KINDERPSYCHIATRIE HOOFDSTUK 2: ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Leerstoornissen
1. Inleiding o o o o
o
o
o o
Schools leren is gericht op het verwerven van vaardigheden als lezen, schrijven en rekenen → veel belang aan gehecht in onze maatschappij. Kinderen met een verstandelijke handicap/zintuiglijke stoornis zijn lang voor het einde van de kleutertijd bekend leerproblemen zijn geen verassing aangepast onderwijs. Kinderen met een goede intelligentie en goede zintuiglijke functies toch niet conform de verwachtingen presteren → verassen omgeving SPECIFIEKE LEERSTOORNISSEN: onverwachte, fundamentele moeilijkheden bij het leren lezen, spellen of rekenen Onverwacht: optreedt bij kinderen met een normale intelligentie en normale zintuiglijke functies Moeten onderscheiden worden van moeilijkheden met leren ten gevolge van een algemene leerstoornis door lage intelligentie Belangrijkste leerstoornissen volgens DSM: Lees – en spellingsstoornis Rekenstoornis HOOFDKENMERK van specifieke leerstoornis: de discrepantie tussen wat het kind presteert en wat verwacht kan worden op basis van het IQ, de chronologische leeftijd en de wijze van onderwijs. = DISCREPANTIEPRINCIPE Discrepantieprincipe staat ter discussie: o Vooral als adhv de grootte v discrepantie verstrekkende beslissingen w genomen. ipv. Categoriale benadering (strikte scheiding tss leerstoornis en gn leerstoornis) knn leerproblemen ook gezien w als h onderste deel vd normaalverdeling van bijvoorbeeld lezen of rekenen o IQ afhankelijk van IQ-tests, IQ-tests afhankelijk van vaardigheden zoals woordenschat. Het gemeten IQ kan dus een onderschatting zijn, vooral bij een al wat langer bestaande stoornis Daarom minder strikte hantering vh discrepantieprincipe en worden beslissingen genomen op meer beschrijvende definities. Beschrijvende definitie van de Gezondheidsgraad: Dyslexie wordt omschreven als een probleem in de techniek van het lezen en spellen, met problemen op woordniveau en met als belangrijk kenmerk dat geen echte automatisering ontstaat. o Voor bepalen vd ernst wordt er niet meer uitgegaan van het discrepantiecriterium, maar volstaat aanwezigheid van herhaaldelijk gebleken uitval van op genormeerde lees- en spellingstoetsen. o Hardnekkigheid blijkt uit feit dat gn vooruitgang wordt geboekt ondanks intensieve inspanningen om de achterstand weg te werken → onderdeel van de definitie
2. Dyslexie (specifieke lees- en spellingsproblemen) Diagnostische kenmerken o
Moeite met de techniek vh lezen en spellen dr problemen op het woordniveau belangrijk kenmerk: geen echte automatisering van het lezen en spellen.
1
o
o
o
o
o
Leren lezen = cognitieve processen waarmee geschreven taal verwerkt w integreren met het voor hen al bekende systeem waarmee gesproken taal verwerkt wordt. Alfabetische systeem v letters (orthografie) moet gekoppeld worden aan spraakklanken waaruit gesproken woorden zijn opgebouwd (fonologie). Spellen is omgekeerde proces gesproken taal omzetten in schrijftaal. Het centrale cognitieve probleem bij specifieke lees- en spellingsproblemen is een probleem met het fonologische decoderen, het onderscheiden en herkennen van individuele klanken die een betekenisvol verschil veroorzaken (fonemen = bouwstenen vd taal). Fonologische processen zijn verantwoordelijk voor het herkennen, begrijpen, opslaan en weer ophalen van deze klanken die vervolgens samengevoegd moeten worden tot woorden → normaal: automatisch proces (gn grote inspanningen nodig). Bij lezen en schrijven moeten fonemen vertaald worden in letters die klank van foneem vertegenwoordigen (klank-tekenkoppeling). Kinderen met lees- en spellingsproblemen hebben problemen met het herkennen van fonemen in gesproken en geschreven taal → gevolgen: moeite met het herkennen van woorden. Door de inspanning die ze moeten leveren om foutloos woorden in klanken te vertalen bij het lezen → weinig aandacht over vr begrijpen waar de tekst over gaat. Minderheid → problemen met ruimtelijke oriëntatie of met motoriek, maar onjuist om dyslexie te zien als probleem met coördinatie tss zien en motoriek. Nota: talen verschillen in moeilijkheidsgraad om te leren vb Engels is ondoorzichtig, terwijl Nederlands transparant is Engels knn letters veel verschillende fonemen vertegenwoordigen.
Comorbiditeit o
Vaak ook psychiatrische stoornissen: 5 x zo vaak gedragsstoornissen voorkomen als bij kinderen in de algemene bevolking 30 – 70 % ook ADHD Meisjes: verhoogde kans dat zij ook angst en depressie vertonen Bij behandeling psychiatrische stoornis rekening houden met feit dat leerstoornis aanwezig kan zijn die behandeling vereist!
Voorkomen o o o o
Specifieke lees- en spellingsproblemen: 3-10 % vd schoolgaande kinderen Evenveel bij jongens als meisjes Meer jongens doorverwijzen vr hulp vr leerstoornis → leesstoornis gaat bij hen vaker samen met externaliserend gedrag, bij meisjes eerder met angst of depressie. Prevalentie → hoger voor kinderen die net beginnen met lezen dan voor kinderen die al wat verder in het basisonderwijs zijn lees en spellingsproblemen bij kinderen die pas beginnen met lezen w veroorzaakt dr ongunstige omgeving, nt door biologisch bepaalde cognitieve stoornissen.
Beloop Prognose is afhankelijk v aanwezigheid v eventuele cognitieve defecten v biologische aard, kwaliteit vd omgeving, snelheid waarmee problemen onderkend zijn en kwaliteit vd behandeling. Omgevingsbepaalde problemen reageren goed op interventie en ondersteuning op school en thuis. Biologisch bepaalde cognitieve defecten blijven vaak tot in volwassenheid een rol spelen, zelfs vr degenen die uiteindelijk een goed opleidingsniveau weten te bereiken. Kinderen met laat onderkende lees en spellingsproblemen lopen risico v achterstand op verschillende gebieden, nt enkel lezen en schrijven verwerven v veel schoolse vaardigheden en kennis verloopt via taal. Tijdige signalering en adequate interventie zijn essentieel.
3. Rekenstoornissen (Dyscalculie) o
Dyscalculie
2
Als de rekenvaardigheid van een kind ver beneden het niveau is van wat verwacht mag worden obv de leeftijd van het kind, het gemeten IQ, de zintuiglijke functies en de hoeveelheid genoten onderwijs.
