Rehabilitace pacienta na ventilátoru Jan Maňák Interní JIP Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové
Rehabilitace • Léčebná metoda směřující k opětnému nabytí ztracených schopností po nemoci nebo úrazu (Akademický slovník cizích slov, Academia Praha, 1998)
• Rehabilitovat – nápravným cvičením vrátit, vracet schopnosti, pohyblivost (Slovník spisovné češtiny, Academia Praha 2009)
Paradigma • souhrn základních domněnek, předpokladů, představ dané skupiny vědců. • Ke každému paradigmatu patří i metodická pravidla řešení, intuitivní postoje a hodnocení problémů. Thomas Samuel Kuhn 1922 - 1996
Kritický stav
Léčba základního onemocnění
Ztráta funkčních schopností
Rehabilitace
Propuštění
Intenzívní péče
Kritický stav
Léčba základního onemocnění
Ztráta funkčních schopností
Rehabilitace
Propuštění
Tradiční techniky plicní rhb
Polohování • • • • • • •
drenáž plicních sekretů zlepšení poměru ventilace/perfuze snížení dechové práce zvýšení dechových objemů prevence ventilátorové pneumonie senzomotorická stimulace zábrana vzniku dekubitů
Poloha na boku • • • •
jednostranné plicní postižení postižená strana nahoře zlepšení oxygenace urychlení rezoluce procesu u lobární atelektázy • efekt na mortalitu - ? Ibanez J, Raurich JM, Abizanda R, et al. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral lung disease during mechanical ventilation. Intensive Care Med 1981; 7:231–234
Poloha v polosedě • 45 st. elevace horní poloviny těla • snížení incidence ventilátorové pneumonie • největší efekt u pac. s gastrickou výživou, bezvědomí, MV > 7dní Drakulovic MB, Torres A et al.: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial The Lancet 1999; 354:1851-1858
Pronační poloha
• zlepšení oxygenace • bez efektu na mortalitu
Plicní fyzioterapie • Manuální hyperinflace – zlepšení oxygenace a compliance – prevence alveolárního kolapsu – mobilizace sputa – efekt 2 hodiny – CAVE hyperinflace plic, ovlivnění hemodynamiky – nejsou jasná data pro její užití
Plicní fyzioterapie • Kontaktní dýchání a vibrace – exspirační techniky – mobilizace sputa – pozitivní efekt vibrací nebyl potvrzen
• Reflexní dýchání – ovlivnění nádechu stimulací reflexních zón – aktivace bránice a pomocných inspiračních svalů – vývojová kineziologie
Plicní fyzioterapie • Poklepová masáž – mobilizace sputa – vedlejší účinky – pokles compliance, alveolární derecruitment, arytmie – nelze doporučit
• Odsávání – rutinní součást péče o dých. cesty – sestry + fyzioterapeuti
Plicní fyzioterapie •
Kombinované techniky – kombinace fyzioterapie (MH, odsávání, vibrace) s polohovou drenáží – stejný efekt na rezoluci akutní lobární atelektázy jako bronchoskopie (Marini JJ, Am Rev Respir Dis 1979; 119:971–978)
– fyzioterapie ( poloha na boku, vibrace, odsátí) je lepší než bronchoskopie u akutní lobární atelektázy (Fourrier F., Intensive Care Med 1994; 20:S40
Mobilizace nemocného • rehabilitace motoriky • souvislý proces: pasívní cvičení – cviky s dopomocí – vertikalizace – chůze • zachování rozsahu kloubních pohybů • prevence žilního embolismu • zlepšení perfuze tkání • rehabilitace aktivních svalových pohybů • souvislost s dechovou rehabilitací
Současný stav
Chronicky kriticky nemocný = stabilní vitální funkce, 5-15 dní na JIP
= 5min/h =1,2min/h = 10min. Za směnu = 10min. 1x za směnu
Motor Assesment and Activity Scale (MAAS) prům. 2,7 ±0,63 = spolupracující, klidný 75% motorických aktivit iniciováno sestrou
• Fyzioterapie (pasívní, sed, stoj, chůze) – 27% pacientů – 6% dní
• Pracovní terapie ( nácvik denních aktivit, rhb horních končetin) – 29% pacientů – 8% dní
Dostupnost RHB : • v noci 33% JIP • o víkendu 83% (100% univerzitních)
Následky intenzívní péče • Ztráta svalové hmoty
• Neuropatie kriticky nemocných • Myopatie kriticky nemocných • Pokles kardiovaskulární kapacity • Obtížné odpojování od ventilátoru • Delší pobyt v nemocnici
• Dlouhodobý pokles fyzických schopností • Snížená kvalita života
• retrospektivní analýza 49 pac. ventilovaných >14 dní •agresívní celotělová rehabilitace ( posturální svalstvo, pohyb proti odporu, aktivní trénink končetin) + dechová rhb (inspirační trénink) •všichni odpojeni za 16 +- 9 dní •+1 bod svalového testu = zisk 7 dní při odpojování •expozice relaxaci n. kortikoidům = +4 dny odpojování •síla HK korelovala s dobou odpojení
Nové postupy – časná mobilizace
• • •
Elektivní chirurgie, n=17 , věk 71,4±7,1 let Poop. den 1.-6. (stř. 1,9 ±1,6dne MV), spolupracující, CPAP (<12,5cmH20) + PS (<10), FiO2 0,3-0,4 Sledovány fyziol. parametry v průběhu časné mobilizace
• •
↑MV 15,1 ± 3,1 l/min. →21,3 ± 3,6 (↑ Vt i frekvence) - leh vs. stoj Krevní plyny beze změny Krevní tlak
HR (bpm) 180
105
160
100
140 120
95
1 leh 2 sed 3 stoj 4 přešlapování na místě 5 mimo lůžko 0 min. 6 mimo lůžko 20 min.
