Komprehensivní (ucelená) rehabilitace

Komprehensivní (ucelená) rehabilitace 

Nedílná součást péče o pacienty již od počátku onemocnění



Složky: léčebná, sociální, pracovní a pedagogická



Cílem je aktivace funkčních rezerv CNS, zlepšení pohybového deficitu a tím mobility pacienta, nácvik kompenzačních strategií a tím usnadnění provádění ADL, výběr kompenz. pomůcek, zlepšení rovnovážných reakcí, ovlivnění únavu, vyprazdńování, polykání aj.

Týmová spolupráce



Ošetřující neurolog Rehabilitační lékař Fyzioterapeut Ergoterapeut Logoped Sociální pracovnice Protetik, ortotik Urolog, sexuolog Psycholog



Nejdůležitější je pacient

       

Proč rehabilitace neuromotoriky? Podpora a urychlení neuroplastických změn (první hypotéza o funkční reorganizaci CNS – Hermann Munk 1877) Prof. Merzenich 2002 – neuroplastické změny jsou nejvíce vyvolány senzorickým podnětem (opakovaným nebo silným) Cíle moderní neurorehabilitace: - optimální využití spontánní regenerace - využití neuronální plasticity CNS - druh a intenzita modulační aktivity má velký význam!

1. Obecné principy rehabilitace neuroplasticita 

reorganizace motorického kortexu po poškození CNS (převzetí funkce suplementárně-motorickým kortexem, PM kortexem)- demaskování strukturálně preformovaných synaptických spojů, probíhají v závislosti na jejich používání



obnovení neurálních spojení – aktivace horizontálně seřazených intrakortikálních spojů



synaptogeneze, axonální a dendritické pučení (Kelly 2005) a vznik nových „neuronal pathway“

Strukturální neuroplasticita doc MUDr. M. Lippertová-Grünerová,  Ph.D.  1. intra‐areální (rozšíření příslušné poškozené oblasti)  2. inter‐areální (ostatní oblasti přejímají funkci)  3. kompenzatorická (více síly ve zdravé protilehlé končetině) 

Neurehabilitace motoriky Cíle: 1.Restituce oslabené funkce 2.Kompenzace funkčního deficitu 3.Použití pomůcek pro funkční restituci Analytické techniky (dle svalového testu) Neurofyziologické techniky (VRL, PNF, Bobath, senzomotorika, DNS, Affolter aj).

2. Jednotlivé techniky fyzioterapie + rehabilitační terapie u RS pacientů

European-wide Recommendations on rehabilitation for people affected by multiple sclerosis 2008

Společnost EMSP (European MS platform)  RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis) 



Zdůrazněna nutnost interdisciplinárního přístupu: nejdůležitějším členem týmu je pacient sám



Zdůrazněna nutnost „tailor-made terapy“ (léčba „šitá na míru)

RS - Rehabilitace při stanovení diagnózy pacient v panice a beznaději  výrazně omezí svojí fyzickou aktivitu  nutnost psychologické podpory  event. antidepresiva 

Časná fáze onemocnění Kromě nasazení DMD je nutná aktivizace pacienta a zahájení pohybové terapie Doporučená kombinace vytrvalostního (aerobního) a odporového tréninku

European-wide Recommendations on rehabilitation for people affected by multiple sclerosis 2008

Společnost EMSP (European MS platform)  RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis) 



Zdůrazněna nutnost interdisciplinárního přístupu: nejdůležitějším členem týmu je pacient sám



Zdůrazněna nutnost „tailor-made terapy“ (léčba „šitá na míru)

Proběhlé studie účinnosti rehabilitace Broekmans

et al – 2010, Multiple sclerosis journal – Effects of long term resistance traning and simultaneous electro-stimulation on muscle strength and functional mobility – 36 pacientů, 20 týdnů v terapii, efekt prokázán

U

Dalgas et al, 2009, Multiple sclerosis journal – Muscle fiber size increases following resistance training – 38 pacientů, 12 týdnů, progresivní odporový trénink zvýšil svalovou sílu, zvětšil velikost svalových vláken typu II, nezměnil proporcionální množství mezi vlákny typu I a II

Aerobní trénink Doporučení American College of Sports Medicine-modifikována pro RS aerobní aktivity: 2-3x týdně 20-30 min při 65-75% TFmax a spotřebě kyslíku 50-70% VO2max - rychlá chůze, plavání, veslařský trenažér, jízda na kole či rotopedu, nordic walking či běžky

Jak stanovit vhodnou intenzitu zátěže? 