Diagnostische kenmerken o o
o o
o o
Moeite met het leren en onthouden van rekenkundige feiten en met het uitvoeren van berekeningen KENMERKEN: Ze volgen dezelfde rekenstrategieën, maar maken daarbij veel fouten Langzaam met tellen en rekenen Moeite met het reproduceren van getalsmatige feiten Moeite met herkennen van rekenfouten Moeite met het gebruik van verschillende strategieën bij het oplossen van een rekenprobleem Onbekend wat de juiste oorzaak is: Mogelijk te maken met problemen in de ontwikkeling van het begrip van aantal Aangeboren begrip voor aantal maakt gedurende de eerste levensjaren een ontwikkeling door: Pasgeborenen knn in eerste levensmaanden kleine aantallen onderscheiden (habituatie onderzoek richten aandacht op nieuwe stimuli, wanneer gewend, geen aandacht iets veranderen om opnieuw aandacht te krijgen, vb aantal verhogen of verlagen. Toont aan dat ze onderscheid maken). 2j: volgorde van telwoorden te leren 3j: kleine aantallen tellen 3,5j: optellen en aftrekken met gebruik van telwoorden, aantal aangeven door te tellen, aantal = laatstgenoemde telwoord 4j: vingers gebruiken bij tellen 5j: kleine aantallen optellen 6j: conservatie van getal, conservatie = idee dat bepaalde fysieke eigenschappen van voorwerpen dezelfde blijven, zelfs wanneer hun uiterlijke verschijningsvorm verandert 6,5j: begrijpen de complementariteit tussen optellen en aftrekken Eerste rekenvaardigheden op school: optellen en aftrekken Dyscalculie: problemen met het beheersen van het concept aantal en hanteren strategieën om te tellen en te rekenen die passen bij een veel jongere leeftijd. Bouwen veel langzamer een database op met geautomatiseerde rekenfeiten, waardoor ze verder achterop raken
Voorkomen en co-morbiditeit o o
Prevalentie: 1- 6 % Co-morbiditeit: Vaak samen met dyslexie ADHD Problemen met oog - handcoördinatie Problemen met onthouden van non-verbale zaken
Autisme en ander pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD) 1. Inleiding o
o o
Leo Kanner: ‘autistic disturbance of affective contact’ Kinderen met ernstige tekorten in sociaal functioneren, tekorten in de verbale en non-verbale communicatie en beperkingen in interesses, gedragspatronen en activiteiten. Asperger beschreef ‘autistische psychopathen’ kinderen met contactstoornis. Tegenwoordig continuum Pervasive developmental disorders (PDD) of Autism spectrum disorders (ASD)
3
o o
o o o
Autisme kan beschouwd worden als het prototype van dit spectrum van ontwikkelingsstoornissen. Daarrond is de groep dis nt volledig voldoet aan criteria v autistische stoornis, maar waar toch ernstige tekorten in sociaal functioneren zijn. Pervasieve ontwikkelingsstoornissen = paraplubegrip voor het hele autistische spectrum en is daarmee synoniem met de begrippen ‘autismespectrumstoornissen’ (ASS) en ‘autisme’ Ontwikkelingsstoornissen van het PDD-continuum GEKENMERKT door een vroeg begin en door ernstige en chronische beperkingen in het dagelijks functioneren. Centraal: stoornissen in de ontwikkeling van sociale en communicatieve vaardigheden en in de ontwikkeling van leeftijdsadequate interesses, gedragspatronen en activiteiten Hoog functionerend autisme HFA: IQ boven 70 en voldoet aan diagnostische criteria van autistische stoornis Laag functionerend autisme LFA: IQ onder 70 en voldoet aan diagnostische criteria van autistische stoornis Tot de pervasieve ontwikkelingsstoornissen horen: 1. Autistische stoornis (klassiek autisme) 2. Rett-syndroom 3. Syndroom van Heller, desintegratieve stoornis 4. Stoornis van Asperger 5. Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS) 2 + 3: verlies van reeds ontwikkelde functies 1 + 4 + 5: sprake van een chronische, niet-progressieve, handicap
2. Diagnostische kenmerken van autisme o
Gemiddelde leeftijd diagnose: 6 jaar
de
o o o
o
o
→ soms diagnose voor het 3 jaar stellen Diagnose gesteld obv gedragskenmerken, maar nt te vroeg prognose doen grote variatie in beloop vd symptomatologie en moeilijk te voorspellen welke kinderen vooruitgang zullen boeken. Uiteindelijke diagnose autisme blijkt 2 tot 3 jaar na de 1ste herkenning v symptomen gesteld te worden. Gebrek aan tijdige en juiste diagnostiek is vooral schrijnend omdat vroege intensieve interventie een betere uitkomst geeft opent poort naar gerichte hulpverlening, financiering, aangepast onderwijs Weet ng nt of er autistische kinderen zijn die inderdaad na een normale vroege ontwikkeling vaardigheden verliezen mogelijk dat ouders maar geleidelijk bewust worden vd symptomen. Contactstoornis Problemen met reciproque (wederzijdse) interacties en met het vermogen om relaties met anderen aan te gaan vormen de kern van autisme gaat vooral over geautomatiseerde reacties op sociale stimuli. Vb nt reageren als naam geroepen wordt of geen begroetingsreactie na korte scheiding. Jongere kinderen met autisme doen geen beroep op anderen om troost of affectie te zoeken hebben problemen met gedragingen die gerekend worden tot normaal hechtingsgedrag.
4
Minder veilig gehecht aan de ouders, maar verschil is minder groot naarmate hoger IQ.
o
CONTACT = de gehele wederkerige interactie tussen mensen, niet alleen het oogcontact. Kinderen knn: Anderen zelden of zeer vluchtig aankijken Veel oogcontact maken, maar niet afgestemd op sociale interactie Interesse tonen in onderdelen van andere mensen (haar of huid). Soms contact actief afgeweerd ander bestaat nt vr het kind.
o
Ook de kwaliteit van het contact gestoord: Lijken door de ander of langs de ander heen te kijken Lege, betekenisloze blik
o
De contactstoornis staat vaak in schril contrast tot de bovenmatige interesse van deze kinderen voor eigen stereotiepe bezigheden of voor de wereld van levenloze voorwerpen Kinderen met autisme kunnen vaak niet of in minder mate samen met iemand de aandacht op iets richten gebrek aan JOINT ATTENTION
o
o
o
o
o
o o o o
o o
Als kleuter zijn kinderen met autisme vaak sociaal geïsoleerd Missen basale interesse in andere kinderen, evenals vermogen om essentie van sociale spelletjes te begrijpen. Beperkt repertoire aan sociaal betekenisvolle gezichtsexpressie, vreemd oogcontact Knn nt adequaat reageren op emoties v anderen Missen vermogen om in gedeelde activiteiten plezier te beleven missen normale gevoelens binnen sociale context zoals jaloezie of competitiedrang. Indien aanwezig, doen de sociale vaardigheden vaak ingestudeerd en mechanisch aan Eventueel agressief, bizar gedrag of automutilatie kan probleem vormen. Op de basisschoolleeftijd blijven de relaties met andere kinderen zeer problematisch Sommigen gn interesse in andere kinderen Anderen wel behoefte aan vriendschap maar sociaal inadequaat Adolescentie: gebrek aan inzicht in sociale relaties en onvermogen zich in een ander in te leven = probleem Onvermogen vriendschappen aan te gaan en interesses, emoties en activiteiten met leeftijdsgenoten te delen Beter functionerende adolescenten knn beseffen dat ze anders zijn lijden onder sociale onhandigheid en isolement. Kinderen en jeugdigen met autisme hebben niet alleen grote problemen op het terrein van sociale relaties als gevolg van hun stoornis, zij missen ook een groot deel van hun sociale ontwikkeling doordat zij veel minder in staat zijn van jongs af aan leerervaringen op te doen in interacties met anderen Communicatiestoornis Spraak- en taalontwikkeling v kinderen met autisme is vaak afwezig of vertraagd: taalbegrip en taaluiting Bij 50 % ontwikkelt de taalfunctie als primaire vorm van communicatie zich NIET w nu verondersteld dat dit lager is dr vroeger interventie en inclusie in onderzoek v kinderen met gemiddeld of bovengemiddeld IQ. IQ is gerelateerd aan taalontwikkeling bij jonge kinderen met autisme: hoger IQ, betere taalontwikkeling Predictoren bij kinderen met autisme op jonge leeftijd voor goede taalvaardigheid in de adolescentie zijn: Aanwezigheid van functioneel spel Mate waarin het kind op non-verbale manier wensen uit Mate waarin het reageert op het samen met de andere richten van de aandacht Taalachterstand bij kinderen met autisme kan niet gecompenseerd worden door non – verbale communicatieve vaardigheden zoals mimiek of gebaren onderscheid kinderen met gehoorstoornis/… Als de taal zich ontwikkelt, GEKENMERKT door: Aanwezige achterstand in de taalontwikkeling
5
o o o o o
o
o o o o
o
o
Echolalie: zinloos, letterlijk herhalen van een door een ander tevoren uitgesproken woord of zin o Gevolg van gebrek aan taalbegrip en wordt dan ook niet alleen bij autisme gezien o Directe echolalie: kind herhaalt een zinsdeel dat het zojuist gehoord heeft o Uitgestelde echolalie: gaat om letterlijk herhalen van woorden, zinsdelen of zinnen die dagen, weken of zelfs maanden tevoren gehoord zijn, vb fragmenten uit televisiereclame Verwisselen van persoonlijke voornaamwoorden: ik en jij Stoornissen in de spraak: abnormale intonatie, zinsmelodie, ritme, … robotachtige stem Formalistisch taalgebruik: spreken soms in boekentaal, nt op sociale context gericht.
