Psychopathologie Kinderpsychiatrie Hoofdstukken: 0. extra uit HB HB H3 leerstoornissen HB H15 slaapstoornissen 2. ADHD en ticstoornissen slides

Psychopathologie Kinderpsychiatrie Hoofdstukken: 0. extra uit HB ✗ HB H3 leerstoornissen ✗ HB H15 slaapstoornissen 2. ADHD en ticstoornissen ✗ slides ✗ document DSM 5 ✗ HB HS 6 ✗ HB HS 14 3. gedragsstoornissen en forensische kinderpsychiatrie ✗ slides ✗ document DSM 5 ✗ HB HS 17 5. autisme ✗ slides ✗ HB H5 6. hechting en trauma ✗ document DSM 5 ✗ HB H9 ✗ HB H15 hechtingsstoornissen 7. eetstoornissen bij kinderen ✗ HB H15 eetstoornissen 10. angststoornissen bij kinderen ✗ HB H8 ✗ HB H10 VERDIEPING depressie ✗ HB H11 depressie ✗ slides



0

EXTRA UIT HANDBOEK

HOOFDSTUK 3 LEERSTOORNISSEN onderdeel van neurobiologische ontwikkelingsstoornissen I. INLEIDING Specifieke leerstoornissen zijn onverwachte, fundamentele moeilijkheden bij het leren lezen, spellen of rekenen. Onverwacht, omdat het optreedt bij kinderen met een normale intelligentie en normale zintuigelijke functies. Specifieke leerstoornissen moeten onderscheiden worden van moeilijkheden met leren door een algemene leerstoornis door lage intelligentie. Drie belangrijkste leerstoornissen: ✕ dyslexie (lees- en spellingsstoornis) ✕ rekenstoornis (dyscalculie) Het hoofdkenmerk is discrepantie tussen wat het kind presteert en wat verwacht kan worden op basis van de kalenderleeftijd of het IQ en de wijze van het onderwijs. II. SPECIFIEKE LEES-EN SPELINGSSTOORNIS (DYSLEXIE) ✘ Diagnostische kenmerken Moeite met de techniek van het lezen en spellen Belangrijkste kenmerk: geen echte automatisering van het lezen en spellen Algemeen: Voor het leren lezen moeten kinderen de cognitieve processen waarmee geschreven taal verwerkt wordt integreren met het voor hen al bekende systeem waarmee gesproken taal verwerkt wordt. Alfabetische systeem van letters waarmee woorden geschreven worden (orthografie) moet worden gekoppeld aan spraakklanken waarmee gesproken wordt (fonologie). Spellen is het omgekeerde proces hiervan (van gesproken omzetten in schrijftaal). Het centrale cognitieve probleem: probleem met fonologisch decoderen het onderscheiden en herkennen van individuele klanken die een betekenisvol verschil veroorzaken (fonemen) fonemen bouwstenen van de taal kleinste taaakundige eenheden die een betekenisverschil veroorzaken worden opgespoord door korte woorden met elkaar te vergelijken vbn: val vs. bal, bal vs. bak, bal vs. bol, etc. fonologische processen zijn verantwoordelijk voor herkennen, begrijpen, opslaan en weer ophalen van deze klanken die vervolgens samengevoegd moeten worden tot woorden. Als dit volledige proces geautomatiseerd verloopt, heeft het kind ‘ruimte’ over om woorden en zinnen te onthouden, waardoor gelezen tekst betekenis krijgt en begrepen kan worden. Bij lees- en spellingsstoornissen: problemen bij het herkennen van fonemen à problemen in het herkennen van woorden à te weinig aandacht over het begrijpen van een tekst à probleem voor hele leerproces ✘ Comorbiditeit 5 x zoveel meer gedragsstoornissen al bij kinderen in algemene bevolking 30 – 70% van de kinderen met dyslexie heeft ook ADHD meisjes met leesproblemen: verhoogde kans op angst en depressie bij een psychiatrische behandeling van een stoornis moet altijd rekening gehouden worden met he feit dat er een leerstoornis aanwezig kan zijn die ook behandeling vereist

✘ Voorkomen 3 -10% van schoolgaande kinderen jongens = meisjes doorverwezen voor hulp bij problemen: meeste jongens (wss door samengaat met externaliserend gedrag) prevalentie is hoger bij beginnen met lezen, (meer door ongunstige omgevingsfactoren dan biologische aspect) sterke vooruitgang na training ✘ Beloop afhankelijk van aanwezigheid van eventuele cognitieve defecten van biologische aard kwaliteit van de omgeving snelheid waarmee de problemen onderkend zijn kwaliteit van de behandeling omgevingsbepaalde dyslexie: gunstige reactie op een interventie en op goede ondersteuning thuis en op school op basis van biologisch bepaalde defecten: vaak tot in de volwassenheid problemen laat onderkende problemen kan risico op grotere achterstand verhogen tijdige signalering en adequate interventie essentieel III. REKENSTOORNIS (DYSCALCULIE) minder literatuur en minder gekend over rekenstoornissen als rekenvaardigheid van een kind ver beneden het niveau is van wat verwacht mag worden op basis van de leeftijd van het kind, het gemeten IQ, de zintuigelijke functies en de hoeveelheid genoten onderwijs. ✘ diagnostische kenmerken moeite met het leren en onthouden van rekenkundige feiten en het uitvoeren van berekeningen. kenmerken: - volgen dezelfde rekenstrategieën als jongere kinderen (vb tellen op vingers) en maken daarbij veel fouten - langzaam in rekenen en tellen - moeite met reproduceren van getalsmatige feiten - moeite met herkennen van rekenfouten - moeite met gebruik van verschillende strategieën bij oplossen van rekenprobleem exacte oorzaak is onbekend, maar kan te maken hebben met ontwikkeling van begrip van aantal fenomeen habituatie wordt gebruikt om te onderzoeken: pasgeborenen richten hun aandacht vooral op nieuwe en interessante stimuli verliezen na een tijd hun aandacht en dan weer aandacht op nieuwe prikkels verschillen in aantallen worden door pasgeborenen opgemerkt dan doorheen de jaren een ontwikkeling vanaf twee: volgorde van telwoorden leren vanaf drie: kleine aantallen tellen vanaf drie ’n half: optellen en aftrekken met gebruik van telwoorden en een aantal aangeven door te tellen (met aantal gelijk aan laatste telwoord) vanaf vier: vinger gebruiken bij het tellen vanaf vijf: kleine aantallen optellen vanaf zes: conservatie van getal vanaf zes ’n half: begrip van complementariteit tussen optellen en aftrekken (3+2=5, 3-2=1) vanaf ze naar lagere school gaan: bezitten basisvaardigheden die nodig zijn om te rekenen door herhaling en herinnering leren kinderen bepaalde rekenfeiten uit het hoofd bepaalde rekenfeiten worden geautomatiseerd de kans dat een bepaald feit (vb 3+4) geautomatiseerd wordt, stijgt met aantal keer maken van opgave bij dyscalculie: problemen met beheersen van concept aantal en strategieën bij tellen en rekenen (al bij jongere leeftijd). à bouwen veel langzamer een database op met geautomatiseerde rekenfeiten ✘ voorkomen en comorbiditeit 1-6% ; meer dan op basis van kans verwacht mag worden samen met dyslexie, met ADHD, problemen met OHC en met onthouden van non-verbale zaken

HOOFDSTUK 15 PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ JONGE KINDEREN: SLAAPSTOORNISSEN I. INLEIDING Problemen met slapen regelmatig bij baby’s en peuters. Ouders zoeken hiervoor vaak professionele hulp. II. SLAPEN EN WAKEN In eerste 6 levensmaanden: grote veranderingen in organisatie van slapen en waken In eerste drie maanden neemt totale dagelijkse slaapduur nauwelijks af, maar slaap-waakcycli wordt wel langer Pasgeborene zes tot acht slaapperiode per 24 uur. Elke periode 3 tot 4 uur. In totaal slapen 18 tot 22 uur per dag. Slaap-waakcycli gaat in eerste levensmaanden aanpassen aan dag-nachtcyclus 6 maanden langste periode 6 uur, meer en meer in de nacht. Meer en meer een patroon dat lijkt op volwassenen 1 jaar meeste slapen ’s nachts door (1 lange slaapperiode van 8 tot 12uur) en twee korte slaapperiodes van ongeveer 2 uur overdag. Twee soorten slaap die elkaar cyclisch afwisselen: actieve, REM vs. Regelmatig, non-REM (=diepe) Volwassenen: eerst non-REM. REM is 20 tot 25% van totale slaap In adolescentie ontwikkelt volwassen slaappatroon Baby: eerst REM (15-20 minuten) dan non-REM (15-20 minuten) afwisselend 4 uur lang dit patroon. Dan ontwaken. Periode van non-REM wordt steeds langer ten koste van REM. REM is 45 tot 50% van de totale slaap III. NACHTELIJK ONTWAKEN EN INSLAAPPROBLEMEN ✘ Diagnostische kenmerken Nachtelijke slaap wordt regelmatig onderbroken Meeste kinderen slapen zelf terug in (zonder hulp ouders) Sommige niet in staat om zelf weer in te slapen à ze gaan huilen Of niet kunnen of willen inslapen ook probleem ✘ Voorkomen Bij veel jonge kinderen Eerste levensmaanden huilen de meeste baby’s bij wakker worden Interventie van ouders dan vaak nodig om terug in slaap te kunnen vallen 8 tot 10 maanden: 60-70% zelf in staat weer in slaap te vallen nadat ze ’s nachts wakker worden 5-20% wiegt kind terug in slaap ondanks feit dat ze het zelf kunnen. Baby’s met moeite om in slaap te vallen, geven dit ’s nachts aan Inslaapproblemen zijn vaak geassocieerd met doorslaapproblemen (onderzoek van Anders) - Etiologie Meeste onderzoek naar determinanten van slaapproblemen cross-sectioneel Moeilijk uit te maken wat oorzaak en wat gevolg. Aantal problemen mogelijks verband: ouder-kinderinteracties voor het slapen gaan (vertroeteld worden om in te slapen ~ meer ’s nachts wakker) Voedingsproblemen Temperament van kind (vaker bij lage prikkeldrempel, snel geïrriteerd zijn, .) bij ouders in bed slapen lijkt minder slaapproblemen te geven in eerste levensmaanden maar in peuterleeftijd wel vaak gerelateerd met slaapproblemen in eerste zes maanden is fysiologische adaptatie van baby bevordert als bij moeder slaapt (co-slapen) grote synchroniciteit bij nachtelijk ontwaken als moeder en kind samen slapen. Bij moeder slapen minder huilen en langere tijd rustig slapen.

