Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie

A.J.J.M. Ruijssenaars, P. Dijkshoorn & E.J. Knorth1

Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie: een apart stel of een stel apart? S AM E N VATTING Deze bijdrage gaat over de vraag waarin de disciplines orthopedagogiek en kinderpsychiatrie van elkaar verschillen en wat zij delen met elkaar. Binnen de orthopedagogiek vormen (de achtergronden van en interventies bij) problematische opvoedings- en onderwijsleersituaties het centrale thema van onderzoek en praktijkvoering. De kinderpsychiatrie richt zich op het begrijpen en verklaren van emotionele en gedragsproblemen van een kind of jeugdige in een biopsychosociaal model, om vanuit die verklaring te kunnen behandelen of adviseren. In theorie en praktijkbeoefening bestaat er veel overlap. We laten zien dat het hier om gelijkwaardige disciplines gaat, met een verschillende eerste insteek op vaak vergelijkbare problematiek, die beide kunnen profiteren van kruisbestuiving en samenwerking.

1 Inleiding Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie hebben al een langdurige relatie, waarvan overigens ook de kinderpsychologie deel uitmaakt (Schnabel e.a., 1987).2 De drie disciplines begonnen zich aan het begin van de 20e eeuw te profileren en zochten een eigen positie (Ruijssenaars, Van den Bergh & Schoorl, 2000). De orthopedagogiek − toen nog heilpedagogiek genoemd − richtte zich in het bijzonder op kinderen met een handicap, uitgaand van een medische classificatie. Bezien vanuit de kinderpsychiatrie legden heilpedagogen zich toe op het uitwerken van medische inzichten in opvoedingsmaatregelen, met als doel om psychische defecten te genezen

(Asperger, 1952). Ze konden daarbij bovendien gebruik maken van de (kinder)psychologie. De combinatie van een medische, opvoedkundige en (kinder)psychologische invalshoek in de zorg voor kinderen met een handicap heeft geleid tot het stimuleren van de ‘pedologie’ als discipline (zie: Jackson & Van Geert, 1990), een initiatief dat, afgezien van de totstandkoming van een beperkt aantal pedologische instituten, niet echt navolging heeft gekregen (vgl. Baartman, 1992). De verschillende disciplines bleven een eigen oriëntatie behouden. In 1970 stelde Dumont (p. 6): De ideale situatie zou er aldus moeten uitzien. Aan de ene kant zijn er de positieve wetenschappen psychologie, psychopathologie, neurologie, et cetera, waarvan de individuele diagnostiek convergeert naar de praktijk: op grond van bekende wetmatigheden en de wetenschappelijke, objectieve psychodiagnostiek is een individueel persoonsbeeld te beschrijven, een diagnose te stellen. Aan de andere kant zijn er praktische (be)handelingswetenschappen orthopedagogiek en orthodidactiek die een arsenaal van behandelingsmethoden bezitten, wetenschappelijk verworven door middel van empirische toetsing in experimentele procédés. Convergentie naar de praktijk in het individuele geval bestaat uit een keuze uit het magazijn van orthopedagogische technieken en methodieken, een keuze die resulteert in een behandelingsplan.

52 Tijdschrift voor orthopedagogiek, 47 (2008) 52-63

In deze opiniërende bijdrage reflecteren we op de grenzen en grensovergangen tussen orthopedagogiek en kinderpsychiatrie, impliciet rekening houdend met de nabijheid van de ontwikkelingspsychologie. We benaderen de relatie vanuit de huidige praktijk en als weergave van onderlinge discussie. De historische wortels zien we als gegeven, maar niet als maatgevend. Na een beschouwing over de verschillen tussen disciplines, gaan we in op de afstemming die is waar te nemen in de klinische praktijk van diagnostiek en behandeling. Vervolgens staan we kort stil bij het wetenschappelijk onderzoek, om tot slot te pleiten voor grensoverschrijdend gedrag. We zijn ons ervan bewust dat we in dit korte bestek veel nuanceringen achterwege moeten laten. Dat betekent ondermeer dat we niet ingaan op de afzonderlijke werkvelden in de klinische praktijk, al zijn er opvallende verschillen tussen, bijvoorbeeld, de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg, het speciaal onderwijs, de jeugdzorg en de justitiële hulpverlening. We beperken ons impliciet tot die praktijksituaties waarin de vraag naar onderlinge verhoudingen aan de orde is. Bovendien gaan we daarbij uit van orthopedagogen met een NVO-registratie als Orthopedagoog Generalist of een BIG-registratie als GZ-psycholoog.

2 Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie als twee verschillende disciplines De verschillen tussen de disciplines zijn opvallend, zoals onder andere blijkt uit hun wetenschappelijke oorsprong en de daarmee samenhangende theoretische uitgangspunten, de aard van het wetenschappelijk onderzoek, de voorkeur voor diagnostische middelen en procedures, de inhoud van de interventies, de oriëntatie in de opleiding en de toe-

