 %) uvedlo, že nejčastě častěji je klienti vyhledávají kvůli redukci hmotnosti, dvě dv firmy (18,18 %) uvedly,, že pro ozdravení jídelníčku. jídelní Jedna firma (9,09 %) uvedla, že je nejčastěji nej vyhledávají klienti kvůli ůli zdravotním problémům. problém (viz graf č. 15)
78
Graf č. 15
nej ji odebírají klienti Vaše krabičky? krabi (vyberte jednu 5. Otázka: Jak dlouho nejčastěji odpověď) Zhodnocení odpovědí: odpově Nejčastější odpověď, 2 měsíce, označilo čilo osm o firem (72,73 %). Dvě firmy (18,18 %) označily ozna odpověď 1 měsíc, síc, jedna firma (9,09 %) označila ozna odpověď déle než dva měsíce. ěsíce. (viz graf č. 16)
79
Graf č. 16
Další část ást dotazníku se týkala nabídky konzultací konzultací a jejich využívání klienty. Rozhodla jsem se této službě služb věnovat větší pozornost z toho důvodu, že před p začátkem redukce hmotnosti nebo před p ed volbou jakéhokoliv programu krabičkové krabič diety by měla proběhnout hnout vstupní konzultace s klientem a během hem programu by ji měly následovat konzultace kontrolní. Význam konzultací spočívá spoč jednak ve zjištění ní zdravotního stavu klienta, ale také v možnosti vhodně mu pomoci vybrat typ programu a dále klienta podporovat v jeho úsilí a adekvátně reagovat na jeho potřeby. řeby. O významu mu konzultací a následného vedení klienta během b změny ěny jeho životního stylu pojednává kapitola „2.2.2 .2.2 Význam konzultací.“ konzultací
80
6. Otázka: Nabízíte osobní konzultaci / výživové poradenství pro klienty před p začátkem programu? Zhodnocení odpovědí: odpově Před začátkem redukce kce hmotnosti nebo před p ed volbou jakéhokoliv programu krabičkové krabi diety by měla proběhnout hnout vstupní konzultace s klientem a během hem programu by ji měly m následovat konzultace kontrolní. Zjištěné né údaje ukazují, že menšina firem nabízí vstupní konzultaci před p př zahájením programu. V dotazníkovém šetření ření uvedlo devět dev firem (81,82 %) z jedenácti, které byly ochotny zodpovědětt dotazník, že nabízí vstupní konzultaci konz před ed zahájením programu. (viz graf č. 17) Graf č. 17
Přii mém hodnocení internetových stránek firem nabízejících nabízejících krabičkovou krabič dietu jsem došla k závěru, ru, že, ale vstupní konzultaci nabízí menšina firem. Konzultace navíc nejsou nabízeny aktivně,, to znamená, že téměř tém ve všech případech přii objednání programu není konzultace zmíněná, natož nutná.
81
Tento nedostatekk vede k tomu, že nepoučený klient může že odebírat krabičky, krabi aniž by někdo posoudil jeho zdravotní stav, chuťové chu ové preference, antropometrické údaje a další důležité d informace, které mohou lépe pomoci k dosažení stanoveného cíle. Pokud firma konzultace nabízí, nabízí jsou nabízeny zvlášť a klient si je musí sám aktivně aktivn vyhledat, objednat a popřípadě ř ě o ně zažádat.
7. Otázka: Nabízíte kontrolní konzultace pro klienty, pro zhodnocení správného postupu hubnutí nebo jiného cíle, který si vytyčili? vyty Kontrolní ontrolní konzultace mohou mít pro klienty motivační význam. Klient K vidí, jak efektivněě redukuje svoji hmotnost s krabičkami, může ůže být motivován k tomu odebírat krabičky dál. Dle le mého názoru by tedy kontrolní konzultace mohly být ekonomickým přínosem ínosem i pro firmy. Zhodnocení odpovědí: odpově Kontrolní konzultaci během hem programu z jedenácti firem nabízí pouze šest firem (36,36 %). (viz graf č. 18)
Graf č. 18
82
Další část ást dotazníku se zabývala kvalitou poskytovaných konzultací. Jak by měla la konzultace probíhat a co by měl m konzultant o klientovi vi zjistit, popisuje kapitola „2.2.1 Postup správné konzultace“. konzultace 8. Otázka: Pokud nabízíte konzultace, jak probíhají? Zhodnocení odpovědí: odpově Šest firem (66,67 %) v dotazníkové šetření uvedlo, že konzultace probíhají osobně s klientem, další zbylé uvedly konzultaci konzultaci po telefonu a elektronicky. (viz graf č. 19) Graf č. 19
Přii mém hodnocení internetových stránek firem nabízejících krabičkovou krabi krabič dietu jsem došla k závěru, že telefonické konzultace a konzultace po internetu u firmy nabízí nohem častěji, než z malého ho dotazníkového šetření šet vyplynulo. Telefonické konzultace jsou však nedostačující, nedosta jelikož přii této formě konzultace není možné zjištění ní antropometrických údajů údaj a postojů klienta a stejněě tak řada dalších informací může m být opomenuta.
83
Konzultací po internetu ernetu některé n firmy považují zodpovězení ězení klientových dotazů. dotaz Tento způsob se jeví krajněě nedostačující, nedosta ující, protože výživy neznalý klient nemá potřebné pot informace k tomu, aby věděl, ě ěl, na co všechno vše by se měl zeptat. Dochází tak k jistému rozporu, protože aktivním m vyhledáváním základních informací o výživě výživ je klient okrádán o čas, který by měl využitím služby krabičkové čkové diety ušetřit. ušet
9. Otázka: Kdo konzultaci vede? Dle mého názoru osoba, která vede konzultace s klientem, by měla m mít adekvátní vzdělání lání o výživě. výživě V případě, že tomu tak není, může že být klient zdravotně zdravotn poškozen. Zhodnocení odpovědí: odpově Konzultace ve většině případůů je vedena výživovými poradci, z dotazníkového šetření šetření celkem u 6 firem (66,67 %). Výživový poradce je absolvent příležitostných íležitostných kurzů o výživě nebo tzv. „samozvaný výživový poradce“ bez absolvování jakýchkoliv přednášek řednášek či poučení o výživě. Méně firem, z dotazníku 2 (22,22 %) má ve svých řadách adách odborníky s adekvátním vzděláním. Těmito ěmito odborníky jsou nutričního nutri terapeuti nebo nutriční nutrič specialisté s diplomem v oboru, popřípadě řípadě diplomovaný nutriční terapeut z vyšší yšší odborné školy. Některé N firmy spolupracují s lékařem. lékař (viz graf č. 20)
Graf č. 20
84
10. Otázka: Je konzultace placenou službou? Tato otázka byla položena pro zmapování nabídky firem a pro pr dokreslení celé situace chování klientů. klient . Dle mého názoru, pokud by konzultace byla poskytována aktivněě a zdarma v rámci programu klienti by jistěě této možnosti využily. Pokud je však konzultace zpoplatněná zpoplatn ná mohou mít klienti pocit, že konzultace je zbytečná zbyte a že další peníze za ni dávat nepotřebují. nepot Zhodnocení odpovědí: odpov Čtyři firmy (44,44 %) v dotazníku uvedly, že konzultace je placená zvlášť zvláš mimo objednaný program, jedna firma (11,11 %) uvedla, že je konzultace placená v rámci objednaného programu. Závazné Závazn objednání krabičkové diety je podmínkou pro konzultaci a program by tedy bez konzultace neměl nem začít. Čtyři firmy (44,44 %) uvedly, že konzultace je zdarma. (viz graf č. 21) Graf č. 21
To může být důvod, ůvod, proč pro klienti tuto službu nevyužívají. V dotazníkovém šetření spokojenosti klientů s krabičkovou dietou dvacet pět klientůů uvedlo, že firmy vstupní konzultaci nabízely, ale pouze pět p tuto službu využilo. Klient by měl ěl být poučen pou odborníkem o významu konzultace a ta by s ním pak měla la být provedena osobně s dostatečným časem, 85
ochotou a zájmem.