✘ Behandeling Informatie krijgen over bedtijdrituelen, tijdstip van naar bed gaan, frequentie en duur van slapeloosheid, gedrag van ouders wanneer kind niet kan slapen en eventuele eerdere interventies (vb medicatie) Nagaan of slaapproblemen geïsoleerd voorkomen of onderdeel zijn van bredere problemen (bij ouders en kind) Gedurende periode van ongeveer 2 weken ouders slaapgedrag van kind en eigen reactie daarop nauwkeurig vastleggen (vb slaapdagboek) Gewenst gedrag van kind door ouders laten belonen Psychosociale interventies en/of in zeer zeldzame gevallen geven van medicatie. (maar heel uitzonderlijk) Psychosociale interventies: Centrale gedachte: slaapproblemen komen meestal voort uit interacties tussen kind en verzorger en is aangeleerd Doel behandeling: kind geleidelijk leren alleen in slaap te vallen in eigen bed met minimale begeleiding van ouders IV. PARASOMNIEËN Hieronder: pavor nocturnus, nachtmerries, slaapwandelen ✘ Pavor nocturnus Meestal in begin van slaap (nonREM) Bij 1-5% van alle kinderen (Simonds & Parraga) Kenmerken: luide kreet, rechtop in bed, angstige indruk, herkent ouders niet, pupillen wijd, hartslag en ademhaling versnelt, huid warm en bezweet. Mogelijks hallucinaties. Kind is moeilijk wakker te krijgen dus pogingen om te kalmeren heel moeilijk. Duur van aanval enkele minuten tot kwartier. Houdt meestal spontaan op. Vragen of kind gedroomd heeft meestal vaag beantwoord. Na aanval vlot in slaap en dag erna amnesie van de gebeurtenis. Frequentie enkele keer per nacht tot enkele keren per jaar. Grote variatie. Ouder worden: aanvallen verdwijnen meestal spontaan Kunnen worden verward met nachtmerries, epilepsie en koortsdelier. Behandeling; psychoeducatie aan ouders en geruststelling. Meedelen kind niet geforceerd wakker maken maar wel bij kind blijven tijdens een aanval. Luxerende stressfactoren vermijden. ✘ Nachtmerries Kind meestal volledig wakker wanneer ouders roept Bang maar niet in paniek, inhoud van droom heel goed in geheugen en moeite om terug in slaap te vallen Ook dag erna goed herinneren Tijdens REMslaap Behandeling: psychoeducatie, opsporen van stressvolle gebeurtenissen ✘ Slaap-apnoe-aanvallen ’s nachts frequent stoppen van ademhaling Meestal door mechanische luchtwegobstructie en in zeldzamere gevallen centrale disregulatie Kind wordt wakker door apneu à slaaptekort en slaperigheid overdag Voor diagnose gegevens van ouders heel belangrijk: aanwezigheid van apnoe, snurken, nachtelijke onrust Eventuele behandeling: chirurgische correctie

ONDERSCHEID PAVOR NOCTURNUS EN NACHTMERRIES Pavor nocturnes Bewustzijn Onvoldoende arousal Wekbaarheid Moeilijk Verhoging activiteit autonome Duidelijk functies Droominhoud Niet of vaag Autonome handelingen Vaak Moeite om weer in te slapen Nee Retrograde amnesie Ja Familiair voorkomen Soms

Nachtmerries Gedurende slaap Eenvoudig Matig Duidelijk Niet Ja Nee Niet duidelijk

2

ADHD en TICSTOORNISSEN

HOOFDSTUK 6 ADHD (AANDACHTSDEFICIËNTIE-/HYPERACTIVITEITSSTOORNIS I. INLEIDING attention deficit hyperactivity disorder stoornis dat op jonge leeftijd begin bestaat uit oplottenheid hyperactiviteit impulsiviteit de problemen zijn niet zeldzaam en in mindere mate bij “normale” ontwikkeling ook mogelijk bij problemen in extreme mate, belemmering in dagelijks functioneren en voorkomen in meerdere levensdomeinen wordt er van ADHD als stoornis gesproken risico’s voor disfunctioneren op latere leeftijd en last voor omgeving à ADHD belangrijk aandachtspunt diagnose wordt uitsluitend obv gedragskenmerken gesteld grens tussen stoornis en normaliteit is arbitrair er worden kanttekeningen gemaakt bij het groeiend aantal jongeren met ADHD (gebruik medicatie) II. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN diagnose wordt ahv observeerbare gedragssymptomen gesteld symptoom wordt pas aanwezig geacht als gedrag niet bij ht ontwikkelingsniveau past gedrag interfereert met normaal sociaal functioneren en functioneren op school stoornis moet voor twaalfde jaar begonnen zijn symptomen moeten in twee of meer contexten aanwezig zijn symptomen kunnen sterk variëren met de context: vb. belonende context, nieuwe activiteiten, interessante activiteiten (vooral met externe stimuli zoals beeldscherm), .. accent op kenmerken van ADHD verandert met leeftijd jongere kinderen meer hyperactiviteit schoolgaande meer onoplettendheid adolescenten meer voortdurend friemelen dan echt motorisch overbeweeglijk. en meer innerlijk gevoel van zenuwachtigheid/ongeduld/… ✘ Onoplettendheid zichtbaar in vorm van afdwalen van een taak gebrek aan doorzettingsvermogen moeite om aandacht ergens bij te houden ongestructureerd te werk gaan motivatie kan een rol spelen (saaier, nog minder opletten) chaotisch en ongeorganiseerd gedrag fladderen van ene bezigheid naar de andere snel afgeleid zijn moeilijk luisteren verliezen en vergeten van dingen, slordig zijn beginnen te laat aan opdrachten, maken opdrachten niet af,.. vooral op schoolleeftijd zichtbaar want onoplettendheid interfereert het leerproces ✘ hyperactiviteit is friemelen spelen met voorwerpen draaien van hoofd draaien en wiebelen op stoel voortdurend opstaan en rondlopen onrust om zich heen zaaien onnodige geluiden maken matig presteren

✘ impulsiviteit ten eerste het observeerbare, ongecontroleerde gedrag waarbij eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan worden lijken ongevoelig voor de gevolgen of kunnen het niet overzien gebrekkige gedragsregulering regelmatig ongelukjes, maken vaak dingen in hun handen kapot ten tweede cognitieve strategie van een te snelle, vaak onjuiste, oplossing voor een probleem reageren voor het probleem volledig begrepen is of voldoende nagedacht is over moeite met eerst denken, dan doen HOOFDKENMERKEN voor ADHD Onoplettendheid • onvoldoende aandacht voor details • Kan aandacht niet bij taken/spel houden • Lijkt niet te luisteren • Maakt taken/karweitjes niet af • Moeite met organiseren van taken en activiteiten • Vermijdt langdurige geestelijke inspanning • Raakt vaak dingen kwijt • Afgeleid door uitwendige prikkels • Vergeetachtig Hyperactiviteit en impulsiviteit • Beweegt vaak onrustig met handen of voeten • Staat vaak op in de klas • Rent vaak rond of klimt • Kan moeilijk rustig spelen • Is vaak ‘in de weer’ • Praat aan een stuk door • Gooit antwoorden eruit • Moeite op zijn/haar beurt te wachten • Verstoort of onderbreekt anderen Symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor twaalfde jaar aanwezig Symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit zijn aanwezig op twee of meer terreinen Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sociale functioneren of het functioneren op school drie subgroepen: gecombineerde beeld overwegend onoplettend beeld overwegend hyperactiviteit-impulsieve type volgens DSM-5 ook ernst aangegeven: licht, matig, ernstig

III. GEASSOCIEERDE PROBLEMEN vaak gecompliceerd door bijkomende problemen achterstand in taal, motorische ontwikkeling, sociale ontwikkeling gedrag van kinderen met ADHD roept vaak negatieve reacties op veel negatieve aandacht, energie van omgeving: irritatie, PROBLEMEN VEELVULDIG GEASSOCIEERD MET ADHD Problemen op school • leerstoornissen • geringe schoolprestaties • vervroegd school verlaten Problemen met leeftijdsgenoten • conflicten • afwijzing • gepest worden Problemen met ouders • afwijzing • te harde en negatieve aanpak • beleving van stress en incompetentie door ouders in de opvoeding Problemen met leerkracht • afwijzing • de harde en negatieve aanpak Problemen in gezin • Conflicten met andere gezinsleden • Huwelijksconflicten ouders • Sociaal isolement gezin • Ouderlijke psychopathologie • Armoede • SES-problemen Problemen van kind/jongere zelf • Geringe frustratietolerantie • Prikkelbaarheid • Gering gevoel van eigenwaarde • Ontmoediging • Depressie • Angst



IV. COMORBIDITEIT vaak samen met andere psychiatrische stoornissen geassocieerde stoornissen vaak bepalend voor prognose tussen 50 en 80% van ADHD ook aan criteria voldoen van andere diagnoses (Taylor) belangrijke gevolgen voor behandeling belangrijkste comorbide stoornissen: (1) normoverschrijdend-gedragsstoornis en lichte vorm oppositionele opstandige stoornis +- helft van ADHD vaak onder invloed van dezelfde genetische factoren geassocieerd met negatieve opvoedingspatronen (2) angst en depressie (3) stoornissen in de ontwikkeling van taal, leren en motoriek vertraagde taalontwikkeling vertraagde en afwijkende sensomotorische ontwikkeling (coördinatie, onhandigheid, handschrift, sportprestaties, …) leerstoornissen (lees-en rekenvaardigheden) (4) ASS (5) ticstoornissen (6) middelenmisbruik (7) slaapproblemen V. VOORKOMEN 5,3% prevalentie neemt af met toename van leeftijd meeste het gecombineerde type (2/3), ¼ onoplettend type, < 10% hyperactiviteit-impulsiviteitstype variatie in prevalentiecijfers is vooral toe te schrijven aan methodologische verschillen vaker bij jongens, verhouding 3:1 in algemene bevolking VI. BELOOP EN PROGNOSE nog weinig follow-uponderzoek naar langetermijnbeloop van ADHD symptomatologie neemt af met toename leeftijd weinig bekend over mate waarin kinderen met ADHD op volwassen leeftijd nog voldoen aan criteria van ADHD consensus over de prognose in algemeen functioneren wel aanwezig verhoogd risico op latere problemen zoals middelenmisbruik (tabak, alcohol, drugs) antisociaal gedrag (agressie, geweld, veroordelen, justitie) psychiatrische stoornissen (angst en depressie) problemen in relationele sfeer laag opleidingsniveau (falen school, vervroegd verlaten) laag beroepsniveau risico’s worden versterkt door complicatie van ADHD met aanwezigheid van oppositioneel gedrag aangetoond voor zowel jongens als meisjes factoren die prognose in negatieve zin beïnvloeden: ernst symptomen aanwezigheid agressief gedrag negatieve gezinsinvloeden armoede in gezin ouderlijke psychopathologie laag IQ, taal- of leerproblemen

HOOFDSTUK 14 TICSTOORNISSEN I. INLEIDING tics zijn snelle, plotseling optredende, herhaalde, niet-ritmische motorische bewegingen of vocalisaties meest gekend en meest voorkomend bij kinderen: gezichtstics sterke variatie in ernst, vorm en uitgebreidheid de stoornis van Gilles de la Tourette is ernstigere variant van een ticstoornis chronische neuropsychiatrische aandoening gekenmerkt door zowel motorische als vocale tics werd in 19e eeuw door Franse arts Itard en Gilles de la Tourette personen hiermee trekken vaak aandacht van omgeving symptomen beginnen op kinderleeftijd en nemen af voor volwassen leeftijd kan invaliderend zijn, vaak zeldzaam (ernstige vorm) lichte ticstoornissen zijn in essentie niet anders dan tics in het kader van de stoornis van Gilles de la Tourette II. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN ✘ beschrijving van tics definitie tics goed observeerbare, plotseling optredende, snelle, niet-ritmische, repetitieve motorische bewegingen of geluiden vaak omschreven als onwillekeurige bewegingen (drang is onwillekeurig maar een tic kan wel tijdelijk onderdrukt worden) grote variatie in aard, complexiteit, frequentie, beloop en intensiteit eenvoudige motorische tics korte, snelle bewegingen van een spiergroep voorbeeld: oogknipperen, hoofdbewegingen of schouderoptrekken eenvoudige vocale tics grommen, knorren, piepen, kuchen, blaffen, keelschrapen, snuiven of snurkgeluiden complexe of samengestelde motorische tics abrupte bewegingen die langer duren dan eenvoudige bestaan uit een combinatie van eenvoudige tics of een meer gecoördineerde reeks van bewegingen die gelijkenis vertonen met doelgerichte handelingen (maar toch doelloos zijn) voorbeelden: aanraken van voorwerpen/personen, buigen, hurken, maken van huppelpasjes, maken van gebaren die obsceen kunnen zijn (copropraxie), ticachtige imitatie van bewegingen van anderen (echopraxie) complexe vocale tics voorbeelden zijn het zeggen van woorden, zinnen, echolalie (nazeggen), palilalie (steeds herhalen van eigen geluiden of woorden), coprolalie (uiten van sociaal onacceptabele woorden (obsceen, racistisch, godslasterlijke taal, vloeken, ..) ✘ kenmerken van tics kunnen sporadisch voorkomen of licht zijn waardoor omgeving ze niet opmerkt kunnen heftig zijn en zelfs leiden tot lichamelijk letsel (vb spierscheuren of gewrichtsluxaties) verergeren vaak bij vermoeidheid, spanning, sterke emoties,.. nemen af wanneer kind/jongere geconcentreerd bezig is of opgaat in activiteiten (vooral plezierige) nemen af tot afwezig tijdens grote delen van slaap maar kunnen toenemen tijdens REM-slaap kunnen verergeren als er naar gevraagd wordt of door bepaalde triggers (bepaalde bewegingen zien, geluiden horen) kunnen actief onderdrukt worden gedurende korte tijd, maar innerlijke spanning bouwt dan op, ontlading van innerlijke spanning wanneer tic plaatsvindt