Knn onvoldoende taal als communicatiemiddel gebruiken Nt in staat adequaat gesprek te initiëren, hanteren taal op stereotype repetitieve wijze. Zinloos herhalen v woorden heeft geen communicatieve functie, maar is vorm v zintuiglijke autosimulatie. Geen sprake van wederkerigheid In taalbegrip vaak concretistisch: figuurlijk bedoelde zegswijzen letterlijk opvatten Niet alleen de spraak- en taalontwikkeling is gestoord, ook het begrijpen, imiteren en hanteren van gebaren is afwezig of sterk gestoord
Beperkt repertoire aan bezigheden en interesses Beperkte, stereotiepe interesses en bezigheden: Steeds aan en uit doen van licht Ruiken aan voorwerpen Bizarre vaardigheden die nutteloos zijn: vb knn opratelen v autoroutes Symbolisch spel (waarbij voorwerpen iets anders representeren) is vaak afwezig of in sterk gestoorde vorm aanwezig. Vb fantasiespel met verhaal Typisch sociaal imitatiespel ontbreekt, vb “mama en papa spelen” INSISTENCE ON SAMENESS: dwangmatig vasthouden aan bepaalde routines of situaties Voldoet de omgeving niet aan de vaak bizarre eisen van het kind, dan kan het kind reageren met agressie of paniekaanvallen. Vb verstoring dagelijkse routine. Stereotiepe vaardigheden kunnen op het zeer beperkte terrein dat ze beslaan een normale tot begaafde of soms zelfs virtuoze indruk maken maar te geisoleerd en te weinig in sociale context gehanteerd om nuttig te zijn in algemene functioneren. Aanleren w nt beïnvloed dr volwassenen. Andere eigenschappen Naast de 3 hoofdkenmerken kunnen de volgende eigenschappen voorkomen: Stoornissen in reactie op prikkels uit de omgeving: o Hyporesponsiviteit: reageren niet of nauwelijks op pijnprikkels of op het roepen van hun naam o Hyperresponsiviteit: knn extreem gevoelig voor andere prikkels zoals het waarnemen van bepaalde geluiden Zoeken vaak bepaalde prikkels op, zoals tikken met hand tegen voorwerpen of krassen met nagels. Stoornissen in zintuiglijke reactiviteit ook gezien bij kinderen met zintuiglijke beperkingen, fragieleX-syndroom en met verstandelijke beperking. Stoornissen in de motoriek o Achterstand in de motorische ontwikkeling o Minor neurological dysfunctions knn aangetoond worden Reageren op opwinding, verdriet of frustratie met fladderen vd handen of armen. Slecht gevoel vr evenwicht en onhandig met sport. Ook stereotiep gedrag (ritmisch heen en weer bewegen v romp of hoofd). Stoornissen in intellectueel functioneren
6
o
Ruim 60 % heeft een lager IQ dan 70 29 % licht gehandicapt 17 % matig gehandicapt 10 % ernstig gehandicapt 5 % diep gehandicapt o Bij 17 % met een verstandelijke beperking komt PDD voor o Autisme: Lager verbaal dan performaal IQ Oudere kinderen verschil verdwenen Bij kinderen met normaal IQ is geen verschil tss VIQ en PIQ Relatief goed ‘rote memory’: even goed in staat zijn om zinloze informatie te onthouden en te reproduceren als zinvolle informatie, vooral wanneer deze enigszins abstract of symbolisch is. Normale kinderen knn betere info onthouden als er zinvolle samenhang is. DSM – IV – kenmerken van autisme Ernst en aard vd symptomen knn sterk verschillen. o Spectrum v symptomen aangeduid met pervasieve developmental disorder (PDD) pervasieve ontwikkelingsstoornissen: spectrum van symptomen, daarom kunnen de symptomen ook erg variëren. o Autistische stoornis = de kern van het PDD – continuüm Hoofdkenmerken van autistische stoornis A Aanwijzingen van het volgend: o Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties: Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag Er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen Tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid o Kwalitatieve beperkingen in communicatie: Achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal Beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden Stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik Afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel o Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten: sterke preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling: Sterke preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen Stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen B Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste en van de volgende gebieden voor het 3de Levensjaar: o Sociale interacties o Taal zoals te gebruiken in sociale communicatie o Symbolisch of fantasiespel
3. Voorkomen van PDD o
Prevalentie: Autisme: o
9/10000 – 11/10000 = 0,1 %
7
o
o o o
Verhouding jongens/meisjes: 4:1, groter naarmate de ernst van de verstandelijke beperkingen geringer is. Hele PDD-spectrum: 27,5 tot 60/10000 Syndroom van Asperger: geschat op 2,5/10000 Syndroom van Rett: o Alleen bij meisjes o 1/10000 Gn verband met sociale klasse In 6% vd gevallen geassocieerd met enkele zeldzame en genetisch bepaalde afwijkingen Vermeende toename van autisme waarschijnlijk te maken met veranderingen in de definitie van het concept en met een toename in de herkenning van autisme
4. Beloop en prognose Bij meeste kinderen verminderen symptomen als ze de schoolleeftijd bereiken. Vr kinderen met IQ onder 50 is prognose slecht ontwikkelen gn bruikbare vorm v taal en er is kleine kans dat zij redelijk sociaal zullen functioneren. Soms is institutionalisering nodig. - Prognose vr IQ boven 50 is beter, maar nog niet goed: o 12% functioneert goed als volwassene o 10% goed o 19% redelijk o 46% slecht o 12% zeer slecht Slechts enkelen leefden zelfstandig, hadden vrienden of vaste baan. Communicatieve vaardigheden waren beperkt, evenals lezen en spellen. Beleven stereotiepe gedragingen en interesses vertonen tot in volwassenheid. Prognose w ongunstig beïnvloed dr lage intelligentie en nt of laat op gang komen v taalontwikkeling. Adolescentie is vr jongeren met autisme moeilijk vaak toename angst en/of agressie. Ook tijd vh jaar maakt verschil begin schooljaar en decembermaand zijn minder goed. -
HOOFDSTUK 3: EXTERNALISERENDE STOORNISSEN Aandachtstekort - hyperactiviteitstoornis (ADHD) 1. Inleiding o o
ADHD = een chronische stoornis die op jonge leeftijd begint en die uit aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bestaat. Problemen zijn nt zeldzaam pas als in extreme mate aanwezig zijn en in meerdere levensdomeinen voorkomen (thuis en op school), kan er van ADHD als stoornis worden gesproken
2. Diagnostische kenmerken o
o o o o o
3 subgroepen: Overwegend aandachtsgestoorde type Overwegend hyperactief-impulsieve type Gecombineerde type Een symptoom wordt pas aanwezig geacht wanneer het gedrag interfereert met normaal functioneren en wanneer het niet passend is bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Stoornis moet voor 7de jaar begonnen zijn In 2 of meer contexten aanwezig zijn De stoornis moet duidelijk problemen geven in sociaal functioneren of in het functioneren op school Accent van de kenmerken ADHD verandert met leeftijd:
8
Jongere kinderen: hyperactiviteit op voorgrond Schoolgaande kinderen: aandachtsproblemen op de voorgrond Adolescenten: motorische overbeweeglijkheid minder een probleem, aandachtsproblemen en impulsiviteit op voorgrond Hoofdkenmerken van ADHD A. 6 of meer van de symptomen van: o Aandachtstekort: Onvoldoende aandacht voor details Kan aandacht niet bij taken of spel houden Lijkt niet te luisteren Maakt taken niet af Moeite met organiseren van taken en activiteiten Vermijdt langdurige geestelijke inspanning Raakt vaak dingen kwijt Afgeleid door uitwendige prikkels Vergeetachtig Of 6 of meer van de symptomen van: o Hyperactiviteit/impulsiviteit: Beweegt vaak onrustig met handen of voeten Staat vaak op in de klas Rent vaak rond of komt Kan moeilijk rustig spelen Is vaak in de weer Praat aan een stuk door Gooit antwoorden eruit Moeite op zijn beurt te wachten Verstoort of onderbreekt anderen De symptomen moeten ten minste 6 maanden aanwezig zijn in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau:
o
o
o
B. Enkele symptomen die beperkingen veroorzaken waren voor het 7de jaar aanwezig C. Enkele beperkingen tgv de symptomen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen (school en thuis) D. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sociale functioneren of in het functioneren op school Aandachtstekort Aandacht: Processen waarmee op systematische wijze informatie uit de omgeving wordt opgenomen Zonder deze processen is leren niet goed mogelijk Ook te maken met strategieën waarmee de aandacht gericht en informatie verkregen wordt Gedurende de ontwikkeling neemt het vermogen om de aandacht te richten toe: Kleuters: o Knn veel beter dan peuters hun aandacht bij een bepaalde activiteit houden o Nog niet strategieën die schoolkinderen hebben om aandacht selectief te richten = selectieve aandacht Kinderen en jeugdigen met ADHD verschillende soorten aandachtsproblemen: TEKORT AAN SELECTIEVE AANDACHT: nt goed kunnen richten op taakrelevante stimuli en onvoldoende negeren van irrelevante stimuli TEKORT AAN VOLGEHOUDEN AANDACHT: onvoldoende lang bij een taak kunnen blijven
9
o
o
o
o
MOTIVATIE kan ook een rol spelen: Kinderen die saaie taak moeten doen meer moeite met goed presteren dan interessante taak = verklaring vr feit dat gedrag meestal chaotisch is en ze toch soms intensief met iets bezig knn zijn Kinderen met aandachtstekorten onvoldoende instaat om ‘to stop, look, and listen’ (Douglas), hun gedrag is chaotisch, ongeorganiseerd en snel afgeleid. Fladderen van een nr ander en zijn snel afgeleid. Aandacht kan dmv psychologisch onderzoek getest worden hyperactieven presteren slechter: meer fouten, langere reactietijden en minder in staat relevante stimuli te scheiden. Kinderen met ADHD vooral op schoolleeftijd aangemeld, hoewel de symptomen al op jonge leeftijd aanwezig kunnen zijn. Sommige kinderen knn aandachtstekort en last ervan zelf goed beschrijven “altijd rommelig in mijn hoofd, behalve als leerkracht naast me staat.” structurerende invloed.
