Pokročilé technologie pro urychlenou rehabilitaci pacienta Urychlená rehabilitace pacienta pomocí pokročilých technologií

53-64 3i BIOMED: MUSTR VELKY

15.10.2009

11:35

Stránka 53

Implantologie

Pokročilé technologie pro urychlenou rehabilitaci pacienta Urychlená rehabilitace pacienta pomocí pokročilých technologií. Kazuistiky Pär-Olov Östman, DDS, PhD, MD*, Åsa Kärner, CDT**

Pacienti dnes žádají estetickou náhradu zubů ve zkráceném čase. Technologické pokroky při plánování terapie založeném na počítačové tomografii, design implantátů, provizorní protetická rekonstrukce nesená implantáty a přesnost technologie CAD/CAM umožňují zubním lékařům provádět implantologickou terapii, která dostojí výše zmíněným požadavkům. To se týká nejen schopnosti provádět méně invazivní zákroky, ale pacient také opouští ordinaci s fixní protetickou rekonstrukcí v barvě zubů a nesenou implantáty. To vše v tentýž den, kdy mu byly implantáty zavedeny. Přesnost technologie CAD/CAM dovoluje zhotovení definitivní rekonstrukce (Patient Specific Restoration®). Zavedení těchto pokročilých technologií do každodenní klinické praxe přináší výhody jak pacientům, tak lékařům. Tyto technologie zahrnují: Viz následující odstavce.

Souhrn

(Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspectives (BIOMET 3i), č. 2, ročník 8, 2009)

Implantát NanoTite™ Výraznou charakteristikou implantátu NanoTite je mikrotopografie povrchu Osseotite®, která v kombinaci s ukládáním fosforečnanu vápenatého (Discrete Crystalline Deposition – DCD™) vede ke vzniku komplexní topografie povrchu. To implantátu NanoTite dává Bone Bonding® povrch, který je vzájemně provázán s novotvořenou linií cementové matrix, s kostí a s implantátem. Implantáty NanoTite jsou indikovány pro náhradu jednoho nebo více zubů, pokud se podaří dosáhnout dobré primární stability. Je potom možné je zatížit odpovídající okluzní zátěží za účelem obnovení žvýkací funkce. Systém Navigator® pro CT navigovanou chirurgii Technologie používající navigace podle počítačové tomografie změnila konvenční metody plánování implantologické terapie, provádění chirurgických zákroků a zhotovení provizorní i definitivní rekonstrukce a ve svém důsledku dává konzistentnější a předpověditelnější výsledky jak z hlediska chirurgického, tak z hlediska protetického. Systém Navigator pro CT navigovanou chirurgii se používá ve spojení s plánovacím softwarem a chirurgickými šablonami, které usnadňují plánování a zlepšují přesnost zavádění implantátů BIOMET 3i. Použití plánovacího softwaru umožňuje zubnímu lékaři přesněji proměřit lokalizaci anatomických struktur a rozměry kosti, které jsou důležité pro plánování i provedení samotného zákroku. Chirurgická šablona sytému Navigator také nabízí možnost zhotovení mist-

**Head of „Team Holmgatan“, Private practice clinic, Falun; Assistant Professor at the Department of Biomaterials, Institute for Surgical Sciences, Sahlgenska Academy, Göteborg University, Švédsko **Manager of Dentalgruvan Dental Laboratory, Falun, Švédsko Quintessenz, 18. ročník, září 2009