meeste beschrijven een lichamelijke sensatie die tic aankondigt (gevoel van drang of prikkelend, kriebelend, drukkend, jeukend gevoel,.. ) typische beloop is fluctuerend, in perioden van maanden tot jaren in golven komen en gaan (waxing and waning) tot nu toe nog niet duidelijk aangetoond dat stress hier een invloed op heeft ✘ ticstoornissen in DSM5 drie ticstoornissen die afnemende gradaties van ernst vertegenwoordigen: (1) stoornis van Gilles de la Tourette (2) persisterende (chronische) motorische- of vocale-ticstoornis (3) voorlopige ticstoornis (bij tics minder dan een jaar) het is vaag of deze drie soorten ticstoornissen werkelijk van elkaar te onderscheiden zijn HOOFDSYMPTOMEN Stoornis van Gilles de la Tourette • zowel multipele motorische als een of meer vocale tics • tics kunnen in frequentie wisselen, maar zijn aanwezig gedurende meer dan een jaar • begint voor leeftijd van achttien jaar Persisterende (chronische) motorische- of vocale-ticstoornis • eenvoudige of multipele motorische of vocale tics zijn aanwezig, maar niet tegelijk • tics kunnen in frequentie wisselen en zijn sinds meer dan een jaar aanwezig • begint voor de leeftijd van achttien jaar III. COMORBIDITEIT Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) ADHD en stoornissen in de executieve functies depressie en angst aanvallen van woede of zelfbeschadigend gedrag slaapproblemen IV. VOORKOMEN eenvoudige ticstoornis sterke variaties 6-10% van kinderen meer bij jongens (2:1) meer op leeftijd van 9 tot 11 jaar meer bij kinderen met ADHD Gilles de la Tourette veel lager 0,5-0,7% van kinderen (basisschoolleeftijd) meer bij jongens (4:1) over de hele wereld meer bij kinderen/jongeren met ASS Chronische motorische tics 0,3-0,8% van kinderen V. BELOOP EN PROGNOSE ontstaan meestal op leeftijd van 5 of 6 jaar bereiken meestal maximum op 10 tot 12 jaar nemen meestal af op leeftijd van 15 tot 17 jaar 2/3 van Gilles de la Tourette nemen tics sterk af of verdwijnen bij volwassen leeftijd op kinderleeftijd niet goed te voorspellen of ze zullen aanhouden of niet maar kans bij ernstigere tics groter dat ze zullen aanhouden niet duidelijk of behandeling effect heeft op beloop aanwezigheid van comorbide problemen heeft invloed op prognose

3

GEDRAGSSTOORNISSEN EN FORENSISCHE KINDERPSYCHIATRIE

HOOFDSTUK 7 GEDRAGSSTOORNISSEN I. INLEIDING habitueel gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen of voor de leeftijd geldende maatschappelijk normen of regels worden overtreden à essentiële kenmerk van: (1) oppositional defiant disorder - oppositionele opstandige stoornis (2) conduct disorder - normoverschrijdend-gedragsstoornis komen frequent voor bij kinderen en adolescenten als gedragsproblemen op jonge leeftijd manifesteren is er verhoogde kans op voortduren ervan tot volw gedragsstoornissen bestaan uit gedragingen die voor omgeving als lastig worden beleefd zoals agressief of gewelddadig gedrag, stelen, brandstichten, vandalisme gedrag dat te maken heeft met overtreden van regels zoals ongehoorzaamheid, ruziemaken, spijbelen, weglopen veroorzaken veel persoonlijk leed, financiële schade, leed aan kinderen en jongeren zelf en het gezin vaak geassocieerd met falen op school en problemen in sociale relaties groot deel van doorverwijzing naar psychiatrie omwille van gedragsstoornissen II. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN agressief of ander ontwrichtend gedrag wordt variërend omschreven, afhankelijk van referentiekader delinquent, crimineel gedrag iemand die dit gedrag vertoont is veroordeeld of kan het worden gedragsstoornissen kunnen ook zonder dat dit tot veroordeling leidt delinquentie en criminaliteit moeilijk te gebruiken bij kinderen want bij wet nog niet strafbaar belangrijk dat de stoornis ook het dagelijks functioneren duidelijk beperkt in kinderpsy vaak term: externaliserend gedrag gedrag dat een probleem vormt voor omgeving hieronder - ADHD, gedragsstoornissen, middelenmisbruik, (volw) antisociale PST HOOFDKENMERKEN OPPOSITIONELE-OPSTANDIGE STOORNIS verbaal of fysiek verzet van kind/jongere tegen gezag van meerdere 4 of meer van volgende • boze/prikkelbare stemming o kalmte verliezen o lichtgeraakt, snel geïrriteerd o boos en ontevreden • ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag o maakt ruzie met volwassenen o opstandig o ergert anderen o geeft anderen schuld van eigen gedrag • wraakzucht o hatelijk of wraakzuchtig

HOOFDKENMERKEN NORMOVERSCHRIJDEND-GEDRAGSSTOORNIS de fundamentele rechten van anderen worden door het gedrag overtreden: materiële zaken (stelen, brandstichten, vandalisme) fysieke agressie (geweld) normen en regels (liegen, spijbelen, weglopen) criteria zijn sterk op fysieke agressie gericht 3 of meer van volgende • agressie jegens mensen en dieren o pest, bedreigt, intimideert vaak anderen o begint vaak met vechten o wapen gebruikt o mensen mishandelt o dieren mishandelt o in directe confrontatie een slachtoffer bestolen o iemand gedwongen tot seksuele handelingen • vernieling van eigendommen o opzettelijk brandstichten o opzettelijk eigendom van anderen vernielen • leugenachtigheid of diefstal o ingebroken o liegen o gestolen • ernstige overtredingen van regels o ’s avonds, ’s nachts niet op tijd thuis komen o van huis weggelopen o spijbelen Gedragsstoornis veroorzaakt klinisch significante beperkingen in functioneren op sociaal gebied en school Specificaties: Met begin in kindertijd (voor leeftijd 10 jaar min. 1 symptoom) Met begin in adolescentie (voor leeftijd 10 jaar geen symptomen) In DSM-5 nog mogelijkheid te specifiëren of er sprake is van beperkte prosociale emoties, gebrek aan berouw en schuldgevoel, gebrek aan empathie, onverschilligheid over prestaties en vlak of deficiënt affect probleem bij criteria fysieke agressie: meer bij jongens dan meisjes andere vormen van agressie: verbale agressie en relationele agressie meer bij meisjes vb relationele agressie: buitensluiten, bewust onjuiste roddels verspreiden, wraak nemen door vriend/vriendin van iemand anders af te pakken ✘ verschillende ontwikkelingstrajecten onderscheid voor of na tiende jaar sluit aan bij theorie van Moffitt in adolescentie duidelijke toename antisociaal gedrag klein aantal jonge kinderne met antisociaal gedrag dat doorgaat tot in volwassenheid: life-course persistent of early-onset-groep groter aantal adolescenten waarbij antisociaal gedrag start in adolescentie: adolescence-onset of late onset-groep life-course persistent groep: kinderen met neuropsychologische problemen zoals ADHD, lichte stoornissen in motoriek in ontwikkeling veel negatieve invloeden die antisociaal gedrag bevorderen kan resulteren in antisociale persoonlijkheid op volwassen leeftijd jongens meer patroon van gewelddadig gedrag en vaker veroordeeld dan jongens die pas in adolescentie beginnen als volwassenen vaak geweld in relatie, naar partner en/of kinderen, op werk vaker conflict

adolescence-onset groep: duidelijk antisociaal gedrag dat normatief is er zijn adolescenten die het gedrag tijdelijk vertonen en goed in staat zijn tot relaties en functioneren duidelijk twee soorten ontwikkelingstrajecten. Moffitt stelt: ‘maturity gap’ tussen vroege seksuele volwassenheid en late economische zelfstandigheid is verantwoordelijk voor toename van antisociaal gedrag in adolescentie. ✘ ongevoeligheid en emotieloosheid psychopathie (elementen van antisociaal gedrag) bevat gedragskenmerken van normoverschrijdende gedragsstoornis maar heeft daarnaast ook affectieve en interpersoonlijke kenmerken zoals onoprechte vriendelijkheid oppervlakkig affect egocentriciteit gebrek aan schuldgevoel en empathie buiten zichzelf leggen van schuld geringe angst en grote stressbestendigheid in literatuur soms beschreven: callous and unemotional psychopathie staat niet in DSM5 maar wel mogelijk om kenmerken als specificatie op normoverschrijdendegedragsstoornis kinderen en jongeren met kenmerken van psychopathie: minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling, moeite met herkennen van onlust bij anderen, slecht in herkennen van verdriet en angst bij anderen. ✘ reactief vs. proactief agressief gedrag reactief agressief gedrag in reactie op dreiging of op een als dreiging ervaren situatie reactie is in de vorm van agressieve wraak op een provocatie of als provocatie beleefde situatie zoals frustratie gaat vaak samen met heftige emoties zoals woede en angst proactief agressief gedrag door persoon zelf geïnitieerd heeft karakter van niet-geprovoceerde en meer berekende en geplande handeling agressief gedrag wordt ingezet om een doel te bereiken reactief vaker een achtergrond van mishandeling, problemen in relaties met peers, ADHD-symptomen en agressief gedrag al op jonge leeftijd. III. COMORBIDITEIT meest met ADHD ook met depressie en angststoornissen en met middelmisbruik comorbiditeit is van belang voor prognose IV. VOORKOMEN uit een steekproef van 13-18jaar (Verhulst) oppositionele 5,6% normoverschrijdend 0,7% prevalentie voor jongens groter oppositioneel geen geslachtsverschil maar bovenstaande gebaseerd op DSM3R (geen rekening gehouden met alg niveau van functioneren) prevalentie in combo met alg disfunctioneren in dagelijks leven oppositioneel 0,6% normoverschrijdend 1,5%



V. BELOOP EN PROGNOSE neiging om te persisteren kans om op volwassen leeftijd een antisociale persoonlijkheid te hebben Robins (1966) onderzoek naar sterke relatie tussen antisociaal gedrag in kindertijd en volwassenheid toonde aan bij 524 volwassenen die als kind verwezen waren naar psychiatrie na 30 jaar, 80% nog steeds een psychiatrische stoornis oorspronkelijk 95 % doorverwezen vanwege antisociaal gedrag à aantal antisociale symptomen in kindertijd was sterke predictor voor aanwezigheid van antisociale persoonlijkheidsstoornis in volwassenheid gedragsstoornissen in kindertijd/adolescentie vergroot ook kans op andere negatieve uitkomsten: falen op school/werk middelenmisbruik andere lichamelijke en sociale problemen seksuele problemen tienerzwangerschap een groot maatschappelijk probleem en verbonden met leed voor individu en omgeving

