kinderpsychiatrie is!

interview: Peter Dijkshoorn

Ga de straat op en leg uit wat kinderpsychiatrie is! Carolien Gevers

E

en tijdje terug ontmoette ik op een symposium tot mijn aangename verrassing onze oud-redacteur Peter Dijkshoorn. We raakten in gesprek en zoals dat gaat met mensen die een tijd lang collega’s bij eenzelfde project zijn geweest, werden vragen gesteld als ‘Wat doe jij tegenwoordig, zit je nog steeds bij?...’ Peter, altijd al een kinderpsychiater met visie, had niet stilgezeten. In plaats van regelmatig vanuit het Noorden lange reizen te maken naar onze redactievergaderingen bleek hij naast zijn functie als directeur en kinderen jeugdpsychiater Accare Drenthe/ Overijssel nu vooral maatschappelijk en politiek actief. Onmiddellijk vroeg ik hem voor een interview. Als u zijn verhaal hieronder leest begrijpt u waarom. Want Peter Dijkshoorn blijkt een moderne mediaman, een man die op een productieve manier een uitlaatklep heeft gevonden voor zijn opwinding over belangrijke vakinhoudelijke zaken. Een Twitterende psychiater!

126 kind en adolescent praktijk

Skypen Als ik met Peter een afspraak wil maken, blijkt hij er al vanuit te gaan dat we het interview via Skype gaan doen. Ik vind dit een goed idee. Vooral omdat dat ons een hoop reistijd bespaart, maar ook omdat dit helemaal past bij zijn tegenwoordige status als psychiater die steeds meer online met zijn vak bezig is. Dus aldus gebeurt. Echter wie schetst mijn verbazing? Als we goed en wel achter de Skype zitten en ik daar een paar technische probleempjes ondervind waar hij mij mee helpt, zegt hij spontaan: Eigenlijk ben ik hier thuis altijd de kneus, weet niets van Skype, printscreenen en dat soort dingen… dat ik nog eens een ander op dit gebied kan helpen!

Hoe en wat op Twitter? Hoe ben je er dan toe gekomen op Twitter te gaan voor je vak en wat doe je daar nu precies? De Transitie Jeugdzorg vormde de aanleiding, aldus Peter. Ik wond

me daar enorm over op en wilde mijn mond opendoen. Ik had enige tijd daarvoor begrepen dat president Obama nota bene mede dankzij Twitter tot president was verkozen, dus ik bedacht, samen met hoogleraar kinderpsychiater Robert Vermeiren trouwens, we gaan onze ideeën uitdragen via de sociale media! Ik probeer via Twitter te horen wat andere mensen vinden van de kinderpsychiatrie, ik stel vragen over het vak en leg dingen uit. Zo heb ik een voortdurende uitwisseling over de meest recente ontwikkelingen in ons vak, niet alleen met politici en collega’s uit zowel de jeugdzorg als de ggz, maar ook met ouders van patiënten die dingen willen weten. Ik vind dit belangrijk omdat er veel misverstanden bestaan over wat kinderpsychiatrie nu eigenlijk is.

Transitie Jeugdzorg Toen nieuwe regelgeving, de Transitie Jeugdzorg genaamd, aankondigde dat per 2015 de kin-

Foto Aleid Denier van der Gon

derpsychiatrie en de hele jeugdzorg inclusief de jeugdgezondheidszorg onder de gemeentes moeten gaan vallen in plaats van onder de landelijke overheid, werd ik me ervan bewust dat ik dit om meerdere redenen heel gevaarlijk vind. Ik heb heel grote zorgen. Een reden vanuit de politiek voor deze maatregel was dat men constateert dat de hele jeugdzorg qua omvang helemaal uit de hand aan het lopen is en niemand meer overzicht heeft. Dat klopt wel, of in ieder geval wordt deze veel te duur. Men redeneert dat dit per gemeente aansturen beter en goedkoper zal werken. Ik denk ook dat het echt veel goedkoper en beter kan, maar dan in de eerste plaats vanuit inhoud en daarna eventueel structuur. De politiek heeft een verkeerd beeld van de kinderpsychiatrie. Van wat we doen, van de bijdrage die we aan de samenleving kunnen bieden en van de kosten. Men vereenzelvigt ons met medicaliseren. Men denkt dat kinderpsychiatrie vooral