Hyperactiviteit Aantal gedragingen bedoeld: Onrustig friemelen met handen, spelen met voorwerpen, draaien van het hoofd of draaien en wiebelen op de stoel knn normale kinderen ook vertonen, hoeft op zich gn probleem te vormen Vorm v overbeweeglijkheid: grote motoriek onrustig voortdurend opstaan en rondlopen Nt doelgerichte, ongeorganiseerde overbeweeglijkheid in situatie waar zekere mate v rust vereist is.
Impulsiviteit 1. Observeerbare, ongecontroleerde gedrag v kinderen en jeugdigen waarbij een eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan worden. i. Lijken ongevoelig voor de gevolgen van hun gedrag of kunnen de gevolgen ervan niet overzien, gebrekkige gedragsregulering. 2. Een cognitieve strategie die gekenmerkt wordt door een te snelle, vaak onjuiste, oplossing van een probleem. Impulsieve kinderen hebben problemen met ‘eerst denken, dan doen’. Impulsiviteit is het gevolg van een gebrekkige inhibitie van onjuiste responsen.
o
o
o
Neuropsychologische kenmerken Problemen met hun executieve functies: functies die met de zelfregulatie te maken hebben en iemand in staat stellen handelingen te overzien, te plannen en te organiseren. Vb. uitstellen van behoeften, plannen van activiteiten en het onderdrukken (inhibitie) van nietrelevante impulsen Paraplubegrip waarin cognitieve functies als aandacht, tijdsbesef en geheugen belangrijke rol spelen o Aandachtstekortstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit knn gezien worden als problemen met de executieve functies. Testen van executieve functies voor individuele kinderen en jeugdigen van belang om een indruk te krijgen van het cognitief functioneren kinderen met ADHD maken meetfouten en vertonen langere reactietijden. Problemen met executieve functies ook bij andere stoornissen resultaten test bewijzen dus gn ADHD.
3. Geassocieerde problemen(lezen p. 84 oorzaak gevolg relaties) Problemen veelvuldig geassocieerd met ADHD o Problemen op school: leerstoornissen, geringe schoolprestaties, vervroegd verlaten van school o Problemen met leeftijdgenoten: conflicten, afwijzing, gepest worden o Problemen met ouders: afwijzing van kind, te harde en negatieve aanpak, beleving van stress en incompetentie door de ouders va het kind in de opvoeding o Problemen met leerkrachten: afwijzing, te harde en negatieve aanpak o Problemen in gezin: conflicten met andere gezinsleden, huwelijksconflicten ouders, sociaal isolement gezin,
10
o
ouderlijke psychopathologie, armoede Problemen van kind of jeugdige zelf: geringe gevoel van eigenwaarde, ontmoediging, depressie, angst
4. Co-morbiditeit o o
o
o
o o
Tussen 50 – 80 % met ADHD voldoet aan criteria voor een andere diagnose Antisociale gedragsstoornis en oppositioneel opstandige stoornis (=lichtere variant) : 50 % van de kinderen met ADHD ook 1 van deze stoornissen. Beide stoornissen onder invloed van dezelfde genetische factoren. Antisociale gedragsstoornis w ook veroorzaakt dr negatieve gezinsinvloeden. Angst en depressie: niet duidelijk waarom deze samen voorkomen met ADHD, misschien dr geringe gevoel van eigenwaarde en de onzekerheid ten gevolge van ADHD. Ontwikkelingsstoornissen: kinderen met ADHD kunnen achterstanden vertonen in diverse ontwikkelingsdomeinen: Vertraagde taalontwikkeling Vertraagde en afwijkende sensomotorische ontwikkeling (onhandig, onleesbaar schrift,…). Achterstand in leesvaardigheid Achterstand in rekenvaardigheid Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD): Als kind aan criteria van ADHD en PDD voldoet krijgt hij de diagnose PDD. Nt beide diagnoses tegelijkertijd, ook al kan kind met ADHD symptomen v PDD vertonen en omgekeerd. Ticstoornissen: maar ADHD - symptomen meestal het hoofddoel van de behandeling Middelenmisbruik: de relatie tussen ADHD en later middelengebruik blijkt vooral te komen door de met de ADHD geassocieerde antisociale gedragsstoornis.
5. Voorkomen o o o o o o
Basisschoolleeftijd: 3 – 5 % Adolescenten: 1,5 % Gecombineerde type: 2/3 Aandachtsgestoorde type: 1/3 Overwegend hyperactiviteit-impulsieve type: nog geen 10 % Vaker bij jongens dan bij meisjes: ongeveer 3:1
6. Beloop en prognose Weinig follow-up onderzoek verricht nr langetermijn beloop v ADHD kennis is fragmentarisch. Symptomen nemen af met de leeftijd, maar weinig bekend over feit of volwassenen voldoen aan hun eerdere diagnose v ADHD. Wel consensus over prognose v algemeen functioneren: Verhoogd risico op latere problemen: middelenmisbruik, antisociaal gedrag (agressie, …), psychiatrische stoornissen zoals angst en depressie, problemen in relationele sfeer, laag opleidingsniveau dr falen op school of vervroegd verlaten v school en laag beroepsniveau. - Risico’s w versterkt dr aanwezigheid v antisociale gedragsstoornis - Factoren die prognose negatief beïnvloeden zijn: ernst vd symptomen, aanwezigheid v agressief gedrag, negatieve gezinsinvloeden, armoede in het gezin, ouderlijke psychopathologie en laag IQ en leer- of taalproblemen.
11
Gedragsstoornissen 1. Inleiding o
o o o
ESSENTIELE KENMERK vr antisociale gedragsstoornis (conduct disorder) en oppositioneel opstandige gedragsstoornis: Habitueel gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen of voor de leeftijd geldende maatschappelijke normen of regels worden overtreden Als deze gedragsproblemen zich op jonge leeftijd manifesteren is er een verhoogde kans op het voortduren ervan tot in de volwassenheid. Gedragsstoornissen: gedragingen die voor de omgeving als lastig worden beleefd, evenals gedrag dat te maken heeft met het overtreden van regels. Veroorzaken anderen persoonlijk leed en financiele schade. Gedragsstoornissen w vaak geassocieerd met falen op school en met problemen in sociale relaties.
2. Diagnostische kenmerken Kan nt zomaar “delinquent” of “crimineel” gedrag als term gebruiken nt al het gedrag dat deze kinderen stellen is onwettelijk. Vr beschrijving moet ook voldaan w aan criterium dat kind in dagelijks functioneren duidelijk beperkt is DSM kiest vr term “externaliserend gedrag”. o Externaliserend gedrag: al het gedrag dat een probleem voor de omgeving vormt ADHD Gedragsstoornissen Middelenmisbruik o Antisociaal en oppositioneel gedrag = ‘Disruptive behavior disorders’ Hoofdkenmerken van oppositioneel opstandige gedragsstoornis A. Vier of meer van de volgende symptomen met een duur van ten minste 6 maanden: o Driftig o Maakt vaak ruzie met volwassenen o Opstandig o Ergert anderen o Geeft anderen de schuld van eigen gedrag o Prikkelbaar o Boos en gepikeerd o Hatelijk en wraakzuchtig B. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sociale functioneren of in het functioneren op school Hoofdkenmerken van antisociale gedragsstoornis A. Drie of meer van de volgende symptomen met een duur van ten minste twaalf maanden o Agressie gericht op mensen en dieren Pest, bedreigt of intimideert Begint vechtpartijen Heeft ‘wapen’ gebruikt Heeft mensen mishandeld Heeft dieren mishandeld Heeft slachtoffer bestolen Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen o Vernieling van eigendom Heeft opzettelijk brand gesticht Heeft opzettelijk eigendommen vernield o Leugenachtigheid of diefstal
12
o
Heeft ingebroken Liegt Heeft gestolen Ernstige schendingen van regels Blijft ’s nachts van huis weg Is van huis weggelopen en ’s nachts weggebleven spijbelt
B. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sociale functioneren of in het functioneren op school o Antisociale gedragsstoornis: gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen worden overtreden (vb stelen, brandstichten, vandalisme, …) DSM: criteria sterk op fysieke agressie gericht probleem: fysieke agressie komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. Verbale agressie en relationele agressie komen juist bij meisjes voor. o Oppositioneel gedrag: verbaal of fysiek verzet van het kind of de jeugdige tegen het gezag van de ouders, leerkracht of andere volwassenen.