5

AUTISME

HOOFDSTUK 5

AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

I. INLEIDING Kanner 1943 publicatie met klassieke beschrijving van kinderen met volgens hem ‘autistic disturbance of affective contact’ à ernstige tekorten in sociaal functioneren, tekorten in verbale en non-verbale communicatie en beperkingen in interesses, gedragspatronen en activiteiten. Asperger 1944 beschreef kinderen met contactstoornissen ‘autistische psychopathen’ visie nu een continuüm met term autismespectrumstoornis ASS ASD autism spectrum disorder in voorgaande DSM: pervasive development disorders PDD gekenmerkt door vroeg begin en ernstige chronische beperkingen in dagelijks functioneren centraal stoornissen in ontwikkeling van sociale en communicatieve vaardigheden en in ontwikkeling van leeftijdsadequate interesses, gedragspatronen en activiteiten grote variatie in symptomatologie en verschillen in IQ vroeger PDD opsplitsing in vroeg infantiel autisme, autisme in kindertijd, autistische stoornis, kanners autisme, rett-syndroom, desintegratieve stoornis van kinderleeftijd (syndroom van heller), stoornis van asperger, pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDDNOS) nu onder 1 noemer ASS want genetisch, neurocognitief en neuro-anatomisch konden geen consistente verschillen aantonen. Rett-syndroom en zeldzame desintegratieve stoornis van kinderleeftijd en niet meer apart in DSM. wordt door sommige opgevat als ‘extreme vorm in het autismespectrum’ II. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN twee hoofdkenmerken: problemen met wederkerige sociale communicatie en sociale interactie beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten problemen aanwezig vanaf vroege kindertijd, beperken of verstoren dagelijks leven het is mogelijk diagnose al voor derde levensjaar te stellen (Volkmar) gemiddeld rond 4, 5 à 6 jaar gesteld er zijn geen biologische ‘markers’ voor ASS; diagnose wordt gesteld op basis van gedragskenmerken gebrek aan tijdige en juiste diagnostiek van ASS in praktijk vooral in gezinnen met lage SES zorgmatig want vroegdiagnostiek en intensieve interventie geeft betere uitkomst. ✘ problemen met wederkerige sociale communicatie en sociale interactie kern van ASS: problemen met reciproque sociale communicatie en interactie en het vermogen om sociale relaties met anderen aan te gaan vooral om geautomatiseerde reacties op sociale stimuli problemen grijpen diep in functioneren en houden lang aan onderverdeling in: (1) deficiënties in sociaal-emotionele wederkerigheid (2) deficiënties in non-verbaal communicatief gedrag (3) deficiënties in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties



1 deficiënties in sociaal-emotionele wederkerigheid problemen in vermogen om sociaal contact aan te gaan met anderen en om gedachten en gevoelens te delen ‘sociaal contact’ = gehele wederkerige interactie tussen mensen niet alleen oogcontact (maar wel het gemakkelijkst waar te nemen) niet alleen tekort of vermijden aan contact zoals bij verlegenheid maar tekort in kwaliteit van sociale contact niet goed afgestemd op de ander persoon kan zich niet verplaatsen in perspectief van een ander taalvermogen wordt eenzijdig gebruikt, niet wederkerig wordt gebruikt om verzoeken te doen en niet gevoelens te delen of gesprek niet of nauwelijks initiatieven tot sociale interactie doen geen appèl op anderen voor troost of affectie minder veilig gehecht aan hun ouders (maar IQ heeft hier ook een invloed op) later leeftijd onvermogen om om te gaan met complexe sociale signalen en situaties onvermogen om te weten wanneer en hoe een gesprek, hoe een gesprek vervolgen, hoe aanvoelen wat men wel of niet kan zeggen, hoe reageren op sociale situaties die afwijken van wat men bekend is, etc. 2 deficiënties in non-verbaal communicatief gedrag niet alleen spraak- en taalontwikkeling gestoord maar ook begrijpen, imiteren en hanteren van gebaren is afwezig of sterk gestoord beperkt repertoire aan sociaal betekenisvolle gezichtsexpressies, vallen op door vreemd oogcontact vaak lege, betekenisloze blik; mimiek toont geen intentie of gedeeld plezier kunnen maar beperkt repertoire aan functionele gebaren aanleren; lukt vaak niet om op soepele en expressieve manier in communicatie te gebruiken houterigheid en vreemde manier van lichaamstaal een tekort aan vermogen tot gedeelde aandacht (joint attention) 3 deficiënties in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties vaak afwezige of verminderde sociale belangstelling vertonen vaak atypisch of ongepast gedrag (vb onbekende aanraken, zeer persoonlijke vragen stellen) vaak sociaal geïsoleerd (missen basale interesse in andere kinderen) missen vermogen om in gedeelde activiteiten plezier te hebben ook gevoelens die binnen sociale context normaal zijn ontbreken (vb jaloezie, competitie) relaties met andere kinderen zijn problematisch sociaal onhandig in het vormen van vriendschappen missen groot deel van sociale ontwikkeling omdat ze minder in staat zijn om van jongs af aan leerervaring op te doen in interacties met anderen. ✘ beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten beperkte, gefixeerde interesses en bezigheden, vaak gepreoccupeerd erdoor stereotiep of repetitief gedrag vb. eenvoudige motorische stereotypieën (fladderen) repetitief hanteren van voorwerpen (steeds rondraaien van speelgoed), repetitieve spraak (echolalie) symbolisch spel is vaak afwezig of sterk gestoord, vooral fantasiespel ontbreken van typische sociaal imitatiespel (vb huisje spelen) of voorwerpen symbolisch gebruiken overmatig vasthoudendheid aan routinematige en restrictieve gedragspatronen (insistence on sameness) vb verzet veranderingen in routine stereotiepe vaardigheden à vaardigheden die aanwezig zijn zijn vaak heel geïsoleerd en te weinig in sociale context gehanteerd over- of ongevoeligheid voor zintuigelijke prikkels: reageren niet/nauwelijks op pijnprikkels of roepen van hun naam (hyporesponsiviteit) maar kunnen heel gevoelig zijn voor andere prikkels vb teveel lawaai (hyperresponsiviteit) (stoornissen in zintuigelijke reactiviteit)

✘ bijkomende kenmerken • verstandelijke beperking prevalentie sterkt afhankelijk van gehanteerde diagnostische criteria DSM4 60% ASS IQ <70 (met 29% licht, 17% matig, 10% ernstig, 5% diep) meeste jonge kinderen met ASS een lager verbaal dan performaal IQ leeftijd en IQ beïnvloeden discrepantie (verbaal vs performaal) meestal een relatief goed ‘rote memory’ à goed in staat om zinloze informatie beter te onthouden wanneer er een zinvolle samenhang is. ook bij ernstige verstandelijke beperking is er vaak nog discrepantie tussen verstandelijk vermogen en aanpassingsvermogen voor ongehinderd dagelijks functioneren. moeite met verrichten van arbeid in standaardwerkomgeving vaak spanningen op werkvloer maar repetitieve gedrag, speciale belangstelling en vaardigheid kunnen ook kwaliteit vormen • problemen met motoriek en gedrag houterige motoriek vreemde manier van lopen of op de tenen lopen zelfbeschadigend gedrag uitdagend of ontwrichtend gedrag seksueel grensoverschrijdend gedrag (in adolescentie) • problemen met verbale sociale communicatie niet meer als hoofdkenmerk in DSM5 maar kinderen/jongeren met ASS hebben problemen met verbale sociale communicatie spraak- en taalontwikkeling bij meeste is deficiënt en kan variëren van volledig afwezig tot achterstand zowel voor taalbegrip als taaluiting IQ is gerelateerd aan taalontwikkeling afhankelijk van verstandelijke beperking predictoren: aanwezigheid van functioneel spel, mate waarin kind wensen uit op non-verbale manier, mate van joint attention (bij jonge kinderen) taalachterstand kan niet (voldoende) gecompenseerd worden door non-verbale communicatieve vaardigheden zoals mimiek of gebaren kenmerken: echolalie verwisselen van persoonlijke voornaamwoorden stoornissen in spraak formalistisch taalgebruik onvoldoende taal als communicatiemiddel gebruiken: initiëren gesprek, stereotiepe repetitieve wijze van taal hanteren met zinloos herhalen van woorden of zinnen zonder communicatieve functie taalbegrip vaak concretistisch: figuurlijk wordt als letterlijk opgevat

✘ DSM5 kenmerken HOOFDKENMERKEN VAN ASS • persisterende tekorten in sociale communicatie en sociale interactie in uiteenlopende situaties: • tekorten in sociaal-emotionele wederkerigheid • tekorten in non-verbale communicatieve gedrag • tekorten in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties • beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten o stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak o hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag o zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn o hyper- of hyporeactiviteit op zintuigelijke prikkels of ongewone belangstelling voor zintuigelijke aspecten van de omgeving na diagnose nog aangeven of er sprake is van: verstandelijke beperking taalstoornis bekende somatische of genetische aandoening of omgevingsfactor samenhangende andere neurobiologische ontwikkelingsstoornis katatonie MATE VAN ERNST VAN ASS Niveau 3 Vereist zeer substantiële ondersteuning

Niveau 2 Vereist substantiële ondersteuning Niveau 1 Vereist ondersteuning



Sociale communicatie (1) ernstige tekorten in verbale en non-verbale socialecommunicatievaardigheden veroorzaken ernstige beperkingen in functioneren (2) zeer beperkte initiatieven tot sociale interacties (3) minimale reactie op sociale toenaderingspogingen van anderen (1) duidelijke tekorten in verbale en non-verbale socialecommunicatievaardigheden (2) duidelijk zichtbare sociale beperkingen, ondanks aanwezige ondersteuning (3) beperkte initiatieven tot sociale interacties (4) verminderde of abnormale reacties op socialetoenaderingspogingen van anderen (1) zonder ondersteuning veroorzaken de tekorten in sociale communicatie merkbare beperkingen (2) heeft moeite met het initiëren van sociale interacties (3) duidelijke voorbeelden van atypische of onsuccesvolle reacties op de sociale-toenaderingspogingen van anderen

Beperkt, repetitief gedrag (1) er is sprake van inflexibel gedrag (2) extreme moeite met omgaan met veranderingen (3) of ander beperkt repetitief gedrag (4) dat duidelijk het functioneren op alle levensgebieden belemmert (1) inflexibel gedrag (2) moeite om met verandering om te gaan (3) of ander beperkt, repetitief gedrag komt vaak genoeg voor om de toevallige waarnemer op te vallen (4) en verstoort functioneren in verschillende situaties (1) inflexibel gedrag vormt een significante verstoring in het functioneren in een of meer situaties (2) problemen met organiseren en plannen staan onafhankelijkheid in de weg

III. VOORKOMEN review Fombonne 2003 prevalentie tussen 9/10.000 en 11/10.000 à 0,1% latere onderzoeken hogere prevalentie van 1% (Nicholas et al. 2008) duidelijk toename in prevalentie. niet omdat er meer ASS is maar, redenen: (1) definitie van ASS is breder geworden (2) verbetering in herkennen van ASS (3) rol dat er aan kinderen hogere eisen wordt gesteld op sociaal gebied verhouding jongens/meisjes 4:1 en ratio is hoger naarmate ernst van verstandelijke beperking geringer geen verband tussen sociale klasse en voorkomen 6% van ASS geassocieerd met zeldzame en genetisch bepaalde afwijkingen vb tubercolose.