53

kenning van verschillende wettelijke bevoegdheden. We staan er beknopt bij stil. In het aan Dumont ontleende citaat hierboven worden de medische en psychologische discipline gerekend tot de ‘positieve wetenschappen’, een typering waar tegenin is te brengen dat op de algemeen veronderstelde feitelijke of exacte basis wel het een en ander valt af te dingen. Denk bijvoorbeeld aan de rol van subjectieve oordelen bij het gebruik van classificatiesystemen of aan psychodynamisch georiënteerde behandelingsvormen. Toch is van meet af aan een voorkeur voor een empirische oriëntatie in de wetenschapsontwikkeling opvallend, terwijl de orthopedagogiek lange tijd onmiskenbaar wijsgerig-antropologische invloeden kende, bijvoorbeeld in de inspiratie door het werk van Paul Moor (1899-1977; zie Van der Ploeg, 2006). Dat Dumont de nadruk legt op de empirische toetsing in de orthopedagogiek als praktische behandelingswetenschap − anders gezegd: hij hecht veel waarde aan experimenteel hypothesetoetsend onderzoek naar behandelingseffecten − laat zien dat de geesteswetenschappelijke traditie niet bij iedereen hoog in het vaandel stond. Wat Dumont betreft, is dat niet verwonderlijk. Hij geldt immers als een voorloper in de zogeheten ‘empirische wending’ (Ruijssenaars e.a., 2000). En van zo’n wending kan alleen sprake zijn als de blikrichting verandert. Toch blijven oude sporen herkenbaar in theoretische uitgangspunten en noties, alsof in de kinderpsychiatrie en orthopedagogiek zo nu en dan verschillende woordenboeken worden gebruikt. Zo kan de kinderpsychiater het als arts hebben over medicatie en neurochemische of neurofysiologische reacties, over de neurobiologische oorsprong van menselijk gedrag of over het gebruik van psychofarmaca bij depressie en psychotische stoornissen. In het woordenboek van de orthopedagoog komen noties voor als: ondersteuning van per-

sonen met verstandelijke beperkingen en het hanteren van een opvoedingsstrategie; opvoedingsstijl en groepsklimaat; integratie en inclusie. Ook psychologen hebben deels een eigen begrippenapparaat in hun verwijzingen naar psychologische functies (zoals: motivatie, aandacht, geheugen) en naar interventies als cognitieve therapie en conditionering. Het onderscheid tussen kinderpsychiatrie en orthopedagogiek − met referentiekaders als het biopsychosociaal model en het pedagogisch omgevingsperspectief3 − hangt mede samen met de manier waarop de beroepen gedefinieerd worden. Beroepsdefinities zijn niet alleen het resultaat van wetenschappelijke profilering, maar zijn er zelf ook aanleiding toe. Ze leiden tot specifieke opleidingstrajecten, gedifferentieerde onderzoeksprofielen en eigen beroepscodes. De eigen identiteit is deels zelf geconstrueerd, een gegeven dat in beleidsgerichte en politiek-strategische discussies eenvoudig over het hoofd kan worden gezien. We zijn ons er van bewust dat op het hanteren van strikte scheidslijnen in de praktijk regelmatig uitzonderingen voorkomen. We zien echter positieve kanten aan een diversiteit in achtergrond en oriëntatie. Voordat we daaraan aandacht besteden, belichten we enkele kenmerken van elk van beide disciplines. 2.1 Orthopedagogen zijn geen kinderpsychiaters In de orthopedagogiek zijn van oudsher drie inhoudelijke aandachtsgebieden herkenbaar (Knorth, Minnaert, & Ruijssenaars, 2005): • ontwikkelingsstoornissen, lichamelijke en zintuiglijke beperkingen; • ernstige emotionele en gedragsproblemen; en • leerproblemen en -stoornissen. Het gaat hierbij niet alleen om de stoornissen of problemen zelf, maar vooral

54

ook om de hulpverlening bij de opvoedings- en onderwijsproblemen die daarmee gepaard gaan (Nakken, 1999), soms gekoppeld aan specifieke werkvelden waarin diagnostiek en interventie zich afspelen (bijvoorbeeld: residentiële hulpverlening, speciaal onderwijs) of aan kenmerkende interventietypen (bijvoorbeeld: ouderbegeleiding, orthodidactiek). Een gevolg hiervan is een sterke diversiteit in theorievorming, onderzoek en praktijk. Voorbeelden zijn: theorievorming over het ontstaan van betekenisverlening in de communicatie van personen met aangeboren doofblindheid, maar ook over de invloed van omgekeerde integratie op het welbevinden van mensen met ernstige verstandelijke beperkingen; onderzoek naar de effecten van planmatig handelen in de jeugdhulpverlening, maar ook naar de ontwikkeling van de benoemsnelheid van letters en cijfers bij zesjarige basisschoolleerlingen; de ontwikkeling van een curriculum voor kinderen met een cognitief ontwikkelingsperspectief van minder dan 24 maanden, maar ook een rekenprogramma voor hoogbegaafde leerlingen. Begin 2000 waren er in Nederland ruim 3.000 orthopedagogen met een GZ-registratie werkzaam in de gezondheidszorg, gehandicaptenzorg, jeugdhulpverlening, justitiële zorg en het (speciaal) onderwijs (Van der Ploeg & Scholte, 2002). Jaarlijks studeren er enkele honderden orthopedagogen af aan de verschillende universiteiten, waarvan er enkele tientallen doorstromen naar de GZ-opleiding. Naast de GZ-geregisteerde orthopedagogen zijn er ook orthopedagogen met een gelijkwaardige registratie Orthopedagoog Generalist NVO. 2.2 Kinderpsychiaters zijn geen orthopedagogen In de ontwikkeling van de psychiatrie wordt al meer dan 100 jaar aan theorievorming gedaan, waarin aanvankelijk vanuit allerlei verklarende modellen