iets is van psychiaters die iedereen pillen geven en heeft geen idee dat ons vakgebied zoveel meer inhoudt dan dit. Kijk maar eens naar mijn organisatie, ik geef leiding aan 550 mensen waarvan er maar vijftien kinderpsychiater zijn. De rest bestaat uit onder andere psychologen, psychotherapeuten, maatschappelijk werkers, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en orthopedagogen. Met z’n allen zijn we nodig om onze ‘psychiatrische patiënten’ en hun ouders de zorg te bieden die ze ontberen. Psychiaters geven maar een klein percentage van onze kinderen en adolescenten pillen en dat soms maar voor een korte periode, en eigenlijk nooit als enige vorm van behandeling. Hoe moeten straks al die gemeentes, waar ambtenaren en wethouders natuurlijk het beste willen, maar nog te weinig weten van het totaal van de jeugdzorg, ons gaan aansturen? Nu kunnen we ons ontwikkelen met landelijke, wetenschappelijk onderbouwde

richtlijnen. Deze kennis dreigt voor meningen te worden ingeruild. En dan is er nog wat. Men redeneert dat we tegenwoordig niet meer goed opvoeden en dat, wanneer we dit weer beter gaan doen, je vanzelf geen psychiatrische problemen meer krijgt. Maar dat is een onzinnige gedachte. In de eerste plaats voeden de meesten van ons (waarschijnlijk ook de politici zelf) gewoon goed op. We hebben daardoor de hoogst opgeleide bevolking van Europa, de gelukkigste jeugd en het hoogste percentage kinderen van Europa die met ontbijt naar school gaan. Veel mensen die niet goed opvoeden zijn zelf zo beschadigd, dat dan een opvoedcursus niet werkt, net zo min als bij ouders van kinderen die erfelijk belast zijn met een angststoornis of een vorm van autisme. Daar moet je echt op maat gesneden behandelen en dat is inclusief opvoedondersteuning. Misschien komen we over tien jaar tot de conclusie dat we de laatste jaren teveel kinderen pillen hebben

over de geïnterviewde Peter Dijkshoorn is kinder- en jeugdpsychiater en directeur van Accare Drenthe/Overijssel.

127 nr 3 sep 2012

gegeven. Maar dit soort dingen zijn ook leerprocessen. Jaren terug werd er chronisch te weinig voorgeschreven. Hoe vaak kom ik niet vaders tegen die als ik hun kind Ritalin voorschrijf, opmerken dat zij dat ook wel hadden willen hebben omdat ze vroeger met dezelfde problemen kampten, soms tot huilens aan toe! Ik vind het grof om dit allemaal medicaliseren te noemen, we bedienen een veel breder spectrum en dat ziet men niet. Dat snap ik wel, maar dat er eenzijdig wordt voorgelicht vind ik erg. Dat is slecht voor de samenleving.

128 kind en adolescent praktijk

Ik wil graag nog meer kanttekeningen maken. De jeugd-ggz heeft de afgelopen decennia een grote gecondenseerde hoeveelheid kennis verkregen en een structuur opgebouwd die door invloed vanuit verschillende disciplines wordt bevrucht en ontwikkeld. Denk aan psychologie en orthopedagogiek in de eerste plaats, maar ook aan de kindergeneeskunde en de volwassenenpsychiatrie, twee specialismen waar we veel mee samenwerken en waar we veel van en aan geleerd hebben. Als we al die kennis en die verbanden die we als samenleving ontwikkeld hebben, gaan versnipperen over ik weet niet hoeveel gemeentes die allemaal andere ideeën hebben, dan gaan we vele stappen terug. Dan krijg je mensen die zeggen: ach, het gaat niet om lichamelijke ziektes. Maar ja dat weten we eigenlijk nog helemaal niet goed. Willen we meer weten over hoe we bijvoorbeeld drukke