rovského modelu ještě před provedením chirurgického zákroku a tím pádem také laboratorní zhotovení estetické a funkční provizorní rekonstrukce, kterou lze při minimálních úpravách dosadit ihned po zavedení implantátů. QuickBridge® – komponenty pro provizorní rekonstrukce Mnozí zubní lékaři dnes preferují podmíněně snímatelné definitivní rekonstrukce, ale touží po jednoduchosti a finanční nenáročnosti cementovaných provizorních rekonstrukcí – ať už se jedná o rekonstrukce zatížené okamžitě nebo po delší době. Komponenty pro provizorní rekonstrukce QuickBridge® představují jednoduchou cestu vedoucí ke zhotovení mohočlenné, cementované provizorní rekonstrukce na kónických abutmentech. CAM StructSURE® – přesně frézované třmeny a konstrukce Tyto třmeny a konstrukce jsou vyráběny technologií používající jednoho pevného kusu lehkého titanu, která dosahuje skutečně pasivního dosednutí. To, že se konstrukce vyrábí z jednoho kusu titanu, eliminuje potenciální oslabení materiálu způsobené jeho pájením nebo laserovým svárem. K dispozici je jak metoda CAD/CAM, tak kopírovací frézování. Při metodě kopírovacího frézování vytvoří zubní technik individuální tvar třmenu z pryskyřice, který se potom skenuje. Repliky těchto třmenů se potom frézují z titanu nebo titanové slitiny. Následující klinická kazuistika představuje použití těchto pokročilých technologií: Zavedení implantátů NanoTite Certain® za podpory systému Navigator pro CT navigovanou implantaci; zhotovení laboratorní fixní provizorní rekonstrukce pomocí speciálních komponent (QuickBridge®) fixovaných okamžitě po zavedení implantátů; a definitivní konstrukce zhotovená metodou kopírovacího frézování CAM StructSURE. Oddíl laboratorní část nabízí technické tipy, které mohou zubním techni53


15.10.2009

11:35

Stránka 54

Implantologie Pokročilé technologie pro urychlenou rehabilitaci pacienta

kům pomoci při úspěšné aplikaci keramiky na titanovou konstrukci. Tato klinická kazuistika reprezentuje individuální zkušenosti autorů. Dosažené výsledky nemusí být směrodatné pro jiné případy vzhledem k odlišnostem v postupech pacienta, zubního lékaře i zubního technika.

Urychlená rekonstrukce bezzubé maxilly Kazuistika Pacient, 70 let, již 10 let pravidelně dochází na naší dentální kliniku. V posledních sedmi letech byla pacientovi diagnostikována závažná parodontitida, pro kterou byl následně léčen. V průběhu léčby jsme pacientovi předestřeli možnost implantologické léčby, o kterou pacient neměl zájem, protože se obával chirurgického zákroku. Deset měsíců před tím, než podstoupil implantologickou léčbu, proběhl akutní parodontální infekt v okolí obou horních středních řezáků (obr. 1). To vedlo k nezbytnosti extrakce všech přirozených zubů v horní čelisti s následným začleněním imediátní snímatelné náhrady (obr. 2). Pacient náhradu v ústech vnímal jako nepřijatelný objekt a žádal proto o nový léčebný plán, který by mu zajistil fixní rekonstrukci nesenou implantáty. Pacient akceptoval léčebný plán, jehož součástí byla i CT navigovaná implantace spojená s okamžitou rekonstrukcí odevzdanou v den zavedení implantátů. Podle plánu měla být za 3 měsíce metodou CAD/CAM zhotovena fixní definitivní protetická rekonstrukce. Diagnóza – Bezzubá maxilla (10 měsíců) – Dostatečný objem a kvalita kosti pro zavedení implantátů bez nutnosti augmentace ještě před zavedením implantátů – Dostatečný prostor pro rekonstrukci a vyhovující rozměry měkkých tkání – Dostatečná výška skusu Léčebný plán – Duplikace náhrady/zhotovení pomůcky pro zhotovení CT/odeslání pacienta na CT – Zavedení virtuálních implantátů do navrhovaných míst (obr. 3–5); objednání chirurgické šablony Navigator® – Zhotovení modelu, registrace mezičelistních vztahů a laboratorní zhotovení provizoria – Zavedení implantátů pomocí chirurgické šablony; odevzdání imediátní fixní provizorní rekonstrukce – Zhotovení a odevzdání definitivní rekonstrukce Terapie před započetím chirurgické fáze terapie Jakmile pacient akceptoval léčebný plán, rebazovali jsme stávající náhradu materiálem Protemp™ 3 Garant (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) abychom vytvořili rentgenoopákní hranici na úrovni měkkých tkání. 54