Konzultant by v ideálním případě neměl klientovi vnucovat službu
krabičkové diety, pokud ji klient během konzultace shledal pro sebe nevyhovující a mělo by mu být nabídnuto odborné vedení v podobě vyšetření a individuálních konzultací. Ekonomický záměr firem je jasný a to získat, v lepším případě spokojené, klienty.
Poslední část dotazníkového šetření se věnovala poskytovaným službám a jejich kvalitě. V této části jsem se zabývala nejen samotnou přípravou pokrmů a jejich distribucí zákazníkovi, ale také nabídkou služeb pro klienty.
11. Otázka: Zveřejňujete jídelní lístek s předstihem? Tato služba umožňuje klientům, kteří nedostávají krabičky na víkend naplánovat si adekvátně pestrý jídelníček na zbytek týdne. Zhodnocení odpovědí: Některé firmy, v dotazníkovém šetření 2 (18,18 %) opomíjí i službu zveřejnění jídelního lístku s předstihem.
12. Otázka: Jak dlouho dopředu připravujete pokrmy? (vyberte prosím jednu odpověď) Zhodnocení odpovědí: Nejčastější odpověď byla den předem. Tuto možnost označilo 7 firem (63,64 %).
13. Otázka: Jaká je nejdelší trasa rozvozu od provozovny ke klientovi (alespoň odhadem)? Zhodnocení odpovědí: Čtyři firmy (36,36 %) označily možnost 20-50 km, tři firmy (27,27 %) označily možnost 10-20 km, dvě firmy (18,18 %) označily možnost 50-80 km, zbylé dvě (18,18 %) označily možnost více než 80 km. (viz graf č. 22)
86
Graf č. 22
krabi zdarma? 14. Otázka: Nabízíte rozvoz krabiček Zhodnocení odpovědí: odpov Pět firem odpovědělo lo ne (45,45 %), čtyři č firmy odpověděly ano (36,36 36 %), dvě dv firmy (18,18 %) uvedly, že nabízí rozvoz zdarma pouze pro některé trasy.
15. Otázka: Jsou Vaše automobily pro rozvoz krabiček krabi opatřeny řeny chladícími boxy? Přii rozvozu zchlazených pokrmů, pokrm , je nutné dodržet chladící řetězec, jak popisuje kapitola „2.4.7 Rozvoz a předání krabiček“,, jinak hrozí riziko pomnožení mikroorganismům ům v pokrmech a k znehodnocení pokrmů. Zhodnocení odpovědí: odpov Deset firem (90,91 %) odpovědělo ě ělo ano, 1 firma odpověděla odpov ne (9,09 %).
87
16. Otázka: Nabízíte zkušební den zdarma nebo zkušební týden za zvýhodněnou cenu? Tato služba umožňuje klientům nezávazně nabízené pokrmy ochutnat a rozhodnout se, zda služeb firmy využijí Zhodnocení odpovědi: Šest firem odpovědělo ano (54,55 %), pět firem odpovědělo ne (44,45%).
17. Otázka: Připravujete pokrmy ve vlastní kuchyni (vlastní – patřící firmě krabičkové diety)? Zhodnocení odpovědí: Devět firem (81,82 %) uvedlo, že připravují pokrmy ve vlastní kuchyni. Dvě firmy (18,18 %) odpověděli, že nikoliv.
18. Otázka: Jak často používáte pro přípravu pokrmů krabičkové diety následující suroviny? Zhodnocení odpovědí: viz tabulka č. 2 Tabulka č. 2 nikdy
výjimečně
občas
pravidelně
mražené
0
2
6
3
sušené
1
6
3
1
a 7
2
1
1
polotovary konvenience
19. Otázka: Využíváte šokového zchlazení po tepelné úpravě pokrmů? Zhodnocení odpovědí: Devět firem šokové zchlazení využívá (81,82 %) dvě firmy nevyužívají (18,18 %).
20. Otázka: Pokud ano, zchlazujete šokově pokrmy před zabalením nebo již v krabičkách? Zhodnocení odpovědí: Sedm firem (77,78 %) zchlazuje pokrmy před zabalením, dvě firmy (22,22 %) až po zabalení do krabiček.
88
21. Otázka: Z jakého materiálu jsou krabičky, které využíváte? Zhodnocení odpovědí: Šest firem (75 %) používá krabičky z polypropylenu, dvě firmy (25 %) používají krabičky z polyethylenu. Ostatní firmy, tři, se k otázce nevyjádřily.
22. Otázka: Doporučujete klientům konzumovat některé potraviny nebo nápoje v případě, že by měli během programu hlad? např: zeleninu,ovoce, müsli tyčinky? Zhodnocení odpovědí: Všech 11 (100 %) firem uvedlo, že ano. Jedenáct firem (100%) uvedlo, že doporučují zeleninu, ovoce je doporučováno u pěti firem (45,45 %).
