Klassieke en moderne dienstverlening ziekenhuisapotheek: een meerwaarde

1

Klassieke en moderne dienstverlening ziekenhuisapotheek: een meerwaarde 18 maart 2011

Apr Elke De Troy

2

Inhoud 1.

Van back- naar front-office: historiek

2.

Medicatiefouten of medicatiegerelateerde incidenten vanuit perspectief van de ziekenhuisapotheker

3.

De geneesmiddelendistributieketen   

CPOE Geautomatiseerde geneesmiddelendistributie barcodescanning

4.

IV admixture service

5.

Klinische farmacie

6.

Transmurale zorg

7. Gewijzigde rol van de apotheker in comités 8. Besluit

3

1. Van back-office naar front-office

4

Historiek België Tot begin jaren ’90: activiteiten van de ziekenhuisapotheker vnl product-gericht: • • • • •

aankoop distributie van GM en medisch materiaal bereidingen: steriele en niet-steriele bereidingen voorraadbeheer beheer van registratie van de afgeleverde GM en medisch materiaal

=> Voornamelijk back-office activiteiten

5

Historiek België KB 4 maart 1991: Hfd3:

functionele normen: naast algemene taken, nu ook specifieke taken gedefinieerd: ‘Klinische activiteiten’: met als doel … een zo doeltreffend, veilig en

economisch gebruik van GM • integratie in multidisciplinaire werkgroepen • verzamelen en verspreiden van info • actieve samenwerking met VK: manipulatie van GM • farmacovigilantie i.s.m. artsen • gezondheidsbegeleiding aan gehospitaliseerde en ontslagen ptn i.s.m. verpleegkundig en medisch team • opstellen jaarverslag: gebruik en kosten van GMtherapieën • …

=>

Niet meer louter product-gericht Aanzet naar meer patiënt-gericht

6

Historiek België Begin jaren 2000: opstart van ‘klinische farmacie’ in België 

Definitie: klinische farmacie is… ‘een veilige, doeltreffende en kosteneffectieve geneesmiddelentherapie verzekeren vanaf de bereiding van het geneesmiddel, over zijn toediening, tot en met de Ampe E. Tijdschrift voor Geneeskunde. 2006; 62:1273-1284. opvolging van de therapie’

=> patiënt-gericht front-office activiteit   

Vroege starters Forfaitarisering als drive: vgl buitenland FOD 2007: financiering op project-basis

7

Historiek ziekenhuisapotheek Jessa  Jessa:  fusie Virga Jessa en Salvator - St. Ursula ziekenhuis  Sinds 1/1/2010  Apotheek op 2 van 3 campussen

8

Historiek ziekenhuisapotheek Jessa Moderne dienstverlening

 Tot eind jaren ’80: vnl back-office activiteiten  Daarna:

accent op veilige en actieve therapie

integratie van fronten back-office

 CIVA

 Unit-dose  Elektronisch voorschrift  Multidisciplinaire werkgroepen  Kwaliteitslabels: ISO (apotheek) en NIAZ (ZH)  Apotheek en CSA 1 zorgcluster  Klinische farmacie

9

2. ‘Medicatiefouten’ of ‘medicatie gerelateerde incidenten’ vanuit perspectief van de ZH apotheker

10

Medicatiefouten of medicatiegerelateerde veiligheidsincidenten  To err is human  Definitie  Vermijdbaarheid

11

Het geneesmiddelenproces

CPOE

Automated dispensing machines

BPOC

KLINISCHE FARMACIE

IV admixture service

Guchelaar et al. Medication errors: hospital pharmacist perspective. Drugs 2005:65(13):1735-1746

12

ADE’s gerelateerd aan GMdistributie ‘Medicatie-incidenten’: gerelateerd aan de ≠ stadia in het GM bestelling-leveringssysteem: (1) Voorschrijven door arts (2) Overschrijven en verificatie (3) Bereiding en aflevering door apotheek (4) Toediening aan patiënt door VK => fouten die resulteren in vermijdbare ADE’s treden vnl op tijdens 1e (56%) en 4e stap (34%) => Preventie strategie moet gericht zijn op deze 2 stadia (Leape et al, 1995)

13

3. Geneesmiddelendistributieketen

14

Geautomatiseerde geneesmiddelendistributie Medisch voorschrift (CPOE)

Geautomatiseerde aflevering van GM door apotheek

Geautomatiseerde toediening van GM: barcodescanning of ‘Barcode enabled point of care system’ (BPOC)

15

CPOE of computerized physician order entry 

1e stap =



Deze stap kan ondersteund worden door computersystemen



Effecten:

keuze voor juiste GM, in juiste dosis, met juiste frequentie, juiste behandelingsduur ....., rekening houdend met specifieke condities van patiënt => noodzaak: kennis van wetenschappelijke evidentie + kennis van patiënt