Pacienta jsme poté odeslali ke zhotovení CT skenu, který byl vyhotoven v podobě 1 mm silných axiálních řezů, přičemž okluzní rovina přestavovala úhel 0° podle rentgenologického protokolu firmy Materialise Dental, Inc (Glen Burnie, Maryland, USA). Údaje z CT jsme obdrželi v elektronické podobě a zpracovali jsme je pomocí plánovacího softwaru od firmy Materialise – SimPlant Pro Interactive CT Planning Software. Virtuální implantáty jsme umístili do reformátovaných obrázků tak, aby odpovídaly zamýšlené poloze zubů v rekonstrukci. Vztah plánovaných implantátů, okolní kosti a anatomických struktur je patrný z obrázků 3–5. Chirurgickou šablonu aplikovanou na měkké tkáně vyrobila firma Materialise, která do šablony inkorporovala hlavní poziční rourky navržené speciálně pro systém Navigator® (obr. 6). Pozice těchto rourek v chirurgické šabloně koresponduje s plánovanou pozicí implantátů. Od firmy Materialise jsme také objednali stereolitografický model. Zhotovení provizorní rekonstrukce Zhotovení fixní provizorní rekonstrukce, kterou lze odevzdat ihned po zavedení implantátů vyžaduje volbu vhodného průměru a délky laboratorních implantátů – analogů. Ty jsme vybrali z laboratorní sady systému Navigator®, podle údajů obsažených v léčebném plánu zhotoveném v tomto systému. Analogy implantátů jsme připojili k fixačním abutmentům (analog mount) a fixační šroub jsme dotáhli přibližně na dvě otáčky. Spojené komponenty (analog/fixační abutment) jsme umístili do hlavní poziční rourky a antirotační piny jsme dosadili do rýh na hlavní poziční rource tak, abychom zajistili správnou polohu hexagonů implantátů a jejich přenos z modelu do úst (obr. 7). Šroubky spojující laboratorní analog implantátu s fixačním abutmentem jsme dotáhli rukou. V laboratoři jsme za pomoci chirurgické šablony umístili analogy implantátů do stereolitografického modelu. Analogy se nacházely v otvorech vytvořených v modelu firmou Materialise právě v místech, kde se plánovalo zavedení implantátů. Analogy jsme potom k modelu fixovali pomocí akrylátové pryskyřice (obr. 8). Stávající pacientovu horní celkovou náhradu jsme pak umístili na model a zastavili jej do artikulátoru vůči modelu dolní čelisti za pomocí dříve získaného skusového registrátu (obr. 9). Náhradu na modelu jsme potom duplikovali v sádře (stone) a opět zastavili do artikulátoru pomocí skusového registrátu. Pomocí náhrady jsme potom vytvořili vakuově tvarovanou chirurgickou šablonu (obr. 10). Chirurgickou šablonu jsme dosadili na model zastavený v artikulátoru a z vosku jsme zhotovili konvenční voskovou šablonu a skusový registrát (obr. 11), jehož účelem je intraorální umístění chirurgické šablony. Na model jsme podle tloušťky měkkých tkání umístili kónické abutmenty (conical abutments) o výšce 1–3 mm (obr. 12). Na tyto kónické abutmenty jsme dosadili titanové komponenty QuickBridge® (obr. 12). Retenční rýhy na titanových komponentách jsme vyblokovali voskem. Vakuově tvarovanou šablonu jsme poté vyplnili chemicky tuhnoucí akrylátovou pryskyřicí (ProTemp™, 3M ESPE), dosadili na model Quintessenz, 18. ročník, září 2009


15.10.2009

11:35

Stránka 55


Obr. 1. Parodontální infekt v okolí horních řezáků.

Obr. 2. Imediátní snímatelná náhrada.

Obr. 3. Virtuální plánování implantátů.



Obr. 6. Zhotovená chirurgická šablona.

Quintessenz, 18. ročník, září 2009

55


15.10.2009

11:35

Stránka 56


Obr. 7. Model s analogy implantátů.