ziektebeelden werden onderscheiden. Vanaf 1980, met het verschijnen van de DSM-III (Sanders-Woudstra, & De Witte, 1984), worden voor het indelen van beelden niet langer theoretische modellen over oorzaken als basis gebruikt, maar wordt geclassificeerd op basis van patronen van verschijnselen. De kinderpsychiatrie als wetenschap richt zich op het herkennen, begrijpen en leren beïnvloeden van dergelijke patronen. De kinderpsychiatrie als medische discipline richt zich op het begrijpen en verklaren van emotionele en gedragsproblemen van een kind of jeugdige in een biopsychosociaal model. De kinderpsychiater denkt sterk vanuit classificaties als ADHD, PDD-NOS en autisme, eetstoornissen, depressie, of angststoornissen, vaak verwoord in een beschrijvende diagnose, om van daaruit behandeling of advies vorm te geven. Evenals in de orthopedagogiek is er een opvallende diversiteit. Voorbeelden zijn: de theorievorming over de rol van erfelijkheid bij ADHD of over de risicofactoren voor suïcidaal gedrag; het onderzoek naar de effecten van kinderpsychotherapie bij kinderen met een angststoornis of naar de invloed van protocollering op de besluitvorming in de behandeling van depressie; en een praktijk die varieert van psychiatrische thuisbehandeling tot ambulante zorg vanuit diverse referentiekaders en intensieve klinische behandeling. In Nederland zijn er momenteel ongeveer 380 kinderpsychiaters. Per jaar komen er enkele tientallen bij, maar de uitstroom op basis van leeftijd is waarschijnlijk omvangrijker. De vraag naar kinderpsychiaters is nog steeds groter dan het aanbod. Een vraag die daarbij overigens gesteld kan worden is of nu werkelijk de vraag naar kinderpsychiaters zo groot is, of dat de vraag naar kinderpsychiatrische zorg zo groot is (waarbij we opmerken dat die zorg wellicht ten dele ook door anderen dan door kinderpsychiaters kan worden ingevuld).

55

2.3 Er is verschil Het uitvergroten van de verschillen tussen de disciplines zou zonder veel moeite tot karikaturen kunnen leiden. In onze opvatting ten onrechte, omdat specialismen en diversiteit meer recht doen aan de uiteenlopende vragen die zich binnen de klinische realiteit voordoen en derhalve zijn te prefereren boven een situatie waarin verschillen tussen disciplines volledig wegvallen. Daarbij zijn enkele kanttekeningen van belang. In de eerste plaats is variatie in uitgangspunten en invulling van de hulpverlening alleen te rechtvaardigen vanuit een gedegen empirische evidentie voor de afzonderlijke benaderingen en vanuit een meerwaarde in onderscheiden situaties. De ene therapievorm is niet bij voorbaat beter dan de andere, maar zal die kwalificatie moeten ontlenen aan de wetenschappelijke evidentie voor de werkzaamheid in een specifiek type situatie. Dat is dus niet een onderscheid op basis van genoten opleiding, maar een onderscheid op basis van kennis van werkzaamheid van diverse benaderingen. In de tweede plaats wil een verscheidenheid aan achtergrond van hulpverleners niet zeggen dat dit in de klinische praktijk tot versnippering van taken moet leiden. Er is geen reden waarom de intake in een kinderpsychiatrische behandelsetting door een psychiater zou moeten worden uitgevoerd en niet door bijvoorbeeld een psycholoog of orthopedagoog. Evenmin hoeven de oudercontacten per definitie de verantwoordelijkheid van de orthopedagoog te zijn. Cruciaal is wie over welke bekwaamheden beschikt, niet uitsluitend door initiële opleiding, maar ook op basis van extra scholing, ervaring, persoonlijke affiniteit en gebleken effectiviteit. In een setting waarin verschillende disciplines werkzaam zijn, is het de taak van het management om grenzen te doorbreken en intern de rollen en taken af te stemmen op een manier waardoor

hulpverleningsvragen aantoonbaar het meest optimaal kunnen worden beantwoord. Dit vereist systematische evaluatie en praktijkgericht effectonderzoek. In de derde plaats zijn er niet alleen bekwaamheden maar ook bevoegdheden, twee begrippen die in de Wet BIG worden onderscheiden. Het uitgangspunt van deze wet is dat iedereen vrij is handelingen te verrichten op het terrein van de individuele gezondheidszorg, inclusief geneeskundige handelingen. Op dit uitgangspunt zijn echter twee uitzonderingen: a) wanneer er aanmerkelijke kans is op schade bij het verrichten van geneeskundige handelen, is diegene die dat onbevoegd doet strafbaar; en b) ‘voorbehouden handelingen’ mogen alleen door bevoegde, in de wet genoemde beroepsbeoefenaren worden uitgevoerd. Zowel een kinderpsychiater als een orthopedagoog of psycholoog zijn bevoegd en, in principe, bekwaam om de onderkennende diagnose autisme of ADHD te stellen, maar alleen een medicus heeft de bevoegdheid om medicatie voor te schrijven, omdat dit een ‘voorbehouden handeling’ is. Een laatste kanttekening is juridisch van aard. De Hoge Raad heeft een aantal uitspraken gedaan op basis waarvan sommige handelingen door een kinderen jeugdpsychiater gedaan moeten worden. Het gaat dan niet alleen over het voorschrijven van medicatie, maar ook over het geven van een antwoord op vragen over het gebruik van medicatie, over (vragen over) mogelijke suïcidaliteit en over situaties waarin het optreden van een kinder- of jeugdpsychiater voor de uitvoering van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) noodzakelijk is.

