14.6.2010 Jaké jsou zvláštnosti, význam a současné úkoly válečné chirurgie Zdroj: tisk Titul: Medical Tribune Autor: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc., prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc Rubrika: Chirurgie - tématická příloha Strana: 2 Vznik a rozvoj oboru válečné chirurgie v českých zemích byl těsně spjat se vznikem a činností tzv. Josefina ve Vídni (1785 až 1874). Tato škola přispěla ke sjednocení interní medicíny s chirurgií, jež byly až do té doby oddělovány. Chirurgie byla oficiálně přijata jako věda. Druhá větev české školy válečné chirurgie vyrostla na chirurgické klinice pražské lékařské fakulty. V roce 1882 byla zřízená česká chirurgická klinika, která se zajímala o otázky válečné chirurgie od samého počátku. Její první přednosta prof. Vilém Weiss se zabýval problematikou střelných ran, své zkušenosti publikoval v Časopisu lékařů českých. Velký podíl na rozvoji oboru v dalších letech měla řada významných chirurgů naší minulosti – prof. Maydl, prof. Kukula, prof. Jedlička, prof. Burian a další, kteří se zúčastnili různých válečných tažení, především na Balkáně. Autorem naší první monografie v oboru válečné chirurgie, nazvané Na Černé Hoře v Srbsku (1913) byl prof. Emanuel Rychlík. Mimořádně významné místo v dějinách naší válečné chirurgie zaujímá prof. Arnold Jirásek (1887 až 1960). Měl bohaté zkušenosti válečného chirurga, jež publikoval v jednadvaceti odborných pracích. Vrcholem jeho snažení bylo vytvoření Ústavu pro válečnou chirurgii při první chirurgické klinice UK v Praze v roce 1936. Při jeho slavnostním otevření prof. Jirásek přednesl nadčasovou charakteristiku válečné chirurgie: ** poranění se mechanismem, patofyziologií střelná i patologickou anatomií liší od poranění mírových, častá je infekce ran; ** celkový stav zraněného vojáka se komplikuje; ** zdůraznil různé fáze a etapy pomoci v poli; ** válečná chirurgie musí zvládat situace s velkým počtem raněných ve stejné době; ** upozornil na faktor ustavičné změny situace a z toho plynoucí nároky na chirurga. Po druhé světové válce stále zřetelněji vyvstávala nutnost vytvoření samostatné vysoké vojenské lékařské školy. V roce 1951 byla proto v Hradci Králové zřízena Vojenská lékařská akademie Jana Evangelisty Purkyně, která v různých organizačních obměnách pracuje až do současné doby, nyní jako Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Katedra válečné chirurgie této školy od svého založení převzala poslání předešlého pražského Ústavu pro válečnou chirurgii a jako svého druhu jediné domácí pracoviště rozvíjí obor, jehož náplní a posláním je transformace soudobých teoretických poznatků a praktických zkušeností chirurgických a dalších lékařských oborů na zvláštní podmínky zdravotnického zabezpečení raněných v poli. Zvláštnosti a charakteristika válečné chirurgie Hlavní náplní válečné chirurgie jako jednoho z nejstarších chirurgických oborů je transformovat soudobé poznatky lékařské vědy především v oblasti traumatologie, ale i jiných chirurgických i nechirurgických oborů, a také poznatky z vývoje moderních technologií a změn ve vojenství na specifické podmínky zdravotnického zabezpečení raněných a nemocných v podmínkách ozbrojených konfliktů a války nebo jiných mimořádných podmínkách (např. hromadné katastrofy). Předpokládá efektivní syntézu