Obr. 8. Fixace analogů pryskyřicí.

Obr. 9. Registrace mezičelistních vztahů.

Obr. 10. Vakuově tvarovaná šablona.

Obr. 11. Vosková šablona a skusový registrát.

Obr. 12. Umístění kónických abutmentů na model.

56



15.10.2009

11:35

Stránka 57


a nechali ztuhnout (obr. 13). Kónickým vrtákem jsme potom do „slizničního“ povrchu náhrady vytvořili zářezy (obr. 13, výřez), abychom po obvodu získali prostor pro QuickBridge Caps, které budou fixovány intraorálně. Provizorní rekonstrukci jsme zpět dosadili na model v artikulátoru a zhotovili jsme skusový registrát, jehož účelem bude intraorální dosazení náhrady (obr. 14). Provizorní fixní náhradu jsme poté opracovali a vyleštili (obr. 15). Chirurgická fáze terapie Pacientovi jsme aplikovali anestezii a intraorálně jsme pomocí skusového registrátu v definované pozici umístili chirurgickou šablonu (obr. 16). Šablonu jsme fixovali pomocí kostních šroubů o průměru 2 mm (BIOMET Microfixation, Jacksonville, Florida, USA) skrze fixační rourky (obr. 17). Chirurgický plán Navigator® dodaný společností Materialise přesně specifikoval nástroje a pořadí vrtáků při zavádění implantátů. Kruhové skalpely (Tissue Punch) jsme za pomalé rotace v mikromotoru zavedli skrze hlavní vodící rourky do správné hloubky tak, jak specifikoval chirurgický plán. Pilotní vrták (starter drill) jsme použili v místě 13 a 23 za účelem tvarování kosti a perforace kortikalis. Následovala preparace štol pro implantáty skrze hlavní poziční rourky za použití příslušného spirálového vrtáku se zarážkou v definované hloubce. Dále jsme při preparaci používali odpovídající zavaděče vsazované vždy do hlavních pozičních rourek (obr. 18). Pro zavedení implantátu s průměrem 4 mm jsme štolu preparovali spirálovými vrtáky o průměru 2 a 3 mm. Fixační abutmenty (Implant Mounts) o odpovídajícím průměru a vhodné délce jsme vybrali z dodané sady; podle chirurgického plánu jsme je dosadili do implantátů a dotáhli šroubkem. Nejprve jsme zavedli implantáty v místě 13 (obr. 19) a 23. Fixační abutmenty jsme ponechali na místě, protože zajišťovaly oboustranné kotvení chirurgické šablony. Následovala preparace zbývajících štol a zavedení čtyř implantátů. Na všech šesti místech jsme zavedli implantáty NanoTite™ Certain® o průměru 4 mm a o různé délce. Preparace probíhala skrze hlavní poziční rourky pomocí chirurgického mikromotoru při nízkých otáčkách. Poslední otáčky při zavádění implantátu jsme prováděli ráčnou, abychom zajistili přesnou vertikální pozici implantátu (obr. 20). Poziční rýhy na fixačních abutmentech jsme nasměrovali podle rýh na hlavních pozičních rourkách tak, abychom dosáhli přesného sladění hexagonů na mistrovském modelu i v ústech. Z chirurgické šablony jsme odstranili fixační šrouby, následovalo uvolnění šroubků přidržujících fixační abutmenty a opatrné vynětí fixačních abutmentů z hlavních pozičních rourek. Poté jsme z úst odstranili také chirurgickou šablonu. Primární stabilitu implantátů jsme zhodnotili pomocí radiofrekvenční analýzy (RFA) a kost nacházející se koronálně od protetické platformy implantátů jsme tvarovali pomocí nástrojů Certain Manual Bone Profilers. Nyní jsme na implantáty připevnili již dříve vybrané kónické abutmenty sloužící ke zhotovení provizorní náhrady a dotáhli jsme je šroubkem. U každého implantátu jsme Quintessenz, 18. ročník, září 2009