kinderen met wel of niet ADHD kunnen helpen, dan zullen we vanuit psychologie en pedagogiek meer moeten onderzoeken, maar bijvoorbeeld kinderen toch ook in scans moeten leggen en naar hun hersenen moeten kijken en dat geldt ook voor problemen op het gebied van autismespectrumstoornissen en depressie en zelfs misschien ook wel voor hechtingsproblematiek. Je zal de link met de somatische geneeskunde en de onderzoekstechnieken die daar zijn ontwikkeld, moeten behouden. Nu zullen voorstanders van de Transitieregeling misschien denken dat het op een hoop gooien van

De politiek heeft een verkeerd beeld van de kinderpsychiatrie de jeugd-ggz en de jeugdzorg in gemeentes zorgt voor een onderling betere integratie. Hadden we versnippering in sectoren, krijgen we versnippering van kennis. In mijn regio zal ik met negentig verschillende gemeentes moeten overleggen. Je kunt je voorstellen dat ik me zorgen ga maken over bijvoorbeeld die verpleegkundige van ons die opeens in het jeugdzorgteam moeten gaan zitten en daar het gevaar loopt de kennis van haar collega’s en dus haar

voeding kwijt te raken. Misschien ben ik arrogant, maar daar heb ik ook mijn redenen voor. Een voorbeeld. Wij waren laatst als jeugd-ggzinstelling in gesprek met een voorziening voor pleegzorg. Dit omdat pleeggezinplaatsingen steeds mislukten of omdat plaatsing van kinderen bij ons vandaan in een pleeggezin gewoon geweigerd werd: ‘geen goede match’. De pleegzorg schreef dit toe aan de moeilijke kinderen, maar we ontdekten samen dat het vooral ook komt omdat zij daar niet voldoende weten wat ze met die kinderen moeten doen. Inmiddels scholen wij hun pleegzorgwerkers omdat ze niets, en dat is niet míjn woordkeus, weten van hechtingsproblemen, krassende meisjes of opstandig gedrag om maar eens wat te noemen. Ze hebben wel enige kennis, maar ze hebben twintig pleegzorgwerkers en één basispsycholoog die de kennis van een gz- of klinisch psycholoog ontbeert. Dus logisch dat wij meer kennis hebben. Als jeugdsector hebben we de kennisstroom niet goed op orde. In de kinder- en jeugdpsychiatrie is dat van oudsher beter dan in de jeugdzorg, maar het kan veel beter en vooral tussen de sectoren. Dat moeten we echt beter regelen. Daar zouden we ook graag aan bijdragen. Over dit soort kwesties twitter ik dus, ik leg telkens uit hoe ons vak eruitziet. Ik hoop dat steeds meer ambtenaren van jeugdzorg en andere politici die straks over ons beslissingen gaan nemen dat doen op grond van de juiste kennis en

informatie en niet zoals nu dreigt te gebeuren vanuit een veel te beperkt beeld.

E-Healthbehandeling Naast mijn getwitter ben ik de laatste jaren ook steeds meer geïnteresseerd geraakt in de mogelijkheid van behandeling van problemen via internet. Ik vind dit vaak een mooie moderne manier van hulp bieden met de nodige voordelen. Zo hebben wij bij Accare een e-healthprogramma ontwikkeld, genaamd ‘99 gram’, voor jongeren met eetstoornissen. Het betreft een voorlichtingssite met ook mogelijkheid tot behandeling voor meisjes die zichzelf te dik vinden of vragen hebben over hun uiterlijk. Er wordt op die site informatie gegeven en je kunt chatten. Een aantal van onze medewerkers zit dagelijks aan de computer chattend vragen te beantwoorden. Voor mensen met ernstiger eetproblemen kan er doorgelinkt worden naar een echte online behandeling gebaseerd op een methode die Anita Jansen (hoogleraar experimentele psychologie aan de universiteit van Maastricht die gespecialiseerd is in eetstoornissen) heeft ontwikkeld. Deze methode is sterk gericht op verbetering van het zelfbeeld en minder op het eten alleen. Deze gedigitaliseerde behandeling wordt door psychologen gegeven. We hebben onlangs zelfs van