IV. BELOOP EN PROGNOSE meestal verminderen de symptomen maar grote verschillen in de ontwikkeling van kinderen prognose voor IQ 5O of hoger is beter 12% functioneert zeer goed op volwassen leeftijd 10% goed 19% redelijk 46% slecht 12% zeer slecht (Howlin) slechts enkele leven zelfstandig, hebben vrienden en een vaste baan communicatieve vaardigheden nog steeds beperkt, ook lezen en spllen meeste blijven stereotiepe gedragingen en interesses vertonen prognose voor IQ 70 of hoger (normale intelligentie en taalontwikkeling) beter vermindering in ernst van symptomen voldoen als volwassene wel nog aan criteria ASS 17% functioneert goed of zeer goed 60% slecht tot zeer slecht sociale functioneren blijft bij merendeels problematisch

6

HECHTING EN TRAUMA

HOOFDSTUK 9 POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS (PTSS) I. INLEIDING gekenmerkt door extreme, vaak levensbedreigende gebeurtenis gevolgd door kenmerkende symptomen veel variatie in klinisch beeld van PTSS: sommige meer angst, herbeleven van trauma, verhoogde waakzaamheid of vermijding, bij anderen meer dysforie of schuldgevoelens of nog anderen gedragsproblemen en slaapstoornissen meer centraal. Voorbeelden van mogelijke traumata: gijzeling, natuurramp, ernstig ongeluk, getuige van moord of suïcide, seksueel misbruik,.. grote variatie in ernst en duur van trauma Niet alleen zelf meemaken van trauma maar ook getuige zijn van bij anderen kan tot de klachten leiden Grote variatie van reacties van mensen op traumata. Meestal is iedereen wel van slag. Symptomen zoals onrust, angst, nachtmerries, concentratieverlies, vermijden van gelijkaardige situaties,.. kunnen bij iedereen optreden. In eerste maand na trauma kan diagnose nog niet gesteld worden. Maar reacties kunnen wel voldoen aan criteria van acute stressstoornis of aanpassingsstoornis Bij meeste mensen gaan symptomen vanzelf over. Bij geen verwerking: PTSS Het kan best gezien worden als een verwerkingsstoornis: een abnormale reactie op een abnormale gebeurtenis. PTSS is resultaat van complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale oorzakelijke factoren. Vroeger PTSS onder angststoornis In DSM5 onder trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen II. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN heel veel kennis uit onderzoeken nr effecten van ernstige, levensbedreigende traumata (ontvoering, schipbreuk, oorlogsgeweld, verkeersongevallen,..) verschillen naar leeftijd zijn niet groot en vooral in symptomen die typisch zijn voor leeftijdsfase vb roekeloos en zelfdestructief gedrag is niet zo wss onder 6 jaar of complexe innerlijke gevoelens symptomen moeten langer dan een maand bestaan stoornis moet klinisch significant lijden of beperkingen in sociale functioneren veroorzaken één van de weinige in DSM waarbij etiologie in diagnostische criteria is opgenomen (nl een traumatische gebeurtenis) stoornis bestaat uit 4 groepen symptomen: (1) herbeleven van trauma (2) vermijding (3) negatieve veranderingen in cognities en stemming (4) veranderingen in arousal en reactiviteit

HOOFDSYMPTOMEN VAN PTSS (kinderen ouder dan 6 jaar en adolescenten) • blootstelling aan een feitelijke of bedreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld • aanweziheid van een (of meer) van volgende intrusieve symptomen: o recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan traumatische gebeurtenis, zich eventueel uitend in repetitief spel waarin thema’s of aspecten van gebeurtenis tot uiting worden gebracht o recidiverende onaangename dromen waarin inhoud en/of affect van droom samenhangt met de gebeurtenis o dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij kind/jongere het gevoel heeft of handelt alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt, zich eventueel uitend in naspelen van de gebeurtenis o intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een aspect van de gebeurtenis symboliseren of erop lijken o duidelijke fysiologische reacties op interne of externe prikkels die een aspect van de gebeurtenis symboliseren of erop lijken • persisterende vermijding van prikkels • negatieve veranderingen in cognities en stemming • veranderingen in arousal en reactiviteit HOOFDSYMPTOMEN VAN PTSS (kinderen van 6 jaar of jonger) • blootstelling aan een feitelijke of bedreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld • aanweziheid van een (of meer) van volgende intrusieve symptomen: o recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan traumatische gebeurtenis o recidiverende onaangename dromen o dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij kind het gevoel heeft of handelt alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt. Dergelijke psychotrauma-specifieke herinneringen kunnen worden nagespeeld. o intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een aspect van de gebeurtenis symboliseren of erop lijken o duidelijke fysiologische reacties op herinneringen aan de gebeurtenis • een of meer van volgende symptomen o persiterende vermijding van prikkels o Negatieve veranderingen in cognities o Veranderingen in arousal en reactiviteit ✘ Herbeleven van trauma (1) Vaak last van intrusieve beelden van het trauma Geluiden, geuren, bewegingen of gevoelens kunnen terugkeren Herbeleven van trauma, vooral bij het tot rust komen of in slaap vallen ‘flashbacks’ Kunnen spontaan optreden of opgeroepen worden door herinneringen vanuit omgeving Discussie of visuele flashbacks aanwezig zijn bij jonge kinderen Zeker dat kinderen herbelevingen uitbeelden via spel, tekeningen of verhalen (levensecht uitbeelden van aspecten van traumatische gebeurtenis kunnen voor omgeving belastend zijn) Herbeleving vaak in dromen waarin gebeurtenis terugkeert. ✘ Vermijding (2) Vermijding heeft vaak nuttige functie (vb na auto-ongeval niet meer in auto willen) Maar bij teveel à probleem voor dagelijks leven Vb vermijding van sociale situaties Soms moeite om over trauma te praten à omgeving kan onderschatten hoe zeer het kind onder trauma lijdt

✘ Negatieve veranderingen in cognities en stemming (3) Onjuiste cognities als symptoom vooral bij oudere kinderen, adolescenten Gedachten vb ‘je kan niemand vertrouwen’ ‘het is mijn schuld’ Ook algemeen verlies van interesse in dingen die vroeger wel plezierig waren Of pessimistische toekomstverwachtingen Soms naast trauma ook verwerken van verlies nodig: vb sterfte PTSS kan normaal rouwproces in de weg staan ✘ Verhoogde arousal en reactiviteit (4) Geconditioneerde angstrespons is vaak het resultaat van PTSS Verhoogde arousal kan opgeroepen worden door prikkels die aan trauma herinneren Verschillende vormen van angst mogelijk: Angst voor herhaling van het trauma Angst voor donker, nachtmerries, ’s nachts wakker blijven Angst voor gewone gebeurtenissen of situaties die geassocieerd worden met trauma (mogelijk dat buitensporige angst ontstaat voor kleine risico’s die passen bij dagelijks leven à traumatafobie) Angst om dood te gaan Separatieangst Verhoogd niveau van innerlijke spanning à symptomen zoals in- en doorslaapstoornissen, concentratiemoeilijkheden, verhoogde waakzaamheid, schrikachtigheid, snelle irritatie en woede-uitbarstingen. III. COMORBIDITEIT (1) Angststoornissen Geconditioneerde angstrespons kan tot fobieën leiden Na trauma voortdurend gespannen zijn, zich zorgen maken Gegeneraliseerde angststoornis Paniekstoornis (2) Depressie Verlies van interesse, schuldgevoelens, gevoelens van uitzichtloosheid, suïcidegedachten, slaapstoornissen, concentratiestoornissen (3) Gedragsstoornissen (4) Middelenmisbruik (onderzoek Reijnenveld na cafébrand meer alcohol door slachtoffers) Ook ander zelfbeschadigend gedrag mogelijk IV. VOORKOMEN 25 tot 50% voor 18de jaar één of meer ingrijpende gebeurtenissen meemaken 20 tot 30% van kinderen die ingrijpende gebeurtenis meemaken ontwikkelt PTSS Periodprevalentie van tot 18 jaar van 5 tot 15% Prevalentie bij meisjes iets hoger dan bij jongens V. BELOOP EN PROGNOSE weinig gegevens over natuurlijke beloop van PTSS of over langetermijneffecten van behandeling ook onbehandeld is er afname van symptomen maar grote groep met chronische problemen discussie of kinderen kwetsbaarder zijn voor de gevolgen van traumata van belang of gebeurtenis eenmalig is of langdurig, in gezin of daarbuiten, chronisch of samengaand met andere omgevingsfactoren

HOOFDSTUK 15 PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ KINDEREN: HECHTINGSTOORNISSEN Duurzame, ernstige tekorten in ouderlijke zorg kunnen leiden tot onveilige hechting en hechtingstoornissen I. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN problemen in selectief aanwenden van een primaire verzorger voor troost, steun, bescherming of voedsel obv ervaringen mt verwaarloosde en/of mishandelde kinderen zijn diagnostische criteria voor hechtingsstoornissen opgesteld kinderen met ernstige stoornissen in sociale relaties ten gevolge van uitgesproken en langdurige tekorten in ouderlijke zorg pathogene ouderlijke zorg hoeft niet noodzakelijk op moment op stellen van diagnose aanwezig te zijn (kan bijvoorbeeld ook na adoptie als ouders heel sensitief zijn voor problemen) voor diagnose hechtingsstoornis moet sprake zijn van ernstige deprivatie vroeg in eht leven diagnose met een etiologisch criterium in DSM5 onderscheid in DSM5 tussen twee hechtingsstoornissen: reactieve hechtingsstoornis ontremd-sociaalcontactsstoornis HOOFDKENMERKEN VAN REACTIEVE HECHTINGSSTOORNIS EN ONTREMD-SOCIAALCONTACTSTOORNIS Reactieve hechtingsstoornis (van zuigelingenleeftijd of vroege kindertijd) • een consistent patroon van ontremd, emotioneel teruggetrokken gedrag jegens volwassen verzorgers • een persisterende sociale en emotionele stoornis • het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt • deze ontoereikende verzorging is verantwoordelijk voor het gestoorde gedrag Ontremd-sociaalcontactsstoornis • een gedragspatroon waarbij het kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat met de volgende kenmerken: - geringe terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen - overmatig familiair gedrag - verminderd in de gaten houden van volwassen verzorgers als het kind ven hen verwijderd is - zonder aarzeling met een onbekende volwassene meegaan • bovenstaand gedrag is niet beperkt tot impulsiviteit maar betreft sociaal ontremd gedrag • het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt • deze ontoereikende verzorging is verantwoordelijk voor het gestoorde gedrag ✘ Reactieve hechtingsstoornis Primaire kenmerken: Ontbreken van normale hechtingsgedrag Geen selectieve voorkeur voor een gehechtheidsfiguur Geen interesse in initiëren van contact en reageert niet op sociale relaties met anderen In vroege ontwikkeling niet in staat gesteld tot normale selectieve gehechtheidsrelaties à wanneer van streek geen consistente pogingen van troost, steun, zorg of bescherming krijgen Emotioneel vlak, apathisch of teruggetrokken Niet geleerd om emoties te reguleren à episodes van angst, verdriet, prikkelbaarheid of agressief gedrag Secundair: achterstand in ontwikkeling vertonen (taal en cognitie) stereotiep gedrag.

✘ Ontremd-sociaalcontactstoornis Ontbreken van selectieve voorkeur voor hechtingsfiguur Zoeken wel nabijheid van anderen (verschil met reactieve hechtingsstoornis) Zoeken op niet-selectieve manier, zelfs bij vreemden Gaan zeer oppervlakkige en gemakkelijk inwisselbare, niet-specifieke en niet-wederkerige contacten aan à ‘indiscriminate sociability’ Maken een schijnbaar en oppervlakkig gezien innemende en charmante indruk à ‘allemansvriendjesgedrag’ Voelen zich snel op hun gemak in vreemde omgeving Vaak ook agressief gedrag, hyperactiviteit, concentratiestoornissen, onvermogen zichzelf tegen gevaar te beschermen Bij oudere kinderen: sociaal-cognitieve problemen op voorrond, uitend in bijvoorbeeld geen rekening houden met sociale grenzen, stellen van intrusieve en persoonlijke vragen en ongevoeligheid voor sociale signalen. II. VOORKOMEN Geen gegevens bekend over voorkomen van hechtingsstoornissen Waarschijnijk zeldzaam en komen alleen voor bij extreme vormen van deprivatie en/of mishandeling Niet alle kinderen die negatieve vroege ervaringen meemaken ontwikkelen hechtingsstoornissen à schattingen maken moeilijk. III. BELOOP EN PROGNOSE follow-up onderzoek van Hodges & Tizard (bij kideren in tehuizen) - prognose hangt voor een deel af van lotgevallen van het kind met een hechtingsstoornis na periode warin sprake is van pathogene omgeving s - in veel groepen, ondanks sensitieve en responsieve ouders na adoptie, blijken toch gevolgen van vroege deprivatie in sociale functioneren aantoonbaar ander onderzoek (Rutter) - kinderen die langst onder erbarmelijke omstandigheden geleefd hadden, bleek 1/5 normaal te functioneren; ruim de helft problemen - in geadopteerde groep: hechtingsstoornissen, aandachtstekort, hyperactiviteit, pseudoautistisch gedrag en cognitiev beperkingen - emotionele problemen en gedragsstoornissen stonden veel minder op voorgrond