zhotovili intraorální snímek ověřující dosazení abutmentu a abutmenty jsme následně dotáhli na 20 Ncm (obr. 21). Na tyto abutmenty jsme potom dosadili titanové cylindry QuickBridge® a dotáhli jsme je na 10 Ncm (obr. 21). A na titanové cylindry jsme nacvakli kapny QuickBridge® Caps (obr. 22). V tomto okamžiku jsme vyzkoušeli provizorní rekonstrukci, abychom zjistili, zda některá z kapen nebrání jejímu úplnému dosazení. Poté jsme rekonstrukci sejmuli a na retenční povrch kapen QuickBridge® Caps jsme nanesli chemicky tuhnoucí akrylátovou pryskyřici. Poté jsme znovu dosadili provizorní rekonstrukci a pacientovu dolní čelist jsme umístili do centrické okluze podle laboratorně zhotoveného skusového registrátu a nechali jsme akrylátovou pryskyřici polymerovat. Po zpolymerování akrylátové pryskyřice jsme rekonstrukci sejmuli. Kapny QuickBridge® Caps jsme sejmuli zároveň s rekonstrukcí. Případné bubliny kolem kapen jsme vyplnili pryskyřicí, naopak její případné přebytky jsme odstranili (obr. 23). Dokončenou provizorní fixní rekonstrukci jsme opět dosadili na kónické abutmenty a provedli jsme minimální artikulaci rekonstrukce (obr. 24). Do kapen jsme nanesli 2% chlorhexidinový gel a rekonstrukci jsme zaklapli zpět na místo. Okluzi jsme ověřovali pomocí okluzního filmu. Soustředili jsme se na to, abychom vyloučili laterální síly, které by mohly působit na implantáty. Na závěr jsme zhotovili panoramatický snímek, kterým jsme potvrdili spojení implantát/abutment/rekonstrukce (obr. 25). Kapny QuickBridge® Caps jsou zhotoveny z polymeru (PEEK – polyetereterketon) a proto na snímku nejsou viditelné. Pacienta jsme propustili s tím, že má požívat měkkou stravu a poučili jsme ho o optimální péči. Zařadili jsme ho také do systému pravidelných kontrolních návštěv. V každé z těchto návštěv jsme ověřovali správnou funkci, okluzi a hygienu dutiny ústní. Protetická fáze terapie Tři měsíce po zavedení implantátů a odevzdání okamžité rekonstrukce se pacient vrátil za účelem zhotovení definitivní protetické rekonstrukce. Hojení se odehrálo bez jakýchkoli komplikací (obr. 26). Provizorní rekonstrukci jsme sejmuli z titanových cylindrů QuickBridge® (obr. 27). Titanové cylindry jsme sejmuli z kónických abutmentů pomocí většího šestihranného šroubováku. Na každý z kónických abutmentů jsme dosadili otiskovací pomůcku pro otevřenou metodu otiskování a rukou jsme ji dotáhli (obr. 28). Pro otisk v úrovni abutmentů jsme zvolili perforovanou lžíci a jako otiskovací materiál byl použit polyvinylsiloxan o tužší konzistenci (heavy body) (Dimension™ Penta™ H Quick, 3M ESPE). Jakmile otiskovací hmota podle instrukcí výrobce ztuhla, povolili jsme šrouby otiskovacích pomůcek a otiskovací lžíci jsme vyňali z úst. Otiskovací pomůcky se staly součástí otisku a zůstaly v otiskovací hmotě. Na otisk protilehlé čelisti jsme použili alginátovou otiskovací hmotu. Titanové cylindry QuickBridge® jsme vrátili na místo a vakuově tvarovanou šablonu jsme znovu použili pro zhotovení skusového registrátu tím způsobem, že jsme jej vyplnili polyvinylsiloxanem určeným ke 57


15.10.2009

11:35

Stránka 58


Obr. 13. Dosazení šablony na model.

Obr. 14. Skusový registrát provizorní náhrady.

Obr. 15. Připravená provizorní náhrada.

Obr. 16. Umístění chirurgické šablony do úst pacienta.

Obr. 17. Fixace chirurgické šablony šroubky.