de zorgverzekeraar voor elkaar gekregen dat mensen die dat per se willen anoniem kunnen blijven en toch deze behandeling volgen. Zij snappen dat aanbieden van deze hulp op termijn ziekte en kosten voorkomt. Binnenkort gaan we het bekende angstprogramma Dappere Kat ook ombouwen tot een e-healthbehandeling. We doen dit voorlopig alleen met evidence-based behandelingen. Ik heb dit niet zelf verzonnen hoor, maar was er wel meteen een voorstander van toen iemand hiermee aan kwam zetten. Het heeft zich eigenlijk al eerder bewezen als werkzaam toen Alfred Lange dit jaren geleden via een bedrijf dat Interapy heette al deed middels online schrijftherapie in het kader van angst- en traumatherapie. We gaan dit nu ook met de K7 (de zeven Nederlandse instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie) gezamenlijk ontwikkelen, want er zijn ook al zulk soort behandelingen voor depressie. Het is goed dat we dit soort dingen gaan doen, jongeren die veel aan het internet zitten en vaak te veel schaamte hebben of weerstand om naar onze instanties te gaan, kunnen op deze manier mogelijk beter bereikt worden. Zo zou ik ook wel graag coaching van moeilijke gezinnen doen via een skypecamera, dus een soort internet hometraining zonder dat je naar de mensen thuis

Box 1: Tweets Wat is kinder- en jeugdpsychiatrie? Iemand een jaar behandelen die bijna sterft aan een eetstoornis, maar ook het gepeste kind in 10x helpen Voorkomen dat kinderen die vreselijke dingen meemaken daar nodeloos lang onder lijden. Relatief vaak met systeemkennis en goede risicotaxatie AMK-melding voorkomen en gezin op spoor helpen Soms eng. Een zichzelf krassend meisje en haar wanhopige ouders gerust stellen, niet opnemen, wel goed behandelen

Kind, pleeggezin en pleegzorgwerkers ondersteunen bij opnemen in gezin van kind met hechtingsproblemen. Een bundeling van kennis van psychiaters en gedragswetenschappers, met kracht om zorg te ontwikkelen #kjp Wat is #jeugdpsychiatrie? Jongeren opnemen die iedereen wil opsluiten en met psychologiekennis alles doen om ze in vrijheid te behandelen. Vaak medicijnen? Meer dan 95% van kinderen/jongeren/ouders krijgt psychologische hulp.

toe hoeft te gaan. Misschien dat die moeilijke gezinnen dan eerder hun medewerking verlenen. Maar de zorg kan zo voor de samenleving natuurlijk ook goedkoper worden. Denk aan kinderen die minder hoeven te verzuimen van school, omdat ze minder naar ons toe hoeven komen en ouders die daarvoor minder hoeven vrij te nemen. We ontwikkelen deze zorg als kinderpsychiatrie vaak in samenwerking met universitaire vakgroepen.