89
4. DISKUZE Krabičková dieta je komerční program, který se do České republiky dostal poměrně nedávno, avšak svou největší popularitu má již za sebou. Nadále však vznikají nové firmy nabízející krabičkovou dietu a je jen otázkou času, kdy trh již bude nabídkou přesycen (1). Redukce hmotnosti je stále více aktuální téma vzhledem k vysokému počtu lidí s nadváhou či obezitou. „V ČR je obezitou postiženo asi 25 % žen, 22 % mužů a nadváha obecně představuje potíž pro více než 50 % populace středního věku (83).“ Krabičková dieta se klientům může jevit jako rychlý a správný způsob pro redukci hmotnosti, která nabízí již uvařené a nutričně vyvážené pokrmy (38). Pokrmy jsou prezentovány jako domácí, čerstvé a vyvážené. Po přípravě pokrmy prochází fází šokového zchlazení, následuje chladící řetězec a ohřev a jak bylo zmíněno v teoretické části, dochází tímto postupem ke snížení některých vitaminů a dalších důležitých látek a pokrm tak není stejně hodnotný jako čerstvě uvařený. Je nutné pomyslet i na možnou mikrobiální kontaminaci v případě neadekvátního dodržení chladícího řetězce navíc v kombinaci se situací, kdy jsou pokrmy připravovány až na týden dopředu a rozváženy více jak 80 km od provozovny. Někteří klienti již po mnohých pokusech o snížení hmotnosti volí krabičkovou dietu jako způsob úpravy metabolismu. Celkem 82,5 % klientů v dotazníkovém šetření uvedlo, že se snažili o změnu stravovacích návyků již dříve. V případě opakovaných pokusů o redukci hmotnosti je zaměření se na energetickou hodnotu pokrmů a poměr makronutrientů denního menu ještě důležitější než u klientů redukujících poprvé. K opakovanému navýšení hmotnosti po předchozím zredukování dochází především při nedostatečné energetické hodnotě pokrmů a následné adaptaci metabolismu na tuto nižší hodnotu (25–29, 38). Většina klientů (35 %) v dotazníkovém šetření mělo hlad na začátku programu a 12,5 % mělo hlad po celou dobu programu, což může svědčit o nedostatečné energetické hodnotě pokrmů a o nevhodném poměru zastoupených makronutrientů. Energetický příjem si klienti mohou u velkého množství firem vybrat sami, bez jakékoliv porady s odborníky aniž by věděli, jestli je pro ně vybraná hodnota vhodná či ne. Jak vyplývá z prvního dotazníkového šetření v praktické části, někteří klienti během odebírání krabiček ani neznali firmou nastavenou energetickou hodnotu redukčního programu. Můžeme se pouze domnívat, zda to bylo jejich nezájmem, nebo zda tuto informaci firma nezveřejňuje. 90
Firmy obvykle nenabízí individuální vstupní ani kontrolní konzultace. Klienti nejsou poučeni o zásadách správné výživy a o správném postupu hubnutí, což je hlavní slabinou programů krabičkové diety. Dle mého názoru v ideálním případě by v rámci úvodní konzultace měl být klientovi navržen individuální plán, který by splňoval jeho nároky na příjem energie makronutrientů i mikronutrientů. Klient byl s plánem podrobně seznámen a byly by mu podle něj připravovány pokrmy. Klient by tak získal alespoň základní poučení o zásadách správné výživy a byla by vyšší šance, že si zredukovanou hmotnost udrží déle (41). V průběhu programu by měl být klient kontrolován, motivován a reedukován (36, 37, 41). Naproti tomu mnoho klientů (75 %) uvedlo, že si nyní hmotnost drží a že krabičková dieta pro ně byla pomůckou k pravidelnému stravování a s větším množstvím zeleniny, než byli doposud zvyklí. Další zajímavým zjištěním bylo, že pouze pět respondentů z dvaceti pěti, kteří měli možnost využít vstupní konzultaci, tuto službu opravdu využilo. Klienti nemají o konzultace zájem. Chtějí rychlý způsob redukce hmotnosti s co nejmenším zapojením a námahou. Dalším možným důvodem nevyužívání konzultací je jejich cena. Dle mého názoru by firmy na tento problém měly zareagovat propagací konzultací a především zajištěním jejich kvality, aby klienti byli přirozeně motivovaní na tyto konzultace docházet a popřípadě za ně zaplatit adekvátní částku. Kvalita konzultací je velkou slabinou firem nabízejících krabičkovou dietu. Většina firem stále nemá ve svých řadách odborníka s odpovídajícím vzděláním v oboru výživy. Někteří klienti v doplňujících komentářích uvedli, že krabičková dieta jim umožnila zredukovat hmotnost bez jakéhokoliv sportu. Tak jsou krabičky mnohdy prezentovány, jako možnost redukce hmotnosti bez nutnosti sportovat, mimo programů určených pro sportovce. Tím ale mohou přispívat k nezdravému pojetí redukce hmotnosti a celkové změny životního stylu (84) . Dotazníkové šetření zaměřené na firmy se v mnoha místech shoduje s prvním dotazníkovým šetřením, což dokládá správnost získaných údajů.
Z obou vyplývá, že
nejčastějšími klienty jsou u většiny firem ženy a nejčastější cíl klientů je redukce hmotnosti. Obvyklá délka zvolených programů je dva měsíce. Vzhledem k tomu, že nejkratší možná doba, kdy můžeme klientovu redukci a udržení hmotnosti považovat za úspěšnou je půl roku, není délka programu dva měsíce vhodná (38). Dle mého názoru, přestože si klienti 91
sami volí délku odběru krabičkové diety, odborní pracovníci firem by měli klienty edukovat o pozitivním významu delších programů. Z komunikace s firmami, procházením nabídky webových stránek a z ochoty spolupracovat na dotazníkovém šetření zaměřeném na firmy mohu konstatovat, že firmy se značně liší kvalitou svých služeb a ochotou poskytovat, nejen pro klienta potřebné informace o svém podnikání. Většina oslovených firem nebyla ochotna spolupracovat.