3. Co-morbiditeit o o o o
ADHD: zelfde genetische factoren Depressie Angststoornissen Middelenmisbruik
4. Heterogeniteit in gedragsstoornissen p. 104 o o
DSM maakt onderscheid tss een antisociale gedragsstoornis die voor of na het 10de jaar begint (MOFFITT). In adolescentie duidelijke toename v antisociaal gedrag v 30% op 12j nr 65% op 18j. LIFE-COURSE PERSISTENT OF EARLY ONSET GROEP: klein aantal jonge kinderen met antisociaal gedrag dat hiermee doorgaat tot in de volwassenheid o Kinderen met neuropsychologische problemen zoals aandacht- en concentratiestoornissen en lichte stoornissen in de motoriek. Staan tijdens de ontwikkeling bloot aan negatieve invloeden die antisociaal gedrag bevorderen uitmondend in een antisociale persoonlijkheid op volwassen leeftijd. o Jongens uit deze groep vertonen meer gewelddadig gedrag en worden vaker veroordeeld dan jongens van de andere groep. o Als volwassenen gebruiken zij vaak geweld in hun relaties, op werk vaak conflicten. o Presteert slecht op school en dr gewelddadige verleden later weinig kansen. ADOLESCENCE-ONSET OF LATE ONSET GROEP: groter aantal adolescenten dat pas in de adolescentie begint met het vertonen van antisociaal gedrag o Tijdelijk antisociaal gedrag dat min of meer normatief is o > 12 j o In staat tot stabiele relaties en doen nt slecht op school later meer kansen. MATURITY GAP tussen een vroege seksuele volwassenheid en een late economische zelfstandigheid is volgens Moffitt verantwoordelijk voor de toename van antisociaal gedrag in de adolescentie.
o
LOEBER EN HAY: onderscheid tussen ontwikkelingspaden van 3 soorten antisociaal gedrag: COVERT = HEIMELIJK GEDRAG: Begin = liegen, stelen - Eindigen = frauderen OVERT: Openlijk gedrag: Begin = pesten – Eindigen = plegen van overvallen AUTORITEITSCONFLICTEN: Begin = verzetten tegen eisen van de ouders – Eindigen = weglopen, spijbelen o Worden vooral gezien bij adolescenten en kunnen weer een aanzet zijn tot het verder vervolgen van een overt of covert ontwikkelingspad
13
Indeling: combineert leeftijd van het begin van het antisociaal gedrag, aard van het gedrag en de opeenvolging van stadia van antisociaal gedrag o Vb kleuter: geen seksuele misdraging, maar miss agressief nr leeftijdsgenoten Hoe jonger de leeftijd van aanvang, des te groter de snelheid waarmee de ontwikkelingstrajecten van antisociaal gedrag doorlopen worden.
o
REACTIEF VS PROACTIEF antisociaal gedrag: REACTIEF ANTISOCIAAL GEDRAG: reactie op een dreiging of op een als dreiging ervaren situatie. o Reactie heeft de vorm van agressieve wraak op een provocatie o Kinderen vaak achtergrond van mishandeling, ADHD, early onset, relatieproblemen PROACTIEF ANTISOCIAAL GEDRAG: door de persoon zelf geïnitieerd en heeft het karakter van een nietgeprovoceerde en meer berekenende geplande handeling.
o
PSYCHOPATHIE: Bevat gedragskenmerken van een antisociale gedragsstoornis, vooral impulsiviteit en geringe controle over het gedrag, maar heeft daarnaast affectieve en interpersoonlijke kenmerken Angelsaksische literatuur: callous and unemotional o Ongevoelig voor straf o Herkennen van angst en verdriet bij anderen minder o Onoprecht o Egocentrisch o Gebrek aan schuldgevoel en empathie o Schuld buiten zichzelf leggen o Geringe angst en grotere stressbestendigheid Psychopathie niet in de DSM beschreven Individuen met psychopathie voldoen meestal aan de criteria voor een antisociale stoornis, maar enkel klein deel van degenen met een antisociale stoornis hebben ook psychopathie. Diagnose antisociale phstoornis voor volwassenen komt sterk overeen met diagnose antisociale gedragsstoornis voor kinderen. Kinderen en jeugdigen die kenmerken van psychopathie hebben zijn minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling en komen minder vaak uit problematische gezinnen dan kinderen en jeugdigen met een antisociale gedragsstoornis zonder psychopathie Psychopathische kinderen en jeugdigen moeite hebben met het herkennen van onlust bij anderen.
5. Voorkomen o
o
Antisociale gedragsstoornis: 5,6 % Meer jongens dan meisjes (jongens: 9 %; meisjes: 2 %) Prevalentie bepaald in combinatie met een maat voor algemeen disfunctioneren in het dagelijks leven: 1,5 % Oppositioneel opstandige gedragsstoornis: 0,7 % Geen geslachtsverschillen Prevalentie bepaald in combinatie met een maat voor algemeen disfunctioneren in het dagelijks leven: 0,6 %
6. Beloop en prognose Gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren hbb de neiging te persisteren. Lopen de kans op latere leeftijd een antisociale persoonlijkheid te hbb. Robins toonde sterke relatie tss antisociaal gedrag in kindertijd en
14
volwassenheid aan. 80% had nog steeds een psychiatrische stoornis. Aantal antisociale symptomen in kindertijd was sterke predictor vr aanwezigheid v antisociale persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd. Gedragsstoornissen in kindertijd vergroten ook kans op falen op school, of werk, middelenmisbruik, lichamelijke en sociale problemen, seksuele problemen en tienerzwangerschap.
HOOFDSTUK 4: INTERNALISERENDE STOORNISSEN Angststoornissen 1. Inleiding o
o
o o
Angst = onplezierig gevoel v beklemming of spanning dat zich onderscheid v andere onplezante gevoelens zoals rouw en depressie door typische lichamelijke verschijnselen. Lichamelijke verschijnselen: o Motorische verschijnselen: hyperactiviteit, trillen en beven o Fysiologische verschijnselen: versneld ademhalen, verhoogde hartslag, zweten, … o Cognitieve verschijnselen: angst om controle te verliezen of de angst om gek te w Gedurende ontwikkeling vindt er een verschuiving plaats van angst voor concrete externe dingen naar geïnternaliseerde abstracte angsten: Angst voor geluiden, voor vallen en voor vreemde voorwerpen en personen – voor 2 j Angst voor dieren, het donker, monsters en spoken – 4 – 2j Angst voor lichamelijk letsel, de dood en falen – beginnen 6 j Angst met betrekking tot het uiterlijk, kritiek van anderen, beoordeling (zoals met examens) en het eigen gedrag – beginnen 10/11 j Angst is niet meer adaptief als het normale dagelijks functioneren verstoord raakt dan angststoornis Individuen hebben vaak meerdere angststoornissen
2. SeparatieAS, gegeneraliseerde AS, specifieke fobie, sociale fobie en paniekstoornis 2.1 Diagnostische kenmerken Separatieangststoornis Separatieangststoornis: niet bij de ontwikkeling passende en overdreven angst gescheiden te worden van huis of van degene aan wie betrokkene gehecht is, zoals blijkt uit tenminste 3 van de volgende: • Terugkerend overmatig lijden wanneer zich een scheiding van huis of van degenen aan wie ht kind gehecht is voordoet of verwacht wordt • Aanhoudende en overdreven bezorgdheid over het verliezen van degenen aan wie het kind gehecht is of het mogelijke kwaad dat hun kan overkomen • Aanhoudende en overdreven bezorgdheid over een onverwachte gebeurtenis die zal leiden tot een scheiding van degene aan wie het kind gehecht is • Aanhoudende tegenzin of weigering om nr school of ergens anders heen te gaan vanwege scheidingsvrees • Aanhoudende en overdreven vrees voor alleen zijn of weigeren alleen thuis te zijn zonder degenen aan wie het kind gehecht is of in andere situaties te zijn zonder da aanwezigheid van belangrijke volwassenen • Aanhoudende tegenzin of weigering om te gaan slapen zonder dat degene aan wie het kind gehecht is in de buurt is, of om ergens te gaan logeren • Terugkerende nachtmerries over het thema separatie • Terugkerende klachten over lichamelijke verschijnselen wanneer zich een scheiding van degene waan wie het kind gehecht is voordoet of verwacht wordt o Specifiek voor de kinderleeftijd en adolescentie o Begint meestal op jonge leeftijd, tussen 4de en 8ste jaar o Gekenmerkt dr een nt meer bij ontwikkelingsfase passende angst als reactie op naderende scheiding vd ouders of andere personen aan wie kind gehecht is. Mate van angst varieert v ongemakkelijkheid tot paniek. Ook lichamelijke symptomen zoals buikpijn, of andere symptomen zoals nachtmerries.