3 Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie als gelijkwaardige disciplines Twee academische disciplines zijn als gelijkwaardig te beschouwen, wanneer

56

ze in een werkveld uitwisselbaar zijn wat betreft bekwaamheid en effectiviteit in het uitvoeren van de kerntaken waarvoor ze zich gesteld zien, ervan uitgaande dat iedere individuele professional ook de verantwoordelijkheid neemt om de eigen grenzen van bekwaamheid te bewaken. In de klinische praktijk van diagnostiek en interventie van kinderen met (ernstige) ontwikkelingsproblemen − zowel in directe als indirecte vorm (zoals: ouderbegeleiding, psycho-educatie) − gaat naar onze mening deze gelijkwaardigheid op voor kinderpsychiaters en orthopedagogen/ psychologen (‘gedragsdeskundigen’). Op inhoudelijke gronden is er geen reden tot verschil in positie, maar kunnen ze elkaar gedeeltelijk overlappen en aanvullen. De vraag wie daarbij het werk van wie coördineert is binnen een organisatie een beleidsvraag, die op meer dan één manier is te beantwoorden. De Leidse hoogleraar Vermeiren ziet voor de kinderpsychiater een belangrijke rol weggelegd in efficiënte hulpverlening; niet als ‘spil’ daarbinnen maar als partner in samenwerking met andere disciplines (Vermeiren, 2007). Voor de orthopedagoog geldt naar onze mening hetzelfde.4 In het navolgende gaan we voor een aantal van de stappen in het proces van diagnostiek en behandeling beknopt in op de elkaar aanvullende competenties van orthopedagogen en kinderpsychiaters. We doen dat aan de hand van voorbeelden uit het arsenaal aan middelen, zoals die in hun beider ‘gereedschapskisten’ zijn te vinden. 3.1 De gereedschapskist van de diagnostiek In het diagnostisch proces zijn verschillende stappen te onderscheiden die gezet kúnnen worden, maar die niet per definitie in alle gevallen nodig zijn (De Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003). De kern van deze stappen

wordt gevormd door: analyse van het verhaal, de zorgen en belevingen van de cliënt (klachtanalyse); onderkenning van het probleem (classificatie); analyse van de condities die het probleem hebben doen ontstaan/in stand houden/ versterken (verklaring); en het indiceren van de best passende oplossing. Elke stap vraagt om het nemen van beslissingen, zoals: de keuze van middelen, het versmallen of juist verbreden van de hulpvraag, het selecteren van beschikbare evidentie en de mate van uitgebreidheid van benodigde gegevens. Beslissingen en keuzes worden, als het goed is, zowel gestuurd door de vraag van de cliënt, door de klinische expertise van de hulpverlener als door beschikbare empirische evidentie (zie ook Van Yperen & Van Geffen, 1997). Het registreren en analyseren van de zorgen en belevingen van de cliënt vereisen van de professional onder andere een luisterende houding en een inlevend vermogen, naast het kunnen hanteren van verschillende gesprekstechnieken en het weet hebben van de manier waarop ervaringen en belevingen vertekend kunnen zijn. Het zijn vaardigheden die niet aan één discipline zijn gebonden. Toch valt te verwachten dat een kinderpsychiater gevoeliger zal zijn voor signalen die herkenbaar zijn vanuit een medisch-biologische achtergrond. Door zijn opleiding en ervaring in de volwassenenpsychiatrie is de kinderpsychiater bovendien beter in staat persoonlijkheidskenmerken en eventuele pathologie bij ouders te onderkennen, mee te wegen in de analyse van een probleem en te betrekken in de behandelingsplanning. Een orthopedagoog is eerder gericht op de opvoedingscontext en opvoedingsgeschiedenis. Voor de onderkenning van een probleem en taxatie van de ernst hanteren kinderpsychiaters en orthopedagogen, naast observatie en gesprek, dezelfde middelen (zoals: DSM, CBCL/TRF/

57

YSR). Het stellen van een onderkennende diagnose of classificatie is niet voorbehouden aan één discipline. Beide disciplines zijn daartoe in principe bekwaam en bevoegd. Bij een gebrek aan inhoudelijke bekwaamheid geldt voor beide typen professionals dat de beroepsethiek niet toelaat deze diagnostische stap uit te voeren. In het zoeken naar een eventuele verklaring − oftewel: de analyse van de condities die het probleem hebben doen ontstaan, in stand houden of versterken − zullen de verschillende theoretische kaders en achtergronden zich het sterkst doen gelden. De diagnostische middelen waarop de analyse is gebaseerd, zijn in principe dezelfde, maar de wijze van interpreteren is afhankelijk van het theoretisch perspectief dat wordt ingenomen. Er zijn geen orthopedagogische of kinderpsychiatrische instrumenten, wel orthopedagogische en kinderpsychiatrische interpretaties. Naar onze mening is het interdisciplinair teamoverleg bij uitstek de plaats waar de verschillende invalshoeken elkaar evenwaardig kunnen aanvullen. In de praktijk blijken teamvergaderingen overigens nauwelijks gericht op gezamenlijke analyse, maar vooral op uitwisseling van informatie.5 Bij het indiceren van de best passende aanpak van een onderkend probleem moet een afstemming gevonden worden tussen wat vanuit het wetenschappelijk empirisch onderzoek bekend is over effectiviteit en de mogelijkheden die binnen de eigen (of een nabije) setting voorhanden zijn, het uitgangspunt van ‘evidence based practice’. In de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek naar behandelingseffecten zijn enkele grote lijnen herkenbaar. In een effectieve aanpak van verschillende stoornissen en daaraan gekoppelde problemen in de opvoeding komen dikwijls de volgende elementen naar voren: gebruik van principes uit de cognitieve gedragstheorie, frequente (en intensieve) toepassing van ingrepen in meer contexten tegelijk