Z třiceti opakovaně
oslovených firem vyplnilo dotazník pouze jedenáct firem. Některé z těchto firem vyplnily dotazník až po ujištění, že získaná data budou anonymní, použita pouze do bakalářské práce a nebudou mediálně zveřejňována. Většina firem ani na opakovanou žádost nereagovala, některé odpověděly, že dotazník nevyplní kvůli možnému zneužití dat konkurencí. Firmy se velmi se liší v kvalitě připravených pokrmů a v použití technologií pro zajištění hygienické bezpečnosti pokrmů. Stále vznikají firmy krabičkových diet, které nemají vlastní prostory pro přípravu pokrmů a tím může být snížena kontrola firmy nad použitými surovinami, jejich množstvím a čerstvostí, kterou firma deklaruje. Některé firmy uvedly, že pravidelně používají při přípravě pokrmů polotovary. Dvě uvedly, že nevyužívají šokového zchlazení pokrmů po jejich přípravě, čímž ale ohrožují klienty možným rizikem pomnožení mikroorganismů v potravinách (48). Nutnost pokrmy zchlazovat by firmě odpadla pouze v případě, kdy by udržovaly pokrmy ve stále teplém stavu (výdejní teplota jídla více než 60 °C) což vzhledem k rozvozu na delší trasy a přípravu pokrmů s časovým předstihem není možné (44). Z dotazníkového šetření také vyplynulo, že některé firmy nemají automobily vybavené chladícími boxy, což opět vzhledem k nutnosti dodržení chladícího řetězce v kombinaci s délkou trasy a manipulací s krabičkami není vhodné (48). Přes všechny tyto možné komplikace, pozitivním zjištěním v dotazníkovém šetření zaměřeném na klienty bylo, že pouze dvěma respondentům z čtyřiceti byl dovezen znehodnocený pokrm. Dle mého názoru vítanou službou, kterou některé firmy nabízí je nabídka zkušebního týdne za zvýhodněnou cenu. Klient má možnost si vyzkoušet, zda mu tento typ redukce a stravování vyhovuje. Tuto službu nabízí z dotazníkového šetření šest firem.
92
Rozvoz hodnotili respondenti překvapivě dobrými známkami, způsob předání byl nejčastěji ohodnocen známkou 1, stejně tak pravidelnost a přizpůsobivost distributorů klientovým časovým možnostem, časová přesnost byla nejčastěji ohodnocena známkou 2. Toto hodnocení je překvapivé jelikož, jak uvedly firmy v dotazníkovém šetření, rozvoz je v mnoha případech placený zvlášť. Což je pochopitelné, zvlášť u některých firem s ohledem na délku trasu. Pohled odborníků na krabičkovou dietu je zatím nevyhraněný, ale krabičkovou dietu jako samostatný způsob redukce hmotnosti nedoporučují (38, 42). I přes tento názor odborníků a přes některé negativní aspekty krabičkové diety, z hlediska přípravy i redukce hmotnosti, je mezi klienty krabičková dieta převážně oblíbená a pozitivně hodnocena. Čtrnáct respondentů hodnotí celkový dojem krabičkové diety známkou 1, dvacet respondentů ohodnotilo dojem známkou 2. Průměrná známka z celkového hodnocení klienty je 1,825. Většina respondentů (75,5 %) by krabičkovou dietu vyzkoušelo znovu. Abych mohla zhodnotit krabičkovou dietu i z mé osobní zkušenosti a praktického hlediska, vyzkoušela jsem jednodenní menu od tří různých firem. Pokrmy jsem vážila a fotografovala. Tyto záznamy jsou uvedeny v přílohách. Nešlo pouze o vyzkoušení nabízených pokrmů, ale zaznamenávala jsem také subjektivní hodnocení komunikace s firmou. Firmy jsem vybírala především podle místa působení a možnosti odběru krabiček v Brně. Druhým podstatným kritériem byla možnost objednat si pouze jeden den, jelikož firmy obvykle nabízejí nejkratší možné odebírání krabiček na týden. První objednávku jsem vyplnila do elektronického formuláře a zvolila jsem program pro zdraví s redukcí hmotnosti. U volby energetické hodnoty jsem využila možnost: „poradit se“, kdy po rozkliknutí odkazu mi předem nastavený algoritmus po zadání hmotnosti, výšky, věku a pohybové aktivity (56 kg, 166 cm, 22 let, třikrát týdně hodinová aerobní aktivita) spočítal denní potřebu energie na 8161 kJ pro udržení hmotnosti a 6161 kJ pro redukci hmotnosti a doporučil program s energetickou hodnotou 6000 kJ. Program si lze vybrat dle vlastního uvážení. Komunikace s firmou byla, dle mého názoru, výborná, ihned mi přišel potvrzovací email a druhý den mi objednávku ještě potvrdili telefonicky. Pokrmy mi byly dovezeny den předem ve večerních hodinách po dalším telefonickém kontaktu. Chuť pokrmů hodnotím 93
subjektivně známkou 2. Známku jsem snížila kvůli výrazně slané chuti pokrmů. K odpolední svačině byl balkánský sýr s cherry rajčaty a zakysanou smetanou. Dle složení obsahoval další přidanou sůl. Vzhledem k tomu, že balkánský sýr je velmi slaný, nebyl tento pokrm bez pečiva poživatelný. Jako pozitivum sestaveného menu hodnotím poměrně velký obsah čerstvé zeleniny, díky doplnění obědového menu o tzv. přílohovou misku. Celé denní menu obsahovalo celkem 290 g zeleniny, avšak ani toto množství není dostačující dle doporučení Společností pro výživu, které udává 600 g na den (53). Během dne jsem měla hlad. Volba energetické hodnoty menu u další firmy probíhala formou rozhovoru po telefonu, který hodnotím jako absolutně nevyhovující. Pracovnice firmy, se kterou jsem hovořila, se mě zeptala: „ Kolik bych chtěla zhubnout.“ Po mé odpovědi, že hubnout nechci, že chci pouze vyzkoušet tento způsob stravování, se mě dotazovala, kolik měřím a vážím a ihned „odhadla“ moji energetickou potřebu na 5000 kJ. Po krátkém zaváhání se mě zeptala, zda sportuji, a po zjištění, že se věnuji třikrát týdně spinningu (jízda na stacionárním kole) uznala, že svaly při hodnotě 5000 kJ nebudou dostatečně vyživené a doporučila mi, abych si po sportu dala müsli tyčinku, ale větší energetickou hodnotu menu by mi nedoporučovala. Během dne jsem měla hlad, jak naznačuje pro mě vybraná hodnota 5000 kJ. Z důvodu nedostatečně nastavené energetické potřeby, způsobu komunikace s firmou a následné chuti pokrmů hodnotím firmu známkou 4. U třetí firmy jsem si objednala program „Pohoda“, určený pro udržení hmotnosti pro ženy. Měl energetickou hodnotu 7000 kJ. Což hodnotím jako relativně dobře zvolenou energetickou hodnotu pro udržení hmotnosti u velké části žen, avšak opět se jedná o paušalizované doporučení bez sebemenšího přihlédnutí k individuálním požadavkům klienta. Komunikace s firmou byla výborná a jako velké plus hodnotím absolutní přizpůsobení distributora mým požadavkům po náhlé změně domluveného času předání. Chuť pokrmů byla vynikající, což může být ovlivněno tím, že jsem zvolila energeticky vydatnější menu. Dle mého názoru i menu při 5000 kJ lze sestavit chutně. Hlad jsem u tohoto typu programu neměla. Celkově hodnotím dojem z krabičkové diety, ať už subjektivní či objektivní známkou 3, protože pokud by krabičková dieta splňovala všechny doporučené změny, byla by vhodnou pomocí pro klienty, kteří redukují hmotnost.