De kinder- en jeugdpsychiatrie over tien jaar, ons prijskaartje Ik denk dat we de komende jaren veel meer moeten doen aan kosten/baten analyses om beter uit te zoeken wat onze zorg eigenlijk kost, maar vooral ook wat het oplevert. Ik was laatst op een congres over gedragstherapie waar een Engelsman, David Clark, sprak over een angstprogramma dat hij landelijk had ingevoerd op basis van een businesscase samen met een econoom. Deze laatste had uitgerekend hoeveel het een maatschappij ongeveer kost en oplevert om mensen met echte angstklachten een goede angstbehandeling te geven. Ze kunnen dat tegenwoordig aardig berekenen middels wiskundige modellen waarbij je onder andere kijkt naar percentages school/werkverzuim, alcoholmisbruik (om de angst te dempen), en ziektekosten in combinatie met informatie die bekend is vanuit de gedragswetenschappen over het percentage behandeleffect. Het bleek dat er een investering nodig was van 900 miljoen pond, mits – en nu komt het – mensen rechtstreeks toegang hadden tot die behandeling en er niet allerlei indicatieorganen tussen moesten komen. Als iedereen zonder verwijzing meteen geholpen zou kunnen worden dan zou, als maar 10% van al die mensen zou genezen, al genoeg verdiend zijn om de investering van 900 miljoen pond terug te verdienen. En we kunnen 50% van mensen met angstklachten goed helpen! Een tweet hierover leidt tot veel verbaasde reacties. Dat is mooi. Ik vind dit heel belangrijke infor-

129 nr 2 juni 2011

130 kind en adolescent praktijk

matie, want in onze maatschappij heet de kinder- en jeugdpsychiatrie duur te zijn. Dat is ook een van de argumenten die genoemd wordt voor de Transitie Jeugdzorg. De gemiddelde dbc-prijs van een behandeling in de kinderpsychiatrie, inclusief de klinische behandelingen en de thuisbehandelingen die wij bieden is ongeveer 5.500 euro per behandeld kind per jaar. Maar als je nu weet dat de jeugdzorg per jaar gemiddeld op zo’n 25.000 euro per kind per jaar zit, de JJI’s (de justitiële jeugdinstellingen) niet meegerekend, dan kun je je afvragen: zijn we wel zo duur? Men roept dat wel, maar we weten het eigenlijk niet goed en dat is dom. Het zijn natuurlijk wel appels en peren die je vergelijkt met die jeugd-ggz- en jeugdzorg-uitkomsten, maar toch… we weten het niet, dus moeten we het niet roepen. Wat we weten is: een angstbehandeling is goedkoop, humaan en zeer rendabel. Vaak zijn het maar twaalf tot zestien sessies en als dat betekent dat een kind dan niet blijft zitten, minder problemen krijgt in sociale situaties en minder onzeker wordt, dan voorkomt dat andere problemen en andere kosten. Wat dreigt is dat we deze behandeling niet meer kunnen bieden en dat deze vervangen wordt door een opvoedcursus. Er wordt vaak zoveel beweerd wat niet onderbouwd wordt. Wij hadden dat met onze deeltijdbehandelingskinderen. Scholen zeiden vaak dat ze bang waren dat die kinderen bleven zitten door zo’n ‘opname’. Wij gingen dat daarom eens uitzoeken. Bij de groep van de 25 tot dan behandelde kinderen bleek dat er geen een was blijven zitten, noch tijdens de behandeling, noch in het jaar daarna. En dit waren kinderen met uiteenlopende IQ’s en problematiek. Dit is natuurlijk nog maar een onderzoekje op microniveau, maar ik heb de hoop dat we dat op grotere schaal kunnen gaan doen. Ik sprak laatst professor Erik Buskens van het UMCG die dagelijks dit soort werk doet. Hij zag allerlei mogelijkheden om dit soort onderzoek naar macroniveau uit te breiden, naar zorg voor jeugd binnen onze samenleving.