Obr. 18. Použití zavaděčů usazených do otvorů v šabloně.

58



15.10.2009

11:35

Stránka 59


Obr. 19. Zavedení implantátů v místě 13 a 23.

Obr. 20. Zavedené implantáty v daných pozicích.

Obr. 21. Dotažení abutmentu momentovou silou; Provizorní cylindry na abutmentech.

Obr. 22. Plastové kapny na provizorních cylindrech.

Obr. 23. Připravená provizorní náhrada.

Obr. 24. Intraorální zkouška provizorní náhrady.


59


15.10.2009

11:35

Stránka 60


Obr. 25. Kontrolní rtg.

Obr. 26. Stav po třech měsících.

Obr. 27. Sejmutí provizorní náhrady.

Obr. 28. Nasazené otiskovací kapny .

Obr. 29. Definitivní fixní náhrada.

Obr. 30. Definitivní fixní náhrada.

60



15.10.2009

11:35

Stránka 61


zhotovování registrátů. Touto technikou jsme zubnímu technikovi dokázali předat informace o výšce skusu, středové linii, tvaru zubů apod., které mu posloužily při zhotovení předtvaru konstrukce (pattern resin) a následně frézované konstrukce CAM StructSURE® pro podmíněně snímatelnou kovokeramickou rekonstrukci. Poznámka: Viz odstavce laboratorní část (autorka Åsa Kärner, CDT) na následujících stránkách, kde je v jednotlivých krocích detailně popsán protokol pro zhotovení frézované konstrukce CAM StructSURE® pro definitivní protetickou rekonstrukci. Po dokončení definitivní rekonstrukce v laboratoři se pacient dostavil na zubní kliniku. Sejmuli jsme provizorní rekonstrukci i s titanovými cylindry QuickBridge®. Ověřili jsme dotažení kónických abutmentů a dosadili jsme definitivní, podmíněně snímatelnou protetickou rekonstrukci nesenou implantáty. Fixační šroubky jsme dotáhli na 10 Ncm (obr. 29). Uzavřeli jsme přístupové kanály a provedli jsme artikulaci celé protetické rekonstrukce. Pacienta jsme opět poučili o péči o rekonstrukci a propustili jsme jej (obr. 30). Závěr Tato klinická kazuistika prezentuje použití mnoha pokročilých technologií za účelem urychlené rehabilitace bezzubé maxilly, jež vycházela vstříc pacientovu požadavku na okamžité odstranění jeho orálního hendikepu. CT navigovaná implantace umožnila zavedení většího počtu implantátů při atraumatickém protokolu bez odklopení laloku (flapless), které bylo následováno začleněním estetické, funkční a laboratorně zhotovené provizorní rekonstrukce s využitím komponent QuickBridge®. Jednoduchost techniky QuickBridge je účinnou a cenově efektivní cestou ke zhotovení provizorní rekonstrukce. Plánování a zhotovení provizorní rekonstrukce probíhá před vlastním chirurgickým zákrokem. Frézovaná kovová konstrukce CAM StructSURE® jako základ pro podmíněně snímatelnou kovokeramickou rekonstrukci v daném případě přinesla několik výhod. Jednalo se především o použití týchž kónických abutmentů, které byly na implantáty fixovány v den jejich zavedení a odevzdání provizoria. Ponecháním abutmentů na místě se snižuje potenciál pro rozvoj zánětlivé odpovědi a následné ztráty tvrdých a měkkých tkání. Za další výhodu lze považovat, že konstrukce vytvořená kopírovacím frézováním spojuje přesnost s podmíněnou snímatelností rekonstrukce a poskytuje pacientovi estetickou a dobře fungující rekonstrukci.