94
5. ZÁVĚR Krabičková dieta má své kladné i záporné stránky. V případě, že by firmy dodržovaly všechny zmíněné postupy, přistupovaly ke klientům jako k jednotlivci s konkrétními požadavky a snažily se pro klienty navrhnout, co možná nejindividuálnější program byla by krabičková dieta ideálním doplňkem pro redukci hmotnosti klientů. V kombinaci s odbornými konzultacemi má adekvátní výsledky. Problematikou, na kterou je třeba dále poukázat, jsou programy krabičkových diet pro specifické skupiny obyvatel, těhotné a kojící ženy, diabetici, alergici, celiatici a další. U těchto klientů je individuální přístup ke stravování na prvním místě a neměl by být proto paušalizovaný objednaným programem. Hodnocení firem krabičkových diet je velmi obtížně, protože se značně liší kvalitou služeb, které nabízí.
95
6. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY (1)
STROUHAL, Jan. Krabičková dieta pohltila Česko. Lidé za ni ročně utratí téměř miliardu korun. IHNED.CZ (online). (vid. 6. duben 2014). Dostupné z: http://byznys.ihned.cz/zpravodajstvi-cesko/c1-59399380-krabickova-dieta-pohltilacesko-lide-za-ni-rocne-utrati-temer-miliardu-korun
(2)
SMLSAL, Matěj. Pomocí krabičkové diety hubnou především manažeři, není však pro každého. IHNED.CZ (online). (vid. 6. duben 2014). Dostupné z: http://life.ihned.cz/jidlo/c1-54336590-hubnout-chteji-hlavne-manazeri
(3)
Vyhledávání výrazu krabičková dieta - Firmy.cz. Firmy.cz (online). (vid. 19. duben 2014). Dostupné z: http://www.firmy.cz/?geo=0&thru=sug&q=krabi%C4%8Dkov%C3%A1+dieta
(4)
Obchodní rejstřík, rejstřík firem v ČR. Kurzycz (online). (vid. 11. květen 2014). Dostupné z: http://oz.kurzy.cz/
(5)
SVAČINA, Štěpán. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008. ISBN 9788024722566
(6)
KUDLOVÁ, Eva. Hygiena výživy a nutriční epidemiologie. B.m.: Karolinum, 2009. ISBN 9788024617350.
(7)
TUČEK, Milan a UNIVERZITA KARLOVA. Hygiena a epidemiologie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 9788024620251 8024620251.
(8)
International dietetics and nutritional terminology (IDNT) reference manual: standardized language for the nutrition care process. Chicago, IL: Academy of Nutrition and Dietetics, 2013. ISBN 088091467X 9780880914673.
(9)
ZELENKOVÁ, Jitka. Anamnéza. Interní propedeutika [online]. [vid. 12. květen 2014]. Dostupné z: http://www.propedeutika.cz/anamneza.html
(10) SVAČINA, Štěpán, Dana MÜLLEROVÁ a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Dietologie pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty. Praha: Triton, 2012. ISBN 9788073873479 8073873478. (11) NATIONAL CANCER INSTITUTE. Usual Dietary Intakes: Background. Applied Research Cancer Control and Population Sciences (online). jen 2013 (vid. 21. únor 2014). Dostupné z: http://appliedresearch.cancer.gov/diet/usualintakes/ (12) HAMOUZ, Zdeněk. Diagnostika a léčebné postupy u pacientů s diabetem mellitem. Zdravotnictví, medicina (online). (vid. 23. únor 2014). Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/diagnostika-a-lecebne-postupy-upacientu-s-diabetem-mellitem-454435 (13) STRICKLAND, R. D., M. L. FREEMAN a F. T. GURULE. Copper Binding by Proteins in Alkaline Solution. Analytical Chemistry (online). 1961, roč. 33, č. 4, s. 545– 552 (vid. 23. únor 2014). ISSN 0003-2700, 1520-6882. Dostupné z: doi:10.1021/ac60172a019
96
(14) Calculating Nitrogen Balance. Diabetes Tutorial (online). (vid. 23. únor 2014). Dostupné z: http://www.csun.edu/~cjh78264/diabetes/calculators/calc_nbal.html (15) KOHOUT, Pavel, Zdeněk RUŠAVÝ a Zuzana ŠERCLOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. B.m.: Forsapi, 2010. ISBN 9788087250082. (16) SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Dietologický slovník. Praha: Triton, 2008. ISBN 9788073870621 8073870622. (17) KROMHOUT, D. Energy and macronutrient intake in lean and obese middle-aged men (the Zutphen study). The American Journal of Clinical Nutrition. 1983, roč. 37, č. 2, s. 295–299. ISSN 0002-9165, 1938-3207. (18) MILLER, W. C., A. K. LINDEMAN, J. WALLACE a M. NIEDERPRUEM. Diet composition, energy intake, and exercise in relation to body fat in men and women. The American Journal of Clinical Nutrition. 1990, roč. 52, č. 3, s. 426–430. ISSN 00029165, 1938-3207. (19) PRENTICE, A. M. a S. A. JEBB. Obesity in Britain: gluttony or sloth? BMJ : British Medical Journal. 1995, roč. 311, č. 7002, s. 437–439. ISSN 0959-8138. (20) PRENTICE, A M, A E BLACK, W A COWARD, H L DAVIES, G R GOLDBERG, P R MURGATROYD, J ASHFORD, M SAWYER a R G WHITEHEAD. High levels of energy expenditure in obese women. British Medical Journal (Clinical research ed.). 1986, roč. 292, č. 6526, s. 983–987. ISSN 0267-0623. (21) SVAČINA, Štěpán. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha: Triton, 2013. ISBN 9788073876784 8073876787. (22) BAHAT, Gulistan, Fatih TUFAN, Bulent SAKA, Sibel AKIN, Hilal OZKAYA, Nurullah YUCEL, Nilgun ERTEN a Mehmet Akif KARAN. Which body mass index (BMI) is better in the elderly for functional status? Archives of Gerontology and Geriatrics (online). 2012, roč. 54, č. 1, s. 78–81 (vid. 15. únor 2014). ISSN 0167-4943. Dostupné z: doi:10.1016/j.archger.2011.04.019 (23) NGUYEN, Tuan T, Linda S ADAIR, Chirayath M SUCHINDRAN, Ka HE a Barry M POPKIN. The association between body mass index and hypertension is different between East and Southeast Asians. The American journal of clinical nutrition (online). 2009, roč. 89, č. 6, s. 1905–1912. ISSN 1938-3207. Dostupné z: doi:10.3945/ajcn.2008.26809 (24) WIM VLASSENBROECK. Harris Benedict formula for women and men. GottaSport (online). (vid. 17. listopad 2013). Dostupné z: http://gottasport.com/weightloss/71/harris-benedict-formula-for-women-and-men.html (25) SVAČINA, Štěpán. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén, 2010. ISBN 9788072626762 8072626760. (26) ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. B.m.: Grada, 2002. ISBN 8024703203. (27) SAGAYAMA, Hiroyuki, Eiichi YOSHIMURA, Yosuke YAMADA, Mamiko ICHIKAWA, Naoyuki EBINE, Yasuki HIGAKI, Akira KIYONAGA a Hiroaki 97