Effectiever behandelen door beter te luisteren naar onze patiënten Het klinkt misschien gek, maar ik denk dat we ook kostenbesparend werken als we beter luisteren naar onze patiënten en daardoor ons zorgaanbod beter op hun vraag kunnen afstemmen. Dat gebeurt in de hele zorgsector te weinig. Ik zal een voorbeeld geven. Tegenwoordig kunnen alle kinderen van onze kliniek, hoe jong ook, aan buitenstaanders uitleggen waarom ze zijn opgenomen. Ze zeggen bijvoorbeeld ik ga met pappa en mamma samen leren hoe we minder ruzie krijgen, of ik ga leren minder snel boos te worden, ik krijg daar oefeningen voor en pappa en mamma doen daar ook aan mee en als het weer goed gaat mag ik weer naar huis. Nog maar zes jaar terug was dit ondenkbaar, kinderen wisten totaal niet waarom ze waren opgenomen, laat staan wat ze konden leren. En hoe hebben we dit nu voor elkaar gekregen? Gewoon door dit aan die kinderen en hun ouders te vragen. Het lijkt wel een open deur, maar niemand ging daardoor naar binnen, althans wij niet…, maar nog even hierop voortbordurend en op kwaliteit en op dat financiële plaatje: Vroeger hadden wij vierhonderd separaties (tegen je wil in een isoleerkamer worden opgesloten) per jaar binnen de kliniek, de laatste drie jaar is dit aantal teruggelopen tot nul tot vijf keer per jaar. We zijn door de Inspectie voor onze kliniek nu tot ‘best-practice’ benoemd. Een van de grootste veranderingen die hieraan bijgedragen heeft, is dat we tegenwoordig een beleid hebben waarbij we meteen bij aanvang bij een opname vragen: waarom ben je hier, wat ga je hier leren en hoe ga je weer naar huis? Maar ook dat we een zogenaamde BOR-(Bed Op Recept) constructie hebben. We leggen bij aanvang van een opname aan ouders en jongere uit dat een klinische opname ook nadelen heeft en dat lang opgenomen worden liefst voorkomen moet worden. We zetten de deur naar buiten steeds meer open. Jongeren moeten zich

net als jij en ik aan normale gedragsregels houden, maar kunnen verder behoorlijk gaan en staan waar ze willen, mits ze maar goed bezig blijven met hun doelen. Ze kunnen ook in een crisissituatie bellen en zeggen dat ze ‘nu’ willen komen en dan een dag later weer naar huis gaan. Ze worden minder gesloten behandeld en ouders wordt uitgebreid uitgelegd dat de deur teveel op slot doen niet de kans op risicogedrag doet afnemen. Dat is voor ouders echt heel eng en daar moeten we dus goed in ondersteunen. Vroeger werd het beleid meer gebaseerd op de angst van ouders, maar ook vaak van onszelf en van groepsleiders en verwijzers, voor suïcidaliteit bij een depressieve of krassende jongere. Tegenwoordig weten we dat we de kans op suïcidaliteit niet wegnemen maar eerder doen toenemen bij een te strikt beleid, dat zoals vroeger vaak niet was afgestemd op de vraag van de jongere zelf. De kosten zijn fors verlaagd en de kwaliteit is verbeterd. We hebben inmiddels ook een orthopedagogische instelling met deze kennis geholpen separeervrij te gaan werken.

Kortom Er gaat zoveel om in de kinder- en jeugdpsychiatrie en we zijn zoveel meer dan psychiaters die alleen pillen voorschrijven vanuit een ivoren torentje. En het is met name dit dat ik belangrijk vind om uit te leggen aan iedereen. We hebben zelf veel te weinig uitgelegd de afgelopen decennia. Ik zou zeggen, als je een kamerlid of een ambtenaar van jeugdzorg of een wethouder tegenkomt op straat, of in de supermarkt, als ouder bij je kinderen op het schoolplein, of waar dan ook, stap op hem af en leg hem uit wat kinderpsychiatrie is: een bundeling van kennis en van ontwikkeling van kennis uit geneeskunde, psychologie en orthopedagogiek. Dat is de enige manier om onze bestuurders beslissingen te laten nemen op grond van feiten, en dat is nodig, zeker nu onze kennis én dus de ontwikkeling daarvan met de Transitie Jeugdzorg straks onder het toeziend oog van vele ambtenaren versnipperd dreigen te worden.