7

EETSTOORNISSEN BIJ KINDEREN

HOOFDSTUK 15 PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ KINDEREN: VOEDINGSSTOORNISSEN Problemen met voeding: niet ongewoon in eerste levensjaren, vaak reden voor hulp zoeken bij arts Voedingsstoornis = onvermogen of weigering om voedsel te eten Geen overeenstemming of voedselweigering een probleem of een stoornis is, onder welke omstandigheden Aanhoudende voedingsstoornissen vaak als signaal dat er problemen zijn in ouder-kindrelatie Hoe causale relatie loopt niet duidelijk Problemen in ouder-kind à voedingsproblemen Of voedingsproblemen à problemen ouder-kindrelatie Combinatie van kind- en omgevingsfactoren Enkele kindindicatoren die mogelijks bijdragen: • vermogen om honger of dorst en verzadiging te voelen • functioneren van mondmotoriek en slikken • algemene gezondheid • ervaringen met voeding in verleden en ervaringen die mond betreffen. Vooral ervaringen die met pijn/angst gepaard gaan, zoals chirurgische ingrepen, inbrengen van sonde of infecties. Enkele omgevingsfactoren: • sensitiviteit en responsiviteit van ouders onderzoek Benoit: ouders met kinderen met voedingsstoornissen ongevoeliger, intrusiever en minder meegaand specifieke voedingsstoornissen bij jonge kinderen: pica ruminatiestoornis vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis I. Pica Aanhoudende eten van niet voor consumptie geschikte stoffen gedurende een periode van minimaal een maand. Vuil, aarde, zond, vulling van een matras, verf,... Binnenkrijgen van giftige stoffen heeft gevolgen voor gezondheid van het kind. Heel berucht is het eten van sigarettenpeuken. Wordt gezien bij oa. ASS of verstandelijke beperking II. Ruminatiestoornis Herhaalde regurgitatie en het herkauwen van voedsel gedurende een periode van ten minste een maandag volgend op een periode van normaal functioneren En bij afwezigheid van gastro-intestinale of andere lichamelijke aandoening Vaker bij kinderen met verstandelijke beperking III. Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (~=voedingsstoornis) Ernstige voeding- en groeistoornis bij zuigelingen en peuters Multifactorieel bepaald probleem waarbij biologische, voedings- en omgevingsfactoren betrokken zijn Centraal: tekort aan calorie-inname à remming op gewichtsgroei Kan vertraging van lengte- en schedelgroei, emotionele en sociale ontwikkeling.

Diagnostische kenmerken HOOFDKENMERKEN Eet- of voedingssstoornis (gebrek aan interesse in eten) waardoor tekort aan eigen voedings- en/of energiebehoeften, met (een of meer van volgende): • Gewichtsverlies of uitblijven van te verwachten groei • Voedingsdeficiëntie • Sondevoeding of voedingssuppletie • Interfereren met psychosociaal functioneren Geen sprake van bekende somatische oorzaak, andere psychiatrische stoornis of tekort aan voedsel Schatting ernst van gewichtsverlies en voedingsdeficiëntie is klinische inschatting obv inschatting van voedselinname, lichamelijk onderzoek en labo-onderzoek. Sondevoeding of orale voedingssupplementen kunnen nodig zijn Stoornis kan blijvende schade geven aan hersenen die nog ontwikkelen à stoornissen in motorisch en intellectueel functioneren Voorkomen In algemene bevolking bij zuigelingen en peuters: iets minder dan 2% (Skuse) In gezinnen met lage SES grotere kans.

10 ANGSTSTOORNISSEN BIJ KINDEREN HOOFDSTUK 8 ANGSTSTOORNISSEN I. INLEIDING Angst is een onplezierig gevoel van beklemming of spanning dat zich duidelijk onderscheidt van andere onplezierige gevoelens, zoals depressie, pijn en rouw door typische motorische en andere lichamelijke verschijnselen. Ook gekenmerkt door lichamelijke verschijnselen: - Motorische: hyperactiviteit, trillen, beven - Fysiologisch: snel ademen, verhoogde hartslag, zweten, huidreacties (vooral uitgesproken bij acute angst) Kan ook samen met cognitieve verschijnselen: - Angst om controle te verliezen - Angst om gek te worden - Angst dat er catastrofale dingen zullen gebeuren In Engels onderscheid tussen ‘fear’ ~ vrees : reactie op daadwerkelijke aanwezige dreiging Activatie van autonome zenuwstelsel en directie vlucht of vechtreactie hiermee geassocieerd ‘anxiety ~ angst: anticiperende reactie op waargenomen dreiging dat zowel Intern als extern kan zijn Samen met voorbereiding op toekomstig gevaar met voorzichtig of vermijdend gedrag speelt in alle ontwikkelingsfases een belangrijke rol doorheen ontwikkeling wel verschuiving van angst voor concrete externe dingen (vb onweer, dieren) naar geïnternaliseerde abstracte angsten (vb angst voor afwijzing) controle over eigen angst neemt doorheen ontwikkeling toe. Volgende kunnen in normale ontwikkeling onderscheiden worden (Dadds & Barrett) - Angst voor geluiden, vallen, vreemde voorwerpen en personen à max voor 2 jaar en daarna afnemen - Angst voor dieren, donker, monsters, spoken à max tussen 4 en 6 jaar - Angst voor lichamelijk letsel, dood, falen à begin vaak aan 6 jaar - Angst met betrekking tot uiterlijk, kritiek van anderen, beoordeling (vb examens)en eigen gedrag à begint vaak op 10/11 jaar Angst is normaal verschijnsel dat in vergelijking met pijn WEL een functie heeft. Niet meer adaptief als het functioneren verstoord Deel 2 samen genomen. Hebben specifieke criteria maar hebben een overlap Ook vaak meerdere angsten tergelijkertijd Selectief mutisme nieuw in DSM 5 onder angststoornissen geklasseerd

II.

Separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie, sociale fobie, paniekstoornis ✘ DIAGNOSTISCHE KENMERKEN • Separatieangststoornis begint meestal op jonge leeftijd, tussen 4 en 8 jaar gekenmerkt door een niet meer bij ontwikkelingsfase passende angst als reactie op scheiding van ouders of andere persoon aan wie kind gehecht is vaak verzet bij gescheiden worden, vb weigeren ergens logeren van ongemakkelijk voelen tot heftige paniekaanval lichamelijk: vb buikpijn andere: weigering slapen, nachtmerries, angst fantasieën over scheiding vb gekidnapt worden Excessieve angst of vrees om gescheiden te worden van diegenen aan wie betrokkene gehecht is, zoals blijkt uit ten minste 3 van volgende: • Excessief van streek zijn wanneer zich een scheiding van huis of van degenen aan wie het kind gehecht is voordoet of verwacht wordt • Excessieve bezorgdheid over het verliezen van degenen aan wie het kind gehecht is of bezorgdheid dat hun iets kan overkomen • Excessieve bezorgdheid over het meemaken van een onverwachte gebeurtenis die zal leiden tot een scheiding van degene aan wie het kind gehecht is • Aanhoudende tegenzin of weigering om naar school of ergens anders te gaan vanwege scheidingsangst • Excessieve vrees of tegenzin om thuis of elders alleen of zonder degenen aan wie het kind gehecht is te zijn • Aanhoudende tegenzin of weigering om ergens anders dan thuis te gaan slapen of te gaan slapen zonder dat degene aan wie het kind gehecht is in de buurt is • Terugkerende nachtmerries over het thema separatie • Terugkerende lichamelijke klachten als zich een scheiding van degenen aan wie het kind gehecht is voordoet of verwacht wordt • Gegeneraliseerde angststoornis ‘extreme piekeraars’, zorgen over allerlei zak in dagelijks leven die kunnen voorkomen kan zorgen zijn in toekomst, vb proefwerken of over anderen, vb familie vaak idee van iets catastrofaals lichamelijk: vb hoofdpijn, vermoeidheid, buikpijn cognitief: concentratie belemmert dagelijks leven: blokkeren bij proefwerk, vermijden bepaalde activiteiten sterk appèl op omgeving voor geruststelling andere: vermijdingsgedrag, oppositioneel gedrag, .. (soms niet herkend als angst) Buitensporige angst en bezorgdheid die moeilijk onder controle te houden is, samengaand met ten minste een van de volgende symptomen: • Rusteloos of gespannen • Snel vermoeid • Moeilijk concentreren of ergens niet op kunnen komen • Prikkelbaarheid • Spierspanning • Slaapstoornis

• Specifieke fobie resulteert in vermijdingsgerag blootstelling aan fobie roept meteen angstreactie op kan op elke leeftijd, maar vooral op jonge leeftijd gezien kinderleeftijd: fobie voor donker, bloed, hoogte, dokters,… later: ook claustrofobie mogelijk (kleine ruimtes) situaties waar wegvluchten onmogelijk is (agorafobie) huilen, aanklampend of agressief gedrag alleen fobie als het interfereert met dagelijks functioneren vermijdingsgedrag kan beperkende invloed hebben kan gepaard gaan met paniekaanvallen • Uitgesproken angst of vrees voor specifiek object of specifieke situaties. Bij kinderen kan de angst of vrees tot uiting komen door huilen, driftbuien, verstijven of vastklampen • Het object van fobie/situatie roept bijna altijd onmiddellijk angst of vrees op • Het object van fobie/situatie wordt bewust vermeden of alleen verdragen met intense angst of vrees • De angst of vrees is buiten proportie • De angst, vrees, vermijding duurt meestal zes maanden of langer • Sociale-angststoornis irreële angst om bekritiseerd, geridiculiseerd of geplaagd te worden door anderen voorbeelden van situaties: hardop voorlezen, muziekuitvoering, sportwedstrijd, gesprek, met volwassene praten, gesprek beginnen of op schoolbord schrijven, .. niet alleen contact met volwassenen, maar ook met peers vermijden van situaties waarbij sociale interactie verwacht wordt voor diagnose: geen sprake van stoornis in vermogen sociaal functioneren vb ASS • Duidelijke angst of vrees over een of meer sociale situaties. De angst moet optreden in gezelschap van leeftijdgenoten en niet alleen tijdens interacties met volwassenen • De betrokkene vreest dat hij of zij zich zodanig zal gedragen of in zo’n mate angstverschijnselen zal vertonen dat anderen hierover negatief zullen oordelen • De angst of vrees kan zich uiten in huilen, driftbuien, verstijven, vastklampen, wegduiken, niet spreken in sociale situaties • De angst of vrees is buiten proportie ten opzichte van het werkelijke gevaar dat de sociale situatie met zich meebrengt • De angst, vrees, vermijding duurt zes maand of langer • paniekstoornis herhaaldelijk spontane paniekaanvallen begint meestal aan einde adolescentie of begin volwassenheid mogelijk vermijden van alleen reizen of agorafobie lichamelijk: cf. cognitief: doemdenken, angst om gek te worden of dood te gaan + ANGST DAT HET TERUG KOMT: anticipatieangst Recidiverende onverwachte paniekaanvallen gevolgd door ten minste een maand met: • voortdurend bezig zijn/bezorgdheid over het krijgen van nieuwe aanvallen of de consequenties daarvan (vb verliezen zelfbeheersing, hartaanval krijgen, gek worden) • een beduidende, maladaptieve gedragsverandering in samenhangt met de aanvallen

Een paniek aanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij 4 of meer van volgende symptomen plotseling ontstaan en binnen enkele minuten een maximum bereiken: • hartkloppingen, bonzend hart, versnelde hartactie • transpireren • trillen of beven • gevoel van ademnood of verstikking • gevoel naar adem snakken • pijn of onaangenaam gevoel op borst • misselijkheid of maag/buikklachten • gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in hoofd zijn of flauwvallen • derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan) • vrees de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden • vrees dood te gaan • paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens) • opvliegers of koude rillingen • Agorafobie angst voor situaties waar wegvluchten niet mogelijk is: menigte, cinema, wachten in rij, trein/bus, .. Duidelijke angst of vrees voor 2 of meer van volgende • Gebruikmaken van openbaar vervoer • Zich in open ruimte (vb een plein) bevinden • Zich in gesloten ruimte (vb een lift) bevinden • In een rij staan of in menigte staan • Alleen buitenshuis zijn • De angst, vrees of vermijding duurt meestal 6 maand of langer ✘ COMORBIDITEIT - kans op andere stoornis vrij groot - vooral bij gegeneraliseerde angststoornis - niet zeker of angst uiting is van een enkele onderliggende risicofactor die gemeenschappelijk zijn voor de stoornissen of dat er sprake is van verschillende onderscheidende angststoornissen (Eley) - comorbiditeit vooral met DEPRESSIE: 50% van 13-18jaar met depressie ook angststoornis (Verhulst) meer kinderen/jongeren met angststoornis dan depressie, daarom comorb. tussen angst en depressie groter in het geval van een depressie - uit tweelingonderzoek: genetische factoren verantwoordelijk voor angst sterk geassocieerd met depressie - ook samen met ADHD, gedragsstoornis of middelenmisbruik ✘ VOORKOMEN gebaseerd op 9 bevolkingsonderzoeken, waaronder van Verhulst diagnostische criteria uit verschillende edities van DSM à prevalentie maar globale schatting 10% van jongeren in Nederland heeft angststoornis meest prevalente stoornis bij jongeren/kinderen meisjes > jongens; adolescenten > kinderen percentage algemene bevolking; kinderen en jongeren (Nederland) Separatie: 3% Gegeneralisserde: 2% Specifieke: 3% Sociale-angst: 1% Agora: 0,7% Paniek: 0,2% Enige angststoornis: 10,5%