TANAKA. Effects of rapid weight loss and regain on body composition and energy expenditure. Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie appliquée, nutrition et métabolisme (online). 2014, roč. 39, č. 1, s. 21–27. ISSN 1715-5320. Dostupné z: doi:10.1139/apnm-2013-0096 (28) SCHUTZ, Y. Macronutrients and energy balance in obesity. Metabolism: clinical and experimental. 1995, roč. 44, č. 9 Suppl 3, s. 7–11. ISSN 0026-0495. (29) MÜLLEROVÁ, Dana. Obezita - prevence a léčba. B.m.: Mladá fronta a.s., 2009. ISBN 9788020421463. (30) HOUSOVÁ, Jitka. Základní zásady. Žij zdravě (online). (vid. 17. listopad 2013). Dostupné z: http://www.zijzdrave.cz/jidlo/zdrava-strava-a-redukcnijidelnicek/zakladni-zasady/ (31) RAPOPORT, L., M. CLARK a J. WARDLE. Evaluation of a modified cognitive behavioural programme for weight management. International Journal of Obesity (online). 2000, roč. 24, č. 12, s. 1726–1737. ISSN 0307-0565. Dostupné z: doi:10.1038/sj.ijo.0801465 (32) MALKOVA, Ivana. Basis and effectiveness of cognitive behavioural therapy of obesity. Ceskoslovenska Psychologie. 2004, roč. 48, č. 4, s. 298–305. ISSN 0009-062X. (33) VIGNOLO, M., F. ROSSI, G. BARDAZZA, A. PISTORIO, A. PARODI, S. SPIGNO, C. TORRISI, M. GREMMO, E. VENESELLI a G. AICARDI. Five-year follow-up of a cognitive-behavioural lifestyle multidisciplinary programme for childhood obesity outpatient treatment. European Journal of Clinical Nutrition (online). 2008, roč. 62, č. 9, s. 1047–1057. ISSN 0954-3007. Dostupné z: doi:10.1038/sj.ejcn.1602819 (34) GARAULET, M. a F. PEREZ DE HEREDIA. Behavioural therapy in the treatment of obesity (II): role of the Mediterranean diet. Nutricion Hospitalaria (online). 2010, roč. 25, č. 1, s. 9–17. ISSN 0212-1611. Dostupné z: doi:10.3305/nh.2010.25.1.4265 (35) SHELLEY-UMMENHOFER, Jill a Peter D MACMILLAN. Cognitive-behavioural treatment for women who binge eat. Canadian journal of dietetic practice and research: a publication of Dietitians of Canada = Revue canadienne de la pratique et de la recherche en diététique: une publication des Diététistes du Canada. 2007, roč. 68, č. 3, s. 139–142. ISSN 1486-3847. (36) COCHRANE, Gordon. Role for a sense of self-worth in weight-loss treatments Helping patients develop self-efficacy. Canadian Family Physician. 2008, roč. 54, č. 4, s. 543–547. ISSN 0008-350X. (37) TSIROS, Margarita D, Natalie SINN, Alison M COATES, Peter R C HOWE a Jonathan D BUCKLEY. Treatment of adolescent overweight and obesity. European journal of pediatrics (online). 2008, roč. 167, č. 1, s. 9–16. ISSN 1432-1076. Dostupné z: doi:10.1007/s00431-007-0575-z (38) MAHAN, L. Kathleen, Sylvia ESCOTT-STUMP, Janice L. RAYMOND a Marie V. KRAUSE, ed. Krause’s food & the nutrition care process. 13th ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Saunders, 2012. ISBN 9781437722338. 98
(39) Napsali o nás v tisku. Harmony servis (online). (vid. 11. květen 2014). Dostupné z: http://www.harmonyservis.cz/ (40) STIEGLER, Petra a Adam CUNLIFFE. The Role of Diet and Exercise for the Maintenance of Fat-Free Mass and Resting Metabolic Rate During Weight Loss. Sports Medicine. 2006, roč. 36, č. 3, s. 239–262. ISSN 01121642. (41) KOKUBO, Yoshihiro. Weight Reduction in Primary Care - Comprehensive Dietary Counseling and the Use of Healthy Delivered „Bento (Lunch Boxes)". Circulation Journal (online). 2012, roč. 76, č. 6, s. 1322–1323. ISSN 1346-9843. Dostupné z: doi:10.1253/circj.CJ-12-0554 (42) MOTTLOVÁ, Alena. Plusy a minusy krabičkové diety. IHNED.CZ (online). (vid. 6. duben 2014). Dostupné z: http://ekonom.ihned.cz/c1-55121100-plusy-a-minusykrabickove-diety (43) Zákon o ochraně veřejného zdraví - č. 258/2000 Sb. - Konsolidované znění. Zákony pro lidi (online). (vid. 15. březen 2014). Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2000258 (44) Předpis č. 137/2004 Sb. - Vyhláška o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při ... - Konsolidované znění. Zákony pro lidi (online). (vid. 15. březen 2014). Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-137 (45) Bezpečnost potravin a krmiv (online). (vid. 15. březen 2014). Dostupné z: http://europa.eu/legislation_summaries/food_safety/veterinary_checks_and_food_hygie ne/f80501_cs.htm (46) Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 852/2004 ze dne 29. dubna 2004 o hygieně potravin. EUR-Lex Access to European Unio law (online). (vid. 15. březen 2014). Dostupné z: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32004R0852:CS:NOT (47) PODSTATOVÁ, Hana a UNIVERZITA KARLOVA. Základy epidemiologie a hygieny. Praha: Galén : Karolinum, 2009. ISBN 9788072625970 8072625977 9788024616315 8024616319. (48) KADLEC, Pavel, Karel MELZOCH, Michal VOLDŘICH, VYSOKÁ ŠKOLA CHEMICKO-TECHNOLOGICKÁ V PRAZE a FAKULTA POTRAVINÁŘSKÉ A BIOCHEMICKÉ TECHNOLOGIE. Co byste měli vědět o výrobě potravin?: technologie potravin. Ostrava: Key Publishing, 2009. ISBN 9788074180514 8074180514. (49) DOSTÁLOVÁ, Jana. Co se děje s potravinami při přípravě pokrmů. Praha: Forsapi, 2008. ISBN 9788090382084 8090382088. (50) KADLEC, Pavel, Karel MELZOCH, Michal VOLDŘICH, VYSOKÁ ŠKOLA CHEMICKO-TECHNOLOGICKÁ V PRAZE a FAKULTA POTRAVINÁŘSKÉ A BIOCHEMICKÉ TECHNOLOGIE. Procesy a zařízení potravinářských a biotechnologických výrob: (technologie potravin). Ostrava: Key Publishing, 2012. ISBN 9788074180866 8074180867. 99