(primair in het gezin, maar eveneens zonodig in leef(tijd)groep, klas, buurt, sportclub, enz.) en psycho-educatie, bij sommige problemen ondersteund door gebruik van medicatie (Carr, 1999; zie ook Knorth, Knot-Dickscheit, & Strijker, in druk). De inschatting van dit laatste element behoort tot de specifieke bekwaamheid en bevoegdheid van de kinderpsychiater. De beslissingen en keuzes in de hierboven beschreven stappen illustreren naar onze overtuiging de gelijkwaardigheid van disciplines, waarbij het gebruik van verschillende invalshoeken een meerwaarde kan betekenen. Dat stelt eisen aan de wijze waarop overleg georganiseerd is en is vooral afhankelijk van wie de vaardigheden heeft om dit overleg te coördineren, onafhankelijk van de discipline. In dit overleg zal betrokken moeten worden welke informatie relevant is voor de te nemen beslissingen. Een belangrijke vraag is of de informatie in voldoende mate volledig is voor een betrouwbaar oordeel. Het principe van volledigheid is casusafhankelijk en staat los van de mate van uitgebreidheid. Het verzamelen van onnodige informatie verhoogt de kans op fouten in de diagnostische besluitvorming (Ruijssenaars, 1999). 3.2 De gereedschapskist van de behandeling Ook in het behandelingsproces zijn verschillende stappen te onderscheiden, in het bijzonder (Ruijssenaars, 2001/ 2004): het analyseren van de factoren die een behandeling kunnen begunstigen of belemmeren; het voorspellen van de reacties op een ingreep; het toetsend uitvoeren van de ingreep; en het evalueren van de effecten ten opzichte van het uiteindelijke doel. Evenals in het diagnostisch proces zijn bij elke stap theoretisch en empirisch gefundeerde beslissingen nodig waarbij disciplines elkaar kunnen aanvullen. Een centrale activiteit in het analyseren

58

van de factoren die een behandeling positief of negatief kunnen beïnvloeden, is het inventariseren van daarvoor relevante condities bij de cliënt zelf, diens omgeving en de instelling die de behandeling uitvoert. De kennis en vaardigheden die aan deze stap zijn verbonden, zijn niet disciplinespecifiek. Voor het voorspellen van de gevolgen die (een deel van) de voorgenomen behandeling zal hebben, is empirische kennis nodig over de effectiviteit van interventies in gelijkaardige gevallen. Het wetenschappelijk kennisbestand ten aanzien van gecontroleerde effectstudies is een belangrijke bron bij het nemen van beslissingen over het hoe en waarom van concrete interventiestappen. Zowel kinderpsychiaters als orthopedagogen zijn geschoold in empirisch onderzoek en hebben toegang tot dezelfde relevante wetenschappelijke bronnen, waarbij het kunnen beoordelen van specialistische literatuur ten aanzien van medicatie vooral tot de bekwaamheid van de kinderpsychiater behoort. Het adequaat toetsend behandelen en nagaan in welke mate de voorspellingen uitkomen is afhankelijk van de scholing en ervaring van de professional. Afgezien van het voorschrijven van medicatie en de evaluatie van de directe effecten daarvan zijn er geen behandelingen of therapieën die in principe zijn voorbehouden aan een van de beide disciplines; zowel een orthopedagoog als kinderpsychiater kan geschoold zijn in cognitieve gedragstherapie, psychotherapie, systeemtherapie, ouderbegeleiding of andere typen interventies (zie echter ook onderstaand intermezzo). De verdeling van competenties binnen een instelling en de prioriteiten in scholing van de medewerkers is een onderwerp van algemeen beleid. De evaluatie van interventies op langere termijn in het licht van het uiteindelijke doel is een stap die evenmin afhankelijk is van het type discipline, maar die inherent is aan de gangbare

methodologie van de empirische of regulatieve cyclus. Kortom, evenals in de diagnostiek zijn de beslissingen en keuzes in de stappen van de behandeling niet discipline-specifiek, met uitzondering van het voorschrijven van medicatie. In teamoverleg is kennis vruchtbaar uitwisselbaar en overdraagbaar, mits hiervoor een adequate vorm gekozen wordt. Intermezzo Dat over de gelijkwaardigheid van behandelcompetenties niet altijd is gedacht zoals wij hier uiteenzetten, moge blijken uit de resultaten van een onderzoek van twintig jaar geleden (Schnabel e.a., 1987). De onderzoekers interviewden vijftien prominente vertegenwoordigers van de disciplines kinderpsychiatrie, orthopedagogiek en ontwikkelingspsychologie. Zij vroegen hen onder andere aan te geven wat nu competenties waren op het gebied van behandeling en begeleiding waarin de eigen discipline zich positief onderscheidde van de twee andere. Het resultaat was als volgt (zie Tabel 1). Wat opvalt is dat er nauwelijks overlap is in toegedachte behandelcompetenties. Kinderpsychiaters en orthopedagogen delen in het geheel geen ‘sterke punten’. Alleen gezinstherapie is een behandelmethode die zowel psychiaters als psychologen claimen als een expertise van de eigen beroepsgroep. Dat is in zekere

zin pikant als we zien dat in de omschrijvingen van vakgebieden uit deze tijd de interactie tussen ouders en kind − een thema dat bij uitstek aan de orde is in gezinstherapie − als een domein wordt beschouwd ‘des orthopedagogen’ (bijv. Rispens, 1983; Van der Ploeg, 1983; Treffers, 1984). De orthopedagogen zelf claimen echter geen specifieke therapeutische deskundigheid op dit gebied, wel begeleidingsdeskundigheid.