15
o
Schoolweigering: berust meestal op vermijdingsgedrag dat secundair is aan separatieangst Bij driekwart vormt separatieangst de basis, kan ook sociale fobie zijn bij adolescenten. Kan acuut of langzaam beginnen, vaak luxerende factor zoals verhuis. Typisch beloop waarbij kind vaak op al angstige tekenen vertoont en “ziek” wordt. Onder druk neemt angst toe.
Gegeneraliseerde angststoornis Gegeneraliseerde angststoornis: buitensporige angst en bezorgdheid, die moeilijk in de hand te houden zijn, samengaand met ten minste een van de volgende symptomen: • Rusteloos, opgewonden of geïrriteerd • Snel vermoeid • Buikpijn, hoofdpijn Lichamelijke symptomen • Moeilijk concentreren of zich niets herinneren Cognitieve symptomen • Prikkelbaarheid • Spierspanning • Slaapstoornis
o o o o
Extreme piekeraars en hebben zorgen over diverse aspecten die in het dagelijks leven kunnen voorkomen, vaak idee dat iets catastrofaals gaat gebeuren. Extreme bezorgdheid belemmert hen in dagelijkse bezigheden Ze doen een sterk appèl op de omgeving ter geruststelling Vermijdingsgedrag kan gepaard gaan met opositioneel gedrag, soms dr ouders nt herkend als gevolg vd angst.
Specifieke fobie Specifieke fobie: duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie; blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt een onmiddellijke angstreactie die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden of situationeel gepredisponeerde paniekaanval. De volgende subtypen angst kunnen worden onderscheiden: • Dieren • Natuurverschijnselen (onweer, hoogte, storm) • Bloed, injecties, verwondingen • Situationeel (vliegtuig, lift, kleine ruimten) o
Fobie = een extreme, irreële angst voor een specifiek object, een specifieke activiteit, situatie of persoon die resulteert in vermijdingsgedrag. Blootstelling roept angstreactie op. o Kan op elke leeftijd ontstaan, vooral op jonge leeftijd gezien Jonge kinderen: angst manifesteert zich dr huilen, aanklampen of agressief gedrag. o Alleen van fobie te spreken als de angst in belangrijke mate interfereert met het dagelijks functioneren. ESSENTIEEL KENMERK: vermijding van het gevreesde object beperkende invloed op dagelijks functioneren. Vaak fobieën vr donker, bloed, dokters, hoogte. Later in ontwikkeling fobieën vr kleine ruimtes of agorafobie.
Sociale fobie = Sociale angststoornis
16
Sociale fobie: duidelijke en aanhoudende angst vr een of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijke kritische beoordeling door anderen. Het kind of de jeugdige is bang dat hij of zij zich op een andere manier zal gedragen (of angstverschijnselen zal tonen) die vernederend of beschamend zijn. Er moet aanwijzingen zijn dat het kind of de jeugdige in staat is tot bij de leeftijd passende sociale relaties met bekende mensen en dat de angst voorkomt in gezelschap van leeftijdgenoten en niet alleen maar in interactie met volwassenen. Andere criteria : • Blootstelling aan gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst uit, die vorm kan krijgen van huilen, woede-uitbarstingen, verstijven of terugrekken uit sociale situaties met onbekende personen • Bewust zijn dat de angst overdreven of onredelijk is; bij kinderen kan dit kenmerk ontbreken • Vermijding van de gevreesde sociale situatie belemmert in significante mat de normale dagelijkse routine • Duur is ten minste zes maanden
o o o o
HOOFDSYMPTOOM: angst in sociale situaties Irreële angst om bekritiseerd, geridiculiseerd of geplaagd te worden door anderen Zij vermijden situaties waar sociale interacties verwacht worden. Om de diagnose te kunnen stellen mag geen sprake zijn van een stoornis in het vermogen sociaal te functioneren Gegeneraliseerde sociale fobie: als de fobische verschijnselen in de meeste sociale situatie voorkomen Specifieke sociale fobie: als de fobie specifiek is voor slechts een of enkele situaties
Paniekstoornis Paniekstoornis: recidiverende onverwachte paniekaanvallen gevolgd door ten minste een maand met: • Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval • Bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenteis van de aanval ( bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, ‘gek worden ‘) • Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen •
AGORAFOBIE kenmerken: • Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk kan zijn, zoals te midden van een massa staan, in een rij wachten, of reizen met bus, trein of auto • De situaties worden vermeden, of worden alleen doorstaan met duidelijk lijden.
•
PANIEKAANVAL: een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier of meer van de volgende symptomen plotseling ontstaan en binnen tien minuten een maximum bereiken. kenmerken: • Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie • Transpireren • Trillen of beven • Gevoel van ademnood of verstikking • Naar adem snakken • Pijn of onaangenaam gevoel op de borst • Misselijkheid of buikklachten • Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte • Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan) • Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden • Angst dood te gaan • Paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens) opvliegers of koude rillingen
•
17
o o o o o
ESSENTIEEL KENMERK: zonder enige oorzaak en herhaaldelijk krijgen van spontane paniekaanvallen, met als mogelijk gevolg het vermijden van alleen reizen of agorafobie Lichamelijke symptomen (hartkloppingen, zweten) en cognitieve symptomen (doemdenken) Anticipatieangst: angst dat de aanval weer zal komen Bij meisjes gaat een paniekaanval meestal gepaard met agorafobie, terwijl bij jongens de paniekstoornis nooit gepaard ging met agorafobie Paniekstoornis begint meestal aan het einde van de adolescentie of in het begin van de volwassenheid
2.2 Co-morbiditeit o
o
Co-morbiditeit tussen angststoornissen onderling: Kans is groot dat een kind of jeugdige met een bepaalde angststoornis ook een andere angststoornis heeft vooral bij gegeneraliseerde angststoornis Co-morbiditeit tussen angststoornissen en andere stoornissen: Angststoornissen en depressie: helft van degene die een depressie hadden, ook een angststoornis o Co-morbiditeit tussen angst en depressie groter in het geval van een depressie dan van een angststoornis want meer kinderen met angststoornis dan met depressie. o Co-morbiditeit tussen angst en depressie neemt toe met de leeftijd o Genetische factor verantwoordelijk vr angststoornissen is sterk geassocieerd met genetische factor ve depressie. Angststoornissen en ADHD Angststoornissen en gedragsstoornis Angststoornis en middelenmisbruik
2.3 Voorkomen o o o o
10 % van de jeugdigen lijdt aan een angststoornis Angststoornissen zijn de meest prevalente psychiatrische stoornissen vd kinderleeftijd en in de adolescentie Niet zo blijvend als gedragsstoornissen of ADHD Meer bij meisjes dan bij jongens, meer bij adolescenten dan bij kinderen
Prevalentie van angststoornissen Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Specifieke fobie Sociale fobie Agorafobie Paniekstoornis Enige angststoornis
3% 2% 3% 1% 0,7 % 0,2 % 10,5 %
2.4 Beloop en prognose Meeste angststoornissen ontstaan op jonge leeftijd, vooral separatieangsstoornis en specifieke fobie ontstaan vroeg in het leven (tss 4 en 8 jaar), gegeneraliseerde angsstoornis en sociale fobie ontstaan tss 7 e en 12e jaar, paniekstoornis vanaf 12e jaar. Zowel bij jongens als meisjes knn angststoornissen vr het 5e jaar ontstaan, komen veel meer voor bij meisjes dan bij jongens. Stemmingsstoornissen beginnen pas later, na 12 e jaar en nemen bij meisjes sterk toe in de adolescentie. Symptomen blijken even sterk aan te houden gedurende de ontwikkeling als agressieproblemen of oppositioneel gedrag. Tss 30-50% v kinderen met angst- of depressieve klachten heeft nog steeds dezelfde klachten na 14 jaar. Behandeling is effectief, 65% voldoet na behandeling nt meer aan criteria vr angsstoornis.
18
3 Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Inleiding o
o o
o
Kenmerken: extreme, vaak levensbedreigende gebeurtenis gevolgd dr een kenmerkende constellatie van symptomen, o.a. het herhaald beleven van het trauma, verhoogde waakzaamheid en vermijding van situaties die met het trauma geassocieerd zijn. (vb natuurramp, seksueel misbruik, …) Grote variatie in de ernst en duur van het trauma (jarenlang misbruik vs orkaan) Grote variatie in reacties van mensen om traumata meeste mensen die blootgesteld zijn aan een trauma ontwikkelen geen PTSS. PTSS: een abnormale reactie op een abnormale gebeurtenis en is het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale oorzakelijke factoren. Ernst v trauma kan ontwikkeling v PTSS nt voorspellen.