✘ BELOOP EN PROGNOSE Ontstaan: meeste ontstaan op jonge leeftijd:: vooral separatie en specifieke fobie (4-8jaar) gegeneraliseerde en sociale-angst: 7-12jaar paniek: vanaf 12 cumulatieve incidentie van angst- en stemmingsstoornissen (Roza) zowel bij jongens als meisjes voor vijfde jaar mogelijk angst meer bij meisjes cumulatieve neemt bij jongens toe in kindertijd en adolescentie cumulatieve bij meisjes blijft toenemen tot jongvolwassenheid Stemmingsstoornissen beginnen veel later in ontwikkeling (na 12jaar), vooral toename bij meisjes in algemene bevolking: angstsymptomen blijken even sterk aanhouden gedurende ontwikkeling als problemen van bv agressie Hofstra: follow-uponderzoek (14 jaar lang) bij 4-16jarigen: persistentie angst en depressieve klachten percentage kinderen/jongeren na 14 jaar nog steeds veel klachten: 30-50% (afhankelijk van leeftijd en geslacht) behandeling is effectief onderzoek van Barrett: 65% na groepsbehandeling voldeed niet meer aan criteria; 25% van de kinderen in wachtlijstcontrolegroep.

III. SCHOOLWEIGERING IS EEN SYMPTOOM!! geen aparte stoornis!! kan ernstige problemen veroorzaken heeft een specifieke behandelingsvorm berust vaak op vermijdingsgedrag dat secundair is aan separatieangst (kinderen) bij adolescenten vaak ook andere oorzaken, vb sociale-angst of vermijden van bepaalde situatie vb pesten belangrijk onderscheid maken met spijbelen!! ✘ DIAGNOSTISCHE KENMERKEN kind/jongere is niet naar school te krijgen, vaak omdat gang naar school paniek veroorzaakt komt tot uiting in manifeste angst, verzet en lichamelijke klachten kan acuut beginnen of in vorm van langzaam toenemende tegenzin om naar school te gaan vaak luxerende factor: ongeval, verhuizing, overgang naar andere leerkracht, … typisch beloop: kind toont op einde zondag, maandagmorgen tekenen van angstige spanning er ontstaan lichamelijke klachten: buikpijn, hoofdpijn, misselijkheid, braken, .. klachten nemen toe naarmate moment nadert van naar school te gaan bij druk van ouders neemt angst toe kind kan agressief gedrag vertonen als ouders beslissen kind thuis te houden, nemen klachten snel af en speelt kind ontspannen ✘ VOORKOMEN 1-2% schoolgaande kinderen/jongeren IV. SELECTIEF MUTISME ✘ DIAGNOSTISCHE KENMERKEN volgens DSM5 een zeldzame stoornis dat optreedt in kindertijd gekenmerkt door niet kunnen spreken van kind in bepaalde situaties waarin verwacht wordt dat er gesproken wordt (vb op school of bij vriendjes), terwijl kind wel spreek in bekende omgeving (vb familie) diagnose belangrijk als er geen neurologische aandoening, anatomische afwijking, probleem in taalbegrip, probleem in vroege taalontwikkeling is ! duur: minimaal een maand, niet beperkt tot eerste maand school (kinderen vaak periode van niet-praten in nieuwe schoolsituatie) wordt soms behandeld als spraakstoornis, maar belangrijk dat het beschouwt wordt als angststoornis (Dummitt) à in DSM5 onder angststoornis geclasseerd wordt door omgeving als last gezien: irritatie ✘ VOORKOMEN < 1/1000 kinderen uit Scandinavisch onderzoek toch iets hogere prevalentie vaker bij meisjes het niet-praten tegen vreemden is niet altijd abnormaal bij kinderen ✘ GEASSOCIEERDE PROBLEMEN vaak met angst en ontwikkelingsstoornissen vooral bij taalachterstand, spraakstoornis, achterstand in motorische ontwikkeling, coördinatiestoornissen, enuresis, lichte algemene ontwikkelingsachterstand, .. DSM5: diagnose niet van toepassing als stoornis beter verklaard wordt door communicatiestoornis of ASS ✘ BELOOP EN PROGNOSE follow-uponderoek (Remschmidt): 50-75% van patiënten in remissie maar zelfs remissiegroep blijkt niet optimaal te functioneren latere problemen mogelijk: afhankelijkheid, weinig zelfvertrouwen, persoonlijkheidsstoornissen, andere.

HOOFDSTUK 10 OBSESSIEVE-COMPULSIEVE STOORNIS (OCS) I. INLEIDING Gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) Dwanggedachten: recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die duidelijke angst of lijden veroorzaken. Dwanghandelingen: rituele gedragingen of psychische activiteiten die op een rigide manier worden uitgevoerd en die onnodig zijn. Symptomen vergen veel tijd en energie en verstoren dagelijks leven. Wordt beschouwd als een angststoornis door spanning en angst die worden opgeroepen als patiënt zijn dwang probeert te weerstaan. OCS heeft identieke symptomen ongeacht de leeftijdsfase Wordt beschouwd als regelmatig voorkomende stoornis bij kinderen/jongeren die leed veroorzaken. Bij veel volwassenen zijn de symptomen al in jeugd ontstaan. II. DIAGNOSTISCHE KENMERKEN Recidiverende zich opdringende gedachten en/of handelingen die ongewenst zijn en die interfereren met normaal dagelijks functioneren of die beduidend lijden veroorzaken. Ernstcriterium onderscheidt OCS van normale rituelen en gewoonten op kinderleeftijd. Kenmerkend: als ongewenst en niet bij eigen persoon behorend worden ervaren. Dwanggedachten- en voorstellingen: meestal als zinloos en hinderlijk ervaren Is bewust van feit dat het door hem/haar gevormd wordt en worden als vreemd aan zichzelf ervaren. (egodystoon) voorbeelden: smetvrees gedachten warin behoefte aan symmetrie of volgorde een rol spelen (vb tellen) gedachten aan toebrengen van schade aan zichzelf en anderen agressieve of seksuele inbeeldingen dwanghandelingen: zinloze ritualistische, repetitieve handelingen voorbeelden: repetitieve, rituele gedragingen zoals handen wassen, schoonmaken, ordenen,… mentale handelingen zoals tellen, schoonmaken, bidden,… soms, maar niet altijd, zijn dwanghandelingen reacties op dwanggedachten vb. smetvrees ~handen wassen doel van de handeling is om angst te verminderen daarom soms reactie van angst of woede als belet wordt om handeling uit te voeren thema’s: schoonmaken obsessie: besmetting, wassen compulsie: schoonmaken symmetrie obsessie: symmetrie compulsie: ordenen, tellen, herhalen verboden gedachten obsessie: seksuele, agressieve of religieuze compulsie: gedachten controleren of bezweren onheil obsessie: vrees dat anderen (vaak ouders) iets zal overkomen compulsie: controle soms ook verzamelen van voorwerpen als gevolg van obsessie of compulsie veel individuele verschillen in mate van inzicht in symptomen meeste beseffen dat symptomen buiten realiteit staan, als ik-vreemd of egodystoon beleefd sommige schamen zich en zijn bang dat omgeving verbaasd zal reageren doen ook vaak heel goed hun best om het te verbergen rituelen worden vaak uitgevoerd als patiënt alleen is er gaat vaak geruime tijd voorbij voor het echt opgemerkt wordt ernstige dwangsymptomatologie kan dagelijks functioneren verstoren vooral als maken van huiswerk, naar school gaan, ea. Gehinderd wordt of als contacten met anderen vermeden wordt

HOOFDSYMPTOMEN VAN OBSESSIEVE-COMPULSIEVE STOORNIS • Aanwezigheid van obsessies, compulsies of beide. Jonge kinderen kunnen niet altijd onder woorden brengen wat het doel is van deze handelingen of psychische activiteiten - Obsessies zijn: - Recidiverend en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die duidelijke angst of lijden veroorzaken - Betrokkene probeert gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling (zoals compulsies) - Compulsies zijn: - Zich herhalend gedrag of psychische activiteit waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast - De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op voorkomen of verminderen van het lijden of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie Deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhangt met gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk excessief • De obsessies of compulsies zijn tijdrovend Ook in DSM5 mogelijkheid om mate van realiteitsbesef aan te geven: goed, redelijk, gering of ontbrekend En mogelijkheid om aan te geven of samen voorkomt met tics (actueel of in verleden) III. COMORBIDITEIT Meeste hebben een of meer andere psychiatrische stoornissen met OCS Meest voorkomend: ticstoornissen (meer bij jongens 10 - 40% van jongens hebben ook ticstoornis) Depressie Angststoornissen Andere: specifieke ontwikkelingsstoornis, ADHD, gedragsstoornis, … Bij volwassenen vaak persoonlijkheidsstoornis met ontwijkende, angstige of dwangmatige persoonlijkheidstrekken. IV. VOORKOMEN In stekproef van 13-18jarigen in Nederland (Verhulst) 1% Ongeveer evenveel meisjes eals jongens Kan voor de puberteit beginnen V. BELOOP EN PROGNOSE 40% follow-up nog steeds volledige OCS en 60% volledige of lichtere vormen van OCS (Stewart) Begin van symptomen op jonge leeftijd, gering effect van initiële behandeling en aanwezigheid van comorbide stoornissen à ongunstig voor prognose Onderzoek Barrett et al. Effectiviteit van CBT à positieve resultaten na 12 tot 18 maanden follow-up nog aanwezig. 70-85% voldeed niet meer aan diagnostische criteria van OCS na follow-up. Hoe ernstiger symptomen en disfunctioneren van gezin, hoe slechter prognose.