4 Wetenschappelijk onderzoek Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie kennen een eigen object van wetenschappelijk onderzoek. Binnen de academische orthopedagogiek vormen (de achtergronden van en interventies bij) problematische opvoedings- en onderwijsleersituaties een centraal thema van onderzoek. De kinderpsychiatrie als wetenschap richt zich meer op het herkennen, begrijpen en leren beïnvloeden van individuele psychopathologie. In beide vakgebieden is evenwel het besef gegroeid dat deze thema’s in veel situaties, zowel in termen van verklaring als in de wijze van interveniëren, onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Gedeeltelijke overlap is daarom noodzakelijk en onvermijdelijk. Wat beide disciplines voorts gemeenschappelijk hebben − en daarin ligt

TABEL 1 Specifieke behandelings- en begeleidingsmethoden: sterke punten per discipline zoals door de disciplinevertegenwoordigers zelf gezien (Schnabel e.a., 1987)

59

Kinderpsychiatrie

Orthopedagogiek

Ontwikkelingspsychologie

Individuele psychotherapie (op basis van analytische uitgangspunten)

Ouderbegeleiding bij opvoedingsprocessen

Gedragstherapie

Gezinstherapie

Spel- en expressiecontacten

Rogeriaanse psychotherapie

Medicamenteuze behandeling

Begeleiding groepsopvoeders

Gezinstherapie

Klinische behandeling

Orthodidactiek

mogelijk een verschil met de ontwikkelingspsychologische discipline − is een sterke behoefte om het wetenschappelijk onderzoek te laten aansluiten op vragen die leven in de praktijk van hulpverlening en begeleiding. Een van de meest gestelde vragen in dit verband is die naar de kwaliteit en effectiviteit van het uitvoerend werk. Het betreft zowel de deugdelijkheid van het diagnostisch instrumentarium waarmee men werkt als de doeltreffendheid van de aanpak waarmee wordt ingegrepen in probleemsituaties van kinderen en gezinnen. Wat betreft dit laatste raakt de praktijk, zowel de orthopedagogische als de kinderpsychiatrische, meer en meer overtuigd van de noodzaak haar werk te baseren op resultaten van effectonderzoek.6 4.1 Evidence-based practice De spelregels van het empirisch-analytisch effectonderzoek geven aan dat de zogeheten randomized controlled trial (RTC-)opzet van onderzoek de beste garanties biedt voor het aantonen van een causaal verband tussen interventie en resultaat (Asscher e.a., 2006). Tegelijk weten we dat bij dergelijk onderzoek voorwaarden gelden (geprotocolleerde aanpak, random toewijzing van cliënten aan interventie- en controleconditie, checks op behandelintegriteit, enz.) die lang niet altijd realiseerbaar zijn (Veerman & Van Yperen, 2007). De bijdrage van onderzoek aan optimalisering van een ‘evidence based’ hulpverleningspraktijk zal dan ook vorm moeten krijgen langs twee wegen: top-down en bottom-up. Aan de ene kant zal in lijn met een RCTopzet of quasi-experimenteel design toetsend onderzoek gedaan kunnen en moeten worden naar interventies, waarvoor al een zekere bewijskracht bestaat. Het gaat zowel om individugerichte als interactie- en systeemgerichte methoden van werken. Ten dele betreft het werkwijzen die eerder (internationaal) zijn getoetst. We zien dit

60

bijvoorbeeld terug in een door ZonMw uitgezet onderzoeksprogramma, dat beoogt in de VS geteste behandel- en begeleidingsmethoden voor kinderen met ernstige gedrags- en opvoedingsproblemen zoals PMTO, FFT en MST in een Nederlandse context op hun toepasbaarheid en werkzaamheid te laten onderzoeken.7 Aan de andere kant zal de in de praktijk opgebouwde klinische kennis dienen te ‘stollen’ tot geprotocolleerd handelen − en wel zódanig dat dit handelen onderwerp van empirisch evaluatieonderzoek kan worden. Juist hiervoor ontwierp Van Strien (1986, p. 101 e.v.) vijf stappen om langs inductieve weg tot empirische toetsing van praktijkideeën te komen, meer recent in de internationale literatuur ook wel aangeduid als ‘practice based evidence’. Het belang van empirische evidentie voor toepassing in de praktijk staat hoe dan ook telkens voorop. Bij deze ‘bottom-up’-benadering gaat het in eerste instantie om beschrijvend onderzoek waarin elementen als de doelgroep, de gesignaleerde problematiek, de nagestreefde doelen, de toegepaste activiteiten en de inge zette (organisatie)voorwaarden helder in beeld worden gebracht. Tevens zal nagegaan moeten worden waarom aan bepaalde methoden van werken kwaliteit wordt toegedicht, oftewel wat de theoretische basis is van (valide geachte) diagnostische en (effectief geachte) interventiegerichte handelwijzen in de alledaagse praktijk (Orobio de Castro, 2007). Dit kan vervolgens weer een springplank vormen voor hypothesetoetsend onderzoek. Beide vormen van onderzoek genereren evidentie waar theorie en praktijk baat bij hebben (Barkham & Mellor-Clark, 2003). Kinderpsychiatrie en orthopedagogiek ‘trekken hier samen op’ en kunnen over en weer profiteren van elkaars wetenschappelijke inzichten en kennisaccumulatie, zo is onze stellige overtuiging.

5 Conclusie: een apart stel Orthopedagogiek en kinderpsychiatrie hebben naast hun verschillen veel gemeenschappelijk. Voor de klinische praktijk betekent het dat samenwerking voor de hand ligt, dat de bekwaamheden en bevoegdheden elkaar aanvullen, en dat gebruik kan worden gemaakt van verschillende wetenschappelijke kennisbestanden. Er zijn afstanden, maar de wederzijdse bevruchting en het open grensverkeer vergroten de mogelijkheden om de kwaliteit van de hulpverlening te optimaliseren. Hoe dit kan worden vormgegeven, is onderwerp van beleid binnen een instelling en wordt niet opgelegd door de aard van de discipline. Beleid dat gericht is op het overschrijden van grenzen en het maximaal stimuleren en benutten van wederzijdse competenties vergroot naar onze mening de kans op een meer efficiënte en effectieve hulpverlening. De verhouding tussen kinderpsychiatrie