 Genereren van alerts: interacties, dubbel medicatie, overdosis ...  Verdere ontwikkeling: met clinicical decision support (CDSS) => klinische evidentie en behandelingsprotocols zijn geïntegreerd => ondersteuning van arts bij gepaste pharmacotherapeutische beslissing  Gesofisticeerde systemen: geïntegreerd met andere ziekenhuisinformatiepakketten zoals bv. laboparameters of ziektestatus  Verhoging van adherence aan richtlijnen, organistorische efficiëntie  Daling van aantal medicatiefouten  Weinig evidentie voor verhoging van medicatieveiligheid: schade ≠ fout

16

Geautomatiseerde aflevering van GM door apotheek 

Automated dispensing machines (ADM) bv. distributierobot, type Vanaskasten ...



Voordeel:  

Daling van aantal medicatiefouten Maar indien ADM alleen: beperkte effect op voorkomen van medicatiefouten Toename van efficiëntie



Gecentraliseerd in apotheek



Gedecentraliseerd op de verpleegafdeling

 Bepaalde systemen: geautomatiseerde unit-dose met barcodering per patiënt en per toedieningstijdstip  Automatische behandeling van retouren

   

Enkel toegang voor geautoriseerde gebruikers Logging van alle data Automatische facturatie Weinig/ geen retouren

17

Geautomatiseerde toediening: ‘Barcode enabled Point of Care system’ 

Scan vlak voor toediening aan de patiënt: GM en polsband patiënt



Combineert barcodescanning met gesofisticeerde medicatietoedieningssoftware ⇒ barcodetechnologie: bijdrage aan patiëntveiligheid door op het

toedingstijdstip volgende gegevens te bevestigen: identificatie van de patiënt, het GM, de dosis, tijdstip en toedieningsweg.

⇒



gesofisticeerde software: kan belangrijke klinische info doorgeven aan verpleegkundige

Effect op aantal medicatiefouten en op patiëntveiligheid

18

19

4. Intravenous

admixture service

20

Bereiding van IV medicatie   

Kritische stap want fouten kunnen ernstige consequenties hebben en zijn moeilijk detecteerbaar Experimentele data betreffende foutenpercentage: schaars Oorzaken van fouten:  Beperkte training  Beperkte kennis van bereidingstechniek op de afdeling  Hoge workload



Bereidingen door apotheekpersoneel:  Kan centraal: ‘CIVA service’ of centralized intravenous additive service  Kan ook in decentrale admixture units



Nog refereren naar artikels

21

Data CIVA Jessa Ziekenhuis Figuur met evolutie van aantal bereidingen laatste jaren nog toevoegen

22

5. Klinische farmacie

23

5.1 Definitie klinische farmacie * Cfr artikel American college of clinical pharmacy ............. * Onderliggende filosofie KF en farmaceutische zorg: “een veilige, doeltreffende en kosteneffectieve geneesmiddelentherapie verzekeren vanaf de bereiding van het geneesmiddel, over de toediening tot en met de opvolging van de therapie met respect voor de keuze van de patiënt” Ampe E, Spinewine A, Tulkens PM. Klinische farmacie, een positieve ontwikkeling op de weg naar een betere patiëntenzorg in de Belgische ziekenhuizen. Tijdsch voor Geneeskunde. 2006; 62: 1273–1284.

24

5.2 Activiteiten van de klinisch apotheker  ENERZIJDS medicatiereview van individuele patiënten op de verpleegafdeling:    

Lid van multidisciplinair team Voorbereiding a.d.h.v medisch dossier, VK dossier, labo, EMV Deelname aan zaaltoer met artsen en VK (dienstafhankelijk) Voorstellen ter optimalisatie van de therapie

 ANDERZIJDS ook projecten m.b.t ganse afdeling, ZC, meerdere clusters of ziekenhuisbreed: Enkele voorbeelden uit Jessa:     

FOD project ontslagmedicatie/ thuismedicatie Ontwikkeling chemo-voorschriften Sequentiële therapie i.s.m ABTG TDM aminoglycosiden en vancomycine Klinische helplijn: [email protected]

25

Klinisch farmaceutische interventies • • • • • • • • • • • • • • • • •

Dosisaanpassing ifv renale en hepatische klaring Advies ivm starten, stoppen en wijzigen van therapie Advies ivm TDM Detectie en voorkomen van farmacologische en fysicochemische interacties Detectie en voorkomen van voorschrijf- en transcriptiefouten Detectie, opvolging en voorkomen van ADE’s Verstrekken van GMinfo aan arts, verpleging en patiënt DUE (drug use evaluation) Opvolgen medicatiehistoriek Opvolgen antibiogrammen en microbiologie Opstellen en opvolgen richtlijnen medicatiegebruik Bevragen en adviseren omtrent opname- en ontslagmedicatie Optimale dosering en posologie Deelname zaalronde met artsen Voorstellen substitutie ifv formularium, allergie, contra-indicatie…. IV-PO switch ……