VERDIEPING HOOFDSTUK 11 DEPRESSIE onderdeel van internaliserende stoornissen I. INLEIDING stemming is een gevoelstoestand die relatief lang duurt en niet wordt opgeroepen door een externe gebeurtenis, of die blijft aanhouden nadat een externe gebeurtenis voorbij is - duur en intensiteit kan disproportioneel zijn tov een externe gebeurtenis - aanhoudende menselijke gevoelstoestand die relatief onafhankelijk is van externe gebeurtenissen - bepalend voor de manier waarop mens zichzelf, de wereld, verleden en toekomst ervaart een stemming die verdrietig, ongelukkig of vrolijk is, is doorgaans normaal echter, eens te sterkt gedaald wordt probleem depressieve stemming: sprake van abnormaal sombere stemming en/of lusteloosheid, ongeïnteresseerdheid, onvermogen om ergens van te kunnen genieten. depressieve stoornis: sprake van een neerslachtige, gevoelloze of prikkelbare stemming samengaand met somatische en cognitieve veranderingen die invloed hebben op vermogen van kind/jongere om te functioneren nieuw in DSM5: disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis II. DEPRESSIEVE STOORNIS ✘ inleiding vroeger (tot voor ’70) dacht men dat kinderen/jongeren geen depressie konden hebben. daarna werd diagnose toch steeds meer gesteld. tegenwoordig gaat men ervan uit dat dit evengoed kan voorkomen. er zijn verschillen in symptomen in vergelijking met volwasssen er zijn ook verschillen tussen depressie die optreedt voor of na de puberteit: voor puberteit minder frequent persisteert minder vaak tot in volwassenheid, meer bij jongens en vaker samen met andere stoornissen vaker geassocieerd met disfunctioneren van gezin depressie voor of na, kindertijd of adolescentie kan je niet vergelijken met elkaar in dit hoofdstuk vooral depressie in adolescentie (na puberteit) ✘ diagnostische kenmerken HOOFDKENMERKEN van depressieve stoornis 5 of meer van volgende binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van eerder functioneren, min. 1 is ofwel somber ofwel verlies van interesse of plezier: • sombere, prikkelbare stemming • duidelijke verminderde interesse of plezier • significant gewichtsverlies (bij kinderen: niet bereiken van verwachte gewichtstoename) • insomnie of hypersomnie • psychomotorische agitatie of vertraging • vermoeidheid of verlies van energie • gevoelens van waardeloosheid (of schuldgevoelens) • verminderd vermogen tot nadenken of concentreren of besluiteloosheid • recidiverende gedachten over dood, suïcide zonder specifiek plan of suïcidepoging of specifiek plan om suïcide te plegen

Centraal:

aanwezigheid depressieve stemming en/of verlies van interesse en plezier in dagelijkse activiteiten gedurende enkele weken + aanwezigheid van enkele andere symptomen, waarvan de meeste frequent (bijna elke dag) aanpassingen in DSM5 zodat depressieve stoornis ook toepasbaar is voor kinderen/jongeren: (1) er mag sprake zijn van geprikkelde in plaats van een sombere stemming (2) ipv gewichtsverlies mag er ook sprake zijn van niet voldoende aankomen in gewicht (dat verwacht wordt in de groei) jonge kinderen: moeite met onderscheiden van verschillende emoties en benoemen ervan dus symptomen vooral waarneembaar: somber gelaat, prikkelbaar of zeurderig gedrag, aanwezigheid van lusteloosheid en verveling ook kenmerken van cognitieve symptomen: verminderd vermogen om na te denken verlies concentratie … à gevolgen voor functioneren op school ook terugkerende depressieve gedachten zoals gedachten aan dood, suïcide kan al op vrij jonge leeftijd (vb proberen dood te maken door adem in te houden) ook lichamelijke symptomen: slaapstoornissen gewichtsverlies geremdheid of agitatie vermoeidheid of verlies van energie voor keuze van behandeling ov geven van prognose is het nodig in te schatten of er sprake is van lichte, matige of ernstige depressie ernst wordt bepaald door ernst van symptomen en mate van beperkingen op dagelijks functioneren er moet aangegeven worden of er psychotische kenmerken zijn à psychotische depressie - oa. (zonde en schuld) wanen en hallucinaties - zeldzamer bij kinderen/adolescenten - zie hoofdstuk over psychose behalve depressieve stoornis is persisterende depressieve stoornis ook mogelijk: HOOFDKENMERKEN van persisterende depressieve stoornis • sombere of prikkelbare stemming gedurende ten minste een jaar • aanwezigheid, tijdens depressie, van twee of meer van volgende symptomen: - slechte eetlust of te veel eten - insomnie of hypersomnie - weinig energie of vermoeidheid - gering gevoel van eigenwaarde - slechte concentratie of moeite met beslissingen nemen - gevoelens van hopeloosheid wordt beschouwd als lichte vorm van depressieve stoornis sombere stemming is minder intens maar wel chronischer en ook meer invaliderend



✘ comorbiditeit twee veelvoorkomende comorbide stoornissen: (1) gedragsstoornissen komen samen voor door aanwezigheid van gemeenschappelijke etiologie (genetisch/omg) bij deze comorb. moeilijk om depressie te herkennen omdat gedrag meestal op voorgrond gedragsstoornis kan depressieve symptomen maskeren (2) angststoornissen komen vaak samen voor, wss omdat beide genetische en omgevingsinvloeden delen ✘ voorkomen prevalentie varieert doorheen studies: tussen 0,5 en 2,5% bij kinderen tussen 1 en 6 % bij jongeren in een steekproef: 13-18j: 2,8% (depressieve episode), 1,5% (voorloper persisterende: dysthymie) lichte toename van depressieve symptomen doorheen jaren hogere incidentie van depressieve stoornis voor meisjes sterke toename van depressieve stoornissen in adolescentie toename hangt wss vast met puberteit en minder met hormonale veranderingen Cyranowski: theoretisch model met factoren die mogelijk verband houden met kwetsbaarheid van meisjes voor ontwikkelen van depressie in adolescentie (groter belang aan relaties en daardoor kwetsbaarder, vooral voor meisjes met onveilige hechting aan ouders) ✘ Etiologie ontstaan en persistentie geassocieerd met veel factoren de combinatie van de factoren bepaalt de kans op depressie meerdere factoren aanwezig: groter risico door additief effect (optelsom van verschillende effecten) kan ook interactie tussen effecten waardoor uiteindelijk effect groter is dan gewoon de som onderscheid tussen: (1) predisponerende factoren (genetische of vroege omgevingsinvloeden) ≈ kwetsbaarheid (2) precipiterende factoren (stressvolle levensgebeurtenissen) ≈ ontstaan van (3) onderhoudende factoren (beïnvloeden beloop) ≈ onderhoudende ✕ genetische factoren ouders depressieve stoornis: verhoogd risico op ontw psych stoornis en depressie (wordt bepaald door genetica en omgeving) ook uit tweelingonderzoek aangetoond Glowinski: genetische invloeden 40% verantwoordelijk voor variantie tussen individuen in voorkomen van depressie (bij volwassenen 40-50% genetische bijdrage) genetische invloeden afhankelijk van leeftijd: nemen toe in adolescentie) vooral aantoonbaar bij meisjes ✕ omgevingsinvloeden armoede, regelmatig verhuizen, gezinsproblemen, ouderlijke conflicten, echtscheiding,.. geassocieerd met verhoogd risico ook psychische stoornissen bij de ouders depressie bij ouders kan problemen doen ontstaan zoals opvoedingsproblemen, relatieproblemen, vijandigheid van kind, communicatieproblemen, verminderde emotionele steun,.. en omgekeerd: problemen bij kinderen kunnen ook stress bij ouders veroorzaken met alle problemen daarbij. stressvolle gebeurtenissen belangrijke precipiterende factor

✕

✕













✕

afhankelijk van soort stressvolle gebeurtenis, samenspel verschillende invloeden, hoeveelheid gebeurtenissen, al dan niet chronisch aanwezig van gebeurtenis, welke betekenis het individu geeft aan de gebeurtenis, etc. samenspel tussen genetische en omgevingsinvloeden gen-omgevingscorrelatie: genetische factoren bepaalt de selectie of beïnvloeding van de omgeving vb. gedrag van kind maakte reactie los bij ouders die kans op depressie verhoogt onderzoek (Wals) toont aan dat niet levensgebeurtenissen depressie veroorzaken, maar dat depressieve symptomen de kans op het meemaken van een levensgebeurtenis veroorzaakt gen-omgevingsinteracties: genetische invloeden worden door omgevingsfactoren versterkt, door de interacties. (Caspi onderzoek bijdrage promotor polymorfisme van serotonine-transporter gen op ontstaan van depressie op jonge leeftijd) mate waarin negatieve omgevingsinvloeden vat hebben op individu wordt sterk beïnvloedt door genetische kwetsbaarheid neurobiologische mechanismen (1) neuroimaging rol van de prefrontale cortex, hippocampus en amygdala (2) neurotransmitters veronderstelling dat amines norardrenaline en serotonine betrokken zijn bij depressie bij volwassenen (= monoaminehypothese) ook bij kinderen zou serotoninesysteem betrokken zijn (3) endocriene factoren HPA-as betrokken vaak getest met DST (dexamethasonsuppressietest) door een cortisolagonist, minder ACTH i hypothalamus dus minder productie van cortisol in bijnieren (bij volwassenen niet) (4) slaapfysiologie veranderingen in slaappatroon aangetoond bij depressie (EEG) in onderzoek enkel bij adolescentie aangetoond, niet bij kind zoals verkorte REM,, onderbreking van slaap, kortere duur, minder diepe slaap (5) neuro-immunologie veranderingen in werking van immuunsysteem vastgesteld bij volwassen, niet bij kinderen/jongeren psychologische mechanismen de manier waarop negatieve gebeurtenissen geïnterpreteerd worden speelt een belangrijke rol aantal cognitieve vervormingen en eigenschappen bij kinderen/jongeren: gering zelfgevoel richten van aandacht op negatieve aspecten van een gebeurtenis laag inschatten van schoolse en sociale prestaties in negatieve zin percipiëren van eigen acties houding dat externe gebeurtenissen niet te beïnvloeden zijn houding dat wat men ook doet dat toch altijd tot falen leidt negatieve kijk op zichzelf, de wereld en de toekomst niet duidelijk of dit oorzaak of gevolg is van depressie belangrijke rol in behandeling van depressie vervormingen normaliseren na afname van depressieve symptomen

✘ beloop en prognose veel onderzoek bij patiëntegroepen: prognose daarom vaak slechter wanneer onderzocht in klinische samples (door comorbiditeit, doorverwezen groepen vaak complexere problemen, etc) meeste herstellen binnen twee jaar, prognose blijft wel over het algemeen ongustig: - groot risico op recidive - sterke associatie met andere problemen in later leven (sociale problemen , gedragsproblemen, gezinsproblemen, … - verhoogd risico op suïcide ook omgekeerd blijkt dat meeste volwassenen een eerste diagnose al hadden voor 18 jaar depressie op volwassen leeftijd bijna altijd vooraf door depressie, angst, gedragsstoornissen in kindertijd aantal mechanismen mogelijks verantwoordelijk voor continuïteit van depressie: - directe persistentie (periode van remissie maar kans dat oorspronkelijke depressie verdwijnt klein) - sensitisering (kindling-hypothese) gevoeliger worden voor volgende episodes, door aantal ‘littekens’: biopsychosociaal - persistentie van negatieve omgevingsinvloeden - comorbiditeit



III.

DISRUPTIEVE-STEMMINGSREGULATIESTOORNIS ✘ inleiding Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) geïntroduceerd in DSM5 valt onder stemmingsstoornissen wordt toegepast bij kinderen en jongeren van 6 tot 18 jaar validiteit staat nog niet vast, beperkt onderzoek diagnose is bedoeld voor beschrijven van kinderen en jongeren met een combinatie van ernstige emotionele problemen en gedragsproblemen, chronische prikkelbaarheid belangrijk kenmerk deze kinderen kregen vaak bipolaire stoornis toegekend, maar kwam niet echt overeen ✘ diagnostische kenmerken ernstige driftbuien, aanhoudend prikkelbare of boze stemming ertussen driftbuien bestaan uit heftige uitbarstingen van verbale en/of fysieke agressie dat niet bij ontwikkelinsniveau past komt gemiddeld drie keer of vaker per week voor duur en intensiteit uit proportie voor de betreffende situatie boze/prikkelbare stemming bijna elke dag aanwezig en zichtbaar voor omgeving kenmerken moeten minstens een jaar voorkomen in ten minste twee situaties (thuis, school, leeftijdsgenoten) en zijn aanwezig voor tiende levensjaar HOOFDKENMERKEN voor DMDD • ernstige recidiverende driftbuien die verbaal of via gedrag manifesteren • driftbuien komen niet overeen met ontwikkelingsniveau • driftbuien treden gemiddeld drie keer of vaker per week op • stemming tussen driftbuien is persisterend prikkelbaar of boos ✘ comorbiditeit zeer hoog zelden zonder andere stoornis vooral oppositioneel-opstandige stoornis en ADHD maar ook breed scala van andere ✘ voorkomen (Amerika) 0,8-1,1% van 9-17jarigen geen verschil tussen jongens en meisjes ✘ beloop en prognose weinig bekend 53% na een jaar van diagnose DMDD nog steeds aan criteria voldoet kinderen/jongeren die voldoen aan CBCL-disregulatieprofiel hebben grote kans op psychopathologie in volwassenheid (Child Behavior CheckList)