(51) SAMWALD, Achim. Sušíme ovoce, zeleninu, bylinky a houby. Praha: Grada, 2008. ISBN 9788024725666 8024725665. (52) Konvenience - Encyklopedie výživy K. Společnost pro výživu (online). (vid. 21. březen 2014). Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/encyklopedie-vyzivy-khesla/konvenience.html (53) DOSTÁLOVÁ, Jana, Pavel DLOUHÝ a Petr TLÁSKAL. Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky. Společnost pro výživu (online). (vid. 11. květen 2014). Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-dokumenty/konecne-zneni-vyzivovychdoporuceni.html (54) SKOKAN, Stanislav. Konvektomaty - Gastrotechnika - vybavení pro gastronomii. ELPO Gastrotechnika s.r.o. (online). (vid. 21. březen 2014). Dostupné z: http://www.gastrotechnika.cz/konvektomaty (55) SKOKAN, Stanislav. Šokery - Gastrotechnika - vybavení pro gastronomii. ELPO Gastrotechnika s.r.o. (online). (vid. 23. březen 2014). Dostupné z: http://www.gastrotechnika.cz/sokery (56) Hloubkové mražení a chlazení. GASTRO Plus (online). (vid. 23. březen 2014). Dostupné z: http://www.gastroplus.cz/prectete-si/2008/08_03_zalezi-na-rychlosti.php (57) Zákon o potravinách a tabákových výrobcích - č. 110/1997 Sb. - Konsolidované znění. Zákony pro lidi (online). (vid. 23. březen 2014). Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-110 (58) Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1935/2004 ze dne 27. října 2004 o materiálech a předmětech určených pro styk s potravinami a o zrušení směrnic 80/590/EHS a 89/109/EHS. EUR-Lex Access to European Unio law (online). (vid. 23. březen 2014). Dostupné z: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32004R1935:CS:NOT (59) Směrnice Komise 2007/19/ES ze dne 30. března 2007 , kterou se mění směrnice 2002/72/ES o materiálech a předmětech z plastů určených pro styk s potravinami a směrnice Rady 85/572/EHS, kterou se stanoví seznam simulantů pro použití při zkoušení migrace složek materiálů a předmětů z plastů určených pro styk s potravinami. EUR-Lex Access to European Unio law (online). (vid. 23. březen 2014). Dostupné z: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32007L0019:CS:NOT (60) SB 2/2009 HLAVNÍ TÉMA – Balení potravin: Specifika obalů pro mikrovlnný ohřev. Svět balení (online). (vid. 20. březen 2014). Dostupné z: http://www.svetbaleni.cz/sb-22009-hlavn-tma-baleni-potravin-specifika-obalu-pro-mikrovlnny-ohrev/ (61) NERIN, C. a D. ACOSTA. Behavior of some solid food simulants in contact with several plastics used in microwave ovens. Journal of Agricultural and Food Chemistry (online). 2002, roč. 50, č. 25, s. 7488–7492. ISSN 0021-8561. Dostupné z: doi:10.1021/jf0257143 (62) MINISTERSTVO VNITRA. 137/2004 Sb. - o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky 100
závažných. Portál veřejné správy (online). (vid. 7. březen 2014). Dostupné z: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=2&idBiblio=57630&recShow=36& nr=137~2F2004&rpp=15#parCnt (63) JAMES, S. J., C. JAMES a J. A. EVANS. Modelling of food transportation systems – a review. International Journal of Refrigeration (online). 2006, roč. 29, č. 6, s. 947–957 (vid. 15. únor 2014). ISSN 0140-7007. Dostupné z: doi:10.1016/j.ijrefrig.2006.03.017 (64) Odborné časopisy - Elektrický ohřev mikrovlnný (10 – dokončení) (online). (vid. 24. listopad 2013). Dostupné z: http://www.odbornecasopisy.cz/index.php?id_document=26411 (65) KOŠŤÁL, Josef. Odborné časopisy - Mikrovlnka mýtů zbavená aneb je důvod k obavám? Elektro - časopis pro elektrotechniku (online). (vid. 12. únor 2014). Dostupné z: http://www.odbornecasopisy.cz/index.php?id_document=26377 (66) CHANDRASEKARAN, S., S. RAMANATHAN a Tanmay BASAK. Microwave food processing-A review. Food Research International (online). 2013, roč. 52, č. 1, s. 243– 261. ISSN 0963-9969. Dostupné z: doi:10.1016/j.foodres.2013.02.033 (67) Mikrovlnný ohřev - Encyklopedie výživy M. Společnost pro výživu (online). (vid. 12. únor 2014). Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/encyklopedie-vyzivy-mhesla/mikrovlnny-ohrev.html (68) IOANNOU, Irina, Ines HAFSA, Salem HAMDI, Celine CHARBONNEL a Mohamed GHOUL. Review of the effects of food processing and formulation on flavonol and anthocyanin behaviour. Journal of Food Engineering (online). 2012, roč. 111, č. 2, s. 208–217. ISSN 0260-8774. Dostupné z: doi:10.1016/j.jfoodeng.2012.02.006 (69) STEA, Tonje Holte, Madelene JOHANSSON, Margaretha JAGERSTAD a Wenche FROLICH. Retention of folates in cooked, stored and reheated peas, broccoli and potatoes for use in modern large-scale service systems. Food Chemistry (online). 2007, roč. 101, č. 3, s. 1095–1107. ISSN 0308-8146. Dostupné z: doi:10.1016/j.foodchem.2006.03.009 (70) SHIN, Jung-Hye, Ji Hyeon RYU, Min Jung KANG, Cho Rong HWANG, Jaehee HAN a Dawon KANG. Short-term heating reduces the anti-inflammatory effects of fresh raw garlic extracts on the LPS-induced production of NO and pro-inflammatory cytokines by downregulating allicin activity in RAW 264.7 macrophages. Food and Chemical Toxicology (online). 2013, roč. 58, s. 545–551. ISSN 0278-6915. Dostupné z: doi:10.1016/j.fct.2013.04.002 (71) KERLER, J. a W. GROSCH. Character impact odorants of boiled chicken: changes during refrigerated storage and reheating. Zeitschrift Fur Lebensmittel-Untersuchung Und-Forschung a-Food Research and Technology (online). 1997, roč. 205, č. 3, s. 232–238. ISSN 1431-4630. Dostupné z: doi:10.1007/s002170050157 (72) FRAŇKOVÁ, Slávka a Věra DVOŘÁKOVÁ-JANŮ. Psychologie výživy a sociální aspekty jídla. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 8024605481 9788024605487. (73) HETHERINGTON, Marion M., Annie S. ANDERSON, Geraldine N. M. NORTON a Lisa NEWSON. Situational effects on meal intake: A comparison of eating alone and 101
eating with others. Physiology & Behavior (online). 2006, roč. 88, č. 4–5, s. 498–505 (vid. 21. březen 2014). ISSN 0031-9384. Dostupné z: doi:10.1016/j.physbeh.2006.04.025 (74) GREVET, Catherine, Anthony TANG a Elizabeth MYNATT. Eating Alone, Together: New Forms of Commensality. New York: Assoc Computing Machinery, 2012. ISBN 978-1-4503-1486-2. (75) GELIEBTER, Allan a Angela AVERSA. Emotional eating in overweight, normal weight, and underweight individuals. Eating Behaviors (online). 2003, roč. 3, č. 4, s. 341–347 (vid. 21. březen 2014). ISSN 1471-0153. Dostupné z: doi:10.1016/S14710153(02)00100-9 (76) STOTLAND, Naomi E., Jennifer S. HAAS, Phyllis BRAWARSKY, Rebecca A. JACKSON, Elena FUENTES-AFFLICK a Gabriel J. ESCOBAR. Body Mass Index, Provider Advice, and Target Gestational Weight Gain. Obstetrics & Gynecology March 2005 (online). 2005, roč. 105, č. 3, s. 633–638 (vid. 4. duben 2014). ISSN 0029-7844. Dostupné z: doi:10.1097/01.AOG.0000152349.84025.35 (77) Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: Obesity, Reproduction, and Pregnancy Outcomes. Journal of the American Dietetic Association (online). 2009, roč. 109, č. 5, s. 918–927 (vid. 4. duben 2014). ISSN 00028223. Dostupné z: doi:10.1016/j.jada.2009.03.020 (78) BERNACIKOVA, Martina, MASARYKOVA UNIVERZITA a FAKULTA SPORTOVNÍCH STUDIÍ. Regenerace a výživa ve sportu. Brno: Masarykova univerzita, 2013. ISBN 9788021062535 8021062533. (79) MANDELOVÁ, Lucie, Iva HRNČIŘÍKOVÁ, MASARYKOVA UNIVERZITA a FAKULTA SPORTOVNÍCH STUDIÍ. Základy výživy ve sportu. Brno: Masarykova univerzita, 2007. ISBN 9788021042810 8021042818. (80) Pohybová aktivita - Centrum preventivní medicíny při Ústavu preventivního lékařství LF MU (online). (vid. 4. duben 2014). Dostupné z: http://www.med.muni.cz/centrumprevence/informace-pro-vas/zdravy-zpusobzivota/14-pohybova-aktivita.html (81) Prediabetes. Postgraduální medicína [online]. [vid. 12. květen 2014]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/prediabetes-467564 (82) BŘEZKOVÁ, Veronika, Halina MATĚJOVÁ. Laktózová intolerance versus laktózová tolerance. Společnost pro výživu (online). (vid. 4. duben 2014). Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/clanky-casopis/laktozova-intolerance-versus-laktozovatolerance.html%3E (83) Nadváha a obezita, SZÚ (online). (vid. 9. květen 2014). Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/nadvaha-a-obezita-1 (84) TRINH, Oanh T. H., Nguyen D. NGUYEN, Michael J. DIBLEY, Philayrath PHONGSAVAN a Adrian E. BAUMAN. The prevalence and correlates of physical inactivity among adults in Ho Chi Minh City. Bmc Public Health (online). 2008, roč. 8, s. 204. ISSN 1471-2458. Dostupné z: doi:10.1186/1471-2458-8-204 102
7. PŘÍLOHY Firma 1. – menu snídaně: 50 g dřevorubeckého chleba, 48g pomazánky rybí s celerem dopolední svačina: 198 g bílého jogurtu s přidanými borůvkami a cukrem oběd: 75 g vepřového plátku, 43 g omáčky s mandlovými lupínky, 120 g bramborové kaše, přílohová miska: 92 g okurky, 56 g čínského zelí odpolední svačina: 130 g cherry rajčat, 62 g balkánského sýra, zakysaná smetana, plátek salátu večeře: 102 g krůtího závitku s nivou, 98 g kus kusu, 18g omáčky Firma 2. – menu snídaně: 40 g šunkové pěny, 50 g Vital housky, 34 g cherry rajčat, 10 g papriky dopolední svačina: 262 g ananasového nápoje oběd: 250 g mexického krůtího soté s těstovinami (z toho 120 g těstovin, 40 g krůtího masa) odpolední svačina: 150 g zeleninového salátu (zelenina: mrkev, kedlubna, bílá ředkev, květák, hrášek, okurka) večeře: 180 g bulguru s rukolou, řeckým sýrem a granátovým jablkem Firma 3. – menu snídaně: 70 g celozrnného chleba, 42 g žervé s petrželkou a pažitkou, 28 g debrecínské pečeně, 38 g okurky, 70 g rajčete dopolední svačina: 420 g vodního melounu oběd: 420 g bramborových noků s uzenou kýtou a zelím odpolední svačina: 150 g šmakounových štíhlých nudlí s tvarohem, mákem a cukrem večeře: 100 g vepřové panenky, 150 g brambor, 50 g sterilované červené řepy 103
Vybrané fotografie: (průměr použitého talíře – 20 cm) Menu 1. snídaně
oběd
Menu 2. snídaně a dopolední svačina
104
oběd
odpolední svačina
Menu 3. snídaně a oběd
105