26

5.3 Toegevoegde waarde van KF in buitenlandse studies Outcome-indicatoren  Klinische eindpunten: effectiviteit van therapie, GM-bijwerkingen, medicatiefouten, morbiditeit en mortaliteit, verblijfsduur, therapietrouw…

 Economische eindpunten: geneesmiddelenkosten, verblijfskosten, indirecte kosten…

 Humane eindpunten: levenskwaliteit, tevredenheid van patiënt, van artsen en verpleegkundigen

27

Klinische eindpunten: Systematic review

Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Clinical pharmacists and inpatient medical care. Arch Intern Med. 2006;166:955-964. Doel: evaluatie van literatuur van interventies door klin apo’s op het proces en outcome van het zorgproces bij gehospitaliseerde volw. Methode: Peer-review van clinical trials => inclusie op voorwaarde:  Controlegroep  Objectieve patiënt-specifieke ‘health outcomes’ Resultaat: 36 studies geïncludeerd:  ADE’s, ADR’s of medicatiefouten ↓ : 7/12  Therapietrouw en medicatiekennis en geschiktheid therapie↑: 7/11  Hospitalisatieduur ↓ : 9/17  Geen enkele interventie leidde tot verslechtering van outcome

28

Evidentie van impact van interventies van klin apo in buitenlandse ZH: economische eindpunten 

Kosten besparen ‘cost savings’  ↓ GM kost  ↓ LOS (general ward versus ICU)



Kosten vermijden (‘cost avoidance’)  Vermijden van ADE - geschat door expertpanel - arbitraire geldwaarde per ADE ° waarschijnlijkheid * waarde ° gebaseerd op studie Bates 1997 ° ongeveer $5000 per vermeden ADE



Loonkost van klin apotheker en evt projectkost in rekening brengen

29

Resultaten uit de literatuur  Cost savings:  Kosten door wijziging therapie  Onzekerheid over aantal dagen  Meestal realistische bedragen

 Cost avoidance    

Kosten door vermijden ADE Schatting van de waarschijnlijkheid door ‘expertpanel’ Arbitrair bedrag per vermeden ADE Vaak heel hoge bedragen

30

Resultaten uit de literatuur 

Zeer uiteenlopende bedragen



Altijd positief literatuuroverzichten US: kosten-batenverhouding van 1:1,7 tot 1:17 (mediaan 1:4,7) in 16 studies in de 3 settings



Nood aan kritisch lezen*

 nood aan aantal en type interventies, manier van berekenen, setting (vaak ICU)….  Vaak geen controlegroep  Vaak gebaseerd op mening van experten  Gebrek aan RL voor panel *

De Rijdt T, Willems L, Simoens S. Hospital pharmacists versus hospital administrators: a struggle for clinical pharmacy services. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2009; 9(6): 497-498.

31

5.4 Implementatie KF in Jessa • Proefproject: klinische farmacie op oncologie nov ’04 – nov ’05:  Dagtaak klinisch apotheker (0.5 FTE):  Voorbereiding: inzage in medisch en verpleegkundig dossier, labo waarden, ingestelde medicatietherapie  Deelname aan patiëntentoer

• Uitbreiding naar meerdere diensten: gefaseerd  Momenteel 6 x deeltijdse klinisch apothekers  ENERZIJDS opvolging individuele patiënt:  5 disciplines: - oncologie/hematologie - geriatrie - abdominale HK - intensieve zorgen - (nefrologie)  verspreid over 9 verpleegafdelingen

32

5.5 Toekomstvisie klinische farmacie in Jessa KF werd opgenomen in missie, doelen en strategie van ziekenhuisapotheek Missie Jessa apotheek Onze ziekenhuisapotheek biedt gespecialiseerde farmaceutische zorg, als onderdeel van de totale diagnostische en therapeutische zorgenverstrekking, aan alle patiënten van het Jessa ziekenhuis. Onze zorg is klantgericht, veilig, effectief en efficiënt

33

Doelen Jessa Apotheek 

Het is ons doel om als expert van de medicatie en lid van het multidisciplinair team ervoor te zorgen dat medicatie effectief, veilig en efficiënt gebruikt wordt bij onze patiënten.



Het is onze ambitie om op nationaal vlak een toonaangevende ziekenhuisapotheek te zijn op het gebied van farmaceutische zorg, op maat van elke patiënt.