Laboratorní část Zhotovení definitivní rekonstrukce Zubní lékař do laboratoře zaslal otisky, vybranou barvu, skusový registrát a laboratorní štítek se žádostí o zhotovení frézované konstrukce CAM StructSURE®. Laboratorní analogy kónických abutmentů jsme spojili s otiskovacími pomůckami v dodaném otisku. Model měkkých tkání jsme zhotovili injikováním materiálu představujícího měkké tkáně kolem spojení analog/otiskovací poQuintessenz, 18. ročník, září 2009

můcka (obr. 1). Model jsme odlili do sádry typu stone (Whip Mix® Silky-Rock). Poté jsme jej zastavili do artikulátoru vůči modelu protilehlé čelisti pomocí skusového registrátu. Provizorní rekonstrukci QuickBridge® jsme dosadili na tento model (obr. 2) a vytvořili jsme si silikonový klíč z materiálu o konzistenci putty. Provizorní rekonstrukci jsme poté sejmuli a na analogy kónických abutmentů jsme dosadili kónické provizorní cylindry bez vnitřního šestihranu. Silikonový klíč jsme vyplnili chemicky a za studena tuhnoucí akrylátovou pryskyřicí, do které jsme přimíchali malé množství pigmentu – oxidu titaničitého (TiO2).Tímto jsme usnadnili proces skenování. Silikonový klíč jsme dosadili na model (obr. 3). Po ztuhnutí pryskyřice jsme pak vytvořili model kovové konstrukce, který jsme oproti původnímu tvaru rovnoměrně zmenšili, abychom zaručili dostatečnou a rovnoměrnou tloušťku fasetovací keramiky (obr. 4). Technický tip 1: Předtvar konstrukce by měl být zhotoven co nejpřesněji a s hladkým povrchem, protože takto bude skenován a frézován do definitivní podoby, pokud jej zašleme do oddělení BIOMET 3i PSR®. Kvalita konstrukce je tedy závislá na kvalitě jejího předtvaru (obr. 5). Předtvar konstrukce jsme tedy odeslali se žádostí o CAM StructSURE pro kovokeramickou konstrukci firmě BIOMET 3i. Zde je naskenován předtvar konstrukce a analogy implantátů v modelu. Konstrukce je poté vyfrézována z jednoho kusu komerčně čistého titanu, dokončena, vyleštěna a vrácena s fixačními šroubky do zubní laboratoře, kde proběhne napalování keramiky (obr. 6). Technický tip 2: Vzhledem k vysoké rigiditě titanu, by tloušťka fazetovací keramiky měla být nejméně 0,5 mm. Abychom zabránili vzniku lokalizovaného pnutí v titanu, měli by všechny přechody, ostré rohy a linie být zaoblené. Pro úpravy titanu se doporučuje tvrdokovový vrtáček (obr. 7). Je důležité vždy opracovat celou konstrukci a zajistit tak odstranění povrchové vrstvy. Kameny a kotouče používané pro úpravu keramiky nejsou vhodné pro opracování titanu. Materiál obsažený v těchto nástrojích může kontaminovat povrch titanu při napalování keramiky, což může vést ke vzniku bublin v keramice. Titanovou konstrukci jsme opískovali oxidem hlinitým (110–150 µm) při 40 psí (obr. 8). Pokud by byl tlak nižší, příprava povrchu by nebyla dostatečná. Technický tip 3: Jiskry by se v průběhu pískování neměly objevovat vůbec, popř. zcela vzácně. Častější výskyt jisker může poukazovat na přítomnost nevhodné povrchové vrstvy, kterou je třeba odstranit pomocí tvrdokovového vrtáčku dříve, než obnovíme pískování. Konstrukci jsme očistili párou a poté jsme ji 10 minut nechali v klidu za účelem pasivace. Tento postup spočívající v opracování, pískování, očištění a desetiminutovém „odpočinku“ je důležitý pro vznik optimální vazby mezi titanem a keramikou. Po očištění párou a po pasivaci jsme smíchali vazebnou tekutinu s Triceram® Bonding Paste a potom jsme směs nanesli ve velmi tenké vrstvě po celém povrchu rekonstrukce, kde jsme chtěli v budoucnu 61


15.10.2009

11:35

Stránka 62


Obr. 1. Zhotovení modelu měkkých tkání.

Obr. 2. Umístění provizorní náhrady na model.

Obr. 3. Silikonový klíč.