en orthopedagogiek in de praktijk van de hulpverlening lijkt op het type relatie dat is te karakteriseren als: ze horen bij elkaar, vullen elkaar aan en hebben elkaar nodig, maar het is wel een apart stel. Mensen die lang met elkaar optrekken, gaan in hun gedrag steeds meer op elkaar lijken. De kinderpsychiatrie en orthopedagogiek hechten beide in toenemende mate belang aan deugdelijke empirische evidentie. Dat is van belang, want het is de enige weg om tot een goede ontwikkeling van de zorg voor kinderen, jongeren en hun ouders te komen. Het samenwerken in de praktijk en de toenemende gelijkenis in het doen van wetenschappelijk onderzoek − denk bijvoorbeeld aan de gezamenlijke interesse in transactionele modellen − hebben echter niet alleen het voordeel, maar ook het risico in zich van een middelpuntzoekende kracht. Het risico zou kunnen zijn dat diversiteit en breedte verloren gaan. Het is aan de professionals om het evenwicht te bewaken.

N OT E N 1

2

3

4

5

6

7

61

A.J.J.M. Ruijssenaars (orthopedagoog) en E.J. Knorth (ontwikkelingspsycholoog) zijn beiden als hoogleraar orthopedagogiek werkzaam bij de Rijksuniversiteit Groningen. P. Dijkshoorn (kinder- en jeugdpsychiater) is als directeur behandelzaken werkzaam bij Accare Kinder- en Jeugdpsychiatrie Drenthe/Overijssel. De kinderpsychologie maakt inmiddels al geruime tijd deel uit van de qua objectgebied bredere ontwikkelingspsychologie en kent een langere historie dan de ontwikkelingspsychologie. Met een biopsychosociaal model wordt gerefereerd aan het uitgangspunt in de kinderpsychiatrie dat ‘…de psychiater (…) tijdens zijn opleiding tot arts en tijdens zijn specialisatie (heeft) geleerd, dat aan één symptoom sterk uiteenlopende biologische, psychologische en sociale oorzaken ten grondslag kunnen liggen’ (Treffers, 1984, p. 10). Met het pedagogisch omgevingsperspectief wordt gerefereerd aan het uitgangspunt in de orthopedagogiek dat ‘… niet alleen de nabije omgeving (opvoeders/ouders, gezin) maar ook de “minder nabije” omgeving van de jeugdige (school, vrijetijdsmilieu, buurt) (…) pedagogisch relevant wordt geacht’ (Knorth, 2005, p. 104), waarbij handelingsverlegenheid in de interactie tussen opvoeders en kinderen overigens het centrale punt van onderzoek en interventie is (of blijft). Interessant in dit verband zijn de (gedateerde) opvattingen van Ter Horst, een der ‘aartsvaders’ van de Nederlandse (en Vlaamse) orthopedagogiek (Van den Bergh, 2006). In zijn dissertatie houdt hij een pleidooi voor een kegelmodel van interdisciplinaire samenwerking, waarbij de top van de kegel (het punt van centrale kaderstelling en aansturing) bezet wordt door een vertegenwoordiger van die discipline, die het meest gezichtsbepalend is voor de verleende hulp. In een opvoedingsinrichting is dat volgens Ter Horst de orthopedagoog (Ter Horst, 1973, p. 80). Uit zijn redenering mogen we afleiden dat het in een kinderpsychiatrisch centrum of een instelling voor sociaal-maatschappelijke dienstverlening dan zal gaan (zou moeten gaan) om resp. een kinderpsychiater en een sociaal werker. Dit verschijnsel werd zo’n tien jaar geleden al vastgesteld in het promotieonderzoek van Pijnenburg (zie Pijnenburg & De Bruyn, 1999), en werd recent opnieuw bevestigd in kleinschalig onderzoek van Tuinier en Veldman (2007). Overigens merken we op dat deze nadruk op informatie-uitwisseling niet alleen als ongunstig moet worden getypeerd. Uitwisseling van gegevens en inzichten draagt ongetwijfeld bij aan het creëren van een gezamenlijke kennisbasis, welke een conditio sine qua non is voor op elkaar afgestemde hulpverlening en begeleiding van jeugdigen en ouders. Overigens wordt deze overtuiging ook geregeld van kritische kanttekeningen voorzien (zie Van Nijnatten, 2006), die op hun beurt niet onbeantwoord blijven (zie bijv. Asscher e.a., 2006). PMTO = Parent Management Training Oregon, FFT = Functional Family Therapy, MST = Multisystemic Therapy. Naar deze zgn. systeeminterventies voor kinderen met ernstige gedragsproblemen wordt binnen

het ZonMw-programma Zorg voor Jeugd (2007) in de periode 2008-2011 evaluatieonderzoek verricht, waarbij zowel de klinische effectiviteit als de kosteneffectiviteit wordt bezien.