De Jessa apotheek wil een aantrekkingspool zijn voor de beste apothekers, apotheekmedewerkers en studenten. We zorgen voor een motiverend werkklimaat en stimuleren zelfontplooiing en permanente bijscholing.



Wij streven naar uniformisering van de farmaceutische zorgprocessen op beide campussen.

Strategiekaart Jessa Apotheek

Het is ons doel om als expert van de medicatie en lid van het multidisciplinair team ervoor te zorgen dat medicatie effectief, veilig en efficiënt gebruikt wordt bij onze patiënten.

Kostenefficiënt gebruik van geneesmiddelen

Gezond financieel beheer

34

Het is onze ambitie om op nationaal vlak een toonaangevende ziekenhuisapotheek te zijn op het gebied van farmaceutische zorg, op maat van elke patiënt.

Patiënttevredenheid

Kwaliteitsvolle farmaceutische zorg

Tevredenheid zorgverleners

Klanten

Financieel

Onze ziekenhuisapotheek biedt gespecialiseerde farmaceutische zorg, zorg, als onderdeel van de totale diagnostische en therapeutische zorgenverstrekking, aan alle patië patiënten van het Jessa Ziekenhuis. Onze zorg is klantgericht, veilig, effectief en efficië efficiënt.

Actief netwerken

eren & groei

Interne processen

Uitbouw front-office activiteiten Operationele excellentie in back-office

Innovatie

Wij streven naar uniformisering van de farmaceutische zorgprocessen op beide campussen

Procesoptimalisatie

Sturen op basis van beleidsinfo

Automatisatie/ ICT

De Jessa apotheek wil een aantrekkingspool zijn voor de beste apothekers, apotheekmedewerkers en studenten. We zorgen voor een motiverend werkklimaat en stimuleren zelfontplooiing en permanente bijscholing.

Gemotiveerde, competente medewerkers met buitengewone expertise

Wetenschappelijke onderbouwing van

Gerichte en permanente training en educatie

Leiderschap, coachen,

Uitbouw

35

Brainstorm met directie en artsen over beleidsplan klinische farmacie komende jaren  Items van beleidsplan nog toevoegen

36

6. Transmurale zorg

37

Theoretische kadering risico’s  Toe te voegen

38

FOD project transmurale zorg Jessa Ziekenhuis => Fase I:  

Projectbeschrijving (doelstelling, verloop, diensten, ….) Resultaten

=> Fase II: 

VK instrueren: II.1 update medicatiekennis II.2 VK instrueren patiënt a.d.h.v vooropgesteld stappenplan

=> Fase III:  

Uitbreiding van klassieke klinische farmacie Uitbreiding project thuis/ontslagmedicatie

39

40

Fase II: uitbreiding ziekenhuisbreed  Arbeidsintensief: kan niet door klinisch apothekers alleen, daarom verpleegkundigen inschakelen  i.s.m. dienst patiëntveiligheid  inschakeling verpleegkundigen: gefaseerd  Geneesmiddelenkennis van VK updaten: d.m.v. medicatiefiches  VK instrueren over de manier waarop ze patiënten moeten informeren d.m.v. specifieke procedure

41

Update kennis van verpleegkundigen

42

Verpleegkundigen instrueren over de manier waarop ze patiënten informeren bij ontslag

43

7. Gewijzigde rol van de apotheker in comités

44

 Medisch farmaceutisch comité: - VAN info verstrekken over verbruik, prijs & vorm geneesmiddel - NAAR bijkomend advies geven over meer klinische aspecten (vb risico op interacties, specifieke nevenwerkingen, dosisaanpassingen bij nier- & leverlijden, farmacokinetiek…)

 Antibioticatherapiebeleidsgroep: klinisch apotheker belangrijke taak in faciliteren ziekenhuisbrede implementatie van richtlijnen (vb projecten sequentiële therapie)  Klinisch apothekers maken deel uit van de kwaliteitscel, waarin de aansturing gebeurt van het kwaliteitsbeleid van ons ziekenhuis

45

 Klinisch apothekers maken deel uit van het patiëntveiligheidscomité  Elektronisch incidentmeldingsysteem: maandelijkse bespreking & analyse medicatiegerelateerde incidenten door klinisch apothekers & staf patiëntveiligheid  verbeteracties  Voedingsteam: klinisch apotheker stelt mee voedingshandboek op, participeert actief bij implementatie nieuwe voedingsrichtlijnen op diverse afdelingen, biedt ondersteuning voor het medicatieluik bij uitwerking nieuwe klinische paden

46

8. Besluit

47

Samenvattende besluiten Verder aan te vullen