Obr. 4. Model kovové konstrukce.

Obr. 5. Předtvar konstrukce.

Obr. 6. Titanová konstrukce před napálením keramiky.

62



15.10.2009

11:35

Stránka 63


Obr. 7. Vhodný vrtáček pro úpravu titanu.

Obr. 8. Opískovaná konstrukce.

Obr. 9. Nanesení směsi v místech, kde bude napalována keramika.

Obr. 10. Povrch konstrukce.

Obr. 11. Vrstvení keramiky.

Obr. 12. Vrstvení keramiky.


63


15.10.2009

11:35

Stránka 64


Obr. 13. Vrstvení dentinu, incizní a translucentní hmoty.

Obr. 14. Napálení třetí vrstvy dentinové hmoty.

specifických charakterizací na povrchu. Modelace keramiky

Obr. 15. Glazurovaná konstrukce.

napalovat keramiku (obr. 9). Následovalo pálení podle specifikací a doporučení výrobce ohledně času a teploty. Po dokončení tohoto kroku se povrch konstrukce zdál tmavě šedý, třpytivý a mírně se lesknul (obr. 10). Technický tip 4: Je-li vazebná vrstva příliš silná, může vést ke vzniku bublin v keramice. Vazebná vrstva je nejdůležitější složkou mezi konstrukcí a fazetovací keramikou a zajišťuje silnou a dlouhodobou vazbu mezi titanovou konstrukcí a keramikou. Po vypálení této vazebné vrstvy jsme smíchali opákní tekutinu s opákním práškem a směs jsme nanesli na konstrukci. Vzhledem k tmavé barvě oxidů titanu, jsme pro první pálení zvolili světlejší odstín. V tomto případě bylo nezbytné nanést tři vrstvy opákní keramiky (obr. 11 a 12). Technický tip 5: Je důležité zabránit vzniku silné vrstvy opákního materiálu, protože může prasknout. Opákní keramika by měla představovat homogenní vrstvu bez 64

Konstrukci jsme vrátili na model v artikulátoru a začali jsme nanášet incizní a dentinové (body) hmoty v požadovaném odstínu. Nejprve jsme po celém povrchu nanesli vrstvu opákního dentinu a následně jsme vrstvili dentin, incizní a translucentní hmoty, přesně podle návodu výrobce (obr. 13) (různé typy keramiky se vypalují za rozdílných teplot). Dříve, než jsme konstrukci vložili do pece, použili jsme ostrý nástroj na separaci každého členu až na vrstvu opákeru. Smyslem tohoto opatření je umožnit keramice kontrakci a vyhnout se poškození titanové konstrukce zvýšenou koncentrací stresu v keramice. Před druhým pálením jsme přidali dentinové a incizní odstíny jako kompenzaci za kontrahovanou keramiku a také za účelem vytvoření odpovídajícího anatomického tvaru. V tomto případě bylo nutné před dokončením rekonstrukce napalovat dentinové hmoty i potřetí (obr. 14). Před glazurou jsme pomocí diamantů a keramických kamenů upravili okluzi. Posledním krokem v procesu zhotovení kovokeramické rekonstrukce je glazura. Toto lze provést zároveň s aplikací barev, které mají zubu zaručit speciální charakterizace. Lze se ovšem obejít i bez těchto barevných odstínů. Technický tip 6: Povrch keramiky by neměl být po glazování již upravován, protože to může snížit odolnost keramiky (obr. 15). Technický tip 7: Po pálení jsou na exponovaném povrchu titanu přítomny oxidy. Tyto oxidy lze snadno odstranit po pálení glazury pískováním skleněnými perlami o průměru 50 µm. Exponovaný titan jsme nakonec očistili a vyleštili. Zubnímu lékaři jsme pak vrátili konstrukci CAM StructSURE® zhotovenou kopírovacím frézováním spolu s fixačními šroubky. Quintessenz, 18. ročník, září 2009

Pokročilé technologie pro urychlenou rehabilitaci pacienta Urychlená rehabilitace pacienta pomocí pokročilých technologií

Recommend Documents