Spiroergometrické vyšetření na bicyklovém ergometru



Měření TF pomocí sporttestru



Dle subj. vnímání zátěže

Silový trénink - posilování     

Dle nových trendů vhodné kombinovat s vytrvalostním 2-3 posilovací tréninky týdně: 4-8 cviků v 12 sériích, 8-15 opakování, Použít 50-70% maximální svalové síly Cvičení na strojích, s overbally či fitbally, kruhový trénink Doma: cvičení s terabandem, posilování vlastní vahou těla

Ložiskový neurolog. deficit – individuální fyzioterapie Analytická cvičení (dle ST) cvičení na neurofyziologickém podkladě, která využívá plasticity mozku a podporuje adaptační změny v CNS - Vojtova reflexní lokomoce - Bobath koncept - Senzomotorická stimulace - Proprioceptivní neuromuskulární facilitace - Dynamická neuromuskulární stabilizace  Výběr vhodných kompenzačních pomůcek (berle, VH, vhodný vozík…) – správné nastavení  

iLTV – mobilizace periferních kloubů, měkké techniky

Strečink zkrácených spastických svalů

Mobilizace pánve a páteře

Vojtova reflexní lokomoce

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace 

20111103143931.MTS

Bobath koncept

20111102155207.MTS P1000501.MOV

Senzomotorická stimulace

Koncept DNS 





Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře vysvětluje funkční vztah mezi svaly, klouby a CNS na bazi vývojové kineziologie cvičení ve vývojových řadách důraz na trupovou stabilizaci (bránice), schopnost izolovaných pohybů, schopnost relaxace

DNS koncept

Terapie spasticity  

Spastický sval: zkrácený, paretický, zvýšené svalové napětí se Spasticita, spastická kokontrakce, s.dystonie, spastická synkinéza



Strečink spastických svalů – statický, staticko-progresivní



cvičení na NF podkladě (PNF, VRL, Bobath)

denervační postupy (botulotoxin) u spastické kokontrakce

Rhb po aplikaci botuloxinu 

statický strečink – 20-30 minut 1-2x denně 10 minut 3x denně



Statický progresivní strečink – po release terapeut zvýší protažení PNF strečink Polohování v dlahách –statické, semidynamické či dynamické, nafukovací dlahy (zvyšují propriocepci i exterocepci)

 

Dlaha pro prevenci spastické kontraktury flexorů prstů

Balneologické procedury 

Cvičení ve vodě: odlehčení končetin, hydrostatický tlak vody, pohyby jsou pomalejší, nehrozí pád

Fyzikální terapie – termické procedury kryoterapie

– ledové masáže či

komprese hypertermní

– parafin, horká role – před protažením vazivově změněného svalu

Fyzikální terapie Elektrická stimulace – dráždění denervovaných svalů pomocí šikmých impulsů s pomalým náběhem intenzity  dle literatury mohu stimulovat spastické agonisty, oslabené antagonisty či obé, dle literatury zlepšení síly paretických končetin, snížení spasticity, některé studie to však popírají  u nás okrajově, nejčastěji TENS 

FES (funkční elektrická stimulace) 

Stimuluji přímo při konkrétním pohybovém úkolu



Při chůzi stimulace dorzálních flexorů hlezna během švihové fáze končetiny a některé systémy kombinují se stimulací předních svalů stehna

Definice polykání = složitý volně – reflexní děj s nutností nervově – svalové koordinace

35

Dysfagie až u 30% pacientů s RS (?), kmenové ikty, polyradikulitis Guillan-Barré, ALS  skryté symptomy: pocit cizího tělesa v krku, kašel při či po jídle, vlhký kašel, opakované dx. bronchopneumonie 



nutno po symptomech aktivně pátrat

Dysfagie 

u neurolog. pacientů často porušená koordinace jazyka, hyposenzitivita dutiny ústní, apraxie polykacího aktu



Zednikova_22.10.2012_08.avi

Terapeutické postupy      

Cvičení funkce svalů (rtů, jazyka, měkkého patra…) Poziční techniky (různé polohy a pozice těla nebo hlavy) Manévry (supraglotické, supersupraglotické a usilovné polykání, Mendelshonův manévr) Senzorické stimulace (chut´, teplota) Dietní režim (optimální konzistence jídla snižuje riziko aspirace a případných komplikací) Nespecifické metody (orofaciální stimulace, Bobath koncept, metoda M.S.Rood, bazální stimulace)

38

Mikční dysfunkce Až

u 75-80% pacientů s RS

Nejčastěji

hyperreflexní močový měchýř a detruzorosfinkterová dyssynergie

Terapie inkontinence Techniky

měkkých tkání (MT) – v oblasti pánve, bederní páteře (protažení LD fascie), hrudního koše (ovlivnění jeho rigidity a zlepšení dynamiky) Mobilizační techniky – SIK, kostrče, Lp, žebra PIR m. levator ani, m. coccygeus, adduktorů kyčle

Terapie inkontinence Metoda Ludmily Mojžíšové – obsahuje mobilizační techniky, uvolnění kostrče per rectum, 12 cviků zaměřených na koordinaci svalovou, protažení a posílení  Práce s jizvou (po sectio cesarea)  Relaxační jógové pozice – „žabí poloha“ pro zlepšení prokrvení svalů PD 

Terapie inkontinence moči a stolice dle konceptu DNS Aktivace svalů pánevního dna v rámci hlubokého stabilizačního systému cvičení v nižšcíh i vyšších posturálních pozicích, v hlubokém dřepu  Správná aktivace svalů dolní končetiny – funkčně centrované postavení kloubů DK a neutrální postavení pánve -využití přechodových pozicí – vysoký klek s nákrokem, squat, šermíř, cvičení ve výpadu  balanční cvičení v rámci SM stimulace  Rozizolovat pohyb v kyčli a pánve 

Behaviorální terapie Mikční trénink (dril) - pomocí stahu PD se pacient snaží oddálit urgenci (cvičí několikrát denně)  nepřerušovat mikci (doporučovalo se dříve)  Dobrý pitní režim („ne po locích“), nepít 2 hod. před usnutím, omezit kávu, džus 

Terapie inkontinence 

biofeedback



elektrostimulace aferentní složky n. pudendus –vaginální stimulací frekvence 10 Hz s max. tolerovanou intenzitou

3. Rehabilitace na JIP+ po CMP 

Korekční polohování – zabránění vzniku deformit – zvláštní pozornost věnovat ramenu a kyčli



Preventivní polohování – prevence proleženin Á 2hod, v noci á 3hod.

Využíváme tři základní polohy: Leh na zádech: 

    

hlava nesmí být v záklonu, pokud možno v prodloužení páteře, flexe naopak zhoršuje spasticitu ramenní klouby v centrovaném postavení zápěstí a prsty-dorzální flexe-míček nebo obinadlo v dlani-opozice palce-funkční úchop kyčelní klouby v centrovaném postavení kolenní klouby semiflexe hlezno-dorzální flexe-nenásilná

Poloha v leže na postižené straně Hlava nesmí být v záklonu, nesmí ležet přímo na rameni  Rameno v ZR, ruka v supinaci, ext. v lokti  Využití kuličkových polohovacích pomůcek - Spodní noha v extenzi s lehce - semiflektovaným kolenem 

Leh na břiše   

 

Hlava otočena ke straně-bez polštáře Centrované postavení ramenních kloubů, možno lehce podložit Ruce-různé varianty-obě paže v ZR s pokrčenými nebo nataženými lokty, nebo každá paže jinak Zápěstí a prsty stejně jako v poloze na zádech Pod hřbet nohy a bérec malý polštářek-DF

Polohování dle konceptu bazální stimulace : Propletení prstů rukou  Položení rukou na hrudník-spíše na břicho  Ohnutí HK směrem k tělu  Překřížení DK?  Polohování pomocí perličkových polohovacích polštářů 

Rhb na JIP – bazální stimulace Koncept bazální stimulace:  Princip: zvýšení aference do CNS pomáhá pacientovi uvědomit si vlastní tělesné schéma a orientaci v prostoru. Zásada: koncept používá veškerý zdravotnický personál i rodinní přislušníci. 

Technika: užití různých druhů stimulace: taktilní (doteky), somatické (polohování, masáže, zábaly), vibrační, vestibulární, olfaktorické, orální a chuťové  Iniciální dotek  Indikace: pacienti s poruchou vědomí 

Rehabilitace na JIP     



Respirační fyzioterapie: cíl: snížení bronchiální obstrukce, zvýšení průchodnosti a zlepšení hygieny dýchacích cest Techniky: při poruše vědomí: kontaktní dýchání, reflexně modifikované dýchání a neurofyziologická facilitace dýchání pacienti při vědomí: korekční fyzioterapie posturálního systému, techniky hygieny dýchacích cest – autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik, aplikace pozitivního výdechového přetlaku, užití inspiračních a exspiračních dechových trenažerů, neurofyziologická facilitace dýchání Indikace: respirační onemocnění, UPV, prevence plicních komplikací - bronchopneumonie a atelektáz

Rhb na JIP – orofaciální stimulace  





Orofaciální stimulace: specializovaná reflexní metodika pro oblast úst a obličeje Cíl: aktivace mimických svalů, polykání, zlepšení řečového projevu, zlepšení koordinace dechových pohybů s polykáním pro prevenci aspirace Technika: polohování s lehkou flexí hlavy v polosedě, taktilní a vibrační stimulace paretických mimických svalů, intraorální taktilní stimulace, masáž dásní, termická stimulace, pasivní pohyby ochablé svaloviny, nácvik polykání Indikace: parézy mimických svalů, dysartrie, poruchy polykání