medicínských znalostí a dovedností s řadou jiných všeobecně vojenských a vojenskoodborných znalostí a schopností, včetně řízení a velení pracovním zdravotnickým týmům. Hlavním cílem oboru je s využitím co nejjednodušších, ale současně co nejefektivnějších diagnosticko-léčebných postupů zabezpečit poskytování chirurgické pomoci raněným, maximálně snížit jejich mortalitu a invaliditu a navrátit co největší počet raněných do aktivního života. Poskytování odborné a specializované chirurgické pomoci raněným za války se děje za specifických těžkých podmínek. Neodehrává se ve stálých chirurgických zařízeních vybavených nejmodernější technikou, ale převážně v improvizovaných zařízeních vybavených technikou co nejjednodušší. Vzhledem k hromadnému výskytu raněných je nezbytné zapojit do poskytování této pomoci i méně zkušené lékaře chirurgických i nechirurgických oborů. Použitím moderních zbraňových systémů dochází ke vzniku poranění a poškození, s jejichž diagnostikou a léčbou nemají lékaři z mírové klinické činnosti širší praktické zkušenosti (smíšená poškození, poranění vysokorychlostními střelnými zbraněmi apod.). Hromadný výskyt zdravotnických ztrát, vliv bojové činnosti i dalších podmínek (geografické, klimatické apod.) často nedovolují poskytnout pomoc raněným již v prvních hodinách po poranění, ale chirurgická pomoc může být u značného počtu raněných vynuceně oddálena o řadu hodin až dnů. Chirurgická pomoc není poskytována jednorázově v zařízení, kde je raněný léčen do uzdravení, ale postupně během odsunu na jednotlivých zdravotnických etapách (léčebně odsunový systém, Role 1–4). Volba a dodržování diagnosticko-léčebných postupů mohou být nepříznivě ovlivňovány obtížemi v materiálně technickém zabezpečení poskytování pomoci (nedostatek léčiv, krve, obvazového materiálu apod.). Chirurgické prvky ve zdravotnickém zabezpečení vojsk V období studené války ve druhé polovině 20. století vycházely principy činnosti vojenských zdravotnických služeb z kalkulací zabezpečení statisícových armád, kdy kvantita zdravotnických ztrát (ranění a nemocní) byla základním problémem. Byly vytvářeny stovky polních zdravotnických zařízení s desítkami tisíc lůžek. Na přelomu minulého a současného století se ukazuje, že pro výsledek bojové činnosti není rozhodujícím faktorem vyřazení živé síly, ale vyřazení technologií, zbraňových systémů a strategických hospodářských cílů protivníka. Rozšiřuje se alianční a mezinárodní spolupráce, stále častější je zapojení vojenských zdravotnických služeb do humanitárních misí, např. po živelních katastrofách. Proto se zcela nově objevuje a uplatňuje princip mezinárodního zabezpečení spojeneckých vojsk (multinacionální zdravotnická zařízení), klade se důraz na zvyšování kvality, dostupnosti a včasnosti poskytované péče. Prosazuje se přiblížení odborné (chirurgické) lékařské pomoci co nejblíže k raněným (vytváření tzv. předsunutých chirurgických týmů; FST – Forward Surgical Team). Tyto jednotky jsou stavěny na principech snadné přepravitelnosti a účelové jednoduchosti k poskytování resuscitační chirurgie s minimalizovanými nároky na vybavení. Univerzálnost těchto polních zdravotnických zařízení spočívá mj. ve schopnosti plnit úkoly v různých klimatických podmínkách. Nedílnou součástí zdravotnického zabezpečení je vytvoření dostatečné kapacity pro strategické vzdušené odsuny raněných.