L I T E R AT UUR Asperger, H. (1952). Heilpädagogik. Wien: Springer. Asscher, J., Dekovic´, M., Van der Laan, P., & Prins, P. (2006). Zin en onzin van de randomized controlled trial. Perspectief, 14 (5), 14-16. Baartman, H.E.M. (1992). Ontwikkelingen in de orthopedagogiek. In: R. de Groot, & J. van Weelden (Red.), Orthopedagogiek: Inzicht, uitzicht, overzicht (pp. 46-74). Groningen: Wolters-Noordhoff. Barkham, M., & Mellor-Clark, J. (2003). Bridging evidence based practice and practice based evidence: Developing a rigorous and relevant knowledge for the psychological therapies. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 319-327. Carr, A. (1999). The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual approach. London/New York: Routledge. De Bruyn, E.E.J., Ruijssenaars, A.J.J.M., Pameijer, N.K., & Van Aarle, E.J.M. (2003). De diagnostische cyclus: Een praktijkleer. Leuven/Leusden: Acco. Dumont, J.J. (1970). Theorie, model, strategie. Over methodologische ontwikkelingen in de orthopedagogiek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 9, 3-25. Jackson, S., & Van Geert, P. (1990). Pedology as science. Contributions to a symposium to mark the retirement of Anton van der Wissel. Groningen: Stichting Kinderstudies Groningen. Knorth, E.J. (2005). Pedagogische invalshoeken. In: J. Hermanns, C. van Nijnatten, F. Verheij, & M. Reuling (Red.), Handboek jeugdzorg deel I: Stromingen en specifieke doelgroepen (pp. 95-107). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Knorth, E.J., Knot-Dickscheit, J., & Strijker, J. (2008). Prävention und Intervention. In: J. Oelkers et al. (Hrsg.), Historische Wörterbuch der Pädagogik der Gegenwart. Weinheim / Basel: Beltz Verlag (in press). Knorth, E.J., Minnaert, A.E.M.G., & Ruijssenaars, A.J.J.M. (2005). Verschillen onderscheiden. Orthopedagogische hulpverlening en be-

62

geleiding bij problematische opvoedingsen onderwijsleersituaties. Utrecht: Agiel. Nakken, H. (1999). Orthopedagogen in de mist of de vraag naar de identiteit van de orthopedagogiek. In: H. Baartman, A. van der Leij, & J. Stolk (Red.), Het perspectief van de orthopedagoog (pp. 29-40). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Orobio de Castro, B. (2007). Woede, wraak en leedvermaak. Op zoek naar drijvende krachten achter de ontwikkeling van gedragsproblemen. Kind en Adolescent, 28 (2), 62-79. Pijnenburg, H.M., & De Bruyn, E.E.J. (1999). De systematiek van psychodiagnostische besluitvorming tijdens teamoverleg, een verkenning. In: E.J. Knorth, & M. Smit (Red.), Planmatig handelen in de jeugdhulpverlening (pp. 211-232). Leuven/Apeldoorn: Garant. Rispens, J. (1983). De theorie van de kundige ingreep. Over de theoretische fundering van klinisch en orthopedagogisch handelen. Assen: Van Gorcum (inaugurale rede). Ruijssenaars, A.J.J.M. (1999). Het diagnostisch proces. In: E.J. Knorth, & M. Smit (Red.), Planmatig handelen in de jeugdhulpverlening (pp. 97-113). Leuven/Apeldoorn: Garant. Ruijssenaars, A.J.J.M. (2001/2004). Leerproblemen en Leerstoornissen. Remedial teaching en behandeling. Hulpschema’s voor opleiding en praktijk. Rotterdam: Lemniscaat. Ruijssenaars, A.J.J.M., Van den Bergh, P.M., & Schoorl, P.M. (2008). Orthopedagogiek. Ontwikkelingen, theorieën en modellen: een inleiding. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Sanders-Woudstra, J.A.R., & De Witte, H.F.J. (Red.) (1984). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Schnabel, P., Van Diest, C., Goedhart, A.W., & Treffers, Ph.D.A. (1987). Kind van drie meesters. Ontwikkelingspsychologen, orthopedagogen en kinderpsychiaters over zichzelf en elkaar. Utrecht: Nederlands

centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv-reeks 102). Ter Horst, W. (1973). Ontwarring en ordening. Kampen: Kok (dissertatie). Treffers, Ph.D.A. (1984). Opstaan, plaats vergaan? De positie van de kinder- en jeugdpsychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus (inaugurale rede). Tuinier, G., & Veldman, W. (2007). EvidenceBased Practice in de kinder- en jeugdpsychiatrie; een longitudinaal onderzoek. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Orthopedagogiek (ongepubliceerde Masterthesis). Van den Bergh, P.M. (2006). Prof. dr. W. ter Horst (1929), praktijkgerichte wetenschapper. In: J.D. van der Ploeg (Red.), Kopstukken van de orthopedagogiek (pp. 110-125). Rotterdam: Lemniscaat. Van der Ploeg, J.D. (1983). De omgeving in (ortho)pedagogisch perspectief. Alphen aan den Rijn: Samsom (inaugurale rede). Van der Ploeg, J.D. (2006). Zwitserse pioniers. In: J.D. van der Ploeg (Red.), Kopstukken van de orthopedagogiek (pp. 153-170). Rotterdam: Lemniscaat. Van der Ploeg, J.D., & Scholte, E.M. (2002). De pedagoog als GZ-psycholoog. Tijdschrift

ADR E S VAN DE AUTE URS E-mail: [email protected]

63

voor Orthopedagogiek, 41 (4), 196-207. Van Nijnatten, C. (2006). Randomized cynical trial. Perspectief, 14 (3), p. 3. Van Strien, P.J. (1986). Praktijk als wetenschap. Methodologie van het sociaal-wetenschappelijk handelen. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Van Yperen, T.A., & Van Geffen, L. (1997). Screening, diagnostiek en indicatiestelling. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Veerman, J.W., & Van Yperen, T. A. (2007). Degrees of freedom and degrees of certainty: A developmental model for the establishment of evidence-based youth care. Evaluation and Program Planning, 30, 212-221. Verheij, F. (2000). Selectief in plaats van toevallig; oftewel hoe de beperkte kinderen jeugdpsychiatrische capaciteit benut kan worden. In: A.L. de Blécourt, & A.P.M. van Strien (Red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie in focus: Indicatiestelling en opnamestrategie, beleid en research (pp. 6-14). Assen: Van Gorcum. Vermeiren, R.R.J.M. (2007). B(l)ooming business?!. Leiden: Universiteit Leiden (inaugurale rede). ZonMw (2007). Zorg voor Jeugd. Den Haag: Auteur.