Klinisch beeld o SYMPTOMEN MOETEN LANGER DAN ÉÉN MAAND BESTAAN Hoofdsymptomen van posttraumatische stressstoornis o Blootstelling aan een traumatische ervaring met als reactie intense angst, hulpeloosheid of afschuw die zich bij kinderen kunnen uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag o De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd door: Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen (bij jonge kinderen kan dit zich uiten in de vorm van terugkerende spelletjes, waarin de thema’s of aspecten van het trauma worden uitgedrukt) Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis (bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen) Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episoden met flashback; bij jonge kinderen kunnen traumaspecifieke heropvoeringen voorkomen) Intens psychisch lijden bij blootstelling aan associaties met de traumatische gebeurtenis Fysiologische reacties bij associaties met de traumatische gebeurtenis o Vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit: Poging gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren Duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen Beperkt uiten van affect Gevoel een beperkte toekomst te hebben o Verhoogde prikkelbaarheid: Moeite met concentreren Overmatige waakzaamheid Overdreven schrikreacties
Herbeleven van het trauma o o o o
Vaak last van intrusieve beelden vh trauma Ook geluiden, geuren en gevoelens of bewegingen knn terugkeren. Flashbacks kunnen spontaan optreden of opgeroepen w dr herinneringen vanuit de omgeving aan trauma. Vnl in rusttoestand. Jonge kinderen beelden herbelevingen vh trauma op levendige wijze uit via spel, tekeningen of verhalen kan belastend zijn vr omgeving (vb situatie uitbeelden op anderen)
19
Angsten Trauma resulteert in geconditioneerde angstrespons die opgeroepen w dr prikkels die aan trauma herinneren. Kinderen en jongeren knn verschillende soorten angst vertonen: o Angst voor herhaling van het trauma o Angst voor donker, nachtmerries en ’s nachts wakker blijven o Angst voor gewone gebeurtenissen of situaties die geassocieerd worden met het trauma Traumatofobie: buitensporige angst vr kleine risico’s of ongelukjes die passen bij normale leven o Angst om dood te gaan: levensbedreiging doet SO beseffen dat leven fragiel is uit zich in nt meer denken aan toekomst, afstand v materiële waarden, leven v dag tot dag, … o Separatieangst: vooral eerste dagen na trauma aan ouders vastklampen.
Vermijding o o
o
De confrontatie met gedachten, gevoelens, situaties, mensen of activiteiten die aan het trauma doen denken kan sterke angst oproepen en tot fobische vermijding leiden. Vermijding v sociale situaties kn opgevat worden als desinteresse. Vaak wil kind ook nt over trauma praten omgeving snapt nt hoe zwaar het weegt. W ook vermeden dr leeftijdsgenoten om er over te praten, willen nt extra kwetsen, maar dit kan dr betrokkene als afwijzing w beleefd. Vermijding kan zo hardnekkig zijn dat dit een groot probleem gaat vormen in het dagelijks leven vb na ongeluk nt meer in auto willen zitten.
Verlies van interesse o o o
Algemeen verlies van interesse in dingen waarin het kind of de jeugdige voor het trauma wel plezier had en pessimistisch toekomstverwachtingen kunnen voorkomen bij PTSS. Soms naast trauma ook verlies te verwerken kan gepaard gaan met schuldgevoelens. PTSS – symptomen kunnen een normaal rouwproces in de weg staan
Verhoogde arousal o
Verhoogd arousal niveau van innerlijke spanning kan symptomen geven als concentratiemoeilijkheden, snelle irritatie, slaapstoornissen, woede-uitbarstingen, … .
Co-morbiditeit o
o o o
Angststoornissen: Geconditioneerde angstrespons op prikkels die aan trauma doen denken kan tot fobieën leiden. Gegeneraliseerde angststoornis: kind is na trauma voortdurend gespannen en maakt zich zorgen. Paniekstoornis Depressie: verlies v interesse, schuldgevoelens, uitzichtloosheid, slaapstoornissen, zelfmoordgedachten, … Gedragsstoornissen: vermindering van het vermogen om agressieve impulsen te onderdrukken Middelenmisbruik
Voorkomen o o
22 % trauma meegemaakt 7,3 % van deze groep kreeg PTSS
4 Obsessieve – compulsieve stoornis (OCS) p. 156 – 158 Inleiding o
Gekenmerkt door: Dwanggedachten (obsessies): recidiverende gedachten, impulsen of voorstellingen die angst of lijden veroorzaken en beleefd worden als opgedrongen. Dwanghandelingen (compulsies): rituele gedragingen of psychische activiteiten die op een rigide manier worden uitgevoerd en die onnodig zijn.
20
o o
Beschouwd als angststoornis door de spanning en angst die worden opgeroepen als de patiënt zijn of haar dwanggedachten en dwanghandelingen probeert te weerstaan. Bij veel volwassenen met OCS zijn de symptomen al in de kindertijd of adolescentie begonnen. Identieke symptomen ongeacht leeftijdsfase.
Klinisch beeld o
o
o o o
o
o o
OCS: recidiverende, opdringende gedachten en/of handelingen die ongewenst zijn en die interfereren met normaal dagelijks functioneren of die beduidend lijden veroorzaken. Ernstcriterium onderscheidt OCS van normale verschijnselen (iedereen slaat wel eens bepaalde tegels op de stoep over). KENMERK dwangverschijnselen: als ongewenst en als niet bij de eigen persoon behorend worden ervaren: Smetvrees Gedachten waarin de behoefte aan symmetrie of volgorde een rol speelt Verzamelen of hamsteren Dwangmatige controlehandelingen uit angst voor het optreden van gevaar Dwanggedachten en –voorstellingen worden meestal als zinloos en hinderlijk ervaren. Dwanghandelingen: zinloze ritualistische, repetitieve handelingen, zoals extreem frequent handenwassen,… DSM-IV: dwanghandelingen er zijn om een gevreesde gebeurtenis af te wentelen Gegevens: 50 % van alle kinderen met dwanghandelingen hbb GEEN dwanggedachten. Enkel vaag onplezierig gevoel als handeling nt juist w uitgevoerd. Andere hebben dit wel: kan reageren met agressie of angst als hun belet wordt om dwanghandelingen uit te voeren –> groot onheil (step on a crack, break your mothers back). Mate waarin sprake is van inzicht in de symptomen: Sommige kinderen geloven in hun dwanggedachten. Andere (meeste) beseffen dat hun symptomen buiten de realiteit staan. Symptomen worden als ik - vreemd of EGODYSTOON beleefd. Bij ernstige dwangsymptomatologie kan het dagelijks functioneren verstoord raken. Ze kunnen wel enige bewuste controle op de symptomen uitoefenen Ze kunnen hun dwangsymptomen tegengaan en ze niet of nauwelijks vertonen in de klas, terwijl ze zich thuis laten gaan. Soms kan lichte aarzeling (vb bij vastpakken deurknop) verraden dat patient last heeft van dwang.
Hoofdsymptomen van obsessieve – compulsieve stoornis: ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen Dwanggedachten: o Recidiverende en aanhoudende gedachte, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die duidelijke angst of lijden veroorzaken o De gedachten, impulsen of voorstellingen zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven o Betrokkene probeert deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling o Betrokkene is zich ervan bewust dat de dwangmatige gedachte, impulsen of voorstellingen het product zijn van zijn of haar eigen geest Dwanghandelingen o Zich herhalend gedrag (bv. handen wassen, opruimen, controleren) of psychische activiteit (bv. bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast o De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van het lijden of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven
21
Co-morbiditeit o o
Slechts 26 % geen comorbide stoornis te hebben De meest voorkomende diagnosen die met OCS kunnen samengaan zijn: Ticstoornissen: 30 % Depressie: 30 % Angststoornis: 30 % Andere stoornissen: o Specifieke ontwikkelingsstoornis: 24 % o ADHD: 10 % o Gedragsstoornissen: 18 % Bij volwassene met OCS w vaak persoonlijkheidsstoornis gevonden met ontwijkende, angstige of dwangmatige persoonlijkheidstrekken. Kinderen en jeugdigen geen persoonlijkheidsstoornissen.
Epidemiologie OCS bij 1% in een steekproef v 13-18-jarigen uit algemene Nederlandse bevolking. Ongeveer evenveel meisjes als jongens.