Podle úrovně poskytované péče se rozdělují polní zdravotnická zařízení v armádách NATO do čtyř kategorií, tzv. rolí. Na nejnižší úrovni, Roli 1, se poskytuje rutinní primární péče, první lékařská pomoc, třídění, resuscitace a stabilizace pro transport. Chirurgické výkony zaměřené na stavění krvácení, záchranu života a končetin (tzv. damage control surgery) a stabilizaci raněného se kromě jiného provádějí na Roli 2. Role 3 disponuje již chirurgickou kapacitou i s mnoha chirurgickými specializacemi (např. neurochirurgie, urologie apod.). Zdravotnická zařízení na úrovni Role 4 provádějí plné spektrum definitivní chirurgické péče včetně rekonstrukční chirurgie i následné, např. rehabilitační péče. Dominantním úkolem chirurgické léčby je udržení odborné kontinuity v různých časových etapách od vzniku zranění, včetně zdravotnických transportů. Podle platných odborných směrnic NATO hlavním cílem musí být dosažení léčebných výsledků stejných nebo srovnatelných, jichž by se pravděpodobně dosáhlo za standardní situace při činnosti adekvátního stacionárního zdravotnického zařízení v době míru. Současné úkoly válečné chirurgie Vedle standardních klinických aktivit v dominantních chirurgických disciplínách, především všeobecné chirurgii, traumatologii, cévní a rekonstrukční chirurgii a celé oblasti výzkumné a expertizní činnosti, zůstává rozhodujícím úkolem pracovišť válečné chirurgie výuková a výcviková činnost. Doškolování v klinickém oboru válečné chirurgie navazuje na pevný základ doškolování v civilním zdravotnictví. V současné době souběžně platí dvě zákonné normy: zákon č. 95/2004 Sb., který upřesňuje získávání odborné a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, a Vyhl. MZ č. 185/2009 Sb., nově definující základní a nástavbové specializační obory a délku přípravy pro získání specializace v těchto oborech. Tyto zákonné normy jsou v souladu s právem Evropského společenství a ve své podstatě určují délku přípravy v základních specializacích chirurgie a úrazové chirurgie na dobu pěti let. Nacházíme se tak v situaci odlišné, než na jakou byli naši lékaři zvyklí v systému dvoustupňových atestací. Jak z pedagogického pohledu nejlépe postupovat v novém systému? The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) a American Board of Medical Specialities (ABMS), instituce odpovědné za lékařskou edukaci v USA, přijaly pět zásadních priorit pro hodnocení rezidentů a lékařů vykonávajících praxi. Z důvodu jejich správné interpretace je uvádíme v původním znění: ** Patient care; ** Medical knowledge; ** Practice-based learning and improvement; ** Interpersonal and communication skills; ** System-based practice. Tyto cíle byly předloženy jednotlivým odborným společnostem, jež začaly stav doškolování ve svých oborech analyzovat a přehodnocovat. Jejich hodnocení bylo soustředěno nejen na samotný proces doškolování, ale i na objektivní analýzu hodnotících metod (Sidhu, RS). Jaké cíle stojí před námi v oblasti doškolování vojenského chirurga? Co má všechno tento odborník ovládat, jaké má mít medicínské znalosti a praktické dovednosti, a zejména jakým způsobem je má získat? To je téma, které se opakovaně intenzivně diskutuje nejen v našich
podmínkách, ale i ve zdravotnických službách dalších zemí Severoatlantické aliance (např. Kanada, Německo, Norsko, Velká Británie). Pokud budeme vycházet z potřeby zabezpečení zahraničních misí, je nutné respektovat jejich dvojí charakter. V misi humanitární musí chirurg garantovat péči na úrovni, která je srovnatelná s péčí, již poskytuje v podmínkách domácích, tj. tak, jak by ji poskytoval ve stacionární standardní nemocnici. Spektrum pacientů v mnoha ohledech závisí na úrovni a možnostech zdravotnické péče té které země, v níž se mise uskutečňuje. Ta může být z nejrůznějších důvodů (ozbrojený konflikt, živelná či humanitární katastrofa apod.) dočasně nebo trvale neschopna zabezpečit vlastní obyvatelstvo. Nicméně je třeba brát v úvahu fakt, že i takováto mise může ve svém průběhu i zcela nenadále změnit svůj charakter v bojový, kde se do popředí dostávají jiné priority. Dalším faktorem, který významně zvyšuje nároky na odborný profil vojenského