Rehabilitace na JIP      

  

Techniky na neurofyziolog. podkladě: VRL Bobath koncept PNF Ergoterapie Logopedie Všechny stimuly z postižené strany! Vyhýbat se faktorům zvyšující svalový tonus (chlad, hluk, silná světla) Vyžadovat aktivní spolupráci

Subakutní fáze rhb CMP-(do 2 měs) 

Krátkodobý rehabilitační plán:

Cíl: dosáhnout maxim. stupně fyzické a psychické nezávislosti - úprava tělesného schématu, harmonizace svalového tonu, minimalizace abnorm. pohybových vzorců, - polohování paretických končetin antispastické - časná vertikalizace - iLTV : TMT, mob. perifernícch kloubů, cvičení na udržení ROM, od pasivních pohybů k aktivním, od kořenových kloubů k periferii, cvičení na NF podkladě: VRL, Bobath, PNF… zapojit zrak, sluch (verbální podněty) - nácvik soběstačnosti: na lůžku, posazování, nácvik užití vozíku, berlí, chodítka, osobní hygiena - terapie bolesti, psycholog, logo, ergo



Nácvik sedu Ergonomické křeslo  Nohy – v 90 st. Flexe v kyčli a kolenou, plosky na podložce (zvýšení propriocepce)  Ruce na stolečku (nevisí dolů!), propletené prsty, může trénovat zatížení obou předloktí, přenášet váhu z jednoho předloktí na druhé, trénovat supinaci a pronaci…. 

Nácvik chůze Wernick-Mannovo držení s cirkumdukcí  Chybí flexe v koleni při švihové fázi chůze  Řeší to cirkumdukcí (rotací) nemocné končetiny kolem zdravé  Zvyšuje se tím spasticita nemocné HK  Při změnách polohy je vhodné zařadit balanční cvičební jednotku (nejčastěji lehký manuální tlak na končetinu…) 

Nácvik chůze  

  

Trénink přenášení váhy dopředu a dozadu, do stran Opora pacientovi – držím za pánev zezadu, nebo z boku, kontroluji paretické koleno svým kolenem (nesmí jít do rekurvace, ideální je semiflexe) Nácvik v bradlech, s FH, VH či kozičkou Později schody Peroneální páska, osmička, dynamické dlahy

Chůze do schodů a ze schodů

Dlouhodobý rehabilitační plán:         

Nácvik soběstačnosti, polohování, Pokračovat ve vertikalizaci iLTV + skupinové cvičení Hydrokinezioterapie Prevence hemiparetického ramene Balneoterapie Dlouhodobě logopedie Rekvalifikace Úpravy bytu, návrh pomůcek

Hemiparetické rameno: 

 



Sekundární myoskeletální patologie, důležitá je prevence! – netahat za ruku, ne švihové pohyby, nejít až na hranici ROM Vzniká u 10% pacientů, mezi 2.-4. měsícem Etiologie: paréza m. supraspinatus a deltoideus, následně entezopatie /impingment/, bursitida, tendinitida, léze RM – ruptura- GH instabilita Může se vyvinout až adhezivní kapsulitis, event. KRBS I. typu

Hemiparetické rameno:    

  

Terapie: správné polohování již na JIP – podložení ramene, v lehké ZR Aproximace v GH kloubu, TMT, cvičit v v antispastických vzorcích (diagonály z PNF), mobilizace periferie, taping v oblasti lokte na podporu extenze v lokti, mobilizace lopatky Cvičení v uzavřeném kinetmatickém řetězci – zatěžování ramene s extendovaným loktem v různých polohách Elektrogymnastika m. supraspinatus a m. deltoideus Magnetoterapie, VAS lampa, váleček pod rameno, tape Nenosit ruku v šátku na krku

Terapie spasticity Aplikace BTX do spastických svalů ruky -----do hlubokých či povrchových flexorů ruky, ------do m. biceps či brachioradialis ------do m. flexor carpi radialis či ulnaris 

Poučit pacienta i rodinu o statickém strečinku Polohovací dlaha na akrum

Balneologie – doc. Jandová   



Po CMP na postižené straně jsou vždy vegetativní symptomy a změny humorální Balneologie – funkce relaxační, antispastická, vasodilatační, analgetická - podvodní masáže (stimulace percepce, snížení bolestí kloubů), klasické masáže (méně silné hmaty), uhličité koupele (vazodil) Peloidy – snižují bolest kloubů, zvyšují elasticitu pojivu a cirkulaci.

Děkuji za pozornost