90 85 80 1
2
3
4
5
6
100
SBP (mmHg)
80
DBP (mmHg)
60 40 20 0 1
2
3
4
5
6
Prospektivní kohortová studie Pacienti na ventilátoru > 4 dny 103 pacientů ( APACHE II = 21 ± 6,3; MV 18,7 ± 15,4 dnů, ICU LOS 22,7 ± 15,9) Protokol časné aktivity ( sed s nohama dolů, křeslo, chůze) indikován: • Odpověď na slovní stimulaci • Respirační: FiO2 < 0,6, PEEP < 10 cm H2O • Oběhová: žádné katecholaminy, ne ortostatická hypotenze
Nežádoucí účinky: • < 1% aktivit • Vytažení sondy pro výživu • Pád na kolena bez poranění • SBP > 200mmHg, SBP < 90mmHg • SpO2 <80% • Žádná extubace během rehabilitace
Podmínkou je spolupráce nemocného
• • • • •
Randomizovaná, kontrolovaná studie n=140 (ze 428), UPV > 24 h. Žádná sedace vs. propofol, midazolam Primární cíl: dny bez ventilátoru Sekundární cíle: CT mozku, samovolná extubace, VAP
• 4 centra, USA, prospektivní randomizovaná studie, n= 336 • Denní přerušení sedace + test spontánního dýchání vs. obvyklá sedace + test spont. dýchání
• Cíl: čas do odpojení od umělé plicní ventilace
• zkrácení doby UPV • zkrácení doby na JIP • zkrácení doby v nemocnici • zlepšení mortality po roce (NNT = 7,4) • vyšší počet samovolných extubací • stejně reintubací
Mobilizace nemocného omezena nebo vynechána: • hypoxie s častými desaturacemi pod 88% • hypotenze (MAP < 65mmHg) • nutnost nového podávání katecholaminů • nově zjištěný IM dle EKG nebo enzymů • nová arytmie vyžadující antiarytmikum • nutnost zvýšení PEEP • nutnost změny z podůrné ventilace na řízenou omezení / vynechání → nové zhodnocení zítra
Nezjištěny žádné nežádoucí příhody během rehabilitace (vytažení katetrů, reintubace, zhoršení stavu). Mortalita v obou skupinách stejná.
• 2 centra (USA), randomizovaná prospektivní studie • 104 dospělí, MV <72h, premorbidně bez funkčního omezení • Fyzioterapie od počátku vs. na ordinaci lékaře • Denně pasívní cvičení + přerušení sedace → aktivní cvičení (lůžko – sed – stoj – chůze) • Kontraindikace: – – – – –
MAP <65 nebo > 110 nebo SBP >200 mmHg HR < 40 nebo > 130/min. Dechová frekvence < 5 nebo > 40 /min. SpO2 < 88% Intrakran. hypertenze, akutní ischemie myokardu, krvácení GIT, neklid, nejisté dýchací cesty
• Kriticky nemocní (APACHE II >25), n=90 • Hemodynamicky stabilní, 84% UPV, 16% čerstvě odpojeno
• Fyzioterapie hrudníku + pasívní + aktívní cvičení • Intervence: rotoped 20 min. denně 5/týden vs. standard (uskutečněno 7 (4-11) sezení, prům. 4x týdně)
Zlepšena svalová síla, funkční kapacita (6MWD) a subjektivně vnímaný funkční stav při propuštění.
www.video.yahoo.com Search: early ICU
Inovativní techniky?
Změna paradigmatu
Kritický stav
Léčba základního onemocnění
Ztráta funkčních schopností
Rehabilitace
Propuštění
Kritický stav
Riziko ztráty funkčních schopností
Léčba základního onemocnění
Propuštění
Rehabilitace
Kritický stav
Riziko ztráty funkčních schopností
Léčba základního onemocnění
Propuštění
Fyzioterapie
Kritický stav
Riziko ztráty funkčních schopností
Léčba základního onemocnění
Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa
Fyzioterapie
Kritický stav
Riziko ztráty funkčních schopností
Léčba základního onemocnění
Fyzioterapie
Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa
Funkční výsledek
Kritický stav
Riziko ztráty funkčních schopností
Léčba základního onemocnění
Fyzioterapie
Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa
Funkční výsledek