Beloop en prognose 40% v kinderen en jongeren bleek bij follow-up nog steeds volledige OCS te hebben, 60% had volledige of lichtere vormen. Begin v symptomen op jonge leeftijd, gering effect vd initiële behandeling en aanwezigheid v comorbide stoornissen waren prognostisch ongunstig. Cognitieve gedragstherapie is effectiever positieve resultaten zijn 12 tot 18 maanden na behandeling nog aanwezig. 70-85% voldeed nt meer aan de diagnostische criteria voor OCS bij de follow-up. Hoe ernstiger de symptomen het disfunctioneren vh gezin, des te slechter de prognose.
Stemmingsstoornissen 1. Inleiding o
Stemming = gevoelstoestand die relatief lang duurt en niet wordt opgeroepen door een externe gebeurtenis, of die blijft aanhouden nadat een externe gebeurtenis voorbij is. Kan qua duur en intensheid disproportioneel zijn tov externe gebeurtenis. Dus: aanhoudende menselijke gevoelstoestand die relatief onafhankelijk is van externe gebeurtenissen
2. Depressie Inleiding o o o
o
Voor 1970: kinderen en jeugdigen konden geen depressie hebben Na 1970: diagnose voor deze leeftijdsgroep vaker gesteld, met zelfde criteria voor de diagnose depressie die voor alle leeftijden golden. Nu: diagnostische criteria aangepast om beter aan te sluiten bij de symptomen die kinderen en jeugdigen kunnen hebben. Verschil in: depressie die voor de puberteit ontstaat: o Minder frequent o Duurt minder vaak tot in de volwassenheid o Meer bij jongens o Vaker samen met andere stoornissen o Vaker geassocieerd met disfunctioneren van het gezin Depressie die na de puberteit ontstaat (tegenovergestelde van bovenstaande)
22
Klinisch beeld o
Diagnostische criteria voor een depressieve episode Hoofdsymptomen van depressieve episode
Depressieve stemming (kan bij kinderen of jeugdigen ook prikkelbare stemming zijn) Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten Duidelijke gewichtsvermindering (bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename Insomnia of hypersomnia Psychomotorische agitatie of remming Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag Gevoelens van waardeloosheid met of buitensporige of onterechte schuldgevoelens Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder specifieke plannen, of suïcidepoging of specifiek plan om suïcide te plegen o o
o o
o
o
o
Stemmingsveranderingen
Somatische symptomen
Cognitieve symptomen
Depressieve stoornis = een beloop gekenmerkt door een of meer depressieve episoden CENTRAAL: Aanwezigheid van een sombere stemming en/of verlies van interesse en plezier in dagelijkse activiteiten gedurende enkele weken. Andere symptomen: Meeste symptomen dienen frequent (bijna elke dag) voor te komen Aanpassingen van de DSM-criteria vr kinderen en jeugdigen zijn: Sprake van een geprikkelde ipv een sombere stemming Ipv gewichtsverlies, niet voldoende aankomen in gewicht Stemmingsveranderingen: Bij kinderen zijn waarneembare symptomen die een depressieve stemming doen vermoeden van belang, want ze kunnen emoties nog niet goed onderscheiden en benoemen (sombere gelaatsuitdrukking, continu prikkelbaar of zeurderig gedragen, tekenen v lusteloosheid of verveling). Cognitieve symptomen: Verminderd vermogen om na te denken en zich te concentreren gevolgen vr school. Terugkerende depressieve gedachten hebben zoals gedachten aan de dood. Lichamelijke symptomen: Slaapstoornissen Gewichtsverlies Geremdheid of juist agitatie Vermoeidheid of verlies van energie
o
Ernst van een depressie bepaald dr de ernst van de symptomen en de mate waarin het dagelijks functioneren wordt belemmerd. Lichte, matige of ernstige depressie.
o
DYSTHYME STOORNIS: Lichte vorm van depressieve stoornis De sombere stemming minder intens dan bij de depressieve stoornis, maar wel chronischer. Symptomen moeten ten minste één jaar bestaan (bij volwassenen 2j).
23
o
Bij volwassenen onderscheid tss: Psychotische depressie: kenmerk = wanen/hallucinaties zelden vr bereiken vd jongvolwassenheid Niet – psychotisch depressie
o
Gedragsstoornissen: Mogelijk samengaan dr aanwezigheid van gemeenschappelijke genetische of omgevingsinvloeden. Gedragsstoornis kan de depressieve symptomen maskeren, staat nl op de voorgrond. Angststoornissen: Mogelijk samengaan dr aanwezigheid van gemeenschappelijke genetische- of omgevingsinvloeden.
Co-morbiditeit
o
Voorkomen o
o o
Prevalentie Kinderen: 0,5 – 2,5 % Jeugdigen: 1 – 6 % Hogere incidentie voor meisjes dan voor jongens Toename in de adolescentie vooral uitgesproken bij meisjes Mogelijk dat kwetsbaarheid van meisjes verband houdt met hormonale veranderingen. Cyranowski: theoretisch model met factoren die mogelijk verband houden met kwetsbaarheid van meisjes voor het ontwikkelen van een depressie in de adolescentie. o Meisjes hechten een veel groter belang aan relaties dan jongens en zouden daardoor kwetsbaarder zijn voor het mislopen ervan → vooral meisjes met een onveilig hechting aan hun ouders.
Beloop en prognose Prognose is slechter bij onderzoek in klinische samples dr grotere kans op comorbiditeit. Meeste jongeren herstellen binnen 2j v depressie, maar prognose is over algemeen toch ongunstig: - Groot risico op recidive - Sterke associatie met andere problemen in latere leven (sociale problemen, gedragsproblemen of gezinsproblemen). Vooral als depressie op jonge leeftijd samengaat met gedragsproblemen. - Verhoogd risico op suicide. Omgekeerd blijkt ook dat meeste volwassenen met depressie een eerste diagnose al voor 18j hadden. Depressie in volwassen leeftijd w bijna altijd voorafgegaan dr depressie, angststoornissen of gedragsstoornissen in kindertijd. Aantal mechanismen knn verantwoordelijk zijn vr continuïteit v depressie: - Directe persistentie: ook al is er remissie, recidive is groot. Mogelijk spelen genetische factoren een rol. Sensitisering: (kindling hypothese) mogelijk dat een eerste depressieve periode het individu sensitiseert vr volgende episode. Eerste depressie gaat vaker vraf door psychosociale stressoren dan volgende episoden. 1e depressie heeft mogelijk een aantal (biologische) veranderingen bewerkstelligd die door blijven smeulen en volgende depressie sneller doen plaatsvinden. - Persistentie v negatieve omgevingsinvloeden:L blijven bestaan v negatieve omgevingsinvloeden (vb in gezin) bemoeilijken kans op herstel en bevorderen kans op recidive. - Comorbiditeit: aanwezigheid v andere stoornissen doen prognose verslechteren.
3. Bipolaire stoornis Inleiding o
Kenmerken: Manische en depressieve episoden die alterneren met perioden van normale stemming Vaak levenslange consequenties
Klinisch beeld o
Bij allen een manische episode, al dan nt gevolgd dr depressie, kan men van een bipolaire stoornis spreken.
24
o
o o o
Kenmerken voor manie: Verhoogde, expansie of prikkelbare stemming Een opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën Verminderde slaapbehoefte Verhoogde spraakzaamheid Gedachtevlucht Verhoogde afleidbaarheid Overmatige activiteit, psychomotore of seksuele agitatie Overmatige deelname aan activiteiten waarvan de patiënt de pijnlijke gevolgen niet overziet Vrij recent enige aandacht voor deze stoornis op de kinderleeftijd en in de adolescentie. Zelfde diagnostische criteria als vr volwassenen. Begint tussen de 15de en 25ste jaar, meestal met een depressieve episode en later gevolgd door een manie. Komt de bipolaire stoornis voor vóór de puberteit? Redenen om te veronderstellen dat dit niet het geval is: o Bij jonge kinderen met de diagnose bipolaire stoornis is het ziektebeloop chronisch, in tegenstelling tot de bipolaire stoornis bij volwassenen waar de ziekte een typisch cyclisch karakter heeft. o Aanzienlijke overlap met de diagnostische kenmerken van ADHD: Impulsiviteit, overactiviteit en aandachtsproblemen Onderzoek: kinderen met diagnose bipolaire stoornis in 90 % van de gevallen ook diagnose ADHD trekt validiteit v diagnose BPS bij prepubers in twijfel. ADHD gft nl ook gn verhoogd risico op BPS. o Epidemiologisch onderzoek: in zeer zeldzame gevallen diagnose manie bij kinderen voor de puberteit o Onderzoek bij genetische belaste populaties (kinderen v ouders met manische stoornis) toont geen verhoogd voorkomen aan.
Voorkomen, Prognose en beloop o o
Zeldzame gevallen voor in de adolescentie Kans op recidive v manische of depressieve episode is heel groot.
25