chirurga, je stále častější mezinárodní charakter misí. V Afghánistánu v rámci mise ISAF 6. a 11. polní nemocnice AČR zabezpečovaly specializovanou péči pro příslušníky 21 států, členy afghánské vlády, zastupitelských úřadů a mezinárodních vládních i nevládních organizací. Náročnost není dána jenom jazykovou bariérou, ale také potřebou alespoň základních znalostí mezinárodně uznávaných protokolárních postupů a léčebných standardů, jako např. ATLS, BATLS, CCCC. Vojenský odborník, důstojník a chirurg zde vystupuje jako reprezentant České republiky, kdy léčebný úspěch, ale i případný neúspěch má mimořádně významný rozměr a důsledky. Proto při sestavování odborného curricula vojenského chirurga musíme vycházet z těchto principů: ** Odborná zdatnost, praktická erudice ve specializacích chirurgie nebo úrazové chirurgie, znalost a praktické dovednosti v urgentní medicíně, resuscitačních postupech a principech třídění. ** Vojensko-odborné vzdělání. ** Znalost právních aspektů poskytování medicínské péče v zahraniční misi a v rámci operační sestavy mnohonárodnostních sil. ** Znalost anglického jazyka na úrovni normy STANAG III. Intenzita školení, metody výuky a dohledu nad lékařem ve výcviku, to všechno bude nutné objektivně zhodnotit a pravděpodobně změnit. Hodnocení kvality školicího procesu se bude muset více opřít o objektivnější hodnocení nejen teoretických znalostí, ale i praktických dovedností, a to pravidelně i v průběhu výcviku. Stejně tak jako nás čeká zavedení metod měření kvality péče v klinické medicíně, které již některá zdravotnická zařízení aplikují, tak ve výuce je před námi zavádění metod měření kvality edukačního procesu. V čem je vlastně doškolování nejen v chirurgii, ale i ostatních válečných klinických oborech specifické? Zatímco v civilním prostředí připravujeme specialistu přímo v podmínkách studovaného oboru, např. dětský chirurg je připravovaný na oddělení dětské chirurgie, kardiochirurg na oddělení kardiochirurgie, vojenský specialista se připravuje mimo reálné prostředí jeho specializace. Připravuje se na situaci, která nastane v průběhu jeho odborné kariéry jednou, dvakrát anebo také vůbec nenastane. Jde o situaci, která je svým charakterem jedinečná, stresující a kde pravděpodobnost možného odborného selhání vysoce narůstá. O to více musí být příprava vojenského chirurga komplexnější a musí
využívat všechny dostupné výukové metody. V této souvislosti se stále častěji diskutuje otázka certifikace v oboru vojenské medicíny a definice oboru samotného. V roce 2002, na konferenci vojenské medicíny v Marylandu, byla stanovena pracovní definice oboru: „Vojenská medicína představuje souhrn vědomostí, praktických dovedností a schopností spojených s poskytováním péče v mimořádných nebo ve válečných podmínkách, vědomostí o úkolech a kapacitě vojsk a znalostí koordinace činnosti vojsk s jinými organizacemi“ (Palma, J). V Británii existuje obdoba certifikace, zdůrazňujeme pro medicínu, ne pro chirurgii. Jde o Diploma in the Medical Care of Catastrophes (DMCC). Tato certifikace představuje komplex kursů a školení, např. Disaster Relief Operation Course (DROC), Field Team Training, Multiple Casualty Management, Trauma Life Support a jiné. Nezanedbatelnou roli při vytváření odborného profilu budou jistě hrát společensko-sociální aspekty spojené s odborností vojenského specialisty. Vzdělání vojenského chirurga by nemělo být handicapem a odbornost chirurga ve vojenské uniformě musí být plně srovnatelná se vzděláním chirurga civilního. V současnosti se změnila personální politika v armádě, kdy voják z povolání uzavírá kontrakt na limitovanou dobu, takže chirurg po ukončení závazku vůči armádě by měl být na trhu práce plně konkurenceschopný. Obor válečné chirurgie i tímto způsobem zaujímá zcela zvláštní, přesně determinované a pevné místo v moderní chirurgii. Literatura u autorů Foto autor| Ilustrační foto archiv autorů: Oberreiter, Ryska, Jurenka, Kocvrlich O autorovi| Doc. MUDr. Leo Klein, CSc., prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc., Katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové, Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové
